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Uma publicação da Saber Viver Comunicação para profissionais envolvidos na distribuição de anti-retrovirais | Ano 3 | Março/Abril de 2007
Dez anos de HAART
A terapia anti-retroviral
potente (HAART, sigla em
inglês) completa 10 anos de
existência. Surgida em 1997,
com a descoberta de novas
classes de medicamentos
como os inibidores de
protease, representou o
início de uma nova fase da
epidemia de aids.
T
ratar pacientes infectados pelo HIV
apenas com a zidovudina, a didanosina e a zalcitabina parece absurdo
nos dias de hoje, mas era a realidade dos
profissionais de saúde há uma década
atrás, antes do surgimento dos primeiros
medicamentos da terapia anti-retroviral
potente, o chamado ‘coquetel anti-aids’.
“Nestes dez anos, passamos a conhecer
melhor o HIV, a aids e as doenças oportunistas.
Um conhecimento que foi traduzido em
uma maior oferta de medicamentos e,
conseqüentemente, num leque cada vez
maior de possibilidades de tratamento”,
relembrou a médica Dirce Bonfim, professora adjunta de doenças infecciosas e
parasitárias da Universidade Estadual do
Rio de Janeiro (UERJ), durante seminário
comemorativo dos dez anos de HAART,
realizado em abril, no Rio de Janeiro.
O seminário contou com a participação
de profissionais de saúde que atuam na área
HIV/aids. “Nosso objetivo foi democratizar as
informações sobre as mudanças que pudemos
observar desde que a terapia anti-retroviral potente passou a ser usada largamente no Brasil e
no mundo”, afirma o enfermeiro Sérgio Aquino,
responsável pela logística de medicamentos
da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de
Janeiro e um dos organizadores do evento.
PASSANDO A LIMPO
Conheça as interações
entre drogas
e anti-retrovirais
2
Principais mudanças
Entre as mudanças observadas estão
a descoberta de novas drogas e de novas
classes de anti-retrovirais que agem de
forma complementar para combater a
infecção pelo HIV (em dez anos, passamos
de três para 17 ARVs e de apenas uma para
cinco classes diferentes); o descarte de
medicamentos que se mostraram tóxicos
e ineficazes;e o surgimento de fármacos
com formulações mais simples.
Ao longo dos últimos dez anos, também
surgiram novos exames laboratoriais para
acompanhar e monitorar a evolução da doença. Além do CD4 e da Carga Viral, incorporamos o exame de genotipagem do HIV, que
permite conhecer as mutações genéticas do
vírus, e, em caráter ainda particular, o exame
de fenotipagem, um outro método que aponta
os medicamentos possivelmente eficazes em
pacientes com falhas terapêuticas.
Eterno desafio: a adesão
O impacto da terapia HAART mudou
radicalmente o cenário da aids no mundo.
No Brasil, onde a terapia é distribuída gra-
tuitamente, houve redução de até 80% das
doenças oportunistas e das internações, e de
mais de 50% das mortes relacionadas à aids.
No entanto, segundo a médica Débora Fontenelle, do Hospital Pedro Ernesto da UERJ,
ainda estamos longe do ideal. “A introdução
do HAART aprimorou o tratamento e facilitou a adesão à terapia, mas não basta
distribuirmos medicamentos. Precisamos
desenvolver um olhar mais individualizado
e, ao mesmo tempo, mais integral, para que
o paciente tome os remédios corretamente.
Não adianta ditar normas e condutas; não
adiantam prescrições, receitas ou pacotes
prontos”, ressalta a médica.
O enfermeiro Sérgio Aquino da SMS do
Rio de Janeiro compartilha da mesma opinião.
“Nos próximos cinco anos, a terapia HAART será
fortalecida com a entrada de mais cinco novos
medicamentos, alguns de classes totalmente
novas, como os inibidores de integrase e os
inibidores de CCR5, mas os resultados positivos da terapia anti-retroviral potente só serão
ampliados se conseguirmos garantir uma
adesão cada vez melhor”, conclui Aquino.
Principais mudanças no tratamento
• O ddc e a delavirdina já não são mais utilizados
no tratamento.
de sua toxidade (provoca cálculos renais) e por induzir determinadas mutações genéticas do HIV.
• A estavudina, forte indutor de alterações metabólicas como a lipodistrofia e o aumento de
colesterol e triglicérides no sangue, vem sendo
substituída pelo abacavir e pelo tenofovir.
