arquivo pdf - Aprendiz Sem Fronteiras

PROGRAMA DE DESENVOLVIMENTO GERENCIAL EM
SAÚDE PÚBLICA.
GESTÃO EM SAÚDE PÚBLICA
INSTITUTO NACIONAL DE
REFERÊNCIA EM EDUCAÇÃO
PROFISSIONAL APRENDIZ
SEM FRONTEIRAS
/APRENDIZSEMFRONTEIRA
/APRENDIZSEMFRONTEIRAS
/APRENDIZSEMFRONTEIRAS
WWW.APRENDIZSEMFRONTEIRAS.ORG.BR
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PROGRAMA DE DESENVOLVIMENTO GERENCIAL EM
SAÚDE PÚBLICA
INSTITUTO NACIONAL DE REFERENCIA EM EDUCAÇÃO PROFISSIONAL APRENDIZ SEM FRONTEIRAS-INASF
ORGANIZAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL DE INTERESSE PÚBLICO-OSCIP
GESTÃO EM SAÚDE
PÚBLICA
MÓDULOS

GESTÃO EM SAÚDE PÚBLICA E GESTÃO EM SAÚDE COLETIVA;
 GESTÃO EM ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR;
 ANALISTA EPIDEMIOLÓGICO;
 SEGURANÇA NO TRABALHO E HIGIÊNE OCUPACIONAL;
ENFERMAGEM (CONTROLE DE DOENÇAS E INFECÇÕES)
“O principal objetivo da educação é criar pessoas capazes de fazer coisas
novas e não simplesmente repetir o que as outras gerações fizeram.”
JEAN PIAGET
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PROGRAMA DE DESENVOLVIMENTO GERENCIAL EM
SAÚDE PÚBLICA
INSTITUTO NACIONAL DE REFERENCIA EM EDUCAÇÃO PROFISSIONAL APRENDIZ SEM FRONTEIRAS-INASF
ORGANIZAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL DE INTERESSE PÚBLICO-OSCIP
DESCRIÇÃO DO PROJETO
APRESENTAÇÃO
“A democratização das nossas sociedades se constrói a partir da democratização das
informações, do conhecimento, das mídias, da formulação e debate dos caminhos e
dos processos de mudança”. O Jovem não é o amanhã, ele é o agora.
BETINHO – HERBERT DE SOUSA
A FORMAÇÃO PROFISSIONAL DE JOVENS E ADULTOS amplia as
possibilidades de inserção no mercado de trabalho e torna mais promissor o futuro da nova
geração. A educação profissionalizante prepara o indivíduo para desempenhar atividades
profissionais e ter capacidade de discernimento para lidar com diferentes situações no
mundo do trabalho Há 05 (CINCO) anos O INSTITUTO NACIONAL DE
REFERENCIA EM EDUCAÇÃO PROFISSIONAL APRENDIZ SEM FRONTEIRAS
através de parcerias com Entidades Públicas e Privadas proporciona os conhecimentos
teóricos e práticos necessários ao desempenho de uma profissão através de projetos de
INCLUSÃO e INTEGRAÇÃO SOCIAL. Os programas levam a todos os municípios
Cursos Básicos de Capacitação e Qualificação Profissional de acordo com a necessidade
de cada região a Jovens e Adultos (sem limites de idade ou escolaridade) excluídos
socialmente, educacionalmente e economicamente.
Os projetos desenvolvidos nasceram da vontade de mostrar que com qualificação
adequada num país tão desigual e injusto com nosso povo, podemos transformar as
adversidades em grandes realizações guiando o aluno ao seu crescimento profissional e
pessoal desviando-o das virtudes banais da vida (drogas, violência, criminalidade e
preconceitos). O projeto ensina cidadania, mostra que somos do tamanho dos nossos
sonhos e quando acreditamos fortemente neste sonho nada impede que ele se realize.
O presente projeto pretende contribuir para a solução do problema a partir de ações
que promovam a organização social, formação e gestão dos empreendimentos e de
empreendedores e capacitação para agregação de valores. O Projeto incentivará e
disponibilizará tecnologias simples de baixo custo, que facilite o aprendizado da mão de obra
local, contribuindo assim, para a inserção das comunidades carentes no processo de
desenvolvimento social.
Ao final deste projeto pretendemos mostrar a importância de olhar para a
CAPACITAÇÃO PROFISSIONAL como algo especial na vida dos jovens. A esse
período o Instituto INASF dá o nome de travessia. Travessia, além de demonstrar a
passagem do tempo, demonstra a instabilidade, a persistência, o entusiasmo, as paixões e
as “não-paixões” que fazem parte do cotidiano do ser humano, e em especial da vida dos
jovens, numa fase em que os sentimentos se confundem com tanta intensidade.
Quando o Instituto INASF desenvolve um programa de inclusão social, está ciente
da sua responsabilidade. Ou seja, deve transformar significativamente a vida de um jovem.
Em plena fase das descobertas, cabe ao Instituto e aos educadores entenderem as crises
psicossociais que os envolvem. Cabe a ela, ainda, compreender as crises comuns de um
momento de travessia: a transgressão das regras sociais, a desconstrução e construção de
valores e a impossibilidade dos sonhos.
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PROGRAMA DE DESENVOLVIMENTO GERENCIAL EM
SAÚDE PÚBLICA
INSTITUTO NACIONAL DE REFERENCIA EM EDUCAÇÃO PROFISSIONAL APRENDIZ SEM FRONTEIRAS-INASF
ORGANIZAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL DE INTERESSE PÚBLICO-OSCIP
DADOS DA ORGANIZAÇÃO
PROPONENTE:
INSTITUTO NACIONAL DE REFERÊNCIA EM EDUCAÇÃO PROFISSIONAL APRENDIZ SEM FRONTEIRAS-INASF.
REPRESENTANTES LEGAIS:




DIRETOR(A)
DIRETOR(A)
DIRETOR(A)
DIRETOR(A)
PRESIDENTE: RAIMUNDA COSTA SILVA (BACHAREL EM ADMINISTRAÇÃO DE EMPRESAS)
VICE PRESIDENTE: RENATO NOBRE SANTIAGO (BACHAREL EM ADMINISTRAÇÃO DE EMPRESAS)
FINANCEIRO: MAGNA SANTANA COSTA SILVA (EMPRESÁRIA)
PROJETOS: MARCELO NOBRE MORAES (ECNÓLOGO EM MEIO AMBIENTE E RECURSOS HÍDRICOS)
NATUREZA JURÍDICA


ASSOCIAÇÃO PRIVADA - ONG-ORGANIZAÇÃO NÃO GOVERNAMENTAL;
OSCIP - ORGANIZAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL DE INTERESSE PÚBLICO
CNPJ / INSCRIÇÃO MUNICIPAL


CNPJ: 13.459.804/0001-03
INSCRIÇÃO MUNICIPAL: 435.965-8
ENDEREÇO





RUA:
Rui Barbosa;
Edifício Otávio Miranda;
SALA: 4º Andar Sala 403;
BAIRRO: Centro
CEP: 6400-1090
EDIFICAÇÃO:
SITE / REDES SOCIAIS / E-MAIL




WW.APRENDIZSEMFRONTEIRAS.ORG.BR;
WWW.APRENDIZSEMFRONTEIRAS.BLOGSPOT.COM;
[email protected] (FACEBOOK E E-MAIL).
[email protected] (MSN)
TELEFONES:


(86) 8155-1747 (vivo Diretor de Projetos);
(86) 3305-0410 (fixo Escritório Matriz em Teresina-PI)
NOME DO PROJETO / PROGRAMA

PROGRAMA DE DESENVOLVIMENTO GERENCIAL EM SAÚDE PÚBLICA – “MAIS SAÚDE”
LINHA PROGRAMÁTICA DO PROJETO


GERAÇÃO DE RENDA E OPORTUNIDADE DE TRABALHO.
EDUCAÇÃO PARA QUALIFICAÇÃO PROFISSIONAL.
ABRANGÊNCIA DO PROJETO

MUNICÍPIOS DO ESTADO
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PROGRAMA DE DESENVOLVIMENTO GERENCIAL EM
SAÚDE PÚBLICA
INSTITUTO NACIONAL DE REFERENCIA EM EDUCAÇÃO PROFISSIONAL APRENDIZ SEM FRONTEIRAS-INASF
ORGANIZAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL DE INTERESSE PÚBLICO-OSCIP
AGENDA DAS AULAS PRESENCIAIS
É um prazer dirigir-me a você que escolheu o INSTITUTO NACIONAL DE REFERÊNCIA EM EDUCAÇÃO
PROFISSIONAL APRENDIZ SEM FRONTEIRAS-INASF. Para ampliar seus conhecimentos por meio do ensino
PROFISSIONALIZANTE. Nosso principal objetivo é preparar o caminho para que os cidadãos se habilitem e se qualifiquem para
atura no mundo contemporâneo, com seus desafios e conjunturas econômicas e políticas culturais tão distantes.
Para ajudar os nossos alunos no caminho do sucesso apresentamos o CALENDÁRIO LETIVO DAS AULAS, possibilitando
um dispositivo de funcionamento da nossa instituição, responsável pela gestão do processo de ensino e aprendizagem no programa de
qualificação profissional e inclusão social para jovens e adultos. Face a dinâmica do processo, posteriormente serão possíveis algumas
atualizações. Com constante acompanhamento, resultado da interação ALUNO/INSTITUTO.
1º DIA DE AULA
6º DIA DE AULA
2º DIA DE AULA
3º DIA DE AULA
7º DIA DE AULA
4º DIA DE AULA
8º DIA DE AULA
5º DIA DE AULA
9º DIA DE AULA
SOBRE AS FREQUENCIAS
A FREQUÊNCIA DO ALUNO É DE TOTAL RESPONSABILIDADE DO MESMO, tendo que se fazer presente nas
chamadas ou assinar a lista de frequência repassada em sala pelo instrutor do Instituto (INASF) nos sábados e/ou domingos letivos. A
ausência do aluno nas chamadas ou nas frequências assinadas em sala de aula indicará falta direta sem direito a reposição de aula ou
segunda chamada.

SOBRE AS AULAS
A ONG APRENDIZ SEM FRONTEIRAS se compromete em repor todas as aulas que configure responsabilidade da
instituição. (Ausência do professor, Escola fechada sem motivo aparente, falta de energia, indisponibilidade das salas de aulas, entre
outros). As aulas serão repostas acrescentando horas nos dias letivos consecutivos;
A ONG APRENDIZ SEM FRONTEIRAS não irá repor aulas quando houver uso das instituições (Escolas
Estaduais/Municipais) por órgãos de qualquer esfera pública (concursos públicos, vestibulares, seminários/encontros, entre outros);


SOBRE O PERÍODO DOS CURSOS
CURSO SOMENTE AOS SÁBADOS com grupos flexível de alunos (mínimo 35 alunos) cursando módulos iguais por período
letivo de 09 (NOVE) SÁBADOS LETIVOS E 3 ATIVIDADES PRÁTICAS (CAMPANHAS DE SAÚDE
PÚBLICA/SEMINÁRIOS/PALESTRAS). Período total de 12 sábados letivos 03 (três) meses.

SOBRE A FORMAÇÃO DAS TURMAS DOS CURSOS
Caso a cidade contemplada com os PROGRAMAS DE FORMAÇÃO PROFISSIONAL não obtiver o MÍNIMO DE ALUNOS
PARA A MANUTENÇÃO a ONG PODERÁ REDUZIR O TEMPO ESTIMADO PARA A QUANTIDADE DE SÁBADOS
LETIVOS CABÍVEIS A MANUTENÇÃO DOS CURSOS, sem prejuízo ao conteúdo ministrado PODENDO A ONG USAR OS
DOMINGOS caso seja necessário. A ONG usar as seguintes observações:



ATÉ 99 MATRÍCULAS: A ONG RESERVA-SE NO DIREITO DE SÓ COMEÇAR O CURSO QUANDO OBTIVER O MÍNIMO DE
MATRÍCULAS QUE É DE 100 ALUNOS.
DE 101 ATÉ 159 MATRÍCULAS: OS CURSOS TERÃO ALTERAÇÕES PARA 06 SÁBADOS LETIVOS;
DE 160 ATÉ 200 MATRÍCULAS EM DIANTE: NÃO HAVERÁ ALTERAÇÃO E OS CURSOS SEGUIRÃO NORMALMENTE.
Caso a cidade contemplada pelos PROGRAMAS DE FORMAÇÃO PROFISSIONAL não tiver coro para a execução dos
cursos a ONG RESERVA-SE NO DIREITO DE ADIAR O INÍCIO DAS AULAS para tal ação todos os alunos serão informados
pelos MEIOS DE COMUNICAÇÃO INDICADOS NA MATRÍCULA, NAS REDES SOCIAIS E SITE DA ONG.
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SAÚDE PÚBLICA
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EXERCÍCIOS COMPLEMENTARES
Os grandes avanços da ciência, especialmente na ÁREA SAÚDE, sempre ocorreram após a descoberta de
novas tecnologias e o desenvolvimento de novos instrumentos e metodologias de investigação. Assim, à medida que os
avanços tecnológicos ocorrerem, o conhecimento científico vai sendo acumulado. Como este enorme progresso científico
se deu muito rapidamente nos últimos anos, certamente houve uma natural dificuldade, por parte dos cursos relacionados
a esta área no país, em manter atualizado o processo de ENSINO-APRENDIZAGEM.
As principais funções das AULAS PRÁTICAS, são: estimular a curiosidade dos alunos do curso, envolver-se
em investigações, desenvolver a capacidade de resolver problemas, compreender conceitos básicos e desenvolver
habilidades de modo a permitir que os alunos tenham contato direto com fenômenos e conceitos. Além disso, somente
nas aulas práticas os alunos enfrentam os resultados não previstos, cuja interpretação desafia sua imaginação e
raciocínio. E no decorrer dos cursos que é preciso que sejam feitos exercícios de vários níveis garantindo-se que haja
oportunidade para o aluno, autonomamente, tomar decisões, pô-las em prática e analisar os resultados de seus
empreendimentos.
Um número de atividades INTERESSANTES E DESAFIADORAS serão colocados para os alunos para
suprir as necessidades básicas desse componente essencial à formação de jovens, que lhes permite relacionar os fatos
às soluções de problemas, dando-lhes oportunidades de identificar questões para investigação, elaborarem hipóteses e
planejar experimentos para testá-las, organizar e interpretar dados e, a partir deles, fazer generalizações e inferências.
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ASPECTO FINANCEIRO DOS CURSOS
ASPECTO FINANCEIRO DO CURSO
O INSTITUTO NACIONAL DE REFERÊNCIA EM EDUCAÇÃO PROFISSIONAL APRENDIZ SEM
FRONTEIRAS - INASF acredita que Todo cidadão e cidadã têm o sonho de se realizar por meio do trabalho e temos
o compromisso de fazer com que esse desejo se realize. Num país com uma diferença social como a nossa, isso requer
que PROJETOS DE EDUCAÇÃO dê especial atenção aos que por longos anos estiveram excluídos do processo de
desenvolvimento do país.
A ONG APRENDIZ SEM FRONTEIRAS está promovendo uma vigorosa REDE DE PROTEÇÃO E
PROMOÇÃO SOCIAL para que as pessoas se insiram no MERCADO DE TRABALHO e, assim, possam construir
uma vida mais digna, uma estrutura que amplie as POSSIBILIDADES DE CRESCIMENTO por meio de SÓLIDOS
PROJETOS DE GERAÇÃO DE TRABALHO E RENDA.
Estamos investindo em parcerias para ampliação dessas ações, no caminho da construção da emancipação das
pessoas, famílias e comunidades BENEFICIÁRIAS DOS PROGRAMAS desenvolvidos pela ONG APRENDIZ SEM
FRONTEIRAS. O objetivo é a promoção do desenvolvimento integral e integrado, incluindo as dimensões social,
econômica, cultural, pessoal.
Criar condições para que as OPORTUNIDADES DE TRABALHO sejam reais são valores que seguem nos
guiando em nossa tarefa de construir um país mais justo e com igualdade de oportunidade para todos.
Para dar acesso aos MELHORES CURSOS DO BRASIL segue a ORDEM FINANCEIRA dos cursos:
1.



SOBRE O VALOR DO CURSO:
Será Cobrado do aluno (02) DUAS PARCELAS no decorrer do curso;
Os valores estarão estipulados na divulgação. Nenhum outro valor que não esteja estipulado na divulgação será
cobrado do aluno;
A PRIMEIRA PARCELA é paga no CADASTRO A Matricula é PESSOAL E INTRANSFERÍVEL, caso
haja desistência o valor NÃO SERÁ REEMBOLSÁVEL;
A SEGUNDA PARCELA é paga no FINAL do curso na data de ENTREGA DO CERTIFICADO.
2.
SOBRE O VALOR DAS MENSALIDADES:


As MENSALIDADES DOS CURSOS oferecidos pela ONG APRENDIZ SEM FRONTEIRAS são
GRATUITAS a todos que participarem.
Nenhum valor que REPRESENTE MENSALIDADE será cobrado do aluno;
3.
SOBRE O VALOR DO MATERIAL DIDÁTICO:

O MATERIAL DIDÁTICO IMPRESSO possui uma TAXA SIMBÓLICA vendido ao aluno no PRIMEIRO
DIA DE AULA;
O MATERIAL DIDÁTICO ONLINE é totalmente GRATUITO podendo o aluno acessar a qualquer momento
no site da ONG APRENDIZ SEM FRONTEIRAS.


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PROCESSO DE CERTIFICAÇÃO
O certificado dos cursos oferecidos pela ONG APRENDIZ SEM FRONTEIRAS são entregues imediatamente
AO FINAL DO PERÍODO LETIVO COM DATA E HORA PREVIAMENTE INFORMADAS ao aluno no decorrer
das aulas. Para garantir um agendamento preciso é necessário preencher a agenda abaixo garantindo a exatidão do
PROCESSO DE ENTREGA DO CERTIFICADO.
CALENDÁRIO DE ENTREGA DO CERTIFICADO
DATA DA ENTREGA DO CERTIFICADO
HORÁRIO DA ENTREGA DO CERTIFICADO
CARACTERÍSTICAS DO CERTIFICADO DA ONG APRENDIZ SEM FRONTEIRAS
SELO HOLOGRÁFICO
É usado para evitar
que o CERTIFICADO
seja falsificado
GARANTINDO a
veracidade do
DOCUMENTO.
CÓDIGO DE REGISTRO DO
CERTIFICADO
EMENTA DISCIPLINAR DO
CERTIFICADO
É usado para autenticar o
Descrição discursiva que resume o
conteúdo conceitual / procedimental da
disciplina. Os tópicos essenciais da
matéria são apresentados com redação
contínua SEGUIDOS de sua carga
horária específica para cada
DISCIPLINA/MÓDULO.
CERTIFICADO em todo o território
brasileiro, créditos extras na
faculdade, processo seletivo
simplificado, concurso público,
planos de cargos e carreiras entre
outras atividades afins. Carga
horária e período do curso
definidos.
ASSINATURA TÉCNICA
É usado para autenticar o
CERTIFICADO perante o
corpo técnico
responsável pelos
cursos.
O CERTIFICADO É EMITIDO GRATUITAMENTE



Para receber o certificado o aluno tem que APRESENTAR UM DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO (RG,
CPF, Registro de Nascimento, Carteira de Motorista ou qualquer documento que possa identificar o aluno.).
O CERTIFICADO será entregue gratuitamente a todos que estiverem com suas PARCELAS QUITADAS.
NÃO HAVERÁ SEGUNDA ENTREGA DE CERTIFICADO. A ausência do aluno na entrega do certificado
implicara em sua renuncia em receber o certificado em sua cidade. Para receber A SEGUNDA VIA DO
CERTIFICADO em outra data só será possível ATRAVÉS dos seguintes atos: REQUISITAR NO SITE DA
ONG WWW.APRENDIZSEMFRONTEIRAS.ORG.BR PAGANDO A TAXA DE R$ 50,00.
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SAÚDE PÚBLICA
INSTITUTO NACIONAL DE REFERENCIA EM EDUCAÇÃO PROFISSIONAL APRENDIZ SEM FRONTEIRAS-INASF
ORGANIZAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL DE INTERESSE PÚBLICO-OSCIP
LEGISLAÇÃO SOBRE CURSOS LIVRES – MEC
DEFINIÇÃO E INFORMAÇÕES LEGAIS SOBRE CURSOS LIVRES
O INSTITUTO APRENDIZ SEM FRONTEIRAS é uma ORGANIZAÇÃO NÃO GOVERNAMENTAL - ONG
que fornece Cursos Livres e Profissionalizantes, regulamentados pela Lei de Diretrizes e Bases da Educação 9.394/96, portanto
não necessitam de portaria, com validade em todo o território nacional.
Os Cursos e Treinamentos do INSTITUTO APRENDIZ SEM FRONTEIRAS são voltados à Qualificação e
Capacitação Profissional, exigência hoje do mercado de trabalho. De acordo com a Lei n° 9.394/96 (Lei de Diretrizes e Bases da
Educação), os Cursos Livres e Profissionalizantes enquadram-se na categoria de Formação Inicial e Continuada ou Qualificação
Profissional, proporcionando ao aluno conhecimentos que lhe permitam inserir-se no mercado de trabalho, ou ainda aperfeiçoar
seus conhecimentos em área especifica.
Os Cursos Livres e Profissionalizantes do INSTITUTO APRENDIZ SEM FRONTEIRAS não se submetem ao
mesmo regime de tempo, frequência, nota e outras formalidades dos cursos de Ensino Fundamental, Médio e Superior, mas tem
obrigatoriedade dos seguintes requisitos: o aluno deverá ter frequência mínima de 75%, cursar as disciplinas e se submeter às
regras para obter o respectivo certificado.
Os Cursos Livres e Profissionalizantes normalmente têm uma carga horária menor. Para os Cursos Livres e
Profissionalizantes o MEC prevê sua legalidade e funcionamento, sendo assim, o MEC Regulamenta os Cursos Livres e
Profissionalizantes ministrados pelo INSTITUTO APRENDIZ SEM FRONTEIRAS
Os certificados emitidos pelo INSTITUTO APRENDIZ SEM FRONTEIRAS são válidos em todo o território nacional
e tem amparo legal no Decreto Presidencial n° 5.154, de 23 de julho de 2004, Art. 1° e 3°. E na lei nº 9.394, que estabelece as
Diretrizes e Bases da Educação Nacional que mostra que os Cursos Livres e Profissionalizantes passaram a integrar a Educação
Profissional:
Art. 7° da Lei n° 9.394/96 (LEI DE DIRETRIZES E BASES):
O ensino é livre à iniciativa privada, atendidas as seguintes condições:
I.
Cumprimento das normas gerais da educação nacional e do respectivo sistema de ensino;
II. Autorização de funcionamento e avaliação de qualidade pelo Poder Público;
III. Capacidade de autofinanciamento, ressalvado o previsto no art. 213 da Constituição Federal.
Art. 39 da LDB: A educação profissional e tecnológica, no cumprimento dos objetivos da educação nacional, integra-se aos
diferentes níveis e modalidades de educação e às dimensões do trabalho, da ciência e da tecnologia.
A educação profissional de Cursos Livres e Profissionalizantes é modalidade de educação com duração variável,
destinada a proporcionar ao cidadão trabalhador conhecimentos que lhe permitiam profissionalizar-se, qualificar-se e atualizarse para o exercício de funções demandadas pelo mercado de trabalho, compatíveis com a complexidade tecnológica do trabalho,
o seu grau de conhecimento técnico e o nível de escolaridade do aluno, não estando sujeita à regulamentação curricular. Tais
considerações foram incorporadas à LDB, e regulamentadas pelo Decreto n° 5.154/2004, cujos arts. 1° e 3° § 1° são no mesmo
sentido:
Art. 1º A educação profissional, prevista no art. 39 da Lei no 9.394, de 20 de dezembro de 1996 (Lei de Diretrizes e Bases
da Educação Nacional), observadas as diretrizes curriculares nacionais definidas pelo Conselho Nacional de Educação, será
desenvolvida por meio de cursos e programas de:
I.
Formação inicial e continuada de trabalhadores;
II. Educação profissional técnica de nível médio; e.
III. Educação profissional tecnológica de graduação e de pós-graduação.
Art. 3º Os cursos e programas de formação inicial e continuada de trabalhadores, referidos no inciso I do art. 1º, incluídos a
Capacitação, o Aperfeiçoamento, a Especialização e a Atualização, em todos os níveis de escolaridade, poderão ser ofertados
segundo itinerários formativos, objetivando o desenvolvimento de aptidões para a vida produtiva e social.
§ 1º Para fins do disposto no caput considera-se itinerário formativo o conjunto de etapas que compõem a organização da
educação profissional em uma determinada área, possibilitando o aproveitamento contínuo e articulado dos estudos. Com base
em todos os dispostos, fica esclarecido que o MEC regulamenta e entende como válido os cursos livres e de qualificação
profissional do INSTITUTO APRENDIZ SEM FRONTEIRAS, pois este é autorizado por Lei e tem autorização legal para a
emissão dos certificados aos seus alunos e a validade em todo território nacional, amparada pela Lei n° 9.394/96 (Lei de Diretrizes
e Bases da Educação Nacional) e por decreto presidencial. Todos os professores do INSTITUTO APRENDIZ SEM
FRONTEIRAS são capacitados para o ensino Teórico e Prático para que os alunos recebam a melhor Capacitação e
Qualificação Profissional.
“Todos os PROGRAMAS desenvolvidos pela ONG seguem os PRINCÍPIOS da
LEGALIDADE, IMPESSOALIDADE, MORALIDADE, PUBLICIDADE, ECONOMICIDADE e da
EFICIÊNCIA e não fará qualquer DISCRIMINAÇÃO de RAÇA, COR, GÊNERO ou RELIGIÃO,
respeitando o número de vagas para cada cidade contemplada pelo projeto”.
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PROGRAMA DE DESENVOLVIMENTO GERENCIAL EM
SAÚDE PÚBLICA
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APRESENTAÇÃO DO MÓDULO.
Sejam bem vindos ao curso de GESTÃO EM SAÚDE PÚBLICA, que tem
como objetivo geral oferecer a atualização de conhecimentos teóricos que levem os
profissionais a atuarem multidisciplinarmente dentro das diretrizes do Sistema
Único de Saúde e Hospitais visando a melhoria da qualidade de atendimento, de
saúde e de vida da população, além de levá-los a refletirem sobre a atual situação
da SAÚDE PÚBLICA contribuindo com formulação de novas estratégias viáveis
para a solução dos problemas relacionados à área.
Este Curso reúne o que há de melhor no que se refere a materiais e
pensamentos de autores diversos que acreditamos, fornecem o essencial para o
curso em epígrafe.
Questionamentos e dúvidas podem surgir ao longo desse caminho, e muito
embora tenhamos como missão abrir os horizontes, levá-los a se tornarem
especialistas na questão, pedimos desculpas por essas lacunas que possam surgir,
no entanto, deixaremos ao final desse módulo referências marcantes que poderão
ser mais aprofundadas para que possam buscar através de pesquisas algum tema
que tenha chamado atenção ou a desejar.
Desejamos uma boa leitura e bons estudos a todos.
GESTÃO EM SAÚDE PÚBLICA.
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PROGRAMA DE DESENVOLVIMENTO GERENCIAL EM
SAÚDE PÚBLICA
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ORGANIZAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL DE INTERESSE PÚBLICO-OSCIP
DIREITO À SAÚDE
Todas as pessoas nascem livres e iguais em dignidade e
direitos. São dotadas de razão e consciência e devem agir em
relação umas às outras com espírito de fraternidade.
Art. 1 Declaração Universal dos Direitos Humanos
O DIREITO À SAÚDE ESCULPIDO NA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. AS FACES DO DIREITO
À SAÚDE
O Direito à saúde é parte de um conjunto de direitos chamados de direitos sociais, que têm como
inspiração o valor da igualdade entre as pessoas. No Brasil este direito apenas foi reconhecido na
Constituição Federal de 1988, antes disso o Estado apenas oferecia atendimento à saúde para trabalhadores
com carteira assinada e suas famílias, as outras pessoas tinham acesso a estes serviços como um favor e
não como um direito.
Trata-se de um direito público subjetivo, uma prerrogativa jurídica indisponível assegurada à
generalidade das pessoas. In verbis:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações
e serviços para a promoção, proteção e recuperação”.
Constituição Federal de 1988, artigo 196.
Este artigo não deve ser lido apenas como uma promessa ou uma declaração de intenções, este é
um direito fundamental do cidadão que tem aplicação imediata, isto é, pode e deve ser cobrado. A saúde é
um direito de todos por que sem ela não há condições de uma vida digna, e é um dever do Estado por que é
financiada pelos impostos que são pagos pela população. Desta forma, para que o direito à saúde seja uma
realidade, é preciso que o Estado crie condições de atendimento em postos de saúde, hospitais, programas
de prevenção, medicamentos, etc., e além disto é preciso que este atendimento seja universal (atingindo a
todos os que precisam) e integral (garantindo tudo o que a pessoa precise).
Tal preceito é complementado pela lei 8.080/90, em seu artigo 2º:
“A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições
indispensáveis ao seu pleno exercício”
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PROGRAMA DE DESENVOLVIMENTO GERENCIAL EM
SAÚDE PÚBLICA
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ORGANIZAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL DE INTERESSE PÚBLICO-OSCIP
Para uma perfeita análise da questão, imperiosa a própria definição de saúde. Nos dizeres de
Henrique Hoffmann Monteiro Castro, a saúde (2005):
“Corresponde a um conjunto de preceitos higiênicos referentes aos cuidados em relação às funções
orgânicas e à prevenção das doenças. "Em outras palavras, saúde significa estado normal e
funcionamento correto de todos os órgãos do corpo humano", sendo os medicamentos os
responsáveis pelo restabelecimento das funções de um organismo eventualmente debilitado”.
O autor mencionado (2005), ainda complementa que a tutela do direito à saúde apresentaria duas
faces – uma de preservação e outra de proteção. Enquanto a preservação da saúde se relacionaria às
políticas de redução de risco de uma determinada doença, numa órbita genérica, a proteção à saúde se
caracterizaria como um direito individual, de tratamento e recuperação de uma determinada pessoa.
Ademais, também é interessante a definição proposta por Hewerston Humenhuk (2002):
“A saúde também é uma construção através de procedimentos. (...) A definição de saúde está
vinculada diretamente a sua promoção e qualidade de vida. (...) O conceito de saúde é, também, uma
questão de o cidadão ter direito a uma vida saudável, levando a construção de uma qualidade de vida,
que deve objetivar a democracia, igualdade, respeito ecológico e o desenvolvimento tecnológico, tudo
isso procurando livrar o homem de seus males e proporcionando-lhe benefícios”.
A Lei Fundamental não faz qualquer distinção no que tange ao direito à saúde, englobando
expressamente o acesso universal a ações de promoção, proteção e recuperação de saúde, nos âmbitos
individual e genérico. Segue-se as linhas traçadas pela Organização Mundial de Saúde, segundo a qual, a
saúde se caracteriza como o completo bem estar físico da sociedade e não apenas como a ausência de
doenças.
A questão do fornecimento de medicamentos e tratamentos pelo Estado se inclui, obviamente, na
faceta de proteção à saúde.
O DEVER DO ESTADO DE GARANTIR O DIREITO À SAÚDE
Uma vez que a saúde se tipifica como um bem jurídico indissociável do direito à vida, é certo que o
Estado tem o dever de tutelá-la. Consoante André da Silva Ordacgy (2007):
“A Saúde encontra-se entre os bens intangíveis mais preciosos do ser humano, digna de receber a
tutela protetiva estatal, porque se consubstancia em característica indissociável do direito à vida.
Dessa forma, a atenção à Saúde constitui um direito de todo cidadão e um dever do Estado, devendo
estar plenamente integrada às políticas públicas governamentais”.
A Constituição Federal, em seu supracitado artigo 196, contém uma norma de natureza programática,
demandando complementação legislativa ordinária. Assim, como pondera Henrique Hoffmann Monteiro
Castro, (2005):
“O Estado assume a responsabilidade na criação dos serviços necessários à saúde e o faz por
via de normas infraconstitucionais”.
Neste contexto, houve a edição da lei 8.080/90, regulamentando o Sistema Único de Saúde, bem
como estabelecendo princípios e diretrizes para a saúde em nosso país.
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PROGRAMA DE DESENVOLVIMENTO GERENCIAL EM
SAÚDE PÚBLICA
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ORGANIZAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL DE INTERESSE PÚBLICO-OSCIP
Mediante a criação do SUS, foram definidos os papéis das esferas governamentais na busca da
saúde, considerando-se o município como o responsável imediato pelo atendimento das necessidades
básicas. Explicita Henrique Hoffmann Monteiro Castro (2005):
“Nesse âmbito, estabeleceu-se uma divisão de tarefas no que tange ao fornecimento de
medicamentos, de maneira que o sistema básico de saúde fica a cargo dos Municípios (medicamentos
básicos), o fornecimento de medicamentos classificados como extraordinários compete à União e os
medicamentos ditos excepcionais são fornecidos pelos Estados. Percebe-se, claramente, a
composição de um sistema único, que segue uma diretriz clara de descentralização, com direção
única em cada esfera de governo”
Na realidade, para os cidadãos, deve ser indiferente como o Estado se organiza para promover o
direito à saúde. O importante é que efetivamente o assegure. Subsiste o direito das pessoas de exigir que o
Estado intervenha ativamente para garanti-lo. Não é passível de omissão.
O Poder Público, qualquer seja a esfera institucional no plano da organização federativa brasileira,
não pode se mostrar indiferente ao problema da saúde da população, sob pena de incidir, ainda que por
censurável omissão, em grave comportamento inconstitucional.
A interpretação da norma constitucional não pode se dar no sentido de uma simples promessa
inconsequente. O SUS não deve atuar como uma rede sem sentido, sem compromisso social.
DO DEVER DO ESTADO DE FORNECER MEDICAMENTOS E TRATAMENTOS NÃO
OFERECIDOS PELO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. A “JUDICIALIZAÇÃO” DA SAÚDE
A precariedade do sistema público de saúde, aliada ao insuficiente fornecimento de remédios
gratuitos ocasionou no nascimento do fenômeno da “judicialização da saúde”. Nas palavras de André da
Silva Ordacgy (2007):
“A notória precariedade do sistema público de saúde brasileiro, bem como o insuficiente
fornecimento gratuito de medicamentos, muitos dos quais demasiadamente caros até paras as
classes de maior poder aquisitivo, têm feito a população civil socorrer-se, com êxito, das tutelas de
saúde para a efetivação do seu tratamento médico, através de provimentos judiciais liminares,
fenômeno esse que veio a ser denominado de “judicialização” da Saúde”.
O caráter programático da regra expressa na Lei Fundamental tem sido complementado pelas
decisões do Judiciário, evitando que o Poder Público fraude as justas expectativas nele depositadas pela
coletividade.
Ora, em sendo o direito à saúde indissociável do direito à vida, torna-se inconcebível a recusa no
fornecimento gratuito de remédios e/ou tratamentos a paciente em estado grave e sem condições financeiras
de custear as respectivas despesas.
Complementa André da Silva Ordacgy (2007), que é “inquestionável que esse direito à saúde
deve ser entendido em sentido amplo, não se restringindo apenas aos casos de risco à vida ou de
grave lesão à higidez física ou mental, mas deve abranger também a hipótese de se assegurar um
mínimo de dignidade e bem-estar ao paciente”.
As recentes decisões judiciais determinando o fornecimento de remédios e/ou tratamentos não
oferecidos pelo Sistema Único de Saúde, inclusive a título de tutela antecipada e mediante a cominação de
multa diária, tem representado um gesto solidário de apreço à vida e à saúde das pessoas, especialmente
daquelas que nada tem, exceto a própria vida e dignidade. O Estado começou a ser obrigado a fornecer
gratuitamente remédios de alto custo que não constam da lista do SUS àqueles que os reclamarem.
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CONCLUSÕES
O Estado tem o dever de assegurar efetivamente o direito à saúde a todos os cidadãos, como corolário
da própria garantia do direito à vida. A Constituição Federal, em seus dispostos, garante o acesso universal
e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde, assegurando, portanto,
a sua proteção nas órbitas genérica e individual.
A divisão de tarefas entre os entes governamentais e a organização do Sistema Único de Saúde não
podem obstaculizar o direito do indivíduo à percepção de medicamentos e/ou tratamentos indispensáveis.
A “judicialização” da saúde se caracteriza como uma alternativa eficaz para conter as omissões do
Estado.
O simples fato de um medicamento e/ou tratamento ser caro ou não estar incluído no protocolo do
SUS não é justificativa para a sua não concessão.
Todavia, também é razoável o estabelecimento de critérios e parâmetros, haja vista que todo o
sistema (e a saúde de muitas outras pessoas) não pode ser colocado em risco em razão de medicamentos
experimentais ou mesmo não autorizados pela Anvisa. É louvável a posição adotada pelo Supremo Tribunal
Federal sobre o tema.
SÃO SEUS DIREITOS:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
Ter acesso ao conjunto de ações e serviços necessários para a promoção, a proteção e a
recuperação da sua saúde.
Ter acesso gratuito aos medicamentos necessários para tratar e restabelecer sua saúde.
Ter acesso ao atendimento ambulatorial em tempo razoável para não prejudicar sua saúde. Ter à
disposição mecanismos ágeis que facilitem a marcação de consultas ambulatoriais e exames, seja
por telefone, meios eletrônicos ou pessoalmente.
Ter acesso a centrais de vagas ou a outro mecanismo que facilite a internação hospitalar, sempre
que houver indicação, evitando que, no caso de doença ou gravidez, você tenha que percorrer os
estabelecimentos de saúde à procura de um leito.
Ter direito, em caso de risco de vida ou lesão grave, a transporte e atendimento adequado em
qualquer estabelecimento de saúde capaz de receber o caso, independente de seus recursos
financeiros. Se necessária, a transferência somente poderá ocorrer quando seu quadro de saúde tiver
estabilizado e houver segurança para você.
Ser atendido, com atenção e respeito, de forma personalizada e com continuidade, em local e
ambiente digno, limpo, seguro e adequado para o atendimento.
Ser identificado e tratado pelo nome ou sobrenome e não por números, códigos ou de modo genérico,
desrespeitoso ou preconceituoso.
Ser acompanhado por pessoa indicada por você, se assim desejar, nas consultas, internações,
exames pré-natais, durante trabalho de parto e no parto. No caso das crianças, elas devem ter no
prontuário a relação de pessoas que poderão acompanhá-las integralmente durante o período de
internação.
Identificar as pessoas responsáveis direta e indiretamente por sua assistência, por meio de crachás
visíveis, legíveis e que contenham o nome completo, a profissão e o cargo do profissional, assim
como o nome da instituição.
Ter autonomia e liberdade para tomar as decisões relacionadas à sua saúde e à sua vida; consentir
ou recusar, de forma livre, voluntária e com adequada informação prévia, procedimentos diagnósticos,
terapêuticos ou outros atos médicos a serem realizados.
Se você não estiver em condição de expressar sua vontade, apenas as intervenções de urgência,
necessárias para a preservação da vida ou prevenção de lesões irreparáveis, poderão ser realizadas
sem que seja consultada sua família ou pessoa próxima de confiança. Se, antes, você tiver
manifestado por escrito sua vontade de aceitar ou recusar tratamento médico, essa decisão deverá
ser respeitada.
Ter liberdade de escolha do serviço ou profissional que prestará o atendimento em cada nível do
sistema de saúde, respeitada a capacidade de atendimento de cada estabelecimento ou profissional.
Ter, se desejar, uma segunda opinião ou parecer de outro profissional ou serviço sobre seu estado
de saúde ou sobre procedimentos recomendados, em qualquer fase do tratamento, podendo,
inclusive, trocar de médico, hospital ou instituição de saúde.
Participar das reuniões dos conselhos de saúde; das plenárias das conferências de saúde; dos
conselhos gestores das unidades e serviços de saúde e outras instâncias de controle social que
discutem ou deliberam sobre diretrizes e políticas de saúde gerais e específicas.
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XV.
XVI.
XVII.
XVIII.
XIX.
XX.
XXI.
XXII.
XXIII.
XXIV.
XXV.
Ter acesso a informações claras e completas sobre os serviços de saúde existentes no seu município.
Os dados devem incluir endereços, telefones, horários de funcionamento, mecanismos de marcação
de consultas, exames, cirurgias, profissionais, especialidades médicas, equipamentos e ações
disponíveis, bem como as limitações de cada serviço.
Ter garantida a proteção de sua vida privada, o sigilo e a confidencialidade de todas as informações
sobre seu estado de saúde, inclusive diagnóstico, prognóstico e tratamento, assim como todos os
dados pessoais que o identifiquem, seja no armazenamento, registro e transmissão de informações,
inclusive sangue, tecidos e outras substâncias que possam fornecer dados identificáveis. O sigilo
deve ser mantido até mesmo depois da morte. Excepcionalmente, poderá ser quebrado após sua
expressa autorização, por decisão judicial, ou diante de risco à saúde dos seus descendentes ou de
terceiros.
Ser informado claramente sobre os critérios de escolha e seleção ou programação de pacientes,
quando houver limitação de capacidade de atendimento do serviço de saúde. A prioridade deve ser
baseada em critérios médicos e de estado de saúde, sendo vetado o privilégio, nas unidades do SUS,
a usuários particulares ou conveniados de planos e seguros saúde.
Receber informações claras, objetivas, completas e compreensíveis sobre seu estado de saúde,
hipóteses diagnósticas, exames solicitados e realizados, tratamentos ou procedimentos propostos,
inclusive seus benefícios e riscos, urgência, duração e alternativas de solução. Devem ser detalhados
os possíveis efeitos colaterais de medicamentos, exames e tratamentos a que será submetido. Suas
dúvidas devem ser prontamente esclarecidas.
Ter anotado no prontuário, em qualquer circunstância, todas as informações relevantes sobre sua
saúde, de forma legível, clara e precisa, incluindo medicações com horários e dosagens utilizadas,
risco de alergias e outros efeitos colaterais, registro de quantidade e procedência do sangue recebido,
exames e procedimentos efetuados. Cópia do prontuário e quaisquer outras informações sobre o
tratamento devem estar disponíveis, caso você solicite.
Receber as receitas com o nome genérico dos medicamentos prescritos, datilografadas, digitadas ou
escritas em letra legível, sem a utilização de códigos ou abreviaturas, com o nome, assinatura do
profissional e número de registro no órgão de controle e regulamentação da profissão.
Conhecer a procedência do sangue e dos hemoderivados e poder verificar, antes de recebê-los, o
atestado de origem, sorologias efetuadas e prazo de validade.
Ser prévia e expressamente informado quando o tratamento proposto for experimental ou fizer parte
de pesquisa, o que deve seguir rigorosamente as normas de experimentos com seres humanos no
país e ser aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do hospital ou instituição.
Não ser discriminado nem sofrer restrição ou negação de atendimento, nas ações e serviços de
saúde, em função da idade, raça, gênero, orientação sexual, características genéticas, condições
sociais ou econômicas, convicções culturais, políticas ou religiosas, do estado de saúde ou da
condição de portador de patologia, deficiência ou lesão preexistente.
Ter um mecanismo eficaz de apresentar sugestões, reclamações e denúncias sobre prestação de
serviços de saúde inadequados e cobranças ilegais, por meio de instrumentos apropriados, seja no
sistema público, conveniado ou privado.
Recorrer aos órgãos de classe e conselhos de fiscalização profissional visando a denúncia e posterior
instauração de processo ético-disciplinar diante de possível erro, omissão ou negligência de médicos
e demais profissionais de saúde durante qualquer etapa do atendimento ou tratamento.
A COBRANÇA, AO CIDADÃO, DE SERVIÇOS QUE LHE FORAM PRESTADOS POR MEIO DO
SUS, É ILEGAL! SE ISTO ACONTECER, DENUNCIE!!!
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CONCEITOS QUE PERMEIAM
O CAMPO DA SAÚDE
Quando a ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE foi criada, havia
uma preocupação em traçar uma definição positiva de saúde, que incluiria fatores
como alimentação, atividade física, acesso ao sistema de saúde e etc. O "bemestar social" da definição veio de uma preocupação com a devastação causada
pela guerra, assim como de um otimismo em relação à paz mundial — a Guerra
Fria ainda não tinha começado. A OMS foi ainda a primeira organização
internacional de saúde a considerar-se responsável pela saúde mental, e não
apenas pela saúde do corpo.
A definição adotada pela OMS tem sido alvo de inúmeras críticas desde
então. Definir a saúde como um estado de completo bem-estar faz com que a
saúde seja algo ideal, inatingível, e assim a definição não pode ser usada como
meta pelos serviços de saúde. Alguns afirmam ainda que a definição teria
possibilitado uma medicalização da existência humana, assim como abusos por
parte do Estado a título de promoção de saúde.
Por outro lado, a definição utópica de saúde é útil como um horizonte
para os serviços de saúde por estimular a priorização das ações. A definição
pouco restritiva dá liberdade necessária para ações em todos os níveis da
organização social.
Christopher Boorse definiu em 1977 a saúde como a simples
ausência de doença; pretendia apresentar uma definição "naturalista". Em 1981,
Leon Kass questionou que o bem-estar mental fosse parte do campo da saúde;
sua definição de saúde foi: "o bem-funcionar de um organismo como um todo",
ou ainda "uma atividade do organismo vivo de acordo com suas excelências
específicas." Lennart Nordenfelt definiu em 2001 a saúde como um estado
físico e mental em que é possível alcançar todas as metas vitais, dadas as
circunstâncias.
As definições acima têm seus méritos, mas, provavelmente, a segunda
definição mais citada também é da OMS, mais especificamente do Escritório
Regional Europeu: A medida em que um indivíduo ou grupo é capaz, por um lado,
de realizar aspirações e satisfazer necessidades e, por outro, de lidar com o meio
ambiente. A saúde é, portanto, vista como um recurso para a vida diária, não o
objetivo dela; abranger os recursos sociais e pessoais, bem como as
capacidades físicas, é um conceito positivo.
Essa visão funcional da saúde interessa muito aos profissionais de saúde
pública, incluindo-se aí os médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e os
engenheiros sanitaristas, e de atenção primária à saúde, pois pode ser usada de
forma a melhorar a equidade dos serviços de saúde e de saneamento básico, ou
seja, prover cuidados de acordo com as necessidades de cada indivíduo ou
grupo.
A saúde mental (ou sanidade mental) é um termo usado para descrever
um nível de qualidade de vida cognitiva emocional ou a ausência de uma doença
mental. Na perspectiva da psicologia positiva ou do holismo, a saúde mental pode
incluir a capacidade de um indivíduo de apreciar a vida e procurar um equilíbrio
entre as atividades e os esforços para atingir a resiliência psicológica. A
Organização Mundial de Saúde afirma que não existe definição bem clara sobre
o que e a saúde mental. Diferenças culturais, julgamentos subjetivos, e teorias
relacionadas concorrentes afetam o modo como a "saúde mental" é definida.
Saúde
(Substantivo feminino)
Estado de equilíbrio dinâmico entre o organismo e seu ambiente, o qual mantém
as características estruturais e funcionais do organismo dentro dos limites
normais para sua forma de vida e para a sua fase do ciclo vital.
Estado de boa disposição física e psíquica; bem-estar.
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ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE OU DA
SAÚDE (OMS) (eminglês:World Health OrganizationWHO) é uma agência especializada em saúde, fundada
em 7 de abril de 1948 e subordinada à ORGANIZAÇÃO
DAS NAÇÕES UNIDAS. Sua sede é em Genebra, na
Suíça. A directora-geral é, desde novembro de 2006, a
honconguesa Margaret Chan.
A OMS tem suas origens nas guerras do fim do
século XIX (México, Crimeia). Após a Primeira Guerra
Mundial, a SDN criou seu comitê de higiene, que foi o
embrião da OMS.
Segundo sua constituição, a OMS tem por objetivo
desenvolver ao máximo possível o nível de saúde de todos os povos. A saúde sendo definida nesse mesmo
documento como um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não consistindo somente da
ausência de uma doença ou enfermidade.
O Brasil tem participação fundamental na história da ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE,
criada pela ONU para elevar os padrões mundiais de saúde. A proposta de criação da OMS foi de autoria
dos delegados do Brasil, que propuseram o estabelecimento de um "organismo internacional de saúde pública
de alcance mundial". Desde então, Brasil e a OMS desenvolvem intensa cooperação.
ATIVIDADE
Além de coordenar os esforços internacionais para controlar
surtos de doenças, como a malária, a tuberculose, a OMS também
patrocina programas para prevenir e tratar tais doenças. A OMS apoia
o desenvolvimento e distribuição de vacinas seguras e eficazes,
diagnósticos farmacêuticos e medicamentos, como por meio do
Programa Ampliado de Imunização. Depois de mais de duas décadas
de luta contra a varíola, a OMS declarou em 1980 que a doença havia
sido erradicada. A primeira doença na história a ser erradicada pelo
esforço humano. A OMS tem como objetivo erradicar a pólio entre os
próximos anos.
A OMS supervisiona a implementação do Regulamento
Três ex-diretores do Programa Global de
Erradicação da Varíola lendo a notícia de que Sanitário Internacional, e publica uma série de classificações médicas,
a varíola havia sido erradicada a nível
incluindo
a
CLASSIFICAÇÃO
ESTATÍSTICA
mundial, em 1980.
INTERNACIONAL DE DOENÇAS (CID), a CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE
FUNCIONALIDADE, A INCAPACIDADE E SAÚDE (CIF) e a CLASSIFICAÇÃO
INTERNACIONAL DE INTERVENÇÕES EM SAÚDE (ICHI). A OMS publica regularmente um
Relatório Mundial da Saúde, incluindo uma avaliação de especialistas sobre a saúde global. Além disso, a
OMS realiza diversas campanhas de saúde - por exemplo, para aumentar o consumo de frutas e vegetais
em todo o mundo e desencoraja o uso do tabaco. Cada ano, a organização escolhe o Dia Mundial da Saúde.
OMS realiza a pesquisa em áreas sobre doenças transmissíveis, a doenças não-transmissíveis, a doenças
tropicais, e outras áreas, bem como melhorar o acesso à pesquisa em saúde e a literatura em países em
desenvolvimento, como através da rede HINARI. A organização conta com a experiência de muitos cientistas
de renome mundial, como o Comitê de Especialistas da OMS sobre Padronização Biológica, o Comitê de
Especialistas da OMS para a Hanseníase e o Grupo de Estudos sobre Educação Interprofissional & Prática
Colaborativa.
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A OMS faz várias pesquisas em diversos países, em uma delas entrevistou 308 mil pessoas com 18
anos, 81.000 pessoas com idade entre 18-50 anos de 70 países, conhecido como Study on Global Ageing
and Adult Health(SAGE) e a WHO Quality of Life Instrument (WHOQOL). A OMS também trabalhou em
iniciativas globais como a Global Initiative for Emergency and Essential Surgical Care a Guidelines for
Essential Trauma Care focado no acesso das pessoas às cirurgias. Safe Surgery Saves Lives sobre a
segurança do paciente em tratamento cirúrgico.
CONSTITUIÇÃO E HISTÓRIA
A Constituição da OMS afirma que seu objetivo "é a realização para todas as pessoas do mais alto
nível possível de saúde." A bandeira possui o Bordão de Asclépio como um símbolo para a cura.
A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS) é uma das agências originais das NAÇÕES
UNIDAS, sendo que sua constituição formal entrou em vigor no primeiro Dia Mundial da Saúde, (7 de abril
de 1948), quando foi ratificada pelo 26 Estado-Membro. Jawaharlal Nehru, um grande lutador pela liberdade
da Índia, deu um parecer para começar a OMS. Antes dessas operações, bem como as restantes atividades
da ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE da Liga das Nações, estavam sob o controle de uma
Comissão Provisória após uma Conferência Internacional de Saúde no verão de 1946. A transferência foi
autorizada por uma resolução da Assembleia Geral das Nações Unidas. O serviço epidemiológico dos
franceses da Office International d'Hygiène Publique foi incorporado à Comissão Interina da Organização
Mundial de Saúde em 1 de janeiro de 1947.
ESTRUTURA
A OMS é composta por 194 Estados-membros, onde se
incluem todos os Estados Membros da ONU exceto o
Liechtenstein e inclui dois não-membros da ONU, Niue e as
Ilhas Cook. Os territórios que não são Estados-membros da
ONU podem tornar-se Membros Associados (com acesso total
à informação, mas com participação e direito de voto limitados)
se assim for aprovado em assembleia: Porto Rico e Tokelau são
Figura 1Sede da OMS em Genebra, Suíça.
Membros Associados. Existe também o estatuto de Observador;
alguns exemplos incluem a Palestina (um Observador da ONU),
a Santa Sé, a Ordem Soberana e Militar de Malta, o Vaticano (um observador não-membro da ONU), Taipé
Chinesa (uma delegação convidada) e Taiwan. Os Estados-membro da OMS nomeiam delegações para a
Assembleia Geral da Saúde Mundial, que é o corpo decisor supremo. Todos os Estados-membros da ONU
são elegíveis para pertencer à OMS e, de acordo com o afirmado no website da OMS, "Podem ser admitidos
outros países como membros sempre que a sua aplicação seja aprovada por uma maioria simples de votos
na Assembleia Geral da Saúde Mundial". A Assembleia Geral da OMS reúne-se anualmente em Maio. Para
além da nomeação do Diretor Geral a cada cinco anos, a Assembleia analisa as políticas de financiamento
da Organização e revê e aprova o orçamento proposto. A Assembleia elege 34 membros, tecnicamente
qualificados na área da saúde, para a Direção Executiva durante um mandato de três anos. As principais
funções desta direção serão as de levar a cabo as decisões e regras da Assembleia, de aconselhá-la e, de
uma forma geral, auxiliar e facilitar a sua missão.
A OMS é financiada por contribuições dos Estados-membros e doadores vários. Nos últimos anos, o
trabalho da OMS tem envolvido de forma crescente a colaboração com entidades externas; existem
atualmente cerca de 80 parcerias com organizações não-governamentais e indústria farmacêutica, bem como
com fundações como a Fundação Bill e Melinda Gates e a Fundação Rockefeller. Com efeito, as contribuições
voluntárias para a OMS por governos locais e nacionais, fundações e ONGs, outras organizações da ONU e
o próprio sector privado excedem atualmente as contribuições estabelecidas (quotas) pelos 193 Estadosmembros.
Além dos Estados Observadores e entidades listadas acima, os observadores de organizações a Cruz
Vermelha e da Federação Internacional da Cruz Vermelha entraram em "relações oficiais" com a OMS e são
convidados como observadores. Na Assembleia Mundial da Saúde eles atuam como representantes, igual
aos de outros países.
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O PAPEL DA OMS NA SAÚDE PÚBLICA
Que cumpra os seus objetivos através das seguintes funções essenciais:







A liderança em questões críticas para a saúde e envolvimento em parcerias onde a ação comum é
importante;
Determinar a agenda de pesquisa e estimular a geração, difusão e utilização de conhecimentos
valiosos;
Estabelecimento de normas e promover e acompanhar a sua aplicação prática;
Desenvolver opções políticas éticas e científicas de base;
Prestar apoio técnico, catalisando mudanças e capacitação institucional sustentável;
Acompanhar a situação de saúde e avaliação das tendências de saúde;
Colaborar com os serviços de coleta de lixo.
Estas funções básicas estão descritas no Décimo Primeiro Programa Geral de Trabalho, que estabelece
o quadro para o programa de trabalho, orçamento, recursos e resultados em toda a organização. Intitulado
"Empreender para a Saúde", o programa abrange o período de dez anos, de 2006 a 2015.
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ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE
A ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (OPAS) é uma organização internacional
especializada em saúde. Criada em 1902, é a mais antiga agência internacional de saúde do mundo. A
Organização Pan-Americana da Saúde é um organismo internacional de saúde pública com um século de
experiência, dedicado a melhorar as condições de saúde dos países das Américas. A integração às Nações
Unidas acontece quando a entidade se torna o Escritório Regional para as Américas da Organização Mundial
da Saúde. A OPAS/OMS também faz parte dos sistemas da Organização dos Estados Americanos (OEA)
e da Organização das Nações Unidas (ONU).
Sediada em Washington, nos Estados Unidos, atua como escritório regional da Organização
Mundial da Saúde para as Américas e faz parte dos sistemas da Organização dos Estados
Americanos (OEA) e da Organização das Nações Unidas (ONU). Possui escritórios em 27 países,
além de oito centros científicos.
PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO
O
PROGRAMA
DAS
NAÇÕES
UNIDAS
PARA
O
DESENVOLVIMENTO (PNUD) é o órgão da ORGANIZAÇÃO DAS
NAÇÕES UNIDAS (ONU) que tem por mandato promover o
desenvolvimento e eliminar a pobreza no mundo. Entre outras atividades, o
PNUD produz relatórios e estudos sobre o desenvolvimento
humano sustentável e as condições de vida das populações, bem como executa
projetos que contribuam para melhorar essas condições de vida, nos 166 países
onde possui representação. É conhecido por elaborar o Índice de
Desenvolvimento Humano (IDH), bem como por ser o organismo internacional
que coordena o trabalho das demais agências, fundos e programas das Nações Unidas - conjuntamente
conhecidas como Sistema ONU - nos países onde está presente.
Além disso, o PNUD dissemina os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, conjunto de 8 objetivos,
22 metas e 48 indicadores para o desenvolvimento do mundo, a serem cumpridos até 2015, definidos pelos
países membros da ONU em 2000, e monitora o progresso dos países rumo ao seu alcance. Os 8 ODM são:
I. A redução pela metade da pobreza e da fome;
II. A universalização do acesso à educação primária;
III. A promoção da igualdade entre os gêneros;
IV. A redução da mortalidade infantil;
V. A melhoria da saúde materna;
VI. O combate ao HIV/AIDS, malária e outras doenças;
VII. A promoção da sustentabilidade ambiental;
VIII. O estabelecimento de parcerias para o desenvolvimento.
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CARTA DE OTTAWA
CARTA DE OTTAWA
A CARTA DE OTTAWA é um documento apresentado na Primeira Conferência Internacional sobre
Promoção da Saúde, realizado em Ottawa, Canadá, em novembro de 1986. Trata-se de uma Carta de
Intenções que busca contribuir com as políticas de saúde em todos os países, de forma equânime e universal.
HISTÓRICO.
A Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde foi uma decorrência das expectativas
mundiais por uma saúde pública eficiente, focalizando em especial as necessidades dos países
industrializados, e estendendo tal necessidade aos demais países. Mediante os progressos alcançados após
a Declaração de Alma-Ata para a Atenção primária à saúde, o documento da OMS “As Metas da Saúde para
Todos” e o debate ocorrido na Assembleia Mundial da Saúde sobre as ações intersetoriais necessárias, a
Carta de Ottawa estabelece fatores de importância para o alcance de uma política de saúde para todos.
CARACTERÍSTICAS.
A CARTA DE OTTAWA defende a promoção da saúde como fator fundamental de melhoria da
qualidade de vida, assim como defende a capacitação da comunidade nesse processo, salientando que tal
promoção não é responsabilidade exclusiva do setor da saúde, mas é responsabilidade de todos, em direção
ao bem-estar global. Por conseguinte, o documento estabelece, através de seus itens, alguns critérios que
considera importantes no direcionamento das estratégias de saúde. São eles:
4. A solidez dos pré-requisitos fundamentais para a saúde: paz, habitação, educação, alimentação,
renda, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e equidade.
5. A defesa de causa: a necessidade de a saúde ser reconhecida, por todos os setores políticos,
econômicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biológicos, como o maior recurso para
o desenvolvimento social, econômico e pessoal, assim como uma importante dimensão da qualidade
de vida.
6. A capacitação, através da garantia de oportunidades e recursos igualitários para todas as pessoas
no intuito de realizar completamente seu potencial de saúde, através de ambientes favoráveis, acesso
à informação, a experiências e habilidades na vida, e a liberdade para a escolha de uma vida mais
sadia.
7. A mediação, através da demanda de uma ação coordenada de todos os setores envolvidos na
promoção da saúde: governo, setores sociais e econômicos, organizações voluntárias e nãogovernamentais, autoridades, indústria, mídia, assim como os indivíduos, famílias e comunidades. A
adaptação dos programas de saúde às necessidades locais e às possibilidades de cada país e região,
bem como o respeito às diferenças sociais, culturais e econômicas.
8. A construção de políticas públicas saudáveis, em que a saúde conste como prioridade em todos os
setores, através da legislação, medidas fiscais, taxações e mudanças organizacionais.
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9. A criação de ambientes favoráveis, através da mudança dos modos de vida, de trabalho e de lazer,
assim como a proteção do meio-ambiente e conservação dos recursos naturais, contribuindo para
um significativo impacto sobre a saúde da população
10. O reforço da ação comunitária, no desenvolvimento de prioridades e na definição de estratégias de
promoção de saúde. A incrementação do poder das comunidades, na posse e controle de seu próprio
destino, na aprendizagem e no desenvolvimento de sistemas de reforço da participação popular na
direção dos assuntos de saúde.
11. O desenvolvimento de habilidades especiais da população, através da educação em saúde e da
capacitação, proporcionando a escolha de opções mais saudáveis para sua própria saúde e para o
meio-ambiente.
12. A reorientação dos serviços de saúde, através do compartilhamento da responsabilidade entre
indivíduos, comunidade, grupos, profissionais da saúde, instituições e governos, no sentido de todos
trabalharem juntos e com o mesmo objetivo, promovendo a abrangência dos recursos e o incentivo à
pesquisa.
13. A objetivação de um futuro construído sobre o poder decisório da população, em que as
preocupações com a qualidade de vida, com o meio-ambiente e a importância da parceria façam
parte do planejamento e da implantação de atividades de promoção da saúde.
14. Os compromissos com a promoção da saúde como objetivo fundamental dos participantes da
Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, através da atuação nas políticas públicas, da
defesa do meio-ambiente, da luta pela igualdade social, do incentivo à capacitação e do
reconhecimento da saúde como o desafio maior dos governos. A conferência conclama a todos os
interessados juntar esforços no compromisso por uma forte aliança em torno da saúde pública.
A conclamação da OMS e demais organizações internacionais em prol da defesa da promoção da
saúde em todos os fóruns apropriados e a exortação do apoio aos países no estabelecimento de estratégias
e programas direcionados a tal objetivo.
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CONFERÊNCIA INTERNACIONAL SOBRE
PROMOÇÃO DA SAÚDE
A Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde é um movimento que ocorre periodicamente,
dele participando setores representativos de vários países, tais como OMS, OPAS e UNICEF, em defesa da
ampliação dos campos de ação em saúde e abordagens mais efetivas para o real alcance dos objetivos
traçados.
OBJETIVOS
O objetivo principal dessas Conferências é promover o suporte das ideias e medidas necessárias
para as ações em saúde. O resultado da discussão aberta e organizada em cada conferência é expresso
através da elaboração final de um documento em defesa da promoção da saúde, salientando o bem-estar de
todos os povos como requisito essencial para o desenvolvimento dos países e, consequentemente, para a
manutenção da paz mundial.
HISTÓRICO
A 30ª ASSEMBLÉIA MUNDIAL DE SAÚDE, realizada pela OMS em 1977, lançou o movimento
“Saúde Para Todos no Ano 2000” e, como marco inicial dessa programação, em setembro de 1978 foi
organizada pela OMS e UNICEF a Primeira Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde,
na cidade de Alma-Ata, no Cazaquistão. Assistida por mais de 700 participantes, dessa conferência resultou
a elaboração da Declaração de Alma-Ata, um documento que reafirmou o significado de saúde como um
direito humano fundamental e como uma das mais importantes metas mundiais para a melhoria social.
O tema dessa primeira conferência era “Saúde Para Todos no Ano 2000” e, de acordo com a
Declaração de Alma-Ata, ações no sentido de diminuir a desigualdade social deveriam ser estimuladas e
adotadas por todos os países, para que a meta de saúde universal fosse atingida, diminuindo a lacuna
existente entre os países em desenvolvimento e os desenvolvidos. Para tanto, o investimento em atenção
primária seria a chave para uma promoção da saúde equânime e abrangente, através de medidas de
prevenção e educação em saúde. Chegou-se, então, ao consenso de que a promoção da saúde é essencial
ao contínuo desenvolvimento econômico e social, à manutenção da melhoria da qualidade de vida dos
homens e à manutenção da paz mundial.
A partir dessa iniciativa, outros movimentos foram organizados, periodicamente, em função da
ampliação das ações em saúde, com a inserção de novos elementos e avanços significativos nas políticas de
saúde em diversos países. A Declaração de Alma-Ata representou o ponto de partida para as Conferências
Internacionais sobre Promoção da Saúde.
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A partir da Primeira Conferência, foram realizadas várias iniciativas multinacionais, algumas de
caráter internacional/global, e outras duas de caráter sub-regional. As principais conferências e movimentos
que se seguiram foram assim representados:











