Enxerto subepitelial de tecido conjuntivo para recobrimento

Enxerto subepitelial de tecido conjuntivo para recobrimento radicular
Subepithelial connective tissue graft for root coverage
Recebido em 17/12/2008
Aprovado em 25/02/2009
Fabrício Souza LandimI
Karla Helena de Moura AndradeII
George Borja de FreitasIII
Juliana Coelho XavierIII
Saulo Cabral dos SantosIV
Renato de Vasconcelos AlvesV
RESUMO
Os parâmetros estéticos dentro da Odontologia atual passaram a englobar procedimentos multidisciplinares, que
visam, além da intervenção da Dentística e da Prótese, à incorporação de técnicas cirúrgicas que se destinam à
correção de forma, contorno, textura e coloração dos tecidos gengivais, contribuindo para o restabelecimento
da harmonia do sorriso. As retrações gengivais ocasionam a exposição da superfície radicular ao meio bucal,
comprometendo a estética do sorriso do paciente e contribuindo para o desenvolvimento de alterações funcionais dos tecidos periodontais e do órgão dental, destacando-se entre elas, a hipersensibilidade dentinária, a
perda óssea alveolar, abfrações, maior susceptibilidade a cáries radiculares e dificuldade no controle da placa
bacteriana, sendo imprescindível a realização de intervenções periodontais que visem à resolução desta condição. O objetivo deste artigo é o de expor a técnica cirúrgica do enxerto subepitelial de tecido conjuntivo para
cobertura radicular de retrações mútiplas de caninos e pré-molares classe I de Miller .
Descritores: Transplante de Tecidos/métodos. Tecido Conjuntivo. Retração Gengival.
ABSTRACT
Dental esthetics are also including multidisciplinary approaches, in order to improve restorative and/or prosthetic
procedures and consequently to obtain harmonic smile, with the use of surgical techniques directed to correct
gingival characteristics (form, contour, texture and color). Gingival recessions cause an exposure of root surface
to oral environment, and it compromise the esthetic appearance of the smile, contributing to the development
of functional alterations on periodontal tissues and teeth, such as dental hypersensitivity, alveolar bone loss,
abfractions, higher susceptibility ofr root caries and difficulties in plaque control. Thus, it is important to perform periodontal interventions that aim to solve these conditions. The objective of this paper is to describe the
subepithelial connective tissue graft technique for root coverage of multiple Miller’s class I gingival recessions
in canines and premolars.
Keywords: Tissue Transplantation/methods. Connective Tissue. Gingival Recession.
INTRODUÇÃO
cos, especialmente o trauma causado pela escovação,
A retração gengival é a condição caracterizada pela
também são fortemente relacionados ao surgimento
localização da margem gengival em uma posição mais
de retrações gengivais. Além disso, a presença de um
apical em relação à junção esmalte-cemento2. Além de
tecido marginal com pouca espessura ou a existência
estar associada à doença periodontal, fatores mecâni-
de deiscências ósseas pode representar um fator de
Alunos do Curso de Graduação da Faculdade de Odontologia de Pernambuco (FOP-UPE).
Especialista em Periodontia – Associação Brasileira de Odontologia -Seção Pernambuco (ABO-PE).
III
Aluna do Curso de Graduação em Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
IV
Doutor em Periodontia pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Unicamp; Professor do Curso de Especialização em Periodontia –
ABO-PE; Professor da Disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia do Recife (FOR).
V
Doutor em Periodontia pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Unicamp; Coordenador do Curso de Especialização em Periodontia
– ABO-PE; Professor Adjunto da Disciplina de Periodontia da FOP-UPE.
I
II
ISSN 1679-5458 (versão impressa)
ISSN 1808-5210 (versão online)
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predisposição para o desenvolvimento de retrações
e Calagna, com o intuito de corrigir deformidades no
gengivais. Todavia, a simples eliminação desses fatores
rebordo alveolar, sendo posteriormente adaptada por
causais e/ou predisponentes pode impedir a progres-
Langer e Langer e Raetzke, com a finalidade de re-
são da retração gengival1,17.
cobrimento radicular total, tornando-se, atualmente,
As retrações gengivais podem ser divididas em 4
a melhor técnica para correção estética de retrações
classes, de acordo com o prognóstico da cobertura
gengivais múltiplas8. Esse procedimento possui como
radicular12. Nas classes I e II, não há perda de osso
vantagens a similaridade de coloração entre o enxerto
interproximal, e a cobertura radicular total pode ser
e o tecido gengival adjacente, o favorecimento do
alcançada; na classe III, a perda de osso interproximal
suporte sanguíneo para o periósteo e para o enxerto
é de leve a moderada, e a cobertura radicular parcial
no leito receptor, o que minimiza a probabilidade de
pode ainda ser conseguida; já na classe IV, a perda
necrose tecidual e insucesso da técnica, corrigindo,
óssea proximal é avançada, o que elimina qualquer
de forma eficaz, retrações isoladas e largas, retrações
possibilidade de cobertura radicular.
