Estudo piloto sobre a previsibilidade de recobrimento radicular de

Artigo Inédito
Estudo piloto sobre a previsibilidade de
recobrimento radicular de recessões gengivais
classe III de Milller
Flávia sukekava*, Cléverson Oliveira Silva*, Maurício G. araÚjo*
Palavras-chave
Resumo
Recobrimento radicular. Cirurgia.
O objetivo do presente estudo foi avaliar o grau de recobrimento radicular de
recessões classe III de Miller obtido após a realização de reposicionamento
coronal do retalho associado a enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. Vinte pacientes foram incluídos no estudo, cada um oferecendo uma recessão
gengival. Esses indivíduos preencheram os seguintes critérios de inclusão:
(a) recessões gengivais únicas ou múltiplas classificadas como classe III de
Miller; (b) ausência de comprometimento sistêmico ou uso de medicamentos
que os impedisse de sofrer qualquer intervenção cirúrgica; (c) ausência de
sinais clínicos de inflamação gengival; (d) perda de inserção interproximal
< 4mm; (e) ausência de lesão de cárie radicular. Imediatamente antes do
procedimento de recobrimento radicular, o tamanho da recessão gengival
foi avaliado com auxílio de uma sonda milimetrada. Um ano após o procedimento de recobrimento radicular, as áreas operadas foram reexaminadas. Os
exames clínicos indicaram que havia ausência de supuração, sangramento
gengival, sensibilidade e profundidade de sondagem > 3 mm. A altura média
inicial da recessão era de 4mm e, ao final de um ano de acompanhamento,
era de 1,2mm. A porcentagem média de recobrimento da distância da junção
cemento-esmalte à margem gengival foi de 69% ao final do estudo. O retalho
posicionado coronalmente associado ao enxerto de tecido conjuntivo parece
ser uma técnica adequada para recobrir parcialmente recessões gengivais
classe III de Miller.
Recessão gengival.
* Professores de Periodontia do Departamento de
Odontologia da Universidade Estadual de Maringá.
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Estudo piloto sobre a previsibilidade de recobrimento radicular de recessões gengivais classe III de Milller
radicular, e tornou-se o padrão-ouro para o re-
INTRODUÇÃO
As cirurgias plásticas periodontais têm sido
cobrimento radicular25.
muito utilizadas para melhorar a estética dos
Apesar de diversos estudos com recobri-
pacientes. Uma das indicações mais frequen-
mento radicular, poucos trabalhos mostram o
tes desse tipo de cirurgia é o tratamento de
resultado do mesmo em recessões gengivais
recessões gengivais
. Os procedimentos de
classe III de Miller. Dessa forma, o objetivo do
recobrimento radicular são indicados não so-
presente estudo foi avaliar, de maneira retros-
mente quando há comprometimento estético,
pectiva, o percentual de recobrimento radi-
mas também em casos de hipersensibilidade
cular obtido em recessões classe III de Miller
dentinária e cáries radiculares1,17,19,23,26,29.
com a técnica de reposicionamento coronal
8,19,23
A etiologia das recessões gengivais (i.e.:
deslocamento apical da margem gengival em
do retalho associado ao enxerto de tecido
conjuntivo subepitelial.
relação à junção cemento-esmalte ) é multi2
fatorial5,26,27. Existem fatores predisponentes,
Material e Métodos
como biotipo periodontal fino, deiscências ós-
O presente estudo retrospectivo incluiu 20
seas, mau posicionamento dentário; e fatores
indivíduos (média de idade de 37 anos, 4 ho-
desencadeantes, como inflamação periodontal
mens e 16 mulheres). Esses indivíduos pre-
induzida por placa bacteriana e trauma de esco-
encheram os seguintes critérios de inclusão:
vação. O controle desses últimos pode impedir
(a) recessões gengivais únicas ou múltiplas clas-
a progressão da recessão gengival1,6,26,28.
sificadas como classe III de Miller (Fig. 1A), (b)
Diversos fatores podem interferir no resul-
ausência de comprometimento sistêmico ou uso
tado do recobrimento radicular, dentre os quais
de medicamentos que os impedissem de sofrer
pode-se citar o cigarro , o tamanho da reces-
qualquer intervenção cirúrgica, (c) ausência de
são e a posição do dente na arcada
24
e
sinais clínicos de inflamação gengival, (d) perda
o tipo de defeito16. Quanto ao tipo de defeito,
de inserção interproximal < 4 mm, (e) ausência
as recessões gengivais classes III e IV de Mil-
de lesão de cárie radicular e (f) não-fumantes.
7,10,11,28,29
ler possuem prognóstico menos favorável, por
apresentarem perda de osso interproximal .