• O saquinavir só deve ser utilizado em associação com outro inibidor da protease,
geralmente o ritonavir.
• O indinavir é cada vez menos utilizado em função
• O ritonavir é usado apenas para potencializar
outros inibidores da protease.
Principais mudanças de formulação
• Os comprimidos de didanosina que precisavam
ser dissolvidos, hoje devem ser engolidos.
• O lopinavir/r em cápsulas está sendo substituído pela formulação com menor carga
diária de comprimidos, que não necessitam
de refrigeração.
EM DESTAQUE
Farmácia em Campinas
implanta atendimento
individualizado
3
• Medicações foram combinadas num único
tablete para facilitar administração, como
lamivudina + zidovudina.
• O efavirenz passou de três cápsulas de
200mg para um único comprimido de
600mg.
COMPROMISSO
Campanha Nacional
Farmácia Estabelecimento
de Saúde
4
PASSANDO A LIMPO
A
Interações entre drogas e ARVs
s interações entre anti-retrovirais e
drogas lícitas e ilícitas podem alterar
o metabolismo hepático dos medicamentos e reduzir ou aumentar a concentração sérica de determinados ARVs ou drogas
no sangue. Entender a complexidade dessas
interações ajuda na realização da farmacovigilância e da atenção farmacêutica.
Drogas recreativas
O ecstasy, droga sintética cada vez mais
consumida no Brasil, é uma das que mais
interagem com os ARVs. Nos Estados Unidos,
ele está associado a pelo menos dois casos
de morte de soropositivos em terapia antiretroviral. Outras anfetaminas (crystal meth,
speed, dexedrine) têm efeitos e interações
similares. Parece que os níveis séricos destas drogas podem aumentar de duas a três
vezes quando associadas aos inibidores da
protease, especialmente ritonavir.
A cocaína e o poppers (nitrito de amilo)
não apresentam interações comprovadas
com anti-retrovirais, mas há indícios de que
os usuários dessas drogas apresentam uma
evolução mais rápida da doença. Isso acontece em decorrência da falta de adesão ao
tratamento associada ao enfraquecimento
do sistema imunológico.
Embora as pesquisas envolvendo o THC,
ingrediente ativo da maconha, sejam poucas, há relatos de redução da concentração
sérica máxima de indinavir e de nelfinavir
em usuários da droga.
Maior risco de dano hepático
Não são apenas as drogas ilícitas que interagem com os ARVs. O consumo de álcool,
cigarro, sedativos e antidepressivos deve ser
acompanhado com atenção.
O consumo de álcool pode reduzir as concentrações séricas de alguns anti-retrovirais
e, segundo estudos, ele está associado ao
aumento de pancreatite em pacientes que
usam a didanosina e o abacavir. Além disso, o
alcoolismo crônico está relacionado ao maior
risco de dano hepático, o que pode acelerar
a hepatoxicidade dos anti-retrovirais.
“Pacientes alcoólatras normalmente encontram dificuldades em aderir ao tratamento e
apresentam maior risco de desenvolver resistência aos anti-retrovirais”, afirma a médica
Dirce Bonfim, professora adjunta de doenças
infecciosas e parasitárias da Universidade Estadual Rio de Janeiro. “Nos casos mais crônicos
de alcoolismo, quando o paciente se recusa a
parar de beber, o uso de anti-retrovirais deve
ser reavaliado para evitar a resistência ou a
ocorrência de doenças graves no fígado”.
Fumo pode acelerar doenças
O uso freqüente de cigarro aumenta a
probabilidade de acidente cardiovascular e
infarto, sobretudo nas pessoas que fazem
uso de anti-retrovirais, já que muitos deles
elevam os níveis de colesterol e triglicérides
no sangue. Além disso, o fumo pode acelerar
doenças como a pneumonia, responsável
pela morte de muitos pacientes soropositivos, e está relacionado a 90% dos casos de
câncer de pulmão.
Sedativos e antidepressivos
Outras drogas lícitas com as quais os
profissionais de saúde devem se preocupar
são os sedativos e antidepressivos. “Devido
ao aumento das concentrações plasmáticas,
o uso de sedativos (triazolam, diazepam, zolpidem e midazolam) deve ser evitado ou bem
monitorado, devido ao risco de eventos adversos, podendo até ser fatal, conforme a dose
utilizada, quando associados aos inibidores da
protease, principalmente o ritonavir”, afirmam
os médicos Mauro Schechter e Márcia Rachid,
em artigo científico sobre o assunto.
