- Labor

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
ESCOLA DE ADMINISTRAÇÃO
PROGRAMA DE DESENVOLVIMENTO E GESTÃO SOCIAL
MARCELO NEY DE JESUS PAIXAO
GESTÃO DESCENTRALIZADA DAS POLÍTICAS DE SAÚDE
NO BRASIL: UMA ANÁLISE DO PROGRAMA
MEDICAMENTO EM CASA DA BAHIA
Salvador - BA
2014
II
MARCELO NEY DE JESUS PAIXAO
GESTÃO DESCENTRALIZADA DAS POLÍTICAS DE SAÚDE
NO BRASIL: UMA ANÁLISE DO PROGRAMA
MEDICAMENTO EM CASA DA BAHIA
Dissertação apresentada ao Curso de
Mestrado Multidisciplinar e Profissional em
Desenvolvimento e Gestão Social do
Programa de Desenvolvimento e Gestão
Social da Universidade Federal da Bahia
como requisito parcial à obtenção do grau de
Mestre em Desenvolvimento e Gestão Social.
Orientadora: Profª Drª Elizabeth Matos
Ribeiro
Salvador - BA
2014
Escola de Administração - UFBA
P144 Paixão, Marcelo Ney de Jesus.
Gestão descentralizada das políticas de saúde no Brasil: uma análise do
Programa Medicamento em Casa da Bahia / Marcelo Ney de Jesus Paixão.
– 2014.
135 f.
Orientadora: Profa. Dra Elizabeth Matos Ribeiro.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal da Bahia, Escola de
Administração, Salvador, 2014.
1. Programa Medicamento em Casa – Salvador (BA) – Avaliação. 2. Política de
saúde - Salvador (BA) – Avaliação. 3. Política farmacêutica – Salvador (BA) –
2008 – 2012. 4. Sistema Único de Saúde (Brasil) – Administração.
5. Políticas Públicas – Avaliação. I. Universidade Federal da Bahia.
Escola de Administração. II. Título.
CDD – 362.17
III
MARCELO NEY DE JESUS PAIXAO
GESTÃO DESCENTRALIZADA DAS POLÍTICAS DE SAÚDE
NO BRASIL: UMA ANÁLISE DO PROGRAMA
MEDICAMENTO EM CASA DA BAHIA
Dissertação apresentada como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em
Desenvolvimento e Gestão Social, Universidade Federal da Bahia, pela seguinte banca
examinadora:
Banca Examinadora
Prof.ª Dr.ª Elizabeth Matos Ribeiro_____________________________________________
Doutora em Ciência Política e Administração (USC/ES)
Universidade Federal da Bahia (UFBA)
Profº Dr. Reginaldo Souza Santos_______________________________________________
Doutor em Economia (UNICAMP)
Universidade Federal da Bahia (UFBA)
Prof.ª Dr.ª Mônica de Castro Maia Senna ________________________________________
Doutora em Saúde Pública (ENSP/RJ)
Universidade Federal Fluminense (UFF)
Farmacêutica Esp. Ana Maria Carneiro Brasil _____________________________________
Coordenadora de Projetos Especiais da Assistência Farmacêutica da Bahia
Secretaria da Saúde do Estado da Bahia
Salvador, BA, 20 de fevereiro de 2014.
À minha pequena e amada filha Nicole.
Agradeço a Deus pela dádiva concedida
expressa no seu lindo sorriso que tanto
me encanta.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por todos os momentos e conquistas da minha trajetória pessoal, acadêmica
e profissional, e pelas pessoas que escolheu para fazerem parte da minha vida.
Aos meus amados pais Francisco e Estela, e meu irmão Lucas, por serem meus pilares e
minha fortaleza para encarar os desafios da vida.
À minha esposa Manuela, pela compreensão, carinho e paciência nesta trajetória acadêmica,
dedicando-se aos cuidados de Nicole durante as minhas ausências.
Aos meus familiares e amigos pelas orações e demonstrações de apoio e apreço.
À minha orientadora profª Elizabeth Matos, pela amizade, confiança e dedicação, e por
ampliar meus conhecimentos e visão sobre a Administração, em especial, a área de
Administração Política.
À professora Suiane Costa, por ser a principal incentivadora para a realização deste trabalho.
A você toda a minha gratidão pelo irrestrito apoio e dedicação prestados ao longo dessa
jornada.
Aos meus queridos colegas de trabalho do Programa Medicamento em Casa, em especial à
Ana Brasil pelo exemplo de profissionalismo e paixão pela área farmacêutica.
Aos meus estimados colegas docentes da UNEB, em especial às professoras Edesina, Ana
Patrícia e Patrícia Sodré e ao professor Aníbal pelo incondicional apoio e incentivo para meu
crescimento profissional.
Ao meu estimado mestre Prof. Edimar Caetité, por ser a referência para a minha formação
acadêmica e profissional, e por sempre me incentivar a enveredar pelo universo acadêmico.
Aos meus colegas do Mestrado, pelo conhecimento apreendido através da riqueza das
discussões e das mais diferentes atuações e experiências, em especial, à Andréa, Marcela e
Silvia, cujo convívio em sala de aula transcendeu para uma amizade verdadeira e fraternal.
Aos professores do Mestrado em Gestão Social, pela competência com que ministraram as
disciplinas.
À professora Mônica Senna, que com tanto carinho me acolheu na minha imersão acadêmica
na UFF - Niterói, contribuindo para ampliar meus conhecimentos sobre Políticas Sociais.
Aos professores e pesquisadores da Escola Nacional de Saúde Pública de Lisboa, pelo
acolhimento e ímpares trocas de saberes durante a minha Residência Social em Portugal, em
especial à professora Céu Mateus por viabilizar essa exitosa experiência.
Aos meus entrevistados, por contribuírem para o enriquecimento deste trabalho.
A todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para este trabalho.
II
"A educação é a arma mais poderosa que
você pode usar para mudar o mundo."
Nelson Mandela
PAIXAO, M. N. J. Gestão descentralizada das Políticas de Saúde no Brasil: Uma análise
do Programa Medicamento em Casa da Bahia. (Dissertação) Mestrado em
Desenvolvimento e Gestão Social da Universidade Federal da Bahia. 135 f. Salvador, BA,
2014.
RESUMO
Durante o processo de consolidação de um novo modelo de política de saúde no Brasil,
instituído pelo Sistema Único de Saúde (SUS), diversas ações legais e institucionais
conformaram um novo padrão de Administração Política na saúde no País. Ancorado nos
princípios descentralizadores do SUS, foi criado, no ano de 2008 no Estado da Bahia, o
Programa Medicamento em Casa (MEDCASA) destinado à entrega domiciliar de
medicamentos para pacientes crônicos e mulheres do programa de planejamento familiar, e
operacionalizado através da gestão descentralizada e pactuada entre as esferas estadual e
municipal. Este trabalho teve como objetivo analisar a capacidade de gestão e gerência
municipal do Programa Medicamento em Casa na Microrregião de Salvador/Bahia, no
período de 2008 a 2012. Trata-se de um estudo analítico-exploratório, com abordagem
qualitativa, realizado na microrregião de Salvador, a qual apresenta diferentes variáveis de
implantação e desenvolvimento do Programa. Os resultados deste trabalho demonstraram que,
mesmo com as responsabilidades das ações municipais do Medicamento em Casa sendo
assumidas pelos gestores, mediante a assinatura do Termo de Compromisso, ainda existe um
grande distanciamento entre as condições ideais que os municípios devem oferecer para o
gerenciamento do MEDCASA e as condições reais relatadas pelos profissionais entrevistados.
Com base nesses resultados foi elaborada uma agenda propositiva com ações que visam
melhorar a gestão e a gerência do Programa nos municípios. Foi possível concluir que o
MEDCASA se depara com dificuldades no âmbito da gestão e gerência descentralizadas,
agravadas pela visão minimalista dos gestores e gerentes municipais sobre a Assistência
Farmacêutica nos municípios selecionados.
Palavras-chave: Medicamento em Casa. Assistência Farmacêutica. Política de Saúde.
Administração Política. Avaliação de Políticas Públicas.
8
PAIXAO, M. N. J. Decentralized management of Health Policies in Brazil: An analysis
of the Medicine At Home Program of Bahia. (Dissertation) Masters in Social Development
and Management at Universidade Federal da Bahia. 135 f. Salvador, BA, 2014.
ABSTRACT
During the consolidation process of a new model for health policies in Brazil, established by
the Brazilian Unified Health System (SUS), several legal and institutional actions formed a
new standard for Political Administration of health in the country. Grounded on the
decentralizing principles of the SUS, in 2008 the Medicine at Home Program (MEDCASA)
was created, for home delivery of medicine for chronic patients and women from the family
planning program, and operated through decentralized management and agreed to among the
state and municipal spheres. This paper had the purpose of analyzing municipal management
and administration of the Medicine at Home Program in the micro-region of Salvador/Bahia,
during the period from 2008 to 2012. This is an analytical-exploratory study, with a
qualitative approach, performed in the micro-region of Salvador, presenting different
variables for implementation and development of the Program. The results of this paper
demonstrated that, even with the responsibilities of the municipal actions of the Medicine at
Home Program being taken over by the management with the signing of the Letter of Intent,
there is still a great distance between the ideal conditions that the municipalities should offer
for management of MEDCASA and the actual conditions recounted by the interviewed
professionals. Based on these results a proposed agenda was prepared with actions that aim
towards improving management and administration of the Program in the municipalities. It
was possible to conclude that MEDCASA faces difficulties in the scope of decentralized
management and administration, further complicated by the minimalist point of view of
municipal managers and administrators in relation to Pharmaceutical Assistance in the
selected municipalities.
Key-words: Medicine at Home. Pharmaceutical Assistance. Health Policy. Political
Administration. Evaluation of Public Policies.
9
LISTA DE SIGLAS
AF/RJ – ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO
AR – AVISO DE RECEBIMENTO
CAF – CENTRAL DE ABASTECIMENTO FARMACÊUTICO
CAPS – CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
CEME – CENTRAL DE MEDICAMENTOS
CIB – COMISSÃO INTERGESTORA BIPARTITE
CIT – COMISSÃO INTERGESTORA TRIPARTITE
CMS – CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE
DIRES – DIRETORIA REGIONAL DE SAÚDE
ENSP – ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA
MAPA – MONITORAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL
MEDCASA – MEDICAMENTO EM CASA
NOAS – NORMAS OPERACIONAIS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
NOB – NORMAS OPERACIONAIS BÁSICAS
PDR – PLANO DIRETOR REGIONAL
PIB – PRODUTO INTERNO BRUTO
PNAF – POLÍTICA NACIONAL DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
PNM – POLÍTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS
RENAME – RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS
SAFTEC – SUPERINTEDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA, CIÊNCIA E
TECNOLOGIA EM SAÚDE
SESAB – SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA
SIGAF – SISTEMA INTEGRADO DE GERENCIAMENTO DA ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA
SISMEDCASA – SISTEMA DE GERENCIAMENTO DO MEDICAMENTO EM CASA
SMS-RJ – SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO
SNS – SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE
SUS – SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
UFF – UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
USF – UNIDADE DE SAÚDE DA FAMILIA
10
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
1.1 OBJETIVO GERAL
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
12
17
17
2 ADMINISTRAÇÃO POLÍTICA: DEFININDO UM CONCEITO-GUIA DE GESTÃO
2.1 BREVE CONTEXTUALIZAÇÃO DOS MODELOS DE ADMINISTRAÇÃO
POLÍTICA ADOTADOS NO BRASIL: UM CAMINHO PARA A CONCEPÇÃO DA
GESTÃO DESCENTRALIZADA DA SAÚDE
2.2 CONTRIBUIÇÕES DA TEORIA DA ADMINISTRAÇÃO POLÍTICA PARA O
CONCEITO DE POLÍTICAS PÚBLICAS
2.3 BASES TEÓRICAS PARA O ESTUDO DA GESTÃO DE POLÍTICAS PÚBLICAS DE
SAÚDE NO BRASIL
2.4 GESTÃO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE NO BRASIL: O
FORTALECIMENTO DO MODELO DE GESTÃO DESCENTRALIZADA
19
23
26
29
35
3 O PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃO DA GESTÃO DA ASSISTÊNCIA 41
FARMACÊUTICA SOB A ÓTICA HISTÓRICA DA POLÍTICA DE
MEDICAMENTOS NO BRASIL
3.1 A CONSTRUÇÃO DE UMA NOVA POLÍTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS 45
COM BASE NA PORTARIA Nº 3.916/98
4 PROGRAMA MEDICAMENTO EM CASA: UM MODELO INOVADOR DE 48
GESTÃO DESCENTRALIZADA DA POLÍTICA DE MEDICAMENTOS NA BAHIA
4.1 GESTÃO DESCENTRALIZADA DO PROGRAMA MEDICAMETO EM CASA: 52
COMPETÊNCIA E DESAFIOS
5 PERCURSO METODOLÓGICO
5.1 NATUREZA DA PESQUISA
5.2 UNIVERSO DA PESQUISA
5.3 INSTRUMENTOS DA PESQUISA
5.4 ANÁLISE DOS DADOS
55
55
56
57
59
6 RESULTADOS E DISCUSSÕES
6.1 CONHECIMENTO DOS GESTORES E GERENTES MUNICIPAIS SOBRE O
PROGRAMA MEDICAMENTO EM CASA
6.2 ANÁLISE DA GESTÃO E GERÊNCIA MUNICIPAL DO PROGRAMA
MEDICAMENTO EM CASA
6.3 ANÁLISE DA PERCEPÇÃO DOS GESTORES E GERENTES MUNICIPAIS SOBRE
A OPERACIONALIZAÇÃO DO MEDICAMENTO EM CASA
60
64
70
84
7 PROGRAMA DE RESIDÊNCIA SOCIAL: RELATOS DE IMERSÃO ACADÊMICA 92
NO BRASIL E EM PORTUGAL
7.1 SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE DE PORTUGAL – UM MODELO DE GESTÃO 92
CENTRALIZADA
7.2 PROGRAMA REMÉDIO EM CASA – UM MODELO INSPIRADOR PARA O 97
PROGRAMA MEDICAMENTO EM CASA DA BAHIA
8 AGENDA PROPOSITIVA: SUGESTÕES PARA A QUALIFICAÇÃO DA GESTÃO
E GERÊNCIA DO PROGRAMA MEDCASA
8.1 SUGESTÕES PARA A GESTÃO MUNICIPAL DO MEDCASA
8.2 SUGESTÕES PARA A GERÊNCIA MUNICIPAL DO MEDCASA
8.3 SUGESTÕES PARA A GESTÃO ESTADUAL DO MEDCASA
101
101
103
103
11
8.4 SUGESTÕES PARA O TERMO DE COMPROMISSO DO MEDCASA
105
9 CONSIDERAÇÕES FINAIS
107
REFERÊNCIAS
111
ANEXO A - APROVAÇÃO DO PROGRAMA MEDICAMENTO EM CASA
ANEXO B - APROVAÇÃO DO TERMO DE COMPROMISSO DO PROGRAMA
MEDICAMENTO EM CASA
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
APÊNDICE B - ROTEIRO DE ENTREVISTA COM GESTORES MUNICIPAIS DE
SAÚDE COM O PROGRAMA MEDCASA IMPLANTADO
APÊNDICE C - ROTEIRO DE ENTREVISTA COM GESTORES MUNICIPAIS DE
SAÚDE QUE NÃO IMPLANTARAM O MEDCASA
APÊNDICE D - ROTEIRO DE ENTREVISTA COM GERENTES MUNICIPAIS DO
MEDCASA COM O PROGRAMA IMPLANTADO
APÊNDICE E - ROTEIRO DE ENTREVISTA COM FARMACÊUTICOS MUNICIPAIS
NOS MUNICÍPIOS QUE NÃO IMPLANTARAM O MEDCASA
APÊNDICE F - TABELA PROPOSITIVA DE INDICADORES DE AVALIAÇÃO DA
GESTÃO ESTADUAL E MUNICIPAL DO PROGRAMA MEDICAMENTO EM CASA
APÊNDICE G - TABELA PROPOSITIVA DE INDICADORES DE AVALIAÇÃO DA
GERÊNCIA MUNICIPAL DO PROGRAMA MEDICAMENTO EM CASA
118
120
122
124
126
128
131
133
134
12
1 INTRODUÇÃO
A promulgação da Constituição Federal de 1988 assegurou o direito à saúde para
todos os cidadãos brasileiros, tornando-a uma questão de relevância pública e, através do seu
artigo 196, institucionalizou o Sistema Único de Saúde (SUS), que passou a ser gestado de
forma descentralizada pelos níveis de governo federal, estadual e municipal no Brasil.
Durante o processo de consolidação do novo modelo de política de saúde no País,
instituído pelo SUS, diversas ações legais e institucionais foram desenvolvidas para viabilizar
a gestão plena da saúde pelos três entes federativos, pautando-se em princípios importantes
como a universalidade do acesso à saúde, a integralidade da atenção à saúde e a participação
social, conferindo uma série de mudanças voltadas para a proposta da Saúde Coletiva1
(BRASIL, 1988).
A adoção do modelo de gestão descentralizada das políticas de saúde no Brasil marcou
um novo padrão de Administração Política no País que, segundo Santos e Ribeiro (1993,
p.106), refere-se à ―forma pela qual o Estado se organiza e se estrutura para gerir o processo
das relações sociais de produção‖. Inicia-se, então, a partir da década de 90, uma redefinição
das atribuições e competências na política de saúde no Brasil, levando os governos estadual e
municipal a assumirem também o protagonismo da gestão das ações voltadas à saúde,
modificando o padrão de gestão das políticas públicas no País, anteriormente centralizada no
governo federal.
A concepção de novas políticas públicas passa a exigir dos gestores políticos maiores
habilidades administrativas para atenderem às demandas da sociedade, em especial a adstrita
ao território de sua responsabilidade, porém, dispondo de limitados recursos técnicos,
estruturais e financeiros para essa missão pública. A população também passa a ter maior
participação na formulação e implantação das políticas públicas, em especial a área da saúde,
através da atuação dos Conselhos de Saúde. Estes órgãos representativos da sociedade
assumem o papel de fortalecer a participação democrática da população e o controle social
sobre as ações voltadas para o setor da saúde, nos diferentes territórios do País.
Essa dinâmica do processo de formulação de políticas públicas tem sido descrito por
diversos autores, ao longo da história da Ciência Política. Atualmente, a descrição mais
1
Entende-se Saúde Coletiva como um campo de conhecimento ideológico voltado para o estudo da natureza das
políticas de saúde e suas transformações sociais, ancorada na interdisciplinaridade científica, com a proposta de
compreender a relação saúde/doença enquanto processo social (PAIM; ALMEIDA FILHO, 1998).
13
utilizada para estudar tal processo pauta-se no ciclo de etapas sucessivas, ou policy cicle,
composto pelas fases de identificação do problema, formação da agenda, formulação de
alternativas, tomada de decisão, implementação, avaliação e extinção (SECCHI, 2010).
As políticas formuladas, de acordo com as questões priorizadas na agenda pública para
atenderem aos problemas identificados, passam a ser explicitadas através de diretrizes,
propostas de leis, decretos normativos, projetos e programas. Na área farmacêutica, um
importante marco legal de política formulada para proporcionar melhorias das condições da
assistência à saúde da população no Brasil foi a criação da Política Nacional de
Medicamentos (PNM), instituída através da Portaria 3.916 de 1998, com a proposta de
"garantir a necessária segurança, eficácia e qualidade destes produtos, a promoção do uso
racional e o acesso da população àqueles considerados essenciais" (BRASIL, 1998, p.5).
Uma das diretrizes da PNM consiste na reorganização da Assistência Farmacêutica2
com a finalidade de desenvolver ações relacionadas com o medicamento e o acesso deste para
a população (BRASIL, 1998). Com essa finalidade, através da Resolução nº 338 de maio de
2004, a Assistência Farmacêutica passa a integrar a rede de serviços públicos de saúde,
enquanto direito constitucional à saúde, consolidada mediante a garantia de acesso ao
medicamento com políticas e programas públicos efetivos (BRASIL, 2004).
Ancorada nos princípios descentralizadores do SUS, a Assistência Farmacêutica
reorientou-se para a gestão descentralizada, transferindo aos gestores estaduais e municipais
maiores responsabilidades na coordenação e execução das ações do setor, dando uma nova
conformação para os mecanismos de financiamento dos medicamentos (OLIVEIRA; ASSIS;
BARBONI, 2010).
Esta conformação legal da Assistência Farmacêutica, anteriormente restrita à aquisição
de medicamentos, foi ampliada para o desenvolvimento de ações voltadas para a promoção,
proteção e recuperação da saúde através da Política Nacional de Assistência Farmacêutica
(PNAF), aprovada em 2004, alinhando-se assim aos princípios e diretrizes do SUS
(OLIVEIRA; ASSIS; BARBONI, 2010).
Baseando-se no princípio de que a ―Assistência Farmacêutica deve ser compreendida
como política pública norteadora para a formulação de políticas setoriais‖ (BRASIL, 2004,
2 A Assistência Farmacêutica é definida pela Resolução nº 338 de maio de 2004 como um conjunto de ações
desenvolvidas pelo farmacêutico e outros profissionais de saúde, voltadas à promoção, proteção e recuperação da
saúde, tanto no nível individual como coletivo, tendo o medicamento como insumo essencial e visando o acesso
e o seu uso racional. Envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produção de medicamentos e insumos, bem
como a sua seleção, programação, aquisição, distribuição, dispensação, garantia da qualidade dos produtos e
serviços, acompanhamento e avaliação de sua utilização, na perspectiva da obtenção de resultados concretos e da
melhoria da qualidade de vida da população (BRASIL, 2004, p. 1).
14
p.1), a Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (SESAB) inaugurou, em setembro de 2008,
por meio de sua Superintendência de Assistência Farmacêutica, Ciência e Tecnologia em
Saúde (SAFTEC), o Programa Medicamento em Casa (MEDCASA) visando fortalecer as
ações voltadas para o acesso ao medicamento no Estado.
Com a proposta de entrega de medicamentos a partir do nível central (Estado)
diretamente nos domicílios de pacientes crônicos controlados (hipertensos e diabéticos) e de
mulheres do programa de planejamento familiar, cadastrados e residentes nos municípios
baianos integrantes ao MEDCASA, este Programa é desenvolvido pelas esferas estadual e
municipal por meio de uma gestão descentralizada e pactuada. Esta é garantida através da
formalização da parceria voluntária entre o governo do Estado da Bahia e os governos
municipais interessados em implantar o Programa, mediante a assinatura do Termo de
Compromisso do Programa MEDCASA.
Este Termo de Compromisso explicita, entre outros pontos, que é dever do gestor
estruturar as Unidades de Saúde da Família (USF) como portas de entrada para os pacientes
no MEDCASA, e disponibilizar um profissional farmacêutico como responsável pelo
gerenciamento das atividades do Programa no município (BAHIA, 2008a). O formato de
parceria entre Estado e municípios do MEDCASA, no âmbito da Assistência Farmacêutica
para a entrega de medicamentos em domicílio, é pioneiro e, atualmente, único em todo
território nacional e vem despertando o interesse de outros Estados no que concerne ao seu
funcionamento.
A entrega dos medicamentos nos domicílios dos pacientes cadastrados é realizada por
meio de uma empresa de logística contratada pelo governo estadual, sendo a mesma
responsável também pela preparação das remessas e pelo armazenamento dos medicamentos,
materiais e insumos do MEDCASA. Contudo, a SESAB mantém a responsabilidade de
supervisionar as ações logísticas concernentes ao Programa, assim como prestar suporte
técnico e administrativo para os farmacêuticos dos municípios participantes.
As atividades operacionais do Programa são gerenciadas através do Sistema de
Gerenciamento do Medicamento em Casa (SISMEDCASA), desenvolvido pela própria
Secretaria de Saúde do Estado da Bahia. Por meio deste, são gerados relatórios e dados
importantes acerca do desenvolvimento do Programa em todo o Estado (BAHIA, 2008).
Nos últimos quatro anos de desenvolvimento do Medicamento em Casa, a equipe de
farmacêuticos, pertencente ao nível central, realizou diversos encontros e reuniões com
profissionais e gestores dos municípios visando o acompanhamento do desempenho do
Programa. Com as informações obtidas nestes encontros presenciais, ratificadas com os
15
relatórios gerados pelo SISMEDCASA, foi possível compreender que a realidade vivenciada
por muitos dos municípios difere do que está previsto no Termo de Compromisso do
Programa, embora o mesmo tenha avançado em números de pacientes cadastrados.
Os dados obtidos pelos relatórios do SISMEDCASA mostram que, no período de
setembro de 2008 a dezembro de 2012, datas de início do Programa e limite deste trabalho,
foram cadastrados 51.229 pacientes no Medicamento em Casa (SISMEDCASA, 2013).
Reforça-se, aqui, que esse número é considerado significativo, pois apenas pacientes
controlados e acompanhados pelas equipes de saúde da família são elegíveis para o
cadastramento no Programa. Por outro lado, o número de municípios que tiveram e têm
dificuldades em dar continuidade ao desenvolvimento do MEDCASA, ou operacionalizá-lo
de forma eficiente, indica falhas no processo administrativo do Programa.
Em setembro de 2008, o Programa Medicamento em Casa iniciou suas atividades em
sete municípios baianos. No ano de 2009 contabilizava-se 15 municípios com o Programa
implantado; em 2010, 41 municípios; em 2011, 72 municípios e, em 2012, alcançou-se a
marca de 119 municípios com o MEDCASA implantado em todo o Estado da Bahia. Embora
o número de municípios tenha crescido ao longo dos quatro anos, 50 gestores municipais que
assinaram o Termo de Compromisso do MEDCASA, manifestando o desejo de implantar o
Programa, não conseguiram sequer iniciar suas atividades. E durante o ano de 2012, 48
municípios (40,4%), dentre aqueles que implantaram o MEDCASA, não conseguiram atingir
a média razoável de 10 remessas mensais enviadas para os pacientes cadastrados no Programa
(SISMEDCASA, 2013). Isso demonstra que há uma má distribuição de pacientes cadastrados
pelos municípios com o Programa implantado.
Dentre os diversos problemas identificados pela coordenação estadual, destacam-se a
ausência de planejamento e instrumentos de avaliação da gestão e gerência do MEDCASA
nos municípios, estrutura precária das farmácias das unidades municipais de saúde, e a
desvalorização e sobrecarga de trabalho do profissional farmacêutico, o que acaba por
comprometer não só a qualidade do desenvolvimento do Programa MEDCASA, como
também o setor da Assistência Farmacêutica em muitos municípios baianos.
Este cenário também foi encontrado no estudo de Oliveira, Assis e Barboni (2010) que
demonstrou que grande parte dos municípios brasileiros apresenta problemas na Assistência
Farmacêutica quanto à sua estruturação e operacionalização. Na Bahia, estudos realizados por
Vieira-da-Silva et al (2007) e Barreto e Guimarães (2010) demonstraram que a realidade da
Assistência Farmacêutica dos municípios no Estado encontra-se aquém do preconizado pela
legislação.
16
Torna-se notório que existem falhas na condução descentralizada do Medicamento em
Casa, que perpassa pela organização da Assistência Farmacêutica municipal, comprometendo,
assim, o objetivo do Programa em melhorar a saúde da população atendida através da
ampliação do acesso ao medicamento e da promoção do uso racional do mesmo. O
desenvolvimento ineficiente do Medicamento em Casa nos municípios pode implicar em
falhas no tratamento e acompanhamento dos pacientes atendidos pelo Programa, prejudicando
o controle efetivo das complicações crônicas e na proposta de melhoria de vida dos pacientes.
A realidade encontrada, a partir de encontros e reuniões com profissionais de saúde e
gestores, além dos dados gerados pelo Sistema de Gerenciamento do Medicamento em Casa,
mostra a necessidade de analisar e compreender a capacidade de gestão e gerência municipal
do Programa, face às grandes dificuldades que os municípios vêm apresentando na condução
do mesmo.
Embora a descentralização constitua uma estratégia global endossada pela maioria dos
países que busca a melhoria de seus sistemas de saúde, ela não assegura a eficácia das
intervenções se não se souber antes quais são suas características de implantação, o grau de
implantação e os fatores que favorecem sua dinâmica interna (DENIS; CHAMPAGNE,
1997).
Desde quando o MEDCASA começou a ser executado nos municípios baianos,
nenhum estudo crítico-analítico foi realizado sobre o Programa, dificultando a compreensão
detalhada das variáveis que possam estar interferindo na sua eficácia e eficiência operacional.
Este trabalho, portanto, vem a ser o primeiro estudo sobre o Medicamento em Casa em
relação ao seu processo de implantação e desenvolvimento no Estado da Bahia, almejando
poder contribuir para tornar este Programa mais efetivo para os pacientes atendidos.
Em face às considerações realizadas, foi definida a seguinte questão norteadora: Como
a capacidade de gestão e gerência municipal interfere no desempenho eficiente do Programa
Medicamento em Casa, na Microrregião de Salvador/Bahia?
É importante destacar que ao buscar a compreensão desta problemática, almeja-se
encontrar ações estratégicas que tornem a gestão do Programa Medicamento em Casa mais
eficaz e eficiente nos municípios que compõem a microrregião de Salvador/Bahia, servindo
como referência para outros municípios do Estado.
17
1.1 OBJETIVO GERAL
Analisar a capacidade de gestão e gerência do Programa Medicamento em Casa, na
Microrregião de Salvador /Bahia, no período de 2008 a 2012.
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Contextualizar a construção do modelo de gestão descentralizada da Saúde no
Brasil, com base na teoria da Administração Política;
 Revisar o processo de construção de políticas públicas e a descentralização da
gestão da saúde no Brasil, com ênfase na política de medicamentos;
 Verificar o nível de implantação e o grau de desenvolvimento do Programa
Medicamento em Casa na microrregião de Salvador;
 Identificar como as dimensões administrativas (políticas e técnicas) interferem na
capacidade de gestão e gerenciamento do Programa Medicamento em Casa nos
municípios da microrregião de Salvador;
 Construir uma agenda propositiva, visando a criação de um projeto de intervenção
que contribua para uma eficiente e eficaz gestão/gerência descentralizada do
Programa Medicamento em Casa na microrregião de Salvador.
Para uma melhor compreensão da discussão apresentada nesta dissertação, este estudo
foi dividido em nove capítulos: o capítulo 2, Administração Política: definindo um
conceito-guia de gestão, busca utilizar os conceitos de Administração Política sob a
perspectiva de analisar a construção do modelo de gestão das políticas públicas no Brasil; o
capítulo 3, O processo de descentralização da gestão da Assistência Farmacêutica sob a
ótica histórica da política de medicamentos no Brasil, sistematiza e analisa o contexto
histórico das políticas de medicamentos, a partir da década de 70 até os dias atuais, que
culminaram na reorientação para a gestão descentralizada da Assistência Farmacêutica; o
capítulo 4, Programa Medicamento em Casa: um exemplo inovador de administração
descentralizada da Política de Medicamentos na Bahia descreve a normativa e os
processos operacionais do Medicamento em Casa e retrata a gestão do Programa na
microrregião de Salvador/Bahia, no período de 2008 a 2012.
18
O capítulo 5, Percurso Metodológico, descreve as etapas metodológicas percorridas
para alcançar os objetivos propostos; o capítulo 6, Resultados e Discussões, traz os resultados
obtidos, a partir das entrevistas junto aos gestores e gerentes municipais do MEDCASA,
analisando a capacidade de gestão e gerenciamento do Programa na Microrregião de
Salvador/Bahia. O capítulo 7, Programa de Residência Social, descreve o relato de imersão
acadêmica-profissional no Rio de Janeiro e em Lisboa/Portugal; o capítulo 8, Agenda
Propositiva de Ações, contém medidas para a qualificação da capacidade de gestão e
gerência do Programa MEDCASA; e, por fim, o capítulo 9, Considerações Finais, discorre
sobre os pontos mais relevantes desta pesquisa.
19
2
ADMINISTRAÇÃO POLÍTICA: DEFININDO UM CONCEITO-GUIA DE
GESTÃO
O papel do Estado no contexto sócio-político-econômico-cultural brasileiro vem sendo
bastante discutido, nos últimos anos, em função de uma relação cada vez mais dinâmica com
a sociedade. As diversas formas de intervenção na esfera social caracterizaram diferentes
perfis administrativos do Estado e da sociedade brasileira, implicando em mudanças
estruturais na concepção e práticas administrativas ao longo da história do País.
Analisar os fatos e atos administrativos é, sem dúvida, um aspecto de alta relevância
para a compreensão crítica e contextualizada das relações sociais, especialmente as vinculadas
aos processos de produção, circulação e distribuição da riqueza e renda produzidas
socialmente, conforme ressaltam Santos e Ribeiro (2009). Para esses autores, a ciência
administrativa permite fundamentar as análises tanto dos aspectos relacionados ao conteúdo e
práticas da gestão (concepção), quanto àqueles relacionados às dimensões técnicas (gerência)
que permitem operacionalizar um dado modelo de Administração.
Ao definirem as bases teórico-metodológicas da Administração Política (SANTOS;
RIBEIRO; SANTOS, 2009), os autores consideram que administrar é um substantivo
composto, formado pelo prefixo ad (preposição, que significa para) e pelo núcleo ministrar
(verbo, que significa conduzir), logo concluem que a palavra administrar quer dizer
conduzir para...; a partir dessa compreensão definem que o ato de administrar se manifesta
em duas dimensões articuladas e integradas: uma seria a dimensão da gestão, definida como a
concepção das formas de condução das relações sociais de produção e distribuição –
observadas em quaisquer níveis (individuais e/ou coletivos) e que denominam de objeto
científico da Administração Política; e a outra seria a dimensão da gerência, definida como a
ação, o ato de fazer, a materialização daquilo que fora concebido no plano da gestão – e que
os autores compreendem como sendo a manifestação do conceito de Administração
Profissional.
Por Administração Política, Santos, Ribeiro et al (2009, p.927) definem como campo
próprio das ciências administrativas, responsável pela definição e orientação de toda e
qualquer intencionalidade para dirigir e conduzir as relações sociais de produção, circulação e
distribuição. Em síntese, Administração Política é definida, nas palavras dos autores, como
(...) a expressão das relações do Estado com a sociedade na concepção do Projeto da
Nação. O que implica afirmar que o modelo de gestão (bases institucionais e
organizacionais) para a implementação desse Projeto constitui o objeto cientifico da
20
administração, portanto a sua macrofundamentação. A implementação desse projeto
de nação, que se materializa na execução de diferentes e simultâneas atividades e
que requer uma administração específica nesse nível micro, é a administração/gestão
aplicada, cujos resultados devem retornar ao nível macro para se avaliar se o modelo
de gestão está no direcionamento correto para o cumprimento das finalidades
sociais.
Conforme definido pelos autores supracitados, enquanto a Administração Profissional
é compreendida como a base essencialmente técnica, associada à dimensão da
produção/organização da materialidade que vai levar à finalidade da sociedade, a
Administração Política busca conceber e fazer (operacionalizar) a melhor gestão e gerência
das possibilidades de produção, realização e distribuição para elevar a materialidade social e
garantir, desse modo, a sustentabilidade e reprodução do sistema econômico e social.
