Imprimir artigo - Associação Catarinense de Medicina

ARTIGO DE REVISÃO
PROLAPSOS DE ÓRGÃOS PÉLVICOS: REVISANDO A LITERATURA
PELVIC ORGAN PROLAPSE: LITERATURE REVIEW
Wagner Horst1
Jean Carl Silva2
RESUMO
O presente artigo faz uma revisão sobre a epidemiologia, sintomas, diagnóstico e tratamento dos
prolapsos de órgãos pélvicos - POP. Sua elaboração foi possível por intermédio de uma pesquisa
eletrônica acerca do tema na base de dados Pubmed. Do universo das publicações encontradas, foram
consideradas e revisadas aquelas que despontam com maior relevância na área, nos últimos 10 anos.
POP, a herniação dos órgãos pélvicos através da vagina, é uma condição comum em saúde feminina.
Muitas mulheres com prolapso têm sintomas que causam impacto no dia a dia, na função sexual e
atividade física. O diagnóstico é baseado no exame POP-Q e o tratamento pode ser cirúrgico ou
conservador. Há muito a ser estudado sobre os POP e os fatores de risco individuais devem ser
identificados para estabelecer estratégias de prevenção.
Descritores: Prolapso de órgãos pélvicos. Epidemiologia. Diagnóstico. Tratamento.
ABSTRACT
This article aims to review epidemiology, clinical manifestations , diagnosis and treatment of pelvic
organ prolapse- POP. A Pubmed search has been performed and selected preferentially publications
from the last ten years . POP is the herniation of the pelvic organs to or beyond the vaginal walls, is a
common condition. Many women with prolapse experience symptoms that impact daily activities,
sexual function, and exercise. Diagnosis is based on POP-Q examination and treatment cab be either
conservative or surgical. There is much to be learned about POP and its natural history. Individual risk
factors must be clearly delineated, and preventive strategies devised.
Keywords: Pelvic organ prolapse. Epidemiology. Diagnosis. Treatment.
INTRODUÇÃO
O prolapso de órgãos pélvicos (POP) constitui-se em uma herniação dos órgãos pélvicos
através da vagina. É uma condição prevalente de baixa morbi-mortalidade, mas que afeta as mulheres
no seu cotidiano, sexualidade e atividade física. 1,2
A prevalência desta condição é próxima a 22% em mulheres entre 18–83 anos, variando até
30%, em mulheres de na faixa etária dos 50 a 89 anos.
Os POP são a principal indicação de histerectomia em mulheres na pós-menopausa.
Aproximadamente um quinto de todas as histerectomias realizadas, são devidas ao prolapso. 3–5
1 Médico Ginecologista e Obstetra. Mestrando em Saúde e Meio Ambiente – UNIVILLE – Universidade da Região de Joinville, Joinville SC
2 Doutor em Medicina pela UNIFESP. Professor Adjunto da UNIVILLE – Universidade da Região de Joinville, Joinville – SC.
Arq. Catarin Med. 2016 abr-jun; 45(2): 91-101
91
Esta revisão tem como objetivo sistematizar e discutir diversos aspectos dos Prolapsos de
Órgãos Pélvicos tais como: sua epidemiologia, sintomas, diagnóstico e tratamento.
MÉTODOS
Para elaboração deste artigo, foi realizada uma pesquisa eletrônica com os seguintes termos de
procura: Prolapso de Órgãos Pélvicos; Prolapso Uterino; Cistocele e Retocele, juntamente com seus
respectivos termos em língua inglesa. As bases de dados pesquisadas foram Medline e PubMed,
utilizando como palavras-chave os descritores MeSH, do Medline.
A pesquisa resultou em 454 artigos, entre os quais foram consideradas, preferencialmente,
publicações de maior relevância dos últimos 10 anos. Foram, também, incluídas publicações com
citações frequentes e alguns artigos, como referências adicionais.