Em estudo detalhado sobre as interações
entre drogas e anti-retrovirais, o Project Inform
de São Francisco (EUA) afirma que outros
sedativos, como o lorazepam, oxazepam e o temazepam, são mais seguros quando associados
ao ritonavir, mas podem reduzir a concentração
do medicamento no sangue. “Sedativos e antidepressivos só devem ser usados sob estrita
orientação médica”, conclui o estudo.
SAIBA +
No site da Saber Viver, em biblioteca, você
encontra os artigos citados nessa matéria.
Acesse www.saberviver.org.br
Abacavir X Álcool: l em 41% o nível do ARV; l risco de efeitos colaterais
PRINCIPAIS INTERAÇÕES ENTRE ARVS E DROGAS
Atazanavir X Sedativos: com midazolam, triazolam e antidepressivos tricíclicos (TCA) l risco de efeitos colaterais
Didanosina X Álcool: l risco de pancreatite
Efavirenz x Ecstasy: l concentração da droga no sangue
Efavirenz x Sedativos: Evitar uso de barbitúricos
Indinavir X Álcool: l risco de efeitos colaterais
Indinavir X Ecstasy: l concentração da droga no sangue. Extremamente perigoso
Indinavir X Sedativos: l concentração de diazepam no sangue; triazolam l risco de efeitos colaterais
Lopinavir/r X Ecstasy: l concentração de ecstasy no sangue. Sugere-se suspender medicação
Lopinavir/r X Sedativos: midazolam e triazolam l risco de efeitos colaterais
Lopinavir/r X Anfetaminas: l concentração da anfetamina no sangue
Nelfinavir X Ecstasy: l concentração da droga no sangue. Extremamente perigoso
Nelfinavir X Sedativos: midazolam e triazolam l risco de efeitos colaterais
Nevirapina X Sedativos: k concentração de clonazepam no sangue. Evitar uso de barbitúricos
Ritonavir X Quetaminas: l risco de hepatite
Ritonavir X Ecstasy: l entre 5 e 10 vezes concentração da droga no sangue podendo levar a morte
Ritonavir X Sedativos: Prolonga efeitos sedativos do alprazolam, l concentração de clonazepam ,doxepam, lorazepam, temazepam, triazolam e
oxazepam no sangue; diazepam, e proxicam l risco de efeitos colaterais; fluoxetina l risco de graves efeitos colaterais; l concentração de sertralina e paroxetina no sangue
Ritonavir X Anfetaminas: l em 2-3 vezes a concentração de anfetaminas no sangue
Saquinavir X Ecstasy: l concentração da droga no sangue. Extremamente perigoso
Saquinavir X Sedativos: midazolam e triazolam l risco de efeitos colaterais
2
NA PRATELEIRA
EM DESTAQUE
Planos para o futuro
Néia Mata
Meta de farmácia
em Campinas é
implantar atendimento
individualizado.
C
laudia Pontin é responsável pela
Farmácia do Centro de Referência e Treinamento em DST/Aids
de Campinas, um dos pólos da região
metropolitana de São Paulo, e explica
como é atender 3.300 pessoas por mês
– 1.300 usuários de anti-retrovirais,
sendo que 25, em média, iniciam a
terapia mensalmente.
Claudia Pontin (primeira à esquerda) e equipe da farmácia
do CRT DST/Aids de Campinas – SP.
De que forma a equipe da
farmácia organiza o trabalho?
Claudia Pontin: A Farmácia
conta com uma equipe composta
por duas farmacêuticas, uma técnica
de farmácia e uma almoxarife. Possuímos um sistema informatizado
de controle de estoque de todos
os medicamentos. Cada paciente
possui seu cadastro informatizado e,
com isso, conseguimos gerar vários
relatórios como: consumo, datas de
retiradas dos medicamentos, abandonos e etc. Dessa forma, há uma Elaborado junto com o paciente, o Plano de Medicação
maior facilidade na elaboração de Diário auxilia na adesão ao tratamento.
planilhas e boletins mensais.