Com base nesse conceito de Administração Política, é possível afirmar que:
(...) administrar é muito mais do que garantir a racionalidade dos processos de
trabalho, com vistas ao aumento continuado da produtividade da economia dos
negócios. Ao contrário disso, administrar implica, antes de tudo, conceber um
padrão/modo de organização social que necessita construir e consolidar, científica e
ideologicamente, um modelo/forma de hierarquia das relações sociais de produção,
circulação e distribuição (SANTOS; RIBEIRO, 2009, p.928).
Desse modo a Administração Profissional (dimensão técnica/instrumental), conforme
definido pelos autores supracitados, é também fundamental para a consolidação de uma dada
concepção de materialidade social, isto é, para a concepção de um padrão/modelo de
Administração Política, ou seja, de um dado padrão/forma de gestão. Nesse sentido:
(...) enquanto a capacidade de gestão (Administração Política), em sua dimensão
abstrata e empírica, implica a definição do modo de articulação da concepção
(conteúdo/forma) com o movimento (dinâmica) para o alcance da finalidade e
objetivos administrativos, a capacidade gerencial pauta-se na concepção e
implantação dos micro-processos administrativos que orientam a qualidade da
implantação do padrão de gestão de uma dada sociedade ou organização
(SANTOS; RIBEIRO, 2009, p.928).
Ao assumir o conceito de Administração Política como campo científico próprio da
Administração, Santos, Ribeiro e Santos (2009, p.921) colocam as ciências administrativas
em um patamar elevado de contribuição para integrar, de forma definitiva e indissociável,
dois processos que são articulados por natureza: o pensar (dimensão filosófica/abstrata) e o
agir (dimensão da aplicação e transformação das praticas sociais). É nessa articulação do
pensamento e da ação que está a essência do conceito de Administração Política.
21
Naturalmente, assumir o campo das práticas administrativas como ciência implica
rever criticamente a própria concepção ideológica de conhecimento, conforme destacam
Santos, Ribeiro e Santos (2009, p.921) ao afirmarem que:
Os filósofos da ciência (a filosofia da ciência) costumam fazer uma distinção entre
o campo teórico (ciência) e o campo aplicado (ação/arte) como se um negasse o
outro e não pudessem fazer parte de uma só totalidade para a compreensão plena de
um mesmo (e só) sentido. Portanto, o campo puro (do que é e o que tende a ser) e o
campo normativo (do que é e o que deve ser) estão interligados – a existência tem
que ser compreensiva a partir do sentido (finalidade) da ação humana. Assim, a
nossa compreensão da ciência engloba a parte que observa, que expõe e que explica
(considerado o lado puro, científico) bem como a parte empírica, aplicada,
normativa ou artística (que aconselha, que prescreve, que dirige). Só assim, o
conhecimento (qualquer conhecimento) pode ser libertador do homem: desde
relações hierarquizadas, produtoras de todo o sofrimento, até aquelas que levam à
fadiga, à ânsia, à miséria, à fome.
Ao proporem uma revisão crítica do conceito clássico de ciência, os autores abrem
espaço fértil para que as ciências administrativas ganhem status científico, na medida em que
consideram que administrar, conduzir e dirigir implica conceber um modo/forma/padrão
administrativo que dê conta das complexidades de cada contexto sócio-histórico. Trata-se,
portanto, de um contraponto às definições técnicas e operacionais que fundamentam o
conceito clássico de Administração Científica ou Administração Geral, consagrado por
Taylor, Fayol, Ford, entre outros autores.
Ainda segundo Santos, Ribeiro e Santos (2009), a ciência administrativa, denominada
pelos autores de Administração Política, ganha espaço próprio de atuação ao assumir a
responsabilidade por conceber e implantar os meios concretos para fazer a gestão e gerência
das possibilidades de produção, realização, circulação e distribuição com o objetivo de
garantir e elevar a materialidade social.
Em termos de ensino, pesquisa e extensão, a teoria da Administração Política, segundo
os autores citados, permite, de um lado, à análise administrativa sair de um formato
(metodologia) mais casuístico (baseado apenas em estudos de caso) e alcançar compreensões
e capacidades cognitivas que permitam formulações mais gerais, fundadas em conteúdos mais
relevantes, particularmente os vinculados ao campo da gestão.
Pode-se, portanto, resumir o conceito de Administração Política como a ―gestão das
relações sociais de produção, circulação e distribuição‖ (SANTOS; RIBEIRO; SANTOS,
2009, p.19), o que significa afirmar que administrar é muito mais do que garantir a
racionalidade dos processos de trabalho, com vistas ao aumento continuado da produtividade
da economia dos negócios. Ao contrário disso, administrar implica antes de tudo, conceber
22
um padrão/modo de organização social que necessita construir e consolidar, científica e
ideologicamente, um modelo/forma de relações sociais de produção, circulação e distribuição.
Devido ao pouco tempo do conceito de Administração Política e da natural
contestação da cientificidade desse novo campo do conhecimento, há ainda uma confusão
com o conceito e ação da Administração Pública. Esse esclarecimento é relevante devido à
articulação imediata que alguns leitores fazem em razão da proximidade entre os conceitos de
política e de público; assim como de uma relação cada vez mais dinâmica e complexa entre
Estado e sociedade, entre interesses públicos e interesses privados.
Mas o conceito de Administração Política definido por Santos e Ribeiro (2009) é mais
amplo do que o conceito de Administração Pública, tendo em vista que o primeiro conceito
busca refletir a compreensão teórico-epistemológica e metodológica de um modo próprio de
concepção e condução das relações sociais de produção, circulação e distribuição em uma
dada sociedade. Nesse sentido, avaliar um padrão histórico de Administração Pública implica
avançar na compreensão crítica e contextualizada do modelo de Administração Política que o
abriga, que o fundamenta. Para afastar essa confusão entre os conceitos e domínios das duas
áreas, faz-se necessário reconhecer que o objeto científico que fundamenta a Administração
Política (a gestão), como campo próprio do conhecimento, se manifesta, de forma explícita e
implícita nas ações estatais.
Assim, avaliar um padrão histórico de Administração Pública implica, pois, avançar na
compreensão de uma concepção mais ampla de Administração Política da sociedade, que
abriga e fundamenta as formas e movimentos das organizações públicas, privadas e também
sociais. Desse modo, ao tomar os padrões de Administração Pública como objeto de análise,
para compreender e avaliar as práticas de gestão e gerência que tem orientado as ações do
Estado brasileiro, especialmente a partir da promulgação da Constituição de 1988, é
imprescindível reconhecer, portanto, qual modelo de Administração Política, isto é, qual
forma/padrão de gestão tem fundamentado as ações governamentais nos diferentes contextos
históricos do País.
23
2.1
BREVE CONTEXTUALIZAÇÃO DOS MODELOS DE ADMINISTRAÇÃO
POLÍTICA ADOTADOS NO BRASIL: UM CAMINHO PARA A CONCEPÇÃO DA
GESTÃO DESCENTRALIZADA DA SAÚDE
O estudo do modelo de Administração Política perpassa a compreensão do papel do
Estado e da sociedade em um determinado contexto histórico. Segundo Ribeiro (2009, p.927 928), em ―cada conjuntura existe uma concepção distinta de Administração Política,
correspondente, pois, às exigências e/ou necessidades assumidas pelo sistema socioeconômico
em questão‖. Nos últimos anos, particularmente a partir da década de 30, o Brasil vem
apresentando mudanças significativas no seu padrão de Administração Política quanto à
natureza produtiva e organizativa do Estado brasileiro, alinhada às fases do desenvolvimento
do capitalismo industrial no País.
O período compreendido entre 1930 e 1960 foi marcado por um modelo de
Administração Política voltado para a produção pública, quase que exclusivamente do Estado
nacional, em um momento de escassez de capital externo, devido à crise dos países
desenvolvidos. Esse contexto político, social e econômico propiciou a consolidação do
processo de industrialização no Brasil, principalmente nos governos de Getúlio Vargas e
Juscelino Kubitschek, permitindo o surgimento de grandes empresas estatais como a
Petrobrás, o BNDES, a Vale do Rio Doce e a Companhia Nacional Siderúrgica, entre outras
(SANTOS; RIBEIRO, 1993).
Segundo Bermudez (1995), a década de 30 foi um período propício para a indústria
farmacêutica no Brasil, com ênfase especial à produção de medicamentos, vacinas e soros.
Esse contexto reflete a necessidade de combate às endemias acometidas na época, coincidindo
com a concepção da política nacional-desenvolvimentista, iniciada na década de 40. Porém,
neste período, Santos e Ribeiro (1993, p.113) fazem uma ressalva sobre a gestão do Estado no
tocante às políticas sociais, como a área da saúde onde:
(...) não havia no escopo das políticas [públicas] maiores preocupações com a
problemática social. Salvo a Consolidação das Leis do Trabalho, em 1943, e projetos
esporádicos na área de habitação, nada mais indicava algo que pudesse se comparar
a uma política mais abrangente voltada para o bem-estar social – nas áreas da saúde,
habitação, previdência, saneamento, lazer, etc.
Em 1964, com a instalação do governo militar no Brasil, iniciou-se um novo retrato da
Administração Política no País, marcado pela centralização administrativa e financeira,
24
enfraquecimento do federalismo brasileiro e a reorganização da produção social de bens e
serviços, agora sob a responsabilidade do governo federal.
Na fase inicial do regime militar, o Brasil experimentou momentos de expressivo
crescimento econômico, fomentando ainda mais a industrialização do País. O período
conhecido como ―Milagre Econômico Brasileiro‖ caracterizou-se pela alta taxa de expansão
do produto interno bruto (PIB) e do aumento da receita tributária, além da ampliação dos
investimentos do capital externo na economia nacional, conforme descrito por Alves (1984,
p.146):
Havia um clima favorável aos investimentos econômicos: saneamento da economia
e das finanças públicas; estabilidade sócio-política, embora sob égide de um grande
regime autoritário; perspectivas seguras de expansão e lucratividade dos
empreendimentos econômicos; restauração da confiança dos investidores. O
crescimento econômico que se operou a partir de então deve-se principalmente ao
aumento dos investimentos estrangeiros e a um amplo programa de investimento do
Estado, financiando com recursos de instituições internacionais de crédito.
Entretanto, Bermudez (1995) descreve que o estímulo para a entrada do capital
estrangeiro permitiu o fortalecimento e a hegemonia das empresas transnacionais
farmacêuticas, levando o País à dependência industrial e econômica do setor farmacêutico,
acentuado ainda mais com os processos de desnacionalização de muitas empresas
farmacêuticas brasileiras, ocorridos ainda na década de 60. Por outro lado, com as receitas
obtidas com o bom momento econômico, o governo federal criou uma proposta de repasse
percentual das receitas obtidas para os Estados e municípios, muito embora o valor do
percentual tenha sido posteriormente revisto pelo próprio governo federal.
Do ponto de vista da distribuição regional, houve uma tentativa inicial de se resgatar
o federalismo fiscal (...) com a criação dos fundos de participação dos Estados e
municípios, constituídos de 20% de arrecadação do imposto de renda (IR) e do
recém-criado imposto sobre produtos industrializados (IPI). (...) Entretanto, a partir
de 1969 essa solidariedade começou a ser desfeita quando o governo federal
unilateralmente impôs uma mudança constitucional que permitiu a redução à metade
dos fundos de participação dos Estados e município – de 20 para 10% da
arrecadação dos IR e IPI (SANTOS; RIBEIRO, 1993, p.114).
Ao longo do regime militar, o modelo de Administração Política adotado pelos
gestores do comando militar era evidenciado ainda mais pelo autoritarismo administrativo e
político no País, o que levou a um desequilíbrio no desenvolvimento regional do País e,
consequentemente, impactou no desempenho futuro da gestão pública, particularmente das
25
gestões estaduais e municipais localizadas nas regiões menos desenvolvidas (SANTOS,
1993).
Com a desaceleração econômica brasileira e a abertura política do País, ambas
ocorridas em 1974, o governo federal passou a ser pressionado pelos Estados e municípios
para realização de uma reforma tributária que permitisse um maior federalismo fiscal. Este
momento veio a ser concretizado em 1988 com o novo sistema tributário nacional. Do ponto
de vista institucional, o desmembramento das competências tributárias mostrou-se uma
tendência para o processo de descentralização política no País, condicionando para uma nova
configuração da Administração Política nas esferas estaduais e municipais (SANTOS;
RIBEIRO, 1993).
Com a promulgação da Constituição de 1988, ancorada no pluralismo político, o
federalismo foi redirecionado ao cenário político brasileiro, alterando a natureza das relações
intergovernamentais no Brasil, e concedendo, gradativamente, maior autonomia de gestão
para os Estados e municípios.
No âmbito da saúde, diversas iniciativas foram desenvolvidas para viabilizar a gestão
plena das políticas de saúde, acompanhando os princípios advindos da nova Constituição da
República. No campo jurídico institucional, as Leis nº 8.080/90 e 8.142/90, também chamadas
de Leis Orgânicas da Saúde3, e as Normas Operacionais Básicas (NOB), se destacaram como
importantes instrumentos de regulamentação do Sistema Único de Saúde, fortalecendo o
processo de descentralização da gestão do sistema de saúde e definindo as competências das
três esferas de governo.
Inicia-se, assim, um novo modelo de Administração Política no Brasil, caracterizada
pela autonomia política, administrativa e financeira dos três diferentes níveis de governo.
Estes entes federativos passaram a articular entre si a formulação e a condução das políticas
públicas no Brasil, cujas competências e atribuições lhes outorgarão o protagonismo da gestão
dessas políticas em seus territórios (ARRETCHE, 1999).
3
A Lei Orgânica da Saúde nº 8.080/90 dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da
saúde, e a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Já a Lei nº 8.142, de 1990, dispõe
sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de
recursos financeiros na área social. (CANUT, 2012)
26
2.2 CONTRIBUIÇÕES DA TEORIA DA ADMINSITRAÇÃO POLÍTICA PARA O
CONCEITO DE POLÍTICAS PÚBLICAS
Em diferentes contextos históricos, houve inúmeras definições sobre política pública.
Em 1972, Thomas Dye a definiu como aquilo que o governo escolhe fazer ou não fazer. Em
1978, Willians Jenkins afirmou ser um conjunto de decisões tomadas por atores políticos ou
grupo de atores em relação a metas e recursos para se atingir uma determinada situação. Em
1984, James Anderson sustentou que a política pública é o curso de uma ação proposta por
um ator ou grupo de atores para solução de um problema ou uma questão de interesse,
apontando que não somente problemas públicos ou sociais se tornam objeto de decisões
governamentais. Bobbio, Matteuci e Pasquino, em 1995, definem política pública como um
conjunto de disposições, medidas e procedimentos que traduzem a orientação política do
Estado e regulam as atividades governamentais relacionadas às tarefas de interesse público
(VIANA; BAPTISTA, 2008).
Com base na teoria e metodologia da Administração Política, identifica-se a
necessidade de resignificar o conceito de política pública tomando como base para esse debate
as diversas correntes teóricas que abordam o tema. Nesse sentido, Santos et al. (2007, p.828)
estrutura essa discussão em duas dimensões de análise: uma que busca compreender ―o
sentido e a finalidade da política concebida e executada pelo Estado capitalista‖; e a outra que
―investiga a sua natureza, se pública, estatal ou social (aqui entendida como ações lideradas
por atores sociais)‖. Com esse esforço, o autor busca contribuir para a construção de bases
conceituais e metodológicas críticas e contextualizadas que ajudem a entender um pouco
melhor as razões dos sucessos ou fracassos das políticas ditas públicas, particularmente em
contextos de países periféricos.
Para responder à primeira indagação, o autor supracitado parte do seguinte
pressuposto:
(...) a compreensão crítica de políticas públicas ou estatais passa por uma apreensão
de que o(s) resultado(s) destas está(ão) associado(s) muito mais à forma de gestão e
gerência das demandas sociais — Administração Política — do que à precisão do
cálculo (metas) previamente estabelecido (SANTOS et al., 2007, p.828).
Esse pressuposto ganha legitimidade quando se observa nas análises correntes feitas
pelas ciências sociais, especialmente as vinculadas ao campo das ciências sociais aplicadas
27
(mas notadamente na Economia e Administração), que tem sido priorizada abordagens
empíricas em detrimento de percepções mais abrangentes da realidade social. Essa crítica
pode ser confirmada quando se observa afirmações/análises de cenários do tipo: ―(...) dada à
crise da economia keynesiana4 ou dada à crise do Estado de bem-estar keynesiano ou à crise
fiscal do Estado ou, ainda, dada a globalização...‖ (Ibidem). Segundo os autores, esses tipos
de afirmações revelam o quanto a academia, os administradores (gestores) e os políticos estão
limitados a reproduzir um padrão ideológico de percepção da realidade que não se aproxima
do contexto sócio-histórico.
Na visão dos autores, trata-se de uma interpretação limitada da dinâmica complexa que
fundamenta as relações sociais contemporâneas e, por isso, propõem uma nova metodologia
sustentada na teoria da Administração Política comprometida em explicar melhor o que as
análises correntes compreendem por ―crise da economia keynesiana‖, ―crise fiscal do Estado‖
ou ―mundo globalizado‖, assumindo, assim, uma perspectiva de interpretação da realidade
mais sistêmica. Ao admitir uma visão mais crítica e contextualizada dos fenômenos sociais, é
possível, portanto, relativizar sentenças como as citadas acima, dadas como verdade quase
absoluta.
Ainda segundo os autores, há uma necessidade de investir em novas abordagens
teórico-metodológicas que estimulem os administradores, especialmente os vinculados ao
Estado, a ampliar sua capacidade crítica de percepção da realidade social e organizacional, de
modo a contribuir para transformações sociais e organizacionais comprometidas com o bemestar da humanidade.
Em relação à segunda indagação sobre a dimensão pública das políticas estatais, ou
seja, discutir o caráter verdadeiramente público do que o Estado produz, os autores ressaltam
que devido à preservação da metodologia orientadora das ações públicas e privadas,
fundamentadas na máxima de que é preciso ―preservar as condições de estabilidade das
relações sociais para depois distribuir‖, tem sido conservado historicamente o sentido puro do
que denominam de políticas estatais e não políticas públicas como tem sido compreendida
pelo senso comum.
Para Santos et al. (2007), o conceito de políticas públicas tem sido utilizado como
referência para as ações governamentais na contemporaneidade devido à ampliação do papel e
funções que o Estado passou a assumir, a partir do período entre as Guerras Mundiais no
4
A escola keynesiana, em contraposição aos pensamentos neoclássicos, se fundamenta no princípio de que o
ciclo econômico não é auto-regulado pelo mercado e que, por conta da incapacidade do sistema capitalista
em garantir o pleno emprego, defende a intervenção do Estado na economia (BRESSER-PEREIRA, 1974).
28
século XX, com especial destaque para o momento pós-crise de 29. Ao tomar para si grande
parte das ações antes assumidas pelo mercado, o Estado, como ressalta o autor, vai ampliar
proporcionalmente o volume de recursos sob seu domínio, o que leva a uma compreensão
simplista sobre o conceito de políticas públicas: ―ao administrar os recursos públicos
(oriundos da arrecadação, receitas provenientes de organizações e/ou serviços de utilidade
pública e empréstimos concedidos (...) para fins de bem-estar do todo social)‖ (SANTOS et
al., 2007, p. 829), o Estado ganha estatura de líder do capital (privado e público), o que o
coloca em um patamar de destaque na alocação desses recursos.
Dentro dessa perspectiva de análise conservadora, o Estado seria o responsável pela
concepção (gestão) e execução (gerência) de um dado padrão/modo de Administração Política
que garantisse a reprodução e sustentabilidade das relações sociais de produção, circulação e
distribuição. Mas como ressaltam o autor,
(...) podemos dizer que o poder estatal advém da própria população, da sociedade
civil, que, com suas relações de produção, financia o aparato estatal, colocando em
suas mãos a responsabilidade pela provisão das necessidades coletivas e da mediação
dos conflitos sociais. Por isso, no plano teórico, diz-se que as políticas do Estado
provenientes, em primeira instância, da disposição e financiamento do povo são
políticas públicas (SANTOS et al., 2007, p. 829).
Tomando como referência a interpretação feita por Teixeira (2002), a crítica feita por
Santos, Ribeiro et al. (2009) em relação ao conceito de políticas públicas, no que se refere a
sua natureza, é a seguinte:
(...) ―políticas públicas‖ são diretrizes, princípios norteadores da ação do poder
público; regras e procedimentos para as relações entre poder público e sociedade,
mediação entre atores da sociedade e do Estado. São esses casos, de políticas
explicitadas, sistematizadas ou formuladas em documentos, que orientam ações que
normalmente envolvem aplicações de recursos públicos (...). Devem ser consideradas
também as não-ações, as omissões, como formas de manifestação de políticas, pois
representam opções e orientações dos que ocupam cargos (TEIXEIRA, 2002, p. 2).
Considerando-se como válida a interpretação crítica proposta pela Administração
Política, elaborar uma ―política pública‖ nesse contexto significa, então, compreender,
inicialmente, quem decide o quê, quando decide,, com que conseqüências e para quem são
dirigidas. Segundo afirma Teixeira (2002, p.2), ―essas são definições relacionadas com a
natureza do regime político em que se vive [ao qual a política estatal ou pública está inserida],
com o grau de organização da sociedade civil e com a cultura política vigente.
Nesse sentido, Santos, Ribeiro et al. (2009) propõem que qualquer esforço para avaliar
políticas públicas exige, antes de mais nada,
29
(...) construir, sistematizar e analisar indicadores que [de fato] permitam avaliar e
medir a natureza, conteúdo, dimensão e dinâmica da conjuntura dos fatos e atos
administrativos para uma melhor compreensão do desempenho da gestão e da
gerência das instituições – considerando os micros e macros processos –, de modo a
possibilitar a realização de avaliação continuada das relações sociais de produção e
distribuição, consolidando o conceito de Administração Política como categoria de
análise central para o desenvolvimento de pesquisas (SANTOS; RIBEIRO et al.
(2009, mimeo).
Tomando como base os pressupostos teórico-metodológicos da Administração
Política, cabe enfatizar que para que a Administração se situe como um campo científico e
técnico importante, capaz não apenas de interpretar, de forma crítica e contextualizada, a
realidade, mas preparado para transformar as práticas profissionais, organizacionais e sociais,
é fundamental investir em metodologias administrativas que possibilitem avaliar a capacidade
de gestão e gerência, de modo a identificar a concepção/conteúdo e, especialmente, as
dinâmicas
que
dão
conteúdo
e
sentido
às
práticas
administrativas
nas
organizações/instituições.
2.3 BASES TEÓRICAS PARA O ESTUDO DA GESTÃO DE POLÍTICAS PÚBLICAS
DE SAÚDE NO BRASIL.
As políticas públicas podem variar de acordo com o modelo de economia vigente, com
o regime social adotado, com a visão que os governantes têm sobre o papel do Estado diante
da sociedade ou até mesmo com a postura adotada pelos diversos grupos sociais, abrangendo
três dimensões: institucional [polity], processual [politics] e material [policy].
A dimensão institucional refere-se à organização do sistema político, delineada pelos
sistemas legal e jurídico e pela estrutura institucional do sistema político-administrativo. A
dimensão processual refere-se ao processo político, no que diz respeito à imposição de
objetivos, aos conteúdos e às decisões de distribuição dos custos e benefícios de uma dada
política pública. Já a dimensão material refere-se aos conteúdos concretos que envolvem a
configuração dos programas políticos, aos problemas técnicos e ao conteúdo material das
decisões políticas (FREY, 2000; PINTO, 2008).
Alguns modelos foram formulados para tentar compreender o processo decisório das
políticas públicas, entre eles o modelo da escolha racional, o incrementalismo, a análise de
30
sistemas, o ciclo da política pública, a política da burocracia, a coalização de defesa e o
modelo da teoria da escolha pública (PINTO, 2008; SOUZA, 2006).
O modelo do ciclo das políticas públicas [policy cycle] se tornou bastante popular
devido a sua grande utilidade. Segundo Secchi (2010), este modelo ajuda a organizar as
ideias, fazendo com que a complexidade de uma política pública seja simplificada.
Para Pinto (2008) e Souza (2006), este modelo baseia-se na desagregação do processo
de uma política em fases, na tentativa de explicar a interação entre intenções e ações, ao
mesmo tempo em que busca desvendar a relação entre o ambiente social, político e
econômico, de um lado, e o governo, de outro.
Esse ciclo da política constitui-se nos seguintes estágios: definição de agenda,
identificação de alternativas, avaliação das opções, seleção das opções, implementação e
avaliação. Cada uma dessas fases envolve processos distintos e redes próprias de atores,
sofrendo influência do contexto político. Contudo, Secchi (2010) destaca que este ciclo pode
não refletir a real dinâmica de uma política pública, pois essas fases geralmente se apresentam
emaranhadas e as sequências se alternam.
O primeiro estágio para o desenvolvimento de uma política é a identificação de um
problema, como sendo de relevância pública, a partir dos diversos atores (partido políticos,
agentes políticos, organizações não governamentais). Viana e Baptista (2008, p.74) afirmam
que um problema torna-se prioritário quando ―mobiliza a ação política de grupos de interesse
dotados de fortes recursos de poder; quando constitui uma ação de crise, calamidade ou
catástrofe; ou quando representa uma situação de oportunidade‖, e dentro dessa perspectiva, o
problema passa a compor a agenda política. A agenda política é definida como um conjunto
de problemas ou temas que a comunidade política percebe como merecedor de intervenção
pública (SECCHI, 2010).
As explicações acerca da incorporação de determinado problema na agenda política,
de acordo com Pinto (2008), estão baseadas na perspectiva pluralista ou elitista. Na
perspectiva pluralista, os itens da agenda provêm de fora do governo e de uma série de grupos
de interesse, sendo que as questões podem alcançar a agenda através da mobilização de
grupos relevantes. Na perspectiva elitista, a explicação privilegia o entendimento de que há
um tipo de estabelecimento fechado, dentro da determinação da agenda pelo governo, e que
este opera através da difusão de ideias entre as elites que decidem ou influenciam a política
pública.
O estágio seguinte à entrada do problema na agenda política é a formulação de
alternativas de solução, onde inicia-se um diálogo entre intenções e ações, incluindo as
31
consequências do problema e os potenciais custos e benefícios de cada alternativa apontada.
Secchi (2010) descreve que esta etapa de construção das alternativas é o momento em que são
elaborados métodos, programas, estratégias ou ações que poderão alcançar os objetivos
estabelecidos.
No processo de elaboração da política pública, a tomada de decisão é a etapa que
sucede a formulação de alternativas de solução. A tomada de decisão abarca, portanto, o
processo de escolha de uma solução específica ou uma combinação de soluções, por parte de
um governo, em um dado curso de ação ou não-ação. É o momento onde se desenham as
metas a serem atingidas, os recursos a serem utilizados e o horizonte temporal da intervenção
(VIANA; BAPTISTA, 2008). Entretanto, nem todas as decisões relevantes são tomadas
durante esta fase,
(...) isto porque muitas definições envolvem conflitos, negociações e compromissos
com interesses antagônicos; outras resoluções só podem ser tomadas quando todos
os fatos estão à disposição dos implementadores (muitas vezes há falta de
informação sobre os processos envolvidos); por fim, no processo de formulação e
decisão ainda há conhecimento limitado sobre o impacto efetivo das novas medidas
propostas (VIANA; BAPTISTA, 2008, p. 76).
Contudo, Secchi (2010, p.43) afirma que mesmo seguidas essas etapas, as políticas
públicas podem não se concretizar conforme idealizadas, ―seja por falta de habilidade
administrativo-organizacional, seja por falta de legitimidade da decisão ou pela presença de
interesses antagônicos entre aqueles que interferem na implementação da política pública‖.
A etapa de implementação de políticas públicas traduz-se nas ações empreendidas
pelos atores políticos para alcançarem os objetivos definidos, a partir de uma determinada
decisão política. Segundo Pinto (2008, p.29), a implantação de políticas públicas refere-se à
―operacionalização da política em planos, programas e projetos no âmbito da burocracia
pública e sua execução‖.
O processo de implantação de uma política pública é suscetível à realidade enfrentada
pelos atores políticos, considerando as diversidades regionais e culturais concomitante às
particularidades políticas, econômicas e sociais em cada território, os quais tornarão viáveis
ou não a implantação dessa política pública. Para Barbosa, Carvalho e Soares (2010, p.5), a
implantação de políticas públicas é um processo dinâmico, com significado próprio, ―não
restrito apenas à tradução de uma dada política em ação, mas que pode transformar a política
em si‖.
32
Nessa perspectiva, Secchi (2010) considera importante uma análise criteriosa da etapa
de implementação com o objetivo de observar a atuação dos múltiplos atores e os fatores
intervenientes na execução desse processo. Hill (2007) complementa que
[...] uma abordagem mais realista sobre como ocorre a implementação, mais do que
sobre como a implementação deve ser controlada. [...]. A realidade, [...], não se
refere a um controle imperfeito, mas às ações como processo contínuo da interação,
com políticas mutantes e passíveis de mudanças, uma estrutura complexa de
interações e um mundo externo que condiciona a implementação [...] (HILL, 2007,
p. 74).
Para Viana e Baptista (2008), algumas decisões são efetivamente consolidadas apenas
no momento do processo de implementação, haja vista que algumas, por serem conflitantes,
não conseguem ser definidas durante o momento da tomada de decisão. Ainda segundo os
autores, a fase de implementação pode ser considerada como um jogo de negociação de
estratégias executoras entre uma autoridade central e os agentes implementadores, existindo
basicamente dois modelos de implementação de políticas públicas: modelo top down e bottom
up.
O enfoque top down baseia-se no entendimento de que as políticas públicas são
elaboradas e decididas pelos atores políticos que detêm o controle do processo de formulação
e decisão. Ainda neste modelo, a fase da implementação propriamente dita é uma questão
administrativa e operacional, de responsabilidade dos implementadores, devendo estes
cumprirem com os objetivos definidos pelos decisores políticos (VIANA; BAPTISTA, 2008).
Para Secchi (2010, p.49),
Esse modelo também é visualizado como estratégia da classe política para ―lavar as
mãos‖ em relação aos problemas de implementação: se as políticas, os programas e
as ações estão bem planejados, com objetivos claros e coerentes, então uma má
implementação é resultado de falhas dos agentes (...).
O enfoque bottom up caracteriza-se pela ação descentralizada dos atores, com efetiva
participação dos executores na fase da implementação de uma política pública, considerando
que os mesmos detêm o conhecimento das situações locais e que podem contribuir melhor
para a apresentação de ideias e soluções durante o processo. Posteriormente, as práticas
adotadas passam pelo crivo de aprovação e legitimação por parte dos tomadores de decisão
(SECCHI, 2010).
Tanto no modelo top down quanto no modelo bottom up, o processo de implementação
de uma política pública perpassa os desafios da intersetorialidade e da gestão pública
33
descentralizada no Brasil. As peculiaridades políticas e sociais nos diferentes territórios no
País são fatores intervenientes no processo de implementação de políticas públicas. Os atores
políticos têm como grande desafio a busca de meios que tornem essas políticas públicas
efetivas face à complexidade da dinâmica social brasileira.
A última fase do ciclo da política é a fase da avaliação, onde se determina como a
política está funcionando na prática, envolvendo a avaliação dos resultados alcançados com a
implementação das propostas e programas de governo, possibilitando a recondução do curso
da política. Cunha (2006) ratifica esta ideia ao afirmar que a avaliação pode subsidiar o
planejamento e a formulação das intervenções governamentais, o acompanhamento de sua
implementação, suas reformulações e ajustes, assim como as decisões sobre a manutenção ou
interrupção das ações.
De acordo com Cunha (2006) e Viana e Baptista (2008), as avaliações podem ser
classificadas segundo vários critérios. Considerando o agente que as realiza, as avaliações
podem ser classificadas como:
1) Avaliação externa, realizada por pessoas de fora da instituição responsável pelo
programa. Possui como vantagens a objetividade dos avaliadores externos, que não estão
diretamente implicados com o processo, além da possibilidade de comparação dos resultados
obtidos com os de outros programas similares já analisados. Por outro lado, o acesso aos
dados necessários torna-se mais difícil e os sujeitos avaliados podem se colocar em posição
defensiva, fornecendo informações parciais e minimizando o efeito de melhoria dos
programas;
2) Avaliação interna, realizada dentro da instituição responsável, com maior
colaboração das pessoas que participam do programa. As vantagens relacionam-se a
eliminação da resistência natural a um avaliador externo, a possibilidade de reflexão e
aprendizagem e compreensão sobre a atividade realizada dentro da instituição. Mas pode-se
perder muito em objetividade, pois os que avaliarão estão, também, envolvidos com o
processo, tendo formulado e executado o programa;
3) Avaliação mista, procura combinar os tipos de avaliação anteriores, fazendo com
que os avaliadores externos tenham contato estreito com os participantes do programa a ser
avaliado.
4) Avaliação participativa, usada principalmente para pequenos projetos, prevê a
participação dos beneficiários das ações no planejamento, na programação, execução e
avaliação dos mesmos.
34
Quanto à natureza, as avaliações podem ser:
1) Avaliação formativa, adotada durante a implantação e está voltada para a análise e
produção de informação sobre as etapas de implantação. Gera informações para os que estão
diretamente envolvidos com o programa, com o objetivo de fornecer elementos para a
realização de correções de procedimentos para melhorar o programa.
2) Avaliação somativa, relacionada à análise e produção de informações sobre etapas
posteriores. São realizadas quando o programa está sendo implementado há algum tempo ou
após a sua implementação, para verificar a sua efetividade e fazer o julgamento do seu valor
geral.
Considerando o momento de sua realização, as avaliações, de com acordo Cunha
(2006) e Viana e Baptista (2008), podem ser identificadas como:
1) Avaliação ex-ante, realizada no começo do programa, com o objetivo de dar
suporte à decisão de implementar ou não o programa, e ordenar os vários projetos segundo
sua eficiência para alcançar os objetivos determinados. O elemento central desta avaliação é o
diagnóstico, que auxilia na alocação dos recursos disponíveis de acordo com os objetivos
propostos.
2) Avaliação ex-post, realizada durante a execução de um programa ou ao seu final,
quando as decisões são baseadas nos resultados alcançados. Neste tipo de avaliação julga-se
se o programa em execução deverá ser finalizado, se deverá seguir em execução mantendo a
formulação original ou sofrer modificações. Quando o programa já foi concluído, julga-se a
pertinência do uso futuro da experiência, ou seja, se o mesmo tipo de programa deve ser
implementado novamente ou não.
E os tipos de problemas ou perguntas que as avaliações respondem, podem ser
classificados como:
1) Avaliação de processo, realizada durante a implementação do programa, e diz
respeito à dimensão de gestão. É uma avaliação periódica que procura detectar as dificuldades
que ocorrem durante o processo para efetuar correções ou adequações. Serve de suporte para
melhorar a eficiência operativa;
2) Avaliação de impactos ou resultados, que procura verificar em que medida o
programa alcança seus objetivos e quais são os seus efeitos, indagando se houve modificações
na situação-problema que originou a formulação do programa, após sua implementação. Serve
de suporte para decisão sobre política, como continuação do programa e formulação de
outros.
35
Secchi (2010) aponta como dificuldade, dentro do processo de avaliação, o tempo de
maturação de uma política pública. Em geral, os efeitos de uma política pública são tangíveis
apenas após dez anos de implementação porque as políticas exigem um tempo de
ajustamento, de assimilação de seus propósitos e de mudança no comportamento dos atores
afetados por ela.