16
Duas semanas antes do procedimento cirúrgico, os pacientes foram instruídos sobre méto-
Durante a década de 70, as técnicas de re-
dos de higiene bucal com escova convencional
posicionamento lateral ou coronal do retalho e
e fio dental, para que qualquer potencial trauma
o enxerto gengival livre foram as mais utilizadas
de escovação fosse eliminado. Cada paciente
para o recobrimento radicular. A partir da dé-
forneceu uma área experimental.
cada de 80, o enxerto subepitelial foi introdu-
Imediatamente antes do início do proce-
zido, aumentando a previsibilidade do recobri-
dimento cirúrgico, a distância da junção ce-
mento em áreas que apresentavam exposição
mento-esmalte à margem gengival, na porção
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Figura 1B - Incisões relaxantes nas porções mesial e distal da recessão gengival.
foram realizadas lateralmente à recessão e
estendidas até 3-4mm além da junção mucogengival (Fig. 1B). Essa incisão foi iniciada
na margem da gengiva interproximal, entre a
porção mais alta da papila e o zênite gengival do dente adjacente. As incisões relaxantes
foram ligadas por uma incisão intrassulcular
(Fig. 2A). Um retalho dividido foi realizado até
Figura 1A - Aspecto clínico inicial da recessão classe III de Miller em
um paciente leucoderma, normoreativo, gênero masculino, 34 anos
de idade, no elemento dentário número 13.
a base da incisão relaxante e, a partir desse nível, divulsionado com o auxílio de uma tesoura
Metzenbaum (Welfare®, Alemanha) (Fig. 2B).
O retalho foi considerado como adequadamente divulsionado quando a margem do mesmo
média da face vestibular do dente em estudo,
pudesse ser estendida até a porção incisal do
foi obtida com auxílio de uma sonda periodon-
dente operado (Fig. 3A). A gengiva interproxi-
tal (UNC 15, Hu-Friedy , Chicago, EUA). Anes-
mal incluída no retalho foi desepitelizada e as
tesia adequada da região foi conseguida atra-
raízes expostas foram raspadas.
®
vés da infiltração local de anestésico com va-
A partir de uma incisão 2mm aquém da
soconstritor. Duas incisões relaxantes verticais,
margem gengival, pela face palatina, que foi
e ligeiramente divergentes no sentido apical,
estendida da raiz palatina do primeiro molar
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superior em direção ao 1º pré-molar do mesmo quadrante (Fig. 6A), um enxerto de tecido
conjuntivo subepitelial foi removido do palato
(Fig. 6B). O tecido mole do palato foi dividido
até obter as dimensões necessárias para a área
receptora. A parte do enxerto de conjuntivo voltada para o osso foi delimitada por uma incisão
e removida com o auxílio de um destaca-periósteo. O enxerto foi preparado (Fig. 6C) e a incisão no palato foi fechada com suturas simples.
O enxerto foi fixado à área receptora através
de sutura tipo colchoeiro no tecido conjuntivo
adjacente à raiz exposta, com fio 5.0 reabsorvível (Vicryl®, Johnson & Johnson, São José dos
Campos, São Paulo, Brasil) (Fig. 3B, 4A). Em
seguida, o retalho vestibular foi reposicionado
coronalmente e mantido em posição através de
sutura tipo colchoeiro na papila interproximal,
Figura 2A - Divisão da papila mesial do elemento 13
com lâmina de bisturi nº 15.
de tal forma a recobrir totalmente o enxerto de
tecido conjuntivo (Fig. 4B).
Após o procedimento cirúrgico, os pacientes
foram (a) medicados com paracetamol 750mg,
4 vezes ao dia por 3 dias, (b) instruídos a não
escovar a área operada por uma semana e não
usar fio dental por duas semanas e (c) a enxaguar com digluconato de clorexidina a 0,12%
por duas vezes ao dia durante 15 dias. As suturas foram removidas com 7 dias e um programa
de manutenção periodontal, que incluiu instrução em higiene bucal e profilaxia, foi realizado
a cada 3 meses. Um ano após o procedimento
cirúrgico, a recessão gengival residual foi medida
e expressa em porcentagem de recobrimento da
distância da junção cemento-esmalte à margem
gengival obtida antes do tratamento (Fig. 5).
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Figura 2B - Tesoura de Metzenbaum divulsionando o
retalho.
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Figura 3A - Retalho suficientemente divulsionado, encobrindo a porção incisal do dente a ser recoberto.
Figura 3B - Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial posicionado
sobre a raiz exposta do dente 13.
Figura 4A - Enxerto posicionado e suturado sobre o leito receptor
com fio de sutura reabsorvível 5.0.