múltiplas, hipersensibilidade dentinária e pequenas
Existem algumas indicações para o recobrimen-
abfrações cervicais, além de proporcionar a reabilita-
to de retrações gengivais, entre as quais podemos
ção anatômica do periodonto de proteção através da
citar: comprometimento estético, hipersensibilidade
criação de um epitélio juncional longo e de mínima
dentinária, prevenção ou controle de cáries radicula-
formação de cemento e osso alveolar8.
res e abrasões cervicais, melhora dos resultados de
A seguir, faremos a apresentação de um caso
tratamentos restauradores estéticos e prevenção da
clínico em que foi empregada a técnica do enxerto
progressão da doença em áreas em que o controle de
subepitelial de tecido conjuntivo para recobrimento
biofilme é comprometido.
de uma retração classe I de Miller.
Há uma grande variedade de técnicas direcionadas à cobertura radicular descritas na literatura.
RELATO DO CASO CLÍNICO
Didaticamente, as cirurgias destinadas à correção das
retrações gengivais podem ser enxertos de tecido mole
O paciente F.S.L, 22 anos, leucoderma, não-fuman-
pediculado (que podem ser subdivididos em retalhos
te e sem alterações sistêmicas, procurou a clínica do
reposicionados – por exemplo, retalho de dupla papila;
Curso de Especialização em Periodontia da Associação
ou retalhos avançados – por exemplo, retalho reposi-
Brasileira de Odontologia (ABO-PE), queixando-se
cionado coronariamente) ou enxertos de tecido mole
do comprometimento estético devido à alteração de
livre (que podem ser subdivididos em enxertos epite-
contorno gengival na região dos elementos 13, 14 e
lizados ou subepiteliais de tecido conjuntivo)20. Vale
23. Durante a anamnese, o paciente relatou escovação
ressaltar que a técnica de enxerto subepitelial de tecido
dentária traumática e nenhum sintoma de hipersensi-
conjuntivo está associada, geralmente, a um reposicio-
bilidade dentinária.
namento coronal de um retalho de espessura parcial,
Ao exame físico, foi possível constatar a presença
o que pode ser considerado como uma combinação
de retrações gengivais múltiplas classe I de Miller,
de técnicas distintas. Existe, ainda, a possibilidade do
pronunciadas por vestibular em todos os elementos
uso de membranas e de matriz dérmica acelular para
dentários mencionados pelo paciente, os quais apre-
recobrimento de retrações gengivais7,10.
sentavam estreita faixa de gengiva queratinizada e
A técnica do enxerto subepitelial de tecido con-
pouca espessura dos tecidos de proteção, sem haver,
juntivo foi originalmente criada em 1980 por Langer
no entanto, sinais clínicos evidentes de inflamação
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gengival (vermelhidão, edema ou sangramento à sondagem) ou inserções anômalas de bridas e frênulos.
Em função de as retrações gengivais serem múltiplas e extensas nos dois segmentos bucais e a área
Foi administrado, em dose única, 4,0 mg de dexametasona por via oral, 1 hora antes do procedimento
cirúrgico.
PREPARO DA ÁREA RECEPTORA
doadora do enxerto apresentar características clínicas
Após bochechos vigorosos com solução antissép-
de normalidade, com espessura e extensão suficientes
tica (Gluconato de Clorexidina 0,12%) durante um
para obtenção de tecido para recobrimento da área
minuto e anestesia infiltrativa com mepivacaína, foi
radicular desnuda, optou-se pela técnica do enxerto
realizado, na área receptora, um retalho de espessura
subepitelial de tecido conjuntivo. A técnica utilizada
parcial através de incisão intrassulcular em toda a área
para o recobrimento das retrações dos elementos 13,
da retração gengival, sendo que, na primeira cirurgia,
14 e 23 foi a mesma, e a sequência apresentada neste
este retalho envolveu os elementos 13 e 14. O reta-
trabalho foi aquela realizada para o elemento 23.
lho foi deslocado, procurando manter a integridade
do periósteo e do retalho, pois a perfuração destes
comprometeria o suprimento sanguíneo da área manipulada. Posteriormente, o retalho foi dividido com
duas incisões verticais relaxantes, realizadas de forma
divergentes, estendendo-se de aproximadamente 2mm
do vértice papilar até a mucosa alveolar.
Figura 1: Aspecto clínico inicial das retrações gengivais
Classe I de Miller nos elementos 13,14 e 23.
