Transtornos de Ansiedade

2/21/2013
+
Transtornos de Ansiedade
Denis Zamignani
Núcleo Paradigma
Universidade Anhembi-Morumbi
(1) O Fenômeno da ansiedade
. A ansiedade enquanto fenômeno clínico
+
. A classificação diagnóstica psiquiátrica
. Visão analítico-comportamental sobre a
classificação diagnóstica
(2) A compreensão da
ansiedade a partir do modelo
+ analítico- comportamental
1
2/21/2013
(3) Avaliação e Intervenção
. A avaliação comportamental do cliente
ansioso
+
. Estratégias terapêuticas decorrentes do
modelo Analítico-Comportamental.
. Terapia Comportamental em casos
crônicos de ansiedade
+
A ansiedade enquanto
fenômeno clínico
+
Ansiedade
Pode se referir a eventos bastante diversos
Eventos descritos como agradáveis
espera
Empolgação
“craving”
2
2/21/2013
+
Ansiedade
Importante para
+
a preservação da espécie
fuga de predadores,
reação rápida a eventos perigosos,
etc.
Ansiedade
Quando
relacionada a
eventos
aversivos
adquire o
status de
queixa
clínica.
Transtornos
de
Ansiedade.
+ Ansiedade
Estado emocional vivenciado como...
(Gentil & Lotufo-Neto, 1994)
alterações
somáticas
manifestas
vivenciado com
medo ou
emoção a ela
relacionada
com desconforto
subjetivo e
desproporcional
a uma ameaça
reconhecível
desagradável
3
2/21/2013
+
+
Manifestações da Ansiedade
(Gentil & Lotufo-Neto, 1994)
AUTONÔMICAS
• taquicardia
• sudorese, etc
MUSCULARES
• dores
• tremores, etc.
RESPIRATÓRIAS
• sensação de
afogamento ou
sufocamento
COMPORTAMENTAIS
• apreensão
• medo
• insegurança
• mal-estar indefinido,
• dificuldade de
concentração
• etc.
Ansiedade patológica:
Pode estar presente em
diversos quadros médicos e
psiquiátricos
É a manifestação primária dos
Transtornos de ansiedade
4
2/21/2013
+
A classificação
diagnóstica psiquiátrica
dos Transtornos de
Ansiedade
+
Transtornos de Ansiedade
“Estados
emocionais repetitivos ou
persistentes, nos quais a ansiedade
patológica desempenha papel
fundamental”
(Gentil, Lotufo-Neto, 1994)
+
Classificação dos Transtornos
Ansiosos
No CID-X: Neuroses de ansiedade
Imprecisão
“não psicótico”
“menor”,
decorrente de conflitos “psicológicos”...
Neurose: cunho pejorativo na terminologia leiga
5
2/21/2013
DSM-IV-TR
Agorafobia
sem
história TP
Classificação dos
Transtornos de
Ansiedade
Transtorno
de Pânico
com
Agorafobia
Transtorno
de Pânico
sem
Agorafobia
Transtorno
ObsessivoCompulsivo
Transtorno
de
Ansiedade
Gener.
(TAG)
Fobia
Social
Fobia
Específica
+
Transtorno
de Estresse
PósTraumático
Outros
Transtornos
de
ansiedade
Ataque de Pânico
Período distinto
Início súbito de intensa apreensão, temor ou terror,
freqüentemente associado com sentimentos de catástrofe
iminente.
sintomas tais como
falta de ar,
palpitações,
dor ou desconforto torácico,
sensação de sufocamento e
medo de ‘ficar louco’ ou de perder o controle”
(DSM-IV-TR)
+
Agorafobia
Ansiedade ou esquiva a locais
ou situações das quais
difícil (ou embaraçoso)
escapar
auxílio poderia não estar
disponível, no caso de ter
um ataque de pânico ou
sintomas tipo pânico.”
(DSM-IV-TR)
6
2/21/2013
+
Transtorno do Pânico
(sem e com agorafobia)
• “Ataques de pânico
inesperados e
recorrentes acerca dos
quais o indivíduo sentese persistentemente
preocupado.”
• (pp. 375)
Sem
Agorafobia
+
Com
Agorafobia
Fobia Específica
Medo acentuado e persistente, excessivo ou irracional
+
• “Ataques de pânico
recorrentes e
inesperados
acompanhado de
Agorafobia.”
• (pp. 375)
presença ou antecipação de um objeto ou situação fóbica (por
ex., voar, alturas, animais, tomar uma injeção, ver sangue.
A exposição ao estímulo fóbico provoca, quase que
invariavelmente, uma resposta imediata de ansiedade,
Nota: Em crianças, a ansiedade pode ser expressa por choro,
ataques de raiva, imobilidade ou comportamento aderente.
A situação fóbica (ou situações) é evitada ou suportada com
intensa ansiedade ou sofrimento.
Fobia Específica
Animais;
7
2/21/2013
+
+
Fobia Específica
Ambiente Natural ou situacional
altura
Fobia Específica
Ambiente Natural ou situacional
+
Fobia Específica
Ambiente Natural
ou situacional
água;
8
2/21/2013
+
Fobia Específica
Ambiente Natural
ou situacional
+
+
Aviões;
Fobia Específica
Ambiente Natural ou situacional
Elevadores;
locais fechados;
Fobia Específica
Sangue-Injeção-Ferimentos;
9
2/21/2013
+
Fobia Social
Ansiedade clinicamente significativa
+
freqüentemente levando ao comportamento de esquiva.” (pp.
375)
Fobia social
+
provocada pela exposição a certos tipos de situações sociais ou
de desempenho,
Medo intenso de...
Exposição à observação alheia
Comportar-se de forma humilhante ou embaraçosa
Avaliação negativa, críticas, rejeição
Fobia social
Pode focalizar aspectos específicos da interação social
Falar em público
Comer ou beber
Escrever
Encontro com parceiros/as – heterofobia
Mais comum ser generalizada
10
2/21/2013
+
Fobia social
Resposta de evitação dificilmente é bem-sucedida
+
+
eventos ansiógenos são difusos
Fobia social: Características das
respostas fóbicas (Echeburúa, 1997)
Reações autonômicas mais comuns: transpiração, temores,
taquicardia e rubor
Atenção autocentrada: acreditam que as pessoas observam
exclusivamente suas condutas sociais;
Estimativa sub-avaliada de suas habilidades em situações
interpessoais;
Fobia social: Características das
respostas fóbicas (Echeburúa, 1997)
Atenção seletiva nas manifestações verbais e corporais
negativas dos demais com relação a si próprio atribuindoas a falhas próprias;
Recordação seletiva de experiências
Pensamentos derrotistas.
sociais negativas;
11
2/21/2013
+
Fobia Sopcial:
Desenvolvimento do quadro
Início
abrupto (evento traumático)
ou progressivo, com timidez na infância e isolamento na
adolescência.
+
Fobia Social:
Desenvolvimento do quadro
+
Estabilização na etapa média da vida.
Curso crônico
pessoas dificilmente recorrem à terapia
quando isso se dá, já estão em fases avançadas do problema;
Interferência importante no desempenho acadêmico,
profissional ou social;
Consumo de álcool como estratégia de enfrentamento;
Estresse Pós-Traumático
“Caracteriza-se pela revivência de um evento extremamente
traumático, acompanhada por sintomas de excitação
aumentada e esquiva de estímulos associados com o
trauma.” (pp.375)
12
2/21/2013
+
Transtorno de Ansiedade
Generalizada
“Caracteriza-se por pelo menos seis meses
de ansiedade e preocupação excessivas e
persistentes.”
+
TranstornoObsessivoCompulsivo
Denis Roberto Zamignani
Núcleo Paradigma de Análise do Comportamento
Universidade Anhembi-Morumbi
+
Transtorno Obsessivo-Compulsivo
Obsessões
Compulsões
TOC
13
2/21/2013
+
Obsessões
Pensamentos,
idéias,
Indesejados
+
Obsessões
Experiência passiva
+
angustiante (egodistônica)
Pessoa tenta resistir e se livrar
Sucesso é apenas temporário
O indivíduo reconhece que as
idéias são suas
Compulsões
Comportamentos Repetitivos e
executados para
“fugir” de um
pensamento incômodo
prevenir a ocorrência de
evento ameaçador
Geralmente têm uma forma
preestabelecida (estereotipia)
14
2/21/2013
+
+
As “mil faces” do TOC.
Tema das obsessões e compulsões pode variar muito
intimamente relacionado com a cultura
Antigamente...
Temas religiosos
obsessões de blasfêmia
+
orações e auto-flagelo
pensamentos “impuros”
rituais de purificação
mundo contemporâneo...
preocupações mudaram muito.
câncer ou a AIDS
Prevenção
Checagem
germes, sujeira ou radiação
Lavar-se ou limpar a casa em excesso.
15
2/21/2013
+
Obsessões de contaminação evitar contato físico
Sem tocar! Sem tocar!
+
+
preocupações que levam a
checagem ou verificação
medo cometer algum erro no trabalho ou escola
medo de que algo de ruim aconteça a um ente querido
medo de esquecer alguma porta ou janela destrancada
"DOENÇA DA INCERTEZA"
preocupações relacionadas a
responsabilidade
Medo de ser responsável
involuntariamente por algum
acidente ou assalto
verificação
fechaduras
botijão de gás e fogão
Instalações elétricas
16
2/21/2013
+
preocupações relacionadas a
responsabilidade
Medo de causar algum mal a
alguém - filho ou uma pessoa
querida
+
armas ou qualquer coisa
que possa ser
utilizada para este fim
preocupações relacionadas à
sexualidade
medo de se tornar
homossexual ou de ser
identificado como tal
+
esconder facas, objetos
pontiagudos,
ficar atento à reação das
outras pessoas
controlar os movimentos de
modo que eles não pareçam
efeminados ou
masculinizados
evitar caminhar ao lado de
pessoas do mesmo sexo.
