1
UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
DORACY SILVA DINIZ
CARACTERIZAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA EM RELAÇÃO AO TRATAMENTO DOS
PACIENTES COM LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA ATENDIDOS NO
CREDEN-PES EM GOVERNADOR VALADARES, MG.
Governador Valadares – MG
2010
2
DORACY SILVA DINIZ
CARACTERIZAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA EM RELAÇÃO AO TRATAMENTO DOS
PACIENTES COM LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA ATENDIDOS NO
CREDEN-PES EM GOVERNADOR VALADARES, MG.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação
Stricto Sensu em Ciências Biológicas da Universidade Vale do
Rio Doce como requisito parcial para obtenção do título de
Mestre em Ciências Biológicas.
Área de concentração: Imunopatologia das doenças
infecciosas e parasitárias
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Patrícia Maria Fonseca Escalda
Co-orientador: Prof. Dr. Alexandre Sylvio Vieira da Costa
Governador Valadares – MG
2010
3
Dedico este trabalho a meus pais,
José e Maria a quem devo a minha vida e formação moral.
Meu reconhecimento e gratidão pela compreensão e
apoio constante nesta jornada de vida.
4
AGRADECIMENTOS:
A Deus, que esteve presente em cada momento de minha vida, obrigada por me
conceder sabedoria, capacidade e força para não desistir frente às dificuldades.
À minha orientadora, Prof.ª Dr.ª Patrícia Maria Fonseca Escalda, pela orientação,
apoio e incentivo em todos os momentos da realização desse trabalho. Agradeço a
oportunidade que me foi dada.
Ao meu co-orientador, Prof. Dr. Alexandre Sylvio, pela importante contribuição para
o desenvolvimento desse trabalho. Sou grata aos ensinamentos transmitidos.
À Dr.ª Katiuscia Cardoso Ramalho, pela importante contribuição para o
desenvolvimento desse trabalho.
Ao Dr. Alexandre Castelo Branco, Regina Lúcia, pela disponibilidade e atenção no
desenvolvimento desse trabalho no CREDEN-PES. E também a Berenice e todos os
funcionários que colaboraram durante o período de acompanhamento do paciente.
Aos pacientes do CREDEN-PES, pela disponibilidade e confiança depositada.
À Larissa Coelho, ex- aluna de iniciação científica, pelo auxílio no Programa EpiInfo
2002. Sua colaboração foi muito importante.
Agradeço aos amigos presentes, em especial à Nízia Araújo pelo apoio, incentivo
constante nesse trabalho, e também àqueles que mesmo distantes, torceram por
mim e acreditaram nesse ideal.
Enfim, agradeço a todas as pessoas que contribuíram, de alguma forma, com
elogios ou críticas, para a realização dessa pesquisa e proporcionaram meu
crescimento pessoal, intelectual e científico.
5
RESUMO
A Leishmaniose Tegumentar Americana é uma doença infectoparasitária, não
contagiosa, que acomete o homem, causada por várias espécies de protozoários do
gênero Leishmania. O município de Governador Valadares constitui uma área
endêmica e o coeficiente de detecção foi de 15,36/100.000 habitantes no período de
2001 a 2006. O objetivo desse trabalho foi caracterizar o perfil clínico epidemiológico
e de tratamento dos pacientes com LTA atendidos no Centro de Referência em
Doenças Endêmicas e Programas Especiais Dr. Alexandre Castelo Branco
(CREDEN-PES), em Governador Valadares-MG. A população estudada foram
indivíduos diagnosticados com LTA, no período de janeiro a dezembro de 2009.
Participaram do estudo 40 pacientes, sendo 26 (65%) do sexo masculino e 13 do
sexo feminino (32,5%). Quanto à procedência: 34 (85%) desses indivíduos eram de
Governador Valadares. A média da renda familiar de 40% dos pacientes variou de
menor ou igual a um salário mínimo. A ocupação de 77,50% dessa população está
relacionada com atividades do comércio, educação e outras e 55% da população
estudada possuíam mais de 05 anos de estudo. Foi realizada a avaliação do estado
nutricional dos pacientes, 50% das crianças apresentavam baixo peso e 50%
eutróficas, entre os adolescentes 90,91% eutróficos, adultos 45% eutróficos e 30%
com sobrepeso e 20% obesos, enquanto entre os idosos 57,14% eram eutróficas,
28,57% com sobrepeso e 14,29% com obsesidade. Nesse estudo foi observado que
indivíduos com idade acima de 50 anos de idade tiveram uma freqüência maior de
efeitos adversos do que indivíduos com idade de 50 anos ou menos e não foram
realizados exames para a avaliação clínica no período da administração do
antimoniato pentavalente, conforme preconiza o Ministério da Saúde nesses casos.
O percentual de cura clínica foi de 67,50% e 10% dos pacientes abandonaram o
tratamento. Observa- se que a rede de atenção não está devidamente articulada
para prover a regularidade, tanto do esquema terapêutico quanto do
acompanhamento clínico protocolar. Destaca-se que o Ministério da Saúde
recomenda que os pacientes mesmo curados devam ser acompanhados por um
período de 12 meses após a conclusão do esquema terapêutico, pela possibilidade
de recidivas.
Palavras-chave: Leishmaniose Tegumentar Americana. Epidemiologia. Reações
adversas, Governador Valadares.
6
ABSTRACT
The American Cutaneous Leishmaniasis is a non-contagious infectious parasitic
disease which affects humans, caused by several species of protozoa of the genus
Leishmania. The city of Governador Valadares is an endemic area and the detection
rate was 15.36 per 100,000 inhabitants in the period from 2001 to 2006. The aim of
this study was to characterize the clinical and epidemiological treatment of patients
with ATL treated at the Reference Center for Endemic Diseases and Dr. Alexandre
Castelo Branco Special Programs (CREDEN-SEP), in Governador Valadares / MG.
The population studied were individuals diagnosed with ATL, in the period between
January to December 2009. The study included 40 patients, 26 (65%) males and 13
females (32.5%). Regarding their origin: 34 (85%) of these individuals were from
Governador Valadares. The family income average of 40% of the patients ranged
from less than or equal to the minimum wage. The occupation of 77.50% of this
population is related to business, education and others and 55% of the studied
population had more than 05 schooling years. The nutritional status of patients was
assessed and 50% of children were underweight and 50% were found eutrophic,
Among adolescents 90.91% were eutrophic, 45% of adults were eutrophic, 30%
were overweight and 20% obese, while among the elderly 57.14% were eutrophic,
28.57% overweight and 14.29% showed obesity. In this study, we found that those
individuals aged above 50 years old had a higher frequency of adverse effects than
those aged 50 years old or less and no tests were performed for clinical evaluation
during the administration of pentavalent antimony, as recommended by the Ministry
of Health in such cases. The clinical healing rate was 67.50% and 10% of patients
discontinued the treatment. It is noted that the attention network is not properly
organized to provide the regularity of both the therapeutic regimen and the clinical
protocol. It is noteworthy that the Ministry of Health recommends that patients, even
the healed ones, should be followed by a period of 12 months after completion of the
treatment regimen due to the possibility of recurrence
Keywords: American Cutaneous Leishmaniasis. Epidemiology. Adverse reactions.
Governador Valadares.
