Salvador/BA 2017
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SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA COORDENAÇÃO DE IMUNIZAÇÃO E VIGILÂNCIA DE DOENÇAS IMUNOPREVENÍVEIS PROTOCOLO DE VIGILÂNCIA SARAMPO RUBÉOLA SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÊNITA Salvador/BA 2017 SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Secretário de Saúde do Estado da Bahia Fábio Vilas Boas Pinto Superintendente de Vigilância à Saúde Ita de Cácia Aguiar Cunha Diretora da Vigilância Epidemiológica Maria Aparecida Araújo Figueiredo Coordenador Estadual de Imunizações e Vigilância de Doenças Imunopreveníveis Ramon da Costa Saavedra Equipe Técnica Responsável pela Elaboração Adriana Dourado de Carvalho Aldacy Matos de Andrade Jaguacyra Nery dos Santos Maria de Fátima Sá Guirra Vânia Maria Leão Carneiro Responsável pela Revisão Aldacy Matos de Andrade 2 SUMÁRIO 1. Doenças exantemáticas 04 2. Protocolo de vigilância do sarampo 05 3. Protocolo de vigilância da rubéola 08 4. Vigilância epidemiológica – sarampo e rubéola 10 5. Medidas de controle 15 5. 1. Busca ativa de casos – sarampo e rubéola 16 5. 2. Vigilância laboratorial – sarampo e rubéola 16 6. Protocolo de vigilância da síndrome de rubéola congênita 20 7. Anexos 28 8. Referências 30 3 DOENÇAS EXANTEMÁTICAS Introdução A análise da situação epidemiológica das doenças exantemáticas no Estado da Bahia mostra que a redução da incidência do sarampo e da rubéola é resultado do alcance de elevadas coberturas vacinais ao longo dos anos e da manutenção da vigilância ativa e intensificada. Considerando o processo de Certificação para Eliminação do Sarampo, Rubéola e Síndrome de Rubéola Congênita (SRC), o Estado da Bahia em parceria com o Ministério da Saúde e municípios, vêm aprimorando as ações de vigilância para o enfrentamento dos casos importados de sarampo e rubéola a fim de evitar a reintrodução viral no país. Para tanto, é de grande importância que haja uma maior prontidão e agilidade destas ações para evitar surtos a partir de casos importados. O monitoramento das doenças exantemáticas é realizado semanalmente através do Boletim de Notificação Semanal (BNS), seguindo o fluxo da unidade notificante para vigilância epidemiológica municipal, Dires, Divep/Sesab, Ministério da Saúde e a Opas. Vale ressaltar que o indicador de notificação semanal oportuna não é pactuado pelos municípios, o que dificulta o cumprimento do fluxo semanal de envio das notificações através do Boletim de Notificação Semanal (BNS). PROTOCOLO DE VIGILÃNCIA DO SARAMPO Introdução O sarampo é uma doença infecciosa aguda, de natureza viral, grave, transmissível e extremamente contagiosa, muito comum na infância. A viremia, causada pela infecção, provoca uma vasculite generalizada, responsável pelo aparecimento das diversas manifestações clínicas, inclusive pelas perdas consideráveis de eletrólitos e proteínas, gerando o quadro espoliante característico da infecção. Além disso, as complicações infecciosas contribuem para a gravidade do sarampo, particularmente em crianças desnutridas e menores de 1 ano de idade. Manifestações clínicas Caracteriza-se por febre alta, acima de 38,5°C, exantema máculo-papular generalizado, tosse, coriza, conjuntivite e manchas de Koplik (pequenos pontos 4 brancos na mucosa bucal, antecedendo o exantema) (Figura 1). De forma simplificada, as manifestações clínicas do sarampo são divididas em três períodos. Período de infecção – dura cerca de 7 dias, iniciando-se com período prodrômico, quando surge a febre, acompanhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite e fotofobia. Do 2º ao 4º dia desse período, surge o exantema, quando se acentuam os sintomas iniciais. O paciente apresenta prostração e lesões características de sarampo (exantema cutâneo máculo-papular de coloração vermelha, iniciando na região retroauricular). Período toxêmico – a ocorrência de superinfecção viral ou bacteriana é facilitada pelo comprometimento da resistência do hospedeiro à doença. São frequentes as complicações, principalmente nas crianças até os 2 anos de idade, especialmente as desnutridas e os adultos jovens. Remissão – caracteriza-se pela diminuição dos sintomas, com declínio da febre. O exantema torna-se escurecido e, em alguns casos, surge descamação fina, lembrando farinha, daí o nome de furfurácea. É durante o exantêmico que, geralmente, se instalam as complicações sistêmicas, embora a encefalite possa aparecer após o 20º dia. Agente etiológico O vírus do sarampo pertence ao gênero Morbillivirus, família Paramyxoviridae. Reservatório O único reservatório é o homem. Modo de transmissão É transmitido diretamente de pessoa a pessoa, através das secreções nasofaríngeas, expelidas ao tossir, espirrar, falar ou respirar. Essa forma de transmissão é responsável pelo elevado contágio da doença. Tem sido descrito, também, o contágio por dispersão de gotículas com partículas virais no ar, em ambientes fechados como, por exemplo: escolas, creches e clínicas. Período de incubação Geralmente de 10 dias (variando de 7 a 18 dias), desde a data da exposição até o aparecimento da febre, e cerca de 14 dias até o início do exantema. Período de transmissibilidade É de 4 a 6 dias antes do aparecimento do exantema, até 4 dias após. A maior transmissibilidade ocorre 2 dias antes e 2 dias após o início do exantema. Suscetibilidade e imunidade A suscetibilidade ao vírus do sarampo é geral. Os lactentes cujas mães já tiveram sarampo ou foram vacinadas, possuem temporariamente, anticorpos transmitidos por 5 via placentária, conferindo imunidade, geralmente, ao longo do primeiro ano de vida, o que interfere na resposta à vacinação. Período de infecção – dura cerca de 7 dias, iniciando com o período prodrômico, onde surge febre, acompanhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite e fotofobia. Do 2° ao 4° dia desse período, surge o exantema, quando se acentuam os sintomas iniciais, o paciente fica prostrado e aparecem as lesões características do sarampo. Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial do sarampo deve ser realizado para as doenças exantemáticas febris agudas. Dentre essas, destacam-se as seguintes: Rubéola: doença de natureza viral, que em geral inicia seus pródromos em criança. O exantema é róseo, discreto e, excepcionalmente, confluente, com máxima intensidade no segundo dia, desaparecendo até o sexto dia, sem descamação. Há presença de linfoadenopatia, principalmente retroauricular, cervical e occipital, artralgia. Exantema súbito (Roseola infantum): o exantema súbito é uma doença de natureza viral (herpes vírus 6), que ocorre principalmente em crianças menores de 2 anos, apresentando de 3 a 4 dias de febre alta e irritabilidade, podendo provocar convulsões. O exantema é semelhante ao da rubéola e pode durar apenas horas. Inicia-se, caracteristicamente, no tronco, após o desaparecimento da febre e não há descamação. Eritema infeccioso (parvovírus B19): caracterizado por exantema, febre, adenopatia, artralgia e dores musculares, ocorrendo principalmente em crianças de 4 a 14 anos de idade, sendo moderadamente contagioso. O exantema surge, em geral, 7 dias após os primeiros sinais e sintomas, caracterizando-se por três estágios: primeiro: face eritematosa, conhecida como “aparência de bochecha esbofeteada”; segundo: depois de um a quatro dias, caracterizado como exantema maculopapular, distribuído simetricamente no tronco e nas extremidades, podendo ser acompanhado de prurido; terceiro: com mudança de intensidade no rash cutâneo, com duração de uma ou mais semanas, exarcebado por exposição ao sol ou por fatores emocionais. Dengue: caracteriza-se por início súbito, com febre, cefaleia intensa, mialgia, artralgias, dor retro-orbital, dor abdominal difusa e erupção máculopapular generalizada, que aparece frequentemente com o declínio da febre. É também uma doença de natureza viral. Enteroviroses (coxsackioses e echoviroses) e ricketioses: apresentam 3 a 4 dias de febre, no caso do vírus Echo. No curso da doença, podem aparecer exantemas de vários tipos, predominando o máculopapular discreto. São mais 6 frequentes em crianças de baixa idade, na maioria dos casos acometendo a região palmo-plantar e não provocando descamação. Complicações Febre por mais de 3 dias, após o aparecimento do exantema, é um sinal de alerta e pode indicar o aparecimento de complicações, como infecções respiratórias, otites, doenças diarreicas e neurológicas. Na ocorrência dessas complicações, a hospitalização pode ser necessária, principalmente em crianças desnutridas e em imunocomprometidos. Diagnóstico laboratorial É realizado mediante detecção de anticorpos IgM no sangue, na fase aguda da doença, desde os primeiros dias até 4 semanas após o aparecimento do exantema. Os anticorpos específicos da classe IgG podem eventualmente aparecer na fase aguda da doença e, geralmente, são detectados muitos anos após a infecção. Técnicas de diagnóstico laboratorial Para detecção de anticorpos podem ser utilizadas as seguintes técnicas: ensaio imunoenzimático (EIE/Elisa) para dosagem de IgM e IgG; inibição de hemoaglutinação (HI) para dosagem de anticorpos totais; imunofluorescência para dosagem de IgM e IgG; e, neutralização em placas. Todos os testes têm sensibilidade e especificidade entre 85 a 98%. No Brasil, a rede laboratorial de saúde pública de referência para o sarampo utiliza a técnica de Elisa para detecção de IgM e IgG. Número de amostras As amostras de sangue dos casos suspeitos devem ser colhidas, sempre que possível, no primeiro atendimento ao paciente. São consideradas amostras oportunas (S1) aquelas coletadas entre o 1° e o 28° dias do aparecimento do exantema. As amostras coletadas após o 28° dia são consideradas tardias, mesmo assim devem ser enviadas ao laboratório. Os resultados IgM positivo ou IgM indeterminado, independente da suspeita, devem ser comunicados imediatamente à vigilância epidemiológica estadual;para a realização da reinvestigação e da coleta da segunda amostra de sangue. A realização da segunda coleta (S2) é obrigatória e imprescindível para a classificação final dos casos, e deverá ser realizada entre 20 a 25 dias após a data da primeira coleta. Os casos suspeitos estão sujeitos a dúvidas diagnósticas, devido a: Dificuldade em reconhecer o sarampo entre outras doenças exantemáticas com quadro clínico semelhante, com possibilidade de se apresentarem reações cruzadas relacionadas ao diagnóstico laboratorial; 7 Aparecimento de resultados laboratoriais falso-positivos; e Casos com história vacinal fora do período previsto para evento adverso. Identificação viral O vírus do sarampo pode ser identificado na urina, nas secreções nasofaríngeas, no sangue, no líquor cérebro-espinhal ou em tecidos do corpo. A identificação do vírus do sarampo tem como objetivos: identificar o padrão genético circulante no país; diferenciar os casos autóctones do sarampo dos casos importados; e diferenciar o vírus selvagem do vírus vacinal. Período para coleta – as amostras dos espécimes clínicos (urina e secreções nasofaringea) devem ser coletadas até o 5° dia a partir do início do exantema, preferencialmente nos 3 primeiros dias. Em casos esporádicos, para não se perder a oportunidade deve-se coletar amostras para a identificação viral, o período pode ser estendido em consonância com a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e a Fiocruz. Critérios para a coleta de espécimes para identificação – em presença de surto de rubéolapo, independente da distância do laboratório central; casos importados, independente do país de origem; em todos os casos com resultado laboratorial IgM positivo ou indeterminado para o sarampo, observando o período de coleta adequado. Tratamento – não existe tratamento específico para a infecção por sarampo. O tratamento profilático com antibiótico é contraindicado. PROTOCOLO DE VIGILÃNCIA DA RUBÉOLA Introdução A rubéola é uma doença exantemática benigna de etiologia viral de alta contagiosidade, acometendo principalmente crianças. Sua importância epidemiológica está relacionada ao risco de abortos, natimortos e malformações congênitas quando a infecção ocorre durante a gestação. A infecção ocorre através da via respiratória, sendo as secreções nasofaríngeas a principal fonte de contágio. Agente etiológico O vírus da rubéola pertence ao gênero Rubivírus, família Togaviridae. Reservatório O homem. Modo de transmissão A rubéola é transmitida de pessoa a pessoa través de contato direto com gotículas de secreções nasofaríngeas de pessoas infectadas. A transmissão indireta, mesmo 8 sendo pouco frequente, ocorre mediante contato com objetos contaminados com secreções nasofaringeanas, sangue e urina. Período de incubação Em geral, este período varia de 14 a 21 dias, durando em média 17 dias. Período de transmissibilidade Aproximadamente, de 5 a 7 dias antes do início do exantema e de 5 a 7 dias após. Suscetibilidade e imunidade A suscetibilidade é geral. A imunidade ativa é adquirida através da infecção natural ou por vacinação, permanecendo por quase toda a vida. Os filhos de mães imunes podem apresentar imunidade passiva e transitória durante 6 a 9 meses de idade. Manifestações clínicas O quadro clínico é caracterizado por exantema róseo máculo-papular e puntiforme difuso, distribuição crânio-podálica - inicia-se na face, couro cabeludo e pescoço, espalhando-se posteriormente para o tronco e membros. Além disso, apresenta febre baixa com duração de 2 a 3 dias e resolução espontânea e linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior, geralmente antecedendo ao exantema no período de 5 a 10 dias, podendo perdurar por algumas semanas. Formas inaparentes são frequentes, principalmente em crianças. Adolescentes e adultos podem apresentar um período prodrômico com febre baixa, cefaleia, dores generalizadas (artralgias e mialgias), conjuntivite, coriza e tosse. A leucopenia é comum e raramente ocorrem manifestações hemorrágicas. Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial deve ser feito com as seguintes doenças: sarampo, escarlatina, dengue, exantema súbito (crianças até 2 anos), eritema infeccioso, enteroviroses (coxsackie e echovirose), zika vírus e também, com outras doenças que podem causar síndromes congênitas, como mononucleose infecciosa, toxoplasmose e infecção por citomegalovírus. Para tanto, considerar a situação epidemiológica do local: se houve surtos, casos isolados, áreas de baixa cobertura vacinal, resultados sorológicos IgM+ para rubéola e sarampo etc. Diagnóstico laboratorial Os anticorpos específicos IgM aparecem logo após o início da doença, mas, geralmente não são mais detectáveis após 4 a 6 semanas do início do exantema. Os anticorpos específicos da classe IgG são detectados muitos anos após a infecção Técnicas de diagnóstico laboratorial Para detecção de anticorpos podem ser utilizadas as seguintes técnicas: ensaio imunoenzimático (EIE/Elisa) para dosagem de IgM e IgG; inibição de hemoaglutinação (HI) para dosagem de anticorpos totais; imunofluorescência para dosagem de IgM e IgG; neutralização em placas. Todos os testes têm sensibilidade e especificidade entre 85 a 98%. 9 No Brasil, a rede laboratorial de saúde pública de referência para o sarampo utiliza a técnica de Elisa para detecção de IgM e IgG. Identificação viral O vírus da rubéola pode ser identificado na urina, nas secreções nasofaríngeas, no sangue, no líquor cérebro-espinhal ou em tecidos do corpo. A identificação do vírus da rubéola tem como objetivos: identificar o padrão genético circulante no país; diferenciar os casos autóctones da rubéola dos casos importados; e diferenciar o vírus selvagem do vírus vacinal. Período para coleta – as amostras dos espécimes clínicos (urina e secreções nasofaringea) devem ser coletadas até o 5° dia a partir do início do exantema, preferencialmente nos 3 primeiros dias. Em casos esporádicos, para não se perder a oportunidade deve-se coletar amostras para a identificação viral, o período pode ser estendido em consonância com a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e a Fiocruz. Critérios para a coleta de espécimes para identificação – em todos os casos suspeitos; em presença de surto de rubéola; casos importados, independente do país de origem; em todos os casos com resultado laboratorial IgM positivo ou indeterminado para rubéola, observando o período de coleta adequado. Tratamento Não existe tratamento específico para a rubéola. Os sinais e sintomas apresentados devem ser tratados de acordo com a sintomatologia e terapêutica adequada. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA – SARAMPO E DA RUBÉOLA A implementação do Plano de Erradicação do Sarampo no país, a partir de 1999, impulsionou a vigilância e o controle do sarampo e da rubéola. Destaca-se, também, a realização de uma campanha de vacinação em massa dirigida às mulheres em idade fértil, durante 2001 e 2002, ao tempo em que se completou a introdução da vacina dupla ou tríplice viral no calendário básico de imunização, processo iniciado em 1992. Mesmo após a interrupção da transmissão autóctone do vírus do sarampo desde 1999 e da rubéola e SRC em 2010, é importante a manutenção do sistema de vigilância epidemiológica das doenças, com vistas à detecção oportuna de todo caso importado e à adoção de todas as medidas de controle pertinentes ao caso. Em 2015, o país obteve a certificação de eliminação da circulação do vírus da rubéola. A última epidemia de sarampo ocorreu em 1997, com incidência de 20,1 /100.000 habitantes e o último caso confirmado, associado à circulação do vírus autóctone, 10 ocorreu em 1999 no município de Salvador. Em 2006, foram confirmados 57 casos da doença no Estado da Bahia, sendo identificado o genótipo D4, porém não foi identificada a fonte primária da infecção. Entre 2007 e 2008, no estado, foram confirmados 209 casos de rubéola, genótipo 2 B. Em 2015, o país obteve a certificação de eliminação da circulação do vírus da rubéola e SRC. Notificação No Brasil, o sarampo é doença de notificação compulsória desde 1968 e a rubéola desde 1996. Deve ser realizada por telefone à secretaria municipal de saúde, dentro das primeiras 24 horas, a partir do atendimento do paciente. O caso deve ser notificado a Secretaria Estadual de Saúde por telefone, fax ou e-mail, para o acompanhamento junto ao município e registrado no Sinan (Sistema Nacional de Agravos de Notificação). Investigação A investigação do caso suspeito de sarampo ou de rubéola deve ser realizada em campo pela equipe municipal, com o objetivo de adotar medidas de controle frente a um ou mais casos, surtos e epidemias, e da coleta dos dados que permitirão analisar a situação epidemiológica. As informações obtidas na investigação epidemiológica deverão responder às perguntas básicas da análise epidemiológica, ou seja: quem foi afetado, quando ocorreram os casos e onde se localizam. A partir dessas informações serão desencadeadas as condutas adequadas à situação. Todos os casos suspeitos de sarampo devem ser investigados no prazo máximo de 48 horas, após a notificação. Definição de Caso de Sarampo Caso suspeito de sarampo Todo paciente que apresenta febre e exantema maculo-papular, acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite, independente da idade e da situação vacinal. Todo indivíduo suspeito com história de viagem ao exterior nos últimos 30 dias ou de contato, no mesmo período, com alguém que viajou ao exterior. Caso confirmado de sarampo – critérios Laboratorial Caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado “reagente” ou “positivo” para IgM”, indicando infecção recente pelo vírus do sarampo. Vinculo epidemiológico Caso suspeito contato de um ou mais casos de sarampo confirmados pelo laboratório e que apresentou os primeiros sintomas da doença entre 7 a 18 dias da exposição ao contato. 11 Todo caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado “não reagente” ou “negativo” para IgM, em amostra colhida entre o 1º e 3º dia a partir do aparecimento do exantema e que teve contato com um ou mais casos de sarampo confirmados pelo laboratório (dentro de um período de 7 a 18 dias antes do aparecimento dos sinais e sintomas). Clínico Caso suspeito de sarampo em que: não houve coleta de amostra para sorologia; o resultado do exame laboratorial é inconclusivo; não foi investigado; evoluiu para óbito sem a realização de qualquer exame laboratorial; pela avaliação clínica os sinais e sintomas são compatíveis com o conceito do caso suspeito de sarampo. Caso descartado de sarampo Todo paciente que foi considerado como caso suspeito e que não foi comprovado como um caso de sarampo, de acordo com os critérios assim referidos: Laboratorial Caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado “não reagente” ou “negativo” para IgM, em amostra oportuna (1); Caso suspeito de sarampo sem contato com casos confirmados; Caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado outra doença. Vinculo Epidemiológico Caso suspeito de sarampo que tiver como fonte de infecção um ou mais casos descartados pelo critério laboratorial; quando na localidade