Rituais que não envolvem medo ou
preocupação
alguns dos rituais compulsivos não ocorrem por medo de
evento ruim.
17
2/21/2013
+
Rituais que não envolvem medo ou
preocupação
Ordenação e arranjo
necessidade de arrumar e
ordenar
+
Compulsões de ordenação e
arranjo
+
Rituais que não envolvem medo ou
preocupação
Ruminações obsessivas
Repassar alguma cena
desagradável (espécie de
checagem “mental”)
18
2/21/2013
+
Rituais que não envolvem medo ou
preocupação
Obsessões musicais
+
+
Música que não sai da
cabeça
necessidade de acumular coisas
jornais, revistas, recortes, papeis, anotações
A pessoa pode precisar do material guardado no futuro
Rituais que envolvem contagem ou
repetição
Contagem
Repetir um determinado
número de vezes a
mesma ação
A pessoa afirma que não
consegue evitar.
Ou busca um número
que neutralize um evento
ameaçador
19
2/21/2013
+
Compulsões de contagem e
repetição
+
Outras obsessões e rituais
Evitar
+
pisar em listras na calçada
O que há de comum nas obsessões
e compulsões
Ao realizar a compulsão ou ritual
alívio temporário de seu mal-estar
Esse alívio logo é rompido por uma nova obsessão
Interminável “sobe e desce” de ansiedade ou desconforto.
20
2/21/2013
+
A entrevista do TOC
+
Questões p/ Diagnóstico
Você se lava ou limpa mais do que o necessário?
Verifica coisas ou atividades ?
Pensamentos o atormentando ?
Perde muito tempo com atividades ?
Perde tempo arrumando ou limpando as coisas?
Se preocupa demais c/ ordem ou simetria ?
Obs.: Excesso de ligações para o terapeuta pode
ser um indício de TOC
+
Quando uma “mania” pode ser
identificada como TOC ?
Nem todo pensamento repetitivo,
preocupação ou dúvida e nem todo ritual
podem ser chamados de obsessivocompulsivos.
só serão considerado obsessivocompulsivos se
(1) ocuparem um tempo
considerável do dia
(2) se causarem um certo
grau de sofrimento.
(3) Se levarem a
comprometimento ocupacional
21
2/21/2013
+
Indicativos do grau de sofrimento
envolvido:
O
que aconteceria se
você não fizesse
aquela “mania”?
“tenho medo de que algo
terrível aconteça”
“eu me sinto muito mal”
“eu simplesmente não
consigo deixar de fazer –
ou de pensar”
Vale
a pena
investigar...
+
Qual é o grau de comprometimento da
pessoa com TOC?
TOC pode exercer diferentes graus de influência sobre o
desenvolvimento da pessoa
interação com fatores importantes: características da sua família,
escola, amigos, contexto social, tratamentos oferecidos, etc.
O TOC não envolve um afastamento da
realidade. Obsessões são diferentes de
delírios e alucinações.
+
Etiologia do comportamento
obsessivo-compulsivo
Inúmeras teorias e explicações
Freud: educação repressora;
traumas de infância;
falha na construção do vínculo mãe-bebê
Compensação por meio da repetição obsessivo-compulsiva.
Muitas dessas explicações não passam de especulações.
22
2/21/2013
+
Etiologia do comportamento
obsessivo-compulsivo.
+
TOC problema multideterminado
pré-disposição genética que pode ou não se manifestar
depende da história da pessoa e da cultura na qual ela vive.
Etiologia do comportamento
obsessivo-compulsivo.
“Alguém que
tenha uma certa pré-disposição para
o desenvolvimento de TOC, mas que cresceu em
um ambiente que incentivou o enfrentamento e a
superação de obstáculos pode crescer sem
manifestar nenhum problema desse tipo ou, se
desenvolver o TOC, vai ter maior facilidade para
superá-lo”.
+
A importância do fator biológico
no TOC
componente biológico participação importante no
desenvolvimento do quadro obsessivo-compulsivo.
Em alguns tipos de TOC a determinação biológica exerce
um papel mais importante.
23
2/21/2013
+
A importância do fator biológico
no TOC
TOC de Início Precoce
+
início principalmente na infância, e é de mais difícil tratamento;
a criança pode apresentar também tiques (maior determinação
genética par. 1º grau > freq. TOC, tiques e Tourette)
Traumatismos crânio-encefálicos
Compensação: Deficiência na memória operacional x
Hiperativação da memória de avaliação (Verificações)
Tipo de TOC relacionado a infecções
pela bactéria estreptococo
manifestações dos sintomas são associadas a um processo auto-imune
ativado pela bactéria (a mesma que causa a amidalite e a febre
reumática).
Streptococcus ativa sistema de defesa seqüência de proteínas
semelhante à da bactéria defesa ataca o próprio organismo doença
AUTO-IMUNE
amigdalite Possíveis complicações pós-streptococcus:
coração - articulações - sist. Nervoso - pele - rim
febre Reumática +- 3%
+
nefrite difusa aguda , Vasculite
coréia
TOC
A manutenção do problema
Causa do problema multideterminada
O que faz com que ele se mantenha formas com as quais o
portador se relaciona com as obsessões e com os estímulos
que trazem ansiedade.
24
2/21/2013
+
A manutenção do problema
Um pequeno
exercício...
Ao tentar livrar-se do
pensamento, a pessoa
continua concentrada
nele...
+
A manutenção do problema
Tendência da pessoa em fazer qualquer coisa para eliminar
a preocupação ou desconforto.
A dúvida persiste... para eliminar a dúvida e o medo de que algo
pior aconteça, eu faço mais uma vez.
Isso elimina o incômodo apenas momentaneamente.
Mas não faz com que eu enfrente o problema de fato.
+
tentar não pensar em algo
só é possível se você estiver
com esse algo na cabeça.
Ao mesmo tempo, como o
pensamento é algo de teor
desagradável ou inaceitável,
há uma grande tendência a
tentar evitá-lo, o que
mantém o ciclo obsessivo.
Da próxima vez que a dúvida aparecer, o incômodo provocado
continuará o mesmo,“exigindo” uma nova checagem
Dessa forma o problema se perpetua.
Família: na tentativa de ajudar...
A família pode contribuir nos rituais...
Pode realizar o ritual por ele
Pode mudar a disposição do ambiente para tornar o
processo de ritualizar mais rápido.
Isso diminui o sofrimento momentâneo
Só perpetua o sofrimento e o problema.
25
2/21/2013
+
É possível fazer diferente?
Não
só é possível
como
necessário
Se
eu repetidamente
me negar a
fazer o ritual, há uma
tendência do
organismo a “adaptarse” ao estímulo
+
chamamos isso de
habituação.
Os tratamentos disponíveis
Melhor procedimento...
combinação de tratamento medicamentoso e terapia
comportamental.
Farmacologia novas substâncias
diminuir o sofrimento do portador, com efeitos colaterais
bastante discretos, se comparados àqueles provocados pelas
drogas mais antigas.
+
Transtornos do espectro
obsesivo-compulsivo
26
2/21/2013
+
Ballone GJ - Transtornos do Espectro Impulsivo-Compulsivo - in. PsiqWeb
Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2007
+
Transtornos do Espectro
Obsessivo-Compulsivo
Transtornos que se manifestam por comportamentos
compulsivos e impulsivos
Comportamentos repetitivos
acometem predominantemente a área da vontade (volição)
especificamente controle dos impulsos
Sintomas impulsivos e/ou compulsivos
+
Eric Hollander (2001)
Comportamentos Impulsivos
Dificuldade em prevalecer a vontade sobre a compulsão
Também chamados de Comportamentos Aditivos
Padrões de comportamento aprendidos
Mesmo termo que denomina a drogadicção
gratificação imediata
Dificuldade no autocontrole
27
2/21/2013
+ Diferença entre compulsão (TOC) e Impulso
(Transtornos de Controle do Impulso)
Compulsão
Realização
+
+
Impulso
Alívio de desconforto
Eliminação de pensamento
desagradável
culpa pelo fracasso no
autocontrole
ESQUIVA OU FUGA
IMEDIATO
PUNIÇÃO ATRASADA
Realização
primeiro momento: prazer
Depois: sensação negativa
por não ter resistido ao
impulso
culpa pelo fracasso no
autocontrole
REFORÇO POSITIVO
IMEDIATO
PUNIÇÃO ATRASADA
Transtornos do Espectro
Obsessivo-Compulsivo
Comportamentos compulsivos, repetitivos
Com o objetivo de aliviar pensamentos obsessivos
desconfortáveis
Transtornos do Espectro
Obsessivo-Compulsivo
pensar que
está gordo ou
que pode
engordar
parar de comer
ou vomitar
acreditar que
não está
esbelto o
suficiente
Fazer exercícios
excessivamente
idéia de
doença
exames
médicos
constantes
28
2/21/2013
+
Alguns dos Transtornos do
Espectro Obsessivo-Compulsivo
1.- Transtorno Obsessivo-Compulsivo
2.- Transtornos somatoformes
Transtorno Dismórfico Corporal
Hipocondria
+
Alguns dos Transtornos do
Espectro Obsessivo-Compulsivo
3.- Transtornos Alimentares
3.1- Vigorexia
3.2- Anorexia
3.3- Bulimia
3.4- Comer Compulsivo
+
Alguns dos Transtornos do
Espectro Obsessivo-Compulsivo
4.- outros Transtorno do Controle dos Impulsos
4.1- Tricotilomania
Conduta Auto lesiva ou de Escoriação Neurótica (Skin Picking)
29
2/21/2013
+
Clínica Geral
Os transtornos somatoformes
+
Hipocondria
Preocupação
excessiva com
doenças
+
Hipocondria
medos e preocupações inensos com a ideia de ter uma
doença grave.