7
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Distribuição mundial das áreas altamente endêmicas de Leishmaniose
Tegumentar Americana..............................................................................................11
Figura 2 – Prevalência média anual por 100.000 habitantes e distribuição dos casos
de LTA notificados em Governador Valadares-MG no período de 2001 a 2006
quanto ao sexo...........................................................................................................13
8
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Esquema terapêutico preconizado para as diversas formas clínicas
de Leishmaniose Tegumentar Americana .................................................................21
Tabela 2 – Características sociodemográficas da população estudada, segundo o
sexo............................................................................................................................35
Tabela 3 – Perfil do estado nutricional da população estudada, segundo o sexo... .36
Tabela 4 – Características da presença de comorbidades e efeitos adversos da
população estudada, segundo o sexo .......................................................................37
Tabela 5 – Descrição dos efeitos adversos apresentados pelos indivíduos com
LTA.........................................................................................................................................38
Tabela 6 – Descrição dos aspectos clínico-laboratoriais e de tratamento dos
participantes do estudo, por sexo..............................................................................40
Tabela 7 – Associação do tempo do início dos sintomas e instituição do tratamento
....................................................................................................................................41
Tabela 8 – Relação entre efeitos adversos apresentados pelos pacientes com LTA e
idade, comorbidades, abandono, regularidade e cura ..............................................42
Tabela 09 – Características dos pacientes com LTA tratados com antimonial
pentavalente e eficácia obtida com o tratamento.......................................................43
9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CEP
Comitê de Ética em Pesquisa
CREDEN-PES
Centro de Referência de Doenças Endêmicas e Programas
Especiais
FUNASA
Fundação Nacional de Saúde
GRS
Gerência Regional de Saúde - GRS
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDRM
Intrademorreação de Montenegro
IFI
Imunofluorescência indireta
LM
Leishmaniose Mucosa
LTA
Leishmaniose Tegumentar Americana
PSF
Programa de Saúde da Família
SES
Secretaria Estadual de Saúde
SINAN
Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SMS
Secretaria Municipal de Saúde
UAPS
Unidade de Atenção Primária à Saúde
UBS
Unidade Básica de Saúde
UNIVALE
Universidade Vale do Rio Doce
WHO
World Health Organization
10
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 11
2 OBJETIVOS ...........................................................................................................15
2.1 OBJETIVO GERAL .............................................................................................15
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS................................................................................15
3 JUSTIFICATIVA ....................................................................................................16
4 REVISÃO DE LITERATURA.................................................................................17
5 METODOLOGIA....................................................................................................26
5.1 TIPO DE ESTUDO...............................................................................................26
5.2 LOCAL DE ESTUDO...........................................................................................26
5.3 CARACTERIZAÇÃO DO SERVIÇO....................................................................27
5.4 POPULAÇÃO ESTUDADA .................................................................................28
5.5 FONTES DE INFORMAÇÃO...............................................................................28
5.6 VARIÁVEIS DO ESTUDO ...................................................................................30
5.6.1SÓCIO DEMOGRÁFICAS E ECONÔMICAS....................................................30
5.6.2 CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICAS ........................................................................30
5.6.2.1 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO ................................................................30
5.6.2.2 MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS .................................................................31
5. 7 ACOMPANHAMENTO DOS CASOS DE LTA....................................................32
5.8 ANÁLISE DOS DADOS .......................................................................................33
5.9 QUESTÕES ÉTICAS ...........................................................................................33
6 RESULTADOS...................................................................................................... 34
7 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 44
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................50
REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 51
ANEXOS....................................................................................................................59
11
1
INTRODUÇÃO
A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) está incluída entre as Doenças
Tropicais Negligenciadas (DTN), que prevalecem em condições de pobreza, mas
também contribuem para a manutenção do quadro de desigualdade, já que
representam um entrave ao desenvolvimento dos países. Ocorrem nas regiões entre
as latitudes 35 ° N e 35 ° S, com altitudes inferiores a 2.200 metros e temperaturas
variando entre 15 ° C a 40 ° C e com populações muito pobres (HOTEZ et al., 2006,
HOTEZ et al., 2009).
Apesar de serem responsáveis por quase metade da carga de doença nos
países em desenvolvimento, os investimentos em pesquisa e desenvolvimento
tradicionalmente, não priorizam essa área. Não existe interesse econômico dos
laboratórios na produção de remédios ou vacinas e baixa prioridade política nos
níveis de gestão em saúde pública (WHO, 2009).
A notificação é obrigatória em apenas 32 dos 88 países afetados pela doença,
ou seja, um número significativo de casos não é registrado. No momento, estima-se
que 12 milhões de pessoas estão infectadas no mundo todo, e considera-se que
anualmente, ocorrem 2 milhões de casos novos (1,5 milhões de LTA e 500.000 para
LV). Em relação à distribuição geográfica, 90% dos casos de LTA ocorrem no
Afeganistão, Brasil, Iran, Peru, Arábia Saudita e Síria (WHO, 2009). (Figura 1).
Figura 1 – Distribuição mundial das áreas altamente endêmicas de Leishmaniose Tegumentar
Americana. Adaptação: WHO, 2009
12
No Brasil, tem sido assinalada em todos os estados, constituindo, portanto,
uma das afecções dermatológicas que merece maior atenção, devido à magnitude
da doença, assim como pelo risco de ocorrência de deformidades que podem
determinar lesões desfigurantes e também incapacitantes no homem, com grande
repercussão no campo psicossocial do indivíduo (FUNASA, 2000).
No período de 1988 a 2007, a LTA apresentou média anual de 27.736 casos
autóctones registrados e coeficiente de detecção médio de 17,3 casos por 100.000
habitantes. Ao longo desse período, observou-se uma tendência no crescimento da
endemia, registrando os coeficientes mais elevados nos anos de 1994 e 1995,
quando atingiram níveis de 22,83 e 22,94 casos por 100.000 habitantes,
respectivamente (BRASIL, 2009).
Ao analisar a evolução da LTA no Brasil, observa-se uma expansão
geográfica, sendo que, no início da década de 80, foram registrados casos
autóctones em 19 unidades federadas e, no ano de 2003, foi confirmada autoctonia
em todas as unidades federadas do país. A região Norte vem contribuindo com o
maior número de casos (cerca de 36,0% do total de casos registrados, no período) e
com os coeficientes médios mais elevados (85,4 casos por 100.000 habitantes),
seguidas das regiões Nordeste (43,5 casos por 100.000 habitantes) e Centro-oeste
(37,5 casos por 100.000 habitantes) (BRASIL, 2009).
Estima-se que já foram feitos aproximadamente 5.000 diagnósticos de LTA
durante o período de 1992 a 2001 no Brasil. A doença é altamente endêmica no país
e o número de casos diagnosticados tem crescido acentuadamente em relação a
todas as faixas etárias e em ambos os sexos, configurando um sério problema de
saúde pública (ALVES et al., 2001; MACHADO-COELHO et al., 2005).
Na Região Sudeste do Brasil, o caráter peridomiciliar de transmissão da
doença permitiu a adaptação do inseto vetor aos ambientes naturais modificados,
possibilitando, dessa forma, o envolvimento de cães como reservatórios. Essa
adaptação possibilita a contaminação desses animais, ampliando a distribuição do
agente etiológico da LTA nas áreas ocupadas pelo homem (MARZOCHI &
MARZOCHI, 1994). Alguns trabalhos mostram que os flebotomíneos têm sido
coletados em grande número em zonas rurais onde as habitações têm condições
precárias de higiene, há acúmulo de matéria orgânica (folhas e frutos caídos, fezes
de animais domésticos e restos de alimentos a eles oferecidos) no peridomicílio, a
umidade do solo é elevada e os abrigos de animais domésticos são próximos ao
13
domicílio, observando-se ainda a presença de matas remanescentes de tamanhos
variados na proximidade das residências (TEODORO et al., 2001, MEMBRIVE et
al., 2004, TEODORO et al., 2006, TEODORO et al., 1999).
No período antecedente ao ano 2000, não foram encontrados registros de
casos da LTA do município de Governador Valadares nas páginas eletrônicas
vinculadas ao Ministério da Saúde. Entretanto, no levantamento de casos em um
centro de saúde do município, no período de janeiro a agosto de 1992, foram
identificados 27 casos de LTA (MIRANDA, 2008).
Em um estudo, realizado nessa cidade, foi observado que no período de 2001
a 2006 foram notificados 127 casos de LTA em pacientes do sexo masculino
(52,7%), com a prevalência média anual de 17,49 casos por 100.000 habitantes, e
114 casos em pacientes do sexo feminino (47,3%), com a prevalência média anual
de 14,39 casos por 100.000 habitantes (Figura 2). Nesse período, o coeficiente de
detecção anual foi de 15,81/100.00 habitantes. Nos casos de LTA notificados, a
forma clínica cutânea foi a mais encontrada (225 casos) e a forma mucosa
representou 6,6% do total de casos de LTA (MIRANDA, 2008).
Figura 2: Prevalência média anual por 100.000 habitantes e distribuição dos casos
de LTA notificados em Governador Valadares-MG no período de 2001 a 2006
quanto ao sexo. MIRANDA, 2008
A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA), também popularmente
conhecida como leishmaniose mucocutânea, úlcera de Bauru, ferida brava, é uma
doença infectoparasitária, não contagiosa, que acomete o homem e é causada por
várias espécies de protozoários do gênero Leishmania. O modo de transmissão é
14
através da picada de insetos transmissores infectados. Não há transmissão de
pessoa para pessoa. O período de incubação da doença no ser humano é, em
média, de dois a três meses, podendo variar de duas semanas a dois anos
(GONTIJO & CARVALHO, 2003; BRASIL, 2007).