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência exata dos POP é incerta.1,6 Pesquisas não costumam contabilizar as pacientes
assintomáticas e, por se tratar de constrangimento, é difícil prever quantas mulheres com POP não
procuram assistência médica.
Estudos populacionais baseados em questionários, mostram que de 6 a 8 % das mulheres
referem sintomas de prolapso .2
Diferenciar as pacientes sintomáticas das que não tem sintomas é fundamental, já que o
tratamento é indicado, somente, para aquelas que possuem sintomas. 1,6
Uma alta prevalência de pacientes com prolapso sintomático é sugerida pelo número de
pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico do prolapso. Aproximadamente 200.000 cirurgias são
realizadas, anualmente, nos Estados Unidos.5
Estudos populacionais revelam que cerca de 11 a 19 % das mulheres apresentam risco de
submissão à cirurgia de prolapso durante a vida. Deste número não podemos estimar a prevalência de
pacientes com prolapso sintomático, já que muitas pacientes realizam outros tratamentos que não o
cirúrgico.3
A presença do Prolapso de órgãos pélvicos não sintomático, pode ser ainda maior. Alguns
autores utilizaram o exame clínico para estimar a prevalência de prolapso de órgãos pélvicos. Um
deles reuniu 497 mulheres, que foram vistas em um ambulatório para exames de rotina. Foi utilizado o
sistema POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System)7 para avaliar a presença de prolapsos,
demonstrando que a maioria das pacientes se encontrava nos estágios 1 e 2 , formando uma curva em
forma de sino. Apenas 6,4% das mulheres não apresentaram nenhum tipo de prolapso.8
Arq. Catarin Med. 2016 abr-jun; 45(2): 91-101
92
FATORES DE RISCO
Relacionados à Gravidez e Parto
Um estudo de coorte com mais de 17.000 mulheres, verificou que, quando comparado à
nuliparidade, o risco de internação por prolapso de órgãos pélvicos quadruplicou em quem teve um
parto, aumentando 8 vezes com o segundo nascimento.
O parto por via vaginal, também, mostrou um risco maior de desenvolvimento de prolapso,
quando comparado à cesárea.9
Outras situações relacionadas ao nascimento podem estar envolvidas com o desenvolvimento
do prolapso, tais
como: macrossomia fetal, segundo período do trabalho de parto prolongado,
episiotomia, laceração do esfíncter anal, analgesia peridural, uso de fórceps e estimulação do trabalho
de parto com ocitocina.1
Idade
Pesquisa realizada com 1.000 mulheres demonstrou que cada 10 anos de idade, conferiam à
mulher um risco 40% maior de desenvolver prolapso.
Embora a menopausa e o hipoestrogenismo sejam frequentemente citadas como fatores de
risco para prolapso genital , trabalhos realizados não mostram diferença estatística entre mulheres
recebendo terapia hormonal com estrogênio e progesterona, quando comparadas ao grupo placebo.10
Obesidade
Ainda, mulheres com Índice de Massa Corpórea maior que 25, têm risco duas vezes maior de
desenvolver prolapsos que outras mulheres. 1
Fatores Relacionados ao Esforço Crônico
A constipação crônica, a realização de atividades que requisitam força (por exemplo, mulheres
cujo trabalho exige o levantamento de objetos pesados) e a tosse crônica, têm sido associadas a um
maior risco para prolapso. 1
Doenças do Colágeno
Mulheres com distúrbios do colágeno, como a Síndrome de Marfan e Ehlers-Danlos podem
ter maior probabilidade de desenvolver prolapso. 1
Fatores Étnicos
Quanto à origem étnica, sabe-se que mulheres brancas e asiáticas apresentam risco mais baixo
que as hispânicas. Mulheres negras apresentam pelve androide ou antropoide, mais frequentemente.
