Recobrimento radicular com deslize lateral do retalho

caso clínico
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4
Recobrimento radicular com deslize
lateral do retalho
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Léo Guimarães Soares*
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Lisiane Castagna**
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Celso Renato de Souza Resende***
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Denise Gomes da Silva****
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Eduardo Muniz Barretto Tinoco*****
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Márcio Eduardo Vieira Falabella****
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Resumo
A recessão gengival é uma condição clínica comum que traz incômodos estéticos, sensibilidade, entre outros problemas. Buscando um resultado que satisfaça tanto esteticamente quanto funcionalmente, diversas
técnicas têm sido propostas para atingir o recobrimento radicular, entre elas o deslize lateral do retalho. Uma
técnica de enxerto pediculado que, apesar de poucas indicações e algumas limitações, pode se mostrar com
bom resultado em alguns casos. Devido à falta de previsibilidade, tratar uma recessão gengival classe III é
considerado um grande desafio para profissionais da odontologia e, no caso relatado neste artigo, objetivamos o recobrimento radicular da classe III com deslize lateral do retalho.
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Palavras-chave: Retração Gengival. Periodontia. Sensibilidade da Dentina.
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Como citar este artigo: Soares LG, Castagna L, Resende CRS, Silva DG, Tinoco
EMB, Falabella MEV. Root coverage with laterally positioned flap. Dental Press
Implantol. 2012 July-Sept;6(3):46-54.
Enviado em: 21/9/2011
Revisado e aceito: 31/10/2011
» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.
*Mestre - Doutorando Odontologia.
**Mestre - Doutorando Odontologia.
***Mestre - Doutorando Odontologia.
****Doutor - Professor Adjunto da UNIGRANRIO - Disciplina de Periodontia.
*****Philosophy Doctor (Doutorado no Exterior) - Professor Adjunto da
UNIGRANRIO/UERJ - Disciplina de Periodontia.
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Endereço para correspondência
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Léo Guimarães Soares
Pça Garcia 99 - Centro
CEP: 25.850-000 - Paraíba do Sul/RJ
E-mail: [email protected]
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Soares LG, Castagna L, Resende CRS, Silva DG, Tinoco EMB, Falabella MEV
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Introdução
A eliminação de alguns de alguns fatores etiológicos
118
80
A recessão gengival é definida como a migração apical da
prováveis como escovação traumática, remoção de irri-
119
81
margem gengival em relação à junção cemento-esmalte
tantes locais como cálculo, restaurações mal adaptadas
120
82
(JCE). A recessão gengival pode gerar ao paciente desde
e bandas ortodônticas mal posicionadas, controle rigo-
121
83
desconforto estético à sensibilidade dentária .
roso e adequado de placa bacteriana, com adequação da
122
técnica de escovação, poderão estabilizar uma recessão
123
gengival em longo prazo .
124
1
84
85
Existem várias técnicas com o objetivo de realizar o re-
86
cobrimento da superfície radicular exposta . As principais
87
indicações para os procedimentos mucogengivais de pro-
Contudo, quando não se obtém o aumento da faixa de
126
88
teção radicular são: aumento de tecido ceratinizado , re-
gengiva inserida desejado, pode ser necessário recorrer a
127
89
cobrimento radicular , correção de cristas edêntulas , cor-
11
uma cirurgia complementar , como por exemplo, o desli-
128
90
reção periimplantar , curativo biológico , auxílio à cirurgia
ze lateral do retalho. Sendo assim, o objetivo deste artigo
129
91
maxilofacial , coadjuvante da frenectomia e aumento de
foi descrever um caso clínico onde foi realizado um reco-
130
brimento radicular com deslize lateral do retalho.
10
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2
3
2
4
5
5
6
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92
tecido ceratinizado para evitar recessões em movimentos
93
ortodônticos8. A presença de uma deiscência do osso al-
94
veolar é considerada pré-requisito para o desenvolvimen-
Relato do caso
133
95
to da retração do tecido marginal .