No tratamento da LTA, a droga de primeira escolha é o antimoniato
pentavalente, e as outras drogas anfotericina B e a pentamidina são utilizadas em
situações em que os antimoniais são contraindicados ou não foram eficazes. De
acordo com as orientações do Ministério da Saúde, a dose de antimoniato
pentavalente, a ser empregada para o tratamento, é de 10-20mg/kg/peso por dia,
durante 20 dias, com possibilidade de repetição de um segundo ciclo com duração
de 30 dias, em caso de não resolução das lesões, após 90 dias do término do
primeiro ciclo (BRASIL, 2007).
O paciente pode apresentar alguns efeitos adversos ao antimoniato
pentavalente tais como: artralgia, mialgia, inapetência, náusea, vômito, sensação de
plenitude gástrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, prurido, febre, fraqueza,
cefaléia, tontura, insônia. As arritmias fatais são raras, existindo poucos casos de
morte súbita (LIMA et al., 2007).
A resposta terapêutica ainda não é satisfatória para o tratamento com
antimoniato pentavalente. Segundo diferentes autores, o índice de sucesso é
variável de 26% a 100% de pacientes tratados após um primeiro ciclo de antimoniato
(AZEREDO-COUTINHO & MENDOÇA, 2002, MARSDEN PD 1985, PASSOS et al.,
2001, SALDANHA et al.,2000, SOTO et al., 2005). Em outro estudo realizado em
Cuiabá – MT, o índice de insucesso foi de 47%, ou seja, não houve a cicatrização ou
a recrudescência da lesão cutânea durante os três meses de seguimento após o
término do primeiro esquema terapêutico (RODRIGUES et al., 2006).
O controle de cura clínico não é satisfatório, pois são documentadas recidivas
das lesões mesmo após tratamento e a cicatrização completa da lesão inicial
(BRASIL, 2007; PASSOS et al., 2001).
15
2
OBJETIVOS
2.1
Objetivo Geral
Caracterizar o perfil clínico epidemiológico e de tratamento dos pacientes com
Leishmaniose Tegumentar Americana atendidos no Centro de Referência em
Doenças Endêmicas e Programas Especiais Dr. Alexandre Castelo Branco
(CREDEN-PES) em Governador Valadares – MG.
2.2
Objetivos específicos
1- Caracterizar a população segundo variáveis sociodemográficas, antropométricas;
2 - Descrever os aspectos de diagnóstico clínico e laboratorial, realização de
exames complementares, presença de comorbidades e o tratamento;
3 – Associar o tempo decorrido entre o início dos sintomas e instituição do
tratamento com a evolução do paciente;
4 – Verificar a relação entre os efeitos adversos do medicamento e a idade.
16
3
JUSTIFICATIVA
A região do município de Governador Valadares - MG constitui uma área
endêmica de LTA. O tratamento da doença tem sido realizado com as mesmas
drogas do esquema terapêutico atual há mais de quatro décadas (DEPS et al.,
2000). Essas drogas apresentam efeitos adversos importantes, que muitas vezes
dificultam
a
adesão
do
paciente
ao
tratamento.
Conhecer
as
variáveis
sociodemográficas, antropométricas e comorbidades e, avaliar a associação desses
fatores com o diagnóstico, o tratamento empregado e os efeitos colaterais
provocados podem contribuir para entender melhor a epidemiologia da LTA. Esses
conhecimentos são fundamentais para um controle mais efetivo dessa parasitose e
para proporcionar uma maior qualidade de vida para as pessoas afetadas.
17
4
REVISÃO DE LITERATURA
No Brasil, a Leishmaniose Tegumentar Americana é uma doença endêmica
da maior importância para a saúde pública devido à sua crescente distribuição,
características epidemiológicas, formas clínicas, diagnóstico e tratamento, e também
de controle (DORVAL et al., 2006).
A doença pode apresentar diferentes formas clínicas, dependendo da espécie
de Leishmania envolvida e da relação do parasita com seu hospedeiro (GONTIJO &
CARVALHO, 2003). Embora algumas espécies de Leishmania possam gerar
diferentes formas clínicas, essas formas são normalmente associadas a uma única
espécie (GARCIA et al., 2005). No Brasil, a Leishmania (Viannia) braziliensis é
responsável pela maioria dos casos de LTA no país, está amplamente distribuída
por todo o território nacional, cujas características ecoepidemiológicas e o modo de
transmissão se expressam de acordo com as particularidades de cada região
(LAINSON & SHAW, 1998).
O gênero Leishmania compreende protozoários parasitas, com um ciclo de
vida digenético (heteroxênico), vivem alternadamente em hospedeiros vertebrados e
insetos vetores, estes últimos são responsáveis pela transmissão dos parasitas de
um mamífero a outro. Nos hospedeiros mamíferos representados na natureza por
várias ordens e espécies, os parasitas assumem a forma amastigota, arredondada e
imóvel, que se multiplica obrigatoriamente dentro de células do sistema monocítico
fagocitário. À medida que as formas amastigotas vão se multiplicando, os
macrófagos se rompem liberando parasitas que são fagocitados por outros
macrófagos. Todas as espécies do gênero são transmitidas pela picada de fêmeas
infectadas de insetos flebotomíneos (Ordem Díptera; Família Psychodidae; SubFamília Phlebotominae e Gênero Lutzomyia ou Phlebotomus), conhecidos
popularmente, dependendo da localização geográfica, como mosquito palha,
tatuquira e birigui (KILLICK – KENDRICK, 1990, KILLICK – KENDRICK & RIOUX,
1991, KILLICK – KENDRICK R., 1979, WALTERS LL., 1993).
Esses insetos sugam, junto com o sangue, as formas amastigotas de um
animal infectado, que se alojam em partes de seu intestino levando-as a se
transformarem em promastigotas. Essas formas são alongadas e apresentam um
longo flagelo livre. No sistema digestivo de seus vetores, multiplicam-se por
18
aparente divisão simples e assexuada e migram para probóscide do inseto após,
aproximadamente, 4 a 5 dias. A essa altura, bloqueiam o proventrículo, de onde
podem ser inoculadas na pele do hospedeiro vertebrado, junto com a saliva, durante
o respasto sanguíneo (MARZOCHI M.C.A,1992; BRASIL, 2007).
Na forma cutânea localizada, o paciente pode apresentar lesão única ou
múltipla, frequentemente ulcerada, próximo ao local da picada do inseto vetor. A
cura espontânea pode acontecer e o tratamento tem boa efetividade. Essas lesões
podem, eventualmente, disseminar, levando ao aparecimento de pequenas novas
lesões ulceradas (forma cutânea disseminada), tendo comportamento semelhante
em relação ao diagnóstico e ao tratamento (MARZOCHI & MARZOCHI, 1994). O
padrão predominante na forma cutânea caracteriza-se por úlcera com borda elevada
e fundo granuloso, exsudativa e indolor (GREVELINK & LERNER, 1996).
As lesões mucosas são mais frequentemente observadas na mucosa nasal,
podendo, entretanto, estender-se para além do septo, atingindo outras regiões,
como palato duro, palato mole, mucosa oral e lábios, bem como haver infiltrações,
ulcerações e perfurações na mucosa e no septo nasal, e mesmo atingir, em alguns
casos, faringe, laringe e até traquéia (GREVELINK & LERNER, 1996, FUNASA,
2000). Em áreas de transmissão de L. braziliensis, concomitantemente ou após a
resolução da doença cutânea, cerca de 3% dos pacientes com leishmaniose
cutânea desenvolvem a forma mucosa da doença denominada de espúndia (LESSA
et al., 2007).
Além da forma cutânea clássica e da forma mucosa, duas outras formas
clínicas de leishmaniose tegumentar são bem conhecidas: a leishmaniose cutânea
disseminada e a leishmaniose cutânea difusa. Em ambas as formas existem
múltiplas lesões; mas as diferenças clínicas, histopatológicas e imunológicas nessas
condições são nítidas (MARSDEN et al., 1994).