Isso as protege do prolapso em comparação com as mulheres brancas, que apresentam principalmente
pelve ginecoide.11
Arq. Catarin Med. 2016 abr-jun; 45(2): 91-101
93
FISIOPATOLOGIA
Para entender melhor a fisiopatologia dos POP, uma abordagem baseada nos fatores de risco é
bastante útil. Conforme combinados, estes podem predispor, provocar, acelerar ou descompensar estes
eventos. 12 (tabela 1)
O suporte anatômico das vísceras pélvicas se dá principalmente pelos músculos elevadores do
ânus e pela fascia endopélvica. O rompimento ou a disfunção de um desses componentes pode levar à
perda do suporte e, consequentemente, ao prolapso genital. Os músculos elevadores do ânus são:
pubococcígeo, puboretal e iliococcigeo. Quando do repouso, estes músculos permanecem firmemente
contraídos e têm como função prover uma superfície firme para as vísceras pélvicas. 13
A perda do tônus habitual dos músculos elevadores – por denervação ou trauma direto acarreta na abertura do hiato urogenital, enfraquecendo, assim, a orientação horizontal do complexo
dos músculos elevadores.
A fascia endopélvica é a rede de tecido conjuntivo que envolve todos os órgãos da pelve e os
conecta à musculatura que confere suporte e aos ossos da pelve. Este conjunto (fascia endopélvica,
músculos e ossos) mantém a vagina e o útero em sua posição habitual, ao mesmo tempo em que
conferem mobilidade às vísceras para permitir o armazenamento de fezes e urina, coito, trabalho de
parto e parto.
A ruptura ou estiramento dessas ligações de tecido conjuntivo ocorrem durante o parto
vaginal, histerectomia, o esforço crônico ou com o envelhecimento. Mulheres com anormalidades do
tecido conjuntivo estão predispostas ao prolapso de órgãos pélvicos. Estudos mostram que indivíduos
com prolapso podem ter uma diminuição do colágeno do tipo I e aumento no colágeno tipo III. A
homeostase anormal da elastina pode contribuir para o desenvolvimento da doença através de uma
resposta anormal ao dano.
A musculatura lisa da parede vaginal também sofre alterações. Nestas mulheres, a parede
vaginal apresenta feixes desorganizados de músculo liso, com uma proporção menor de musculatura
lisa na camada muscular quando comparada à mulheres com suporte normal.
Variantes anatômicas da pelve óssea também têm sido associados ao desenvolvimento de
prolapso. A perda da lordose lombar e estreito superior da pelve menos verticalizada é mais comum
em mulheres que desenvolvem prolapso genital do que em mulheres que não desenvolvem. 13
Arq. Catarin Med. 2016 abr-jun; 45(2): 91-101
94
Tabela 1 - Potenciais fatores de risco para desenvolvimento de prolapso de órgãos pélvicos
PREDISPÕE
PROVOCA
Genética (Congênito ou Gravidez e Parto
ACELERA
DESCOMPENSA
Obesidade
Idade
Histerectomias
Tabagismo
Menopausa
Miopatia
Tosse Crônica
Neuropatia
Neuropatia
Constipação Crônica
Miopatia
Trabalho Pesado
Debilidade
Medicações
Hereditário)
Raça (Branco >Negro)
Sexo
(Feminino
>
Masculino)
Adaptado de : Weber, A. M., & Richter, H. E. (2005). Pelvic organ prolapse. Obstetrics and gynecology, 106(3), 615-634.
Alguns termos são comumente usados para especificar os locais prolapsados, tais como:
cistocele, retocele, uretrocistocele, prolapso uterino, retocele e enterocele .