Com base na interpretação equivocada dos próprios
sintomas somáticos
30
2/21/2013
+
O Paciente com Hipocondria
Procura insistentemente
médicos e serviços de saúde
Busca de certeza de que não
tem uma doença grave
+
Dermatologia, Estética,
Esporte e visagismo
TEOC relacionados a aterações do Esquema
Corporal
+
TEOC relacionados a
aterações do Esquema Corporal
Falsa imagem do próprio corpo
Peso
(Anorexia e Bulimia)
Força ou perfeição
(Vigorexia)
Imperfeições no corpo
(Transtorno Dismórfico Corporal)
Imperfeições na pele
(Skin Picking)
31
2/21/2013
+
Lesões na pele causadas
peo sintoma do TOC
+
Rituais de limpeza
Produtos
químicos
Lesões e
escoriações
na pele
Lavagens
excessivas
+
Lesões causadas pelo TOC
Paciente...
pode não identificar a origem do problema
Pode ter vergonha de falar
32
2/21/2013
+
Skin Picking
+
Conduta Auto-Lesiva ou
Escoriação Neurótica (SKIN
PICKING)
é caracterizado por uma repetição crônica de:
+
Tocar
Coçar
Cutucar
Arranhar
Furar
Escoriar
determinadas regiões da pele
Conduta Auto-Lesiva ou
Escoriação Neurótica (SKIN
PICKING)
A autolesão é intensiva ou repetitiva
Provoca o aparecimento de
feridas
Cicatrizes
descolorações na pele.
33
2/21/2013
+
Desenvolvimento do Picking:
Vergonha...
Roupas fechadas
Mangas
Mesmo
compridas
no calor.
+
Tricotilomania
+
Tricotilomania
Distúrbio do controle dos impulsos
Comportamento recorrente de arrancar cabelos
Resulta em perda capilar perceptível
34
2/21/2013
+
103
Tricotilomania
Sensação de crescente, no momento anterior ao arrancar o
fio ou quando o indivíduo tenta resistir ao comportamento
+
Sofrimento clinicamente significativo
Ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional, ou mesmo
em outras áreas importantes da vida do paciente
Quando ocorre a tricotilomania?
+
Podendo vir acompanhado de prazer, satisfação ou alívio
Atividades sedentárias e contemplativas: mãos estão livres
Leitura
Enquanto assiste à TV,
trânsito
fala ao telefone,
enquanto lê
ou mesmo durante conversas com pessoas mais íntimas.
Como ocorre a tricotilomania?
Enquanto se realiza o ritual
a tensão se eleva
desejo incontrolável de arrancar o pêlo se impôe
após o arrancamento há uma sensação imediata de alívio da
tensão
seguida de culpa
35
2/21/2013
+
O papel do estresse
+
Não é apenas uma reação ao stress, mas é comum que piore
nestas situações
Provas, Prazos
Emoções desagradáveis (ansiedade, tensão, raiva e tristeza).
recomendável aprender a lidar com situações de stress
107
Tratamento
Psiquiatra
• Tratamento psicofarmacológico
• antidepressivos podem levar a uma melhora dermatológica.
Dermatologista
• remediar os danos auto-infligidos e prevenir eventuais
complicações.
Psicólogo
• Estratégias de autocontrole
• Manejo de situações estressoras
+
OS TRANSTORNOS
ALIMENTARES:
Anorexia
Bulimia
36
2/21/2013
+
Anorexia e Bulimia
Preocupação exagerada com o
peso corporal;
Obsessão por emagrecer
Medo de engordar
+
Distúrbios alimentares
Pensamento obsessivo e
persistente
Anorexia e Bulimia
Anorexia
Ingestão reduzida ou
Recusa a ingerir alimentos
Pode atingir o estado de
caquexia (extrema
desnutrição)
Bulimia
Dietas severas intermediadas
por períodos de compulsão
alimentar
Seguidos por
Comportamento purgativo
Vômitos
Laxantes
Diuréticos
Exercício físico
Dificimente chega a extrema
desnutrição
37
2/21/2013
+
Tratamento: Multidisciplinar
Psiquiatra: psicofarmacoterapia
+
Anti-depressivos
Psicologia
Habilidades sociais
Ressignificação da imagem corporal
Manejo de situações estressantes
Tratamento: Multidisciplinar
Nutricionista: reeducação alimentar e reintrodução gradual
da medicação
A reintrodução dos alimentos deve ser gradativa para não
provocar sobrecarga cardíaca;
As vezes, é necessário a internação hospitalar para que essa
oferta gradual de calorias seja controlada;
O anorético torna-se hipermetabólico
passa a precisar de 4 a 5 mil calorias por dia para promover um
ganho de 1 a 1,5 Kg/semana
38
2/21/2013
+
O Transtorno Dismórfico
Corporal
+
Transtorno Dismórfico Corporal
Falhas imaginadas no rosto ou
cabeça
Se existem, bem mais leves
que o paciente imagina
PREOCUPAÇÕES:
Perda de cabelos
Acne, rugas, cicatrizes
Marcas vasculares
Palidez ou rubor
Inchação, assimetria ou
desproporção facial
Pelos faciais
Transtorno Dismórfico Corporal
39
2/21/2013
+
Vigorexia
Transtorno Dismórfico Muscular
+
Transtorno Dismórfico Muscular
. :
Maioria, homens entre 18 e 35
anos
Tempo excessivo (entre 3 e 4
horas diárias) a atividades de
modelação física
Prejuízo sócio-ocupacional.
40
2/21/2013
+
Vigorexia - Transtorno Dismórfico
Muscular- Prevalëncia
Entre 9 milhões de norte-americanos que frequentam
academias de ginástica
Cerca de um milhão são afetadas por algum transtorno
relacionado à imagem corporal – em geral vigorexia ou TDC
+ Estabelecendo alguns
limites...
41
2/21/2013
+
Quando estamos lidando com um
problema:
Nem
todo...
pensamento repetitivo
preocupação
dúvida
ritual
Preocupação com a saúde ou estética
...podem ser chamados de obsessivo-compulsivos.
+
Quando estamos lidando com um
problema:
só serão considerado
obsessivo-compulsivos se
(1) ocuparem um tempo
considerável do dia
(2) causarem um certo
grau de sofrimento.
(3) comprometerem as
atividades profissionais,
sociais, familiares, etc.
+
O que não é TEOC
A dona de casa que gosta de
receber as pessoas em uma
casa bem arrumada e limpa
42
2/21/2013
+
O que não é TEOC
+
O que não é TEOC
+
O colecionador, que guarda
com carinho aqueles objetos
que, para ele, têm um grande
valor afetivo
O compositor que passa boa
parte do seu tempo com
músicas “na cabeça” em busca
da melhor melodia para uma
nova canção.
O que não é TEOC
O adolescente apaixonado
pode pensar na pessoa amada
durante quase todo o dia.
43
2/21/2013
+
O que não é TEOC
A
criança que
brinca de contar as
placas dos carros
ou de pular as
listras da calçada.
+
O que não é TEOC
+
O/A jovem que deseja com muito ardor uma imagem
perfeita porque assim será mas desejado/a.
Como posso verificar se o que eu
tenho pode ser TEOC?
O
que aconteceria se eu
não fizesse aquele a
“mania”ou ritual?
“tenho medo de que algo
terrível aconteça”
“eu me sinto muito mal”
“Eu me sinto horrível e
tenho vergonha de sair à
rua”
“eu simplesmente não
consigo deixar de fazer – ou
de pensar”
44
2/21/2013
+
Prejuízos a longo prazo
Lesões e escoriações nas mãos, na pele ou no couro
cabeludo
Danos (às vezes irreversíveis) no organismo
Transtorno dismórfico corporal
Vigorexia
Desnutrição e perdas corporais importantes
TOC, Skin Picking, Tricotilomania
Bulimia, anorexia
Prejuízos sociais e profissionais
+
Os transtornos de ansiedade de acordo
com
(a) os Sistemas de classificação
diagnóstica e
(b) análise do comportamento
+
Classificação de eventos
Parte de algum tipo de pressuposto, que organiza as
informações sobre os fenômenos
Quanto a possíveis sistemas explicativos
Encontra-se, no mínimo (ou mais freqüentemente) a distinção
entre o Estruturalismo e o Funcionalismo como sistemas
explicativos
45
2/21/2013
+
Estruturalismo
Conhecer um fenômeno é conhecer sua estrutura
Estrutura: a composição e organização interna de um fenômeno
Modelo estruturalista introduzido na Psicologia por
Titchener: psicologia é a ciência da mente
Mente = Percepção, sentimentos, pensamentos, emoções,
memória, imaginações e volições.