A leishmaniose disseminada é caracterizada pelo aparecimento de múltiplas
lesões papulares e de aparência acneiforme, que acometem vários segmentos
corporais, envolvendo com frequência a face e o tronco. É uma expressão
relativamente rara que pode ser observada em até 2% dos casos. As duas espécies
envolvidas são a Leishmania (V.) braziliensis e a Leishmania (L.) amazonensis.
(BRASIL, 2007). E a forma difusa geralmente ocorre em pacientes com resposta
imunológica reduzida ao agente etiológico da patologia e se caracteriza pela
19
presença de inúmeras lesões cutâneas nodulares contendo o parasita (MACHADOCOELHO et al., 2005).
O diagnóstico da Leishmaniose Tegumentar Americana é conseguido através
de uma associação de exames clínicos-laboratoriais e os aspectos epidemiológicos.
A conduta mais utilizada na prática é a pesquisa direta de parasitas e a
intradermorreação de montenegro (IDRM) aliada ao aspecto clínico da lesão e ao
antecedente epidemiológico para conclusão do diagnóstico final (BASANO &
CAMARGO, 2004).
O diagnóstico clínico da LTA pode ser feito com base na característica da
lesão associada à anamnese, na qual os dados epidemiológicos são de grande
importância (SARAVIA et al., 1989). As características típicas da úlcera da
leishmaniose cutânea são: formato arrendondado ou ovalado; mede alguns
milímetros até centímetros; base eritematosa, infiltrada e de consistência firme;
bordas bem delimitadas e elevadas; fundo avermelhado e com granulações
grosseiras, a lesão é indolor e costuma localizar-se em áreas expostas da pele.
Caso haja infecção bacteriana associada, pode causar dor local e produzir exsudato
seropurulento. E da forma mucosa, as principais queixas são: obstrução nasal,
eliminação de crostas, epistaxe, disfagia, rouquidão, dispinéia e tosse; a lesão
também é indolor e se inicia no septo nasal anterior, cartilaginoso, próximo ao
intróito nasal (BRASIL, 2007).
O
diagnóstico
laboratorial
pode
ser
realizado
mediante
exames
parasitológicos, provas imunológicas e métodos da biologia molecular. Nos exames
parasitológicos busca-se a evidenciação do parasito por meio de exames direto e
indireto com a finalidade de confirmar a causa da doença (SAMPAIO et al., 2002).
Os métodos esfregaço em lâmina, utilizando fragmento de tecido por biópsia
ou por raspado da lesão e o método para crescimento de Leishmania em cultura
obtida pela inoculação do material retirado da punção aspirativa da lesão ou da
biópsia triturada, têm baixos percentuais de achado de parasito principalmente se
tratando de Leishmania (Viannia) braziliensis (CUBA et al., 1996, MARSDEN et al.,
1994,URJEL et al., 1993). A chance de se encontrar o parasita é inversamente
proporcional ao tempo de duração da lesão, e a sensibilidade do método nos casos
produzidos por L. braziliensis, está em torno de 100% nos dois primeiros meses de
evolução, 75% aos seis meses e 20% acima dos 12 meses (FURTADO, 1980).
20
A IDRM detecta a presença de hipersensibilidade tardia, uma vez que,
imunologicamente, a LTA se caracteriza pelo aparecimento de uma resposta celular
durante a doença e após a cura da infecção, seja de forma espontânea ou após
tratamento (CARVALHO et al., 1995, CARVALHO, 2000).
A reação da IDRM é considerada positiva quando, na leitura de 48 ou 72
horas, detecta-se enduração igual ou superior a cinco mm. O teste não diferencia
doença atual e pregressa (na maioria das vezes permanece positivo após o
tratamento), nem distingue doença de infecção, e é habitualmente negativo nas
formas
cutâneas
difusas
e nos
pacientes
imunodeprimidos
(GONTIJO
&
CARVALHO, 2003). Esse exame constitui um valioso recurso diagnóstico nos casos
em que os parasitas são escassos ou ausentes, sendo também bastante útil nos
inquéritos epidemiológicos de áreas endêmicas. Estima-se uma positividade de 84%
e 100% nas formas cutâneas e mucocutânea, respectivamente, e resultados
negativos na forma cutânea difusa (SHAW & LAISON, 1975).
Silveira et al. (1999) verificaram que, entre as técnicas utilizadas para o
diagnóstico laboratorial positivo para LTA, a IDRM apresentou positividade de
95,1%, seguindo-se a reação de imunofluorescência indireta (IFI) de 64,4% e o
parasitológico de 59,4%. Também foi observado que a associação entre IFI e IDRM
alcançou uma positividade de 98,8% e a do parasitológico e IDRM uma positividade
de 97,2%. Esses resultados permitem sugerir que, na impossibilidade da utilização
das três técnicas, a IDRM seja sempre associada com a IFI ou com o parasitológico
para diagnósticos mais seguros.
É importante realizar uma combinação de diferentes técnicas de diagnóstico
para obter resultados de maior precisão; pois ainda não existe um teste padrão-ouro
(VEGA-LÓPES,
2003).
Reis
et
al.
(2008)
observaram
que
o
teste
de
intradermorreação de Montenegro apresentou resultado positivo em 89% dos
pacientes, a imunofluorescência indireta apresentou 79% de positividade, a pesquisa
direta apresentou 58% e a reação em cadeia de polymerase 75% de positividade.
O diagnóstico diferencial com outras doenças deve ser considerado. Nas
lesões cutâneas, devem ser excluídas as úlceras traumáticas, as por diabetes, as
por anemia falciforme, as piodermites, paracoccidiodomicose, esporotricose,
cromoblastomicose,
neoplasias
cutâneas,
sífilis
e
tuberculose,
devendo
a
hanseníase virchowiana ser incluída quando se tratar de leishmaniose cutânea
difusa. Nas lesões mucosas, devem ser excluídas a paracoccidiodomicose,
21
hanseníase virchowiana, rinoscleroma, sarcoidose, bouba, sífilis terciária, granuloma
médio facial e neoplasias (BASANO & CAMARGO, 2004).
No tratamento das leishmanioses, as drogas de primeira escolha são os
antimoniais pentavalentes (Sb+5). O antimoniato de N-metilglucamina apresenta-se
comercialmente em frascos de 5mL. Uma ampola com 5mL corresponde a 405mg
de Sb+5 e cada mL contém 81mg de Sb+5. É indicado para o tratamento de todas as
formas clínicas da LTA, embora as formas mucosas exijam maior cuidado, podendo
apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas (BRASIL, 2007).
TABELA 1 – Esquema terapêutico preconizado para as diversas formas clínicas de
Leishmaniose Tegumentar Americana
Forma Clínica
Dose
Tempo de Duração
Mínimo
Leishmaniose Cutânea
10 - 20mg/Sb+5/kg/dia
20 dias
(Recomenda-se 15mg/Sb+5/ kg/dia)
+5
Leishmaniose Difusa
20mg/Sb /kg/dia
20 dias
Leishmaniose Mucosa
20mg/Sb+5/kg/dia
30 dias
Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007.
A estrutura e o mecanismo de ação dos Sb são desconhecidos, sendo
prováveis as inibições da adenosina (ATP) e guanosina trifosfatos (AGP) através da
inibição do ciclo do ácido cítrico e da glicólise, (KOFF & ROSEN,1994) e a ativação
e conversão do antimonial para a forma trivalente (SbIII). A atividade antileishmânia
do Sb também pode ser devida ao estímulo do macrófago do hospedeiro. Parece
que o Sb é capaz de alterar o potencial redox tiol da célula induzindo o efluxo de tiol
intracelular e inibindo a tripanotiona redutase (OUELLETTE et al., 2004).
Uma enzima específica do parasito, TDR1, pode catalisar a conversão de SbV
para Sb III usando glutationa como redutor. A enzima antimônio redutase, ACR2,
também reduz o SbV e aumenta a sensibilidade ao mesmo. O tiol, incluindo tiol
parasito-específico como glicilcisteína, pode reduzir SbV para Sb III de forma não
enzimática. Há possibilidade de que mais de um mecanismo seja responsável pela
ativação da droga, (LIMA et al., 2007). Após administração endovenosa ou
22
intramuscular, o antimoniato de metilglucamina é rapidamente absorvido e,
praticamente, 90% do antimônio é excretado nas primeiras 48 horas pelos rins. Em
conseqüência, faz-se necessária a administração de doses elevadas do fármaco, em
regime contínuo, para garantir um elevado teor de antimônio nos tecidos e, assim,
obter a eficácia do tratamento (BASANO &CAMARGO, 2004).
