Traumatismo Cranioencefálico: Aspectos Clínicos e Abordagem

1
Traumatismo Cranioencefálico:
Fisioterapêutica
Aspectos
Clínicos
e
Abordagem
Traumatic Brain Injury: Clinical Aspect and Physiotherapeutic Treatment
Joanita Coelho de Figueiredo1, Letícia Lopes Caetano2, Randolph Max de Miranda Magalhães Filho3,
Sabrina Gomes de Morais4.
1-Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade Vale
Valadares- MG. E-mail: [email protected]
2-Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade Vale
Valadares- MG. E-mail: [email protected]
3-Acadêmico do curso de Fisioterapia da Universidade Vale
Valadares- MG. E-mail: [email protected]
4-Orientadora Professora Especialista da Universidade Vale
Valadares – MG. E-mail: [email protected]
do Rio Doce (UNIVALE) – Governador
do Rio Doce (UNIVALE) – Governador
do Rio Doce (UNIVALE) – Governador
do Rio Doce (UNIVALE) – Governador
RESUMO: No conjunto de lesões decorrentes de causas externas, o Traumatismo Cranioencefálico
(TCE) destaca-se em termos de magnitude e, sobretudo como causa de morte e incapacidade. Por
ano, cerca de 1,5 milhões de pessoas morrem e centenas de milhões requerem tratamento
emergencial em todo o mundo devido ao TCE. O objetivo deste estudo foi revisar os aspectos clínicos
e as formas de tratamento fisioterapêutico em indivíduos acometidos por TCE. Trata-se de uma
revisão de literatura sobre o tema. Foi realizado levantamento bibliográfico de 1996 a 2009, tendo
como referência artigos dispostos nas bases de dados BIREME, LILACS, SciELO, MEDLINE, Google
acadêmico, Google acadêmico español e pesquisa em livros da área disponíveis na Biblioteca da
UNIVALE. Foram analisados os aspectos gerais epidemiológicos, o diagnóstico e prognóstico, a
classificação e fisiopatologia e o tratamento pré-hospitalar, intra-hospitalar e ambulatorial. Por meio
da análise dos artigos, identificou-se o TCE como um dos principais responsáveis por elevadas taxas
de letalidade e seqüelas em todo mundo, acometendo principalmente indivíduos jovens e
previamente sadios. O tratamento fisioterapêutico deve ser realizado de forma a manter estável o
quadro clínico do paciente e prevenir complicações pulmonares, favorecendo o retorno deste
indivíduo a sociedade, tornando-o mais funcional e independente para realizar suas Atividades de
Vida Diária (AVD’s) e para o trabalho. São necessárias ações preventivas e o aprimoramento no
atendimento primário de vítimas de TCE e há necessidade de elaboração de estudos experimentais
de tratamento fisioterapêutico com maior numero de sujeitos.
Palavras-chave: Traumatismo cranioencefálico. Tratamento clínico. Fisioterapia. Reabilitação.
ABSTRACT: With in the numbers of injuries resulting from external causes, Traumatic Brain Injury
(TBI) stands out in terms of magnitude and, in particular, as motive of death and disability. Every year,
about 1.5 million people die and other hundreds of millions require emergency treatment throughout
the world due to TBI. This study aimed to review clinical aspects and forms of physiotherapy treatment
in individuals affected by TBI. This is a literature review on the subject. It was accomplished with
literature from 1996 to 2009, with in reference to articles prepared in databases BIREME, LILACS,
SciELO, MEDLINE, Academic Google, Google Spanish and research into books available in the
UNIVALE Library. Was analyzed the general aspects of epidemiology, diagnosis and prognosis,
classification and pathophysiology and treatment pre-hospital, in-hospital and outpatient care. Through
analysis of the articles, we identified the TBI as the main responsible for the high rates of mortality and
sequel in the world, mainly affecting young individuals and previously healthy. The physiotherapy
treatment must be performed to avoid maintaining a stable clinical condition of the patient and
preventing pulmonary complications,make the individual more functional and independent to perform
their Daily Life Activities (DLA’s) and work, contributing to improve the quality of life. It’s necessary to
have preventive actions and improve in primary care for TBI victims and there is more need for
development of experimental studies of physiotherapy treatments with a higher number of subjects.
Keywords: Traumatic brain injury. Clinical treatment. Phisiotherapy. Rehabilitation.
