TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL EM PACIENTES CRÍTICOS

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TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL EM PACIENTES CRÍTICOS: UMA
REVISÃO DE LITERATURA¹
Laila Cristina do Couto Domingues², Maria de Jesus Vieira da Silva², Érika Aparecida
da Silveira³.
RESUMO
Objetivo: Avaliar as vantagens e desvantagens da Terapia Nutricional Enteral em
pacientes críticos submetidos à Terapia Intensiva. Metodologia: Estudo de revisão de
literatura baseado em artigos encontrados no Scielo, LILACS, BIREME, MEDLINE e
Google acadêmico. O período de busca foi entre 2005 e 2011, com as seguintes
palavras-chave: nutrição enteral, unidade de terapia intensiva, paciente crítico, equipe
multidisplinar de terapia nutricional e terapia nutricional. Resultados: Foram
identificados 310 artigos, sendo excluídos de início 127 artigos devido ao ano de
publicação; dos 185 restantes foram selecionados 55 pela análise dos textos, sendo que
ao final da pesquisa 10 artigos foram utilizados. Evidenciou-se através destes estudos
que a Terapia Nutricional Enteral é essencial para a melhora do quadro clínico do
paciente crítico, mesmo com suas possíveis complicações, sendo utilizada a via mais
natural. Conclusão: A Terapia Nutricional Enteral é a mais indicada para um controle
seguro do quadro clínico do paciente crítico em Unidades de Terapia Intensiva,
necessitando de uma Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional para que a
monitoração seja feita de uma forma mais completa.
Palavras-chaves: Nutrição Enteral, Unidade de Terapia Intensiva, paciente crítico,
Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional, Terapia Nutricional.
¹ Artigo apresentado ao Centro de Estudo de Enfermagem e Nutrição para o curso de Pósgraduação em Nutrição Clínica e Esportiva (CEEN).
² Especialização em Nutrição Clínica e Esportiva pelo CEEN.
³ Orientadora do Trabalho de Conclusão de Curso pelo CEEN.
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ENTERAL NUTRITION THERAPY IN CRITICAL PATIENTS: A REVIEW OF
LITERATURE¹
Laila Cristina do Couto Domingues², Maria de Jesus Vieira da Silva², Érika Aparecida
da Silveira³.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the advantages and disadvantages of Enteral Nutrition Therapy
in critically ill patients undergoing intensive care. Methodology: literature review based
on articles found in SciELO, LILACS, BIREME, MEDLINE and Google scholar. The
search period was between 2005 and 2011, with the following keywords: enteral
nutrition, intensive care unit, critical patient, multidisciplinary team of nutritional
therapy and nutritional therapy. Results: We identified 310 articles, of which 127
articles initially excluded due to the year of publication, the 185 remaining 55 were
selected for the analysis of texts, and at the end of the study 10 items were used. It was
evident from these studies that the Enteral Nutrition Therapy is essential to improve the
patient's condition critical, even with its complications, using the most natural way.
Conclusion: Enteral Nutrition Therapy is the most adequate to secure control of the
patient's condition critical in Intensive Care Units, requiring a multidisciplinary team of
Nutritional
Therapy
for
monitoring
is
done
in
a
simple
way.
Keywords: Enteral Nutrition, intensive care unit, critical patient, Multidisciplinary
Nutritional Therapy, Nutritional Therapy.
¹ Paper presented at the Center for the Study of Nursing and Nutrition for Post-graduate Course
in Clinical Nutrition and Sports (CEEN).
² Specialization in Clinical Nutrition and Sports by CEEN.
³ Advisor Course Conclusion Work by CEEN.