I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde em Ottawa (1986)
II Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde em Adelaide (1988)
III Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde em Sundsvall (1991)
Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde de Bogotá (1992)
Primeira Conferência de Promoção da Saúde no Caribe, em Port of Spain (1993)
IV Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde em Jacarta (1997)
Rede de MEGAPAÍSES para Promoção da Saúde, Suíça (1998)
V Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde na Cidade do México (2000)
III Conferência Latino Americana de Promoção da Saúde e Educação para a Saúde, em São Paulo (2002)
VI Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde em Bangkok (2005)
Conferência Internacional de Saúde para o Desenvolvimento, em Buenos Aires (2007)
CONFERÊNCIAS INTERNACIONAIS SOBRE PROMOÇÃO DA SAÚDE.
 I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde[editar
Foi realizada em Ottawa, no Canadá, em novembro de 1986. O tema era “Promoção da Saúde nos
Países Industrializados”, em decorrência das expectativas mundiais por uma saúde pública eficiente,
focalizando em especial as necessidades dos países industrializados, e estendendo tal necessidade aos
demais países.
Mediante os progressos alcançados após a Declaração de Alma-Ata para a Atenção primária à saúde,
o documento da OMS “As Metas da Saúde para Todos” e o debate ocorrido na Assembleia Mundial da Saúde
sobre as ações intersetoriais necessárias, foi elaborada a Carta de Ottawa, que estabelecia fatores de
importância para o alcance de uma saúde para todos.
 II Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde
Foi realizada em Adelaide, na Austrália, entre 5 e 9 de abril de 1988, e contou com 220 participantes
de 42 países. O tema central era “Promoção da Saúde e Políticas Públicas Saudáveis”, ressaltando a
importância das políticas voltadas para a saúde, e as principais alternativas mantiveram a direção já
estabelecida nas Conferências de Alma-Ata e Ottawa.
As estratégias para a ação em prol de políticas públicas voltadas para a saúde foram estabelecidas
no documento denominado Declaração de Adelaide.
 III Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde
Foi realizada em Sundsvall, na Suécia, entre 9 e 15 de junho de 1991, e contou com 81 países. O
tema era “Promoção da Saúde e Ambientes Favoráveis à Saúde”, com a conclamação de todos os povos do
globo para o engajamento na causa ecológica como fator de saúde, apontando para a situação de milhões
de pessoas que vivem em extrema pobreza, em ambientes ameaçadores à saúde. Ressaltava, portanto, que
o ambiente físico, social, econômico ou político deveria ser cada vez mais propício à saúde. A conferência
elaborou, como documento final, a Declaração de Sundsvall, que reconhecia a importância do papel de cada
um na criação de ambientes favoráveis e promotores de saúde.
 IV Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde.
Foi a primeira a ter lugar em um país em desenvolvimento e a incluir o setor privado no apoio à
promoção da saúde. Foi realizada em Jacarta, na Indonésia, de 21 a 25 de julho de 1997, e o tema era
“Promoção da Saúde no Século XXI”. Foi oferecida uma reflexão sobre os determinantes da saúde, na
identificação das direções e estratégias necessárias para enfrentar os desafios do século XXI. Foi elaborada,
nessa Conferência, a Declaração de Jacarta.
 V Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde.
Foi realizada na Cidade do México, entre 5 e 9 de julho de 2000, e seu tema era “Promoção da Saúde:
Rumo a Maior Equidade”. Reconheceu a responsabilidade dos governantes nas políticas de saúde, assim
como a necessidade do compartilhamento dessas estratégias entre todos os setores sociais.
O documento proposto, a Declaração do México, constatou uma melhora significativa do bem-estar
social em muitos países do mundo, porém ressaltou a persistência de problemas que exigiam solução urgente
e, para tanto, estabeleceu ações dirigidas à saúde, em especial à Saúde Pública.
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 VI Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde.
Foi realizada em Bangkok, na Tailândia, de 5 a 11 de agosto de 2005. O tema foi a “Promoção da
Saúde num Mundo Globalizado”, com a elaboração da Carta de Bangkok, que buscou identificar as ações,
os compromissos e as promessas necessárias para abordar os determinantes da saúde num mundo
globalizado, através da promoção da saúde. A Carta de Bangkok se dirigiu a todas as organizações
responsáveis pela manutenção dos objetivos de saúde, e defendeu como requisito do desenvolvimento global
as políticas e alianças capazes de capacitar as comunidades para a melhoria social, além de reafirmar os
valores e estratégias da CARTA DE OTTAWA.
OUTRAS CONFERÊNCIAS
 Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde de Bogotá
Foi realizada sob o patrocínio do Ministério da Saúde da Colômbia e da Organização Pan-Americana
da Saúde (OPAS), em Santafé de Bogotá, na Colômbia, de 9 a 12 de novembro de 1992. Contou com 550
representantes de 21 países (Argentina, Bolívia, Brasil, Canadá, Chile, Colômbia, Costa Rica, Cuba, Equador,
El Salvador, Espanha, Guatemala, Honduras, México, Nicarágua, Panamá, Paraguai, Peru, República
Dominicana, Uruguai e Venezuela).
Entre tais representantes, estavam os Ministros da Saúde da Bolívia, Colômbia, Equador e Nicarágua;
os vice-ministros da Saúde de Cuba, Guatemala e Panamá, e o prefeito de La Paz. Por parte da OPAS,
compareceram o diretor da Secretaria Sanitária Pan-Americana, os coordenadores dos programas regionais
de Promoção da Saúde, Saúde Ambiental, Serviços de Saúde e Saúde Materno-Infantil, e consultores
provenientes da sede central e das representações dos países. Também participaram funcionários do setor
saúde, especialistas, pessoas vinculadas a processos de promoção social, representantes de serviços de
saúde e saneamento ambiental, de organizações não-governamentais e associações comunitárias, docentes,
estudantes e profissionais da comunicação social. Seu tema foi o significado da promoção da saúde na
América Latina, para o qual foram apresentados compromissos e estratégias relacionadas com o sucesso da
saúde da população da região. A conferência elaborou, finalmente, um documento, a Declaração de Santafé
de Bogotá.
 I Conferência de Promoção da Saúde no Caribe.
Entre 1 e 4 de junho de 1993, aconteceu em Porto de Espanha, Trinidad e Tobago, a Primeira
Conferência de Promoção da Saúde do Caribe, com a participação de 125 pessoas do setor da saúde, além
de representantes dos setores sociais caribenhos. Foi elaborada, a pedido da 13ª Reunião dos Ministros
responsáveis pela saúde da região, a Carta do Caribe para a Promoção da Saúde, seguindo as metas das
conferências anteriores, que defendiam a igualdade social e a atenção primária em saúde como fatores de
bem-estar social.
 III Conferência Latino Americana de Promoção da Saúde e Educação para a Saúde.
Foi realizada em São Paulo, no Brasil, de 10 a 13 de novembro de 2002, tendo como promotores a
IUHPE, FSPUSP, OPAS e MS. Contou com 1.500 participantes, de 18 países: Argentina, Brasil, Canadá,
Chile, Colômbia, Costa Rica, EUA, França, Honduras, Itália, México, Panamá, Paraguai, Porto Rico e Uruguai.
O tema da conferência, "Visão Crítica da Promoção da Saúde e Educação para Saúde: Situação Atual e
Perspectivas", teve como objetivo o estímulo e o desenvolvimento de estratégias de promoção da qualidade
de vida e saúde e educação para a saúde na América Latina. Promoveu o debate sobre princípios, estratégias
e compromissos orientados para a universalidade e a equidade no acesso aos direitos fundamentais e sociais
da região.
 Conferência Internacional de Saúde para o Desenvolvimento.
Foi realizada em Buenos Aires, na Argentina, promovida pelo Ministério de Saúde do país, de 13 a
17 de agosto de 2007. Seu tema, “De Alma-Ata à Declaração do Milênio; Conferência Internacional de Saúde
para o Desenvolvimento: Direitos, Fatos e Realidades”, buscou contribuir para a concretização dos “Objetivos
de Desenvolvimento do Milênio” previstos para 2015, ressaltando a importância da força de trabalho em
saúde.
Os principais tópicos em discussão foram os “Cuidados primários e sistemas de saúde no atual
contexto global”, os “Recursos humanos para o novo milênio” e a “Equidade na saúde e financiamento”.
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REDE DE MEGA PAÍSES PARA PROMOÇÃO DA SAÚDE.
Foi idealizada pela Organização Mundial da Saúde, em Genebra, Suíça, entre 18 e 20 de março
de 1998, mediante o reconhecimento da necessidade da formação de uma aliança entre os países mais
populosos na busca de soluções para a promoção da saúde. Juntos, os MEGAPAÍSES atingem 60% da
população do mundo: Bangladesh, Brasil, China, Índia, Indonésia, Japão, México, Nigéria, Paquistão,
Federação Russa e Estados Unidos da América. Tal diversidade de países engloba todos os níveis de
desenvolvimento, com diferentes estágios nos padrões de morbidade e de mortalidade. Trabalhando juntos,
os MEGAPAÍSES poderiam, assim, se constituir em voz poderosa na aquisição mundial de políticas de
promoção da saúde
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GESTÃO EM SAÚDE
PÚBLICA
Saúde Pública é a arte e a ciência de prevenir a doença, prolongar
a vida, promover a saúde e a eficiência física e mental mediante o esforço
organizado da comunidade, abrangendo o saneamento do meio, o controle das
infecções, a educação dos indivíduos nos princípios da higiene pessoal, a
organização dos serviços médicos e de enfermagem para diagnósticos precoce
e pronto tratamento das doenças e o desenvolvimento de uma estrutura social
que assegure a cada indivíduo na sociedade um padrão de vida adequado a
manutenção da saúde.
WINSLOW, CHARLES-EDWARD AMORY (1877-1957)
CONCEITOS INTRODUTÓRIOS
Para o entendimento da crise dos SISTEMA DE SAÚDE
PUBLICA no Brasil, traduzia por fila frequentes, deficiência de leitos
hospitalares, escassez de recursos, baixos valores pagos pelo
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS), recrudescimento de diversas
doenças transmissíveis, e também para o entendimento dos avanços na
saúde, como a melhoria nos índices de mortalidade e expectativa de
vida, é importante o conhecimento dos determinantes históricos que
levaram à atual situação. A evolução da história da políticas de saúde
não pode ser dissociada da evolução político-social e econômica da
sociedade brasileira. Em nosso sistema capitalista, a saúde nuca foi
tratada como prioridade. Historicamente, ela só recebeu atenção dos
governantes quando as grandes epidemias ameaçavam a economia do
país. Por outro lado, a organização e a reivindicação dos trabalhadores
levaram ás conquistas sociais do direito à saúde e a previdência, ainda
que de maneira parcial.
A SAÚDE PÚBLICA NO PERÍODO COLONIAL
As primeiras notícias que
chegaram a Europa sobre o Brasil
falavam das belezas de um paraíso
terrestre
utópico,
da
inocente
selvageria de seus habitantes e de um
jardim tropical indico. Diante desses
relatos,
inúmeras
expedições
zarparam do Velho para o Novo
Continente com todo tipo de gente que
sonhava com esse mundo imaginário.
Soldados, aventureiros, mendigos,
TRATAMENTO MÉDICO COM CURANDEIROS
loucos, bufarinheiros, tuberculosos e
sifilíticos, entre outros, eram impulsionados pela mesma obsessão: a
riqueza, as montanhas de ouro, a felicidade suprema que povoava a
imaginação dos primeiros navegadores que aqui chegaram (RIBEIRO,
1987).
Em 1500, o Brasil esbanjava beleza com suas matas virgens e
seus índios robustos, ágeis e saudáveis. Suas riquezas naturais davam
a ideia de um verdadeiro Eldorado. Em busca deste, os colonizadores
trouxeram com eles as doenças que os vitimavam intensamente, com
tuberculose, sarampo, malária, sífilis, gonorreia etc. somada as guerras,
essas moléstias contribuíram enormemente para o extermínio de tribos
indígenas.
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A conjunção catequese-contaminação, guerras de extermínio-escravidão reduziu drasticamente as
populações indígenas. Foi uma verdadeira tragédia a catequização desses índios, além de terrível equívoco
que levou a um grande genocídio e a quase dizimação dos habitantes do Brasil e da América (PROMER,
1980).
Por outro lado, ao chegarem ao Brasil mal alimentados, vindos em navios fétidos, imundos,
desconfortáveis, abarrotados de gente, suportando todo tipo de infortúnio, os colonizadores deparavam com
uma cruel realidade: em lugar do “PARAÍSO UTÓPICO”, um “INFERNO TROPICAL”. Os conflitos com os
indígenas, as doenças e dificuldades de vida se constituíram em grandes barreiras para o colonizador europeu
se estabelecer aqui. Tudo isso ameaçava o projeto português de explorar e colonizar o Brasil. diante da
terrível realidade sanitária, o Conselho Ultramarino português criou, no Século XVI, os cargos de físico-mor e
cirurgião-mor. entretanto, poucos médicos cruzavam o Atlântico, pois os baixos salários, a pobreza da
população e os perigos que enfrentariam não os estimulavam. Por outro lado, o povo tinha pavor aos
tratamentos utilizados pelos médicos, como as sangrias e os purgativos, tão em voga na Europa, preferindo
recorrer aos curandeiros, que usavam ervas medicinais. Em 1746, havia apenas seis médicos graduados na
Europa para cobrir os Estados de São Paulo, Paraná, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Goiás (BERTOLLI
FILHO 2011).
Como já mencionado, muitas doenças infeciosas chegaram ao
Brasil trazidos pelos europeus. A tuberculose foi uma delas. Um dos
primeiros tuberculosos que por aqui aportou foi o jesuíta Manuel da
Nóbrega que, ao realizar sua missão evangelizadora, disseminou o bacilo
de KOCH entre as populações indígenas. O jesuíta José de Anchieta
também foi tuberculoso, embora a documentação existente sobre sua
moléstia não seja tão exuberante quanto a de Nóbrega (RIBEIRO 1956).
A varíola provavelmente foi realizada pelos escravos africanos,
tornando-se a principal causa de morte no Brasil Colônia. Nos surtos
epidêmicos, quase nada podia ser feito por médicos e curandeiros, que
apenas isolavam os doentes, deixando-os muitas vezes morrer à míngua
(BERTOLLI FILHO, 2011).
Nos primeiros tempos da colonização, homens e mulheres
acreditavam que a doença era uma advertência ou um castigo de Deus.
Havia um desconhecimento total do corpo feminino, e a mulher era vista
como um receptáculo de um deposito sagrado que precisava frutificar. Existia a crença de que a mulher era
apenas terra fértil a ser fecundada pelo macho. Essa concepção vinha de Aristóteles (384-322 a.c.), que dizia
ser o homem do insuflador da alma. O útero, conhecido como “MADRE”, era apenas para receber o sêmen e
engendrar um novo ser. achava-se que a “MADRE” lançava a mulher em uma cadeia de enfermidades que
iam da melancolia e da loucura até a ninfomania (DEL PRIORE 2004).
O curandeirismo, um tipo de medicina com base em conhecimentos populares adquiridos por meios
do empirismo, foi largamente utilizado no Brasil Colônia. Nesse desmundo no qual, como vimos, praticamente
não havia médicos, as curandeiras e benzedeiras recebiam a estima e o respeito do povo. Conjurando os
espíritos com suas palavras e ervas magicas, suas orações e adivinhações para afastar entidades malévolas,
elas curavam todos os males. Os regulamentos sanitários vetavam aos leigos o exercício da medicina, mas
no Brasil Colônia foram totalmente inoperantes, pois a necessidade gritava mais alto (DEL PRIORE 2004).
A concepção da doença como fruto de uma ação sobrenatural e a visão mágica do corpo faziam com
que as curandeiras fabricassem remédios com a utilização de plantas, minerais e animais. Mesclando-se a
esses saberes, havia os vindos da África (emprego de talismãs, amuletos e fetiches) e as cerimonias de cura
indígena, apoiadas pela flora medicinal brasileira. Tudo isso foi utilizado para curar as doenças que atingiam
os brasileiros no período colonial. As curandeiras e benzedeiras que curavam com orações, benzimentos,
rezas e palavras santas pertencentes ao monopólio eclesiástico eram perseguidas pelas autoridades civis e
religiosas (Igreja e Santos Ofício), que as viam como feiticeiras.
A medicina praticada na Europa era quase inexistente no Brasil Colônia. Não havia hospitais a não
ser as Santas Casas de Misericórdia e as enfermeiras mantidas pelo Jesuítas. A instituição, que depois gerou
a confraria de Nossas Senhora da Misericórdia, foi criada em 1498, Lisboa, pelo frei Lancaster. Oito filiais em
Portugal, e duas na Ilha de Madeira, surgiram no mesmo ano. Inicialmente, alimentavam os famintos assistiam
os enfermos, consolavam e educavam os enjeitados e sepultavam mortos. Posteriormente, passaram a presta
assistência aos recém nascidos abandonados na “RODA DOS EXPOSTOS”.
QUADRO DE VARÍOLA
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Quase tão antigas quanto o Brasil, pois
aqui chegaram em 1539, as Santas Casas de
Misericórdia desempenharam papel importante
no atendimento aos enfermos dos navios e
moradores da colônia. A primeira foi instalada
em Olinda, em 1539. Depois foram instaladas
em
Santos
(1543),
Vitória
(1545),
Salvador(1549), Rio de Janeiro (1582), João
Pessoa (1602), Belém (1619) e São Luís
(1657). Hoje estão presentes em quase todas
as capitais e em muitos municípios do interior
do país. É importante frisar que as Santas
Casas de Misericórdia se anteciparam as
atividades estatais de assistência à saúde.
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SANTOS, 1911
A SAÚDE PÚBLICA NO IMPÉRIO
Em 1808, fugindo de Napoleão Bonaparte, Dom João VI
chegou ao Brasil com toda a corte Portuguesa. Até então, não existia
no Brasil faculdade de medicina, já que Portugal não permitia a
criação de faculdade em suas colônia. Em 18 de fevereiro de 1808,
logo após sua chegada a Salvador(BA), Dom João VI criou a primeira
Faculdade de Medicina do Brasil. inaugurada com o nome de Escola
de Cirurgia da Bahia, ocupava o prédio do Hospital Real Militar, que
ficava nas dependências do Colégio dos Jesuítas, no Terreiro de
Jesus. Posteriormente, foi transformada em Academia MédicoCirúrgica, ganhado em 1932 a denominação de Faculdade de
Figura 3 Faculdade de Medicina da Bahia
Medicina da Bahia. No dia 5 de novembro de 1808, Dom João VI criou
a Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, então com o nome de Escola de Anatomia, Cirurgia e Medicina.
As duas primeiras faculdades do Brasil muito contribuíram para o avanço da medicina no país.
A mudança da Corte Portuguesa para o Brasil determinou importantes transformações na área da
saúde. Além da criação das duas faculdade de medicina, o Rio de Janeiro capital do Império, recebeu ações
sanitárias para mudar sua péssima imagem no exterior. A vacina antivariólica, usada no Brasil desde 1805,
ganhou maior difusão. Dom João VI, por ter perdido dois irmão e um filho acometidos pela doença, criou em
1811, a Junta Vacínica da Corte, para implementar a vacinação no país. Já na década de 1820 havia Institutos
Vacínicos em São Paulo. Minas Gerais e Rio Grande do Sul. em 1831, a Junta Vacínica passou a chamar-se
de Central de Vacinação.
Em 1829 foi criada a Academia Nacional de Medicina. Inicialmente chamada Sociedade de Medicina
do Rio de Janeiro e depois Academia Imperial de Medicina, nasceu com a finalidade de ser um órgão consultor
nas questão de saúde do país. Em 1831, a referida academia passou a publicar os seminários de saúde
pública, posteriormente convertidos em Anais da Academia Nacional de Medicina (a mais antiga publicação
ininterrupta do país).
No mesmo ano em que foi criada a Academia Nacional de Medicina, surgiu a Junta de Hygiene
Pública, a qual não desempenhou papel relevante no controle das doenças da população. Suas atividades
eram limitadas ao controle de navios e portos e a delegar atribuições sanitárias aos municípios. Epidemia de
varíola, febre amarela e cólera continuavam assolando a capital do Império. Uma das hipóteses para explicalas era a de que os navios vindos do estrangeiros seriam os causadores. Em 1828 foi organizada a inspetoria
de Saúde dos Portos, e todas as embarcações que transportassem passageiros doentes passavam por uma
quarentena (BERTOLLI FILHO,2011).
Entre 1828 e 1840, o Rio de Janeiro foi assolado por várias epidemias de febre amarela, febre tifoide,
varíola, sarampo etc. em 19849, uma forte epidemia de febre amarela matou mais de quatro mil pessoas no
Rio de Janeiro. Esse episódio desencadeou a necessidade de reorganização da higiene pública no país
(MACHADO ETAL,1978). Em 1850, o Governo Imperial solicitou à Academia um plano para barrar a febre
amarela, o qual foi elaborado tendo por base os princípios da polícia medica, ou seja, a criação de um órgão
(COMISSÃO CENTRAL DE SAÚDE PÚBLICA) para dirigir as ações de controle da saúde.
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Em setembro de 1851, a Junta de Hygiene Pública, foi transformada em Junta Central de Hygiene
Pública, com o objetivo de controlar o exercício da medicina e inspecionar a vacinação, alimentos, farmácia,
açougue etc. (MACHADO ETAL,1978). Apesar de não ter resolvido os problemas de Saúde Pública, a ajunta
iniciou uma nova etapa na organização da higiene pública no Brasil.
No período colonial, a tuberculose chamou a atenção das autoridades públicas, mas nenhuma ação
concreta foi tomada para impedir sua disseminação. Entretanto, sua gravidade foi denunciada por vários
esculápios na Academia de Medicina, nos congresso na imprensa e nas teses de
doutoramento(ROSEMBERG,2008). As Santas Casas de Misericórdia foram os únicos refúgios que os
tuberculosos pobres tiveram para hospitalização até o final do século XIX. Em janeiro de 1839, o provedor da
Santa Casa do Rio de Janeiro, José Clemente Pereira, impressionando com a promiscuidade dos tísicos em
estado de caquexia, solicitou a mesa diretora a compra de uma casa para isolá-los. Assim começou a
funcionar o primeiro Hospital do Brasil para isolamento de tuberculoso, sob a direção do Dr. Cruz Jobim
(RIBEIRO 1956)
Os escravos trazido da África, em péssimas condições nos navios, chegavam debilitados ao Brasil e
depois, ao enfrentarem baixos padrões socioeconômico (alimentação deficiente e trabalho excessivo),
tornavam-se presas fáceis de diversas doenças infecciosas, sendo a tuberculose a mais prevalente. Como a
“peste branca” não era doença endêmica em seus países de origem, os negros africanos não tinha resistência
contra o bacilo e, assim, caíam vítima da velha doença dos centros Industriais Europeus.
Mary C. Karasch, em sua tese de doutorado, “a vida dos escravos no Rio de Janeiro; 1808- 1850”,
concluiu que a tuberculose era endêmica na cidade e que, segundo uma tese medica de 1853, a “peste
branca” era a principal causa de morte entre os escravos sepultados pela Santa Casa de Misericórdia do Rio
de Janeiro. (quadro1.1).
QUADRO 1.1 –
DEZ CAUSAS PRINCIPAIS DE MORTE DE ESCRAVOS NA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA NO RIO DE JANEIRO (1833-1849)
Causas
TUBERCULOSE
DISENTERIA
DIARREIA
GASTROENTERITE
PNEUMONIA
VARÍOLA
HIDROPISIA
HEPATITE
MALÁRIA
APOPLEXIA
Total
Homem
%
Mulher
%
Soma
%do total
181
81
98
70
77
67
60
59
43
53
789
22,9
10,3
12,4
8,9
9,8
8,5
7,6
7,5
5,5
6,7
100,0
131
34
17
44
25
24
20
19
28
14
356
36,8
9,6
4,8
12,4
7,0
6,7
5,6
5,3
7,9
3,9
100,0
312
115
115
114
103
91
80
78
71
67
1.146
27,2
10,0
10,0
10,0
9,0
7,9
7,0
6,8
6,2
5,9
100,0
Fonte: Karasch MC. A vida dos Escravos no Rio de Janeiro: 1808-1850. São Paulo: Companhia das Letras, 2000:210
Valiosa contribuição ao estudo da epidemiologia da tuberculose foi dada pelo Dr. CARLO LUIZ DE
SAULES, que fez um balanço da mortalidade por tuberculose, durante quatro anos, no Rio de Janeiro (figura
1.1).
Total de óbitos por tuberculose: 5.344
Figura 1.1 – Mortalidade por tuberculose no Rio de Janeiro (1855-1858)
29
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Somente em 1859 a tuberculose passou a ser apresentada na estatística mortuária, tendo início,
então, sua menção nos trabalhos Bio-Estatísticos do país. Em 1876, por meio do decreto 6.387, de 15 d
novembro, os serviços sanitários em diversas cidades do Império foram reorganizados. Nas paroquias dos
Rio de Janeiro passaram a funcionar Comissões Sanitárias que exercia a polícia de higiene domiciliar. A partir
foi decretada uma série de leis sobre o serviço de higiene e saúde pública, mais todas relacionadas com as
condições de habitação. 1876 a 1886, entraram em vigor cinco decretos, um aviso ministerial e várias
instruções (RIBEIRO, 1956).
Os higienistas se preocupavam com as epidemias de febre amarela, varíola e febre tifoide, que de
vez em quando visitava a Capital do Império. Essas doenças impressionava pelo quadro agudo e a rapidez
com que atacava suas vítimas. Já a tuberculose, lenta, polimorfa e insidiosa, não alarmava, porem matava
em percentuais mais elevados do que todas as ouras reunidas. Entretanto, a “peste branca” insinuava-se
vagarosa e traiçoeiramente, aniquilando completamente as forças dos tísicos e os levando ao túmulo. No
século IX não se conhecia a etiologia das doenças infecciosas. Acreditava-se que seriam causadas por
miasmas “vapores, eflúvios, veneno”, que se desprendia dos solos, pântanos, esgotos e lixos originados de
matéria orgânica em decomposição ou dos dejetos de pessoas doentes. A teoria dos miasmas era conhecida
como teoria da “infecção” figura 1.1 quadro 1.1, mais havia também a teoria do “contagio”, segundo a qual
as doenças se propagava pelo contato direto, ou por meio de fômites do doente para as pessoas sadias
(ROSENBERG, 2008). Era mais fácil combater a febre amarela do que a tuberculose, e além disso havia
fontes interesses econômicos e políticos, pois a cada epidemia de febre amarela os imigrantes europeus
caiam vitimados, enquanto os negros resistiam bem a doença. O flagelo tornou-se um dos principais óbices
a realização do projeto que vinha se instituindo no Brasil no alvorecer da República.
A SAÚDE PÚBLICA NA PRIMEIRA REPÚBLICA (1889 A 1930)
O advento do REGIME REPUBLICANO, em 1889, incentivou o debate com a finalidade de
elaboração de projetos modernos para o Brasil. a saúde pública foi contemplada, em relação as doenças
pestilências, já que o padrão sanitário da época do Império era lamentável e havia necessidade de proteger
os imigrantes europeus. Com a abolição da escravidão, em 13 de mais de 1888, surgiu a ideia de trazer esses
imigrantes para substituir a mão de obra escrava
. No começo do Século XX foi iniciado o combate efetivo à febre amarela, como Osvaldo Cruz no Rio
de Janeiro e Emilio Ribas, entre outro em São Paulo. O Governo Federal conseguiu conter o avanço da febre
amarela, da varíola, da febre tifoide e da “peste do oriente”, entre outras. A tuberculose, apesar de reconhecida
como uma das doenças de maior mortalidade, não foi contemplada “BERTOLLI FILHO, 2011”. Em 1897 a
mortalidade geral na capital de São Paulo foi de 5719 óbitos, 716 dos quais foram causados por doenças
transmissíveis (figura 1.2)
1
Tuberculose-406
4
Febre tifoide-223
2
Difteria-33
5
Febre amarela-28
3
Varíola-26
TOTAL-716
Figura 1.2 – Mortalidade por doenças transmissíveis – São Paulo, capital, 1897.
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Em São Paulo, apesar de ter sido responsável por alto
índice de mortalidade no final do século IX e começo do século
XX, maior até do que o de todas as doenças pestilências
reunidas, a tuberculose não recebeu dos poderes públicos a
assistência adequada para o seu controle. A atenção do
estado estava voltada, naquele momento para o combate as
doenças pestilências, por comprometerem os interesses dos
cafeicultores, uma vez que atingia os imigrantes, mão de obra
para a agricultura do café e para a incipiente indústria
paulistana.
Coube a Clemente Ferreira e colaboradores, por meio
da associação filantrópica denominada “LIGA PAULISTA
CONTRA A TUBERCULOSE”, o início da luta, a qual foi
influenciada pelos movimentos que ocorriam na Europa,
especificamente na Alemanha, onde a tuberculose atingia seu
pico epidêmico. Gráfico da figura 1.2.
Figura 4 Propaganda da Liga Brasileira Contra a
Tuberculose, fundada em 1912
Segundo Lourival Ribeiro a iniciativa de Clemente
Ferreira animou outros médicos a fazerem o mesmo em seus
estados. Na capital da República, vultos expressivos do meio
medico reuniram se na academia nacional de medicina e na
sociedade de medicina e cirurgia do rio de janeiro para debater
o assunto e preparar o terreno a fim de organizar a luta. Em
1900, Cypriano de Freitas, Hilário de Gouveia, Azevedo Lima,
Carlos Seidl e o Visconde e Itabuna criaram, no Rio de Janeiro,
a “LIGA BRASILEIRA CONTRA A TUBERCULOSE”.
Médicos de vários Estados do Brasil criaram ligas de combate à tuberculose: Octavio de Freitas,
Eduardo de Meneses, Ramiro de Azevedo e Manoel Rodrigues Peixoto fundaram, respectivamente, as ligas
pernambucanas, mineiras, baianas e campistas. No entanto, cabe a Clemente Ferreira a invejável posição de
pioneiro da luta organizada contra a tuberculose no Brasil. a liga pernambucana foi fundada a 19 de julho de
1900, pelo Dr. Octavio de Freitas. A liga baiana foi instalada no dia 22 de julho de 1900, no salão da faculdade
de medicina, pelo Dr. Ramiro de Azevedo. A liga mineira foi fundada a 4 de setembro de 1900 pelo Dr.
Eduardo de Menezes. O grande méritos das ligas no Brasil foi a obtenção de uma interação eficaz com o
Estado, mostrando as causas sociais que gerava doenças e os altos custos para implantação de medidas de
controle e contatando, ainda que somente com a intervenção do Estado seria possível enfrentar, com isto o
problema da tuberculose.
Clemente Ferreira, apesar de ter envidado todos os esforços na luta para o controle da tuberculose,
não conseguiu lugar no panteão destinado, pela história ao higienistas Emilio Ribas, Osvaldo Cruz, Adolfo
Lutz, Artur Neiva, Vital Brasil, Carlos Chagas e outro que obtiveram sucesso no combate as epidemias que
grassavam no começo do século XX. Por ser uma “DOENÇA SOCIAL”, milenar, causada por um bacilo que
acompanha o ser humano desde o início de sua trajetória na terra, a tuberculose não poderia ter sido
controlada, e muito menos erradicada, por maiores que fossem os esforços para vence-las.
As epidemias que assolavam as cidades, principalmente q de peste bubônica, em 1899, no Porto de Santos,
estimularam a criação, em 1900, das duas principais Instituições de Saúde Pública no país: o Instituto
soroterápico federal posteriormente transformando em Instituto Osvaldo Cruz, e o Instituto Butantã, em São
Paulo. Essas instituições, influenciadas pela medicina praticada na França e na Alemanha, formaram médicos
com novas visões para o combate as doenças transmissíveis.
Entre 1889 e 1930, período conhecido como “VELHA REPUBLICA”, o país foi governado pelas
oligarquias dos Estados mais ricos (São Paulo, Minas e Rios de Janeiro). A cafeicultura, principal setor da
economia, favoreceu a industrialização. As cidades cresceram com a vinda dos imigrantes e o governo tratou
de a poiar as reformas sanitárias. O serviço sanitário paulista, criado em 1892, tornou-se uma sofisticada
organização e prevenção e combate as enfermidades, servindo de modelo para os outros estados da
federação. A elite paulista investiu vultosas verbas na saúde pública. O Governo paulista criou vários institutos
de pesquisas (Instituto Butantã, biológico e bacteriológico), todos articulados ao serviço sanitário. Emilio Ribas
diretor do serviço sanitário e seu auxiliar, Adolfo Lutz, deixaram se picar pelo mosquito transmissor da febre
amarela para contestar a teoria miasmática.
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No Rio de Janeiro, o Instituto Soroterápico de
Manguinhos (FUNDACAO OSWALDO CRUZ), criando
em 1899, tinha por objetivo produzir soro e vacina. Seu
primeiro diretor, Pedro Afonso, foi sucedido por Oswaldo
Cruz, que o transformou em um dos melhores laboratórios
do mundo. No governo do presidente Rodrigues Alves,
Oswaldo Cruz, iniciou um trabalho para a erradicação da
febre amarela no Rio de Janeiro. Um verdadeiro exército
de 1500 pessoas promoveu um combate ao mosquito
transmissor da doença, mas, por falta de esclarecimento,
a população não recebeu de bom grado o referindo
CHARGE SOBRE A REVOLTA DA VACINA
exército. Em 1904, uma lei federal institui a
obrigatoriedade da vacinação contra a varíola em todo território nacional. Surgiu, então, um grande movimento
popular no Rio de Janeiro, que ficou conhecido como A REVOLTA DA VACINA. Foi assim um verdadeiro
clamor. Muitos não aceitaram que as mulheres levantasse as mangas de suas blusas para receber a vacina
de um desconhecido. Os políticos de oposição engrossaram as críticas contra o estado e a agitação nas ruas
tornou-se ainda mais intensa. Houve confronto entre populares e policias, que culminou com a morte de um
dos revoltosos. A população começou a tombar e a incendiar bondes, espalhado a revolta por toda a cidade.
Vários manifestante, e até mesmo uma crianças. Foram mortos a bala. O presidente Rodrigues Alves e
Oswaldo Cruz foram responsabilizados pelo motim. O confronto que teve início 10 de novembro, só terminou
no dia 16, com a prisão dos líderes. O governo revogou a obrigatoriedade da vacina, tornando-a opcional para
todos (BETOLLI FILHO,2011).
Carlos Chagas, nomeado pelo Presidente Epitácio Pessoa, sucedeu a Oswaldo Cruz e,1920, criou
uma nova estrutura para DIRETORIA GERAL DE SAÚDE PUBLICA (DGSP), que passou a ser chamada
DEPARTAMENTO NACIONAL DE SAÚDE PUBLICA (DNSP), ligado ao MINISTÉRIO DA JUSTIÇA e de
negócio exteriores. Chagas modificou o modelo de ação de Oswaldo Cruz, que era fiscal e policial, introduzido
a propaganda a educação sanitária. Criou órgão específicos para a luta contra a tuberculose, a lepra e as
doenças venéreas. Deu enforque individual á Assistência Hospitalar e infantil, e a higiene industrial. Criou,
com o apoio da FUNDAÇÃO ROCKE-FELLER o serviço de enfermagem que, em 1923, desdobrou-se na
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY. Criou, também, o primeiro CURSO DE HIGIENE E SAÚDE
PÚBLICA DO BRASIL. Chagas permaneceu à frente do DNSP até o fim do mandado do Presidente Arthur
Bernardes (1926). Em virtude da RERFOMA POLITICA DO ESTADO NOVO, o DNSP foi transferido para o
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E SAÚDE.
Com o controle das epidemias nas grandes cidades, a ação do Governo deslocou-se para o campo,
visando ás endemias rurais. A SUCAM (SUPERITENDECIA DE CAMPANHA), resultado da fusão do
DEPARTAMENTO NACIONAL DE ENDEMIAS RURAIS(DENERU) com a CAMPANHA DE ERADICAÇÃO
DA VARIOLA(CEV), combater as endemias de transmissão vetorial e teve grande penetração rural em todos
os Estados brasileiros. Desenvolveu quatro programas de controle de doenças (chagas, malária,
esquistossomo e febre amarela), bem como cinco campanha, contra a filariose, tracoma, peste, bócio
endêmico e leishmaniose. Contavam com diretorias regionais em todo as Unidades Federadas, as quais tinha
em suas estruturas DISTRITOS SANITÁRIOS, totalizado 80 em todo o país.
Não a localidade no interior do Brasil, por mais remota, que não tenha sido periodicamente visitada
por guardas da SUCAM. Esta se tornou a legitima herdeira de um dos mais antigos modelo de organização
de ações de saúde públicas do Brasil, denominado sanitarimo campanhista, o qual teve como permissa a
REVOLUÇÃO PASTEURIANA (alusão ao cientista francês LOUIS PASTEUR) e foi implementado pelo
médico-sanitarista Oswaldo Cruz, na primeira década do século XX.
O SERVIÇO ESPECIAL DE SAÚDE PÚBLICA (SESP) surgiu durante a Segunda Guerra Mundial
com a missão de montar infraestrutura sanitária em áreas estratégicas. Com o término da guerra, o governo
decidiu mantê-lo como órgão capaz de solucionar parte dos problemas de saúde pública e saneamento nas
regiões menos desenvolvidas. Durante seus quase 50 anos de existência, chegou a atuar em 600 municípios,
operando com cerca de 861 unidades básicas de saúde. Manteve o INSTITUTO EVANDRO CHAGAS (IEC),
que contava com o principal laboratório de investigação em arbovirose no país e desenvolvia inúmeros
projetos de investigação científicas nos campos da virologia. Dele fazia parte o CENTRO NACIONAL DE
PRIMATAS (CENP), que estudava a biologia e a reprodução de animais para pesquisas científicas, e a
ESCOLA ENFERMAGEM DE MANAUS (EEM), que preparava profissionais de enfermagem para os quadros
da Fundação SESP e Região Amazônica.
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As medidas de proteção social e, em particular, a assistência médica só viriam a ter um
reconhecimento legal como política pública com a aprovação da LEI ELOI CHAVES, DE 1923, resultado
do crescente impacto do que passou a ser definido como a questão social no País. Até então, muitas
categorias de trabalhadores organizavam associações de auxílio mútuo para lidar com problemas de
invalidez, doença e morte. A Lei que regulamentou a criação das CAIXAS DE APOSENTADORIAS E
PENSÕES (CAPs) tem sido indicada como o momento inicial da responsabilização do Estado pela
regulação da concessão de benefícios e serviços, especialmente da assistência médica. Tratava-se de
organizações de direito privado, criadas para grupos específicos de servidores e organizadas segundo
princípios de seguro social, ou seja, um modelo em que os benefícios dependiam das contribuições dos
segurados (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).
Surgindo na década de 1920, no bojo da industrialização incipiente, as CAIXAS DE
APOSENTADORIA E PENSÕES (CAPs) eram organizadas pelas empresas e administradas com a
participação dos trabalhadores, regulamentadas por lei. Elas foram a primeira participação do Estado
brasileiro na assistência individual à saúde, mas a acessibilidade e o alcance dessas CAPs era limitado a
algumas empresas ligadas ao comércio exportador, ferroviário, marítimo e bancário (CARPINTERO E
GARCIA, 2000 apud LORA, 2004).
Na década de 30, as CAPs foram substituídas pelos INSTITUTOS DE APOSENTADORIA E
PENSÕES (IAP), organizados por categoria profissional e administrados pelo governo. Na década de 60,
foram unificados para criar o INSTITUTO NACIONAL DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E PREVIDÊNCIA
SOCIAL. Esta situação compõe os marcos administrativos nas políticas de saúde pública no Brasil de 1923
a 1975, período em que é possível evidenciar a duplicidade assistência/previdência, caracterizada pelo
privilégio exercido pela prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada, em detrimento da
saúde pública, bem como o desenvolvimento de um sistema que priorizava a capitalização da medicina e a
sua produção privada (o que foi visto no tópico sobre os problemas da administração tradicional).
A Lei deveria ser aplicada a todos os trabalhadores. Para que fosse aprovada no Congresso Nacional,
dominado na sua maioria pela oligarquia rural, foi imposta à condição de que este benefício não seria
estendido aos trabalhadores rurais. Fato que na história da previdência do Brasil perdurou até a década de
1960, quando foi criado o FUNRURAL.
Assim foi aprovada contemplando somente o operariado urbano. Tratando-se de um sistema por
empresa, restrito ao âmbito das grandes empresas privadas e públicas, as CAP possuíam administração
própria para os seus fundos, formada por um conselho composto de representantes dos empregados e dos
empregadores. O Estado não participava propriamente do custeio das Caixas, que, de acordo com o
determinado pelo ARTIGO 3° DA LEI ELOI CHAVES, era mantido por empregados das empresas (3%
dos respectivos vencimentos); empresas (1% da renda bruta); e consumidores dos serviços destas
(CORDEIRO, 2004).
O Ministério da Saúde esteve, desde sua origem, ligado às ações preventivas por meio de campanhas
sanitárias, assumindo, na área de assistência médica, apenas as funções de criação e manutenção de
grandes hospitais para enfermidades crônicas (OIKAWA, 2001 apud LORA, 2004). Com o golpe militar de
1964, os institutos de previdência foram unificados no INSTITUTO NACIONAL DE PREVIDÊNCIA SOCIAL
(INPS), sob controle estatal. A criação do FUNDO DE ASSISTÊNCIA E PREVIDÊNCIA DO
TRABALHADOR RURAL (FUNRURAL) incluiu os trabalhadores rurais no sistema previdenciário.
Posteriormente, mediante contribuição individual, os benefícios foram estendidos aos empregados
domésticos e trabalhadores autônomos. Desta forma, ampliou-se o acesso à assistência médica da população
brasileira, porém apenas uma fração da sociedade tinha o direito ao acesso aos serviços: aqueles que
contribuíam previamente à previdência. Desde o início da década de 1970, vários estudos e pesquisas foram
sendo publicados, demonstrando que o modelo de desenvolvimento que o Brasil tinha adotado concentrava
renda, não distribuía benefícios sociais e, portanto, tratava mal à saúde de sua população. Em 1975, a Lei nº.
6229 organizou o SISTEMA NACIONAL DE SAÚDE e estabeleceu as principais competências das distintas
esferas de governo.
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Essa organização tinha forte característica centralizadora no nível federal e nítida dicotomia entre as
ações coletivas (competência do Ministério da Saúde) e individuais (competência do Ministério da Previdência
e Assistência Social), o que fazia com que não se estabelecesse um comando único em cada esfera de
governo. No nível federal, além das competências do Ministério da Previdência e Assistência Social e do
Ministério da Saúde, também se definiam competências para os Ministérios da Educação, do Trabalho e
do Interior. Esse sistema recebeu fortes críticas de setores acadêmicos (Universidades, Departamentos
de Medicina Preventiva e Social e Escolas de Saúde Pública) e de setores da sociedade civil. Já na década
de 80, principalmente a partir de 1985, no interior do processo de redemocratização do país, deu-se o
nascimento de um considerável movimento de múltiplos atores políticos, chamado Movimento da Reforma
Sanitária. O grande marco histórico nesse processo foi, sem dúvida alguma, a VIII Conferência Nacional de
Saúde, ocorrida em março de 1986, que contou com a participação de diversos setores organizados da
sociedade. SEGUNDO LORA (2004) houve um consenso de que para o setor da saúde no Brasil não era
suficiente uma mera reforma administrativa e financeira, mas sim uma mudança em todo o arcabouço jurídicoinstitucional vigente, que contemplasse a ampliação do conceito de saúde segundo os preceitos da reforma
sanitária. Este encontro foi importante para legitimar as propostas de unificação do sistema no Ministério da
Saúde, de garantia pelo Estado, de condições dignas de vida e de acesso universal e igualitário às ações e
serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde, em todos os seus níveis a todos os habitantes do
território nacional (BRASIL, 1987).
O termo “Reforma Sanitária” foi usado pela primeira vez no país em função da reforma sanitária
italiana. A expressão ficou esquecida por um tempo até ser recuperada nos debates prévios à VIII Conferência
Nacional de Saúde, quando foi usada para se referir ao conjunto de ideias que se tinha em relação às
mudanças e transformações necessárias na área da saúde. Essas mudanças não abarcavam apenas o
sistema, mas todo o setor da saúde, introduzindo uma nova ideia na qual o resultado final era entendido como
a melhoria das condições de vida da população. No início das articulações, o movimento pela reforma
sanitária não tinha uma denominação específica. Era um conjunto de pessoas com ideias comuns para o
campo da saúde.
Em uma reunião na Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) em Brasília, esse grupo de
pessoas, entre os quais estava Sérgio Arouca, foi chamado de forma pejorativa de “partido sanitário”
(FIOCRUZ, 2009). Apesar disso, o grupo não se constituía como partido, sua mobilização era mais ampla,
sendo considerada uma ação social. Em uma dissertação de mestrado orientada por Arouca em 1986,
“Reviravolta na saúde: origem e articulação do movimento sanitário”, a atuação desse grupo foi chamada pela
primeira vez de movimento sanitário. Surgiram, também, outras denominações, como “movimento pela
reforma sanitária” e “movimento da reforma sanitária”.
Considerado “o eterno guru da Reforma Sanitária”, Sérgio Arouca costumava dizer que o
movimento da reforma sanitária nasceu dentro da perspectiva da luta contra a ditadura. Existia uma ideia
clara na área da saúde de que era preciso integrar as duas dimensões: ser médico e lutar contra a ditadura.
Os departamentos de Medicina Preventiva da Universidade de São Paulo e da Universidade de Campinas e
o Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro eram os espaços adequados para
isso. Esses locais abriram brechas para a entrada do novo pensamento sobre a saúde, lançado pelo
movimento da reforma sanitária.
Essa mudança começou no final dos anos 60 e início dos 70 – o período mais repressivo do
autoritarismo no Brasil – quando se constituiu a base teórica e ideológica do pensamento médico-social,
também chamado de abordagem marxista da saúde e teoria social da medicina (FIOCRUZ, 2009). A forma
de olhar, pensar e refletir o setor saúde nessa época era muito concentrada nas ciências biológicas e na
maneira como as doenças eram transmitidas. Há uma primeira mudança quando as teorias das ciências
sociais começam a ser incorporadas. Essas primeiras teorias, no entanto, estavam muito ligadas às correntes
funcionalistas, que olhavam para a sociedade como um lugar que tendia a viver harmonicamente e precisava
apenas aparar arestas entre diferentes interesses.
A grande virada da abordagem da saúde foi a entrada da teoria marxista, o materialismo dialético e o
materialismo histórico, que mostra que a doença está socialmente determinada. No Brasil, duas teses são
consideradas um marco divisor de águas que dá início à teoria social da medicina: O dilema preventivista, de
Sérgio Arouca, e Medicina e sociedade, de Cecília Donnangelo, ambas de 1975. A partir daí, pode-se dizer
que foi fundada uma teoria médico-social para análise de como as coisas se processam no campo da saúde
no país.
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Essa nova abordagem se torna conhecimento relevante, reconhecido academicamente, difundido e
propagado (FIOCRUZ, 2009) Durante todo o processo de modificação da abordagem da saúde, várias
correntes se juntam como protagonistas. O movimento estudantil teve um papel fundamental na propagação
das ideias e fez com que diversos jovens estudantes começassem a se incorporar nessa nova maneira de
ver a saúde.
As Semanas de Estudos sobre Saúde Comunitária, realizadas pela primeira vez em 1974, e os
Encontros Científicos dos Estudantes de Medicina, em especial os realizados entre 1976 e 1978, foram
importantes nesse sentido, por serem espaços praticamente ignorados pela repressão militar, que não
identificava o caráter político de suas discussões. Entre esses diversos atores do movimento sanitário,
destacam-se ainda os médicos residentes, que na época trabalhavam sem carteira assinada e com uma carga
horária excessiva; as primeiras greves realizadas depois de 1968; e os sindicatos médicos, que também
estavam em fase de transformação. Esse movimento entra também nos conselhos regionais, no Conselho
Nacional de Medicina e na Associação Médica Brasileira – as entidades médicas começam a ser renovadas.
A criação do CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SAÚDE (CEBES), em 1976, também é
importante na luta pela reforma sanitária. A entidade surge com o propósito de lutar pela democracia, de ser
um espaço de divulgação do movimento sanitário, e reúne pessoas que já pensavam dessa forma e
realizavam projetos inovadores (FIOCRUZ, 2009).
Entre 1974 e 1979, diversas experiências institucionais tentam colocar em prática algumas diretrizes
da reforma sanitária, como descentralização, participação e organização. É nesse momento que a ESCOLA
NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA (ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz se incorpora como espaço de atuação
da abordagem marxista da saúde. Vários projetos de saúde comunitária, como clínica de família e pesquisas
comunitárias, começaram a ser elaborados e pessoas que faziam política em todo Brasil foram treinadas.
Quando a ditadura chegou ao seu esgotamento, o movimento já tinha propostas. Assim, esse movimento
conseguiu se articular em um documento chamado Saúde e Democracia, que foi um grande marco, e enviálo para aprovação do Legislativo. Uma das coisas mais importantes, segundo Arouca, era transferir o
INSTITUTO NACIONAL DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E PREVIDÊNCIA SOCIAL (INAMPS) para o Ministério
da Saúde. A ideia era fazer isso pelas conferências de saúde (que na época eram espaços burocráticos)
convidando a sociedade para discutir e participar. A VIII Conferência Nacional de Saúde reuniu, pela primeira
vez, mais de quatro mil pessoas, das quais 50% eram usuários da saúde.
A partir da conferência, saiu o movimento pela emenda popular, a primeira emenda constitucional que
nasceu do movimento social. Esse é considerado o maior sucesso da reforma sanitária. Entre os resultados
do movimento pela reforma sanitária, tem-se a conquista da universalização na saúde (o princípio
constitucional que estabelece que todo brasileiro tem direito à saúde), definindo com clareza o dever do
Estado e a função complementar da saúde privada; a ideia de que a saúde deve ser planejada com base nas
conferências; a formalização dos Conselhos de Saúde como parte do SUS, tendo 50% de usuários; e a
formação da Comissão Nacional da Reforma Sanitária, que transformou o texto da constituinte na Lei
Orgânica 8080 (FIOCRUZ, 2009)
Vinte anos depois de iniciado o movimento da reforma sanitária, vários autores, entre eles Cohn
(2009) coloca em debate a necessidade de uma reforma da reforma sanitária ou contra-reforma por inúmeros
motivos, dentre eles o fato de que embora seja propagado em discurso o desenvolvimento com dimensão
social, há enorme dificuldade de se reconhecer investimentos na área social como geradores de dinâmicas
econômicas virtuosas, quer do ponto de vista de geração de empregos, quer do ponto de vista de geração de
novos circuitos econômicos que não aqueles circunscritos ao grande capital, em particular ao capital
financeiro.
Outro ponto que merece debate são os novos conceitos que surgem naturalmente no decorrer dos
anos como, por exemplo, o conceito de SUS dependente que remete à exclusão social, uma vez que se
refere àqueles sujeitos sociais que não têm acesso à atenção à saúde que não seja por meio dos serviços
públicos de saúde, quando o SUS se propõe a ser universal e equânime (COHN, 2009). Para Fleury (2009)
as opções pelo fortalecimento das políticas públicas e construção das bases de um Estado do Bem-estar
Social foram vistas como prioritárias, unificando as demandas dos setores mais progressistas, assim, a
construção de um projeto de reforma sanitária foi parte das lutas de resistência à ditadura e ao seu modelo
de privatização dos serviços de saúde da Previdência Social e pela construção de um Estado democrático
social.
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Embora necessite de reflexões e debates no contexto da atualidade, não há dúvidas dos benefícios
e conquistas da reforma sanitária para a população de maneira geral.
APRESENTAÇÃO DO MÓDULO.
O CURSO DE SAÚDE COLETIVA é uma OBRA única voltada a
estudiosos e professores das diversas áreas de Ciências da Saúde de
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destinada a vocês. Não raro, docentes das Ciências da Saúde queixamse de que, para lhes ensinar sobre Saúde Coletiva/Saúde Pública
sempre tiveram de adaptar os textos para adotá-los nos cursos de
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Geralmente os dedicados professores garimpam artigos ou
capítulos de livros — que em seguida são xerocopiados — para outros
fins, nunca pensados e orientados para vocês, jovens em busca de
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campo da saúde. Por isso, decidimos enfrentar o desafio de organizar
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e da carreira que vocês irão abraçar.
É esse o investimento desse MÓDULO: oferecer elementos
informativos e compreensivos sobre Saúde Coletiva/Saúde Pública,
com o cuidado e a acuidade dos livros de formação em saúde.
TRATADO DE SAÚDE COLETIVA:
DEMARCANDO E AMPLIANDO HORIZONTES
GESTÃO EM SAÚDE COLETIVA.
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PROGRAMA DE DESENVOLVIMENTO GERENCIAL EM
SAÚDE PÚBLICA
INSTITUTO NACIONAL DE REFERENCIA EM EDUCAÇÃO PROFISSIONAL APRENDIZ SEM FRONTEIRAS-INASF
ORGANIZAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL DE INTERESSE PÚBLICO-OSCIP
GESTÃO EM SAÚDE
COLETIVA
Essa multiplicidade de objetos e de áreas de saber correspondentes –
da ciência natural à ciência social - não é indiferente à permeabilidade
aparentemente mais imediata desse campo às inflexões econômicas e políticoideológicas. O compromisso, ainda quando genérico e impreciso, com a noção
de coletivo, implica a possibilidade de compromissos com manifestações
particulares, histórico-concretas desse mesmo coletivo, dos quais a medicina "do
indivíduo" tem tentado se resguardar através do específico estatuto da
cientificidade dos campos de conhecimento que a fundamentam.
(DONNANGELO, MCF. A PESQUISA NA ÁREA DA SAÚDE COLETIVA NO BRASIL. IN: ABRASCO.
ENSINO DE SAÚDE PÚBLICA, MEDICINA PREVENTIVA E SOCIAL NO BRASIL. RIO DE JANEIRO:
ABRASCO, 1982P.13)
CONCEITOS INTRODUTÓRIOS
A saúde coletiva consiste em um movimento sanitário de caráter
social que surgiu no SUS, esse movimento é composto da integração
das ciências sociais com as políticas de saúde pública. A saúde coletiva
identifica variáveis de cunho social, econômico e ambiental que possam
acarretar no desenvolvimento de cenários de epidemia em determinada
região, por meio de projeções feitas através da associação dos dados
socioeconômicos com os dados epidemiológicos é possível elaborar
uma eficiente política de prevenção de acordo com as características da
região. Vale ressaltar que a saúde coletiva também possui aplicações
dentro da iniciativa privada.
A REFLEXÃO SOBRE A SAÚDE COLETIVA
Como um campo de conhecimentos e práticas tem estado
presente em muitos trabalhos ao longo dos anos que medeiam a sua
institucionalização no final dos anos 1970 e sua trajetória até os dias
atuais. Não faremos uma revisão detalhada desses estudos, mas muitos
deles permearão esta apresentação, que pretende não somente
resgatar a história, como, também, trabalhar conceituai mente as
principais dimensões que configuram este campo. Como sabemos, a
compreensão conceituai somente se estabelece à medida que se
verifica a sua construção como uma realidade histórico-social
À história recente da Saúde Coletiva subjaz um passado que
ultrapassa as fronteiras nacionais e que necessita ser explicitado a fim
de se compreender o projeto nacional que redundou na criação da
Saúde Coletiva, tendo como cenário geral as mudanças trazidas com a
instalação de uma sociedade capitalista. Assim, faremos uma incursão
às origens da medicina social/saúde pública; traçaremos um panorama
da Saúde Coletiva no Brasil, completando com a sua conceituação.
A saúde coletiva consiste em um movimento sanitário de caráter
social que surgiu no SUS, esse movimento é composto da integração das
ciências sociais com as políticas de saúde pública. A saúde coletiva
identifica variáveis de cunho social, econômico e ambiental que possam
acarretar no desenvolvimento de cenários de epidemia em determinada
região, por meio de projeções feitas através da associação dos dados
socioeconômicos com os dados epidemiológicos é possível elaborar uma
eficiente política de prevenção de acordo com as características da região.
Vale ressaltar que a saúde coletiva também possui aplicações dentro da
iniciativa privada.
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ANTECEDENTES
FOUCAULT (1979, P. 80) registra, em seu trabalho sobre as origens da medicina social, a sua
procedência vinculada à polícia médica, na Alemanha, à medicina urbana, na França e à medicina da força
de trabalho na Inglaterra. Essas três formas ilustram a tese defendida pelo autor de que "com o capitalismo
não se deu a passagem de uma medicina coletiva para uma medicina privada, mas justamente o contrário;
que o capitalismo, desenvolvendo-se em fins do século XVIII e início do século XIX, socializou um primeiro
objeto que foi o corpo enquanto força de produção, força de trabalho".
Para FOUCAULT, o investimento do capitalismo foi no biológico, no somático, no corporal, mas o
corpo que trabalha, do operário, somente seria levantado como problema na segunda metade do século XIX.
Justamente a partir dos anos 40 do século XIX é que se criam as condições para a emergência da medicina
social. Às vésperas de um movimento que revolucionaria que se estenderia por toda a Europa, muitos
médicos, filósofos e pensadores assumiram o caráter social da medicina e da doença.
"A ciência médica é intrínseca e essencialmente uma ciência social e, até que
isto não seja reconhecido na prática, não seremos capazes de desfrutar seus benefícios
e teremos que nos contentar com um vazio e uma mistificação", ou "se a medicina existe
realmente, para realizar suas grandes tarefas, deve intervir na vida política e social; deve
apontar para os obstáculos que impedem o funcionamento normal do processo vital e
efetuar o seu afastamento".
São as ideias de NEUMANN e VIRCHOW, voltadas para as reformas de saúde (ROSEN, 1963
PP. 35, 36). Essa foi uma época propícia para o levantamento de muitas questões, como o fim da política
da tradição, das monarquias, a regra da sucessão das dinastias como direito divino e para situar inúmeros
problemas, como o das precárias condições da classe operária, conforme escrito por ENGELS (1975), em
brilhante trabalho. Data desse momento a fixação de alguns princípios básicos que se tornariam parte
integrante do discurso sanitarista:
1. A saúde das pessoas como um assunto de interesse societário e a obrigação da sociedade
de proteger e assegurar a saúde de seus membros;
2. Que as condições sociais e econômicas têm um impacto crucial sobre a saúde e doença e
estas devem ser estudadas cientificamente;
3. Que as medidas a serem tomadas para a proteção da saúde são tanto sociais como médicas.
Sem dúvida, este ideário centralizado na corporação médica, como pregava CUÉRIN, ou marcado
pelas relações entre o homem e suas condições de vida, como dizia VIRCHOW, impulsionaram a formulação
da medicina social da metade do século XIX. Tanto assim que CUÉRIN, afirmava em 1848:
"Tínhamos tido já ocasião de indicar as numerosas relações que existem entre a
medicina e os assuntos públicos). Apesar destas abordagens parciais e não coordenadas
que tínhamos tentado incluir sob rubricas tais como polícia médica, saúde pública, e
medicina legal, com o tempo estas panes separadas vieram a se juntar em um lodo
organizado e atingir seu mais alto potencial sob a designação de medicina social, que
melhor expressa seus propósitos...” (CUÉRIN, 1848, P. 183).
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Dentre as principais ideias desse médico e reformador social, destacam-se as que viam a prática
médica como um todo, tanto assim que. A medicina social ira englobar desde a fisiologia social até a terapia
social, passando pela patologia social e higiene social. Todas essas vozes que na Europa defendiam a saúde
como questão política e social viram-se sufocadas com a derrota das Revoluções de 1848. BLOOM (2002,
P. 15) comenta sobre essa situação, afirmando que a ideologia do movimento da reforma médica e "Sua
ampla concepção da reforma da saúde como ciência social foi transformada em um programa mais limitado
de reforma sanitária e a importância dos fatores sociais em saúde rolou ladeira abaixo enquanto a ênfase
biomédica esmagadoramente ganhou domínio a partir da revolução cientifica causada pelas descobertas
bacteriológicas de ROBERT KOCH". O renascimento da medicina social, especialmente na Alemanha, iria
ocorrer somente no início do século XX, assim como aconteceu em outros países. Muitas análises sociais,
demográficas e políticas percorreram a história da saúde pública e percebe-se que, desde as suas origens,
ela esteve estreitamente vinculada às políticas de saúde que se desenvolveram tanto nos países europeus,
como nas Américas, e trouxeram em seus conteúdos as especificidades de cada contexto histórico e suas
circunstâncias.
As primeiras análises mais gerais tratando da medicina social na América Latina datam dos anos
1980 e 1990 (NUNES, 1985, 1986; FRANCO, NUNES, BREILH & LAURELL, 1991), com forte
ênfase nas possibilidades trazidas pelas ciências-sociais na compreensão do processo saúde-doença; assim
como das. Relações Campo da epidemiologia, da organização social da saúde e das relações saúde e
trabalho. Mais recentemente, WAITZKIN, IRIART, ESUADA & UINADIID (2001). Traçaram um
panorama geral da medicina social em diversos países latino-americanos.
Em relação ao Brasil, a sua história tem sido contada por muitos' autores. Um dos primeiros trabalhos
foi publicado por MACHADO E COLABORADORES (1978), marco das pesquisas que, na perspectiva
arqueológica de FOUCAULT, reconstitui a construção da medicina social e da psiquiatria no Brasil. A este
trabalho viria juntar-se o de LUZ (1979), fundamental para a compreensão das instituições médicas no
Brasil como estratégia de poder. Outros estudos de historiadores e sociólogos são fundamentais para a
compreensão da trajetória da saúde pública brasileira, destacando-se os de CASTRO-SANTOS
(1985,1987), TELLAROLI (1996), HOCHMAN (1998), CHALHOUB (1996) e muitos outros.
PARA ENTENDER A SAÚDE COLETIVA
A contextualização acima procurou dar conta de uma história geral que está presente quando se
pensa a saúde no plano coletivo, social e público. Em realidade, a sua abordagem neste trabalho garantenos que para se estudar as origens e o desenvolvimento do campo da saúde, em especial em suas dimensões
sociais, é imprescindível que o tema seja tomado em suas múltiplas relações. No caso específico do Brasil,
toma-se essencial entender que as trajetórias de um pensamento social resultou em diferentes aproximações
em diferentes momentos.
Estas aproximações retomam as origens da saúde coletiva no PROJETO PREVENTIVISTA, que
na segunda metade dos anos 50 do século XX foi amplamente discutido, com o apoio DA ORGANIZAÇÃO
PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Ele se associa à crítica de uma determinada medicina que, na teoria e na
prática, estava em crise. A crítica dirigia-se ao modelo biomédico, vinculado muito mais ao projeto pedagógico,
e não de forma direta às práticas médicas. Tanto assim que o saldo deste momento é a criação dos
departamentos de medicina preventiva e social nas escolas médicas e de disciplinas que ampliam a
perspectiva clínica, como a epidemiologia, as ciências da conduta, a administração de serviços de saúde, a
bioestatística. Instala-se a preocupação com uma perspectiva biopsicossocial do indivíduo e a extensão da
atuação pedagógica para fora do hospital, criando trabalhos comunitários.
Este projeto alternativo era resultado das transformações que se seguiram ao término da SEGUNDA
GRANDE GUERRA (1939-1945) e que nos anos 1950 e 1960 preconizava que o desenvolvimento dos
países do chamado terceiro mundo passava necessariamente por um programa de substituição de
importações, que possibilitaria o surgimento de um setor industrial, produtor de manufaturados, permitindo a
acumulação de capital. Ampliava-se a participação estatal e o aumento da produtividade da força de trabalho,
num projeto desenvolvimentista no qual a seguridade social e o saneamento se fazem presentes. O conceito
de controle e a progressiva utilização de antibióticos e técnicas cirúrgicas consolidam a confiança na atenção
médica individualizada. É a fase áurea das teorias desenvolvimentistas e da ideia do círculo vicioso da
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pobreza, transformada em "CAUSAÇÃO CIRCULAR" pelo economista sueco GUNNAR MYRDAL
(1898-1987). Em meados dos anos 1960, o projeto preventivista torna-se uma realidade em muitas escolas
médicas, quando também se instaura na América Latina a questão do planejamento em saúde, veiculada
pela proposta CENDES/OPS, que, dentro de uma visão economicista, fixava como básica a determinação
custo-benefício da atenção médica. A revisão do planejamento seria tarefa para uma década mais tarde.
A década de 1960 é uma época de realizações e de grandes mudanças. Em 1960 inaugura-se
Brasília; em 1961, JÂNIO Quadros renuncia à Presidência da República; JOÃO GOULART toma posse;
instala-se o regime parlamentar de governo, vigente até 23 de janeiro de 1963, quando há o retorno ao regime
presidencialista; em 1º de abril de 1964, o presidente GOULART é deposto por um golpe militar e inicia-se
um período de ditadura que irá durar mais de duas décadas.
Ainda nos anos 1960, destaquem-se: a aprovação da REFORMA UNIVERSITÁRIA, em 1968, no
mesmo ano em que é editado o Ato Institucional nº 5 e o Ato Complementar n." 38, que decreta o recesso do
Congresso Nacional. Agora, o governo passa a ter poderes absolutos sobre a nação. Com o recesso, o
Executivo fica autorizado a legislar, suspender os direitos políticos de qualquer cidadão e cassar mandatos
parlamentares. Aproximava-se o fim da década de 1960, marcado por excessos ditatoriais no Brasil e, no
mundo, por apelos de liberdade, como no festival de WOODSTOCK e emblematicamente por um vigoroso
filme, EASY RIDER (Sem Destino), no qual a sociedade americana é criticada por sua intolerância.
Do ponto de vista do desenvolvimento econômico, os analistas apontam que os anos iniciais de 1970
são de crescimento — "O MILAGRE BRASILEIRO", mas começa a diminuir em 1973, com um aumento
da inflação, cuja taxa é de 34,5%, em 1974. Ocorre um aumento da miséria que pode ser constatado com o
incremento da mortalidade infantil no estado mais rico da federação, São Paulo, da ordem de 10%; 30% dos
municípios da federação não tinham abastecimento de água e o Brasil com o nono PNB do mundo, mas em
desnutrição perde apenas para índia, Indonésia, Bangladesh, Paquistão e Filipinas.
Para o campo da SAÚDE COLETIVA, os anos 1970 representam um momento em que o campo
inicia a sua estruturação formal, especialmente na formação de recursos humanos, no avanço das ciências
sociais na saúde e no papel da FINANCIADORA DE ESTUDOS E PROJETOS (FINEP) no fomento ao
desenvolvimento tecnológico e inovação.
Do ponto de vista teórico-acadêmico, ressalte-se a divulgação de alguns trabalhos como os de
CECÍLIA DONNANGELO (1975), AROUCA (1975), (2003) LUZ (1979), CARCÍA (1981),
RODRIGUES DA SILVA (1973) e a criação do primeiro curso de pós-graduação em Medicina Social, no
Rio de Janeiro, em 1974. Iniciava-se um novo período de encaminhamento das questões de saúde. No plano
internacional, a Opas enfatiza que o projeto ambicioso de transformar as práticas de saúde, em especial a
atenção médica, mediante a formação de um profissional capacitado para realizar essas mudanças, não se
concretizou (OPS, 1976). A Organização assume que a medicina social tem como objeto a análise das
práticas e dos conhecimentos da saúde relacionados com a sociedade (OPS, 1976).
Ideias, como as defendidas por AROUCA (1975), (2003, P. 149) passam a ser veiculadas pelos
Departamentos de Medicina Preventiva e Social. Para ele, a Medicina Social era definida 'como o estudo
da dinâmica do processo saúde-doença nas populações, suas relações com a estrutura da atenção médica,
bem como das relações de ambas com o sistema social global, visando a transformação destas relações para
a obtenção dentro dos conhecimentos atuais, de níveis máximos possíveis de saúde e bem-estar das
populações'. Nas palavras de um pioneiro da medicina preventiva e social no Brasil, RODRIGUES DA
SILVA (1973, APUD AROUCA, 2003, P. 149).
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"(
) alguns departamentos de Medicina Preventiva passaram a adotar,
tendencialmente, uma posição potencialmente mais inovadora, uma posição de crítica
construtiva da realidade médico-social e da prática da medicina, fundamentada bem
mais no modelo de medicina social do que no modelo original de Medicina Preventiva".
De forma mais detalhada, definia-se a Medicina social como:
“( ) uma tentativa de redefinir a posição e o lugar dos objetos dentro da medicina,
de fazer demarcações conceituais, colocar em questão quadros teóricos, enfim, trata-se
de um movimento ao nível da produção de conhecimentos que, reformulando as
indagações básicas que possibilitaram a emergência da Medicina Preventiva, tenta
definir um objeto de estudos nas relações entre o biológico e o psicossocial. A Medicina
Social, elegendo como campo de investigação estas relações, tenta estabelecer uma
disciplina que se situa nos limites das ciências atuais" (Arouca, 1975).
Firmava-se, no desenvolvimento histórico que adotamos, o momento da medicina social propriamente
dita. Em trabalho anterior, ao analisar esse momento, assinalei que:
"Não se esqueça, também, que, ao apontar a crise na geração de conhecimentos,
o horizonte que se vislumbrava era o de instaurar novas práticas. Os estudiosos
assinalam que a visibilidade social que a problemática de saúde adquire nesse período
deve-se em grande parte aos movimentos sociais populares como o universitário"
(Nunes, 1994, p. 13).
Recorde-se que, na metade dos anos 1970, a Opas publica um documento sob a denominação de
Formulación de Políticas de Salud, elaborado pelo Centro Panamericano de Planificación en Salud.
Inicia-se a crítica ao modelo de planejamento dos anos 1960, rumo ao planejamento estratégico dos anos
1980. Fato a se destacar no final dos anos) 1970 e de grande repercussão para o campo da saúde foi a
Declaração ALMA-ATÁ, em 1978, que fundamentaria muitas das questões sobre a (saúde nos anos
seguintes, especialmente a do direito à saúde, o papel do Estado e a atenção primária como porta de entrada
do sistema de saúde.
Na construção da medicina social, a fase que se estende de 1974 a 1979, compreende um momento
importante na construção teórico-conceitual, com pesquisas sociais, epidemiológicas sobre os determinantes
econômicos da doença e do sistema de saúde, associada à discussão de propostas alternativas ao sistema
de saúde vigente. Somente na fase seguinte, como assinala LEVCOVITZ (1997, APUD LEVCOVITZ
ET AL., 2002), de 1980-1986, denominada "político-ideológica", é que ocorrerá a “disseminação das
propostas de reforma e aglutinação da coalizão sociopolítica de sustentação", que se expressam em
importantes eventos como a VII CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (1979) e a VIII
CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (1986), quando se inicia o processo de reforma da saúde
pública.
As fases antes citadas completam-se ao longo do período até 2000: a de 1987-1990, denominada
político-institucional, com a "consolidação jurídico-legal e social dos princípios e diretrizes do projeto de
reforma setorial", tem como marcos três ocorrências: a criação do SUDS (SISTEMA UNIFICADO E
DESCENTRALIZADO DE SAÚDE), a Constituição Federal (1988), e a promulgação das Leis Orgânicas
de Saúde (8.080 e 8.142), em 1990; a fase de 1991-1998, denominada político-administrativa, com as
definições específicas das atividades nas esferas governamentais, período em que se realizam a IX e X
Conferência Nacional de Saúde (1992 e 1996) e, finalmente, a quinta fase 1999/2000, chamada de
"complementação jurídico-legal", de caráter técnico-operacional, regulamentação legislativa e normativa do
financiamento estável e do mix público-privado (Assistência Domiciliar), organização dos modelos de gestão
e de atenção da rede regionalizada de serviços.
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Penso que a reprodução, mesmo sintética, desses momentos mostra que em três décadas o País
realiza um intenso projeto de conhecimento da saúde e de movimento em direção às reformas. O repensar
da saúde de maneira ampliada vai ser, portanto, a tarefa do final dos anos 1970, que vinha sendo preparada
ao longo dessa década, quando são criados os cursos de pós-graduação (mestrado e doutorado) em saúde
pública e medicina social e que posteriormente serão enquadrados no campo das ciências da saúde, com a
denominação de SAÚDE COLETIVA.
Esta terceira fase — a fase da SAÚDE COLETIVA — que cronologicamente coincide com as
origens da própria instituição — a ABRASCO, em 1979 — é marcada, nos primeiros anos da década de
1980, por atividades que se voltam para a construção do próprio campo, recriando em novos moldes
(congressos, grupos de trabalho, pesquisas, ensino) um verdadeiro movimento sanitário, e a partir de 1985,
nos debates que culminaram com a VIII CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (1986), e, após o
evento, participando ativamente da Comissão Nacional de Reforma Sanitária. Dessa forma, esta fase coincide
com o grande momento de reestruturação das políticas sociais, ante sua universalização, num momento em
que as condições econômicas para chegara um universalismo de fato se tornavam cada vez mais precárias
(MÉDICI, 2006).
Sem dúvida, os anos 1980 representam um momento especial na história da saúde no Brasil, o da
universalização das políticas sociais, mas ao mesmo tempo sujeitava-se à agenda internacional, comandada
pelo Banco Mundial. Para Melo & Costa (1994), trata-se também do advento de um novo paradigma
— o da economia da saúde, ao revelar a dimensão fiscal e financeira da atenção à saúde. A próxima década
assistirá à redução de alguns indicadores: entre 1992 e 1999, a mortalidade infantil caiu de 44,3 para 34,6
crianças mortas por mil nascidas vivas e o analfabetismo na população de quinze anos ou mais de idade
diminuiu de 17,2% para 13,3%. Infelizmente, os níveis de desigualdade continuavam elevadíssimos.
MÉDICI (2006) aponta que 'Dados de 1991 mostram que cerca de 30,7% das famílias brasileiras
recebiam renda total inferior a dois salários mínimos. No Nordeste, essa proporção atingia 53%. Os 10% mais
ricos no Brasil abarcavam I 51,7% da renda, enquanto os 10% mais pobres ficavam somente com 0,7%.
Cerca de 49,4% das pessoas ocupadas não contribuíam para nenhum instituto de previdência social".
MAS, AFINAL, 0 QUE É A SAÚDE COLETIVA?
Ao longo da exposição, procuramos destacar que a medicina social, a saúde pública e a saúde
coletiva foram paulatinamente criando um território próprio e delimitando (e ampliando) as suas fronteiras.
Não se pode reduzir a história ao momento em que um grupo de intelectuais resolveu criar a sua associação
de classe, mas, sem dúvida, esta é uma ocasião importante no processo de institucionalização do campo.
Recordando essa ocorrência, sirvo-me dos detalhes contados por BELISÁRIO (2002, P. 63).
"A ABRASCO foi criada por docentes, pesquisadores e pessoal de serviço
presentes à I Reunião sobre a Formação e Utilização de Pessoal de Nível Superior na
Área de Saúde Coletiva, realizada em Brasília, em 27 de setembro de 1979, promovida
pelos Ministérios da Educação, Saúde, Previdência e Assistência Social e Organização
Pan-Americana da Saúde".
Assinada por 53 pessoas, a ata de fundação afirma que esse era um antigo anseio dos diferentes
cursos de pós-graduação, cuja ideia inicial data de 1978, na reunião realizada pela ALAESP
(ASSOCIAÇÃO LATINO-AMERICANA DE ESCOLAS DE SAÚDE PÚBLICA), em Ribeirão Preto.
Em 1982, são publicados os Princípios Básicos, que orientam os objetivos da Associação:
aprimoramento do ensino e da pesquisa, intensificação do intercâmbio entre as instituições, obtenção de
apoio financeiro e técnico, cooperação entre instituições de ensino, valorização dos programas de ensino,
qualificação do corpo docente, elevação dos padrões de ensino, promoção e disseminação dos
conhecimentos da saúde coletiva.
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Não se trata de uma perspectiva exclusiva de assuntos referentes ao ensino, mas de participação
efetiva na definição e implementação de uma política de recursos humanos em saúde coletiva, associada a
uma análise das condições de saúde da população e de incentivo à pesquisa. Assume uma posição política
e técnica, ou seja, a necessidade de reformulação do setor saúde e a concepção da saúde como um direito
do cidadão e dever do Estado.
Diante dessa história e do fato de, diferente de outros campos do conhecimento em saúde, ter sido
organizada em uma associação congregando o que havia sido produzido em medicina preventiva, medicina
social, planejamento em saúde, pesquisas epidemiológicas, políticas de saúde, ciências sociais em saúde,
tomou-se difícil um consenso acerca da sua conceituação.
Em realidade, a partir do momento em que se foram firmando as formas de tratar o coletivo, o social
e o público caminhou-se para entender a saúde coletiva como um campo estruturado e estruturante de
práticas e conhecimentos, tanto teóricos como políticos. Muitas têm sido as tentativas de definir a Saúde
Coletiva. Em seu trabalho publicado em 1983, DONNANGELO lembrava que a delimitação do campo, com
uma multiplicidade de objetos e áreas de saber, que iam da ciência natural à ciência social
"Não é indiferente a permeabilidade aparentemente mais imediata desse campo a
inflexões econômicas e político-ideológicas. O compromisso, ainda que genérico e
impreciso, com a noção de coletivo, implica a possibilidade de compromissos com
manifestações particulares, histórico-concretas desse mesmo coletivo, dos quais a
medicina «do indivíduo» tem tentado se resguardar através do específico estatuto da
cientificidade dos campos de conhecimento que a fundamentam"
(DONNANGELO, 1983, p. 21).
A sua associação às ciências sociais foi vista por TEIXEIRA (1985, P. 97), que também a analisou,
dizendo que
"A matriz teórico-conceitual do Movimento Sanitário pode ser encontrada na
delimitação de sua área de conhecimento, expressa na adoção do conceito de «saúde
coletiva», uma originalidade nacional face à heterogeneidade de denominações
habituais, tais como saúde pública, medicina social, medicina preventiva, saúde
comunitária”
(TEIXEIRA, 1988, p. 195).
Como afirmamos, não há um consenso na definição do campo, A marcado, como lembra STOTZ
(1997, PP. 280-2), por tensões epistemológicas, e apresentando características de interdisciplinaridade,
não havendo possibilidade de uma teoria unificadora que explique o conjunto dos objetos de estudo.
Certamente, a saúde coletiva não somente estabelece uma crítica ao universalismo naturalista do saber
médico, mas rompe com a concepção de saúde pública, negando o monopólio do discurso biológico
(BIRMAN, 1991).
Como podemos ver, estas ideia que se conformam em uma trajetória histórica, apresentam uma
tradição intelectual que, tendo um passado remoto, são recriadas ante as conjunturas da modernidade e de
seus problemas. Campo multiparadigmático, interdisciplinar, formado pela presença de tipos distintos de
disciplinas que se distribuem em um largo espectro que se estende das ciências naturais às sociais e
humanas, certamente possibilitará o aparecimento de novos tipos de disciplinas, que nascem nas fronteiras
dos conhecimentos tradicionais, ou na confluência entre ciências puras e aplicadas, mas que se caracteriza
como um:
"«PAICHWORK» combinatório, que visa a constituição de uma nova configuração
disciplinar capaz de resolver um problema preciso"
(POMBO, 2003, pp. 8, 9).
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Estas interciências foram definidas em 1957 pelo economista inglês KENNETH E. BOULDING
(1910-1993) como conjuntos disciplinares onde não há uma ciência que nasce nas fronteiras de duas
disciplinas fundamentais ou do cruzamento de ciências puras e aplicadas, mas que se ligam de forma
descentrada, assimétrica, irregular, como no caso das ciências cognitivas, das ciências da complexidade.
''Parece-me uma boa ideia para se entender a Saúde Coletiva, mas a imagem que associo ao entendimento
do campo é a de mosaico — conjunto formado por panes separadas, mas que se aproximam quando a
compreensão dos problemas ou a proposta de práticas se situam além dos limites de cada "campo
disciplinar", exigindo arranjos interdisciplinares.
Além disso, como veremos a seguir, quando discutirmos os principais campos disciplinares que
configuram a grande área da SAÚDE COLETIVA, observaremos que a sua composição está associada ou
àquelas ciências de fronteira, muitas vezes já consolidadas (por exemplo, psicologia social), ou às
interdisciplinas (por exemplo, avaliação de serviços de saúde, e planejamento em saúde), ou às interciências
(por exemplo, ecologia).
Assim, entendemos que o campo não é simplesmente um território opaco, um compósito de
conhecimentos, saberes e práticas, desarticulados, mas se compõem de acordo com as necessidades em
descrever, explicar e/ou interpretar a realidade de saúde que se deseja estudar, avaliar ou transformar.
Para isso, os conceitos, as categorias! analíticas, as chaves interpretativas procedentes do núcleo
duro das\ ciências — o corpus teórico — lançam suas luzes para o entendimento dos objetos e sujeitos
investigados pelos pesquisadores. Agora, o mosaico se transforma em um vitral, no qual os problemas estão
filtrados pela teoria. As ideais desenvolvidas até este momento pautam o campo da SAÚDE COLETIVA
como extenso e diversificado, refletindo a própria concepção ampliada de saúde em suas inúmeras interfaces.
Assim, o próprio campo vem se especializando em muitas direções e tratando de objetos os mais
variados. A própria concepção deste curso abriga essa ideia e, ao mesmo tempo, conduz o aluno a entender
que há núcleos disciplinares que apresentam conjuntos de conhecimentos construídos ao longo da história
da ciência. Não por simples convenção, mas porque se estabeleceram como parte do processo de
constituição da área, são citados três grandes espaços e formações disciplinares: as ciências sociais e
humanas, a epidemiologia e a política e o planejamento.
Não desenvolveremos em detalhes esses conjuntos de disciplinas, pois os seus aspectos particulares
serão objeto dos especialistas que compõem o quadro dos módulos deste curso; pontuaremos questões
gerais, seguindo o espírito deste texto, que é o de contribuir com uma visão histórica e conceituai da SAÚDE
COLETIVA.
Se retomarmos as ideais iniciais postas neste Módulo, verificamos que as questões sociais,
econômicas, políticas, culturais, de diferentes formas, estiveram presentes no trato da medicina, da doença,
do cuidado e da saúde, variando de acordo com determinadas conjunturas às quais se associaram os
progressos do conhecimento científico. Assim, presença das ciências sociais e humanas (antropologia,
sociologia, economia, política, história, filosofia, ética, estética) foi se consolidando sendo consideradas como
fundamentais para a compreensão dos processos da vida, do trabalho, do adoecimento da morte, assim como
dos cuidados aos doentes e pacientes e das relações profissionais. Tais abordagens tornaram-se possíveis
porque essas disciplinas utilizaram um arsenal teórico-conceitual orientando as investigações e a busca de
nexos de sentido entre o natural (o corpo biológico), o social, e o cultural. As próprias concepções de coletivo,
sociedade e estrutura e seus respectivos pares, sujeito, representação, ação, serão categorias fundantes para
análise da saúde Mesmo o núcleo central da prática médica — a relação médico paciente — inscreve-se
como preocupação inicial de estudiosos da sociologia (Henderson, 1935), historiadores (SIGERIST, 1929),
sociólogos (PARSONS, 1951), filósofos (GADAMER, 1996) para citar alguns precursores, de um tema
que atravessaria o campo das ciências sociais em saúde e se estenderia ao estudo da enfermagem e de
outras profissões da saúde. Acrescente-se o estudo sociopolítico das profissões de saúde; as dimensões
socioculturais da doença e as questões das relações estado-sociedade civil e o estudo das racionalidades
médicas.
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Em relação à epidemiologia, como campo de investigação científica, desenvolve-se a partir do século
XIX, quando, em 1854. O médico inglês JOHN SNOW estabeleceu os fundamentos da moderna
epidemiologia ao estudar o cólera em Londres. Com os estudos de PASTEUR e outros pesquisadores, novos
conhecimentos Foram trazidos para o campo da epidemiologia, na medida em que se estudam as relações
agente (infeccioso, hospedeiro e ambiente, no sentido de entender as causas) das doenças em grupos de
pessoas. Uma aproximação histórico-conceitual das eras da epidemiologia pode ser vista no trabalho de
SUSSER & SUSSER (1996A); a era sanitária, no início do século XIX, a era das doenças infecciosas,
a era das doenças crônicas (a partir da segunda metade do século XX).
Na sequência deste artigo, publicaram outro texto no qual evidenciam que, lendo o paradigma das
doenças crônicas atingido o seu clímax, já se poderia pensar em outro paradigma, abrindo um novo período
que denominam de era ecoepidemiológica (SUSSER & SUSSER, 1996B). Portadora de complexas
metodologias de investigação, especialmente quantitativas, à epidemiologia viriam se associar outras
metodologias procedentes de diversas disciplinas do social, da demografia, da geografia e outros
conhecimentos. Lembramos que nas análises críticas à epidemiologia mais convencional iriam se destacar
as procedentes dos autores latino-americanos e que se tornariam referência internacional. De outro lado, as
relações entre a epidemiologia e o planejamento têm trazido um crescimento recíproco para as duas áreas.
Muitas são as questões que ainda atravessam as relações epidemiologia e ciências sociais e vice-versa, que
certamente serão postas em outros momentos deste Módulo.
Citaríamos, como encaminhamento dessa questão, o artigo de MINAYO, ASSIS, DESLANDES
& SOUZA (2003) cuja proposta é discutir a apropriação dos conceitos e das categorias de uma disciplina
pela outra. Também sobre política e planejamento estas são apenas algumas primeiras aproximações,
considerando-se que serão extensivamente analisados em diversos momentos deste Módulo. Lembramos
que as questões do planejamento acentuam-se a partir do término da Segunda Guerra Mundial e chegam
aos países subdesenvolvidos nas décadas de 1950 e 1960, com o objetivo de orientar a economia e promover
o desenvolvimento. A sua efetividade será contestada na década de 1970, diante dos graves problemas
enfrentados pelas economias capitalistas.
Salientamos que as estreitas relações do planejamento com as questões políticas fazem com que,
embora ele se constitua de aspectos técnico-operacionais, seja imprescindível atentar para o seu caráter
político. Percebemos que, em sua trajetória, o planejamento tem incorporado um rico e extenso quadro
conceituai procedente das ciências sociais e humanas; no VII Congresso da ABRASCO (2003), o grupo
Política, Planejamento e Gestão apresentou importantes questões sobre o tema, destacando algumas das
suas principais formulações na América Latina: o método CENDES/OPS, que teve em MÁRIO TESTA um
destacado formulador; as revisões dos anos 1980, enfatizando a vertente política e inaugurando a fase
estratégica do planejamento; a crise do Estado, dos anos 1990 e suas repercussões sobre o planejamento e
sua retração e a necessidade de inovações nesse campo.
A exposição acima delineia o que consideramos os espaços e as formações disciplinares mais
consolidados. Há, entretanto, uma ideia que nos parece perfeitamente aplicável à SAÚDE COLETIVA.
Inicialmente desenvolvida por POMBO (2003), aponta para a possibilidade de novas configurações
disciplinares a partir dos recursos postos pela interdisciplinaridade. Assim, há práticas de importação,
entendidas como as desenvolvidas "nos limites das disciplinas especializadas e no reconhecimento da
necessidade de transcender as suas fronteiras", cooptando metodologias e linguagens já comprovadas.
Em outras situações, há práticas de cruzamento, em que "não teríamos uma disciplina central
que vai buscar elementos em outras, que a favoreçam, mas problemas que, tendo a sua origem numa
disciplina, irradiam para outras”. Nas chamadas práticas de convergência realizam-se análises que se
situam em um terreno comum, que envolvem convergência das perspectivas nas quais há objetos dotados
de uma certa unidade.
De outro lado, há práticas de descentracão, quando as disciplinas tradicionais não conseguem tratar
de problemas altamente complexos, exigindo um policentrismo de disciplinas ao serviço do crescimento do
conhecimento. Há, ainda, as práticas de comprometimento, "aquelas que dizem respeito a questões
vastas demais, problemas que têm resistido ao longo dos séculos a todos os esforços, mas que
requerem soluções urgentes". São citados: a origem da vida ou a natureza dos símbolos. Para essas
práticas, a sugestão é a de uma interdisciplinaridade envolvente, circular, de polinização cruzada.
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SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
O SETOR DA SAÚDE NO BRASIL vive hoje um momento peculiar. O SISTEMA ÚNICO DE
SAÚDE (SUS) constitui um moderno modelo de organização dos serviços de saúde que tem como uma de
suas características primordiais valorizar o nível municipal.
Contudo, apesar de seu alcance social, não tem sido possível implantá-lo da maneira desejada, em
decorrência de sérias dificuldades relacionadas tanto com seu financiamento quanto com a eficiência
administrativa de sua operação. Essa situação fez com que fossem ampliados, nos últimos anos, os debates
sobre o aumento do financiamento do setor público da saúde e a melhor utilização dos limitados recursos
existentes.
Sem dúvida, as alternativas passam por novas propostas de modelos de gestão aplicáveis ao setor e
que pretendem redundar, em última análise, em menos desperdício e melhoria da qualidade dos serviços
oferecidos. O CUROS DE GESTÃO EM SAÚDE PÚBLICA foi elaborado com a finalidade de servir como
ferramenta para a modernização das práticas administrativas e gerenciais do SUS, em especial para
municípios.
Esta Apostila é colocado agora à disposição para que todos possam ter acesso e conhecimento sobre
pelos serviços de saúde em todos os níveis.
Daqui para a frente, esforços conjuntos deverão ser multiplicados para que os municípios
CONTEMPLADOS COM O PROGRAMA DE DESENVOLVIMENTO GERENCIAL EM SAÚDE
PÚBLICA “MAIS SAÚDE” tenham acesso não apenas aos CURSOS, mas também à sua metodologia
de implantação. Mais ainda, a proposta é que os resultados deste projeto possam ser avaliados de maneira
a, no futuro, nortear decisões técnicas e políticas relativas a PROTEÇÃO DA SAÚDE DOS MUNICÍPIOS.
A criação destes CURSO faz parte do PROGRAMA DE DESENVOLVIMENTO GERENCIAL
EM SAÚDE PÚBLICA “MAIS SAÚDE “e é fruto do esforço da ORGANIZAÇÃO NÃO
GOVERNAMENTAL APRENDIZ SEM FRONTEIRAS que têm em comum a crença de que a melhoria
das condições sociais do país passa pela participação ativa da sociedade civil.
O sentimento dos que até o momento participaram deste PROJETO é de entusiasmo, acoplado à
satisfação profissional e ao espírito de participação social, num legítimo exercício de cidadania. A todos os
nossos profundos agradecimentos, extensivos aos alunos que buscaram aqui sua fonte de transformação
pela Educação.
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CONCEITOS INTRODUTÓRIOS
Um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo. Abrange desde o sistema de atendimento
ambulatorial até o transplante de órgãos, garantindo acesso integral, universal e gratuito para toda a
população do país. Amparado por um conceito ampliado de saúde, o SUS foi criado, em 1988 pela
Constituição Federal Brasileira, como forma de efetivar o mandamento constitucional do direito a saúde
como um “DIREITO DE TODOS” e “DEVER DO ESTADO”.
LEI Nº 8.080/1990
O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) é a denominação do sistema público de saúde no Brasil
inspirado no NATIONAL HEALTH SERVICE.
SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE (em inglês: NATIONAL HEALTH
SERVICE-NHS) é o nome habitualmente utilizado para referir-se aos quatro sistemas
públicos de saúde do REINO UNIDO coletiva ou individualmente, embora atualmente,
em geral, seja apenas ao serviço de saúde da Inglaterra que é corretamente chamado de
SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE sem qualquer outra qualificação. Três serviços
(Inglaterra e País de Gales, Escócia e Irlanda do Norte), foram criados por legislações
separadas e começaram a funcionar em 5 de julho de 1948; anteriormente a essa data,
serviços públicos de saúde mais limitados eram operados por autoridades locais e por
outros organismos. A responsabilidade pelos serviços públicos de saúde no País de Gales
passou para a SECRETARIA DE ESTADO para o País de Gales em 1969. A pequena
proporção das questões da saúde que não são descentralizadas, normalmente é tratada
pelo DEPARTAMENTO DE SAÚDE (REINO UNIDO) ou em seu nome, por uma
divisão do Serviço Nacional de Saúde inglês.
Formando a base dos cuidados médicos no REINO UNIDO, cada sistema de
SERVIÇO NACIONAL de SAÚDE (INGLATERRA), SNS ESCÓCIA, SNS PAÍS
DE GALES e a ASSISTÊNCIA SOCIAL da SAÚDE na IRLANDA DO NORTE
funciona de forma independente e é politicamente responsável perante o respectivo
governo descentralizado da Escócia (Governo escocês), País de Gales (Assembleia de
Governo do País de Gales) e Irlanda do Norte (Executivo da Irlanda do Norte), e para o
Governo britânico para a Inglaterra.
Não há nenhuma discriminação inicial quando um paciente residente em um país
do Reino Unido requer tratamento em outro, mas a repatriação de um paciente poderia
ser feita após o tratamento inicial e estabilização do quadro médico caso este necessite
de contínuos cuidados hospitalares. Ocasionalmente, um paciente que requer cuidados
especializados de emergência (os casos publicados habitualmente envolvem
complicações no parto) poderá ser transferido para fora do seu próprio território nacional.
As questões financeiras e consequente documentação em tais casos são tratadas entre
as organizações envolvidas e geralmente não há envolvimento pessoal com o paciente
comparável ao que poderia ocorrer quando, por exemplo, um residente de um membro da
UNIÃO EUROPEIA recebe tratamento em outro país. O NHS foi homenageado na
cerimônia de abertura dos Jogos Olímpicos de Verão de 2012 em Londres, realizada no
dia 27 de julho de 2012
PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS
Desde a VIII CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (1986) e a CONSTITUINTE (1987
A 1988), um alto grau de consenso político veio a constituir o fator decisivo para a conformação federativa
do SUS. Tal consenso defendeu três teses convergentes:
1. Gestão compartilhada nos âmbitos federal, estadual e municipal, com direção única em cada
esfera de governo;
2. Descentralização que concede papel destacado à gestão municipal;
3. Funcionamento obrigatório do controle social, por meio dos conselhos de saúde
Tais vetores ensejaram o estabelecimento de princípios e diretrizes do SISTEMA ÚNICO DE
SAÚDE (SUS), que constituem as bases para o funcionamento e organização do sistema no país.
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FIGURA - DIRETRIZES DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS.
Elaborado pelo Núcleo de Saúde da Consultoria de Orçamento e Fiscalização Financeira da Câmara dos Deputados (CONOF/CD).
DESCRIÇÃO DOS PRINCÍPIOS E
DIRETRIZES DO SISTEMA ÚNICO
DE SAÚDE – SUS
EQUIDADE
1.
HIERARQUIZAÇÃO
E
REGIONALIZAÇÃO
INTEGRALIDADE
SUS
DESCENTRALIZAÇÃO
UNIVERSALIDADE
PARTICIPAÇÃO
E CONTROLE
SOCIAL
UNIVERSALIZAÇÃO:
Saúde é direito de cidadania e
dever do Governo: municipal, estadual e
federal. Com a universalidade, o indivíduo
passa a ter direito de acesso a todos os
serviços públicos de saúde, assim como
àqueles contratados pelo poder público,
independentemente de sexo, raça, renda,
ocupação, ou outras características sociais
ou pessoais. É a garantia de atenção à
saúde por parte do sistema, a todo e
qualquer cidadão.
2.
EQUIDADE:
É um princípio de justiça social
porque busca diminuir desigualdades. Isto
significa tratar desigualmente os desiguais,
investindo mais onde a carência é maior.
Apesar de todos terem direito aos serviços, as pessoas não são iguais e, por isso, têm necessidades
diferentes. Portanto, pela equidade investe-se mais onde a carência é maior. Para isso, a rede de serviços
deve estar atenta às necessidades reais da população a ser atendida.
3. INTEGRALIDADE:
É a garantia do fornecimento de um conjunto articulado e contínuo de ações e serviços preventivos,
curativos e coletivos, exigidos em cada caso para todos os níveis de complexidade de assistência. Portanto,
significa considerar a pessoa como um todo, atendendo a todas as suas necessidades. Para isso, é
importante a integração de ações, incluindo a PROMOÇÃO da saúde, a PREVENÇÃO de doenças, o
TRATAMENTO e a REABILITAÇÃO. Ao mesmo tempo, o princípio da integralidade pressupõe a
articulação da saúde com outras políticas públicas, como forma de assegurar uma atuação Intersetorial entre
as diferentes áreas que tenham repercussão na saúde e qualidade de vida dos indivíduos.