(Andery, Micheletto & Sério, 2001)
+
+
Funcionalismo
Final dos anos 1800’: Oposição ao estruturalismo de Wundt
Proponentes principais: William James e James Angell
Ações (operações) mentais como objeto de estudo da
Psicologia
Funcionalismo
Função da mente é importante
Estrutura é menos importante
Atividade mais importante que o conteúdo
46
2/21/2013
+ Análise do Comportamento
+
Behaviorismo Radical
Função do comportamento é importante: estrutura não
explica
Se afasta...
do estruturalismo:
do funcionalismo:
+
topografia (forma, estrutura) do comportamento não explica
seu aparecimento
suposição da mente como objeto de estudo da Psicologia –
dualismo decorrente
Behaviorismo radical
Os conceitos em uma explicação devem estar ao mesmo
nível que os fenômenos a serem explicados e devem ter as
mesmas propriedades que tais fenômenos (Reese, 1996, pág.
62)
Portanto, o não físico não pode explicar o físico
Monista Materialista
47
2/21/2013
+
Análise do Comportamento
Monista
Materialista
Evolucionista
+
Análise do Comportamento:
Modelo Explicativo
SELEÇÃO POR CONSEQUÊNCIAS
O comportamento humano é o produto conjunto (e articulado) de três
níveis de seleção
Cultural (do
grupo
social)
Filogenético
(biológico)
Ontogenético (da
história de vida)
Modelo explicativo na base de
tudo
Deste
ponto de vista:
cada indivíduo é único em cada um dos níveis de análise
as leis que regem o comportamento devem ser as mesmas
isto possibilita a ciência do comportamento (busca das leis
gerais)
possibilita também a busca das leis gerais do
comportamento em quaisquer relações entre organismoambiente.
48
2/21/2013
+ Fundamentos teóricos
(adaptado de Keefe, Kopel e Gordon, 1980)
Unidade de Análise: comportamento
Comportamento é RELAÇÃO
Indivíduo
Ambiente
Unidade de análise :
COMPORTAMENTO
+
(Follette et. Al, 1999)
Unidade de estudo é a pessoa inteira (o organismo
como um todo) interagindo no e com um contexto
ambiental em particular
Ambos: organismo e ambiente têm o mesmo status na
análise
Unidade de análise :
COMPORTAMENTO
+
(Follette et. Al, 1999)
Relação funcional: Organismo transforma o mundo e é
transformado pelo produto de sua ação
Não se trata de determinação unilateral, mas de
interdependência entre eventos
49
2/21/2013
Fundamentos teóricos: (Follette et. Al, 1999)
Distinção entre forma e função do comportamento
Topografia (forma) da resposta informa pouco
Função termo central da psicologia operante
resposta produz algum benefício (imediato ou não) a quem a emite
Resposta é selecionada
pelas conseqüências
+
Fundamentos teóricos:
(Jonhston & Pennypacker, 1993)
comportamento processo em transformação
Uma história particular pode resultar em diferentes padrões
de comportamento
Comportamento atual evento multideterminado
resultado de uma história de reforçamento e de um contexto atual
+
Manual Diagnóstico e
Estatístico de Doenças
Roberto Alves Banaco
Mentais:
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
Topografia
Paradigma
– Núcleo de ou
AnáliseFunção?
do Comportamento
50
2/21/2013
DSM IV-R (p. 21)
Utilizado por clínicos e pesquisadores de diferentes
orientações
Utilizado por diferentes profissionais
Biológica, psicodinâmica, cognitiva, comportamental,
interpessoal, familiar sistêmica
Psiquiatras, psicólogos, assistentes sociais, enfermeiros,
terapeutas ocupacionais e de reabilitação, advogados
Em diferentes contextos
Enfermaria, ambulatório, hospital-dia, consultoria, consultório
particular e comunidades
DSM IV-R (p. 21-22)
Grupo de
trabalho do
DSM
27
Orientação aos profissionais
evolvidos na elaboração:
Busca por acordos consensuais
e não como defensores de
opiniões abraçadas
previamente
Esforços para compatibilizar
com o Código Internacional de
Doenças (CID10) da OMS
Levar em consideração as
várias culturas
13 Grupos de
Trabalho
Específicos
X 5 ou mais
Consultores
50 a 100 em cada
grupo
Transtornos psiquiátricos
“Patologia comportamental”
Déficit ou excesso comportamental
Comportamento adaptado...
Prevê reforçamento em um nível mais importante (o que
justificaria a manutenção)
Prevê também punição em nível menor
... que leva a sofrimento em algum grau...
... com manifestações emocionais bastante intensas
51
2/21/2013
O que são, então os transtornos psiquiátricos
para a Análise do Comportamento?
“... O comportamento mal adaptado pode ser resultado de
combinações quantitativas e qualitativas de processos que
são, eles próprios, intrinsecamente ordenados,
absolutamente determinados, e normais em sua origem”
Sidman, 1960
Para onde olhar inicialmente
(Ferster)
Categorias específicas do comportamento (cujas freqüências
devem ser analisadas), encontradas na literatura clínica ou
deduzidas da experiência comum
Implicações da adesão a um
modelo diagnóstico
permite a padronização e a troca de informações entre os
profissionais
permite a predição e o desenvolvimento de estratégias de
tratamento
guia a pesquisa
Questão é: utilização das descrições contidas no DSM
implica em adesão ao modelo diagnóstico?
Baseado em: Cavalcante, S. N. & Tourinho, E. Z. (1998) Classificação e
diagnóstico na clínica: possibilidades de um modelo analíticocomportamental. Psicologia: Teoria e Pesquisa, 14, 139-147.
52
2/21/2013
Caracterização do(s)
comportamento(s) alvo
Identificação de variáveis
ambientais relevantes
Organização da queixa de acordo
com os princípios da análise do comportamento
Etapas da
Avaliação
Comportamental
(adaptado de Follette,
Naugle e Linnerooth,
1999)
Delineamento da
intervenção
Implementação da
intervenção
Avaliação dos
resultados
não
sim
Os resultados foram satisfatórios?
Avaliação e
intervenção completas
Reformulação da
conceitualização
funcional
A COMPREENSÃO DA ANSIEDADE
A PARTIR DO MODELO
ANALÍTICO-COMPORTAMENTAL
Denis Roberto Zamignani
Núcleo Paradigma
Universidade Anhembi-Morumbi
DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO
Análise de padrões freqüentes de interação
características mais comuns na população
permite prever alguns padrões gerais
53
2/21/2013
ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
Análise individual
Permite identificar a função do comportamento para
aquele indivíduo
Busca variáveis ambientais relacionadas à instalação
e manutenção do comportamento.
Diagnóstico é útil, mas insuficiente
DIAGNÓSTICO COMPORTAMENTAL
Prioridade na
função do
comportamento
seleção por
conseqüências
Análise
Funcional do
Comportamento
o que a ação do
indivíduo produz
no ambiente
e como essa
alteração
ambiental
produz mudança
no indivíduo
AVALIAÇÃO FUNCIONAL
Descrição Operacional
Porque aquele indivíduo
Dentro de determinadas cirscuntâncias A
Responde de determinada forma R
Por que esta resposta é mantida C
Rede de variáveis interrelacionadas
54
2/21/2013
CONTINGÊNCIAS ENVOLVIDAS NA ANSIEDADE:
(1) CONTINGÊNCIA DE FUGA-ESQUIVA
Análise molecular contingência de
reforçamento negativo
Semelhante em qualquer transtorno de ansiedade
Propostas de intervenção comuns
Médicas e psicológicas
O QUE HÁ DE COMUM NOS
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Mecanismo comum:
Evento ansiógeno – gera medo, ansiedade,
preocupação, obsessões, etc.
Resposta de fuga esquiva – eliminação ou adiamento
do estímulo aversivo – evitação, checagem, ritual, etc.
Fuga-esquiva: elimina temporariamente o estímulo
aversivo
Transtornos de esquiva fóbica
Reforçamento negativo – importante no
delineamento do tratamento
55
2/21/2013
TRANSTORNOS
DE
ANSIEDADE
Diagnóstico
SD aversivo
Fuga-Esquiva
Fobias
simples
Específicos
Evitação / Fuga
Fobia social
Crítica ou avaliação de terceiros
Evitação/ Fuga
Pânico /
Agorafobia
- Estimulação privada de medo
Evitação/ Fuga
-Ambientes
sem possibilidade de
proteção ou escape
* Pode não ter Sd claro – controle de
estímulos inacessível
TAG / TSPT
TSPT – Diversos (relacionados ao
trauma)
TAG – Generalizado
TOC
SDs aversivos ansiedade, obsessões
Checagem,
preocupação,
Evitação/Fuga, etc
Respostas repetitivas
e/ou estereotipadas/
evitação/fuga
RELAÇÃO GERAL DESCRITA NO
DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO
evento público
(estímulo
aversivo ou
estímulo préaversivo)
evento privado
obsessão,
estímulação
privada
Estimulação aversiva
Elimina, adia ou
ameniza
evento
privado
(sofrimento,
ansiedade,
repugnação...
)
resposta aberta
ou encoberta
(compulsão,
fuga, eliminação)
Reforçamento negativo – fuga/esquiva
ANÁLISE DA ANSIEDADE COM BASE NA
CONTINGÊNCIA DE FUGA-ESQUIVA
Tratamento
Foco na resposta de esquiva e na resposta de
ansiedade.
Procedimento mais utilizado
Exposição com prevenção de respostas
56
2/21/2013
EXPOSIÇÃO COM PREVENÇÃO DE
RESPOSTAS
Desenvolvidas especificamente para lidar com o
problemas de ansiedade.