A administração sistêmica dessas drogas apresenta alguns efeitos adversos,
os quais merecem atenção especial ao paciente, inclusive em casos com
comorbidades agravando o quadro clínico (SADEGHIAN et al., 2008).
Os efeitos adversos mais frequentes são artralgia, mialgia, inapetência,
cefaléia, febre, vômitos, tontura e inchaço no local da aplicação. A cardio, nefro e
hepatoxicidade dos antimoniais constituem uma importante limitação à sua
segurança. Em pacientes com idade acima de 50 anos, portadores de cardiopatias,
nefropatias, hepatopatias e doença de Chagas, devem ser submetidos à avaliação
cardiológica prévia, pois nesses indivíduos a toxidade da droga é potencializada. A
utilização do antimoniato pentavalente é contraindicado para gestantes por serem
abortivos, uma vez que, essas drogas atravessam a barreira transplacentária e
podem impregnar o tecido nervoso do feto, levando a síndromes severas de
retardamento mental. O tratamento desses casos consiste em cuidados locais,
observação clínica e a utilização de anfotericina B (GONTIJO & CARVALHO, 2003;
BRASIL, 2007).
A resposta de pacientes ao tratamento com antimoniato pentavalente pode
variar de acordo com fatores como a cepa do parasito, o estado imunológico do
paciente e a forma clínica. Variações genéticas de uma espécie podem dar origem a
características como diversidade antigênica da virulência, da patogenicidade e
resistência às drogas. Diferenças genéticas e raciais podem ter papel no curso da
doença. Acredita-se que a gravidade da doença pode interferir na resposta
terapêutica, e algumas espécies de parasitos são mais susceptíveis ao Sb+5 de
maneira inata (LIMA et al., 2007).
As formas cutâneas têm uma resposta boa ao tratamento (79,1%) com Nmetil – glucamina e as formas mucosas respondem em (67,6%). Quanto ao
prognóstico sobre o número e local das lesões cutâneas não há influência estatística
(NOGUEIRA & SAMPAIO, 2001).
O tratamento com antimonial pentavalente na dose de 40mg SbV/kg/dia foi
menos tolerado em virtude de seus efeitos tóxicos, não parecendo apresentar índice
23
de cura superior ao esquema atualmente preconizado de 20mg SbV/kg/dia
(SAMPAIO et al., 1997).
A quimioterapia para a leishmaniose não é satisfatória e existem hoje, várias
drogas e esquemas terapêuticos em teste. Um estudo sobre esquema terapêutico
alternativo de antimônio com doses mais baixas (01 ampola/ dia) e aplicada em dias
alternardos (3x semana) até a cura clínica obteve uma resposta global satisfatória,
86,1% dos pacientes mostraram completa cicatrização das lesões até a retirada das
drogas (tempo máximo de 10 semanas) e não apresentaram recaída durante o
período de observação de 02 anos (OLIVEIRA-NETO & MATTOS, 2006).
Paula et al. (2003) realizaram um estudo comparando o isotionato de
pentamidina, 4mg/kg/dia, três aplicações, intramuscular, durante uma semana, e o
N-metilglucamina, 20mgSbV/kg/dia por 20 dias, endovenosa. A cura clínica para o
isotionato de pentamidina foi 71,05% e 73,17% para o N-metilglucamina. O
tratamento com a pentamidina mostrou eficácia semelhante quando comparado ao
antimonial e apresenta vantagens como duração reduzida de tratamento e baixa
toxicidade cardiológica.
A partir de uma série retrospectiva de 151 casos de leishmaniose cutânea
atendidos entre 1967 e 1982 no estado do Rio de Janeiro, sendo 90,7% da região
metropolitana do Rio de Janeiro/RJ, iniciaram-se ensaios clínicos utilizando doses
baixas de antimônio. Nessa série, foi observado que não houve diferença
significativa no tempo de cicatrização entre adultos e crianças, entre esquemas
bintermitentes (com 2 a 5 séries de antimoniato pentavalente, cada uma delas com
duração de 10 a 25 dias e cujos intervalos de descanso entre as séries variaram de
10 a 60 dias) e ininterrupto (pacientes receberam tratamento antimonial contínuo
durante 25 a 116 dias), nem entre doses altas e baixas de 3,9 e 28,7mg Sb5+/kg/dia.
E entre cinco e 14 anos, após o tratamento, cinquenta e um pacientes foram
reavaliados e mantinham-se clinicamente curados (SCHUBACH et al., 2005).
De acordo com o Ministério da Saúde (2007), o critério de cura é clínico,
definido pela epitelização das lesões ulceradas, regressão total da infiltração e
eritema, até três meses após a conclusão do esquema terapêutico. Entretanto, nos
casos com evidência de cicatrização progressiva das lesões sem cumprir
completamente com os critérios acima, sugere-se o prolongamento da observação
até completar seis meses. A cicatrização das lesões cutâneas e mucosas ocorre
entre quatro e seis semanas após o tratamento, assim, a retomada do tratamento
24
deve ser postergada, o que permite recuperação da toxicidade do antimoniato
(SCHUBACH et al., 2005).
Para a confirmação da cura de LTA não é realizado nenhum exame
laboratorial. Alguns estudos estão sendo realizados com o objetivo de buscar um
critério de cura efetivo, e a análise da histopatologia da cicatriz poderá ser de grande
valia. Em um trabalho realizado no município de Caratinga – MG foi observado que
em pacientes com LTA, antes e após o tratamento com os seguintes métodos
terapêuticos: 1) leishvacin + glucantime; 2) leishvacin + BCG associado ao
glucantime; 3) glucantime; 4) leishvacin + BCG, que nem sempre a cura clínica
coincide com a cura histopatológica (BOTELHO et al., 1998).
Em outro estudo realizado em Belo Horizonte – MG verificou-se que o risco
cumulativo de recaída foi de 10,5%, e mediante um teste cutâneo com emprego de
antígeno preparado a partir de suspensão de promastigotas mortas foi avaliada a
resposta de hipersensibilidade retardada. Realizaram-se testes sorológicos antes e
depois de 10 dias do tratamento. Avaliações clínicas foram feitas a cada seis meses
durante um período de dois anos após tratamento. Os pacientes com teste cutâneo
negativo, no momento do diagnóstico, apresentaram 3, 4 vezes maior risco de
recidiva da LTA, em comparação com pacientes com uma resposta positiva ao teste.
A utilização do teste cutâneo como fator preditivo para a recidiva da LTA terá
grandes repercussões na saúde pública porque é seguro e econômico. O teste
parece indicar também, que nos pacientes em que não se observa nenhuma reação
de hipersensibilidade retardada no teste cutâneo, no momento do diagnóstico, se
eles devem tratar com uma dose maior durante mais tempo para prevenir uma
recidiva (PASSOS, 2001).
Não havendo resposta ao tratamento com o antimonial pentavalente (Sb+5)
poderão ser empregadas as drogas de segunda escolha, entre as quais se
destacam a pentamidina e anfotericina B (RATH et al., 2003).
A anfotericina B é altamente eficaz, no entanto, apresenta elevada toxicidade.
A forma lipossomal age especificamente sobre as células alvo (macrófagos), sendo
incorporada ao meio intracelular e, assim, reduzindo os efeitos colaterais com maior
índice de eficácia terapêutica, inclusive em pacientes sem resposta terapêutica ao
antimonial (SAMPAIO et al., 1989). Seu uso é limitado pelo seu alto custo e
administração endovenosa. Com relação à pentamidina, os efeitos colaterais são
divididos em imediatos e tardios. Os efeitos imediatos incluem hipotensão, náuseas,
25
vômitos e síncope. Já são bem conhecidos os efeitos sistêmicos no metabolismo da
glicose (GANDA, 1984; SHAPE, 1983), tais como hipoglicemia, que chega a 8% dos
casos, e o efeito diabetogênico, em fase mais tardia, atingindo 5% dos casos, sendo
testado inclusive no tratamento do insulinoma maligno (OSEI et al, 1984).
No estudo comparativo da eficácia de isotionato de pentamidina administrada
em três doses durante uma semana e de N-metil-glucamina 20mgSbV/kg/dia
durante 20 dias, para o tratamento da forma cutânea da LTA, o tratamento com
pentamidina mostrou eficácia semelhante com 71,05% de cura, quando comparado
ao antimonial que obteve 73,17% e apresenta vantagens como duração reduzida de
tratamento e baixa toxidade cardiológica (PAULA et al., 2003).