I.
PROMOÇÃO: São ações que buscam eliminar ou controlar as causas das doenças e
agravos, ou seja, o que determina ou condiciona o aparecimento de casos. Estas ações estão
relacionadas a fatores biológicos (herança genética como câncer, hipertensão, etc.),
psicológicos (estado emocional) e sociais (condições de vida, como na desnutrição, etc.).
II.
PROTEÇÃO: São ações específicas para prevenir riscos e exposições às doenças, ou seja,
para manter o estado de saúde. Como por exemplo:
As ações de tratamento da água para evitar a cólera e outras doenças;
Prevenção de complicação da gravidez, parto e do puerpério;
Imunizações
Prevenção de doenças transmitidas pelo sexo - DST e AIDS;
Prevenção da cárie dental;
Prevenção de doenças contraídas no trabalho;
Prevenção de câncer de mama, de próstata, de pulmão;
Controle da qualidade do sangue, etc.
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III.





RECUPERAÇÃO: são as ações que evitam as mortes das pessoas doentes e as sequelas;
são as ações que já atuam sobre os danos. Por exemplo:
Atendimento médico ambulatorial básico e especializado;
Atendimento às urgências e emergências;
Atendimento odontológico;
Exames diagnósticos;
Internações hospitalares;
4. HIERARQUIZAÇÃO E DA REGIONALIZAÇÃO
A hierarquização deve, além de proceder à divisão de níveis de atenção, garantir formas de acesso
a serviços que componham toda a complexidade requerida para o caso, no limite dos recursos disponíveis
numa dada região. Deve ainda incorporar-se à rotina do acompanhamento dos serviços, com fluxos de
encaminhamento (referência) e de retorno de informações do nível básico do serviço (contrareferência).
Por isso, os serviços devem ser organizados em níveis de complexidade tecnológica crescente,
circunscritos a uma área geográfica delimitada, planejados a partir de critérios epidemiológicos e com a
definição e o conhecimento da clientela a ser atendida. O acesso da população à rede deve se dar através
dos serviços de nível primário de atenção que devem estar qualificados para atender e resolver os principais
problemas que demandam os serviços de saúde; devendo, os demais, serem referenciados para os serviços
de maior complexidade tecnológica.
5. DESCENTRALIZAÇÃO E COMANDO
Único Descentralizar é redistribuir poder e responsabilidades entre os três níveis de governo. Na
saúde, a descentralização tem como objetivo prestar serviços com maior qualidade e garantir o controle e a
fiscalização pelos cidadãos. Quanto mais perto estiver a decisão, maior a chance de acerto. No SUS a
responsabilidade pela saúde deve ser descentralizada até o município. Isto significa dotar o município de
condições gerenciais, técnicas, administrativas e financeiras para exercer esta função.
A decisão deve ser de quem executa, que deve ser o que está mais perto do problema. A
descentralização, ou municipalização, é uma forma de aproximar o cidadão das decisões do setor e significa
a responsabilização do município pela saúde de seus cidadãos. É também uma forma de intervir na qualidade
dos serviços prestados.
Para fazer valer o princípio da descentralização, existe a concepção constitucional do mando único.
Cada esfera de governo é autônoma e soberana nas suas decisões e atividades, respeitando os
princípios gerais e a participação da sociedade. Assim, a autoridade sanitária do SUS é exercida na União
pelo ministro da saúde, nos estados pelos secretários estaduais de saúde e nos municípios pelos secretários
ou chefes de departamentos de saúde. Eles são também conhecidos como “gestores” do sistema de saúde.
6. PARTICIPAÇÃO POPULAR
Parte do pressuposto de que a participação da sociedade não deve se esgotar nas discussões que
deram origem ao SUS. Como forma de garantir a efetividade das políticas públicas de saúde, bem como
forma de exercício do controle social, devem ser criados canais de participação popular na gestão do SUS
em todas as esferas.
São iniciativas voltadas à promoção dessa participação a criação dos Conselhos17 e das
Conferências18 de Saúde, que têm como função formular estratégias, controlar e avaliar a execução da
política de saúde.
7. RESOLUBILIDADE (SOLUÇÃO DE PROBLEMAS)
É a exigência de que, quando um indivíduo busca o atendimento ou quando surge um problema de
impacto coletivo sobre a saúde, o serviço correspondente esteja capacitado para enfrentá-lo e resolvê-lo até
o nível da sua competência.
Com o advento do SUS, toda a população brasileira passou a ter DIREITO à SAÚDE UNIVERSAL e GRATUITA,
financiada com recursos provenientes dos orçamentos da UNIÃO, dos ESTADOS, do DISTRITO FEDERAL e dos
MUNICÍPIOS, conforme rege o artigo 195 da Constituição. Fazem parte do SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE, os CENTROS E
POSTOS DE SAÚDE, os HOSPITAIS PÚBLICOS - incluindo os universitários, os laboratórios e hemocentros (bancos de
sangue), os serviços de VIGILÂNCIA SANITÁRIA, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, VIGILÂNCIA AMBIENTAL, além de
fundações e institutos de pesquisa acadêmica e científica, como a FIOCRUZ-FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ e o INSTITUTO
VITAL BRAZIL.
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AS COMPETÊNCIAS DAS ESFERAS
A direção do SUS é única nos níveis: municipal, estadual e nacional.



COMPETÊNCIA FEDERAL: estabelece as normas e coordena todo o sistema a nível
nacional, direcionando a participação dos estados e municípios, para os quais o Ministério da
Saúde deve ofertar cooperação técnica e financeira.
COMPETÊNCIA ESTADUAL: inclui o planejamento do sistema estadual regionalizando e
o desenvolvimento da cooperação técnica e financeira com os municípios.
COMPETÊNCIA MUNICIPAL: responsabiliza-se pelas políticas de saúde a nível local.
FINANCIAMENTO DO SUS
Até 1988 imperou no Brasil o conceito de seguro, vale dizer, cobertura do Estado apenas para as
pessoas que tivessem vínculo direto e formal com o processo econômico e com a produção de bens e
serviços. A saúde era tratada como questão de misericórdia.
A Constituição Federal de 1988, promulgada em 5 de outubro, pretendeu substituir o conceito de
seguro (cobertura ao contribuinte direto) pelo conceito de seguridade social – cobertura ao cidadão. A
Previdência Social, a Assistência Social e a Saúde foram reconhecidas como direitos nos termos dos artigos
194 a 204.
Ao introduzir o conceito de Seguridade Social, o constituinte de 1988 buscou estabelecer uma base
sólida de financiamento para a seguridade como um todo, por meio de fontes contribuições sociais.
O art. 195 da Constituição Federal estabelece as contribuições sociais que são fontes de receita para
o financiamento da Seguridade Social:
I.
Do empregador, da empresa e da entidade a ela equiparada na forma da lei, incidentes sobre:
(Redação dada pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998);
a) A folha de salários e demais rendimentos do trabalho pagos ou creditados, a qualquer título,
à pessoa física que lhe preste serviço, mesmo sem vínculo empregatício; (Incluído pela
Emenda Constitucional nº 20, de 1998);
b) A receita ou o faturamento; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998);
c) O lucro; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998);
II.
III.
IV.
Do trabalhador e dos demais segurados da previdência social, não incidindo contribuição
sobre aposentadoria e pensão concedidas pelo regime geral de previdência social de que
trata o art. 201; (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998);
Sobre a receita de concursos de prognósticos;
Do importador de bens ou serviços do exterior, ou de quem a lei a ele equiparar. (Incluído
pela Emenda Constitucional nº 42, de 19.12.2003).
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Além das contribuições sociais, arrecadadas pelo governo federal, outros tributos e transferências
constitucionais e legais constituem fontes de financiamento do SUS. Esses tributos e transferências estão
definidos nos art. 155 a 159 da Constituição.
No caso dos estados, os tributos são: Imposto sobre Transmissão "Causa Mortis" e Doação (ITCD),
Imposto sobre a Circulação de Mercadorias e Serviços de Transporte Interestadual e Intermunicipal e de
Comunicação (ICMS), Imposto sobre Propriedade de Veículos Automotores (IPVA) e Imposto de Renda
Retido na Fonte (IRRF). As transferências constitucionais e legais são: Cota-Parte do Fundo de Participação
do Estado (FPE) e Cota-Parte do Imposto sobre Produtos Industrializados (IPI-Exportação).
Para os municípios, os tributos são: Imposto Predial e Territorial Urbano (IPTU), Imposto sobre
Transmissão de Bens Intervivos (ITBI), Imposto sobre Serviços de Qualquer Natureza (ISS), Imposto de
Renda Retido na Fonte (IRRF) e Imposto Territorial Rural (ITR). As transferências constitucionais e legais
são: Cota-Parte do Fundo de Participação dos Municípios (FPM), Cota-Parte Imposto sobre a Propriedade
Territorial Rural (ITR), Cota-Parte do Imposto sobre Propriedade de Veículos Automotores (IPVA), CotaParte do Imposto sobre a Circulação de Mercadorias e Serviços de Transporte Interestadual e Intermunicipal
e de Comunicação (ICMS) e Cota-Parte do Imposto sobre Produtos Industrializados (IPI-Exportação).
Para o Distrito Federal, as fontes de financiamento do SUS são os tributos e transferências
constitucionais e legais de competência tributária municipal e estadual. Para saber sobre qual parcela dessas
receitas deve ser aplicada em ações e serviços públicos de saúde pela União, estados, Distrito Federal e
municípios, acesse aqui o documento “Base de Cálculo e Aplicação Mínima pelos Entes Federados em Ações
e Serviços Públicos de Saúde”.
OS IMPASSES OU DIFICULDADES DO SUS
Apesar dos seus inegáveis avanços, como atestam os números citados anteriormente, a construção
do SUS encontra vários entraves, entre os quais destacamos, para os propósitos do presente texto, apenas
dois, até porque eles com certeza impactam diretamente no seu trabalho como membro de uma equipe de
saúde da família:
a) O subfinanciamento;
b) As insuficiências da gestão local do SUS.
O SUBFINACIAMENTO, isso é, os recursos destinados à operacionalização e financiamento do
SUS, fica muito aquém de suas necessidades. Para Nelson Rodrigues dos Santos (SANTOS, 2007), “a
atualização do financiamento federal segundo a variação nominal do PIB não vem sequer acompanhado o
crescimento populacional, a inflação na saúde e a incorporação de tecnologias. Mantém o financiamento
público anual per capita abaixo do investido no Uruguai, Argentina, Chile e Costa Rica e por volta de 15 vezes
menor que a média do praticado no Canadá, países Europeus, Austrália e outros. Também é fundamental ter
presente que a indicação de 30% do Orçamento da Seguridade Social para a Saúde, como era previsto nas
Disposições Constitucionais Transitórias (DCT) da Constituição, era o mínimo para iniciar a implementação
do SUS com Universalidade, Igualdade e Integralidade. Se tivesse sido implementada tal medida, hoje
haveria R$ 106,6 bilhões para o financiamento do sistema e não aos R$ 48,5 bilhões aprovados para o
orçamento federal de 2008. O financiamento do SUS é marcadamente insuficiente, a ponto de impedir não
somente a implementação progressiva/incremental do sistema, como e principalmente de avançar na
reestruturação do modelo e procedimentos de gestão em função do cumprimento dos princípios
Constitucionais”. Para quem trabalha na Estratégia da Saúde da Família, tal insuficiência é sentida,
principalmente, quando há necessidade de se acessar os outros níveis de maior complexidade do sistema,
cuja oferta parece sempre aquém das demandas.
Por outro lado, o autor destaca que “houve também a opção dos governos pela participação do
orçamento federal no financiamento indireto das empresas privadas de planos e seguros de saúde por meio
da dedução do IR, do cofinanciamento de planos privados dos servidores públicos incluindo as estatais, do
não ressarcimento ao SUS pelas empresas do atendimento aos seus afiliados, pelas isenções tributárias e
outros, que totalizada mais de 20% do faturamento do conjunto dessas empresas”.
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As insuficiências da gestão local do SUS. A gestão municipal dos recursos do SUS vem
funcionando apenas em parte – sem desconsiderar que os recursos para o SUS são insuficientes. A gestão
municipal é idealizada pelo projeto da Reforma Sanitária Brasileira como mais eficaz, porque “estaria mais
próxima dos cidadãos” e mais sensível aos seus anseios. O SUS denomina como “gestão local”
conjunto de atividades desenvolvidas pelos gestores municipais, visando a operacionalização, na prática e
em seus contextos sócio-político-institucionais singulares, das grandes diretrizes política do Sistema Único
de Saúde. Pesquisadores do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de São Paulo
realizaram recente pesquisa em 20 pequenos municípios de duas regiões de saúde próximas a São Paulo.
Por serem municípios pequenos, estes funcionaram como um verdadeiro “laboratório” de observação das
reais condições de operacionalização em muitos municípios brasileiros, já que pouco mais de 80% dos
municípios do país têm menos de 20 mil habitantes. Vejamos alguns dados sobre a operacionalização real
do SUS mostrados pelo estudo (CECÍLIO et al., 2007):

A baixa resolutividade da rede básica de serviços montada no país desde a década de
1980, mas acelerada nos anos 1990, fruto de uma gestão do cuidado desqualificada, em particular
pela realização de uma clínica degradada, pela baixa capacidade de construção de vínculo e
produção de autonomia dos usuários. Tem havido grande dificuldade de produção de alternativas de
cuidado ao modelo biomédico e sua poderosa articulação com o complexo médico-industrial e
acelerado processo de incorporação tecnológica. Isso tem resultado em encaminhamentos
desnecessários e excessivos, e alimenta as filas de espera em todos os serviços de média e alta
complexidade, além de resultar na fragmentação dos cuidados prestados; na repetição desnecessária
de meios complementares de diagnóstico e terapêutica; numa perigosa poliprescrição
medicamentosa; na confusão e isolamento dos doentes, e inclusive na perda de motivação para o
trabalho por parte dos clínicos da rede básica.
SAIBA MAIS
O modelo BIOMÉDICO (Biomedicina) é construído a partir da forte ênfase e valorização da materialidade anatomofisiológica do corpo humano e a possibilidade de se produzir conhecimentos objetivos sobre seu funcionamento normal e suas
disfunções, o que permitiria “intervenções” para a volta à “normalidade”. Este seria o papel principal da Medicina.
Metaforicamente, podemos dizer que o corpo é pensado como uma “máquina”. É inegável que a Medicina tecnológica mesmo
operando com tal modelo “reducionista” tem contribuído para uma formidável melhoria nos indicadores de saúde, inclusive
para o aumento da perspectiva de vida. No entanto, hoje temos a compreensão de que é necessário operar com uma
combinação mais complexa de saberes, enriquecida por outras contribuições além da biomedicina (psicanálise, psicologia,
ciências humanas, saberes populares etc.), se quisermos ampliar no sentido de produzir um cuidado mais integral.

Os modelos assistenciais e consequentes modos de organização de processos de
trabalho adotados na rede básica de saúde têm resultado, quase sempre, em pouca flexibilidade de
atendimento das necessidades das pessoas e dificuldade de acesso aos serviços em seus momentos
de maior necessidade, fazendo aumentar a demanda desordenada pelos serviços de
urgência/emergência.

Deficiência na formação dos profissionais de saúde, ainda muito centrada em práticas
curativas e hospitalares, com consequente dificuldade de desenvolvimento de práticas mais integrais
e resolutivas de cuidado, incluindo a capacidade de trabalhar em equipe, implementar atividades de
promoção e prevenção em saúde e ter uma postura mais ética e cuidadora dos usuários do SUS.

Deficiência na gestão dos sistemas locoregionais de saúde que se traduz em:
a) Baixa capacidade de fazer uma adequada regulação do acesso aos serviços de saúde voltada para
seu uso mais racional e produtivo;
b) Baixíssima ou quase nula capacidade de gestão do trabalho médico, em particular a avaliação e
acompanhamento da produtividade, qualidade do trabalho e resolutividade destes profissionais;
c) Baixa capacidade de planejamento/programação de serviços a partir de indicadores
epidemiológicos e estabelecimento de prioridades para alocação de recursos;
d) Pouca ou nenhuma prática de priorização de “gestão de casos” em situação de alta vulnerabilidade
dos pacientes com o objetivo de garantir o uso dos múltiplos recursos necessários para o cuidado
de forma mais racional e integrada.
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
O forte protagonismo dos usuários, que ainda fazem uma clara valorização do consumo de
serviços médico-hospitalares, a garantia de acesso ao atendimento mais rápido em serviços de
urgência/emergência e a busca por segurança e satisfação na utilização de tecnologias consideradas
mais potentes, em particular a utilização de fármacos, a realização de exames sofisticados e o acesso
a especialistas.
Tais percepções seriam componente importante da explicação da demanda sem fim por atendimento
médico que desqualifica todos os parâmetros de programação e planejamento dos serviços de saúde. Todas
essas explicações talvez pudessem ser dispostas na forma de uma complexa rede causal que, mesmo tendo
seus “nós críticos”, acabam todas, de uma forma ou de outra, contribuindo para a formação de filas, a demora
no acesso e as longas esperas. Em última instância, reforçando a reconhecida insuficiência de recursos
necessários para o atendimento às necessidades das pessoas.
SANTOS, falando das dificuldades do SUS (SANTOS, 2007) aponta para problemas parecidos. Observe:
a) “A atenção básica expande-se às maiorias pobres da população, mas na
média nacional estabiliza-se na baixa qualidade e resolutividade, não
consegue constituir-se na porta de entrada preferencial do sistema, nem
reunir potência transformadora na estruturação do novo modelo de
atenção preconizado pelos princípios constitucionais”;
b) “Os serviços assistenciais de média e alta complexidade cada vez mais
congestionados reprimem as ofertas e demandas (repressão em regra
iatrogênica e frequentemente letal)”;
c) “Os gestores municipais complementam valores defasados da tabela do
SUS na tentativa de aliviar a repressão da demanda, nos serviços
assistenciais de média e alta complexidade”;
d) “Com o enorme crescimento das empresas de planos privados, e
consequente agressividade de captação de clientela, as camadas
médias da sociedade, incluindo os servidores públicos, justificam e
reforçam sua opção pelos planos privados de saúde”;
e) “As diretrizes da integralidade e equidade pouco ou nada avançam”;
f) “A judicialização do acesso a procedimentos assistenciais de médio e
alto custo às camadas média-média e média-alta da população
aprofundam a iniquidade e a fragmentação do sistema”;
g) “O modelo público de atenção à saúde vai se estabilizando em pobre e
focalizado aos 80% pobres da população, e em complementar e menos
pobre aos 20% compradores de planos privados”.
SAIBA MAIS
Entende-se como judicialização do acesso a utilização de ações judiciais, amparadas no princípio constitucional da
saúde como direito de todos e dever do Estado, para garantir o acesso a medicamentos e procedimentos de alto custo.
Apesar de ser, em princípio, na realização de um preceito constitucional, vários gestores e autores apontam para distorções
provenientes da articulação entre os interesses das indústrias de medicamento e equipamentos e alguns médicos que fariam
a “justificativa” de suas indicações sem critérios técnicos bem definidos. Outro problema apontado é que os estratos mais
pobres da população, com menos acesso a um advogado, acabam sendo preteridos em relação àqueles com melhores
condições econômicas, resultando na iniquidade apontada pelo autor.
O autor continua, ao afirmar que “ao lado dos inestimáveis avanços da inclusão, com a expansão dos
serviços públicos, atendendo necessidades e direitos da população, permanece ainda um inaceitável
porcentual de ações e serviços evitáveis ou desnecessários, bem como de tempos de espera para
procedimentos mais sofisticados, geradores de profundos sofrimentos com agravamento de doenças e mortes
evitáveis. Só de hipertensos temos 13 milhões e de diabéticos, 4,5 milhões na espera de agravamento com
insuficiência renal, doenças vasculares e outras, mais de 90 mil portadores de câncer sem acesso oportuno
à radioterapia, 25% dos portadores de tuberculose, hansenianos e de malária sem acesso oportuno e
sistemático ao sistema, incidências anuais de 20 mil casos novos de câncer ginecológico e 33 mil casos novos
de AIDS, entre dezenas de exemplos de repressão de demandas”.
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Santos ainda aponta que “Os gestores municipais e estaduais do SUS, os trabalhadores de saúde e
os prestadores de serviços encontram-se no sufoco e angústia de atender os sofrimentos e urgências de “hoje
e ontem”, obrigados a reprimir demandas, sabendo penosamente que ações preventivas e de diagnósticos
precoces impediriam o surgimento da maior parte de casos graves e urgentes, mas obrigados a priorizar os
casos de maiores sofrimentos e urgências devido à insuficiência de recursos. A reprodução do complexo
médico-industrial, os casos de corporativismos antissociais e até de prevaricações e corrupções encontram
terreno fértil nesse sufoco. Este contexto extremamente adverso e desgastante não justifica, contudo,
passividades e conivências com irresponsabilidades sanitárias perante os princípios e diretrizes
constitucionais, na gestão descentralizada do SUS nem ao nível central. O modo de financiar e
institucionalizar a política pública com base no direito à igualdade e à vida é ainda marginal, e muito cuidado
e dedicação devem ser tomados para que as imprescindíveis inovações de gestão permaneçam vinculadas
à visão e compromisso de futuro e de sociedade pautados por esse direito”.
O PACTO PELA VIDA (BUSCANDO SAÍDAS PARA OS PROBLEMAS E IMPASSES)
Na breve linha do tempo que vimos anteriormente, muitas iniciativas foram tomada para a
implementação do SUS, a partir de 1990, com forte ênfase na descentralização e municipalização das ações
de saúde. Este processo de descentralização ampliou o contato de gestores e profissionais da saúde com a
realidade social, política e administrativa do país. Evidenciaram-se, com maior clareza, as diferenças
regionais, tornando mais complexa a organização de rede de serviços que atenda as diferentes necessidades
dos brasileiros. Em princípio, a responsabilidade pela gestão do SUS é dos três níveis de governo e as
normas operacionais vinham regulamentando as relações e responsabilidades dos diferentes níveis até 2006,
momento em que se instituiu o Pacto pela Saúde, como um conjunto de reformas nas relações institucionais
e fortalecimento da gestão do SUS. O Pacto introduziu mudanças nas relações entre os entes federados,
inclusive nos mecanismos de financiamento – significando, portanto, um esforço de atualização e
aprimoramento do SUS. Para a adesão dos gestores ao Pacto, é assinado um termo de compromisso, onde
se estabelecem compromissos entre os gestores em três dimensões: Pacto pela Vida, em Defesa do
SUS e de Gestão.
No PACTO PELA VIDA são firmados compromissos em torno das medidas que resultem em
melhorias da situação de saúde da população brasileira. A partir dele, definem-se prioridades e metas a serem
alcançadas nos municípios, regiões, estados e país. Atualmente são seis as prioridade sem vigência:
1. Saúde do Idoso;
Devemos considerar um idoso acima de 60 anos, a proposta de trabalho da saúde para eles deve levar em
consideração as diretrizes abaixo:






O Promoção do envelhecimento ativo e saudável;
O Atenção integral e integrada à saúde do idoso;
O Implantação de serviços de atenção domiciliar;
O Acolhimento preferencial em unidade de saúde, respeitando os critérios de risco;
O Formação e educação permanente dos profissionais de saúde do SUS, na área do idoso;
O Divulgação e informação sobre a política nacional de saúde de idosos para os profissionais de
saúde, gestores e usuários do SUS.
2. Controle do Câncer do colo do útero e da mama;


Cobertura de 80% de exame preventivo de câncer de colo uterino e incentivar a cirurgia quando
necessária.
No câncer de mama devemos ampliar a cobertura da mamografia para 60% e realizar a punção em
100% dos casos necessários.
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3. Redução da mortalidade infantil e materna;







Redução da mortalidade infantil em 5%;
O Redução em 50% dos óbitos por doença diarreica e 20% por pneumonia;
O Apoio na elaboração de propostas de intervenção para a qualificação da atenção às doenças
prevalentes;
O Criação de comitês de vigilância do óbito em 80% dos municípios com população acima de 80.000
habitantes;
O Reduzir em 5% a razão de mortalidade materna;
O Garantir insumos e medicamentos para tratamento das síndromes hipertensivas no parto;
O Qualificar os pontos de distribuição de sangue para que atendam às necessidades das
maternidades e outros locais de parto.
4. Fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e
endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária e
influenza;





Reduzir para menos de 1% a infestação predial por AEDES AEGYPTI em 30% dos municípios
prioritários.
Eliminar a hanseníase como um problema de saúde pública, menos de 1 caso por 10.000hab em
todos os municípios prioritários.
Atingir 85% de cura nos casos novos diagnosticado a cada ano.
Reduzir em 15% a incidência parasitária anual, na região da Amazônia legal.
Implantar plano de contingência, unidades sentinelas e o sistema de informação – SIVEP-GRIPE.
5. Promoção da Saúde;



Responsabilidade das três esferas;
O Mudança de comportamento da população;
O Elaboração e pactuação da política nacional de promoção da saúde.
6. Fortalecimento da Atenção Básica



Adoção do PSF (Programa Saúde da Família);
O Garantia de infraestrutura ao funcionamento das unidades básicas de saúde;
O Financiamento da atenção básica.
A Portaria que estabelece o PACTO PELA SAÚDE (399) também determina a revisão dessas metas e
objetivos realizados em 2006, do Pacto pela Vida e de Gestão do SUS. Atualmente foram acrescidos no
Pacto pela Vida:
Fortalecimento da capacidade de respostas às doenças emergentes e endemias, com ênfase
na dengue, hanseníase, tuberculose, malária, influenza, hepatite e AIDS; saúde do trabalhador; saúde
mental; fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de saúde às pessoas com deficiência;
atenção integral às pessoas em situação de risco de violência; e saúde do homem.
O PACTO EM DEFESA DO SUS firma-se em torno de ações que contribuam para aproximar a
sociedade brasileira do SUS, seguindo as seguintes diretrizes:



A repolitização da saúde, como movimento que retoma a Reforma Sanitária Brasileira, atualizando
as discussões em torno dos desafios atuais do SUS;
Promoção da Cidadania como estratégia de mobilização social tendo a questão da saúde como
direito;
Garantia de financiamento de acordo com as necessidades do Sistema.
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Na dimensão do PACTO DE GESTÃO são abordados:



A Regionalização;
A qualificação do processo de descentralização e ações de planejamento e programação;
Mudanças no financiamento.
SAIBA MAIS
As mudanças se dão com a intenção de fortalecer os processos de cooperação e solidariedade entre entes federados
(União, estados e municípios) e reafirma os princípios constitucionais do SUS. As inovações estão presentes na ênfase dada
às pactuações regionais celebradas e gerenciadas nos colegiados regionais de saúde, na medida em que se toma a
regionalização como eixo estruturante de organização das redes de atenção à saúde que possibilite atenção integral ao usuário.
São melhor definidas as responsabilidades sanitárias dos três níveis de governo na implantação de políticas estratégicas como
Regulação, Educação na Saúde, Gestão do Trabalho, Participação e Controle Social, entre outras. No financiamento, os
repasses de recursos federais antes feitos por programas específicos passam a ser realizados em cinco blocos: Atenção
Básica, Atenção Média e Alta Complexidade, Vigilância à Saúde, Assistência Farmacêutica e Gestão do SUS, garantindo maior
adequação às realidades locais.
Na adesão ao Pacto, os gestores assinam em conjunto o Termo de Compromisso, onde constam
nos eixos prioritários as metas a serem atingidas anualmente ou bianualmente. Existe um sistema
informatizado de monitoramento, o SISPACTO, que contém indicadores e metas atingidas do ano anterior
e as pactuadas para o ano seguinte. São em torno de 40 indicadores tais como: coeficiente de mortalidade
infantil, cobertura de Programa de Saúde da Família, proporção de internação por complicação de Diabetes,
proporção de sete consultas ou mais de pré-natal, cobertura de primeira consulta odontológica programática,
entre outros.
Este é mais um esforço para se traduzir, na prática, as grandes diretrizes do SUS construída ao longo
de muitos anos. Sem a atuação concreta dos gestores municipais, do controle social, e, principalmente do
aperfeiçoamento do trabalho de cada equipe, o SUS permanecerá “no papel”, sem ter um papel realmente
transformador no cuidado aos brasileiros. Este é o desafio ao se pensar o SUS como política. Não uma
abstração, mas um conjunto de ações concretas capazes de transformar, para melhor, a vida das pessoas.
Após a leitura desta unidade, gostaríamos que você pudesse refletir, em profundidade, sobre o que
está ao seu alcance e da equipe com a qual você desenvolverá seus trabalhos complementares do curso,
para a concretização dos princípios de integralidade, equidade e qualidade estabelecidos pelo SUS. O SUS
depende da atuação concreta de milhares de trabalhadores das equipes da ESF espalhadas por todo o país,
para que suas possibilidades de defesa da vida tornem-se realidade para milhões de brasileiros e brasileiras!
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CONSTRUÇÃO DO SUS COMO POLÍTICA PÚBLICA
Apresentamos a você um conjunto de datas que marcaram o longo caminho da constituição do SUS como
a principal política pública de saúde brasileira, destacando as contribuições dadas por estes eventos na
construção de nosso sistema único de saúde. As datas são marcadas por momentos de definição de
políticas governamentais, traduzidas em legislações específicas, que de alguma forma “pavimentaram” o
caminho para o SUS. Nesta linha do tempo, deixamos de lado outros importantes marcos na história do
SUS, por preferir listar os fatos que mais se relacionam com nosso estudo.
Boa leitura!
RESUMO APLICADO LINHA DO TEMPO
1923
Criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAP).
A Lei Eloy Chaves cria as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAP). Em um contexto
de rápido processo de industrialização e acelerada urbanização, a lei vem apenas conferir estatuto
legal a iniciativas já existentes de organização dos trabalhadores por fábricas, visando garantir
pensão em caso de algum acidente ou afastamento do trabalho por doença, e uma futura
aposentadoria. Com as “caixas”, surgem as primeiras discussões sobre a necessidade de se atender
a demanda dos trabalhadores. Nascem nesse momento complexas relações entre os setores público
e privado que persistirão no futuro Sistema Único de Saúde.
1932
Criação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs).
Os IAPs foram criados no Estado Novo de Getúlio Vargas. Os institutos podem ser visto como
resposta, por parte do Estado, às lutas e reivindicações dos trabalhadores no contexto de
consolidação dos processos de industrialização e urbanização brasileiros. Acentua-se o componente
de assistência médica, em parte por meio de serviços próprios, mas, principalmente, por meio da
compra de serviços do setor privado.
1965
Criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS).
Resultou da unificação dos IAPs, no contexto do regime autoritário de 1964, vencendo as
resistências a tal unificação por parte das categorias profissionais que tinham institutos mais ricos.
O INPS consolida o componente assistencial, com marcada opção de compra de serviços
assistenciais do setor privado, concretizando o modelo assistencial hospitalocêntrico, curativista e
médico-centrado, que terá uma forte presença no futuro SUS.
1977
Criação do SINPAS e do INAMPS
Em 1977 foi criado o Sistema Nacional de Assistência e Previdência Social (SINPAS), e, dentro
dele, o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), que passa a ser o
grande órgão governamental prestador da assistência médica – basicamente à custa de compra de
serviços médico-hospitalares e especializados do setor privado. É possível dizer que tal lógica do
INAMPS, que sobreviveu como órgão até a criação do SUS, ainda se reproduz no interior do sistema
único, mesmo passados 20
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1982
Implantação do PAIS
Em 1982 foi implementado o Programa de Ações Integradas de Saúde (PAIS), que dava
particular ênfase na atenção primária, sendo a rede ambulatorial pensada como a “porta de entrada”
do sistema. Visava a integração das instituições públicas da saúde mantidas pelas diferentes esferas
de governo, em rede regionalizada e hierarquizada. Propunha a criação de sistemas de referência e
contrareferência e a atribuição de prioridade para a rede pública de serviços de saúde, com
complementação pela rede privada, após sua plena utilização; previa a descentralização da
administração dos recursos; simplificação dos mecanismos de pagamento dos serviços prestados
por terceiros e seu efetivo controle; racionalização do uso de procedimentos de custo elevado; e
estabelecimento de critérios racionais para todos os procedimentos. Viabilizou a realização de
convênios trilaterais entre o Ministério da Saúde, Ministério da Previdência e Assistência Social e
Secretarias de Estado de Saúde, com o objetivo de racionalizar recursos utilizando capacidade pública
ociosa. Podemos reconhecer nas AIS os principais pontos programáticos que estarão presentes
quando da criação do SUS.
1986
VIII Conferência Nacional de Saúde
A realização da VIII Conferência Nacional de Saúde, com intensa participação social, deu-se
logo após o fim da ditadura militar iniciada em 1964, e consagrou uma concepção ampliada de saúde
e o princípio da saúde como direito universal e como dever do Estado; princípios estes que seriam
plenamente incorporados na Constituição de 1988.
1987
Criação dos SUDS
Nesse ano foram criados Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde (SUDS) que tinham
como principais diretrizes: universalização e equidade no acesso aos serviços de saúde; integralidade
dos cuidados assistenciais; descentralização das ações de saúde; implementação de distritos
sanitários. Trata-se de um momento marcante, pois, pela primeira vez, o Governo Federal começou a
repassar recursos para os estados e municípios ampliarem suas redes de serviços, prenunciando a
municipalização que viria com o SUS. As secretarias estaduais de saúde foram muito importantes
neste movimento de descentralização e aproximação com os municípios, que recebiam recursos
financeiros federais de acordo com uma programação de aproveitamento máximo de capacidade física
instalada. Podemos localizar no SUDS os antecedentes mais imediatos da criação do SUS.
1988
Constituição Cidadã
Em 1988, foi aprovada a “Constituição Cidadã”, que estabelece a saúde como “Direito de todos
e dever do Estado” e apresenta, na sua Seção II, como pontos básicos: “as necessidades individuais
e coletivas são consideradas de interesse público e o atendimento um dever do Estado; a assistência
médico-sanitária integral passa a ter caráter universal e destina-se a assegurar a todos o acesso aos
serviços; estes serviços devem ser hierarquizados segundo parâmetros técnicos e a sua gestão deve
ser descentralizada.” Estabelece, ainda, que o custeio do Sistema deverá ser essencialmente de
recursos governamentais da União, estados e municípios, e as ações governamentais submetidas a
órgãos colegiados oficiais, os Conselhos de Saúde, com representação paritária entre usuários e
prestadores de serviços (BRASIL, 1988).
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1990
Criação do SUS
A Criação do Sistema Único de Saúde (SUS) se deu através da Lei nº 8.080, de 19 de setembro
de 1990, que “dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a
organização e o funcionamento dos serviços correspondentes”. Primeira lei orgânica do SUS detalha
os objetivos e atribuições; os princípios e diretrizes; a organização, direção e gestão, a competência
e atribuições de cada nível (federal, estadual e municipal); a participação complementar do sistema
privado; recursos humanos; financiamento e gestão financeira e planejamento e orçamento. Logo em
seguida, a Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispõe sobre a participação da comunidade na
gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros. Institui os
Conselhos de Saúde e confere legitimidade aos organismos de representação de governos estaduais
(CONASS – Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde) e municipais (CONASEMS Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde). Finalmente estava criado o arcabouço
jurídico do Sistema Único de Saúde (SUS), mas novas lutas e aprimoramentos ainda seriam
necessários (BRASIL, 1990).
1991
Criação da Comissão de Intergestores Tripartite (CIT).
Criada a Comissão de Intergestores Tripartite (CIT) com representação do Ministério da Saúde,
das secretarias estaduais de saúde e das secretarias municipais de saúde e da primeira norma
operacional básica do SUS, além da Comissão de Intergestores Bipartite (CIB), para o
acompanhamento da implantação e operacionalização da implantação do recém criado SUS. As duas
comissões, ainda atuantes, tiveram um papel importante para o fortalecimento da ideia de gestão
colegiada do SUS, compartilhada entre os vários níveis de governo.
1993
NOB-SUS 93
Neste ano foi publicada a NOB-SUS 93, que procura restaurar o compromisso da implantação
do SUS e estabelecer o princípio da municipalização, tal como havia sido desenhada. Institui níveis
progressivos de gestão local do SUS e estabelece um conjunto de estratégias, que consagram a
descentralização político-administrativa na saúde. Também define diferentes níveis de
responsabilidade e competência para a gestão do novo sistema de saúde (incipiente, parcial e
semiplena, a depender das competências de cada gestor) e consagra ou ratifica os organismos
colegiados com grau elevado de autonomia: as Comissões Intergestoras (Tripartite e Bipartite)
(BRASIL, 1993).
A população foi a grande beneficiada com a incorporação de itens de alta complexidade, que
antes eram restritos aos contribuintes da previdência. Com a grande extensão de programas de saúde
pública e serviços assistenciais, deu-se o início efetivo do processo de descentralização política e
administrativa, que pode ser observado pela progressiva municipalização do sistema e pelo
desenvolvimento de organismos colegiados intergovernamentais.
A participação popular trouxe a incorporação dos usuários do sistema ao processo decisório,
com a disseminação dos conselhos municipais de saúde, ampliando as discussões das questões de
saúde na sociedade (LEVCOVITZ et al., 2001).
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1996
NOB 96
A edição da NOB 96 representou a aproximação mais explícita com a proposta de um novo
modelo de atenção. Para isso, ela acelera a descentralização dos recursos federais em direção aos
estados e municípios, consolidando a tendência à autonomia de gestão das esferas descentralizadas,
criando incentivo explícito às mudanças, na lógica assistencial, rompendo com o produtivismo
(pagamento por produção de serviços, como o INAMPS usava para comprar serviços do setor privado)
e implementando incentivos aos programas dirigidos às populações mais carentes, como o Programa
de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e às práticas fundadas numa nova lógica assistencial,
como Programa de Saúde da Família (PSF). As principais inovações da NOB 96 foram:
A concepção ampliada de saúde - considera a concepção determinada pela Constituição
englobando promoção, prevenção, condições sanitárias, ambientais, emprego, moradia etc.;
O fortalecimento das instâncias colegiadas e da gestão pactuada e descentralizada consagrada na prática com as Comissões Intergestores e Conselhos de Saúde;
As transferências fundo a fundo (do Fundo Nacional de Saúde direto para os fundos
municipais de saúde, regulamentados pela NOB-SUS 96), com base na população, e com base em
valores per capita previamente fixados;
Novos mecanismos de classificação determinam os estágios de habilitação para a gestão, no
qual os municípios são classificados em duas condições: gestão plena da atenção básica e gestão
plena do sistema municipal (BRASIL, 1996).
Na gestão plena da atenção básica, os recursos são transferidos de acordo com os
procedimentos correspondentes ao PAB - Piso da Atenção Básica. A atenção ambulatorial
especializada e a atenção hospitalar continuam financiadas pelo Sistema de Informações
Ambulatoriais (SIA-SUS) e pelo Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS). No caso dos
municípios em gestão plena do sistema, a totalidade dos recursos é transferida automaticamente.
2002
Norma Operacional de Assistência à Saúde/NOAS-SUS
No ano 2002 é editada a Norma Operacional de Assistência à Saúde/NOAS-SUS, cuja ênfase
maior é no processo de regionalização do SUS, a partir de uma avaliação de que a municipalização da
gestão do sistema de saúde, regulamentada e consolidada pelas normas operacionais estava sendo
insuficiente para a configuração do sistema de saúde, por não permitir uma definição mais clara dos
mecanismos regionais de organização da prestação de serviços. Como veremos adiante, o Pacto pela
Vida tem sua grande força, exatamente em um novo ordenamento dos processos de regionalização
do SUS (BRASIL, 2002).
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APRESENTAÇÃO DO MÓDULO
Os avanços tecnológicos e o aparecimento da medicina científica
nos fins do século XIX e início do século XX revolucionaram o papel e
as funções do hospital. Ele deixa de ser um local onde pobres e doentes
eram levados para morrer e transforma-se na mais importante
instituição para o tratamento das enfermidades, oferecendo ao médico
condições de infraestrutura que não podiam ser deslocadas à
residência do paciente.
No século XX, o hospital amplia suas fronteiras, servindo a toda a
comunidade. A sociedade preocupa-se com o bem-estar e a saúde de
seus membros. O hospital, como mecanismo institucional através do
qual alcança este objetivo de natureza social, passa a se constituir, na
atualidade, no principal estabelecimento de prestação de atenção
médica à sociedade moderna, enfocando não apenas a atenção a
pacientes individuais, mas, também, através da abordagem de uma
medicina integral, procurando soluções para os problemas de saúde da
comunidade.
O MÓDULO capacita o profissional para identificar e
compreender a evolução do sistema de saúde. Também habilitam a
desenvolver, inovar, aplicar processos sistemáticos, diagnosticar e
solucionar problemas técnico-administrativos nas instituições
hospitalares e de saúde.
GESTÃO EM ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR.
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ADMINISTRAÇÃO
HOSPITALAR.
Nos primórdios, antes e muito tempo depois da era hipocrática, quando um
traço de profundo misticismo relacionava o sofrimento humano à direta e inflexível
vontade das divindades, que assim punia as criaturas julgadas faltosas, eram os
templos religiosos que acolhiam aos doentes e aos incapacitados, sobretudo em
momentos agudos, em que as comunidades se sentiam ameaçadas e de onde
resultavam avultadas mortandades.
Dr. Rodolfo Teixeira, Infectologista e Coordenador do Centro de Estudos
Egas Moniz
DEFINIÇÃO
O Hospital é definido como uma unidade prestadora de cuidados
de saúde diferenciados, com o objetivo de prestar à população
assistência médica curativa e de reabilitação, competindo-lhe também
colaborar na prevenção da doença, no ensino e na investigação
científica. Souza 2005
A palavra hospital é de raiz latina (Hospitalis) e de origem
relativamente recente. Vem de hospes – hóspedes, porque antigamente
nessas casas de assistência eram recebidos peregrinos, pobres e
enfermos. O termo hospital tem hoje a mesma acepção de nosocomium,
de fonte grega, cuja significação é – tratar os doentes – como
nosodochium quer dizer – receber os doentes. Outros vocábulos
constituíram-se para corresponder aos vários aspectos da obra de
assistência:
 Ptochodochium, ptochotrophium, asilo para os pobres;
 Poedotrophium, asilo para as crianças;
 Orphanotrophium, orfanato; gynetrophium, hospital para
mulheres;
 Zenodochium, xenotrophium, refúgio para viajantes e
estrangeiros; gerontokomium, asilo para velhos; arginaria, para
os incuráveis.
Hospitium era chamado o lugar em que se recebiam hóspedes.
Deste vocábulo derivou-se o termo hospício. A palavra hospício foi
consagrada especialmente para indicar os estabelecimentos ocupados
permanentemente por enfermos pobres, incuráveis e insanos. Sob o
nome de hospital ficaram designadas as casas reservadas para
tratamento temporário dos enfermos. Hotel é o termo empregado com a
acepção bem conhecida e universal.
No concílio de Orleans, ocorrido em 549, o Hotel Dieu de Lyon,
criado em 542, por Childebert, foi designado sob o nome de
xenodochium. Era destinado a receber pobres, órfãos e peregrinos.
Vários “hospitais” para escolares e peregrinos foram criados em Paris –
o hospital dos escolares de São Nicolau do Louvre, em 1187; o hospital
do Santo Sepulcro, em 1326, para receber peregrinos de Jerusalém; o
hospital de Santa Catarina, para abrigar apenas por três dias os
desocupados. O termo hospital era, pois, impreciso, nesta época, em
relação ao conceito atual.
O hospital tem sua origem em época muito anterior à era cristã, não
obstante a opinião de autores que se têm esforçado para demonstrar o
contrário. Não há dúvida, porém, que o cristianismo impulsionou e
desvendou novos horizontes aos serviços de assistência, sob as mais
variadas formas.
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Igreja Notre-Dame de Paris, vendo-se à a direita, o
antigo Hotel-Dieu
Um médico visitando os enfermos em um hospital.
Gravura alemã de 1682.
Um HOTEL-DE DIEU é um hospital de fundação de idade, em algumas cidades, que receberam
órfãos, necessitados e peregrinos e que foi administrada pela Igreja, com alguma secundariamente
transformada em espaço de lazer (hotel, museu) ou administrativa (prefeitura). Com base principalmente por
um bispo sob o patrocínio de Deus, essas instituições de caridade rapidamente tornar-se insuficiente, de
modo que em 1662, um édito de Luís XIV ordenou a criação de um hospital em "todas as cidades do reino
para os pobres doentes e órfãos.
O HOTEL DE DIEU continha 1.100 leitos para um doente, cada um, e 600 leitos grandes, para mais
de uma pessoa, cada um, podendo, assim a instituição abrigar cêrca de 2.500 doentes, em total
LINHA DO TEMPO DA EVOLUÇÃO DOS HOSPITAIS
O hospital oriundo de épocas remotas, anteriores ao cristianismo, e desenvolvido por iniciativa de
organizações religiosas, converteu-se em instituição social como obrigação do Estado que passou a fundálos e mantê-los quando se estabeleceu a transformação política democrática. Com o advento da nova ordem
começou a administração pública a tomar a seu cargo a assistência médica, em estabelecimentos
hospitalares de frequência gratuita. A assistência privada não desapareceu, antes acompanhou o
desenvolvimento da obra dos governos que, reconhecendo-lhes os méritos, entrou a auxiliá-la por meio de
subvenções e regalias.
Eram minguados os recursos pecuniários postos a serviço dessa obra de assistência. Precaríssimas
se apresentavam portanto as condições de conforto e higiene. Só indivíduos inteiramente desprovidos de
meios de subsistência socorriam-se dessas casas. O hospital servia apenas para os pobres. Os que podiam
pagar tratavam-se em sua própria residência. Cirurgiões preferiam operar nas casas de seus clientes, tão
mesquinhos eram os setores cirúrgicos do hospital.
Não é difícil admitir quão doloroso deveria ser o quadro, sabendo-se que o mundo ainda se achava
no período prepasteuriano e prelisteriano. E as salas de cirurgia, sem a preservação asséptica dos nossos
tempos, comportavam simultaneamente os que iam ser operados, os que se submetiam ao ato operatório e
os post-operados.
Era grande a mortalidade. Vieram então as medidas de cooperativismo destinados a canalizar
maiores auxílios monetários para a causa. Com o melhoramento das condições hospitalares, as classes ativas
da sociedade passaram a deles se utilizar. No Brasil, ainda em data não muito longínqua, os abastados não
procuravam o hospital. As maternidades quase só serviam para os pobres.
63
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A tarefa de descrever a origem do hospital que conhecemos ou a reconstrução sociológica da história
dos hospitais, requer uma análise das condições políticas, econômicas e culturais da estrutura social, dos
sistemas de valores, da organização da cidade, em relação às condições e necessidades da população nos
diversos períodos históricos. Essencialmente nem tudo que foi chamado de hospital corresponde ao que
conhecemos hoje. Rosem (O.C. p. 280), por exemplo, nos explica que o termo hospital na França do século
XVIII possuía uma conotação mais vasta, designava uma série de instituições caritativas criadas para atender
os necessitados fossem eles, doentes, inválidos ou dependentes. Uns se constituíam como algo próximo aos
hospitais que conhecemos, outros, aos asilos.
Foucault (O.C.) assinala ainda que, poder-se-ia dizer também que há milênios existem instituições
(hospitais) destinadas à cura e que o que ocorreu no século XVIII foi a constatação de que os hospitais não
curavam tão bem quando deviam. Considera ainda a existência dos hospitais marítimos e militares
destinados, do ponto de vista da saúde a controlar epidemias (com medidas tipo quarentena) e assegurar a
manutenção da corporação.
Feito essas considerações observe-se a relevância ou aproximação relativa de instituições em
diversas épocas e culturas ao nosso objeto de estudo, o hospital nessa possível linha de evolução:










Grécia antiga 1200 – 400 a.C. Nos “Templos” ou “Clínicas” de Esculápio (de Asclépio) - (Grego:
Ασκληπιεία) O atendimento individual ao cidadão grego com ervas, repouso, purgantes, banhos
térmicos, rituais religiosos tipo consulta à oráculos, indução de sonhos reveladores, ("enkoimesis" Grego: ενκοίμησις) etc. e atividades de lazer (“kátharsis”) / educação em teatro, realizados em
construções (Anfiteatros) anexas às clínicas – Iatrião (lugar dos médicos – “Iatros”)
Os Iatriões estavam no centro da cidade, com camas para doentes e banheiros, possuindo boa
ventilação, iluminação, aparentemente cuidados destinados à evitar a contaminação. Pode ser
considerada como um antecedente do ambulatório (?). Dessa época sobreviveu também o termo
“Cline” (do grego κλίνη – cama, origem dos termo clínico, clínica médica), e terapeutas (Médicos, do
grego terapia θεραπεία - "servir a deus" Asclépio). Pacientes curados, faziam doações denominadas
“Taxas”.
160 a.C. – Nesse período na China sob a dinastia Han a medicina possuía um caráter de serviço
público, segundo as “Memórias Históricas” teriam existido hospitais ou estabelecimentos análogos e
os médicos da corte procediam exames sistemáticos no pessoal do palácio e tornavam-se com
freqüência funcionários ou escreviam sobre medicina. A partir do ano 624 os estudos médicos foram
sancionados por exames sob autoridade do T’ai-yi-chou (grande serviço médico) se constituindo
como o mais antigo exemplo do controle do estado sobre a medicina.
Hipócrates (em grego, Ἱπποκράτης) — (Cós, 460–Tessália, 377 a.C.) introduz princípios de
racionalidade médica e ética (legando os textos conhecidos como “Corpus Hipocraticus”) até hoje tido
como referências (ver: Juramento de Hipócrates) mas não parece ter modificado a forma das
instituições existentes.
Roma (Império Romano - 27 a.C. – 476 d.C.) das referências aos hospitais da antiguidade apenas o
Valetudinário, instituição romana destinada ao tratamento e recuperação das tropas, durante o
período de expansão do império não tem origem religiosa, ou pelo menos no princípio.
Posteriormente, nesse mesmo império, entre os séculos I e II a.C., registram-se, pois, instituições
análogas destinadas aos escravos. Registra-se também nesse período e a permanência das
instituições (templos?) e casas de banho sobreviventes do mundo grego.
129 A 199 dC, Galeno reafirma e desenvolve os princípios da medicina grega.
Ano Zero Início da era cristã - Jesus Cristo é tido como um curandeiro, aumentando a concepção
religiosa e espiritual da medicina, reafirmando os princípios éticos da caridade expresso nos textos
bíblicos como “amor ao próximo”. A era dos milagres e expectativa de cura através de "auxílio divino"
e penitências que desenvolveram-se a partir de então, tem várias interpretações, inclusive a de
exacerbação da fé e rejeição ao racionalismo, típico da Idade Média considerada por alguns como a
“idade das trevas”.
325 dC. Constantino I, também conhecido como Constantino Magno ou Constantino, o Grande (272
—337) em 317 é que passa a adotar declarado e oficialmente lemas e símbolos cristãos e em 325
publica o édito que proibia as “casas de banho” e templos pagãos. (Enciclopédia Mirador (o.c.)
Século IV dC, São criados os hospitais budistas da Índia.
370 dC Funda-se o primeiro hospital em Cesareia construído após proclamação de édito cristão,
considerando-se seguindo a doutrina de Jesus Cristo.
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









370 A 379 dC Basílio, o Grande (São Basílio Magno), institui como norma a criação de hospitais como
“sistema sanitários”, tendo o hospital de Roma como referência. Multiplicam-se os hospitais dos
primeiros séculos da era cristã, juntamente com as numerosas ordens religiosas associadas, que
sobreviveram por mais de 1500 anos.
475 - 476 dC Rómulo Augusto cria por édito as "xenodoquias" (do grego Xenos – Estrangeiro dochionalojamento) para hospedagem dos forasteiros e participantes das típica vias de peregrinação dessa
época (ver: o Caminho de São Tiago).
Séc. XV. Início do processo de separação do hospital medieval em duas instituições distintas: o
hospital sensu stricto para o cuidado dos pacientes e a instituição de caridade, geralmente associada
à recolha de órfãos, abrigos ou casas para os pobres.
Séc. XV. O “Quattrocento Italiano”, no contexto de transformações da cidade-estado e suas
instituições de bem-estar, surge uma nova arquitetura e tipologia do hospital, que o distanciou das
instituições medievais. Um símbolo desta reforma é a utilização da cruz grega e formação de claustros
nos espaços, o que permitiu a classificação e separação dos internos.
1498 Decreto de D. Manuel I em Lisboa para criação da 1ª Santa Casa de Misericórdia em Portugal.
modelo que se estende naquele pais e posteriormente na sua colônia do Brasil. Séc. XVI e XVII.
Transformações dos leprosários medievais em hospitais gerais. O primeiro hospital no mundo
muçulmano foram criados para tratar pacientes com hanseníase e isolá-los do resto da população,
isso em torno do ano 700, o “Bimaristan” que foi fundado em Damasco durante o reinado do califa
omíada Abd al-Malik Antes dessa forma de organização, eram relativamente comuns, as “colônias”
ou associações de auto ajuda entre leprosos banidos das cidades.
Séc XVIII. Reconhecimento da importância da ventilação paradigma da aeração (miasmas - retorno
ao conhecimento grego hipocrático da relação das enfermidades, dos lugares com os ares e as
águas). Se caracterizam as soluções arquitetônicas com tipologia própria (Lazaretos pabellonarios),
um dos princípios orientadores da reforma e reconstrução do novo Hôtel-Dieu de París, que incendiou
em 1772.
1789 A 1790. Durante os sangrentos acontecimentos da Revolução Francesa a ira popular tomou os
hospitais que estavam sendo utilizados como prisões políticas. Posteriormente os hospitais tornaramse um encargo da Administração Municipal e as ordens religiosas se limitaram ao serviço espiritual
prestado aos doentes.
1822. Proclama-se na Espanha, a "Ley General de Beneficencia", base para a futura legislação do
século XIX, é a etapa final da Beneficência sob a administração de Carlos III.
1863. Henry Dunant inicia o movimento em Genebra que resultou no Comitê Internacional da Cruz
Vermelha para proteger a vida e a dignidade de vítimas de conflitos internacionais e internos.
Princípios do século XIX. Serviços médicos de cuidados de emergência pré-hospitalar foi iniciado
para recuperar o maior número possível de combatentes, as ordens de Napoleão Bonaparte,
Dominique-Jean Larrey (1766-1842) usa o termo “triagem”, como um sistema de classificação para
tratar os feridos no campo de batalha. Cria-se o transporte por ambulância e introduz-se os princípios
da saúde militar moderna.
REVOLUÇÕES DA ASSEPSIA, HIGIENE E ANESTESIA
a) Louis Pasteur (1822 -1895) Início das explicações do contágio, bacteriologia e fabricação das
vacinas.
b) Joseph Lister, (1827 —1912), o cirurgião e pesquisador inglês que iniciou uma nova era no campo
da cirurgia em 1865, utilizando o ácido carbólico (fenol) como agente antisséptico.
c) Philipp Semmelweis (1818 1865) demonstrando a validade da lavagem das mãos como profilaxia
d) Joseph Priestley (1733–1804) descoberta do óxido nitroso viabilizado para uso médico como
anestésico e analgésico por Thomas Beddoes e James Watt, que publicaram o livro “Considerations
on the Medical Use and on the Production of Factitious Airs” (1794)
Nessa perspectiva a história hospital é a sucessiva evolução e adaptação dos avanços da tecnologia
médica. A microbiologia e história da higiene tem um valor especial para história do hospital porque até hoje
as infecções hospitalares são um dos problemas dessa instituição.
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ATORES EM SAÚDE-SAÚDE SUPLEMENTAR
SAÚDE SUPLEMENTAR EM SERVIÇO DE SAÚDE PÚBLICO E PRIVADOS
Os serviços públicos podem reservar até 25% da sua capacidade de atendimento para
paciente particulares e de operadoras de planos de saúde (convênios). Essa previsão legal permite
que os serviços de saúde públicos possam captar recursos adicionais aos destinados pelo SUS,
dando maior capacidade financeira para seu autodesenvolvimento.
PORTA SUS
SUS
PORTA 2
Figura.
Saúde Suplementar
SERVIÇO DE
SAÚDE
PÚBLICA
PASCIENTE
PORTA SUS
OPERADORAS
DE PLANO DE
SAÚDE
LINHA CONTÍNUA:
ÂMBITO SUS
PORTA PRIVADA
LINHA TRACEJADA:
ÂMBITO ANS
SERVIÇO DE
SAÚDE
PRIVADO
LINHA PONTILHADA:
ÂMBITO ANS
Os serviços privados podem realizar atendimento públicos gratuito para a população, desde
que se sujeitem às regras de remuneração do SUS para tais fins, e que os atendimentos do SUS
sejam exclusivamente remunerados por ele mesmo, não sendo permitido nenhum tipo de
complementação financeira por parte do paciente.
A. Fluxos de atendimento possíveis
Pela rede de atendimento público (SUS), representado pela linha contínua da Figura. Saúde
Suplementar:



Nesse fluxo, o maior volume de atendimento é realizado nos próprios serviços públicos de saúde
(porta SUS).
O paciente também pode ser atendido na porta SUS dos serviços de saúde privados
convencionados.
Esse fluxo representa o atendimento SUS, ou seja, não relacionado à saúde suplementar.
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Diretamente nos serviços de saúde, representado pela linha pontilhada da Figura. Saúde
Suplementar:


Nesse fluxo, o financiamento é feito exclusivamente com recursos do próprio paciente, que deve
arcar com todas as despesas (honorários, taxas, medicamentos, materiais e demais despesas
médico-hospitalares).
O maior volume desses atendimentos ocorre nos serviços de saúde privados, mas também é
possível nos serviços públicos de saúde que tenham porta 2 para pacientes particulares e de
operadoras de planos de saúde.
Por meio da operadora de planos de saúde, representado pela linha tracejada da Figura. Saúde
Suplementar


Nesse fluxo, o maior volume de atendimento é realizado nos serviços privados de saúde.
O atendimento também pode ocorrer na porta 2 dos hospitais públicos.
B. Sobre a porta 2 dos hospitais públicos
Uma vez iniciado o atendimento partícula ou de operadora (representados pelas linhas pontilhadas e
tracejada da Figura. Saúde Suplementar, é ilegal que:


Um atendimento se inicie pela porta 2 e seja transferido para a porta SUS.
Seja exigido qualquer tipo de repasse de recursos do SUS para compensar despesas no caso de
inadimplência do paciente ou da operadora, ou no caso de não cobertura da operadora.
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AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR
A ANS é agencia reguladora vinculada ao ministério da saúde responsável pelo mercado de planos
de saúde no Brasil. Edita o conjunto de medidas e ações do governo que envolvem a criação de normas, o
controle e a fiscalização de segmentos de mercado explorados por empresas para assegura o interesse
público. Tem como missões a defesa do interesse público na assistência suplementar a saúde a regulação
das operadoras setoriais e a contribuição para o desenvolvimento das ações de saúde. Apresenta-se a
sociedade estabelecido como meta regrar as ações da saúde suplementar para auxiliar o SUS de forma
coordenada:






Centrando no cidadão
Realizando ações de promoção da saúde e prevenção de doenças.
Observando princípios de qualidade, integralidade e resolutividade.
Dando oportunidade para todos os profissional de saúde
Respeitado a participação da sociedade
Estando adequadamente alinhada aos objetivos e metas do ministério da saúde.
a) Operadoras de planos de saúde
Por definição, as empresas que administram os planos de saúde podem fazê-lo por dois motivos:


Para obter lucro na atividade de intermediação entre a necessidade de assistência do paciente e a
oferta de serviço dos serviços de saúde.
Para reduzir custos com a saúde de determinada parcela da população que representa.
São atividades de risco:



Definir a população que forma a carteira de contribuintes (financiadores).
Definir o perfil epidemiológico desta população e, consequentemente, o tipo e frequência de utilização
dos serviços de saúde.
Definir a rede credenciada para atender à necessidade dessa população.
PASCIENTE
Figura.
Operadora de plano
de saúde versus
serviço de saúde
Operadora
de Plano
de Saúde
INTERNO
LUCRO=
MENOR UTILIZAÇÃO
SADT
Serviço de Saúde
LUCRO=
MAIOR UTILIZAÇÃO
AMBULATÓRIO
URGÊNCIA
CONTA
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


Definir custo de operação.
Estimar a margem de lucro desejada
Calcular o preço a ser cobrado do associado.
Como todo o cálculo é estatístico, baseado em eventos passados, a operação deve considerar uma
margem de segurança para eventuais mudanças no perfil epidemiológico e condições econômicas de
mercado. Independente da classificação da empresa que opera a gestão do plano de saúde, a operação é
similar à de seguro. Atuam na área de maior conflito de interesses do segmento da saúde.