Para fins terapêuticos, no entanto, a vagina foi dividida em compartimentos a saber:
Tabela 2 - Nomenclatura utilizada de acordo com compartimento acometido
NOMENCLATURA ANTIGA
NOMENCLATURA ATUAL
Cistocele
Prolapso de parede anterior
Retocele
Prolapso de parede posterior
Prolapso de útero ou cúpula Prolapso Apical
vaginal (pós Histerectomia)
Prolapso Total
Prolapso Total
DEFINIÇÃO
Hérnia da parede vaginal
anterior,
relacionado
à
procidência da bexiga
Comumente relacionado com
a descida do reto
Descida da vagina ou útero
para o himen ou através do
introito vaginal. Comumente
associado com enterocele
Prolapso de todos os
compartimentos através da
parede vaginal
A classificação dos POP se dá através de um teste objetivo, sítio específico para descrição e
estadiamento, chamado POP-Q ,que é o teste de escolha pela ICS (International Continence Society).7
Esta classificação propõe medidas e pontos pré-definidos da estática pélvica da mulher (Figura
1). A posição de cada compartimento é avaliada de acordo com a sua distância da carúncula himenal,
que é um ponto fixo de fácil identificação. A partir desse ponto, as posições são descritas. Positivos,
referem-se a posições abaixo ou distais ao hímen; os valores negativos, acima ou proximais ao hímen.
Caso a localização seja ao nível do hímen, denomina-se como zero.
Os seis pontos têm como referência o hímen, contendo dois na parede anterior da vagina, dois
na parte vaginal superior e dois na parede vaginal posterior . Também são mensuradas o hiato vaginal
Arq. Catarin Med. 2016 abr-jun; 45(2): 91-101
95
(abertura) - do ponto médio do meato uretral até o ponto posterior da fúrcula vaginal - e o corpo
perineal, que corresponde à medida da margem posterior do hiato genital até a metade da abertura
anal. O comprimento total da vagina é a maior medida, do hímen até o ponto mais profundo da vagina,
no fundo do saco posterior, quando há colo do útero, ou na cicatriz da cúpula vaginal, quando paciente
histerectomizada.
Deve-se identificar o ponto de maior distopia, através da manobra de Valsalva, podendo-se
utilizar de artifícios como a tração ou solicitar que a paciente fique de pé. Tendo como referência o
hímen, com o auxílio de uma régua graduada em centímetros , o prolapso é quantificado com
números positivos (+1 +2, + 3 centímetros) quando exteriorizado além dele e números negativos (-1, 2 , -3 centímetros) quando internos com relação ao ponto fixo(interno à vagina).
Figura 1: Pontos de Classificação dos Prolapsos de Órgãos
Pélvicos
Bump, RC, Mattiasson, A, BØ, K, et al, Am J Obstet Gynecol 1996; 175:10.
Ponto Aa: Localizado três centímetros para dentro do hímen, na linha média da parede anterior da vagina.
Ponto Ba: Ponto de maior prolapso na parede vaginal anterior. Se há prolapso total, ele equivale ao comprimento vaginal total.
Ponto C: Ponto mais distal do colo uterino ou da cúpula vaginal pós-histerectomia.
Ponto D: Localizado no fórnice vaginal posterior, no nível de inserção dos ligamentos útero-sacrais. Na ausência do útero, este ponto é
ignorado.
Ponto Ap: Localizado na linha média da parede vaginal posterior, correspondente do ponto Aa na parede posterior.
Ponto Bp: Representa o ponto de maior prolapso da parede vaginal posterior, correspondente do ponto Ba na parede posterior.
gh: Hiato genital
pb: Medida do corpo perineal
tvl: Comprimento total da vagina (em repouso)
O examinador deve observar qual o ponto de maior prolapso, através de manobra de valsalva
ou leve tração. Determinados os pontos, os prolapsos são classificados em :
Arq. Catarin Med. 2016 abr-jun; 45(2): 91-101
96
Estadio 0: ausência de prolapso. Os pontos Aa, Ap, Ba e Bp estão em - 3centímetros, e os
pontos C e D estão entre o CVT e o CVT - 2centímetros.
Estadio I: ponto de maior prolapso está localizado até 1 centímetros para dentro do hímen ( 1centímetros).
Estadio II: o ponto de maior prolapso está localizado entre -1centímetro e +1centímetro (entre
1 centímetros acima e 1 centímetros abaixo do hímen).