estiver ocorrendo surto ou epidemia de outras doenças exantemáticas febris, comprovadas pelo diagnóstico laboratorial. Nessa situação os casos devem ser criteriosamente analisados antes de serem descartados e a provável fonte de infecção deve ser especificada. Clinico Caso suspeito de sarampo em que não houve coleta de amostra para exame laboratorial, mas a avaliação clinica e epidemiológica detectou sinais e sintomas compatíveis com outro diagnostico diferente do sarampo. Critérios para o descarte de casos suspeitos de sarampo associado temporalmente à vacina Evento adverso pós-vacinal (EAPV) Não houve coleta de amostra de sangue; o resultado do exame laboratorial for IgM “reagente” ou “positivo”; a avaliação clinica e epidemiológica indicou uma associação temporal entre os sinais e sintomas e a data do recebimento da 12 última dose da vacina com o componente contra o sarampo, que enquadra nas especificações abaixo: Febre com temperatura que pode chegar a 39ºC ou mais, com inicio entre o 5º ao 12º dia após a vacinação e duração média de um a dois dias, podendo chegar até cinco dias; Exantema que dura de um a dois dias, sendo geralmente benigno, e que surge ente o 7º e 10º dia após a administração da vacina; Cefaléia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestações catarrais observadas entre o 5º e o 12º dias após a administração da vacina. IgM associado temporalmente à vacina Apresenta IgM “reagente” ou “positivo” associado temporalmente e a data da coleta ocorreu entre o 8º e 58º dias após a vacina; A data do início do exantema ocorreu a partir do 13º dia, posterior a data de vacinação; Nestas situações deve ser desencadeada de imediato uma ação intensiva de vigilância epidemiológica na comunidade, a fim de detectar a existência de foco de exposição para outros casos de sarampo. A vigilância epidemiológica deve seguir os passos abaixo: Investigar se está ocorrendo outros casos suspeitos; Investigar todos os familiares e pessoas que possam ter sido contato com o caso (em escola, creche, trabalho, alojamento e locais mais freqüentados pelo caso); Realizar busca ativa nos serviços de saúde da localidade. Depois de realizar todos esses passos e não encontrar nenhum outro caso semelhante, o caso só pode ser descartado da seguinte forma: Mediante realização de provas sorológicas para outros agentes etiológicos com resultado positivo; Se não cumprir a definição de caso suspeito de sarampo; Se apresentar vínculo epidemiológico com outra doença exantemática febril; Quando houver isolamento viral com detecção do vírus vacinal. Definição de Caso de Rubéola: Caso suspeito de rubéola Todo paciente que apresente febre e exantema maculo-papular, acompanhado de linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical, independente da idade e situação vacinal anterior; 13 Todo indivíduo suspeito com história de viagem ao exterior nos últimos 30 dias ou de contato, no mesmo período, com alguém que viajou ao exterior. Caso confirmado de rubéola – critérios Laboratorial Quando a interpretação dos resultados da sorologia for IgM “reagente” ou “positivo” para rubéola, acompanhado de soroconversão de IgG associado a análise clinica e epidemiológica de cada caso investigado. Vinculo Epidemiológico Quando o caso suspeito teve contato com um ou mais casos de rubéola confirmados por laboratório e que apresentou os primeiros sintomas da doença entre 12 a 23 dias de exposição ao contato. Clinico Quando há suspeita clinica de rubéola, mas as investigações epidemiológica e laboratorial não foram realizadas ou concluídas; quando evoluiu para óbito sem a realização de qualquer exame. Representa uma falha do sistema de vigilância epidemiológica. Caso descartado de rubéola – critérios Laboratorial Quando o resultado do exame laboratorial de amostra coletada oportunamente: For IgM não reagente ou negativo especifico para rubéola; For positivo para outra doença; Em duas amostras pareadas, não detectar soroconversão dos anticorpos IgG. Vínculo Epidemiológico Quando o caso tiver como fonte de infecção um ou mais caso descartado pelo critério laboratorial ou quando na localidade estiver ocorrendo outros casos, surtos ou epidemia de outra doença exantemática febril, confirmada por diagnostico laboratorial. Clínico Caso suspeito de rubéola em que não houve coleta de amostra para exame laboratorial, mas a avaliação clínica e epidemiológica detectou sinais e sintomas compatíveis com outro diagnóstico diferente da rubéola. Com associação temporal à vacina Avaliação clínica e epidemiológica indica associação temporal entre a data do início dos sintomas e a data do recebimento da última dose da vacina, mesmo que não tenha sido realizada coleta de amostra. Os critérios para descarte, como associação temporal à vacina, são os seguintes: febre com temperatura que pode chegar a 39,5°C ou mais, com início entre o 5º e o 12º 14 dia após a vacinação e duração de cerca de 1 a 2 dias, podendo chegar até 5 dias; exantema que dura de 1 a 2 dias, sendo geralmente benigno, e que surge entre o 7º e o 14º dia após a administração da vacina; cefaleia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestações catarrais observadas entre o 5º e o 12º dia após a vacinação; linfoadenopatias que se instalam entre o 7º e o 21º dia após a data de vacinação. Avaliação e acompanhamento da gestante suspeita de rubéola Notificação imediata da suspeita de rubéola em gestante; Investigação epidemiológica até 48 horas da notificação, com preenchimento da Ficha de Investigação de Doenças Exantemáticas Febris (registrar os dados no Sinan); Realização de bloqueio vacinal oportuno (até 72 horas da notificação) dos contatos; A gestante confirmada deve ser acompanhada pelo serviço de pré-natal (não é necessário o acompanhamento da gestante em pré-natal de alto risco) e pelo serviço de vigilância epidemiológica, com o objetivo de verificar a ocorrência de abortos, natimortos, ou nascimento de crianças com malformações congênitas ou com quaisquer anomalias. As gestantes assintomáticas com histórico de contato com caso suspeito ou confirmado de rubéola também devem ser avaliadas conforme condutas descritas acima, porém, diferentemente das sintomáticas, não se deve registrar os dados no Sinan. Avaliação imunológica das gestantes assintomáticas (sem contato de rubéola) Comprovação de rubéola anterior (IgM+); Comprovação de IgG+ anterior; Histórico de viagem ou contato com viajante; Contato com caso suspeito/confirmado de rubéola; Histórico de vacinação. OBS: Não existem indicações para solicitar o exame de rotina no pré-natal para rubéola em gestantes, somente quando ela for suspeita ou se a mesma for contato com uma pessoa com doença exantemática (NT Nº 17/2013). 