A operadora obtém mais lucro quanto menos seu associado utilizar a rede credenciada (os serviços
de saúde).
As serviços de saúde, por sua vez, só obtêm lucro quando os associados da operadora utilizam seus
serviços.
b) Seguradoras
Empresas que atuam no ramos de seguros – o segmento saúde, na quase totalidade dos casos, é
apenas mais um do seu portfólio. Além de se adequarem às regras da ANS, também são afetadas pelas
regulamentações da superintendência de Seguros Privados do Ministério da fazenda (Susep). As cinco
maiores seguradoras que atuam no mercado brasileiro detém praticamente 60% da carteira de associados
aos planos de saúde. Além de atuar diretamente no mercado captando clientes individuais, também utilizam
sua competência técnica e operacional ofertando autogestão para grandes empresas e planos próprios para
segmentos de mercado específicos.
Trabalham quase que exclusivamente com rede credenciada, não possuindo rede própria de serviços
de saúde. Participam como acionista em determinadas situações pontuais, mas sem interferir diretamente na
gestão do serviço de saúde. Exemplos: Bradesco Saúde, SulAmérica Saúde.
c) Medicinas de grupo
Empresas especializadas cuja finalidade é administração de planos de saúde. Credenciam serviços
de saúde terceirizados e, eventualmente, também administram serviços de saúde próprios. Exemplo: Amil:
Assistência Medica Internacional; Omint.
d) Empresas de autogestão
Empresas que fazem a autogestão de planos de saúde de população especifica, que podem ser os
funcionários de uma grande empresa ou uma associação de pessoa.
Alguns grandes empresas fazem autogestão do plano de saúde dos próprios funcionários e, nesse caso,
enquadram-se nessa categoria. Já a maioria das empresas e associações terceiriza essa atividade para
seguradora e medicinas de grupo.
Também se enquadram nessa classificação as caixas beneficentes e os fundos de pensão que
administram previdência e saúde dos seus associados geralmente em empresas públicas ou que representam
categorias profissional públicas. Exemplo: Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da fazenda
(Assefaz): Instituto de Seguridade Social do Metropolitano de São Paulo (Metrus).
e) Cooperativas
Associação de médicos ou odontólogos que operam um plano de saúde. Exemplos: Unimed Porto
Alegre, Uniodonto.
f)
Cartão de desconto
Empresas que negociam preços diferenciados com serviços de saúde e/ou operadoras. Quando o
associado se filia a uma operadora, paga preço diferenciado por conta dessa negociação com a empresa de
cartões de desconto. Quando o associado utiliza um serviço de saúde, paga a conta como se fosse um
atendimento particular (sem vínculo com operadora), porem com desconto no preço, de acordo com a
negociação. Exemplo: Nipomed.
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ATORES EM SAUDE- SERVIÇO DE SAUDE
SERVIÇO DE SAÚDE
Termo genérico para designar empresas, associação, grupo ou indivíduos que presta algum tipo de
serviço de saúde.
No Brasil, os nomes utilizados para designar o tipo de serviço prestado são ambíguos/confusos.
O próprio dicionário da língua portuguesa não oferece uma definição clara, citando, por exemplo, hospital
como lugar onde se tratam doentes, e clinica como lugar onde o médico atende o paciente.
Em outros países de língua portuguesa, denomina-se clínica o que no Brasil se chama hospital, e,
até mesmo em algumas regiões nacionais, esta diferença é notada.
E ainda existem no pais grandes serviços de saúde chamados hospitais das clínicas nos quais cada
especialidade é associada a uma clínica, mas a maior parte dos serviços internos é compartilhada.
Considerando-se a pratica mais comum no Brasil, sobretudo nos grandes centros uranos, os serviços
de saúde podem ser nominados conforme classificação que define que tipo de público atinge, e com qual
finalidade.
CLASSIFICAÇÃO GENÉRICA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
a) Clinica
Centro de assistência à saúde especializada na:
 Assistência para determinadas doenças-tratamento oncológico por radioterapia.
 Realização de determinados procedimentos independentes da doença-oftalmologia.
 Realização de exames e procedimentos de apoio ao diagnóstico e tratamento- exames
anatomopatológicos.
b) Hospital
Grandes centros de assistência à saúde, que conta com:
 Profissionais especializados em diversas disciplinas.
 Equipamentos adequado para realização de procedimentos médicos.
 Insumos específicos para a pratica assistencial, como medicamentos, órteses, próteses e materiais
descartáveis padronizados.
 Equipes de apoio especialmente treinada para servir de retaguarda em rotinas comuns, de acordo com
as necessidades especificas de atenção à saúde, especialmente higiene e limpeza, lavanderia, nutrição
e segurança.
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TIPOS COMUNS DE SERVIÇOS DE SAÚDE
a) Ambulatório de especialidades
Centro ambulatorial de diversas especialidades, geralmente constituído de agendamento, recepção,
consultórios para médicos, e profissionais de especialidades diversas, salas para exames e procedimentos
específicos.
Nos grandes centros, os grandes hospitais privados possuem instalações específicas para
ambulatórios de especialidades. No SUS, os ambulatórios de especialidades são órgãos de atenção
secundária: clínicos gerais atuam nos centros básicos de saúde (ver clínica ambulatorial); enquanto médicos
de outras especialidades atuam nos ambulatórios de especialidades, referenciados pelo clínico geral quando
necessário.
O serviço de Apoio ao Diagnóstico e tratamento (SADT) realiza determinado procedimento ou exame
específico. Concentração de alguns serviços de apoio ao diagnóstico, costuma ser constituído de central de
agendamento, recepção, salas de coleta (no caso de laboratórios), salas de exames e central de laudos.
No Brasil existem grandes empresas especializadas de âmbito nacional e regional.
Os hospitais costumam aproveitar a estrutura existente para diagnóstico dos seus pacientes em
internação para compartilhar os recursos em um centro de diagnóstico anexo, aberto para outros tipos de
pacientes. Exemplos: Fleury Medicina e Saúde; Hermes Pardini.
b) Centro de tratamento especializado
Unidade independente especializada em um ou mais tipos de serviços de tratamento. Geralmente
especializadas em serviços cujo custo de implantação e manutenção da infraestrutura é elevado. Por
exemplo, presta serviços para diversos outros serviços de saúde que não têm volume para manter uma
unidade própria; e atende diretamente pacientes particulares e de operadoras de planos de saúde. Os tipos
mais comuns são: banco de sangue, hemodiálise, quimioterapia e radioterapia. Exemplos: Instituto Halsted
de quimioterapia Curitiba; Centro de oncologia e Radioterapia Cuiabá.
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HOSPITAIS
HOSPITAIS GERAL
É assim definido o hospital que não tem especialização determinada, e que, portanto, propõe-se a
servir de base para a realização de qualquer tipo de procedimento, desde que suportado por sua estrutura
técnico-administrativa.
Geralmente é constituído de pronto-socorro, unidades de internação, bloco cirúrgico, centro de
diagnóstico e ambulatório de especialidades.
Representam a maioria absoluta dos hospitais brasileiros, tanto na área pública como na inciativa
privada. Exemplo: hospital Albert Einstein –sociedade Beneficente Israelita Brasileira; Grupo Santa Casa de
Belo Horizonte.
HOSPITAL ESPECIALIZADO
Hospital que atuam prioritariamente em determinadas especialidades, não tendo vocação técnicoadministrativo para prestar serviço na maioria das especialidade.
Geralmente constitui-se de pronto-socorro, unidade de internação, centro de diagnóstico e
ambulatório de especialidade do seu foco de atuação, e costuma não ter recurso técnicos para as demais
especialização. Dependendo da especialização pode ou não contar com o bloco cirúrgico.
Representa a minoria dos hospitais brasileiros, sendo encontrado apenas nos maiores complexos
hospitalares públicos, e na iniciativas privados em grandes centros urbanos.
Ao contrário da necessidade da especialização dos hospitais, ocorre no brasil movimento justamente
inverso: hospitais idealizados para atender determinadas especialidades vão ampliados seu portfólio de
serviço tornando-se cada vez mais gerais. Por outro lado, os poucos hospitais especializados vão se tornando
centro de excelência mais competentes. Exemplos; hospital AC Camargo-hospital do câncer de são Paulo;
Incor-Instituto do coração HCFMUSP.
HOSPITAL DE REFERÊNCIA SEM EMERGÊNCIA
Criado para dar suporte de internação aos hospital gerais e pronto-socorro. Pode ser geral ou
especializado. Não atende no nível primário da atenção (ambulatório e pronto-socorro), recebendo apenas
paciente referenciados do sistema de saúde ao qual pertence, geralmente de uma região geográfica
especifica.
Ao contrário da necessidade do sistema da saúde, carente de leitos para atendimento assistencial de
segundo e terceiro níveis, existem poucos hospitais para pacientes crônicos e agudos do SUS. Exemplo:
Hospital Auxiliar de Suzano HCFMUSP; hospital Itaci.
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PRONTO-SOCORRO
Hospital especializados em urgência e emergência. Geralmente constituído pelo pronto-socorro
propriamente dito, unidade de observação e repouso, salas de procedimento e centro de diagnóstico de
exames de rotina. Por definição, não possui unidades de internação, bloco cirúrgicos e especialidades de
apoio ao diagnósticos e tratamento de maior complexidade.
A vocação do pronto-socorro é eliminar o risco iminentes ou dor do paciente e dispensar ou
encaminhar para internação em hospital. Nos grandes centros é comuns a existência de prontos-socorros
especializados especialmente em maternidade, pediatria e ortopedia.
No Brasil, a população utilizar os prontos-socorros como ambulatórios, em vez de procurar os centros
de saúde e consultórios médicos. Essas práticas é a principal origem da fila de atendimento nos prontosocorro, tantos do SUS como nos dá iniciativas privadas. Por essa razão, a maioria dos pronto-socorro
brasileiros está vinculada a um hospital e integrada ao complexo ambulatório hospitalar. Exemplos:


Pronto-socorro Infantil Unimed Manaus.
Pronto-socorro Santa Marcelina São Paulo.
HOSPITAL TÍPICO
INTRODUÇÃO
Podemos definir características marcantes dos hospitais. Parte delas, principalmente no que se diz
respeito aos processos assistências, é realmente comum à maioria absoluto dos hospitais, enquanto outra
parte encontra-se em alguns hospitais e não nuns demais. São os processos administrativos-financeiros, cuja
a aplicabilidade depende do enquadramento do hospital nas características que o ´inserem no contexto do
sistema de saúde (público, privado, benemerente, geral, especializado etc.).
Como hospital é uma empresa que lida com o atendimento direto de pessoas, as quais vão ao hospital
compra seu produto, em vez de adquire-lo de representantes e distribuidores, e como essas pessoas,
inclusive habitam o próprio hospital enquanto o produto é vendido, algumas características físicas do hospital
acabaram se transformando em função de melhores práticas de acolhimento. Por exemplo, a planta física da
recepção do pronto-socorro.
E por ser uma empresa na qual os colaboradores transitam regularmente entre diversos
departamentos, e na qual é necessário cuidado para não mesclar o fluxo de pacientes com o de funcionários,
bem como para não mesclar produtos infectados com os não infectados, as melhores práticas definem
características físicas específicas. Por exemplo, as plantas físicas da unidade de terapia intensiva (UTI) e do
centro cirúrgico.
Os serviços administrativos específicos de departamentos assistenciais são muitos similares quando
se compara um hospital com outro, praticamente diferenciando-se apenas quando há um certo aporte de
recursos tecnólogos e sistemas informatizados de controle.
73
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Os demais serviços administrativos, sobretudo os relacionados à gestão do negócio, são praticamente
iguais aos das empresas dos demais segmentos de mercado e tradicionalmente, são considerados primitivos.
A gestão do negócio hospitalar costuma ser básica, com controles administrativo-financeiros simples.
Hospitais não são empresas consideradas modelo de gestão quando comparadas a outras, porque a
preocupação com a missão social e metas de atendimento à população são tão importantes quanto o
resultado financeiro.
Tendo essas premissas em mente, e apenas dessa forma, podemos discutir as características de um
hospital típico, considerando as melhores práticas do mercado brasileiro.
É inevitável para o administrador hospitalar fazer a gestão de um serviço (área ou departamento) sem
conhecer sua missão, característica física principais indicadores.
Se considerarmos um hospital geral completo, com pronto-socorro, centro de diagnóstico,
ambulatórios, bloco cirúrgico, unidade de internação e serviços complementares, podemos definir uma planta
geral básica como sendo a de melhor resultado operacional.
PLANTA FÍSICA
Existem dois básicos de plantas hospitalares:


“Pavilhonário”: apelido dado aos hospitais que se um conjunto de pavilhão de pouco andares.
Torre: apelido dado aos hospitais de pouco bloco, geralmente um só bloco de muito andares.
Os “Pavilhonário” são cada vez mais raros porque são hospitais mais térreos que existem maior
extensão de terreno.
FIGURA. PLANTA HOSPITALAR TÍPICA
Os complexos hospitalares mais comuns são compostos por uma torre e alguns edifícios anexos, que
geralmente foram sendo agregados gradativamente aos hospitais (apelidados de “puxadinho” do hospital). As
torres reduzem o esforço de deslocamento dos paciente, acompanhantes e funcionários, mas exigem maior
capacidade dos elevadores e um sistema de energia contingenciado.
VIDEOCONFERÊNCIA E OUTROS SERVIÇOS
UNIDADES DE INTERNAÇÃO
PAVIMENTO TÉCNICO
BLOCO CIRURGICO E UTI
AMBILATÓRIO E ENSINO E PESQUISA
ENDEREÇO PÚBLICO
RECEPÇÃO, ÁREAS PÚBLICAS E SADT
UNIDADES DE APOIO ASSISTENCIAL
ENDEREÇO RESTRITO
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Não existe unanimidade dos pacientes, em relação à eficiência dos modelos mais comuns de plantas
hospitalares. A tendência mais comum é a adoção de uma torre com a configuração descrita no esquema,
preferencialmente situada em um terreno inclinado, e que tenha pelo menos saída para dois endereços físicos
(duas ruas diferentes), separando totalmente o fluxo de pacientes e acompanhantes do fluxo de funcionários
e fornecedores.
O andar mais baixo é o que abriga preferencialmente as unidades de apoio assistencial e as
recepções que não se relacionam com pacientes e acompanhantes:









Recepção de funcionários.
Recepção de materiais.
Almoxarifado e farmácia central.
Serviço de nutrição e dietética.
Lavanderia.
Central administrativa dos serviços assistenciais: enfermagem, fisioterapia.
Central administrativa dos serviços de higiene e limpeza, segurança.
Áreas assistenciais que não se relacionam diretamente com o paciente (laboratório, anatomia patológica
etc.).
Portos de chegada e saída das utilidades externas: energia, água, gases, esgoto, telecomunicações etc.
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PRONTO SOCORRO
Considera-se como pronto-socorro todos os recursos disponíveis para:



Resgatar pacientes impossibilitados de acesso espontâneo ao hospital.
Resgatar doadores ou órgãos para transplantes.
Atender pacientes que acessam o hospital sem agendamento, com dor súbita, trauma causado por
acidente, risco de morte ou outra consequência grave ao seu estado de saúde.
a) Sobre resgate
O resgate mais comum é feito por via terrestre, mas alguns hospitais possuem infraestrutura
adequada para recepcionar helicópteros. O resgate por via terrestre possui fluxo relativamente simples:






As ambulatórios geralmente têm doca (ou ancoradouro) especificas integrantes ao local físico do
pronto-socorro, tendo prioridade de acesso.
O fluxo de atendimento originado pelo resgate terrestre geralmente não influencia os demais fluxos de
atendimento hospitalares, sendo confinado á doca e aos pronto-socorro.
O resgate por via aérea é complexos, que o faz com que sua oferta seja restrita a pouco hospitais.
O heliporto, geralmente localizado no topo do edifício por falta de esperança físico adequado no terreno,
de modo que atenda as regulamentação da aviação civil, exige que o fluxo interfira na rotina de diversa
áreas assistenciais.
Esse fluxo baseia-se na utilização de elevadores, que são utilizados por outras áreas, uma vez que não
existe viabilidade econômica em se manter um elevador exclusivo para essas ocorrência por causa da
baixa demanda.
Uma vez iniciado o resgate, diversos procedimento são disparado para garantir que o paciente (ou
órgão) chegue ao pronto-socorro, passado pelas outras áreas, mas sem que seja prejudicado:
geralmente o translado do paciente nesse fluxo interfere com os fluxos de todas as outras áreas.
b) Estruturas básica para operacionalizar resgate
Áreas de recebimento dos chamados: um ponto de call center. Controle técnico do resgate (equipe
para):



Recurso administrativo para atividades relacionadas ao controle das ordens de serviço, ao controle dos
estoques e a contabilização dos custos para geração das contas e preparação das rotas internas no
caso de resgate aéreo.
Recursos técnicos (médicos, paramédicos, enfermagem etc.).
Equipamentos de resgate :helicóptero e ambulância.
c) Classificação dos equipamentos de resgate
Tipo A


Veículo destinado ao transporte de paciente que não apresentam risco de morte.
Instrumento básicos.
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




Sinalizador ótico e acústico.
Equipamentos de radiocomunicação.
Maca com rodas.
Suporte para soro.
Oxigênio.
Tipo B














Veículo destinado ao transporte de pacientes com risco de morte, com necessidade potencial de
intervenção médica durante o trajeto.
Instrumentos básicos.
Sinalizador ótico e acústico.
Equipamentos de radiocomunicação.
Maca articulada e com rodas.
Suporte para soro.
Oxigênio.
Respirador.
Esfigmomanômetro.
Protetores para queimados ou eviscerados.
Cateteres para oxigenação e aspiração.
Maleta para parto.
Maleta de urgência (medicamentos e descartáveis para procedimentos básicos).
Equipamentos de proteção individual (EPI): luvas, gorros, máscaras etc.
d) Configuração típica do pronto-socorro
ENTRADA
Sob o
ponto ESPERA
de vista
de negócio, o pronto-socorro pode ser:
SALA DE EMERGÊNCIA
UnidadeTRIAGEM
de negócio que deveRECEPÇÃO
gerar resultado
(lucro):
DO PRONTO-SOCORRO
Sua
receita
deve
ser
maior
do
que
o
custo.
CONSULTÓRIO
SALA DE PROCEDIMENTO
Enquadram-se nessa categoria os prontos-socorros desvinculados de hospitais e cuja predominância
FIGURA. CONFIGURAÇÃO TÍPICA DO PRONTO-SOCORRO
de atendimento é o segmento.
 Unidade que alavanca negócios para outras, independentemente do lucro:
 Sua receita pode ser constantemente menos do que o custo, desde que os atendimentos do prontosocorro originem internações e segmento ambulatorial.
 Enquadram-se nessa categoria os prontos-socorros de hospitais e os localizados em locais
propensos aos atendimentos de maior complexidade, que referenciarão os pacientes para outros
serviços de saúde do mesmo grupo, ou associados etc.



e) Entrada
Local físico que deve permitir a coexistência de dois fluxos, sem que um interfira no outro.
Entrada de paciente resgatado:



Ou por serviços de resgate profissional, geralmente em macas ou cadeiras.
Ou por pessoas com ou sem habilitação para isso geralmente carregando o paciente sem técnicas
adequada.
Essa entrada deve estar livre e desimpedida, de modo que o paciente possa chegar à sala de
emergência sem interferir, logo que a equipe do pronto controle identifique essa necessidade.
Entrada de paciente ambulantes (walk-in):


Pacientes que chegam ao pronto-socorro se locomovendo por conta própria, ou com algum auxílio
de acompanhante;
Essa entrada deve privilegiar o acesso do paciente a triagem, e o do acompanhante à recepção.
77
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f)
Sala de emergência
Local destinado aos procedimentos necessários para tirar o paciente do risco iminente de morte, por
exemplo: Parada Cardíaca. Em geral, usa-se salas de no mínimo 12m² para cada mesa de procedimento
(ou leitos de emergência), revestida com material liso e impermeável e piso antiderrapante, para simplificar
o processo de higienização e esterilização.
A sala deve dispor de equipamentos e insumos necessários aos procedimentos de emergência,
sendo os mais comuns:
















Mesa de procedimentos (ou leito de emergência).
Desfribilador.
Monitor cardíaco.
Eletrocardiógrafo.
Respirador mecânico.
Bomba de infusão.
Carro de emergência.
Material para entubação endotraqueal (adulto, infantil e neonatal).
Oxímetro de pulso.
Esfigmomanômetro.
Ventilador.
Negatoscópio.
Otoscópio.
Oxigênio.
Medicamentos.
Materiais descartáveis.
g) Espera
Local que deve ser confortável para o paciente e os acompanhantes, enquanto aguardam:







Para serem atendidos pela triagem.
Para serem registrados na recepção.
Para serem chamados ao atendimento no consultório médico.
Pare serem encaminhados à sala de procedimentos.
Geralmente é guarnecida de bancos e possuem um painel que emite sinal sonoro e exibe o número
que corresponde à senha de chamada:
Em pronto-socorro de baixo volume de atendimento, as chamadas são feitas pelo nome do paciente.
Em pronto-socorro de grande volume de atendimento, os locais de espera para triagem, recepção,
consultório e procedimentos são separados.
h) Triagem
Local do primeiro contato da equipe assistencial do pronto-socorro com o paciente, exceto nos casos
de emergência, quando os pacientes são encaminhados diretamente para a sala de emergência. A triagem
define o nível de urgência do atendimento que deve se dar ao paciente e identifica a especialidade médica
de encaminhamento. Geralmente é feita por auxiliar de enfermagem, que registra os sinais vitais básicos do
paciente e, de acordo com a queixa, define sistematicamente qual a especialidade. Fisicamente, é um
conjunto de baias, cada uma contendo uma poltrona. Utiliza-se uma baia para cada 12 atendimentos/hora
(em média).
i)
Recepção
Local do registro do atendimento:




Identificação do paciente.
Preenchimento de guias de atendimento.
Obtenção de autorização, no caso de pacientes conveniados.
Registro da queixa e encaminhamento para a especialidade médica correspondente.
78
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Utiliza-se um Box (ponto de registro) para cada 20 atendimentos/hora (em média), e deve estar
equipado para o registro no sistema de atendimento e impressão das guias e termos.
Costuma-se definir boxes específicos para caixa com recebimentos em dinheiro, cheque ou cartão,
de pagamentos de pacientes particulares, ou como garantia quando a operadora não forneceu autorização.
Utiliza-se um Box para cada 24 atendimentos/hora (em média).
Configuração típica do box





Computador.
Escâner/copiadora.
Impressora.
Telefone.
Leitora de cartões (Box tipo caixa)
Integrado à recepção, temos:



Retaguarda técnica
Chefia e conforto médico.
Chefia e conforto da enfermagem.
Retaguarda administrativa:




Manipulação dos prontuários.
Controle de estoque e ressuprimento local.
Alocação e higienização de equipamentos nas salas.
Segurança.
Retaguarda assistencial:


Higiene e limpeza.
Rouparia (ou zeladoria).
As equipes médicas se dividem em:


Fixas: ficam permanentemente no pronto-socorro, geralmente composta por clínicos gerais,
pediatras, obstetras e ortopedistas, dependendo do foco do pronto-socorro.
Retaguarda: médicos de outras especialidades que ficam de sobreaviso e são chamados se algum
caso específico exigir.
As equipes médicas fixas geralmente são escaladas em regime de plantão de 12 horas, e as
retaguardas, definidas em função da própria frequência dos médicos nas atividades de internação e
ambulatório, ou em regime de prontidão de 24 horas.
j)
Consultórios









Exame físico.
Anamnese.
Prescrição.
Consulta ao resultado dos exames.
Em geral são salas de 10 m² que contêm:
Marca fixa.
Mesa com cadeiras para o médico, paciente e acompanhante.
Negatoscópio.
Computador, no caso de hospital com sistema informatizado de prescrição e evolução médica.
79
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Salas de procedimentos
Salas de diversos tipos de configurações para procedimentos, sendo as mais comuns:





Coleta (sangue e outros tipos de material).
Imobilização (gesso).
Procedimento cirúrgicos ambulatório (p, ex, retirada de corpo estranho).
Inalação.
Medicação.
Incluem-se nessa categoria as salas e leitos de observação, utilizados para acompanhamento da
reação aos medicamentos e pequenos procedimento. Sendo que essas salas não costumam ser equipadas
com poltrona ou leito para acompanhantes. Configuração típica:



Cama
Monitor cardíaco e de pressão.
Suporte para soro.
80
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AMBULATÓRIO
Ambulatório é o conjunto de todos os recursos disponíveis para atendimento eletivo ao paciente sem
que haja necessidade de internação, exceto os SADT. Ou seja, trata-se das consultas com médicos e com
outros profissionais assistenciais (odontológicos, neurológicos etc.) e dos procedimentos médicos cujas
recuperação e alta do paciente ocorrem no mesmo dia, além dos procedimentos pontuais ou programados,
em que o paciente é liberado imediatamente após o ato, ou após repouso sem pernoite.
A respeito do “negócio ambulatório”, devemos levar em consideração que, de maneira similar aos
prontos-socorros, o ambulatório pode ser uma unidade de negócios que deve gerar resultado (lucro), de modo
que sua receita deve ser maior que o custo. Pode ser também uma unidade que alavanca negócios para
outras, independentemente do lucro, assim, sua receita pode ser constantemente menor que o custo, desde
que os atendimentos do ambulatório originem internações e exames (SADT).
Algumas atividades ambulatoriais são deficitárias por definição, como as consultas médicas, nas
quais a receita é repassada integralmente ao médico, não restando receita adicional à unidade ambulatorial,
sendo que é comum, no ambulatórios hospitalares, que o hospital arque com o valor de remuneração ao
médico acima do que recebe das operadoras. Nesses casos é praticamente certo que a consulta gerará
receita em internação e/ou SADT. Outro exemplo são os procedimentos pós-cirurgia, como a avaliação da
cicatrização. Independentemente de houver médico envolvido e/ou repassado, o custo dos insumos e das
equipes de apoio (p. ex., enfermagem) não é remunerado, ou a remuneração é invariavelmente inferior ao
custo.
Já os procedimentos ambulatoriais específicos são rentáveis porque geralmente envolvem custos
fixos, mas são remunerados por procedimento.
Os procedimentos de melhor custo-benefício são os tratamentos continuados, como radioterapia,
quimioterapia e hemodiálise, nem tanto pelo valor da remuneração, mas pela quase inexistência de
ociosidade nas agendas e pela maximização do compartilhamento dos recursos administrativos, ou seja,
relativamente menos operações administrativas por atendimento.
a) Configuração típica do ambulatório
Entrada
Local físico que se confunde com a área pública. Além de levar os pacientes para a recepção,
geralmente acolhe os acompanhantes quando eles não compartilha do fluxo do paciente. Nos hospitais
privado, costuma ser equipada com áreas de convivência (salas de conforto), lanchonetes e/ou lojas de
conveniência.
ENTRADA
APOIO ADMINISTRATIVO
RECEPÇÃO DO AMBULATÓRIO
CALL CENTER
SALA DE PROCEDIMENTOS
ESPERA
CONSULTÓRIOS
CONSULTÓRIOS
FIGURA. CONFIGURAÇÃO TÍPICA DO AMBULATÓRIO
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Em relação ao fluxo específico de atendimento dos pacientes, dependendo do tamanho do
ambulatório e volume de atendimento, pode ser equipada com:




Balcão de informações.
Balcão de triagem de documentação.
Posto de retirada de senha de atendimento na recepção.
Box para agendamento de exames e procedimentos.
b) Recepção
Local do registro do atendimento:




Identificação do paciente.
Preenchimento de guias de atendimento.
Obtenção de autorização, no caso de pacientes conveniados.
Registro da queixa e encaminhamento para a especialidade medica correspondente.
Utiliza-se um box (ponto de Registro) para cada 30 atendimento /hora (em média), o qual deve estar
equipado pra o registro no sistema de atendimento e impressão da guias e termos. Os próprios box de
atendimento costuma funcionar como caixa para recebimento em dinheiro, cheque ou cartão, de pagamento
de paciente particulares, ou garantia, quando operadora não forneceu autorização. Nessa situação em vez
de um box para cada 30 atendimento, utiliza-se, um box para cada 24 atendimento/ hora (em média).
Configuração típica do box:







Computador.
Scanner/copiadora
Impressora.
Telefone.
Leitor de cartão:
Para pagamento (cartão de debito ou credito).
Para validação de autorização (operadora).
c) Apoio administrativo
Estrutura física e recursos humanos com atribuições de retaguarda:








Retaguarda administrativa:
Manipulação dos prontuários.
Controle de estoque e ressuprimento local.
Locação e higienização de equipamentos nas salas.
Segurança.
Retaguarda assistencial:
Higiene e limpeza
Rouparia (ou zeladoria)
d) Espera
Local de conforto para acompanhantes, enquanto aguardamos o paciente ser atendido, e para
paciente, durante o período em que esperam para ser registrados na recepção, quando o fluxo é baseado em
senhas; para ser chamados ao atendimento no consultório médico; para ser encaminhados à sala de
procedimento.
A espera destinada aos pacientes em ambulatório de alto volume de atendimento geralmente é
guarnecida de bancos e de um painel que emite sinal sonoro e exibe o número que corresponde à senha de
chamada. Nos ambulatório de baixo volume, a chamada é feita pessoalmente, pelo nome do paciente.
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e) Call center
Umas das áreas mais críticas do ambulatório diretamente responsável pelo sucesso da rentabilidade,
tem como missões:



Fornecer informações sobre preços, coberturas, serviço profissionais e disponibilidade de agenda.
Agendar consultas e procedimentos, conciliado a agenda das salas com as agendas dos profissionais
assistência e com o tempo de preparo, realização e libertação das salas e equipamentos.
Cancelar ou alterar agenda no caso de intercorrências:



Problemas com equipamentos.
Absenteísmo de médicos e equipe.
Problemas comercias entre o serviço de saúde e a operadora (suspensão, dificuldade de
obtenção de autorização etc.)
Dada a falta de uniformização no perfil do cliente (jovem/idoso, brasileiro, estrangeiro, nível
cultura/acadêmico etc.), e da grande variedade de serviço que o ambulatório pode prestar:


Deve dispor de atendimento com algum grau de conhecimento das disciplinas medicas.
Deve dispor de alguns atendentes que dominem outro idiomas.
É uma das áreas hospitalares que exigem maior volume de reciclagem técnica, operacional e
educacional, de modo a se manter atualizada com as constantes alterações internas e de mercado.
Utiliza-se um Box (ponto de registro) para cada seis atendimentos/hora (em média), e deve estar
equipado para o registro no sistema de atendimento e impressão das guias e termos.
Configuração típica do Box:










Computador.
Telefone.
Sistema integrado de telefonia e atendimento (call Center), com registro de chamadas e conservação.
Sistema para agendamento.
Configuração típica do call Center.
Mesas dos operadores (boxes).
Área de supervisão com controle visual do sistema e das ligações e dos boxes.
Sala de recreação (descanso) para operadores.
Sala de insumos e equipamentos sobressalentes.
Sala de equipamentos de telecomunicações.
f)
Consultórios
Sala destinada à consulta médica:









Exame físico.
Anamnese.
Prescrição.
Consulta a resultado dos exames.
Em geral salas de 10 m², contendo:
Maca fixa.
Mesa com cadeiras para o médico, paciente e acompanhante.
Negatoscópio.
Computador, no caso de hospital com sistema informatizado de prescrição e evolução médica.
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g) Salas de procedimentos
Salas de diversos tipos e configurações para procedimentos, sendo as mais comuns:





Coleta (sangue e outro tipos de material)
Imobilização (gesso)
Procedimento cirúrgicos ambulatoriais (p.ex. Retirada de corpo estranho).
Inalação
Medicação.
Incluem-se nessa categoria as salas e leitos de observação utilizados para acompanhamento da
reação aos medicamentos e pequenos procedimento. Essas salas não costumam ser equipadas com poltrona
ou lento para acompanhantes. Configuração típica:



Cama.
Monitor cardíaco e de pressão
Suporte para sono.
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SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO E APOIO AO TRATAMENTO
Bloco de serviços de diagnóstico e apoio ao tratamento que compartilham recursos de retaguarda
técnica e administrativa e simplificam o fluxo de atendimento de pacientes que necessitam de mais de um
tipo de serviço de diagnóstico e o processo de internação de áreas diferentes que estão diagnosticando o
mesmo paciente.
Os serviços de diagnóstico são classificados em três tipos:






Por imagem: diagnóstico baseado na análise de imagens.
Tipo de laboratório: diagnóstico baseado na análise de uma amostra (sangue, lâmina, peça etc.).
Sinais gráficos: diagnóstico baseado na análise de sinais produzidos por equipamentos.
Já os serviços de apoio ao tratamento são classificados em dois tipos:
Simples: os que só realizam tratamento.
Mistos: os que podem realizar diagnósticos e tratamento.
Os bancos de sangue, apesar de não serem um serviço clássico de diagnóstico ou apoio ao
tratamento, são inseridos no âmbito do SADT.
A respeito do “negócio SADT”, devemos levar em consideração que quanto maior a diversidade de
serviços do centro de diagnóstico, maior a rentabilidade, uma vez que são maiores o compartilhamento dos
recursos de retaguarda e a captação de um serviço em consequência do segmento do tratamento ou exame
realizado por outro. O centro de diagnóstico integrado a um hospital tem algumas características de negócio
que influenciam diretamente no fluxo de atendimento dos pacientes e, consequentemente, no negócio.
Em um hospital de ponta em especialidade ortopédica, por exemplo, é necessário haver serviço de
tomografia computadorizada (TC), mas o volume de pacientes internados não é suficiente para gerar o
movimento necessário para cobrir as despesas dos serviços de TC e dar lucro. Nesse caso, o hospital abre
o serviço de TC, para atendimentos externos, mesmo que não consiga o mesmo valor de remuneração (por
causa das condições de hotelaria), mas obtém a receita adicional que equilibra as contas, geralmente
chegando ao lucro. Diferente dos serviços de diagnóstico independentes, nesse caso o hospital tem a
desvantagem de levar ao serviço de TC pacientes em condições clinicas debilitadas, e o fluxo de atendimento
é o bem menos eficiente do que nos locais onde os pacientes se locomovem sem grande dificuldade, não
estão acometidos por males crônicos etc.
Mesmo que não esteja integrado a outros serviços, ou a um hospital, um serviço de diagnóstico ou
tratamento é, por definição, uma unidade rentável e autossustentável, inclusive com possibilidade de
utilização da estrutura para prestação de serviços de modo remoto (à distância).
Nos hospitais, a relação com o médico responsável pelo sérico de diagnóstico é quase uma
sociedade. O médico é remunerado proporcionalmente em relação ao resultado do serviço. Apura-se o
resultado (faturamento total do serviço – custo total do serviço) e destina-se um percentual ao médico
responsável.
85
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a) Configuração típica
Entrada
Área-chave para organização do fluxo de pacientes, porque mescla dois tipos com características
diferentes:


Os do laboratório, em grande volume, geralmente concentrado no período da manhã, sem
agendamento, podendo está em jejum prolongado.
Os dos demais serviços, geralmente agendados, sendo que alguns terão que fazer o preparo no local.
Se a área física da entrada não permite a separação eficiente desse dois fluxos, o reflexo de
ineficiência geralmente repercute em todas as demais áreas do centro de diagnóstico.
A prática mais comum do mercado é manter, logo na entrada, um sistema de distribuição de senhas, com
série de numeração diferente para cada fluxo.
ENTRADA
ESPERA DO REGISTRO
APOIO ADMINISTRATIVO
COLETA DO LABORATÓRIO
CENTRAL TÉCNICA DE LAUDOS
LABORATÓRIO
COLETA DO BANCO DE SANGUE
RECEPÇÃO DO CENTRO DE
DIAGNÓSTICO
ESPERA DO ATENDIMENTO E
ÁREA DE CONVENIÊNCIA
PREPARO ESPECÍFICO REPOUSO
BANCO DE SANGUE
SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO E
APOIO AO TRATAMENTO
ANATOMIA PATOLÓGICA
CONTROLE TÉCNICO
CALL CENTER
CENTRAL DE EMISSÃO E
EXPEDIÇÃO DE LAUDOS
FIGURA CONFIGURAÇÃO TÍPICA DO CENTRO DE DIAGNÓSTICOS HOSPITALAR (SADT).
b) Laboratório de análises clínicas (LAC)
Serviço de diagnóstico que realiza o maior volume de exames. A rotina básica do LAC é analisar uma
amostra humana, que pode ser sangue, urina, fezes, saliva e diversos outros tipos. A análise pode ser:


Automatizada, sendo a amostra inserida em um equipamento que faz a leitura e exibe o resultado.
Visual, por meio da leitura de um biomédico utilizando um microscópio.
Atualmente, praticamente todos os exames podem ser feitos pelos dois métodos. Configuração física
básica (mais comum):

Área de coleta no centro de diagnóstico:




Recepção do laboratório que certifica e identificação do paciente, emite etiquetas com código de
barras para identificar os tubos de coleta de sangue e os pacientes de outros tipos de material.
Boxes para coletar amostras de sangue.
Apoio para controle de insumos (tubos, glicose para curvas etc.).
Triagem: controle das coletas e recepção do material coletado na área de coleta para início de
processamento.
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
Áreas técnicas – processamento de exame: análise e resultado, por tipo de exame, cada uma delas como
os seus equipamentos de análise:










Bacteriologia.
Biologia molecular (genética – DNA/RNA)
Gasometria.
Hematologia.
Hormônios.
Imunologia.
Líquido cefalorraquidiano (LCR – líquor).
Microbiologia.
Suco gástrico
Urinálise.
Não é comum haver divisão em todas essas áreas, sendo mais usual agrupar algumas delas conforme
a disponibilidade física e otimização dos recursos humanos e técnicos.

Liberação:
 Aferição do resultado e liberação do laudo.

Expedição:
 Impressão e preparação do laudo para entrega.

Apoio administrativo:
 Controle dos insumos e registro para cobrança.
 Recepção de controle de amostras externas (de outros laboratórios).
 Remessa de laudo para empresas externas (para outros laboratórios).

Biblioteca de amostras:
 Arquivo de amostras.
Especificamente no caso de hospitais, é comum a existência de:

Área de planejamento e controle dos coletores, para realização das rotinas de coleta dos pacientes
internados, dos prontos-socorros e ambulatoriais:
 Os coletores fazem as coletas nas próprias unidades, ou recolhem as coletas feitas pela própria
equipe de enfermagem, e trazem para triagem.

Equipamentos de exames laboratoriais localizados fora do laboratório, para otimizar a realização e
disponibilidade do laudo. Por exemplos:
 Equipamento de gasometria no bloco cirúrgico ou em UTI.
 Tubo pneumático interligando o bloco cirúrgico e/ou UTI ao laboratório para envio da amostra coletada
diretamente para a triagem, e recebimento do laudo após a liberação.
É muito comum os laboratórios trabalharem em parcerias com outros:

Se determinado exame não é realizados com frequência necessitaria para cobrir as despesas fixas
de manter equipamentos e estrutura adequados, compra-se o serviços de outro laboratório

Em regiões onde laboratórios atuam, é comum que o planejamento de aquisição de equipamentos
seja acordado entre eles: já se adquire o equipamento e a estrutura com base no contrato de
prestação de serviços para outros.
Exceto em relação à área de coleta do centro de diagnóstico, todas as demais áreas do laboratório
podem ser localizadas à distância, pelo fato de não haver interação com o paciente. Via de regra os exames
laboratoriais não são agendado.
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c) Anatomia patológica (ou patologia clínica)
Realiza exames em lâminas de amostras retiradas do corpo humano,
Na maior parte das vezes são peças cirúrgicas encaminhadas para investigação da existência de neoplasia.
Configuração física básica (mais comum):




Recepção: área que recepciona as peças ou lâminas.
Área técnica: área de realização dos exames e produção dos laudos.
Apoio administrativo: controle de insumos e registros para cobrança.
Biblioteca de amostras: arquivos de lâminas.
Em se tratando de serviço que não se relaciona diretamente com os pacientes, pode ficar em local
distante do centro de diagnóstico e, pelas características do serviço, não existe interação com o agendamento.
Particularmente no caso da anatomia patológica, pelo fato de está vinculada a um hospital, é
tradicional ser de sua atribuição.


Preparação do corpo no caso de óbito.
Perícia médica e apoio na elaboração do registro do óbito.
d) Banco de sangue (hemoterapia)
Centro de captação, processamento e distribuição do sangue e derivados. O sangue não pode ser
remunerado pela venda, mas pode-se cobrar pelos exames que certificam que o sangue (hemoderivados ou
hemocomponentes) é adequado para utilização no procedimento. É uma atividade rentável, mas de alto risco,
porque o estoque de sangue depende de doadores voluntários (não podem ser remunerados).
Configuração física básica (mais comum):

Área de coleta no centro de diagnostico:
 Recepção que certifica a identificação do paciente, emite etiquetas com códigos de barras para
identificar as bolsas e entrevistas o doador para identificar grupos de risco e viabilidade da doação.
 Local de captação do sangue (macas para doação).
 Apoio para controle de insumo (bolsas etc.).

Triagem:
 Recepção do material coletado e início de processamento.

Áreas técnicas:
 Aférese.
 Separação dos hemocomponentes (ou hemoderivados)
 Preparação e armazenamento para distribuição

Apoio administrativo:
 Controle dos insumos e registros para cobrança.
 Controle dos pedidos, remessas e intercorrências.
Exceto a área de coleta do centro de diagnostico, todas as demais áreas do laboratório podem ser
localizadas á distancia, pelo fato de não haver interação com o paciente. Pela característica do serviço, os
exames não costumam ser agendados.
e) Radiologia geral (raios X)
Serviço baseados na análise de imagens geradas por equipamentos de raios X. os equipamentos
convencionais produzem a imagem em um filme, que é acondicionado em uma chapa. Após o exame, a chapa
é inserida em uma reveladora. Quando a revelação é feita, o filme é utilizado para ver a imagem. Esse
processo é chamado atualmente de analógico ou wet.
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Os equipamentos modernos produzem a imagem em formato digital, que pode ser armazenada em e
meio eletrônico e também pode ser impressa a seco (dry), por uma impressora especial em um “filme prérevelado”. Estamos vivendo época de mudança de tecnologia, e ainda existem muitos equipamentos
analógicos e vários locais onde se necessita ler a imagem não têm computador.
Essas fase de transição ainda deve durar alguns anos, por causa da complexidade de substituir todos
os equipamentos e das dificuldade de prover equipamento de consulta ás imagens adequados.
Diferentemente dos demais exames de imagem, em que o laudo é dado praticamente durante o exame, no
caso de radiologia geral o laudo é dado pela observação da imagem. Desse modo, consulta um exame de
radiologia de coluna em um monitor que não representa o tamanho real do corpo não é a mesma coisa –
médicos de todas as gerações afirmam que o negatoscopio é mais adequado.
Por essa razão, no caso dos equipamentos convencionais, existem chassis desenvolvidos para
substituir as impressoras tradicionais, os quais são inseridos nos equipamentos analógicos no lugar das
chapas, depois são carregados em equipamentos (processadoras) que produzem a imagem digital a partir
deles. A processadora imprime o filme à seco; eliminando-se a revelação, elimina-se também a manipulação
dos produtos químicos utilizados para revelar o filme. Mesmo quando o equipamento é digital, além de
armazenar a imagem em meio eletrônico, uma impressora especial imprime a imagem em um filme (sem a
necessidade de revelação deste). É comum observar nos hospitais tanto a consulta das imagens em meio
eletrônico (pela rede de computadores), como em negatoscópios (uma vez que todos as imagens acabam
sendo impressas ou reveladas).
Sob o ponto de vista do negócio, a radiologia geral é rentável, mesmo com algumas nuanças do
mercado brasileiro que prejudicam a formação dos preços. A mudança de tecnologia exige produção,
armazenamento e distribuição de imagens em meio digital, mas não eliminou o filme, trazendo na prática o
custo adicional ao serviço. As tabelas de honorários médicos definem valor adicional pelo filme, mas não pelo
sistema de armazenamento e distribuição da imagem em meio eletrônico. Os demais exames de imagem,
sendo mais recentes, foram definidos com preços mais elevados, não mantendo a relação adequada entre o
custo e o preço entre eles e o raio X.
Configuração física básica (mais comum):






f)
Recepção da radiologia: certifica a identificação do paciente, emite etiquetas com código de barras para
identificar as chapas e entrevista prévia do paciente.
Sala de exame: local do equipamento, onde o paciente realiza o exame.
Câmara de proteção: onde o técnico que realiza o exame se abriga da radiação constante.
Sala de processamento: local da revelação ou da processadora e impressora de imagens dry
Sala de laudo: onde o médico recebe a imagem para análise e definição do resultado, caso não haja
central técnica de laudos.
Apoio administrativo: controle dos insumos e registro para cobrança; controle da preparação e remessa
dos laudos ao paciente, ou da liberação para a central de expedição de laudos.
Tomografia computadorizada (TC, tomo ou simplesmente, tomografia.)
Evolução da radiologia geral:
Utiliza equipamento que entenda raios X.
O equipamento gira em volta do paciente em vez de ser fixo.
São gerada radiologia transversais da parte do corpo analisado.
As radiografia são convertidas por computador em cortes.
Os cortes tomográficos processados constroem as imagens.
Em algum casos, utiliza-se um contrate para realçar as imagens.
Mais preciso do que exames de radiologia geral, exceto em alguns casos –por exemplo, mamografia
digital. Por utilizar o computador, a TC já nasceu na era digital, sendo todo o processo feito em modo dry. Ao
contrário da radiologia geral, o exame não é realizado por técnico, e sim por médicos, e o laudo é definido
durante a realização do exame, e não pela análise das imagens geradas. A imagem serve apenas para
fundamentar o laudo e geralmente se escolhem apenas algumas das milhares de imagens que podem ser
geradas durante o exame, apenas para acompanhar o laudo e armazenamento histórico. (Opcional)






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Sob o ponto de vista de negócio, a TC é rentável, mesmo havendo questionamento das operadora
em caso que poderiam ser realizados exames de radiologia geral, mais uma Configuração física básica (mais
comum):





Recepção da TC: certifica a identificação do paciente e entrevista - o previamente.
Sala de exame :local do equipamento, onde o paciente realizar o exame
Sala de laudo: onde o médico observa as imagens em tempo real e desenvolve o laudo, caso não haja
central dos técnicas de laudos.
Apoio administrativo :controle dos insumos e registros para cobrança.
Controle da preparação e remessa dos laudos ao paciente, ou da liberação para a central de expedição
de laudos.
g) Ressonância magnética (RM ou MR ou ressonância nuclear magnética – RNM ou MNR)
Utiliza o mesmo princípio de girar em torno do paciente da TC, mas em vez do raio X utiliza ondas
magnéticas. Como no caso da TC, algumas vezes utiliza-se um contraste para realce. O processo de exame
e retaguarda é muito parecido com a da TC.
Configuração física básica (mais comum):
 Recepção da ressonância: certifica a identificação do paciente e entrevista prévia do paciente.
 Sala de exame: local do equipamento, onde o paciente realiza o exame.
 Sala de laudo: onde o médico observa as imagens em tempo real e desenvolve o ludo, caso não haja
central técnica de laudos.
 Apoio administrativo: controle dos insumos e registro para cobrança; controle da preparação e remessa
dos laudos ao paciente, ou da liberação para a central de expedição de laudos.
Sob o ponto de vista do negócio, a ressonância é rentável, mesmo havendo questionamento das
operadoras nos casos em que poderiam ser realizados exames de radiologia geral ou TC, mais baratos.
h) Medicina nuclear
Pode utilizar o mesmo princípio de girar em torno do paciente como a TC (PET-scan) ou o da
radiologia geral (cintilografia). Possui duas particularidades: o paciente deve observar material radiativo
(radiofármaco); e é utilizada para investigar a função do órgão, e não sua estrutura.
O processo de exame e retaguarda é muito parecido com o da TC, exceto pelo fato de o paciente
ingerir o radiofármaco. Após ingerir, o paciente deve aguardar o tempo de absorção, e somente após esse
tempo, o exame é realizado.
Configuração básica (mais comum):
 Recepção da medicina nuclear: certifica a identificação do paciente, faz a entrevista prévia e ministra o
radiofármaco.
 Sala de exame: local do equipamento, onde o paciente realiza exame.
 Sala de laudo: onde o médico observa as imagens em tempo real e desenvolve o laudo, caso não haja
central técnica de laudos.
 Apoio administrativo: controle dos insumos e registros para cobrança; controle da preparação e remessa
dos laudos ao paciente, ou da liberação para e central de expedição de laudos.
Sob o ponto de vista do negócio, a medicina nuclear é rentável, e realiza procedimentos únicos, que
não têm similar em outras técnicas diagnósticas, principalmente para detectar problema oncológico precoce.
O pet scan, exame mais recentemente descoberto, tem custo elevado, e só há pouco foi
regulamentada como obrigatório de cobertura no rol da Agencia Nacional de Saúde (ANS) (muito tempo após
o Sistema Único de Saúde – SUS já tê-lo colocado à disposição dos seus pacientes).
i)
Ultrassonografia (ultrassom)
Um transdutor transmite ondas sonoras até a área a ser examinada, as ondas são refletidas e
captadas pelo próprio transdutor. O sistema converte as ondas refletidas e captadas pelo próprio transdutor.
O sistema converte as ondas refletidas em imagens bidimensionais. De todos os exames de imagens, é o
menos agressivos para o paciente, pois não utiliza radio fármacos, não utiliza raio X e não necessita de coleta
de amostras.
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Nota sobre eco cardiograma: nome dado aos exames de ultrassonografia específicos para
cardiologia.
Configuração física básica (mais comum):




Recepção do ultrassom: certifica a identificação do paciente e faz a entrevista previa.
Sala de exame: local do equipamento, onde é realizado o exame, definido o diagnósticos e acolhidas as
imagens para o laudo.
Sala de laudo: onde o médico elabora o laudo, caso não haja central técnica de laudo.
Apoio administrativo: controle dos insumos e registros para cobranças; controle da preparação e remessa
dos laudos ao paciente, ou da liberação para central de expedição de laudos.
Sob o ponto de vista do negócio, a ultrassonografia é rentável, e por ter aplicação especificas e baixo
custo não costuma ser origem de controvérsia com a fonte pagadora.
j)
Angiografia (radiologia vascular)
Método para visualização dos vasos sanguíneos. Primeiro, faz-se a injeção de contraste por dentro
dos vasos, na sequencia utiliza-se raio X para detectar malias. A técnicas utiliza um cateter sintético sob a
radiação, que chega ao local investigado. É aplicado basicamente em exames cardiológicos e cerebrais.
A angiografia é um do serviços que podem fazer diagnóstico e tratamento, já que durante o
diagnóstico é possível avaliar a possibilidade de realizar o tratamento na mesma sessão.
Configuração física básica (mais comum):











Recepção da angiografia: certifica a identificação do paciente e registros; área de preparo, caso não haja
sala compartilhada no SADT para esta finalidade.
Sala de exame: local do equipamento, onde o exame é realizado e o médico define o diagnóstico e o
laudo.
Sala de laudo: onde o médico elabora o laudo, caso não haja central técnica de laudos, ou descreve o
procedimento caso tenha haviso tratamento.
Apoio administrativo: controle dos insumos e registro para cobrança; controle da preparação e remessa
dos laudos ao paciente, ou da liberação para a central de expedição de laudos.
Repouso: local em que o paciente se recupera do exame ou tratamento, caso não haja área compartilhada
no SADT para essa finalidade.
Testes físicos
Exames que medem a reação do corpo em condições normais ou de esforço. Os mais comuns são:
Holter: monitora a pressão, geralmente por um dia.
MAPA (monitoração Automática da Pressão Arterial): monitora pressão ou batimento cardíaco,
geralmente por um dia.
Teste ergométrico: vários eletrocardiogramas e medições de pressão feitos durante a sessão em estreita.
Teste ergoespirométrico: ergométrico simultâneo ao monitor de respiração.
Configuração física básica (mais comum):





Recepção: certifica a identificação do paciente e registros; áreas de preparo, caso não haja sala
compartilhada no SADT para essa finalidade.
Sala de exame: local do equipamento, onde é realizado o exame e o médico define o diagnóstico e o
laudo.
Sala de laudo: onde o médico elabora o laudo, caso não haja central técnica de laudos, ou descreve o
procedimento caso tenha havido tratamento.
Apoio administrativo: controle dos insumos e registro para cobrança; controle da preparação e remessa
dos laudos ao paciente, ou da liberação para a central de expedição de laudos.
Repouso: local onde o paciente se recupera do exame ou tratamento, caso não haja área compartilhada
no SADT para essa finalidade.
Nos casos de exame de esforço, o serviço deve ter além do médico um fisiatra ou professor de
educação física responsável.
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k) Endoscopia, colonoscopia e broncoscopia
Área que realiza exames e tratamentos. Método que introduz pela boca (endoscopia) ou pelo anos
(colonoscopia) um endoscópio que emite luz e tem a capacidade de filmar o local por onde passa. Vendo o
local, o médico pode estabelecer o diagnóstico. Em algumas situações, o endoscópio pode desobstruir seu
caminho ou retirar corpos livres, que é a situação em que se denomina como tratamento. Por ser um
procedimento invasivo, requer preparo prévio e local, anestesia, repouso pós-procedimento, retaguarda para
intercorrências e complicações.
Por isso, os SADT que têm esse serviço geralmente são de hospital.
Configuração básica (mais comum):





Recepção: certifica a identificação do paciente e registros; área de preparo, caso não haja sala
compartilhada no SADT para essa finalidade.
Sala de exame: local do equipamento, onde é realizado o exame eo médico define o diagnóstico e o
laudo.
Sala de laudo: onde o médico elabora o laudo, caso não haja central técnica de laudos, ou descreve o
procedimento, caso tenha havido tratamento.
Apoio administrativo: controle de insumos e registros para cobrança; controle da preparação e remessa
dos ludos ao paciente, ou da liberação para a central de expedição de laudos.
Repouso: local onde o paciente se recupera do exame ou tratamento, caso não haja área compartilhada
no SADT para essa finalidade.
l)
Radioterapia
Tratamento que utiliza raios X de alta potência para destruir células. Geralmente utilizado em
oncologia. O planejamento do tratamento é feito em conjunto pelo médico e pelo físico. O físico define a
quantidade de radiação e o molde – proteção do local do corpo -, que sofrerá carga radioativa de modo que
o fluxo seja direcionado o mínimo possível para fora da área de interesse. O tratamento geralmente é uma
série de sessões, acompanhadas de avaliação e exames complementares.
Configuração física básica (mais comum):







Recepção: certifica a identificação do paciente e realiza registros.
Consultórios médicos.
Sala de planejamento dos físicos.
Central de suprimentos e moldes.
Sala de exame: local do equipamento, onde o paciente realiza o tratamento.
Apoio administrativo: controle dos insumos e registro para cobrança.
Repouso: local onde o paciente se recupera do tratamento, caso não haja área compartilhada do SADT
para essa finalidade.
m) Quimioterapia
Tratamento à base de ministração de drogas, que são também chamadas de farmacoquimioterápicos.
Esse tratamento quase sempre é realizado para tratar neoplasia. A sala é basicamente um local para
ministração de medicamentos em soro. É isolada por causa do estado físico e psicológico dos pacientes, e
costuma ter dois tipos de ambiente: com poltronas ou camas, para pacientes em piores condições físicas. O
tratamento geralmente é composto por uma série de sessões, acompanhadas de avaliação e exames
complementares.
Configuração física básica (mais comum):





Recepção: certifica e identificação do paciente e realiza registros.
Consultórios médicos.
Sala de preparo da medicação, com câmera especial de proteção aos profissionais assistenciais.
Sala de ministração.
Apoio administrativo: controle de insumos e registro para cobrança.
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
Repouso: local onde o paciente se recupera do tratamento, caso não haja área compartilhada no SADT
para essa finalidade.

n) Hemodiálise
Tratamento para remoção do líquido e substâncias tóxicas do sangue com um rim artificial. Nesse
processo, ocorre filtragem e depuração de substâncias indesejáveis, como a creatinina e a ureia. O tratamento
geralmente é contínuo. O paciente que necessita de hemodiálise geralmente fica em tratamento até que
consiga realizar o transplante de rim.
Sob o ponto de vista do negócio, é rentável, pois tem baixo custo fixo da unidade e frequência e
volume de atendimento constante.
Configuração física básica (mais comum):





Recepção: certifica a identificação do paciente e realiza registros.
Consultórios médicos.
Sala de procedimento.
Apoio administrativo: controle de insumos e registro para cobrança.
Repouso: local onde o paciente se recupera do tratamento, caso não haja área compartilhada no
SADT para essa finalidade.
o) Eletrocardiograma (ECG)
Exame cardiológico baseado na variação dos potenciais elétricos gerados pela atividade elétrica do
coração. Habitualmente realizado por técnicos de cardiopneumologia; mas a interpretação e o laudo são feitos
por médicos cardiologistas.
Sob o ponto de vista do negócios, é rentável, pois tem baixíssimo custo operacional. Em boa parte
dos serviços de saúde é realizado no próprio consultório do médico cardiologista, mas, em hospitais, pode
ser feito a beira do leito (equipamento em carro móvel).
Configuração básica (mais comum):




Recepção: certifica a identificação do paciente e realiza registros.
Consultórios médicos.
Sala de eletro (ou mesa do equipamento e maca para paciente no próprio consultório).
Apoio administrativo: Controle de insumos e registros para cobrança.
p) Eletroencefalograma (EEG)
Estudo do registro gráfico das correntes elétricas desenvolvidas no encéfalo, por meio de eletrodos
aplicados no couro cabeludo (superfície encefálica), habitualmente realizado por técnicos de
cardiopneumologia. Sob o ponto de vista do negócio, é rentável (baixo custo operacional).
Configuração física básica (mais comum):




Recepção: certifica a identificação do paciente e realiza registros.
Consultórios médicos.
Sala de eletro (ou mesa do equipamento e maca para o paciente no próprio consultório).
Apoio administrativo: controle de insumos e registros para cobrança.
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q) Polissonografia (medicina do sono) – ou exame do sono
Teste multiparamétrico de estudo do sono e suas variáveis fisiológicas. Geralmente é realizado à
noite, registrando variações biofisiológicas que ocorrem durante o sono. O polissonograma resultante
monitora:






Eletroencefalograma (EEG)
Eletro-oculograma (EOG)
Eletromiograma submentoniano (EMG)
Fluxo aéreo nasal.
Oximetria.
Eletrocardiograma (ECG)
Configuração básica (mais comum):




Recepção: certifica a identificação do paciente e realiza os registros.
Consultórios médicos.
Sala dormitório: Onde o paciente realiza o exame (dorme).
Apoio administrativo: controle dos insumos e registros para cobrança.
r)
Reabilitação
Diversas especialidades para reabilitação física e mental de pacientes. As mais comuns são:









Fisioterapia: tratamento das disfunções do movimento; reabilitação de órgãos em trauma ou cirurgia.
Fisioterapia respiratória: otimização do transporte de oxigênio; geralmente utilizada em utentes (paciente
em UTI).
Fisiatria: especialidade médica; tratamento de doenças que causam alguma incapacidade, como
cardiologia, motora, respiratória, neurológica.
Medicina ocupacional ou medicina do trabalho: especialidade médica; avaliação periódica da capacidade
do indivíduo ao trabalho.
Configuração física básica (mais comum):
Recepção: certifica a identificação do paciente e realiza registros.
Consultórios médicos.
Sala de procedimento ou exame.
Apoio administrativo: controle dos insumos e registro para cobrança.
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ADMINISTRAÇÃO
HOSPITALAR TÍPICO
ORGANOGRAMA TÍPICO
CONSELHO DE ACIONISTAS
(OU DA ENTIDADE MANTEDORA)
AUDITORES E CONSULTORIAS
ESTRATÉGICAS
DIRETORIA CLINICA
SUPERITENDÊNCIA
(OU DIRETORIA EXECUTIVA)
COMISSÕES TÉCNICAS
ASSESORIA E
CONSULTORIAS DE GESTÃO
COMISSÃO DE PROJETOS
(OU PROGRAMAS)
DIRETORIA
ADMINISTRATIVA
DIRETORIA DE
SERVIÇOS
MÉDICOS
ASSISTENCIAIS
DIRETORIA COMERCIAL
DE MARKETING
DIRETORIA DE ENSINO E
EPSQUISA
FIGURA VISÃO GENERALISTA DA ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR NO ORGANOGRAMA HOSPITALAR TÍPICO.
a) Administração hospitalar- visão generalista
Ramo particular da administração, especializado em ambientes hospitalares, que possui
organização própria de profissionais formados em cursos de graduação ou pós- graduação.

Os profissionais habilitados geralmente são associados da Federação Brasileira de Administradores
Hospitalares- FBAH (WWW.fbah.org.br).
A principal missão da administração é definir o organograma funcional do hospital e manter as
atribuições dos departamentos coerentes com a definição institucional. Um hospital se caracteriza e se
diferencia das empresas dos outros segmento pela:
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

Constante necessidade de revisão de atribuições departamentais, cargos e salários, em virtude das
constantes pressões normativas e de mercado
Necessidade da definição de uma linha de subordinação funcional que sofre influência direta da
subordinação técnica, que, em determinada situações e processos, pode ser definida por uma comissão
que não se situa na linha hierárquica, ou por profissionais cujas atribuições são regulamentadas por
conselhos, e sobrepondo-se à hierarquia formal interna do hospital.
Nos hospitais brasileiros pode-se definir o organograma ilustrado na Figura 3.12 como típico. Podem
ser encontradas variações em nomes de cargos e áreas e na definição de algumas atribuições, mas a
estrutura básica geralmente adere a esse modelo.
Uma particularidade do mercado brasileiro, na área privada, é a nomenclatura do cargo, que
depende do porte do hospital. Por exemplo, em hospitais de grande porte há um diretor financeiro, já em
hospitais médios, gerentes financeiros, e em pequenos, supervisor. Além disso, na área pública é comum
designar como diretor o responsável pela área, independente do porte. Pode-se encontrar um diretor
financeiro que é responsável por um departamento cuja estrutura total se resume a duas ou três pessoas,
incluindo ele. Na área privada, uma diretoria é definida de acordo com a similaridade da função do órgão em
relação aos outros, independentemente de sua estrutura organizacional.
b) Conselho de acionistas ou de entidade mantenedora
O órgão máximo deliberativo, representante em última instancia do hospital perante a sociedade:





Conselho de administração dos hospitais de capital aberto- minoria absoluta dos hospitais brasileiros.
Conselho curador das santas casas de Misericórdia- maioria absoluta dos hospitais brasileiros.
Secretária de saúde, no caso dos hospitais públicos.
Diretoria da sociedade beneficente dos hospitais vinculados a sociedade de utilidade pública.
Conselho de sócios dos hospitais privados.
São órgãos de staff direto do Conselho de Acionistas:








Diretoria Clínica:
Diretor eleito segundo as regras do Conselho Federal de Medicina, e que é o representante (é
responsável) técnico legal perante o Conselho Regional de Medicina.
A diretoria clínica não é uma entidade operacional, cumprindo o papel de definição das diretrizes
assistenciais e auditoria das práticas e respeito à ética
É o órgão que define o corpo clínico e as regras de permissão de atuação no hospital de médicos que
não fazem parte do corpo clínico.
Consultorias, geralmente terceirizadas, que:
Apoiam na definição e acompanhamento da implementação do planejamento estratégico.
Auxiliam o conselho nas decisões de maior impacto institucional, geralmente relacionadas à imagem e à
comunicação com o mercado, introdução de novas tecnologias e gerenciamento de crises internas e
externas
Auditorias, geralmente terceirizadas, que:
 Aferem a consistência dos registros contábeis e orçamentários.
 Apontam não conformidades e sugerem ajustes necessários.
 Analisam e publicam o balanço, inserindo eventuais ressalvas.
c) Superintendência ou diretoria executiva
É a primeira instância realmente executiva no que se refere ao negócio hospitalar.
No Brasil, o cargo máximo da superintendência é geralmente ocupada por um médico, mas, na área
privada, existe histórico de diversos hospitais de grande porte que não aderem a esta regra: o superintendente
é um administrador hospitalar de formação, geralmente com experiência na gestão de relacionamento com
as fontes pagadoras.
96
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ORGANIZAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL DE INTERESSE PÚBLICO-OSCIP
Costuma ter como órgão de staff:

Assessorias, assim definidas as entidades que atuam permanentemente com atribuições especificas:



Consultorias de gestão, assim definidas as entidades que atuam pontualmente em projetos estratégicos,
sendo as mais comuns:





Assessoria jurídica: a atividade hospitalar se reveste de grande volume de ações judiciais entre
hospital, operadora medico paciente e fornecedores.
Assessoria tributária: no segmento da saúde existem diversas leis que permitem redução e isenção
da carga tributária, e utilizam-se empresas especializadas para obter benefícios e monitorar o
cumprimento das obrigações que permitem mantê-los ao longo do tempo.
Redesenho de processos.
Reciclagem profissional.
Oxigenação tecnológica e organizacional.
Gestão de contratos de aquisição e fornecimento.
Comissões técnica assim definidas as comissões permanentes, que costumam ser formadas por um
responsável pelo assunto, eventualmente com alguma estrutura própria de apoio, e que envolvem
diversos setores hospitalares, sendo as mais comuns:







Comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH).
Comissão de homologação de insumos hospitalares (CHIH).
Grupo de humanização do atendimento ao paciente (GHAP).
Comissão de projetos, assim definidas as comissões criadas para projetos específicos, que
costumam ser formadas por um responsável pelo assunto, geralmente sem estrutura própria de apoio,
e que envolvem diversos setores hospitalares, sendo as mais comuns:
Comissão de qualidade e acreditarão (PQA).
Projeto 5S- organização, manutenção e limpeza do ambiente de trabalho.
Introdução de nova tecnologia.
É comum a existência de quatro diretorias subordinadas diretamente à superintendência




Diretoria administrativa: a que concentra as áreas (atividades) administrativas propriamente ditas, com a
missão de manter o negócio hospitalar viável e cumprir as obrigações fiscais e comerciais. Geralmente
liderada por um administrador hospitalar de formação.
Diretoria de serviços médico-assistenciais: concreta a gestão das equipes assistenciais, diretamente
ligadas ao atendimento do paciente. Geralmente liderada por um médico.
Diretoria comercial e de marketing: concentra as atividades de relacionamento com as fontes pagadoras.
Também se responsabiliza pela imagem do hospital em relação à imprensa, aos clientes e à sociedade
de forma generalizada.
Diretoria de ensino e pesquisa: concentra tanto as atividades de desenvolvimento interno dos funcionários
e colaboradores como as atividades acadêmicas que podem ser exploradas como fonte de receita.
Também dá suporte para os programas de residência médica.
d) Áreas (departamentos) da administração hospitalar propriamente dita (melhores práticas do
mercado brasileiro).
Unidade de planejamento estratégico (UPE)


Missão: fazer com que o hospital se mantenha dentro dos objetivos institucionais, de acordo com a
vontade dos seus acionistas.
Atribuições: definir e aferir o cumprimento da missão, da visão, das diretrizes administrativo-financeiras e
metas básicas, do planejamento estratégico, da política de alçadas e atribuições dos departamentos.
97
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ORGANIZAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL DE INTERESSE PÚBLICO-OSCIP

Estrutura típica:




Ferramenta de gestão básicas:




Plano diretor.
Definições de atribuições.
Metas operacionais de curto, médio e longo prazos.
Análise de participação no mercado (market share):



Administrador hospitalar.
Analista(s) especializado(s) em estatística e controle orçamentário.
Apoio externo de consultoria especializada.
Evolução dos negócios.
Comparação com a concorrência.
Projeção de viabilidade:


Evolução do faturamento e custos do passado-presente.
Simulação e cenários futuros.
e) Planejamento e controle orçamentário



Missão: fazer com que o hospital se mantenha financeiramente viável.
Atribuições: definir e aferir o cumprimento do orçamento geral e departamental.
Estrutura tópica:



Ferramentas de gestão básicas.



f)



Administrador (gestor orçamentário).
Analista(s) especializa(s) em controle orçamentário.
Plano orçamentário.
Sistema de controle orçamentário para definir o orçamento por departamento e verba (dotação
orçamentária), controlar a liberação de utilização da verba orçamentária (empenho e liberação de
aquisições) e controlar atribuições de captações de receita de acordo com as verbas orçamentárias.
Estatísticas: posição orçamentária estratificada por unidade hospitalar, tipo de despesa, tipo de
receita e total; projeções orçamentárias (cenários) com e sem premissas de alterações de mercado,
estratificas por unidade hospitalar, tipo de despesa, tipo de receita e total.
Apoio Administrativo
Missão: evitar custo operacional de atividades de alta diretoria que podem ser realizadas por estrutura
menos onerosa.
Atribuições: executar tarefas administrativas básicas para alta gestão (controle de agendamento de
reuniões e visitas, controle de protocolos, gestão operacional de viagens e outras atividades de suporte
ao conselho, superintendência, assessorias e diretoria clínica.
Estrutura típica:


Secretária(s)
Auxiliar(es) administrativo(s).
98
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ORGANIZAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL DE INTERESSE PÚBLICO-OSCIP

Ferramentas de gestão básicas:




Controle de agendamento.
Cadastro de contatos institucionais.
Controle de correspondências e protocolos.
Instruções cerimoniais.
g) Serviços Gerais


Missão: dar suporte administrativo a todas as áreas hospitalares, compartilhando recursos de forma a
reduzir a ociosidade de equipamentos e estruturas que não seriam adequadamente utilizados se fossem
alocados de forma descentralizada.
Atribuições: executar tarefas administrativas básicas (impressão, digitalização, cópia e encadernação de
documentos, remessa e regate de documentos externos).
Estrutura típica:

 Administrador.
 Auxiliar(es) administrativo(s).
Ferramentas de gestão básicas.





Controle de serviços (recepção, execução e liberação de ordens de serviço.)
Controle de cronograma de atividades de rotina e escalas.
Controle de manutenção de equipamentos.
Controle de insumos.
h) Arquivo



Missão: padronizar processo de arquivo e dar maior segurança às informações do hospital que se
encontram em meio físico (não digital).
Atribuições: arquivar e resgatar documentos, periódicos, normas, livros e outros tipos de volume de
consulta eventual, inclusive prontuários de pacientes; preparar documentos para digitalização e arquivo;
digitalizar documentos; arquivar; controlar a retirada e devolução ao arquivo.
Estrutura típica:




Bibliotecário.
Auxiliar(es) administrativo(s)
Serviço de empresa terceirizada.
Ferramentas de gestão básica:


Padrão de preparação de documentos: ordenação, eliminação de interferências, calibração da
digitalização, codificação).
Sistema para controle de arquivo: localização, registro de movimentações (entrada e saída) e controle
de expurgo.
i)
Apoio jurídico

Missão: definir regras para que o hospital se mantenha dentro da lei, em melhores condições de defesa,
no caso de demandas.

Atribuições:




Definir padrões de contratos e minutas.
Analisar riscos em contratos.
Analisar e recomendar postura do hospital em demandas não amigáveis e decisões de autoridades
dos poderes executivo, legislativo e judiciário, ministério público e tribunais de contas.
Defender o hospital em demandas trabalhistas, cíveis, criminais, tributarias é prejudicado.
99
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ORGANIZAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL DE INTERESSE PÚBLICO-OSCIP

Estrutura típica:






Ferramentas de gestão básicas:



Controle de biblioteca (padrões, leis, normas e procedimentos).
Controle de processos.
Indicadores: controle de produtividade (número de processos por advogado, estratificando por tipo
de processo); eficiência (tempo médio de aprovação de minuta); efetividade (demandas ganhas em
relação ao total de demandas); eficácia (valor regatado nas demandas em relação ao valor total das
demandas.)
j)
Faturamento
Missão: transformar os produtos e serviços hospitalares em contas, e dar destino adequado a elas.
Atribuições:






Identificar o responsável pela despesa hospitalar (SUS, convênio ou paciente).
Formar a conta hospitalar, valorizando os itens de acordo com o contrato.
Gerar notas fiscais, faturas, boletos bancários de cobrança e outros documentos necessários para a
adequada identificação e enquadramento legal.
Compor o processo de contas, anexando exigíveis.
Remeter a conta e seus anexos ao sacado (em meio físico e/ou eletrônico).
Estrutura típica:



Advogado.
Auxiliar(es) administrativo(s).
Serviços de escritórios especializados.
Administrador.
Auxiliar(es) administrativo(s).
Ferramentas de gestão básicas:



Sistema informatizado de faturamento hospitalar: geração de conta e das guias TISS, geração da
nota fiscal fatura, geração de lotes de remessa manuais e automáticos.
Estatísticas: número de contas estratificado por fonte pagadora, tipo de receita federal e total, valor
faturado estratificado por fonte pagadora, tipo de receita e total.
Indicadores: controle de produtividade (número de contas por funcionário, estratificado por fonte
pagadora); eficiência (tempo médio entre o final do atendimento – ou final de período de faturamento
–e a remessa da conta para a fonte pagadora); efetividade (valor faturado em relação ao valor total
que poderia ter sido faturado no período); perda da eficácia (valor não faturado por falha de processo
em relação ao valor total que poderia ter sido faturado)
k) Contas a pagar


Missão: pagar as contas no último momento possível.
Atribuições:




Consistir o pagamentos com a dotação orçamentária e a adequada liberação de acordo com as
alçadas institucionais.
Negociar prazo para pagamento, quando necessário.
Pagar e registrar os pagamentos nos controles financeiros e orçamentários.
Pagar e registrar os pagamentos nos controles financeiros e orçamentários.
100
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ORGANIZAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL DE INTERESSE PÚBLICO-OSCIP

Estrutura típica:



Administrador.
Auxiliar(es) administrativo(s).
Ferramentas de gestão básicas:



l)
Sistema informatizado de controle de pagamentos: registrar títulos; alterar parâmetros dos títulos;
registrar pagamentos, descontos e cancelamentos.
Estatísticas: títulos a pagar estratificados por fornecedor, tipo de despesa, vencimento, valor tipo de
penalidades por atraso; títulos pagos estratificados por fornecedor, tipo de despesa, vencimento,
valor, tipo de penalidade por atraso.
Indicadores: controle de produtividade (número de contas por funcionário, estratificado por tipo de
despesa); perda de eficácia (multa e despesa); perda de eficácia (multas e despesas financeiras em
relação ao valor total pago).
Contas a receber


Missão: receber as faturas no vencimento.
Atribuições:

 Receber os créditos e registrar nos controles financeiros e orçamentários.
 Negociar prorrogações.
 Administrar inadimplência, negociando descontos, multa e parcelamentos.
Estrutura típica



Administrador
Auxiliar(es) administrativo(s)
Ferramentas de gestão básicas:



Sistema informatizado de controle de recebimentos: registrar títulos, alterar parâmetros dos títulos,
registrar recebimentos, descontos e cancelamentos.
Estatísticas: títulos a receber estratificados por fornecedor, tipo de despesa, vencimento, valor, tipo
de penalidade por atraso; títulos recebidos estratificados por fornecedor, tipo de despesa, vencimento,
valor, tipo de penalidade por atraso.
Indicadores: controle de produtividade (número de títulos por funcionário, estratificado por fonte
pagadora e tipo de receita); perda da eficácia (glosas e despesas financeiras em relação ao valor
total pago, estratificadas por fonte pagadora e tipo de receita.
m) Contabilidade


Missão: monitorar a situação patrimonial do hospital e realizar registros legais.
Atribuições:





Estrutura típica:



Organizar e arquivar documentos fiscais.
Classificar eventos financeiros e registrar fatos contábeis de acordo com a legislação.
Produzir relatórios para atender o fisco e auditorias.
Opcionalmente: produzir informações para elaboração de mapas estatísticos.
Contador.
Auxiliar (es) de contabilidade.
Ferramentas de gestão básicas:


Planos de contas contábil.
Sistema informatizado de controle contábil: registrar lançamentos; gerar diário, razão e balancete;
gerar relatórios (DOAR, livro auxiliar de clientes, livro auxiliar de fornecedores etc.).
101
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ORGANIZAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL DE INTERESSE PÚBLICO-OSCIP

Indicadores: controle de produtividade (número de lançamento e número de contas contábeis por
funcionários).
n) Controle financeiro


Missão: monitorar a situação financeira do hospital.
Atribuições:




Estrutura típica



Classificar eventos financeiros.
Analisar a evolução do fluxo de caixa.
Projetar cenários de fluxo de caixa futuros inserindo premissas de alterações de mercado e definir o
plano de investimento e de empréstimos.
Economista ou administrador.
Auxiliar (es) administrativo(s).
Ferramentas de gestão básicas:



Plano de contas do fluxo de caixa.
Sistema informatizado de controle de fluxo de caixa: registrar compromissos a pagar e receber;
registrar premissas de alteração de mercado gerar os fluxos de caixa real, previsto e simulado.
Indicadores: controle de produtividade (número de lançamento e número de contas contábeis por
funcionários).
o) Tesouraria (caixa)


Missão: controlar numerário, cheques e outros documentos de liquidez imediata.
Atribuições:




Estrutura típica:



Pagar e receber contas “na boca do caixa
Controlar fisicamente o dinheiro, cheques e títulos ao portador e endossáveis.
Realizar transações financeiras: aplicações, resgates, empréstimos e transferências.”
Economista ou administrador.
Auxiliar(es) administrativo(s).
Ferramentas de gestão básicas:

Sistema de controle de tesouraria (controle de cheques, borderô de pagamento, controle de estoque
de cheques e moedas).
p) Controle patrimonial


Missão: controlar a identificação e localização dos bens patrimoniais.
Atribuições:




Identificar os bens.
Registrar entrada, movimentação e saída dos bens no hospital e entre departamentos.
Calcular depreciação e obsolescência.
Estrutura típica:


Administrador ou contador.
Auxiliar (es) administrativo(s).
102
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
Ferramentas de gestão básicas:

Sistema de controle de ativo fixo: registro de inclusão, movimentação e baixa ativos; cálculo de
depreciação.
q) Controle de custos


Missão: controlar os custos.
Atribuições:




Estrutura típica:







Sistema de controle de custos: alocar e tabular custos por departamento.
Registrar estrutura de custos por procedimento (roteiro de produção, árvore de insumos, alocação de
mão de obra, simular custo por procedimento).
r)
Auditoria administrativo-financeiro
Missão: zelar pelo cumprimento de normas, processos e registros administrativo-financeiros.
Atribuições:
Auditar a conformidade de processos administrativos por amostragem e/ou denúncia.
Auditar os registros financeiros por amostragem e/ou denúncia.
Apontar evidências.
Estrutura típica:



Administrador ou contador
Auxiliar(es) administrativo (s).
Ferramenta de gestão básicas:




Registrar custos por departamento.
Calcular custos por procedimento.
Propor alternativas para redução de custos.
Administrador ou contador.
Auxiliar(es) administrativo (s).
Ferramentas de gestão básicas:

Legislação, plano diretor diretrizes administrativas e orçamentaria normas, procurações e outros
documentos instrutivos ou normativos.
s) Ouvidoria


Missão: auxiliar os paciente e acompanhantes nos problemas de relacionamento com o hospital.
Atribuições:



Estrutura típica:



Receber manifestações.
Encaminhar aos responsáveis e monitorar o relacionamento.
Administrador ou assistencial social.
Auxiliar (es) administrativo(s).
Ferramentas de gestão básicas:

Sistema de relacionamento com o cliente (CRM), baseado em website.
103
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t)


Missão: maximizar o resultado das ações de voluntários.
Atribuições:




Central de voluntariado
Organizar as atividades realizadas por voluntários.
Prover os recursos necessários para que as atividades voluntarias possam ser realizadas
adequadamente.
-Manter o corpo de voluntários motivado e atuando de acordo com o plano diretor:
Estrutura típica:


Assistente social
Auxiliar(es) administrativos(s).
u) Serviços de transporte


Missão: prover meios de transporte adequados para as diversas necessidades de locomoção física de
pessoas e objetos.
Atribuições:




Estrutura típica:




Remessa e resgate de pessoa (exceto pacientes).
Transporte de valores e volumes.
Controle de veículos (exceto ambulâncias) e serviços de transporte (taxi, motoboy).
Administrador.
Auxiliar (es) administrativo(s).
Serviço externo do tipo motoboy;
Ferramentas de gestão básicas:


Controle de serviços (recepção, execução e liberação de ordens de serviço).
Controle de manutenção de veículos.
v) Seleção


Missão: selecionar os profissionais adequando à necessidade do hospital.
Atribuições:




Estrutura:




Apresentar vagas.
Filtrar candidatos.
Selecionar e/ou apoiar área requisitada no processo de seleção.
Administrador.
Auxiliar (es) administrativo (s).
Serviço externo de divulgação de vagas e seleção de candidatos (hunting).
Ferramentas de gestão básica:



Sistema de divulgação de vagas e seleção de processo seletivo em padrão website.
Banco de currículos.
Indicadores: números de processos seletivos por selecionador; número de candidatos aprovados em
relação ao número de vagas estratificado por origem de candidato, tipo de processo seletivo, tipo de
vaga e área requisitantes; tempo médio de seleção, estratificado por origem do candidato tipo
processo seletivo, tipo de vaga e área requisitante.
104
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w) Departamento pessoal


Missão: cumprir obrigações das legislação trabalhista e sindical.
Atribuições:



Estrutura típica:




Controlar o registro de frequência(ponto)
Controlar o registro de pagamento (calcular a remuneração, emitir recibos e liberar os pagamentos,
calcular os atributos).
Administrador.
Auxiliar (es) administrativo(s)
Serviço externo especializados.
Ferramentas de gestão básicas:


Sistema de controle de folha de pagamento: controle de cadastro de funcionários; controle de
admissões, afastamento e licenças definição das verbas de proventos e descontos; registro da
frequência; emissão da folha de pagamento; relatórios e guias de recolhimentos controle de
benefícios.
Estatísticas: tempo médio de admissão e demissão; evolução dos benefícios em relação à folha
básica.
x) Planejamento de cargos e salários


Missão: manter os custos com mão de obra compatíveis com as práticas de mercado.
Atribuições:





Estrutura típica:




Desenvolver estruturas de cargos, com descrição de funções e critérios de avaliação.
Adequar os cargos as práticas de mercado.
Comparar a remuneração do hospital com a do mercado.
Propor ajuste para manter o nível salarial do hospital compatível com o mercado.
Administrador hospitalar.
Auxiliar (es) administrativo(s).
Serviço externo especializado.
Ferramentas de gestão básicas:


Sistema de controle de cargos: registro de cargos e vagas; registro de pesquisa salariais.
Estatísticas: enquadramento dos salários em relação ao mercado; evolução real do custo de mão de
obra; projeção dos custos com mão de obra em relação às variáveis de mercado.
y) Medicina ocupacional


Missão: prevenir doenças dos funcionários e reduzir o absenteísmo.
Atribuições:




Fazer cumprir a legislação sobre cuidados aos funcionários que trabalham na área da saúde,
especialmente em hospitais.
Monitorar enquadramento dos funcionários as necessidades de vacinação.
Monitorar a saúde dos funcionários por meio de exames periódicos.
Estrutura típica:


Médicos especializado em medicina do trabalho.
Equipe assistencial básica.
105
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SAÚDE PÚBLICA
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

Auxiliar (es) administrativo (s).
Ferramentas de gestão básicas:



Sistema de controle de medicina ocupacional: cadastro de funcionários; prontuários médicos, com
controle de vacinação e exames periódicos.
Indicadores: números de exames periódicos por médicos; número de procedimentos por funcionários
assistencial.
Estatísticas: controle de absenteísmo, estratificado por atraso, afastamento e licenças.
z) Segurança do trabalho


Missão: reduzir os riscos de acidentes.
Atribuições:
 Classificar o nível de risco por área e atividade.
 Definir normas de segurança.
 Organizar e monitorar a adequação da comissão interna de prevenção de acidente (Cipa) a
legislação.
 Adequar o hospital as exigências legais de segurança.

Estrutura típica:



Engenheiro de segurança do trabalho.
Técnico(s) em segurança do trabalho.
Auxiliar (es) administrativo(s).
106
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COMERCIAL E MARKETING
HOSPITAL E O RELACIONAMENTO COM O MERCADO
Sendo saúde a prioridade de qualquer sociedade organizada, o hospital está inserido em ampla rotina
de obrigações de relacionamento. Comercial e marketing hospitalar abrangem de forma ampla esse
relacionamento.
Diferentemente das empresas dos outros segmentos de mercado, um hospital possui diversos tipos de
clientes, e para sobreviver deve dar atenção adequada a todos. Sendo os principais:

Paciente: o principal cliente hospitalar, é assim definida a pessoa que recebe o serviço prestado, pagando
diretamente ou não por ele.
CONSELHO DE ACIONISTAS
(OU DA ENTIDADE MANTEDORA)
AUDITORES E CONSULTORIAS
ESTRATÉGICAS
DIRETORIA CLINICA
SUPERITENDÊNCIA
(OU DIRETORIA EXECUTIVA)
COMISSÕES TÉCNICAS
ASSESORIA E
CONSULTORIAS DE GESTÃO
COMISSÃO DE PROJETOS
(OU PROGRAMAS)
DIRETORIA
ADMINISTRATIVA
DIRETORIA DE
SERVIÇOS
MÉDICOS
ASSISTENCIAIS
DIRETORIA COMERCIAL
DE MARKETING
DIRETORIA DE ENSINO E
EPSQUISA
Figura. Áreas de relacionamento institucionais (comercial e marketing)
107
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SAÚDE PÚBLICA
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
Governo; há dois tipos principais de relacionamento com o governo – como fonte pagadora (hospitais
públicos obrigatoriamente atendem pelo SUS; a maioria dos hospitais particulares, independentemente
de atuarem em saúde suplementar, também atendem pelo SUS); como agente normatizador e fiscalizador
(os hospitais são obrigados a cumprir diversas obrigações pelo simples fato de atuarem no segmento da
saúde). As obrigações são classificadas em dois tipos: principais referindo-se ao atendimento direto dos
pacientes por exemplo, controlar a validade dos medicamentos (Anvisa), codificar os diagnósticos e
procedimentos (SUS ou ANS), emitir registros de nascimento e óbito(MS); acessória, referindo-se ao
desenvolvimento integrado das ações de saúde pública, por exemplo comunicar doenças de notificação
compulsória (MS), comunicar disponibilidade de órgãos para ser transplante (MS). Existem, ainda, outro
tipos de relacionamento com o governo, chamados de opcionais ou voluntários e tratam da colaboração
não compulsória com programas de saúde públicas, por exemplo, ser um hospital sentinela, ou seja, base
para controle de determinada doença, epidemia etc.

Medico: a relação do hospital com o médico é um misto de cliente e fornecedor. Diferentemente dos
demais colaboradores do hospital, o médico é um dos principais canais de entrada de cliente e, mesmo
sendo funcionário (ou terceirizado), que por definição é um fornecedor, é todo pelo hospital como um
cliente, em virtude do potencial de receita que gera.

Operadora de planos de saúde: no caso dos hospitais privados, é a principal fonte pagadora, composta
de centenas de empresas.

Empresas que contratam os planos de saúde para seus funcionários: fonte pagadora.

Acompanhante (ou responsável) do paciente: mesmo sem receber o serviço diretamente, transita pelo
hospital e muitas vezes é quem tem discernimento para julgar se o serviço está sendo prestado
adequadamente. Na maioria das vezes, tem ligação sentimental com o principal cliente (o paciente), o
que trona seu pré-julgamento em relação ao tratamento oferecido muito rigoroso.

Imprensa: tem três interesses distintos em relação à atividade hospitalar. Primeiro, nos boletins médicos
de pacientes que são personalidades públicas. Segundo, no esclarecimento de casos relacionados erros
médicos, ou atendimento irregular por parte do hospital a seus pacientes. Terceiro, inovações em saúde.
Saúde é um produto de grande audiência nos meios publicitários, sendo raro uma emissora de televisão,
rádio ou periódico não ter uma seção relacionada à saúde.

Opinião pública: a população em geral, mesmo nos casos em que nunca utilizaram os serviços de
hospitais de maior projeção na mídia, relaciona-se com eles em busca de informações e serviços.

Universidade: condições básica para a existência de cursos de medicinas, enfermagem e outras
profissões assistências, é o vínculo com um hospital. A maioria absoluta dos projetos de pesquisa na área
medica são vinculados à atividade hospitalar.

