potss 3.0

POTSS 3.0
Programa de Otimização do
Tratamento da Síndrome Séptica III
Os 9 passos principais do POTSS:
1
Identifique o paciente como portador de
Sepse Grave ou Choque Séptico:
São os seguintes os critérios para identificar um paciente adulto como portador de Sepse Grave ou Choque
Séptico:
I. Adulto com 18 anos ou mais;
II. Evidência clínica de sepse com foco suspeito ou confirmado. Pacientes com proteína C reativa ≥ 5 mg/dl ou
procalcitonina acima de 2 DP devem ser suspeitos de
infecção;
III. 2 ou mais sinais de SIRS modificado:
üTemperatura axilar > 37,8 ou < 35,5 oC;
üFC ≥ 90 bpm;
üFR ≥ 20 rpm ou PaCO2 ≤ 32 mmHg ou uso de Ventilação Mecânica;
üLeucócitos ≥ 12.000 ou ≤ 4.000 /mm3 ou bastonetose ≥ 10%.
IV. Disfunção de pelo menos 1 orgão/sistema nas últimas 24 horas:
üChoque: PA sist ≤ 90 mmHg ou PAM ≤ 65 mmHg por
1 h após reposição volêmica ou uso de DVA para
manter PAM ≥ 65 mmHg;
üDisfunção respiratória: PaO2/FiO2 ≤ 300 (PaO2/FiO2
≤ 250 se pneumonia);
üDisfunção renal: DU < 0,5 ml/Kg/h, por pelo menos
2 horas após volume IV ou elevação aguda da creatinina > 0,5 acima do valor prévio;
üPlaquetas < 100.000/mm3 ou com queda de 50% ou
mais nas últimas 72h ou RNI > 1,5;
üAcidose metabólica: pH < 7,3 ou BE < -5 ou lactato >
1,5 x normal (ou maior que 2,0 mmol/L) sem outra
causa explícita;
üBilirrubinas total > 2,0 mg/dl;
üGlasgow < 13 devido à sepse.
Se o paciente tiver todos os 04 (quatro) critérios, ele
terá Sepse Grave; se uma das disfunções de órgãos for
choque com necessidade de DVA para manter PA ≥ 65
mmHg mesmo após reposição volêmica, ele terá Choque Séptico.
2
Após garantir o ABC primário das emergências
médicas, obtenha um acesso venoso para coleta de
sangue e administração de volume:
I. Certifique-se que o paciente tenha um bom acesso
venoso para coleta de exames e administração de volume;
II. Colha amostras de sangue necessárias para o diagnóstico da sepse, das disfunções orgânicas e monitorize conforme a necessidade ao longo do tempo (exames
de rotina sugeridos: hemograma com plaquetas, bioquímica, bilirrubinas, gasometria arterial e LACTATO);
III. Colha pelo menos duas amostras de sangue para
hemoculturas, desde que isso não atrase o início do
antibiótico em mais de 45 min. Pelo menos uma das
hemoculturas deve ser colhida percutânea; se houver
acesso(s) vascular(es) por mais de 48 horas, colha uma
outra amostra através de cada um dos cateteres. Se
houver indicação, colha culturas de outras fontes. Se
for seguro, realize prontamente estudos de imagem
para confirmar a fonte de infecção;
IV. Tenha um parâmetro de perfusão desde o início do tratamento e acompanhe sua evolução ao longo do tempo:
üObtenha um valor do LACTATO sérico no momento
do diagnóstico da sepse e acompanhe sua evolução
seriada ao longo do tempo (tipicamente a cada 2 h
no início)
üAssim que tiver uma veia central, colha amostras
seriadas para a SvcO2
3
Inicie ressuscitação hemodinâmica
otimizada rapidamente:
I. O objetivo da ressuscitação hemodinâmica é atingir
nas 1as 6 horas de tratamento:
üPVC = 8-12 mmHg (correção da hipovolemia). Uma
PVC de 12-15 mmHg pode ser recomendada em
pacientes sob ventilação mecânica, ou hipertensão
abdominal, ou com uma complacência ventricular
diminuída, ou hipertensão pulmonar;
üPAM ≥ 65 mmHg;
üDU ≥ 0,5 ml/Kg/hora;
üSvcO2 ≥ 70% e/ou lactato sérico descendente nas
primeiras medidas a cada 2 h (em pacientes com
um cateter na artéria pulmonar, o objetivo é uma
SvO2 ≥ 65%)
II. Inicie reposição volêmica rapidamente para todos os
pacientes com hipovolemia e/ou hipoperfusão (hipotensão arterial ou oligúria ou hiperlactatemia ou SvcO2
< 70%):
üAdministre bolus de cristalóides (500 a 1000 ml em
15-30 min). A maioria dos pacientes vai necessitar
de pelo menos 20-50 ml/kg nas 1as horas. Repetir
de acordo com a resposta favorável (aumento da