15 Encerramento de caso O caso suspeito de sarampo ou rubéola devem ser encerrados, adequadamente, no prazo de até 7 dias no Boletim de Notificação Semanal (BNS) e 30 dias no Sinan. Caso o encerramento não aconteça em até 60 dias, o sistema encerrará automaticamente esses registros, o que significa uma falha da vigilância. MEDIDAS DE CONTROLE BUSCA ATIVA DE CASOS – SARAMPO E RUBÉOLA A busca ativa é uma atividade de vigilância ativa, que tem por finalidade identificar se os casos suspeitos ou confirmados de sarampo e rubéola estão sendo notificados ao serviço de vigilância epidemiológica, incluindo-se, nesse levantamento, exantema súbito, dengue, parvovirose e outras doenças com características clínicas comuns ao sarampo e rubéola. A partir da notificação de um caso suspeito de sarampo ou de rubéola, fazer a busca ativa durante a atividade de investigação do caso numa determinada área geográfica, a fim de detectar outros possíveis casos, mediante: Visitas: domicílios, creches, escolas, centros de saúde, hospitais, farmácias, quartéis etc.; Contato com médicos, líderes comunitários e pessoas que exercem práticas alternativas de saúde (curandeiros, benzedeiras); Na visita periódica aos serviços de saúde que atendem doenças exantemáticas febris na área, particularmente se esses serviços não vem notificando casos suspeitos; Na visita a laboratórios da rede pública ou privada com o objetivo de verificar se foram realizados exames para a detecção de sarampo, rubéola, ou outro quadro semelhante e que não tenham sido notificados. A atividade de busca ativa é registrada por quem a realizou no Formulário de Busca Ativa que é encaminhado aos demais níveis do sistema (SMS/Dires/Divep/MS). 16 VIGILÃNCIA LABORATORIAL – SARAMPO E DA RUBÉOLA Número de amostras As amostras de sangue dos casos suspeitos de sarampo ou de rubéola devem ser colhidas no primeiro contato com o paciente (Anexo 1). São consideradas amostras oportunas (S1) as coletadas entre o 1º e o 28º dias do aparecimento do exantema ou do início dos sintomas. As amostras coletadas após o 28º dia são consideradas tardias, mas, mesmo assim, devem ser aproveitadas e enviadas ao laboratório para a realização da pesquisa de IgM. Os resultados IgM “reagente” ou IgM “indeterminado”, independente da suspeita, devem ser comunicados imediatamente à vigilância epidemiológica estadual; o município deve realizar a reinvestigação e a coleta da segunda amostra de sangue. A realização da segunda coleta (S2) é obrigatória e imprescindível para a classificação final dos casos e deverá ser realizada entre 20 a 25 dias após a data da primeira coleta. Tipo de material e quantidade O material a ser coletado é o sangue venoso na quantidade de 5 a 10 ml. Quando se tratar de criança muito pequena e não for possível coletar o volume estabelecido, coletar 3ml, no mínimo. Conservação Conservar o tubo com o soro sob refrigeração, na temperatura de +4 a +8º C, no máximo, 48 horas, colocando o tubo em embalagem térmica ou caixa de isopor, com gelo ou gelox. Caso o soro não possa ser encaminhado ao laboratório no prazo de 48 horas, conservá-lo no freezer numa temperatura de -20ºC, até o momento do transporte para o laboratório de referência (Lacen) e enviar no prazo máximo de quatro dias. Encaminhamento da amostra do soro Para encaminhar a amostra do soro ao Lacen, proceder da seguinte forma: Enviar a amostra acompanhada da Ficha de Investigação Doenças Exantemáticas Febris Sarampo/Rubéola com os campos completamente preenchidos e indicando a suspeita diagnóstica (sarampo ou rubéola); Verificar se o tubo ou frasco com a amostra contém a identificação do paciente: nome, idade, sexo e município, além da data da coleta do material e do envio ao laboratório; Verificar se os dados da Ficha de Investigação correspondem aos dados de identificação registrados no frasco, a fim de evitar a troca do material; 17 Acondicionar o tubo ou frasco em estante para evitar a quebra do material e depois colocá-los dentro de um isopor com gelo reciclável. Importante: Ao lidar com as amostras de soro, inclusive quando do encaminhamento ao laboratório, devem ser adotados os seguintes cuidados: Todo soro deve ser enviado imediatamente (até 04 dias da coleta) ao Lacen (envio oportuno); Nenhum soro deve ser estocado no local da coleta do sangue; Quando a primeira amostra é coletada até o 4º dia do inicio do exantema, 20% dos casos suspeitos de sarampo e rubéola podem apresentar resultado falso negativo. Por esse motivo, recomenda-se a coleta de segunda amostra nas seguintes situações: gestantes casos suspeitos ou contatos de casos confirmados de doenças exantemáticas ou em presença de surtos, para que sejam adequadamente classificados. Identificação viral O vírus da rubéola ou do sarampo pode ser identificado na urina, nas secreções nasofaríngeas, no sangue total, no líquor cérebro-espinhal ou em tecidos do corpo. A identificação viral tem por finalidade determinar o padrão genético circulante no país, diferenciar os casos autóctones dos casos importados e diferenciar o vírus selvagem do vírus vacinal. A possibilidade de isolamento do vírus é muito maior quando a amostra é coletada o mais perto possível do inicio do exantema e quando mais rápido chegar ao Lacen. Período para coleta dos espécimes clínicos As amostras dos espécimes clínicos (urina, sangue total ou secreções nasofaríngeas) devem ser coletadas no primeiro contato com o paciente (Anexo). Em casos esporádicos para não perder a oportunidade de se tomar amostras para o isolamento viral, o período pode ser estendido em até 7 dias após a data do inicio do exantema. No caso de IgM reagente’ ou “positivo” ou IgM “inconclusivo”, não devemos perder a oportunidade da coleta da amostra, independente do período. Quantidade, encaminhamento e processamento da urina A urina, por ser mais fácil de coletar, é o material de escolha para os pacientes de ambulatório para isolamento do vírus do sarampo, a quantidade e os cuidados com o material devem ser os seguintes: Coletar de 15 a 100ml de urina, em frasco estéril; Colher de preferência, a primeira urina da manhã, após higiene íntima, desprezando o primeiro jato e coletando o jato médio. Não sendo possível obter a primeira urina do dia, colher em outra hora; 18 Logo após a coleta, colocar a urina em caixa térmica com gelo reciclável e enviar ao Lacen, acompanhada da Ficha de Investigação, dentro de 24 a 48 horas, no máximo, para evitar que o crescimento de bactérias diminua a possibilidade de isolamento do vírus. A urina não deve ser congelada. Quantidade, coleta, encaminhamento e processamento de secreção nasofaríngeas (SNF) A secreção nasofaríngea (SNF) é o melhor material para o isolamento do vírus da rubéola, sendo utilizada também para isolamento do vírus do sarampo. Deve ser coletado o máximo possível de SNF, por meio da técnica de swab: Coletar 03 amostras de swab, uma amostra de cada narina e uma da garganta com o uso de fricção para obter as células de mucosa, uma vez que o vírus está estreitamente associado às células. Colocar os 03 swabs em um tubo contendo 3 ml de meio (Earle, Dulbecco, Salina, e etc. fornecido pelo Lacen). A SNF e o swab no tubo com meio podem ser conservado em geladeira por 24-48 horas. Não devem ser congelados. Enviar em caixa térmica com gelo reciclável ao Lacen acompanhada da FI. VACINAÇÃO As doenças exantemáticas