2
GUTIÉRREZ, KOIZUMI, 1998; SILVA et al.,
1.0 INTRODUÇÃO
2008; HORA, SOUSA, 2005).
O Traumatismo Cranioencefálico (TCE) é
Estima-se que nos Estados Unidos,
caracterizado como um insulto ao cérebro,
ocorram aproximadamente 500 mil novos casos
causado por uma força externa, que pode
de TCE por ano. Destes, 50 mil morrem antes de
produzir
ou
chegar ao hospital, cerca de 15 a 20 mil falecem
comprometimento funcional do couro cabeludo,
após atendimento hospitalar e outros 50 mil irão
crânio, meninges ou encéfalo (HORA, SOUSA,
evoluir com sequelas neurológicas de maior e
2005). O estado de consciência pode ser
menor gravidade (ANDRADE et al.,2009).
uma
lesão
anatômica
alterado ou diminuído, podendo resultar em
deficiência
da
funcionamento
emocional
capacidade
físico,
Na
de
todos
os
do
internamentos pediátricos são por TCE e cerca
comportamental
ou
de 3.000 crianças por ano permanecem com
2004;
JAKAITIS,
sequelas neurológicas (LOHR JR, 2002).
GUAZZELLI, 2005).
No Brasil, a incidência cresce a cada dia,
Entre as diversas causas de TCE, as
podem
5%
cognitiva,
(UMPHRED,
principais
Inglaterra,
ser
agrupadas
entre
sendo a maior causa de morte entre indivíduos
os
na faixa etária de 10 a 29 anos. Em todo país,
acidentes com meios de transporte (acidentes
são mais de 100 mil vítimas fatais, com
automobilísticos, motociclísticos, atropelamentos
estimativa de 1 morte para cada 3 sobreviventes,
e acidentes ciclísticos), agressões físicas (com
que evoluem com sequelas graves (JAKAITIS,
ou sem o uso de armas) e as quedas (MELO,
GUAZZELLI, 2005).
LEMOS JR, MATOS, 2005; PEREIRA, DUARTE,
SANTOS, 2006).
O tratamento do TCE envolve vários
componentes, como a organização e qualidade
No conjunto de lesões decorrentes de
da conduta pré-hospitalar na cena do trauma, o
causas externas, o TCE destaca-se em termos
transporte e admissão no hospital adequado, o
de magnitude e, sobretudo como causa de morte
diagnóstico
e incapacidade (HORA, SOUSA, 2005; SOUSA,
(PEREIRA, DUARTE, SANTOS, 2006).
2006; SOUSA et al., 2004).
A
Por ano, cerca de 1,5 milhões de
pessoas
morrem
e
centenas
de
milhões
e
procedimentos
abordagem
terapêuticos
fisioterapêutica
em
pacientes vítimas de TCE deve ser global,
visando
assim,
o
alcance
do
grau
de
requerem tratamento emergencial em todo o
funcionalidade
mundo devido ao TCE (TOLEDO et al., 2008).
cognitivo e prognóstico relacionado a este
Em indivíduos entre 1 e 44 anos é o principal
(SUGAWARA et al., 2004).
determinante de morbidade, incapacidade e
mortalidade
(OLIVEIRA,
IKUTA,
REGNER,
2008).
esperado
para
cada
nível
O objetivo deste estudo foi revisar os
aspectos clínicos e as formas de tratamento
fisioterapêutico em indivíduos acometidos por
Em
função
das
morbidades
e
TCE.
incapacidades geradas, há um alto custo com a
recuperação, além de muitas vezes comprometer
a qualidade de vida das vítimas (WHITAKER,
2.0 METODOLOGIA
Foi realizado levantamento bibliográfico
dos últimos 13 anos, de 1996 a 2009, tendo
3
como referência artigos dispostos nas bases de
hematoma e lesões extracranianas associadas
dados BIREME, LILACS, SciELO, MEDLINE,
(PEREIRA, DUARTE, SANTOS, 2006).