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1 INTRODUÇÃO
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é uma clínica complexa e voltada para o
tratamento de pacientes em estado grave, descompensados sistematicamente.(1)
Pacientes em estado crítico comumente apresentam uma intensa resposta
metabólica com importante catabolismo protéico. Esse alto risco de depleção do estado
nutricional pode agravar ainda mais a condição clínica e interferir negativamente no
prognóstico do paciente.(2-4) Tendo em vista o risco nutricional de pacientes em UTI, é
imprescindível o fornecimento de uma nutrição adequada para o controle da desnutrição
e suas possíveis consequências.(3)
Raramente a ingestão por via oral é possível em pacientes de UTI, sendo comum
a nutrição por via enteral.(3) Em comparação com a terapia nutricional parenteral (TNP),
a terapia nutricional enteral (TNE) é tida como mais fisiológica por evitar a atrofia da
mucosa intestinal, apresenta menor risco de infecções e preserva a função imune do
TGI, principalmente quando introduzida precocemente, dentro de 24 a 48 horas após a
admissão.(5,6)
“A Resolução RCS nº 63 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do
Ministério da Saúde, de 06/07/00, define nutrição enteral como sendo: (...)
alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na
forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada,
especialmente formulada e elaborada por uso de sondas ou via oral,
industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir
ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não,
conforme
suas
necessidades
nutricionais,
em
regime
hospitalar,
ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos,
órgãos ou sistemas.”(7)
A TNE tem sido rotineiramente usada como uma alternativa bem sucedida para
melhorar as condições nutricionais de pacientes hospitalizados. Pacientes que recebem
TNE, frequentemente recuperam ou mantém seu estado nutricional.(8)
Os pacientes criticamente enfermos estão relacionados a maiores índices de
desnutrição, maior incidência de infecções hospitalares e maior índice de mortalidade.
10
As causas da incidência de desnutrição em UTI são multifatoriais e o manejo da terapia
nutricional é um importante fator.(9) A Terapia nutricional no paciente crítico visa
fornecer os substratos necessários para atender a demanda dos diferentes nutrientes bem
como proteger os órgãos vitais e amenizar a proteólise. Levando em consideração que a
terapia nutricional precoce no paciente de UTI visa a diminuição do estresse fisiológico
e a manutenção da imunidade, é fundamental avaliar a eficácia desse tratamento. (10)
A adequação da oferta energética ao paciente crítico tem se demonstrado um
importante desafio. Frequentemente os pacientes submetidos a terapia nutricional
enteral recebem menos do que o prescrito devido há inúmeros fatores que podem levar á
interrupção no fornecimento da fórmula enteral.(10-12) Entre esses fatores que impedem o
adequado aporte nutricional enteral estão os relacionados à intolerância da dieta,
disfunção do trato gastrointestinal, como vômitos, diarréia, distenção abdominal e os
fatores relacionados a rotina hospitalar como jejum para exames, procedimentos de
enfermagem, etc.(10,12)
A monitoração diária da oferta nutricional, nesse contexto, se torna um
importante instrumento para a identificação das causas que levam a administração
abaixo do prescrito, permitindo também que sejam estabelecidas estratégias visando
aumentar a eficiência da terapia nutricional e consequentemente melhorar a qualidade
na assistência.(4,5)
Neste contexto, a atuação da equipe multidisciplinar de terapia nutricional
(EMTN) é fundamental e tem sido relacionada à melhores resultados para o paciente
crítico.(9) Para a obtenção de bons resultados a EMTN deve assegurar o suporte precoce
e adequado ao paciente e supervisionar a terapia nutricional desde a prescrição até a
administração.(9)
As vantagens da Nutrição Enteral são visíveis e indispensáveis ao paciente
crítico, principalmente quando é iniciada precocemente, sendo que atenua a resposta
inflamatória de fase aguda, preserva a integridade da mucosa intestinal diminuindo o
risco de translocação bacteriana.(3) Além de prevenir a subnutrição, a qual está associada
a diminuição do sistema imune, aumento de infecções, do tempo de permanência na
UTI e de custos hospitalares.(4)
11
Apesar de sua extrema importância a TNE pode causar complicações ou
desvantagens, isto caso não haja uma monitoração adequada. O aporte de ingestão de
nutrientes e energia é o mais prejudicado, pois frequentemente o paciente não recebe o
valor energético referente às suas necessidades.(10)
A TNE pode apresentar algumas complicações gastrointestinais tais como:
broncoaspiração, intolerância gastrointestinal, otite, sinusite, alterações metabólicas e
síndrome de hiperalimentação.(6)
A identificação das causas e complicações relacionadas à TNE auxilia a equipe
na tomada de decisões para que se reduza a incidência de tais complicações e mais
pacientes se beneficiem do sucesso da terapia.(6)
O presente estudo pretende avaliar as vantagens e desvantagens do uso da
Terapia Nutricional Enteral em pacientes críticos a partir da análise de estudos
científicos publicados a fim de se aprofundar o conhecimento nessa área e traçar um
parâmetro para um melhor prognóstico do paciente crítico, e assim auxiliar Equipes
Multidisciplinares de Terapia Nutricional.