pressão arterial, do débito urinário e da perfusão,
queda da taquicardia) e tolerância (evidência de hipervolemia). A administração de bolus de 100-150
ml de albumina a 20-25% é uma opção;
üSe a PA não estiver adequada (PA sistólica ≥ 90100 ou PAM ≥ 65-70 mmHg) após início da reposição de volume, inicie DVA (noradrenalina 0,1-2,0
mcg/Kg/min é a DVA inicial de escolha). Adrenalina
(0,1-2,0 mcg/Kg/min), como opção, pode ser utilizada (adicionada à noradrenalina ou sozinha) em
substituição à noradrenalina. Em casos refratários,
vasopressina 0,03 U/min pode ser acrescentada à
noradrenalina. Dopamina como alternativa inicial
só deve ser feita em casos com baixo risco de arritmias. Uma linha arterial deve ser instalada para
controle das DVA;
üMesmo após a correção clínica da hipovolemia e a
correção da hipotensão, o paciente ainda pode estar hipoperfundido. Eleve a SvcO2 ≥ 70% e certifique-se que o lactato sérico está descendente. Na
presença de hipoperfusão, lance mão de alguma ou
várias das estratégias seguintes:
• O paciente pode estar necessitando de mais volume: mantenha bolus de fluidos até os limites da
tolerância (descritos acima). Ou pode necessitar de
PAM > 70 mmHg (hipertensos prévios, aterosclerose, etc.);
• Mantenha a hemoglobina ≥ 10 mg/dl (hematócrito
≥ 30%) durante a fase de ressuscitação hemodinâmica e enquanto o paciente estiver com hipoperfusão ou instável hemodinamicamente;
• Corrija evidências clínicas de hipermetabolismo
como hipertermia e agitação (antitérmico e sedação apropriada);
• Administre dobutamina em doses crescentes (5-20
mcg/Kg/min).
III. Verifique se os objetivos da ressuscitação hemodinâmica foram alcançados e mantidos e monitorize as
disfunções orgânicas.
4
Certifique-se de administrar o(s) antimicrobiano(s)
dentro da 1ª hora do diagnóstico provável de Sepse
Grave ou Choque Séptico e controle o foco:
I. Os antimicrobianos devem ser iniciados rapidamente
após o diagnóstico de Sepse Grave ou Choque Séptico ser provável ou certo, até 1 hora deste diagnóstico.
Vários estudos mostram que uma escolha adequada
neste momento é fundamental para diminuir a mortalidade. Não aguarde confirmar o diagnóstico porque
isso poderá retardar o início do antibiótico (se a infecção não for confirmada após algumas horas com outros
exames, suspenda imediatamente o antibiótico);
II. Inicie antibióticos de largo espectros com boa penetração no foco infeccioso para cobrir a grande maioria dos patógenos prováveis pela infecção, baseado
no foco primário e na epidemiologia do paciente para
bactérias multiresistentes ou não. Selecione um esquema combinado de antimicrobianos quando o paciente
estiver muito grave, neutropênico ou com suspeita de
infecção por bactérias resistentes à multiplas drogas
(bactérias RMD);
III. Pacientes com suspeita de influenza grave devem
receber oseltamivir desde as 1as horas da suspeita clínica;
IV. Reavalie o esquema antimicrobiano inicial após 4872 horas com o resultado das culturas e estreite o espectro (descalonamento), sempre que possível, para
minimizar toxicidade, custos e desenvolvimento de
resistências. Terapia combinada não necessita ser administrada por mais de 3-5 dias;
V. Logo após a ressuscitação inicial, estabeleça o controle do foco de infecção (drenagem de abscessos, desbridamento de tecidos inviáveis, remoção de cateteres
potencialmente infectados, etc.);
VI. A duração típica de um tratamento deve ser 7-10
dias. Esporadicamente, prolongue até 10-14 dias se a
resposta for lenta, se houver focos não drenados de
infecção, infecções comprovadas por S. aureus, Pseudomonas, infecções de resolução lenta ou pacientes
imunodeprimidos;
VII. procalcitonina ou proteína C reativa baixa ou em
queda ajuda o médico a suspender ou encurtar o tempo de tratamento dos antimicrobianos.