Estadio III: o ponto de maior prolapso está a mais de 1 centímetro para fora do hímen, porém
sem ocorrer eversão total.
Estadio IV: eversão total do órgão prolapsado. O ponto de maior prolapso fica no mínimo no
comprimento vaginal menos dois centímetros
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Pacientes com prolapso genital podem ter sintomas relacionados especificamente com o
prolapso, tais como abaulamento ou sensação de peso na região pélvica, sintomas urinários,
defecatórios ou sexuais.
1
Os sintomas, na maioria das vezes, estão relacionados à posição, sendo
menos perceptíveis pela manhã e com o passar do dia se tornam mais evidentes.12
Mulheres com prolapsos em estágios iniciais podem não apresentar incômodos. Alguns
estudos apontam que “marco anatômico” para que o prolapso se torne sintomático, é o hímen.1,12
Sintomas de pressão, abaulamento ou sensação de “bola na vagina”,
geralmente, são
características de mulheres com prolapsos em graus mais avançados. Pode haver, ainda, o relato de
desconforto durante as relações sexuais, em razão da protrusão da vagina ou mesmo o útero.
Ulceração e corrimentos vaginais são sintomas frequentes, à medida que o prolapso se exterioriza e
ocorre o traumatismo constante .
Sintomas como incontinência urinária de esforço podem coexistir em razão da perda do
suporte da parede vaginal anterior, ou ápice vaginal. Pacientes podem ainda apresentar redução do jato
ou retenção urinária em função da “dobra” da uretra, podendo às vezes ter que utilizar o dedo para
auxiliar no esvaziamento da bexiga. Além disso, mulheres com POP possuem um risco de até cinco
vezes maior, comparados a população geral.14
Portadoras de prolapsos de parede posterior da vagina, retoceles e enteroceles, podem, ainda,
cursar com constipação e outras alterações da função intestinal, como desconforto à evacuação,
evacuações líquidas ou incompletas e auxílio manual para esvaziar o intestino15–17
TRATAMENTO
O tratamento para pacientes com prolapso de órgãos pélvicos deve ser sempre individualizado,
tendo como meta o alívio dos sintomas. O impacto em sua qualidade de vida, seus anseios e
Arq. Catarin Med. 2016 abr-jun; 45(2): 91-101
97
expectativas com relação ao tratamento, não devem ser negligenciados. Tanto o tratamento
conservador quanto o cirúrgico devem ser oferecidos, não sendo recomendado o tratamento de
mulheres assintomáticas. 1,18
Pacientes que toleram bem ou não desejam ser submetidas à cirurgia, os sintomas podem
seguir uma conduta expectante com visitas de rotina ao ginecologista, para avaliar se há piora dos
sintomas.
Boas alternativas àquelas mulheres que não querem ser operadas ou possuem alguma
contraindicação , tais como condições médicas graves que impossibilitem a cirurgia,
1
são os
pessários. Próteses de silicone ou látex de diversos formatos, que possuem função de preenchimento e
suporte aos orgãos pélvicos. O tratamento dos POPs utilizando pessários é de baixo custo e suas
contraindicações ou complicações graves são raras. Sua desvantagem reside no fato de que muitos dos
modelos necessitam ser tirados diariamente para limpeza, a fim de que se evite uma infecção.12
Embora a fisioterapia uroginecológica tenha se consolidado como um tratamento efetivo para
incontinência fecal e urinária, nos prolapsos genitais ela ainda necessita de estudos mais consistentes.
Ensaio clinico randomizado publicado por Hagen e colaboradores, com 447 mulheres que realizaram
fisioterapia uroginecológica com sintomas de prolapso de órgãos pélvicos, verificou uma melhora dos
sintomas quando comparadas ao grupo controle e mudanças no hábito de vida.19,20
O tratamento cirúrgico é indicado para aquelas mulheres sintomáticas que não desejavam ou
cujo tratamento conservador não teve êxito. Há diversos tipos e técnicas para correção, construtivos ou
obliterativos , com ou sem uso de telas sintéticas e abordagens abdominal , vaginal e laparoscópica.