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2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Avaliar as vantagens e desvantagens do uso da Terapia Nutricional Enteral em
pacientes críticos submetidos à Terapia Intensiva.
2.2 Objetivos Específicos
- Descrever as indicações e contraindicações da TNE em pacientes submetidos à
terapia intensiva;
- Analisar o impacto da adequação da oferta energética da TNE em pacientes de
UTI;
- Relatar a importância da monitoração da TNE em UTI;
- Identificar a importância da EMTN em UTI;
- Relatar as principais vantagens e desvantagens da terapia nutricional enteral no
paciente crítico.
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3 METODOLOGIA
O presente estudo foi realizado por meio de uma revisão de literatura á respeito
do tema, mediante consulta às bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS):
Scielo (Scientific Eletronic Library Online), Lilacs (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciências da Saúde), MEDLINE (National Library of Medicine, EUA) e
Google Acadêmico. Foram selecionados artigos publicados entre o período de 2005 e
2011, com os seguintes desenhos: prospectivo observacional, tranversal e retrospectivo;
a busca manual nas referencias dos artigos de revisão encontrados para captar possíveis
artigos não selecionados na estratégia de busca. O período selecionado objetivou buscar
os estudos mais recentes. Foi também realizada consulta á Agência Nacional de
Vigilância Sanitária.
As palavras-chave utilizadas foram: nutrição enteral, unidade de terapia
intensiva, paciente crítico, equipe multidisciplinar de terapia nutricional e terapia
nutricional, nos idiomas português, inglês e espanhol. Foram localizadas na BVS e
DECS.
Os critérios de inclusão e exclusão podem ser observados na Tabela 1.
Tabela 1. Critérios de inclusão e exclusão de artigos para revisão de literatura
Inclusão
Exclusão
Artigos publicados entre os anos de 2005
e 2011.
Artigos publicados anteriores a 2005.
Conter no título terapia nutricional enteral, Artigos abordando a nutrição enteral
avaliação nutricional e paciente crítico.
Conter ao menos no resumo as demais
juntamente com a parenteral.
Artigos de revisão de literatura.
palavras-chave.
Boa qualidade metodológica e de bases de
Tema não estando em conformidade com
dados confiáveis (amostra em número
os objetivos estabelecidos.
suficiente, dados consistentes).
14
Foi feito o fichamento dos dados encontrados, através do desenvolvimento de
tabela, que incluía o ano de publicação e o autor, local onde foi realizada a pesquisa,
tipo de estudo, amostra de pacientes e principais resultados. Foi feita a análise dos
dados encontrados e a produção do texto da revisão de literatura.
Em relação aos aspectos éticos, devido o estudo ser em caráter de
fundamentação teórica, não lidando diretamente com o ser humano, não houve
necessidade de aprovação em comitê de ética.
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4 RESULTADOS
4.1 Fluxograma de identificação, seleção e exclusão
Artigos identificados por meio
de palavras-chave (n= 310).
Artigos excluídos por ano de
publicação anterior a 2005 (n= 127).
Artigos que abordam o assunto
direta ou indiretamente (n=
185).
Artigos excluídos por não estarem
adequados ao tema da pesquisa (n=
130).
Artigos selecionados para análise
de texto completo (n= 55).
Artigos que não estão em
conformidade com o objetivo da
pesquisa ou por serem de revisão
de literatura (n= 45).
Artigos selecionados para a
revisão (n= 10).
Inicialmente, foram identificados 310 artigos por meio de palavras-chave, dos
quais 127 foram excluídos por não estarem de acordo com o critério de inclusão: ano de
publicação entre 2005 e 2011.
Após análise do resumo, 130 estudos foram excluídos por não estarem
adequados ao tema ou por incluírem a terapia nutricional parenteral na pesquisa. Foram
selecionados 55 artigos para análise completa do texto, dos quais 43 foram excluídos
por não estarem em conformidade com o real objetivo da pesquisa e 2 por serem artigos
de revisão de literatura. Ao final, foram utilizados 10 artigos para a revisão.