A EXPOSIÇÃO COM PREVENÇÃO DE
RESPOSTAS - EPR
Permanência frente ao estímulo (ou evento) que
provoca o incômodo ou a obsessão EXPOSIÇÃO
sem realizar o ritual ou a resposta de esquiva
“PREVENÇÃO DE RESPOSTA”
a resposta no caso é aquela que evitaria o aumento da
ansiedade (qualquer que ela seja).
EXPOSIÇÃO COM PREVENÇÃO DE
RESPOSTAS
Pressuposto
tentativas de eliminar a ansiedade e as obsessões por
meio de rituais não permitem que a habituação
ocorra.
57
2/21/2013
A EXPOSIÇÃO COM PREVENÇÃO DE
RESPOSTAS - EPR
Se a pessoa repetidamente se negar a realizar a
resposta de esquiva, há uma tendência do
organismo a “se adaptar” ao estímulo
chamamos isso de habituação.
Estímulo não mais elicia os respondentes de
ansiedade
EXPOSIÇÃO COM PREVENÇÃO DE
RESPOSTAS
EXPOSIÇÃO
PREVENÇÃO DA
RESPOSTA
• Se manter frente ao
estímulo (ou evento)
que provoca incômodo
ou a obsessão sem
ritualizar –
• Sem emitir as
respostas de fugaesquiva
EXPOSIÇÃO COM PREVENÇÃO DE
RESPOSTAS
Ansiedade...
Em primeiro lugar, aumentará até atingir um
pico (que não traz riscos para o indivíduo)
Tende a diminuir depois de alguns minutos, caso
a pessoa permaneça perante o tal estímulo (ou
evento).
58
2/21/2013
EVOLUÇÃO DA ANSIEDADE QUANDO O
RITUAL É REALIZADO
Ritual
10
9
8
Ansiedade
7
6
5
4
3
2
1
0
Tempo
Adaptado de Piacentini, 2000
EVOLUÇÃO DA ANSIEDADE COM A
PREVENÇÃO DO RITUAL
10
9
8
Ansiedade
7
6
5
4
3
2
1
0
Tempo
Adaptado de Piacentini, 2000
EVOLUÇÃO DA ANSIEDADE COM A
PREVENÇÃO DO RITUAL
10
9
8
Ansiedade
7
6
5
4
3
2
1
0
Tempo
Adaptado de Piacentini, 2000
59
2/21/2013
HABITUAÇÃO
10
9
8
Ansiedade
7
6
5
4
3
2
1
0
Tempo
Adaptado de Piacentini, 2000
EXPOSIÇÃO COM PREVENÇÃO DE
RESPOSTAS
Técnica planejamento cuidadoso de
enfrentamento.
Começam com os estímulos que produzem pouco
ou quase nenhum sofrimento
Pessoa só parte para se expor ao próximo
estímulo quando aquele já não provoca nenhuma
(ou quase nenhuma) ansiedade.
EXPOSIÇÃO COM PREVENÇÃO DE
RESPOSTAS
Exposições são repetidas com estímulos cada vez
mais difíceis de serem enfrentados
Até que a ansiedade frente ao estímulo que era
mais temido seja próxima de zero.
Grande sucesso no tratamento do TOC.
60
2/21/2013
+ Questões relativas à EPR
QUESTÕES RELATIVAS À EPR
Atenção demasiada a variáveis de natureza
encoberta (obsessões e ansiedade)
Pode ocultar o papel de variáveis ambientais
relevante
pouca atenção ao repertório do cliente como um todo.
Ansiedade é apenas uma parte da vida
Dá pouca atenção ao fortalecimento de outros
aspectos “saudáveis”
CONTINGÊNCIAS ENVOLVIDAS
(1) REFORÇAMENTO POSITIVO
Reforço social
NA ANSIEDADE:
principalmente proveniente da família
contingente às respostas ansiosas.
Repertórios (principalmente sociais) pouco
desenvolvidos e, conseqüentemente...
Ausência de comportamentos eficazes para a
obtenção de reforçadores por outros meios.
61
2/21/2013
CONTINGÊNCIAS ENVOLVIDAS
(1) REFORÇAMENTO POSITIVO
NA ANSIEDADE:
A resposta de esquiva que envolve hiperresponsabilidade ou perfeccionismo
No início pode produzir aprovação social e maior
reconhecimento por parte dos membros da família
Esse tipo de conseqüência pode ser ainda mais
destacada quando há um membro da família que é
alvo de críticas por seu oposto (anti-modelo)
Só depois do agravamento do quadro é que passa a
ocorrer punição, já que a resposta é excessiva
CONTINGÊNCIAS ENVOLVIDAS NA ANSIEDADE:
(2) REFORÇAMENTO NEGATIVO
Emissão da resposta aberta de esquiva pode
produzir:
fuga/esquiva de atividades indesejadas
fuga/esquiva de atividades para as quais o repertório
seja limitado
Atenuação das contingências aversivas presentes na
família ou no grupo
CONTINGÊNCIAS ENVOLVIDAS NA ANSIEDADE:
(3) OPERAÇÕES ESTABELECEDORAS: PRIVAÇÃO
Repertório social e habilidades diversas limitados
Ação no ambiente poucas conseqüências reforçadoras
pouca probabilidade de que outras conseqüências
mantenham uma resposta alternativa à resposta-problema
privação aumenta a probabilidade de emissão de qualquer
resposta que produza o reforçador (mesmo que envolva
estimulação aversiva).
Condição de privação intensa é também uma condição
aversiva
(Sidman, 1995)
Esquiva
62
2/21/2013
CONTINGÊNCIAS
ENVOLVIDAS NA ANSIEDADE:
(4) OPERAÇÕES ESTABELECEDORAS: POSSÍVEIS
EFEITOS DA EXPOSIÇÃO À ESTIMULAÇÃO AVERSIVA
Abundância de aversividade, história de punição.
se ambiente é aversivo, o comportamento pode
ocorrer...
(1) como efeito respondente do controle aversivo
(2) como resposta de esquiva;
CONTINGÊNCIAS
ENVOLVIDAS NA ANSIEDADE:
(4) OPERAÇÕES ESTABELECEDORAS: POSSÍVEIS
EFEITOS DA EXPOSIÇÃO À ESTIMULAÇÃO AVERSIVA
Se continuar a aversividade, a resposta tenderá a
ocorrer novamente, talvez com uma outra
topografia.
Controle aversivo pode impedir a aprendizagem
de repertório “proativo”
Sujeito dependente e “medroso”
Não arrisca a emissão de respostas “incertas”
Não adianta agir sobre a resposta de esquiva se não
eliminarmos a(s) fonte(s) de ansiedade, pois o
comportamento tenderá a ocorrer novamente, talvez com
uma nova topografia.
CONTINGÊNCIAS
ENVOLVIDAS NA ANSIEDADE:
(5) EVENTOS AMBIENTAIS ATUAIS E REMOTOS QUE
OCASIONAM, ELICIAM OU REFORÇAM A RESPOSTA
Controle exercido pelos estímulos antecedentes e
conseqüentes
Pode ocorrer generalização ou formação de classes
equivalentes
O controle sobre a resposta se estende a eventos que
compartilham propriedades formais ou funcionais ao evento
que originalmente ocasionou a resposta
A resposta que ocorre hoje pode não ter mais nenhuma
conexão com os eventos ambientais responsáveis pela
instalação da resposta.
63
2/21/2013
Estimul.
aversiva
Privação
Conjunto de estímulos e respostas (verbais ou não-verbais) presentes na situação em qualquer
ponto da cadeia de eventos, podendo fazer parte de classes de estímulos equivalentes.
Operações
Estabelecedor
as
Repertório
empobrecido
Restrição
variabilidade
Fortaleciment
o da cadeia
+
Aversivo
Préaversivo
Eliciador)
Respostas
Estimulaçã
o Pública
Contexto
Estímulos
- preocuparse
- obsessões
+
Autonômicos
Medo,
desconforto
Estimulação privada
antecedente
Eliminação ou
adiamento
Reforço Negativo
Esquiva de demandas e
situações indesejadas.
Suspensão de interações
aversivas.
Reforço Positivo
Desempenho
aparentemente superior
atenção e cuidados
Eliminação ou
adiamento
Resposta Ansiosa
Aberta
(compulsão,
verificação,
evitação, fuga)
+
O que
fazer?
MEU PACIENTE (OU CLIENTE) PARECE
APRESENTAR SINTOMAS DE TEOC. E AGORA?
TEOC não é
falha de caráter
manha
birra
falta de força vontade
“bobagem”ou “frescura”
Tratar com seriedade e compreensão
64
2/21/2013
HÁ ALTERNATIVA
Encorajar o paciente para o enfrentamento do
problema
com vistas a controlá-lo e,
se possível, eliminá-lo...
OS TRATAMENTOS DISPONÍVEIS
Até poucas décadas atrás poucas alternativas
internações de longo prazo ou
tratamentos que causavam sofrimento
Pouco eficazes
OS TRATAMENTOS DISPONÍVEIS
Hoje...
novas possibilidades de manejo do problema,
condutas terapêuticas mais eficazes
Melhor qualidade de vida
65
2/21/2013
OS TRATAMENTOS DISPONÍVEIS
Melhor procedimento...
combinação de tratamento medicamentoso e terapia
psicológica, associada aos profissionais de saúde
específicos.
