priscila zanichelli grotti prevenção de deformidade na mão
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PRISCILA ZANICHELLI GROTTI PREVENÇÃO DE DEFORMIDADE NA MÃO REACIONAL EM PACIENTES COM ERITEMA NODOSO HANSÊNICO NA FASE AGUDA ACOMETIDOS POR HANSENÍASE VIRCHOWIANA Monografia Apresentada á Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Especialização em Intervenção Fisioterapêutica em Doença Neuromusculares. São Paulo 2004 PRISCILA ZANICHELLI GROTTI PREVENÇÃO DE DEFORMIDADE NA MÃO REACIONAL EM PACIENTES COM ERITEMA NODOSO HANSÊNICO NA FASE AGUDA ACOMETIDOS POR HANSENÍASE VIRCHOWIANA Monografia Apresentada á Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Especialização em Intervenção Fisioterapêutica em Doença Neuromusculares. Orientadora: Prof. José Carlos Martins. Co-orientadora: Prof. Marco Antônio F. Alves São Paulo 2004 I Grotti, Priscila Zanichelli Prevenção de deformidades na mão reacional em pacientes com Eritema Nodoso Hansênico na fase aguda acometidos por Hanseníase Virchowiana/ Priscila Zanichelli Grotti – São Paulo, 2004. XI, 23fls. Monografia(especialização) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Intervenções Fisioterapêutica em Doenças Neuromusculares. Titulo em inglês: Prevention of deformities in the reacional hand in patients with Erytherma nodosum leprosum in the acute phase assail for lepromatous leprosy. 1. Hanseníase. 2. Prevenção 3. Estados Reacionais 4. Mão Reacional 5. Órteses II UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DISCIPLINA DE NEUROLOGIA SETOR DE DOENÇAS NEUROMUSCULARES Chefe do Departamento: Profa. Dra. Débora Amado Scerni Coordenadores do Curso de Especialização em Intervenção Fisioterapêuticas em Doenças Neuromusculares : Prof. Dr. Acary Souza Bulle deOliveira Ms. Francis Meire Fávero Ortensi. III PRISCILA ZANICHELLI GROTTI PREVENÇÃO DE DEFORMIDADE NA MÃO REACIONAL EM PACIENTES COM ERITEMA NODOSO HANSÊNICO NA FASE AGUDA ACOMETIDOS POR HANSENÍASE VIRCHOWIANA PRESIDENTE DA BANCA: Prof. José Carlos Martins BANCA EXAMINADORA: Profa. Dra. Sissy Fontes Veloso Prof Dr Acary Souza Bulle Oliveira Aprovado em ___/____/___ IV Dedico este trabalho ao meu namorado José Carlos por sua dedicação, amor e companheirismo V AGRADECIMENTOS Aos meus pais, Sandra e Luiz Adilson por permitirem a continuidade do meu aprendizado profissional. A todos os amigos do curso de Pós-graduação pela amizade e companheirismo conquistados neste período que estivemos juntos. Aos professores e coordenadores deste curso, pelos ensinamentos concedidos e pelas valiosas sugestões. VI SUMÁRIO Dedicatória .............................................................................................................. V Agradecimentos ...................................................................................................... VI Resumo .................................................................................................................. VIII 1. Introdução .......................................................................................................... 1 1.1. Objetivo ........................................................................................................... 2 2. Revisão de Literatura......................................................................................... 3 2.1. Hansenologia.................................................................................................. 3 2.2. Surtos reacionais ou reações hansênica ........................................................ 9 2.3. Mão reacional ou estado reacional da mão ..................................................... 12 3. Métodos ....................................................................................................... 14 4. Resultados ......................................................................................................... 15 4.1. Fisioterapia ....................................................................................................... 17 4.2. Educação sanitária ............................................................................................ 19 4.3. Terapêutica medicamentosa ............................................................................... 19 5. Discussão............................................................................................................. 22 6. Conclusão ...................................... ................................................................... 25 7. Referências .......................................................................................................... 27 Abstract ......................................................................................................................... 