Toda a dispensação é feita pela equipe
com a falta de ARVs. Muitas vezes temos
da Farmácia com orientações pertinentes.
que fracionar os medicamentos para que
Atendemos apenas pacientes adultos e
não ocorra interrupção no tratamento.
dispensamos os anti-retrovirais para 30
Que metas pretendem atingir?
dias. Para alguns pacientes com dificulA primeira meta é a implantação do
dades em tomar seus medicamentos, fraSiclom (Sistema de Controle Logístico de
cionamos toda a medicação para 7 ou 15
Medicamentos), que ainda está em fase
dias, fazendo com que ele volte ao serviço
de cadastramento. Outra meta é a impara um melhor acompanhamento em
plantação do atendimento individualizado
conjunto com a equipe de enfermagem.
aos pacientes em início de terapia ou com
Quais as dificuldades encontradas no
dia-a-dia? Como pensam em superá-las?
Por termos uma equipe reduzida e com
muitas atividades, ficamos impossibilitadas de dar atenção para todos os pacientes
que fazem uso irregular dos ARVs ou para
os que estão em abandono. É claro que outros profissionais do CR acabam fazendo
este trabalho, mas o farmacêutico pode
contribuir muito na melhoria da adesão
ao tratamento. Esperamos que esse problema seja solucionado quando houver um
aumento no quadro de funcionários para
a Farmácia. Outra dificuldade é trabalhar
dificuldades no tratamento. Temos muitos
materiais interessantes para melhorar a
adesão aos medicamentos, como o Plano
de Medicação Diário, elaborado junto
com o paciente. Também temos interesse
em participar de grupos que facilitam a
adesão ao serviço e ao tratamento com
ARVs. Esperamos que essas metas sejam
cumpridas o mais breve possível.
LAMIVUDINA
Inibidor da Transcriptase
Reversa Análogo ao
Nucleosídeo
Apresentação
Comprimidos de 150 mg
Conservação
Temperatura ambiente, entre 15° e 30°C,
protegido da luz e da umidade.
Como tomar
Um comprimido de 12 em 12 horas ou
os dois comprimidos juntos uma vez
ao dia. Nas formulações em associação
com zidovudina, tomar 150 mg de
lamivudina com 300 mg de zidovudina
(um comprimido), de 12 em 12 horas.
Não há restrição alimentar.
Principais esquemas terapêuticos
A lamivudina é usada em associação com
um ou mais análogos de nucleosídeos
como parte de esquemas anti-retrovirais
iniciais e de resgate, baseados em
inibidores de protease ou em não análogos
de nucleosídeos. Nos esquemas de resgate
contendo tenofovir, a lamivudina deve
ser usada para manter a mutação M184V
do genoma do HIV, selecionada pela
lamivudina e responsável por potencializar
o efeito do tenofovir em vírus com
múltiplas mutações de resistência a
análogos de nucleosídeos.
Possíveis efeitos adversos
Eventos adversos atribuídos a lamivudina
são muito pouco freqüentes, podendo
incluir cefaléia, cansaço, depressão, dor de
estômago, vômitos, alterações do sono,
perda de apetite, aumento de amilase
sanguínea, hepatite e acidose láctica.
Principais interações
com outras substâncias
Nenhuma interação significativa, não
é necessário ajuste de doses no uso
concomitante com outros medicamentos.
ERRATA:
Na coluna NA PRATELEIRA do SOLUÇÃO 17,
há uma correção a fazer no item Principais
esquemas terapêuticos: O esquema
AZT + 3TC + indinavir/r deve ser
tomado 2 x ao dia.
Acesse os fascículos
do SOLUÇÃO em
www.saberviver.org.br
SAIBA+
Farmácia do CRT DST/Aids de Campinas
De 2ª à 6ª, das 7h às 20h
Rua Regente Feijó, 637- Centro - Campinas
Tel: (19) 3234-5000 R. 4
3
DESTAQUE
COMPROMISSO
POR DENTRO
Farmácia
Estabelecimento de Saúde
Campanha nacional quer
legitimar o papel do
farmacêutico na promoção,
prevenção e recuperação da
saúde da comunidade.
E
ntidades de Farmácia de todo o Brasil
reivindicam a aprovação do projeto
de lei 4.385, que propõe transformar
farmácias em verdadeiros centros primários
de atenção à saúde. Desde 2000, o projeto
de lei Ivan Valente, como ficou conhecido,
aguarda votação do Congresso e, se aprovado,
significará um avanço da legislação brasileira
na concepção do que é farmácia – de mero
comércio a estabelecimento de saúde.