Avanços recentes significativos
FUNÇÃO DO ACOMPANHAMENTO
PSICOLÓGICO
Abranger o comportamento do portador como um
todo, e não apenas a intervenção sobre os
sintomas obsessivo-compulsivos.
FUNÇÃO DO ACOMPANHAMENTO
PSICOLÓGICO
Reintegração do indivíduo em suas atividades
cotidianas
66
2/21/2013
OS GRUPOS DE APOIO COMO SUPORTE AO
TRATAMENTO
Promover o enfrentamento do problema com a
socialização, o compartilhamento de experiências
e o apoio mútuo.
OS GRUPOS DE APOIO COMO SUPORTE AO
TRATAMENTO
Mediador: profissional de saúde ou portadores
que obtiveram sucesso no controle de seus
sintomas.
ASTOC
Associação Brasileira de Portadores e Familiares
de Síndrome de Tourette, Tiques e Transtorno
Obsessivo-compulsivo
Informações sobre o problema e sobre os
tratamentos disponíveis.
Formação de grupos de apoio inicialmente no
estado de São Paulo (São Paulo e Santos), Rio de
Janeiro
Pretende estender essa proposta para todo o país.
67
2/21/2013
INCENTIVE SEU PACIENTE/CLIENTE A
BUSCAR AJUDA
Orientar o paciente que
TEOC não é indicativo de loucura ou
inferioridade
Não deve ser motivo de vergonha ou culpa.
INCENTIVE SEU PACIENTE/CLIENTE A
BUSCAR AJUDA
Não deixe de buscar a opinião de um profissional.
INCENTIVE SEU PACIENTE/CLIENTE A
BUSCAR AJUDA
Quanto mais cedo a pessoa procura ajuda, menos
prejuízo o problema trará para a sua vida e para
sua convivência social.
68
2/21/2013
A AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL
DO CLIENTE ANSIOSO
O QUE É UMA TERAPIA
COMPORTAMENTAL?
Terapia é um processo
Parte de uma queixa
Componentes reflexos incondicionados
Componentes reflexos condicionados
Componentes operantes
Busca a solução dessa queixa
Desenvolvimento de estratégias que, a curto, médio ou longo
prazo aliviem o sofrimento do cliente
O QUE É UMA TERAPIA
COMPORTAMENTAL?
Avaliação inicial:
Investigação de variáveis envolvidas
Técnicas de investigação:
Entrevistas
Observação no consultório
Observação no contexto natural
Análise Funcional
69
2/21/2013
O QUE É UMA TERAPIA
COMPORTAMENTAL?
Com base nas informações coletadas e
Com base em um referencial teórico
Levantamento de hipóteses
Teste de hipóteses
Sugestão (aconselhamento, regras)
Análise funcional (pequenos experimentos)
Confirmação ou reformulação das hipóteses
ORGANIZAÇÃO
DA QUEIXA DE ACORDO COM OS
PRINCÍPIOS DA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
Descobrir quais os fatores ambientais que
contribuem para a manutenção dos
comportamentos problemáticos
O sucesso da intervenção depende de uma
avaliação funcional bem realizada.
O QUE É UMA TERAPIA
COMPORTAMENTAL?
Somente depois das hipóteses estarem bem
sólidas:
Escolha dentre as várias estratégias disponíveis as
que parecerem mais adequadas
Critérios utilizados:
Repertório do cliente
Ambiente no qual o cliente irá operar
Teoria subjacente ao tratamento
70
2/21/2013
O QUE É UMA TERAPIA
COMPORTAMENTAL?
A aplicação da estratégia em si
Em constante avaliação das mudanças provocadas
No repertório do cliente
No ambiente em contato com o cliente
Avaliação realizada novamente com base em
Entrevistas
Observação no consultório
Observação no contexto natural
Análise Funcional
O QUE É UMA TERAPIA
COMPORTAMENTAL?
Reavaliação da queixa inicial
Dependendo do resultado:
Reinício do processo de avaliação
ou
Planejamento da generalização
Por fim: preparação para o desligamento da
relação terapêutica
ETAPAS DA AVALIAÇÃO:
“a avaliação não é feita apenas antes da
intervenção, mas durante toda a
intervenção e mesmo após seu término,
quando se deseja saber a permanência
dos efeitos do tratamento.” (Barrios,
1988)
71
2/21/2013
A COLETA DE DADOS POR MEIO DE
ENTREVISTAS OU OBSERVAÇÃO
(1) Três temas básicos (Carr, Langdon e
Yarbrough, 1999):
Caracterização do comportamento-queixa
Eventos ambientais relevantes
Eventos imediatamente precedentes
Desencadeantes da resposta
Possíveis Operações estabelecedoras
Reação que o problema provoca nos demais
Possíveis consequências
A COLETA DE DADOS POR MEIO DE
ENTREVISTAS OU OBSERVAÇÃO
Caracterização do comportamento-queixa:
Forma característica
Freqüência,
Eventos encobertos envolvidos
Sofrimento
Sentimentos relevantes: culpa, medo, raiva, mágoa, etc.
perdas e ganhos envolvidos
Prejuízos financeiros, contatos interpessoais, sofrimento
físico, saúde, aparência, legais, família, trabalho, etc.
Consequências imediatas e a médio/ longo prazo
A COLETA DE DADOS POR MEIO DE
ENTREVISTAS OU OBSERVAÇÃO
Caracterização do repertório do cliente
Habilidades
repertório de entrada
Interpessoais
Intelectuais
Profissionais
Acadêmicas
Artísticas
esportivas, etc.
Atenção ao repertório que favoreça a produção de
conseqüências reforçadoras
Quanto maior a variabilidade, maior a probabilidade de
desenvolvimento de repertório efetivo
72
2/21/2013
A COLETA DE DADOS POR MEIO DE
ENTREVISTAS OU OBSERVAÇÃO
Emoções do Terapeuta
Relatos e demonstrações não-verbais de emoção
por parte do cliente
Fontes de Informação
Sobre a interação do cliente com outras pessoas
sobre a relação terapêutica
Sobre a relação com o plano terapêutico
Sobre a relação com a equipe
Atenção ao contexto dentro dos quais esse relato/
resposta não-verbal ocorre
Possíveis eventos desencadeantes
Controle de estímulos / relações de equivalência
AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL
Qualquer que seja a queixa, o processo de
avaliação é o mesmo
Foco nos padrões de interação do indivíduo com o
ambiente
Processos operantes e/ou respondentes
Respostas
Estímulos reforçadores ou punidores
Estímulos discriminativos ou eliciadores
Operações estabelecedoras (variáveis
motivacionais)
AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL
Lembrar de considerar variáveis referentes aos
três níveis de seleção
Filogenético
Aspectos neurofisiológicos
diferentes graus de sensibilidade a determinados estímulos
Diferentes respostas a medicamentos
Cultural
Características específicas do grupo social e/ou familiar na
qual o cliente está inserido
Aspectos religiosos, éticos e morais do grupo
Manifestações características da sociedade mais ampla
Ontogenético
História de reforçamento individual
73
2/21/2013
AVALIAÇÃO
COMPORTAMENTAL DO CLIENTE
ANSIOSO
ECHEBURÚA, E. (1997). VENCENDO A TIMIDEZ. SÃO PAULO: MANDARIM.
Alguns instrumentos podem facilitar a avaliação
Escalas e entrevistas padronizadas
Entrevista Estruturada para Distúrbios de Ansiedade
(ADIS-R)
Uma das mais utilizadas
Finalidade específica de avaliar e diagnosticar
diferencialmente os transtornos de ansiedade e descartar
outros problemas clínicos
Entrevista Clínica Estrutural para o DSM (SCID)
“varre” todos os transtornos psiquiátricos
Problema com as escalas: perde-se em
espontaneidade o que se ganha em informação
detalhada
Úteis para pesquisa
AVALIAÇÃO
COMPORTAMENTAL
DO CLIENTE
ANSIOSO
ECHEBURÚA, E. (1997). VENCENDO A TIMIDEZ. SÃO PAULO: MANDARIM.
Auto-informes e auto-registros
Instrumentos mais utilizados na avaliação cognitivocomportamental e pesquisas médicas
Ansiedade Geral
Inventário de Ansiedade Estado-Traço (Spielberger,
Gorsuch e Lushene, 1970)
Inventário de Ansiedade de Beck
Depressão
Escalas para avaliar repertórios específicos
BDI – Inventário de Depressão de Beck
RAS - Escala de Assertividade
Escala de Adaptação
CBA - Questionário Resumido de Alcoolismo
AVALIAÇÃO
COMPORTAMENTAL DO CLIENTE
ANSIOSO
ECHEBURÚA, E. (1997). VENCENDO A TIMIDEZ. SÃO PAULO: MANDARIM.
GOUVEIA, J. P. (2000). ANSIEDADE SOCIAL: DA TIMIDEZ À FOBIA SOCIAL. COIMBRA: QUARTETO.
Auto-informes e auto-registros
Fobia Social
SAD (Escala de estresse e evitação social)
FNE (escala de medo de avaliação negativa)
SPAI (Inventário de ansiedade e fobia social)
Escala de Fobia Social e Escala Resumida de Fobia Social
Escala de Ansiedade Social de Leary
74
2/21/2013
AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL DO CLIENTE ANSIOSO
ECHEBURÚA, E. (1997). VENCENDO A TIMIDEZ. SÃO PAULO: MANDARIM.
GOUVEIA, J. P. (2000). ANSIEDADE SOCIAL: DA TIMIDEZ À FOBIA SOCIAL.