podem ser prevenidas com a administração da vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) e da tetra viral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela). Para a imunização ativa, utiliza-se a vacina combinada constituída de vírus vivos atenuados em cultivo celular. Diversas cepas desses vírus estão disponíveis mundialmente, para o preparo de vacinas. A vacinação de rotina utiliza o esquema de 2 (duas) doses, sendo a primeira aos 12 meses e a segunda aos 15 meses de idade, com intervalo mínimo de 30 dias entre as doses para as crianças que chegarem aos serviços após os 14 meses de idade Com a finalidade de controlar a ocorrência da síndrome da rubéola congênita a administração pode ser feita: Na população masculina e feminina de12 a 49 anos, quando não houver comprovação de vacina anterior através de cartão. Atualmente o volume correspondente a uma dose é de 0,5 ml podendo variar de acordo com o laboratório produtor. Vacinação na rotina Na rotina dos serviços de saúde, a vacinação contra a rubéola deve ser realizada conforme as indicações do Calendário Nacional de Vacinação (Nota Informativa nº 384 19 de 26 de dezembro de 2016). Para indivíduos a partir dos 12 meses até 29 anos de idade, deve ser realizada duas doses de vacina com componente sarampo (tríplice viral e ou tetra viral), conforme descrito a seguir: Aos 12 meses de idade, administrar uma dose da vacina tríplice viral; Aos 15 meses de idade, administrar uma dose da vacina tetraviral em crianças já vacinadas com a D1 de tríplice viral; Indivíduos de 2 a 29 anos de idade devem receber duas doses da vacina tríplice viral, Indivíduos de 30 a 49 anos de idade devem receber uma dose da vacina tríplice viral, conforme situação vacinal encontrada. Considerar vacinado o indivíduo que comprovar uma dose de vacina tríplice viral ou dupla viral (sarampo e rubéola). Cada serviço de saúde deve identificar as oportunidades perdidas de vacinação, organizando e realizando estratégias capazes de anular ou minimizar as situações identificadas, principalmente por meio de: Capacitação de pessoal de sala de vacinação; Avaliação do programa de imunizações; Revisão do cartão de vacinação de toda criança matriculada nas escolas, em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Educação; Busca sistemática de faltosos à sala de vacinação; Realização do monitoramento rápido de cobertura vacinal (MRC). Bloqueio vacinal A vacinação de bloqueio é uma atividade prevista pelo sistema de vigilância epidemiológica em conjunto com a equipe de imunizações, sendo executada quando da ocorrência de um ou mais casos suspeitos da doença. Deve ser realizada no prazo máximo de até 72 horas após a notificação do caso, a fim de interromper a cadeia de transmissão e, consequentemente, eliminar os suscetíveis no menor tempo possível. O bloqueio vacinal é seletivo e a vacina tríplice viral é administrada conforme a situação vacinal dos contatos do caso, como descrito a seguir. Contatos a partir dos 6 meses até 11 meses e 29 dias de idade devem receber uma dose da vacina tríplice viral. Esta dose não será válida para a rotina de vacinação, devendo-se agendar a dose 1 de tríplice para os 12 meses de idade; Contatos a partir dos 12 meses até 49 anos de idade devem ser vacinados conforme as indicações do Calendário Nacional de Vacinação (Nota Informativa nº 384 de 26 de dezembro de 2016), descritas no item Vacinação de rotina; 20 Contatos acima de 50 anos que não comprovarem o recebimento de nenhuma dose de vacina com componente rubéola devem receber uma dose de vacina tríplice viral. Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e suscetíveis deve ser realizada para um controle mais eficiente da doença. As gestantes suscetíveis devem ser afastadas do contato com casos e comunicantes, durante o período de transmissibilidade e incubação da doença. Quando a gestante tem contato com um doente de rubéola, deve ser avaliada sorologicamente, o mais precocemente possível, para posterior acompanhamento e orientação. Intensificação vacinal Caracteriza-se pela adoção de estratégias para incrementar a vacinação de rotina, como a busca ativa de faltosos, identificação de bolsões de não vacinados e vacinação oportuna dos mesmos, especialmente quando há casos confirmados da doença. Para esta ação, há o desenvolvimento de parcerias com órgãos governamentais e não governamentais para implementação de ações que melhorem o acesso da população aos imunobiológicos, e deve ser executada com a otimização dos insumos disponíveis. Nesta ação também devem ser consideradas as indicações do Calendário Nacional de Vacinação. A intensificação vacinal é seletiva para indivíduos a partir dos 6 meses de idade e deve abranger todos os locais frequentados pelo caso confirmado: residência, escola, creche, cursinho, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros estabelecimentos coletivos; ou todo o município, quando indicado. Varredura Também denominada de operação limpeza, a varredura é uma atividade na qual se verifica, casa a casa, a situação vacinal de todos os indivíduos a partir dos 6 meses de idade até 49 anos, realizando a vacinação de forma seletiva, de acordo com a situação encontrada. É realizada quando ainda há ocorrência de casos da doença, mesmo após a implementação de outras ações de vacinação. Monitoramento rápido de coberturas (MRC) O MRC é uma ação de supervisão cujo objetivo principal é identificar a situação vacinal de determinado grupo alvo, num certo local e período de tempo, para subsidiar a programação das atividades de vacinação. Pode ser aplicado para uma ou mais vacinas e utiliza a estratégia de visita casa a casa em localidades escolhidas aleatoriamente. No momento da visita é feita a verificação do cartão de vacinação, ou outro comprovante de vacinação, e, caso haja indivíduos não vacinados, interroga-se o motivo da “não vacinação”, permitindo planejar futuras ações com base nos 21 problemas identificados. Aproveita-se esta oportunidade para vacinar os não vacinados. Recomendações gerais para vacinação É estabelecida a meta de 95% de cobertura vacinal, de forma homogênea, em todos os municípios brasileiros, o que reduz a possibilidade da ocorrência da rubéola e permite a eliminação da transmissão do vírus. A eliminação dos suscetíveis interrompe a cadeia de transmissão. Para avaliar e monitorar essa cobertura no nível local, o MRC deve ser realizado de forma sistemática, com articulação entre as equipes de vigilância epidemiológica e imunizações, Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e Estratégia Saúde da Família (ESF). Eventos adversos A vacina tríplice e a tetraviral são pouco reatogênicas. Os eventos adversos mais observados são febre, exantema, dor e rubor no local da administração. PROTOCOLO DE VIGILÃNCIA DA SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÊNITA Introdução A síndrome da rubéola congênita (SRC) é uma importante complicação da infecção pelo vírus da rubéola durante a gestação, principalmente no primeiro trimestre, podendo