Cunha (2006) chama a atenção para a necessidade de diferenciação entre avaliação e
monitoramento ou acompanhamento. Pois, enquanto o acompanhamento ou monitoramento é
uma atividade gerencial interna, realizada durante o período de execução e operação, a
avaliação é muito mais ampla, pois pode ser realizada antes, durante ou mesmo algum tempo
depois da implementação, e com a preocupação centrada no modo, medida e razão dos
benefícios advindos.
Os processos de monitoramento e avaliação são complementares, pois, embora a
avaliação estude se o plano originalmente elaborado está efetivamente alcançando as
transformações pretendidas, são as informações provenientes do monitoramento que
subsidiam o julgamento a respeito da eficiência, eficácia e efetividade dos programas e por
consequência da política pública.
A aplicação sistemática da avaliação dos programas governamentais deve ser uma
prática necessária e contínua na administração pública brasileira, tanto na esfera federal,
estadual ou municipal, a fim de constituir-se em um instrumento importante para a melhoria
da eficiência do gasto público, da qualidade da gestão e do controle sobre a efetividade da
ação do Estado, bem como para a divulgação de resultados de governo.
A análise conceitual sobre políticas públicas subsidia a compreensão do modelo de
gestão descentralizada das políticas de saúde no Brasil, iniciada com a reforma do setor no
final da década de 80, possibilitando uma reflexão sobre a conjuntura histórica que
fundamentou os modelos de Administração Política adotados no Brasil na área da saúde.
2.4 GESTÃO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE NO BRASIL:
FORTALECIMENTO DO MODELO DE GESTÃO DESCENTRALIZADA
O
A reforma do setor da saúde no Brasil começou a tomar forma em meados da década
de 1970, ancorando-se na luta pela redemocratização do País e reunindo iniciativas de
diversos setores da sociedade, desde os movimentos de base até a população de classe média e
36
os sindicatos. A concepção política e ideológica do movimento pela reforma sanitária
brasileira defendia a saúde não apenas como uma questão exclusivamente biológica a ser
resolvida pelos serviços médicos, mas como uma questão social e política a ser abordada no
espaço público (PAIM, 2009).
Em 1986, foi realizada a VIII Conferência Nacional de Saúde que produziu um
relatório onde se descreviam os princípios e diretrizes orientadores do projeto de Reforma
Sanitária Brasileira, e este acabou por subsidiar os constituintes na elaboração da Constituição
Federal de 1988, marcando o projeto de reforma no setor saúde brasileiro (CANUT, 2012).
A Constituição de 1988, além de instituir o SUS, descreveu dispositivos voltados para
garantir a sua concretização como: saúde como um direito de cidadania e dever do Estado;
universalidade da cobertura e do atendimento, tendo como princípio a equidade da assistência;
descentralização da gestão administrativa com direção única em cada esfera de governo;
possibilidade de participação complementar do setor privado de serviços no sistema público
de saúde; e o co-financiamento dos orçamentos da União, dos Estados, do Distrito Federal e
dos Municípios (BOSSERT; LARRAÑAGA; MEIR, 2000).
O artigo 198 da Constituição supracitada descreve o SUS como uma rede
regionalizada e hierarquizada de ações e serviços públicos de saúde que deve ser organizada
sob um desenho descentralizado (BRASIL, 1988). Sua regulamentação ocorreu através da
aprovação das Leis Orgânicas da Saúde n.º 8.080/90 e nº 8.142/90.
Neste contexto, o grande desafio para um novo modelo de Administração Política
constituiu-se na promoção e transição de um sistema desintegrado com relação à articulação
das esferas de governo, e centralizado, ora em serviços médicos hospitalares privados, ora em
programas verticalizados para um outro sistema com comando único em cada esfera de
governo. Entretanto, Canut (2012) descreve que as Leis nº 8.080/90 e nº 8.142/90 foram
insuficientes para a implementação do SUS, suscitando a necessidade de regulamentação
prática do sistema, adaptada às ações cotidianas em saúde. Por isso, ao longo dos anos
subsequentes, foram sendo editadas Normas Operacionais Básicas e Normas Operacionais de
Assistência à Saúde (NOAS).
As Normas Operacionais Básicas se voltaram, direta e imediatamente, para a definição
de estratégias e movimentos táticos que orientaram a operacionalidade do Sistema (BRASIL,
1997). Assim, as NOBs 01/91, 01/92, 01/93 e 01/96 foram criadas com o objetivo de não só
regular as transferências de recursos financeiros da União para os Estados e Municípios, como
também de planejar as ações de saúde e os mecanismos de controle social, viabilizando,
assim, a descentralização e construção do SUS.
37
Esse processo refere-se à descentralização político-administrativa e envolve a
(...) redistribuição de recursos e responsabilidades entre os entes federados com base
no entendimento de que o nível central, a União, só deve executar aquilo que o nível
local, os municípios e Estados, não podem ou não conseguem. A gestão do sistema
(SUS) passa a ser de responsabilidade da União, dos Estados e dos municípios,
agora entendidos como gestores do SUS (BRASIL, 2001a, p.5).
A descentralização da política de saúde no Brasil foi sempre associada à
municipalização. A partir das NOBs, tentou-se garantir maior autonomia dos municípios na
gestão do SUS prevendo o alcance da autonomia plena, o que corresponderia à transferência
completa de responsabilidades e competências aos municípios quanto à atenção primária de
saúde.
A NOB editada pela Portaria GM/MS nº 545, de 20 de maio de 1993 aborda que
(...) o objetivo mais importante que se pretende alcançar com a descentralização do
SUS é a completa reformulação do modelo de assistência hoje dominante, centrado
na assistência médico-hospitalar individual, assistemática, fragmentada e sem
garantia de qualidade, deslocando o eixo deste modelo para a assistência integral
universalizada e equânime, regionalizada e hierarquizada, e para a prática da
responsabilidade sanitária em cada esfera de governo, em todos os pontos do sistema
(BRASIL, 1993, p.3).
Objetivando conciliar o modelo do sistema federativo brasileiro com as diretrizes do
SUS, foram criadas, conforme deliberação da NOB 01/93 (BRASIL, 1993), as Comissões
Intergestores enquanto ―instâncias privilegiadas de negociação e decisão quanto aos aspectos
operacionais do SUS‖, possibilitando a participação de diferentes atores sociais nos processos
decisórios sobre as políticas de saúde, sendo denominadas Comissão Intergestores Tripartite
(CIT), em âmbito nacional, e Comissão Intergestores Bipartite (CIB), em âmbito estadual.
Reconhecidas como foros de negociação e pactuação entre gestores, quanto aos
aspectos operacionais do SUS, as CIB’s assumiram a função reguladora das relações de
Estados e municípios para implementação do SUS de acordo com as normas e diretrizes
nacionais, buscando adequá-las às condições específicas no âmbito de suas responsabilidades
(RIBEIRO, 1997).
A NOB/96 foi publicada com a proposta de gestão plena, estabelecendo que as ações
dos subsistemas municipais deveriam estar organizadas e coordenadas de modo que o gestor
municipal pudesse garantir à população o acesso aos serviços e a disponibilidade das ações e
dos meios para o atendimento integral. Dessa forma, o gestor municipal passou a assumir
maiores responsabilidades no atendimento básico à saúde de toda a sua população. Entretanto,
38
essa descentralização, implantada com base numa prática de relação direta entre as esferas
federal e municipal, segundo Ribeiro (2011), corroborou para que os Estados ficassem
rendidos num contexto de indeterminação enquanto instâncias de planejamento,
financiamento, avaliação e controle, atravancando-se as redes de serviços de saúde em âmbito
regional.
Para Dourado e Elias (2011), a primazia dessa dimensão municipalista da
descentralização trouxe avanços para o SUS, sobretudo relacionados à responsabilização e à
ampliação da capacidade de gestão em saúde dos municípios. No entanto, a municipalização
da saúde obteve também resultados colaterais, pois a descentralização centrada na relação
União-Municípios acabou por promover uma maior dependência destes últimos com relação
aos recursos federais.
O novo panorama da municipalização, com os municípios dependentes do Governo
Federal e com o aumento de suas responsabilidades atribuídas e da competição e desigualdade
entre os mesmos, concomitante ao solapamento das redes de serviços regionais, culminou em
um contexto de crise na virada dos anos 2000 (RIBEIRO, 2011). Os governos locais passaram
a enfrentar sérias dificuldades de gestão ao assumirem parte da responsabilidade da política
econômica e social, até então sob a condução exclusiva do governo federal, em um momento
de fortes restrições técnicas e financeiras que o País se encontrava (SANTOS et al, 2004).
Nesse ínterim, identificou-se a necessidade de racionalização do sistema para
―equacionar a fragmentação na provisão dos serviços e as disparidades de escala e capacidade
produtiva existentes entre os municípios, sob o risco de perda de eficiência e,
consequentemente, de piores resultados‖ (DOURADO; ELIAS, 2011, p.207). Em resposta, o
Ministério da Saúde promoveu um processo de regionalização mediante as Normas
Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS 2001 e 2002).
O processo de regionalização é estabelecido como estratégia de hierarquização dos
serviços de saúde,
(...) compreendendo as noções de territorialidade, na identificação de prioridades de
intervenção e de conformação de sistemas funcionais de saúde, não necessariamente
restritos à abrangência municipal, mas respeitando seus limites como unidade
indivisível, de forma a garantir o acesso dos cidadãos a todas as ações e serviços
necessários para a resolução de seus problemas de saúde, otimizando os recursos
disponíveis (BRASIL, 2001a, p.9).
Com as NOAS, houve uma forte alteração em direção à recentralização da política de
saúde, reservando-se à União e aos Estados a gestão da média e alta complexidade dos
serviços de saúde.
39
Esse processo de regionalização da assistência à saúde tinha como objetivo aprofundar
a descentralização através da distribuição de recursos e de serviços por regiões de saúde, e da
definição de responsabilidades de cada nível de governo na garantia de acesso da população
referenciada. Em atenção à NOAS, o governo aumentou gradativamente o repasse de recursos
para procedimentos de média e alta complexidade e, em proporção menor, o repasse de
recurso destinado à atenção básica (MENDES et al, 2011).
A partir do planejamento regional, pretendia-se garantir o acesso aos serviços de
saúde, em qualquer nível de atenção, a todos os cidadãos brasileiros, ―fundamentando-se na
configuração de sistemas funcionais e resolutivos, na organização de redes hierarquizadas de
serviços e no estabelecimento de fluxos de referência e contra-referência intermunicipais‖
(DOURADO; ELIAS, 2011, p. 207).
A implantação da NOAS também sofreu impasses importantes em decorrência
(...) da prévia relegação do papel da esfera estadual e da pouca prática de
mecanismos de cooperação federativa (...) justamente por ter-se deparado com a
estrutura política instituída pela municipalização. Em vez de cooperação,
desencadearam-se disputas entre governos estaduais e municipais pela administração
de serviços, e a ação indutora exercida pelo governo federal não foi suficiente para
criar espaços de coordenação federativa nos níveis subnacionais (DOURADO;
ELIAS, 2011, p.208).
Para Santos et al. (2004), a construção do chamado pacto federativo gerou distorções
no processo de descentralização administrativa no País, desfragmentando as relações
intergovernamentais para um projeto de desenvolvimento integrado no País.
Nessas circunstâncias, o Ministério da Saúde propôs uma nova regionalização onde
houvesse uma efetiva responsabilização dos gestores, por meio de um acordo, a partir do qual
os gestores, das três esferas de governo, assumiriam compromissos negociados e definiriam
metas a serem atingidas de forma cooperativa e solidária, fixando, assim, um ―pacto de
gestão‖. Essa proposta foi acatada surgindo um novo instrumento normativo denominado
Pacto pela Saúde, em 2006.
Este Pacto, publicado em 22 de fevereiro de 2006 pela Portaria GM/MS 399, veio a
ser um instrumento transformador das normativas do SUS, com o objetivo de qualificar a
gestão pública do sistema e alcançar com maior eficiência, eficácia e qualidade, comportando
três dimensões: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gestão (BRASIL,
2006).
Os processos de gestão e de regulação do sistema de saúde, até então pautados pelas
normativas do SUS, foram reorganizados através das publicações das portarias GM/MS nº.
40
699 e nº. 698 que regulamentaram as Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de
Gestão e instituíram uma nova forma de transferência de recursos federais destinados ao
custeio de ações e serviços de saúde em blocos de financiamento (BRASIL, 2006). Um desses
grandes blocos de financiamento refere-se à Assistência Farmacêutica, que passou a ser
financiada pelos três gestores do SUS com a responsabilidade de organizarem as ações que
assegurem o acesso aos medicamentos e insumos por parte da população, de acordo com a
organização dos serviços de saúde do País.
41
3 O PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃO DA GESTÃO DA ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA SOB A ÓTICA HISTÓRICA DA POLÍTICA DE
MEDICAMENTOS NO BRASIL
No período compreendido entre a década de 30 e 70, o projeto nacionaldesenvolvimentista introduzido na era Vargas viabilizou mudanças significativas no modo de
produção do Estado brasileiro, consolidando um modelo de administração política no País
marcado pelo fomento ao processo nacionalista de desenvolvimento industrial (SANTOS;
RIBEIRO, 1993).
No bojo do modelo produtivo do Estado capitalista brasileiro, um importante marco na
área da produção e abastecimento de medicamentos essenciais no País foi concretizado no
início da década de 70, com a instituição da Central de Medicamentos (KORNIS; BRAGA;
ZAIRE, 2008).
Criada no dia 25 de Junho de 1971, através do Decreto 68.806, a Central de
Medicamentos (CEME) ditou as ações relacionadas ao medicamento e à assistência
farmacêutica durante um longo período da história da saúde pública no Brasil. O objetivo
dessa ação era ampliar o acesso da população aos medicamentos, por meio da promoção e
organização do fornecimento dos mesmos para todo o território nacional (OLIVEIRA;
ASSIS; BARBONI, 2010).
Segundo o artigo 1º do Decreto supracitado, a Central de Medicamentos foi definida
como ―[...] órgão da Presidência da República, destinado a promover e organizar o
fornecimento, por preços acessíveis, de medicamentos de uso humano àqueles que, por suas
condições econômicas, não puderem adquiri-los‖ (BRASIL, 1971, p.2). Dessa forma, a
CEME estabeleceu ações em torno da produção e distribuição de medicamentos voltados para
um estrato da população que não tinha condições de adquiri-los com recursos próprios
(COSENDEY et al., 2000).
Através de uma gestão fortemente centralizadora por parte do governo federal, a
CEME assumiu como objetivo estratégico o uso de instrumentos para a distribuição e vendas
de medicamentos em todo o País. Dentre esses objetivos merece destacar: a identificação da
incidência de doenças por cada região, a racionalização das categorias básicas de
medicamentos por especialidades e o estudo do potencial de produção dos laboratórios
farmacêuticos (BERMUDEZ, 1995). Neste quesito, uma das metas da proposta original da
42
CEME incluía um projeto de cunho autonomista para o setor químico-farmacêutico, através
da consolidação de um sistema auto-suficiente na produção de fármacos e medicamentos
essenciais (LUCCHESI, 1991).
Para tanto, o governo estimulou a pesquisa científica e tecnológica no setor de
medicamentos através de laboratórios governamentais e indústrias privadas, auxiliando a
compra dos produtos por estas indústrias, ao mesmo tempo que adotava um papel protetor das
novas instituições farmacêuticas que surgiam no Brasil (LIMA, 2003). Desse modo, a CEME
iniciou a organização e ampliação da Assistência Farmacêutica no Brasil, exercendo uma
função reguladora da produção e distribuição de medicamentos, destacando-se pelo grande
volume de produção desses insumos, não só pelos laboratórios oficiais, como também pelas
empresas privadas de capital nacional (BERMUDEZ, 1995).
Os medicamentos que seriam produzidos e distribuídos pela CEME foram norteados
pela Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). Instituída em 1977, através
da Portaria do MPAS nº. 233, a RENAME representou um instrumento estratégico na política
de medicamentos no Brasil através da organização e padronização de medicamentos
prioritários destinados para atender os níveis primário, secundário e terciário de atenção à
saúde, de acordo com as patologias e os agravos mais relevantes no País (SILVA, 2000). Já a
aquisição dos medicamentos junto à Central de Medicamentos era feita através do convênio
desta com o Ministério da Saúde, e com as secretarias estaduais e municipais de saúde.
Mesmo desenvolvendo importantes ações voltadas para a saúde da população, vários
problemas relacionados com o acesso aos medicamentos foram identificados ao longo das
atividades inerentes à CEME. Em 1987, um diagnóstico institucional realizado pela própria
Central revelou problemas de ineficiência da sua gestão centralizada, que contemplavam a
insuficiência dos recursos financeiros para atender às necessidades da demanda existente, os
desperdícios consideráveis de medicamentos por falhas na cadeia logística, o pouco
conhecimento das doenças prevalentes e do perfil epidemiológico das populações atendidas, a
baixa utilização da RENAME por parte dos prescritores e a subutilização dos laboratórios
nacionais, destinados para a produção dos medicamentos que vieram, posteriormente, a ser
sucateados (ACURCIO, 2003; GOMES, 2003; MARIN et al, 2003).
Em um País de grande dimensão territorial como o Brasil, o modelo de gestão
centralizada na distribuição de medicamentos começou a demonstrar sinais de ineficácia não
apenas por causa das diversidades regionais e seus díspares problemas, mas também pela má
gestão e desarticulação dos setores públicos.
Bermudez (1995) retrata que a forma fragmentada sob a qual a CEME desenvolvia
43
suas atividades, concomitante à hegemonia das empresas farmacêuticas transnacionais no
mercado farmacêutico brasileiro, foram alguns fatores desencadeadores para o início do
declínio da Central de Medicamentos.
Como forma de corrigir este cenário, o Ministério da Saúde implantou, no ano de
1987, o Programa Farmácia Básica que objetivava racionalizar a disponibilidade de
medicamentos para atenção básica de saúde. Buscou-se, assim, uma padronização dos
medicamentos no tratamento das doenças mais incidentes no Brasil (ACURCIO, 2003).
Porém, a proposta de padronização não surtiu efeito, pois a disponibilização dos módulospadrão5 de suprimento de medicamentos não contemplou as diversidades regionais do País,
pois o mesmo kit era distribuído para todas as regiões do Brasil para atender aos diferentes
territórios e perfis epidemiológicos, implicando, assim, no excesso ou falta de medicamentos
para a atenção básica (OLIVEIRA; LABRA; BERMUDEZ, 2006). Cosendey et al. (2000)
relatam que as unidades de saúde acabavam recebendo medicamentos com quantitativo
inapropriado para atender as suas demandas, sendo muitos deles próximos à data de validade,
o que resultava em grandes perdas e novos desperdícios.
Diante dos inúmeros problemas da gestão centralizada para o fornecimento de
medicamentos, que não correspondia com a realidade da demanda dos serviços estaduais e
municipais de saúde, o Programa Farmácia Básica foi encerrado em 1988, com duração de
dois anos apenas, sem que tivesse o alcance esperado (COSENDEY et al., 2000). A Farmácia
Básica acabou servindo, em grande parte, como ressalta Bermudez (1995, p.137), ―como um
instrumento de favorecimento do clientelismo político que contribuiu para a distorção da
CEME de suas finalidades iniciais e para o quadro de esvaziamento político que caracterizou
as consecutivas mudanças em sua vinculação institucional‖.
As falhas nos processos de produção e distribuição de medicamentos pela CEME
demonstraram que a Política de Medicamentos adotada, até então, pelo governo federal não
conseguia atender aos objetivos de melhoria do acesso aos medicamentos. As diversas
correntes ideológicas e os interesses políticos que predominavam na época influenciavam
muitas vezes as ações da Central, desviando-a cada vez mais do seu propósito inicial, na
medida em que o contexto político se alterava (COSENDEY et al., 2000).
Santos et al. (2004) reforçam esse cenário político no referido período, destacando que
5
O módulo-padrão de suprimento de medicamentos foi idealizado levando-se em conta medicamentos
selecionados da RENAME, estes planejados para atender as necessidades de três mil pessoas por um período de
seis meses, constando 48 medicamentos. Esse módulo visava o tratamento das doenças mais comuns da
população brasileira, especialmente aquelas voltadas para o nível ambulatorial (COSENDEY, 2000;
BERMUDEZ, 1995).
44
Nos anos de 1980, fica evidenciado que o Brasil iria enfrentar seus problemas
mediante a adoção de medidas que funcionaram muito mais como paliativos do que
propriamente como solução para os seus verdadeiros problemas econômicos e
sociais. Tal atitude evidencia que as raízes neoliberais brasileiras vêm a reboque
também de uma situação econômica desfavorável e um sentimento de impotência da
sociedade para a resolução de seus problemas. Assim, antes mesmo da implantação
efetiva de políticas neoliberais, a década de 80 já anunciava um quadro preparatório
para a execução plena de tais políticas na década seguinte (SANTOS, et al. 2004,
p.19-20)
O ápice da crise da CEME ocorreu a partir de 1990, durante o governo Collor, diante
das indefinições dos seus objetivos e sob a influência da proposta neoliberal que passou a
dominar a política econômica na época. Casas (2009, p.182) relata o cenário de destituição do
arcabouço institucional e de instrumentos de políticas criados nas duas décadas anteriores
Aboliu-se o controle de preços; eliminaram-se os instrumentos de incentivo à
produção nacional; reduziu-se drasticamente a estrutura de tarifas que dificultava a
entrada de produtos importados, tanto de fármacos quanto de especialidades (prontas
para o consumo); diminuíram-se os recursos para o desenvolvimento tecnológico
Neste sentido Pereira (1995, p.95) afirma que,
(...) a estrutura administrativa foi desmontada usando-se como pretexto a
modernização, sem na verdade ter nada de concreto para colocar no lugar,
denotando uma típica ação de sabotagem, que por sorte, veio à tona com os
escândalos do governo Collor.
Assistiu-se, assim, um período de ostracismo na política de medicamentos visto que
não havia um projeto adequado de reestruturação após o desmanche da estrutura
administrativa da CEME. Todo esse imbróglio levou à posterior desativação desta Central,
através do Decreto nº 2.283, de 24 de julho de 1997, tornando-se necessária a formulação de
uma nova política para o setor (BERMUDEZ,1995).
Iniciou-se, com isso, um movimento de discussão sobre o acesso da população de
diversos segmentos aos medicamentos, identificando a necessidade de uma efetiva política
nacional de medicamentos que considerasse o contexto sócio-econômico que o País
apresentava, como o envelhecimento populacional, a dificuldade de acesso aos medicamentos
essenciais, alterações epidemiológicas com a incidência de novas doenças nas diferentes
regiões do País e a necessidade de promoção do uso racional de medicamentos essenciais
(MAYORGA et al, 2004).
Esse processo de reflexão culminou com a publicação da Portaria nº 3.916, de 30 de
45
outubro de 1998, que aprovava a Política Nacional de Medicamentos, integrada à Política
Nacional de Saúde e anelada aos princípios e diretrizes do SUS (OPAS, 2005).
3.1 A CONSTRUÇÃO DE UMA NOVA POLÍTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS,
COM BASE NA PORTARIA Nº 3.916/98.
A instituição da Portaria GM n.º 3.916, de 30 de outubro de 1998, veio consolidar uma
nova Política de Medicamentos como parte integrante da atual política sanitária brasileira,
trazendo consigo um novo paradigma para a gestão do acesso ao medicamento pelas três
instâncias político-administrativas do SUS (KORNIS; BRAGA; ZAIRE, 2008).
Definindo diretrizes para o setor farmacêutico nacional com o propósito de promover
melhorias das condições da assistência à saúde da população, a Política Nacional de
Medicamentos teve como base a garantia da qualidade, segurança e eficácia dos
medicamentos, bem como o acesso e o uso racional dos considerados essenciais (BRASIL,
1998). Segundo Oliveira; Labra e Bermudez (2006, p.283), a PNM ―é considerada o primeiro
posicionamento formal e abrangente do governo brasileiro sobre a questão dos medicamentos
no contexto da reforma sanitária‖.
A Lei orgânica n.º 8.080/90, em seu artigo 6.º, estabelece como campo de atuação do
SUS a ―formulação da política de medicamentos (...) de interesse para a saúde (...)‖ (BRASIL,
1990, p.03). Em paralelo, os princípios de reestruturação e direcionalização da atenção à
saúde, norteados pelo SUS, indicaram a necessidade de reformulação do modelo de
Assistência Farmacêutica, cujas ações, até então, eram conduzidas centralizadamente pelo
governo federal.
Com base no artigo 198 da Constituição Federal, que leva em consideração a ênfase na
descentralização político-administrativa com direção única de cada esfera de governo, a PNM
definiu uma nova orientação do modelo de Assistência Farmacêutica no Brasil. Esta passou a
ser coordenada e disciplinada em âmbito nacional pelas três esferas de governo,
fundamentada na descentralização da gestão, na promoção do uso racional dos medicamentos
e na otimização e eficácia do sistema de distribuição no setor público (BRASIL, 1998).
Comparando com as políticas de medicamento anteriores, a nova PNM trouxe consigo
uma nova forma de condução do processo, alinhada ao modelo de Administração Política
adotado no SUS quanto à descentralização da gestão. O órgão federal, que era o principal
46
detentor das ações centralizadas na área de medicamentos, passou a dividir as
responsabilidades entre os três níveis de gestão, havendo um direcionamento maior para o
nível de gestão municipal, este mais próximo do usuário. Portanto, a ineficiência do modelo
de gestão centralizada dos medicamentos, adotada pelo governo federal através da CEME,
acabou sendo substituída pelas coordenações e execuções integradas entre os gestores federal,
estaduais e municipais do SUS para o desenvolvimento das ações da Assistência
Farmacêutica em todo o território nacional.
As diretrizes para organização das redes de ações e serviços no âmbito da Assistência
Farmacêutica nacional, regional e intermunicipal passaram a ser definidas pelas CIT e CIB,
cujos representantes decidem sobre os aspectos operacionais, financeiros e administrativos da
gestão compartilhada do SUS (BRASIL, 2001a).
Uma das estratégias adotadas para a reorientação da Assistência Farmacêutica baseouse na instituição da Portaria nº 176, de 8 de março de 1999, que estabeleceu normas e
requisitos para a qualificação dos municípios e Estados quanto ao incentivo à assistência
farmacêutica na atenção básica6, passando a abranger todas as atividades voltadas para a
promoção do acesso da população aos medicamentos essenciais, não mais se restringindo à
aquisição e à distribuição de medicamentos (BRASIL,1999).
Através dessa portaria, Estados e municípios passam a assumir, de forma integrada, as
responsabilidades de garantir o suprimento de medicamentos para a atenção básica de saúde,
assegurando o fornecimento permanente e contínuo dos medicamentos essenciais para as suas
populações. Os valores correspondentes às suas contrapartidas financeiras, bem como a
relação estadual e municipal dos medicamentos básicos, são definidos e aprovados pela CIBs
Estaduais (BRASIL, 2001a).
A Portaria Nº 176/99 também auxilia a regulamentar este processo de descentralização
ao estabelecer que cada município deverá assinar um Termo de Compromisso ao Plano
Estadual de Assistência Farmacêutica Básica. Nesse Termo constam as bases para o pacto
estabelecido entre o Estado e seus municípios, e deve ser assinado pelo Prefeito e secretário
municipal de Saúde (BRASIL, 1999).
Oliveira, Assis e Barboni (2010) trazem que, através dessa portaria, o gestor municipal
passa a assumir maiores responsabilidades na gestão da Assistência Farmacêutica no seu
respectivo âmbito, de forma a executar ações de promoção e garantia do acesso aos
6
A Assistência Farmacêutica na atenção básica representa a articulação do Ministério da Saúde e Secretarias
Estaduais e Municipais de Saúde para a garantia do financiamento e fornecimento dos medicamentos e insumos
considerados essenciais, destinados para atender às doenças e agravos mais prevalentes na Atenção Básica
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013).
47
medicamentos da atenção básica. Os autores supracitados exemplificam algumas ações
adotadas pelos municípios como: a organização de consórcios intermunicipais, a criação de
suas próprias relações de medicamentos essenciais com base no perfil epidemiológico da
população e as iniciativas para investimentos na infra-estrutura das centrais e unidades
farmacêuticas, visando assegurar a qualidade dos medicamentos.
Em maio de 2004, outra medida fortaleceu o setor da Assistência Farmacêutica no
Brasil: a Resolução nº 338 que aprovou a Política Nacional de Assistência Farmacêutica
(PNAF). Como parte da Política Nacional de Saúde, a PNAF tem como um dos principais
propósitos a qualificação dos serviços de assistência farmacêutica na rede pública de saúde
por meio da articulação e pactuação dos gestores de cada esfera de governo (BRASIL, 2004).
A Assistência Farmacêutica no Estado da Bahia também foi instituída como uma
Política de Estado, através do Decreto nº 11.935, publicado em janeiro de 2010. De acordo
com este Decreto,
A Política Estadual de Assistência Farmacêutica deve visar garantir à população
baiana o acesso qualificado a medicamentos essenciais em todos os níveis de
atenção à saúde, promovendo o seu uso racional, o atendimento humanizado nos
serviços farmacêuticos, o desenvolvimento da cadeia produtiva e a indústria
farmacêutica pública local (BAHIA, 2010).
Um dos critérios presentes no Decreto refere-se à implantação do Medicamento em
Casa no Estado da Bahia como um programa estratégico para a ampliação, qualificação e
humanização do acesso a medicamentos. Essa medida veio consolidar normativamente o
Programa MEDCASA, mediante a pactuação entre Estado e municípios para a gestão
descentralizada da entrega de medicamentos nos domicílios dos pacientes.
48
4 PROGRAMA MEDICAMENTO EM CASA: UM MODELO INOVADOR DE
ADMINISTRAÇÃO DESCENTRALIZADA DA POLÍTICA DE MEDICAMENTOS
NA BAHIA
O acesso aos medicamentos é um indicador de qualidade e efetividade de um
determinado sistema/programa de saúde e um dos fatores determinantes para a garantia da
adesão e cumprimento de um tratamento farmacoterapêutico. Contudo, os Estados possuem o
dever não somente de assegurar que os medicamentos sejam disponibilizados dentro do
âmbito de suas jurisdições, como também torná-los acessíveis à população.
No ano de 2007, o Governo do Estado da Bahia planejou um Programa voltado para a
ampliação do acesso aos medicamentos por uma parcela da população baiana. Desenvolvido
pela SESAB, através da Superintendência de Assistência Farmacêutica Ciência e Tecnologia
em Saúde (SAFTEC), o Programa Medicamento em Casa surgiu como uma ação estratégica
para o tratamento medicamentoso de doenças crônicas (hipertensão e diabetes) e para o
fortalecimento do programa de planejamento familiar7.
O MEDCASA tem como principal proposta a entrega de medicamentos nos domicílios
de pacientes hipertensos e diabéticos crônicos e mulheres cadastradas no planejamento
familiar. Com base no modelo do ciclo de políticas públicas, descrito no primeiro capítulo
deste trabalho, a fase da identificação do problema para a posterior concepção do Programa
Medicamento em Casa pautou-se na determinação da prevalência da Hipertensão Arterial e do
Diabetes Mellitus na população adulta residente em áreas metropolitanas na Bahia8, na alta
prevalência das sequelas dessas comorbidades e nas dificuldades de acessibilidade aos
medicamentos.
As medidas de controle dos agravos à saúde são importantes para a prevenção das
complicações agudas e crônicas, repercutindo em melhorias na qualidade de vida dos
pacientes e em menores gastos na recuperação da saúde dos mesmos pelo Estado. Porém,
essas medidas preventivas tornam-se extremamente difíceis na medida em que há necessidade
7
O Planejamento Familiar é um Programa assegurado pela Constituição Federal e pela Lei n° 9.263, de 1996
voltado para auxiliar pessoas que desejam ter filhos através de ações voltadas para o planejamento e da oferta de
métodos contraceptivos.
8
Um estudo realizado, em 2006, por Lessa et al., pelo Instituto de Saúde Coletiva, mostra que a prevalência total
da Hipertensão Arterial na população adulta de Salvador (BA) era de 29,9%em homens e 31,7%, em mulheres.
Dados informados pelo site do Centro de Diabetes e Endocrinologia do Estado da Bahia mostram que, em 2009,
a prevalência de diabetes na população acima de 18 anos era de 6,5%, que em números absolutos representava
mais de 635 mil pessoas.
49
de uso contínuo de medicamentos e mudanças no estilo de vida. Portanto, o acesso aos
medicamentos pelos pacientes não pode estar desvinculado da existência de uma rede de
serviços de saúde, em particular de uma estrutura de assistência farmacêutica pública de
qualidade, nem restrito à disponibilização de medicamentos na unidade de saúde, devendo
haver garantias de ações que promovam a continuidade do tratamento e o uso racional dos
mesmos.
A identificação da alta prevalência da hipertensão e diabetes foi politicamente
essencial para a elaboração de uma agenda política. Secchi (2010, p.35) descreve que
(...) se um problema é identificado por algum ator político, e esse ator tem interesse
na resolução de tal problema, este poderá então lutar para que tal problema entre na
lista de prioridades de atuação (...) conhecida como agenda.
Com o problema delimitado em torno dos agravos descritos, o governo do Estado da
Bahia criou uma agenda política para elaboração de um Programa que pudesse servir como
estratégia para a garantia do acesso aos medicamentos, bem como a adoção de medidas para o
uso racional do mesmo. A visão dos atores políticos, representados pelo governo do Estado da
Bahia e pela CIB da Bahia, pautou-se na dedução de que a entrega em domicílio de
medicamentos para o tratamento do diabetes e da hipertensão se constituía em uma estratégia
importante para a redução da morbi-mortalidade decorrente destas patologias, além da
garantia do acesso aos medicamentos e insumos do elenco de planejamento familiar
(contraceptivos orais combinados e preservativos), visando o controle da natalidade e
prevenção de doenças sexualmente transmissíveis.
O elenco de medicamentos para o controle da hipertensão, diabetes e planejamento
familiar foi e continua sendo definido pela equipe do MEDCASA junto a profissionais
especializados das referidas patologias, tendo como base a Relação Estadual de
Medicamentos Essenciais (RESME). O atual elenco do Programa é composto pelos
medicamentos: Enalapril 5mg e 10mg, Hidroclorotiazida 25mg, Anlodipino 5mg, Losartana
50mg, Glibenclamida 5mg, Metformina 850mg, Sinvastatina 40mg, Ácido Acetilsalicílico
(AAS) 100mg, Contraceptivo Oral Combinado (Etinil-estradiol 0,05mg + Levonorgestrel
0,25mg) e preservativo masculino (BAHIA, 2008b)
Os medicamentos do MEDCASA são armazenados em uma Central de Abastecimento
Farmacêutico (CAF) disponibilizada por uma empresa de logística contratada pelo Estado,
50
através de processo licitatório9. Além da responsabilidade pelo processo de armazenamento,
essa empresa tem como funções a execução dos processos de recebimento, tratamento10,
expedição das remessas e entrega domiciliar dos medicamentos e insumos farmacêuticos nos
endereços dos pacientes cadastrados no Medicamento em Casa.