Figura 4B - Retalho reposicionado coronalmente e suturado com fio
de sutura reabsorvível 5.0, com suturas tipo colchoeiro nas papilas
interproximais e suturas simples nas incisões relaxantes.
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Figura 5A - Aspecto clínico inicial da recessão gengival.
Figura 5B - Aspecto clínico três meses
após o procedimento cirúrgico.
Figura 5C - Aspecto clínico ao final de um
ano de acompanhamento.
Figura 6A - Incisão 2mm aquém da margem gengival que foi estendida da raiz palatina do primeiro molar superior em direção ao 1º pré-molar do mesmo quadrante.
Figura 6B - Aspecto clínico do enxerto
conjuntivo subepitelial removido do palato
em sua face voltada para o periósteo.
Figura 6C - Aspecto clínico do enxerto
conjuntivo subepitelial removido do palato
em sua face voltada para o epitélio, tendo
seu excesso de tecido adiposo removido.
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tratamento de recessões classe III. Sendo as-
Resultados
Todos os pacientes apresentaram cicatri-
sim, a comparação dos resultados do presente
zação adequada e relataram apenas um leve
estudo com os resultados obtidos em outros
desconforto após o procedimento cirúrgico.
trabalhos fica comprometida.
Durante o exame clínico realizado após um
Poucos estudos na literatura mostram a
ano, houve ausência de supuração, sangra-
previsibilidade do recobrimento em recessões
mento gengival, sensibilidade e profundidade
gengivais classe III de Miller e nenhum deles foi
de sondagem > 3mm. A altura média inicial da
inicialmente desenhado para testar o resultado
recessão foi de 4mm e, ao final de um ano de
dos procedimentos nesse tipo de defeito: os
acompanhamento, foi de 1,2mm. A porcenta-
estudos utilizam uma amostra mista de defeitos
gem média de recobrimento da distância entre
classes I, II e III3,9,12,14,17,18. Como as amostras
a junção cemento-esmalte e a margem gengival
dos estudos eram muito heterogêneas, os resul-
foi de 69% ao final do estudo, com 95% de
tados foram muito distintos, variando de 51%18
intervalo de confiança entre 64,2% e 71,6%.
a 92%3, mesmo utilizando técnicas cirúrgicas
Nenhuma das áreas experimentais apresentou
semelhantes. No presente estudo, a recessão
100% de recobrimento radicular em qualquer
gengival residual (1,2mm) e a porcentagem de
período pós-operatório.
recobrimento radicular (69%) estão dentro da
variação mostrada na literatura.
Alguns trabalhos são casos clínicos, séries
Discussão
O objetivo deste estudo retrospectivo foi
de casos ou estudos não-controlados, e não
avaliar o resultado do tratamento de recessões
mostram dados específicos quanto aos resulta-
gengivais classe III de Miller utilizando a técnica
dos do tratamento dos defeitos classe III14,17,18.
do retalho posicionado coronalmente associado
Outros estudos permitem uma avaliação indivi-
ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. Um
dual e mostram uma grande variação na por-
ano após o procedimento cirúrgico, foi obser-
centagem de recobrimento e na quantidade de
vado aproximadamente 70% de recobrimento
sítios com recobrimento completo3,8,9,12. Esses
radicular das recessões gengivais. Nas revisões
resultados diferentes se devem, pelo menos em
de Pagliaro et al. , Roccuzzo et al.
e Oates
parte, às diferentes características dos defeitos
et al. , que incluíram estudos publicados so-
de classe III, tendo em vista que a quantidade
bre recobrimento radicular a partir de 1970 até
de perda óssea interproximal, que determina o
2002, não foram incluídos recobrimentos em
prognóstico dos defeitos de classe III, diverge
recessões classificadas como classe III de Miller,
muito de um defeito para o outro.
20
23
19
pois não havia trabalhos que se enquadrassem
Diversas técnicas foram propostas para
na metodologia pesquisada ou ainda não ha-
realizar o recobrimento radicular. O enxerto
via trabalhos que envolvessem exclusivamente
de tecido conjuntivo subepitelial, inicialmente
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proposto por Langer, Langer13 e Raetzke22, fez
causa abrasão do cemento e da dentina expos-
com que o recobrimento radicular se tornasse
tos ao meio bucal, alterando a posição original
um procedimento muito mais previsível, uma
do limite entre cemento e esmalte. Nesse estudo
vez que a nutrição do enxerto é melhorada pelo
piloto, optou-se por analisar o percentual de reco-
meio bilaminar. Um recobrimento radicular com-
brimento a partir da margem da papila (a média
pleto pode ser esperado em recessões gengi-
geral de recobrimento poderá ser maior). Harris11
vais classes I e II16 com qualquer tipo de técnica
afirmou que dentes mal posicionados na arcada
16
empregada, porém, os defeitos classes III e IV
também podem ser classificados como classe III.