32 VII RESUMO A hanseníase, doença promovida pelo Mycobacterium Leprae, ainda hoje representa um grave problema de saúde publica no Brasil. Além dos agravantes inerentes a qualquer doença de origem sócio – econômica como a repercusão psicológica gerada pelas incapacidades físicas advinda da doença, promovendo estigma e o isolamento do paciente na sociedade. Dentro do extenso quadro de alterações clinicas que estará presente no percurso da doença, destacamos a reação hansência especificamente na mão abordando os danos que poderão ocorrer nesta fase, tendo como objetivo enfatizar a importância do tratamento preventivo na fase aguda do estado reacional tipo II, no que diz respeito ao tratamento medicamentoso e a terapia física (órtese, librificação e hidratação da mão) através de uma revisão bibliográfica sistematizada. Dos 38 artigos pesquisados, foram utilizados somente 10 artigos para análise do quadro clínico, prevenção de deformidades e tratamento medicamentoso na mão reacional. Ficou claro a importância do trabalho preventivo, objetivando a prevenção de deformidades ou o não agravamento daquelas pré-existentes, assim como, a importância de implantação de serviços especializados e profissionais qualificados no atendimento destes pacientes, e também a participação consciente do paciente no processo de prevenção para que o tratamento seja eficiente. VIII 1. INTRODUÇÃO Hanseníase Mycobabacterím é uma Leprae, doença afetando crônica, pele, granulomatosa, sistema nervoso causada pelo periférico e, ocasionalmente, outros órgãos e sistemas. Constitui grave problema de saúde publica no Brasil, onde continua a ser o segundo pais em numero de casos no mundo, com prevalência de 3,86/10.000 habitantes e detecção, ainda elevada, de 2,39/10.000 habitantes em 2003. A transmissão se faz de pessoa para pessoa, sendo necessário contato direto, íntimo e prolongado com a fonte infectante. O individuo precisa ser suscetível para contrair a infecção e desenvolver a doença, que se apresenta de várias formas. A hanseníase é classificada em paucibacilares (indeterminada e tuberculóide) e multibacilares (dimorfa e vichowiana). A hanseníase Indeterminada, ou seja, a fase inicial da doença, apresenta um quadro clínico que pode estacionar por alguns meses, curar ou evoluir para uma das formas polares da doença, dependendo da resposta imunitária do hospedeiro. A forma tuberculóide apresenta alta resistência á infecção pelo M.leprae; a forma dimorfa surge em indivíduos portadores de hanseníase indeterminada com resistência superior aos portadores de hanseníase virchowiana e inferior aos portadores de hanseníase tuberculóide e a forma virchowiana, corresponde ao pólo de baixa resistência, apresentando-se em indivíduos com imunidade celular deprimida para o M.leprae. No curso crônico da hanseníase multibacilar, pode surgir episódio inflamatórios chamados de surtos reacionais ou reações hansênicas. Tais estados são classificados em dois tipos: tipo I ou tipo II ou eritema nodoso hansênico. Em alguns casos severos da reação do tipo II, está presente um quadro muito grave, a mão reacional. As mãos encontram-se intensamente edemaciadas e dolorosas, á rigidez muscular com diminuição dos movimentos e retração posterior. Na fase aguda, os sinais e sintomas são: inflamação, dor, edema, eritema e cianose. O tratamento da mão reacional, na fase aguda, é extremamente difícil, o que torna de grande importância sua prevenção para evitar deformidades. Tal prevenção será obtida pelo controle da inflamação e dor através de terapêutica medicamentosa, através da imobilização, hidratação e lubrificação da mão como também através de educação sanitária ao paciente. No entanto, após análise de artigos publicados, verificou-se que há pouca informação a respeito de medidas preventivas nas deformidades da mão, como também, a deficiência na falta de informações aos pacientes sobre a doença por profissionais qualificados. 1.1.Objetivo Este trabalho teve como objetivo enfatizar a importância da prevenção nas deformidades da mão, em pacientes com eritema nodoso hansênico (fase aguda) na Hanseníase Virchowiana. 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Hansenologia Hansenáse é uma doença infecto-contagiosa, causada pelo Mycobacterium leprae, de evolução lenta, que se manifesta principalmente através de sinais e sintomas dermatoneurológicos: lesão na pele e nos nervos periféricos, principalmente nos olhos, mãos e pés. Ocasionalmente afeta outros órgãos e sistemas 1,2. Constitui um importante problema de saúde publica no Brasil e em vários países do mundo (Tabela 1) e persiste como endemia em 15 países ao final de 2003 3. Apesar de todo o empenho em sua eliminação, o Brasil continua sendo o segundo pais em número de casos no mundo. Aproximadamente, 94% dos casos conhecidos nas Américas e 94% dos casos novos diagnosticados são notificados pelo Brasil. Ao longo das ultimas décadas, as taxas de prevalência (Gráfico 1) tem declinado ano a ano, resultando da consolidação do tratamento poliquimoterápico. Entretanto, as taxas de detecção de casos novos tem se mantido elevadas (Gráfico 2), e a expectativa é de que só se