16
17
Dos estudos utilizados na revisão, 9 foram realizados no Brasil e 1 na Espanha.
Sendo 8 em hospitais universitários e 2 em hospitais particulares.
Quanto ao tipo de estudo, 7 foram de caráter prospectivo observacional, 2
retrospectivos e 1 estudo transversal. Todos com amostra igual ou superior á 60
pacientes.
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5 DISCUSSÃO
5.1 Vantagens e desvantagens da TNE em pacientes críticos
Em
pacientes
graves,
alguns
fatores
como
estresse
metabólico,
hipercatabolismo e oferta nutricional inadequada podem estar relacionados ao balanço
energético negativo.(11) A Terapia Nutricional Enteral é a opção para o paciente que se
encontra na impossibilidade de se alimentar via oral, o que ocorre na maioria dos casos
em pacientes de UTI.(5)
No entanto, há vários fatores que interferem no alcance das metas em pacientes
recebendo nutrição enteral, entre esses fatores a intolerância gastrointestinal que pode
causar vômitos, diarréia e distensão abdominal, jejuns prolongados para a realização de
cirurgias ou exames de rotina, saída ou obstrução da sonda, ou mesmo práticas
inadequadas dos profissionais da EMTN, como demora para o início da TNE, pausas
desnecessárias, entre outros.(5)
Borges et. al. verificaram em estudo retrospectivo que em pacientes em estado
grave cuja oferta nutricional foi menor que as necessidades energéticas houve maior
número de complicações. Isso sugere que a oferta calórica reduzida associada a quadros
de metabolismo aumentado pode comprometer o estado nutricional do paciente, levando
a um maior número de complicações e consequentemente maior tempo de internação
hospitalar.(6)
Teixeira et. al. realizaram estudo observacional prospectivo onde constataram
que o volume prescrito da fórmula enteral atingiu as necessidades nutricionais de
energia e esteve próximo de atingir as necessidades de proteína. Constataram também
que as intercorrências relacionadas à tolerância gastrintestinal foram menores quando
comparadas às demais causas de interrupção da NE, atribuíram esse fato á utilização de
protocolo para evolução da TNE.(10)
Oliveira et. al. em estudo retrospectivo detectaram 94,5% de adequação
calórica e 89,7% de adequação protéica. No entanto, também encontraram elevada
prevalência de complicações, sendo que todos os pacientes apresentaram pelo menos
um tipo de intercorrência gastrointestinal.(3)
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Oliveira et. al. em estudo prospectivo observacional concluíram que os
percentuais de adequação do valor administrado em relação ao prescrito aumentaram de
74% em 2005 para 87% em 2009, havendo uma nítida melhoria na assistência
nutricional prestada. No entanto, relatam o aumento de procedimentos da rotina
hospitalar que interferem na realização da TNE.(5)
Assis et. al. em estudo prospectivo observacional relatam que os motivos mais
freqüentes para a interrupção da dieta foram: náuseas e vômitos sendo 15%, distensão
abdominal 14%, constipação 8,8%, complicações clínicas 14,4%, e realização de
procedimentos diagnósticos 41,6%.(12)
Aranjues et. al. em estudo prospectivo observacional concluem que fatores
diretamente relacionados á terapia intensiva, como instabilidade hemodinâmica, jejuns
para procedimentos e exames, entre outros são fatores que dificultam a administração da
TNE. Além de problemas mecânicos com a sonda, como obstrução, mau
posicionamento, que podem atrapalhar também na adequação da oferta.(4)
5.2 Importância do monitoramento da TNE em UTI
Cartolano et. al. concluíram que a evolução constatada em seu estudo
prospectivo, onde o tempo médio para alcance da meta e número de pacientes que a
alcançaram diminuiu no ano de 2008 comparando-se aos anos anteriores, deve-se à
monitorização rotineira desses pacientes.(2)
A comparação de levantamentos periódicos em relação à monitorização da
TNE é uma ferramenta que pode ser adotada como indicador de qualidade na assistência
nutricional á pacientes críticos. Sendo que essa proposta assume papel fundamental
quando são consideradas as dificuldades em se obter parâmetros nutricionais viáveis
para pacientes de UTI.(4)
5.3 Importância da EMTN em UTI
Oliveira et. al. atribuíram a boa adequação entre os valores de energia
administrada e prescrita na UTI estudada (88,2% de adequação) á realização de práticas
20
consistentes com o protocolo de infusão de nutrição enteral bem como também aos
esforços da EMTN em minimizar o tempo de jejum para extubação e procedimentos de
rotina.(11)
Oliveira et. al. em outro estudo prospectivo relacionou os bons resultados de
adequação dos percentuais administrado/prescrito á adoção de protocolo de infusão de
TNE, á atuação da EMTN e também as atividades de educação continuada da equipe da
UTI.(5)
Teixeira et. al. constataram que a contínua sistematização de rotinas e
treinamentos da EMTN contribuiu positivamente em atingir os objetivos da terapia
nutricional.(10) Os resultados dos estudos demonstram e são reafirmados por seus
autores que apesar das complicações que podem vir a ocorrer na terapia nutricional
enteral, esses podem ser minimizados através da atuação da EMTN, adoção de
protocolo de infusão e educação continuada dos profissionais da equipe de terapia
intensiva.