possuem uma pior previsibilidade. Isto porque
Outro fator importante a se pensar com respeito à
o nível máximo de recobrimento é determinado
previsibilidade do recobrimento em classe III é que
pela altura da crista óssea proximal .
a técnica utilizada nesse trabalho não contempla
21
têm sugerido
a manipulação dos tecidos nas regiões interproxi-
que o suprimento sanguíneo para a área ope-
mais. Diferente de Carnio8, que afirmou ser possí-
rada é determinante para o sucesso do reco-
vel obter recobrimento total em classe IV de Miller
brimento radicular. Enxertos de maior espessura
utilizando uma técnica que objetiva aumentar a
associados ao reposicionamento coronal do re-
papila com enxerto de tecido conjuntivo subepite-
talho estão mais relacionados com recobrimento
lial e não tracionar a porção vestibular do retalho.
radicular total. Enxertos finos de tecido mole di-
Os resultados finais do presente estudo fo-
ficultam o procedimento e aumentam o risco de
ram obtidos com 12 meses de proservação e
necrose pós-operatória. Enxertos submersos de
talvez já sendo contemplados pelo fenômeno do
tecido mole têm sua sobrevivência maximizada
creeping attachment que, segundo Matter, Cimasoni15 e Lee et al.14, foi primeiramente descrito
por Goldman e Cohen como uma migração da
margem gengival em direção coronal sobre a superfície radicular previamente exposta, particularmente no segmento anteroinferior. Essa migração frequentemente é vista por longos períodos
pós-operatórios até que a margem gengival estável seja atingida. A literatura é limitada em afirmar quando o creeping attachment para, como
progride e qual o momento ideal para avaliá-lo15.
Para Matter e Cimasoni15, os melhores resultados do creeping attachment foram observados
em pacientes jovens com recessões unitárias, rasas, estreitas e sem perda de osso interproximal.
Diversos trabalhos
4,7,8,10,17,19,29
por receberem duplo aporte sanguíneo: do retalho e do periósteo do leito receptor. Independentemente da técnica empregada, é o suprimento sanguíneo que vai determinar o sucesso
do procedimento cirúrgico mucogengival4.
Segundo Harris11, a técnica escolhida para
recobrimento radicular deve idealmente obter o
recobrimento da superfície radicular até a junção
cemento-esmalte ou até a porção mais coronal
da papila distal ou mesial. Ainda nesse sentido,
Zucchelli et al.30 discutem a dificuldade de se identificar corretamente a junção cemento-esmalte, já
que uma das causas da recessão gengival pode
ser o trauma de escovação — que, por sua vez,
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Conclusão
1. O reposicionamento coronal do retalho
gengivais classe III de Miller.
associado com enxerto de tecido conjun-
2. Mais estudos são necessários para se
tivo subepitelial mostrou ser uma técnica
estabelecer a previsibilidade de recobri-
capaz de recobrir parcialmente recessões
mento das recessões gengivais classe III.
Pilot study about root coverage predictability in
Miller’s class III gingival recession
ABSTRACT
The aim of the present study was to evaluate the root coverage outcomes of Miller’s class III gingival
recession defects achieved with a coronally positioned flap associated with subepithelial connective
tissue graft. Twenty patients, each with one gingival recession, were included in the study. The
inclusion criteria were (a) at least one Miller’s class III gingival recession, (b) no systemic disease or
use of medication that could disqualify the possibility of surgical intervention, (c) absence of gingival
inflammation signals, (d) attachment loss < 4 mm, (e) no root caries. Immediately before the root
coverage procedure the gingival recession height was evaluated with a periodontal probe. One year
after the root coverage procedures the operated areas were re-evaluated. The clinical evaluation showed
absence of suppuration, gingival bleeding, sensibility, and probing pocket depth > 3 mm. The initial
mean recession height was 4 mm and after one year it was 1.2 mm. The mean root coverage of the
distance between the cementum-enamel junction and gingival margin was 69% at the end of the study.
The coronally positioned flap associated with subepithelial connective tissue graft seems to be an
adequate technique to partially cover Miller´s class III gingival recession defects.
KEYWORDS: Root coverage. Surgery. Gingival recession.
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Endereço para correspondência
Flávia Sukekava
Departamento de Odontologia da UEM
Avenida Mandacaru 1550 – Bloco S 08
CEP 87.083-170 – Maringá/PR
E-mail: [email protected]
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