Para que os pacientes possam ter acesso aos medicamentos do MEDCASA em seus
domicílios, é necessário que os mesmos atendam ao perfil estabelecido pelo Programa. Os
critérios de inclusão estabelecidos no projeto (BAHIA, 2008b) são:
 Hipertensos e diabéticos (tipo 2) com diagnóstico confirmado e acompanhados
pela equipe de saúde da família há pelo menos 3 meses, em fase estável do
tratamento e boa adesão;
 Hipertensos com Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) com
médias de pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica menor que 140
mm/Hg, em pelo menos 3 aferições em consultas subsequentes com intervalo de
pelo menos um mês;
 Diabéticos com média de glicemia em jejum menor que 126mg/dl ou glicemia pós
prandial menor que 160mg/dl, em pelo menos 3 aferições em consultas
subsequentes com intervalo de pelo menos um mês ou hemoglobina glicada até
8%;
 Mulheres em idade fértil cadastradas há pelo menos 3 meses no planejamento
familiar da unidade de saúde da família (USF), que tenham participado de
atividade educativa coletiva ou individual sobre métodos contraceptivos, sem
contra-indicações para o uso de contraceptivo oral combinado.
O cadastramento dos pacientes no Medicamento em Casa é realizado nas USF dos
municípios participantes do Programa. Nessas unidades, os pacientes passam por uma
avaliação médica para verificação de compatibilidade dos seus parâmetros clínicos com
aqueles preconizados pelo MEDCASA. Sendo o mesmo elegível, o profissional médico
preenche os dados do paciente no receituário exclusivo do Programa Medicamento em Casa,
fornecido pelo Estado, contendo as informações pessoais e residenciais do paciente, bem
9
O projeto do MEDCASA contempla a terceirização das atividades logísticas do Programa, cuja empresa
vencedora é responsável por todo o processo de armazenamento, processamento, transporte e entrega de
medicamentos nos domicílios dos pacientes cadastrados. O Correios atuou no período de 2008 a 2010.
Atualmente, desde janeiro de 2011, uma empresa do setor privado vem desempenhando as atividades logísticas.
10
O processo de tratamento corresponde às atividades de montagem, etiquetagem, inserção dos medicamentos e
insumos farmacêuticos, e fechamento da encomenda pela equipe da empresa de logística, sob a supervisão dos
farmacêuticos do Estado responsáveis pela parte operacional.
51
como o tratamento medicamentoso de acordo com o elenco disponível pelo Programa. Este
documento é entregue para o paciente em duas vias que, em seguida, deve se dirigir à
farmácia da unidade para efetivar o seu cadastro no MEDCASA (BAHIA, 2008b).
Na farmácia da unidade de saúde, o farmacêutico recebe uma via do receituário
entregue pelo paciente e dispensa uma quantidade de medicamentos correspondente a 15 dias
de tratamento. Após prestar orientações sobre o tratamento, uso racional e recebimento de
medicamentos em domicílio no ato da dispensação, o profissional farmacêutico acessa o
SISMEDCASA para cadastrar as informações constantes no receituário do paciente (BAHIA,
2008b).
Todos os cadastros dos pacientes no SISMEDCASA são avaliados e processados
diariamente pela equipe de farmacêuticos que atuam na central de logística do Programa.
Estes profissionais encaminham os receituários impressos para os técnicos da empresa de
logística que, por sua vez, iniciam o processo de montagem, etiquetagem, inserção dos
medicamentos e insumos farmacêuticos nas caixas de entrega. Antes do fechamento das
caixas, os farmacêuticos da logística fazem a conferência final para certificação das
quantidades de medicamentos de acordo com a prescrição do respectivo paciente. Com o aval
final do farmacêutico, as remessas são encaminhadas para a área de transporte da empresa de
logística que dará início às entregas dos medicamentos nos domicílios dos pacientes, cujo
prazo máximo de entrega é de 10 dias.
Ao receber a sua caixa, o paciente assina um documento denominado Aviso de
Recebimento (AR) atestando a entrega da remessa pela empresa de logística, e recebe uma
quantidade de medicamentos para 90 dias de tratamento, caso seja hipertenso ou diabético, ou
180 dias de tratamento caso seja mulher cadastrada no Programa de Planejamento Familiar.
Findados esses períodos, o paciente deverá retornar à USF, conforme data de retorno definida
pelo profissional prescritor, no momento da última consulta, obedecendo ao período completo
do tratamento (BAHIA, 2008b). Destaca-se que o MEDCASA preconiza que a primeira
consulta sempre deverá ser realizada por um médico, bem como nos casos de mudança do
tratamento farmacológico. A consulta de retorno poderá ser realizada por um profissional
enfermeiro para transcrição da receita médica, caso não haja mudanças no tratamento do
paciente, intercalando sucessivamente com a consulta médica.
Após consenso dos atores envolvidos na construção, elaboração e análise da proposta
de um programa de entrega de medicamentos nos domicílios, o projeto contendo as normas de
operacionalização do Programa Medicamento em Casa foi aprovado pela Plenária da CIB da
Bahia, no dia 20 de Fevereiro de 2008, através da Resolução CIB nº 34/2008 (BAHIA,
52
2008b) (ANEXO A). No seguinte mês, outra Resolução, CIB nº 56/2008, foi publicada
aprovando os critérios do Termo de Compromisso do Programa Medicamento em Casa
(BAHIA, 2008a) (ANEXO B). Este documento estabelece critérios de operacionalização do
Medicamento em Casa e define as responsabilidades dos gestores e gerentes municipais e
estadual para a gestão descentralizada do Programa MEDCASA.
4.1
GESTÃO DESCENTRALIZADA DO PROGRAMA MEDICAMENTO EM CASA:
COMPETÊNCIA E DESAFIOS
O Programa Medicamento em Casa, no âmbito da Política da Assistência
Farmacêutica Nacional, se destaca pelo pioneirismo das ações de entrega de medicamentos
em domicílios por meio de uma gestão pactuada entre o Estado e municípios da Bahia, cujos
deveres estão definidos no Termo de Compromisso do Programa11. A elaboração e aprovação
deste Termo, através da CIB, traz como objeto a formalização da implantação do Programa
nos municípios da Bahia, por meio da fixação e padronização de critérios de implementação e
definição do papel dos governos municipal e estadual de saúde.
Segundo o Termo de Compromisso, o Estado, representado pela sua Secretaria da
Saúde, tem como principais responsabilidades a garantia do fornecimento dos medicamentos
e insumos pactuados para o Programa, aquisição de caixas para a entrega dos medicamentos,
distribuição de receituários para os prescritores, confecção de materiais de divulgação do
MEDCASA e toda a logística para a entrega dos medicamentos nos domicílios dos pacientes
cadastrados no Programa (BAHIA, 2008a).
O Estado possui ainda a responsabilidade de realizar atividades de capacitação dos
profissionais de saúde envolvidos no Programa e as ações de avaliação, assessoramento e
monitoramento do MEDCASA nos municípios que implementaram o Programa, de forma a
garantir as metas estabelecidas e pactuadas no Termo de Compromisso.
Os deveres dos municípios para adesão ao MEDCASA consistem em um conjunto de
ações a serem desenvolvidas para uma efetiva avaliação clínica dos pacientes, viabilidade do
acesso aos medicamentos fornecidos pelo Programa, fortalecimento da promoção do seu uso
11
O Termo de Compromisso do Programa Medicamento em Casa é um documento de manifestação voluntária
de interesse de implantação do Programa nos municípios. A adesão ao MEDCASA é formalizada através da
assinatura do Termo pelos gestores municipais, representados pelo prefeito e secretário municipal de saúde, e
pelo secretário estadual de saúde, para posteriormente ser publicado no Diário Oficial do Estado da Bahia.
53
racional e garantia de acompanhamento dos pacientes cadastrados. Dois dos critérios mínimos
para a implantação inicial do Medicamento em Casa, explicitados no Termo de Compromisso
(BAHIA, 2008a) são:
 Implantação do Medicamento em Casa somente em áreas cobertas por equipes da
Estratégia de Saúde da Família, em conformidade com os critérios de inclusão de
pacientes no Programa.
 Garantia do profissional farmacêutico responsável pelo gerenciamento e
acompanhamento do programa, cujo quantitativo depende do número de
habitantes do município12;
Atendendo a esses requisitos, o município pode dar início à implantação do
MEDCASA no seu território e, ao longo do desenvolvimento do Programa, o mesmo deve
cumprir com as demais responsabilidades constantes no Termo de Compromisso. O
farmacêutico do município é o principal responsável pelas ações do MEDCASA em seu
território, sendo previamente capacitado pela equipe da coordenação estadual do MEDCASA
para gerenciar o Programa e realizar o cadastramento dos pacientes no SISMEDCASA13.
Para uma eficiente operacionalização do MEDCASA nos municípios, as USF devem
estar estruturadas e organizadas, de modo que o gerente municipal do Programa possa garantir
o cadastro dos pacientes para terem acesso aos medicamentos fornecidos pelo Programa. Isso
evidencia a responsabilidade do gestor municipal em fornecer todos os meios para a
operacionalização do MEDCASA no município que inclui, principalmente, boas condições de
trabalho para os profissionais farmacêuticos e a mobilização das equipes de saúde da família,
compostas por médicos,
enfermeiros
e agentes
comunitários,
para
avaliação
e
acompanhamento dos pacientes no MEDCASA.
É importante salientar que o Medicamento em Casa ainda é o único Programa desta
natureza no Brasil que adota o modelo de gestão descentralizada e pactuada entre Estado e
12
O critério do número de farmacêuticos por município é definido de acordo com o número de habitantes local.
Para municípios de até 40.000 habitantes, o farmacêutico do município assumirá o Programa; municípios com
população entre 40.000 e 100.000 habitantes devem disponibilizar no mínimo 01 farmacêutico exclusivo para o
Programa; municípios com população entre 100.000 e 150.00 habitantes devem disponibilizar no mínimo 02
farmacêuticos exclusivos para o Programa; e municípios acima de 150.000 habitantes devem disponibilizar no
mínimo 01 farmacêutico - exclusivo para o Programa - para cada 10 Equipes de Saúde da Família em
funcionamento nas unidades participantes do Programa.
13
O SISMEDCASA foi desenvolvido pela própria SESAB, através da sua Diretoria de Modernização
Administrativa. Inaugurado em 2008 junto ao lançamento do Medicamento em Casa, o sistema foi reformulado
em maio de 2013, buscando uma gestão mais eficiente e integralizada do Programa. Com novas funções e
ferramentas de gerenciamento e avaliação de dados, o SISMEDCASA reforça sua importância e essencialidade
para a operacionalidade do Medicamento em Casa no Estado da Bahia.
54
municípios, o que torna ainda mais relevante a importância desse estudo à luz da
governabilidade de um Programa de entrega de medicamentos em domicílios localizados em
diferentes e complexos territórios do Estado baiano.
De acordo com Matus (2005), a governabilidade pauta-se no controle dos recursos ou
variáveis necessários para implantação de um projeto de governo que, por sua vez, diz
respeito a um plano onde determinados atores propõe-se a realizar para atingir seus principais
objetivos. Para a efetivação do projeto de governo elaborado, ainda segundo o autor, é
necessário que os atores responsáveis por esse processo tenham habilidade, conhecimento e
experiência para tal o que, refere-se à capacidade de governo.
O nível de excelência do MEDCASA, nos diferentes cenários dos municípios baianos,
está sujeito, pois, à governabilidade do Programa em cada localidade e à capacidade de
governo dos gestores e gerentes do Estado e dos municípios para o cumprimento de suas
responsabilidades e obrigações com o projeto do MEDCASA, materializadas no Termo de
Compromisso do Programa.
Sob essa ótica, o desempenho do Medicamento em Casa nos atrela-se à capacidade de
gestão e gerência do Programa nos níveis municipais e estadual. Esta pesquisa procurou
analisar os dados obtidos pelo SISMEDCASA e as entrevistas realizadas junto aos gestores e
gerentes municipais do MEDCASA. Metodologicamente o estudo ancorou-se na análise da
capacidade de gestão e gerência municipal do Programa e os resultados obtidos servirão para
a construção de uma agenda estratégica propositiva, contendo ações sugestivas para uma
eficiente operacionalização do Medicamento em Casa na Bahia.
55
5
PERCURSO METODOLÓGICO
5.1 NATUREZA DA PESQUISA
Esta pesquisa constitui-se em um estudo analítico-exploratório, com abordagem
qualitativa.
A pesquisa exploratória, segundo Gil (2008), é desenvolvida no sentido de
proporcionar uma visão geral em dimensões mais ampliadas acerca de determinado fato,
buscando-se assim, saber como este fato se manifesta, o que interfere nele e como as variáveis
se interrelacionam. Esse tipo de pesquisa possui grande utilidade para os objetos de pesquisa
pouco explorados e, por isso, esta foi a metodologia escolhida para analisar a implantação do
Programa Medicamento em Casa tendo como ênfase a capacidade de gestão e gerência que
interferem nesse processo.
A pesquisa qualitativa propicia um campo livre ao rico potencial das percepções e
subjetividades dos seres humanos, pois de acordo com Gil (2008), ela parte do estudo de
relações complexas ao invés de tentar explicá-las por meio do isolamento de variáveis.
Segundo Denis e Champagne (1997), a análise da implantação de um programa
revela-se indispensável para se chegar a conhecer a totalidade das intervenções no que se
relaciona à validade de seu conteúdo (intensidade com a qual as atividades são realizadas e
sua adequação em relação às normas existentes), e no que se refere aos fatores explicativos
das defasagens observadas entre o planejamento e a execução das ações.
Minayo (2005) aponta que a análise de projetos e programas sociais está relacionada à
possibilidade de um terceiro olhar (pesquisador), diferente da visão dos implementadores dos
programas. O pesquisador é instigado, então, a ter uma compreensão do que contribui para o
êxito desses programas, projetos e serviços, do que possibilita seu alcance, questionando seus
limites, apontando seus entraves, não esquecendo o sentido ético de todo este processo que se
alia a seu valor técnico e de responsabilidade social. Por isso, vêm se tornando habitual outras
formas de abordagem nas análises de programas na área da saúde, rompendo, desse modo,
com o modelo quantitativista e positivista predominante, até então, limitado à mensuração,
estimação e classificação. Para a autora, a abordagem qualitativa deve ser incorporada à
avaliação dos programas sociais e refere-se à necessidade de
56
(...) levar em conta a participação e as percepções dos sujeitos envolvidos na criação
e na implementação dos programas sociais; consideram as relações e as
representações como parte fundamental dos êxitos e limites das ações; partem da
crença de que é possível simplificar e tornar operativa, para fins de análise de
intervenções, a abordagem antropológica; acreditam que os profissionais das áreas
sociais, mesmo sem formação acadêmica em antropologia, teriam condições de
aprender o instrumental dessa disciplina, para aplicá-lo na avaliação de ações e
instituições, produzindo formas mais sistemáticas de críticas e sugestões de
mudanças (MINAYO, 2005, p.64).
5.2
UNIVERSO DA PESQUISA
A descentralização da gestão da saúde, preconizada pelo SUS, privilegia a
transferência de poder de decisão, responsabilidades e recursos para o âmbito municipal. E, a
fim de alcançar esse propósito de forma mais consistente, foi instituído o processo de
regionalização.
Na Bahia, esse processo de regionalização do SUS foi estabelecido a partir da divisão
do Estado em macrorregiões de saúde que corresponde a um conjunto de municípios que se
localizam no raio de influência de uma ou mais cidades centro(s) polarizador(es) de serviços
de saúde de alta complexidade e microrregiões de saúde, que se refere a um conjunto de
municípios que se responsabilizam pelos serviços de média complexidade.
Através da Resolução de nº 132, aprovada pela CIB em 20 de Setembro de 2007, ficou
estabelecido o novo desenho do Plano Diretor de Regionalização (PDR) do Estado da Bahia,
organizando as demandas dos diferentes interesses do nível local, a partir de um poder
municipal nas 28 microrregiões definidas no PDR.
A Microrregião de Salvador, de acordo com a Resolução supracitada, ficou
inicialmente definida pelo conjunto de nove municípios: Itaparica, Lauro de Freitas, Madre de
Deus, Salvador, Santo Amaro, São Francisco do Conde, São Sebastião do Passé, Saubara e
Vera Cruz. Posteriormente, após publicação da Resolução nº 181 de 23 de agosto de 2011, foi
incorporado o município de Candeias como o décimo componente da microrregião de
Salvador.
O presente estudo delimitou a microrregião de Salvador como seu universo de
pesquisa por apresentar diferentes variáveis de implantação e desenvolvimento do Programa
Medicamento em Casa. Entre os dez municípios que compõem esta microrregião, dois
implantaram e desenvolvem o Programa Medicamento em Casa; cinco municípios
paralisaram as ações do Programa após a sua implementação; e três municípios não
57
implantaram o Medicamento em Casa.
A facilidade de deslocamento geográfico do pesquisador foi outro ponto relevante na
delimitação da microrregião de Salvador para efetivar esta pesquisa, pois toda a coleta dos
dados em campo foi realizada pelo mesmo.
O corte temporal da pesquisa foi estabelecido entre o mês de setembro de 2008,
referente ao início das atividades do MEDCASA, e o final do ano de 2012.
Neste período, identificou-se que a microrregião de Salvador/BA, representada por
sete municípios que implantaram o Programa, teve 1.522 pacientes cadastrados
correspondendo a aproximadamente 3% do total de pacientes cadastrados.
5.3
INSTRUMENTOS DE COLETA
Nesta pesquisa foram utilizados dados primários e secundários para apreensão das
informações necessárias para a compreensão da realidade investigada. As técnicas eleitas para
a realização da coleta de dados foram a análise documental e entrevista semi-estruturada.
Com relação à análise de documentos, Gil (2008, p.231) entende documento como
―artefatos padronizados na medida em que ocorrem tipicamente em determinados formatos
como notas, relatórios, contratos, anotações, diários (...)‖, e dentre estes documentos, os
registros institucionais escritos, fornecidos por órgão governamental, foram úteis para esta
pesquisa. Desse modo, foram utilizados o Termo de Compromisso do MEDCASA e os
relatórios obtidos pelo Sistema de Gerenciamento do Medicamento em Casa.
O Termo de Compromisso ao Medicamento em Casa tem por objeto formalizar a
implantação do Programa nos municípios definindo o papel dos sistemas municipal e estadual
de Saúde, com fixação de metas definidas por cláusulas constantes no Termo. A formalização
da contratação se efetiva através da assinatura dos gestores municipais e estadual do
MEDCASA, e posterior publicação no Diário Oficial do Estado da Bahia.
O SISMEDCASA possui como principal característica permitir o cadastro dos
pacientes via internet, onde o profissional farmacêutico do município responsabiliza-se pela
alimentação deste sistema. Com base nesse cadastro dos pacientes, o Sistema permite a
geração de relatórios e consultas acerca do desenvolvimento do Medicamento em Casa, sendo
um importante instrumento de acesso às informações do Programa nos municípios.
Desse banco de dados oficial foram coletados os relatórios de pacientes cadastrados no
58
Medicamento em Casa e o quantitativo de entregas de medicamentos realizadas nos
municípios, desde o momento em que o Medicamento em Casa foi implantado em cada
município.
As entrevistas realizadas com os gestores municipais de saúde e com os farmacêuticos
responsáveis pelo Medicamento em Casa objetivaram alcançar informações concernentes à
capacidade de gestão e gerência do Programa. Para Gil (2008, p.109), pode-se definir
entrevista como
(...) a técnica em que o investigador se apresenta frente ao investigado e lhe formula
perguntas, com o objetivo de obtenção dos dados que interessam à investigação. A
entrevista é, portanto, uma forma de interação social. Mais especificamente, é uma
forma de diálogo assimétrico, em que uma das partes busca coletar dados e a outra
se apresenta como fonte de informação (...). Enquanto técnica de coleta de dados, a
entrevista é bastante adequada para a obtenção de informações acerca do que as
pessoas sabem, crêem, esperam, sentem ou desejam, pretendem fazer, fazem ou
fizeram, bem como acerca das suas explicações ou razões a respeito das coisas
precedentes.
Nesta pesquisa, foram realizadas entrevistas semi-estruturadas, baseadas em um
roteiro com perguntas principais, complementadas por outras questões inerentes ao momento
da entrevista, o que pode fazer emergir informações, de forma mais livre, com as respostas
não condicionadas a uma padronização de alternativas. Este roteiro, previamente elaborado,
além de possibilitar a coleta das informações básicas, serve como meio para o pesquisador se
organizar no processo de interação com o sujeito entrevistado.
As entrevistas foram agendadas, previamente, através do contato via telefone e
realizadas pelo próprio pesquisador, assim como gravadas em áudio para posterior
transcrição. Todo o processo presencial foi iniciado após o pesquisador explicitar a finalidade
de sua visita, o objetivo da pesquisa e sua importância para a melhoria do Programa. Em
seguida, foi realizada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo
entrevistado (APÊNDICE A), sendo destacado, mais uma, vez o caráter confidencial da
entrevista e o anonimato dos entrevistados.
Os roteiros para entrevistar os gestores municipais de saúde possuem questões
relacionadas ao conhecimento sobre o Medicamento em Casa, assim como os aspectos da
gestão no processo de implantação (APÊNDICE B) e não-implantação do Programa
(APÊNDICE C). Para a entrevista com os farmacêuticos, os roteiros abordam questões
relacionadas aos aspectos gerenciais do Medicamento em Casa no município (APÊNDICE D)
e questões quanto a não-implantação do Programa no município (APENDICE E).
Toda a fase de coleta de dados aconteceu nos meses de julho e agosto de 2013.
59
5.4
ANÁLISE DOS DADOS
No universo das pesquisas qualitativas, a escolha de método para a análise dos dados
deve proporcionar um olhar multifacetado sobre a totalidade dos dados recolhidos no período
de coleta.
As entrevistas gravadas foram transcritas na íntegra pelo pesquisador e foram
analisadas à luz da Análise do Conteúdo. Bardin (2009) compreende este método como um
conjunto de técnicas de análise das comunicações que utiliza procedimentos sistemáticos e
objetivos de descrição do conteúdo das mensagens.
As etapas da Análise de Conteúdo, segundo Bardin (2009), consistem em:
a) Pré-análise, com leituras flutuantes de todo o material transcrito, a fim de conhecer
o contexto e deixar-se invadir por impressões e orientações, tentando apreender de uma forma
global as ideias principais e os seus significados gerais;
b) Exploração do material, para o tratamento dos dados a partir da técnica de
codificação e posterior categorização temática.
A codificação corresponde a uma transformação dos dados brutos do texto, através do
recorte, agregação e enumeração, permitindo descobrir os diferentes núcleos de sentido que
constituem a comunicação e atingir uma representação do conteúdo ou da sua expressão
(BARDIN, 2009).
Após a codificação, seguiu-se a categorização que consiste no reagrupamento em
frases ou parágrafos enquanto unidades de análise, segundo critérios previamente definidos.
Essas categorias são classes que reúnem um grupo de elementos com caracteres comuns sob
um título genérico (BARDIN, 2009).
c) Tratamento dos resultados, inferência e interpretação: fase da análise propriamente
dita, onde o pesquisador aprofundou a análise, desvendando o conteúdo latente, revelando
tendências das características dos fenômenos analisados.
60
6
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Nos dez municípios que compõem a microrregião de Salvador, foram realizadas
entrevistas com seis secretários de saúde e onze profissionais farmacêuticos. Os sete
municípios que implantaram o MEDCASA foram representados por 3 (três) secretários de
saúde e 8 (oito) farmacêuticos gerentes do Programa. E os três municípios que não
implantaram o MEDCASA foram representados por 3 (três) secretários de saúde e 3 (três)
profissionais farmacêuticos.
Em um dos municípios, houve a necessidade de entrevistar dois farmacêuticos, sendo
um responsável inicialmente pelo processo de implantação e o outro por continuar
desenvolvendo as ações municipais do Medicamento em Casa. Quanto aos secretários de
saúde, quatro não concederam entrevistas por três motivos: alegação de compromissos de
gestão (2), licença maternidade (1) e recusa alegando desconhecimento sobre o Programa (1).
Entre os secretários entrevistados, encontrou-se uma igualdade entre o sexo masculino
e feminino, 50% (3) cada, com média de idade de 42 anos (variando entre 32 a 52 anos).
Observou-se uma variedade com relação à graduação dos gestores, sendo que 67% (4) são da
área da saúde e 33% (2) da área administrativa, com formações nas seguintes áreas: medicina,
farmácia, enfermagem, medicina veterinária, administração hospitalar e secretariado
executivo.
Alguns estudos, a exemplo do realizado por Dussault (1992), apontam que não se pode
afirmar que tipo de profissional é mais adequado para ser gestor no setor saúde, podendo ser
um profissional da saúde ou de outra área. O necessário é que o mesmo possua as
capacidades, o conhecimento e as atitudes compatíveis com as exigências de gestão desse tipo
de organização. Mas segundo Santos e Ribeiro (2009), ser gestor exige sim o
desenvolvimento de algumas competências específicas vinculadas, essencialmente, à
dimensão da Gestão, compreendido pela teoria da Administração Política, como a capacidade
de pensar e agir simultaneamente. O que implica dizer que os fatos e atos administrativos
exigem um conhecimento reflexivo e prático em grau de complexidade e abstração maior do
que o senso comum prega nos diversos manuais de administração (alguns deles com perfil de
auto-ajuda) que fundamentam, infelizmente, a formação dos gestores e gerentes.
No que diz respeito às funções gerenciais (operacionais), definidas pelos autores
supracitados como campo próprio da Administração Profissional (técnica), considera-se,
conforme discutido no capítulo teórico, que o fazer administrativo (gerência) não pode estar
61
separado do seu conteúdo (gestão). O que implica concluir que os profissionais que venham a
assumir funções de gestão e/ou de gerência devem ter formação (teórica e prática) na área,
para que os objetivos e metas da administração sejam alcançados.
Quanto ao tempo no cargo de gestor, a média encontrada foi de um ano e meio
(variando entre 8 meses a 4 anos). Apenas um secretário afirmou não ter ocupado outro cargo
de gestão anteriormente, enquanto que os demais ocuparam cargos como diretor médico,
secretário de saúde, diretor de vigilância sanitária, diretor de planejamento e coordenador da
assistência farmacêutica. Essas experiências, em tese, poderiam ter contribuído positivamente
para a gestão do MEDCASA face à vivência prática dos gestores, especialmente no âmbito da
gestão da saúde. Observou-se, porém, que nenhum dos secretários entrevistados afirmou
possuir especialização na área de gestão da saúde pública, o que pode constituir-se em um
ponto negativo para o aprimoramento teórico-prático das competências inerentes ao cargo.
Para Dussault (1992, p.17), a formação do gestor deve contemplar tanto os conceitos
teóricos quanto o conhecimento prático das atividades inerentes ao cargo de gestão, ao
afirmar que
Pode-se apreender os conceitos, métodos, instrumentos básicos de gestão,
particularmente os que ajudam a concepção e a implantação de uma gerência
estratégica, orientada para resultados mensuráveis, de acordo com objetivos de
saúde. A formação dos gestores pode incluir também o aprendizado dos conceitos e
modelos explicativos que ajudam a entender o funcionamento do sistema de saúde e
do sistema de serviços. De um lado, precisa incluir o conhecimento dos fatores
ligados à saúde e às necessidades de uma comunidade; de outro, deve incluir o
conhecimento do quadro jurídico e institucional da organização e da prestação de
serviços, da dinâmica das relações entre os atores do setor saúde e da tomada da
decisão em relação à escolha das prioridades e à alocação dos recursos.
Por outro lado, Santos e Ribeiro (2009) ressaltam que a formação continuada de bons
gestores e/ou gerentes exige, acima de tudo, uma capacidade de compreender e assimilar os
aspectos vinculados ao padrão/modo de gestão concebido para a implantação da política (que
classificam como a dimensão institucional da política). Após a compreensão da dimensão
formal da gestão, o gestor e/ou gerente deve ser capaz de instituir, colocar em movimento esse
modelo. Ratificando a avaliação já apresentada acima, a formação ou especialização
(continuada) do administrador de saúde exige investir em instrumentos de aprendizagem
(teórico-prática) que o capacite a (re)interpretar a realidade social, cultural, política e
econômica ao qual está inserido. Aqui cabe resgatar os aspectos ontológicos da Administração
Política, observado por Santos (2013, mimeo), ao afirmar que ―no tempo e no espaço, todo e
62
qualquer movimento é movido por uma intencionalidade; é conduzido, é dirigido, portanto, é
administrado‖. O que implica dizer que os gestores e gerentes precisam compreender essa
dinâmica social e organizacional para que possam, de fato, exercer o que se pensa ser o ato
administrativo em uma perspectiva crítica e complexa do que chamam de Administração
Política.
Quantos aos farmacêuticos entrevistados, identificou-se a predominância de 91% (10)
do sexo feminino, média de idade de 31,2 anos (variando entre 27 a 38 anos), e tempo médio
de formação profissional de 5 anos (variando entre 7 meses a 12 anos). Observou-se, ainda,
que a maioria dos farmacêuticos, 91% (10), possui vínculo contratual temporário com o
município e que o período médio de atuação no cargo municipal é de 1 ano e 11 meses
(variando entre 3 meses a 4 anos).
Esse tipo de contrato temporário pode dificultar o estabelecimento de vínculos dos
profissionais com o serviço e com a população atendida. O que para Santos e Ribeiro (2009)
pode refletir a fragilidade do padrão/modelo de Administração (de gestão) proposto para a
política de saúde, de forma geral, e para o MEDCASA, em particular. Os autores comungam
com a crítica de Junqueira et al (2010) em relação ao fato de que a facilidade de utilização
política na concessão desses cargos, permitida por essa forma de contrato precarizada, revela
a manutenção de uma velha tradição da administração política brasileira, expressa na
barganha político-partidária bastante conhecida, principalmente nos municípios de pequeno
porte no Brasil. O resultado dessa prática é que, a cada mudança de governo, perde-se o
profissional de referência para o desenvolvimento das políticas e do programas de saúde de
determinado município. Perde-se, portanto, a memória, a aprendizagem e, em conseqüência,
perde-se o potencial de inovação das práticas de gestão e gerência – base do que se denomina
de gestão do conhecimento no setor público.
Para uma compreensão desse aspecto da gestão, através de uma base teóricometodológica, Santos, Ribeiro et al. (2009, p.936-937) definem o Terceiro Princípio ou Lei
Geral da Administração Política fundamentada no conceito de temporalidade teórica14 da
gestão. Nesse sentido, considera-se que os autores avançam nessa discussão sobre
continuidade administrativa, tomando como referência uma perspectiva mais ampla das
dimensões
espaço-tempo
para
a
concepção
e
execução
de
uma
política
pública/governamental.
14
Tempo técnico necessário para o cumprimento da finalidade, que se expressa no bem-estar pleno da
humanidade (SANTOS, 2009, p.936-937)
63
Em relação às experiências de gerência na saúde, apenas 27% (3) afirmaram já terem
atuado como coordenadores da assistência farmacêutica em outros municípios, e nenhum dos
entrevistados informou possuir curso de gestão em saúde. Revela-se um quadro preocupante
por se tratar de um profissional responsável por administrar diferentes níveis de ação da
Assistência Farmacêutica municipal, inclusive o gerenciamento do Medicamento em Casa no
município. A capacidade gerencial exige habilidades complexas, cujo aprendizado, segundo
Motta (1991, p.28) consiste no:
(...) processo pelo qual um indivíduo adquire novos conhecimentos, atitudes e
valores em relação ao trabalho administrativo; fortalece sua capacidade de análise de
problemas; toma consciência de alternativas comportamentais; conhece melhor seus
próprios estilos gerenciais e obtém mais habilidades para uma ação mais eficiente e
eficaz em determinados contextos organizacionais.
Tomando como base para a análise desses dados o conceito de Administração
Profissional definido por Santos e Ribeiro (2009), pode-se concluir que a execução de um
dado modo/forma de gestão impõe um determinado modo/forma de gerência (execução). Os
autores consideram que os processos de trabalho não exigem uma formação específica em
Administração, pois consideram que a responsabilidade pela engenharia do modelo de gestão
é uma tarefa de toda a sociedade, de todos os profissionais (engenheiros, médicos, advogados,
pedagogos, etc.) – todos comprometidos e capacitados, portanto, com execução eficiente,
eficaz e efetiva dos objetivos e metas definidos no projeto de gestão. No entanto, os autores
ressaltam que o êxito da operacionalização das políticas passa, necessariamente, por uma
integração e articulação entre a concepção (gestão) e execução (gerência) do projeto de nação,
de sociedade, de organização, de programa/política, etc..
O material textual obtido a partir das entrevistas foi analisado e categorizado com base
nas seguintes categorias: Conhecimento dos gestores e gerentes municipais sobre o Programa
Medicamento em Casa; análise da gestão e gerência municipal do Programa Medicamento em
Casa; e análise da percepção dos gestores e gerentes municipais sobre o Programa
Medicamento em Casa, conforme matriz de análise que fundamentou o desenho dos
instrumentos de coleta e que serão discutidas a seguir.
64
6.1 CONHECIMENTO DOS GESTORES E GERENTES MUNICIPAIS SOBRE O
PROGRAMA MEDICAMENTO EM CASA
O Medicamento em Casa é um programa voltado para ampliar o acesso aos
medicamentos essenciais destinados aos pacientes hipertensos e diabéticos, com estabilidade
clínica, e mulheres em idade fértil cadastradas no planejamento familiar. Inserido na Política
Estadual de Medicamentos e concretizado através da parecia entre Estado e municípios
baianos, o Programa se caracteriza pela gestão descentralizada das ações destinadas à garantia
do acesso aos medicamentos nos domicílios dos pacientes cadastrados, preconizando a adoção
de medidas para o uso racional do medicamento e o fortalecimento da Assistência
Farmacêutica municipal.
O conceito, os critérios e os objetivos do MEDCASA estão contidos no Termo de
Compromisso ao Programa que requer a assinatura dos prefeitos e secretários de saúde dos
municípios da Bahia. O entendimento sobre os requisitos constantes no Termo é uma das
condições essenciais para que haja uma conscientização e um planejamento dos recursos
necessários para a gestão municipal do Medicamento em Casa.
Nas entrevistas com os gestores de saúde dos municípios que implantaram o
Programa, quando questionados sobre a finalidade do MEDCASA, foi notada uma limitação
do conhecimento sobre a proposta e os objetivos preconizados pelo Programa, como
evidenciada a seguir:
O Medicamento em Casa visa basicamente, além do acesso à população ao
medicamento, uma forma de melhoria, no caso, da distribuição para a população
(GESTOR H1)
Eu já conhecia o MEDCASA, é um programa muito importante para o município
(...). É uma segurança que a gente tem na continuidade no tratamento desses
pacientes, que eles terão esses medicamentos (GESTOR F)
Conseguir a aderência dos hipertensos e diabéticos na medicação. Porque mesmo
que tenha a medicação na unidade, muitas vezes não vão pegar, e recebendo em casa
a gente tem maior controle. O índice de Acidente Vascular Cerebral e Infarto Agudo
no Miocárdio é muito grande (GESTOR B)
Embora os gestores tenham abordado aspectos quanto à melhoria do acesso e aos
benefícios de segurança na continuidade no tratamento, observou-se a falta de uma visão
ampliada sobre o Programa MEDCASA quanto à necessidade de promoção de ações que vão
além das entregas de medicamentos nos domicílios, como o fortalecimento da estrutura da
65
Assistência Farmacêutica municipal, o trabalho multiprofissional na atenção à saúde do
paciente e a promoção do uso racional dos medicamentos.
