caso clínico sinhá 2011 - 26ª Jornada de Ginecologia e Obstetrícia
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Caso Clínico: Incontinência Urinária e Prolapso Genital Luiz Gustavo Oliveira Brito Médico Assistente Setor de Uroginecologia, Cirurgia Ginecológica e Reconstrutiva Pélvica – Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Faculdade de Medicina de Ribeiráo Preto - USP Caso clínico 1 • • • • • 62 anos G2P2A0 DUM há 12 anos Co-morbidades: Hipertensa crônica há 15 anos Medicações: captopril 25 mg 12/12 hs e hidroclorotiazida 25 mg à noite Caso clínico 1 • Nega uso de TH • IMC 26 kg/m2 • Queixa principal: perda de urina aos mínimos esforços há 2 anos (rir, tossir, andar mais rápido). • Uso de absorventes para sair durante o dia Caso clínico 1 • Refere noctúria, urgência miccional associadas • Negava sensação de esvaziamento incompleto, de peso na vagina e disúria • Exame físico geral – sem anormalidades • Exame ginecológico: - perda objetiva de urina durante manobra de Valsalva à posição litotômica Caso clínico 1 Exame ginecológico (Cont.) -rotura perineal classificação Baden-Walker grau II -ausência de defeito do compartimento anterior e posterior -Útero em anteversoflexão, anexos não palpáveis, colo hipotrófico Caso clínico 1 Hipóteses Diagnósticas •Incontinência Urinária Mista •Distopia genital – rotura perineal (defeito de compartimento distal) Conduta •Urina tipo I e Urocultura – afastar ITU !!!! •Exame urodinâmico !! Caso clínico 1 Urofluxometria Volume – 260 ml Qmax – 31 ml/s RPM – 10 ml Caso clínico 1 Cistometria e Estudo Miccional/Fluxo-Pressão Caso clínico 1 Diagnóstico final – Incontinência Urinária de Esforço Conduta : 1 – Fisioterapia ? 2 – Burch ? 3 – Sling tradicional ? 3 – Sling sintético transobturatório ? 4 – Sling sintético retropúbico ? 5 – Mini-sling ? Caso clínico 1 • Cinesioterapia – pouco efetiva em casos graves de incontinência • Pode ser utilizada como primeira escolha em casos leves • Burch – IUE por hipermobilidade uretral – eficácia subjetiva menor que sling tradicional, porém com menor complicação peri-operatória, maior risco de lesão vesical e uma tendência a desenvolver mais prolapsos genitais (Rehman H et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19(1): CD001754) Caso clínico 1 • Slings tradicionais – eficácia semelhante em relação aos sintéticos. Melhor eficácia com fascia de reto abdominal em relação a outros materiais biológicos (gordura porcina, dura mater liofilizada, fascia lata). (Rehman H et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19(1): CD001754) • Slings sintéticos transobturatórios x retropúbicos – mesma eficácia a curto prazo (< 2 anos), porém controversos quando estudados a longo prazo – retropúbico tende a ser melhor. Caso clínico 1 Richter AE. N Engl J Med 2010 Jun 3;362(22):2066-76 Retropubic versus transobturator midurethral slings for stress incontinence. Sling sintético transobturatório Sling sintético retropúbico Prós Contras Prós Contras Tempo reduzido Controverso em relação a eficácia a longo prazo Tempo reduzido Maior risco de retenção urinária Menor risco de lesão vesical Lesão de nervo obturatório, hematomas, dor ao deambular Tendência não comprovada estatisticamente de maior eficácia a longo prazo Lesão de vasos ilíacos, maior risco de lesão vesical Sem necessidade de cistoscopia Mais difundido que o transobturatório Necessidade de cistoscopia Menor risco de