Um estudo realizado nos municípios do noroeste do Paraná, no período de
2001 a 2004, avaliou o atendimento ambulatorial oferecido aos pacientes com LTA,
antes e após a descentralização do serviço. E foi observado que no atendimento
centralizado a avaliação clínica e os registros médicos foram mais completos e
criteriosos, o acompanhamento do desfecho em 95% dos pacientes e em 100% dos
casos tratados com duas séries de tratamento foi avaliado, enquanto, após a
descentralização 32% dos pacientes foram tratados com duas séries de antimoniato
N-metil glucamina, sem observação dos critérios recomendados. Detectou-se que
72,6% do acompanhamento dos pacientes foi inadequado e 84% da avaliação
clínica não foram realizadas. Sendo assim, não evidenciou benefícios significativos
com a descentralização (LIMA et al., 2007). O estudo demonstra a necessidade de
capacitação e educação continuada para os profissionais do nível local no processo
de descentralização da assistência à saúde para que os pacientes com LTA possam
se beneficiar do atendimento próximo ao local de moradia. Como também o
estabelecimento de rede de assistência para encaminhamento dos casos de LTA
mais complexos para o centro de referência.
26
5 METODOLOGIA
5.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo epidemiológico exploratório descritivo. Esse tipo de
estudo permite estudar a distribuição de frequências das doenças e dos agravos à
saúde coletiva possibilitando o detalhamento do perfil epidemiológico, com vistas ao
aprimoramento das ações de assistência e prevenção da doença, de promoção da
saúde (ROUQUAYROL; FILHO, 2003).
5.2 LOCAL DE ESTUDO
O estudo foi realizado no Centro de Referência em Doenças Endêmicas e
Programas Especiais Dr. Alexandre Castelo Branco (CREDEN-PES) da Secretaria
Municipal de Saúde de Governador Valadares – MG. O município está localizado na
região leste do estado de Minas Gerais, a 324 km da capital Belo Horizonte e
constitui-se uma referência regional para atendimento à saúde (SEBRAE-MG, 2009).
Possui uma área territorial de 2.348,10 Km², com população estimada de 260.396
habitantes (DATASUS, 2008).
O CREDEN-PES atende pacientes de Governador Valadares e provenientes
dos municípios da microrregião, são eles: Alpercata, Capitão Andrade, Coroaci,
Engenheiro Caldas, Fernandes Tourinho, Frei Inocêncio, Galiléia, Gonzaga,
Governador Valadares, Itanhomi, Jampruca, Marilac, Mathias Lobato, Nacip Raydan,
Santa Efigênia de Minas, São Geraldo da Piedade, São Geraldo do Baixio, São José
da Safira, Sardoá, Sobrália, Tarumirim e Tumiritinga (GRS – GV, 2009). No entanto,
o CREDENPES não funciona como centro de referência para LTA, não sendo,
portanto, cadastrado no Ministério da Saúde como tal, mas como essa doença
abrange a dermatologia sanitária, foi incluída para que os pacientes do município e
da microrregião realizassem o tratamento de primeira escolha da LTA, ou seja,
utilizando o fármaco antimoniato de N-metil glucamina.
27
5.3 CARACTERIZAÇÃO DO SERVIÇO
O atendimento clínico de LTA no CREDEN-PES em 2009 era realizado por
uma equipe multidisciplinar: 04 médicos dermatologistas, 01 enfermeiro, 06 técnicos
de enfermagem, 01 farmacêutico, 01 assistente social, 01 visitador sanitário, 01
coordenador, 02 recepcionistas e 01 serviço geral.
Conforme as diretrizes da coordenação, o serviço é centralizado e o
atendimento aos usuários suspeitos é realizado com encaminhamento médico por
escrito. Os casos suspeitos que são atendidos nas Unidades de Saúde do município
de Governador Valadares são encaminhados ao CREDEN-PES com relatório
médico. Outros municípios que compõem a microrregião são encaminhados pela
Gerência Regional de Saúde.
Os pacientes são submetidos ao processo propedêutico, com a finalidade de
definir um prognóstico e conclusão do diagnóstico, que fazem parte da rotina de
atendimento como, exames laboratoriais, de patologia clínica, pesquisa direta de
Leishmanias, biopsias e eletrocardiogramas. A Intrademorreação de Montenegro
(IDRM) é realizada no próprio CREDEN-PES, logo após a suspeita da doença. De
acordo com as normas preconizadas pelo Ministério da Saúde, o caso é notificado e
a ficha do Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN) é preenchida e
encaminhada à Gerência de Epidemiologia da Secretaria Municipal de Saúde de
Governador Valadares. Esses dados referentes ao registro, cujos casos de LTA
devem ser consolidados e processados, são indispensáveis para a construção dos
indicadores necessários à análise epidemiológica da doença e ao acompanhamento
e avaliação operacional do programa de vigilância de Leishmaniose Tegumentar
Americana em cada nível de gestão do Sistema Único de Saúde.
Com o diagnóstico confirmado e após avaliação médica, é prescrito o
tratamento preconizado pelo Ministério da Saúde, levando em consideração o peso
como medida antropométrica do paciente, para instauração da dose do fármaco a
ser administrado. O paciente recebe todos os frascos do medicamento antimoniato
de n-metilglucamina necessários acordo com a prescrição médica como também
orientação para procurar a Unidade de Saúde mais próxima de seu domicílio durante
a semana, e aos sábados, domingos e feriados procurar o hospital municipal para
28
administração do medicamento. Nesse período, se o paciente apresentar alguma
reação adversa acentuada deverá procurar o médico no CREDEN-PES.
Após a conclusão do esquema terapêutico conforme prescrito, o paciente é
acompanhado mensalmente até três meses consecutivos para avaliação da cura
clínica. Se constatada a cura, o acompanhamento deverá ser de dois em dois meses
até completar 12 meses pós-tratamento. E os casos não curados, o esquema
terapêutico deverá ser repetido por um período de 30 dias e novamente realizar o
acompanhamento para avaliação da cura clínica.
Durante todo o processo, são realizadas orientações por médicos e
enfermeiros sobre a doença: transmissão, formas clínicas, exames complementares,
tratamento e efeitos adversos à medicação, critérios de alta e necessidade de
acompanhamento pelo médico. Todos os procedimentos são registrados em
prontuário do paciente.
5. 4 POPULAÇÃO ESTUDADA
Foram elegíveis para esse estudo todos os indivíduos diagnosticados com
Leishmaniose Tegumentar Americana, no período de janeiro a dezembro de 2009 e
atendidos no CREDEN-PES, município de Governador Valadares – MG.
No ano de 2009, foram notificados 42 (quarenta e dois) indivíduos com LTA.
Destes, dois pacientes não aceitaram responder o questionário, não participando da
pesquisa. Então, a população estudada compreendeu 40 indivíduos.
5.5 FONTES DE INFORMAÇÃO
Constituíram-se como fontes de informação para esse estudo: a ficha de
notificação de LTA do SINAN e, como fontes complementares, os prontuários dos
pacientes e o questionário aplicado aos pacientes através de entrevistas face a face.
a) Ficha de Notificação de LTA
Na ficha de notificação de LTA do SINAN (ANEXO A) foram obtidas as
seguintes informações: data da notificação, nome do paciente, endereço, data de
nascimento, sexo, tipos de exames de diagnóstico realizados, forma clínica e início
29
do tratamento. Essa ficha foi preenchida pelo médico que realizou o diagnóstico,
mas,
somente
depois
que
o
paciente
fez
os
exames
complementares
(eletrocardiograma, hemograma e exame bioquímico do sangue para avaliação das
funções renal e hepática) para avaliar se o paciente estaria apto para o tratamento
com o medicamento antimoniato pentavalente. Em seguida, encaminhada para a
Gerência de Epidemiologia/SMS para ser processada no SINAN por um técnico.
b) Prontuários dos pacientes
Nos prontuários dos pacientes (ANEXO B), os médicos relatavam a história
clínica, diagnóstico, exames complementares, tratamento medicamentoso e a
evolução clínica. Depois do atendimento médico, o agente administrativo arquivava
os prontuários em ordem alfabética no arquivo específico para pacientes com LTA.
c) Questionário
O questionário (Anexo C) foi elaborado com o objetivo de reunir todos os
dados necessários para a pesquisa, que foram coletados da ficha de notificação da
LTA, prontuários e entrevistas face a face com o paciente. Em seguida, os dados
coletados foram transferidos para esse questionário para facilitar o trabalho.