COIMBRA: QUARTETO.
Auto-informes e auto-registros
Auto-informes relacionados à mudança terapêutica
Escala de expectativa de mudança (Echeburúa e Corral,
1987)
Escala de percepção global de mudança (Echeburúa e
Corral, 1987)
Questionário de Satisfação com o Tratamento (Larsen,
Attkinson, Hargreaves e Nguyen, 1979)
AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL DO CLIENTE ANSIOSO
ECHEBURÚA, E. (1997). VENCENDO A TIMIDEZ. SÃO PAULO: MANDARIM.
Auto-informes e auto-registros
Problemas decorrentes do
relato verbal
Viés do instrumento
AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL DO CLIENTE ANSIOSO
ECHEBURÚA, E. (1997). VENCENDO A TIMIDEZ. SÃO
PAULO: MANDARIM.
Testes de Observação Comportamental
Finalidade de medir diretamente a conduta social
Situações são simuladas e executadas em forma de
representação de papéis
Teste de interação Social Simulada
Teste de Interação Social
Problemas com os testes de Observação
Comportamental
Paciente se encontra em um meio seguro (a consulta)
Situações esquemáticas e restritivas (artificiais)
Representam apenas em pequena escala a realidade
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ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS
DECORRENTES DO MODELO
ANALÍTICO-COMPORTAMENTAL.
OS TRATAMENTOS DISPONÍVEIS
Melhor procedimento...
Farmacologia novas substâncias
combinação de tratamento medicamentoso e terapia
comportamental.
diminuir o sofrimento do portador, com efeitos colaterais
bastante discretos, se comparados àqueles provocados pelas
drogas mais antigas.
Terapia comportamental estratégias terapêuticas
eficazes
Marca da terapia comportamental
Abranger o comportamento do portador como um todo, e
não apenas a intervenção sobre os sintomas obsessivocompulsivos.
Reintegração do indivíduo em suas atividades cotidianas
(1) Garantindo a adesão ao procedimento
de exposição
Quanto à exposição em si...
Exposição assistemática
Planejar a hierarquia respeitando as
limitações e a possibilidade de
enfrentamento do cliente
Intervenções no ambiente do cliente –
facilita a adesão
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(2) Variações da Aplicação da Técnica de Exposição
com Prevenção de Respostas
considerando-se a técnica importante em muitos
casos....
Considerando seu caráter aversivo...
exposição em situações que sejam reforçadoras
para o cliente
exposição em situações que possibilitem o
desenvolvimento de habilidades importantes
Sucessos obtidos pela exposição devem levar a
reforçadores imediatos
condição de privação e estimulação aversiva
dificultam o controle por conseqüências a médio e
longo prazo
(3) VARIAÇÕES DA APLICAÇÃO DA TÉCNICA DE
EXPOSIÇÃO COM PREVENÇÃO DE RESPOSTAS
Considerando a aversividade da exposição
orientação para a prevenção de respostas
sem exposição direta à maximização do estímulo
aversivo (Motta,M.M.M.)
(4) VALORIZAÇÃO DO REPERTÓRIO
“SAUDÁVEL”
DRO (reforço diferencial de outros
comportamentos).
extinção sobre resposta verbal relacionada à
ansiedade
muitas vezes o relato ao terapeuta tem função de checagem
ou ritual (fuga ou esquiva)
Audiência do terapeuta pode exercer função reforçadora
Fortalecimento de repertórios alternativos
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(5) DESENVOLVIMENTO
DE HABILIDADES
SOCIAIS E PRODUÇÃO DE REFORÇADORES
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(BANACO, 1997)
Desenvolvimento de repertório para obtenção de
novos reforçadores (preferência por respostas
incompatíveis às respostas ansiosas típicas)
Assertividade
habilidades sociais diversas (tais como elogiar,
receber elogios, postura corporal, “saber ouvir”, autorevelação, expressão de sentimentos etc.)
Terapeuta como
Modelo
Ambiente selecionador
(6) DESENVOLVIMENTO DE HABILIDADES
DIVERSAS
Incentivo para o engajamento em novas
atividades
Maior variabilidade
aumento das oportunidades de reforçamento.
(6) DESENVOLVIMENTO DE HABILIDADES
Desenvolvimento de repertório de esquiva
diferente do vigente (obsessões e/ou compulsões)
Minimização da estimulação aversiva
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(7) RELAÇÃO TERAPÊUTICA:
É necessário o estabelecimento de uma relação de
confiança, para que as análises e os procedimentos
propostos pelo terapeuta sejam aceitos;
audiência não punitiva:
Empatia
Demonstração de afeição
Utilização de verbalizações que denotem entendimento
Adesão a tratamento,
Fortalecimento do vínculo terapêutico
Ambiente terapêutico favorável
Apresentação na sessão de respostas inibidas por
contingências aversivas.
(7) RELAÇÃO TERAPÊUTICA:
No caso do uso da Exposição com Prevenção de
Respostas
exposição clara dos propósitos da terapia e de suas
implicações.
Exposição clara de todos os passos de seu trabalho
estabelecer uma relação de confiança (Cottraux, 1994).
Nenhuma etapa é aplicada sem a informação prévia
ao cliente.
(7) RELAÇÃO TERAPÊUTICA:
Cliente mais comprometido:
História de rejeição e abandono
déficit de habilidades sociais.
interação terapêutica reforçadora
modelos de relacionamento social,
minimizar os efeitos supressivos relativos ao contato social
(Baptistussi, 2001)
modelar um novo repertório, que poderá ser mais efetivo do
que aquele até então apresentado.
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(7) RELAÇÃO TERAPÊUTICA:
Terapeuta deve estar preparado para os
comportamentos repetitivos do cliente
perguntas insistentes
dúvidas obsessivas
Evitação de diversas situações
não reforçar esse tipo de comportamento
evitar punição
extinção pode provocar respostas agressivas e
desconforto
DRO (Reforçamento Diferencial de Outros
comportamentos).
reforçamento diferencial de qualquer resposta
alternativa àquela que deve diminuir de freqüência.
(8) FAMÍLIA: NA TENTATIVA DE AJUDAR...
A família pode contribuir nos rituais ou na
esquiva...
Pode realizar o ritual por ele
Pode mudar a disposição do ambiente para tornar
o processo de ritualizar mais rápido.
Isso diminui o sofrimento momentâneo
Só perpetua o sofrimento e o problema.
(8) INTERVENÇÃO SOBRE A FAMÍLIA
(VERMES E ZAMIGNANI, 2001)
Diminuição de contingências aversivas
DRO (e extinção aos rituais – diminuição ou
cessação de participação em rituais)
Mudanças em relação a outros problemas, como:
superproteção
colocação de limites
comunicação
inconsistência
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(9) ATENDIMENTO EM GRUPOS
ESPECÍFICOS
Autoconhecimento com o transtorno- aceitação
Lidar com o transtorno e seus subprodutos
Condução do grupo - atenção pode se dispersar
devido às obsessões
Grupos de apoio – coadjuvantes no tratamento.
(10) TRABALHO EM SITUAÇÃO NATURAL E/OU
ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO (AT)
Habilidades sociais
Alteração de algumas relações indivíduoambiente
Minimização de contingências aversivas
Busca por estimulação reforçadora
Atividades incompatíveis com a emissão de
rituais
ANÁLISE DE CONTINGÊNCIAS
Deve guiar todo o processo, inclusive a escolha da
técnica
Diagnóstico não pode ser o único critério de
escolha do procedimento terapêutico
Técnica de exposição nem sempre é a mais
indicada
Quando a exposição é indicada, é também a análise de contingências
que permitirá a identificação de variáveis relevantes para a escolha dos
estímulos a serem utilizados no procedimento e para a adesão do
cliente
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+
Terapia Comportamental
em casos crônicos de
transtornos de ansiedade
Atendimento de casos crônicos
Questão que se coloca para o clínico
Que tipo de história produziu esses problemas ?
O que mantém tal padrão tão persistente ?
Há alternativa para o terapeuta ?
A relação terapêutica é suficiente para alterar esse padrão ?
Há mudança possível ou vamos trabalhar pela manutenção de
uma condição razoável de sobrevivência ?
+
Que tipo de história pode
instalar e manter os
chamados problemas
crônicos
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Repertórios básicos de
comportamentos
Ação efetiva no ambiente
Depende de habilidades básicas
Habilidades aprendidas muito cedo, em especial a partir das
relações parentais
Classes de respostas que são pré-requisitos para a aprendizagem
de repertórios mais complexos
Baumgarth, Guerrelhas, Kovac, Mazer e Zamignani (2001)
Componentes de repertórios
básicos de comportamentos
Habilidades sociais específicas que favorecem o contato
social
Habilidades de linguagem
Indivíduo socialmente competente
Habilidades motoras que propiciam o contato e a exploração
do ambiente (pré-requisitos para atividades produtivas, de
lazer, etc.)