No caso clínico apresentado, o paciente do gênero femini-
134
no, com 27 anos de idade e com boa saúde geral, procu-
135
131
132
8
96
97
A opção por um retalho reposicionado pode levar a me-
rou atendimento com queixa de insatisfação estética. Ao
136
98
lhora das condições estéticas, recomposição da gengiva
exame clínico constatou-se doença periodontal crônica
137
99
inserida, redução da sensibilidade radicular, mas também
em alguns sítios e a presença de uma recessão gengival
138
100
podendo apresentar limitações, como: vestíbulo raso,
isolada no elemento 23 classificada como classe III de
139
101
pouca gengiva inserida e retrações muito largas, com
Müller (Fig. 1, 2). Segundo relato do paciente foi realiza-
140
102
proeminência radicular .
do uma cirurgia periodontal na área há cerca de um ano,
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Figura 1 - Aspecto clínico inicial. Notar recessão gengival profunda no
Figura 2 - Foto inicial frontal mostrando recessão gengival Classe III
elemento 23.
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de Müller.
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caso clínico
Recobrimento radicular com deslize lateral do retalho
157
o que certamente contribuiu para esta recessão. O trata-
O enxerto removido foi comprimido na área receptora
196
158
mento endodôntico do elemento 23 também foi realizado
por cerca 3 minutos e posteriormente estabilizado com
197
159
previamente a esta cirurgia.
suturas interrompidas de fio Vicryl 6-0. O retalho foi es-
198
tabilizado com suturas tipo colchoeiro no elemento 23 e
199
160
161
Devido à extensão da superfície radicular exposta e a au-
nas demais áreas com sutura simples com fio Vicryl 6.0
200
162
sência de gengiva inserida na área vestibular o planejamen-
e Seda 4.0 (Ethicon) (Fig. 5). Na área doadora também
201
163
to cirúrgico foi direcionado para o deslize lateral do retalho,
foram realizadas suturas simples e aplicação de cimento
202
164
com o objetivo de se obter tecido para cobrir a raiz e conse-
cirúrgico (Coe-Pack®).
203
165
quentemente o enxerto de tecido conjuntivo (Fig. 4).
204
166
Foi prescrito analgésico e antiinflamatório como cuidados
205
167
Previamente ao procedimento cirúrgico, a paciente re-
pós-operatórios, além de bochecho com gluconato de
206
168
cebeu terapia básica periodontal. Na área receptora, foi
clorexidina 0,12%, duas vezes ao dia para o controle da
207
169
realizada anestesia infiltrativa, incisão intra-sulcular no
placa bacteriana até sete dias. As suturas foram removi-
208
170
elemento 23 e mantendo uma faixa de gengiva inserida
das 15 dias após a cirurgia.
209
171
nos elementos 24 e 25 associada a incisões relaxantes
172
com descolamento de um retalho parcial. A raiz do ele-
O acompanhamento clínico após 21 dias (Fig. 6) e poste-
211
173
mento 23 foi cuidadosamente raspada com o uso de
riormente após 3, 6 e 12 meses (Fig. 6 a 9) demonstram
212
174
cureta Gracey 5-6 (Hu-Friedy).
a manutenção da estabilidade tecidual, sugerindo efetivi-
213
dade funcional e estética da terapia regenerativa. Na Figu-
214
13
210
175
176
Na área doadora, foi realizada anestesia e remoção do en-
ra 10 temos uma visão aproximada de todo o caso para se
215
177
xerto de espessura total, sendo calculada esta área em
observar os resultados ao longo dos 12 meses.
216
178
milímetros com sonda milimetrada. O tecido doador foi
217
179
retirado da região do palato com extensão desde o canino
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180
até a região mesial do primeiro molar (Fig. 3).
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Figura 3 - Enxerto retirado da região do
palato com cerca de 15mm.
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Figura 4 - Enxerto estabilizado na área
receptora com suturas.
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Figura 5 - Suturas realizadas após
procedimento de deslize lateral
do retalho.