Google acadêmico, Google acadêmico español e
O pior prognóstico em vítimas de TCE
pesquisa em livros da área disponíveis na
está relacionado a indivíduos pertencentes ao
Biblioteca Central e Setorial da Universidade
gênero masculino, pontuação ≤ 8 na ECG na
Vale do Rio Doce (UNIVALE).
admissão hospitalar, faixa etária da vítima acima
Identificaram-se as palavras-chaves e
de 60 anos, achados tomográficos evidenciando
termos descritivos que fossem abrangentes para
lesão axonal difusa ou edema cerebral, pupilas
o tema estudado. As palavras-chaves utilizadas
com
foram: traumatismo cranioencefálico, tratamento
verificada na admissão hospitalar e febre (MELO
clínico, fisioterapia e seus similares em inglês e
et al., 2005).
reflexo
fotomotor
abolido,
hipotensão
O pior prognóstico no sexo masculino
espanhol.
O resultado desta busca é representado
pode ser atribuído às taxas de testosterona e
por 32 artigos obtidos nas bases de dados
aspectos quanto à imunidade, existindo porém,
citadas anteriormente.
inúmeras controvérsias sobre o assunto (MELO
et al., 2005). No entanto, há relatos de que
indivíduos
3.0 REVISÃO DE LITERATURA
do
sexo
propensos a sofrer
predisposição
3.1 Diagnóstico e Prognóstico do TCE
deste
masculino
são
mais
TCE, devido a maior
sexo
aos
acidentes
(PEREIRA, DUARTE, SANTOS, 2006).
Para
auxiliar
no
diagnóstico
e
estabelecer um prognóstico, os pacientes com
lesão
pós-TCE
com
frequência
realizam
numerosos testes especiais, além do exame
neurológico
padrão.
Entre
eles
estão
a
tomografia computadorizada (TC), a ressonância
magnética (RM), o eletroencefalograma e o
mapeamento
do
fluxo
3.2 Classificação e Fisiopatologia
sanguíneo
cerebral
(O’SULLIVAN, SCHMITZ, 2004).
O TCE pode ser classificado quanto ao
mecanismo de lesão, gravidade da lesão ou
morfologia (CARVALHO et al., 2007).
De acordo com o mecanismo da lesão, o
TCE pode ser classificado de forma ampla, como
fechado
A TC é o exame de imagem de escolha
ou
penetrante.
geralmente
O
associado
a
colisões
automobilísticas,
emergência. Através desse exame, hematomas
penetrante resulta habitualmente de ferimento
podem
por projétil de arma de fogo e por arma branca. A
rapidamente
diagnosticados,
e
está
no manejo da vítima de TCE na sala de
ser
quedas
fechado
agressões.
O
tratamento
penetração através da dura-máter é o que
cirúrgico precoce (OLIVEIRA, IKUTA, REGNER,
determina se a lesão é fechada ou penetrante
2008).
(CERQUEIRA NETO, 2006).
favorecendo,
quando
indicado,
O prognóstico do TCE depende de vários
A avaliação da gravidade do TCE é
fatores como: duração do coma, escore da
baseada na ECG, sendo que na literatura, há
Escala de Coma de Glasgow (ECG), duração da
uma variação quanto à pontuação dessa escala.
amnésia pós-traumática, localização e volume do
Alguns autores classificam o TCE leve com ECG
4
de 13 a 15, moderado ECG de 9 a 12 e grave
As
lesões
encefálicas
secundárias
ECG de 3 a 8 (OLIVEIRA, IKUTA, REGNER,
decorrem de agressões que iniciam após o
2008; SOUSA, KOIZUMI, 1996; DANTAS FILHO
momento do acidente e podem ser ocasionadas
et al., 2004; GIUGNO et al., 2003; PEREIRA,
por
DUARTE, SANTOS, 2006). Outros, no entanto,
intracranianas
classificam o TCE leve com ECG 14 e 15,
hipotensão arterial, e distúrbios hidroeletrólicos
moderado ECG 9 a 13 e grave ECG 3 a 8
(ANDRADE et al., 2009; LOHR JR, 2002;
(CARVALHO et al., 2007; MARCHIO et al.,
CARVALHO et al., 2007; GIUGNO et al., 2003).
desordens
sistêmicas
como
e
desordens
hipóxia,
hipercapnia,
2006).