Emissão de respostas em alta freqüência e com variabilidade
Maior oportunidade de reforçamento
Instalação e manutenção de
repertórios básicos de
comportamentos
Ambientes predominantemente aversivos
Inibição/ supressão de respostas
Diminuição da oportunidade de reforçamento
Indivíduo não ousa emitir respostas muito distantes daquelas que
não foram punidas
Alta freqüência de respostas de esquiva
respostas de enfrentamento e resolução de problemas podem ser
inibidas juntamente com respostas punidas
Possíveis respostas “rebeldes” produzem mais punição
Contra-controle por meio de respostas destrutivas
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Instalação e manutenção de
repertórios básicos de
comportamentos
Ambientes pobres em reforçamento
Extinção para repertório “saudável”
Não há oportunidade para discriminação entre respostas
“adequadas” e “inadequadas”
Não há reforçamento direfencial
Possíveis experiências de incontrolabilidade
Baixa freqüência do responder
Pouca variabilidade
Casos cronicos: estereotipia como
principal característica
História de reforçamento (positivo ou negativo) para
respostas “problema”
Pouca atenção ao repertório “saudável”
Provável história de punição ou extinção para respostas
novas
Restrição da variabilidade comportamental
estereotipia
Casos crônicos
Tal história
somada a uma vulnerabilidade biológica
Terreno “fértil” para o desenvolvimento de problemas
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+
Que variáveis podem controlar o comportamento do
terapeuta ao tomar decisões em casos crônicos ?
Relação terapêutica como paciente
crônico
Déficit importante de repertório
Necessidade de uma postura, em boa parte do tempo,
“educativa”
Ensino de habilidades
Orientações e recomendações
Regras
Postura “professoral” do terapeuta
Produz resultados visíveis e imediatos
Reforça o comportamento do terapeuta
Não favorece o desenvolvimento de repertórios básicos do
cliente
Não cria condições para variabilidade
Não favorece a instalação de repertório de enfrentamento e
resolução de problemas
Como encontrar uma equação viável ?
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Relação terapêutica com o
paciente crônico
Cliente crônico
Implica geralmente em muito tempo de trabalho
Terapeuta
Exposto por um longo tempo a queixas muito semelhantes
Variações muito pequenas na topografia da resposta
Exposição repetida pode gerar habituação
Relação terapêutica com o
paciente crônico
Habituação pode fazer com que o terapeuta diminua a sua
sensibilidade a mudanças sutis
Responder do terapeuta em extinção ou mesmo “desamparo”
Extinção de respostas desejadas
Perda de oportunidades de reforçamento e modelagem de respostas
Como o terapeuta não é sensível às mudanças que ocorrem, seu
responder aparentemente “não produz conseqüências”
Parece não haver uma relação de dependência entre as respostas do
terapeuta e as mudanças no comportamento do cliente
Extinção e desamparo
Tendência à frustração, agressão, desesperança
Aumenta a probabilidade de uma ação punitiva por este terapeuta
Relação terapêutica com o
paciente crônico
Cliente apresenta condição mais “extrema”
Evoca no terapeuta respostas emocionais intensas
Piedade
Raiva
Desesperança
Frustração
Maior probabilidade de atuação incompatível com a sua proposta
terapêutica
Cuidar, confrontar, “adotar”, agredir, vigiar, rejeitar, etc.
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Problemas com a condição de
cuidador
Casos que envolvem autolesão ou risco de suicídio
Terapeuta deve se posicionar necessariamente a favor da
vida
Clientes que apresentam como padrão
Ameaça à própria vida como instrumento de coerção
Autolesão como teste do limite do afeto do outro
Impacto que esse tipo de resposta produz no terapeuta pode
fortalecer tal padrão
Novamente: como equacionar ?
+
Há alternativa ao
terapeuta ?
Relação terapêutica com o
paciente crônico
Cliente crônico:
Atenção redobrada à relação terapêutica
Há nesses casos maior tendência a
Uso excessivo de regras
Cobranças
Extinção de respostas desejadas sutis
Reforçamento de padrões inadequados
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Relação terapêutica com o
paciente crônico
Terapeuta nunca pode perder de vista
interação terapêutica reforçadora
modelos de relacionamento social,
minimizar os efeitos supressivos relativos ao contato social
(Baptistussi, 2001)
modelar um novo repertório, que poderá ser mais efetivo do
que aquele até então apresentado.
Consistência nos seus objetivos e estratégias
+
Evitar a instalação de padrões de intermitência em sua
interação com o cliente
Trabalhando com casos crônicos
A instalação de novos comportamentos
Primeiro objetivo: fazer com que a pessoa se comporte
Sem respostas, não há conseqüência possível
A instalação de novos
comportamentos
Segundo objetivo: produzir variabilidade
É possível produzir variabilidade comportamental?
Sim - Variabilidade é sensível às variáveis ambientais
Variabilidade é efeito
do reforçamento
Reforço produz aumento da freqüência da resposta e produz
variabilidade
de manipulação de estímulos antecedentes
Condições ambientais que favorecem a emissão de respostas
novas
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Produzindo variabilidade na
terapia
estratégias tradicionais de entrevista
Podem ser pouco favoráveis à produção de variabilidade
Estimulação suplementar (filmes, livros, fotos, viagens de
fantasias, relatos de sonhos, músicas, poesias, atendimento
em ambiente extra-consultório )
pode facilitar a entrevista
Pode ocasionar maior variabilidade
Nas possibilidades de investigação do terapeuta
nas verbalizações emitidas pelo cliente
aumentando a oportunidade de reforçamento social por parte do
terapeuta.
A instalação de novos
comportamentos
Instalação do(s) comportamento(s) desejado
Modelagem por aproximações sucessivas
Início do processo: conseqüências sociais potencialmente
reforçadoras
Para toda e qualquer resposta
Foco do reforçamento: resposta de procurar a terapia
Aos poucos: direcionar o reforçamento para as respostasalvo
Baseado em: Sidman, M. (1972). Técnicas
operantes. Em: A. J. Bachrach.
Fundamentos experimentais da
psicologia clínica. São Paulo: Herder.
Valorização do repertório
“saudável”
DRO (reforçamento diferencial de outros comportamentos).
Diminuição da atenção sobre respostas verbais relacionadas aos
problemas
Fortalecimento de repertórios alternativos
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A instalação de novos
comportamentos
Indução (“generalização”)da resposta ao ambiente natural
Deve ser planejada
Indução pode não ocorrer naturalmente
Considerar as condições presentes no ambiente para sustentar a
mudança do cliente
+
A título de conclusão...
Casos crônicos
Mudança parece não ser linear
Longos períodos de estabilidade
seguidos por “saltos qualitativos”
Evolução do quadro é necessariamente lenta e gradual
Mudanças sutis no repertório do cliente
Dão sustentação para mudanças maiores
Necessidade de o terapeuta esperar as mudanças maiores
enquanto fortalece as pequenas mudanças
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cronicidade é um processo que pode
ser controlado ou interrompido?
Minha resposta: Sim
Depende de uma boa análise das contingências envolvidas
Depende de um bom planejamento da intervenção
Depende de uma atenção redobrada à relação terapêutica
+
Depende de sensibilidade do terapeuta a mudanças
pequenas e graduais
Bibliografia complementar
A Functional Analysis of Obsessive-Compulsive Problems with Related Therapeutic Procedures. Queiroz, L. O. S.; Motta,
M. A.; Madi, M. B. B. P.; Sossai, D. L.; Boren, J. J. Behavioral Research and Therapy, Vol. 19, pp.377-388.
A perspectiva analítico-comportamental no manejo do comportamento obsessivo-compulsivo: estratégias em
desenvolvimento. Joana Singer Vermes e Denis Zamignani. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 4 (2).
Alternativas não-aversivas para tratamento de problemas de ansiedade. Roberto Banaco. Em: M. L. Marinho e V. E.
Caballo (org.). Psicologia Clínica e da Saúde. Londrina: Atualidade Acadêmica.
Auto-regras e patologia comportamental. Roberto Banaco. Sobre Comportamento e Cognição, Vol III. ESETec.
Banaco, R. A. e Zamignani, D. R.(2004). Um panorama analítico-comportamental sobre os transtornos de ansiedade. Revista
Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, VII (1).
Classificação e diagnóstico na clínica: possibilidades de um modelo analítico-comportamental. Simone Cavalcante e
Emmanuel Tourinho. Psicologia: Teoria e Pesquisa, 14, 139-147.
Distúrbios Obsessivos. Paul M. Salkovskis e Joan Kirk. Terapia Cognitivo-Comportamental para problemas psiquiátricos: Um
guia prático. São Paulo: Martins Fontes.
Lavar... Arrumar... Contar... Quando as Manias se Tornam um Problema. O Comportamento Obsessivo-Compulsivo. Denis
Zamignani e Roberto Banaco. Comportamento Humano II. ESETec.
O Grupo de Apoio a Familiares e Portadores de TOC e Síndrome de Gilles de la Tourette. Denis Zamignani e Cecília
Labate. Sobre Comportamento e Cognição, Vol. 8.
Propostas Analítico-Comportamentais para o Manejo de transtornos de ansiedade: análise de casos clínicos. Denis
Zamignani e Joana Singer Vermes. Ciência do Comportamento: Conhecer e Avançar, Vol III. ESETec.
Técnicas cognitivo-comportamentais e análise funcional. Roberto Banaco. Sobre comportamento e cognição, Vol IV.
ESETec.
TOC e Transtornos de Ansiedade em Crianças e o Atendimento Familiar. Jaíde A. G. Regra. Sobre Comportamento e
Cognição, Vol. 9.
Uma proposta para o estudo de Algumas Relações Funcionais Envolvidas nos Comportamentos Obsessivo-Compulsivos a
Partir de Análise de Casos Únicos. Joana Singer Vermes. Dissertação de mestrado. PUC-SP.
Uma tentativa de entendimento do comportamento obsessivo-compulsivo: algumas variáveis negligenciadas. Denis
Zamignani. Sobre comportamento e cognição: Vol VI. ESETec.
91