21
O objetivo da correção cirúrgica é restaurar a anatomia, aliviar os sintomas e corrigir
alterações funcionais dos órgãos pélvicos. Nas mulheres em idade reprodutiva que desejam
engravidar, indicam-se cirurgias conservadoras, preservando o útero. Em todas as demais,
preconizam-se as cirurgias radicais.18,22
A maioria das mulheres com prolapsos sintomáticos são tratadas com procedimentos
reconstrutivos. Procedimentos obliterativos são reservados para aquelas mulheres que possuem risco
aumentado para longos períodos de cirurgia, ou que não têm mais relação sexual.
Na vigência de prolapso apical, pode-se optar por manter o útero ou realizar a histerectomia.23
Em alguns casos, pode ser necessária a correção de diversos compartimentos anatômicos. A
escolha da via depende do melhor acesso para a correção, aliada à experiência do cirurgião. Algumas
vezes pode ser necessária a combinação de acessos.18
Quando houver incontinência urinária ou fecal, esta deve ser corrigida no mesmo ato da
cirurgia para prolapso.21
Arq. Catarin Med. 2016 abr-jun; 45(2): 91-101
98
O uso de telas sintéticas é seguro, quando é usada a via abdominal. O uso de telas para
correção de prolapsos por via vaginal têm se tornado popular, no entanto, questões têm sido levantadas
quanto à segurança destes materiais e seu uso na via vaginal. Dados relacionados à eficácia e
segurança do uso destes materiais são conflitantes. Esta incerteza torna difícil saber se estes
procedimentos melhoram os resultados da cirurgia e se essas melhoras compensam os riscos de
complicações.24
CONCLUSÕES
O prolapso de órgãos pélvicos é um problema significativo em saúde feminina. A paciente
com prolapso deve ser examinada com especial atenção aos sintomas e correlação anatômica. Fatores
de risco para o desenvolvimento da doença devem ser explorados como forma de atuar na história
natural da doença. O tratamento deve ser individualizado para cada paciente.
Mais estudos devem ser feitos a fim de se estabelecer o papel da prevenção e da mudança do
estilo de vida na doença.
REFERÊNCIAS
1.
Jelovsek JE, Maher C, Barber MD. Pelvic organ prolapse. Lancet. 2007;369:1027–38.
2.
Barber MD, Maher C. Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapse. Int
Urogynecol J [Internet]. 2013 Nov [cited 2013 Nov 3];24(11):1783–90. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24142054
3.
Smith FJ, Holman CDJ, Moorin RE, Tsokos N. Lifetime risk of undergoing surgery for pelvic
organ prolapse. Obstet Gynecol [Internet]. 2010 Nov [cited 2013 Nov 3];116(5):1096–100.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20966694
4.
Wu JM, Kawasaki A, Hundley AF, Dieter A a, Myers ER, Sung VW. Predicting the number of
women who will undergo incontinence and prolapse surgery, 2010 to 2050. Am J Obstet
Gynecol [Internet]. 2011 Oct [cited 2014 Mar 31];205(3):230.e1–5. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3630997&tool=pmcentrez&rendert
ype=abstract
5.
Boyles SH, Weber AM, Meyn L. Procedures for pelvic organ prolapse in the United States,
1979-1997. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:108–15.
6.
Barber MD, Neubauer NL, Klein-Olarte V. Can we screen for pelvic organ prolapse without a
physical examination in epidemiologic studies? Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2006 Oct
[cited
2014
Mar
31];195(4):942–8.
Available
from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16681989
Arq. Catarin Med. 2016 abr-jun; 45(2): 91-101
99
7.
Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, et al. The
standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction.
Am J Obstet Gynecol. 1996;175:10–7.
8.