Quanto a morfologia, o TCE pode ser
classificado
em
lesões
3.3 Tratamento Fisioterapêutico
extracranianas,
intracranianas e fraturas de crânio. As lesões
extracranianas
são
determinadas
pelas
Durante as últimas quatro décadas, o
tratamento do TCE avançou em muitos aspectos.
lacerações do couro cabeludo, podendo ser fonte
A
importante
hematomas
transporte e o advento de centros específicos de
subgaleais. As lesões intracranianas podem ser
atendimento contribuiu para a redução da
focais, compostas por hematomas extradural,
morbimortalidade desses pacientes (SABACK,
sub-dural ou intra-parenquimatoso; ou difusas
ALMEIDA,
composta pela concussão, lesão axonal difusa
DUARTE, SANTOS, 2006).
ou
de
edema
sangramento
e
e
ingurgitamento
implementação
de
sistemas
ANDRADE,
de
2007;
rápido
PEREIRA,
cerebral
Muitos esforços têm sido dispendidos
(CARVALHO et al., 2007; ANDRADE et al.,
para minimizar o impacto social do TCE, visando
2009). Já as fraturas de crânio podem ser
melhorar a prevenção, o atendimento pré-
lineares,
e
hospitalar, o tratamento intra-hospitalar e a
geralmente estão associadas com lesão da dura-
reabilitação desses pacientes (DANTAS FILHO
máter e do parênquima cerebral ou com lesões
et al., 2001).
cominutivas,
com
afundamento
diastáticas (CARVALHO et al., 2007).
Sendo
assim,
o
tratamento
A lesão encefálica definitiva que se
fisioterapêutico é realizado em dois estágios:
estabelece após o TCE, é resultado dos
inicial ou intra-hospitalar e tardio ou ambulatorial.
mecanismos fisiopatológicos que se iniciam com
O
os acidentes e se estendem por dias a semanas.
imediatamente a vida do paciente, verificando a
Desta
são
permeabilidade das vias aéreas, assistindo a
secundárias
ventilação e a circulação corpórea do mesmo,
forma,
classificadas
as
em
lesões
primárias
cerebrais
e
(ANDRADE et al., 2009).
tratamento
visando
à
inicial
focaliza-se
estabilização
do
em
salvar
paciente.
O
As lesões primárias são aquelas que
tratamento tardio consiste na detecção mais
ocorrem no momento do trauma e determinam a
precoce das complicações neurológicas e na sua
severidade da lesão. Podem ser ocasionadas por
reabilitação, favorecendo o retorno do paciente à
mecanismos de aceleração e desaceleração do
sociedade
encéfalo em relação ao crânio (ANDRADE et al.,
2006).
2009; LOHR JR., 2002; CARVALHO et al., 2007;
PEREIRA, DUARTE, SANTOS, 2006).
(PEREIRA,
DUARTE,
SANTOS,
5
3.3.1
Tratamento
Fisioterapêutico
Intra-
arterial, débito cardíaco, consumo de oxigênio e
produção de CO2.
hospitalar
Em estudo feito por Thiesen et al.,
Os pacientes com TCE grave, são
geralmente
submetidos
(2005), foi aplicado um protocolo de fisioterapia
à monitorização da
respiratória utilizando manobras fisioterapêuticas
pressão intracraniana (PIC) e da pressão arterial
como pressão manual expiratória com vibração
média (PAM), sendo tratados de acordo com um
manual
costal
protocolo
rígido
com
sedação,
elevação
ventilação
de
assistência,
de
mecânica
que
inclui
postural
do
leito,
expiratória
cabeceira
otimizada,
fisioterapia
e
tapotagem,
com
diafragmática,
drenagem
pressão
descompressão
respiração
costal
contrariada
e
al., 2005).
pacientes com TCE grave, objetivando verificar a
o
é
evitar
atendimento
mantendo
principal
a
objetivo
em
do
influência de tais manobras na PIC, PAM e
secundária,
pressão de perfusão cerebral (PPC). A aspiração
hemodinâmica,
alterou a PIC nos grupos estudados, com
injúria
estabilidade
endotraqueal
e
localizada
UTI,
aspiração
manual
respiratória e motora, entre outras (THIESEN et
Na
e
diafragmática,
metabólica e respiratória, com o intuito de manter
recuperação
uma adequada oferta de oxigênio e de nutrientes
procedimento. Já as manobras fisioterapêuticas
ao tecido cerebral. Sendo assim, a ventilação e a
não afetaram de modo clinicamente significativo
oxigenação encefálica em neuroemergência são
a PPC, com valores da PIC até 30 mmHg,
prioridades no atendimento de pacientes com
podendo assim serem usadas com segurança
TCE (PASINI et al., 2007; TOLEDO et al., 2008).