5
Se o paciente estiver sob ventilação mecânica (VM),
estabeleça uma ventilação mecânica “protetora”:
I. Evite elevados volumes correntes (VC) e altas pressões
de plateau (Pplat): ajuste o VC para cerca de 6 ml/Kg e
mantenha a Pplat < 30 cmH2O. Pacientes com baixa complacência torácica (hipertensão abdominal, grandes derrames pleurais, etc.) podem tolerar níveis mais elevados
de Pplat. Se não houver contra-indicação (hipertensão
intracraniana, grave acidose), tolere a elevação da PaCO2;
II. Procure manter uma PEEP moderada (inicie com
8-10 cmH2O) e regule-a para tentar manter uma FiO2 <
0,6 e uma SpO2 > 92%;
III. Os pacientes sob VM devem manter a cabeceira do
leito entre 30-45º (se não houver contra-indicação)
para prevenir PAV;
IV. Retire o paciente da VM assim que ela não for mais
essencial. Sempre que possível, tente uma ventilação
não-invasiva como alternativa à VM.
6
Se o paciente mantiver níveis de glicemia acima de
180 mg/dl após a estabilização inicial, inicie controle
intensivo com insulina EV contínua:
I. Se após a estabilização inicial o paciente tiver 2 glicemias consecutivas acima de 180 mg/dl, inicie insulina
endovenosa contínua para mantê-la abaixo de 180 mg/
dl. Evite hipoglicemia;
II. Monitorização freqüente será necessária, geralmente a cada 1-2 horas até a estabilização desejada, depois
a cada 2-4 horas. Cheque freqüentemente a acurácia
da glicemia capilar com a glicemia sangüínea.
7
Se após a administração de volume e início de DVA o
paciente for considerado pouco responsivo,
inicie corticóide:
I. Se após a administração de volume e início de DVA
o paciente for considerado pouco responsivo (hipotensão arterial, perfusão ruim, DVA em doses crescentes),
inicie corticosteróide endovenoso (hidrocortisona 200300 mg por dia em 3-4 doses divididas ou por infusão
contínua), na presunção de insuficiência adrenal induzida pela sepse, por até 7 dias ou enquanto houver dependência da DVA.
8
Outros tratamentos:
I. Uso de hemoderivados
ü Após a fase de ressuscitação hemodinâmica, quando
o paciente já estiver estável e bem perfundido (lactato “normalizado” e/ou SvcO2 ≥ 70%), a hemoglobina pode ser mantida até um patamar mínimo de 7-9
mg/dl sem necessidade de transfusão adicional;
ü Pacientes sépticos só devem receber plaquetas
rotineiramente se a contagem estiver abaixo de
10.000/mm3 (ou 20.000/mm3 se o paciente tiver
alto risco de sangramento). Antes de procedimentos invasivos ou cirurgias, as plaquetas devem ser
mantidas acima de 50.000-80.000/mm3.
II. Sedação, analgesia e BNM
ü Os pacientes sépticos devem ser mantidos com sedação leve a moderada para controle da dor, ansiedade e agitação. Um protocolo para manutenção e
descontinuação intermitente das drogas deve ser
instituído.
ü BNM devem ser evitados ou usados intermitentemente quando estritamente necessários.
III. Profilaxia de TVP e HDA
ü Todos os pacientes sépticos devem receber profilaxia para TVP.
ü A profilaxia para TVP pode ser farmacológica (com
heparina regular ou de baixo peso molecular) ou
não-farmacológica (a terapia combinada deve ser
usada sempre que possível);
ü A profilaxia para HDA pode ser feita com bloqueador
H2 ou bloqueador da bomba de próton e somente
para pacientes com risco de sangramento (hipoperfusão, ventilação mecânica, coagulopatia, sangramento digestivo ou doença péptica prévios, etc.).
IV. Suporte nutricional
ü Todos os pacientes sépticos ter seu suporte nutricional iniciado após a ressuscitação hemodinâmica
inicial. Idealmente, nutrição enteral precoce deve
ser o padrão para todos os pacientes;
ü Evite alimentação calórica completa nos primeiros
dias e avance conforme a tolerância.
V. Suporte renal
ü As terapias de substituição renal contínuas e intermitentes são equivalentes em pacientes com sepse
grave ou choque séptico e insuficiência renal;
ü O uso de terapias contínuas facilita o balanço hídrico de pacientes hemodinamicamente instáveis.
9
Monitorização das disfunções orgânicas:
I. Inicie e mantenha os suportes necessários às disfunções orgânicas pelo menor tempo necessário para minimizar complicações;
II. Monitorize as disfunções orgânicas clinicamente e
através de índices (SOFA, por exemplo) para avaliar a
evolução clínica e a resposta terapêutica;
III. Considere as limitações de suporte dentro do prognóstico de cada paciente.
Atualizado abril / 2013
CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISA
EM TERAPIA INTENSIVA
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