A campanha nacional Farmácia Estabelecimento de Saúde, que reúne Associação
Brasileira de Farmacêuticos (ABF), Federação
Nacional de Farmacêuticos (FENAFAR), Conselhos Regionais de Farmácias, sindicatos
farmacêuticos e alunos de farmácia, além
de lutar pela aprovação da lei, pretende
conscientizar a população sobre seus direitos a um serviço de qualidade. Outro ponto
importante da campanha é o fortalecimento
do trabalho do farmacêutico, ao evidenciar o
valor e o papel social da profissão, proporcionando a ampliação de sua atuação.
Acompanhando o paciente de perto
Segundo dados divulgados pela campanha,
cerca de 20 mil casos de intoxicação por medicamentos são notificados aos serviços de saúde a
cada ano, 50% dos medicamentos são prescritos,
dispensados ou usados de maneira inadequada e
apenas 50% dos pacientes tomam os remédios
corretamente. Mudar esse quadro urgentemente
é o que pretendem as entidades de farmácia envolvidas. “À farmácia cabe a responsabilidade de
irradiar noções básicas de saúde e de promover
o uso racional de medicamentos, através de
profissional competente, o farmacêutico”, diz o
folder da campanha.
Com a aprovação da lei e a conscientização da sociedade, espera-se que a
população tenha acesso efetivamente à
assistência farmacêutica, como preconiza
o SUS: O profissional de farmácia deve oferecer acompanhamento integral ao usuário
durante tratamento medicamentoso, análise
de prescrições, orientações quanto ao uso
racional de medicamentos e avaliação das
reações e interações medicamentosas.
A lei poderá definir ainda o papel de
técnico de farmácia como auxiliar do farmacêutico.
SAIBA +
www.fenafar.org.br
CONCURSO
Prêmio Nacional de Adesão
Promovido pelo Programa Nacional de
DST e Aids do Ministério da Saúde, o
Prêmio Nacional de Adesão visa destacar
experiências inovadoras de adesão à terapia
anti-retroviral realizadas nos anos 2006
e/ou 2007, desenvolvidas pelos serviços de
assistência em saúde e organizações da
sociedade civil.
Para se inscrever, você deve preencher o
formulário de inscrição, relatar a experiência
desenvolvida em adesão à TARV em até 5
laudas e enviar 3 cópias impressas e 3 cópias
em meio magnético, em arquivo word, até o
dia 17 de agosto, para o seguinte endereço:
Prêmio de Adesão
MINISTÉRIO DA SAÚDE - Unidade III
Programa Nacional de DST e AIDS
Unidade de Assistência e Tratamento (UAT)2º andar - SEPN 511 - BLOCO C - BRASILIA /
DF - 70.750-543
Premiação
Após análise e julgamento, serão premiados
os três trabalhos melhor classificados em
cada categoria (serviços de saúde
e organizações da sociedade civil)
e publicados no site do PN.
1º lugar de cada categoria
Um computador com impressora
2º lugar de cada categoria
Uma TV 29 polegadas
3º lugar de cada categoria
Uma TV 20 polegadas
Os prêmios se destinam exclusivamente aos
serviços e organizações da sociedade civil que
desenvolvem as ações de adesão premiadas.
Mais informações em www.aids.gov.br
e adesã[email protected]
TESE
A assistência às pessoas vivendo
com HIV/Aids: Aprendendo a
cuidar do vírus ou da pessoa?
Tese de doutorado em Saúde Coletiva
do Instituto de Medicina Social da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
da médica Débora Fontenelle dos Santos.
Disponível no site do Instituto de Medicina
Social da UERJ, em biblioteca
www.ims.uerj.br
Mande Sugestões!
[email protected]
Ano 3 | Nº18 | Março/Abril de 2007
Solução é uma publicação da Saber Viver Comunicação (21 2544 5345) | Rua 13 de Maio, 13, sala 1417 - Centro, Rio de Janeiro/RJ
Cep: 20031-901 | Coordenação, edição e reportagem: Adriana Gomez e Silvia Chalub | Reportagem: Flávio Guilherme e Tatiana Vieira
da Silva | Secretária de redação: Ana Lúcia da Silva | Consultoria lingüística: Leonor Werneck | Foto: Alex Ferro, agência Pedra Viva |
Projeto gráfico: Estúdio Metara (21 22427609) | Conselho editorial: Marília Santini de Oliveira, Sérgio Aquino, José Liporage Teixeira e
Paulo Roberto Gomes dos Santos | Impressão: MCE | Tiragem: 5 mil