Para Santos e Ribeiro (2013, mimeo), a formação continuada de bons gestores e/ou
gerentes exige, acima de tudo, uma capacidade de compreender e assimilar os aspectos
vinculados ao padrão/modo de gestão concebido para a implantação da política (que
classificam como a dimensão institucional da política). Após a compreensão da dimensão
formal da gestão, o gestor e/ou gerente deve ser capaz de instituir, colocar em movimento esse
modelo.
A melhoria do acesso ao medicamento não se materializa apenas na simples entrega de
medicamentos nos domicílios dos pacientes. Por este Programa fazer parte de uma política
estadual de medicamentos, é imprescindível a estruturação da Assistência Farmacêutica nos
municípios para a garantia da qualidade dos serviços farmacêuticos e para o desenvolvimento
de ações que garantam o uso racional do medicamento. Conforme Carlos (1997), a
Assistência Farmacêutica constitui um componente da política de medicamentos, essencial no
sistema de saúde sendo prioritária e imperativa a sua definição, organização e estruturação
nos diversos níveis de atenção à saúde. Em paralelo, o trabalho multiprofissional é
essencialmente importante para a definição de planos integrados de ação no âmbito da atenção
básica em saúde, para atender às diferentes necessidades de atenção à saúde dos pacientes.
Em um dos relatos, observou-se também um desalinhamento do posicionamento de
um gestor municipal com os critérios preconizados pelo MEDCASA, quanto ao perfil dos
pacientes cadastrados.
Eu pedi um levantamento para o farmacêutico e eu fui de unidade em unidade
porque a adesão estava baixa demais, até nos bairros mais populares (GESTOR B)
Apesar da hipertensão e diabetes serem doenças de grande prevalência na população
baiana, apenas o diagnóstico destas patologias não garante a inclusão desses pacientes no
MEDCASA. Faz-se necessário que os mesmos estejam clinicamente estáveis, cadastrados e
acompanhados por no mínimo três meses por uma Equipe de Saúde da Família, conforme
definido no projeto do Programa.
Os gestores entrevistados, que implantaram o Programa MEDCASA nos seus
municípios, apresentaram visões equivocadas sobre conceitos de política pública de saúde ao
comentarem sobre o Programa Medicamento em Casa. Essa percepção ficou evidenciada nas
falas dos gestores F e B:
66
(...) porque o MEDCASA é um programa dentro de uma política pública de saúde. É
uma forma que o Estado tem de estar levando a saúde dos municípios a sério
(GESTOR F)
Me preocupei em deixar claro que o MEDCASA é uma política pública do Estado, e
não uma política municipal, e que já foi lançado há muito tempo. Mas o gestor
municipal anterior não se interessou (...). Assim não tem nada a ver com campanha
política (GESTOR B)
Para Santos et al. (2007, p.828), ao assumir o papel de administrador universal dos
recursos públicos sob sua tutela, o Estado passa a ser visto como produtor natural de políticas
públicas. O autor faz a seguinte observação:
(...) de maneira geral, convencionou-se chamar as políticas desenvolvidas pelo Estado
de políticas de natureza pública, sem que o ―público‖ fosse analisado no seu aspecto
mais sistêmico. Pois, todas às vezes que nos referimos à expressão ―público‖ vem-nos
à mente algo que seja de interesse e/ou de propriedade de toda sociedade,
representando os anseios de todos de forma universal. Para isso ser real, teríamos que
viver numa sociedade onde os princípios norteadores também fossem coletivos, e não
a expressão dos interesses particulares de indivíduos ou grupos sociais. Isto é, a
existência do ―público‖ parte do pressuposto de que as vontades e ações individuais
são convergentes com a necessidade coletiva, com as demandas universais do todo
social — ainda que indivíduos ou grupos que não sejam beneficiários diretamente da
política vislumbrem a integração dos resultados dessa ação com outras de seu
interesse imediato ou mediato que lhes tragam benefícios diretos.
Ao tomar como referência ideológica e teórico-metodológica os padrões que tem
fundamentado e orientado a Administração Política do capitalismo, os autores fazem uma
análise crítica quanto à compreensão de políticas estatais e públicas dentro desse contexto,
partindo da seguinte premissa:
(...) se o Estado capitalista representa e assegura essa lógica de produção social, não
expressa a maioria da população e, sim, o poder dos interesses da classe dominante.
Logo, é um Estado de classe, que não pode, na prática, ser considerado um ente
público, defensor dos interesses coletivos e segurador da igualdade social. (SANTOS
et al., 2007, p.830-831)
A síntese dessa discussão encaminha, pois, para a seguinte reflexão: tomando como
referência uma dada conjuntura social
(...) não falamos de políticas públicas, pois elas não são definidas pela coletividade,
nem sempre estão voltadas para o bem comum e, normalmente, são realizadas para
garantir a expansão capitalista ou amenizar os efeitos negativos da irracionalidade da
acumulação privada — o que agrava a sua busca pela legitimidade no
encaminhamento de ações que amenizem o grau de insatisfação social (SANTOS et
al., 2007, p.831).
67
Poder-se-ia falar legitimamente em políticas públicas se o processo democrático fosse
realmente radical, ou seja, se as massas fizessem parte do projeto coletivo de
construção da sociedade, e não fossem apenas utilizadas funcionalmente para o
processo de produção de riqueza e apropriação privada. Mas como a literatura já vem
aprofundando, a democracia não é compatível com o capitalismo, ou seja, mais
democracia significa menos arbítrio do capital (SANTOS et al., 2007, p.831).
O conhecimento do MEDCASA também é fundamental para os farmacêuticos
designados para a gerência municipal do Programa, pois os mesmos têm a missão de
coordenar as ações que vão garantir as entregas dos medicamentos aos pacientes nos
municípios. Observou-se que os farmacêuticos possuem uma compreensão mais ampla sobre
o Programa conforme as seguintes evidências:
O Medicamento em Casa é um programa voltado para os pacientes hipertensos e
diabéticos com quadro clínico controlado, e mulheres do planejamento familiar. O
objetivo é ampliar o acesso ao medicamento entregando nos domicílios dos
pacientes cadastrados e estimular o uso racional dos medicamentos
(FARMACÊUTICO C)
O Programa Medicamento em Casa é um programa que vai fornecer medicamentos
na residência dos pacientes de diabetes, hipertensão e planejamento familiar.
Pacientes acamados, com dificuldade de locomoção, para terem acesso aos
medicamentos, principalmente. É um programa que vincula a assistência
farmacêutica à equipe de saúde da família, facilitando o acesso aos medicamentos
pela população (FARMACÊUTICO E)
Por outro lado, um farmacêutico entrevistado não soube explicar o propósito do
Medicamento em Casa, mesmo com o Programa já tendo sido implantado no município.
Eu tinha noção, mas já tem tempo que não acompanho o MEDCASA. Acabei
esquecendo algumas coisas (...) (FARMACÊUTICO D)
A falta de acompanhamento do Medicamento em Casa por parte do farmacêutico
designado para o gerenciamento do Programa no município demonstra total ausência de
planejamento municipal para desenvolver as ações do MEDCASA na região. Ao tomar como
referência de análise a dimensão da gerência, como a ―maneira de fazer‖ ou ―processo de
fazer‖ conforme descrito no referencia teórico, a postura do farmacêutico D compromete o
padrão/modo de Administração Política concebido para o gerenciamento do MEDCSA.
O descompromisso ou a sobrecarga do profissional responsável em conduzir as ações
municipais do MEDCASA acaba gerando descredibilidade do Programa por parte dos outros
profissionais de saúde envolvidos, já que as ações operacionais requerem o acompanhamento
do profissional farmacêutico. Esse fato é demonstrado pelo relatório de 2012 do
68
SISMEDCASA referente ao município onde atua o farmacêutico supracitado, cujo número de
pacientes beneficiados pelo MEDCASA resume-se a apenas seis pacientes, desde quando o
Programa foi implantado no município, em 2011. Decerto, os pacientes que poderiam ser
beneficiados com o MEDCASA no município acabam sendo os principais prejudicados diante
da omissão das ações gerenciais do Programa.
O conhecimento sobre o Medicamento em Casa também perpassa o entendimento da
operacionalização do Programa, desde a avaliação clínica dos pacientes até a entrega dos
medicamentos nos domicílios. As respostas obtidas dos secretários de saúde quanto à
avaliação inicial dos pacientes foram incipientes comparativamente às respostas dos
profissionais farmacêuticos dos próprios municípios.
O paciente vai para o posto, o médico faz toda a avaliação, vê como é que está o
processo desse paciente, se ele tem a questão da continuidade do tratamento, ou não.
Então existe toda uma regra que a gente tem que seguir passo a passo para o
cadastro do paciente (GESTOR F)
O paciente tem que ter um cadastro no sishiperdia15, ser acompanhado pelo médico,
pela enfermeira e por toda equipe de saúde da família Na unidade ele tem a
informação sobre o Programa e precisa demonstrar interesse em participar. (...) ele
assume um compromisso com a saúde e de que vai tomar corretamente os
medicamentos (...) aqueles que têm condições de entrar no programa são incluídos
no ato da consulta (FARMACÊUTICO F)
O cadastro dos pacientes hipertensos era feito na unidade. O médico avaliava em
conjunto com a enfermagem e depois passávamos os dados para o Estado
(GESTOR H1)
O médico ou o enfermeiro selecionava os pacientes pelos prontuários de acordo com
os critérios do manual do MEDCASA, se eram pacientes que estavam compensados
há pelo menos 3 meses (...). O paciente ia até a unidade de saúde, a gente conversava
para saber se ele tinha interesse de receber o medicamento. A equipe pegava os
dados dele e o endereço para então fazer o cadastro no Sistema (FARMACÊUTICO
H1)
Para o gestor municipal de saúde, conhecer toda a particularidade do Programa pode
ser laborioso face às diversas demandas inerentes ao cargo. Mas para Santos e Ribeiro (2009)
os gestores devem assumir atitudes mais comprometidas e possuir competências técnicas de
forma a contribuir para a (re)interpretação e prescrição de ações que contribuam, de forma
efetiva, para a instituição de uma política, neste caso um programa de saúde, assimilando
todos os aspectos vinculados à implantação do mesmo.
Como esse gestor assume a responsabilidade de prover uma operacionalização
ordenada e articulada no seu território, preconizada pela proposta de regionalização da saúde
15
Sistema de Gestão Clínica de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus da Atenção Básica
69
pública no País, é preciso que o mesmo possua um conhecimento amplo sobre o Medicamento
em Casa para que possa utilizá-lo estrategicamente a fim de atender de forma mais eficiente e
eficaz às necessidades de saúde da população.
Embora os gestores tenham tido algum grau de dificuldade para conceituar o
MEDCASA, a percepção deles sobre o mesmo é bastante positiva e acaba por influenciar
diretamente a motivação para a assinatura do Termo de Compromisso ao Programa.
Eu enxergo no Programa segurança, responsabilidade e respeito ao cidadão (...). Os
pacientes adoraram, ficaram muito felizes e agora estão me cobrando mais unidades
no MEDCASA (...). Eu não me vejo sem o MEDCASA! (GESTOR F)
É perfeito! (...) Uma estratégia bem positiva, com resultados bem positivos! (...) Os
pacientes hipertensos e diabéticos estão muito felizes! (GESTOR B)
A entrega do medicamento em casa é um ganho para a população muito importante,
e tecnicamente sobra tempo para que a equipe de saúde possa trabalhar em outras
ações (GESTOR H1)
Essa motivação para a adesão ao MEDCASA aponta para a forte correlação financeira
quanto à economia dos custos para aquisição de medicamentos, conforme os seguintes relatos:
De certo modo, o custo diminui para o município que pode utilizar o recurso da
assistência farmacêutica municipal para aquisição de outros medicamentos
(GESTOR H1)
Qual é o gestor que não quer economizar? Você deixar de estar comprando
medicação hoje para 991 pessoas. Qualquer gestor dorme tranqüilo! Além de
conseguir suprir outras áreas (...) (GESTOR F)
Os relatos reforçam que, com o processo de municipalização da saúde, o gestor passou
a assumir maiores responsabilidades no planejamento, acompanhamento e controle das
finanças destinadas à saúde do município. Para Andrade, Quandt e Delzivo (2012), os
gestores têm encontrado maiores desafios na gestão descentralizada da saúde, assumindo um
papel mais ativo na programação e execução dos recursos disponíveis face às necessidades da
saúde da população local.
Essa descrição conduz para uma análise de Santos et al. (2007) sobre os investimentos
estatais em políticas sociais para a minimização dos efeitos da função de acumulação da
expansão capitalista. Para os autores, as ações do Estado assumem um papel e função dupla,
pois, ainda que privilegiem a acumulação lucrativa também precisa garantir um relativo e
provisório consenso social sustentado nos princípios e normas garantidos pela democracia
representativa e/ou democracia participativa.
70
Se aceita como válida essa interpretação crítica das ações do Estado, pode-se
compreender a natureza das políticas sociais como funcional ao desenvolvimento do sistema
econômico, garantindo as bases legais e legítimas do funcionamento das relações sociais de
produção, circulação e distribuição, e, de certa forma, como paliativo, refreando a ação
inconveniente da população excluída tendo em vista que os benefícios produzidos socialmente
não são distribuídos de forma justa socialmente.
Como o MEDCASA oferece uma vantagem financeira para o gestor municipal, já que
o custo de entrega dos medicamentos pelo Programa é de responsabilidade do Estado sem que
o município perca os recursos da contrapartida estadual 16, existe a possibilidade do
remanejamento dos recursos economizados para outros fins. A questão que requer uma
análise mais aprofundada consiste em saber como e onde são aplicados os recursos
financeiros economizados por consequência da adesão ao MEDCASA. Por ser um Programa
inserido na Política Estadual de Medicamentos, seria coerente que esses recursos fossem
aplicados no próprio setor farmacêutico municipal, como a compra de medicamentos para
outras patologias, estruturação das farmácias das unidades de saúde, ações de fortalecimento e
promoção da Assistência Farmacêutica municipal, entre outros. Os relatos dos farmacêuticos
entrevistados, que serão descritos no próximo tópico, demonstram justamente o contrário.
Quanto ao conhecimento do Programa por parte dos gestores que ainda não assinaram
o Termo de Compromisso, todos os três entrevistados disseram não conhecer o MEDCASA e
se mostraram entusiasmados com a possibilidade de adesão, após terem acesso às informações
sobre o Programa. Os profissionais farmacêuticos desses municípios demonstraram certo
conhecimento sobre o MEDCASA, mas nunca informaram ou debateram esta informação,
anteriormente ao momento da entrevista, com seus secretários de saúde. Este ponto será
discutido mais adiante.
6.2 ANÁLISE DA GESTÃO
MEDICAMENTO EM CASA
E
GERÊNCIA
MUNICIPAL
DO
PROGRAMA
A participação ativa dos gestores, gerentes e outros atores municipais no processo de
16
A Portaria Nº 176 do Ministério da Saúde, publicada em março de 1999, estabelece critérios e requisitos para a
qualificação dos municípios e estados ao incentivo à assistência farmacêutica básica e define valores a serem
transferidos. Cada nível de governo (federal, estadual e municipal) deve contribuir com recursos financeiros
destinados ao incentivo à Assistência Farmacêutica Básica, cujos valores referentes às contrapartidas dos estados
e municípios são definidos e aprovados pela CIB.
71
implantação do Medicamento em Casa é fundamental para o êxito do Programa nos
municípios. A etapa de assinatura do Termo de Compromisso ao MEDCASA foi relatada
pelos gestores municipais de saúde como um momento de participação de diferentes atores na
etapa inicial da implantação do Programa.
Estava em um evento no Centro de Convenções e fiquei sabendo do Medicamento
em Casa. Na mesma hora eu peguei o Termo de Compromisso e fui até o prefeito.
Fiz a adesão por conta dessa proposta, de ter visto a necessidade urgente do
município. Achei o Programa fantástico! Eu tive apoio, inclusive no 1º dia de
entrega os coordenadores vieram, a gente fez uma inauguração no Centro de
Itaparica. Eles falaram do Programa e foi ótimo. Eu gostei. O prefeito também
apoiou. A notícia saiu no facebook e na rádio. Foi bem positivo para o município
(GESTOR B)
Foi tudo muito rápido. Quando eu liguei para o prefeito, liguei da própria SESAB, e
disse que tinha um Programa MEDCASA e que iria implantar no município. Ele
disse: eu conheço sim esse Programa e pode implantar aqui no município, dou todo
o apoio que você precisar. Conversei com o superintendente. Ele me encaminhou
para a Coordenação do MEDCASA (...) e de lá saí com a documentação para
adesão. Eu preenchi (...) e no mesmo dia já tinha feito tudo. Foi tudo muito rápido.
(...). Na outra semana a gente já tinha um evento, convidamos o superintendente que
fez o lançamento na praça e aí a gente está, assim, muito satisfeito! (GESTOR F)
Perguntados sobre a participação dos Conselhos Municipais de Saúde (CMS),
entendendo que os mesmos representam a participação da sociedade nas tomadas de decisão
no âmbito da saúde municipal, os secretários de saúde avaliaram positivamente a participação
desses Conselhos no processo de discussão para implantação do MEDCASA nos municípios.
Eu tive uma reunião com o Conselho Municipal de Saúde. A farmacêutica
apresentou o MEDCASA, fez toda a explanação, explicou o processo... O nosso
CMS é muito bacana porque tudo o que vem beneficiar os munícipes, eles estão
apoiando. É um Conselho muito participativo, engajador, questionador e que tem
muito conhecimento na área de saúde pública. Isso é bastante bacana. Eles
adoraram, ficaram muito felizes e agora estão me cobrando para colocar mais
unidades no MEDCASA (GESTOR F)
Nós tivemos uma gestão participativa junto ao Conselho Municipal de Saúde, eles
tinham conhecimento de tudo. Na época discutimos com o Conselho sobre o
MEDCASA sobre a viabilidade do Programa, né? Essa viabilidade seria por que
muitas pessoas às vezes trabalhavam e não tinham como pegar o medicamento. (...).
O Conselho aprovou a proposta em benefício da população (GESTOR H1)
Para Gerschman (2004), os CMS possuem um importante papel representativo da
sociedade na participação da gestão de políticas setoriais, possibilitando uma administração
municipal mais transparente, democrática e representativa. Os relatos sobre a participação dos
CMS condizem com o estudo realizado por Barreto e Guimarães (2010), que destacaram
72
positivamente a participação do órgão nas questões relativas à Assistência Farmacêutica,
contribuindo para um debate amplo, transparente e participativo das ações da área
farmacêutica no âmbito municipal. Isso demonstra que com o processo descentralizador da
saúde pública no Brasil, os Conselhos Municipais de Saúde vem exercendo um importante
papel de controle social dos serviços de saúde e das ações voltadas para atender às
necessidades da saúde da população.
Embora os gestores de saúde tenham afirmado positivamente sobre a participação dos
CMS, se faz necessário ampliar essa discussão com os próprios representantes dos Conselhos
a fim de verificar se todas as prioridades elencadas foram atendidas. Coelho e Nobre (2004)
afirmam que o espaço político reservado aos Conselhos Municipais é ainda bastante
incipiente. Os autores ressaltam que, ao serem consultados sobre importantes decisões
referentes à política de saúde do município, os Conselhos deveriam contar com recursos
políticos para vocalizar suas posições quanto as essas questões, o que garantiria maior
influência sobre as decisões acerca da saúde pública nos municípios.
Toda e qualquer medida que vise o fortalecimento seja do poder local, seja do
resgate da cidadania só tem sentido se estiver compondo o conteúdo de um projeto
de transformação mais amplo, mais integrador, que possa libertar o cidadão da
obrigatoriedade de garantir a sua materialidade (SANTOS et al., 2004, p. 25)
Desse modo, um estudo mais amplo junto aos Conselhos Municipais de Saúde nos
municípios visitados, sobre o processo de implantação do Medicamento em Casa, seria
importante para compreender as prioridades do Programa na agenda política do Conselho.
Quanto à participação dos gerentes do MEDCASA na discussão para implantação do
Programa, apenas 1 (12,5%) confirmou ter sido convidado para o planejamento de
implantação do Programa. Por se tratar de um Programa na área da Assistência Farmacêutica,
esperava-se uma maior participação do farmacêutico no planejamento estratégico das ações de
implantação do MEDCASA.
A ausência desse profissional nessa etapa de planejamento demonstra, portanto, a falta
de planejamento e da integralidade dos serviços de saúde nos municípios, ficando a gerência
da Assistência Farmacêutica sujeita às ações improvisadas e, consequentemente, ao não
cumprimento de recomendações técnicas preconizadas pelo Programa Medicamento em Casa.
Este dado revela, assim, que as leis gerais da Administração Política permitem apontar, com
os resultados alcançados na pesquisa, para os riscos do alto nível de desperdício, da forte
hierarquia e da ausência de temporalidade teórica, revelando que os fatos e atos
73
administrativos que integram a administração pública municipal ainda não são compreendidos
e praticados com vistas a alcançar o bem-estar da sociedade, especialmente no caso do
Programa MEDCASA.
Segundo a Resolução nº 338 de 06 de maio de 2004, referente à PNAF, os serviços
inerentes à Assistência Farmacêutica devem ser qualificados e articulados com os gestores
municipais e estaduais, evitando, assim, fragmentações de programas pactuados. O nãocumprimento dessa Resolução pelos municípios resulta em uma Assistência Farmacêutica
municipal desestruturada e desarticulada, implicando em falhas no processo de implantação
do Programa Medicamento em Casa.
Na contramão da perspectiva de ampla participação acerca da proposta do
Medicamento em Casa nos municípios selecionados, os secretários de saúde disseram que não
existem ações concretas e formalizadas com outros setores municipais em prol do
desenvolvimento local do Medicamento em Casa, resumindo-se apenas às iniciativas tímidas
de divulgação do Programa. Isso aponta para o baixo grau de inter-relação da Assistência
Farmacêutica com outras instâncias e políticas municipais, diminuindo o potencial de impacto
do MEDCASA nos municípios. Para Barreto e Guimarães (2010, p.1217), ―as ações de
natureza mais política e estratégica não vêm sendo priorizadas pela gestão municipal da
assistência farmacêutica e que são essenciais na gestão de programas e políticas públicas, a
exemplo do SUS (...)‖.
Com a oficialização da implantação do Medicamento em Casa nos municípios, através
da publicação do Termo de Compromisso no Diário Oficial do Estado, inicia-se o processo de
capacitação dos farmacêuticos designados para gerenciarem o Programa, oferecido pela
Coordenação Estadual do MEDCASA. Esse treinamento aborda a explicação do
funcionamento do Programa e o ensinamento sobre o SISMEDCASA para que possam
gerenciar o Medicamento em Casa nos municípios.
Segundo os relatos obtidos, todos os farmacêuticos foram capacitados para atuarem
como gerentes do MEDCASA nos municípios, porém, na prática, houve queixas quanto à
resistência por parte de alguns profissionais da Equipe de Saúde da Família quanto à
operacionalização do Programa, principalmente dos médicos das unidades.
Eu fui nas unidades um dia em cada posto, fiz apresentação, qual era o objetivo do
Programa, os critérios... Falei sobre os medicamentos, da importância do uso
racional... Depois fiz uma outra reunião só com os enfermeiros falando como eles
deveriam proceder, como a gente ia amarrar o Programa nos postos (...) mas não
consegui reunir todos os médicos de uma vez porque eles são cheios de charme!
Eles nunca podem! Eu mandei e pedi para eles virem participar também, mas
74
ninguém pode! Tive um problema com um médico do posto X, que ele virou pra
mim, e me perguntou quanto tempo eu trabalhava na Secretaria da Saúde. Eu disse
cinco! Ele disse: Eu já tenho 20 e fez assim com a mão! Eu tenho 20 e eu estou te
dizendo que não vai dar certo! E eu disse: Eu estou dizendo ao senhor que vai dar
certo! (FARMACÊUTICO B)
Os enfermeiros foram ótimos, mas tive mais problemas com médicos. Eu fui todo
dia em cada posto, conversei, mostrei o programa... Teve um que olhou pra mim,
escutou e disse: Já acabou? Peça a Sueli para mandar o próximo paciente... Eu falei:
Meu Deus do céu! (FARMACÊUTICO E)
(...) são dificuldades importantes por parte de alguns profissionais que às vezes, por
não entenderem o Programa de forma correta, têm certa resistência com relação ao
cadastro dos pacientes. Geralmente são os médicos. (FARMACÊUTICO F)
Um médico me disse: ―Então, todos esses pacientes aqui, direitinhos, eu vou
cadastrá-los e depois voltar atrás para poder compensá-los tudo de novo? Vou ter
esse trabalho todo? Não! Deixe eles aqui (...). Para mim, era um trabalho de
formiguinha. Ter que ir lá batendo, de porta em porta, sempre sendo testado. Você
se sente muito testado! (FARMACÊUTICO H2)
A partir dos depoimentos selecionados, observa-se que a proposta do Medicamento em
Casa como uma estratégia de ampliação do acesso aos medicamentos essenciais, com critérios
de inclusão definidos e atrelados ao acompanhamento dos pacientes por uma Equipe de Saúde
da Família, sem desvincular o paciente da unidade de saúde, não foi totalmente assimilada por
alguns profissionais nos municípios. Esse cenário pode ser explicado pelo perfil dos
farmacêuticos entrevistados, já que a maioria não possui experiências anteriores na área de
gestão e nenhum deles possui curso de formação nesta área. Essa baixa qualificação dos
profissionais farmacêuticos pode ser um fator dificultador no gerenciamento do Programa,
especificamente no que se refere às relações inter-profissionais no âmbito da saúde. Outro
dado que pode ser observado é que a falta de experiência profissional em administração se
soma à ausência de uma clareza em relação à concepção do projeto de gestão que deveria,
portanto, fundamentar e orientar a execução do padrão de Administração Política da Política
de Saúde, com ênfase no MEDCASA.
Nesse sentido, é preciso destacar que não cabe apenas ao profissional farmacêutico a
responsabilidade pela sensibilização da equipe de saúde para a operacionalização do
MEDCASA no município. O gestor municipal de saúde possui uma responsabilidade maior
no processo de conscientização da equipe sobre o Programa Medicamento em Casa, pois além
de ser o gestor máximo da saúde municipal, o mesmo assume a responsabilidade sobre o
MEDCASA no município ao assinar o Termo de Compromisso ao Programa.
75
Os secretários de saúde também relataram a postura apresentada por alguns médicos
diante do Programa, cuja resistência não se resume apenas à proposta do MEDCASA, pois há
uma cultura de imposição de poder por parte da categoria no sistema público de saúde.
O MEDCASA aqui é prioridade. Todas as ações que a gente faz, a gente coloca o
MEDCASA. Seja divulgação de saúde, feira de saúde, a gente sempre inclui o
MEDCASA. Agora o problema são os médicos que têm resistência. Eu tive um
problema com o médico X. (...). Ele não fazia a adesão de jeito nenhum. A adesão
no Programa de Saúde da Família dele era baixíssima. Aí eu fiz uma feira de saúde
lá e ele surtou porque levei uma médica para pegar os prontuários e ele disse que era
uma atitude anti-ética. Esta médica mudou a prescrição, nós explicamos o porquê
para ele e não deu em nada. Só depois que outras pessoas que iam ao PSF e
passaram a exigir para receber também o medicamento em casa, é que ele se sentiu
pressionado e começou a prescrever (GESTOR B)
Tem algumas resistências sim, com aquele legado antigo, que não acreditam em
novas ações (GESTOR F)
Os médicos querem ganhar salários aqui absurdos, maior até que do prefeito! Não
pode, né! (...) O médico hoje não é preparado na faculdade pra atender o SUS, mas
sim para ganhar o dinheiro dele! (...) Teve um que chegou aqui pedindo suflê de
maracujá! Pediu e chamou a nutricionista dizendo: Olhe, você precisa comprar leite
condensado e creme de leite porque eu quero suflê de maracujá! (GESTOR I).
Os depoimentos permitem analisar que os cursos de formação em saúde vêm se
reestruturando para atender à necessidade de reordenamento da formação em saúde voltada
para o atendimento de qualidade ao usuário e atendimento das diretrizes do SUS. Contudo, os
cursos de medicina ainda possuem forte influência do modelo biomédico, centrado no
diagnóstico de doença e na prescrição médica, desconsiderando, muitas vezes, o trabalho em
equipe e a integralidade nos cuidados de saúde.
Segundo Araújo e Rocha (2007), a não-formação adequada dos médicos para o
trabalho no SUS propicia a formação de Equipes de Saúde da Família centradas no médico,
fato que revela a coexistência destas equipes com outras centradas no usuário, dependendo do
padrão/modelo de gestão, do perfil da organização e do contexto do desenvolvimento local. A
estruturação do trabalho em equipe multiprofissional na USF, por si só, não garante uma
ruptura com a dinâmica centrada no médico. Para tanto, há necessidade da criação de
dispositivos que alterem a atual dinâmica de trabalho em saúde no Brasil, com especial ênfase
nas práticas profissionais. Dessa forma, pode-se concluir que a cultura hegemônica centrada
no profissional médico acaba afetando negativamente o gerenciamento do Medicamento em
Casa, cujas ações iniciais para o cadastro dos pacientes perpassam pela prescrição médica.
A partir do momento em que surgem resistências dos profissionais médicos com o
Programa, as ações que sucedem o ato da prescrição acabam sendo anuladas. Outro exemplo
76
dessa situação, muito relatada pelos entrevistados, é a resistência dos prescritores para o
preenchimento completo dos receituários, conforme explicitado nas seguintes falas:
Alguns médicos infelizmente dizem que não têm paciência para preencher o
receituário. Só assinalavam o campo de medicamentos, assinavam, carimbavam e
encaminhavam o receituário já grampeado em duas vias. Davam a via amarela para
o paciente e mandavam a outra via para o enfermeiro que terminava de preencher o
receituário (FARMACÊUTICO B)
Alguns médicos achavam que fazer a receita do MEDCASA era mais um trabalho,
reclamavam que tinham que preencher toda a receita (FARMACÊUTICO E)
Os médicos não preenchiam os dados nos receituários do MEDCASA. Eles
sinalizavam os medicamentos, assinavam e mandavam para as enfermeiras
preencherem os dados no receituário. Esses dados não chegavam completamente na
farmácia e aí tínhamos que fazer a busca ativa dos pacientes para pegar o restante
dos dados para alimentar no Sistema. Era um entrave muito grande que eu tinha na
época (FARMACÊUTICO D)
A prescrição completa do receituário por parte do profissional prescritor é essencial
para um efetivo tratamento direcionado para o paciente. Trabalhos realizados por Araújo e
Uchôa (2011), Laste et al. (2013) e Silvério e Leite (2010) reforçam a importância da
prescrição médica completa, legível e racional, evitando assim, erros nas condutas
terapêuticas. No caso do Medicamento em Casa, o preenchimento completo dos dados é
fundamental para consumar a entrega dos medicamentos nos domicílios dos pacientes, haja
vista que se trata do primeiro passo de uma cadeia multiprofissional interligada para a
garantia das entregas dos medicamentos pelo Programa.
Além da resistência dos prescritores, a maioria dos farmacêuticos entrevistados
reclamou das condições de trabalho para gerenciar o MEDCASA nos municípios, críticas que
vão desde a falta de infra-estrutura, a exemplo de computador para o cadastro dos pacientes
no SISMEDCASA, até a compra de materiais de escritório.
O cadastro ia ser feito na secretaria, mas depois que disponibilizaram o computador
para a gente, a gente começou a fazer na farmácia básica (...). Porém, não demorou
para a enfermeira pedir o computador e fiquei sem máquina para cadastrar os
paciente. (FARMACÊUTICO D)
Até para imprimir os termos de consentimento dos pacientes era difícil porque não
tinha impressora. As pastas de arquivos era eu que comprava. Tesoura para cortar as
coisas do MEDCASA, eu também tinha que providenciar. Quando chegavam as
fichas de inscrição, eu tinha que cortar na mão porque não tinha tesoura, não.
(FARMACÊUTICO B)
77
Destaca-se, portanto, as péssimas condições estruturais das farmácias das USF, que
deveriam estar adequadamente equipadas para o alcance do bom funcionamento do
MEDCASA. Os relatos dos farmacêuticos demonstram que a realidade é ainda mais drástica:
Na verdade não existe farmácia nos PSF’s. Aquilo ali não é farmácia! (...). Aquilo é
um quartinho sem ventilação nenhuma, muito quente para armazenar os
medicamentos. Medicamento é que nem criança gente! Tem que ter todo o cuidado
(...) (FARMACÊUTICO J2)
As minhas farmácias continuam lá com telha com ninho dentro da farmácia. Tem
um ninho de passarinho lá e as meninas não sabem o que fazer com aquele ninho.
Mas está lá! Dentro da farmácia! Os armários todos no calor sem ar condicionado.
Não! Ar condicionado era luxo! Sem ventilador, mesmo! Pedi pelo menos um
ventilador, porque ar condicionado era impossível. (FARMACÊUTICO B)
As meninas das unidades não têm computador nas farmácias, não. Eu tive que brigar
com o secretário porque dentro da farmácia, logo dentro da farmácia, na véspera de
reinaugurar um posto, tinha um forno micro-ondas! Era a copa e a farmácia! Eu
disse: Secretário! Reinaugurou o posto e não fez a copa??? A copa continuou dentro
da farmácia! Aí no dia da reinauguração o secretário mandou tirar o forno microondas, mas, depois da reinauguração, voltou tudo de novo. (FARMACÊUTICO B)
É válido destacar que a coordenação estadual do MEDCASA exige dos municípios a
estruturação mínima das USF, que devem possuir um computador com acesso à Internet para
a realização do cadastramento dos pacientes. Contudo, é importante ressaltar que este
requisito não está explícito claramente no Termo de Compromisso, o que revela uma
desarticulação entre as diretrizes do governo do Estado e as competências e capacidade
técnica e administrativa dos municípios.
Estudos de avaliação sobre a Assistência Farmacêutica no Brasil, realizados por
Alencar e Nascimento (2012), Lacerda (2013) e Oliveira, Assis e Barboni (2010)
demonstraram que existe um grande abismo entre o que está instituído na legislação sobre a
Assistência Farmacêutica e a realidade encontrada nos municípios. Os dados encontrados
nesta pesquisa refletem o cenário de precarização da Assistência Farmacêutica em diversos
municípios, o que torna ainda mais difícil o cumprimento dos critérios constantes no Termo
de Compromisso ao Programa MEDCASA.
Uma das consequências dessa falta de estruturação das farmácias nas unidades é a
realização do cadastramento dos pacientes em outros locais fora das USF, geralmente nas
Centrais de Abastecimento Farmacêutico17. Esta avaliação crítica foi relatada por 7 (87,5%)
farmacêuticos entrevistados onde o MEDCASA foi implantado. Segundo as entrevistas, as
17
Unidade de assistência farmacêutica destinada para o armazenamento de medicamentos e correlatos, onde são
desenvolvidas atividades de recepção, estocagem e distribuição desses produtos.
78
entregas dos receituários nos locais de cadastros muitas vezes são feitas por motoristas da
própria prefeitura ou, até mesmo, pelos pacientes que têm que se deslocar até o destino para o
cadastro no Programa, indo na contramão dos critérios do Medicamento em Casa.