alcance a meta de eliminação da doença em 2005, quando a prevalência deverá ser inferior a 1.0/10.000 habitantes 4. Físicas que podem, inclusive, evoluir para deformidades. Estas incapacidades e deformidades podem acarretar alguns problemas, tais como diminuição da capacidade de trabalho, limitação da vida social e problemas psicológicos. São responsáveis, também, pelo estigma e preconceito contra a doença 1. A transmissão se faz de pessoa para pessoa, pela vias respiratórias, sendo necessário contato direto, íntimo e prolongado com a fonte infectante, sendo que o individuo precisa ser suscetível para contrair a infecção e desenvolver a doença 5,6. Quanto á influência de fatores ambientais na transmissão da doença, tem sido descrito que é uma endemia, só existente praticamente nos países tropicais, coincidindo com o subdesenvolvimento, cuja pobreza configura-se como fator de risco. Não se sabe, entretanto, a importância do estado nutricional, aglomeração domiciliar ou presença de outras doenças concomitantes no desenvolvimento da hanseníase. Porém é fundamental a interação entre fatores intrínsecos ao individuo (suscetibilidade genética) e fatores ambientais 7. Vários estudos têm demonstrado que, diante da contaminação, a maioria dos indivíduos oferece resistência ao M.leprae, não desenvolvendo a doença, situação que pode ser alterada, em função da relação entre agente, meio ambiente e hospedeiro 7. Nos indivíduos que adoecem, a infecção evolui de maneiras diversas, de acordo com a resposta imunológica específica, do hospedeiro, frente ao bacilo. Esta resposta imune constitui um espectro, que expressa as diferentes formas clinicas da doença 2. As classificações mais usadas no Brasil são as de Madri (Congresso Internacional, 1953) e de Ridley e Jopling (1996). No entanto, em 1998, a Organização Mundial de Saúde (OMS) propôs uma classificação simplificada e operacional para efeito de tratamento e programas de controle da doença, onde agrupar os pacientes em paucibacilares e multibacilares. Paubacilares (PB): casos com lesões de pele • Indeterminada • Tuberculóide Multibacilares (MB): casos com mais de 5 lesões de pele • Dimorfa • Virchowiana Após período de incubação que pode durar 3 a 5 anos, o individuo susceptível apresenta a forma inicial da doença, ou seja, a indeterminada, caracterizada por máculas hipocômicas com hipoestesia ou anestesia local (tátil, térmica e dolorosa)7. O quadro clínico pode estacionar por alguns meses, curar ou evoluir para uma das formas polares da doença, dependendo da resposta imunitária do hospedeiro. Devido a essa característica o grupo indeterminado, juntamente com o grupo dimorfo, são considerados formas instáveis da doença. As formas estáveis os tipos tuberculóide e virchowiano 8,9,10. A forma Tuberculóide apresenta alta resistência á infecção pelo M.leprae, manifestando-se com lesões cutâneas e/ou neurais únicas ou em pequeno número, bem delimitadas e com ausência de bacilos. Apresentam hipoestesia ou anestesia local, borda papulosa e infiltrada, coloração eritemato-acastanhada, anidrose e/ou queda de pelos, e podem acompanhar-se de espassamento do tronco neural próximo a lesão 7. A hanseníase Dimorfa surge em individuo portadores de hanseníase indeterminada com resistência superior aos portadores de hanseníase virchowiana e inferior aos portadores de hanseníase tuberculóide. Esses pacientes podem apresentar, ao mesmo tempo, característica da hanseníase tuberculóide, em algumas áreas e, em outras, aspectos clássicos de hanseníase virchowiana 5. Esta forma é caracterizada por: lesões eritematosas, eritemo-ulceradas, ferruginosas, infiltradas, edematosas, brilhantes, escamosas com contornos internos bem definidos e externos mal definidos, centro deprimido aparentemente poupado, hipocrômico ou com tom de pele normal, hipoestesias ou anestesias. Tem comprometimento neurológico, com episódios reacionais, onde o paciente tem um alto potencial de incapacidades 1. A forma Virchowiana é reconhecida por corresponder ao pólo de baixa resistência, dentro do espectro imunológico da doença. Portanto, manifesta-se naqueles indivíduos que apresentam imunidades celular deprimida para o M.leprae. Admite-se que a HV possa evoluir a partir da forma indeterminada ou se apresentar como tal desde o inicio 3. De inicio insidioso e progressão lenta, esta forma clinica avança através de anos, envolvendo difusamente extensa áreas do tegumento, múltiplos troncos nervosos e inclusive outros órgãos, até que o paciente perceba seus sintomas. Inicia-se com máculas mal definidas, discretamente hipocrômicas ou eritematosas, pouco visíveis, ampla e simetricamente distribuídas sobre a superfície corpórea. A progressão da doença resulta em acentuação do eritema e infiltração, pele luzidia, com poros dilatados, tipo “casca de laranja”, e sobre estas áreas se sobrepõem pápulas, nódulos e tubérculos. Freqüentemente comprometidos estão: a região frontal, centromedial