em pacientes portadores de TCE grave, com PIC
Para a manutenção da boa condição
rápida
um
minuto
após
o
menor que 30 mmHg.
respiratória na fase aguda do trauma, o suporte
Ainda no hospital, após o período de
ventilatório artificial é necessário, já que a
instabilidade do quadro clínico, os indivíduos
capacidade de manter a permeabilidade das vias
portadores de TCE iniciam a reabilitação motora
aéreas e a troca gasosa é deficiente nesse
(PEREIRA, DUARTE, SANTOS, 2006).
momento
(PASINI
et
al.,
2007;
SABACK,
ALMEIDA, ANDRADE, 2007).
3.3.2
Segundo Toledo et al., (2008), são
Tratamento
Fisioterapêutico
Ambulatorial
medidas fundamentais durante a recuperação do
paciente com TCE a ventilação mecânica e a
Dando
continuidade
a
reabilitação
sedação profunda, sendo que nessas condições
iniciada no ambiente hospitalar, após a alta são
é grande o risco de complicações pulmonares. A
estabelecidas estratégias de recuperação para
fisioterapia respiratória faz parte do arsenal
pacientes com TCE, que enfatizam o uso de
terapêutico
com
técnicas com a finalidade de estimular as
manutenção
das
complicações.
importante
vias
Em
papel
aéreas,
pacientes
na
prevenindo
perceptivas
afetadas
pela
lesão,
sedação
baseada no princípio de recuperação do sistema
de
fisioterapia
nervoso central e a estimulação de novas
determinar
aumentos
conexões neuronais para o restabelecimento da
significativos na frequência cardíaca, pressão
função. O tratamento vai variar de acordo com as
insuficiente,
as
manobras
respiratória
podem
com
funções
6
manifestações
apresentadas
pelo
paciente
(PEÑA, CABEZA, 2004).
apresentava
dor,
a
um
acompanhamento
fisioterapêutico por sete meses, onde associado
De acordo com Scherer (2007), as
a cinesioterapia domiciliar era realizado bloqueio
pessoas vítimas de TCE podem apresentar
paraespinhoso
dificuldades na marcha, instabilidade postural,
eletroacupuntura,
déficits de coordenação, função e controle motor,
acompanhar o processo de reabilitação foram
espasticidade e encurtamentos. A restauração
utilizados parâmetros para avaliar amplitude de
da marcha é um dos principais objetivos da
movimento (ADM), espasticidade e dor, por meio
reabilitação destes pacientes, sendo que para tal
de goniometria, Escala Modificada de Ashworth e
tarefa, é necessário controle postural, equilíbrio e
Escala Visual Analógica (EVA), respectivamente.
coordenação
uma
Ao final de 56 sessões a paciente apresentou
deambulação segura, com o mínimo de risco de
melhora do quadro álgico, contribuindo para o
quedas.
aumento da ADM, diminuição da espasticidade,
suficientes
para
permitir
Pacientes vítimas de TCE além de
apresentar
desordens
apresentar
também
(REINTHAL,
motoras,
alterações
MANSOUR,
na
pela
técnica
visando
de
Fisher
analgesia.
e
Para
melhora da marcha e da capacidade funcional.
podem
Além da fisioterapia convencional, uma
fala
outra forma de intervenção fisioterapêutica é a
GREENWALDO,
2004).
reabilitação
aquática,
que
associa
as
propriedades físicas da água com os métodos de
Em
seu estudo Reinthal, Mansour,
Greenwaldo (2004), realizaram um programa de
tratamento aquático (GIMENES et al., 2005;
BIASOLI, 2006; JAKAITIS, GUAZZELLI, 2005).
fisioterapia associado à fonoaudiologia, com uma
Um programa de fisioterapia aquática foi
paciente com lesão pós-TCE, que apresentava
realizado com um indivíduo com sequelas
dificuldades na marcha e na fala. A terapia deu
neurológicas
ênfase
mobilizações,
estimulação vestibular, adequação do tônus,
alongamentos, movimentos de rotação de tronco
relaxamentos globais, estimulação das etapas
associado à expiração profunda, em conjunto
posturais, estimulação cognitiva e adequação
com a função oro-motora. A paciente foi tratada
ambiental. Após 18 meses de tratamento, com 3
1 vez por semana com duração de 1 hora, por
sessões semanais de 45 minutos de duração,
dois anos, apresentando melhora no padrão
houve melhora na percepção sensorial, na
postural,
conscientização espacial e cognitiva e melhora
no
controle
postural,
observando-se
que
um
menor
pós-TCE,
baseando-se
em
enrijecimento compensatório da musculatura
do
oral, foi necessário para manter uma posição
significativa na espasticidade, no entanto, não se
ereta da coluna vertebral contra a gravidade para
desenvolveram encurtamentos e deformidades,
a realização da função da marcha.