comprometer o desenvolvimento do feto e causar aborto, morte fetal e anomalias congênitas: catarata, glaucoma, cardiopatia (persistência do canal arterial, estenose aórtica, estenose pulmonar), microftalmia, microcefalia, menigoencefalite, surdez, retardo mental, retinopatia, etc. Agente etiológico O vírus da rubéola é um vírus RNA, gênero Rubivirus, família Togaviridae. Reservatório O homem é o único reservatório conhecido. Modo de transmissão A SRC é transmitida pela via transplacentária, após a viremia materna. Período de transmissibilidade Recém-nascidos com SRC podem excretar o vírus da rubéola nos primeiros meses de vida por meio de objetos contaminados pelas secreções nasofaríngeas, sangue, urina e fezes por longos períodos. O vírus pode ser encontrado em 80% das crianças no primeiro mês de vida, 62% do primeiro ao quarto mês, 33% do quinto ao oitavo mês, 11% entre nove e doze meses, e apenas 3% no segundo ano de vida. 22 Suscetibilidade e imunidade É susceptível a pessoa que não tenha tido contato com o vírus. A infecção natural pelo vírus da rubéola ou pela imunização confere, em geral, imunidade permanente. Manifestações clínicas As principais manifestações clínicas no recém-nascido são: catarata, glaucoma, microftalmia, retinopatia, cardiopatia congênita (persistência do canal arterial, estenose aórtica, estenose pulmonar), surdez, microcefalia e retardo mental. Outras manifestações clínicas podem ocorrer, mas são transitórias, como: hepatoesplenomegalia, hepatite, icterícia, anemia hemolítica, púrpura trombocitopênica, adenopatia, meningoencefalite, miocardite, osteopatia de ossos longos (rarefações lineares nas metáfises) e exantema crônico. A prematuridade e o baixo peso ao nascer estão, também, associados à rubéola congênita. As crianças com SRC frequentemente apresentam mais de um sinal ou sintoma, mas podem ter apenas uma malformação, sendo a deficiência auditiva a mais comum. Diagnóstico Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial da SRC inclui: infecções congênitas por citomegalovirus (CMV), varicela-zoster (VZ), coxsackievirus, echovirus, herpes simples, HIV, hepatite B, parvovírus B19, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, malária, Tripanosoma cruzie Zika vírus. As principais manifestações clínicas dessas patologias estão descritas acima. Diagnóstico laboratorial O feto infectado produz anticorpos específicos IgM e IgG para rubéola, antes mesmo do nascimento. A presença de anticorpos IgM específicos para rubéola no sangue do recém-nascido, é evidência de infecção congênita, uma vez que os anticorpos IgM maternos não ultrapassam a barreira placentária. Os anticorpos IgM podem ser detectados em 100% das crianças com SRC até o 5º mês; em 60%, de 6 a 12 meses; em 40% de 12 a 18 meses. Raramente são detectados após os 18 meses. Os anticorpos maternos da classe IgG, podem ser transferidos passivamente ao feto através da placenta, sendo encontrados também nos recém-natos normais, nascidos de mães imunes à rubéola. Não é possível diferenciar os anticorpos IgG maternos daqueles produzidos pelo próprio feto, quando infectados na vida intrauterina. Como a quantidade de anticorpos IgG maternos diminui com o tempo, desaparecendo por volta do 6° mês, a persistência dos níveis de anticorpos IgG no sangue do recém-nascido é altamente sugestiva de infecção intrauterina. 23 Coleta de amostra Para a investigação de casos suspeitos de SRC, deve ser colhida uma amostra de sangue logo após o nascimento, quando há suspeita ou confirmação de infecção materna durante a gestação ou logo após a suspeita diagnóstica, nos menores de 1 ano.ia Identificação viral – se a sorologia for IgM “reagente” ou “positivo”, recomenda-se a coleta imediata de espécime clínica (swab nasofaríngeo) para identificação do genótipo do vírus. Tratamento Não existe tratamento antiviral efetivo. Este será direcionado às malformações congênitas e deficiências observadas. Quanto mais precoce for a detecção e a intervenção seja o tratamento clínico, cirúrgico e de reabilitação, melhor será o prognóstico da criança. Vigilância epidemiológica A SRC faz parte da lista de notificação compulsória no país desde 1996. No entanto, só a partir de 1999, com a vigilância integrada de sarampo e rubéola como estratégia para atingir a meta de erradicação do sarampo, é que se passa a documentar mais sensível e representativamente a circulação do vírus da rubéola no Brasil. No período de 2000 e 2001, observou-se, então, um aumento no número de casos de SRC, como impacto do surto de rubéola, mas também refletindo a estruturação da vigilância da SRC no país. Em 2011, o Brasil realizou a quinta campanha nacional de seguimento com a vacina tríplice viral para a população de 1 a 6 anos de idade, alcançou cobertura vacinal de 98%. Ressalta-se que, no período de 2010 a 2012, não houve casos confirmados de SRC no Brasil. A vigilância da SRC tem como objetivos: conhecer a magnitude e avaliar o impacto das estratégias de vacinação; notificar e investigar todos os casos suspeitos de SRC; orientar sobre as medidas de controle adequadas e realizar monitoramento da situação da doença e suas características. Definição de caso de síndrome da rubéola congênita Caso Suspeito Todo recém-nascido cuja mãe foi caso suspeito ou confirmado de rubéola; Todo recém-nascido cuja mãe foi contato de caso confirmado de rubéola, durante a gestação; Toda criança de até 12 meses de idade, que apresente sinais clínicos compatíveis com infecção congênita pelo vírus da rubéola, independente da história materna. 24 Caso Confirmado Laboratório: caso suspeito que apresente malformações congênitas compatíveis com a SRC e evidência laboratorial da infecção congênita pelo vírus da rubéola: presença de anticorpos IgM específicos ou elevação persistente dos títulos de anticorpos da classe IgG, detectados através de ensaio imunoenzimático (Elisa) em amostras pareadas, com intervalo de 6 meses. Clínica: na ausência de resultados laboratoriais para a confirmação do diagnóstico e o recém-nascido ou criança de até 12 meses de idade apresentar os seguintes sinais clínicos ou complicações, de forma isolada ou associada: catarata/glaucoma congênito ou cardiopatia congênita ou surdez. Por se tratar de uma doença em eliminação no Brasil, o diagnóstico clínico é considerado uma falha da vigilância. Assim, todos os casos suspeitos de SRC devem ter diagnóstico laboratorial. Aborto ou perda fetal devido à infecção pelo vírus da rubéola Caso de abortamento ou de natimorto resultante de gestação durante a qual se comprovou a ocorrência de rubéola materna, independentemente de confirmação de afecção no feto. Nessas situações, informar na Ficha de Investigação das Doenças Exantemáticas Febris Sarampo/Rubéola, a ocorrência do aborto ou natimortalidade no campo das Observações Adicionais (Sinan). Infecção congênita por rubéola (ICR) Caso suspeito que apresenta evidência laboratorial de infecção congênita pelo vírus da rubéola, sem nenhuma manifestação clínica compatível com SRC. Caso Descartado Quando