As farmácias das USF devem ser devidamente estruturadas para que o cadastro e a
dispensação dos medicamentos possam ocorrer nas próprias unidades, possibilitando, assim, a
aproximação do usuário do serviço com o farmacêutico. Esse esforço permitirá, pois, que a
orientação por parte deste profissional evite o deslocamento dos pacientes, por conta das
doenças crônicas que são portadores, visto que muitos possuem dificuldades de locomoção.
Outro ponto crítico identificado no gerenciamento do Medicamento em Casa nos
municípios selecionados relaciona-se com a carga horária dos farmacêuticos destinada às
atividades no Programa. Todos os entrevistados responsáveis pela gerência do Programa
declararam que há acúmulos de funções inerentes às suas responsabilidades, dividindo as
tarefas do MEDCASA com outras referentes à Assistência Farmacêutica municipal. Ao serem
perguntados sobre o acúmulo de funções e o impacto sobre o gerenciamento do MEDCASA,
todos explanaram sobre o prejuízo no acompanhamento do Programa e na rotina pessoal após
o expediente de trabalho.
Eu queria, na verdade, estar nas unidades de saúde pra poder gerenciar o
MEDCASA de uma forma melhor, de conscientização, de divulgação do Programa,
de acompanhamento (...). Mas não tenho tempo para isso. Vinte horas é pouco e não
é só MEDCASA! São todos os outros programas. Eu tenho o CAPS18, eu tenho a
Policlínica, eu tenho os hospitais, eu tenho as doze unidades de saúde (...). Então, as
questões que eu posso fazer em casa, como o lançamento de notas no SIGAF19 e das
receitas do MEDCASA, eu faço tudo à noite em casa (FARMACÊUTICO H2)
Aqui no município eu trabalho na coordenação da Assistência Farmacêutica, na
Central de Abastecimento Farmacêutico, dou suporte ao CAPS, tem a questão da
visita nos Programas de Saúde da Família, tenho que dispensar os medicamentos
(...). Então, o MEDCASA vai ser mais um para somar, né? (FARMACÊUTICO J2)
Às vezes eu trazia na verdade todo o trabalho do MEDCASA para fazer em casa,
porque eu não tinha tempo lá. Como é que eu ia trabalhar de 08:00 às 12:30 lá
fazendo o trabalho do MEDCASA??? Era uma desconcentração total, paciente indo
reclamar de insulina que faltou, de fita que está faltando, e vai atender o telefone, e é
o secretário que chama, e é uma reunião que tem que ir... Então eu trazia as fichas
dos postos para fazer em casa de noite. Tantas vezes eu deixei de estar com o meu
noivo, assistindo um filme! ―Não amor, vai assistindo o filme que eu estou aqui ao
lado!‖ O notebook quente na minha perna e eu lá cadastrando os receituários do
MEDCASA (FARMACÊUTICO B)
18
Unidades especializadas em saúde mental para tratamento e reinserção social de pessoas com transtorno
mental grave e persistente.
19
Sistema Integrado de Gerenciamento da Assistência Farmacêutica do Estado da Bahia
79
Torna-se notória a sobrecarga de trabalho dos profissionais farmacêuticos
entrevistados, o que compromete diretamente a qualidade do gerenciamento do MEDCASA
nos municípios. Identificou-se que os cinco municípios visitados, com o Programa implantado
e população acima de 40.000 habitantes, não cumprem com o critério do Termo do
Compromisso em disponibilizar pelo menos um farmacêutico exclusivo para gerenciar o
MEDCASA. Já nos municípios visitados cuja população é inferior a 40.000 habitantes, o
próprio farmacêutico municipal vem assumindo o gerenciamento do Programa. Porém, o
acúmulo de inúmeras tarefas relativas à Assistência Farmacêutica municipal implica na baixa
qualidade do gerenciamento do MEDCASA nessas localidades.
Isso torna-se evidente na avaliação dos farmacêuticos entrevistados ao ratificarem a
necessidade de contratação de outros profissionais da área para assumirem o gerenciamento
do MEDCASA. Opinião também compartilhada pelos farmacêuticos que atuam nos
municípios que não implantaram o Programa, mostrando-se preocupados em assumir mais
uma responsabilidade dentro da Assistência Farmacêutica municipal.
Sou responsável pela parte de compras de medicamentos e fico bastante atarefada.
Hoje não posso absorver outra função. Então, falou de Medicamento em Casa, eu
preciso de outro farmacêutico. Eu não vou conseguir dar conta e nem ao menos
conseguir supervisionar o Programa, entendeu? Então precisaria mesmo de um
farmacêutico para dar suporte, porque... é complicado. É preciso que o Programa
funcione, e não apenas que tenhamos o Programa no município (FARMACÊUTICO
A)
Eu acho o MEDCASA interessante (...). Agora tem que ter um farmacêutico para
tocar o Programa porque sou responsável por toda a parte da Assistência
Farmacêutica aqui no município e acho que não daria conta para assumir mais uma
responsabilidade (FARMACÊUTICO G)
Essas declarações correlacionam-se com a análise inicial sobre o conhecimento do
MEDCASA e a não-implantação do Programa nos três municípios visitados. Observou-se
que, mesmo conhecedores da proposta do MEDCASA, alguns farmacêuticos evitaram
apresentá-lo aos secretários municipais de saúde, receosos em assumir um maior número de
atividades e responsabilidades, sem o apoio do próprio gestor. Isso pode evidenciar a
desvalorização da Assistência Farmacêutica nesses municípios, por parte dos gestores
municipais, cuja visão diante das práticas dos serviços farmacêuticos ainda se mantêm
centradas no medicamento. O farmacêutico do município B reforça essa análise com o
seguinte retrato:
80
O gestor não tem conhecimento nenhum e nem sabe o que é Assistência
Farmacêutica. Eu sempre falo: Não estou aqui só para entregar o medicamento não!
Eu sou a farmacêutica! (...) mudei o nome de Farmácia para Assistência
Farmacêutica. (...) os políticos não chegam e perguntam: Como é o seu trabalho?
Quais são os medicamentos? O que falta? Do que você está precisando? Tem que ter
essa valorização! No mínimo! Eles não aceitam o Programa como algo fundamental
para ter o farmacêutico. Eles dizem assim: vou pagar salário para dois
farmacêuticos? Para que outro farmacêutico? Tratam o profissional como uma
exigência, de tem que ter um farmacêutico no Município pra mandar medicamentos
para os postos entendeu? Aí fica complicado! Só nota fiscal pra assinar e mandar
comprar... É um estresse sem tamanho! (FARMACÊUTICO B)
Para Barreto e Guimarães (2010, p. 1217),
(...) a visão minimalista sobre a assistência farmacêutica traz constrangimentos para
a sua gestão, reduzindo-a a aspectos logísticos centralizados no medicamento,
priorizando atividades operacionais com prejuízos das atividades relacionadas à
supervisão e orientação sobre o uso racional de medicamentos. Esta situação
favorece uma gestão voltada mais para o desenvolvimento de atividades de natureza
administrativa e menos para as de natureza estratégica que fomentem maior
participação, autonomia e sustentabilidade dos resultados da gestão, revelando assim
a prevalência do enfoque mais tecnicista da gestão da assistência farmacêutica
centrada no medicamento e não no usuário.
As precárias condições de trabalho encontradas pelos profissionais farmacêuticos
acabam resultando em prejuízo às ações não só do Medicamento em Casa, mas também a toda
Assistência Farmacêutica municipal, pois, em muitos casos, a qualidade deste setor fica
comprometida devido às desistências dos profissionais na condução das atividades
farmacêuticas nos municípios.
Não foi feito nenhum planejamento para continuidade do Programa. Eu soube
inclusive que passaram duas farmacêuticas por lá, só que uma ficou dois dias e a
outra ficou mais quinze dias antes desse terceiro que está chegando agora. Já são três
farmacêuticos! Acredite! (...) A secretária me ligava para orientar o farmacêutico
que estava tendo dificuldade de gerenciar a Assistência Farmacêutica. Fui
orientando até chegar uma hora que cansei de ficar assessorando
(FARMACÊUTICO B)
Essa desvalorização do profissional e a precarização do vínculo de trabalho acaba
resultando, portanto, na alta rotatividade e descontinuidade dos profissionais farmacêuticos,
situação esta relatada pela farmacêutica do município J.
Quando ingressei na Assistência Farmacêutica do município, já tinham passado por
lá cinco farmacêuticos no período de sete meses, depois de uma farmacêutica ter
ficado durante quatro anos (...). Comecei a fuçar as gavetas, os arquivos, e dentro de
umas das pastas eu achei uma prescrição e uns folhetos do Programa MEDCASA.
Aí eu pensei: ―Mas tem MEDCASA aqui no município?‖ Fui perguntando para
algumas pessoas na Secretaria e ninguém sabia me informar! Eu dizia: Não, gente!
Já teve o MEDCASA, sim! Já foi implantado porque eu estou vendo os folhetos, o
81
receituário (...). Até que uma pessoa da equipe do Estado me ligou dizendo que ia
mandar um pessoal para avaliar o MEDCASA (...) e me confirmou que já tinha sido
implantado. Eu respondi que não estava sendo colocado em prática e aproveitei para
perguntar como fazia para colocar o Programa novamente em prática. Daí ela me
passou as orientações (FARMACÊUTICO J2)
Para Alencar, Nascimento e Alencar (2011), a visão dos trabalhadores de saúde nos
municípios sobre a Assistência Farmacêutica acaba se resumindo apenas à disponibilidade de
medicamentos e a figura do farmacêutico é despercebida devido à sua ausência nas ações de
assistência direcionadas aos usuários. Dessa forma, não há uma integração da Assistência
Farmacêutica com as ações da Estratégia de Saúde da Família, um dos requisitos para a
implantação do Programa MEDCASA. Decerto, as condições precárias de estrutura e trabalho
oferecidas para os profissionais farmacêuticos não colaboram para a melhoria desse cenário.
Ainda sobre o relato do farmacêutico do município J2, ressalta-se que o outro profissional
farmacêutico que atuou anteriormente por quatro anos no município recusou-se a fazer a
entrevista após algumas tentativas de contato.
O prejuízo da descontinuidade do Medicamento em Casa nos municípios também se
relacionou à posição contrária de alguns farmacêuticos coordenadores da Assistência
Farmacêutica que, por desacreditarem na proposta do Programa, resolveram de forma
arbitrária encerrar as atividades do MEDCASA nos municípios em que atuavam.
Na época quando o Medicamento em Casa estava sendo expandido para outras
unidades, entrou uma nova coordenadora da Assistência Farmacêutica que me deu
outras funções, porque ela não queria que o MEDCASA funcionasse. Ela achava
que o Programa era mais uma coisa política, então me direcionou para outras áreas
(...). Mesmo desobedecendo ao secretário de saúde, que queria a continuidade do
MEDCASA, ela não quis e acabou com o Programa (FARMACÊUTICO E)
Com a troca de coordenação da Assistência Farmacêutica, o Programa MEDCASA
passou a não existir mais. O novo farmacêutico coordenador não tinha interesse em
dar continuidade ao Programa. Tanto é que eu cheguei a registrar vários ofícios
entregues à coordenação, informando sobre os problemas para dar continuidade ao
Programa, mas nada era acatado, nada era resolvido. Juntamente com a logística dos
Correios, essa postura da nova coordenação foi crucial para parar o MEDCASA de
vez (FARMACÊUTICO C)
Essas declarações demonstram um grave problema de gestão do MEDCASA nestes
municípios, pois a continuidade do Programa ficou atrelada à decisão pessoal dos
coordenadores da Assistência Farmacêutica dos referidos municípios. As posturas adotadas
por esses farmacêuticos anularam por completo o gerenciamento local do MEDCASA, as
entregas dos medicamentos nos domicílios dos pacientes e o trabalho das equipes de saúde
envolvidas com o Programa.
82
Embora tantos os coordenadores citados quanto os gestores de saúde desses
municípios não tenham sido localizados para opinarem e justificarem os fatos relatados, já
que não mais atuam nos municípios, percebe-se o descompromisso da gestão municipal do
MEDCASA nessas localidades com a continuidade do Programa, haja vista a prevalência das
questões pessoais sobre o compromisso estabelecido pelo prefeito e secretário municipal de
saúde para a implementação do MEDCASA.
Para Secchi (2010), muitas políticas públicas acabam por não se concretizarem,
conforme o que foi planejado, por falta de habilidade administrativo-organizacional seja por
falta de legitimidade da decisão ou de posturas antagônicas de atores envolvidos no processo
de implementação. É nesta fase que a administração pública deve se revestir de sua função
precípua de transformar intenções políticas em ações concretas para garantir o atendimento
das necessidades de saúde da população.
Já para Santos e Ribeiro (2009), a falta de continuidade é um reflexo de algo mais
complexo, vinculado à própria concepção limitada da temporalidade de um Programa ou
política. Nesse caso, os autores compreendem temporalidade no campo administrativo de duas
formas: temporalidade burocrática, referente ao tempo de mandato dos governantes, dos
gestores, dos gerentes; e temporalidade teórica, que implica pensar o Programa de uma forma
mais ampla, correspondente ao tempo político e técnico necessário para a implantação e
consolidação da política.
No que diz respeito às entregas de medicamentos pelo MEDCASA, observou-se falhas
nos processos logísticos, seja por desconhecimento dos gestores e gerentes municipais do
Programa sobre o regime de entregas nos domicílios dos pacientes, seja por falhas na
supervisão de condutas inadequadas dos responsáveis pela entrega.
Conforme contrato firmado com o Estado para a prestação de serviço de logística, a
empresa terceirizada é a principal responsável pela entrega dos medicamentos e pelos
colaboradores designados para tal função. As normas contratuais determinam que as entregas
dos medicamentos devam ser realizadas exclusivamente nos dias úteis da semana, em horário
comercial, compreendendo o período de 08:00 às 18:00 horas. Porém, conforme relatos dos
gestores municipais entrevistados, essa medida em alguns casos não vem sendo cumprida.
Quem distribui é o agente comunitário. Ele vai à noite, final de semana, após o
trabalho dele, ele vai entregar. Os pacientes estão adorando! (GESTOR B)
Quando o carro chega, o rapaz da moto pega os medicamentos, o endereço tudo
direitinho e faz a entrega. A gente contratou uma pessoa do município. Ele é
83
motoboy e tem a facilidade de conhecer toda a logística da cidade. Não temos
dificuldades para isso (GESTOR F)
Essa falta de cumprimento das regras para a entrega dos medicamentos prejudica a
adoção de medidas disciplinares contra a empresa responsável pelo serviço, pois a
informação, muitas vezes, não é repassada para a coordenação estadual do Programa. A falta
de fiscalização e, consequentemente, a não-punição para ações que ferem o contrato, dá
margem para que haja desvios de comportamentos, conforme relatado pela farmacêutica do
município B:
O motorista da empresa de logística distribuía os medicamentos para o preposto do
município, contratado por ele. Daí, o preposto entregava as remessas na casa do
paciente, (...) e ganhava por cada entrega! Eu nem sabia disso e fiquei sabendo
depois. Perguntava: Preposto, o que você quer? Ele queria mais e mais prescrições!
Ele era agente comunitário! De vez em quando dizia: E aí doutora, como vamos
fazer? Estava me vendo ser pressionada (FARMACÊUTICA B)
Esse relato demonstra um conflito de interesse por parte de um profissional inserido na
comunidade local, responsável por organizar ações relativas à melhoria de vida da população
assistida. Segundo Santana et al (2009),
O Agente Comunitário de Saúde possui um papel importante no processo de
trabalho da estratégia de saúde da família, pois atua como elo entre a comunidade e
os demais membros da equipe de Saúde da Família, principalmente pelo vínculo que
deve estabelecer com a família, o qual pode proporcionar confiança, solidariedade e
respeito, aspectos fundamentais na promoção da saúde (SANTANA et al., 2009, p.
646).
Ao assumir uma função com consequente ganho financeiro pessoal, esse agente
comunitário compromete a idoneidade no acompanhamento dos pacientes cadastrados no
Programa, além de descumprir uma norma contratual do serviço de prestação de logística que
proíbe a terceirização das entregas de medicamentos por parte da atual empresa responsável.
Esses desregramentos referentes à logística do MEDCASA prejudicam a gerência do
Programa nos municípios. Contudo, as principais queixas com relação à logística do
Programa recaíram sobre a primeira prestadora do serviço de logística, a Empresa Brasileira
de Correios e Telégrafos (Correios).
Com os Correios era horrível. Demorava muito e em algumas áreas de riscos eles
não entregavam. Eu tinha muita dificuldade de entrega porque temos várias áreas de
risco (...). Muitos pacientes ficaram desacreditados com o Programa. Com essa nova
empresa, não. Foi mais fácil a entrega dos medicamentos. (FARMACÊUTICA E)
84
O que acontecia muito era de eu ir até a agência dos Correios e encontrar muitas
encomendas do MEDCASA no meio de toda aquela confusão. (...) ficava uma pilha
de caixas, às vezes eles entregavam lá na Secretaria de Saúde ou então entregavam
no posto de saúde. Acontecia deles entregarem no posto! Sem contar que a gente
perdeu muito paciente por conta da não entrega da zona rural porque o carteiro não
ia até lá. (FARMACÊUTICA H1)
Eu acompanhei muitos problemas quando era o Correio. De vir caixa violada. A
gente teve muita caixa violada. Teve entregador dos Correios que abria a caixa e
dizia assim: Esse medicamento aqui não está na prescrição da senhora. Vou levar
pra mim. Entendeu? (FARMACÊUTICA H2)
As diversas falhas dos Correios afetaram tanto o gerenciamento do Medicamento em
Casa quanto à adesão de pacientes e profissionais em alguns municípios, conforme seguinte
relato do profissional farmacêutico:
Inicialmente o programa andou conforme todos os critérios e de repente a coisa foi
se perdendo porque o Correio não conseguia entregar (...). Muitos dos pacientes
cadastrados, apesar de nós exigirmos um comprovante de residência para cadastrar
igualzinho como estava no comprovante, às vezes tinham falhas de entrega. O
Correio não conseguia entregar e aí voltava para o almoxarifado, dificultando tanto a
adesão do paciente como também a do médico. Daí que o programa foi por água
baixo (...) (FARMACÊUTICA C)
É importante ressaltar que a avaliação dos relatos quanto ao serviço de logística do
MEDCASA é parcial, pois abrange apenas uma das vinte e oito macrorregiões da Bahia, que
são, inclusive, mais longínquas com relação à sede da atual empresa de logística. Porém, a
análise dessa amostra de municípios não invalida o diagnóstico de falhas no serviço de
entrega de medicamentos, com consequente prejuízo aos usuários e ao trabalho dos
profissionais que atuam no MEDCASA, em especial dos farmacêuticos, cuja eficácia no
gerenciamento do Programa é vulnerável frente às irregularidades que possam ser cometidas
pelas empresas contratadas pelo Estado.
Concretamente, pode-se afirmar que o Medicamento em Casa exige uma integração
consolidada entre os diferentes sujeitos atuantes no Programa diante da complexidade de
ações para a garantia da entrega do medicamento nos domicílios e acompanhamento clínico
dos pacientes cadastrados. O que significa afirmar que uma análise mais aprofundada e
qualificada acerca da percepção da gestão e gerência do Programa é fundamental para a
consolidação do MEDCASA nos municípios selecionados, bem como ajudará na avaliação da
implantação em outras municipalidades baianas.
85
6.3 ANÁLISE DA PERCEPÇÃO DOS GESTORES E GERENTES MUNICIPAIS SOBRE
A OPERACIONALIZAÇÃO DO MEDICAMENTO EM CASA
Um desempenho eficaz do Programa Medicamento em Casa nos municípios está
diretamente relacionado ao papel dos secretários de saúde e dos farmacêuticos como gestores
e gerentes, respectivamente, do Programa. Ao assinarem o Termo de Compromisso ao
MEDCASA, os secretários de saúde, juntamente com os prefeitos, assumem a
responsabilidade para o cumprimento dos critérios do Programa, visando a sua eficiente
operacionalização no município. Ao profissional farmacêutico, cabe o gerenciamento dessas
ações, em parceria com as Equipes de Saúde da Família, buscando assegurar para os pacientes
cadastrados os benefícios proporcionados pelo Medicamento em Casa.
O desempenho dos farmacêuticos no MEDCASA, mesmo com as condições adversas
já relatadas por esses profissionais, foi bastante elogiada pelos gestores municipais de saúde
conforme apontado pelos gestores B e F.
Acho a atuação do farmacêutico super interessante porque ele faz a coleta para
lançar informação, faz a cobrança e a educação da equipe, capacita, orienta. Ele é a
peça chave! Até mesmo para aderir ao Programa, ele foi minha peça principal
(GESTOR B)
O farmacêutico tem uma forma muito peculiar de estar passando o Programa. Muito
simples e muito bacana. Tenho que agradecer a ele e ao digitador pelo empenho
deles no Programa. Abraçaram mesmo! (...) Acho que já viraram até garotos
propaganda do Programa. (GESTOR F)
Todos os farmacêuticos entrevistados também ressaltaram que os secretários de saúde
foram fundamentais para a implantação do MEDCASA nos municípios. Porém, o modo de
gerir o setor da saúde foi questionado, conforme destacado pelos gerentes B e H2.
A secretária tem muito compromisso. É uma pessoa muito boa, mas ela não tem
autoridade. Ela está ali, mas quem manda não é ela. (...). Ela sabe que aquilo que foi
pedido está certo, mas se o prefeito disser não, ela não argumenta. Ela não tenta
provar, justificar... (...) Ela é muito submissa. Sempre dependia do aval do prefeito.
Submissão total! (FARMACÊUTICO B)
O atual secretário de saúde tem consciência da existência do MEDCASA, mas
participação direta não tem não. Ele deixa o Programa comigo. Apenas procura
saber quantos pacientes têm, se está dando certo (...) (FARMACÊUTICO H2)
Esta última fala talvez possa justificar, em parte, a recusa do atual secretário de saúde
do município H em conceder a entrevista, alegando não conhecer os critérios de
86
funcionamento do Programa MEDCASA. Esta situação reforça a visão limitada dos gestores
de saúde sobre as ações da assistência farmacêutica nos municípios, abordada por Barreto e
Guimarães (2010).
Araújo (2001) descreve que em muitos municípios da Bahia ocorre o fenômeno da
―prefeiturização‖ da saúde, que consiste na submissão deste setor à autoridade do prefeito, em
oposição ao processo de municipalização e de democratização da gestão da saúde, de acordo
com os princípios do SUS. Essa prática de ―prefeiturizar‖ a saúde coloca em risco a qualidade
dos serviços prestados para a população, já que o papel do gestor da saúde acaba ficando em
segundo plano. Em paralelo, a pesquisa com os gestores e gerentes do MEDCASA também
abordou a avaliação dos mesmos sobre a postura dos prefeitos frente às ações do Programa.
Essa observação em relação à excessiva influência política (partidária) dos prefeitos
quanto à gestão e gerência do Programa ratifica o que Santos e Ribeiro (2009) identificam
como necessidade de articulação e integração entre o Pensar e o Agir Administrativo; isto é,
alinhamento entre a concepção (gestão) e execução (gerência) do MEDCASA. A influência
político-partidária revela, pois, uma baixa capacidade de Administração Política,
considerando-se a concepção de um dado projeto de gestão municipal comprometido com o
bem-estar pleno da sociedade. Os dados da pesquisa revelam que predominam na gestão
publica municipal os interesses individuais (interesses não políticos, tomando aqui o conceito
mais amplo de política), em detrimento dos objetivos e metas estabelecidos no Programa
Medicamento em Casa, em articulação com a concepção mais ampla do SUS.
Embora os secretários tenham ressaltado a importância dos prefeitos para a
implantação do Programa, não houve nenhuma menção por parte de 87,5% (7) dos
farmacêuticos entrevistados sobre a participação do gestor municipal no desenvolvimento do
MEDCASA. O único farmacêutico que abordou a atuação do gestor municipal na entrevista
fez um crítico relato:
No início, foi aquela festa. Mas depois que eles ganharam as eleições... (...) não
procuravam saber mais de mim, nem lembravam que existia o MEDCASA. Aí só
ficou dependendo de mim e da população. Tanto que se tivesse tanta relevância
assim, como eles diziam no início, não teria acontecido o que aconteceu. O gestor
municipal só participou no início do cadastro dizendo: parabéns! Está excelente!
Quero todo mundo cadastrado! Em outras palavras (...) eu preciso de voto.
(FARMACÊUTICO B).
Esse relato demonstra que o Medicamento em Casa está sujeito a um conjunto de
interesses políticos que, segundo Bermudez (1995), induzem para que as práticas dos serviços
inerentes à Assistência Farmacêutica continuem centradas no medicamento (que pode ser aqui
compreendido como a preservação da velha política local, pautada na troca de favores).
87
Ao contrário dessas práticas políticas tradicionais, especialmente devido à
complexidade das ações do MEDCASA que irão resultar na entrega dos medicamentos nos
domicílios dos pacientes, a implantação do Programa exige uma Assistência Farmacêutica
municipal estruturada, organizada e integrada com outros setores da saúde e pautada em uma
concepção de administração pública mais abrangente, comprometida com ações
transformadoras das relações sociais de produção e distribuição da materialidade.
Mas como a inserção dos municípios no Medicamento em Casa é facultada aos
gestores municipais, não há como evitar que o Programa não seja influenciado por interesses
políticos dos agentes políticos locais. Para Figueiredo et al. (1998), a dinâmica do poder local,
principalmente em municípios de pequeno porte, influenciam a condução do processo de
implantação de políticas públicas de saúde. Dessa forma, cabe aos Conselhos Municipais de
Saúde uma efetiva participação não só na discussão sobre a implantação do Medicamento em
Casa nos municípios, como também no acompanhamento e fiscalização das ações
operacionais do Programa em suas localidades. O problema está, entretanto, em avaliar a
qualidade dos conselheiros que deve, progressivamente, refletir os interesses da sociedade que
representam, mas que na prática tem se revelado ainda muito funcionais aos interesses
hegemônicos do poder local. Mas como esse não é o objeto central dessa pesquisa cabe
apenas mencionar a necessidade de se aprofundar em investigações que avaliem de forma
crítica o papel e desempenho dos Conselhos como entes deliberativos, responsáveis, portanto,
não apenas pela aprovação como também pelo acompanhamento e avaliação das políticas.
Quanto à avaliação do MEDCASA, todos os secretários de saúde que implantaram o
Programa, responderam positivamente aos avanços obtidos, cujas questões mais abordadas
foram os resultados alcançados e os benefícios proporcionados, conforme seguintes relatos.
Perfeito! Não tenho outra avaliação a dar. O Programa está proporcionando
comodidade, justamente para que os hipertensos e diabéticos possam aderir. É uma
estratégia bem positiva e com resultados bem positivos, como o controle da
hipertensão e diabetes e diminuição dos riscos cardiovasculares dos pacientes. Aqui
na ponta a gente vê que ele deu certo (GESTOR B)
Ave Maria! Demais, demais! O MEDCASA foi de extrema importância para o
município, para a minha gestão. Essa continuidade na entrega do medicamento dá
uma tranqüilidade ao gestor e só quem é gestor sabe. Quando eu assumi essa
Secretaria eu tinha sérios problemas porque não tinha licitação para medicação,
faltava muita medicação. Todos os dias pacientes reclamando que faltava. Hoje em
dia está bem tranqüilo, e eu tenho certeza que a ferramenta forte que está me
proporcionando isso é o MEDCASA. (GESTOR F)
O MEDCASA gerou um impacto na melhoria da qualidade do serviço prestado
pelas equipes de saúde. As unidades que tinham o Programa inserido tinham um
diferencial na avaliação dos pacientes. Os pacientes estavam sendo melhor avaliados
e acompanhados porque muitos estavam recebendo o medicamento em casa, e
88
sobrava tempo para que o corpo clínico pudesse trabalhar com outras ações. Com
isso eles desempenhavam melhor a prestação de serviço junto à população. Foi um
ganho bem significativo contar com o MEDCASA. (GESTOR H1)
Para os secretários que não implantaram o MEDCASA, os relatos também foram
positivos após tomarem conhecimento da proposta do Programa.
Eu vejo de certa forma o Programa com bons olhos (...), como o Programa funciona,
a sua logística e realmente estou satisfeito com a proposta. Eu acho que o retorno
será muito bom, tanto para o paciente como para o gestor (GESTOR A)
Eu acho a proposta do MEDCASA excelente. (...). Acho que vai ser legal. A
Secretaria do município X disse que o Programa é uma maravilha. (...) Eu tenho a
certeza de que meu município vai abraçar o Programa MEDCASA. (GESTOR G)
As declarações demonstram que, aos olhos dos gestores, o Medicamento em Casa é
um importante programa estratégico para a gestão municipal de saúde, face à melhoria do
acesso aos medicamentos sem grandes ônus para os municípios. Destaca-se que não houve
nenhuma menção contra os critérios preconizados pelo Programa, podendo demonstrar que as
falhas administrativas municipais na condução do MEDCASA não se referem às normas
estabelecidas pelo Programa, mas sim, ao não cumprimento destas pelos gestores que
assinaram o Termo de Compromisso.
Esta aprovação do Programa tanto pelos gestores que já aderiram ao MEDCASA,
como pelos que ainda não o implantaram, revela, por outro lado, que não há uma
compreensão com os fatos e atos administrativos exigidos para a implantação do Programa.
Apenas há um reconhecimento e validação pelos resultados políticos potenciais que poderá
trazer para a gestão municipal. Contudo, não se observa menção sobre os desafios que a
gestão e gerência de um Programa dessa natureza e complexidade exigirá da administração
pública local.
Por outro lado, acredita-se que mesmo com a aprovação do Termo de Compromisso
do Programa MEDCASA pelos representantes dos gestores municipais, em Plenária da CIB,
em atendimento à Resolução nº 56/2008, é possível ressaltar a ausência de uma crítica aos
critérios de adesão ao MEDCASA. Nesse sentido, acredita-se que a postura adotada pelos
gestores municipais de saúde pode ser uma opção de não se posicionarem contra a gestão
estadual do Programa ou, até mesmo, contra a própria CIB.
Quanto à avaliação do impacto do MEDCASA, 3 farmacêuticos (37,5%) avaliaram
que não houve melhorias no acesso aos medicamentos pelo Programa MEDCASA por
problemas de logística e questões estruturais da Assistência Farmacêutica municipal. Os
89
outros 5 (62,5%) farmacêuticos entrevistados destacaram os benefícios proporcionados pelo
Medicamento em Casa, tanto para a população dos municípios quanto para a sua própria
valorização profissional.
O impacto foi excelente! Muito bem aceito. Foi um impacto que deixou a população
surpresa, porque tenho certeza que, vivendo lá, a gente ouvia muito todo mundo
agradecendo! Acho que eles há muito tempo não estavam se sentindo tão
importantes, vendo a saúde sendo colocada com uma certa prioridade, chegando em
casa, na minha casa. Eles diziam: Não vai no posto mas vai chegar na minha casa.
(FARMACÊUTICO B)
Os pacientes puderam ter maior facilidade de acesso aos medicamentos, pois muitos
trabalham e não conseguem ir nas unidades para receber o medicamento. Muitos têm
dificuldades mesmo de locomoção e não conseguem pegar seus medicamentos. Para
as mulheres que participaram do planejamento familiar, a gente teve uma adesão
muito boa e essas mulheres não engravidaram nesse período. Com o MEDCASA,
pra gente foi um grande avanço. (FARMACÊUTICO E)
Antes do MEDCASA no município, muitos deles não sabiam da farmacêutica. Era
conhecida como a menina da farmácia. Agora todos me conhecem como a
farmacêutica responsável pelo MEDCASA, já com a visão do profissional. O
MEDCASA me ofereceu uma gama de oportunidades (FARMACÊUTICO B)
É muito satisfatório saber que estou à frente de um Programa que tem ajudado
muitos pacientes, que tem trazido satisfação para muitos pacientes. O MEDCASA
me deu mais experiência como farmacêutica. Hoje eu não sou só a farmacêutica do
NASF. Hoje também sou a farmacêutica do MEDCASA. Me sinto mais valorizada.
(FARMACÊUTICO F)
Esta posição revela que não há um consenso em relação à avaliação de impacto do
MEDCASA. O que significa que esse estudo abre possibilidades de ampliar reflexões críticas
(qualitativas) sobre a gestão e o gerenciamento do Programa.
No que concerne à valorização do profissional farmacêutico nas ações municipais do
MEDCASA, observa-se que as posturas de alguns gestores municipais não se coadunam com
a proposta do Programa. Enquanto o MEDCASA vem se firmando como um programa
estratégico que acaba promovendo a valorização do farmacêutico na atenção básica a saúde,
muitos gestores municipais não disponibilizam condições favoráveis de trabalho para estes
profissionais, visto que a estruturação das farmácias parece não ser considerada prioridade na
gestão municipal. Os farmacêuticos entrevistados relataram que acabam buscando outras
alternativas para desempenharem suas atividades gerenciais, revelando, mais uma vez o
improviso na execução do Programa.
Eu estava fazendo uma força sobrenatural com meus próprios bens, indo com meu
carro para as unidades, ligando do meu próprio telefone para ver se o programa
andava. (...) levava meu computador para explicar o Programa, tentava conseguir o
datashow em algumas unidades ou levava de outro trabalho para poder fazer as
90
apresentações. O MEDCASA
(FARMACÊUTICO E)
tinha
que
andar
de
alguma
forma.
Com todas as dificuldades que nós tivemos, os resultados foram excelentes, né!
Porque foi feita a base do amor mesmo! As meninas incorporaram o Programa, as
minhas funcionárias incorporaram o Programa. Foi à base do amor, do trabalho e do
compromisso com os pacientes (FARMACÊUTICO B)
Esses relatos, à luz da avaliação positiva do Programa pelos secretários de saúde,
demonstram que o desempenho do MEDCASA nos municípios está atrelado muito mais ao
engajamento do farmacêutico (como gerente) na condução das ações do Programa, com o
apoio dos profissionais de saúde que acreditam na proposta do MEDCASA, do que ao
comprometimento político com a gestão do Programa. Porém, as medidas alternativas
adotadas pelos farmacêuticos para suprirem as deficiências provocadas pela falta de estrutura
de trabalho, concomitante à sobrecarga de trabalho, limitam-se às questões gerenciais do
Programa, desvencilhando-o de práticas acolhedoras junto aos pacientes cadastrados no
MEDCASA. É necessário, portanto, que o profissional farmacêutico tenha condições que
garantam não só o gerenciamento efetivo do MEDCASA nos municípios, como também a
prestação de um atendimento mais humanizado para os pacientes, permitindo ―resgatar o
respeito à vida humana levando-se em conta as circunstâncias sociais, éticas, educacionais e
psíquicas presentes em todo relacionamento humano‖ (BRASIL, 2001b, p. 52).
Com relação ao apoio prestado pela equipe estadual do MEDCASA para as ações do
Programa nos municípios, todos os farmacêuticos entrevistados tiveram opiniões semelhantes.
A equipe do MEDCASA está sempre presente. Quando tenho alguma necessidade,
eu mando e-mail e tenho retorno imediato. (FARMACÊUTICO F)
A equipe do MEDCASA dá um apoio muito bom pra gente. Eu não tenho o que
reclamar do apoio recebido. Da atenção ao atender nossas ligações, dos nossos
pedidos de material (...) (FARMACÊUTICO B)
Não tenho do que reclamar. O suporte no Sistema, o retorno das ligações, recebi
todo o suporte. Não tenho o que reclamar da equipe do MEDCASA. Estou satisfeito.