Na entrevista face a face com o paciente foram obtidos os seguintes dados
para a pesquisa: as condições socioeconômicas e demográficas (renda, anos de
estudo, estado marital, ocupação, cor), epidemiológicas (tempo do início dos
sintomas, presença de comorbidade, efeitos adversos ao medicamento, tratamento
regular) e antropométricas (peso e estatura). A estatura foi aferida para classificação
do estado nutricional já que no prontuário não constava essa informação. Os
indivíduos menores de 18 anos de idade responderam o questionário juntamente
com os responsáveis.
As entrevistas foram realizadas no início e no final do esquema terapêutico
para observar a ocorrência de reações adversas e regularidade do tratamento. As
anotações das doses administradas foram controladas no verso da receita médica
diariamente e assinada pelo técnico de enfermagem que administrou o
30
medicamento, o que facilitou a identificação da regularidade do tratamento. Segundo
o Ministério da Saúde, o tratamento regular para a forma cutânea é definido como
aquele caso que utilizou 10 a 20mg Sb+5/kg/dia entre 20 a 30 dias, não ocorrendo
intervalo superior a 72 horas entre as doses. E para forma mucosa é definido como
aquele caso que utilizou 20mg Sb+5/kg/dia entre 30 a 40 dias, não ocorrendo
intervalo superior a 72 horas entre as doses.
As entrevistas foram realizadas pela própria pesquisadora após agendamento
prévio por contato telefônico para definir o horário e o local de aplicação do
questionário, de acordo com a disponibilidade de cada paciente. As entrevistas
foram realizadas no CREDEN-PES e quando não era possível realizá-las neste
local, as mesmas ocorriam por meio de visitas domiciliares.
Em alguns casos não foi possível fazer o agendamento porque não havia o
número do telefone de contato na ficha de identificação desses pacientes. Então, foi
necessário fazer a busca ativa através do endereço informado. E em situações de
dificuldades da localização das residências, foi solicitado o apoio dos Agentes
Comunitários de Saúde das Unidades de Saúde dos bairros. Dessa forma, foi
possível fazer contato com todos os 40 pacientes de LTA notificados no ano de 2009
que aceitaram participar do estudo.
5.6 VARIÁVEIS DO ESTUDO
5.6.1 Sociodemográficas e econômicas
As variáveis estudadas foram sexo, faixa etária, local de moradia, ocupação
profissional e estado civil, assim como grau de escolaridade, renda familiar e a
raça/cor.
5.6.2 Clínico-Epidemiológicas
5.6.2.1 Diagnóstico e Tratamento
Foi estudada a realização de exames parasitológicos, imunológicos,
histopatógicos e complementares, resposta ao tratamento, acompanhamento da
primeira, segunda e terceira consultas médicas durante o período de tratamento,
peso, evolução clínica, como também tempo entre início dos sintomas e diagnóstico,
comorbidades, reações adversas, tratamento regular.
31
Os indivíduos diagnosticados com LTA realizaram o tratamento com a droga
de primeira escolha que é o antimoniato pentavalente (Glucantime) e o esquema
terapêutico prescrito pelo médico foi o preconizado pelo Ministério da Saúde, que é
a administração das doses de 10 a 20mg/Sb+5/kg/dia em 20 dias consecutivos para
forma cutânea, e 30 dias consecutivos para a forma mucosa.
5.6.2.2 Medidas Antropométricas
Para
a
avaliação
antropométrica
dos
pacientes
foram
coletadas
as variáveis: peso (em quilos), altura (em metros) e idade (anos). A partir desses
dados, foi calculado o Índice de Massa Corporal (IMC), obtido pela relação entre
peso (kg) e altura (m) ao quadrado.
O peso e a idade foram obtidos a partir dos prontuários e a estatura do
paciente foi aferida pelo entrevistador, no momento da entrevista. Os pacientes
foram pesados pelo técnico de enfermagem, que faz a anotação no prontuário antes
da consulta. Assim, o médico fez o cálculo das doses do medicamento baseado no
peso atual do paciente. A estatura foi aferida durante a entrevista; pois no prontuário
não constava essa informação.
A classificação do estado nutricional das crianças e adolescentes foi feita de
acordo com o referencial antropométrico de crescimento publicado pelo Center for
Disease Control and Prevention (CDC, 2000), de acordo com o Índice de Massa
Corporal para a Idade (IMC/I) e Índice Altura para Idade (A/I), sendo consideradas
as seguintes classificações: baixo peso: IMC/I < percentil 5; eutrófico: IMC/I ≥
percentil 5 e < percentil 85; risco de sobrepeso: IMC/I ≥ percentil 85 e < percentil
95 e sobrepeso: ≥ percentil 95 e baixa estatura: A/I < percentil 5.
Na avaliação antropométrica de adultos foram utilizados os critérios
estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde (WHO, 1995; WHO, 1998),
sendo os seguintes pontos de corte de IMC: < 18,5: baixo peso; IMC ≥ 18,5 < 25,0:
adequado ou eutrófico; IMC ≥ 25,0 < 30,0: sobrepeso; IMC ≥ 30,0 < 35,0: obesidade
tipo I; IMC ≥ 35,0 < 40,0: obesidade tipo II; IMC ≥ 40,0: obesidade tipo III.
Para idosos (maiores de 60 anos), foram utilizados os pontos de corte
preconizados por Lipschitz (1994), adotados pelo Ministério da Saúde (BRASIL,
2004): IMC ≤ 22: baixo peso; IMC > 22 < 27 : adequado ou eutrófico; IMC ≥ 27 :
sobrepeso.
32
5.6.2.3 Evolução Clínica
A evolução clínica foi acompanhada através dos prontuários médicos no
período de três meses após o paciente ter recebido o esquema terapêutico.
Assim, para o desfecho dos casos considerou-se as seguintes situações:
cura, não cura e abandono. O critério de cura clínica foi a epitelização das lesões
ulceradas, regressão total da infiltração e eritema. O critério de não cura foi quando
não houve cicatrização completa da lesão nesse período de até três meses depois
do esquema terapêutico. E abandono, foi quando não houve a constatação da cura
clínica e o paciente não compareceu até 30 dias após o terceiro agendamento, que
é o terceiro mês após o término do esquema terapêutico.
5.7 ACOMPANHAMENTO DOS CASOS DE LTA
A população do estudo foi acompanhada até três meses após a conclusão do
esquema terapêutico. De acordo com o Ministério da Saúde, esse é o tempo
determinado para fins de encerramento do caso no SINAN (Sistema de Informação
de Agravos de Notificação); pois nesse período é possível avaliar a evolução clínica
após a utilização da medicação da LTA.
Os pacientes foram orientados pelo médico que após o término do esquema
terapêutico deveriam retornar mensalmente à consulta durante três meses
consecutivos para ser avaliada a cura clínica. A evolução clínica dos indivíduos era
registrada nos prontuários que ficavam sob a guarda de um agente administrativo.
Para realizar leitura e anotação da evolução do quadro clínico dos pacientes, os
prontuários
eram
consultados,
após
solicitação
dos
mesmos
ao
agente
administrativo responsável pelo arquivo. Esse procedimento era realizado a cada
retorno dos pacientes durante os três meses para definição do desfecho dos casos
de LTA. Quando havia dificuldades na leitura ou interpretação das anotações dos
prontuários era solicitado auxílio ao próprio médico, quando estava presente, ou da
coordenadora do serviço que estava habituada à leitura dos prontuários.
33
5.8 ANÁLISE DOS DADOS
As questões dos instrumentos de coleta de dados foram codificadas e em
momento posterior foi criada uma máscara com base nos quesitos do questionário
para processamento e armazenamento dos dados no EpiInfo 2002. A diferença
entre proporções foi analisada utilizando o teste do Qui-quadrado ou teste Exato de
Fisher quando pelo menos uma das caselas da tabela possuíam valores abaixo de
5, com nível de significância de 5% (p<0,05). As diferenças entre as médias foram
testadas pelo teste t Student, com nível de significância de 5% (p<0,05).