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Figura 6 - Aspecto da reparação tecidual após 21 dias.
Figura 7 - Aspecto após 03 meses. Notar leve sangramento e
acúmulo de placa no elemento. Paciente foi re-instruído a
intensificar higienização.
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Figura 9 - Aspecto final após 12 meses.
Figura 8 - Aspecto após 06 meses.
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A
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Figura 10 - Vista aproximada: inicial, 21 dias, 03 meses, 06 meses e 12 meses.
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caso clínico
Recobrimento radicular com deslize lateral do retalho
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Discussão
aplicação simultânea de uma combinação de três técni-
352
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Neste relato de caso, o paciente teve uma recessão com-
cas, entre elas: um enxerto de tecido conjuntivo e retalho
353
315
plexa no elemento 23 devido à perda de tecido querati-
posicionado lateralmente para tratar uma classe Müller III
354
316
nizado incluindo perda interproximal. Trata-se de uma
localizada na região inferior anterior. Doze meses após os
355
317
recessão classe III, conforme classificação de Müller ,
procedimentos cirúrgicos, foi observada cobertura parcial
356
318
onde ocorre recessão do tecido marginal que se estende
da raiz, com favoráveis resultados estéticos e um ganho
357
319
até ou além da junção mucogengival e a perda de osso
no nível clínico de inserção observados, sem bolsas perio-
358
320
ou tecido mole interdentais é apical em relação à junção
dontais ou sangramento à sondagem.
359
321
cemento-esmalte, porém coronária à extensão apical da
322
retração do tecido marginal gerando então uma previsão
Em dois outros casos de recessão gengival na área de
361
323
de cobertura radicular parcial. Uma combinação de técni-
incisivos centrais inferiores, com ausência de mucosa
362
324
cas foi indicada como sendo a de melhor resultado para o
ceratinizada, os autores relataram que apesar de ter uso
363
325
caso. A cobertura da recessão demonstrado neste caso é
limitado em condições estéticas e gerar desconforto pós-
364
326
de acordo com a literatura , onde a cobertura da recessão
-operatório pela exposição de uma área cruenta na região
365
327
apenas parcial foi conseguida em um defeito de classe III
doadora, a utilização do enxerto gengival livre proporcio-
366
328
de Müller12, independente da técnica realizada15.
nou ótimos resultados funcionais, promoveu um aumen-
367
to da faixa de gengiva inserida e permitiu, com auxílio do
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O recobrimento radicular, como neste caso, traz inúme-
creeping attachment, uma cobertura radicular que gerou
369
331
ras vantagens para a recessão como melhora na estética
redução da hipersensibilidade dentinária e melhoria esté-
370
332
da região, proteção radicular contra maior abrasão, além
tica. No presente caso, a opção foi pelo enxerto de tecido
371
333
de diminuição da hipersensibilidade dentinária, reclama-
conjuntivo subepitelial pois o mesmo possibilita resultado
372
334
da pelo paciente. Porém, somente recessões classes I e II
estético final muito bom, previsibilidade de recobrimento
373
335
tem uma previsibilidade de 100% de cobertura radicular
radicular, redução da profundidade de sondagem, ganho
374
336
através das técnicas cirúrgicas. Recessões classe III tem
de inserção clínica e ganho de tecido queratinizado .
375
337
previsibilidade de cobertura parcial e classe IV não tem
338
previsão de recobrimento.
10
376
339
Dentre os locais mais indicados para obtenção do tecido
377
conjuntivo estão: o palato, a tuberosidade e a crista edêntu-
378
379
340
Em muitos casos, mais do que um procedimento é neces-
la; mas sem dúvida o local mais comumente utilizado como
341
sário para o tratamento de recessão gengival, como no caso
área doadora é o palato duro, como no presente caso
342
relatado. Consequentemente, a combinação de dois ou
343
mais procedimentos tem sido cada vez mais utilizado para
Neste caso foi realizada a técnica do alçapão , que é con-
382
344
fornecer resultados melhores
. De acordo com a literatu-
siderada uma das técnicas mais utilizadas para a remoção
383
345
ra , muitos fatores podem influenciar o nível de sucesso de
de tecido conjuntivo do palato onde o enxerto é retirado e
384
346
cada procedimento, entre os quais o nível ósseo interpro-
colocado sobre as raízes expostas.