permitindo
A dor é um outro fator que pode estar
presente em indivíduos que sofreram TCE,
podendo complicar o processo da reabilitação
(SUGAWARA et al., 2004).
uma
paciente
postural.
que
Não
este
houve
melhora
indivíduo
possa
posteriormente realizar movimentação voluntária
(JAKAITIS, GUAZZELLI, 2005).
Além dos comprometimentos motores
citados, os indivíduos que sofreram TCE podem
Em seu estudo Sugawara et al., (2004),
submeteu
padrão
pós-TCE
que
apresentar alterações neuropsicológicas, que
constituem
um
dos
principais
fatores
que
7
determinam o futuro das vítimas de TCE, pois
Quanto ao tempo decorrido entre o TCE
condiciona de forma notável, tanto o grau de
e a admissão ao programa de reabilitação, os
independência funcional alcançado e retorno ao
indivíduos
trabalho, como também o estabelecimento de
iniciaram a reabilitação mais precocemente do
relações familiares e sociais satisfatórias (HORA,
que aqueles que não retornaram a produtividade
SOUSA, 2005).
(Silva et al., 2008)
que
retornaram
a
produtividade
Durante a reabilitação das alterações
neuropsicológicas, as intervenções devem-se
4.0 CONCLUSÃO
focar na melhora cognitiva, aprendizagem e
O TCE pode ser considerado um dos
memória (REES et al., 2007).
Rees et al., (2007), realizou um estudo
principais responsáveis por elevadas taxas de
com um grupo de 60 pacientes que sofreram
letalidade e
sequelas
TCE. Eles foram submetidos a 30 minutos de
acometendo principalmente indivíduos jovens e
reabilitação, cinco vezes por semana por 18
previamente sadios. O tipo de lesão e sua
sessões, onde foram realizadas tarefas como
severidade
repetições diárias das AVD’S, formulação de um
prognóstico, estabelecendo relação direta com a
diário autoinstrucional, aparelho de celular pré-
função e a qualidade de vida desses indivíduos.
são
em todo o mundo,
fatores
relevantes
para
o
individualizados
O tratamento fisioterapêutico deve ser
(compromissos, lembretes com horários de
realizado de forma a manter estável o quadro
medicamentos,
datas
de
clínico do paciente e prevenir complicações
gravadores
mão,
com
programado
com
de
eventos
aniversário)
o
e
objetivo
de
pulmonares,
favorecendo
o
retorno
deste
armazenar informações. Ao final do tratamento
indivíduo a sociedade, tornando-o mais funcional
foi observado diminuição dos problemas de
e independente para realizar suas AVD’s e para
memória e melhora na aprendizagem e AVD’s.
o trabalho.
Ressalta-se também a importância de
Um tratamento bem planejado levando
em consideração todas as variáveis já citadas
ações
preventivas
oferece ao indivíduo oportunidade de voltar a
atendimento primário de vítimas de TCE e a
vida social. Em um estudo feito por Silva et al.,
necessidade
(2008) através da análise de prontuários de 60
experimentais de tratamento fisioterapêutico com
indivíduos pós-TCE que passaram por um
maior número de sujeitos.
de
e
o
aprimoramento
elaboração
de
no
estudos
programa de reabilitação, verificou-se que 71,7%
dos
indivíduos
retornaram
à
produtividade
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
(estudo, trabalho ou ambos). Em outro estudo
realizado por Sousa, Koizumi (1996) foi relatado
que 1 ano após o trauma, 63,9% dos indivíduos
retornaram a produtividade mantendo o mesmo
nível
de
desempenho
nas
atividades
que
exerciam, 19,4% tiveram as atividades alteradas
devido ao trauma e 16,7% tiveram as suas
atividades ocupacionais interrompidas.
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