(FARMACÊUTICO D)
Com relação à equipe do MEDCASA não tenho do que me queixar. Respondem
imediatamente os e-mails. Tiram dúvidas imediatamente do Sistema, resolvem os
problemas da melhor forma possível, (...) a equipe dá muita atenção pra gente. Só
faltam carregar o município no colo, né? (FARMACÊUTICO H2)
Os relatos demonstram que a gerência estadual do Programa vem cumprindo com o
seu papel de prestação de apoio técnico e operacional para os farmacêuticos, contribuindo
para o trabalho gerencial do MEDCASA nos municípios. Porém, alguns farmacêuticos
91
ressalvaram sobre a necessidade de maior presença da equipe estadual nos municípios, seja
por questões de acompanhamento junto às equipes de saúde, seja por fiscalização do
cumprimento das normas estabelecidas pelo Programa.
Acho que falta uma presença maior da equipe do MEDCASA nas unidades
cadastradas no município. Quando a gente diz que santo de casa não faz milagre, é
porque mesmo com os contatos com os profissionais, passando algumas
informações (...), a presença de um coordenador ou gestor estadual já é uma
motivação maior. A informação vem de uma forma diferente e acaba estimulando
mais a equipe. Acho que assim o MEDCASA dá uma alavancada.
(FARMACÊUTICO F)
A equipe do MEDCASA precisa fazer um acompanhamento local, exigindo que
para implantar o Programa tem que ter um computador exclusivo, um profissional
exclusivo! Mas o MEDCASA é implantado e vocês não exigem! Não vão lá para ver
se realmente tem isso para ser implantado, entendeu? (...) O que eu tenho para
reclamar referente ao programa MEDCASA não é nada, apenas a falta de uma
auditoria. (FARMACÊUTICO B)
Por ser um Programa descentralizado e pactuado entre o Estado e municípios baianos,
faz-se necessária uma ação reguladora e fiscalizadora por parte da coordenação estadual do
MEDCASA visando o efetivo funcionamento do Programa nos municípios. Para Pinto
(2008), é necessário que após a implantação de uma política pública, haja uma etapa de
avaliação dessa política, com relato dos resultados alcançados de acordo com as propostas e
programas de governo, assim como avaliação dos impactos e sugestões de mudanças.
Ressalta-se ainda ser igualmente importante uma análise prévia da viabilidade operacional do
MEDCASA nos municípios, por parte da equipe estadual do Programa, visando a garantia de
que os critérios constantes no Termo de Compromisso poderão ser efetivamente cumpridos
pelos gestores municipais.
Ações de melhorias da gestão e gerência do Medicamento em Casa no Estado da
Bahia serão descritas em formato de agenda propositiva, com o objetivo de apresentar novas
práticas e medidas que possibilitem maior eficiência e eficácia da gestão e gerência do
MEDCASA nos municípios, de modo a qualificar a saúde dos pacientes assistidos pelo
Programa.
92
7
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA SOCIAL:
ACADÊMICA NO BRASIL E EM PORTUGAL
RELATOS
DE
IMERSÃO
Excepcionalmente neste capítulo, adotarei os verbos na primeira pessoa para descrever
a experiência ímpar e enriquecedora da minha Residência Social realizada nas cidades de
Lisboa e Rio de Janeiro. A escolha por essas duas localidades teve como objetivo ampliar
meu conhecimento na área de gestão da saúde, pois teria a oportunidade de conhecer o
funcionamento da gestão da saúde em Portugal e analisar um programa no Rio de Janeiro que
foi referência para a construção do Medicamento em Casa na Bahia. Durante minha estadia no
Rio de Janeiro pude realizar também um período de imersão acadêmica na Universidade
Federal Fluminense (UFF), na cidade de Niterói.
A proposta da Residência Social consiste no intercâmbio acadêmico em outras
Instituições, voltado para o desenvolvimento e valorização dos diferentes saberes no meio
acadêmico, estimulando no mestrando a compreensão de novos modelos e práticas exitosas no
âmbito da gestão. A partir dessa proposição, escolhi a Universidade Nova de Lisboa para uma
imersão acadêmica de 15 dias no Mestrado em Gestão da Saúde da Escola Nacional de Saúde
Pública (ENSP) para conhecer, junto aos docentes e pesquisadores da Instituição, o modelo de
gestão de saúde adotado pelo governo português. A segunda parte da Residência foi dividida
entre as cidades do Rio de Janeiro e Niterói para, respectivamente, avaliar o Programa
municipal Remédio em Casa e imergir academicamente nas instalações do Curso de Mestrado
em Políticas Sociais da UFF.
A experiência acadêmica, supervisionada pelas professoras Drª Céu Mateus (ENSP) e
Drª Mônica Senna (UFF) foi bastante exitosa, conforme descrevo a seguir.
7.1 SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE DE PORTUGAL – UM MODELO DE GESTÃO
CENTRALIZADA
Conforme relatos dos docentes e pesquisadores obtidos em reuniões e conversas na
Escola Nacional de Saúde Pública, a gestão do Sistema de Saúde de Portugal, conhecido
como Serviço Nacional de Saúde (SNS), está centralizada nas mãos do Estado português sob
a responsabilidade do Ministério da Saúde. As unidades de saúde do SNS são compostas por
hospitais, responsáveis pela atenção especializada, centros de saúde e USF, com
93
especialidades em atendimento e cirurgias de média complexidade, e os postos médicos que
são responsáveis pelos serviços de atenção básica.
Segundo um dos professores da ENSP, os grandes hospitais ficam concentrados na
parte litorânea de Portugal, por ser a parte mais desenvolvida, a exemplo de Lisboa, cuja
demanda de pacientes é mais elevada. O mesmo professor enfatizou ainda fazer parte da
cultura portuguesa a associação da saúde ao Sistema Nacional e, consequentemente, à
responsabilidade do Estado Nacional.
Houve um período de esforços para descentralização da gestão financeira em Portugal,
porém as cinco administrações regionais de saúde responsáveis pela execução e supervisão
das ações da política nacional de saúde portuguesa acabaram se limitando aos cuidados da
atenção primária. Um docente da ENSP acredita que há uma dificuldade de flexibilização das
ações de saúde para atender às demandas da população devido à rigidez da máquina pública
para a gestão dos serviços básicos, interferindo também na racionalização da administração
dos recursos financeiros disponibilizados para as unidades de saúde. E complementa dizendo
que, quanto mais distante os estabelecimentos de saúde estiverem da administração central,
como as unidades de atenção primária à saúde, maior a dificuldade na administração dos
recursos financeiros a serem disponibilizados.
As discussões na ENSP também apontaram para as dificuldades de aportes financeiros
de forma equânime para diferentes regiões do País, além do desconhecimento sobre as reais
necessidades de saúde em todo o território português. Porém, alguns docentes acreditam que a
adoção de um modelo de gestão descentralizada no País é utópica face às grandes dificuldades
de uma gestão eficiente e integrada por diversos gestores. De qualquer forma, afirma-se que
para que uma gestão seja eficiente e eficaz na área da saúde, seja ela centralizada ou
descentralizada, dois fatores são fortemente indispensáveis: uma eficiente regulação do
governo nacional para uma harmonização legal e institucional entre os entes públicos, e a
implantação de um eficiente Sistema de Informação para proporcionar agilidade, qualidade e
confiabilidade das informações.
Uma docente da área de Sistema da Informação da ENSP compartilha a mesma
opinião ao afirmar que uma rede de saúde integralizada e gerenciada por um sistema
informatizado permite um melhor planejamento estratégico para ações que alcancem os
objetivos definidos por um determinado Programa/Sistema de Saúde. Foi descrita ainda a
importância do uso da tecnologia na gestão da saúde para o acesso mais eficiente e eficaz às
consultas e atendimentos realizados aos pacientes, cujos dados permitem a construção de
informações mais precisas para os gestores.
94
Para exemplificar essa importância da informatização, foi demonstrado como funciona
um site denominado ―Portal dos Utentes do Sistema Nacional de Saúde‖20. O Portal,
inaugurado em maio de 2012 e que vem sendo gradativamente mais utilizado pelos usuários,
permite os registros de saúde pelos próprios usuários, como dados de saúde, hábitos de vida
adotados, os medicamentos utilizados e suas posologias, o registro de alergias ou doenças do
paciente, entre outras opções. O site faculta a autorização desses dados registrados pelos
pacientes aos profissionais de saúde, sendo que o acesso permitido pode facilitar um
atendimento mais seguro, por exemplo, nos casos de emergência, pois as informações podem
ser úteis no diagnóstico ou na adoção de um determinado esquema terapêutico, em qualquer
estabelecimento de saúde. O Portal também permite a marcação de consultas pelos usuários e
o mesmo é integrado à Plataforma de Dados da Saúde de Portugal, que funciona como um
grande Banco de Dados Nacional de registro e trocas de informações clínicas.
Um modelo de sucesso na área de Tecnologia da Informação em Portugal refere-se à
prescrição eletrônica adotada pelo SNS. Os pacientes que foram atendidos nos hospitais ou
nos centros de saúde, e que necessitam dar continuidade ao tratamento, podem adquirir nas
farmácias os medicamentos que necessitam, sem a necessidade da receita médica impressa.
Por meio de um documento de identidade do paciente, os farmacêuticos das farmácias têm
acesso à prescrição eletrônica, por meio do Portal dos Utentes, registrada pelo profissional
que prescreveu o tratamento para o paciente, além das informações alimentadas pelo próprio
paciente sobre a sua saúde.
Ao conversar com uma mestranda da ENSP e farmacêutica representante da
Associação Nacional de Farmácias de Portugal, pude compreender que as farmácias no País
são de âmbito privado e complementam os serviços de saúde, geridos pelo Sistema Nacional
de Saúde português, como locais de dispensação de medicamentos. O Governo Nacional atua
no setor farmacêutico do País com a função de regulamentar as atividades das farmácias e os
preços dos medicamentos, praticados por essas farmácias, para o consumidor final. Para cada
medicamento existe um preço máximo determinado pelo Governo Nacional que, segundo a
representante, impacta diretamente nas margens de lucro das farmácias, cujos preços finais ao
consumidor são praticamente equivalentes. Isso se deve ao fato de não existir a cultura da
concorrência comercial entre as mesmas, tampouco grandes políticas de descontos nos preços
finais dos medicamentos. Para a compra dos medicamentos, existe um Sistema de coparticipação em que o Estado Nacional assume o pagamento de um percentual do preço dos
20
Em Portugal, a palavra ―utentes‖ refere-se ao usuário do Serviço Nacional de Saúde.
95
medicamentos, conforme sua classificação farmacoterapêutica. A outra parte do percentual é
paga pelo paciente.
A representante da Associação Nacional de Farmácias de Portugal ainda relatou que,
recentemente, o Governo Nacional determinou a redução do preço dos medicamentos a serem
praticados pelas farmácias, reflexo da política de austeridade adotada pelo Estado, diminuindo
ainda mais os lucros desses estabelecimentos e levando ao fechamento de centenas de
farmácias. Segundo ela, essa medida dificulta o acesso aos medicamentos pelos usuários do
Sistema de Saúde, que consideram as farmácias como as portas de entrada para os seus
problemas de saúde.
Em Portugal, não existem farmácias públicas e nem grandes redes de Drogarias. Isso
se deve ao fato de que as mesmas sempre foram de propriedades únicas e exclusivas dos
profissionais farmacêuticos. Porém, esse cenário vem mudando com uma nova legislação que
permite a abertura de farmácias por pessoas leigas, mesmo com a responsabilidade técnica
ainda sob a exclusiva responsabilidade do profissional farmacêutico. Refletimos que essa
nova realidade em Portugal pode descaracterizar o conceito de estabelecimento de saúde das
farmácias portuguesas, transformando-as em centros comerciais, como já acontece no Brasil.
Segundo uma pesquisadora da ENSP, o Estado Nacional Português se responsabiliza
apenas pelos medicamentos de uso hospitalar, que são utilizados somente pelos pacientes
internados, pelos medicamentos contraceptivos destinados para abastecer os Centros de
Saúde, e pela aquisição de vacinas. A outra, e maior parte, dos medicamentos para a
população é disponibilizada pelas farmácias privadas juntamente com os produtos cosméticos
e dermatológicos. Os medicamentos a nível hospitalar são 100% co-participados pelo Estado
Nacional, e os demais medicamentos são vendidos nas farmácias no sistema de
coparticipação, a depender da classe terapêutica.
Participei de debates críticos ao governo português, onde foi levantado que o Estado
prefere manter uma posição cômoda no processo de dispensação de medicamentos, passando
a responsabilidade para as farmácias privadas. As farmácias dos hospitais públicos também
encontram entraves para se adequarem às demandas da saúde da população, pois há uma
grande resistência por parte do Governo Nacional, principalmente no atual cenário de crise
econômica. Também foi discutido sobre o acesso aos serviços de saúde em todo o território
português, onde a população do interior do País tem mais dificuldade para se deslocar até a
região litorânea, que oferece as melhores estruturas, optando, assim, pelos serviços de saúde
da Espanha por conta da proximidade territorial. Ao perguntar sobre a participação social na
questão da saúde em Portugal, um docente associou a característica individualista e de pouco
96
espírito coletivo dos portugueses à fraca atuação da população nas questões da saúde no País.
Além da imersão acadêmica, pude visitar um hospital, um centro de saúde e uma USF
em Lisboa para conhecer o funcionamento dos três estabelecimentos. O nível de organização,
funcionamento e as estruturas oferecidas impressionam, ainda mais em um País que vive em
um período de forte recessão econômica, com adoção de rígidas medidas de austeridade. Um
ponto negativo foi a inexistência de atividades inerentes ao profissional farmacêutico nos
Centros de Saúde e nas USF. Os hospitais são os únicos espaços públicos que permitem a
atuação desse profissional.
Apesar das falhas relatas pelos docentes sobre a gestão centralizada da saúde no País,
percebi que existe um grande hiato na qualidade dos serviços de saúde oferecidos em Portugal
e no Brasil. De fato, fatores econômicos, políticos, sociais, territoriais, entre outros,
influenciam na eficiência e eficácia da oferta dos serviços destinados à saúde da população.
Mas, num cenário global em que dois países vivem momentos economicamente antagônicos,
o sistema de saúde brasileiro pode adotar a estratégia de benchmarking21 de diversas práticas
exitosas do sistema de saúde português, como a estrutura das unidades de saúde familiar e o
Sistema de Tecnologia da Informação, mesmo com diferentes modelos de Administração
Política adotados pelos dois países.
Em Portugal, não existe um programa público da mesma natureza do Medicamento em
Casa, apenas serviços de entrega de medicamentos em domicílios realizados por algumas
farmácias privadas que oferecem o sistema delivery. Ao conhecerem a operacionalização do
MEDCASA, todos os docentes da ENSP entrevistados elogiaram a estratégia de ampliação do
acesso aos medicamentos, e fizeram sugestões de melhorias na gestão do Programa, cujas
principais foram:
- Mudança no contrato do serviço de logística, passando a responsabilidade da entrega
dos medicamentos pela empresa vencedora do processo de licitação do medicamento, sem a
necessidade de licitação para o serviço de logística propriamente dito. Isso relaciona-se a
preocupação das grandes indústrias farmacêuticas na adesão terapêutica dos pacientes aos
medicamentos desenvolvidos pelas mesmas. O viés dessa proposta para a realidade do
MEDCASA está na variedade do elenco de medicamentos do Programa, estes fornecidos
geralmente por três ou quatro empresas vencedoras do processo licitatório.
- Prescrição feita eletronicamente pelo médico, sem a necessidade de utilizar um
21
Segundo Camp (2002), benchmarking é um processo contínuo e sistemático para avaliação de serviços,
produtos e processos de trabalho de organizações reconhecidas, geralmente, como as detentoras das melhores
práticas, servindo como referência para que outras organizações busquem um desempenho mais eficiente e
eficaz de suas práticas.
97
técnico para lançar as receitas impressas no Sistema. Essa medida pouparia o farmacêutico
dessa função, aumentando seu tempo para o gerenciamento do MEDCASA no município.
Essa proposta é interessante que pode ser adotada nos municípios com o Programa
implantado, porém, a médio prazo, diante da falta de equipamentos de informática na maioria
das unidades de saúde dos municípios baianos.
- Adoção de um sistema de recompensa baseado em produtividade. Os profissionais de
saúde seriam recompensados com bônus salarial pelo trabalho de adesão, acompanhamento e
tratamento dos pacientes no Programa MEDCASA. Trata-se de uma boa estratégia de
qualificação das atividades dos profissionais envolvidos no Programa, cuja proposta deveria
ser apresentada em reunião da CIB para aprovação e construção de como o sistema de
recompensas seria estruturado. Porém, nada impede a adoção dessa estratégia por um
município da Bahia com o Programa implantado, caso o gestor tenha condições de implantar
esse modelo sugerido pelos docentes da ENSP.
Ao final da Residência Social em Portugal, realizei uma apresentação para alguns
docentes e pesquisadores da ENSP, onde pude explanar a gestão do Programa Medicamento
em Casa, o desenvolvimento da minha dissertação e a experiência única que tive com cada
um deles, em especial à professora Drª Céu Mateus que operacionalizou a minha inserção no
Mestrado em Gestão da Saúde da ENSP.
7.2 PROGRAMA REMÉDIO EM CASA – UM MODELO INSPIRADOR PARA O
PROGRAMA MEDICAMENTO EM CASA DA BAHIA
Em janeiro de 2002, a prefeitura municipal do Rio de Janeiro, através da sua Secretaria
de Saúde, iniciou as atividades do Programa Remédio em Casa com a proposta de entrega de
medicamentos nos domicílios de pacientes hipertensos e diabéticos, visando o controle clínico
e epidemiológico dessas doenças crônicas. Tratava-se na época de um projeto pioneiro no
País e, posteriormente, serviu como referência para a concepção de outros programas com a
mesma proposta, inclusive o Programa Medicamento em Casa na Bahia.
Com o objetivo de conhecer a gestão do Remédio em Casa, busquei contato com um
farmacêutico e um ex-coordenador da Assistência Farmacêutica do Município do Rio de
Janeiro (AF/RJ). Ambos estiveram à frente do Remédio em Casa e, nos encontros agendados,
pude compreender melhor a operacionalização desse Programa na capital fluminense.
98
O processo de implantação do Remédio em Casa iniciou-se com o objetivo de
integralizar as ações de assistência à saúde dos pacientes hipertensos e diabéticos, que incluía
o fornecimento contínuo e gratuito dos medicamentos destinados para o controle glicêmico e
da pressão arterial. Segundo o farmacêutico que atuou no Programa, a descontinuidade dos
tratamentos dos pacientes implicava no aumento do número de internações e emergências, e,
consequentemente, nos custos da prefeitura com a saúde dos pacientes, devido às
complicações acometidas pelas doenças crônicas.
Como o Programa exigia um sistema de informação para o cadastramento dos
pacientes, e nem todas as unidades de saúde tinham equipamentos de informática para
operacionalizar o Remédio em Casa, a secretaria municipal de saúde do Rio de Janeiro (SMSRJ) optou por iniciar o Programa por meio de um projeto piloto em 10 unidades da rede
municipal de saúde. Com os resultados obtidos, a SMS-RJ expandiu o Programa para mais de
30 unidades ainda no segundo semestre do ano de inauguração, e no final de 2003 todas as
unidades da rede municipal de saúde já contemplavam o Remédio em Casa, conforme
relatado pelo farmacêutico.
Um momento importante para o fortalecimento do Remédio em Casa no município do
Rio de Janeiro, segundo o ex-coordenador da AF/RJ, aconteceu quando o Programa passou a
ser implantado nos programas de saúde da família. Essa estratégia não só potencializou o
desenvolvimento em ambos os programas, como também abriu espaço para a valorização do
papel dos agentes comunitários de saúde no acompanhamento dos pacientes cadastrados.
Destaca-se que o projeto do MEDCASA definiu que as unidades com o Programa Saúde da
Família implantado seriam as portas de entrada para os pacientes no Programa.
Ao longo da conversa com o farmacêutico, pude identificar que os critérios e o
processo de inclusão dos pacientes no Medicamento em Casa foram definidos nos mesmos
moldes do Remédio em Casa: pacientes hipertensos e diabéticos com níveis pressóricos e
glicêmicos controlados, em fase de tratamento farmacológico, são cadastrados no Programa e
recebem, na unidade de saúde, uma quantidade inicial para 15 dias de tratamento, prazo
máximo para a entrega dos medicamentos nos domicílios pela empresa de logística
contratada. Ressalta-se que o projeto do MEDCASA, na Bahia, ampliou sua população alvo
com a inserção de mulheres em idade fértil, acompanhadas no programa de planejamento
familiar, para receber os contraceptivos em domicílio.
A parte operacional do MEDCASA, destinada ao tratamento dos medicamentos para
serem enviados aos pacientes cadastrados, segue o mesmo modelo que foi definido pelo
Remédio em Casa: uma linha de processo de montagem que inicia pela inserção dos
99
medicamentos nas embalagens de entrega até a inspeção final dessas pelos profissionais
farmacêuticos responsáveis. Na fase inicial dos dois programas, o serviço de logística para a
entrega dos medicamentos, coincidentemente, foi de responsabilidade dos CORREIOS.
Posteriormente, esta empresa não conseguiu vencer o processo licitatório, tanto na cidade do
Rio de Janeiro quanto no Estado da Bahia.
Segundo o ex-coordenador da AF/RJ, como o Remédio em Casa foi elaborado pela
própria secretaria municipal de saúde, a gestão do Programa era financiada apenas por
recursos municipais da capital fluminense. Estruturação das unidades de saúde, aquisição de
medicamentos, investimento no sistema de informação, contratação de profissionais e a
terceirização do serviço de logística eram tarefas que cabiam à administração municipal de
saúde.
Após 10 anos de desenvolvimento do Remédio em Casa, as atividades operacionais e
administrativas do Programa foram suspensas. Conforme relato do ex-coordenador da AF/RJ,
as operações ficaram inativadas devido a diversos obstáculos de gestão do Programa, os quais
ele destacou os três principais:
- Prestação do serviço de logística para o Remédio em Casa: a secretaria municipal de
saúde do RJ teve sérias dificuldades em implantar parcerias com empresas prestadoras de
serviço de logística, por motivos diversos como descumprimento de normas contratuais,
impugnações por parte de concorrentes, burocracia da máquina pública, entre outros entraves,
todos incompatíveis com a dinâmica do Remédio em Casa já em funcionamento na cidade.
Registra-se que a última empresa prestadora de serviço para o Programa era a mesma que
prestava serviço de limpeza para o município.
- Fatores políticos: o ex-coordenador da AF/RJ limitou-se a afirmar que o Programa
Remédio em Casa ficou vulnerável às mudanças do cenário político municipal, ao longo dos
seus 10 anos de operacionalização.
- Fortalecimento da Assistência Farmacêutica municipal: enquanto o Programa
Remédio em Casa enfrentava problemas operacionais e administrativos, o setor da Assistência
Farmacêutico do município do Rio de Janeiro se fortalecia com medidas que melhoraram a
qualidade dos serviços farmacêuticos, principalmente quanto ao acesso da população
fluminense aos medicamentos fornecidos nas unidades de saúde. Segundo o ex-coordenador
da AF/RJ, com a melhoria das estruturas das farmácias das unidades, abastecidas com os
medicamentos para a população, e uma política de contratação de profissionais farmacêuticos
para atuarem em diversos pontos da cidade, os resultados não tardaram a aparecer. Para o
profissional entrevistado, essas ações colocaram em questionamento os gastos com a entrega
100
de medicamentos em domicílio, já que a população conseguiu ter maior acesso aos
medicamentos nas unidades de saúde do município, enfraquecendo ainda mais a tentativa de
reativar o Programa Remédio em Casa. O mesmo profissional ressaltou que o Remédio em
Casa ainda não foi declarado como encerrado de forma oficial pela prefeitura do Rio de
Janeiro.
Também foi discutido o desafio da gestão do Programa Medicamento em Casa devido
a sua complexidade, pois o Estado depende não só da sua competência e eficiência em prover
o Programa no seu território, como também da capacidade de gestão e gerência de cada um
dos 417 municípios da Bahia, incluindo a estrutura das unidades de saúde e dos serviços
farmacêuticos oferecidos para a população. As ações empreendidas pelo município do Rio de
Janeiro mostram o caminho para muitos municípios baianos de como qualificar a Assistência
Farmacêutica municipal e melhorar o acesso da população aos medicamentos que ela
necessita, podendo utilizar de forma estratégica os benefícios do Programa Medicamento em
Casa.
A outra parte da Residência Social no Estado do Rio de Janeiro foi realizada na
Universidade Federal Fluminense, onde fui acolhido pela professora Drª Mônica Senna, para
uma imersão acadêmica no Mestrado de Políticas Sociais, coordenado pela mesma. Nesse
período pude ter maior acesso à literatura sobre políticas públicas e sociais, o que foi
importante para melhor compreensão dos conceitos teóricos sobre esta temática. Parte desta
dissertação foi escrita na imersão na UFF (cujos registros estão no referencial teórico) após
esclarecedoras conversas e orientações da professora supracitada, que também articulou meu
encontro com os profissionais que atuaram no Programa Remédio em Casa.
101
8
AGENDA PROPOSITIVA: SUGESTÕES PARA A QUALIFICAÇÃO DA
GESTÃO E GERÊNCIA DO PROGRAMA MEDCASA
O resultado desta pesquisa, realizada com os gestores e gerentes dos municípios
visitados, demonstrou que a realidade do Programa Medicamento em Casa diverge do que
está instituído no seu projeto, bem como dos critérios do Termo de Compromisso do
Programa. A partir das entrevistas, foi possível determinar prováveis causas para os
problemas encontrados na operacionalização do MEDCASA nos municípios, tanto no que se
refere à dimensão da gestão quanto na dimensão da gerência das ações do Programa.
Os obstáculos encontrados para o desenvolvimento do MEDCASA, nos municípios
selecionados, vão desde a debilidade na infra-estrutura e operacionalidade dos serviços da
Assistência Farmacêutica municipal, até as dificuldades vivenciadas pelos profissionais
farmacêuticos para gerenciarem as ações do Programa, com acúmulo de funções e
responsabilidades, além da falta de apoio dos gestores municipais para fortalecer o
Medicamento em Casa nos seus respectivos territórios.
Faz-se válido apontar, ainda, a necessidade de ampliação da capacitação dos
trabalhadores envolvidos na operacionalização do MEDCASA, incluindo os gestores
municipais, não restringindo-se apenas às discussões sobre as doenças crônicas (hipertensão e
diabetes), mas ampliando o diálogo para o projeto do MEDCASA, almejando que todos os
profissionais sintam-se envolvidos e co-responsáveis com sua operacionalização. Além disso,
deve haver ainda melhorias na articulação das equipes estaduais e municipais do Programa
para um acompanhamento mais efetivo dos resultados obtidos.
A construção de uma agenda propositiva tem como principal fundamento indicar as
seguintes sugestões: medidas de qualificação da gestão e gerência estadual e municipal do
MEDCASA, de modo a tornar esse Programa mais eficiente, eficaz e efetivo; e revisão do
Termo de Compromisso do MEDCASA, com sugestão de critérios que assegurem medidas
para o funcionamento efetivo do Programa nos municípios. A agenda contém 31 (trinta e
uma) proposições estratégicas, dividida em 4 (quatro) dimensões, conforme descritas abaixo:
8.1 SUGESTÕES PARA A GESTÃO MUNICIPAL DO MEDCASA
A adesão ao Medicamento em Casa é facultativa aos gestores municipais, que
manifestam voluntariamente o compromisso com a gestão do Programa, através da assinatura
102
do Termo de Compromisso. Faz-se necessário o cumprimento dos deveres descritos no
Termo, bem como a garantia de que todas as ações e medidas previstas para a
operacionalização
do MEDCASA no
município
sejam
efetivamente aplicadas
e
desenvolvidas. A partir disso, sugere-se:
1. Apresentar, anexado ao Termo de Compromisso do MEDCASA, um plano de ação para
implantação do Programa no município, com metas e prazos definidos junto à equipe de
profissionais de saúde que atuarão no MEDCASA.
2. Fortalecer a Assistência Farmacêutica municipal provendo melhorias das estruturas das
farmácias nas unidades de saúde e aprimorando os serviços farmacêuticos prestados para
a população.
3. Qualificar o profissional farmacêutico para as ações de gerenciamento da Assistência
Farmacêutica, buscando a valorização deste profissional junto aos gestores, pacientes e
profissionais de saúde no município.
4. Institucionalizar parcerias intra-institucionais e organizacionais (secretarias/órgãos
municipais) para o fortalecimento do Programa MEDCASA.
5. Apresentar, periodicamente, aos Conselhos Municipais de Saúde os resultados
alcançados com o MEDCASA, permitindo a participação dos representantes na
avaliação do desenvolvimento do Programa no município.
6. Definir mecanismos institucionais para a garantia da continuidade do MEDCASA no
município, de modo a consolidá-lo como programa estratégico das ações da Assistência
Farmacêutica municipal.
7. Apresentar à coordenação estadual do MEDCASA declaração de disponibilidade de
carga horária do farmacêutico, exigida pelo MEDCASA, para atuação do profissional
enquanto gerente municipal do Programa.
8. Facilitar a disponibilidade de veículos para visitas técnicas dos farmacêuticos nas
unidades de saúde, permitindo um melhor gerenciamento do MEDCASA no município.
9. Adotar um sistema de recompensa por produtividade no processo cadastramento/
acompanhamento/tratamento dos pacientes do Medicamento em Casa, valorizando mais
as ações do Programa no município.
10. Utilizar indicadores de avaliação do MEDCASA, conforme tabela propositiva de
indicadores (APÊNCICE F), como forma de avaliar o desempenho da gestão municipal
do Programa.
103
8.2
SUGESTÕES PARA A GERÊNCIA MUNICIPAL DO MEDCASA
Os profissionais farmacêuticos, designados para serem responsáveis técnicos do
MEDCASA nos municípios, devem exercer um papel efetivo de gerência do Programa,
estreitando as relações com gestores e profissionais de saúde, e dispondo de condições ideais
de trabalho para assegurar, de forma eficiente e eficaz, os benefícios proporcionados pelo
MEDCASA aos pacientes da região. A partir disso, sugere-se:
11. Apresentar, trimestralmente, relatórios de desempenho das ações do MEDCASA no
município para os gestores municipais e profissionais de saúde, que incluam quantitativo
de pacientes beneficiados, exames comprobatórios da estabilidade clínica dos pacientes,
atuação dos prescritores no cadastro dos pacientes, entre outros, planejando de forma
estratégica ações de melhoria contínua do Programa.
12. Promover oficinas de educação permanente e avaliação do MEDCASA junto aos
trabalhadores de saúde que atuam no Programa, com a participação de pacientes
beneficiados para relatos de experiência, enriquecendo a troca de saberes.
13. Realizar avaliações farmacoterapêuticas dos pacientes beneficiados com o Programa,
criando banco de dados relacionado à comprovação da estabilidade clínica dos pacientes
hipertensos e diabéticos, que subsidiará a criação do relatório trimestral.
14. Realizar visitas diárias ou semanais nas unidades de saúde com o MEDCASA
implantado para um acompanhamento efetivo das ações do Programa no município,
possibilitando um melhor planejamento das ações de melhorias/corretivas do Programa.
15. Articular com a coordenação estadual do MEDCASA visitas técnicas no município para
ações de auditoria do Programa, com o objetivo de avaliar o cumprimento dos critérios
constantes no Termo de Compromisso, por parte dos gestores, e as condições
operacionais do MEDCASA na região.
16. Utilizar indicadores de avaliação do MEDCASA, conforme tabela propositiva de
indicadores (APÊNDICE G), como forma de avaliar o desempenho da gerência
municipal do Programa.
8.3
SUGESTÕES PARA A GESTÃO ESTADUAL DO MEDCASA
O modelo de gestão descentralizada do Medicamento em Casa requer da coordenação
estadual do Programa a elaboração de mecanismos de acompanhamento, fiscalização e
104
avaliação do MEDCASA nos municípios para a elaboração de ações estratégicas que tornem a
gestão e gerência municipais do Programa mais efetivas, visando a qualificação do acesso dos
pacientes aos medicamentos fornecidos pelo Programa. A partir disso, sugere-se:
17. Estabelecer parcerias de ação conjunta com as Diretorias Regionais de Saúde (DIRES)
para avaliações prévias das estruturas físicas e pessoais oferecidas pelos municípios,
atestando as condições necessárias para implementação do MEDCASA.
18. Formar uma equipe multiprofissional do quadro (farmacêuticos e/ou auditores), a fim de
realizar visitas periódicas e sistemáticas nos municípios com o MEDCASA implantado,
executando avaliações de desempenho e efetividade da gestão e gerência municipal do
Programa.
19. Realizar, a cada mês, em uma macrorregião do Estado, oficinas estratégicas com os
gestores municipais de saúde e gerentes farmacêuticos do MEDCASA, para
apresentação dos resultados do MEDCASA, relatos de experiências de gestão do
Programa e revisão/atualização das metas e prazos estabelecidos.
20. Realizar auditorias trimestrais no processo de logística para a entrega dos medicamentos,
adotando ações corretivas e disciplinares em toda a cadeia logística, inibindo práticas
irregulares e abusivas.
21. Promover cursos de extensão/especialização em gestão da saúde, em parecia com
universidades estaduais, para os gestores e gerentes municipais do MEDCASA.
22. Definir no MEDCASA o sistema de prescrição eletrônica, conforme sugerido pelos
docentes da ENSP/Portugal e adotado pelo Programa Remédio em Casa, otimizando a
operacionalização do MEDCASA nos municípios, além de diminuir custos com a
impressão de receituários do Programa e os erros de transcrição dos dados dos
receituários para o SISMEDCASA por técnicos sem qualificação.
23. Apresentar os resultados obtidos pelo Programa Medicamento em Casa (incluindo esta
agenda propositiva) em reuniões da CIB do Estado da Bahia, propondo a construção de
ações estratégicas para o fortalecimento da gestão do Programa nos diversos municípios
do Estado.
24. Utilizar indicadores de avaliação do MEDCASA, conforme tabela propositiva de
indicadores (APÊNDICE F), como forma de avaliar o desempenho da gestão estadual do
Programa.
105
8.4 SUGESTÕES PARA O TERMO DE COMPROMISSO DO MEDCASA
Após cinco anos de funcionamento do MEDCASA na Bahia, o Termo de
Compromisso do Programa, publicado em 2008, não passou por nenhuma revisão dos
critérios de operacionalização do Programa para nova aprovação em reunião da CIB. Diante
das necessidades de melhorias na gestão e gerência estadual e municipal do MEDCASA, fazse necessária uma atualização do Termo de Compromisso do Programa, alinhando-o ao atual
desenvolvimento do MEDCASA no Estado. A partir disso, sugere-se:
25. Redefinir a cláusula de vigência do Termo de Compromisso do MEDCASA, sem a
necessidade da elaboração de um Termo Aditivo para renovação do mesmo. O critério
de renovação deverá estar condicionado à qualidade dos serviços da Assistência
Farmacêutica Municipal. Os municípios que apresentarem melhorias dos critérios de
cobertura do acesso dos pacientes aos medicamentos essenciais, unidades farmacêuticas
estruturadas, desempenho eficiente e eficaz do profissional farmacêutico no
gerenciamento do Programa e evolução do número de pacientes beneficiados terão o
direito de renovação do Termo de Compromisso do MEDCASA.