Swift SE. The distribution of pelvic organ support in a population of female subjects seen for
routine gynecologic health care. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:277–85.
9.
Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford
Family Planning Association Study. Br J Obstet Gynaecol [Internet]. 1997 May [cited 2013
Nov 3];104(5):579–85. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9166201
10.
Ismail SI, Bain C, Hagen S. Oestrogens for treatment or prevention of pelvic organ prolapse in
postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2010;CD007063.
11.
Shah AD, Kohli N, Rajan SS, Hoyte L. Racial characteristics of women undergoing surgery for
pelvic organ prolapse in the United States. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2007 Jul [cited
2014
Mar
31];197(1):70.e1–8.
Available
from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17618763
12.
Weber AM, Richter HE. Pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol [Internet]. 2005
Sep;106(3):615–34. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19779657
13.
Corton MM. Anatomy of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am.
2009;36:401–19.
14.
Uustal Fornell E, Wingren G, Kjølhede P. Factors associated with pelvic floor dysfunction with
emphasis on urinary and fecal incontinence and genital prolapse: an epidemiological study.
Acta Obstet Gynecol Scand [Internet]. 2004 Apr;83(4):383–9. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15005787
15.
Tehrani FR, Hashemi S, Simbar M, Shiva N. Screening of the pelvic organ prolapse without a
physical examination; (a community based study). BMC Womens Health [Internet]. BioMed
Central
Ltd;
2011 Jan [cited
2014
Apr
5];11(1):48.
Available
from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3226655&tool=pmcentrez&rendert
ype=abstract
16.
Swift S. Correlation of symptoms with degree of pelvic organ support in a general population
of women: what is pelvic organ prolapse? Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2003 Aug [cited
2014
Mar
31];189(2):372–7.
Available
from:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0002937803006987
17.
Slieker-ten Hove MCP, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJC, Steegers-Theunissen RPM,
Burger CW, Vierhout ME. Symptomatic pelvic organ prolapse and possible risk factors in a
general population. Am J Obstet Gynecol [Internet]. Mosby, Inc.; 2009 Mar [cited 2014 Mar
31];200(2):184.e1–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19110218
18.
Siddiqui NY, Edenfield AL. Clinical challenges in the management of vaginal prolapse. Int J
Womens
Health
[Internet].
2014
Jan;6:83–94.
Available
from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3897326&tool=pmcentrez&rendert
ype=abstract
Arq. Catarin Med. 2016 abr-jun; 45(2): 91-101
100
19.
Hagen S, Stark D, Glazener C, Dickson S, Barry S, Elders A, et al. Individualised pelvic floor
muscle training in women with pelvic organ prolapse (POPPY): a multicentre randomised
controlled trial. Lancet [Internet]. 2014 Mar 1 [cited 2014 Mar 24];383(9919):796–806.
Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673613619777
20.
Hagen S, Stark D. Conservative prevention and management of pelvic organ prolapse in
women. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2011;CD003882. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22161382
21.
Barber M, Brubaker L. Defining success after surgery for pelvic organ prolapse. Obstet …
[Internet].
2009
[cited
2014
Apr
5];114(3):600–9.
Available
from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2904469/
22.
Chaliha C, Khullar V. Surgical repair of vaginal prolapse: a gynaecological hernia. Int J Surg
[Internet]. 2006 Jan [cited
2014 Mar 31];4(4):242–50. Available
from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17462358
23.
Arbel R, Lavy Y. Vaginal vault prolapse: choice of operation. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol [Internet]. 2005 Dec [cited 2014 Mar 31];19(6):959–77. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16221573
24.
Rogo-Gupta L, Rodriguez L V, Litwin MS, Herzog TJ, Neugut AI, Lu Y-S, et al. Trends in
surgical mesh use for pelvic organ prolapse from 2000 to 2010. Obstet Gynecol [Internet].
2012 Nov;120(5):1105–15. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23090529 .
Arq. Catarin Med. 2016 abr-jun; 45(2): 91-101
101