A resolução cirúrgica do caso foi planejada e dividida em três etapas para maior conforto do paciente:
na primeira, foi realizada a intervenção para correção
da migração gengival nos elementos 13 e 14, e na segunda, o procedimento foi direcionado para eliminação
Figura 2: Preparo do leito receptor: retalho de espessura
parcial com incisões intrassulculares e relaxantes.
PREPARO DA ÁREA DOADORA
do defeito no elemento23. A área de desnudamento ra-
Os enxertos foram obtidos da região palatina, nas
dicular foi mensurada com uma sonda tipo Williams nos
áreas compreendidas entre pré-molares e molares,
sentidos mesiodistal e ocluso-apical, a fim de permitir
devido à maior espessura tecidual. A remoção dos
uma projeção no palato da área a ser incisionada para
enxertos foi realizada através da técnica do alçapão,
obtenção do enxerto, já que nesta técnica, há a ne-
na qual foi realizada uma incisão em três lados de um
cessidade de dois momentos ou etapas cirúrgicas: um
retângulo, preservando o quarto lado (o mais apical)
para preparo da área receptora e outro para obtenção
como pedículo irrigador. Após as incisões, obteve-se
do enxerto com tamanho condizente ao defeito.
um retalho com uma base móvel que permitiu acesso
PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
cirúrgico para obtenção do tecido conjuntivo. Foi res-
Foram solicitados exames laboratoriais (hemogra-
peitada uma distância mínima de 2 mm da margem
ma, glicemia em jejum e coagulograma), com o intuito
gengival, a fim de evitar retrações gengivais em sítios
de averiguar a condição sistêmica do paciente, nos
originalmente sem alterações de contorno gengival,
quais não foi constatada nenhuma alteração.
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além de excluir do preparo estruturas anatômicas
horas, durante 15 dias; realizar crioterapia em quatro
importantes, como o nervo e a artéria palatina. Após
seções de 20 minutos, alternados a cada 10 minutos,
a remoção do tecido conjuntivo, os retalhos foram
no dia da cirurgia, e evitar qualquer escovação na
reposicionados e coaptados às margens através de
região operada durante 30 dias. As suturas do retalho
sutura simples, utilizando fio seda
foram removidas após 2 semanas, e o paciente conti-
5-0
.
nuou sendo avaliado a cada 30 dias.
Passados 12 meses da cirurgia no elemento 13
e 9 meses nos elementos 23 e 24, foi constatado o
sucesso clínico do procedimento (Figura 5), tanto do
ponto de vista do recobrimento radicular como da satisfação estética manifestada pelo paciente. Não foram
necessárias intervenções adicionais para correção de
Figura 3: Obtenção de tecido conjuntivo do palato (Técnica do Alçapão) e coaptação nítida dos bordos através de
sutura simples.
MANIPULAÇÃO E ASSENTAMENTO DO ENXERTO
O enxerto obtido foi protegido em gaze umedeci-
espessura dos tecidos ou deslocamento dos tecidos
anteriormente manipulados, os quais devolveram
contorno, coloração e textura compatíveis com os
tecidos adjacentes.
da com soro fisiológico para inspeção e remoção de
tecido adiposo, seguida da adaptação e estabilização
do tecido conjuntivo no leito receptor com fio Vicryl
6-0, tendo a junção amelocementária como limite
coronário de posicionamento do enxerto. Em seguida,
o retalho foi reposicionado coronalmente através de
sutura suspensória, de modo a recobrir totalmente o
tecido enxertado. Para evitar retrações residuais, o
retalho foi suturado a 1 mm coronalmente à junção
cemento-esmalte.
Figura 5: Pós-operatório de 12 meses do elemento 23 e 9
meses dos elementos 13 e 14.
DISCUSSÃO
Vários estudos têm sido direcionados para
avaliar a efetividade de diferentes técnicas para
recobrimento radicular18,20. Os procedimentos de
recobrimento radicular avaliados em estudos clínicos
disponíveis na literatura revelam que, em média, as
taxas de cobertura radicular variam entre 50 e 100%,
sendo as taxas de 70-80% as mais comumente encontradas, independentemente da técnica empregada5.
Figura 4: Posicionamento e estabilização do enxerto no
leito receptor com fio de sutura reabsorvível e posterior
deslocamento coronal do retalho.
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Melhores resultados foram encontrados
(maior taxa de recobrimento e maior estabilidade dos
resultados), quando da combinação entre o retalho
Foi feita a prescrição de paracetamol 750 mg a
posicionado coronariamente e o enxerto subepitelial
cada 6 horas, em caso de dor. O paciente foi orientado
de tecido conjuntivo, em comparação com, por exem-
a fazer bochechos com Clorexidina a 0,12%, a cada 12
plo, o retalho posicionado coronariamente ou com a
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regeneração tecidual guiada . Entretanto, todas as
recobrimento radicular . Apesar do reposicionamento
técnicas de cirurgia plástica periodontal são capazes
coronal do retalho executado no caso clínico, foi obser-
de reduzir retrações gengivais e melhorar os níveis de
vada discreta retração residual no elemento 24 (menos
inserção16.
de 1,0 mm), sem repercussão estética significativa.
