Nome do paciente: :

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IM PLANTODONTIA
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
LEVANTAMENTO DO ASSOALHO DO SEIO MAXILAR
A cirurgia para levantamento do assoalho do seio maxilar visa a reconstrução de
atrofia óssea na maxila provocada por aumento do volume de seio maxilar após perda de
elementos dentários na região. O objetivo deste procedimento cirúrgico consiste na tentativa de
criação de estrutura óssea adequada para possibilitar a instalação futura de implantes
osseointegrados, que deverão ser idealmente realizados dentro de, no mínimo, seis meses após
a realização deste procedimento cirúrgico, prazo em que o enxerto poderá estar integrado ao
osso da área receptora. O procedimento proposto encontra sustentação com descrição da
técnica em diversos livros e artigos científicos Nacionais e Internacionais.
DECLARO QUE RECEBI AS SEGUINTES INFORMAÇÕES:
- Que é viável o benefício do ganho ósseo para uma possível colocação de implantes
osseointegrados que permitam reabilitação protética dos elementos dentários perdidos.
- Que ex
xistem riscos da realização deste procedimento, tais como, complicações anestésicas ou
clínicas, local ou sistêmica.
- Que algumas complicações pós-operatórias podem exigir internação hospitalar para o seu
satisfatório tratamento.
- Que es
stou devidamente esclarecido de suas possíveis limitações e complicações, dentre as
quais se destacam: Necrose avascular do enxerto, infecção pós-operatória, deiscência (abertura)
de sutura, perfuração da membrana mucosa do seio maxilar no trans ou pós operatório, sinusite
maxilar aguda ou crônica, celulite facial e orbitária, reabsorção tardia do enxerto.
- Que as complicações citadas podem levar a perda do enxerto ósseo e impossibilidade de
instalação de implantes.
- Que algumas alterações clínicas como dor, edema (inchaço), hematoma, equimose ou enfisema
local, cervical ou em soalho de boca, trismo (dificuldade de abrir a boca), hemorragia pelo local
operado ou pelo nariz, dificuldades de respiração, obstrução nasal e do ouvido, além de
parestesia (dormência) no lábio superior, dentre outras são possíveis a este procedimento
cirúrgico, não caracterizando, portanto, uma complicação, mau resultado, má técnica ou erro
profissional.
- Que algumas alterações clínicas como dor, edema (inchaço), hematoma, equimose ou enfisema
local, cervical ou em soalho de boca, trismo (dificuldade de abrir a boca), hemorragia, parestesia
(dormência) no lábio superior, dentre outras podem ocorrer também na área doadora de enxerto
quando for utilizado enxerto ósseo do próprio paciente.
- Que o não cumprimento das orientações pós-operatórias pode aumentar de forma significativa
a possibilidade de complicações pós-operatórias.
- Que o acompanhamento pós-operatório rigoroso é fundamental para o sucesso do tratamento.
Existe a necessidade da utilização dos biomateriais especificados: membrana de colágeno ou
cortical óssea, enxerto ósseos autógenos ou homólogos e hidroxiapatita granulada. (Todos os
produtos têm autorização de órgãos governamentais para utilização em humanos)
 Declaro ainda que tive a oportunidade de ler e entender completamente os termos e palavras
contidas no texto acima e foram feitas explicações referentes a ele, e que todos os itens ou
declarações foram preenchidos no momento.
Niterói, ____ de _____________________ de 200__.
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Assinatura do paciente