da face, e lóbulos da orelha, caracterizando as fáceis leonina, alem de extensas áreas de tegumento; usualmente, as regiões mais quentes, como axilas, linha média do dorso, períneo e virilhas são poupadas. Nos membros, há comprometimentos das superfícies extensoras, particularmente antebraço, dorso das mãos e extremidades, tanto dos membros superiores, como dos inferiores, observando-se articulações e dígito edemaciados. As lesões encontram-se com diminuição ou ausência de pêlos: na face, o comprimento de cauda da sombrancelha é denominado madrose. Com a evolução da doença, múltiplos troncos nervosos são comprometidos simetricamente, tornam-se firmes, a espessados, fibrosos e endurecidos e, progressivamente, sobrevém a perda sensitiva e a motora, conseqüentemente, levando á perda da função, atrofia muscular, paralisias, deformidades e contraruras 2. Na forma Virchowiana avançada, freqüentemente, o trato respiratório superior esta envolvido, ocasionando mucosa congesta e edemaciada, obstrução, coriza mucopurulenta, epistaxe, anosmia e, finalmente, perfuração septal e desabamento nasal. Pode-se observar tecido friável e com ulcerações em palato, língua, orofaringe e laringe 2. O curso da doença se desenvolve, atingindo outros órgãos e sistemas, como olhos, rins, fígado e testículos. São conseqüentes tardia lesões ósseas, principalmente, a traumas por perda de sensibilidade, osteomielite recorrente, além da osteoporose do desuso, pela paralisia, resultando em lenta atrofia e absorção das falanges, e em base dos metatarsos, a inedequada distribuição de sobrecarga, torna-se agravante para o surgimento das úlceras plantares 2,3,11. 2.2. Surtos reacionais ou reações hansênicas. Representam episódio inflamatório que se intercalam no curso crônico da hanseníase do tipo multibacilar. Segue-se a fatores desencadeantes, tais como: infecções intercorrentes, vacinação, gravidez e puerpério, medicamentos iodados, estresse físico e emocional 5,10,12 . Porém estão ainda por ser esclarecidos, os mecanismo envolvidos na etiopatogenia desta reação hansênica, possivelmente, há coexistência de alta carga bacilar e baixa eficácia na eliminação de restos baciliares, entre outros 2. Os quadros reacionais, ás vezes, antecedem o diagnóstico da hanseníase, surgem durante o tratamento ou após a alta 5. Os estados reacioanis representam agravamento ou intensificação das reações imunológicas entre as frações antigênicas do M.leprae e o sistema imune do doente, medidas por células, anticorpos ou imunocomplexo. Quando envolve o mecanismo de imunidade celular, com acentuação da hipersensibilidade celular, o estado reacional é reconhecido como do tipo I e quando compromete a imunidade humoral, com acentuação da hipersensibilidade humoral, é chamado do tipo II ou eritema nodoso hansênico (ENH) 13. È importante sua diferenciação, pois tem sintomas semelhantes, porém são diferentes no seu prognóstico, evolução e tratamento. As lesões cutâneas da reação do tipo II ou ENH, representam parte das manifestações de um comprometimento multissistêmico 2. Trata-se de síndrome desencadeadas por imunocomplexos circulantes. Quando ocorre fragmentação do bacilio, há liberação de antígenos, com conseqüente formação de complexos imunes que se depositam em vários tecidos 14. As lesões hansênicas pré-existentes não sofrem alterações. Surgem em surtos, e novas lesões coexistem com antigas, duram cerca de 7 a 10 dias, embora não sejam infrequentes surtos recorrentes, após semanas, meses ou anos 2. Os sintomas mais conhecidos são15: sintomas gerais: febre, cefaléia, artralgia e mialgia, náusea e vômito. sintomas cutâneos: podem apresentar eritema nodoso, eritema polimorfo e eritema necrosante ou fenônemo de Lúcio. • Eritema nodoso: se caracteriza por lesões profundas, hipodérmicas, dolorosas, de breve duração, que aparecem em extremidade, tronco e face, podendo ulcerar-se. Este sistema na lepra, se diferencia de outras etiologias por ser recidivante e mais extenso. • Eritema polimorfo: é menos freqüente. Apresenta placas eritematopapulosas ou eritematovesiculosas, com evolução em dias. Se apresentam na face, tronco e extremidades. Afeta pouco as mucosas. • Eritema necrosante ou fenômeno de Lúcio: ocorre necrose dos vasos pequenos da derme. Evolui em algumas semanas passando pelas seguintes etapas: mancha eritematosa mal definida, manchas do tipo “púrpura” do cor roxa, escaras, ulcerações e cicatriz. sintomas neurais: as neurites pré-existentes se exacerbam co intensa inflamação dos nervos, dor e repercussão na sensibilidade, motricidade e trofismo das áreas afetadas. Sintomas viscerais: pode ocorrer hepato ou esplenomegalia, orquite, irodociclite, epididimite, irite, mão e pé reacional e linfadenite. Edema de membros inferiores e pré-tibialgia acompnham esta reação 3,15,16. È importante reconhecer que nem todo dano neural tem como causa a infiltração baciliar. Em períodos de reação, dores agudas podem