retenção urinária Maior experiência literatura Caso Clínico 1 • Minisling – pouca experiência na literatura, não é tratamento padrão • Mais indicado em casos refratários à cinesioterapia • IUE leve (PPE acima de 90 cmH20) • Contra-indicado em obesas Caso Clínico 1 Nossa conduta nesse caso •Sling transobturatório – não apresenta cirurgias prévias para incontinência urinária, PPE acima de 30 cmH20, o fluxo é adequado, maior curva de aprendizado. •Treinamento vesical (orientação sobre hábito miccional) •Alterar horário de uso de diurético •Diário miccional •Paciente assintomática para distopia genital (rotura perineal) – não operamos Algoritmo Incontinência Urinária de Esforço PPE ? Fluxo bom ? IMC ? Co-morbidades ? Sem história de cirurgia anti-incontinência ? Minisling ou cinesioterapia – IUE com baixo impacto na QOL, PPE > 90cmH20 Sling TO – primeira opção! PPE > 30 cmH20 Sling retropúbico – recidiva pós Sling TO; PPE < 30 cmH20 Caso Clínico 2 • • • • • • 60 anos G6P6A0C0F2 Menopausa aos 45 anos Tabagismo (2 maços/dia) Nega patologias Nega uso de medicamentos Caso Clínico 2 • Refere sensação de peso na vagina há 2 anos com piora progressiva • Sensação de esvaziamento incompleto – realização de manobras de redução da área protrusa vaginal para dentro • Nega frouxidão vaginal. Refere atividade sexual regular. • Nega perdas urinárias. Nega cirurgias uroginecológicas. Caso Clínico 2 5,5 cm 1 cm 2,5 cm 2,5 cm Vaginometria = 8 cm / Compartimento Posterior = sem alterações Cúpula vaginal a 4 cm da carúncula himenal Caso Clínico 2 Aa não aferido Ba +1 C +2,5 hg 5,5 cp 2,5 cvt 8 Ap -3 Bp -3 D -4 Classificação POP-Q para prolapso genital – Cistocele (Defeito de Compartimento Anterior) grau II e Prolapso Uterino (Defeito de Compartimento Central) grau III Caso Clínico 2 • Hipótese Diagnóstica - Distopia Genital Combinada - Defeito de compartimento anterior (cistocele POP-Q grau II) - Defeito de compartimento apical (prolapso uterino POP-Q grau III e de cúpula POP-Q grau I) Conduta: 1 – Pessário ? 2 – Cirurgia convencional sitio-específica ? 3 – Telas sintéticas ? 4 – Colpocleise ? Caso Clínico 2 • Cirurgias convencionais ainda são o padrão-ouro para o tratamento da distopia • Só tratar a distopia se paciente sintomática, a não ser que o prolapso seja significativo (POP-Q grau 2 em diante) • Telas sintéticas – recidiva de prolapsos Caso Clínico 2 • Pessários – tratamento conservador – opção para pacientes que não desejam operar ou com alto risco cirúrgico • Colpocleise – muito idosas – sem atividade sexual ! Nossa conduta nesse caso Cirurgia convencional sítio-específica (Colpoperineoplastia anterior) + Histerectomia vaginal com técnica para prolapso Algoritmo Prolapso genital presente Sintomático Prolapso recorrente ? Cirurgia obliterativa (colpocleise) Assintomático Tem condições de operar ? Pessário Sim S i m Outra técnica sítioespecífica ou tela sintética Não Sim Não Não Tem atividade sexual ? Correção sítio-específica Tem recidiva importante do prolapso ? Muito obrigado ! Chefe do Setor (UROGIN-RAO): Prof. Dr. Maurício Mesquita Sabino-de-Freitas Médicos Assistentes: Dr. Heitor Leandro P. Rodrigues Dr. Luiz Gustavo O. Brito Dra. Maria Ângela C. R. Carvalho Dr. Pedro Sérgio Magnani Fisioterapia Uroginecológica: Dra. Annelise B. Franco Dra. Maira M. Franco Profa.Dra. Cristine H. F. Jorge Enfermagem: Ana Lucia Fernandes Fabiana Fazio Maria Teresa Amado [email protected]