21
6 CONCLUSÃO
Os artigos analisados neste trabalho evidenciaram que a Terapia Nutricional
Enteral é fundamental para o bom estado do paciente crítico. A Terapia Nutricional
baseia-se nos mesmos princípios de uma alimentação saudável, portanto sua
recomendação, quanto mais precoce for proposta, é necessária para manter as condições
fisiológicas adequadas e funcionantes.
Como em todo procedimento hospitalar a TNE apresenta vantagens e
desvantagens ao paciente, sendo que se pode observar, através do estudo, que a
monitoração é fundamental para evitar complicações que possam surgir ao longo do
quadro clínico, sendo necessária para isso uma EMTN.
Em relação à necessidade da EMTN para o acompanhamento de pacientes
críticos em UTI evidências convincentes, através de estudos demonstraram que esta é
indispensável para uma adequada evolução clínica do paciente, já que estes receberam
um cuidado bem maior, com o aperfeiçoamento da administração da dieta, dando o
suporte nutricional necessário. É possível identificar que alguns fatores como utilização
de protocolo e existência de EMTN na unidade de terapia intensiva colaboram com um
maior sucesso da TN. No entanto alguns fatores como controvérsias quanto à oferta
ideal a ser administrada ao paciente criticamente enfermo e principalmente interrupções
da NE devido á procedimentos da terapia intensiva e intercorrências gastrointestinais
podem interferir na TNE, podendo ou não prejudicar o prognóstico do paciente.
Portanto, fica claro que por haver um constante estado descompensado a TNE
é vital ao paciente nesse estado, já que não há outro tipo de manutenção nutricional que
atinja todas as necessidades com um acompanhamento tão seguro.
22
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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http//www.sobrati.com.br. Acessado em 21/dez/2011.
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indicadores de qualidade. Revista Brasileira de Terapia Intensiva 2009 Out, 21 (4).
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23
11. Oliveira NS et. al. Impacto da adequação da oferta energética sobre a mortalidade
em pacientes de UTI recebendo nutrição enteral. Revista Brasileira de Terapia
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12. Assis MCS et al. Nutrição enteral: diferenças entre volume, calorias e proteínas
prescritos e administrados em adultos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva 2010
Nov, 22(4): 346-350.
24
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 9
2 OBJETIVOS ................................................................................................................ 12
2.1 Objetivo Geral .......................................................................................................... 12
2.2 Objetivos Específicos ............................................................................................... 12
3 METODOLOGIA ........................................................................................................ 13
4 RESULTADOS ........................................................................................................... 15
4.1 Fluxograma de identificação, seleção e exclusão ..................................................... 15
5 DISCUSSÃO ............................................................................................................... 18
5.1 Vantagens e desvantagens da TNE em pacientes críticos ........................................ 18
5.2 Importância do monitoramento da TNE em UTI ..................................................... 19
5.3 Importância da EMTN em UTI ................................................................................ 19
6 CONCLUSÃO ............................................................................................................. 21
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................... 22