ocorrer devido ao desenvolvimento relativamente rápido de fenômenos compressivos intra e extraneurais 16. Episódios recionais manifestam-se por eventos inflamatórios com edema intrafascicular. Há deterioração gradual ou aguda da função nervosa. A piora pode ocorrer antes ou depois do inicio do tratamento medicamentoso 16. O mecanismo de lesão nervosa durante tais episódios, parece relacionadas a processos imunológicos. Os pacientes multibacilares são capazes de desenvolver imunidades tipo de células aos antígenos do M.leprae. O acúmulo destes antígeneos, devido a multiplicação bacilar ou bacilo morto dentro dos nervos, pode disparar esta resposta. O nervo é então invadido por células inflamatórias ocorrendo aumento da perneabilidade da parede dos vasos sanguíneos intraneurais, resultando em edema intersical com piora da função nervosa e, possivelmente, dano da estrutura do nervo (desmielinização). Caso o edema intersical aumente a pressão intratroncular, haverá maior chance de déficit permanente. A formação de granuloma intraneural e a organização de exudato inflamatório dentro do tecido fibroso irão causar lesão irreversível 16. As reações do tipoII ou ENH repetem-se e evoluem indenfinidamente em surtos subentrantes 5. 2.3. Mão reacional ou estado reacional da mão. As mãos reacional é um quadro muito grave que pode afetar uma ou duas mãos e, ás vezes. Os pés, presentes em alguns casos severos de reação do tipo II 17. È um quadro patológico ligado a mecanismos imunológicos, que leva ao comprometimento da função da mãos. Tem caráter eminentemente destrutivo e é rápida evolução, podendo deixar seqüelas graves e de difícil correção 18. As mãos ficam intensamente edemaciadas e dolorosas, á rigidez muscular com diminuição dos movimentos e retração posterior, provavelmente por fibrose ou isquemia, que conduzem para reabsorções ósseas e osteoporose com grande invalidez do paciente 15. Os quadros reacionais comprometem, na superfície, os tecidos moles de mãos e, em profundidade, o aparelho osteoligamentar, com manifestação nas articulações interfalangeanas e metacarpofalangeanas 18. Quantos ao aspecto clínico, podemos dividi-lo em duas fases: aguda e residual. Na fase aguda, os sinais e sintomas são: inflamação, dor, edema, eritema e cianose. O comportamento inflamatório profundo (miosites e tenossinovites) pode lesar os músculos intrínsecos e extrínsecos da mão 17. Na fase residual, as manifestações clínicas encontradas são: atrofia de pele, cicatrizes, retrações tendíneas, anquiloses, reabsorções, deformidades. Sendo que as deformidades comumente encontradas são: mão em garra, dedos em casa de botão, deformidades em pescoço de cisne,dados em martelo e intrinsic plus (articulações metacarpofalangeanas em flexão e interfalangeanas proximais em hiperextensão, com discreta flexão compensatória da interfalangeana distal ) 17. 3. MÉTODO Foi realizado uma Revisão Bibliográfica Tradicional, abrangendo o período de 1960 até 2004 com intuito de promover um levantamento de publicações clássicas até as mais atuais, utilizando-se de artigos pesquisados nas bases de dados: Medline, Lilacs, Pubmed, Scielo e livros. As palavras chaves utilizadas para a pesquisa foram: hanseníase, deformidades na mão, incapacidades, estados reacionais, mão reacional, prevenção de deformidades, órteses, fisioterapia, reabilitação, sendo que estes termos foram correlacionados em inglês e português. 4. RESULTADOS Para a realização deste trabalho, foram consultados 38 artigos no período de 1960 á 2004, sendo que foram utilizados 21 artigos para sua confecção. Os artigos pesquisadores correspondem ao período de 1974 á 2003, tendo como principais assuntos: hansenologia, estado reacionais, mão reacional, prevenção de deformidades e incapacidades e tratamento. Porém, foram encontrados 10 artigos sobre mão reacional e tratamento, onde foi enfatizado os assuntos descritos a seguir: Autores Saul, 1989 Quadro clínico 15 20 Aborda aspectos clínicos do paciente com mão reacional e alerta quanto a gravidade do quadro 21 Tratamento Medicamentoso Sugere o uso de corticóide e talidomida Aborda aspectos clínicos do paciente com mão reacional Cristofolini, 1985 Elui et al.2001 Prevenção de deformidades e incapacidades Aponta como recurso preventivo estado reacional da mão, a imobilização através do uso de órtese estática, como também a Hidratação e lubrificação da pele. Sugere o controle do do Surto reacional com talidomida Na impossibilidade de Usá-la ou de não for Possível controlar o surto, Sugere sua associação com corticóides. Após análise comparativa de estudo clínico com uso de órtese estática, e dinâmica, evidencia a eficácia de ambos os tipos de tratamento preventivo das incapacidades na mão 32 Moreira et al,2001 Maluf ey al,1995 29 26 Borges et al,1987 31 Trindade et al,1987 Apontam as falhas do tratamento preventivo nas unidades sanitárias como principal facilitador das instalações da deformidades Pedroso