cumprir uma das seguintes condições: títulos de IgM e IgG ausentes em crianças menores de 12 meses de vida; títulos de IgG diminuindo, em velocidade compatível com a transferência de anticorpos maternos detectados por ensaio imunoenzimático, a partir do nascimento; quando, por qualquer motivo, os resultados do exame sorológico do recém-nascido não estiverem disponíveis e os dados clínicos forem insuficientes para confirmar o caso pela clínica; títulos de IgG ausentes na mãe. Notificação A notificação de todos os casos suspeitos deve ser feita de imediato para a Comissão de Infecção Hospitalar (CCIH), Núcleo de Vigilância Epidemiológica Hospitalar (NVEH) ou à Unidade de Saúde e a secretaria municipal de saúde e registrar os dados na Ficha de Investigação de Síndrome de Rubéola Congênita do Sinan. Deverá ser notificado todo recém-nascido cuja mãe foi caso suspeito ou confirmado de rubéola durante a gestação, ou toda criança até 1 ano que apresente sinais clínicos 25 compatíveis com infecção congênita pelo vírus da rubéola, independente da história materna. Avaliação e acompanhamento do recém–nascido Condutas ao nascimento: Notificação imediata (até 24h) da suspeita de síndrome da rubéola; Investigação epidemiológica até 48 horas da notificação, com preenchimento da ficha do Sinan, obtendo informações detalhadas para caracterização clínica do caso; Bloqueio vacinal dos contatos (não vacinados na faixa etária de 06 meses a 39 anos para homens e até 49 anos para mulheres) até 72 horas da notificação; O recém–nascido pode ser fonte de infecção dentro de uma maternidade, sendo necessária adoção de medidas de controle, como isolamento respiratório e vacinação de contatos. O isolamento deve ser mantido até que os exames afastem o diagnóstico; Coletar 1ª amostra de sangue periférico do recém-nascido, preferencialmente no momento do parto, ou até 30 dias após o parto (havendo impossibilidade, coletar do cordão umbilical), e enviá-la ao laboratório de referência estadual (Lacen), acompanhada da Ficha de Investigação da SRC, para determinação de anticorpos específicos IgM e IgG contra rubéola; Coletar 01 amostra das secreções nasofaríngeas para isolamento viral (vide identificação viral da rubéola); Durante a investigação epidemiológica dos casos de SRC, deve-se avaliar os locais por onde a mãe esteve no período de 30 dias prévios à gravidez até o final do 1o trimestre (dentro ou fora do país) e eventuais contatos com pessoas que estiveram no exterior. O suspeito de SRC deverá ter uma avaliação minuciosa, incluindo: Avaliação neurológica inicial (hipotonia, hipertonia ou outras alterações de reflexo); Avaliação cardíaca com a realização de ecocardiograma, se indicado; Avaliação oftalmológica visando diagnóstico da catarata (reflexo vermelho) e retinopatia; Avaliação auditiva, que deve incluir os testes de emissões otoacústicas evocadas e/ou o potencial auditivo do tronco cefálico (Bera); 26 Caso seja detectada alguma anomalia cardiológica, visual ou auditiva, notificar o caso e encaminhar para a rede de atendimento especializado que poderá ser o serviço de referência ou de especialidade ou outra unidade já estabelecida no fluxograma de assistência aos casos suspeitos de SRC. Avaliação laboratorial Amostra coletada logo após o nascimento: Se o resultado da pesquisa de IgM for reagente ou positivo, confirmar o caso; se o resultado da pesquisa de IgM for negativo, realizar pesquisa de IgG utilizando o mesmo soro coletado para pesquisa de IgM; se a pesquisa de IgG for negativa, descartar o caso; se o resultado da pesquisa de IgG for reagente ou positivo, coletar 2ª amostra após 6 meses. O caso sendo confirmado é necessário o seguimento da criança até 1 ano de idade, com consultas especializadas regulares (pediátrica geral, oftalmológica, neurológica, cardiológica, otorrinolaringológica e do estado nutricional através de peso e altura; medida de perímetro cefálico), aos 3, 6 e 12 meses de idade. Após 1 ano de idade, reavaliar de acordo com a complexidade de cada caso, com acompanhamento especializado: Segunda amostra coletada após 6 meses da 1ª coleta Se houver manutenção ou elevação dos títulos de IgG, confirmar o caso; se houver queda acentuada dos títulos de IgG comparando com o anterior, descartar o caso; Para não gerar dúvidas e concluir o caso, será necessário insistir na revisão clínica cuidadosa do recém-nascido por médicos especialistas e coletar espécimes para identificação viral. Após avaliação médica e diante dos exames complementares do recém-nascido, tendo sido afastado o diagnóstico de malformações congênitas, dar-se-á continuidade ao seguimento habitual para crianças sadias no serviço de acompanhamento e crescimento do desenvolvimento (ACD). Nas situações de malformações congênitas em que forem afastadas outras etiologias (citomegalovírus, toxoplasmose, sífilis, herpes, zika, genéticos e outros), a criança deverá ser acompanhada por especialistas, dentro das necessidades do caso em questão. 27 ANEXOS Algoritmo 1 – Classificação do Caso Suspeito de Sarampo ou Rubéola 28 Algoritmo 2 - Acompanhamento de RN com Suspeita de Síndrome da Rubéola Congênita (SRC/IRC) Caso Suspeito de Síndrome de Rubéola Congênita Coleta de Amostra de Sangue para Sorologia do RN logo após o Nascimento IgM + Espécimes Clínicos Confirmar o Caso Investigação e Bloqueio Vacinal Notificação Imediata IgM – IgG + IgM – IgG – Descartar o Caso Coletar 2ª Amostra aos 6 Meses de Vida Se IgG Mantiver o Título Anterior ou for Maior Se Houver Queda do IgG Comparado com Anterior aso Confirmado. Descartar o Caso Confirmar o Caso aso Confirmado. Coletar uma segunda amostra de espécimes clínicos para identificação viral aos 6 e aos 9 meses de vida, com o objetivo de avaliar a excreção viral dessas crianças e de casos de rubéola ou de SRC associadas às mesmas. 29 REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de Vigilância em Saúde – volume único – Brasília: Ministério da Saúde, 2014. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de Vigilância Epidemiológica – 7ª ed. Caderno 2 – Brasília: Ministério da Saúde, 2009. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Vigilância Epidemiológica das Doenças Exantemáticas - Sarampo, Rubéola Síndrome da Rubéola Congênita (SRC) – 3ª ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2003. VERONESI, R, FOCACCIA. R – Tratado de infectologia, Diagnóstico diferencial das doenças exantemáticas agudas. Cap. 14, São Paulo: Ed Atheneu, 1996, pág.215-218. BAHIA. Secretaria Saúde do Estado da Bahia. Superintendência de Vigilância em Saúde. Diretoria de Vigilância Epidemiológica. Coordenação do Programa de Imunizações. Protocolo Estadual de Vigilância Epidemiológica da Síndrome da Rubéola Congênita para Implantação de Unidades Sentinelas. Salvador, 2008. BAHIA. Secretaria Saúde do Estado da Bahia. Superintendência de Vigilância em Saúde. Diretoria de Vigilância Epidemiológica. Coordenação do Programa de Imunizações. Manual de Vigilância Sarampo, Rubéola Síndrome da Rubéola Congênita (SRC). Salvador, 2008. 30