Indústria: os fabricantes de insumos (medicamentos e descartáveis) e equipamentos médicos necessitam
dos hospitais para homologar seus produtos, ou de acordo com a legislação (quando necessário) ou como
referência (propaganda).
A área comercial dos hospitais precisa dar atenção a todos esses relacionamentos.
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ÁREAS (DEPARTAMENTOS) DA ÁREA COMERCIAL E DE MARKETING HOSPITALAR (MELHORES
PRÁTICAS DO MERCADO BRASILEIRO)
a) Comercial


Missão: vender o “produto hospitalar” pelo melhor preço, aos melhores clientes.
Atribuições:
Gestão de produtos e preços: estruturação dos produtos básicos, definição da carteira –alvo,
definição e atualização dos preços, parametrização das regras contratuais no sistema informatizado.
 Gestão do ciclo de vida dos contratos entre o hospital e as operadoras: gestão da contratação
(formatação do contrato básico, negociação formalização do instrumento contratual); gestão do
contrato (controle de vigência, reajuste, repactuação reequilíbrio econômico-financeiro, controle de
acréscimo, supressão, suspensão, rescisão, prorrogação e aditamento, gestão de penalidades,
monitoração dos demais eventos contratuais críticos
 Gestão da carteira: administração das condições de exceção dos atendimentos, gestão da rotina de
autorização, operacionalização da rotina de troca de informações básicas: (tabela diversas, preços,
formulários, etc.).
 Gestão de mercado: prospecção de novos clientes, operacionalização de parcerias.
Estruturas típicas:






Administrador hospitalar ou relações públicas.
Analista(s) especializado(s) em contratos (coordenação comerciais e de credenciamento)
Auxiliar (es)administrativo(s).
Ferramentas de gestão básicas:

Sistema para gestão do ciclo de vida dos contratos.
b) Marketing


Missão: aumentar o nível de competividade do hospital.
Atribuições:






Estruturas típicas:




Desenvolver novos produtos.
Desenvolver novas parcerias.
Avaliar e fazer cumprir os padrões de comunicação visual e institucional
Definir e operacionalizar campanhas de publicidade.
Avaliar manifestações de clientes e definir estratégias de relacionamento.
Publicitários ou profissionais de marketing
Analista(s) de mercado(s).
Auxiliar (es) administrativos(s).
Ferramentas de gestão básicas:



Sistema de controle de relacionamento com cliente (CRM).
Ferramentas de e-mail marketing.
Sistema de operacionalização e analise de resultado de campanhas.
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c) Assessoria de imprensa


Missão: evidenciar a imagem de excelência do hospital nos veículos de comunicação.
Atribuições:


Padronizar a forma de comunicação do hospital com a imprensa: boletins médicos, projetos de ensino
e pesquisa, informações de utilidade pública, maximizar a divulgação dos eventos que auxiliam o
fortalecimento de marca e da imagem institucional, restringir a divulgação de eventos maléficos à
marca e a imagem institucional, apoio aos colaboradores em eventos de exposição à impressa e
opinião pública.
Estruturas típica:



Jornalista ou publicitários.
Auxiliar(es) administrativos(s).
Ferramentas de gestão básicas:


Controle de artigos publicados, estratificados por tipo de mídia.
Redes sociais.
d) Call center de relacionamento


Missão: servir de canal de comunicação entre o mercado e todos os departamentos do hospital.
Atribuições:




Estruturas típicas:



Registrar manifestações: elogios, criticas.
Solicitações de informações.
Encaminhar aos responsáveis e monitorar o retorno adequado ao manifestante.
Relações públicas ou assistencial social.
Operadores de telemarketing (ou serviço terceirizado).
Ferramentas de gestão básicas:


Sistema para relacionamento com clientes (CRM).
Estatística volume de manifestações, estratificadas por tipo de manifestação e área hospitalar
envolvida, tempo médio de retorno ao manifestante; volume de manifestações que se transformaram
em serviços internos estratificado por áreas executantes.
e) Auditoria preventiva de contas (auditoria concorrente)


Missão: evitar problemas entre o hospital e operadora na origem dos registros.
Atribuições:





Aferir se os registros do prontuários do paciente estão refletidos nos lançamentos em contas.
Lançar ajuste nas contas.
Introduzir alterações de processos e procedimentos junto às áreas assistenciais, de modo a evitar
que os erros de lançamentos sejam sistemáticos.
Corrigir parâmetros do sistema de informações que geram lançamentos automáticos incompatíveis
com a realidade.
Identificar a necessidade de formalização adequada para pagamento de débitos por parte de
operadoras e solicitar às áreas responsáveis que providenciem a documentação necessária.
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
Estruturas típicas:





Ferramentas de gestão básicas:



Sistema de faturamento hospitalar.
Padrões de análise de contas por tipo de procedimento.
Estatísticas: volume de registro estratificando por tipo de lançamento, área assistencial tipo de
atendimento, fonte pagadora e tipo de procedimento valorização dos registros por tipo de lançamento,
área assistencial, tipo de atendimento, fonte pagadora e tipo de procedimento; volume de ajuste em
processo e sistema.
f)
Auditoria de contas (pré- análise de contas)
Missão: manter o conformidade das contas hospitalares com as regras contratuais.
Atribuições:








Analisar se os lançamentos de contas estão compatíveis c o contrato e promover ajustes, se
necessário.
Introduzir alterações de processos e procedimentos junto as áreas assistências, de modo a evitar que
os erros de lançamentos sejam sistemáticos.
Corrigir parâmetros do sistema de informação que geram lançamentos automáticos incompatíveis
com a realidade.
Identificar a necessidade de formalização adequada para pagamento de débitos por parte de
operadoras e solicitar ás áreas responsáveis que providenciem a documentação necessária.
Prestar suporte técnicos nos processos de auditoria preventiva e analise de glosas.
Formalizar o capeante da conta junto à auditoria externa da operadora.
Liberar a conta para faturamento.
Estrutura típica:





Administrador hospitalar ou profissional assistencial (supervisor de análise de contas).
Analista (s) de contas medicas.
Médicos ou enfermeiro (supervisor de auditoria).
Medico(s) auditores(es).
Enfermeiro (s) auditores(es).
Analista (s) de contas medicas.
Ferramentas de gestão básicas:



Sistema de faturamento hospitalar.
Padrões de análise de contas por tipo de procedimento e operadora.
Estatísticas: volume de ajustes estratificado por tipo de lançamento, área assistencial, tipo de
atendimento, fonte pagadora e tipo de procedimento; valorização dos ajuste por tipo de lançamento,
área assistencial, tipo de atendimento, fonte pagadora e tipo de procedimento; perfil de glosa na préanalise geral e por operadora.
g) Analise e recurso de glosas


Missão; manter a conformidade das contas hospitalares com as regras contratuais.
Atribuições:



Analisar glosas, identificado se são procedentes ou improcedentes.
Conceder desconto, reverter contas, ou formalizar processo de recuso exigindo pagamento
Estrutura típica:


Administrador hospitalar ou profissional assistencial (supervisor de analise glosas.)
Analista(s) de glosas.
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
Ferramentas de gestão básica:


Sistema para gestão de contas e glosas.
Padrões de análise de contas por tipo de procedimento e operadora.
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APRESENTAÇÃO DO MÓDULO
O Brasil vem acumulando importantes vitórias na área de vigilância epidemiológica,
prevenção e controle de doenças, a exemplo da erradicação da poliomielite e eliminação
do sarampo. Apesar dos desafios ainda presentes, há no cenário mundial o reconhecimento
de que nosso país situa-se entre os que têm avançado na consolidação das atividades
essenciais de Saúde Pública, tendo inclusive, neste campo, contribuído com as
experiências exitosas na Região das Américas.
Certamente, a consciente participação dos profissionais de saúde tem representado
papel vital para o alcance deste reconhecimento. Para tanto, um dos instrumentos tem sido
a constante atualização dos conhecimentos que propiciam o avanço técnico das ações de
vigilância e controle de doenças transmissíveis.
O presente módulo sintetiza grande parte deste conhecimento de forma clara para
que as ações preconizadas pelo Sistema Único de Saúde nesta área sejam executadas
pelos sistemas locais com eficiência e efetividade, com vistas ao aperfeiçoamento contínuo
do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde e cumpre uma das missões mais importantes
da esfera federal de gestão do Sistema Único de Saúde: disponibilizar para toda a rede de
serviços informações e procedimentos, à luz do atual estado da arte, com vistas à
promoção e proteção da saúde coletiva, bem como à prevenção de doenças que colocam
em risco indivíduos ou grupos populacionais.
Assim, tenho grande alegria em oferecer a todos os interessados na área de saúde
(profissionais da rede de serviços de Saúde, Comunidade em geral) a o Curso de Vigilância
Epidemiológica produzido pelo Instituto Aprendiz Sem Fronteiras.
GESTÃO ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA.
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VIGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA
CONCEITOS INTRODUTÓRIOS
EPIDEMIOLOGIA
Substantivo feminino
med. ramo da medicina que estuda os diferentes fatores que
intervêm na difusão e propagação de doenças, sua
frequência, seu modo de distribuição, sua evolução e a
colocação dos meios necessários a sua prevenção.
BASES HISTÓRICAS E CONCEITUAIS
As primeiras intervenções estatais no campo da prevenção e
controle de doenças, desenvolvidas sob bases científicas modernas,
datam do início do século XX e foram orientadas pelo avanço da era
bacteriológica e pela descoberta dos ciclos epidemiológicos de algumas
doenças infecciosas e parasitárias. Essas intervenções consistiram na
organização de grandes campanhas sanitárias com vistas ao controle
de doenças que comprometiam a atividade econômica, a exemplo da
febre amarela, peste e varíola. As campanhas valiam-se de instrumentos
precisos para o diagnóstico de casos, combate a vetores, imunização e
tratamento em massa com fármacos, dentre outros. O modelo
operacional baseava-se em atuações verticais, sob forte inspiração
militar, e compreendia fases bem estabelecidas – preparatória, de
ataque, de consolidação e de manutenção.
A expressão vigilância epidemiológica passou a ser aplicada ao
controle das doenças transmissíveis na década de 50, para designar
uma série de atividades subsequentes à etapa de ataque da campanha
de erradicação da malária, vindo a designar uma de suas fases
constitutivas. Originalmente, significava “a observação sistemática e
ativa de casos suspeitos ou confirmados de doenças
transmissíveis e de seus contatos”. Tratava-se, portanto, da vigilância
de pessoas, com base em medidas de isolamento ou quarentena,
aplicadas individualmente, e não de forma coletiva.
Na década de 60, o programa de erradicação da varíola também
instituiu uma fase de vigilância epidemiológica, subsequente à de
vacinação em massa da população. Simultaneamente, o programa
disseminou a aplicação de novos conceitos que se firmavam no âmbito
internacional e não se vinculavam à prévia realização de uma fase de
ataque. Pretendia-se, mediante busca ativa de casos de varíola, a
detecção precoce de surtos e o bloqueio imediato da transmissão da
doença. Essa metodologia foi fundamental para o êxito da erradicação
da varíola em escala mundial e serviu de base para a organização de
sistemas nacionais de vigilância epidemiológica. A vigilância
epidemiológica foi o tema central da 21ª Assembleia Mundial de Saúde
realizada em 1968, na qual se estabeleceu a abrangência do conceito,
que permitia aplicação a variados problemas de saúde pública, além das
doenças transmissíveis, a exemplo das malformações congênitas,
envenenamentos na infância, leucemia, abortos, acidentes, doenças
profissionais, comportamentos como fatores de risco, riscos ambientais,
utilização de aditivos, dentre outros.
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No Brasil, a Campanha de Erradicação da Varíola (CEV) − 1966-73 − é reconhecida como marco
da institucionalização das ações de vigilância no país, tendo fomentado e apoiado a organização de unidades
de vigilância epidemiológica na estrutura das secretarias estaduais de saúde. O modelo da CEV inspirou a
Fundação Serviços de Saúde Pública (FSESP) a organizar, em 1969, um sistema de notificação semanal
de doenças selecionadas e disseminar informações pertinentes em um boletim epidemiológico de circulação
quinzenal. Tal processo fundamentou a consolidação, nos níveis nacional e estadual, de bases técnicas e
operacionais que possibilitaram o futuro desenvolvimento de ações de impacto no controle de doenças
evitáveis por imunização. O principal êxito relacionado a esse esforço foi o controle da poliomielite no Brasil,
na década de 1980, que abriu perspectivas para a erradicação da doença no continente americano, finalmente
alcançada em 1994.
Por recomendação da 5ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1975, o Ministério da Saúde
instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE), por meio de legislação específica (Lei
nº 6.259/75 e Decreto nº 78.231/76). Esses instrumentos legais tornaram obrigatória a notificação de doenças
transmissíveis selecionadas, constantes de relação estabelecida por portaria. Em 1977, o Ministério da Saúde
elaborou o primeiro Manual de Vigilância Epidemiológica, reunindo e compatibilizando as normas técnicas
então utilizadas para a vigilância de cada doença, no âmbito de programas de controle específicos. O atual
Sistema Único de Saúde (SUS) incorporou o SNVE, definindo em seu texto legal (Lei nº 8.080/90) a
vigilância epidemiológica como:
“Um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de
qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com
a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos”.
Além de ampliar o conceito, as ações de vigilância epidemiológica passaram a ser operacionalizadas
num contexto de profunda reorganização do sistema de saúde brasileiro, caracterizada pela descentralização
de responsabilidades e integralidade da prestação de serviços. Por sua vez, as profundas mudanças no perfil
epidemiológico das populações, no qual se observa declínio das taxas de mortalidade por doenças infecciosas
e parasitárias e crescente aumento das mortes por causas externas e doenças crônico-degenerativas, têm
propiciado a discussão da incorporação de doenças e agravos não-transmissíveis ao escopo de atividades
da vigilância epidemiológica. Iniciativas nesta direção estão sendo adotadas tanto pelo Ministério da
Saúde/SVS como por algumas secretarias estaduais e municipais de saúde.
PROPÓSITOS E FUNÇÕES
Por propósito, a vigilância epidemiológica deve
fornecer orientação técnica permanente para os
profissionais de saúde que têm a responsabilidade de
decidir sobre a execução de ações de controle de doenças
e agravos, tornando disponíveis, para esse fim,
informações atualizadas sobre a ocorrência dessas
doenças e agravos, bem como dos fatores que a
condicionam, numa área geográfica ou população definida.
Subsidiariamente, a vigilância epidemiológica constitui-se
importante instrumento para o planejamento, organização
e operacionalização dos serviços de saúde, bem como a
normatização das atividades técnicas correlatas. A operacionalização da vigilância epidemiológica
compreende um ciclo de funções específicas e intercomplementares, desenvolvidas de modo contínuo,
permitindo conhecer, a cada momento, o comportamento da doença ou agravo selecionado como alvo das
ações, de forma que as medidas de intervenção pertinentes possam ser desencadeadas com oportunidade e
eficácia. São funções da vigilância epidemiológica:







Coleta de dados;
Processamento dos dados coletados;
Análise e interpretação dos dados processados;
Recomendação das medidas de controle apropriadas;
Promoção das ações de controle indicadas;
Avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas;
Divulgação de informações pertinentes.
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As competências de cada nível do sistema de saúde (municipal, estadual e federal) abarcam todo o
espectro das funções de vigilância epidemiológica, porém com graus de especificidade variáveis. As ações
executivas são inerentes ao nível municipal e seu exercício exige conhecimento analítico da situação de
saúde local, mas cabe aos níveis nacional e estadual conduzir as ações de caráter estratégico e longo
alcance.
A eficiência do SNVE depende do desenvolvimento harmônico das funções realizadas nos diferentes
níveis. Quanto mais capacitada e eficiente for a instância local, mais oportunamente podem ser executadas
as medidas de controle. Os dados e informações aí produzidos serão mais consistentes, possibilitando melhor
compreensão do quadro sanitário estadual e nacional e, consequentemente, o planejamento adequado da
ação governamental.
Nesse contexto, as intervenções oriundas dos níveis estadual e federal tenderão a tornar-se seletivas,
voltadas para questões emergenciais ou que, por sua transcendência, requerem avaliação complexa e
abrangente, com participação de especialistas e centros de referência, inclusive internacionais. A atual
orientação para o desenvolvimento do SNVE estabelece, como prioridade, o fortalecimento dos sistemas
municipais de vigilância epidemiológica, dotados de autonomia técnico-gerencial para enfocar os problemas
de saúde próprios de suas respectivas áreas de abrangência.
COLETA DE DADOS E INFORMAÇÕES
O cumprimento das funções de vigilância
epidemiológica depende da disponibilidade de dados
que sirvam para subsidiar o processo de produção de
informação para a ação. A qualidade da informação
depende, sobretudo, da adequada coleta de dados
gerados no local onde ocorre o evento sanitário (dado
coletado). É também nesse nível que os dados devem
primariamente ser tratados e estruturados para se
constituírem em um poderoso instrumento – a
informação –, capaz de subsidiar um processo dinâmico
de
planejamento,
avaliação,
manutenção
e
aprimoramento das ações.
A coleta de dados ocorre em todos os níveis de atuação do sistema de saúde. A força e o valor da
informação (dado analisado) dependem da precisão com que o dado é gerado. Portanto, os responsáveis
pela coleta devem ser preparados para aferir a qualidade do dado obtido. Tratando-se, por exemplo, da
notificação de doenças transmissíveis, é fundamental a capacitação para o diagnóstico de casos e a
realização de investigações epidemiológicas correspondentes.
Outro aspecto relevante refere-se à representatividade dos dados, em relação à magnitude do
problema existente. Como princípio organizacional o sistema de vigilância deve abranger o maior número
possível de fontes geradoras, cuidando-se de assegurar a regularidade e oportunidade da transmissão dos
dados. Geralmente, não é possível nem necessário conhecer a totalidade dos casos. A partir de fontes
selecionadas e confiáveis pode-se acompanhar as tendências da doença ou agravo, com o auxílio de
estimativas de subenumeração de casos. O fluxo, periodicidade e tipos de dados coletados devem
corresponder às necessidades de utilização previamente estabelecidas, com base em indicadores adequados
às características próprias de cada doença ou agravo sob vigilância. A prioridade de conhecimento do dado
sempre será concedida à instância responsável pela execução das medidas de controle. Quando for
necessário o envolvimento de outro nível do sistema, o fluxo deverá ser suficientemente rápido para que não
ocorra atraso na adoção de medidas de controle.
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TIPOS DE DADOS
Os dados e informações que alimentam o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica são os
seguintes:
1. DADOS DEMOGRÁFICOS, AMBIENTAIS E SOCIOECONÔMICOS
Os dados demográficos permitem quantificar grupos populacionais, com vistas à definição de
denominadores para o cálculo de taxas. Dados sobre o número de habitantes, nascimentos e óbitos devem
ser discriminados segundo características de sua distribuição por sexo, idade, situação do domicílio,
escolaridade, ocupação, condições de saneamento, etc.
A disponibilidade de indicadores demográficos e socioeconômicos é primordial para a caracterização
da dinâmica populacional e das condições gerais de vida, às quais se vinculam os fatores condicionantes da
doença ou agravo sob vigilância. Dados sobre aspectos climáticos e ecológicos também podem ser
necessários para a compreensão do fenômeno analisado.
2. DADOS DE MORBIDADE
São os dados mais utilizados em vigilância epidemiológica, por permitirem a detecção imediata ou
precoce de problemas sanitários. Correspondem à distribuição de casos segundo a condição de portadores
de infecções ou patologias específicas, como também de sequelas. Trata-se, em geral, de dados oriundos da
notificação de casos e surtos, da produção de serviços ambulatoriais e hospitalares, de investigações
epidemiológicas, da busca ativa de casos, de estudos amostrais e de inquéritos, entre outras formas.
Seu uso apresenta dificuldades relacionadas à representatividade e abrangência dos sistemas de
informações disponíveis, à possibilidade de duplicação de registros e a deficiências de métodos e critérios de
diagnóstico utilizados. Merecem, por isso, cuidados especiais na coleta e análise. O SNVE deve estimular,
cada vez mais, a utilização dos sistemas e bases de dados disponíveis, vinculados à prestação de serviços,
para evitar a sobreposição de sistemas de informação e a consequente sobrecarga aos níveis de assistência
direta à população. As deficiências qualitativas próprias desses sistemas tendem a ser superadas à medida
que se intensificam a crítica e o uso dos dados produzidos.
3. DADOS DE MORTALIDADE
São de fundamental importância como indicadores da gravidade do fenômeno vigiado, sendo ainda,
no caso particular de doenças de maior letalidade, mais válidos do que os dados de morbidade, por se
referirem a fatos vitais bem marcantes e razoavelmente registrados. Sua obtenção provém de declarações
de óbitos, padronizadas e processadas nacionalmente. Essa base de dados apresenta variáveis graus de
cobertura entre as regiões do país, algumas delas com subenumeração elevada de óbitos. Além disso, há
proporção significativa de registros sem causa definida, o que impõe cautela na análise dos dados de
mortalidade. Atrasos na disponibilidade desses dados dificultam sua utilização na vigilância epidemiológica.
A disseminação eletrônica de dados tem contribuído muito para facilitar o acesso a essas informações.
Considerando tais fatos, os sistemas locais de saúde devem ser estimulados a utilizar de imediato as
informações das declarações de óbito.
4. NOTIFICAÇÃO DE SURTOS E EPIDEMIAS
A detecção precoce de surtos e epidemias ocorre quando o sistema de vigilância epidemiológica local
está bem estruturado, com acompanhamento constante da situação geral de saúde e da ocorrência de casos
de cada doença e agravo sujeito à notificação. Essa prática possibilita a constatação de qualquer indício de
elevação do número de casos de uma patologia, ou a introdução de outras doenças não incidentes no local
e, consequentemente, o diagnóstico de uma situação epidêmica inicial para a adoção imediata das medidas
de controle. Em geral, esses fatos devem ser notificados aos níveis superiores do sistema para que sejam
alertadas as áreas vizinhas e/ou para solicitar colaboração, quando necessária.
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5. FONTES DE DADOS
A informação para a vigilância epidemiológica destina-se à tomada de decisões – informação para a
ação. Este princípio deve reger as relações entre os responsáveis pela vigilância e as diversas fontes que
podem ser utilizadas para o fornecimento de dados. Dentre essas, a principal é a notificação, ou seja, a
comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde feita à autoridade sanitária por
profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de adoção de medidas de intervenção pertinentes.
Historicamente, a notificação compulsória tem sido a principal fonte da vigilância epidemiológica, a
partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia o processo informação-decisão-ação. A listagem das
doenças de notificação nacional é estabelecida pelo Ministério da Saúde entre as consideradas de maior
relevância sanitária para o país. Os dados correspondentes compõem o SISTEMA DE INFORMAÇÃO
DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO (SINAN). Estados e municípios podem adicionar à lista outras
patologias de interesse regional ou local, justificada a sua necessidade e definidos os mecanismos
operacionais correspondentes. Entende-se que só devem ser coletados dados para efetiva utilização no
aprimoramento das ações de saúde, sem sobrecarregar os serviços com o preenchimento desnecessário de
formulários.
Dada a natureza específica de cada doença ou agravo à saúde, a notificação deve seguir um processo
dinâmico, variável em função das mudanças no perfil epidemiológico, dos resultados obtidos com as ações
de controle e da disponibilidade de novos conhecimentos científicos e tecnológicos. As normas de notificação
devem adequar-se, no tempo e no espaço, às características de distribuição das doenças consideradas, ao
conteúdo de informação requerido, aos critérios de definição de casos, à periodicidade da transmissão dos
dados, às modalidades de notificação indicadas e à representatividade das fontes de notificação.
Os parâmetros para a inclusão de doenças e agravos na lista de notificação compulsória devem
obedecer os seguintes critérios:

MAGNITUDE – aplicável a doenças de elevada frequência, que afetam grandes contingentes
populacionais e se traduzem por altas taxas de incidência, prevalência, mortalidade e anos potenciais
de vida perdidos;

POTENCIAL DE DISSEMINAÇÃO – representado pelo elevado poder de transmissão da doença,
por meio de vetores ou outras fontes de infecção, colocando sob risco a saúde coletiva;

TRANSCENDÊNCIA – expressa-se por características subsidiárias que conferem relevância
especial à doença ou agravo, destacando-se: severidade, medida por taxas de letalidade, de
hospitalização e de sequelas; relevância social, avaliada, subjetivamente, pelo valor imputado pela
sociedade à ocorrência da doença e que se manifesta pela sensação de medo, repulsa ou indignação;
e relevância econômica, avaliada por prejuízos decorrentes de restrições comerciais, redução da
força de trabalho, absenteísmo escolar e laboral, custos assistenciais e previdenciários, etc.;

VULNERABILIDADE – medida pela disponibilidade concreta de instrumentos específicos de
prevenção e controle da doença, propiciando a atuação efetiva dos serviços de saúde sobre os
indivíduos e coletividades;

COMPROMISSOS INTERNACIONAIS – relativos ao cumprimento de metas continentais ou
mundiais de controle, de eliminação ou de erradicação de doenças, previstas em acordos firmados
pelo governo brasileiro com organismos internacionais. Esses compromissos incluem obrigações
assumidas por força do Regulamento Sanitário Internacional, estabelecido no âmbito da Organização
Mundial da Saúde, que ainda exige a notificação compulsória dos casos de cólera, febre amarela e
peste. Entretanto, este regulamento está sendo objeto de revisão e, possivelmente, os EstadosMembros da OMS passarão a notificar eventos inusitados que possam ter repercussões
internacionais;
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
OCORRÊNCIA DE EPIDEMIAS, SURTOS E AGRAVOS INUSITADOS À SAÚDE – são
situações emergenciais em que se impõe a notificação imediata de todos os casos suspeitos, com o
objetivo de delimitar a área de ocorrência, elucidar o diagnóstico e deflagrar medidas de controle
aplicáveis. Mecanismos próprios de notificação devem ser instituídos com base na apresentação
clínica e epidemiológica do evento.
No processo de seleção das doenças notificáveis, esses critérios devem ser considerados em
conjunto, embora o atendimento a apenas alguns deles possa ser suficiente para incluir determinada
doença. Por outro lado, nem sempre podem ser aplicados de modo linear, sem considerar a
factibilidade de implementação das medidas decorrentes da notificação, as quais dependem de
condições operacionais objetivas de funcionamento da rede de prestação de serviços de saúde. O
caráter compulsório da notificação implica responsabilidades formais para todo cidadão, e uma
obrigação inerente ao exercício da medicina, bem como de outras profissões na área da saúde.
Mesmo assim, sabe-se que a notificação nem sempre é realizada, o que ocorre por desconhecimento
de sua importância e, também, por descrédito nas ações que dela devem resultar. A experiência tem
evidenciado que o funcionamento de um sistema de notificação é diretamente proporcional à
capacidade de se demonstrar o uso adequado das informações recebidas, de forma a conquistar a
confiança dos notificantes.
O sistema de notificação deve estar permanentemente voltado para a sensibilização dos
profissionais e das comunidades, visando melhorar a quantidade e qualidade dos dados coletados
mediante o fortalecimento e ampliação da rede. Todas as unidades de saúde (públicas, privadas e
filantrópicas) devem fazer parte do sistema, bem como os profissionais de saúde e mesmo a
população em geral. Não obstante, essa cobertura universal idealizada não prescinde do uso
inteligente da informação, que pode basear-se em dados muito restritos para a tomada de decisões
oportunas e eficazes.
Aspectos que devem ser considerados na notificação:
a) Notificar a simples suspeita da doença. Não se deve aguardar a confirmação do caso
para se efetuar a notificação, pois isto pode significar perda da oportunidade de
intervir eficazmente;
b) A notificação tem de ser sigilosa, só podendo ser divulgada fora do âmbito
médicosanitário em caso de risco para a comunidade, respeitando-se o direito de
anonimato dos cidadãos;
c) O envio dos instrumentos de coleta de notificação deve ser feito mesmo na ausência
de casos, configurando-se o que se denomina notificação negativa, que funciona
como um indicador de eficiência do sistema de informações.
Além da notificação compulsória, o Sistema de Vigilância Epidemiológica pode definir doenças e
agravos como de notificação simples. O Sinan, é o principal instrumento de coleta dos dados de notificação
compulsória.
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FONTES ESPECIAIS DE DADOS
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Além das fontes regulares de coleta de dados e informações para analisar, do ponto de vista
epidemiológico, a ocorrência de eventos sanitários, pode ser necessário, em determinado momento ou
período, recorrer diretamente à população ou aos serviços para obter dados adicionais ou mais
representativos, que podem ser coletados por inquérito, levantamento epidemiológico ou investigação.

Inquérito epidemiológico – estudo seccional, geralmente do tipo amostral, levado a efeito
quando as informações existentes são inadequadas ou insuficientes em virtude de diversos fatores,
dentre os quais se podem destacar: notificação imprópria ou deficiente;
Mudança no comportamento epidemiológico de determinada doença; dificuldade na avaliação de
coberturas vacinais ou eficácia de vacinas; necessidade de avaliação da eficácia das medidas de
controle de um programa; descoberta de agravos inusitados.

Levantamento epidemiológico – estudo realizado com base nos dados existentes nos registros
dos serviços de saúde ou de outras instituições. Não é um estudo amostral e destina-se a coletar
dados para complementar informações já existentes. A recuperação de séries históricas, para
análises de tendências, e a busca ativa de casos, para aferir a eficiência do sistema de notificação,
são exemplos de levantamentos epidemiológicos.

Investigação epidemiológica – método de trabalho utilizado para esclarecer a ocorrência de
doenças transmissíveis ou de agravos inusitados à saúde, a partir de casos isolados ou relacionados
entre si. Consiste em um estudo de campo realizado a partir de casos notificados (clinicamente
declarados ou suspeitos) e seus contatos. Destina-se a avaliar as implicações da ocorrência para a
saúde coletiva, tendo como objetivos: confirmar o diagnóstico, determinar as características
epidemiológicas da doença, identificar as causas do fenômeno e orientar as medidas de controle. Por
ser uma atividade de fundamental importância para o processo de decisão-ação da vigilância
epidemiológica, exigindo conhecimento e competência profissional, os procedimentos para sua
realização encontram-se detalhados em roteiro específico no segundo capítulo deste Guia.
A expressão “investigação epidemiológica” aqui utilizada tem o sentido restrito de importante
diagnóstico da vigilância epidemiológica, diferente de uma ampla conotação como sinônimo da pesquisa
científica em epidemiologia. Para diferenciar, na vigilância epidemiológica costuma ser denominada como
“investigação epidemiológica de campo”.
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INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE CASOS E EPIDEMIAS.
A ocorrência de casos novos de uma doença (transmissível ou não) ou agravo (inusitado ou não),
passíveis de prevenção e controle pelos serviços de saúde, indica que a população está sob risco e pode
representar ameaças à saúde que precisam ser detectadas e controladas ainda em seus estágios iniciais.
Uma das possíveis explicações para que tal situação se concretize encontra-se no controle inadequado de
fatores de risco, por falhas na assistência à saúde e/ou medidas de proteção, tornando imperativa a
necessidade de seu esclarecimento para que sejam adotadas as medidas de prevenção e controle
pertinentes.
Nestas circunstâncias, a investigação epidemiológica de casos e epidemias constitui atividade
obrigatória de qualquer sistema local de vigilância epidemiológica. A investigação epidemiológica deve ser
iniciada imediatamente após a notificação de casos isolados ou agregados de doenças/agravos, quer sejam
suspeitos, clinicamente declarados ou mesmo contatos, para os quais, as autoridades sanitárias considerem
necessário dispor de informações complementares.
Investigação epidemiológica é um trabalho de campo, realizado a partir de casos notificados
(clinicamente declarados ou suspeitos) e seus contatos, que tem por principais objetivos: identificar
a fonte de infecção e o modo de transmissão; os grupos expostos a maior risco e os fatores de risco;
bem como confirmar o diagnóstico e determinar as principais características epidemiológicas. O seu
propósito final é orientar medidas de controle para impedir a ocorrência de novos casos.
A necessidade de uma resposta rápida, para que as medidas de controle possam ser instituídas, muitas
vezes determina que alguns procedimentos utilizados não apresentem o rigor necessário para o
estabelecimento de uma relação causal. Portanto, embora a investigação epidemiológica de campo apresente
diversas semelhanças com a pesquisa epidemiológica, distingue-se desta principalmente por duas diferenças
importantes:


As investigações epidemiológicas de campo iniciam-se, com frequência, sem hipótese clara.
Geralmente, requerem o uso de estudos descritivos para a formulação de hipóteses que
posteriormente deverão ser testadas por meio de estudos analíticos −na maioria das vezes, estudos
de caso-controle;
Quando ocorrem problemas agudos que implicam em medidas imediatas de proteção à saúde da
comunidade, a investigação de campo deve restringir a coleta dos dados e agilizar sua análise, com
vistas ao desencadeamento imediato das ações de controle.
A gravidade do evento representa um fator que condiciona a urgência no curso da investigação
epidemiológica e na implementação de medidas de controle. Em determinadas situações, especialmente
quando a fonte e o modo de transmissão já são evidentes, as ações de controle devem ser instituídas durante
ou até mesmo antes da realização da investigação. A orientação do tratamento dos pacientes e,
principalmente, a definição e adequação das medidas de controle, que devem ser adotadas em tempo hábil,
ou seja, antes que o evento atinja maiores dimensões, dependem fundamentalmente das informações
coletadas durante a investigação. Assim, esta atividade da vigilância epidemiológica deve ser entendi da como
um desafio para a resolução de um problema de saúde individual, de algum modo relacionado a outros
indivíduos da comunidade e que, portanto, pode estar representando sério risco à população.
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Uma investigação epidemiológica envolve o exame do doente e de seus contatos, com detalhamento da
história clínica e de dados epidemiológicos, além da coleta de amostras para laboratório (quando indicada),
busca de casos adicionais, identificação do(s) agente(s) infeccioso(s) quando se tratar de doença
transmissível, determinação de seu modo de transmissão ou de ação, busca de locais contaminados ou de
vetores e identificação de fatores que tenham contribuído para a ocorrência dos casos. O exame cuidadoso
do caso e de seus comunicantes é fundamental, pois, dependendo da enfermidade, pode-se identificar suas
formas iniciais e instituir rapidamente o tratamento (com maior probabilidade de sucesso) ou proceder o
isolamento, visando evitar a progressão da doença na comunidade.
Pode-se dizer, de modo sintético, que uma investigação epidemiológica de campo consiste na repetição
das etapas listadas a seguir, até que os objetivos sejam alcançados:






Consolidação e análise de informações já disponíveis;
Conclusões preliminares a partir dessas informações;
Apresentação das conclusões preliminares e formulação de hipóteses;
Definição e coleta das informações necessárias para testar as hipóteses;
Reformulação das hipóteses preliminares, caso não sejam confirmadas, e comprovação da nova
conjectura, caso necessária;
Definição e adoção de medidas de prevenção e controle, durante todo o processo.
De modo geral, quando da suspeita de doença transmissível de notificação compulsória, o profissional da
vigilância epidemiológica deve buscar responder várias questões essenciais para o controle da doença.
Dentre elas, destacam-se:
INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
QUESTÕES A SEREM RESPONDIDAS
CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO
Trata-se realmente de casos da doença que se
Confirmação do diagnóstico
suspeita?
Quais são os principais atributos individuais dos
Identificação de características biológicas,
casos?
ambientais e sociais
A partir do quê ou de quem foi contraída a doença?
Fonte de infecção
Como o agente da infecção foi transmitido aos
Modo de transmissão
doentes?
Outras
pessoas
podem
ter
sido
Determinação da abrangência da transmissão
infectadas/afetadas a partir da mesma fonte de
infecção?
A quem os casos investigados podem ter
Identificação
de
novos
transmitido a doença?
casos/contatos/comunicantes
Que fatores determinaram a ocorrência da doença
Identificação de fatores de risco
ou podem contribuir para que os casos possam
transmitir a doença a outras pessoas?
Durante quanto tempo os doentes podem
Determinação do período de transmissibilidade
transmitir a doença?
Como os casos encontram-se distribuídos no
Determinação de agregação espacial e/ou
espaço e no tempo?
temporal dos casos
Como evitar que a doença atinja outras pessoas
Medidas de controle
ou se dissemine na população?
O profissional responsável pela investigação epidemiológica deve estar atento para orientar seu
trabalho na perspectiva de buscar respostas às questões acima referidas. Deve entender, ainda, que muitos
passos desta atividade são realizados de modo simultâneo e que a ordem aqui apresentada deve-se
apenas a razões didáticas.
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INVESTIGAÇÃO DE CASOS DE UMA DOENÇA
Em geral, os pacientes que apresentam quadro clínico compatível com doença incluída na lista de
notificação compulsória, ou algum agravo inusitado, necessitam de atenção especial tanto da rede de
assistência à saúde quanto dos serviços de vigilância epidemiológica, os quais devem ser prontamente
disponibilizados. Salientam-se, portanto, os procedimentos a seguir descritos.
Assistência médica ao paciente − primeira providência a ser tomada no sentido de minimizar as
consequências do agravo para o indivíduo. Quando a doença for de transmissão pessoa a pessoa, o
tratamento contribui para reduzir o risco de transmissão. Portanto, dependendo da magnitude do evento, a
equipe de vigilância epidemiológica deve buscar articulação com os responsáveis pela rede de assistência à
saúde, para que seja organizado o atendimento à população.

Qualidade da assistência − verificar se os casos estão sendo atendidos em unidade de saúde
com capacidade para prestar assistência adequada e oportuna, de acordo com as características
clínicas da doença.

Proteção individual − quando necessário, adotar medidas de isolamento, considerando a forma
de transmissão da doença (entérica, respiratória, reversa, etc.).

Proteção da população − logo após suspeita diagnóstica, adotar as medidas de controle
coletivas específicas para cada tipo de doença.
Os fundamentos de uma investigação de campo são aplicados tanto para o esclarecimento da
ocorrência de casos como de epidemias. Várias etapas são comuns a ambas situações, sendo que
para a segunda alguns procedimentos complementares são necessários. Para facilitar o trabalho dos
profissionais, apresenta-se em primeiro lugar o roteiro de investigação de casos, com as atividades
comuns a qualquer investigação epidemiológica de campo, inclusive de epidemias. Posteriormente,
são descritas as etapas específicas para esta última situação.
ROTEIRO DE INVESTIGAÇÃO DE CASOS
Neste item, são descritas de forma sucinta as várias etapas de uma investigação epidemiológica.
Embora apresentadas em sequência, algumas delas são desenvolvidas paralela e simultaneamente, visto
tratar-se de um processo dinâmico.
1. ETAPA 1. COLETA DE DADOS SOBRE OS CASOS
Em geral, as unidades de saúde dispõem de formulários padronizados do Sinan para a maioria das
doenças incluídas no sistema de vigilância epidemiológica
Quando se tratar de evento inusitado, uma ficha de investigação especial deverá ser elaborada,
considerando-se as características clínicas e epidemiológicas da doença/ agravo suspeito.
O preenchimento desta ficha deve ser muito cuidadoso, registrando-se com o máximo de exatidão
possível as informações de todos os seus campos. O investigador poderá acrescentar novos itens que
considere relevantes. O espaço reservado para “observações” deve ser utilizado para anotar informações
adicionais que possam ajudar no esclarecimento do evento.
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Dados obtidos mediante entrevista com o paciente, familiares, médicos e outros informantes:

Identificação do paciente − nome, idade, sexo, estado civil, profissão, local de trabalho e de
residência, com ponto de referência;

Anamnese e exame físico − data de início dos primeiros sintomas, história da moléstia atual,
antecedentes mórbidos, antecedentes vacinais, mudanças de hábitos nos dias antecedentes aos
sintomas e dados do exame físico;

Suspeita diagnóstica − na pendência de dados complementares para firmar o diagnóstico,
devem ser formuladas as principais suspeitas visando possibilitar a definição de medidas de
controle preliminares e a solicitação de exames laboratoriais;

Meio ambiente − depende do tipo de doença investigada. Por exemplo, se a suspeita for uma
doença de veiculação hídrica são essenciais as informações sobre o sistema de abastecimento e o
tratamento de água, bem como o destino de resíduos líquidos, sólidos e lixo, alagamentos, chuvas;
em outros casos, podem estar envolvidos insetos vetores, inseticidas e pesticidas, etc.;

Exames laboratoriais − devem ser solicitados com vistas ao esclarecimento do diagnóstico do
paciente, fontes de contaminação, veículo de transmissão e pesquisa de vetores, conforme cada
situação.
É importante salientar que embora os exames laboratoriais representem importante contribuição
para a conclusão diagnóstica, em muitas ocasiões não se faz necessário aguardar os seus resultados para
dar início às medidas de controle.
2. ETAPA 2. BUSCA DE PISTAS
Esta é uma etapa essencial da investigação epidemiológica, pois visa buscar subsídios que permitirão
responder a várias das questões formuladas. Cabe ao investigador, considerando os dados já coletados nas
etapas anteriores, estabelecer que outras informações são importantes para o esclarecimento do evento,
sendo relevante para este raciocínio identificar:







Fontes de infecção (a exemplo de água, alimentos, ambiente insalubre, etc.);
Período de incubação do agente;
Modos de transmissão (respiratória, sexual, vetorial, etc.);
Faixa etária, sexo, raça e grupos sociais mais acometidos (características biológicas e sociais);
Presença de outros casos na localidade (abrangência da transmissão);
Possibilidade da existência de vetores ligados à transmissão da doença;
Fatores de risco: época em que ocorreu (estação do ano); ocupação do indivíduo; situação de
saneamento na área de ocorrência dos casos (fonte de suprimento de água, destino dos dejetos e do
lixo, etc.); outros aspectos relevantes das condições de vida nas áreas de procedência dos casos
(hábitos alimentares, aspectos socioeconômicos, etc.); potenciais riscos ambientais (físicos,
químicos, biológicos, etc.)
As equipes de outras áreas devem ser acionadas para troca de informações e complementação de
dados a serem utilizados nas análises (parciais e final), no sentido de permitir uma caracterização mais
abrangente do evento e orientar os passos seguintes da investigação. Ou seja, a avaliação dessas e de outras
variáveis, em seu conjunto, fornecerão as pistas que contribuirão para a identificação do problema e a tomada
de medidas mais específicas orientadas para o seu controle.
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3. ETAPA 3. BUSCA ATIVA DE CASOS
O propósito desta etapa é identificar casos adicionais (secundários ou não) ainda não notificados ou
aqueles oligossintomáticos que não buscaram atenção médica, e tem como finalidade:



Tratar adequadamente esses casos;
Determinar a magnitude e extensão do evento;
Ampliar o espectro das medidas de controle.
Para isso, deve-se identificar e proceder a investigação de casos similares no espaço geográfico onde
houver suspeita da existência de contatos e/ou fonte de contágio ativa. Esta busca de casos pode ser restrita
a um domicílio, rua ou bairro e/ou ser realizada em todas as unidades de saúde (centros, postos de saúde,
consultórios, clínicas privadas, hospitais, laboratórios, etc.), ou ainda ultrapassar as barreiras geográficas de
municípios ou estados, conforme as correntes migratórias ou características dos veículos de transmissão.
4. ETAPA 4. PROCESSAMENTO E ANÁLISES PARCIAIS DOS DADOS
Na medida em que se dispor de novos dados/informações, deve-se sempre proceder análises parciais
visando definir o passo seguinte, até que a conclusão da investigação e as medidas de controle tenham se
mostrado efetivas. A consolidação, análise e interpretação dos dados disponíveis devem considerar as
características de pessoa, tempo, lugar e os aspectos clínicos e epidemiológicos, para a formulação de
hipóteses quanto ao diagnóstico clínico, fonte de transmissão, potenciais riscos ambientais e efetividade das
medidas de controle adotadas até o momento.
Quando a investigação não se referir a casos isolados, os dados colhidos deverão ser consolidados
em tabelas, gráficos, mapas da área em estudo, fluxos de pacientes e outros. Essa disposição fornecerá uma
visão global do evento, permitindo a avaliação de acordo com as variáveis de tempo, espaço e pessoas
(quando? onde? quem?), possível relação causal (por quê?), e deverá ser comparada com a informação
referente a períodos semelhantes de anos anteriores. Uma vez processados, os dados deverão ser
analisados criteriosamente. Quanto mais oportuna e adequada for a análise, maior será a efetividade desta
atividade, pois orientará com mais precisão o processo de decisão-ação.
5. ETAPA 5. ENCERRAMENTO DE CASOS
Nesta etapa da investigação epidemiológica, as fichas epidemiológicas de cada caso devem ser
analisadas visando definir qual critério (clínico-epidemiológico-laboratorial; clínico-laboratorial; clínicoepidemiológico) foi ou será empregado para o diagnóstico final, considerando as definições de caso
específicas para cada doença, de acordo com as instruções constantes neste Guia.
6. ETAPA 6. RELATÓRIO FINAL
Os dados da investigação deverão ser sumarizados em um relatório que inclua a descrição do evento
(todas as etapas da investigação), destacando-se:




Causa da ocorrência, indicando, inclusive, se houve falhas da vigilância epidemiológica e/ou dos
serviços de saúde e quais providências foram adotadas para sua correção;
Se as medidas de prevenção implementadas em curto prazo estão sendo executadas;
Descrição das orientações e recomendações, a médio e longo prazos, a serem instituídas tanto pela
área de saúde quanto de outros setores;
Alerta às autoridades de saúde dos níveis hierárquicos superiores, nas situações que coloquem sob
risco outros espaços geopolíticos.
Em situações de eventos inusitados, após a coleta dos dados dos primeiros casos, deve-se
padronizar o conjunto de manifestações clínicas e evidências epidemiológicas, definindo-se o que
será considerado como “caso”.
Este documento deverá ser enviado aos profissionais que prestaram assistência médica aos casos,
bem como aos participantes da investigação clínica e epidemiológica, representantes da comunidade,
autoridades locais, administração central dos órgãos responsáveis pela investigação e controle do evento.
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INVESTIGAÇÃO DE SURTOS E EPIDEMIAS
Os primeiros casos de uma epidemia, em uma determinada área, sempre devem ser submetidos à
investigação em profundidade. A magnitude, extensão, natureza do evento, forma de transmissão e tipo de
medidas de controle indicadas (individuais, coletivas ou ambientais) são alguns elementos que orientam a
equipe sobre a necessidade de investigar todos ou apenas uma amostra dos casos.
O principal objetivo da investigação de uma epidemia ou surto de determinada doença infecciosa é
identificar formas de interromper a transmissão e prevenir a ocorrência de novos casos. As epidemias também
devem ser encaradas como experimentos naturais, cuja investigação permite a identificação de novas
questões a serem objeto de pesquisas, e seus resultados poderão contribuir para o aprimoramento das ações
de controle.
É essencial a detecção precoce de epidemias/surtos para que as medidas de controle sejam adotadas
oportunamente, de modo que grande número de casos e óbitos possam ser prevenidos. Além da prevenção
de novos casos e surtos, a investigação desse tipo de evento pode contribuir para a descoberta de novos
agentes, novas doenças e novos tratamentos, além de ampliar o conhecimento sobre novas doenças e as já
conhecidas e fazer com que a população passe a ter mais confiança no serviço público de saúde.


Epidemia – elevação do número de casos de uma doença ou agravo, em determinado lugar e
período de tempo, caracterizando de forma clara um excesso em relação à frequência esperada.
Surto – tipo de epidemia em que os casos se restringem a uma área geográfica pequena e bem
delimitada ou a uma população institucionalizada (creches, quartéis, escolas, etc.).
PLANEJAMENTO DO TRABALHO DE CAMPO
Antes de iniciar o trabalho de investigação, os profissionais da vigilância epidemiológica deverão
procurar apreender o conhecimento disponível acerca da doença que se suspeita estar causando a epidemia,
e ainda:





Verificar o material e equipamentos necessários para realizar a investigação;
Prever a necessidade de viagens, insumos e outros recursos que dependam de aprovação de
terceiros, para as devidas providências;
Definir, junto aos superiores, seus papéis no processo de investigação (executor, assessor da
equipe local, líder da investigação, etc.);
Constituir equipes multiprofissionais, se necessário. Nestes casos, o problema e as atividades
específicas a serem desenvolvidas deverão ser discutidos previamente em conjunto, bem como as
respectivas atribuições;
A equipe deve partir para o campo com informações acerca do encaminhamento de pacientes para
tratamento (unidades básicas e de maior complexidade, quando indicado), material para coleta de
amostras biológicas, roteiro de procedimento de coletas, procedimentos para transporte de amostras,
laboratórios de referências, dentre outras.
ROTEIRO DE INVESTIGAÇÃO DE EPIDEMIA OU SURTO
1. ETAPA 1. CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO DA DOENÇA
Quando da ocorrência de uma epidemia, torna-se necessário verificar se a suspeita diagnóstica inicial
enquadra-se na definição de caso suspeito ou confirmado da doença em questão, à luz dos critérios definidos
pelo sistema de vigilância. Para isso, deve-se proceder, imediatamente, as etapas 1 e 2 apresentadas no
roteiro de investigação de casos, pois os dados coletados nestas etapas servirão tanto para confirmar a
suspeita diagnóstica como para fundamentar os demais passos da investigação da epidemia.
Deve-se estar atento para que, na definição de caso, não seja incluída uma exposição ou fator
de risco que se deseja testar.
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Em geral, no início da investigação, emprega-se uma definição de caso mais sensível, que abrange
casos confirmados e prováveis (e até mesmo os possíveis), a fim de facilitar a identificação, a extensão do
problema e os grupos populacionais mais atingidos, processo que pode levar a hipóteses importantes.
Somente quando as hipóteses se tornarem mais claras o investigador utilizará uma definição mais específica
e restrita. Neste caso, por terem sido excluídos os “falsos-positivos”, será possível testar hipóteses aplicando
o instrumental da epidemiologia analítica.
Para doenças incluídas no Sistema de Vigilância Epidemiológica utilizam-se as definições
padronizadas encontradas nos itens específicos deste Módulo. Quando se tratar de agravo inusitado, após a
coleta de dados clínicos e epidemiológicos, estabelece-se uma definição de “caso” com sensibilidade
suficiente para identificar o maior número de suspeitos. Esta definição também poderá ser aperfeiçoada no
decorrer da investigação, quando já se dispuser de mais informações sobre as manifestações clínicas da
doença, área de abrangência do evento, grupos de risco, etc.
De acordo com a suspeita, um plano diagnóstico deve ser definido para orientar a coleta de material
para exames laboratoriais, envolvendo, a depender da doença, amostra proveniente dos indivíduos (fezes,
sangue, líquor, etc.) e do ambiente (água, vetores, mechas, etc.).
2. ETAPA 2. CONFIRMAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE EPIDEMIA OU SURTO
O processo de confirmação de uma epidemia ou surto envolve o estabelecimento do diagnóstico da
doença e do estado epidêmico − o qual diz respeito a uma situação dinâmica e transitória, ainda que possa
ser prolongada, caracterizada pela ocorrência de um número infrequente de casos em dado momento e lugar.
Considerando-se que frequência inusitada, tempo e lugar são aspectos fundamentais para estabelecer
fidedignamente um estado epidêmico, torna-se imprescindível conhecer a frequência habitual (nível
endêmico) desses casos naquele lugar e período. A confirmação decorre da comparação dos coeficientes de
incidência (ou do número de casos novos) da doença no momento da ocorrência do evento investigado com
aqueles usualmente verificados na mesma população.
Quando do diagnóstico de uma epidemia, faz-se importante observar os cuidados necessários para
o descarte de uma série de outras circunstâncias que não uma epidemia, as quais podem explicar porque o
número de casos da doença superou o valor esperado, tais como:





Mudanças na nomenclatura da doença;
Alteração no conhecimento da doença que resulte no aumento da sensibilidade diagnóstica;
Melhoria do sistema de notificação;
Variação sazonal;
Implantação ou implementação de programa de saúde que resulte no aumento da sensibilidade de
detecção de casos.
Breve análise da tendência temporal da doença deve ser realizada imediatamente, para que se
disponha de uma síntese de sua história natural (a doença vinha apresentando tendência estacionária,
ascendente, descendente ou com oscilação periódica?).
3. ETAPA 3. CARACTERIZAÇÃO DA EPIDEMIA
As informações disponíveis devem ser organizadas de forma a permitir analisar algumas
características e responder questões relativas à sua distribuição no tempo, lugar e pessoa. Por exemplo:
a) Relativas ao tempo


Qual o período de duração da epidemia?
Qual o período provável de exposição?
Como o período de incubação das doenças é variável, a curva epidêmica (representação gráfica da
distribuição dos casos ocorridos durante o período epidêmico, de acordo com a data do início da doença)
expressa a dispersão dos períodos de incubação individuais, em torno de uma média na qual a maioria dos
casos está agrupada. Um aspecto importante a ser considerado na construção desta curva é a escolha do
intervalo de tempo adequado para o registro dos casos. Na escolha desse intervalo, um critério útil é que o
mesmo se situe entre 1/8 e 1/4 do período de incubação da doença em questão.
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b) Relativas ao lugar (distribuição espacial)

Qual a distribuição geográfica predominante? Bairro de residência, escola, local de trabalho ou outra?
A análise espacial permite identificar se o surto/epidemia afeta uniformemente toda a área, ou se há
locais que concentram maior número de casos e de maior risco. Por exemplo, quando a distribuição apresenta
uma concentração dos mesmos em determinado ponto, isto sugere que a água, alimento ou outras fontes
comuns, possam ser os possíveis veículos de transmissão.
c) Relativas às pessoas



Quais são os grupos etários e sexo mais atingidos?
Quais são os grupos, segundo o sexo e idade, expostos a maior risco de adoecer?
Que outras características distinguem os indivíduos afetados da população geral?
A descrição dos casos deve considerar as características individuais (sexo, idade, etnia, estado
imunitário, estado civil), atividades (trabalho, esporte, práticas religiosas, costumes, etc.) e condições de vida
(estrato social, condições ambientais, situação econômica).
A caracterização de uma epidemia é muito útil para a elaboração de hipóteses com vistas à
identificação das fontes e modos de transmissão, além de auxiliar na determinação de sua duração.
4. ETAPA 4. FORMULAÇÃO DE HIPÓTESES PRELIMINARES
Embora, na realidade, o desenvolvimento de conjecturas ocorra desde o momento de conhecimento
da epidemia, a leitura das informações relativas à pessoa, tempo e lugar possibilita a formulação de hipóteses
mais consistentes e precisas. As hipóteses devem ser testáveis, uma vez que esta avaliação constitui uma
das etapas da investigação epidemiológica.
Hipóteses provisórias são elaboradas com base nas informações obtidas anteriormente (análise da
distribuição segundo características de pessoa, tempo e lugar) e na análise da curva epidêmica, já que esta
representa um fato biológico a partir do qual pode-se extrair uma série de conclusões, tais como: se a
disseminação da epidemia ocorreu por veículo comum, por transmissão pessoa a pessoa ou por ambas as
formas; provável período de exposição dos casos às fontes de infecção; período de incubação; provável
agente causal.
Pela curva epidêmica do evento pode-se perceber se o período de exposição foi curto ou longo, se a
epidemia está em ascensão ou declínio e se tem períodos (dias, meses) de remissão e recrudescimento de
casos, dentre outras informações. No contexto da investigação de uma epidemia, as hipóteses são formuladas
com vistas a determinar a fonte de infecção, o período de exposição dos casos à mesma, o modo de
transmissão, a população exposta a um maior risco e o agente etiológico.
De maneira geral, a hipótese relativa à fonte de infecção e modo de transmissão pode ser comprovada
quando:


A taxa de ataque para expostos for maior que para não expostos e a diferença entre elas,
estatisticamente significante;
Nenhum outro modo de transmissão pode determinar a ocorrência de casos com mesma distribuição
geográfica e etária.
Avaliação de hipóteses – quando as evidências epidemiológicas, clínicas, laboratoriais e
ambientais são sufi cientes para apoiar as hipóteses, torna-se desnecessário o seu teste formal pois os fatos
estabelecidos são sufi cientes. Entretanto, quando as circunstâncias são menos evidentes, deve-se lançar
mão da epidemiologia analítica cuja característica principal é a utilização de um grupo de comparação. Nesta
circunstância podem ser empregados os estudos tipo caso-controle. Ressalte-se que estas estratégias são
também utilizadas para o refinamento de hipóteses inicialmente não bem fundamentadas ou quando da
necessidade de estudos adicionais.
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5. ETAPA 5. ANÁLISES PARCIAIS
Em cada etapa da investigação e com periodicidade definida de acordo com a magnitude e gravidade
do evento (diária, semanal, mensal), deve-se realizar os seguintes procedimentos:







Consolidação dos dados disponíveis, de acordo com as características de pessoa, tempo e lugar;
Análises preliminares dos dados clínicos e epidemiológicos;
Discussão das análises com outros profissionais;
Formulação de hipóteses quanto ao diagnóstico clínico, fonte de transmissão e potenciais riscos
ambientais;
Identificação de informações adicionais, necessárias para a elucidação das hipóteses levantadas e a
continuidade da investigação;
Identificação de informações adicionais, necessárias para a avaliação da efetividade das medidas de
controle adotadas;
Definição de outras medidas de controle, quando necessárias.
6. ETAPA 6. BUSCA ATIVA DE CASOS
Objetiva reconhecer e proceder a investigação de casos similares no espaço geográfico onde haja
suspeita da existência de contatos e/ou fonte de contágio ativa, cuja abrangência, conforme descrito na
investigação de caso, é mais ou menos ampla em função dos dados coletados nas etapas anteriores. Caso
necessário, as equipes de outras áreas devem ser acionadas para troca de informações e complementação
de dados a serem utilizados nas análises (parciais e final), visando caracterizar o evento e orientar os novos
passos da investigação.
7. ETAPA 7. BUSCA DE DADOS ADICIONAIS
Quando necessário, pode-se conduzir uma investigação minuciosa de todos os casos ou de amostra
representativa dos mesmos, visando esclarecer/fortalecer as hipóteses iniciais.
8. ETAPA 8. ANÁLISE FINAL.
Os dados coletados são consolidados em tabelas, gráficos, mapas da área em estudo e fluxos de
pacientes. Essa disposição fornece uma visão global do evento, permitindo a avaliação de acordo com as
variáveis de tempo, espaço, pessoa (quando? onde? quem?) e a relação causal (por quê?) que deverá ser
compara da com períodos semelhantes de anos anteriores.
É importante lembrar que em situações epidêmicas, além das frequências simples, torna-se
necessário calcular os indicadores epidemiológicos (coeficientes de incidência, letalidade e mortalidade). Uma
vez processados, os dados deverão ser analisados criteriosamente.
Quanto mais oportuna e adequada for a análise, maiores serão as possibilidades de precisão, sob
bases firmes, do processo de decisão-ação. Caso as informações não sejam sufi cientes para uma conclusão
sobre o mecanismo causal do evento, em algumas situações deve-se proceder ou sugerir a realização de
pesquisa epidemiológica (caso-controle, prevalência) capaz de verificar a existência de associações ou
mesmo testar as hipóteses levantadas.
9. ETAPA 9. MEDIDAS DE CONTROLE
Logo após a identificação das fontes de infecção, modo de transmissão e população exposta a
elevado risco de infecção, devem ser recomendadas as medidas adequadas de controle, bem como um
relatório circunstanciado, a ser amplamente divulgado a todos os profissionais de saúde envolvidos no
processo. Na realidade, quando se conhece a fonte de um surto/epidemia, as medidas de controle devem ser
imediatamente implementadas, pois este é o objetivo primordial da maioria das investigações
epidemiológicas. As medidas podem ser direcionadas para qualquer elo da cadeia epidemiológica, quer seja
o agente, fonte ou reservatórios específicos, visando interromper a cadeia de transmissão ou reduzir a
susceptibilidade do hospedeiro.
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10. ETAPA 10. RELATÓRIO FINAL
Os dados da investigação devem ser sumarizados em relatório que contenha a descrição do evento
(todas as etapas da investigação), incluindo tabelas e gráficos, e as principais conclusões e recomendações,
das quais destacam-se:





Situação epidemiológica atual do agravo;
Causa da ocorrência, indicando, inclusive, se houve falhas da vigilância epidemiológica e/ou dos
serviços de saúde e que providências foram ou serão adotadas para a devida correção;
Se as medidas de prevenção implementadas a curto prazo estão sendo executadas;
Descrição das orientações e recomendações, a médio e longo prazos, a serem instituídas tanto pela
área de saúde quanto por outros setores;
Alerta às autoridades de saúde dos níveis hierárquicos superiores, naquelas situações que coloquem
sob risco outros espaços geopolíticos.
11. ETAPA 11. DIVULGAÇÃO
O relatório deve ser enviado aos profissionais que prestaram assistência médica aos casos, aos
participantes da investigação clínica e epidemiológica, aos representantes da comunidade, às autoridades
locais e à administração central dos órgãos responsáveis pela investigação e controle do evento. Sempre que
possível, quando se tratar de surto ou agravo inusitado, deve-se divulgar, por boletins, um resumo da
investigação.
SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE E VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
A informação é instrumento essencial para a tomada de decisões. Nesta perspectiva, representa
imprescindível ferramenta à vigilância epidemiológica, por constituir fator desencadeador do processo
“informação-decisão-ação”, tríade que sintetiza a dinâmica de suas atividades que, como se sabe, devem ser
iniciadas a partir da informação de um indício ou suspeita de caso de alguma doença ou agravo.
DADO − é definido como “um valor quantitativo referente a um fato ou circunstância”, “o número
bruto que ainda não sofreu qualquer espécie de tratamento estatístico”, ou “a matéria-prima da
produção de informação”.
INFORMAÇÃO − é entendida como “o conhecimento obtido a partir dos dados”, “o dado trabalhado”
ou “o resultado da análise e combinação de vários dados”, o que implica em interpretação, por parte
do usuário. É “uma descrição de uma situação real, associada a um referencial explicativo
sistemático”.
Não se deve perder de vista que a informação em saúde é o esteio para a gestão dos serviços, pois
orienta a implantação, acompanhamento e avaliação dos modelos de atenção à saúde e das ações de
prevenção e controle de doenças. São também de interesse dados/informações produzidos
extrasetorialmente, cabendo aos gestores do Sistema a articulação com os diversos órgãos que os produzem,
de modo a complementar e estabelecer um fluxo regular de informação em cada nível do setor saúde
Oportunidade, atualidade, disponibilidade e cobertura são características que determinam a qualidade
da informação, fundamentais para que todo o Sistema de Vigilância Epidemiológica apresente bom
desempenho. Dependem da concepção apresentada pelo Sistema de Informação em Saúde (SIS), e sua
sensibilidade para captar o mais precocemente possível as alterações que podem ocorrer no perfil de
morbimortalidade de uma área, e também da organização e cobertura das atividades desenvolvidas pela
vigilância epidemiológica.
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Entende-se sistema como o “conjunto integrado de partes que se articulam para uma finalidade
comum.” Para sistema de informação existem várias definições, tais como:

“Conjunto de unidades de produção, análise e divulgação de dados que atuam integradas e
articuladamente com o propósito de atender às demandas para o qual foi concebido”;
 “Reunião de pessoas e máquinas, com vistas à obtenção e processamento de dados que atendam à
necessidade de informação da instituição que o implementa”;
 “Conjunto de estruturas administrativas e unidades de produção, perfeitamente articuladas, com
vistas à obtenção de dados mediante o seu registro, coleta, processamento, análise, transformação
em informação e oportuna divulgação”.
Em síntese, um sistema de informação deve disponibilizar o suporte necessário para que o
planejamento, decisões e ações dos gestores, em determinado nível decisório (municipal, estadual e federal),
não se baseie em dados subjetivos, conhecimentos ultrapassados ou conjecturas.
O SIS é parte dos sistemas de saúde; como tal, integra suas estruturas organizacionais e contribui
para sua missão. É constituído por vários subsistemas e tem como propósito geral facilitar a formulação e
avaliação das políticas, planos e programas de saúde, subsidiando o processo de tomada de decisões. Para
tanto, deve contar com os requisitos técnicos e profissionais necessários ao planejamento, coordenação e
supervisão das atividades relativas à coleta, registro, processamento, análise, apresentação e difusão de
dados e geração de informações.
Um de seus objetivos básicos, na concepção do Sistema Único de Saúde (SUS), é possibilitar a
análise da situação de saúde no nível local tomando como referencial microrregiões homogêneas e
considerando, necessariamente, as condições de vida da população na determinação do processo saúdedoença. O nível local tem, então, responsabilidade não apenas com a alimentação do sistema de informação
em saúde mas também com sua organização e gestão. Deste modo, outro aspecto de particular importância
é a concepção do sistema de informação, que deve ser hierarquizado e cujo fluxo ascendente dos dados
ocorra de modo inversamente proporcional à agregação geográfica, ou seja, no nível local faz-se necessário
dispor, para as análises epidemiológicas, de maior número de variáveis.
Felizmente, os atuais recursos do processamento eletrônico estão sendo amplamente utilizados pelos
sistemas de informação em saúde, aumentando sua eficiência na medida em que possibilitam a obtenção e
processamento de um volume de dados cada vez maior, além de permitirem a articulação entre diferentes
subsistemas.
Entre os sistemas nacionais de informação em saúde existentes, alguns se destacam em razão de
sua maior relevância para a vigilância epidemiológica:





Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan);
Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM);
Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc);
Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS);
Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)
Outras importantes fontes de dados:





Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab);
Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab);
Sistema de Informações de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan);
Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunização (SI-PNI);
Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua)
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ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS
CONCEITOS INTRODUTÓRIOS
Os acidentes com animais peçonhentos são aqueles causados por animais que produzem veneno e
o secretam através de estruturas inoculadoras especializadas, como por exemplo, presas, ferrões e espinhos.
Dentre os vários animais peçonhentos, destacamos algumas espécies de serpentes, escorpiões, aranhas,
abelhas, vespas, lagartas, formigas, arraias, entre outros. Estes acidentes são importantes na prática médica,
uma vez que ocorrem com relativa frequência, e muitas vezes acarretam em um quadro clínico de bastante
gravidade, necessitando de um atendimento rápido e eficaz. Segundo dados do Ministério da Saúde, o
número de acidentes com animais peçonhentos cresceu se compararmos os anos anteriores.
DESCRIÇÃO DOS ACIDENTES
I.
ACIDENTES OFÍDICOS
No Brasil, quatro tipos de acidente são
considerados de interesse em saúde:
1.
2.
3.
4.
BOTRÓPICO;
CROTÁLICO;
LAQUÉTICO;
ELAPÍDICO.
Acidentes por serpentes não-peçonhentas são relativamente frequentes, porém não determinam
acidentes graves e, por isso, são considerados de menor importância médica. O envenenamento causado
pela inoculação de toxinas, através de aparelho inoculador (presas) de serpentes, pode determinar alterações
locais (na região da picada) e sistêmicas
Agentes causais A presença de fosseta loreal, órgão termorregulador localizado entre o olho e a
narina, caracteriza o grupo de serpentes peçonhentas de interesse médico no Brasil, onde se incluem os
gêneros Bothrops (jararaca, jararacuçu, urutu, caiçaca), Crotalus (cascavel) e Lachesis (surucucu, pico-dejaca); como exceção de serpente peçonhenta, o gênero Micrurus (coral verdadeira) não possui fosseta loreal.
O gênero Bothrops representa o grupo mais importante de serpentes peçonhentas, com mais de 60
espécies encontradas em todo o território brasileiro (incluindo os gêneros Bothriopsis e Bothrocophias). As
principais espécies são: B. atrox – o ofídio mais encontrado na Amazônia, principalmente em beiras de rios e
igarapés; B. erythromelas – abundante nas áreas litorâneas e úmidas da região Nordeste; B. jararaca – tem
grande capacidade adaptativa, ocupa e coloniza tanto áreas silvestres como agrícolas e periurbanas, sendo
a espécie mais comum da região Sudeste; B. jararacussu – é a espécie que pode alcançar o maior
comprimento (até 1,8m) e que produz a maior quantidade de veneno dentre as serpentes do gênero,
predominante nas regiões Sul e Sudeste; B. moojeni – principal espécie dos cerrados, capaz de se adaptar
aos ambientes modificados, com comportamento agressivo e porte avantajado; e B. alternatus – vive em
campos e outras áreas abertas, da região Centro-Oeste à Sul.
As serpentes do gênero Crotalus são identificadas pela presença de guizo ou chocalho na extremidade
caudal. São representadas no Brasil por uma única espécie (C. durissus), com ampla distribuição geográfica, desde
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os cerrados do Brasil central, regiões áridas e semiáridas do Nordeste, até os campos e áreas abertas do Sul,
Sudeste e Norte. Para o gênero Lachesis, é também identificada uma única espécie (L. muta), habitante da floresta
Amazônica e dos remanescentes da Mata Atlântica, que pode alcançar até 3,5m de comprimento. O gênero
Micrurus é o representante da família Elapidae no Brasil, onde se incluem as najas asiáticas e africanas. Com cerca
de 22 espécies, apresenta ampla distribuição geográfica no país. Os hábitos fossorais, os reduzidos tamanhos da
abertura bucal e das presas inoculadoras de veneno e a baixa agressividade justificam o pequeno número de
acidentes registrados por este gênero.
Diversos gêneros de serpentes consideradas não-peçonhentas ou de menor importância médica são
encontrados em todo o país, sendo também causa comum de acidentes: Phylodrias (cobra-verde, cobra-cipó),
Oxyrhopus (falsa-coral), Waglerophis (boipeva), Helicops (cobra d’água), Eunectes (sucuri) e Boa (jibóia), dentre
outras.
Mecanismo de ação Os venenos ofídicos podem ser classificados de acordo com suas atividades
fisiopatológicas, cujos efeitos são observados em nível local (região da picada) e sistêmico.
ATIVIDADE
VENENO
EFEITOS
Inflamatória aguda
Botrópico e laquético
Lesão endotelial e necrose no local da picada Liberação de
mediadores inflamatórios.
Coagulante
Botrópico, laquético e crotálico
Incoagulabilidade sanguínea
Hemorrágica
Botrópico, laquético
Sangramentos na região da picada (equimose) e a distância
(gengivorragia, hematúria etc.).
Neurotóxica
Crotálico e elapídico
Bloqueio da junção neuromuscular (paralisia de grupos
musculares).
Miotóxica
Crotálico
Rabdomiólise (mialgia generalizada, mioglobinúria).
“Neurotóxica” vagal
Laquético
Estimulação colinérgica (vômitos, dor abdominal, diarreia,
hipotensão, choque).
ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Na maioria dos casos, o reconhecimento das manifestações clínicas e a história epidemiológica do acidente
permitem o diagnóstico do tipo de envenenamento. O diagnóstico por meio da identificação do animal é pouco
frequente.

ACIDENTE BOTRÓPICO
a)
b)

Manifestações locais – evidenciam-se nas primeiras horas após a picada, com a presença
de edema, dor e equimose na região atingida, que progride ao longo do membro acometido. As
marcas de picada nem sempre são visíveis, assim como o sangramento nos pontos de inoculação
das presas. Bolhas com conteúdo seroso ou sero-hemorrágico podem surgir na evolução e dar
origem à necrose cutânea. As principais complicações locais são decorrentes da necrose e da
infecção secundária, que podem levar à amputação e/ou déficit funcional do membro.
Manifestações sistêmicas – sangramentos em pele e mucosas são comuns (gengivorragia,
equimoses a distância do local da picada), hematúria, hematêmese e hemorragia em outras
cavidades pode determinar risco ao paciente. Hipotensão pode ser decorrente de sequestro de
líquido no membro picado ou hipovolemia consequente a sangramentos, que podem contribuir
para a instalação de insuficiência renal aguda.
ACIDENTE CROTÁLICO
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a)
b)

Manifestações locais – não se evidenciam alterações significativas. A dor e o edema são usualmente
discretos e restritos ao redor da picada; eritema e parestesia são comuns.
Manifestações sistêmicas – o aparecimento das manifestações neuroparalíticas tem progressão
craniocaudal, iniciando-se por ptose palpebral, turvação visual e oftalmoplegia. Distúrbios de olfato e
paladar, além de ptose mandibular e sialorréia, podem ocorrer com o passar das horas. Raramente a
musculatura da caixa torácica é acometida, o que ocasiona insuficiência respiratória aguda. Essas
manifestações Neurotóxica regridem lentamente, porém são totalmente reversíveis. Pode haver
gengivorragia e outros sangramentos discretos. Progressivamente, surgem mialgia generalizada e
escurecimento da cor da urina (cor de “coca-cola” ou “chá-preto”). A insuficiência renal aguda é a principal
complicação e causa de óbito.
ACIDENTE LAQUÉTICO
As manifestações, tanto locais como sistêmicas, são indistinguíveis do quadro desencadeado pelo veneno
botrópico. A diferenciação clínica se faz quando, nos acidentes laquéticos, estão presentes alterações vagais como
náuseas, vômitos, cólicas abdominais, diarreia, hipotensão e choque.

ACIDENTE ELAPÍDICO
a)
b)
Manifestações locais – dor e parestesia na região da picada são discretos, não havendo lesões
evidentes.
Manifestações sistêmicas – fácies miastênica ou Neurotóxica (comum ao acidente crotálico) constitui
a expressão clínica mais comum do envenenamento por coral verdadeira, complicação decorrente da
progressão da paralisia da face para os músculos respiratórios.

ACIDENTES POR SERPENTES NÃO-PEÇONHENTAS
A maioria das picadas causa apenas traumatismo local. Nos acidentes por Phylodrias (cobra-verde, cobra-cipó)
e Clélia (muçurana, cobra-preta), pode haver manifestações locais como edema, dor e equimose na região da
picada, porém sem gravidade.
TRATAMENTO
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O tratamento é feito com a aplicação do soro (antiveneno) específico para cada tipo de acidente, de acordo
com a gravidade do envenenamento. A aplicação dos soros deve ser por via intravenosa, podendo ser diluídos ou
não, em solução fisiológica ou glicosada.
ACIDENTE
SORO
Antibotrópico
(SAB)
GRAVIDADE
Leve: quadro local discreto, sangramento em pele ou mucosas;
pode haver apenas distúrbio na coagulação.
Nº DE AMPOLAS
2a4
Botrópico
Antibotrópicolaquético (SABL)
Moderado: edema e equimose evidentes, sangramento sem
comprometimento do estado geral; pode haver distúrbio na
coagulação.
5a8
Grave: alterações locais intensas, hemorragia grave, hipotensão,
anúria.
12
Moderado: quadro local presente, pode haver sangramentos,
sem manifestações vagais
10
Laquético
Antibotrópicolaquético (SABL)
Grave: quadro local
manifestações vagais
Crotálico
Elapídico
Anticrotálico (SAC)
Anticrotálico (SAC)
20
intenso,
hemorragia
intensa
com
Moderado: alterações neuroparalíticas evidentes, mialgia e
mioglobinúria (urina escura) discretas.
10
Grave: alterações neuroparalíticas
mioglobinúria intensas, oligúria.
e
20
Considerar todos os casos potencialmente graves pelo risco de
insuficiência respiratória
10
evidentes,
mialgia
Devido à natureza heteróloga, a administração dos soros pode causar reações de
hipersensibilidade imediata. No entanto, testes de sensibilidade cutânea não são recomendados
pois, além de terem baixo valor preditivo, retardam o início da soroterapia.
Durante a infusão e nas primeiras horas após a administração do soro, o paciente deve ser
rigorosamente monitorado para a detecção precoce da ocorrência de reações, tais como urticária,
náuseas/vômitos, rouquidão e estridor laríngeo, broncoespasmo, hipotensão e choque. Uma vez
diagnosticada a reação, a soroterapia deve ser interrompida e posteriormente reinstituída após tratamento da
anafilaxia.
Reações tardias (doença do soro) podem ocorrer uma a quatro semanas após a soroterapia, com
urticária, febre baixa, artralgia e adenomegalia. Não há evidências de que fármacos (anti-inflamatórios,
heparina) neutralizem os efeitos dos venenos.
O único tratamento medicamentoso efetivo pode ser realizado no acidente elapídico, utilizando-se
anticolinesterásico (neostigmina). Dose de ataque: 0,25mg/kg adultos ou 0,05mg/kg crianças, via intravenosa.
Manutenção: 0,05 a 1mg, via intravenosa a cada 4 horas, precedida de atropina, via intravenosa (0,5mg/kg
adultos, 0,05mg/kg).
A hidratação endovenosa deve ser iniciada precocemente, para prevenir a insuficiência renal aguda.
PRIMEIROS SOCORROS
Quando estamos em meio à natureza, em local selvagem (ou nem tão selvagem assim), dependendo
do lugar, da época e do calor, é normal nos depararmos com alguns animais cruzando nosso caminho,
especialmente cobras. Muitas delas são venenosas, e uma picada de cobra pode até mesmo ser fatal. Veja
como identificar os tipos de cobras e como agir em cada caso.
Animais peçonhentos: são aqueles que possuem estruturas como ferrões ou dentes para injetar a
peçonha, que é uma toxina (ou uma mistura de várias toxinas) de origem exclusivamente animal cujo objetivo
é alterar o metabolismo de outro ser vivo, por motivo de defesa ou alimentação.
Diferentemente do que muitas pessoas imaginam, animais peçonhentos e venenosos não são a
mesma coisa. Um animal venenoso apenas produz uma substância tóxica (veneno), mas não tem como injetá-
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la dentro de outro animal. Nesses casos, o envenenamento acontece de forma passiva, geralmente por toque,
pressão ou ingestão do animal venenoso.
Já o animal peçonhento, é capaz de injetar a substância em outro ser vivo. Alguns exemplos de
animais peçonhentos são aranhas, escorpiões, abelhas e cobras.