26. Incluir a exigência de um plano de ação municipal para o desenvolvimento do
MEDCASA, assinado pelos gestores e gerentes municipais do Programa, bem como uma
declaração, por parte do gestor municipal, designando o(s) farmacêutico(s)
responsável(is) pelo gerenciamento do MEDCASA no município, anexando os dois
documentos ao Termo de Compromisso do Programa. Os mesmos deverão ser revisados,
quando necessário.
27. Inserir critérios (atualmente ausentes) que garantam medidas e ações voltadas para o
acompanhamento das mulheres do planejamento familiar, inseridas do MEDCASA,
conforme descritos no Projeto do Programa.
28. Incluir no critério de definição do quantitativo de profissionais farmacêuticos
responsáveis pelo MEDCASA nos municípios, calculada proporcionalmente pelo
número total de habitantes, uma carga horária mínima de atuação do farmacêutico para o
gerenciamento exclusivo das ações do Programa nos municípios.
29. Inserir critérios de renovação das assinaturas do Termo de Compromisso, em casos de
mudança dos gestores municipais, assegurando o cumprimento das normas do
MEDCASA por parte dos novos gestores municipais, sem prejuízo aos pacientes
beneficiados pelo Programa.
106
30. Inserir medidas suspensivas das atividades do MEDCASA nos municípios, em casos de
descumprimento das obrigações constantes no Termo de Compromisso do Programa, por
parte dos gestores e profissionais envolvidos.
31. Inserir no Termo de Compromisso do MEDCASA critérios relacionados à estruturação
mínima das farmácias das USF para o cadastramento dos pacientes, com descrições mais
detalhadas quanto às exigências de equipamentos e normas de infra-estrutura.
107
9 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O modelo de gestão descentralizada do Programa Medicamento em Casa no Estado da
Bahia, alinhado às diretrizes do SUS, confere aos municípios participantes uma autonomia de
gestão e gerência sobre as ações estruturantes para a operacionalidade do serviço de entrega
de medicamentos nos domicílios, prestado por uma empresa de logística contratada pelo
Estado.
Todavia, a baixa capacidade de gestão e gerência municipal do MEDCASA, somada à
visão minimalista dos gestores municipais sobre a Assistência Farmacêutica, revela que o
Programa se depara com grandes dificuldades para a sua operacionalização. Essa
problemática pode ser constatada pelo cenário do Programa na microrregião de Salvador
onde, no período analisado, apenas três (43%), dos sete municípios que implantaram o
MEDCASA, continuam desenvolvendo o Programa em seus territórios.
Os resultados deste trabalho demonstram que mesmo com as responsabilidades das
ações municipais do Medicamento em Casa assumidas pelos gestores, mediante a assinatura
do Termo de Compromisso do Programa, ainda existe um grande distanciamento entre as
condições ideais que os municípios devem oferecer para a operacionalização do MEDCASA e
as condições reais relatadas pelos profissionais farmacêuticos que neles atuam.
As entrevistas realizadas com os gerentes municipais do MEDCASA permitem
identificar que as distorções e os problemas de gerência do Programa nos municípios visitados
são, em sua maioria, provenientes das precárias condições do setor da Assistência
Farmacêutica municipal e do baixo reconhecimento, por parte da gestão municipal, do grau de
importância do profissional farmacêutico nas ações municipais de saúde.
Percebeu-se, também, que o desempenho do MEDCASA nesses municípios ainda está
atrelado muito mais ao empenho do gerente municipal com as ações do Programa do que ao
comprometimento político da gestão municipal. Os relatos dos secretários de saúde
demonstraram que os benefícios quanto à diminuição dos gastos municipais com os
medicamentos é a principal incentivadora da adesão do município ao MEDCASA,
sobressaindo à qualidade dos serviços farmacêuticos prestados para a população e às
estruturas oferecidas pelas farmácias das unidades municipais de saúde.
As dificuldades de gerenciamento do Medicamento em Casa acabam sendo ainda mais
acentuadas, a partir no momento em que os gestores municipais transferem aos profissionais
farmacêuticos a total responsabilidade sobre o Programa, sem a garantia de qualificação das
108
ações que garantam um funcionamento eficiente no município, gerando, assim, ações
improvisadas, inconclusas e com baixa efetividade, conforme relatos dos gerentes municipais.
Nesse sentido, pode-se concluir que predomina nos municípios selecionados o âmbito
da gerência em detrimento à dimensão da gestão. É possível, portanto, constatar um mau
gerenciamento municipal do MEDCASA revelando ser esta uma ação vazia, desarticulada de
uma compreensão e comprometimento mais amplo com os objetivos e metas do modelo de
gestão do Programa.
O trabalho permite também identificar a necessidade de aproximação dos
conhecimentos técnicos e administrativos por parte dos profissionais farmacêuticos, para que
possam prover uma gerência qualificada da operacionalização do Programa, com habilidades
de articulação com os outros profissionais de saúde. Deve-se reconhecer, porém, que a
sobrecarga de trabalho dos farmacêuticos, concomitante à resistência de alguns profissionais
de saúde quanto à proposta do Programa, são fatores dificultadores e limitantes para a atuação
dos farmacêuticos.
Para que as ações e os resultados do MEDCASA nos municípios possam ser efetivos,
é necessário que o gestor municipal tenha consciência da importância da sua atuação política,
representada pela capacidade de gestão, buscando assimilar, assim, os fatos e atos
administrativos exigidos para a implantação do Programa. O gestor deve compreender que o
Medicamento em Casa não está limitado à simples entrega de medicamentos nos domicílios
dos pacientes cadastrados, diminuindo, com isso, os custos para o município. O Programa só
se materializa em sua plenitude mediante uma Assistência Farmacêutica estruturada,
organizada e fortalecida, qualificando assim o serviço prestado para ampliar o acesso da
população aos medicamentos.
Sob a ótica da Administração Política, os resultados mostram uma baixa capacidade de
gestão municipal do MEDCASA, muitas vezes sujeita à influência do poder (interesses) local
na administração do Programa, conforme os relatos já descritos, em detrimento, pois, de um
projeto voltado para a melhoria da saúde da população. Essa situação aponta para a
necessidade do gestor municipal em adotar atitudes mais comprometidas com os objetivos e
metas estabelecidas pelo Programa, assumindo as responsabilidades constantes no Termo de
Compromisso, por ele assinado.
Para que essas medidas possam ser de fato efetivadas, é preciso também maior atuação
dos Conselhos Municipais de Saúde no acompanhamento e avaliação das ações da gestão e do
gerenciamento do MEDCASA, em defesa do alcance dos objetivos preconizados pelo mesmo.
Embora os gestores tenham elogiado a atuação desses órgãos, reforça-se a necessidade de um
109
estudo mais detalhado sobre a qualidade do trabalho dos conselheiros na atuação e
fiscalização das atividades do Programa, em suas respectivas localidades.
As ações de acompanhamento e monitoramento do MEDCASA nos municípios se
estendem também à coordenação estadual do Programa, cuja atuação, nessas atividades que
lhe são responsáveis, é um ponto a ser melhorado, segundo opinião dos gerentes municipais
entrevistados. O modelo de gestão descentralizada do MEDCASA, implantado em um Estado
com consideráveis dimensões territoriais, requer ações contínuas e permanentes de avaliação
e fiscalização nos municípios, visando o cumprimento dos critérios constantes no Termo de
Compromisso pelos gestores e gerentes do Programa. Considerando que a mobilização de
profissionais do nível central para essa missão em todo o Estado da Bahia é, de fato,
complexa, esse estudo procurou sugerir medidas que possam tornar essas ações reguladoras
mais efetivas por parte da gestão estadual do MEDCASA.
Além das sugestões de melhorias da capacidade de gestão e gerência do Programa no
Estado, procurou-se propor a revisão e a inclusão de novos critérios no Termo de
Compromisso do MEDCASA, com o objetivo de torná-los mais esclarecedores para os
gestores municipais, e estratégicos para uma operacionalização mais efetiva do Programa nos
municípios. Enfatiza-se a necessidade de atualização deste Termo, em reunião junto à CIB,
tendo em vista que, após cinco anos de funcionamento do MEDCASA, não houve nenhuma
revisão dos critérios constantes no referido documento.
A realização deste trabalho permitiu concluir que a capacidade de gestão e gerência
municipal do MEDCASA na microrregião de Salvador/BA ainda é ineficiente à luz dos
critérios operacionais do Programa. Identificou-se que a precária estrutura da Assistência
Farmacêutica nos municípios, a desvalorização e sobrecarga de trabalho do profissional
farmacêutico nas ações municipais de saúde, a falta de articulação política e técnica para o
fortalecimento das ações municipais do Programa, o descompromisso dos gestores municipais
para o cumprimento dos critérios do Termo de Compromisso por eles assinados, o nãomonitoramento in loco das ações municipais do MEDCASA pela equipe do nível central e a
falta de revisão dos critérios do Termo de Compromisso que possam melhorar as ações do
Programa nos municípios são os principais entraves para o desenvolvimento efetivo do
Medicamento em Casa no território avaliado.
É válido destacar, também, que foram identificados esforços e compromissos
assumidos por alguns gestores e gerentes do MEDCASA, no tocante à ampliação do acesso da
população aos medicamentos fornecidos pelo Programa, por meio de ações de promoção e
conscientização do MEDCASA nos municípios. Isso reforça que os desejáveis avanços no
110
desenvolvimento do Medicamento em Casa nos municípios só se consolidarão com um maior
envolvimento dos gestores, gerentes, profissionais de saúde e representantes sociais com as
ações municipais do Programa e com o compromisso para o cumprimento dos critérios
pactuados no Termo de Compromisso do MEDCASA.
Nesse sentido, a elaboração da agenda propositiva tem por objetivo servir como
referência para ampliar a discussão de melhorias da operacionalização do MEDCASA, em
todo o Estado da Bahia, de forma a contribuir para (re)orientar as práticas de gestão e gerência
estadual e municipal do Programa, com vistas a alcançar melhores resultados da gestão
pública e, assim, estimular práticas comprometidas com transformações sociais efetivas.
No contexto acadêmico, esse estudo pode se transformar em um ponto de
convergência entre as pesquisas na área da saúde com a área de Administração, em especial
com o grupo de estudos em Administração Política da Escola de Administração da UFBA.
Pode-se, assim, agregar valor relevante para a comunidade acadêmica, mediante o estímulo
para o desenvolvimento de outros estudos teóricos ou empíricos, bem como dotar-se de
relevância para o processo decisório da gestão pública local, estadual e nacional. Ressalta-se,
ainda, a importância de estender esse estudo para outras regiões do Estado, haja vista que a
microrregião analisada representa menos de 3% dos pacientes cadastrados no Programa.
Por fim, fazer com que o Medicamento em Casa amplie e qualifique o acesso dos
pacientes aos medicamentos por ele distribuídos, cumprindo efetivamente com a sua função
social, é o maior desejo deste autor.
111
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118
ANEXO A – APROVAÇÃO DO PROGRAMA MEDICAMENTO EM CASA
SERVIÇO PÚBLICO ESTADUAL
RESOLUÇÃO CIB Nº 34/2008
Aprova a criação do Programa Medicamento em Casa na
esfera Estadual.
A Plenária da Comissão Intergestores Bipartite da Bahia, no uso de suas atribuições,
tendo em vista o decidido na Reunião Ordinária do dia 20 de fevereiro de 2008 e:
1. Considerando o disposto na Portaria nº 3.916/GM, de 30 de outubro de 1998, que
estabelece a Política Nacional de Medicamentos e define as diretrizes, as prioridades e as
responsabilidades da Assistência Farmacêutica para os gestores federal, estadual e municipal
do Sistema Único de Saúde – SUS e a Resolução nº 338, do Conselho Nacional de Saúde, de
6 de maio de 2004, que aprovou a Política Nacional de Assistência Farmacêutica e estabelece
seus princípios gerais e eixos estratégicos;
2. Considerando a Constituição Federal e a Lei nº. 8.080, de 19 de setembro de 1990, que
estabelece a inclusão das ações de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica, no
campo de atuação do Sistema Único de Saúde – SUS;
3 Considerando o entendimento entre as três esferas de gestão de que a Assistência
Farmacêutica Básica deve garantir medicamentos para cobertura das patologias de impacto no
âmbito da Atenção Básica à saúde.
4. Considerando a Portaria nº 2.583 de 10 de outubro de 2007, que define elenco de
medicamentos e insumos disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde, nos termos da Lei nº
11.347, de 2006, aos usuários portadores de diabetes mellitus.
5. Considerando a necessidade de melhorar o acesso aos medicamentos e a adesão aos
tratamentos das patologias crônicas de hipertensão e diabetes mellitus por parte dos pacientes.
RESOLVE
Art. 1º - Aprovar a criação do Programa Medicamento em Casa.
Parágrafo único: o programa Medicamento em Casa consiste em Fornecer medicamentos em
casa aos pacientes portadores de hipertensão e diabetes e aos pertencentes ao programa de
planejamento familiar que atendam aos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos no
Programa.
Art. 2º – A adesão dos municípios ao referido programa será voluntária e formalizada através
de assinatura de termo de compromisso entre a Secretária Estadual de Saúde e a Secretária
Municipal de Saúde.
Artigo 3º - 0 Estado da Bahia se compromete a garantir os medicamentos e insumos e as
despesas de remessa por um período de 2 anos, a partir da assinatura de Termo de
compromisso.
119
A presente Resolução entrará em vigor na data de sua publicação.
Salvador, 20 de fevereiro de 2008.
Jorge José Santos Pereira Solla
Secretário Estadual da Saúde
Coordenador da CIB/BA
Suzana Cristina Silva Ribeiro
Presidente do COSEMS/BA
Coordenador Adjunto da CIB/BA
120
ANEXO B – APROVAÇÃO DO TERMO DE COMPROMISSO DO PROGRAMA
MEDICAMENTO EM CASA
SERVIÇO PÚBLICO ESTADUAL
RESOLUÇÃO CIB Nº 56/2008
Aprova o Termo de Compromisso do Programa
Medicamento em Casa para o Estado e Municípios.
.
A Plenária da Comissão Intergestores Bipartite da Bahia, no uso de suas atribuições, tendo em
vista o decidido na Reunião Ordinária do dia 06 de março de 2008 e:
1. Considerando o disposto na Portaria nº 3.916/GM, de 30 de outubro de 1998, que
estabelece a Política Nacional de Medicamentos e define as diretrizes, as prioridades e as
responsabilidades da Assistência Farmacêutica para os gestores federal, estadual e municipal
do Sistema Único de Saúde – SUS e a Resolução nº 338, do Conselho Nacional de Saúde, de
6 de maio de 2004, que aprovou a Política Nacional de Assistência Farmacêutica e estabelece
seus princípios gerais e eixos estratégicos;
2. Considerando a Constituição Federal e a Lei nº. 8.080, de 19 de setembro de 1990, que
estabelece a inclusão das ações de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica, no
campo de atuação do Sistema Único de Saúde – SUS;
3 Considerando o entendimento entre as três esferas de gestão de que a Assistência
Farmacêutica Básica deve garantir medicamentos para cobertura das patologias de impacto no
âmbito da Atenção Básica à saúde.
4. Considerando a Portaria nº 2.583 de 10 de outubro de 2007, que define elenco de
medicamentos e insumos disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde, nos termos da Lei nº
11.347, de 2006, aos usuários portadores de diabetes mellitus.
5. Considerando a necessidade de melhorar o acesso aos medicamentos e a adesão aos
tratamentos das patologias crônicas de hipertensão e diabetes mellitus por parte dos pacientes.
6. Considerando a Resolução da CIB n° 34/2008 que aprova o Programa de Medicamento em
Casa no âmbito estadual.
RESOLVE
Art. 1º - Aprovar o termo de compromisso do Programa Medicamento em Casa para o Estado
e Municípios nos termos em anexo.
Parágrafo único: A adesão dos municípios ao referido programa será voluntária e formalizada
através de assinatura de termo de compromisso entre a Secretária Estadual de Saúde e a
Secretária Municipal de Saúde.
A presente resolução entrará em vigor na data de sua publicação.
121
SALVADOR, 11 de março de 2008
Jorge José Santos Pereira Solla
Secretário Estadual da Saúde
Coordenador da CIB/BA
Suzana Cristina Silva Ribeiro
Presidente do COSEMS/BA
Coordenador Adjunto da CIB/BA
122
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O (a) senhor (ora) está sendo convidado (a) para participar, como voluntário, na
pesquisa intitulada ―Gestão descentralizada das políticas de saúde no Brasil: uma análise do
Programa Medicamento em Casa da Bahia‖, que tem como objetivo analisar a capacidade de
gestão e gerência do Programa Medicamento em Casa na Microrregião de Salvador/Bahia.
Trata-se de uma pesquisa exploratória, de abordagem qualitativa e seu resultado poderá
contribuir para melhoria nos processos administrativos do Medicamento em Casa, e
conseqüentemente um melhor atendimento para os pacientes assistidos pelo Programa.
Para o alcance desse objetivo, o(a) senhor (ora) deverá participar da pesquisa
participando de uma entrevista que será gravada com um aparelho digital, após sua
autorização.
Trata-se de um projeto de pesquisa desenvolvido no Programa de Pós Graduação em
Gestão Social, Nível Mestrado, da Universidade Federal da Bahia (UFBA) pelo mestrando
Marcelo Ney de Jesus Paixão, sob orientação da professora Drª Elizabeth Matos.
Os aspectos éticos desta pesquisa estão baseados na Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde. Sua participação é voluntária. Sua identidade e demais informações serão
mantidas em sigilo. Este estudo não confere risco às suas atividades profissionais. Existe a
liberdade para pedir esclarecimento sobre qualquer questão, bem como se recusar a participar
ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem penalização ou prejuízo caso
sinta algum tipo de constrangimento em responder as questões da entrevista. Se quiser, terá
acesso à gravação da entrevista.
Ademais, os resultados deste estudo serão tornados públicos e garantido o acesso aos
seus dados tanto aos sujeitos da pesquisa como à instituição onde a mesma será realizada. Os
dados poderão ser divulgados em eventos científicos e revistas nacionais e internacionais. Os
mesmos serão arquivados por um período de cinco anos e, e após este período, você será
consultado sobre o interesse em ficar com o material ou se este poderá ser destruído.
O (a) senhor (ora) não terá nenhum tipo de ônus e não receberá benefícios financeiros
para participar desta pesquisa. As despesas da pesquisa estão a cargo dos pesquisadores.
Caso haja dúvidas quanto aos aspectos éticos da pesquisa, contactar com o
pesquisador responsável Marcelo Ney de Jesus Paixão através do telefone: (71)9985-1765, email: [email protected].
123
Diante dessas informações, e sentindo-se suficientemente esclarecido (a), a respeito da
pesquisa, por gentileza assine esse o termo de consentimento pós-esclarecimento que se
segue, confirmando sua participação.
TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS ESCLARECIDO DOS SUJEITOS
Eu,_______________________________________________________________, me
considero devidamente esclarecido(a) e aceito participar voluntariamente das atividades da
pesquisa intitulada: ―Gestão descentralizada das políticas de saúde no Brasil: uma análise do
Programa Medicamento em Casa da Bahia‖. Fui devidamente informado(a) sobre minha
participação na entrevista que será gravada com um aparelho digital.
Tomei conhecimento que posso retirar meu consentimento a qualquer momento da
pesquisa, sem que isto leve a nenhuma penalidade caso me sinta constrangido(a) durante a sua
realização. Estou ciente dos benefícios que os resultados da pesquisa poderão proporcionar à
gestão e gerência do Programa Medicamento em Casa.
Sei que minha identidade será mantida em sigilo e que os dados da pesquisa serão
arquivados por um período de cinco anos e, vencido esse tempo serei consultado sobre o
interesse em ficar com o material ou se libero para ser destruído. Fui também esclarecido(a)
que os dados poderão ser divulgados em eventos científicos e revistas nacionais e
internacionais. Também sei que não terei nenhum tipo de ônus e que não receberei benefícios
financeiros participando desta pesquisa, estando as despesas do projeto a cargo do
pesquisador. Este termo de consentimento livre e esclarecido será assinado por mim em duas
vias, com o compromisso do pesquisador de me proporcionar uma cópia do mesmo para meu
controle.
Assim, ratifico que a minha participação é voluntária, o meu consentimento para
participar da pesquisa foi de livre decisão, não tendo sofrido nenhuma interferência do
pesquisador. Estou ciente de que não serei remunerado(a) por este ato, de que poderei solicitar
ao pesquisador para rever as informações que forneci na entrevista, estando livre para corrigir
parte do que foi dito por mim, além de me recusar a continuar participando do estudo a
qualquer momento sem causar nenhum prejuízo a minha pessoa nem a meu futuro
profissional.
Local: ..................................
_____________________
Pesquisador
Data: ___/___/_______
_______________________
Pesquisado(a)
124
APÊNDICE B – ROTEIRO DE ENTREVISTA COM GESTORES MUNICIPAIS DE
SAÚDE COM O PROGRAMA MEDCASA IMPLANTADO
Universidade Federal da Bahia – UFBa
Escola de Administração
Programa de Desenvolvimento e Gestão Social
Projeto de Pesquisa: Análise da capacidade de gestão e gerência do Programa Medicamento
em Casa na microrregião de Salvador/BA.
1. Identificação:
Número da entrevista:
Cargo de gestão que ocupa:
Tempo no cargo:
Idade:
Sexo: ( ) F (
Já ocupou outros cargos de gestão ?
(
)M
) Sim (
) Não
Em caso afirmativo, qual(is)?
Já ocupou outros cargos de gestão em saúde?
(
) Sim
(
) Não
Em caso afirmativo, qual(is)?
2. Formação:
Formação:
Tempo de formação:
Possui formação especifica na área de gestão: (
) Sim
(
) Não
Em caso afirmativo qual?
QUESTIONÁRIO
CONHECIMENTO SOBRE O PROGRAMA
1
Conhece o Programa Medicamento em Casa? Qual a finalidade / objetivos do
Programa?
2
Descreva o processo de funcionamento do Programa. Destaque as ações que considera
mais importante.
ADESÃO AO PROGRAMA
3
O que motivou o município a aderir ao Programa? Como se deu o processo para adesão
ao Programa Medicamento em Casa no Município?
125
4
Qual tipo de apoio que o Programa recebeu? Houve resistências para adesão? Caso
afirmativo, cite as principais.
5
Quais outros atores foram relevantes no processo de decisão para adesão ao Medcasa?
6
Qual a prioridade do Medcasa para a agenda da política de saúde do município?
PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO/ IMPLEMENTAÇÃO
7
Após adesão oficializada do município ao Medcasa, como ocorreu o processo de
implantação do Programa no município?
8
O Programa Medicamento em Casa está articulado com outras políticas municipais?
(Educação, Urbanismo, Ambiental...)
9
Como este Programa foi apresentado para a população do município?
10
Descreva as principais funções e atribuições dos profissionais de saúde envolvidos
diretamente ou indiretamente no Programa Medcasa.
PERCEPÇÃO/ AVALIAÇÃO DO PROGRAMA
11
Como você enxerga o impacto da implantação do Medcasa na saúde no município?
12
Quais as maiores dificuldades enfrentadas para o desenvolvimento do Programa
Medicamento em Casa no município?
13
Como avalia o desenvolvimento do Programa Medcasa no Município? Explique.
14
No âmbito da gestão municipal de saúde, o que acha que falta para melhorar as ações do
Programa Medcasa no município? O que proporia para melhoria do Programa
Medicamento em Casa no município?
15
No âmbito da gestão da SESAB o que falta para melhorar as ações do Programa
Medcasa no município? O que proporia, em parceria com o Estado, para melhoria do
Programa Medicamento em Casa no município?
126
APÊNDICE C - ROTEIRO DE ENTREVISTA COM GESTORES MUNICIPAIS DE
SAÚDE QUE NÃO IMPLANTARAM O MEDCASA
Universidade Federal da Bahia – UFBa
Escola de Administração
Programa de Desenvolvimento e Gestão Social
Projeto de Pesquisa: Análise da capacidade de gestão e gerência do Programa Medicamento
em Casa na microrregião de Salvador/BA.
1. Identificação:
Número da entrevista:
Cargo de gestão que ocupa:
Tempo no cargo:
Idade:
Sexo: ( ) F (
Já ocupou outros cargos de gestão ?
(
)M
) Sim (
) Não
Em caso afirmativo, qual(is)?
Já ocupou outros cargos de gestão em saúde?
(
) Sim (
) Não
Em caso afirmativo, qual(is)?
2. Formação:
Formação:
Tempo de formação:
Possui formação especifica na área de gestão: ( ) Sim
(
) Não
Em caso afirmativo qual?
QUESTIONÁRIO
CONHECIMENTO SOBRE O PROGRAMA
1
Conhece o Programa Medicamento em Casa? Onde obteve a informação sobre o
Medcasa?
2
Sabe explicar qual a finalidade / objetivos do Programa? E o funcionamento logístico?
ADESÃO AO PROGRAMA
3
Por qual motivo o município não aderiu ao Programa? Existem dificuldades no
município para implantação? Caso afirmativo, cite quais.
4
Existem pedidos/interesses/cobranças de setores do município para implantação do
127
Medcasa? Caso afirmativo, cite quais.
5
Existem resistências de setores do município para implantação do Medcasa? Caso
afirmativo, cite quais.
6
Como você avalia a estratégia do Estado na condução do Programa Medicamento em
Casa?
128
APÊNDICE D - ROTEIRO DE ENTREVISTA COM GERENTES MUNICIPAIS DO
MEDCASA COM O PROGRAMA IMPLANTADO
Universidade Federal da Bahia – UFBa
Escola de Administração
Programa de Desenvolvimento e Gestão Social
Projeto de Pesquisa: Análise da capacidade de gestão e gerência do Programa Medicamento
em Casa na microrregião de Salvador/BA.
1. Identificação:
Número da entrevista:
Cargo de gerência que ocupa:
Vínculo empregatício:
Tempo no cargo:
Idade:
Sexo: ( ) F (
Já ocupou outros cargos de gestão/gerência?
)M
(
) Sim
(
) Não
Em caso afirmativo, qual?
Já ocupou outros cargos de gestão/gerência em saúde?
(
) Sim
(
) Não
Em caso afirmativo, qual?
2. Formação:
Tempo de formação:
Possui formação especifica na área de gestão/gerência: (
) Sim
(
) Não
Em caso afirmativo, qual?
QUESTIONÁRIO
CONHECIMENTO SOBRE O PROGRAMA
1
Você conhece o Programa Medicamento em Casa? Qual a finalidade / objetivos do
Programa?
2
Descreva o processo de funcionamento do Programa. Destaque as ações que considera
mais importante.
ADESÃO AO PROGRAMA
3
Como foi sua participação no processo de discussão/decisão para implantação do
Medicamento em Casa no município?
129
4
Quais atores foram relevantes para o processo de decisão para implantação do Medcasa?
5
Qual o grau de prioridade que o Medicamento em Casa tem/teve na agenda de saúde do
município?
PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO/ IMPLEMENTAÇÃO
6
Descreva as ações realizadas pelo município que contribuem para o desenvolvimento
local do Programa Medicamento em Casa.
7
De que forma ocorreu o processo de estruturação das farmácias das USF para a
implantação do Medicamento em Casa?
8
Descreva como ocorre o processo de cadastramento dos pacientes do município no
Programa Medicamento em Casa.
9
Como você avalia as condições estruturais de trabalho e salariais dos profissionais de
saúde que atuam diretamente no Medcasa? Em sua opinião, isso afeta o
desenvolvimento do Programa em seu município? Em caso positivo, de que forma?
10
Qual a carga horária que você destina para gerenciar o Programa Medicamento em Casa
no município? Você avalia que essa carga horária é suficiente? Quais outras tarefas você
desempenha no município?
11
Como o Medcasa foi apresentado para os profissionais de saúde?
12
Como os profissionais de saúde contribuem para o desenvolvimento do Medcasa no
município?
13
Como o Medcasa foi apresentado para a população?
PERCEPÇÃO/ AVALIAÇÃO DO PROGRAMA
11
Como você enxerga o impacto da implantação do Medcasa na saúde dos pacientes no
município?
12
Quais as maiores dificuldades enfrentadas para o desenvolvimento do Programa
Medicamento em Casa no município? Eleger as 3 maiores dificuldades.
13
O Programa trouxe modificações para a Assistência Farmacêutica em seu município?
Em caso afirmativo, de que tipo?
14
Como você avalia as ações de implantação, o desenvolvimento e os resultados
alcançados do Programa Medcasa no Município?
15
Como você descreve a assistência prestada pelo Gestor Municipal de Saúde para as
ações do Programa Medcasa no município? Que propostas você sugere para melhorias
do Programa Medicamento em Casa no município?
16
Como você percebe o seu papel como gerente do Programa Medcasa para a gestão
130
municipal de saúde?
17
Como você descreve a assistência prestada pela Coordenação Estadual do Programa
Medcasa? Que propostas você sugere para melhoria do Programa Medicamento em Casa
no município, em parceria com a SESAB?
18
Que ações foram desenvolvidas para consolidar a continuidade do Programa no
município?
131
APÊNDICE E - ROTEIRO DE ENTREVISTA COM FARMACÊUTICOS
MUNICIPAIS NOS MUNICÍPIOS QUE NÃO IMPLANTARAM O MEDCASA
Universidade Federal da Bahia – UFBa
Escola de Administração
Programa de Desenvolvimento e Gestão Social
Projeto de Pesquisa: Análise da capacidade de gestão e gerência do Programa Medicamento
em Casa na microrregião de Salvador/BA.
1. Identificação:
Número da entrevista:
Cargo de gestão que ocupa:
Tempo no cargo:
Idade:
Sexo: ( ) F (
Já ocupou outros cargos de gestão ?
(
)M
) Sim (
) Não
Em caso afirmativo, qual(is)?
Já ocupou outros cargos de gestão em saúde?
(
) Sim (
) Não
Em caso afirmativo, qual(is)?
2. Formação:
Formação:
Tempo de formação:
Possui formação especifica na área de gestão: ( ) Sim
(
) Não
Em caso afirmativo qual?
QUESTIONÁRIO
CONHECIMENTO SOBRE O PROGRAMA
1
Conhece o Programa Medicamento em Casa? Onde obteve a informação sobre o
Medcasa?
2
Sabe explicar qual a finalidade / objetivos do Programa? E o funcionamento logístico?
3
Você foi consultado pela Secretaria da Saúde sobre o Medicamento em Casa? Caso
afirmativo, quais ações se procederam?
ADESÃO AO PROGRAMA
4
Por qual motivo o município não aderiu ao Programa? Existem dificuldades no
município para implantação? Caso afirmativo, cite quais.
132
5
Existem pedidos/interesses/cobranças de setores do município para implantação do
Medcasa? Caso afirmativo, cite quais.
6
Existem resistências de setores do município para implantação do Medcasa? Caso
afirmativo, cite quais.
7
Como você avalia a estratégia do Estado na condução do Programa Medicamento em
Casa?
133
APÊNDICE F - TABELA PROPOSITIVA DE INDICADORES DE AVALIAÇÃO DA
GESTÃO ESTADUAL E MUNICIPAL DO PROGRAMA MEDICAMENTO EM
CASA
MODELO DE ANÁLISE – GESTÃO DO MEDCASA
DIMENSÃO
VARIÁVEIS
DESENVOLVIMENTO
INSTITUCIONAL
(GESTOR ESTADUAL)
CAPACIDADE
DE
GESTÃO
DINAMICA
ORGANIZACIONAL
(GESTOR MUNICIPAL)
INDICADORES
Institucionalização
de
processos
administrativos (gestão e gerência) que
sustentem o resultado da concepção da
administração
estadual
do
Programa
MEDCASA.
Existência de instrumentos de planejamento e
gestão estratégica do Programa MEDCASA.
Existência de instrumentos de monitoramento
e avaliação da gestão do Programa
MEDCASA.
Definição da capacidade de financiamento
para a sustentabilidade do Programa
MEDCASA junto aos municípios.
Instrumento de avaliação prévia da estrutura
de saúde no município que assegure a
implantação e o desenvolvimento do
MEDCASA de acordo com os critérios
estabelecidos no Termo de Compromisso do
Programa.
Grau de influência de fatores políticos para
adesão do município ao Programa.
Nível de conhecimento dos gestores
municipais sobre o Medicamento em Casa.
Nível de participação de atores sociais no
processo de decisão para implementação do
Programa MEDCASA no município.
Existência de interação e integração entre
ações/políticas do MEDCASA inter e intrainstitucionais e organizacionais.
Nível de capacitação técnica dos secretários
municipais de saúde sobre gestão em saúde.
Nível de planejamento das ações para o
desenvolvimento do Programa MEDCASA
no município.
Nível de participação de profissionais de
saúde, em especial o farmacêutico, para o
planejamento de ações de implementação do
Programa MEDCASA no município.
134
APÊNDICE G - TABELA PROPOSITIVA DE INDICADORES DE AVALIAÇÃO DA
GERÊNCIA MUNICIPAL DO PROGRAMA MEDICAMENTO EM CASA
MODELO DE ANÁLISE – GERÊNCIA DO MEDCASA
DIMENSÃO
VARIÁVEIS
ESTRUTURA
CAPACIDADE
DINAMICA
ORGANIZACIONAL
(MICROPROCESSOS)
DE
GERÊNCIA
RESULTADOS
INDICADORES
Qualidade das farmácias das unidades de
saúde escolhidas para implantação do
Programa MEDCASA.
Quantidade de equipamentos essenciais para
o atendimento/cumprimento do Programa
Medicamento em Casa.
Existência e qualidade de ações de
monitoramento e avaliação dos serviços.
Nível
de
capacitação
técnica
dos
profissionais farmacêuticos sobre gestão em
saúde.
Nível de experiências prévias dos
farmacêuticos em atividades administrativas.
Grau de envolvimento dos profissionais de
saúde com o Programa MEDCASA.
Grau de dificuldade para operacionalização
do MEDCASA no município.
Nível de satisfação dos farmacêuticos
gerentes do MEDCASA nos municípios.
Carga horária de atuação do farmacêutico no
gerenciamento do MEDCASA no município.
Nível de apoio prestado pela gestão
municipal do Programa MEDCASA.
Nível de apoio prestado pela gestão estadual
do Programa Medicamento em Casa.
Nível de conhecimento do Programa junto à
comunidade local.
Quantidade de pacientes beneficiados com o
Programa Medicamento em Casa.
Grau de satisfação dos gestores e gerentes
com o desenvolvimento do Programa.
Nível de dificuldades para a implantação e
gestão do Programa (em âmbito do Estado,
do município e dos profissionais).
Nível de influência do Programa MEDCASA
para a inovação da política de Assistência
Farmacêutica no município.
Qualidade do gestor e gerente para o sucesso
ou dificuldades da gestão do Programa
MEDCASA.
Existência de ações para garantir a
continuidade do Programa no município
135
(nível de institucionalização do Programa).
Número de pacientes cadastrados no
Programa MEDCASA por município.
Número de remessas distribuídas pelo
Programa MEDCASA por município.