et al.1989 30 Carvalho et al,2000 24 23 Opromolla,2003 14 Paschoal et al 2000 27 Waters 1974 Naafs 1996 25 11 Alchorme et al 2000 3 Araújo 2003 7 Foss, 1999 Chama atenção para o treinamento do pessoal as área da saúde destacando conteúdos de epidemiologia e controle da doença de maneira que estes profissionais fiquem aptos na prevenção de incapacidades Avalia a prevalência das incapacidades nos pacientes em tratamento com poliquimioterapia e aponta necessidade de uma abordagem especificas em realção a terapia física junto aos pacientes, devido ao alto índice de incapacidades físicas encontradas para que seqüelas incapacitantes possam ser eliminadas Adotam a necessidade do uso da talidomida como medicamento do ENH com associação ou não de outras drogas, uma vez que esta droga se mostrou eficaz após inúmeros trabalhos realizados Oliveira et al., informa que o tratamento específico não tem efeito sobre as fibras nervosas já lesadas. A terapêutica precoce, o reconhecimento adequado das reações e a educação sanitária são importante na prevenção das deformidades. Se estes estados não são tratados precocemente com esteróides, imobilização adequada e fisioterapia, o resultado final poderá ser uma mão totalmente, ligamentos, tecido subcutâneo e pele. O tratamento da mão nestas situações é extremamente difícil, o que torna de grande importância sua prevenção, segundo Virmond et. al.. Oliveira et al. Informa ainda que , a mão reacional ocorre com os demais sintomas das reações e, além da imobilização far-se-á o tratamento sistêmico do quadro reacional. Cristofolini, acredita que é necessário impor uma ação rápida e enérgica desde o início para evitar ao máximo, deformidades residuais. Isso será obtido através de: - controle da inflamação e da dor, utilizando drogas antiinflamatórias e analgésicas; - imobilização da mão com tala gessada ou outro material apropriado, enquanto houver inflamação. 4.1. Fisioterapia Segundo Elui et al., órteses, splints ou férulas são dispositivos que se aplicam aos membros superiores ou inferiores, para obtenção de determinadas funções. Entre estas, as possibilidades de estabilizar ou promover o repouso das articulações, tendões, ligamentos e músculos; manter um determinado alinhamento ósseo; evitar deformidades e contraturas em posição viciosa; evitar movimentos indesejados; reduzir gradativamente contraturas, á fim de aumentar a amplitude de movimento articular; promover o alongamento muscular e das partes moles; substituir a função muscular perdida ou debilitada; manter as melhoras conseguidas através de manipulações cirúrgicas corretivas ou outros processos reconstrutivos; avaliar a dor; aliviar a dor, simular resultados cirúrgicos e restaurar a função. Rodrigues et al. Relata que, a férula para mão reacional é utilizada com flexão das articulação metacarpofalangianas e extensão das interfalangianas, separação discreta dos dedos e abdução do polegar. È importante manter as articulações metacarpofalangianas em flexão máxima. Deve-se colocar gases na face anterior do terço proximal do antebraço até as pontas dos dedos. A hidratação e lubrificação da pele são usadas para compensar as funções sudorípas e sebáceas danificadas. Na hidratação, utiliza-se água na temperatura ambiente. Para lubrificar, podem ser utilizados vaselina, glicerina, óleo mineral ou vegetal e creme. Deve-se mergulhar o membro na água por 10 a 15 minutos, após, retira o excesso de água e enxuga entre os dedos, para depois aplicar a substância oleosa. O procedimento deve ser repetido no mínimo 2 vezes ao dia. Os objetivos destes procedimentos são: ativar e melhorar a circulação, melhorar as condições da pele, conforme Rodrigues et al. Indicações pele ressecada, hiperqueratósica e risco de retração. Contra-indicações: feridas e ulcerações e sinais de infecção pronfunda. Cristofolini sugere que, após cessar os sintomas da fase aguda, deve-se iniciar um programa de massagens e exercícios. 4.2. Educação sanitária Cristofolini aponta que a participação consciente do paciente no processo de prevenção de incapacidades é fundamental. Ele deve adquirir conhecimento suficientes sobre sua doença para que modifique-se suas atitudes e práticas em relação ás incapacidades que pode vir a ter. Enquanto não se atinge esse objetivo e a educação em saúde for insuficiente, todas as técnicas de tratamento serão pouco ou nada eficientes. 