347
ximal e a seleção da técnica mais adequada para um caso
348
particular são os mais importantes a serem considerados.
.
13,16
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Um estudo avaliou 28 pacientes ao longo de 8 anos obser-
387
vando as possíveis alterações clínicas que ocorrem na pare-
388
350
Este relato de caso está em acordo com um recente rela-
de gengival vestibular dos dentes doadores no tratamento
389
351
to de classe III de Müller, onde os autores descrevem a
das retrações gengivais localizadas com retalho lateral. Os
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Soares LG, Castagna L, Resende CRS, Silva DG, Tinoco EMB, Falabella MEV
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autores observaram que os dentes doadores tiveram resul-
Segundo a recente literatura científica3,8,23, para o re-
430
392
tados indesejáveis pequenos e previsíveis, com diminuição
cobrimento radicular, a técnica de enxerto conjuntivo
431
393
da faixa de gengiva queratinizada, aumento de retração em
com reposicionamento coronal é a mais indicada e com
432
394
alguns dentes e perda de inserção clínica ainda menor sem
maior previsibilidade, inclusive por gerar menor tensão
433
395
contanto alterar os índices de placa e gengival. Os autores
no retalho. Todavia no presente caso podemos obser-
434
396
salientam que a técnica deve ser corretamente indicada
var que a técnica de deslize lateral cumpriu muito bem
435
397
e executada e sempre que possível deve se manter uma
o seu papel gerando um resultado satisfatório. Este
436
398
pequena faixa de gengiva na região cervical do dente doa-
resultado corrobora com achados da literatura clássi-
437
399
dor , o que foi realizado neste caso mantendo-se uma faixa
ca científica
de meados da década de 70 onde os
438
400
de gengiva na região vestibular dos dentes 24 e 25.
autores encontravam melhores resultados usando-se o
439
retalho deslocado lateral.
440
13
401
24-29
402
O enxerto gengival livre ainda é considerado a técnica mais
403
indicada quando o objetivo é aumentar a faixa de gengiva
Conclusão
404
inserida . Todavia a técnica de enxerto de tecido conjuntivo,
Como observamos no caso relatado, recessões gen-
443
405
apesar de necessitar de mais de um sítio cirúrgico, se mostra
givais classe III podem ter como alternativa uma in-
444
406
bastante eficiente e vantajosa, pois apresenta alta previsibi-
tervenção cirúrgica para que se possa alcançar o re-
445
407
lidade, ausência de quelóide, duplo suprimento sanguíneo e
cobrimento radicular. Deve-se destacar a importância
446
408
cicatrização por primeira intenção . Sendo assim, a escolha
de avaliar a extensão do defeito e a expectativa do
447
409
da técnica é um momento crucial e deve levar em conside-
paciente antes da seleção da técnica mais adequada
448
410
ração todos os aspectos do defeito da recessão como a lar-
para o caso, salientando-se o fato de levar em conta as
449
411
gura, altura, espessura da gengiva adjacente, profundidade
indicações, contra-indicações e limitações de cada téc-
450
412
de vestíbulo da região, bem como a expectativa do paciente
nica. E deve ser destacado que o diagnóstico precoce
451
413
e, inclusive, sua condição financeira . No presente caso, a
e a instrução de higiene oral podem favorecer procedi-
452
414
escolha foi influenciada peça ausência de gengiva inserida
mentos conservadores, muitas vezes não cirúrgicos, e
453
415
na vestibular e por tratar-se de uma recessão muito extensa.
evitar a progressão de uma recessão gengival.
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Referências
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483
484
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© 2012 Dental Press Implantology
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Dental Press Implantol. 2012 July-Sept;6(3):46-54