Como Identificar Se a Cobra é Peçonhenta
No caso de acidentes com cobra, a coisa mais importante é saber identificar se ela era peçonhenta
ou não. Existem muitas formas de identificar: pelo formato da cabeça, estreitamento da cauda, etc. Mas existe
uma dica que é a mais fácil e vale para todas as cobras peçonhentas, exceto a Cobra Coral Verdadeira. É
simples assim:
Se a cobra for peçonhenta, ela
terá um orifício (fosseta loreal)
entre os olhos e a narina.
Se a cobra não tiver o orifício e
não for uma Cobra Coral, a
picada a princípio não trará
qualquer risco de vida.
No
entanto
é
importante ficar atento ao fato
que no Brasil, temos algumas espécies conhecidas como “semi-peçonhentas” (opistóglifas), com dentes
inoculadores no fundo da boca. Na maioria dos casos, mesmo que uma espécie desta chegue a morder, não
causa complicações médicas, porém, existem alguns casos, dependendo da espécie e da reação da pessoa,
em que pode ser necessária intervenção médica para conter alguns dos sintomas, portanto, após a picada
de qualquer cobra fique sempre muito atento às reações, se os sintomas não passarem procure assistência
médica. – Contribuição Diego Cavalheri.
Se você identificar que a cobra é venenosa, será preciso procurar ajuda médica com urgência. Nesse
caso, é importante tentar identificar qual o gênero de cobra peçonhenta (Jararaca, Cascavel, Surucucu ou
Coral Verdadeira). Se você não souber identificar, o ideal seria capturar e levar ela junto ao hospital (viva ou
morta). Normalmente a captura é arriscada, por isso uma alternativa é fotografar ou filmar o animal (pode ser
com o celular mesmo!). Isso já irá ajudar na identificação do gênero para que a vítima receba o soro mais
apropriado.

Tipos de Cobras Peçonhentas
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a) JARARACAS
São cobras do gênero Bothrops.
Existem diversas espécies de Jararacas e
elas são facilmente encontradas por todo o
país. Todas são peçonhentas e as espécies
mais causadoras de acidentes no Brasil. Se
não houver aplicação de soro, a taxa de
mortalidade é estimada em 7%. Mas, com uso
de soro antiofídico e tratamentos, a taxa pode
ser reduzida para 0,5% a 3%. Os acidentes
causados por cobras do gênero Bothrops são
chamados Acidentes Botrópico.

Identificação: Como existem muitas espécies de Jararacas, a variação nos padrões de escamas
e no tamanho pode variar muito (de 70 cm a 2 m de comprimento). Geralmente o corpo tem
tonalidades de bege, com umas marcações em forma de “X” em preto ou marrom, mas há variações
nos padrões geométricos e cores.

Sintomas: A picada causa dor imediata e inchaço no local, às vezes com manchas arroxeadas e
sangramento pelos orifícios da picada. Pode ocorrer ainda sangramento bocal (nas gengivas) e, se a
busca apelo atendimento não for rápida, a vítima pode expelir sangue também pela urina. Pode levar
a complicações como insuficiência renal e necrose no local da picada.
b) CASCAVEL
São cobras do gênero Crotalus e Sistrurus.
Popularmente conhecidas por terem um “chocalho” no final da
cauda. São encontradas em toda América, preferencialmente em
regiões secas, áreas pedregosas e arenosas. A cascavel só
ataca se sentir-se ameaçada, primeiramente ela usa o chocalho
para afastar os predadores. Os acidentes causados por cobras
do gênero Crotalus são chamados Acidente Crotálico.
 Identificação: As cascavéis costumam ser fáceis de
serem identificadas pois possuem um chocalho característico na
cauda, que é agitado quando se sentem ameaçadas. Os guizos
produzem um som característico de chocalho.
 Sintomas: sensação de formigamento no local da picada,
dificuldade de manter os olhos abertos, visão turva ou dupla,
dores musculares seguido de contrações musculares
generalizadas e urina escura.
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c) SURUCUCU
São cobras do gênero Lachesis, as maiores
cobras da América Latina, podendo chegar a 4m de
comprimento. São encontradas principalmente na
Amazônia e algumas áreas de Mata Atlântica (da
Paraíba até o Norte do Rio de Janeiro). Os acidentes
causados por cobras do gênero Lachesis são
chamados Acidente Laquético, no Brasil eles são raros
já que essas cobras costumam habitar zonas com não
muito povoadas.
 Identificação: As surucucus tem o corpo
amarelado/alaranjado com desenhos escuros (ou
pretos) bem marcados. É possível identificar também
pela cauda que possui escamas eriçadas. Diferente da
Cascavel, ela não tem guizos, mas é capaz de emitir
sons, esfregando contra a folhagem um pequeno osso
que possui na extremidade da cauda. Ela possui uma
das maiores presas de inoculação.

Sintomas: Os sintomas são iguais aos do Acidente Botrópico (da Jararaca), descrito acima com
dor, inchaço no local, manchas arroxeadas, sangramento pelos orifícios da picada, sangramentos
bocal (nas gengivas) e também pela urina. Mas além do que já havia sido descrito, esse tipo de
peçonha pode causar ainda vômitos, diarreia e queda da pressão arterial, podendo levar à morte se
o atendimento correto não for feito imediatamente.
d) Cobra Coral Verdadeira
É uma espécie de cobra extremamente venenosa, suas cores características facilitam a identificação.
São cobras de hábitos noturnos, que costumam se abrigar sob folhas, galhos, pedras, buracos ou dentro de
troncos em decomposição. Não são agressivas, só atacam quando se sentem ameaçadas. Seu veneno é
forte e de ação rápida. Os acidentes causados pela Cobra Coral Verdadeira são chamados Acidente
Elapídico.


Identificação: A Coral apresenta coloração em anéis vermelhos, pretos e brancos (ou amarelos),
em sua circunferência. Para identificar se a cobra é verdadeira ou falsa, tem uma regra fácil: Na coral
verdadeira os anéis vermelhos não encostam nos anéis de cor preta, sempre há um anel branco ou
amarelo entre as duas cores. Já na falsa o vermelho encosta no preto. Veja nas imagens abaixo:
Sintomas: no local da picada não se observa alteração importante, os sintomas do envenenamento
caracterizam-se por visão turva ou dupla e aspecto sonolento.
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À esquerda Coral
Verdadeira, à direita a
Coral Falsa
Vale comentar que a cobra coral falsa não é peçonhenta, na verdade ela nem mesmo pertence ao
mesmo gênero ou família.
E para complicar, ainda existem corais pretas com aneis brancos (Micrurus albicinctus) cujo os
mímicos (Atractus latifrons) são idênticos em relação a coloração. E, em casos raros, existem corais com o
dorso completamente pretos (Leptomicrurus sp.). – Contribuição Diego Cavalheri
COMO PREVENIR
É importante comentar que a maioria das cobras só ataca um ser humano quando se sente
ameaçada. Por isso ao avistar uma cobra, desvie do caminho dela, deixando ela seguir o caminho dela e
você o seu.
Além disso vale também seguir as dicas abaixo:






Use sempre calçado fechado e calças compridas. Se estiver em um local que é conhecido por ter
cobras use botas de cano alto ou perneiras para proteger a parte de baixo das pernas.
Preste atenção onde coloca as mãos quando for se apoiar para pegar impulso ou até mesmo na hora
do descanso.
Não mexa com as cobras, mesmo que estejam ou pareçam mortas. Ainda assim, elas podem injetar
veneno.
Se você deixar seus sapatos fora da barraca, antes de calçá-lo, certifique-se de que não tem alguma
intrusa se abrigando dentro dele. Cobras gostam de se abrigar em locais quentes, escuros e úmidos,
exatamente como sua bota ficará após uma caminhada.
Procure limpar o local onde irá montar a sua barraca, tirando gravetos, folhas mortas, cascas de
árvores. As cobras e outros animais peçonhentos costumam ficar escondidos nesses locais durante
o dia para à noite sair para explorar. Faça essa limpeza com cuidado, pode ter uma cobra escondida
embaixo de pedras e troncos.
Nunca, jamais deixe a porta da barraca aberta especialmente de noite quando a maior parte das
cobras está ativa.
PRIMEIROS SOCORROS
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
O que fazer em caso de picadas por Cobra Venenosa:


Lavar o local da picada apenas com água, sabão ou soro fisiológico.
Manter o paciente deitado e o mais calmo possível, porque agitado o sangue se espalha mais rápido
e o veneno também.
Manter o paciente hidratado, dando pequenos goles de água a ele.
Procurar o serviço médico o mais rápido possível, como sempre frisamos somente médicos podem
prescrever um medicamento a uma vítima de qualquer acidente.
Se possível, levar o animal para identificação (morto ou vivo). Se não for possível filme ou fotografe.
A identificação do animal, por uma pessoa capacitada faz com que o soro correto seja aplicado já que
cada cobra precisa de um soro diferente.




O que NÃO fazer em um atendimento de Primeiros Socorros.






Não faça sucção do veneno, porque isso é mito.
Não faça torniquete ou garrote.
Não corte o local da picada.
Não coloque folhas, pó de café ou outros contaminantes na ferida.
Não ofereça bebidas alcoólicas à vítima.
Não dê qualquer medicamento à vítima.

Procure um hospital!
O mais importante, em qualquer situação de picada de animais peçonhentos, é deslocar a vítima o
mais rápido possível para o hospital, para que ela possa receber o soro adequado de acordo com o tipo de
peçonha da cobra.
II. ESCORPIONISMO

Características clínicas e epidemiológicas
Descrição - Envenenamento causado pela
inoculação de toxinas através de aparelho inoculador (ferrão)
de escorpiões, podendo determinar alterações locais (na
região da picada) e sistêmicas.

Agentes causais
No Brasil, os escorpiões de importância médica são
representados pelo gênero Tityus, com várias espécies
descritas:
a) T. serrulatus (escorpião-amarelo) – com ampla distribuição desde a Bahia ao Paraná e região
central do país, representa a espécie de maior interesse pela facilidade de reprodução
partenogenética, adaptação ao meio urbano e maior potencial de gravidade de envenenamento;
b) T. bahiensis (escorpião-marrom) – encontrado em todo o país, com exceção da região Norte;
c) T. stigmurus – espécie mais comum do Nordeste;
d) T. cambridgei (escorpião-preto) e T. metuendus – encontrados na Amazônia. São animais
carnívoros e alimentam-se principalmente de insetos, como grilos e baratas. Apresentam hábitos
noturnos, escondendo-se durante o dia sob pedras, troncos, dormentes de trilhos, entulhos, telhas ou
tijolos.
Muitas espécies vivem em áreas urbanas, onde encontram abrigo dentro ou próximo das casas, onde
dispõem de farta alimentação. Podem sobreviver vários meses sem alimento ou água, o que dificulta
sobremaneira seu controle.

Mecanismo de ação
140
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O veneno escorpiônico, independentemente da espécie, estimula canais de sódio em terminações
nervosas, levando à estimulação de nervos periféricos sensitivos, motores e do sistema nervoso autônomo.

Susceptibilidade e imunidade
Apesar da intensidade das manifestações clínicas ser dependente da quantidade de veneno
inoculada, em geral os adultos apresentam quadro local benigno, enquanto as crianças constituem o grupo
mais susceptível ao envenenamento sistêmico grave. A susceptibilidade é universal e não existe imunidade
adquirida após o acidente escorpiônico.

Aspectos clínicos e laboratoriais
a) Manifestações clínicas - Na maioria dos casos, o reconhecimento das manifestações
clínicas e a história epidemiológica do acidente permitem o diagnóstico do tipo de
envenenamento. O diagnóstico etiológico, quando há identificação do animal, é pouco
frequente.
b) Manifestações locais – a dor, de instalação imediata, é o principal sintoma, podendo se
irradiar para o membro e ser acompanhada de parestesia, eritema e sudorese loca lizada ao
redor do ponto de picada. Tem duração de até 24 horas, embora o quadro mais intenso ocorra
nas primeiras horas após o acidente.
c) Manifestações sistêmicas – após intervalo de minutos até poucas horas (duas a três),
podem surgir, em crianças, manifestações sistêmicas como sudorese profusa, agitação
psicomotora, tremores, náuseas, vômitos, sialorréia, hipertensão ou hipotensão arterial,
arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca congestiva, edema pulmonar agudo e choque. A
presença dessas manifestações impõe a suspeita do diagnóstico de Escorpionismo, mesmo
na ausência de história de picada ou identificação do animal.
TRATAMENTO
Na maioria dos casos, onde há somente o quadro local, o tratamento é sintomático e consiste no
alívio da dor por infiltração de anestésico sem vasoconstritor (lidocaína a 2%) ou analgésico sistêmico, como
dipirona, na dosagem de 10mg/kg. O tratamento específico consiste na administração de soro
antiescorpiônico (SAEsc) ou antiaracnídico (SAA) aos pacientes com formas moderadas e graves, mais
frequentes nas crianças picadas por T. serrulatus. A aplicação dos soros deve, como os soros antiofídicos,
ser feita pela via intravenosa, bem como os cuidados na administração perante a possibilidade de reações
alérgicas
ACIDENTE
SORO
GRAVIDADE
Leve: dor e parestesia local
Escorpiônico
Antiescorpiônico (SAEsc)
ou
Antiaracnídico (SAA).
Nº DE
AMPOLAS
-
Moderada: dor local intensa associada a uma ou mais
manifestações: náuseas, vômitos, sudorese, sialorréia,
agitação, taquipnéia e taquicardia
2a3
Grave: além das acima citadas, presença de uma ou
mais das seguintes manifestações: vômitos profusos e
incoercíveis, sudorese profusa, sialorréia intensa,
prostração,
convulsão,
coma,
bradicardia,
insuficiência cardíaca, edema pulmonar agudo e
choque
4ª 6
Pacientes com manifestações sistêmicas, especialmente crianças (casos
moderados e graves), devem ser mantidos em regime de observação continuada das
funções vitais, objetivando o diagnóstico e tratamento precoces das complicações.
PRIMEIROS SOCORROS
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No caso de picada de escorpião é necessário ir no hospital o mais rápido possível, para iniciar o
tratamento e evitar complicações, como alterações no coração e dificuldade para respirar que pode ser fatal.

Assim, logo após a picada deve-se:



Limpar o local com água e sabão;
Ir no pronto socorro mais próximo ou chamar o SAMU ligando para 192;
Aplicar uma compressa limpa e morna sobre a picada enquanto aguarda socorro ou vai para o
hospital, porque alivia a dor.
Se não puder fazer estes passos, deve apenas aguardar socorro e não mexer na lesão, procurando
controlar a ansiedade através de respirações profundas.

Além disso, se for possível, pode-se levar o escorpião, também conhecido por lacrau, ou uma foto dele
para o hospital, porque ajuda na identificação da espécie e a confirmar a gravidade da picada.

Depois de uma picada de escorpião não se deve:






Aplicar gelo ou compressa fria porque aumenta a dor;
Não fazer um torniquete, pois deve-se deixar o sangue circular;
Não aplicar nenhum tipo de produto sobre a picada, como álcool ou ervas;
Não fazer curativos pois podem causar infecção;
Não cortar, furar ou queimar a lesão.
A maioria dos casos de picada de escorpião não são graves, porém, quando as crianças são picadas
a situação é mais grave elas necessitam de atendimento médico imediato porque é arriscado perder
a vida.

Principais sintomas causados pela picada de escorpião
Normalmente, os sintomas surgem até 2 horas depois da picada e é frequente sentir:









Dor muito forte, que é semelhante a uma queimadura ou agulha e que aumenta quando se toca no
local da picada;
Latejamento e formigamento no local da picada;
Inchaço no local da picada e círculo avermelhado à volta da lesão;
Suores intensos, arrepios, lacrejamento e nariz escorrendo;
Palidez e sonolência;
Vômitos;
Contrações musculares;
Batimentos do coração diminuídos e pressão baixa;
Temperatura corporal baixa.
Esta situação causa estresse e angústia e, por isso pode ocorrer a libertação de hormônios, como
adrenalina, que pode causar outros sintomas como dor de cabeça, dificuldade para respirar e aumento da
pupila, que é a parte mais escura dos olhos.

Tipos de picada de escorpião
Os tipos de picada de escorpião, chamada de escorpionismo, pode ser:




Leve: causando apenas sintomas no local da picada e geralmente não traz complicações graves;
Moderada: além dos sintomas locais, também pode causar náuseas, vômitos e suores;
Grave: os sintomas são muito intensos, causando batimentos do coração fracos e dificuldade para
respirar, podendo levar à morte. Estas alterações são mais frequente em crianças ou indivíduos com
sistema imune fraco.
Quantos mais sintomas estiverem presentes maior é o risco de complicações.
142
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
Exames para identificar o estado de saúde do paciente
Para avaliar o estado de saúde do paciente que foi picado por um escorpião o médico pode recomendar
a realização de:





Exame de sangue, para avaliar a presença do veneno;
Eletrocardiograma para ver o funcionamento do coração;
Radiografia ao tórax para observar o pulmão;
Tomografia para verificar se ocorreu alguma alteração cerebral.
Estes exames ajudam a determinar o melhor tratamento.

Como é feito o tratamento no hospital
O tratamento para a picada de escorpião precisa ser feito no hospital mesmo quando a picada é leve e
causa poucos sintomas, pois é necessário ficar em observação para verificar se o estado de saúde não
agrava.
Por isso, o paciente que foi picado tem que ficar ligado a vários aparelhos médicos para medir a frequência
cardíaca e respiratória, a pressão do sangue, a quantidade de oxigênio e os batimentos do coração, sendo
necessário ficar internado entre 6 a 48 horas.
Nos casos mais graves, onde são afetados os pulmões e o coração, o paciente pode ficar inconsciente e
por isso é fundamental ficar internado no hospital na UTI porque corre elevado risco de morte e, nestes casos
o paciente tem que:
Tomar analgésicos pela veia, como dipirona ou meperidina, que também podem ser injetados no local da
picada como bupivacaína de 1 em 1 hora.
Remédios para controlar os vômitos, como bromopride ou metoclopramida pela veia;
Usar máscara de oxigênio para ajudar a respirar melhor ou usar outros aparelhos para conseguir respirar.
Além disso, pode ser necessário tomar soro antiescorpiônico para eliminar o veneno e manter a hidratação
do corpo.

A picada de escorpião é perigosa?
A picada de escorpião é muito perigosa e se o tratamento não for feito no hospital nas primeiras 2
horas após a picada pode haver risco de morte. No entanto, quando o tratamento é iniciado rapidamente
existem maiores chances de não ter complicações, principalmente nos casos leves ou moderados.
Nos casos mais graves, o risco de complicações é elevado e as primeiras 24 horas são as mais
perigosas e instáveis, sendo que o acúmulo de líquido no pulmão e à diminuição da frequência cardíaca
podem ser fatais.
No entanto, normalmente, os escorpiões não atacam o homem e o acidente ocorre quando se encosta
a mão ou o pé no animal e, embora todos os escorpiões possuam veneno nem todos os venenos são
perigosos.

Como evitar a picada de escorpião
Para prevenir a picada de escorpião deve-se evitar locais onde há lixeira como terreno baldio, com
baratas ou muita umidade porque é mais frequente existir escorpiões nesses locais.
Além disso, em locais que se sabe que existem muitos escorpiões é importante observar diariamente
a roupa, sapatos, roupa de cama e toalhas de banho antes de usar e colocar luvas de couro e sapatos
fechados quando se mexe em materiais de construção, lenha, madeira e pedras, por exemplo.
143
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III. ARANEÍSMO

Características clínicas e epidemiológicas
Descrição - Envenenamento causado pela
inoculação de toxinas através de aparelho inoculador
(quelíceras) de aranhas, podendo determinar alterações locais
(na região da picada) e sistêmicas. Apesar do grande número
de aranhas encontradas na natureza, poucas são
consideradas de importância médica.

Agentes causais
As aranhas peçonhentas de interesse médico no Brasil são representadas pelos gêneros Loxosceles
(aranha-marrom), Phoneutria (armadeira) e Latrodectus (viúva-negra), que apresentam aspectos biológicos
e distribuição geográfica bastante distintos.
O gênero Loxosceles é encontrado em todo o país, mas sua importância é mais destacada na região
Sul, particularmente no Paraná, onde vem proliferando de maneira significativa na última década. Várias são
as espécies descritas e as principais causadoras de acidentes são: Loxosceles intermedia, L. laeta e L.
gaucho. Podem atingir 1cm de corpo e até 3cm de envergadura de pernas. Constroem teias irregulares em
fendas de barrancos, sob cascas de árvores, telhas e tijolos, atrás de quadros e móveis e em vestimentas,
geralmente ao abrigo da luz; não são agressivas e picam somente quando comprimidas contra o corpo.
Outras aranhas bastante comuns no peridomicílio, como as representantes da
família Lycosidae (aranha-de-grama, aranha-de-jardim) e as caranguejeiras, não
representam problema de saúde. Eventualmente, podem ocasionar picada dolorosa,
porém sem repercussão sistêmica.

Mecanismo de ação
De acordo com as atividades fisiopatológicas, os efeitos dos venenos das aranhas de interesse
médico são distintos, tanto em nível local como sistêmico.
ATIVIDADE
Dermonecrótica
VENENO
Loxosceles
EFEITOS
Necrose cutânea no local da picada
Hemolítica
Loxosceles
Hemólise intravascular
Sobre terminações nervosas
Phoneutria, Latrodectus
Local: dor, edema, sudorese Sistêmico:
 Contraturas musculares,
 Intoxicação adrenérgica/colinérgica.

Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
a) Loxoscelismo.


Manifestações locais – a picada é usualmente pouco dolorosa, podendo passar desapercebida;
após algumas horas, tornam-se evidentes dor, eritema e edema na região da picada, com equimose
central, áreas de palidez (placa marmórea) e, eventualmente, bolhas com conteúdo serohemorrágico; à palpação, nota-se área endurada. A lesão cutânea pode evoluir com necrose seca e
úlcera.
Manifestações sistêmicas – acompanhando o quadro local, queixas inespecíficas como malestar, cefaleia, febre e exantema são comumente referidas pelos pacientes. A presença de hemólise
intravascular caracteriza a chamada forma cutâneo-visceral do loxoscelismo, observada na minoria
dos casos, em geral nas primeiras 72 horas após a picada. Os casos graves podem evoluir com
insuficiência renal aguda.
b) Foneutrismo
144
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
Manifestações locais – a dor irradiada e de início imediato é o sintoma mais característico,
podendo ser bastante intensa nas primeiras três a quatro horas após a picada; o quadro pode ser
acompanhado por edema e sudorese no local e parestesia ao longo do membro. As marcas dos
pontos de inoculação podem ou não ser visualizadas.

Manifestações sistêmicas – em associação ao quadro local, os pacientes podem apresentar
taquicardia, hipertensão arterial, agitação psicomotora e vômitos. Crianças podem apresentar
manifestações graves, como sudorese profusa, sialorréia, priapismo, hipotensão, choque e edema
pulmonar agudo, que podem eventualmente levar a óbito
c) Latrodectismo

Manifestações locais – geralmente o quadro se inicia com dor local de pequena intensidade,
evoluindo com sensação de queimação; observa-se pápula eritematosa e sudorese localizada.
Manifestações sistêmicas – são mais frequentemente observadas alterações motoras como dor
irradiada e contrações espasmódicas dos membros inferiores, contraturas musculares intermitentes,
tremores, dor com rigidez abdominal (que pode simular abdome agudo) e fácies latrodectísmica,
caracterizada por contratura facial e trismo dos masseteres. Outras manifestações, menos
frequentes, incluem opressão precordial, taquicardia e hipertensão arterial, náuseas, vômitos,
sialorréia e priapismo.
TRATAMENTO
Além de calor local e analgésico sistêmico, o tratamento sintomático para a dor no foneutrismo inclui
infiltração anestésica local ou troncular com lidocaína a 2% ou similar, sem vasoconstritor (3-4ml em adultos
e 1-2ml em crianças). Havendo recorrência da dor, pode ser necessária nova infiltração, em geral em
intervalos de 60 min. Caso não haja resposta satisfatória ao anestésico, recomenda-se o uso de meperidina
50-100mg (crianças: 1mg/kg) via intramuscular. A soroterapia tem indicação restrita, conforme a gravidade
acidente, sendo utilizado o soro antiaracnídico que contém frações que neutralizam o veneno de Tityus,
Phoneutria e Loxoscelesdo.
No Loxoscelismo, a limitação ao uso de antiveneno se deve ao diagnóstico tardio, muitas vezes
realizado já com a necrose cutânea delimitada. Nesse caso, medidas de suporte, como uso de antissépticos,
lavagem com KMnO4 (permanganato de potássio) a 1:40 mil e curativos locais são recomendados até que
ocorram a remoção da escara e o acompanhamento cirúrgico para o manejo da úlcera e correção da cicatriz.
O soro antilatrodéctico encontra-se em fase experimental, não sendo disponível para uso de rotina.
Desta forma, o tratamento medicamentoso do latrodectismo inclui, além de analgésicos sistêmicos:



Benzodiazepínicos do tipo diazepan: 5-10mg (crianças: 1-2mg), via intravenosa, a cada 4 horas, se
necessário;
Gluconato de cálcio 10%: 10-20ml (crianças: 1mg/kg), via intravenosa, a cada 4 horas, se necessário;
Clorpromazina: 25-50mg (crianças: 0,55mg/kg/dose), via intramuscular, a cada 8 horas, se
necessário.
145
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Aspectos epidemiológicos

ACIDENTE
SORO
GRAVIDADE
Nº DE
AMPOLAS
Leve: dor local, edema, eritema, sudorese, piloreção.
Foneutrismo
Antiaracnídico (SAA)
Antiloxoscélico
(SALox)
Loxoscelismo
ou
Antiaracnídico (SAA)
Moderada: dor local intensa, sudorese, vômitos ocasionais, agitação
psicomotora, hipertensão arterial.
Grave: sudorese profusa, sialorréia, vômitos pro fusos, priapismo, choque,
edema pulmonar agudo
Leve: aranha identificada, lesão incaracterística, ausência de
comprometimento sistêmico
2a4
5 a 10
5
Moderada: independentemente da identificação do agente, lesão sugestiva
ou característica, manifestações sistêmicas inespecíficas (exantema, febre),
ausência de hemólise.
Grave: lesão característica, manifestações
laboratoriais de hemólise intravascular
clínicas
e/ou
evidências
10
PRIMEIROS SOCORROS
As aranhas podem ser venenosas e representar um perigo para a saúde principalmente as mais
perigosas que são as pretas e as marrons.
O que se deve fazer, caso seja picado por uma aranha, inclui:






Lavar o local da picada com água e sabão;
Elevar o membro onde está a picada, como mostra a imagem 1;
Não amarrar nem apertar o local da picada, como mostra a imagem 2;
Não sugar o veneno da picada;
Colocar compressas mornas ou um pano molhado com água quente no local da picada para aliviar a
dor;
Ir imediatamente ao hospital para iniciar o tratamento adequado.
Se possível levar a aranha, mesmo que morta, para o hospital para ajudar os médicos a identificar
melhor o tipo de aranha que fez a picada, facilitando o tratamento e acelerando a recuperação. Geralmente
as espécies de aranha perigosas que mais frequentemente provocam picadasno Brasil são a aranha marrom,
a armadeira e a viúva negra. Em todos os casos é recomendado seguir as indicações anteriores, pois o que
altera entre cada tipo são os sintomas e o tratamento médico.
PICADA DE ARANHA MARROM
As picadas provocadas por este
tipo de aranha são mais frequentes nas
regiões Sul e Sudeste do Brasil, como São
Paulo, Paraná ou Rio Grande do Sul. A
aranha marrom é um tipo pequeno de
aranha que pode atingir os 3 cm de
comprimento e seu corpo é de cor marrom
acizentada.
Onde se encontram: são mais
ativas durante a noite e, por isso, durante
o dia escondem-se em locais escuros
como raízes, cascas de árvores, atrás de
móveis,
em
garagens,
caixas
abandonadas ou tijolos, por exemplo.
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


Sintomas da picada: inicialmente não se sente a picada da aranha, mas até 24 horas
surge uma dor que vai aumentando na região da picada. Essa região pode ainda ficar
vermelha e desenvolver bolhas ou inchaço. Após 5 dias é comum o surgimento de uma
casquinha preta na pele que cai, 2 a 3 semanas depois, deixando uma ferida que deve ser
tratada no hospital.
Cuidados especiais: deve-se manter a região sempre seca e evitar fazer atividade física,
pois pode ajudar a espalhar o veneno pelo corpo.
Tratamento para picada de aranha marrom
O tratamento deve ser feito no hospital com a injeção do soro para o veneno da aranha marrom. Em
alguns caos, especialmente quando já passaram mais de 24 horas, o médico pode não aconselhar o uso do
soro porque o seu efeito pode não compensar os riscos.
Além disso, a casquinha provocada pela picada da aranha deve ser removida através de uma cirurgia
para facilitar a cicatrização e os tratamentos do local devem ser feitos por um enfermeiro no hospital. Nos
casos mais graves, em que a picada afetou uma região muito grande, pode ainda ser necessário fazer uma
cirurgia reparadora do local.
PICADA DE ARANHA ARMADEIRA
Estas picadas são frequentes em todo o
território brasileiro, uma vez que, é possível encontrar
esta aranha por toda a América do Sul. No entanto,
existe um maior número de casos durante os meses de
março e abril no Sudeste do país, pois são períodos no
qual a aranha armadeira está mais ativa.
A aranha armadeira, geralmente, é uma
aranha grande que pode atingir os 15 cm de
comprimento e seu corpo é marrom acizentado ou
amarelado. Este tipo de aranha é conhecido por adotar
uma posição de defesa que consiste em se apoiar
sobre os 2 últimos pares de pernas, erguendo a cabeça
e as pernas da frente. Elas também podem saltar em
direção ao seu inimigo, até 40 cm de distância.
Onde se encontram: podem ser encontradas em locais escuros e úmidos como cascas de árvores,
troncos caídos, bananeiras, dentro de sapatos, atrás de móveis ou cortinas, por exemplo.

Sintomas da picada: surge dor intensa logo após a picada, acompanhada de marcas,
inchaço e vermelhidão no local da picada. Além disso, pode acontecer aumento do batimento
cardíaco, suor excessivo, vômitos, diarreia, agitação e aumento da pressão arterial.

Tratamento para picada de aranha armadeira
O tratamento deve ser feito no hospital com a injeção de anestésicos no local da picada para ajudar
a reduzir a dor que acaba por desaparecer até 3 horas após o acidente. Somente nos casos de sintomas mais
graves, como diminuição dos batimentos cardíacos ou falta de ar, é necessário fazer o tratamento com soro
para o veneno desta aranha.
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PICADA DE VIÚVA NEGRA
Este tipo de aranha é mais comum junto a região com mar,
especialmente perto de praias abandonadas, mas as picadas podem
acontecer por todo o Brasil, pois a viúva negra está distribuída por
regiões tropicais e temperados.
A viúva negra é um tipo pequeno de aranha, com cerca de 2
cm, que tem pernas longas e finas, assim como corpo de cor preta
com uma mancha na região da barriga, normalmente de cor vermelha.
Embora esta aranha não ataque, ela pode picar quando é pressionada
contra o corpo.
Onde se encontram: permanecem em locais úmidos e escuros e, por isso, podem estar em locais
como arbustos, pneus, latas vazias, sapatos e gramados, por exemplo.

Sintomas da picada: começam com um dor aguda no local da picada, como se tivesse um alfinete
picando, sendo que após 15 minutos a dor se transforma em uma sensação de queimação que piora
durante 48 horas. Também são comuns sintomas como náuseas, vômitos, dores musculares e
aumento da temperatura corporal.

Tratamento para picada de viúva negra
O tratamento deve ser iniciado no hospital o mais rápido possível com a injeção do soro específico
para o veneno da aranha. Normalmente os sintomas melhoram até 3 horas após o início do tratamento, mas
o paciente deve ficar internado por 24 horas para observar se os sintomas voltam a surgir
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos
Reduzir a incidência dos acidentes por animais peçonhentos por meio da promoção de ações de
educação em saúde; Diminuir a gravidade, a frequência de sequelas e a letalidade mediante o uso adequado
da soroterapia.

Definição de caso
Paciente com evidências clínicas compatíveis com envenenamento por animal
peçonhento, com ou sem a identificação do animal causador do acidente.
O diagnóstico etiológico é realizado quando, além das alterações decorrentes do envenena mento, o
animal causador do acidente é levado pelo paciente ou familiares e identificado. Entretanto, para efeito de
tratamento e de vigilância epidemiológica, são considerados confirmados todos os casos que se enquadrem
na definição acima constante.
Notificação Agravo de interesse nacional, todo acidente por animal peçonhento atendido na unidade
de saúde deve ser notificado, independentemente do paciente ter sido ou não submetido à soroterapia. Existe
uma ficha específica de investigação do Sinan que se constitui instrumento fundamental para o
estabelecimento de normas de atenção ao paciente e distribuição de soros antipeçonhentos, de acordo com
as características regionais na ocorrência dos acidentes.

Primeiras medidas a serem adotadas
a) Assistência médica ao paciente
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Todo paciente deve receber atendimento por profissional médico para avaliação e indicação do
tratamento indicado. Recomenda-se que todos aqueles submetidos à soroterapia sejam hospitalizados para
monitorar o aparecimento de reações, avaliar a eficácia da soroterapia (mediante parâmetros para verificar a
neutralização dos efeitos do envenenamento) e a ocorrência de complicações locais e sistêmicas, em especial
a insuficiência renal aguda.
As unidades de saúde que aplicam soros devem contar com materiais e medicamentos essenciais
para a intervenção em caso de reação alérgica ao antiveneno, bem como para a abordagem inicial das
complicações.
b) Qualidade da assistência
O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são fatores fundamentais para o prognóstico do
paciente. Assim, o profissional de vigilância epidemiológica deve verificar se as equipes de assistência estão
capacitadas para realizar o diagnóstico e aplicar corretamente a soroterapia, e se as unidades de saúde
dispõem de antivenenos em quantidade adequada e para todos os tipos de envenenamento.
O paciente deve ser avaliado minuciosamente para se evitar a administração
desnecessária de soro nos casos de acidente sem envenenamento ou por animal não
peçonhento.
A inoculação de pequena quantidade de veneno pode determinar o aparecimento insidioso dos
sintomas. Deste modo, indica-se a observação mínima de 6 a 12 horas em todos os casos cujas
manifestações clínicas não sejam evidentes à admissão.
Proteção individual para evitar acidentes.
 Não andar descalço: o uso de sapatos, botinas sem elásticos, botas ou perneiras evita 80% dos
acidentes.
 Olhar sempre com atenção o local de trabalho e os caminhos a percorrer.
 Usar luvas de couro nas atividades rurais e de jardinagem.
 Não colocar as mãos em tocas ou buracos na terra, ocos de árvores, cupinzeiros, entre espaços
situados em montes de lenha ou entre pedras, usar antes um pedaço de pau, enxada ou foice.
 No amanhecer e no entardecer, evitar a aproximação da vegetação muito próxima ao chão, gramados
ou até mesmo jardins, pois é nesse momento que as serpentes estão em maior atividade.
 Usar calçados e luvas nas atividades de jardinagem e ao manusear materiais de construção.
 Examinar calçados e roupas pessoais, de cama e banho, antes de usá-las.
Proteção da população
 Não depositar ou acumular material inútil junto à habitação, como lixo, entulhos e materiais de
construção; manter sempre a calçada limpa ao redor da casa.
 Evitar trepadeiras encostadas à casa, folhagens entrando pelo telhado ou mesmo pelo forro.
 Controlar o número de roedores existentes na área: sua diminuição pode evitar a aproximação de
serpentes peçonhentas que deles se alimentam.
 Não montar acampamento junto a plantações, pastos ou matos, áreas onde normalmente há roedores
e maior número de serpentes.
 Não fazer piquenique às margens dos rios ou lagoas, deles mantendo distância segura, e não se
encostar a barrancos durante pescarias.
 Afastar as camas das paredes e evitar pendurar roupas fora de armários.
 Limpar regularmente móveis, cortinas, quadros, cantos de parede e terrenos baldios.
 Vedar frestas e buracos em paredes, assoalhos, forros, meia-canas e rodapés.
 Utilizar telas, vedantes ou sacos de areia em portas, janelas e ralos.
 Manter limpos os locais próximos das residências, jardins, quintais, paióis e celeiros.
 Combater a proliferação de insetos, principalmente baratas e cupins, pois são alimentos para
escorpiões.
 Preservar os predadores naturais de escorpiões, como seriemas, corujas, sapos, lagartixas e galinhas.
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c) Investigação
Consiste na obtenção detalhada de dados do acidente, mediante o preenchimento da ficha de
investigação de caso, com o objetivo de determinar o tipo de envenenamento ocorrido, a gravidade das
manifestações clínicas e a soroterapia instituída. A investigação deve ser realizada em todos os casos
confirmados, independentemente da aplicação de antiveneno.
d) Roteiro de investigação epidemiológica
Identificação do paciente Preencher todos os campos dos itens da ficha de investigação de caso do
Sinan, relativos aos dados gerais, de residência e notificação individual. Coleta de dados clínicos e
epidemiológicos



Anotar, na ficha de investigação, dados dos antecedentes epidemiológicos e clínicos, para determinar o
tipo de acidente compatível com o quadro clínico-epidemiológico.
Verificar a compatibilidade entre o tipo e quantidade de soro administrado e o diagnóstico e gravidade do
envenenamento.
Acompanhar a evolução após a soroterapia, para identificar a ocorrência de complicações e eventual
óbito.
e) Análise de dados
A análise dos dados objetiva proporcionar conhecimentos atualizados sobre características
epidemiológicas dos acidentes, no que diz respeito, principalmente, à distribuição da incidência por áreas
geográficas, tipos de envenenamento, sazonalidade, grupos etários, utilização de soros, letalidade, eficiência
da distribuição e aplicação dos soros e possíveis falhas na assistência médica no diagnóstico e tratamento
dos casos. Os casos ocorrem predominantemente na zona rural, o que determina diferenças na incidência
dos acidentes nas unidades federadas.
O conhecimento sobre as áreas de maior risco e a distribuição geográfica das serpentes peçonhentas
causadoras de acidentes permite estratégias para a organização da assistência médica e planejamento das
ações de vigilância, incluindo a distribuição de soros compatível com o perfil epidemiológico dos acidentes.
No caso do ofidismo, o grupo etário mais acometido é composto por adultos jovens (entre 15 e 40
anos), com predomínio do sexo masculino, devido à maior exposição ao trabalho agrícola. A letalidade é mais
elevada nos extremos de idade (crianças abaixo de 7 anos e maiores de 65 anos), o que indica a necessidade
de maior atenção a esses grupos. Da mesma forma, a letalidade é variável de acordo com o tipo de
envenenamento, apresentando o acidente crotálico taxa três a quatro vezes maior que o botrópico, apesar
deste ser o acidente de maior frequência em todo o país. Os envenenamento por T. serrulatus são mais
comuns em crianças abaixo de 14 anos. De modo geral, as manifestações sistêmicas e os óbitos são descritos
precocemente, o que reflete a importância do pronto atendimento aos acidentados, para a redução da
letalidade, complicações e sequelas.
f)
Encerramento de caso
As fichas epidemiológicas devem ser analisadas visando definir, a partir do diagnóstico, a evolução
de cada caso, considerando as seguintes alternativas:



Cura completa – paciente que, após soroterapia, apresenta evolução sem complicações locais ou
sistêmicas;
Cura com sequelas – nos acidentes ofídicos e no Loxoscelismo, independentemente da soroterapia,
podem ocorrer complicações em decorrência de infecção ou necrose extensa. Deste modo, registra-se
com alguma frequência déficit funcional ou amputação do membro acometido em acidentes ofídicos.
Lesão renal irreversível também determina a ocorrência de sequelas. Para o Escorpionismo e
foneutrismo, usualmente a resolução do quadro se faz sem sequelas, que só ocorrem devido a
complicações de procedimentos invasivos, geralmente em pacientes que necessitaram de hospitalização
em unidade de terapia intensiva;
Óbito – quando relacionado diretamente ao envenenamento, consequente a complicações ou a reações
adversas à soroterapia.
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g) Relatório final
A elaboração dos relatórios deve ser feita sistematicamente, em todos os níveis do sistema, e sua
periodicidade depende da situação epidemiológica e da organização do fluxo de informações.
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APRESENTAÇÃO DO MÓDULO
Este MÓDULO foi elaborado para o estudante do Programa Mais Saúde. O
Programa acredita que todos os estudantes “começam do Início”, compartilham da
necessidade de uma base comum em termos de conhecimento.
Curso de Enfermagem do PROGRAMA MAIS SAÚDE forma profissionais para
atender às necessidades de cuidado à saúde em todos os ciclos da vida humana, seja
para o indivíduo, a família ou a comunidade, assegurando a integralidade, a qualidade
e a humanização desse cuidado.
O Módulo de Enfermagem foi elaborado de forma a constituir um texto de terias
e fundamentos sua matriz curricular conta com muitas atividades teórico-práticas,
desenvolvidas no mundo real-profissional.
A área da saúde em Enfermagem tem apresentado um gráfico de crescimento
acentuado, com um mercado promissor ao profissional. O campo de atuação
diversifica-se nas necessidades sociais de saúde, nas quais estes profissionais se
destacam nas atividades de gerenciamento e coordenação, sobretudo nas
instituições da rede pública de saúde, como, também, em atividades ligadas às
indústrias, auditorias, consultorias e assessorias. Existe também a possibilidade de
atuar de forma autônoma por meio da organização de Centros de Atendimento de
Enfermagem, realizando atividades assistenciais e educativas, domiciliares ou
consultas de enfermagem.
Boa sorte!
Bons estudos.
ENFERMAGEM
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ENFERMAGEM
DEFINIÇÃO
Enfermagem é a ciência cuja especificidade é a
assistência/cuidado ao ser humano, individualmente, na família ou em
comunidade de modo integral e holístico, desenvolvendo de forma
autônoma ou em equipe atividades de promoção, proteção, prevenção,
reabilitação e recuperação da saúde, tendo todo embasamento científico
para tal. O conhecimento que fundamenta o cuidado de enfermagem
deve ser construído na intersecção entre a filosofia, que responde à
grande questão existencial do homem, a ciência e tecnologia, tendo a
lógica formal como responsável pela correção normativa e a ética, numa
abordagem epistemológica efetivamente comprometida com a
emancipação humana e evolução das sociedades.
No Brasil, o enfermeiro é um profissional de nível superior
responsável inicialmente pela promoção, prevenção e na recuperação
da saúde dos indivíduos, dentro de sua comunidade. O enfermeiro é um
profissional preparado para atuar em todas as áreas da saúde:
assistencial, administrativa e gerencial. Na área educacional, exercendo
a função de professor e mestre, preparando e acompanhando futuros
profissionais de nível médio e de nível superior. Dentro da enfermagem,
encontramos o auxiliar de enfermagem (nível fundamental) e o técnico
de enfermagem, (nível médio), ambos confundidos com o enfermeiro,
entretanto com funções distintas. No Brasil, o enfermeiro está
legalmente habilitado à prescrever medicamentos e solicitar exames,
desde que esteja ligado à uma instituição pública ou particular, em
âmbito de saúde pública, mediante protocolos previamente aprovados
pela instituição. Na Estratégia de Saúde da Família, a prática de
prescrição de medicamentos e solicitação de alguns exames
complementares por parte do enfermeiro já está consolidada.
Na maioria dos países, (ex: Portugal) não existem estas
subdivisões. O enfermeiro de cuidados gerais exerce todas as funções
inerentes ao seu cargo, previsto na carreira de enfermagem, não
existindo desta forma dúvidas quanto à função de cada elemento da
equipe multidisciplinar. Todos os enfermeiros que exercem a profissão
possuem licenciatura em enfermagem e estão inscritos na ordem dos
enfermeiros.
Em Portugal, e de acordo com o Regulamento do Exercício
Profissional dos Enfermeiros (REPE), o "Enfermeiro é o profissional
habilitado com um curso de enfermagem legalmente reconhecido, a
quem foi atribuído um título profissional que lhe reconhece competência
científica, técnica e humana para a prestação de cuidados de
enfermagem gerais ao indivíduo, família, grupos e comunidade, aos
níveis da prevenção primária, secundária e terciária."
O enfermeiro presta cuidados de enfermagem ao paciente ou
cliente em clínicas, hospitais, ambulatórios, empresas de grande porte,
transportes aéreos, navios, postos de saúde e em domicílio, realizando
atendimento de enfermagem; coordenam e auditam serviços de
enfermagem, implementam diagnósticos de enfermagem e planeiam
intervenções para a promoção da saúde junto à comunidade.
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Em Angola, a classe de enfermagem esta subdividida em (3) três classes que são os enfermeiros
superiores ou técnicos superior de enfermagem, só recebe este título indivíduos com formação superior nesta
área da saúde humana, sendo que o técnico superior goza de maior prestígio e responsabilidades. Técnico
médio de enfermagem estes cooperam com os técnico superior mas não devem receitar medicação mas
apenas auxiliar o paciente no cumprimento da receita medica e outro membro da equipa de enfermagem são
os auxiliares de enfermagem que apenas recebem ordens de outros membros da equipe e executa tarefas
muito simples.
OUTRAS DEFINIÇÕES
“Ajudar o indivíduo, saudável ou doente, na execução das atividades que contribuem para conservar a
sua saúde ou a sua recuperação, de tal maneira, devendo desempenhar esta função no sentido de tornar o
indivíduo o mais independente possível, ou seja, a alcançar a sua anterior independência".
Virginia Henderson (1966)
"enfermagem é, no essencial, o encontro do enfermeiro com um doente e sua família, durante o qual o
enfermeiro observa, ajuda, comunica, entende e ensina; além disso, contribui para a conservação de um estado
ótimo de saúde e proporciona cuidados durante a doença até que o doente seja capaz de assumir a
responsabilidade inerente à plena satisfação das suas necessidades básicas; por outro lado, quando é
necessário, proporciona ao doente em estado terminal ajuda compreensiva e bondosa".
Yura e Cols. (1976)
"Ajudar os indivíduos e grupos a funcionar de forma mais ótima, em qualquer estado de saúde em que
se encontrem".
Boore (1981)
Salienta-se ainda que, ser Profissional de Enfermagem implica, além do conhecimento de uma série de
técnicas e habilidades, a apreensão das necessidades psicológicas da pessoa saudável ou doente. Para tal, o
enfermeiro deve possuir uma elevada capacidade empática, no sentido de saber colocar-se no lugar do outro,
estando, ao mesmo tempo, consciente de que as utilizações de estratégias psicológicas, no ambiente hospitalar,
resultam não só em benefício para a pessoa doente, mas também para si próprio.
(Zurriaga, et al.,1995).
HISTÓRIA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM
a) PERÍODO PRÉ-CRISTÃO
No período Pré-Cristão as doenças eram tidas como um castigo de Deus ou resultavam do poder do
demônio. Por isso os sacerdotes ou feiticeiras acumulavam funções de médicos e enfermeiros. O tratamento
consistia em aplacar as divindades, afastando os maus espíritos por meio de sacrifícios. Usavam-se:
massagens, banho de água fria ou quente, purgativos, substâncias provocadoras de náuseas. Mais tarde os
sacerdotes adquiriram conhecimentos sobre plantas medicinais e passaram a ensinar pessoas, delegandolhes funções de enfermeiros e farmacêuticos. Alguns papiros, inscrições, monumentos, livros de orientações
política e religiosas, ruínas de aquedutos e outras descobertas nos permitem formar uma ideia do tratamento
dos doentes.
b) EGITO
Os egípcios deixaram alguns documentos sobre a medicina conhecida em sua época.
As receitas médicas deviam ser tomadas acompanhadas da recitação de fórmulas religiosas. Praticava-se o
hipnotismo, a interpretação de sonhos; acreditava-se na influência de algumas pessoas sobre a saúde de
outras. Havia ambulatórios gratuitos, onde era recomendada a hospitalidade e o auxílio aos desamparados.
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c) ÍNDIA
Documentos do século VI a.C. nos dizem que os hindus conheciam: ligamentos, músculos, nervos,
plexos, vasos linfáticos, antídotos para alguns tipos de envenenamento e o processo digestivo. Realizavam
alguns tipos de procedimentos, tais como: suturas, amputações, trepanações e corrigiam fraturas. Neste
aspecto o budismo contribuiu para o desenvolvimento da enfermagem e da medicina. Os hindus tornaram-se
conhecidos pela construção de hospitais. Foram os únicos, na época, que citaram
Enfermeiros e exigiam deles qualidades morais e conhecimentos científicos. Nos hospitais eram
usados músicos e narradores de histórias para distrair os pacientes. O bramanismo fez decair a medicina e a
enfermagem, pelo exagerado respeito ao corpo humano - proibia a dissecação de cadáveres e o
derramamento de sangue. As doenças eram consideradas castigo.
d) PALESTINA
Moisés, o grande legislador do povo hebreu, prescreveu preceitos de higiene e exame do doente:
diagnóstico, desinfecção, afastamento de objetos contaminados e leis sobre o sepultamento de cadáveres
para que não contaminassem a terra. Os enfermos, quando viajantes, eram favorecidos com hospedagem
gratuita.
e) ASSÍRIA E BABILÔNIA
Entre os assírios e babilônios existiam penalidades para médicos incompetentes, tais como:
amputação das mãos, indenização, etc. A medicina era baseada na magia acreditava-se que sete demônios
eram os causadores das doenças. Os sacerdotes médicos vendiam talismãs com orações usadas contra os
ataques dos demônios. Nos documentos assírios e babilônicos não há menção de hospitais, nem de
enfermeiros.
Conheciam a lepra e sua cura dependia de milagres de Deus, como no episódio bíblico do banho no
rio Jordão. "Vai, lava-te sete vezes no Rio Jordão e tua carne ficará limpa”. (II Reis: 5, 10-11).
f)
CHINA
Os doentes chineses eram cuidados por sacerdotes. As doenças eram classificadas da seguinte
maneira: benignas, médias e graves. Os sacerdotes eram divididos em três categorias que correspondiam ao
grau da doença da qual se ocupava. Os templos eram rodeados de plantas medicinais. Os chineses
conheciam algumas doenças:


Varíola e sífilis. Procedimentos: operações de lábio. Tratamentos: anemias, indicavam ferro e fígado;
verminoses, tratavam com determinadas raízes; sífilis, prescreviam mercúrio;
Doenças da pele, aplicavam o arsênico. Anestesia: ópio. Construíram alguns hospitais de isolamento e
casas de repouso. A cirurgia não evoluiu devido a proibição da dissecação de cadáveres.
g) JAPÃO
Os japoneses aprovaram e estimularam a eutanásia. A medicina era fetichista e a única terapêutica
era o uso de águas termais.
h) GRÉCIA
As primeiras teorias gregas se prendiam à mitologia. Apolo, o deus sol, era o deus da saúde e da
medicina. Usavam sedativos, fortificantes e hemostáticos, faziam ataduras e retiravam corpos estranhos,
também tinham casas para tratamento dos doentes. A medicina era exercida pelos sacerdotes-médicos, que
interpretavam os sonhos das pessoas. Tratamento: banhos, massagens, sangrias, dietas, sol, ar puro, água
pura mineral. Dava-se valor à beleza física, cultural e a hospitalidade, contribuindo para o progresso da
Medicina e da Enfermagem. O excesso de respeito pelo corpo atrasou os estudos anatômicos. O nascimento
e a morte eram considerados impuros, causando desprezo pela obstetrícia e abandono de doentes graves. A
medicina tornou-se científica, graças a Hipócrates, que deixou de lado a crença de que as doenças eram
causadas por maus espíritos. Hipócrates é considerado o Pai da Medicina. Observava o doente, fazia
diagnóstico, prognóstico e a terapêutica. Reconheceu doenças, tais como:
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
Tuberculose, malária, histeria, neurose, luxações e fraturas. Seu princípio fundamental na terapêutica
consistia em "não contrariar a natureza, porém auxilia-la a reagir".
Tratamentos usados: massagens, banhos, ginásticas, dietas, sangrias, ventosas, vomitórios,
purgativos e calmantes, ervas medicinais e medicamentos minerais.
i)
ROMA
A medicina não teve prestígio em Roma. Durante muito tempo era exercida por escravos ou
estrangeiros. Os romanos eram um povo, essencialmente guerreiro. O indivíduo recebia cuidados do Estado
como cidadão destinado a tornar-se bom guerreiro, audaz e vigoroso. Roma distinguiu-se pela limpeza das
ruas, ventilação das casas, água pura e abundante e redes de esgoto. Os mortos eram sepultados fora da
cidade, na via Ápia. O desenvolvimento da medicina dos romanos sofreu influência do povo grego.
O cristianismo foi a maior revolução social de todos os tempos. Influiu positivamente através da
reforma dos indivíduos e da família. Os cristãos praticavam uma tal caridade, que movia os pagãos: "Vede
como eles se amam". Desde o início do cristianismo os pobres e enfermos foram objeto de cuidados especiais
por parte da Igreja. Pedro, o apóstolo, ordenou diáconos para socorrerem os necessitados. As diaconisas
prestavam igual assistência às mulheres. Os cristãos até então perseguidos, receberam no ano 335 pelo
Edito de Milão, do imperador Constantino, a liberação para que a Igreja exercesse suas obras assistenciais e
atividades religiosas. Houve uma profunda modificação na assistência aos doentes - os enfermos eram
recolhidos às diaconias, que eram casas particulares, ou aos hospitais organizados para assistência a todo
tipo de necessitados.
DESENVOLVIMENTO DAS PRÁTICAS DE SAÚDE DURANTE OS PERÍODOS HISTÓRICOS
Subdivisão do períodos relacionados com a mudança das práticas de saúde:

As práticas de saúde instintivas - caracteriza a prática do cuidar nos grupos nômades primitivos, tendo como
pano-de-fundo as concepções evolucionista e teológica. Neste período as práticas de saúde, propriamente ditas,
num primeiro estágio da civilização, consistiam em ações que garantiam ao homem a manutenção da sua
sobrevivência, estando na sua origem, associadas ao trabalho feminino. Com o evoluir dos tempos, constatando
que o conhecimento dos meios de cura resultavam em poder, o homem, aliando este conhecimento ao
misticismo, fortaleceu tal poder e apoderou-se dele. Observa-se que a Enfermagem está em sua natureza
intimamente relacionada ao cuidar das sociedades primitivas.

As práticas de saúde mágico-sacerdotais - aborda a relação mística entre as práticas religiosas e as práticas de
saúde primitivas desenvolvidas pelos sacerdotes nos templos. Este período corresponde à fase de empirismo,
verificada antes do surgimento da especulação filosófica que ocorre por volta do século V a.C. Essa prática
permanece por muitos séculos desenvolvida nos templos que, a princípio, foram simultaneamente santuários e
escolas, onde os conceitos primitivos de saúde eram ensinados. Posteriormente, desenvolveram-se escolas
específicas para o ensino da arte de curar no sul da Itália e na Sicília, propagando-se pelos grandes centros do
comércio, nas ilhas e cidades da costa. Naquelas escolas préhipocráticas, eram variadas as concepções acerca
do funcionamento do corpo humano, seus distúrbios e doenças, concepções essas que, por muito tempo,
marcaram a fase empírica da evolução dos conhecimentos em saúde. O ensino era vinculado à orientação da
filosofia e das artes e os estudantes viviam em estreita ligação com seus mestres, formando as famílias, as quais
serviam de referência para mais tarde se organizarem em castas. Quanto à Enfermagem, as únicas referências
concernentes à época em questão estão relacionadas com a prática domiciliar de partos e a atuação pouco clara
de mulheres de classe social elevada que dividiam as atividades dos templos com os sacerdotes.

As práticas de saúde no alvorecer da ciência - relaciona a evolução das práticas de saúde ao surgimento da
filosofia e ao progresso da ciência, quando estas então se baseavam nas relações de causa e efeito. Inicia-se
no século V a.C., estendendo-se até os primeiros séculos da Era Cristã. A prática de saúde, antes mística e
sacerdotal, passa agora a ser um produto desta nova fase, baseando-se essencialmente na experiência, no
conhecimento da natureza, no raciocínio lógico - que desencadeia uma relação de causa e efeito para as
doenças e na especulação filosófica, baseada na investigação livre e na observação dos fenômenos, limitada,
entretanto, pela ausência quase total de conhecimentos anatomofisiológicos. Essa prática individualista volta-se
para o homem e suas relações com a natureza e suas leis imutáveis. Este período é considerado pela Medicina
grega como período hipocrático, destacando a figura de Hipócrates que como já foi demonstrado no relato
histórico, propôs uma nova concepção em saúde, dissociando a arte de curar dos preceitos místicos e
sacerdotais, através da utilização do método indutivo, da inspeção e da observação. Não há caracterização nítida
da prática de Enfermagem nesta época.
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
As práticas de saúde monástico-medievais - Focaliza a influência dos fatores socioeconômicos e políticos do
medievo e da sociedade feudal nas práticas de saúde e as relações destas com o cristianismo. Esta época
corresponde ao aparecimento da Enfermagem como prática leiga, desenvolvida por religiosos e abrange o
período medieval compreendido entre os séculos V e XIII. Foi um período que deixou como legado uma série de
valores que, com o passar dos tempos, foram aos poucos legitimados e aceitos pela sociedade como
características inerentes à Enfermagem. A abnegação, o espírito de serviço, a obediência e outros atributos que
dão à Enfermagem, não uma conotação de prática profissional, mas de sacerdócio.

As práticas de saúde pós monásticas - evidencia a evolução das práticas de saúde e, em especial, da prática de
Enfermagem no contexto dos movimentos Renascentistas e da Reforma Protestante. Corresponde ao período
que vai do final do século XIII ao início do século XVI A retomada da ciência, o progresso social e intelectual da
Renascença e a evolução das universidades não constituíram fator de crescimento para a Enfermagem.
Enclausurada nos hospitais religiosos, permaneceu empírica e desarticulada durante muito tempo, vindo
desagregar-se ainda mais a partir dos movimentos de Reforma Religiosa e das conturbações da Santa
Inquisição. O hospital, já negligenciado, passa a ser um insalubre depósito de doentes, onde homens, mulheres
e crianças coabitam as mesmas dependências, amontoados em leitos coletivos. Sob exploração deliberada, o
serviço doméstico - pela queda dos padrões morais que o sustentava- tornou-se indigno e sem atrativos para as
mulheres de casta social elevada Esta fase tempestuosa, que significou uma grave crise para a Enfermagem,
permanece por muito tempo e apenas no limiar da revolução capitalista é que alguns movimentos reformadores,
que partiram principalmente de iniciativas religiosas e sociais, tentam melhorar as condições do pessoal a serviço
dos hospitais.

As práticas de saúde no mundo moderno - analisa as práticas de saúde e, em especial, a de Enfermagem, sob
a ótica do sistema político-econômico da sociedade capitalista. Ressalta o surgimento da Enfermagem como
prática profissional institucionalizada. Esta análise inicia-se com a Revolução Industrial no século XVI e culmina
com o surgimento da Enfermagem moderna na Inglaterra, no século XIX.
PERÍODO FLORENCE NIGHTINGALE
Nascida a 12 de maio de 1820, em Florença, Itália, era filha de
ingleses. Possuía inteligência incomum, tenacidade de propósitos,
determinação e perseverança - o que lhe permitia dialogar com políticos e
oficiais do Exército, fazendo prevalecer suas ideias.
Dominava com facilidade o inglês, o francês, o alemão, o italiano
além do grego e latim. No desejo de realizar-se como enfermeira, passa o
inverno de 1844 em Roma, estudando as atividades das Irmandades
Católicas. Em 1849 faz uma viagem ao Egito e decide-se a servir a Deus,
trabalhando em Kaiserswert, Alemanha, entre as diaconisas.
Decidida a seguir sua vocação, procura completar seus
conhecimentos que julga ainda insuficientes. Visita o Hospital de Dublin
dirigido pelas Irmãs de Misericórdia, Ordem Católica de Enfermeiras,
fundada 20 anos antes. Conhece as Irmãs de Caridade de São Vicente de
Paulo, na Maison de la Providence em Paris.
Aos poucos vai se preparando para a sua grande missão. Em 1854, a Inglaterra, a França e a Turquia
declaram guerra à Russia: é a Guerra da Criméia. Os soldados ingleses acham-se no maior abandono. A
mortalidade entre os hospitalizados é de 40%. Florence partiu para Scutari com 38 voluntárias entre religiosas
e leigas vindas de diferentes hospitais. Algumas das enfermeiras foram despedidas por incapacidade de
adaptação e principalmente por indisciplina. Florence é incomparável: estende sua atuação desde a
organização do trabalho, até os mais simples serviços como a limpeza do chão. Aos poucos, os soldados e
oficiais um a um começam a curvar-se e a enaltecer esta incomum Miss Nightingale. A mortalidade decresce
de 40% para 2%. Os soldados fazem dela o seu anjo da guarda e ela será imortalizada como a "Dama da
Lâmpada" porque, de lanterna na mão, percorre as enfermarias, atendendo os doentes. Durante a guerra
contrai tifo e ao retornar da Criméia, em 1856, leva uma vida de inválida.
Pelos trabalhos na Criméia, recebe um prêmio do Governo Inglês e, graças a este prêmio, consegue
iniciar o que para ela é a única maneira de mudar os destinos da Enfermagem - uma Escola de Enfermagem
em 1859. Após a guerra, Florence fundou uma escola de Enfermagem no Hospital Saint Thomas, que passou
a servir de modelo para as demais escolas que foram fundadas posteriormente. A disciplina rigorosa, do tipo
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militar, era uma das características da escola nightingaleana, bem como a exigência de qualidades morais
das candidatas. O curso, de um ano de duração, consistia em aulas diárias ministradas por médicos.
Nas primeiras escolas de Enfermagem o médico foi, de fato, a única pessoa qualificada para ensinar.
A ele cabia então decidir quais das suas funções poderia colocar nas mãos das enfermeiras Florence morre
a 13 de agosto de 1910, deixando florescente o ensino de Enfermagem. Assim a Enfermagem surge não mais
como uma atividade empírica, desvinculada do saber especializado, mas como uma ocupação assalariada
que vem atender a necessidade de mão-de-obra nos hospitais, constituindo-se como uma prática social
institucionalizada e específica.
Juramento da Florence:
“Juro, livre e solenemente, dedicar minha vida profissional a serviço da pessoa humana, exercendo a
enfermagem com consciência e dedicação; guardar sem desfalecimento os segredos que me forem
confiados, respeitando a vida desde a concepção até a morte; não participar voluntariamente de atos
que coloquem em risco a integridade física ou psíquica do ser humano; manter e elevar os ideais de
minha profissão, obedecendo aos preceitos da ética e da moral, preservando sua honra, seu prestígio
e suas tradições.”
PRIMEIRAS ESCOLAS DE ENFERMAGEM
Apesar das dificuldades que as pioneiras da Enfermagem tiveram que enfrentar, devido à
incompreensão dos valores necessários ao desempenho da profissão, as escolas se espalharam pelo mundo,
a partir da Inglaterra. Nos Estados Unidos a primeira Escola foi criada em 1873.
Em 1877 as primeiras enfermeiras diplomadas começam a prestar serviços a domicílio em New York.
As escolas deveriam funcionar de acordo com a filosofia da Escola de Florence Nightingale, baseada em
quatro ideias-chave:
1. O treinamento de enfermeiras deveria ser considerado tão importante quanto qualquer outra forma
de ensino e ser mantido pelo dinheiro público.
2. As escolas de treinamento deveriam uma estreita associação com os hospitais, mas manter sua
independência financeira e administrativa.
3. Enfermeiras profissionais deveriam ser responsáveis pelo ensino no lugar de pessoas não envolvidas
em Enfermagem.
4. As estudantes deveriam, durante o período de treinamento, ter residência à disposição, que lhes
oferecesse ambiente confortável e agradável, próximo ao hospital.
SISTEMA NIGHTINGALE DE ENSINO
As escolas conseguiram sobreviver graças aos pontos essenciais estabelecidos:



Direção da escola por uma enfermeira.
Mais ensino metódico, em vez de apenas ocasional.
Seleção de candidatos do ponto de vista físico, moral, intelectual e aptidão profissional.
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HISTÓRIA DA ENFERMAGEM NO BRASIL
A organização da Enfermagem na Sociedade Brasileira começa no período colonial e vai até o final
do século XIX. A profissão surge como uma simples prestação de cuidados aos doentes, realizada por um
prupo formado, na sua maioria, por escravos, que nesta época trabalhavam nos domicílios. Desde o princípio
da colonização foi incluída a abertura das Casas de Misericórdia, que tiveram origem em Portugal. A primeira
Casa de Misericórdia foi fundada na Vila de Santos, em 1543. Em seguida, ainda no século XVI, surgiram as
do Rio de Janeiro, Vitória, Olinda e Ilhéus. Mais tarde Porto Alegre e Curitiba, esta inaugurada em 1880, com
a presença de D. Pedro II e Dona Tereza Cristina. No que diz respeito à saúde do povo brasileiro, merece
destaque o trabalho do Padre José de Anchieta. Ele não se limitou ao ensino de ciências e catequeses. Foi
além. Atendia aos necessitados, exercendo atividades de médico e enfermeiro. Em seus escritos
encontramos estudos de valor sobre o Brasil, seus primitivos habitantes, clima e as doenças mais comuns. A
terapêutica empregada era à base de ervas medicinais minuncioasamente descritas. Supõe-se que os
Jesuítas faziam a supervisão do serviço que era prestado por pessoas treinadas por eles. Não há registro a
respeito. Outra figura de destaque é Frei Fabiano Cristo, que durante 40 anos exerceu atividades de
enfermeiro no Convento de Santo Antônio do Rio de Janeiro (Séc. XVIII). Os escravos tiveram papel relevante,
pois auxiliavam os religiosos no cuidado aos doentes. Em 1738, Romão de Matos Duarte consegue fundar
no Rio de Janeiro a Casa dos Expostos. Somente em 1822, o Brasil tomou as primeiras medidas de proteção
à maternidade que se conhecem na legislação mundial, graças a atuação de José Bonifácio Andrada e Silva.
A primeira sala de partos funcionava na Casa dos Expostos em 1822. Em 1832 organizou-se o ensino médico
e foi criada a Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. A escola de parteiras da Faculdade de Medicina
diplomou no ano seguinte a célebre Madame Durocher, a primeira parteira formada no Brasil. No começo do
século XX, grande número de teses médicas foram apresentadas sobre Higiene Infantil e Escolar,
demonstrando os resultados obtidos e abrindo horizontes e novas realizações. Esse progresso da medicina,
entretanto, não teve influência imediata sobre a Enfermagem. Assim sendo, na enfermagem brasileira do
tempo do Império, raros nomes de destacaram e, entre eles, merece especial menção o de Anna Nery.
a) ANNA NERY
Aos 13 de dezembro de 1814, nasceu Ana Justina Ferreira, na Cidade de Cachoeira, na Província da
Bahia. Casou-se com Isidoro Antonio Nery, enviuvando aos 30 anos. Seus dois filhos, um médico militar e um
oficial do exército, são convocados a servir a Pátria durante a Guerra do Paraguai (1864-1870), sob a
presidência de Solano Lopes. O mais jovem, aluno do 6º ano de Medicina, oferece seus serviços médicos em
prol dos brasileiros. Anna Nery não resiste à separação da família e escreve ao Presidente da Província,
colocando-se à disposição de sua Pátria. Em 15 de agosto parte para os campos de batalha, onde dois de
seus irmãos também lutavam. Improvisa hospitais e não mede esforços no atendimento aos feridos. Após
cinco anos, retorna ao Brasil, é acolhida com carinho e louvor, recebe uma coroa de louros e Victor Meireles
pinta sua imagem, que é colocada no edifício do Paço Municipal. O governo imperial lhe concede uma pensão,
além de medalhas humanitárias e de campanha. Faleceu no Rio de Janeiro a 20 de maio de 1880. A primeira
Escola de Enfermagem fundada no Brasil recebeu o seu nome. Anna Nery que, como Florence Nightingale,
rompeu com os preconceitos da época que faziam da mulher prisioneira do lar.
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b) Desenvolvimento da Educação em Enfermagem no Brasil (Séc. XIX)
Ao final do século XIX, apesar de o Brasil ainda ser um imenso território com um contigente
populacional pouco e disperso, um processo de urbanização lento e progressivo já se fazia sentir nas cidades
que possuíam áreas de mercado mais intensas, como São Paulo e Rio de Janeiro. As doenças
infectocontagiosas, trazidas pelos europeus e pelos escravos africanos, começam a propagar-se rápida e
progressivamente. A questão saúde passa a constituir um problema econômico-social. Para deter esta
escalada que ameaçava a expansão comercial brasileira, o governo, sob pressões externas, assume a
assistência à saúde através da criação de serviços públicos, da vigilância e do controle mais eficaz sobre os
portos, inclusive estabelecendo quarentena revitaliza, através da reforma Oswaldo Cruz introduzida em 1904,
a Diretoria-Geral de Saúde Pública, incorporando novos elementos à estrutura sanitária, como o Serviço de
Profilaxia da Febre Amarela, a Inspetoria de Isolamento e Desinfecção e o Instituto Soroterápico Federal, que
posteriormente veio se transformar no Instituto Oswaldo Cruz. Mais tarde, a Reforma Carlos Chagas (1920),
numa tentativa de reorganização dos serviços de saúde, cria o Departamento Nacional de Saúde Pública,
Órgão que, durante anos, exerceu ação normativa e executiva das atividades de Saúde Pública no Brasil. A
formação de pessoal de Enfermagem para atender inicialmente aos hospitais civis e militares e,
posteriormente, às atividades de saúde pública, principiou com a criação, pelo governo, da Escola Profissional
de Enfermeiros e Enfermeiras, no Rio de Janeiro, junto ao Hospital Nacional de Alienados do Ministério dos
Negócios do Interior. Esta escola, que é de fato a primeira escola de Enfermagem brasileira, foi criada pelo
Decreto Federal nº 791, de 27 de setembro de 1890, e denomina-se hoje Escola de Enfermagem Alfredo
Pinto, pertencendo à Universidade do Rio de Janeiro - UNI-RIO.
c) Cruz Vermelha Brasileira
A Cruz Vermelha Brasileira foi organizada e instalada no Brasil em fins de 1908, tendo como primeiro
presidente o médico Oswaldo Cruz. Destacou-se a Cruz Vermelha Brasileira por sua atuação durante a I
Guerra Mundial (1914-1918). Durante a epidemia de gripe espanhola (1918), colaborou na organização de
postos de socorro, hospitalizando doentes e enviando socorristas a diversas instituições hospitalares e a
domicílio. Atuou também socorrendo vítimas das inundações, nos Estados de Sergipe e Bahia, e as secas do
Nordeste. Muitas das socorristas dedicaram-se ativamente à formação de voluntárias, continuando suas
atividades após o término do conflito.
PRIMEIRAS ESCOLAS DE ENFERMAGEM NO BRASIL
a) Escola de Enfermagem "Alfredo Pinto"
Esta escola é a mais antiga do Brasil, data de 1890, foi reformada por Decreto de 23 de maio de 1939.
O curso passou a três anos de duração e era dirigida por enfermeiras diplomadas. Foi reorganizada por Maria
Pamphiro, uma das pioneiras da Escola Anna Nery.
b) Escola da Cruz Vermelha do Rio de Janeiro
Começou em 1916 com um curso de socorrista, para atender às necessidades prementes da 1ª
Guerra Mundial. Logo foi evidenciada a necessidade de formar profissionais (que desenvolveu-se somente
após a fundação da Escola Anna Nery) e o outro para voluntários. Os diplomas expedidos pela escola eram
registrados inicialmente no Ministério da Guerra e considerados oficiais. Esta encerrou suas atividades.
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c)
3. Escola Anna Nery
A primeira diretoria foi Miss Clara Louise Kienninger, senhora de grande capacidade e virtude, que
soube ganhar o coração das primeiras alunas. Com habilidade fora do comum, adaptou-se aos costumes
brasileiros. Os cursos tiveram início em 19 de fevereiro de 1923, com 14 alunas. Instalou-se pequeno internato
próximo ao Hospital São Francisco de Assis, onde seriam feitos os primeiros estágios. Em 1923, durante um
surto de varíola, enfermeiras e alunas dedicaram-se ao combate à doença. Enquanto nas epidemias
anteriores o índice de mortalidade atingia 50%, desta vez baixou para 15%. A primeira turma de Enfermeiras
diplomou-se em 19 de julho de 1925. Destacam-se desta turma as Enfermeiras Lais Netto dos Reys, Olga
Salinas Lacôrte, Maria de Castro Pamphiro e Zulema Castro, que obtiveram bolsa de estudos nos Estados
Unidos. A primeira diretora brasileira da Escola Anna Nery foi Raquel Haddock Lobo, nascida a 18 de junho
de 1891. Foi a pioneira da Enfermagem moderna no Brasil. esteve na Europa durante a Primeira Grande
Guerra, incorporou-se à Cruz Vermelha Francesa, onde se preparou para os primeiros trabalhos. De volta ao
Brasil, continuou a trabalhar como Enfermeira. Faleceu em 25 de setembro de 1933.
d) 4. Escola de Enfermagem Carlos Chagas
Por Decreto nº 10.925, de 7 de junho de 1933 e iniciativa de Dr. Ernani Agrícola, diretor da Saúde
Pública de Minas Gerais, foi criado pelo Estado a Escola de Enfermagem "Carlos Chagas", a primeira a
funcionar fora da Capital da República. A organização e direção dessa Escola coube a Laís Netto dos Reys,
sendo inaugurada em 19 de julho do mesmo ano. A Escola "Carlos Chagas", além de pioneira entre as escolas
estaduais, foi a primeira a diplomar religiosas no Brasil.
e)
5. Escola de Enfermagem "Luisa de Marillac"
Fundada e dirigida por Irmã Matilde Nina, Filha de caridade, a Escola de Enfermagem Luisa de
Marillac representou um avanço na Enfermagem Nacional, pois abria largamente suas portas, não só às
jovens estudantes seculares, como também às religiosas de todas as Congregações. É a mais antiga escola
de religiosas no Brasil e faz parte da União Social Camiliana, instituição de caráter confessional da Província
Camiliana Brasileira.
f)
6. Escola Paulista de Enfermagem
Fundada em 1939 pelas Franciscanas Missionárias de Maria, foi a pioneira da renovação da
enfermagem na Capital paulista, acolhendo também religiosas de outras Congregações. Uma das importantes
contribuições dessa escola foi início dos Cursos de Pós-Graduação em Enfermagem Obstétrica. Esse curso
que deu origem a tantos outros, é atualmente ministrado em várias escolas do país.
g)
7. Escola de Enfermagem da USP
Fundada com a colaboração da Fundação de Serviços de Saúde Pública (FSESP) em 1944, faz parte
da Universidade de São Paulo. Sua primeira diretora foi Edith Franckel, que também prestara serviços como
Superintendente do Serviço de Enfermeiras do Departamento de Saúde. A primeira turma diplomou-se em
1946.
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FERIMENTOS, CURATIVOS E BANDAGENS
Ferimento é qualquer lesão ou perturbação produzida em qualquer tecido por um agente externo,
físico ou químico.
Os agentes capazes de produzir um ferimento podem ser físicos (mecânico, elétrico, irradiante e
térmico) e químicos (ácidos ou álcalis).
Os traumatismos causados por agentes químicos e por agentes físico-térmicos serão tratados em
outro capítulo. Este capítulo se limita aos traumatismos produzidos por agentes físicos mecânicos.
Os ferimentos podem variar conforme a profundidade, complexidade, contaminação e natureza do
agente agressor classificando-se conforme indicado abaixo:
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I.
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS FERIMENTOS
a) Ferimentos Fechados
São os ferimentos onde não existe solução de continuidade da pele, a pele se mantém íntegra.
Podendo ser classificada em:

Contusão: lesão por objeto contundente que danifica o tecido subcutâneo subjacente, sem romper a
pele.
Hematoma: extravasamento de sangue no subcutâneo com formação de coleção (aumento de
volume), pela ruptura de veias e arteríolas, consequência de uma contusão. Quando localizado no
couro cabeludo, é o hematoma subgaleal.
Equimose: extravasamento de sangue no subcutâneo sem formação de coleção, consequência da
ruptura de capilares.


b) Ferimentos Abertos
São os ferimentos que rompem a integridade da pele, expondo tecidos internos, geralmente com
sangramento. Também são denominados feridas.
As feridas são traumas de alta ou baixa energia, decorrentes d a superfície de contato do agente
vulnerante. Segundo este conceito, as feridas podem ser classificadas em:
i.
Incisivas/cortantes: produzidas por agentes vulnerantes cortantes, afiados, capazes de
penetrar a pele (bisturi, faca, estilete etc), produzindo ferida linear com bordas regulares e pouco
traumatizadas.
163
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ii.
Contusas: causadas por objetos com superfície romba (instrumento cortante não muito afiado
- pau, pedra, soco etc.), capazes de romper a integridade da pele, produzindo feridas com bordas
traumatizadas, além de contusão nos tecidos arredores. São as feridas cortocontusas.
iii.
Perfurantes: o objeto que as produz a ferida é geralmente fino e pontiagudo, capaz de perfurar
a pele e os tecidos subjacentes, resultando em lesão cutânea puntiforme ou linear, de bordas
regulares ou não. As feridas perfurantes podem ser:




Perfurocontusas: ocorre quando o objeto causador da ferida é de superfície
romba (ferimento por arma de fogo);
Perfurocortantes: quando o agente vulnerante possui superfície de contato
laminar ou pontiagudo (ferimento causado por arma branca - faca, estilete, adaga).
Penetrante: quando o agente vulnerante atinge uma cavidade natural do
organismo, geralmente tórax ou abdômen. Apresenta formato externo variável,
geralmente linear ou puntiforme.
Transfixante: este tipo de lesão constitui uma variedade de ferida que pode
serperfurante ou penetrante; o objeto vulnerante é capaz de penetrar e atravessar os
tecidos ou determinado órgão em toda a sua espessura saindo na outra superfície.
Pode-se utilizar como exemplo as feridas causadas por projétil de arma de fogo, que
são feridas perfurocontusas, podendo ser penetrantes e/ou transfixantes.
As ferida transfixantes possuem:


iv.
v.
vi.
II.
Orifício de Entrada: ferida circular ou oval, geralmente pequena, com bordas
trituradas e com orla de detritos deixada pelo projétil (pólvora, fragmentos de roupas).
Orifício de Saída: ferida geralmente maior, com bordas irregulares, voltadas para
fora.
Escoriações ou abrasões: produzidas pelo atrito de uma superfície áspera e dura contra a
pele, sendo que somente esta é atingida. Frequentemente contém partículas de corpo estranho
(cinza, graxa, terra).
Avulsão ou amputação: ocorre quando uma parte do corpo é cortada ou arrancada (membros
ou parte de membros, orelhas, nariz etc.).
Lacerações: quando o mecanismo de ação é uma pressão ou tração exercida sobre o tecido,
causando lesões irregulares. Os exemplos são inúmeros.
CUIDADOS PARA COM AS VÍTIMAS DE FERIMENTOS
O atendimento pré-hospitalar dos ferimentos visa a três objetivos principais:



Proteger a ferida contra o trauma secundário;
Conter sangramentos;
Proteger contra infecção.
Na fase pré-hospitalar deve-se evitar perder tempo em cuidados excessivos com os ferimentos que
não sangram ativamente e não atingem os planos profundos. Estes cuidados retardam o transporte ao
hospital, o que pode agravar o estado geral dos pacientes com lesões internas associadas.
III.
CURATIVOS E BANDAGENS
Curativos são procedimentos que consistem na limpeza e aplicação de uma cobertura estéril em uma
ferida, com a finalidade de promover a hemostasia, cicatrização, bem como, prevenir contaminação e
infecção. Geralmente nos serviços pré-hospitalares os curativos são realizados com aplicação de gaze ou
compressas cirúrgicas e fixadas com esparadrapo.
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As bandagens são constituídas por peças de tecido em algodão cru, cortando em triângulo medindo:
1,20m X1,20m x 1,70m, sendo utilizadas para:



Fixar curativos, cobrindo as compressas;
Imobilizar e apoiar seguimentos traumatizados;
Promover hemostasia (conter sangramentos).
As bandagens mais frequentemente usadas são as triangulares e as em rolo. Qualquer que seja o
tipo, conforto da vítima e a segurança do curativo dependem da sua correta aplicação. Uma bandagem
desalinhada e insegura, além de útil, pode ser nociva. A bandagem triangular pode ser dobrada para produzir
uma espécie de gravata:

Traga a ponta da bandagem para o meio da base do triângulo e faça dobras sucessivas até
obter a largura desejada de acordo com a extensão da lesão a recobrir.
É importante salientar que a bandagem triangular não é estéril, portanto não deve ser utilizada para
ocluir ferimentos abertos. Antes de fixá-la deve ser aplicada gaze ou compressa cirúrgica. Um detalhe
importante e que traz conforto à vítima refere-se à fixação da bandagem. O Socorrista deve sempre lembrar
que a fixação (amarração) da bandagem não deve ser feita sobre o ferimento.
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CONTROLE DE DOENÇAS E INFECÇÕES
CONCEITOS INTRODUTÓRIOS
A Doença (do latim dolentia, padecimento) designa em medicina e outras ciências da saúde um
distúrbio das funções de um órgão, da psique ou do organismo como um todo que está associado a sinais e
sintomas específicos. Pode ser causada por fatores externos, como outros organismos (infecção), ou por
disfunções ou mau funcionamento interno, como as doenças autoimunes. A Patologia é a ciência que estuda
as doenças e procura entendê-las.
Infecção (português brasileiro) ou infeção (português europeu) é a invasão de tecidos corporais de um
organismo hospedeiro por parte de organismos capazes de provocar doenças; a multiplicação destes
organismos; e a reação dos tecidos do hospedeiro a estes organismos e às toxinas por eles produzidas. Uma
doença infecciosa corresponde a qualquer doença clinicamente evidente que seja o resultado de uma
infeção, presença e multiplicação de agentes biológicos patogénicos no organismo hospedeiro.
Resulta de consciência da perda da homeostasia de um organismo vivo, total ou parcial, estado
este que pode ocorrer devido a infecções, inflamações, isquemias, modificações genéticas, sequelas de
trauma, hemorragias, neoplasias ou disfunções orgânicas. Distingue-se da enfermidade, que é a alteração
danosa do organismo. O dano patológico pode ser estrutural ou funcional.
Homeostasia ou homeostase é a propriedade de um sistema aberto, especialmente dos seres vivos, de
regular o seu ambiente interno, de modo a manter uma condição estável mediante múltiplos ajustes de equilíbrio dinâmico,
controlados por mecanismos de regulação inter-relacionados. O termo foi criado em 1932 por Walter Bradford Cannon a
partir dos termos gregos homeo, "similar" ou "igual", e stasis, "estático".
Neoplasma (em grego antigo: νεο-neo(novo) + πλάσμα plasma, "formação", "criação"), neoplasia ou tumor
maligno é uma massa anormal de tecido, como um resultado do crescimento anormal ou divisão de células. Antes do
crescimento anormal (neoplasia), as células frequentemente sofrem um padrão anormal de crescimento, tais como a
metaplasia ou a displasia.
Isquemia (do grego ισχαιμία; isch- restrição, hema sangue) é a falta de suprimento sanguíneo para um tecido
orgânico devido a obstrução causada por um trombo, seja ele formado por placas gordurosas ou por coágulos sanguíneos.
Como o sangue, através das hemácias (glóbulos vermelhos), leva o oxigênio às células, a isquemia resulta em falta de
glicose e de oxigenação nas células (hipóxia). O local mal oxigenado tende a ficar roxo e se não for tratado com urgência
pode causar a morte. Segundo a OMS, em 2011 foi a maior causa de mortes no mundo, com mais de 7 milhões de mortes
de isquemias cardíacas e pelo menos mais 3 milhões por isquemias cerebrais ou pulmonares.
O profissional de saúde faz a anamnese e examina o paciente a procura de sinais e sintomas que
definem a síndrome da doença, solicita os exames complementares conforme suas hipóteses diagnósticas,
visando chegar a um diagnóstico. O passo seguinte é indicar um tratamento.
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CONCEITOS DE DOENÇA
Doença é um conceito complexo e multifacetado:





Conceito do senso comum: a palavra tem em linguagem quotidiana diferentes significados,
muitas vezes distintos do significado médico;
Conceito jurídico: doenças dão a seus portadores determinados direitos (ex. não ir ao trabalho)
e implica deveres para várias instituições (seguros de saúde, previdência social, empregador…);
Conceito social: ser "doente" implica um determinado papel social que provoca em outras pessoas
compaixão, atenção, apoio; além disso certos tipos de comportamento geralmente indesejáveis são
aceitos (resmungar, não participar de atividades sociais…);
Conceito acional (Handlungsbegriff): o ter uma doença conduz a um determinado tipo de
comportamento e a determinadas ações (procurar um médico, tratamento…);
Conceito profissional: a classificação de um fenômeno como doença implica que somente
algumas classes profissionais podem realizar seu tratamento
CONCEITO MÉDICO
Por ter tantos usos e significados diferentes faz-se necessária uma definição pelo uso científico do
termo. O conceito de doença compõem-se, segundo Häfner (1981, 1983), de dois componentes: 1. o distúrbio
de funções, grupos de funções ou de sistemas interpessoais e 2. o estado não é proposital - "doença" implica
incapacidade. Além disso ele é formado em diferentes níveis: (a) a manifestação e (b) o desenvolvimento da
doença, que caracterizam o "estar doente" (Kranksein); o conhecimento (c) dos órgãos afetados e (d) e do
contexto patológico, de forma a se compreender como os primeiros três níveis se influenciam mutuamente;
e pro fim (e) o conhecimento das causas de (c). Somente quando todos esses níveis são conhecidos podese falar de nosologia.
Patologia (derivado do grego pathos, sofrimento, doença, e logia, ciência, estudo) é o estudo das
doenças em geral sob aspectos determinados, tanto na medicina quanto em outras áreas do conhecimento
como matemática e engenharias, onde é conhecida como "Patologia das Edificações" e estuda as
manifestações patológicas que podem vir a ocorrer em uma construção. Ela envolve tanto a ciência básica
quanto a prática clínica, e é devotada ao estudo das alterações estruturais e funcionais das células, dos
tecidos e dos órgãos que estão ou podem estar sujeitos a doenças.
A nosologia (do grego antigo νόσος, translit. nósos): "doença" + -λογία -logia, "estudo", de 'logos',
"discurso", "tratado", "razão" ) é a ciência que trata da classificação das doenças.
CONCEITO BIO-PSICOSSOCIAL
O conceito de doença descrito acima é o chamado "conceito médico". Ele localiza a doença dentro
do indivíduo e a define como um fenômeno isolado, com causas biológicas e muitas vezes a ser tratado com
medicamentos. Críticas contra esse conceito foram levantadas por várias ciências sociais (sociologia,
antropologia, ciências da saúde, psicologia da reabilitação, etc.): uma doença não influencia somente o
indivíduo, mas todas as pessoas que estão em contato com ele (família, amigos…); além disso ela tem não
apenas consequências biológicas, mas sociais (isolamento, preconceito, etiquetação, etc.) e provocam muitas
vezes mudanças no sistema social.
Por isso se fala hoje de um conceito bio-psico-social, ou seja uma doença deve ser vista sob diferentes
pontos de vista, de acordo com os diferentes fatores que a influenciam:



Fatores biológicos - como a predisposição genética e os processos de mutação que determinam
o desenvolvimento corporal em geral, o funcionamento do organismo e o metabolismo, etc.;
Fatores psicológicos - como preferências, expectativas e medos, reações emocionais, processos
cognitivos e interpretação das percepções, etc.;
Fatores socioculturais - como a presença de outras pessoas, expectativas da sociedade e do
meio cultural, influência do círculo familiar, de amigos, modelos de papéis sociais, etc.
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A literatura sobre sociologia médica em língua inglesa costuma diferenciar esses diferentes aspectos
da doença com o uso de três termos distintos (que no inglês quotidiano são usadas como sinônimos):



Disease é a parte médica e técnica;
Illness refere-se à experiência pessoal da pessoa doente e
Sickness refere-se ao aspecto social e relacional da doença.
SIGNIFICADO SOCIAL DA DOENÇA.
Uma condição pode ser considerada uma doença em algumas culturas e
épocas, mas não em outras. Condições tais como o transtorno do déficit de
atenção com hiperatividade e a obesidade são consideradas doenças por parte de
alguns países desenvolvidos, mas têm sido considerados de forma diferente em
outras culturas. Por exemplo, a obesidade também pode representar riqueza e
abundância e é um símbolo de status em áreas propensas à fome e alguns lugares
mais atingidos pela caquexia decorrente da AIDS.
Caquexia (do grego κακός, "ruim", e ἕξις. "condição") é uma síndrome complexa
e multifatorial que se caracteriza pela perda de peso, atrofia muscular, fadiga, fraqueza e
perda de apetite. Parece uma desnutrição, mas não pode ser reposta por melhor
alimentação. Atinge 5 a 15% dos pacientes com insuficiência cardíacas ou renais crônicas
e 60 a 80% dos pacientes com câncer terminal.
A doença confere a legitimação social de determinados benefícios, como auxílio-doença,
desnecessidade de comparecer ao trabalho e recebimento de cuidadas por outras pessoas. Em contrapartida,
existe uma obrigação por parte do doente a procurar tratamento e trabalho para voltar a ficar bem. Como
comparação, considere-se a gravidez, que não é normalmente interpretada como uma doença ou uma
enfermidade. Por outro lado, é considerada pela comunidade médica como uma condição que exige cuidados
médicos.
A obesidade foi um símbolo de status na cultura do Renascimento: "O General Toscano
Alessandro del Borro", atribuído a Andrea Sacchi, 1645. É agora geralmente considerada como uma
doença. Figura acima.
A identificação de uma condição como uma doença, ao invés de simplesmente como uma variação
da estrutura ou funcionalidade humana, pode ter importantes implicações sociais ou econômicas.
Os reconhecimentos controversos como doenças do transtorno de estresse pós-traumático, também
conhecido como o "coração do soldado", "choque de stress do combate" ou "fadiga do combate", da
lesão por esforço repetitivo e da síndrome da Guerra do Golfo teve uma série de efeitos positivos e negativos
sobre as finanças e outras responsabilidades governamentais, empresas e instituições para indivíduos, assim
como sobre os próprios indivíduos. A implicação social de considerar o envelhecimento como uma doença
pode ser profunda, embora esta classificação não está ainda generalizada. Os leprosos eram um grupo de
indivíduos socialmente evitados ao longo da história e o termo "leproso" ainda evoca estigma social. O medo
da doença pode ainda ser um fenômeno social amplo, embora nem todas as doenças evocam um estigma
social extremo.
Lepra, hanseníase, morfeia, mal de Hansen ou mal de Lázaro é uma doença infecciosa causada
pelo bacilo Mycobacterium leprae (também conhecida como bacilo-de-hansen) que causa danos severos a
nervos e a pele. A denominação hanseníase deve-se ao descobridor do microrganismo causador da doença,
dr. Gerhard Hansen. O termo lepra está em desuso por sua conotação negativa histórica.
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E
EPIDEMIOLÓGICAS DA
TUBERCULOSE
TUBERCULOSE
Substantivo feminino
Infect doença infectocontagiosa e endêmica, provocada pelo
Mycobacterium tuberculosis, tb. dito bacilo de Koch, podendo atingir
quase todos os tecidos do corpo, esp. os pulmões, caracterizada pela
formação de tubérculos caseosos.
Necrose caseosa ou degeneração caseosa é uma ação de
degradação progressiva e irreversível feita por enzimas em tecidos lesionados.
Característica de focos de tuberculose. Sua aparência (macroscopicamente) tem
aspecto semelhante a um queijo cremoso, branco amarelado
DESCRIÇÃO
A tuberculose é um problema de saúde prioritário no Brasil que,
juntamente com outros 21 países em desenvolvimento, alberga 80% dos
casos mundiais da doença.
Estima-se que cerca de um terço da população mundial está
infectada com o Mycobacterium tuberculosis, sob risco, portanto, de
desenvolver a enfermidade.
Mycobacterium tuberculosis, também conhecido como bacilo de
Koch é constituído de várias espécies: M. tuberculosis, M. bovis, M.africanum e
M. microti. Outras espécies de microbactérias podem produzir quadro clínico
semelhante ao da tuberculose, sendo necessárias para o diagnóstico diferencial
a cultura e a identificação das mesmas, pelos laboratórios de referência.
Anualmente, ocorrem em torno de oito milhões de casos novos
e quase 3 milhões de mortes por tuberculose. Nos países desenvolvidos
é mais frequente entre as pessoas idosas, nas minorias étnicas e
imigrantes estrangeiros.
Nos países em desenvolvimento, estima-se que ocorram 95%
dos casos e 98% das mortes causadas pela doença, ou seja, mais de
2,8 milhões de mortes por tuberculose e 7,5 milhões de casos novos,
atingindo a todos os grupos etários, com maior predomínio nos
indivíduos economicamente ativos (15-54 anos). Os homens adoecem
duas vezes mais que as mulheres.
O Brasil apresenta aproximadamente 85 mil casos novos por
ano e cerca de 5-6 mil mortes pela doença. Com o surgimento, em 1981,
da síndrome de imunodeficiência adquirida (Sida/Aids), vem-se
observando, tanto em países desenvolvidos como nos em
desenvolvimento, crescente número de casos notificados de tuberculose
em pessoas infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).
Esta associação (HIV/TB) constitui, nos dias atuais, um sério problema
de saúde pública, podendo levar ao aumento da morbidade e
mortalidade pela tuberculose em muitos países.
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RESERVATÓRIO
O reservatório principal é o homem. Em algumas regiões, o gado bovino doente. Em raras ocasiões,
os primatas, aves e outros mamíferos. Em geral, a fonte de infecção é o indivíduo com a forma pulmonar da
doença, que elimina bacilos para o exterior (bacilífero).
Calcula-se que durante um ano, numa comunidade, um indivíduo bacilífero poderá infectar, em
média, de 10 a 15 pessoas.
adj+sm (bacili+fero1) Med Diz-se do, ou o portador de bacilos infectados e que os dissemina
sem apresentar sintomas mórbidos.
Não existem estimativas da proporção de pacientes com tuberculose causada pelo M. Bovis, no
entanto é importante que o sistema de saúde esteja atento à possibilidade de ocorrência deste agente. Em
alguns locais, ele assume o papel de principal agente etiológico causador da doença, apresentando-se de
forma idêntica ao M. tuberculosis mas com maior incidência da forma ganglionar e outras extrapulmonares.
Sua ocorrência é mais frequente em comunidades que consomem leite e produtos derivados (não
pasteurizados ou fervidos) de rebanho bovino infectado, em pacientes provenientes de áreas rurais e em
profissionais (veterinários, ordenhadores, funcionários de matadouros, entre outros). Uma vez confirmada a
contaminação humana, os serviços sanitários devem ser informados para atuar na imediata identificação das
fontes de infecção e tomar as medidas de controle adequadas, prevenindo, assim, a ocorrência de novos
casos.
MODO DE TRANSMISSÃO
A tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa, principalmente através do ar. A fala, o espirro e,
principalmente, a tosse de um doente de tuberculose pulmonar bacilífera lança no ar gotículas, de tamanhos
variados, contendo no seu interior o bacilo. As gotículas mais pesadas depositam-se rapidamente no solo,
enquanto que as mais leves podem permanecer em suspensão por diversas horas. Somente os núcleos secos
das gotículas (núcleo de Wells), em suspensão, podem atingir os bronquíolos e alvéolos e aí iniciar sua
multiplicação.
Em sua maioria, as gotículas médias são retidas pela mucosa do trato respiratório superior e
removidas dos brônquios através do mecanismo mucociliar. Os bacilos assim removidos são deglutidos,
inativados pelo suco gástrico e eliminados nas fezes. Os bacilos que se depositam nas roupas, lençóis, copos
e outros objetos dificilmente se dispersarão em aerossóis e, por isso, não desempenham papel importante na
transmissão da doença.
A função ou limpeza mucociliar é o mecanismo de autolimpeza da mucosa nasal. Tem como base a atividade
pulsátil de milhões de cílios dispostos sobre as células epiteliais da mucosa que, tal como remos microscópicos, empurram
o muco na mesma direção. Pela ação dos cílios nasais, o muco, que cobre as células epiteliais, move-se de forma
contínua desde o vestíbulo nasal até à faringe, onde é engolido de forma inconsciente. Mais de 90% das partículas
contidas no ar respirado ficam retidas no muco que, graças à função ciliar, é renovado constantemente
Deglutido Ingerir algo, geralmente, o bolo alimentar; fazer com que o que está sendo ingerido passe
da boca para o estômago - engolir:
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
Após a infecção pelo M. tuberculosis, transcorrem, em média, 4 a 12 semanas para a detecção das
lesões primárias. A maioria dos novos casos de doença pulmonar ocorre em torno de 12 meses após a
infecção inicial. A probabilidade de o indivíduo vir a ser infectado, e de que essa infecção evolua para a
doença, depende de múltiplas causas, destacando-se, dentre estas, as condições socioeconômicas e
algumas condições médicas (diabetes mellitus, silicose, uso prolongado de corticosteroide ou outros
imunossupressores, neoplasias, uso de drogas e infecção pelo HIV). A evolução do quadro clínico dependerá
de o indivíduo estar sendo infectado pela primeira vez (primo-infecção) ou reinfectado (reinfecção exógena).
A primo-infecção pode causar a doença dependendo da virulência do bacilo, da fonte infectante e das
características genéticas dos indivíduos infectados. Em novo contato, após uma infecção natural ou induzida
pela BCG, a resistência dependerá da resposta imunológica.
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PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE
A transmissão é plena enquanto o doente com a forma clínica de tuberculose pulmonar bacilífera
eliminar bacilos e não tiver iniciado o tratamento. Com o esquema terapêutico recomendado, a transmissão
é reduzida, gradativamente, a níveis insignificantes, ao fim de poucos dias ou semanas. As crianças com
tuberculose pulmonar geralmente não são infectantes.
SUSCEPTIBILIDADE E IMUNIDADE
A infecção pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil geralmente
acontece na infância. Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se tornam infectadas. A
infecção tuberculosa, sem doença, significa que os bacilos estão presentes no organismo mas o sistema
imune está mantendo-os sob controle.
Entre os infectados, a probabilidade de adoecer aumenta na presença de infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV) e outras formas de imunodepressão, na presença de desnutrição, silicose,
diabetes e em usuários de drogas endovenosas. As reativações de infecções antigas e latentes explicam
grande parte dos casos de doença em idosos. A imunidade natural pode ser explicada por diferenças
fisiológicas que existem nas várias espécies. No entanto, não existem diferenças fisiológicas que expliquem
os diversos graus de imunidade, aparentemente natural, observados em uma mesma espécie animal.
A maior ou menor imunidade natural parece estar relacionada com a maior ou menor velocidade com
que o hospedeiro é capaz de adquirir imunidade. Assim, não haveria propriamente uma imunidade “natural”,
mas uma imunidade adquirida mais rápida e eficaz e, portanto, capaz de propiciar o controle da infecção, em
uma fase precoce. Essa competência imunológica é controlada geneticamente, embora fatores como a
desnutrição, possam suprimi-la. Na imunidade adquirida, a resposta imunológica humoral não tem
importância, já que a imunidade para a tuberculose é, fundamentalmente, mediada pelo sistema imunológico
celular, timodependente, através da interação entre linfócitos T ativados e macrófagos.
ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS
I.
Manifestações clínicas

Período de infecção – um indivíduo que receba uma carga infecciosa de bacilos
da tuberculose, pela primeira vez (primo-infecção), da qual um ou mais bacilos alcancem o pulmão,
vencendo as defesas da árvore respiratória e localizando-se nos alvéolos da periferia pulmonar,
apresentará reação inflamatória e exsudativa de tipo inespecífica. Aproximadamente, em 15 dias os
bacilos podem multiplicar-se livremente, porque ainda não existe imunidade adquirida. Nesse
período, os bacilos podem, a partir da lesão pulmonar, atingir a via linfo-hematogênica,
comprometendo os linfonodos e órgãos dos diversos sistemas e aparelhos, principalmente o fígado,
o baço, a medula óssea, os rins e o sistema nervoso.
Essa disseminação, de poucos bacilos, é considerada “benigna”: os bacilos ficarão latentes
ou serão destruídos pela ação da imunidade que se instalará. No início da 3ª semana, o organismo
normal, reconhecendo a presença de elemento estranho, é capaz de mobilizar seu sistema de defesa
imunológico específico visando a destruição ou inativação do agente agressor. Passa a haver, então,
no pulmão, no local da inoculação inicial, um foco pequeno, arredondado, de 1 a 2 mm,
esbranquiçado, de consistência amolecida e constituído, principalmente, por material caseoso. Esse
foco é circundado por afluxo celular de linfócitos, células epitelióides (macrófagos ativados e
modificados) e macrófagos (foco primário), localizado principalmente no terço médio, compreendendo
a parte inferior do lobo superior, lobo médio e, particularmente, o ápice do lobo inferior. Normalmente,
esse nódulo é único e com as dimensões mencionadas, mas há relatos da existência de múltiplos
focos primários e de focos de maiores dimensões. À associação do foco primário aos gânglios
satélites da sua região dá-se o nome de complexo primário de Ranke. O foco pulmonar regressivo,
que pode ser visto nas radiografias, chama-se foco de Gohn. Cerca de 90% da população infectada
consegue bloquear o avanço do processo, a partir da formação do complexo primário de Ranke,
permanecendo apenas como infectados.
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

Tuberculose primária – ocorre durante uma primo-infecção, pode evoluir tanto a partir do foco
pulmonar quanto do foco ganglionar ou, então, em consequência da disseminação hematogênica.
Isso acontece em 5% dos primo-infectados.
Tuberculose pós-primária – ocorre no organismo que tem sua imunidade desenvolvida tanto
pela infecção natural quanto pela BCG. Dos primo-infectados, 5% adoecerão tardiamente em
consequência do recrudescimento de algum foco já existente em seu organismo (reativação
endógena). Também pode ocorrer a reinfecção exógena, ou seja, o paciente adoecer por receber
nova carga bacilar do exterior. O quadro clínico não apresenta nenhum sinal ou sintoma
característico. Observa-se, normalmente, comprometimento do estado geral, febre baixa vespertina
com sudorese, inapetência e emagrecimento. Quando a doença atinge os pulmões, o indivíduo pode
apresentar dor torácica e tosse produtiva, acompanhada ou não de escarros hemoptoicos.
A tosse produtiva é o sintoma mais frequente da forma pulmonar. Nas crianças, também é
comum o comprometimento ganglionar mediastínico e cervical (forma primária), que se caracteriza
por lesões bipolares:
Parênquima e gânglios. Nos pacientes adultos, maiores de 15 anos, a tuberculose atinge os
pulmões em cerca de 90% dos casos. Nos menores de 15 anos, este percentual é de 75%, podendo,
entretanto, localizar-se em outras partes do organismo: rins, ossos e meninges, dentre outras, em
função das quais se expressará clinicamente. Uma das formas clínicas mais graves é a tuberculose
miliar, decorrente de disseminação hematogênica com acometimento sistêmico, quadro tóxico
infeccioso importante e grande risco de meningite. Os pulmões se apresentam difusamente ocupados
por pequenas lesões. Os demais órgãos também podem ser acometidos por lesões idênticas.
II. Remissão
Apesar de ocorrer a cura espontânea, em alguns casos, a remissão dos sintomas e a respectiva cura
do paciente só ocorre após o tratamento apropriado.
Devido à remissão dos sintomas, alguns pacientes abandonam o tratamento no início. O agente então
persiste no organismo, que fica exposto a recidivas e a resistência a drogas. Dependendo da extensão das
lesões pulmonares, várias sequelas podem permanecer, apesar da cura bacteriológica, resultantes da
destruição do parênquima pulmonar e da arquitetura brônquica. As mais importantes complicações,
clinicamente, são:






Distúrbio ventilatório obstrutivo e/ou restritivo;
Infecções respiratórias de repetição;
Formação de bronquiectasias (dilatação irreversível dos brônquios em decorrência da destruição
dos componentes elásticos e musculares de sua parede);
Atelectasias (é o colapso de um segmento do pulmão alterando a relação ventilação/perfusão.
Geralmente ocorre quando a via respiratória está bloqueada e as áreas não colapsadas costumam
tentar compensar aumentando a oxigenação);
Hemoptise (é a expulsão sanguínea ou sanguinolenta através da tosse, proveniente de hemorragia
na árvore respiratória. É comum a várias doenças cardíacas e pulmonares. Pode ser classificada em
hemoptóico quando sangramento é em pequena quantidade misturado com escarro, ou hemoptise
maciça quando o sangramento for maior que 200 - 600 ml de sangue em 24h);
Empiemas (é uma coleção de pus dentro de uma cavidade natural. Deve ser diferenciada de
abcesso, que é uma coleção de pus numa cavidade recém formada).
TRATAMENTO
A tuberculose é uma doença grave, porém curável em praticamente 100% dos casos novos, desde
que os princípios da quimioterapia sejam seguidos. O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de
controle da tuberculose, uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infecção.
Poucos dias após o início da quimioterapia, os bacilos da tuberculose praticamente perdem seu poder
infectante. Assim, os doentes “pulmonares positivos” não precisam, nem devem, ser segregados do convívio
familiar e comunitário.
A associação medicamentosa adequada, doses corretas, uso por tempo suficiente, com supervisão
da tomada dos medicamentos, são os meios utilizados para evitar a persistência bacteriana e o
desenvolvimento de resistência às drogas, assegurando a cura do paciente.
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O tratamento da tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, supervisionado, no serviço de
saúde mais próximo, na residência ou no trabalho do doente.
O tratamento supervisionado deve ser priorizado para todos os casos de tuberculose bacilífera. A
supervisão da ingestão dos medicamentos deve ser realizada em local de escolha do paciente (unidade de
saúde, residência), podendo ser administrada por um trabalhador de saúde (agente comunitário de saúde,
membro da equipe do PSF ou da unidade básica de saúde) ou familiar devidamente orientado para essa
atividade.
Importante




Instituir tratamento supervisionado para todos os casos com baciloscopia positiva
Realizar baciloscopia de controle
Realizar consultas de acompanhamento
Realizar visita domiciliar
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
O propósito do Programa Nacional de Controle da Tuberculose é reduzir a transmissão do bacilo
da tuberculose na população, através das ações de diagnóstico precoce e tratamento adequado dos casos.
As metas internacionais estabelecidas pela Organização Mundial da Saúde e pactuadas pelo governo
brasileiros são a descoberta de 70% dos casos de tuberculose estimados e o tratamento e a cura de 85% dos
mesmos.
I.
Objetivos
O principal objetivo da vigilância epidemiológica é identificar as possíveis fontes de infecção. Para tanto,
deve ser realizada investigação epidemiológica entre os contatos de todo caso novo de tuberculose e,
prioritariamente, nos que convivam com doentes bacilíferos, devido ao maior risco de infecção e adoecimento
que esse grupo apresenta. No caso de uma criança doente, a provável fonte de infecção será o adulto que
com ela convive. No caso deste não comparecer à unidade de saúde para exame, torna-se obrigatória a
visita domiciliar.
II. Definição de caso
1. Suspeito


Todo indivíduo com sintomatologia clínica sugestiva de tuberculose pulmonar: tosse com
expectoração por três ou mais semanas, febre, perda de peso e apetite – o chamado sintomático
respiratório.
Paciente com imagem radiológica compatível com tuberculose.
III. Confirmado
2. Critério clínico-laboratorial



Tuberculose pulmonar bacilífera – paciente com duas baciloscopias diretas positivas ou
uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva ou uma baciloscopia direta positiva e imagem
radiológica sugestiva de tuberculose.
Tuberculose pulmonar escarro negativo (BK-) – paciente com duas baciloscopias
negativas, com imagem radiológica sugestiva e achados clínicos ou outros exames
complementares que permitam ao médico efetuar um diagnóstico de tuberculose.
Tuberculose extrapulmonar – paciente com evidências clínicas e achados laboratoriais,
inclusive histopatológicos, compatíveis com tuberculose extrapulmonar ativa, em que o médico
toma a decisão de tratar com esquema específico; ou paciente com, pelo menos, uma cultura
positiva para M.tuberculosis, de material proveniente de uma localização extrapulmonar.
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3. Critério clínico-epidemiológico
O raciocínio diagnóstico deve desenvolver-se a partir do exame clínico, dos dados epidemiológicos e
da interpretação dos resultados dos exames solicitados. Apesar de indispensável, em situações em que o
diagnóstico laboratorial não pode ser realizado o clínico pode confirmar o caso pelo critério clínicoepidemiológico, principalmente quando de história de contato com doentes de tuberculose, fator de
importância primordial para a suspeição diagnóstica.
IV. Descartado
Casos suspeitos que, apesar de sintomatologia compatível, apresentaram resultados negativos nos
exames laboratoriais, principalmente quando, na busca de diagnóstico diferencial, se confirma outra patologia.
V. Notificação
A unidade de saúde que descobre e inicia o tratamento dos casos novos torna-se responsável pela
notificação compulsória dos mesmos. Outras fontes de notificação são os hospitais, os laboratórios e outros
serviços de assistência médica, quer governamental ou particular.
A base do sistema de informação da tuberculose é o prontuário do doente, a partir do qual são colhidos
os dados necessários para o preenchimento da ficha individual de investigação do Sistema de Informações
de Agravos de Notificação (Sinan). As unidades assistenciais enviarão às secretarias estaduais de saúde,
através dos níveis intermediários (municípios e regionais de saúde, entre outros), os dados de descoberta de
casos e resultados do tratamento, que após consolidação serão enviados ao nível central nacional. Devem
ser notificados todos os casos, independente do tipo de entrada:

Caso novo ou sem tratamento anterior – são os pacientes que nunca se submeteram à
quimioterapia antituberculosa ou fizeram-na por menos de 30 dias ou há mais de cinco anos. Verificar
insistentemente com o paciente e seus familiares se não houve tratamento antituberculoso prévio,
superior a 30 dias.

Retratamento – prescrição de um esquema de drogas para o doente já tratado por mais de 30
dias e que venha a necessitar de nova terapia por recidiva após cura (RC), retorno após abandono
(RA) ou por falência do esquema básico.

Abandono – o doente que, após iniciado o tratamento para tuberculose, deixou de comparecer à
unidade de saúde por mais de 30 dias consecutivos, a partir da data aprazada para seu retorno.

Recidiva – o doente com tuberculose em atividade, que já se tratou anteriormente e recebeu alta
por cura, desde que a data da cura e a data do diagnóstico de recidiva não ultrapassem cinco anos.
Se esse intervalo exceder cinco anos, o caso é considerado como “caso novo” e o tratamento
preconizado é o esquema básico.

Falência – a persistência da positividade do escarro ao final do 4º ou 5º meses de tratamento, tendo
havido ou não negativação anterior do exame. São aqueles doentes que, no início do tratamento, são
fortemente positivos (++ ou +++) e mantêm essa situação até o 4º mês, ou aqueles com positividade
inicial seguida de negativação e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4º mês
de tratamento com comprovação através de cultura de escarro. O aparecimento de poucos bacilos
no exame direto do escarro, na altura do 5º ou 6º meses, isoladamente, não significa,
necessariamente, falência do esquema, em especial se acompanhado de melhora clínico-radiológica.
Nesse caso, o paciente será seguido com exames bacteriológicos.

Transferência – refere-se àquele paciente que comparece à unidade de saúde para dar
continuidade ao tratamento iniciado em outra unidade de saúde, desde que não tenha havido
interrupção do uso da medicação por mais de 30 dias. Neste último caso, o tipo de entrada deve ser
“reingresso após abandono”.
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VI. Roteiro para investigação epidemiológica
Identificação do paciente Diversas informações referentes ao paciente, ao lugar, ao caso e ao tempo
são fornecidas durante o preenchimento da ficha de notificação. Por meio delas pode-se avaliar a situação e
tendência da doença:

Referentes ao lugar – unidade de saúde (ou outra fonte notificadora), logradouro, bairro, distrito,
zona (urbana ou rural), município de notificação e residência, unidade federada e país;

Referentes ao paciente – nome, sexo, idade, escolaridade, etnia (no caso de população
indígena), critério diagnóstico, raça/cor, número do cartão SUS, nome da mãe, telefone, ocupação;

Referentes ao tempo – data de notificação, data do diagnóstico, data de nascimento, data de
início do tratamento atual;

Referentes ao caso – número do prontuário, tipo de entrada, raios X (tórax), teste tuberculínico,
forma clínica, agravos associados, baciloscopia de escarro, baciloscopia de outro material, cultura de
escarro, cultura de outro material, teste HIV (soropositividade), histopatologia, drogas (esquema
terapêutico utilizado), tratamento supervisionado, doença relacionada ao trabalho.
VII.
Controle de infecção em unidades de saúde
Um efetivo programa de controle de infecção da tuberculose, qualquer que seja a unidade de saúde,
tem início com a detecção precoce, isolamento e tratamento de pessoas com tuberculose infectante
(principalmente pacientes bacilíferos). Atenção especial deve ser dada àqueles que apresentam alguma
forma de resistência às drogas. Pessoas com tuberculose extrapulmonar são usualmente não-infectantes; no
entanto, a doença pode ser transmitida por contato com tecidos contendo o bacilo. Pacientes
imunodeprimidos e, principalmente, com HIV positivo são os que apresentam maior susceptibilidade, exigindo
medidas mais severas para o controle da infecção.
O controle de infecção deve ser realizado com ênfase em três aspectos:



Diminuição do risco de exposição dos pacientes a pessoas com tuberculose infectante;
Controle da expansão e redução da concentração de partículas infectantes em suspensão (por
exemplo: sistemas de ventilação, salas de isolamento de pacientes com maior risco de infecção);
Uso de proteção respiratória individual (máscaras) em áreas com maior risco de exposição ao M.
tuberculosis.
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VIII.
Ações de educação em saúde
Além das medidas descritas acima, faz-se necessário esclarecer a comunidade quanto aos aspectos
importantes da doença, sua transmissão, prevenção e tratamento. O desconhecimento leva à discriminação
do doente nos âmbitos familiar e profissional. O afastamento compulsório do trabalho contribui para o
agravamento do sofrimento do paciente.
O preconceito e a vergonha podem ser os maiores vilões do tratamento da tuberculose, que dura no
mínimo seis meses. Nesse ponto, foi observado que no ano de 2006, os números de abandono e cura da
doença foram os mesmos. Isso não é bom, já que segundo o programa de tuberculose, devemos obter 80 a
85% de cura nos casos identificados. Apesar de a tuberculose ser uma doença conhecida, ela não dispensa
inovações
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E
EPIDEMIOLÓGICAS DA
DENGUE
DENGUE
É uma doença infecciosa febril causada por um vírus. A palavra
"dengue" tem origem espanhola e significa "manha", "melindre",
referindo-se ao estado em que se encontra o indivíduo doente.
DESCRIÇÃO
Doença febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave,
dependendo da forma como se apresente: infecção inaparente,
dengue clássico (DC), febre hemorrágica da dengue (FHD) ou síndrome
do choque da dengue (SCD). Atualmente, é a mais importante
arbovirose que afeta o ser humano e constitui sério problema de
saúde pública no mundo.
É um vírus que é essencialmente transmitido por artrópodes, como os
mosquitos. O termo arbovirose deriva da expressão inglesa ARthropod BOrne
VIRUSES, adotada em 1942, para designar grupo de infecções virais. Os
arbovírus multiplicam-se nos tecidos dos organismos dos artrópodes, que se
infectam, tornando-se vetores depois de sugarem sangue de hospedeiros, O
período de desenvolvimento do arbovírus, que ocorre dentro do organismo do
artrópode, é denominado "período de incubação extrínseco", após o qual o
vírus poderá ser transmitido a novos hospedeiros suscetíveis, através da picada
daqueles animais. No organismo do hospedeiro vertebrado, esse é denominado
"período de incubação intrínseco".
Ocorre e dissemina-se especialmente nos países tropicais, onde
as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a
proliferação do Aedes aegypti, principal mosquito vetor.
AGENTE ETIOLÓGICO
Arbovírus (vírus transmitido por inseto) do gênero Flavivírus,
pertencente à família Flaviviridae, do qual existem quatro variações ou
sorotipos: Den-1, Den-2, Den-3 e Den-4.
Flavivírus (do latim flavus, amarelo) é um gênero de Vírus RNA de
cadeia simples com sentido positivo (grupo IV), da família Flaviviridae. São
transmitidos por mosquitos ou carrapatos. Além dele, o vírus da febre amarela e
dengue são seus representantes mais conhecidos
Uma microfotografia MET
mostrando vírions do vírus da dengue
(aglomerado de pontos escuros
próximo ao centro).
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RESERVATÓRIO
A fonte da infecção e reservatório vertebrado é o ser humano. Foi descrito na Ásia e na África um
ciclo selvagem envolvendo macacos.
VETORES
São mosquitos do gênero Aedes. A espécie Aedes aegypti é a mais importante na transmissão da
doença e também pode ser transmissora da febre amarela urbana. O Aedes albopictus, já presente nas
Américas, com ampla dispersão nas regiões Sudeste e Sul do Brasil, é o vetor de manutenção da dengue na
Ásia mas até o momento não foi associado à transmissão da dengue nas Américas.
MODO DE TRANSMISSÃO
A transmissão se faz pela picada dos mosquitos Aedes aegypti, no ciclo ser humano Aedes aegyptiser humano. Após um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus depois de 8 a
12 dias de incubação extrínseca. A transmissão mecânica também é possível, quando o repasto é
interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta num hospedeiro susceptível próximo. Não há
transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com pessoa sadia, nem por intermédio
de água ou alimento.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
Varia de 3 a 15 dias, sendo em média de 5 a 6 dias.
PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE
O período de transmissibilidade da doença compreende dois ciclos: um intrínseco, que ocorre no ser
humano, e outro extrínseco, que ocorre no vetor. A transmissão do ser humano para o mosquito ocorre
enquanto houver presença de vírus no sangue do ser humano (período de viremia). Este período começa um
dia antes do aparecimento da febre e vai até o 6º dia da doença. No mosquito, após um repasto de sangue
infectado, o vírus vai se localizar nas glândulas salivares da fêmea do mosquito, onde se multiplica depois de
8 a 12 dias de incubação. A partir deste momento, é capaz de transmitir a doença e assim permanece até o
final de sua vida (6 a 8 semanas)
ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS
I.
Manifestações clínicas
A infecção por dengue causa uma doença cujo espectro inclui desde formas oligo ou assintomáticas,
até quadros com hemorragia e choque, podendo evoluir para óbito.

Dengue clássico (DC) – a primeira manifestação é a febre alta (39° a 40°C), de início abrupto,
seguida de cefaleia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbital, náuseas,
vômitos, exantema, prurido cutâneo. Hepatomegalia dolorosa pode ocorrer, ocasionalmente, desde
o aparecimento da febre.



Cefaleia ou cefalgia são os termos médicos para dor de cabeça
Mialgia é um termo utilizado para caracterizar dores musculares em qualquer parte do corpo
Astenia é um termo empregado em medicina para designar uma fraqueza orgânica, porém sem
perda real da capacidade muscular
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Alguns aspectos clínicos dependem da idade do paciente. Desse modo, dor abdominal
generalizada tem sido observada mais frequentemente entre crianças e manifestações hemorrágicas
como petéquias, epistaxe, gengivorragia e metrorragia têm sido relatadas mais frequentemente entre
adultos, ao fim do período febril. A doença tem duração de 5 a 7 dias, mas o período de convalescença
pode ser acompanhado de grande debilidade física, e prolongar-se por várias semanas.

Febre hemorrágica da dengue (FHD) – os sintomas iniciais são semelhantes aos do DC,
porém há um agravamento do quadro no terceiro ou quarto dias de evolução, com aparecimento de
manifestações hemorrágicas e colapso circulatório. A fragilidade capilar é evidenciada pela
positividade da prova do laço. Outras manifestações hemorrágicas incluem petéquias, equimoses,
epistaxe, gengivorragia, hemorragia em diversos órgãos (gastrintestinal, intracraniana, etc.) e
hemorragia espontânea pelos locais de punção venosa. Nos casos graves de FHD, o choque
geralmente ocorre entre o 3º e 7º dias de doença, geralmente precedido por dor abdominal. O choque
é decorrente do aumento de permeabilidade vascular, seguida de hemoconcentração e falência
circulatória. É de curta duração e pode levar a óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida, após
terapia antichoque apropriada. Caracteriza-se por pulso rápido e fraco, com diminuição da pressão
de pulso e arterial, extremidades frias, pele pegajosa e agitação. Alguns pacientes podem ainda
apresentar manifestações neurológicas, como convulsões e irritabilidade.
A prova do laço, que não pode ser realizada com garrote ou torniquete, consiste em se obter,
através do esfigmomanômetro, o ponto médio entre a pressão arterial máxima e mínima do paciente,
mantendo-se esta pressão por 5 minutos; quando positiva, aparecem petéquias sob o aparelho ou abaixo do
mesmo. Se o número de petéquias for de 20 ou mais por polegada (um quadrado com 2,5 cm de lado), a
prova é considerada fortemente positiva.
A Organização Mundial da Saúde definiu um critério de classificação das formas de FHD, em 4
categorias, de acordo com o grau de gravidade:




Grau I – febre acompanhada de sintomas inespecíficos, em que a única manifestação hemorrágica
é a prova do laço positiva;
Grau II – além das manifestações constantes do Grau I, somam-se hemorragias espontâneas
(sangramentos de pele, petéquias, epistaxe, gengivorragia e outras);
Grau III – colapso circulatório com pulso fraco e rápido, diminuição da pressão arterial ou
hipotensão, pele pegajosa e fria e inquietação;
Grau IV – choque profundo, com pressão arterial e pulso imperceptíveis (síndrome do choque da
dengue).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


Dengue clássico (DC) – a dengue tem um amplo espectro clínico, mas as principais doenças a
serem consideradas no diagnóstico diferencial são gripe, rubéola, sarampo e outras infecções virais,
bacterianas e exantemáticas. Além das doenças citadas, outros agravos devem ser considerados de
acordo com a situação epidemiológica da região.
Febre hemorrágica da dengue (FHD) – no início da fase febril, o diagnóstico diferencial deve
ser feito com outras infecções virais e bacterianas e, a partir do 3º ou 4º dias, com choque endotóxico
decorrente de infecção bacteriana ou meningococcemia. Outras doenças com as quais deve-se fazer
o diagnóstico diferencial são leptospirose, febre amarela, malária, hepatite infecciosa, influenza, bem
como outras febres hemorrágicas, transmitidas por mosquitos ou carrapatos.
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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL


Exames específicos – isolamento do agente ou métodos sorológicos que demonstram a
presença de anticorpos da classe IgM, em única amostra de soro, ou o aumento do título de anticorpos
IgG (conversão sorológica) em amostras pareadas.
Exames inespecíficos – hematócrito e plaquetometria são os mais importantes para o
diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com manifestações hemorrágicas e para pacientes
em situações especiais: gestante, idoso (>65 anos), hipertensão arterial, diabete melito, asma
brônquica, doença hematológica ou renal crônicas, doença severa do sistema cardiovascular, doença
ácido-péptica ou doença autoimune.
TRATAMENTO


Dengue clássico – o tratamento é sintomático (analgésicos e antipiréticos) e pode ser feito no
domicílio, com orientação para retorno ao serviço de saúde após 48 a 72 horas do início dos sintomas.
Indica-se hidratação oral com aumento da ingesta de água, sucos, chás, soros caseiros, etc. Não
devem ser usados medicamentos com ou derivados do ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios não
hormonais, por aumentar o risco de hemorragias.
Febre hemorrágica da dengue – existe uma progressão do dengue clássico para a FHD, e a
conduta frente ao paciente depende dos sinais clínicos e evolução da hemoconcentração. Para
facilitar o tratamento desta enfermidade, um roteiro de manejo do paciente com suspeita desta forma
da doença encontra-se descrito no Anexo 2.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
I.
Objetivos:





Evitar a ocorrência das infecções pelo vírus da dengue em áreas livres de circulação.
Detectar precocemente as epidemias.
Controlar as epidemias em curso.
Reduzir o risco de transmissão da dengue nas áreas endêmicas.
Reduzir a letalidade de FHD/SCD, mediante diagnóstico precoce e tratamento oportuno e adequado.
II. Definição de caso

Caso suspeito de dengue clássico – paciente que tenha doença febril aguda, com duração máxima
de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retroorbital, mialgia,
artralgia, prostração, exantema. Além desses sintomas, deve ter estado nos últimos quinze dias em área
onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti.

Caso suspeito de FHD – é todo caso suspeito de dengue clássico que também apresente
manifestações hemorrágicas, variando desde prova do laço positiva até fenômenos mais graves como
hematêmese, melena e outros. A ocorrência de manifestações hemorrágicas, acrescidas de sinais e
sintomas de choque cardiovascular (pulso arterial fino e rápido ou ausente, diminuição ou ausência de
pressão arterial, pele fria e úmida, agitação), levam à suspeita de síndrome de choque.

Caso confirmado de dengue clássico – é o caso confirmado laboratorialmente. No curso de uma
epidemia, a confirmação pode ser feita através de critério clínico-epidemiológico, exceto nos primeiros
casos da área, que deverão ter confirmação laboratorial.
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
Caso confirmado de FHD – é o caso em que todos os critérios abaixo estão presentes:






Febre ou história de febre recente, com duração de 7 dias ou menos;
Trombocitopenia (< = 100 mil/mm3);
Tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva,
petéquias, equimoses ou púrpuras e sangramentos de mucosas, do trato gastrointestinal e outros;
Extravasamento de plasma, devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por:
hematócrito apresentando um aumento de 20% do valor basal (valor do hematócrito anterior à
doença) ou valores superiores a: 45% em crianças; 48% em mulheres e 54% em homens; ou queda
do hematócrito em 20%, após o tratamento;
Ou presença de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia;
Confirmação laboratorial específica.
NOTIFICAÇÃO
Por ser uma doença de notificação compulsória, todo caso suspeito e/ou confirmado deve ser
comunicado ao Serviço de Vigilância Epidemiológica, o mais rapidamente possível. Este deverá informar,
imediatamente, o fato à equipe de controle vetorial local para a adoção das medidas necessárias ao combate
do vetor. Em situações epidêmicas, a coleta e o fluxo dos dados devem permitir o acompanhamento da curva
epidêmica, com vistas ao desencadeamento e avaliação das medidas de controle.
SINTOMAS
Normalmente, as pessoas infectadas com o vírus da dengue são assintomáticas (cerca de 80%) ou
apenas apresentam sintomas leves, como uma febre simples. Outros pacientes apresentam a doença de
modo mais grave (5%) e uma pequena proporção tem risco de morte. O período de incubação (tempo entre
a exposição e o aparecimento dos sintomas) varia de 3 a 14 dias, mas na maioria das vezes é de 4 a 7 dias.
Sendo assim, suspeita-se que viajantes que retornem de áreas endêmicas tenham dengue se eles
apresentarem febre, ou outros sintomas característicos, que começarem a surgir a partir de 14 dias após
retornarem.
As crianças muitas vezes apresentam sintomas semelhantes aos do resfriado comum e da
gastroenterite (vômitos e diarreia) e têm um risco maior de complicações graves; embora os sintomas iniciais
sejam geralmente leves, eles incluem febre alta.
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PREVENÇÃO
Fotografia da década de 1920 mostrando esforços para dispersar a água
parada e, assim, diminuir as populações de mosquitos
Ainda nenhuma vacina preventiva de dengue foi aprovada. A prevenção
depende do controle e da proteção contra as picadas do mosquito transmissor. A
Organização Mundial da Saúde, recomenda um programa integrado de controle e
prevenção que consiste em cinco itens:



Advogar e criar mobilização social e legislação para assegurar que os organismos e as comunidades
de saúde pública sejam reforçadas;
A colaboração entre a saúde e outros setores (público e privado);
Uma abordagem integrada para o controle da doença e para maximizar a utilização dos recursos;
Tomada de decisão baseada em evidências para assegurar que quaisquer intervenções sejam
direcionados de forma adequada, e Desenvolvimento das capacidades para garantir uma resposta adequada
à situação local.
O método principal para controlar o A.
aegypti é eliminando seus habitats. Isto é feito
esvaziando recipientes de água, ou por adição de
inseticidas ou agentes de controlo biológico a
estas áreas, embora a pulverização de inseticidas
a base de organofosfato ou piretróide não é
considerado eficaz. Reduzir o acúmulo de água
através da modificação ambiental é o método
preferido de controle, dadas as preocupações do
efeito negativo sobre a saúde que o uso de
inseticidas causa e também dificuldades logísticas
com os agentes de controle.
Há opiniões divergentes quando ao tipo
de habitat preferido do mosquito, o Instituto
Oswaldo Cruz afirma que o A. aegyptii só deposita
seus ovos em água limpa, enquanto as larvas
encontradas em águas sujas seriam o mosquito
comum Culex ou popularmente "pernilongo";
enquanto vários outros pesquisadores ao longo do
tempo determinaram escalas variadas de sujidade da água que variam de água limpa com alguma matéria
orgânica presente, água limpa, moderadamente limpa, tanto a água limpa quando a suja, todos os tipos exceto
a água extremamente suja como a água de fossa séptica ou poluída com dejetos (urina e fezes) , a larva pode
existir em água com pouco nutrientes, mas geralmente a água limpa possui fragmentos de nutrientes ou
restos orgânicos.
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As pessoas podem evitar picadas de mosquitos, vestindo roupas que cubram totalmente a pele,
usando mosquiteiros no leito ao dormir e/ou aplicando repelente de insetos sendo o DEET o mais efetivo.
COMO COMBATER
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VÍRUS ZIKA
O vírus da zica (em inglês, Zika virus) é um vírus da família Flaviviridae, do gênero Flavivirus. Em
humanos, transmitido através da picada do mosquito Aedes aegypti, causa a doença também conhecida
como zica — que embora raramente acarrete complicações para seu portador, apresenta indícios de poder
causar microcefalia congênita (quando adquirido por gestante, e prejudicar o feto em alguns casos). O nome
Zica tem sua origem na floresta de Zika, perto de Entebbe na República de Uganda, onde o vírus foi isolado
pela primeira vez em 1947. É relacionado aos vírus da dengue, da febre amarela e encefalite do Nilo, os quais
igualmente fazem parte da família Flaviviridae.
Atualmente, a América Latina vem enfrentando um surto de vírus da zica. Suspeita-se que a entrada
do vírus no Brasil tenha se dado durante a Copa do Mundo de 2014, quando o país recebeu turistas de várias
partes do mundo, inclusive de áreas tropicais atingidas de forma mais intensa pelo vírus, como a África —
onde surgiu — e a Polinésia Francesa na Oceania. No primeiro semestre de 2015, já havia casos confirmados
em estados de todas as regiões do país. Com sintomas mais brandos que os da dengue e os da febre
chikungunya (doenças também transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti), a zica chegou a ser
inicialmente ignorada pelas autoridades de saúde; porém há evidências de que a infecção pelo vírus da zica
está associada a casos mais graves, como microcefalia congênita e síndrome de Guillain-Barré, que, embora
continuem sendo condições raras, aumentaram de maneira incomum no país no ano de 2015.
Outras doenças podem provocar problemas na formação do feto, sobretudo se adquiridas pela
gestante nos três primeiros meses de gestação. Rubéola, toxoplasmose, sífilis e infecções causadas pelo
citomegalovírus são as principais causas da microcefalia. Existem também outras causas, como o uso de
drogas, consumo excessivo de álcool e exposição à produtos químicos. A microcefalia pode ocorrer em
decorrência de todas elas. Existem ainda poucos casos comprovados cientificamente da relação entre o zika
e a microcefalia. Por enquanto, há muitos casos inferidos (sintomas similares aos do zika, mas sem
comprovação por teste de material genético)
Embora a dengue e a chikungunya sejam também febres causadas por um arbovírus, como a zika,
nunca se estabeleceu (de acordo com a OMS) nenhuma relação entre a infecção por essas doenças e o
nascimento de bebês com microcefalia congênita
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VIROLOGIA
Junto com outros vírus da família, o vírus da zica é envelopado e
icosaedral com um genoma RNA não segmentado, de cadeia simples e
senso positivo. É mais próximo ao vírus Spondweni e é um dos dois vírus
do clado do Spondweni.
Micrografia eletrônica do vírus Zika. As
partículas virais têm um 40 nm de
diâmetro, com um núcleo denso e cápsula
exterior. (fonte: CDC)
O vírus foi isolado e patenteado pela primeira vez em 1947 por
pesquisadores da Fundação Rockefeller (Dr. Jordi Casals) de um macacoreso (Macaca mulatta) na floresta de Zika na República de Uganda, África,
e foi isolado pela primeira vez em humanos em 1968, na Nigéria. De 1951
a 1981, evidências de infecção humana foram reportadas em outras nações
africanas como Uganda, Tanzânia, Egito, República Centro-Africana, Serra
Leoa e Gabão, assim como em partes da Ásia incluindo Índia, Paquistão,
Malásia, Filipinas, Tailândia, Vietnã e Indonésia.
É transmitida por mosquitos e foi isolado de um número de espécies do gênero Aedes - Aedes aegypti,
Aedes africanus, Aedes apicoargenteus, Aedes furcifer, Aedes luteocephalus e Aedes vitattus. Estudos
mostram que o período de incubação extrínseca em mosquitos é de cerca de 10 dias.
Os hospedeiros vertebrados do vírus incluem macacos e humanos. Acredita-se que patogênese do
vírus consista inicialmente em infectar células dendríticas próximas ao lugar de inoculação, e então espalhamse pelos nódulos linfáticos e na corrente sanguínea. Em termos de replicação, os flavivírus tendem geralmente
a se replicarem no citoplasma, mas os antígenos do vírus Zika foram encontrados em núcleos de células
infectadas
SINTOMAS
Aproximadamente 80% das
pessoas infectadas não desenvolvem
manifestações clínicas. Nos casos em
que há manifestação de sintomas, eles
costumam incluir dores de cabeça leves,
febre baixa, mal estar, dores leves nas
articulações, conjuntivite, coceira e
exantema maculopapular (erupção
cutânea que não se eleva acima da
superfície da pele), que, no geral,
desaparecem espontaneamente após 3
a 7 dias.
O
primeiro
caso
bem
documentado do vírus da zica foi em
1964, começando com uma leve dor de
cabeça que progrediu para um
exantema maculopapular, febre e dor
nas costas. Com dois dias, a erupção
começou a desaparecer, e com 3 dias, a
febre desapareceu com apenas a
erupção permanecendo.
Não existe tratamento específico ou vacina para a infecção pelo vírus da zica. O tratamento
recomendado para os casos sintomáticos é baseado no uso de paracetamol ou dipirona para o controle da
febre e manejo da dor. No caso de erupções pruriginosas, os anti-histamínicos podem ser considerados. Não
se recomenda o uso de ácido acetilsalicílico (AAS) e outros anti-inflamatórios, em função do risco aumentado
de complicações hemorrágicas descritas nas infecções por outros flavivírus como o vírus da dengue.
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MICROCEFALIA
Ilustração de um bebê com microcefalia (à esquerda) e outro com tamanho da cabeça normal.
Dados recentes sugerem que recém-nascidos de mães que contraíram o vírus da zica durante a
gestação estão sob risco de terem microcefalia. Casos da malformação congênita cresceram
exponencialmente no Brasil em 2015, ano em que também cresceu o número de infectados pelo vírus da
zica.
Em Novembro de 2015, o vírus da zica foi isolado em um recém-nascido com microcefalia no estado
do Ceará, Brasil. Desde Dezembro de 2015, já existe a suspeita (ainda não provada) de que a infecção pelo
zica ultrapassa a placenta e ocasiona microcefalia e danos cerebrais.
Em Janeiro de 2016, um bebê em Oahu, Estados Unidos nasceu com microcefalia, e foi o primeiro
caso de dano cerebral causado pelo vírus da zica nos Estados Unidos. O bebê e a mãe testaram positivo
para uma cepa do vírus. A mãe provavelmente adquiriu a doença em uma viagem ao Brasil em Maio de 2015
durante os primeiros estágios da gravidez. Apesar da gravidez ter progredido normalmente, a microcefalia do
bebê só foi descoberta no nascimento.
Em 20 de Janeiro de 2016, cientistas do estado do Paraná, Brasil, descobriram que o vírus é capaz
de penetrar a placenta durante a gravidez. Restos do material genético do vírus da zica foi encontrado numa
amostra de tecido da placenta de uma mulher que abortou devido à microcefalia.
As principais causas da microcefalia são rubéola,
toxoplasmose, sífilis e infecções causadas pelo
citomegalovírus. Existem ainda poucos casos comprovados
cientificamente da relação entre o zika e a microcefalia. Por
enquanto, há muitos casos inferidos (sintomas similares aos
do zika, mas sem comprovação por teste de material
genético - PCR).
Embora a dengue e a chikungunya sejam também
febres causadas por um arbovírus, como a zika, nunca se
estabeleceu (de acordo com a OMS) nenhuma relação entre
a infecção por essas doenças e o nascimento de bebês com
microcefalia congênita. O Brasil é o único país do mundo a
registrar crescimento de casos de microcefalia, cerca de 150
casos em 2014 para mais de 3800 em 2015. Dos 3800
casos, apenas 134 foram associadas ao vírus zika.
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EPIDEMIOLOGIA
Mapa da distribuição doAedes aegypti ao redor do mundo (em tons vermelhos)
O primeiro surto da doença fora da África e Sudeste Asiático foi em abril de 2007, na ilha de Yap nos
Estados Federados da Micronésia na Oceania. O vírus se caracterizou pelas erupções cutâneas, conjuntivite,
e artralgia, e inicialmente se pensou que era dengue. Os vírus chicungunha e do rio Ross também foram
tomados como suspeitos.[28] Porém, amostras de soro dos pacientes na fase aguda da doença continham
RNA do vírus Zika. A processo infeccioso da febre Zika foi relativamente leve: houve 49 casos confirmados,
59 não confirmados, nenhuma morte ou microcefalia congênita.
O primeiro surto do vírus Zika nas Américas foi confirmado em abril de 2015, no Brasil. Na cidade de
Salvador, capital do estado da Bahia, as autoridades de saúde confirmaram que uma doença até então
desconhecida que afeta cerca de 500 pacientes com sintomas semelhantes aos da gripe, seguido de
exantema e artralgia é realmente um surto em curso da febre Zika, como provado pela técnica de RT-PCR
por pesquisadores da Universidade Federal da Bahia. As autoridades locais ligaram o surto recente ao
aumento do fluxo de visitantes estrangeiros motivados pela Copa do Mundo FIFA de 2014, juntamente com
a grande população de insetos vetores Aedes aegypti e Aedes albopictus que habitam a região tropical. O
surto segue um padrão semelhante ao também recente surto do vírus chicungunha na mesma região, outra
doença até então desconhecida à população local.
O vírus Zika pode ser considerado um patógeno emergente, visto que se espalhou dos Estados
Federados da Micronésia pela primeira vez em 2007, para Polinésia Francesa em 2013 e Nova Caledônia em
2014. Até o momento, foi uma doença bem tolerado. Muitas vezes, assintomática, com alcance limitado, sem
nenhuma morte ou casos de microcefalia congênita, mas seu verdadeiro potencial como vírus e agente
infeccioso é atualmente desconhecido
ETIMOLOGIA
O vírus foi isolado e patenteado pela primeira vez em 1947 por cientistas da Fundação Rockefeller
(Dr. Jordi Casals) pesquisando a febre amarela colocaram um macaco-reso numa jaula na Floresta de Zika
(significando sobre-crescido na língua Luganda) próximo ao Instituto de Pesquisa Virológica do leste africano
em Entebbe, Uganda. A febre se desenvolveu no macaco, e os pesquisadores isolaram de seu soro um
agente transmissível que foi descrito como Vírus Zika pela primeira vez em 1952. Foi subsequentemente
isolado num humano na Nigéria em 1954. Da sua descoberta até 2007, casos confirmados de infecção com
o vírus Zika na África e Sudeste da Ásia eram raros. Em 2007 porém, uma forte epidemia ocorreu na ilha Yap,
Micronésia. Mais recentemente, epidemias ocorreram na Polinésia, ilha da Páscoa, Ilhas Cook e Nova
Caledônia.
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TRANSMISSÃO ENTRE HUMANOS
Em 2009, se provou que o vírus Zika pode ser sexualmente transmitido entre humanos. Professor
Brian Foy, biológo universitário da Colorado State University no Laboratório de Doenças Infecciosas e
Transmitidas por Artropódes, visitou o Senegal para estudar mosquitos e foi picado em algumas ocasiões na
sua pequisa. Alguns dias depois de voltar aos EUA ele ficou doente com febre Zika, mas não sem antes ter
relações sexuais com sua esposa. Sua esposa subsequentemente mostrou sinais de infecção com febre Zika,
além de extrema sensibilidade à luz. Foy é a primeira pessoa conhecida a ter passado um vírus vindo de
insetos a outro ser humano via contato sexual.
PREVENÇÃO
As formas conhecidas atualmente para a prevenção contra a febre Zika são as mesmas da Dengue,
isto é, a eliminação do criadouro do mosquito do gênero Aedes - Aedes aegypti, que incluem: destino
adequado de lixo, entulho, recicláveis e reutilizáveis para evitar água parada; a limpeza de objetos expostos
tais como vasilhames de alimento e água de cães e gatos, evita a deposição de ovos da fêmea do mosquito;
utilizar areia em vasos de plantas impede que se formem películas de água parada; usar filtros nos ralos dos
banheiros e quintais; utilizar repelentes e vestuários que protejam os membros inferiores (local preferido pela
fêmea do mosquito, por ser ricamente vascularizado); evitar abrir janelas ao amanhecer e ao anoitecer;
verificar se as calhas do telhado não estão entupidas e se a caixa d'água da casa está bem tampada; fazer
vistoria diária nos locais de possíveis criadouros, para que não se tornem focos; acionar a vigilância ambiental
de sua cidade, nos casos de criadouros em lotes vizinhos. E ainda, se perceber no ambiente urbano mosquitos
tentando picar durante o dia, tente matar, seja com spray inseticida comum, raquete elétrica ou mesmo com
um pano. Verifique também dentro do armário de roupas, onde as fêmeas costumam se abrigar. Ao se
considerar que a Zica provoca microcefalia orienta-se a população ao uso de métodos contraceptivos em
períodos de epidemia.
MOSQUITOS GM
Uma empresa de biotecnologia britânica chamada Oxitec desenvolveu um método para modificar a
estrutura genética do mosquito Aedes aegypti e inaugurou pela primeira vez uma fábrica de mosquitos
geneticamente modificados (GM) do Aedes aegypti no Brasil, em julho de 2012 com o objetivo de reduzir “a
incidência de dengue”. Cientistas da Oxitec desenvolveram um Aedes aegypti que carrega um gene letal para
as larvas, caso elas não se desenvolvem em água com o antibiótico tetraciclina (como é feito na fábrica).
A ideia é liberar no ambiente urbano grandes quantidades dos machos desse Aedes aegypti
transgênico, para que eles passem esse gene para as fêmeas selvagens. As larvas filhas desse casal não
iriam encontrar tetraciclina na água dos criadouros e assim morreriam. A dengue é transmitida pelo mesmo
mosquito, o Aedes aegypti, que também espalham o vírus Zika.” Os mosquitos da Oxitec foram os primeiros
mosquitos transgênicos liberados para a vida selvagem em Juazeiro do Norte, no Ceará. E segundo o site da
organização sem fins lucrativos Gene Watch do Reino Unido, o Panamá rejeitou mosquitos Oxitec, após a
realização de um ensaio preliminar. Malásia e Ilhas Cayman também pararam liberações depois de testes
preliminares. Os experimentos continuam no Brasil, no entanto, a ANVISA, não autorizou lançamentos
comerciais em meio a dúvidas sobre a eficácia e os riscos da tecnologia. Um relatório colocando em dúvida
o valor desses mosquitos geneticamente modificados foi publicado pela Gene Watch já em 2010.
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SURTO DE VÍRUS ZIKA NAS AMÉRICAS 2016
Desde o início de 2016, o surto mais vasto de vírus Zika na história está em curso na América. A
epidemia começou em abril de 2015, no Brasil e, posteriormente, se espalhou para outros países da América
do Sul, América Central e Caribe. O vírus Zika (ZIKV) é um flavivírus da mesma família da febre amarela,
dengue, vírus do oeste do Nilo. É transmitido pelo mosquito Aedes aegypti.
Em janeiro de 2016, a Organização Mundial da Saúde (OMS) disse que o vírus iria se espalhar por todo o
continente americano até o final do ano. O Aedes aegypti é comumente encontrado ao longo das Américas
tropicais e subtropicais, mas outra espécie que também serve como vetor da doença, o Aedes albopictus,
agora se tornou comum na região dos Grandes Lagos da América do Norte.
Em cerca de um em cada cinco casos, a infecção pelo vírus resulta em uma doença conhecida como febre
Zika, que causa sintomas como febre e erupções cutâneas. A infecção em mulheres grávidas pode ter uma
ligação com microcefalia em recém-nascidos através da transmissão de mãe para filho.
Vários países emitiram alertas de viagem e o vírus foi detectado em casos importados nos Estados Unidos,
Dinamarca, bem como Portugal
REAÇÃO INTERNACIONAL
A maioria dos países, incluindo Colômbia, Equador, El Salvador e Jamaica, aconselhou que as
mulheres a adiem a gravidez até que se saiba mais sobre os riscos. Autoridades do Rio de Janeiro também
apresentaram um plano para tentar evitar a propagação do vírus Zika durante os Jogos Olímpicos de Verão
de 2016, que será realizado na cidade. O Ministério da Saúde do Peru instalou mais de 20 mil ovitraps durante
o surto de dengue de 2015. Os mesmos ovitraps vão ser utilizado para monitorar um potencial surto de Zika
em regiões de clima tropical do país.
Por causa da "crescente evidência de uma ligação entre Zika e microcefalia" os CDC dos Estados
Unidos emitiram um alerta de viagem em 15 de janeiro de 2016, ao aconselhar mulheres grávidas a considerar
o adiamento de viagens para o Brasil, assim como para os seguintes países e territórios onde a febre Zika foi
relatada: Colômbia, El Salvador, Guiana Francesa, Guatemala, Haiti, Honduras, Martinica, México, Panamá,
Paraguai, Suriname, Venezuela e Porto Rico. Em 22 de janeiro de 2016 mais oito países foram adicionados
à lista: Barbados, Bolívia, Equador, Guadalupe, Saint Martin, Guiana, Cabo Verde e Samoa.
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Os CDC também emitiram diretrizes adicionais e
sugeriu que as mulheres que estejam a considerar a
gravidez consultem seus médicos antes de viajar. Os
governos de Canadá, Chile, Reino Unido, Irlanda, Nova
Zelândia e União Europeia emitiram alertas de viagens
semelhantes
Em janeiro de 2016, como resposta ao surto de
Zika, a Comissão Técnica Nacional de Biossegurança
(CTNBio) aprovou a libertação de mosquitos Aedes
aegypti geneticamente modificados pelo país. A. aegypti
foram geneticamente modificados para suprimir a sua
própria espécie, em uma abordagem semelhante à técnica
Presidente Dilma Rousseff em uma videoconferência sobre o
do inseto estéril, reduzindo assim o risco de propagação
vírus Zika no Centro Nacional de Gerenciamento de Riscos e
Desastres (CENAD).
de doenças. Os mosquitos, conhecidos como OX513A,
foram desenvolvidos pela empresa Oxitec, Universidade
de Oxford e subsidiária da Intrexon (NYSE: XON). Os testes de campo nas Ilhas Cayman, Brasil e Panamá
têm mostrado que os mosquitos OX513A reduziram as populações de mosquitos alvo em mais de 90%. No
Brasil, o município de Piracicaba, no interior de São Paulo, lidera a primeira parceria do mundo para a
liberação de mosquitos OX513A.
Pesquisadores da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) estudam se a bactéria Wolbachia, usada no
Aedes aegypti para evitar a transmissão da dengue, da febre amarela e do vírus Chikungunya, impede
também a propagação do vírus Zika. A bactéria é naturalmente encontrada em mosquitos e em até 60% dos
insetos do mundo inteiro.
Em 29 de janeiro, a presidente Dilma Rousseff telefonou para Barack Obama para discutir maneiras
de aprofundar a colaboração no combate ao zika vírus e no desenvolvimento de uma vacina. De acordo a
Secretaria de Comunicação Social da Presidência brasileira, Dilma e Obama se comprometeram em criar um
Grupo de Alto Nível entre Brasil e Estados Unidos para desenvolver vacinas e produtos terapêuticos, que terá
como base a cooperação já existente entre o Instituto Butantan e os Institutos Nacionais da Saúde (NIH, na
sigla em inglês) para pesquisa e produção de vacina contra a dengue.
Em fevereiro, o governo federal mobilizou 60% das Forças Armadas do Brasil, ou cerca de 220 mil
soldados, para combater criadouros do Aedes aegypti. Os militares percorrem as ruas de 350 municípios em
uma campanha de conscientização da população sobre como combater ao mosquito transmissor
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APRESENTAÇÃO DO MÓDULO
Não obstante a sua grande importância na conservação da saúde dos
trabalhadores, a Higiene Ocupacional ainda não alcançou, no meio brasileiro, a
importância que deveria ter. dessa forma, este Módulo assume capital importância
dada a sua função de tornar a Higiene Ocupacional mais conhecida de todos aqueles
que se preocupam com a Saúde do Trabalhador brasileiro.
O Módulo vem completar essa iniciativa pioneira. Sua leitura permitirá aos
interessados ter uma visão sintética mais completa da higiene Ocupacional para a
avaliação dos riscos existentes nos ambientes de trabalho com o objetivo de prevenilos. Por outro lado, destaca a necessidade premente de que seja reconhecida a
profissão de “Higienista Ocupacional” a exemplo do que ocorre nos países altamente
industrializados.
Esperamos atender às suas expectativas e o convidamos a participar conosco
na construção, desenvolvimento e aperfeiçoamento desse curso, visto que a sua
colaboração através de perguntas, exposição de dúvidas e exemplos, com certeza,
contribuirá para torná-lo cada vez mais completo.
O objetivo geral dessa disciplina é oportunizar aprendizagens necessárias para
a formação de profissionais que promovam, após análise, o planejamento e o controle
de ações de educação preventiva, buscando a implantação de ações que visem à
preservação da integridade física e à segurança nas atividades ocupacionais,
através da utilização de tecnologias, métodos e habilidades específicas. Além disso,
objetivamos possibilitar ao aluno domínio e conhecimentos nas diversas áreas da
Segurança do Trabalho, permitindo-lhe atuar, com eficiência, no desenvolvimento de
suas potencialidades no decorrer de suas atividades profissionais.
Bons estudos!
SEGURANÇA DO TRABALHO E
HIGIENE OCUPACIONAL
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HIGIENE OCUPACIONAL
CONCEITOS INTRODUTÓRIOS
Cada organismo vivo está constantemente sujeito a inúmeras
condições externas que agem sobre seus sentidos e influem em seu
bem-estar físico e psicológico. O conjunto de todas essas influências
constitui o ambiente em que o organismo se encontra. Em Higiene do
Trabalho são consideradas as influências correlacionadas com o
desempenho de uma atividade que podem alterar as condições de
saúde de um indivíduo. Os meios e objetivos dessa ciência são
apresentados em sua definição clássica:
“Higiene do Trabalho é a ciência e a arte que trata
do reconhecimento, avaliação e controle dos riscos
ocupacionais”.
(American Industrial Hygiene Association)
Outro conceito dado à Higiene do Trabalho:
“É o conjunto de normas e procedimentos que visa
a proteção da integridade física e mental do trabalhador,
preservando-o dos riscos de saúde inerentes às tarefas do
cargo e do ambiente físico onde são executadas.”
(CHIAVENATO, 1995)
O trabalhador exposto em um ambiente insalubre (contaminado
por agentes físicos, químicos ou biológicos) pode vir a desenvolver uma
doença, que o incapacitara para o trabalho. Se isso acontecer, ele será
afastado do trabalho, e, após o tratamento, poderá estar novamente em
condições de trabalhar, retornando ao mesmo local onde contraiu a
doença. Provavelmente voltará a ficar doente, dessa vez, porém, mais
rapidamente até que fique totalmente incapacitado para o trabalho.
Agindo assim, tratamos a consequência, que é a doença, e não
a causa básica fundamental, que é a exposição a ambiente
contaminado.
Teremos agora que tratar também o ambiente; para isso
devemos fazer um reconhecimento para saber quais os agentes
prejudiciais presentes nesse ambiente de trabalho, fazer uma avaliação
para saber se existe risco à saúde e adotar uma medida de controle.
AMBIENTE
INSALUBRE
TRABALHADOR
DOENTE
RECONHECIMENTO
AVALIAÇÃO
CONTROLE
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
CURA
AMBIENTE
SALUBRE
TRABALHADOR
SADIO
195
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RECONHECIMENTO
+
Estudo do processo,
visitas preliminares,
entrevistas com
trabalhadores.
Avaliações
preliminares
AVALIAÇÃO
+
Estratégia
Metodologia
Amostragem
Análise
Interpretação.
CONTROLE
=
Fonte
Percurso
Trabalhador.
HIGIENE
OCUPACIONAL
DEFINIÇÃO DE HIGIENE OCUPACIONAL.
Ciência e arte dedicada ao reconhecimento, avaliação e controle daqueles fatores ou tensões
ambientais, que surgem no ou do trabalho, e que podem causar doenças, prejuízo a saúde ou ao bem-estar,
ou desconforto significativo entre trabalhadores ou entre cidadãos da comunidade.
Agentes ambientais: físicos, químicos e biológicos.
AGENTES FÍSICOS





Ruído;
Vibrações;
Temperaturas extremas;
Pressões anormais;
Radiações ionizantes.
QUÍMICOS


Gases e vapor;
Aerodispersoides: poeira, fumos névoas e neblinas (fibras).