4.3 Terapêutica medicamentosa. Os processos reacionais são tratados com drogas especificas, isoladas ou em associação, desde que sejam prescritas doses adequadas e o paciente as tome regularmente e pelo tempo suficiente, segundo Cristofolini. As doses recomendadas por Araújo, estão descritas na (Tabela 2) Tabela 2 – Reação tipo 2: drogas, indicação, dosagem e efeitos colaterais Drogras usadas na Quadro clínico Dose/esquema Efeitos colaterais Reação tipo 2 Analgésico/AINES Eritema nodoso leve, Ex: aspirina 500mg Dor espigástica, lesão febre, mal-estar 6/6 hs aguda da mucosa gastroduodenal Talidomida Eritema nodoso grave 100 a 400g/dia Teratogênese,neuropatia moderado a grave redução conforme a periférica melhora Clofazimina Eritema nodoso grave 300mg/dia -30dias Hiprpigmentação, ictiose moderado a grave 200mg/dia – 30 dias de diarréia 100mg/dia – 30 dias mais prednisona Pentoxifilina Eritema nodoso 400mg 8/8 hs mais Prurido, urticária, rash moderada grave prednisona 1º mês cutâneo, intolerância alternativa para mulheres manter 2 a 3 meses gastro intestinal aritmias em idade Fértil Prednisona Neurites,irite,mão e pé 1 a 2 mg/Kg/dia Imunossupressão, Reacional, eritema associada ou não a Diabetes, osteoporose, Nodoso ulcerado contra- outras drogas Cushing induzido. Indicações para talidomida Opromolla informa que a talidomia tem uma ação antitérmica que se manifesta nas primeiras 24 horas após sua administração a um paciente com ENH, mas o surto reacional desaparece nos três ou quatro dias que se seguem. Quadro de neurite, principal causa de incapacidades, deve ser cuidadosamente avaliado e tratado com corticoterapia na fase aguda. Embora as reações hansênicas apresentem-se como quadros agudos, podem ser controladas em nível ambulatorial e tendem a diminuir sua freqüência e intensidade durante o seguimento após alta terapêutica, segundo Foss. Foss e Alchorne apontam que o tratamento deve ser introduzido o mais rápido possível, com o objetivo básico de diminuir o desenvolvimento de incapacidade, evitando futuras seqüelas neurológicas e deformidades. È importante orientar o doente para que não abandone a poliquimioterapia. 5.DISCUSSÃO A hanseníase é uma doença altamente incapacitante e que ainda é presente em nosso país de forma devastadora, talvez pela falta do desenvolvimento de um programa efetivo de controle da doença. A falta de informação á população sobre a hanseníase, principalmente dos acometimentos graves que ela pode acarretar, talvez seja um dos principais fatores de desinteresse daqueles que já contaminados pelo bacilo, se preocupem em procurar um serviço referencial. A maioria das incapacidades registradas pelos artigos pesquisados podem sofrer uma piora das lesões no estado reacional por falta de uma intervenção rápida e eficaz, tanto ao que diz respeito ao tratamento quanto nas orientações especificas das incapacidades. No estudo realizado por Carvalho et al., ficou evidente que nas formas clinicas mais avançadas da doença, ou seja, nos pacientes multibacilares tipo Virchowiano ocorre uma maior prevalência de incapacidade físicas. É comum que o paciente e alguns profissionais se preocupem com as deformidades visíveis e já estabelecidas pelo transcorrer da evolução da doença, devendo, contudo, de maneira imprescindível voltar as atenções também para a prevenção de novas deformidades ou agravamento das pré-existentes que poderão ocorrer de maneira extremamente agressiva em curto espaço de tempo nos estados reacionais da mão. A abordagem realizadas neste trabalho ficou restrita a um estado clínico denominado reação hansêmica tipo II especificamente na fase aguda que quando abordado na extremidade dos membros superiores é chamado de mão reacional ou estado reacional da mão. Este quadro é sempre citado pelos autores de maneira geral como uma forma ou um estado clinico que qualquer paciente com Hanseníase Multibacilar poderá apresentar. Fica evidente a preocupação dos autores quando é abordado este estado clínico, em explicitar os agravos das lesões pré-existentes e a formação de novas deformidades quando não dado a importância necessária na abordagem terapêutica preventiva de modo geral. A abordagem fisioterapêutica na mão reacional deve ser criteriosa devido ao quadro clinico, sempre objetivando a prevenção de deformidades ou o não agravamento daquelas pré-existentes. A imobilização é unânime entre os autores nesta fase com o intuito primordial de analgesia na tentativa de manter a funcionalidade da mão. È importante ressaltar que uma abordagem fisioterapêutica após esta fase será mais ampla e abrangente devido ao quadro clinico que o paciente provavelmente apresentar, e conseqüentemente a exploração da fisioterapia no que diz respeito as atividades que poderá ser submetido o paciente, serão de caráter extremamente funcional através de atividades diversas com e sem resistência ativa e passiva, recursos fisicos, etc. Poucos trabalhos foram publicados enfocando aspectos epidemiológicos e clínicos dos estados reacionais, daí salientamos a importância do conhecimento das manifestações desta entidade, uma vez que, o tratamento precoce poderá prevenir seqüelas indeletáveis permanentes para muitos destes pacientes. Carvalhos et al., cita a importância de uma avaliação minuciosa, a fim de evitar ou reduzir a alta prevalência de incapacidades através de medidas educativas e curativas pertinentes á terapia física e reabilitação. Como também, enfatiza a necessidades de uma abordagem específica em relação á terapia