16
3
Num estudo realizado por Casati et al. (2006), a
Além da possibilidade de existir uma discreta retração
porcentagem média de recobrimento radicular com a
pós-cirúrgica, alguns hábitos podem comprometer o
técnica do enxerto subepitelial de tecido conjuntivo foi
sucesso do enxerto, dentre eles, a má higienização,
de 96,10%, e o nível de satisfação dos pacientes com
a escovação traumática e o fumo. Num estudo rea-
esta técnica após 6 meses, de 100%. Segundo Duarte
lizado por Tatakis et al. (2007), foi constatado que,
(2003), o recobrimento radicular pode não ser total,
em pacientes fumantes, a média de retração gengival
porém o ganho de gengiva inserida é de previsibilidade
residual em retalhos posicionados coronalmente foi
excelente, havendo uma tendência do resultado melho-
de 1,28 mm, num período de 6 a 24 meses, contra
rar a longo prazo. No caso clínico abordado, a técnica
0,50 mm em pacientes não fumantes avaliados no
do enxerto subepitelial de tecido conjuntivo produziu
mesmo período. Andia et al. (2008) descreveram que,
uma faixa de gengiva queratinizada compatível com
decorridos 24 meses do enxerto subepitelial de tecido
a espessura dos tecidos adjacentes e, portanto, sem
conjuntivo, os pacientes fumantes apresentaram os
indicação cirúrgica para correção de espessura do
piores resultados no que diz respeito à profundidade
enxerto (gengivoplastia).
de sondagem e nível clínico de inserção.
Estudos histológicos sugerem que, após 6
Segundo Peterson (2004), a diferença entre o
meses da data do enxerto, se observa um processo
resultado cirúrgico satisfatório e excelente está no
de cicatrização caracterizada por um epitélio juncional
modo como o operador manipula os tecidos. No caso
longo no qual nenhuma nova formação óssea ou ce-
abordado, a coaptação dos bordos do retalho excluiu a
mentária foi evidenciada (Goldstein, Boyan, Cochran,
necessidade de utilização de cimento cirúrgico, já que,
Schwart, 2001), sendo esse período, utilizado como
em algumas situações, o uso deste material pode ter
referência por vários autores 7,10,17 para averiguação do
influência negativa na área manipulada, em função de
sucesso da técnica. Esse prazo foi obedecido no caso
o seu emprego poder aumentar a temperatura na feri-
apresentado, constatando a estabilidade do enxerto e
da cirúrgica, a umidade e a estagnação, favorecendo o
a satisfação do paciente após esse período, através do
desenvolvimento de biofilme e consequente atraso na
restabelecimento do contorno, coloração e textura do
cicatrização6. No presente caso, percebe-se que não
enxerto, tornando-o compatível com as características
houve influência deste fato no resultado final do tra-
de normalidade dos tecidos de proteção, sem qualquer
tamento proposto, sendo importante citar, no entanto,
sinal ou sintoma de alterações clínicas relacionado à
que a decisão de usar ou não o cimento cirúrgico é
fisiologia pulpar ou ao tecido periodontal.
meramente clínica e pode ser útil na proteção da área
Deve-se considerar a possibilidade de uma retração
gengival com pequenas dimensões após a cirurgia de
enxertada contra uma possível escovação inadvertida
do paciente, por exemplo.
recobrimento. A contração associada ao tecido deslocado lateralmente e também ao enxerto subepitelial de
tecido conjuntivo é um evento bastante frequente e,
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As retrações gengivais representam um grande
em áreas mais extensas, uma redução de 5-10% pode
desafio estético em algumas situações clínicas. A pos-
ser observada em regiões submetidas a cirurgias de
sibilidade de recobrimento radicular com o emprego
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de técnicas cirúrgicas previsíveis e bem documentadas
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na literatura pode ser de grande utilidade na resolução
27:290-5.
de problemas estéticos corriqueiros nos consultórios
odontológicos. Nesse sentido, a técnica do enxerto
subepitelial de tecido conjuntivo, a qual foi descrita
e comentada neste trabalho, merece ser considerada
como técnica efetiva em alcançar resultados satisfatórios do ponto de vista clínico.
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EnDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Renato de Vasconcelos Alves
Faculdade de Odontologia de Pernambuco
Departamento de Cirurgia e Traumatologia BMF
Av. General Newton Cavalcanti, 1650
Camaragibe - PE - 54753-220 - Brasil
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