Vírus
Bactérias
Fungos, algas e parasitas.
BIOLÓGICOS
Reconhecimento. Essa primeira etapa da higiene ocupacional é muito importante, pois se um
agente tóxico não for reconhecido, não será avaliado nem controlado. Se na etapa de reconhecimento
descobrirmos que as concentrações estão muito acima dos limites de exposição, iniciamos lodo a etapa de
controle pois avaliar um ambiente de trabalho dessa ordem e desperdiçar recursos da empresa, pois enquanto
estivermos fazendo avaliação, estamos investindo dinheiro sem que o trabalhador se beneficie desse
investimento. Após estabelecidas as medida de controle, faremos uma avaliação para verificar se as medidas
adoradas foram suficientes para adequar o ambiente de trabalho.
Avaliação. É uma etapa importante por ser uma ferramenta de prevenção de doenças do trabalho,
pois, se o ambiente for saudável, possivelmente não teremos doenças profissionais, e se a avaliação
ambiental não for feita ou realizada de maneira inadequada, só descobriremos essa falha quando o
trabalhador adoecer – e aí já será tarde demais. Além da avaliação quantitativa, temos também a avaliação
qualitativa com o mapa de risco.
Medida de controle. Após o reconhecimento e a avaliação, vem a etapa de controle desses
agentes, que deve ser feita preferencialmente através de medidas de engenharia, protegendo o ambiente de
trabalho.
De modo geral para todos os agentes, as medidas de controle devem ser adotadas, priorizando-se a
sua eficiência, isto é, em primeiro lugar as que se referem à fonte, seguidas das que se referem ao percurso
e finalmente as relativas aos trabalhadores.
FONTE
(GERAÇÃO)
PERCURSO
(PROPAGAÇÃO)
TRABALHADOR
(RECEPÇÃO)
MEDIDAS RELATIVAS AO AMBIENTE
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CARACTERIZAÇÃO DOS RISCOS
De tudo quanto se tem exposto, podemos concluir que a presença de poluentes e agentes agressivos
nos locais de trabalho representam um risco, mas isto não quer dizer que todos os trabalhadores expostos
venham a adquirir uma doença.
Para que isto aconteça devem concorrer vários fatores, que são:
a) Tempo de exposição
Quanto maior o tempo de exposição, maiores as possibilidades de se produzir uma doença
ocupacional.
b) Concentração ou Intensidade dos agentes ambientais (―Quantidade‖)
Quanto maior a concentração ou intensidade dos agentes agressivos presentes no ambiente de
trabalho, tanto maior será a possibilidade de danos à saúde dos trabalhadores expostos.
c) Características dos agentes ambientais (―Qualidade‖)
As características específicas de cada agente também contribuem para a definição do seu potencial
de agressividade.
O estudo do ambiente de trabalho visando a estabelecer qualquer relação entre esse ambiente e
possíveis danos à saúde dos trabalhadores que devem efetuar seus serviços normais nesses locais, constitui
o que chamamos, um levantamento de condições ambientais de trabalho.
O levantamento pode se dividir em duas partes:


Estudo Qualitativo
Estudo Quantitativo
O estudo qualitativo das condições de trabalho visa coletar o maior número de informações e dados
necessários, a fim de fixar as diretrizes a serem seguidas no levantamento quantitativo.
O estudo quantitativo completará o reconhecimento preliminar dos ambientes de trabalho, através de
medições adequadas, que no final nos dirão quais as possibilidades de os trabalhadores serem afetados
pelos diferentes agentes agressivos presentes nos locais de trabalho.
LEVANTAMENTO QUALITATIVO
a) Normas gerais de procedimento
Deve-se iniciar o reconhecimento qualitativo do ambiente de trabalho, preferencialmente, fazendo um estudo
minucioso de uma planta baixa atualizada do assim como um fluxograma dos processos, a fim de estabelecer
a forma correta de proceder o levantamento: saber o que fazer e como fazer, nos diferentes locais de trabalho.
O estudo qualitativo deve dar informação detalhada de aspectos, tais como:












Número de trabalhadores;
Horários de trabalho;
Matérias-primas usadas, incluindo nome comercial e nome científico de substâncias;
Maquinarias e processos;
Tipos de energia usada para a transformação de materiais;
Produtos semielaborados;
Produtos acabados;
Substâncias complementares usadas nos processos;
Existência ou não de equipamentos de controle, tais como: ventilação local, estado em que se
encontram, etc.;
Tipo de iluminação e estado das luminárias;
Presença de poeiras, fumos, névoas e ponto de origem da dispersão;
Uso de EPI por parte dos trabalhadores;
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Estas informações devem ser acrescidas de comentários por escrito, que permitam esclarecer a
situação real do ambientes de trabalho. O Técnico em segurança deve estar familiarizado com os processos
industriais, métodos de trabalho e demais atividades que são efetuadas normalmente no local, ou estar
assessorado por profissional que esteja, afim de obter dados fidedignos e esclarecer as dúvidas que possam
surgir durante o levantamento. Para maior facilidade na coleta da informação podem ser utilizadas fichas
padronizadas que tenham condições de reunir as informações mais importantes e necessárias.
Não existe um modelo único para fichas deste tipo, já que seu formato, tamanho, bem como os
parâmetros das mesmas podem variar em função do tipo de empresa e dos objetivos e finalidades do
levantamento. Portanto o técnico deve elaborar seu próprio material auxiliar, tendo em vista que tais
formulários sejam simples e completos, para que representem um poderoso instrumento, que venha facilitar
o levantamento e nunca interferir negativamente em sua qualidade.
b) Levantamento quantitativo
Uma vez realizado o levantamento qualitativo, o profissional de segurança já reúne as condições
necessárias para traçar os rumos a serem seguidos no levantamento quantitativo. Este, por sua vez, deve ser
minucioso e completo para que represente as condições reais em que se encontra o ambiente de trabalho.
Deve-se, portanto, verificar a intensidade ou concentração dos agentes físicos e químicos existentes no local
analisado. Desta forma são colhidos subsídios para definir as medidas de controle necessárias.
Uma vez adotadas as medidas de controle que alterem as condições de exposição inicialmente
avaliadas, será necessário um novo levantamento quantitativo para se verificar a eficácia das medidas
implantadas. Sempre que alterações substanciais sejam realizadas no ambiente de trabalho, deverão ser
realizadas novas quantificações, a fim de detectar possíveis alterações que exijam a adoção de novas
medidas de controle ou a adequação das já existentes.
Os critérios de avaliação e controle de cada agente serão estudados dentro dos itens específicos.
c) Susceptibilidade Individual
A complexidade do organismo humano implica em que a resposta do organismo a um determinado
agente pode variar de indivíduo para indivíduo. Sendo, portanto, a susceptibilidade individual um fator
importante a ser considerado. Todos estes fatores devem ser estudados, quando se apresenta um risco
potencial de doença do trabalho e, na medida que este seja claramente estabelecido, poderemos planejar a
implantação de medidas de controle que levarão à eliminação ou minimização do risco em estudo.
O tempo real de exposição será determinado considerando-se a análise da tarefa desenvolvida pelo
trabalhador. Essa análise deve incluir estudos, tais como:



Tipo de serviço;
Movimentos do trabalhador ao efetuar o seu serviço;
Períodos de trabalho e descanso, considerando todas as variações desses durante a jornada de
trabalho.
A concentração dos poluentes químicos ou a intensidade dos agentes físicos devem ser avaliados
mediante amostragem nos locais de trabalho, de tal maneira que essas amostragens sejam as mais
representativas possíveis da exposição do trabalhador a esses agentes agressivos. Este estudo deve
considerar também as características físico-químicas dos contaminantes e as características próprias que
distinguem o tipo de risco físico.
Junto a este estudo ambiental terá que ser feito o estudo médico do trabalhador exposto, a fim de
determinar possíveis alterações no seu organismo provocadas pelos agentes agressivos ou que permitirão a
instalação de danos mais importantes, se a exposição continuar.
198
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AGENTE QUÍMICO
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Agentes ou fatores químicos são as substancias químicas que estão presentes no ambiente,
geralmente em mistura ou com impurezas que podem causar algum dano ou agravo a saúde quando entram
em contato com um receptor. Neste sentido amplo, o agente químico pode estar presente no alimento, no ar
ambiente, na água, no equipamento ou no instrumento manuseado. Há um sem – número de substancias
químicas no universo, e vê, sendo introduzidas muitas outras a cada ano. A ação do ser humano não se reduz
à produção de novos compostos.
Ele é o maior responsável pela disseminação dos produtos no ambiente, por meio da extração, do
transporte ou do comércio.
Segundo a natureza, os agentes químicos classificam-se em aerossol (poeiras, névoas, neblinas,
fumos), gases e vapores, podendo penetrar no organismo por via respiratória, dérmica, digestiva ou
parenteral.
I.
GASES E VAPORES

Definições
Gases: Denominação dada as substancias que, em
condições normais de temperatura e pressão (25ºC e 760
mmHg), estão no estado gasoso. São fluidos amorfos que
podem mudar de estado físico unicamente por uma
combinação de pressão e temperatura. Exemplo: hidrogênio,
oxigênio e nitrogênio.
Vapores: Fase gasosa de uma substancia que, a 25ºC e
760 mmHg, se torna líquida ou sólida. O vapor pode passar
para o estado liquido ou sólido atuando-se sobre a pressão
ou sobre sua temperatura. Exemplos: vapores de água,
vapores de gasolina.
Classificação Fisiológica dos Gases e Vapores Pelo ar inalam-se gases e vapores estranhos, muitos
dos quais podem ser perigosos à saúde. Entretanto, esses efeitos variam segundo a substancia. As
características físicas mais importantes para a determinação dos efeitos biológicos de um gás ou vapor são
sua concentração no ar e sua solubilidade no sangue e tecidos, que determinará a sua absorção pelo
organismo. Além disso, sua toxicidade e as vias e formas de penetração também influem nos efeitos à saúde.
Os gases e vapores podem ser classificados, segundo a sua ação sobre o organismo humano, em
três grupos: irritantes, anestésicos, asfixiantes. Se a substancia é enquadrada em um desses grupos, isso
não implica que não possa também possuir características dos grupos. Essa classificação baseia-se no efeito
mais importante, isto é, mais significativo sobre o organismo.
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Gases e Vapores Irritantes

Existe uma grande variedade de gases e vapores classificados nesse grupo, os quais diferem suas
propriedades físico-químicas, mas tem uma característica comum: produzem irritação nos tecidos com os
quais entram em contato direto, tais como a pele, a conjuntiva ocular e as vias respiratórias.
A intensidade da ação irritante depende da estrutura química da substancia, de sua concentração no
ar e do tempo de exposição. A solubilidade é um fator importante a ser considerado, uma vez que determina
o local de ação do tóxico no trato respiratório:
Irritantes altamente solúveis em água – atuam nas vias respiratórias superiores, sendo que o nariz e
a garganta são os que sofrem mais com a sua ação: ácidos clorídrico e fluorídrico, amoníaco, nevoas
alcalinas, etc.
Irritantes relativamente solúveis em água – atuam nas vias respiratórias superiores e pulmão:
halogênios, ozônio, sulfatos de dietila e dimetila, etc.
Irritantes pouco solúveis em água – atuam no pulmão: óxido de nitrogênio, cloreto de arsênico, etc.



Assim, os gases mais perigosos são aqueles que possuem baixa solubilidade e não tem odor.
Ao gases e vapores irritantes dividem-se em:
a) Irritantes primários
São aqueles cuja ação sobre o organismo é somente de irritação sobre o local atingido, podendo subdividiremse em:
i.
Irritantes de ação sobre as vias respiratórias superiores
Pertencem a esse grupo:



Ácidos fortes, tais como: ácido clorídrico ou muriático, ácido sulfúrico.
Álcalis fortes, tais como: amônia e soda cáustica.
Formaldeído.
ii.
Irritantes de ação sobre os brônquios
Pertencem a esse grupo:

Anidrido sulfuroso e cloro.
iii.
Irritantes sobre os pulmões
Pertencem a esse grupo:


Ozona, gases nitrosos (principalmente NO2 e sua forma dímera N2O4).
Esses gases são produzidos no arco elétrico (solda elétrica), por combustão de nitratos, no uso de
explosivos e no uso industrial de ácido nítrico.
Fosgênio.
Gás incolor, originado da decomposição térmica de tetracloreto de carbono e outros derivados
halogenados.


iv.
Irritantes atípicos
Pertencem a esse grupo

Acroleína ou aldeído acrílico (gás liberado pelos motores diesel), gases lacrimogêneos.
200
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v.
Irritantes secundários
Essas substâncias, além de possuírem efeito irritante sobre o local de ação, tem atuação generalizada
sobre o organismo. Uma exposição aguda a esse tipo de tóxico produzira edema pulmonar; pertence a esse
grupo o gás sulfídrico (H2S).
II.
AERODISPERSÓIDES
De forma ampla, o material particulado contaminado é todo aquele aerossol que se encontra em
suspensão no ar e que pode ser nocivo à saúde. De acordo com sua formação, os particulados podem ser
classificados como sólidos ou líquidos.
Como particulados líquidos temos as névoas e neblinas, e como particulados sólidos, as poeiras (fibras) e os
fumos.
Classificação quanto á formação:
a) Poeira
São partículas sólidas produzidas por ruptura mecânica de um sólido, seja pelo simples manuseio
(limpeza de bancadas), seja em consequência de uma operação mecânica (trituração, moagem,
peneiramento, polimento, dentre outras).
Exemplos: Poeira de sílica, asbesto e carvão.
b) Fumos
São partículas sólidas resultantes da condensação de vapores ou reação química, geralmente após
volatilização de metais fundidos.
Exemplos: Fumos de Pb – ponteamento de arames; Fumos de Zn – galvanoplastia
c) Névoas e Neblinas
Névoas e neblinas são partículas liquidas, produzidas por ruptura mecânica de liquido ou por
condensação de vapores de substancias que são líquidas à temperatura ambiente.
Exemplo: Névoa de tinta – resultante de pintura à pistola
d) Fibras
São partículas sólidas produzidas por ruptura mecânica de sólidos que se diferenciam das poeiras
porque têm forma alongada, com um comprimento de 3 a 5 vezes superior a seu diâmetro.
Exemplos:



Animal – lã, seda, pêlo de cabra e camelo
Vegetal – algodão, linho, cânhamo
Mineral – asbesto, vidro e cerâmica
Deve-se salientar que essa classificação é apenas para facilitara compreensão, pois, do ponto de
vista da Higiene, não é muito significativa a maneira como as partículas são originadas para fins de avaliação
e controle.
201
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III.
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO EFEITO NO ORGANISMO
A classificação quanto ao tipo de dano que a poeira pode produzir no nosso organismo é a seguinte:




Pneumoconiótica: Aquela que pode provocar algum tipo de pneumoconiose. Ex.: Silicose,
asbestose, antracose, bissinose.
Tóxica: Pode causar enfermidade tanto por inalação quanto por ingestão. Ex.: metais como chumbo,
mercúrio, arsênico, cádmio, manganês, cromo, etc.
Alérgica: Aquela que pode causar algum tipo de processo alérgico. Ex.: poeira de resina epóxi e
algumas poeiras de madeira.
Inerte: Produz enfermidades leves e reversíveis, causando geralmente bronquite, resfriados, etc.
a) Principais Instrumentos de Medição
Para amostragem de particulados (Poeira mineral, algodão, fumos, gases e vapores), podem ser
necessários os seguintes instrumentos:








Bomba gravimétrica de poeira;
Sistema filtrante (filtros, porta-filtro e suportes);
Sistema separador de tamanho de partícula (ciclone);
Elutriador vertical para poeira de algodão;
Calibradores tipo bolha de sabão;
Calibrador eletrônico;
Tubos colorimétricos;
Tubos de carvão ativado.
Os meios de coleta são:




Filtros;
Tubo de sílica gel;
Tubo de carvão ativado;
Impinger, entre outros.
ALGUNS SÍMBOLOS DE RISCO QUIMICO
A. CORROSIVO
Algumas substâncias concentradas, como os ácidos, podem ser bastante corrosivos. Um exemplo é
o ácido sulfúrico, utilizado em baterias de automóveis (na forma diluída, porém também perigosa), que pode
causar sérios danos quando entra em contato direto com a nossa pele! (Papo científico: o ácido sulfúrico é
um grande agente higroscópico).
Aliás, hoje em dia já não se fabricam mais baterias com manutenção, justamente por causa dos
perigos do manuseio deste ácido. Fabricam-se agora baterias “sem manutenção ‟, as quais são mais seguras
que as de antigamente
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B. EXPLOSIVO
BUM! Explosão! É isto mesmo! Estas substâncias podem, sem aviso prévio, causar
sérios danos. Um exemplo é a nitroglicerina, substância obtida pela reação da nitração da
glicerina (daí seu nome).
Base da dinamite, a nitroglicerina é um explosivo extremamente instável – pequenas
perturbações podem ocasionar sua explosão. Portanto, se enxergar um recipiente com o
símbolo de explosivo e ver a palavra “nitroglicerina” nem pense em brincar com ela, ok?
C. INFLAMÁVEL
Substâncias inflamáveis podem ser um perigo, principalmente quando há uma fonte
de ignição, como uma faísca. Um exemplo é o álcool etílico (papo científico: etanol), álcool
presente em bebidas alcoólicas e utilizado como combustível. É por ser inflamável que existem
placas nos postos e combustível proibindo o uso de celulares, pois faíscas provenientes da
bateria (curto circuito) podem desencadear sua reação com o oxigênio do ar liberando uma
grande quantidade de energia (papo científico: combustão altamente exotérmica).
Como o volume de combustível nos postos é muito grande, os estragos podem ser
catastróficos! Portanto, nada de usar o celular no posto de combustível, ok?
D. IRRITANTE
Estes são geralmente gases, como o gás cloro, obtido a partir da aplicação de
eletricidade em uma aquosa do cloreto de sódio (papo científico: eletrólise) ou pela reação do
óxido de manganês IV com ácido clorídrico. Por ser neurotóxico (atingem o sistema nervoso),
foi utilizado nas duas guerras mundiais.
E. RADIATIVO
Se você pegar um frasco e ele possuir este rótulo, você está em grandes apuros! Tratase de um símbolo que representa o perigo da radiação que, naturalmente, alguns materiais
emitem. Um exemplo clássico de acidente com material radioativo aqui no Brasil foi o caso
Césio 137 causado pela ignorância científica de quem teve contato com o material.
F.
COMBURENTE
O material comburente (simbolizado por uma chama acima de um círculo) é aquele
que facilita a combustão, alimentando-as e impedindo que o fogo seja combatido. Um
exemplo é o peróxido de hidrogênio (uma solução diluída é conhecida como água
oxigenada), um poderoso agente oxidante que pode sofrer combustão espontânea em
contato com matéria orgânica.
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G. TÓXICO
O símbolo é assustador! Mas é exatamente esta a intenção. Parece o símbolo dos
piratas, mas refere-se a uma substância perigosa! Fique longe! Não cheire, não pegue sem luvas
e, principalmente, nunca experimente estas substâncias.
Um exemplo deste tipo de perigo é o cianeto (também conhecido como cianureto). Todo
composto que tem o grupo cianeto (papo científico: ânion CN-), como o cianeto de hidrogênio
(HCN), que trata-se de um gás na temperatura ambiente muito tóxico, é potencialmente perigoso.
Este simples ânion cianeto é um dos venenos de ação mais rápida e letal, em função do bloqueio
que ele causa na cadeia respiratória devido à grande afinidade pelo íon Fe3.
H. PERIGOSO PARA O AMBIENTE
Este símbolo, mais raro, relaciona-se com todos os demais perigos indicados acima.
Um exemplo poderia ser o descarte do ácido sulfúrico ou de compostos com cianeto na água
de um rio, o que iria causar desequilíbrio na composição da água (papo científico: alteração
do pH) e contaminação da água e peixes, respectivamente.
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AGENTE FÍSICO
I.
AGENTES FÍSICOS
São as diversas formas de energia a que possam estar expostos os trabalhadores. São os riscos
gerados pelos agentes que têm capacidade de modificar as características físicas do meio ambiente. Por
exemplo, a existência de um tear numa tecelagem introduz no ambiente um risco do tipo aqui estudado, já
que tal máquina gera ruídos, isto é, ondas sonoras que irão alterar a pressão acústica que incide sobre os
ouvidos dos operários.
Os riscos físicos se caracterizam por:



Exigirem um meio de transmissão (em geral o ar) para propagarem sua nocividade.
Agirem mesmo sobre pessoas que não têm contato direto com a fonte do risco.
Em geral ocasiona lesões crônicas, mediatas.
Alguns exemplos de riscos físicos ruídos (que podem gerar danos ao aparelho auditivo, como a
surdez, além de outras complicações sistêmicas); iluminação (que podo provocar lesões oculares), calor,
vibrações, radiações ionizantes (corno os Raios-X) ou não-ionizantes (com a radiação ultravioleta), pressões
anormais. Vale aqui destacar que a gravidade (e até mesmo a existência) de riscos deste tipo depende de
sua concentração no ambiente de trabalho. Uma fonte de ruídos, por exemplo, pode não se constituir num
problema (e, por vezes, é até solução contra inconvenientes como a monotonia), mas pode vir a se constituir
numa fonte geradora de uma surdez progressiva, e até mesmo de uma surdez instantânea (por exemplo, um
ruído de impacto que perfure o tímpano), tudo depende da intensidade e demais características físicas do
ruído por ela gerado.
RUÍDO.
Definições Básicas: Som se caracteriza por flutuações de pressão em um meio compressível. A
sensação de som só ocorrerá quando a amplitude destas flutuações e a frequência com que elas se repetem
estiverem dentro de determinadas faixas de valores.
Reduz a capacidade auditiva do trabalhador, a exposição intensa e prolongada ao ruído atua
desfavoravelmente sobre o estado emocional do indivíduo com consequências imprevisíveis sobre o equilíbrio
psicossomático. De um modo geral, quanto mais elevados os níveis encontrados, maior o número de
trabalhadores que apresentarão início de surdez profissional e menor será o tempo em que este e outros
problemas se manifestarão.
É aceito ainda que o ruído elevado influi negativamente na produtividade, além de ser frequentemente
o causador indireto de acidentes do trabalho, quer por causar distração ou mau entendimento de instruções,
quer por mascarar avisos ou sinais de alarme.
O grande progresso atual está em conflito com as condições de vida humana, ou seja, muitas vezes
o indivíduo é obrigado a permanecer em ambientes ruidosos. O ruído excessivo causa surdez, stress, fadiga,
irritação e diminui a produtividade.
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Porém, pode se eliminar ou reduzir qualquer tipo de ruído através de dispositivos de alta tecnologia
concebidos pela engenharia acústica. Basicamente, a redução de qualquer ruído pode ser reduzido através
de absorção ou isolação acústica.
a) Nível de pressão sonora — Decibel (dB)
O nível de pressão sonora determina a intensidade do som e representa a relação do logaritmo entre
a variação da pressão (P) provocada pela vibração e a pressão que atinge o limiar de audibilidade. Por meio
de pesquisas realizadas com pessoas jovens, sem problemas auditivos, foi revelado que o limiar de
audibilidade é de 2 x 10-5 N/m2 ou 0,00002 N/m2. Desse modo, convencionou-se este valor como sendo O
(zero) dB, ou seja, o nível de pressão de referência utilizado pelos fabricantes dos medidores de nível de
pressão sonora.
Quando a pressão sonora atinge o valor de 200 N/m 2, a pessoa exposta começa a sentir dor no ouvido
(limiar da dor), sendo este valor correspondente a 140 dB
b) Efeitos do ruído sobre o organismo
O ruído contribui para distúrbios gastrointestinais, distúrbios relacionados com o sistema nervoso (por
exemplo: irritabilidade, nervosismo, vertigens, etc.). Um ruído intenso e súbito acelera o pulso, eleva a pressão
arterial, contrai os vasos sanguíneos, contrai os músculos do estômago, dentre outras alterações.
Há pessoas que se adaptam ao ruído, e aparentemente este não interfere na sua habilidade manual
e mental. Outras há, porém, que são extremamente sensíveis a este agente, sofrendo alterações diversas em
local muito ruidoso. O que ocorre normalmente com aqueles que são extremamente sensíveis é que, após
uma fase inicial de adaptação ao ruído, durante a qual vários sintomas se fazem sentir, não sofrem mais
alterações de ordem geral no organismo.
Quanto ao ruído na comunidade, é altamente indesejável, principalmente em zonas residenciais, junto
a escolas, clínicas, etc. Um dos aspectos é a sua interferência com o sono, pois um repouso tranquilo é
necessário para o bem-estar físico e mental.
c) Ruído contínuo e intermitente
Segundo a NR-15 da Portaria n. 3.214 e a norma da Fundacentro, o ruído contínuo ou intermitente é
aquele não classificado como impacto. Do ponto de vista técnico, ruído contínuo é aquele cujo NPS varia 3
dB durante um período longo (mais de 15 minutos) de observação. Exemplo: o ruído dentro de uma
tecelagem. Já o ruído intermitente é aquele cujo NPS varia de até 3 dB em períodos curtos (menor que 15
minutos e superior a 0,2 segundos). Entretanto, as normas não diferenciam o ruído contínuo ou intermitente
para fins de avaliação quantitativa desse agente.
d) Efeitos do ruído sobre o aparelho auditivo

Ruptura do tímpano
Pode ocorrer a ruptura do tímpano por deslocamento de ar muito forte, como o resultante de uma
explosão, ou outros ruídos de impacto violento. A ruptura desta membrana que separa o ouvido externo do
ouvido médio é por causa da variação brusca e relativamente acentuada de pressão. É geralmente reversível,
pois o tímpano, na maioria dos casos, cicatriza-se normalmente. A situação pode tornarse mais grave se
houver complicações, como, por exemplo, infecção no ouvido médio. Quanto aos níveis que causam ruptura
do tímpano, não existe um limite exalo, pois a susceptibilidade individual é fator importante. Na maioria dos
casos, níveis de 120 dB causam uma sensação de extremo desconforto; a 130 dB há sensação de prurido no
ouvido com início de dor; e a 140 dB há distinta sensação de dor nos ouvidos. Daí em diante pode ocorrer
ruptura do tímpano, muito provável a 150 ou 160 dB. Têm havido casos raros de deslocamento dos ossículos
do ouvido médio como resultado de explosões violentas.
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
Perda de audição por trauma sonoro
A perda de audição, resultante de exposição a níveis elevados de ruído, ou seja, por trauma sonoro,
pode ser temporária ou permanente. Quando a diminuição da capacidade auditiva ou hipoacusia for
temporária, o indivíduo gradualmente recupera sua audição. O mecanismo da surdez temporária não é bem
conhecido, é como uma fadiga auditiva.
Um nível de ruído que causa alterações na capacidade auditiva deve ser considerado como uma
possível ameaça de surdez profissional. A surdez permanente por trauma sonoro ocorre pela destruição das
células sensoriais do órgão de corti, sendo, portanto, uma surdez de percepção. Essa perda de audição, que
é irreversível, pode atingir proporções tais que incapacitem o indivíduo para a comunicação oral. Pode ocorrer
que um trauma violento, como o resultado de uma explosão, cause destruição imediata das células ciliadas
do órgão de corti o que, no entanto, é extremamente raro.
O mais frequente é um processo gradativo. As perdas de audição por trauma sonoro caracterizam-se
por iniciarem na faixa de frequência entre 3000 cps e 6000 cps, mais frequentemente 4000 cps. O início de
um processo de surdez profissional pode ser constatado por meio de um exame audiométrico; a perda de
audição ao redor de 4000 cps aparece no audiograma com um formato característico, por isso sua
denominação de "gota acústica".
Como, em casos de surdez profissional, as perdas começam em frequência acima daquelas
indispensáveis para a voz humana, o indivíduo inicialmente não percebe problema algum. Depois começa
uma dificuldade de ouvir sons agudos. Quando a perda começa a afetar as frequências indispensáveis para
a conversação é que o indivíduo passa a sentir dificuldades, que se tornam cada vez mais sérias, até a surdez
quase total, se não houver afastamento da exposição. Poderá haver sintomas colaterais como zumbido nos
ouvidos, reprodução do ruído industrial após sua cessação, insónia e, raramente, dor.
Limite de tolerância para ruídos continuo ou intermitente
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e) Medidas de controle
As medidas de controle do ruído podem ser consideradas basicamente de três maneiras distintas: na
fonte, trajetória e no homem. As medidas na fonte e na trajetória deverão ser prioritárias, quando viáveis
tecnicamente.

Controle na fonte
Dentre as medidas de controle na fonte, podemos destacar:
-

Substituir o equipamento por outro mais silencioso;
Balancear e equilibrar partes móveis;
Lubrificar eficazmente rolamentos, mancais, etc.
Reduzir impactos na medida do possível;
Alterar o processo;
Programar as operações, de forma que permaneça o menor número de máquinas funcionando
simultaneamente;
Aplicar material de modo que atenue as vibrações;
Regular os motores;
Reapertar as estruturas;
Substituir engrenagens metálicas por outras de plásticos ou celeron.
Controle no meio
Não sendo possível o controle na fonte, o segundo passo é a verificação de possíveis medidas
aplicadas no meio, as quais consistem em:
-
Evitar a propagação, por meio de isolamento;
Conseguir um máximo de perdas energéticas por absorção.
O isolamento acústico pode ser feito das seguintes formas:
-
Evitando que o som propague-se a partir da fonte:
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-
Evitando que o som chegue ao receptor:
Isolar a fonte – Significa a construção de barreira que separe a causa do ruído do meio que o rodeia, para
evitar que este som se propague.
Isolar o receptor – Construção de barreiras que separem a causa e o meio do individuo exposto ao ruído.
Isolamento acústico das fontes ruidosas consiste na colocação de barreiras isolantes e absorventes
de som. Melhores resultados serão obtidos se as barreiras forem revestidas internamente com material
absorvente de som (cortiça, lã de vidro, etc.); e a face externa com material isolante de som (paredes de
alvenaria), conforme desenho a seguir:
Outra medida de controle na trajetória é procurar alcançar o máximo de perdas energéticas por
absorção por meio de tratamento acústico das superfícies. Esta medida é feita revestindo-se o local com
material absorvente de som, no sentido de se evitar reflexão deste.
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CALOR
a) Conceitos básicos
Quando o trabalhador está exposto a uma ou várias fontes de calor, ocorrem as seguintes trocas
térmicas entre o ambiente e o organismo:




Condução/Convecção — C.
Radiação — R.
Evaporação—E.
Metabolismo — M.
b) Condução
É o processo de transferência de calor que ocorre quando dois corpos sólidos ou fluido que não está
em movimento, a diferentes temperaturas, são colocados em contato. O calor do corpo de maior temperatura
transfere-se para o de menor até que haja um equilíbrio térmico, isto é, quando a temperatura dos corpos
igualar-se. Ex.: aquecimento de uma barra de ferro.
c) Convecção
É o processo de transferência de calor idêntico ao anterior, mas, neste caso, a transferência de calor
realiza-se através de fluido em movimento. Ex.: aquecimento de um becker com água.
d) Radiação
Quando há transferência de calor sem suporte material algum, o processo é denominado radiação. A
energia radiante passa através do ar sem aquecê-lo apreciavelmente e aquecerá a superfície atingida. A
energia radiante passa através do vácuo ou de outros meios a uma velocidade que depende do meio. Ex.:
radiação emitida por um forno elétrico.
e) Evaporação
É o processo de transformação de um líquido, a determinada temperatura, para a fase gasosa,
passando, portanto, para o meio ambiente. Não é necessário diferença de temperatura para desenvolvimento
do processo. O calor transferido desta forma é chamado calor latente, diferenciando-se assim do que se
transmite através de variação de temperatura, que é chamado calor sensível. No fenómeno de evaporação,
o líquido retira calor do sólido para passar a vapor, podendo-se, portanto, afirmar que o sólido perderá calor
para o meio ambiente por evaporação. Ex.; suor emanado após uma atividade física (jogar futebol).
f) Metabolismo
É o calor gerado pelo metabolismo basal resultante da atividade física do trabalhador. Quanto mais
intensa for a atividade física, maior será o calor produzido pelo metabolismo.
g) Fatores que influem nas trocas térmicas entre o ambiente e o organismo
A complexidade do estudo do calor reside no fato de haver diversos fatores variáveis, que influenciam
nas trocas térmicas entre o corpo humano e o meio ambiente, definindo, dessa forma, a severidade da
exposição ao calor.
Dentre os inúmeros fatores que influenciam nas trocas térmicas, cincos principais devem ser
considerados na quantificação da sobrecarga térmica:





Temperatura do ar;
Umidade relativa do ar;
Velocidade do ar;
Calor radiante;
Tipo de atividade;
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h) Efeitos do calor no organismo
Quando o calor cedido pelo organismo ao meio ambiente é inferior ao recebido ou produzido pelo
metabolismo total (metabolismo basal + metabolismo de trabalho), o organismo tende a aumentar sua
temperatura, e para evitar esta hipertermia (aumento da temperatura interna do corpo) são colocados em
ação alguns mecanismos de defesa, quais sejam:
Vasodilatação periférica: Com o aumento do calor ambiental, o organismo humano promove a vasodilatação
periférica, no sentido de permitir maior troca decalor entre o organismo e o ambiente.

Ativação das glândulas sudoríparas: Há aumento do intercâmbio de calor por mudança do suor do
estado líquido para vapor.
Caso a vasodilatação periférica e a sudorese não sejam suficientes para manter a temperatura do
corpo em torno de 37°C, há consequências para o organismo que podem manifestar-se das seguintes formas:

Exaustão do calor: Com a dilatação dos vasos sanguíneos em resposta ao calor, há uma insuficiência
do suprimento de sangue do córtex cerebral, resultando numa baixa pressão arterial.

Desidratação: A desidratação provoca principalmente a redução do volume de sangue, promovendo
a exaustão do calor.

Cãibras de calor: Na sudorese, há perda de água e sais minerais, principalmente o NaCI (cloreto de
sódio). Com a redução desta substância no organismo, poderão ocorrer espasmos musculares e
cãibras.

Choque térmico: Ocorre quando a temperatura do núcleo do corpo atinge determinado nível, que
coloca em risco algum tecido vital que permanece em contínuo funcionamento.
CALOR
Conforme demonstrado anteriormente no item calor, as trocas térmicas entre o organismo e o
ambiente dependem de:

 Temperatura do ar;
 Velocidade do ar;
 Variação do calor radiante
a) Efeitos do frio no organismo
O vasoconstrição periférico é a primeira resposta do organismo para tentar realizar uma regularização
entre perda e ganho de calor, ou seja, o fluxo sanguíneo é reduzido na mesma proporção que o abaixamento
da temperatura.
Esse abaixamento acarretará, quando a temperatura corpórea chega a 35°C, numa diminuição
gradual de todas as atividades fisiológicas, tais como frequência do pulso, pressão arterial e taxa metabólica.
Em contrapartida, o corpo reage de forma que o indivíduo começa a tremer compulsivamente para produzir
calor (aumento da atividade muscular). Se isto não for suficiente para produzir o calor necessário, o corpo
continuará a perder calor e, por volta dos 29"C, o hipotálamo perde sua capacidade termorreguladora, e as
células cerebrais deprimem-se, consequentemente o indivíduo pode entrar em sonolência e posterior coma,
ou seja, o indivíduo adquire o quadro de hipotermia.
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Além da hipotermia, vários outros estados patológicos, conhecidos como lesões do frio, podem afetar
o trabalhador. Dentre eles, destacam-se:




Enregalamento dos membros, que poderá levar à gangrena e amputação destes.
Pés de imersão: quando os trabalhadores permanecem com os pés umedecidos ou imersos em água
fria por longos períodos, produzindo estagnação do sangue, paralisação dos pés e pernas.
Ulcerações do frio: feridas, bolhas, rachaduras e necrose, que poderão ocorrer devido à exposição
ao frio intenso.
Além disso, o frio interfere na eficiência do trabalho e incidência de acidentes, além de desencadear
inúmeras doenças reumáticas e respiratórias.
b) Limites de tolerância
Pouco se conhece sobre a quantificação do frio, embora os mesmos fatores ambientais analisados
no estudo do calor influam na intensidade da exposição ao frio.
Tem-se construído modelos engenhosos que procuram simular o processo que envolve a perda de
calor, realizando-se experiências no interior de câmaras frias. No entanto, até o presente momento, todos os
índices de stress por frio têm limitações, mas em condições adequadas proporcionam informações úteis,
como veremos no item seguinte.
Embora a legislação brasileira não fixe limites de tolerância para exposição ao frio, a ACGIH
estabelece limites para exposição a este agente em função da velocidade do ar, temperatura de bulbo seco,
obtendo-se índice de temperatura equivalente de resfriamento, valor este que determina o grau de risco da
exposição. Além disso, a ACGIH estabelece alternância trabalho/descanso, num período de 4 (quatro) horas,
em função de velocidade do ar, temperatura e tipo de atividades.
Além dos limites estabelecidos pela ACGIH, poderá ser utilizado como parâmetro o quadro abaixo,
que leva em consideração a temperatura de bulbo seco, zona climática onde atua o trabalhador e fornece a
máxima exposição diária permissível, de acordo com o estabelecido no art. 253 da CLT.
c) Vestimentas de trabalho
É necessário que o isolamento do corpo pela vestimenta de trabalho seja satisfatório e que a camada
de ar compreendida entre a pele e a roupa elimine parcialmente a transpiração para que haja uma troca
regular de temperatura.
d) Regime de trabalho
Quando a exposição ao frio é intensa, o trabalhador deve ter em mente que será necessário intercalar
períodos de descanso em local termicamente superior ao local frio, de forma que mantenha uma resposta
termorreguladora satisfatória do corpo humano.
e) Exames médicos
Na seleção de pessoal para execução de trabalhos em locais de frio intenso, deve-se realizar exames
médicos pré-admissionais para se conhecer o histórico ocupacional do indivíduo e saber se este é portador
de diabetes, epilepsia, se é fumante, alcoólatra, se já sofreu lesões por exposição ao frio, se apresenta
problema no sistema circulatório, etc. Tais trabalhadores, em hipótese alguma, deverão expor-se a trabalhos
sob frio intenso.
Rotineiramente, deverão ser realizados exames médicos periódicos para controle e verificação, com
antecedência, de problemas da exposição ao frio.
f)
Educação e treinamento
Todo trabalhador que for executar atividades sob frio intenso deverá ser instruído sobre os riscos
nesta condição, bem como ser treinados quanto ao uso de proteções adequadas (vestimentas, luvas, etc.) e
rotinas de trabalho (tempo/local de trabalho x tempo/local de descanso).
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AGENTE BIOLÓGICOS
Agentes Biológicos são microrganismos que, em contato com o homem podem provocar inúmeras
doenças. São considerados como agentes biológicos os bacilos, bactérias, fungos, protozoários, parasitas,
vírus. Entram nesta classificação também os escorpiões, bem como as aranhas, insetos e ofídios
peçonhentos. Muitas atividades profissionais favorecem o contato com tais agentes. É o caso das indústrias
de alimentação, hospitais, limpeza pública (coleta de lixo), laboratórios etc. Entre as inúmeras doenças
profissionais provocadas por microorganismos incluem se: TUBERCULOSE, BRUCELOSE, MALÁRIA,
FEBRE AMARELA etc. Para que estas doenças possam ser consideradas DOENÇAS PROFISSIONAIS
é necessário que haja exposição do funcionário a estes microorganismos.
Os agentes biológicos são microorganismos causadores de doenças, com os quais
pode o trabalhador entrar em contato, no exercício de diversas atividades profissionais.
Os exemplos são: vírus, bactérias, parasitas, fungos, etc.
Classificação dos agentes biológicos de acordo com a NR 32 – Anexo I:




Grupo 1 - Os que apresentam baixa probabilidade de causar doenças ao homem;
Grupo 2 – Os que podem causar doenças ao homem e constituir perigo aos trabalhadores, sendo
diminuta a probabilidade de se propagar na coletividade e para as quais existem, geralmente, meios
eficazes de profilaxia ou tratamento;
Grupo 3 – Os que podem causar doenças graves ao homem e constituir um sério perigo aos
trabalhadores, com risco de se propagarem na coletividade e existindo, geralmente, profilaxia e
tratamento eficaz;
Grupo 4 – Os que causam doenças graves ao homem e que constituem um sério perigo aos
trabalhadores, com elevadas possibilidades de propagação na coletividade e, para as quais, não
existem geralmente meios eficazes de profilaxia ou de tratamento.
A NR 15 – anexo nº 14 – Agentes Biológicos, relaciona as atividades que envolvem agentes
biológicos, cuja insalubridade é caracterizada pela avaliação qualitativa. É necessário que sejam tomadas
medidas preventivas para que as condições de higiene e segurança nos diversos setores de trabalho sejam
adequadas.
-
Controle médico permanente;
Uso do E. P. I. (Equipamento de Proteção Individual);
Higiene rigorosa nos locais de trabalho;
Hábitos de higiene pessoal; uso de roupas adequadas;
Vacinação;
Treinamento.
Adotar procedimentos de biossegurança e recomendações constantes na NR 32.
Para que uma substância seja nociva ao homem é necessário que ela entre em contato com seu
corpo. Existem diferentes vias de penetração no organismo humano com relação à ação dos agentes
biológicos: cutânea (através da pele), digestiva (ingestão de alimentos) e respiratória (aspiração de ar
contaminado).
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SEGURANÇA DO
TRABALHO
CONCEITOS INTRODUTÓRIOS
CONCEITOS DE SEGURANÇA
Segurança é o substantivo feminino que significa o ato ou efeito
de segurar. Também pode ser sinônimo de confiança, garantia, firmeza,
estabilidade e certeza.
Segurança é a percepção de se estar protegido de riscos,
perigos ou perdas.
A segurança tem que ser comparada e contrastada com outros
conceitos relacionados: Segurança, continuidade, confiabilidade. A
diferença chave entre a segurança e a confiabilidade é que a segurança
deve fazer exame no cliente das ações dos agentes maliciosos ativos
que tentam causar a destruição.
A segurança, como bem comum, é divulgada e assegurada por
meio de um conjunto de convenções sociais, denominadas medidas de
segurança.
O mundo de hoje, encontra-se num processo de plena busca
pela produção máxima e custo máximo. Tal objetivo deve-se ao fato da
procura do desenvolvimento por parte dos subdesenvolvidos e, pela
busca do controle econômico mundial por parte dos países
desenvolvidos. Evidentemente, que esse interesse geral está
relacionado com o bem estar do ser humano, pois o Estado tem como
meta principal, a sociedade.
Para alcançar tais objetivos, os países terão que dispor de um
fator imprescindível, a tecnologia. Esse fator traz positivos benefícios
econômicos, desde que haja um investimento no binômio Homem –
Máquina. Porém, faz-se necessário considerarmos que tal fator poderá
contribuir para um resultado contrário ao esperado pelo Estado, pois
haverá uma influência direta no meio de trabalho do homem.
Sendo assim, torna-se necessário algo que venha a proteger o trabalho
humano, surge então, o conceito de segurança
COMO SURGIU TAL CONCEITO?
O trabalho existe desde o aparecimento do primeiro homem,
porém, o conceito de segurança surgiu muito tempo depois.
Em 1956, George Bauer publicou um livro, onde mostrou que o
trabalho pode ser um causador de doenças, e cita a extração de minerais
argentíferos e auríferos, e a fundição da prata e do ouro.
Ainda nesta obra, Bauer fala sobre os acidente do trabalho e as
doenças mais comuns entre os mineiros, que, pela descrição dos
sintomas e da rápida evolução da doença, tratava-se de casos de
silicose. Chamada, na época, por “asma dos mineiros”.
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Onze anos depois, surge a primeira monografia sobre as relações entre trabalho e doença, de
auditoria de Aureolus Theophrastus, que faz várias observações. Tinha o intuito de mostrar o relacionamento
entre as substâncias manuseadas no trabalho, com doenças destacando os principais sintomas da doença
profissional, na intoxicação pelo mercúrio.
Esses trabalhos, não surtiram efeito algum com relação à preocupação quanto à saúde do trabalhador
Em 1700, foi publicado, na Itália, um livro, cujo autor era um médico chamado Bernardino Ramazzini, que
teve repercussão em todo o mundo, devido à sua importância.
Nesta obra, Ramazzini descreve cinquenta profissões distintas e as doenças a elas relacionadas. É
introduzido um novo conceito por Ramazzini: “Qual é a sua ocupação?”.
Hoje, poderíamos interpretar esta pergunta da seguinte forma: “Digas qual o seu trabalho, que direi
os riscos que estás sujeito”.
Por essa importante obra, Bernardino Ramazzini ficou conhecido como o “Pai da medicina do
Trabalho”. Na época da publicação deste livro, as atividades profissionais ainda eram artesanais, sendo
realizadas por pequenos números de trabalhadores e, consequentemente, os casos de doenças profissionais
eram poucos, ou seja, pouco interesse surgiu com relação aos problemas citados na obra de Ramazzini.
No século XVIII, surge então, quase um século mais tarde, na Inglaterra, a Revolução Industrial, um
mo0vimento que iria mudar toda a concepção em relação aos trabalhos realizados, e aos acidentes e doenças
profissionais que deles advinham.
As primeiras fábricas foram instaladas próximas aos cursos d’água, pois as máquinas eram acionadas
através da energia hidráulica; devido a esta localização, tinha-se uma escassez de trabalhadores. Com o
aparecimento da máquina a vapor, as fábricas puderam ser instaladas nas grandes cidades onde a mão-deobra era conseguida com maior facilidade.
As operações de industrialização tornam-se simplificadas com a maquinaria introduzida na produção.
As tarefas a serem executadas pelo trabalhador eram repetitivas, o que levaram a um crescente número de
acidentes. Aliado ao fato acima citado, não havia critério para o recrutamento de mão-de-obra, onde homens,
mulheres e até mesmo crianças eram selecionadas sem qualquer exame inicial quanto à saúde e ao
desenvolvimento físico ou qualquer outro fator humano. A procura por mão-de-obra era tão inescrupulosa que
essas crianças eram compradas de pais miseráveis, chegando a ser aceito até uma criança débil mental para
cada gruo de doze crianças sadias. O número de acidentes de trabalho crescia assustadoramente, onde a
morte de crianças era frequente, causados por máquinas projetadas inadequadamente, que não ofereciam
qualquer segurança.
Como a produção estava em primeiro lugar, não havia limites de horas de trabalho, sendo utilizado
bicos de gás para o horário noturno.
Nos ambientes de trabalhos haviam ruídos provocados por precárias máquinas, altas temperaturas,
devido à falta de ventilação, iluminação deficiente, etc. fatores esses, que contribuíam para o elevado número
de acidentes, pois, até as ordens de trabalho na produção não eram escutadas pelo trabalhador, devido ao
elevado nível de ruído.
Em 1802, foi aprovada a “lei de saúde e moral dos aprendizes”, que foi a primeira lei de proteção aos
trabalhadores, Que estabeleceu o limite de 12 horas de trabalho diários, proibia o trabalho noturno, obrigava
os empregados a lavar as paredes das fábricas duas vezes por ano, e tornava obrigatória a ventilação das
fábricas. Essas medidas foram ineficazes no que diz respeito à redução no número de acidentes de trabalho.
A cidade de Manchester, na Inglaterra, parecia Ter saído de uma guerra, devido ao grande número
de aleijados, que estavam desempregados e desesperados perambulando pelas ruas.
Em 1831, instalou-se uma comissão para analisar a situação dos trabalhadores, onde concluiu-se um
relatório descrevendo que homens e mulheres, meninos e meninas, encontravam-se doentes, deformados,
abandonados, uma mostra da crueldade do homem para com o homem. O impacto desse relatório sobre a
opinião pública foi tão grande que surgiu, em 1833, a primeira legislação eficiente para a proteção do
trabalhador, o “Factory Act”.
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O Factory Act, era aplicada em todas as fábricas têxteis, onde se usasse força hidráulica ou a vapor,
para o funcionamento das máquinas. Proibia o trabalho noturno aos menores de dezoito anos, restringiu o
horário de trabalho para 12 horas diárias e 96 horas por semana; obrigatoriedade de escolas nas fábricas
para os menores de 13 anos, a idade mínima de trabalho passou a ser 9 anos e tornou-se obrigatória a
presença de um médico nas fábricas. Surge então, o médico de fábrica com objetivo de submeter os menores
trabalhadores a exame médico pré-admissional e periódico, e preveni-los tanto às doenças ocupacionais
quanto às não ocupacionais.
Uma série de medidas legislativas são adotadas, devido ao grande desenvolvimento industrial da
Grã-Bretanha, visando a proteção do trabalhador, tal como, a criação de um órgão do Ministério do Trabalho,
o “Factory Inspectorate”, que visava uma análise de agentes químicos que eram prejudiciais à saúde do
trabalhador.
Nos Estados Unidos da América, onde a industrialização desenvolveu-se mais tarde, surge no estado
de Massachusets, o primeiro ato governamental visando a prevenção de acidentes na indústria. Trata-se da
lei emitida em onze de maio de mil oitocentos e setenta e sete, a qual exigia a utilização de protetores sobre
correias de transmissão, guardas sobre eixos e engrenagens expostos e que proibia a limpeza de máquinas
em movimento; obrigava também, um número suficiente de saídas de emergência, para que, em caso de
algum sinistro, ambientes de trabalho fossem evacuados rapidamente.
Obviamente, essas medidas não solucionaram, apenas amenizaram alguns dos problemas a que os
trabalhadores eram submetidos.
Nos anos de 1967 e 1968, o norte americano Frank Bird analisou 297 companhias nos Estados Unidos
da América, sendo envolvidas nessa análise 170.000 pessoas de 21 grupos diferentes de trabalho. Neste
período, houveram 1.753.498 acidentes comunicados.
A partir desses dados foi criada a pirâmide de Frank Bird, onde chegou-se a conclusão que, para que
aconteça um acidente que incapacite o trabalhador, anteriormente acontecerão 600 incidentes sem danos
pessoais e/ou materiais.
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Vejamos a pirâmide abaixo:
Já no século atual, ao entrar a Revolução Industrial norte americana em nova fase, com a aplicação de
recém desenvolvidos métodos de produção criada e em massa, tornou-se necessário programas mais eficazes, no
que refere-se a prevenção de acidentes e proteção de patrimônio. Os empregados passam a se mostrar mais
interessados, pois, há o aparecimento da legislação sobre indenizações em casos de acidentes de trabalho.
Estabelecem os primeiros serviços médicos de empresa industrial naquele país, onde o objetivo principal era reduzir
o custo de indenizações.
A segurança, nessa época, era considerada estritamente como um trabalho de engenharia mecânica.
Consistia na proteção de correias expostas e engrenagens, a renovação de parafusos com ângulos cortantes e a
melhoria das condições físicas. A preocupação com a segurança prevenção de acidentes, ainda era uma
necessidade, porque continuava assustadora a ocorrência de acidentes. Após várias reuniões, estudos e debates
respeito de prevenção de acidentes, foi fundado o "National Council for Industrial Safety" (Conselho Nacional para
Segurança Industrial), que, atualmente, é o centro prevencionista mundial, pelos ensinamentos básicos de
prevenção de acidentes, divulgação de estatísticas precisas e revistas especializadas. Na América Latina, a
preocupação com acidentes de trabalho surgiu junto com o desenvolvimento da industrialização, que iniciou-se
apenas no século XX.
No ano de 1935, foi fundado em New York (E.UA.), o "Conselho Inter-Americano de Seguridad", que dedica suas
atividades à prevenção de acidentes na América Latina. Em 1950, através de Comissão conjunta, a O.I.T.
(Organização Internacional do Trabalho) e a OMS (Organização Mundial da Saúde), estabeleceu-se os objetivos
da saúde ocupacional.
Em 1954, através de estudos e pesquisas, um grupo de dez peritos da Ásia, América do Norte e do Sul, e da
Europa, reuniu-se em Genebra chegando a conclusão que as, condições de trabalho variam de país para país, e
dentro de um mesmo país, encontramos tais variações. Medidas relacionadas a saúde do trabalhador deveriam
estabelecer princípios básicos. Esta conclusão foi de extrema importância para elaboração de normas e instalação
de serviços médicos em locais de trabalho. Foi recomendado por esta comissão, que as normas estabelecidas
nessa reunião, fossem adotadas pela OIT. Ficou estabelecido na 43ª Conferência Internacional do Trabalho à
recomendação número 112, a qual foi dado o seguinte título: ”Recomendação para os serviços de saúde
ocupacional, 1959” onde a OIT definiu o serviço de saúde ocupacional como sendo um serviço médico instalado
em um estabelecimento de trabalho, ou em suas proximidades, que tem como objetivos:



Proteger os Trabalhadores contra qualquer risco à sua saúde, que possa decorrer do seu trabalho ou das
condições em que este é realizado.
Contribuir para o ajustamento físico e mental do trabalhador, obtido especialmente pela adaptação do trabalho
aos trabalhadores, e pela colocação do trabalho aos trabalhadores, e pela colocação destes em atividades
profissionais.
Contribuir para o estabelecimento e a manutenção do mais alto grau possível de bem-estar físico e mental dos
trabalhadores.
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O Brasil aderiu à O.I.T. desde a fundação desta. Embora se tenha retirado, em 1928, da sociedade das
nações, nem por isso deixou de prestigiá-la política financeiramente, tendo ratificado numerosas convenções, onde
poderíamos citar: 05/1919 - idade mínima na indústria; 6/1919. - trabalho noturno de menores na indústria; 05/1957
- descanso semanal.
No Brasil, a primeira lei contra acidentes surgiu em 1919, e impunha regulamentos prevencionistas ao setor
ferroviário, já que, nessa época, empreendimentos industriais de vulto eram praticamente inexistentes.
O ano de 1934, constitui-se num marco em nossa história, pois surge a nossa lei trabalhista, que instituiu
uma regulamentação bastante ampla, no que se refere a prevenção de acidentes. No setor privado, em 1941 é
fundada a ABPA (Associação Brasileira para Prevenção de Acidentes), por um grupo de pioneiros, sob patrocínio
de algumas empresas.
Em 1972, integrando o Plano de Valorização do Trabalhador, o governo federal baixou a portaria nº 3237,
que torna obrigatória além dos serviços médicos, os serviços de higiene e segurança em todas as empresas onde
trabalham 100 ou mais pessoas. Nos dias de hoje, leva-se em consideração não só o número de empregados da
empresa, mas também o grau de risco da mesma. O Brasil adequa-se aos objetivos internacionais, e procura dar
aos seus trabalhadores a devida proteção a que eles tem direito. Ainda nos anos 70, surge a figura do Engenheiro
de Segurança do Trabalho nas empresas, devido exigência de lei governamental, objetivando reduzir o número de
acidentes. Porém, este profissional atuou mais como um fiscal dentro da empresa, e sua visão com relação aos
acidentes de trabalho era apenas corretiva.
Em 08 de junho de 1978, é criada a Portaria no 3.214, que aprova as Normas Regulamentadoras - NR,
relativas a Segurança e Medicina do Trabalho, que obriga as empresas o seu cumprimento. Essas normas abordam
vários problemas relacionados ao ambiente de trabalho e a saúde do trabalhador. As normas vem sofrendo
atualizações ao longa dos anos e, já descrevem procedimentos a serem tomados quanto a doenças dos tempos
modernos que foram observadas nos últimos anos, como a LER - Lesões por Esforços Repetitivos, que é uma sigla
que foi criada para identificar um conjunto de doenças que atingem os músculos, tendões e membros superiores
(dedos, mãos, punhos, antebraços, braços e pescoço) e que tem relação direta com a exigência das tarefas,
ambientes físicos e com a organização do trabalho.
O papel do Engenheiro de Segurança do Trabalho deixa de ser fiscal dentro da empresa e, dentre as
atribuições que lhes são conferidas, podemos destacar as de planejar e desenvolver a implantação de técnicas
relativas ao gerenciamento e controle de riscos, ou seja, sua atuação deixa de ser apenas corretiva, e também
passa a ser preventiva.
Torna-se obrigatório o exame médico admissional, para constatar se o empregado já apresenta algum
problema de saúde, e se apresenta condições para desenvolver e executar as tarefas para as quais foi contratado;
periódico, para o acompanhamento e controle de qualquer problema de saúde que o trabalhador venha a ter no
exercício de sua função; demissional, onde empresa irá eximir-se de qualquer responsabilidade relacionada à
saúde ocupacional, que o empregado venha a reclamar judicialmente contra empresa.
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FATORES DETERMINANTES DO ACIDENTE DE TRABALHO
O acidente do trabalho ocorre pelo exercício da função do trabalhador em seu local de trabalho,
provocando lesão física ou psicológica ou a perda temporária ou permanente da capacidade de trabalho,
levando até a morte, dependendo da gravidade do acidente que ocorrem na maioria das vezes de forma
imprevisível embora perceba-se antecipadamente pelas condições de trabalho, os riscos a que os
empregados estão expostos, e são várias as situações em que o empregado encontra-se nessas condições
podendo ser considerado como acidente de trabalho quando:
a)
b)
c)
d)
O empregado está executando serviço sob ordem da empresa;
Em viagem à serviço da empresa, independentemente do veículo utilizado;
No percurso residência-trabalho ou vice-versa;
O acidente relacionado ao trabalho cause algum tipo de dano físico ou psicológico que impeça o
trabalhador de exercer sua função;
e) Contaminação de doença pessoal na área de trabalho;
f) Em atividades de lazer, isto é, quando o empregado encontra-se defendendo a empresa em
campeonatos esportivos.
Não se considera acidente de trabalho aquele que agrave ou complique consequências de acidentes
anteriores.
Estes acidentes ocorrem em função de alguns determinantes como:






Condições inseguras no ambiente de trabalho como: a má iluminação, a temperatura, o ruído
excessivo, etc.;
Condições de tempo como: longas jornadas de trabalho, horas extras,
etc.;
A não utilização de equipamentos de proteção fornecidos pela empresa;
A execução incorreta de tarefas pelo trabalhador;
Condições sociais como: desestrutura familiar e econômica, falta de lazer, etc.
Tais determinantes contribuem para que o trabalhador venha a sofrer acidentes que poderão resultar
no afastamento do mesmo de suas funções por um determinado tempo ou até mesmo a morte.
Ao contratar o empregado a empresa deve responsabilizar-se pela saúde, segurança e bem-estar do
mesmo, deve proporciona-lhe um espaço limpo e arejado, instrumentos de proteção, de acordo com a função
exercida por cada um, além de submetê-lo a exame médico admissional e consequentemente a exames
periódicos realizados pelo médico da empresa.
Verifica-se com isso, a necessidade da realização de um trabalho de conscientização da classe
trabalhadora por parte de empresa, no sentido de informar, orientar e estimular o empregado ao uso dos
equipamentos de segurança, além de promover a capacitação e o treinamento para situações emergenciais.
“Os atos inseguros são as causas de acidentes do trabalho que residem exclusivamente no fator humano,
isto é, aqueles decorrentes da execução de tarefas de uma forma contrária às normas de segurança”
(FUNDACENTRO, 1981: 18).
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Por isso a Segurança do Trabalho surgiu como profissão e função voltada para prevenir e controlar
os acidentes ocorridos no local de trabalho, mas apesar de toda a estrutura montada pela empresa para
reduzir ou eliminar os riscos de acidentes, o erro humano continua prevalecendo para a ocorrência de
acidentes.
Compreendemos portanto, que a prevenção de acidentes é necessária e importante para garantir a
segurança e a qualidade de vida do trabalhador, a partir da eliminação dos fatores determinantes do acidente
de trabalho.
O cuidado com a segurança do trabalhador avançou principalmente a partir das transformações que
vem ocorrendo no mercado de trabalho ocasionadas pelo incremento tecnológico, pela abertura do mercado
e pela divisão internacional do trabalho, o que fez crescer o risco de acidentes de trabalho em virtude das
modernas máquinas e das longas jornadas de trabalho a que o empregado é submetido para cumprir a meta
de produção, por outro lado todas essas transformações determinaram um aumento no investimento, por
parte das empresas, na segurança dos empregados, afim de evitar acidentes de trabalho que possam trazer
prejuízo tanto para o empregador quanto para a empresa.
A presença de profissionais como médico e técnico de segurança de trabalho é imprescindível no
quadro administrativo de uma empresa, uma vez que são estes profissionais que vão se encarregar
conjuntamente da proteção, saúde e integridade física e psicológica do empregado, através da realização de
exames periódicos, da distribuição de equipamentos de segurança e da realização de palestras informativas
sobre primeiros socorros, prevenção de doenças, treinamentos de combate ao incêndio, etc.. Vale ressaltar
que o empregado é o alicerce da organização, seja ela pública ou privada seu desempenho profissional é
fundamental para o crescimento da empresa na qual trabalha e para que isso aconteça é necessário que o
empregador zele pela saúde e qualidade de vida do empregado.
CUSTOS DOS ACIDENTES/DOENÇAS OCUPACIONAIS
Os acidentes ou as doenças profissionais acarretam custos muito elevados, podendo provocar
múltiplos efeitos graves, diretos ou indiretos, nas vidas dos trabalhadores e das suas famílias. Para os
trabalhadores, alguns dos custos diretos de um acidente ou de uma doença, são:




A dor e o sofrimento provocado pelo acidente ou doença;
A perda de rendimentos;
A possível perda de um emprego;
Os custos com os cuidados de saúde.
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Foram feitas estimativas no sentido de calcular os custos indiretos de um acidente ou de uma doença,
concluindo-se que podem ser quatro a dez vezes superiores em relação aos custos diretos, ou até mais. Uma
doença ou um acidente de trabalho podem representar grandes custos indiretos aos trabalhadores, que são
muitas vezes difíceis de quantificar. Um dos custos indiretos mais óbvios consiste no sofrimento humano
provocado ao próprio, às famílias dos trabalhadores, que não pode ser compensado com dinheiro.
Os custos relacionados com doenças ou acidentes de trabalho para os empregadores estimam-se
igualmente como sendo avultados. Para uma pequena empresa, o custo de um acidente poderá constituir um
desastre financeiro. Para os empregadores, alguns dos custos diretos são:







Remunerações de trabalho não realizado;
Despesas médicas e indemnizações;
Reparação ou substituição de máquinas ou de equipamento danificado;
Redução ou paragem temporária de produção;
Acréscimo de despesas de formação e de custos administrativos;
Possível redução na qualidade de trabalho;
Efeitos negativos na motivação dos outros trabalhadores.
Para os empregadores, alguns dos custos indiretos são:





A necessidade de substituição do trabalhador acidentado/doente;
A formação e o tempo de adaptação necessários para um novo trabalhador;
O período de tempo até que um novo trabalhador tenha o mesmo nível de produção do trabalhador
anterior;
O tempo dedicado às investigações necessárias, à execução de relatórios e ao preenchimento de
formulários;
O facto de os acidentes afetarem muitas vezes os colegas de trabalho, preocupando-os, influenciando
negativamente as relações de trabalho;
O possível enfraquecimento e deterioração das relações com os fornecedores, clientes e entidades
públicas face às deficientes condições de saúde e segurança no local de trabalho. A nível geral, os custos da
maioria dos acidentes ou das doenças profissionais para os trabalhadores, para as suas famílias e
empregadores, são extremamente elevados.
Numa escala nacional, os custos aproximados dos acidentes e das doenças profissionais podem ser
tão elevados como três a quatro por cento do produto interno bruto de um país. Na realidade, ninguém sabe
realmente quais os custos totais dos acidentes ou das doenças profissionais, porque estes representam uma
multiplicidade de custos indiretos, que são muitas vezes difíceis de quantificar, para além dos custos diretos
mais evidentes e quantificáveis.
PROGRAMAS DE SAÚDE E DE SEGURANÇA
Por todos os motivos acima referidos, é vital que os empregadores, os trabalhadores e os sindicatos
ponham um forte investimento e envolvimento nas questões de saúde e na segurança, e que:





Os riscos no local de trabalho sejam controlados – sempre que possível, na origem;
Sejam mantidos todos os registos de qualquer exposição, durante muitos anos;
Os trabalhadores e os empregadores estejam informados sobre os riscos de saúde e de segurança
no local de trabalho;
Exista uma comissão para a saúde e segurança, ativo e eficaz, que inclua os trabalhadores e os
órgãos de gestão;
Os esforços para a melhoria da saúde e a segurança do trabalhador sejam contínuos.
Programas eficazes de saúde e segurança no local de trabalho podem ajudar a salvar as vidas dos
trabalhadores, através da eliminação ou redução dos riscos e das suas consequências. Os programas de
saúde e segurança têm igualmente efeitos positivos, quer no estado de espírito, quer na produtividade do
trabalhador, constituindo benefícios importantes. Ao mesmo tempo, um programa eficaz poderá poupar
imenso dinheiro aos empregadores
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A MULTIPLICIDADE DE PERIGOS
Há um número ilimitado de perigos que podem ser encontrados em quase todos os locais de trabalho.
Existem condições de trabalho obviamente perigosas, como acontece quando as máquinas não estão
protegidas, os pisos estão escorregadios, ou a prevenção de incêndios é inexistente ou inadequada. Existem
igualmente algumas categorias de perigos não visíveis ou não identificados (ou seja, aqueles riscos que são
perigosos, mas que podem não estar evidentes, incluindo:





Riscos químicos, resultantes de líquidos, sólidos, poeiras, fumos, vapores e gases;
Riscos físicos, tais como o ruído, a vibração, a luminosidade insuficiente ou inadequada, a radiação
e as temperaturas extremas;
Riscos biológicos, como as bactérias, os vírus, os desperdícios sépticos e as infestações;
Riscos psicológicos, resultantes do stress e da pressão;
Iscos associados à não-aplicação dos princípios ergonómicos, como por exemplo, a má concepção
das máquinas, dispositivos mecânicos e ferramentas utilizadas pelos trabalhadores, assentos
desajustados, local de trabalho mal concebido, ou práticas de trabalho deficientemente organizadas.
A maioria dos trabalhadores enfrenta um conjunto destes riscos no seu local de trabalho. Por exemplo,
não é difícil imaginar um local de trabalho onde se possam encontrar expostos a químicos, a máquinas que
produzem demasiado ruído e sem proteção, a temperaturas quentes, a pisos escorregadios, etc., ao mesmo
tempo. Pense no seu próprio local de trabalho. Consegue pensar em alguns perigos a considerar?
Os trabalhadores não criam os riscos: na maioria dos casos, os perigos são parte integrante do local
de trabalho. A atitude do sindicato perante a saúde e segurança no trabalho consiste em garantir que o
trabalho seja realizado de forma mais segura, através da modificação do local de trabalho e de qualquer
processo de trabalho perigoso. O que significa que a solução consiste em eliminar os riscos, e não tentar
fazer com que os colaboradores se adaptem às condições perigosas. Exigir que os trabalhadores utilizem
vestuário protetor, que possa não ser o adequado ou estar mal concebido para o clima da sua região, é um
exemplo de uma tentativa de forçar os trabalhadores a adaptarem-se a condições perigosas, transferindo
igualmente a responsabilidade dos órgãos de gestão para o trabalhador.
É importante que os sindicatos defendam esta posição, porque muitos empregadores culpam os
trabalhadores em caso de acidente, afirmando que estes não tiveram os cuidados necessários. Esta atitude
pressupõe que o trabalho poderá ser realizado de forma mais segura, se os trabalhadores modificarem o seu
comportamento, ou se os empregadores só contratarem funcionários que nunca cometam erros. Todos
cometemos erros – é da natureza humana, _ mas os trabalhadores não devem pagar os erros com as suas
vidas. Os acidentes não cessam simplesmente se os trabalhadores se tornarem mais conscienciosos da
questão da segurança. A consciencialização para a segurança poderá ajudar, mas esta atitude não vai alterar,
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só por si os processos e as condições de trabalho perigosos. A prevenção mais eficaz dos acidentes e das
doenças inicia-se quando os processos de trabalho ainda se encontram, na sua fase de concepção fase essa
em que condições seguras podem e devem ser ainda introduzidas em tais processos.
IMPORTÂNCIA DO EMPENHO DOS ÓRGÃOS DE GESTÃO
Para desenvolver um programa de saúde e de segurança bem sucedido, é essencial que exista um
forte empenho por parte dos órgãos de gestão, bem como, uma forte participação do trabalhador no sentido
de criar e manter um local de trabalho seguro e saudável. Uma gestão eficaz implementa uma política de
prevenção de todos os riscos no local de trabalho, procedendo à sua identificação e avaliação e não só os
que são abrangidos pelas normas governamentais existentes.
Todos os níveis de gestão devem ter a saúde e a segurança como prioridade. Devem implementar
uma comunicação eficaz, visitando o local de trabalho, conversando com os trabalhadores sobre as suas
preocupações, e observando os procedimentos e o equipamento de trabalho. Em cada local de trabalho,
devem ser estabelecidas linhas de responsabilidade, do topo até ao nível da base, e os trabalhadores devem
saber quem é o responsável pelas diferentes questões de saúde e segurança.
A IMPORTÂNCIA DA FORMAÇÃO
Muitas vezes, os trabalhadores vivenciam problemas de saúde relacionados com a sua atividade
profissional, não tendo efetivamente consciência que os mesmos estão relacionados com a sua profissão,
particularmente quando a doença profissional se encontra ainda numa fase inicial, por exemplo. Além dos
benefícios mais óbvios da formação, tais como o desenvolvimento de competências, o reconhecimento dos
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riscos do local de trabalho etc., um programa de formação abrangente em cada local de trabalho ajudará os
trabalhadores a:




Reconhecer os sinais/sintomas iniciais de quaisquer potenciais doenças profissionais,
Antes que estas se tornem uma situação crónica ou permanente;
Avaliar o seu ambiente de trabalho;
Insistir para que os órgãos de gestão realizem mudanças, antes do desenvolvimento Das condições
perigosas.
EPI - EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - NÃO BASTA FORNECER É PRECISO
FISCALIZAR
O Equipamento de Proteção Individual - EPI é todo dispositivo ou produto, de uso individual utilizado
pelo trabalhador, destinado a proteção contra riscos capazes de ameaçar a sua segurança e a sua saúde. O
uso deste tipo de equipamento só deverá ser feito quando não for possível tomar medidas que permitam
eliminar os riscos do ambiente em que se desenvolve a atividade, ou seja, quando as medidas de proteção
coletiva não forem viáveis, eficientes e suficientes para a atenuação dos riscos e não oferecerem completa
proteção contra os riscos de acidentes do trabalho e/ou de doenças profissionais e do trabalho.
Os equipamentos de proteção coletiva - EPC são dispositivos utilizados no ambiente de trabalho com
o objetivo de proteger os trabalhadores dos riscos inerentes aos processos, tais como o enclausuramento
acústico de fontes de ruído, a ventilação dos locais de trabalho, a proteção de partes móveis de máquinas e
equipamentos, a sinalização de segurança, dentre outros.
Como o EPC não depende da vontade do trabalhador para atender suas finalidades, este tem maior
preferência pela utilização do EPI, já que colabora no processo minimizando os efeitos negativos de um
ambiente de trabalho que apresenta diversos riscos ao trabalhador.
Portanto, o EPI será obrigatório somente se o EPC não atenuar os riscos completamente ou se
oferecer proteção parcialmente. Conforme dispõe a Norma Regulamentadora 6, a empresa é obrigada a
fornecer aos empregados, gratuitamente, EPI adequado ao risco, em perfeito estado de conservação e
funcionamento, nas seguintes circunstâncias:



Sempre que as medidas de ordem geral não ofereçam completa proteção contra os riscos de
acidentes do trabalho ou de doenças profissionais e do trabalho;
Enquanto as medidas de proteção coletiva estiverem sendo implantadas;
Para atender a situações de emergência.
Compete ao Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho SESMT, ou a Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA nas empresas desobrigadas de manter o
SESMT, recomendar ao empregador o EPI adequado ao risco existente em determinada atividade.
Os tipos de EPI´s utilizados podem variar dependendo do tipo de atividade ou de riscos que poderão
ameaçar a segurança e a saúde do trabalhador e da parte do corpo que se pretende proteger, tais como:







Proteção auditiva: abafadores de ruídos ou protetores auriculares;
Proteção respiratória: máscaras e filtro;
Proteção visual e facial: óculos e viseiras;
Proteção da cabeça: capacetes;
Proteção de mãos e braços: luvas e mangotes;
Proteção de pernas e pés: sapatos, botas e botinas;
Proteção contra quedas: cintos de segurança e cinturões.
O equipamento de proteção individual, de fabricação nacional ou importado só poderá ser posto à
venda ou utilizado com a indicação do Certificado de Aprovação - CA, expedido pelo órgão nacional
competente em matéria de segurança e saúde no trabalho do Ministério do Trabalho e Emprego.
Dentre as atribuições exigidas pela NR-6, cabe ao empregador as seguintes obrigações:
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






Adquirir o EPI adequado ao risco de cada atividade;
Exigir seu uso;
Fornecer ao trabalhador somente o equipamento aprovado pelo órgão, nacional competente em
matéria de segurança e saúde no trabalho;
Orientar e treinar o trabalhador sobre o uso adequado, guarda e conservação;
Substituir imediatamente o EPI, quando danificado ou extraviado;
Responsabilizar-se pela higienização e manutenção periódica; e
Comunicar o MTE qualquer irregularidade observada;
O empregado também terá que observar as seguintes obrigações:




Utilizar o EPI apenas para a finalidade a que se destina;
Responsabilizar-se pela guarda e conservação;
Comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio ao uso; e
Cumprir as determinações do empregador sob o uso pessoal;
Os Equipamentos de Proteção Individual além de essenciais à proteção do trabalhador, visando a
manutenção de sua saúde física e proteção contra os riscos de acidentes do trabalho e/ou de doenças
profissionais e do trabalho, podem também proporcionar a redução de custos ao empregador. É o caso de
empresas que desenvolvem atividades insalubres e que o nível de ruído, por exemplo, está acima dos limites
de tolerância previstos na NR-15. Neste caso, a empresa deveria pagar o adicional de insalubridade de acordo
com o grau de enquadramento, podendo ser de 10%, 20% ou 40%.
Com a utilização do EPI a empresa poderá eliminar ou neutralizar o nível do ruído já que, com a
utilização adequada do equipamento, o dano que o ruído poderia causar à audição do empregado será
eliminado. A eliminação do ruído ou a neutralização em nível abaixo do limite de tolerância isenta a empresa
do pagamento do adicional, além de evitar quaisquer possibilidades futuras de pagamento de indenização de
danos morais ou materiais em função da falta de utilização do EPI.
Entretanto, é importante ressaltar que não basta o fornecimento do EPI ao empregado por parte do
empregador, pois é obrigação deste fiscalizar o empregado de modo a garantir que o equipamento esteja
sendo utilizado. São muitos os casos de empregados que, com desculpas de que não se acostumam ou que
o EPI o incomoda no exercício da função, deixam de utilizá-lo e consequentemente, passam a sofrer as
consequências de um ambiente de trabalho insalubre.
Nestes casos o empregador devem utilizar-se de seu poder diretivo e obrigar o empregado a utilizar
o equipamento, sob pena de advertência e suspensão num primeiro momento e, havendo reincidências, sofrer
punições mais severas como a demissão por justa causa.
Para a Justiça do Trabalho o fato de comprovar que o empregado recebeu o equipamento (por meio
de ficha de entrega de EPI), por exemplo, não exime o empregador do pagamento de uma eventual
indenização, pois a norma estabelece que o empregador deva garantir o seu uso, o que se faz através de
fiscalização e de medidas coercitivas, se for o caso.
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QUAIS OS TIPOS DE EPI E SUAS FUNÇÕES?
O uso de equipamentos de proteção individual (EPI) é essencial para a saúde do trabalhador. Esses
dispositivos previnem acidentes e a incidência de doenças ocupacionais. Confira, abaixo, quais são os
principais tipos de EPI, suas funcionalidades e a importância de seu uso no local de trabalho.
a) EPI para proteção da cabeça


Capacete aba frontal e Capacete aba total: usados para proteger a cabeça do trabalhador contra
impactos causados em quedas ou projeção de objetos. Também previne queimaduras, choques e
protege dos raios solares;
Capacete aba frontal com viseira: usados para proteger a cabeça e o rosto de empregados expostos
projeções de partículas.
b) EPI para proteção dos olhos e face



Óculos de segurança com lente incolor ou com lente de tonalidade escura: usados para proteger os
olhos em ambientes que oferecem risco de impacto mecânico, partículas projetadas e raios
ultravioletas.
EPI para proteção dos ouvidos
Protetor auditivo tipo concha ou de inserção (plug): protegem os ouvidos contra ruídos muito altos ou
excessivos.
c) EPI para proteção do nariz

Respirador purificador de ar (descartável), Respirador purificador de ar (com filtro) ou respirador de
adução de ar (máscara autônoma): protegem as vias respiratórias.
d) EPI para proteção dos membros superiores

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

Luva isolante de borracha: confere proteção à mãos e braços contra choques em situações em que
o trabalhador entra em contato com circuitos elétricos energizados;
Luva em raspa e vaqueta (mista): protege mãos e braços contra materiais abrasivos e escoriantes;
Luva em vaqueta: protege mãos e punhos contra materiais abrasivos e escoriantes;
Luva em borracha nitrílica: protege mãos e punhos contra produtos químicos e biológicos;
Luva em PVC: protege mãos e punhos em recipientes que contenham produtos como óleo, graxa,
solvente e ascarel.
e) EPI para proteção dos membros inferiores

Botas de couro (cano médio): protegem pés e pernas contra torções, escoriações, derrapagens e
umidade;
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
Botas de couro (cano longo): protegem pés e pernas contra animais peçonhentos, bem como torções,
escoriações, derrapagens e umidade;
Botas de borracha (cano longo): protegem os pés e as pernas da umidade, possíveis derrapagens e
ação de produtos químicos;
Perneira de segurança: usada para proteger as pernas contra qualquer objeto cortante e contra o
ataque de animais peçonhentos.
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SAÚDE PÚBLICA.
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O PROGRAMA DE DESENVOLVIMENTO GERENCIAL EM SAÚDE PÚBLICA É UMA INICIATIVA DE UMA ORGANIZAÇÃO NÃO GOVERNAMENTAL SEM FINS
LUCRATIVOS EM PARCERIA COM ENTIDADES PÚBLICAS E PRIVADAS. O PROJETO USA COMO BASE AS LEIS COMPLEMENTARES DO PROGRAMA NACIONAL DE
ESTÍMULO AO PRIMEIRO EMPREGO (PNPE), CRIADO PELA LEI Nº 10.748/2003 E DECRETO Nº 5.598/05. QUE ARTICULA DIVERSAS AÇÕES VISANDO DAR
OPORTUNIDADES A JOVENS E ADULTOS A OBTER UMA QUALIFICAÇÃO PROFISSIONAL COM O OBJETIVO DE AUMENTAR AS SUAS OPORTUNIDADES DE ENTRADA
E PERMANÊNCIA NO MERCADO DE TRABALHO. TODOS OS PROGRAMAS DESENVOLVIDOS PELA ONG SEGUEM OS PRINCÍPIOS DA LEGALIDADE, IMPESSOALIDADE,
MORALIDADE, PUBLICIDADE, ECONOMICIDADE E DA EFICIÊNCIA E NÃO FARÁ QUALQUER DISCRIMINAÇÃO DE RAÇA, COR, GÊNERO OU RELIGIÃO, RESPEITANDO
O NÚMERO DE VAGAS PARA CADA CIDADE CONTEMPLADA PELO PROJETO.
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