física junto a estes pacientes, sugerindo que medidas de tratamento ganhem espaço nos serviços de atendimento ao portador de hanseníase. Porém, se considerarmos que são raros os serviços de atendimento a hanseniamos que contam com pessoal capacitado para desenvolver as técnicas de prevenção e orientação, poderemos fazer um prognóstico sombrio, quanto á preservação da capacidade funcional dos pacientes. Daí a importância de centros qualificados para treinamento dos profissionais da saúde, a fim de fazer o diagnóstico correto para desta forma prevenir ou tratar os pacientes com deformidades e incapacidades adquiridas pela doença. Como também, a importância da educação sanitária como forma de aquisição de conhecimentos sobre a doença por estes pacientes. 6. CONCLUSÃO Levando-se em consideração que, de acordo com a Organização Mundial de Saúde, nenhuma outra afecção somando-se as lesões traumáticas incapacita mais o homem ao nível da mão do que a Hanseníase, no mundo temos a evidência da grande importância que representa a prevenção destas incapacidades para esses pacientes. A mão tem papel fundamental na qualidade de vida do ser humano no que diz respeito ao trabalho, as atividades de vida diária, comunicação, defesa, afeto, etc. Os acometimentos na mão, que são promovidos fundamentalmente pelas agressões aos nervos periféricos, são refletidos em incapacidades e deformidades muitas vezes irreparáveis. Estas agressões podem promover de maneira altamente destrutiva pacientes sem tratamento, em tratamento e após o tratamento medicamentoso, em forma de um quadro clinico denominado reação hansêmica que de forma aguda promovem toda sintomatologia da Hanseníase. Nos quadros reacionais na mão, ficou claro que é extremamente grave devido seu poder de agressividade súbita e intensa, podendo promover agravamento das lesões prévias ou novos acometimentos que de forma geral irá se transformar em incapacidades quando não prevenido. O trabalho preventivo na ocasião destas reações hansênicas com intuito de prevenção de deformidades e incapacidades na mão parece ser de fundamental importância devido ao quadro que o individuo geralmente é submetido pelo processo fisiopatológico. No entanto, fica claro após análise dos artigos pesquisados, que os autores identificam como problemática do controle desta doença a falta do autoconhecimento do paciente sobre os estágios da doença e seus aspectos clínicos como também a importância do seu tratamento. Identificam também, a falta de conhecimento técnico dos profissionais diretamente ligados a estes pacientes como sustentáculos da permanência da atividade destrutiva desta patologia por falta de um diagnóstico precoce, de uma orientação sanitária, bem como terapêutica específica e definida com intuito preventivo. Por mais aparente que a Hanseníase possa ser de conhecimento dos profissionais da área da saúde e da população nos dias atuais este fato não é refletido na herança deixada pela doença naqueles acometidos por ela. Fica a impressão de que o conhecimento para muitos se restringe no nome apavorante de lepra e seus estigmas. 8. REFERÊNCIAS 1. Rodrigues AL. et. al. Guia de controle da Hanseníase. Brasília, Ministério da Saúde – Fundação Nacional de Saúde, 2002. 2. Souza, CS. Hanseníase: formas clínicas e diagnóstico diferencial. Med. Ribeirão Preto 1997;30:325-334. 3. Araújo MG. Hanseníase no Brasil. Rev. Soc. Brás. Méd. Tropical 2003;36(3): 373382. 4. Brasil. Ministério da Saúde. 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Abstract Leprosy is a disease caused by the mycobacterium Leprae, nowadays it still represents a serious problem of public health in Brazil as well as the problems concerning any other sócio-economical disease, as the pshycological repercussion generated by the physical inability of this disease promoting stigma and the patient´s isolation in society. Inside of the extensive picture of clinical alterations that will be present in the passage of the passage of the illness, we detach the leprous reaction specifically in the hand approaching the damages that they will be able to occur in this phase, having as objective to emphasize the importance of the preventive treatment in the acute phase of the reacional state type II, in that it says respect to the medicine treatment and the physical therapy (splints, lubrication and moisturizer of the hand) through a systemize bibliographical revision. Of 38 searched articles, 10 articles for analysis of the clinical picture, prevention of deformities and medicine treatment in the reacional hand. It was clearly the importance of the preventive work, objectifying the prevention of deformities or not the aggravation of those preexisting ones, as well as, the importance of implantation of specialized jobs and professional qualified in the attendance of these patients, and also the conscientious participation of the prevention process so that the treatment is efficient.