5.9 QUESTÕES ÉTICAS
O estudo teve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres
Humanos da Universidade Vale do Rio Doce, Governador Valadares – MG,
protocolado sob o n.º PQ 025/07-11(ANEXO D). O Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido foi lido ao paciente e, de acordo, o mesmo assinou o documento para
colaborar e fazer parte do presente estudo (ANEXO E).
34
6 RESULTADOS
No período de janeiro a dezembro de 2009 foram notificados 42 (quarenta e
dois) indivíduos com Leishmaniose Tegumentar Americana no CREDEN-PES.
Destes, dois pacientes não aceitaram responder o questionário, não participando da
pesquisa, representando uma perda de 4,76% do total de indivíduos notificados.
Então, a população estudada compreendeu 40 indivíduos, sendo 26 (65%) do sexo
masculino e 14 (35%) do sexo feminino.
As características sociodemográficas da população estudada, segundo o sexo
dos participantes do estudo, encontram-se na TAB.2. Na faixa etária de 08 a 19
anos foram encontrados 13 (32,50%) indivíduos (crianças e adolescentes), de 20 a
50 anos, foram 14 (35%) indivíduos e maiores de 51 anos de idade foram 13
(32,50%). Sendo que, entre os indivíduos com idade acima de 50 anos, 57,1% eram
mulheres e 19,2% eram homens.
Uma proporção de 62,50% dos indivíduos estudados foi classificada como
não branca (indivíduos que apresentavam a cor da pele parda ou negra) e 58,8%
dos homens viviam com o cônjuge e 58,2% das mulheres viviam sem cônjuge.
Quanto à escolaridade, 20% dos indivíduos não frequentaram a escola, 25% tinham
de 1 a 4 anos de estudo e 55% possuíam mais de 05 anos de estudo. Em relação à
ocupação, 22,50% dos pacientes estavam envolvidos com a atividade rural
(agricultura e pecuária) e 77,50% dos pacientes trabalham nos setores do comércio,
educação e outras. Em relação à procedência dos pacientes, 85% desses indivíduos
eram de Governador Valadares e 15% de outras cidades da microrregião (Nacip
Raydan, Central de Minas, Frei Inocêncio, São Geraldo da Piedade e Tarumirim). A
média da renda familiar da população estudada variou de menor ou igual a um
salário mínimo 40% (16), de dois a três salários 47,50% (19) e maior ou igual a
quatro salários mínimos, 12,50% (05).
35
TABELA 02 - Características sociodemográficas da população estudada, segundo o sexo
Variáveis
Sexo
Masculino
Feminino
Total
n
%
n
%
n
%
Faixa etária (anos)
08-19
20- 50
≥51
11
10
5
42,3
38,5
19,2
2
4
8
14,3
28,6
57,1
13
14
13
32,50
35,00
32,50
Cor de pele
Branca
Não-branca
10
16
38,5
61,5
5
9
35,7
64,3
15
25
37,50
62,50
Estado marital*
Com cônjuge
Sem cônjuge
10
7
58,8
41,2
5
7
41,7
58,2
15
14
51,7
48,3
Escolaridade (anos)
0
1a4
≥5
3
5
18
11,5
19,2
69,2
5
5
4
35,7
35,7
28,6
8
10
22
20,00
25,00
55,00
Ocupação
Agrícola
Não agrícola
9
18
34,6
65,4
0
13
100
9
31
22,50
77,50
Renda Familiar
1
2-3
4
9
13
4
34,6
50,0
15,4
7
5
1
50,0
42,9
7,1
16
19
5
40,00
47,50
12,50
80,8
19,2
13
1
92,9
7,1
34
6
85,00
15,00
Local Residência
Gov. Valadares
Outros
21
5
Nota: * Apenas indivíduos com 18 anos ou mais
Na TAB. 3, observou-se o perfil do estado nutricional dos pacientes no início
do tratamento e os resultados encontrados foram que as crianças (idade de 0 a 10
anos), 50% apresentavam baixo peso e 50% eutróficas, os adolescentes (idade de
11 a 19 anos) 90,91% eutróficos. Os adultos (idade de 20 a 59 anos) 5% baixo peso,
45% eutróficos, 30% com sobrepeso e 20% eram obesos. E entre os idosos 57,14%
eram eutróficos, 28,57% com sobrepeso e 14,29 % com obesidade.
36
TABELA 03 – Perfil do estado nutricional da população estudada,
segundo o sexo
Sexo
Masculino
Feminino
n
%
N
%
Crianças (0 a 10 anos)
1
50,00
0
0,00
Baixo peso
Eutrófico
1
50,00
0
0,00
Variáveis
Total
n
%
1
1
50,00
50,00
Adolescentes (11 a 19 anos)
1
11,11
Baixo peso
Eutrófico
8
88,89
0
2
0
100
1
10
9,09
90,91
Adultos (20 a 59 anos)
1
Baixo peso
6
Eutrófico
3
Sobrepeso
Obeso
0
10,00
60,00
30,00
0,00
0
3
3
4
0
30
30
40
1
9
6
4
5,00
45,00
30,00
20,00
Idosos (60 anos ou mais)
3
75,00
Eutrófico
Sobrepeso
1
25,00
Obeso
0
00
1
1
1
33,33
33,33
33,33
4
2
1
57,14
28,57
14,29
Na TAB.4 observa-se que a presença de comorbidades (diabetes,
hipertensão, renal e outras) ocorreu em 57,1% dos pacientes com LTA do sexo
feminino e 30,8% do sexo masculino.
A idade média da população estudada foi de 38,05 anos (dp= 20,04), sendo
que, entre os homens a média foi de 32,9 anos (dp = 20,0) entre as mulheres foi de
47,5 anos (dp = 20,49).
Foi observado que 67,5% dos pacientes apresentaram algum tipo de reação
adversa ao medicamento (artralgia, mialgia, arritimia, náusea ou inapetência). Entre
os pacientes que apresentaram reação adversa, 92,9% eram do sexo feminino e
53,8% do sexo masculino.
37
TABELA 04 – Características da presença de comorbidades e efeitos
adversos da população estudada, segundo o sexo
Sexo
Masculino
Feminino
n
%
N
%
Presença de comorbidades
Sim
8
30,8
8
57,1
Não
18
69,2
6
42,9
n
%
16
24
40,00
60,00
Efeitos adversos
Sim
Não
27
13
67,5
32,5
Variáveis
14
12
53,8
46,2
13
1
92,9
7,1
Total
Os efeitos adversos ao medicamento, apresentados pelos indivíduos com
LTA, estão descritos na TAB.5. Observa-se que 42,50% dos pacientes tiveram
artralgia (dores nas articulações), 37,50% mialgia (dores musculares), 25% ficaram
inapetentes, 17,50% arritmias, 12,50% tiveram febre e 45% apresentaram outras
reações. Também foi observado que a média de efeitos adversos foi de 2,07 (dp=
2,94) por paciente, ou seja, cada paciente apresentou dois tipos de reações
adversas ao medicamento, sendo que, no sexo masculino foi 1,77 (dp = 1,75) e no
sexo feminino 2,64 (dp=1,75).
38
TABELA 5 – Descrição dos efeitos adversos apresentados pelos indivíduos com LTA
Variáveis
Sexo
Total
Masculino
n
%
Feminino
n
%
n
%
Artralgia
Sim
Não
9
17
34,60
65,40
8
6
57,10
42,90
17
23
42,50
57,50
Náuseas
Sim
Não
3
23
11,5
88,50
3
11
21,40
78,60
6
34
15,00
85,00
Mialgias
Sim
Não
7
19
26,9
73,1
8
6
57,1
42,9
15
25
37,5
62,5
Inapetência
Sim
Não
4
22
15,4
84,6
6
8
42,9
57,1
10
21
25,00
75,00
3
23
11,50
88,5
2
12
14,3
85,7
5
12
12,5
87,5
Arritmia
Sim
Não
5
21
19,2
80,8
2
12
14,3
85,7
7
33
17,5
82,5
Outros
Sim
Não
10
16
38,5
61,5
8
6
57,1
42,9
18
22
45,0
55,00
Febre
Sim
Não
Na TAB.6, é apresentada a descrição dos aspectos clínico-laboratoriais e de
tratamento dos participantes do estudo. Dos 40 indivíduos, 38 pacientes
apresentaram a forma clínica cutânea localizada, destes 80% tiveram a lesão única
e 15% lesões múltiplas (de 02 a 03 lesões), 2,50% apresentaram lesão mucosa
concomitante e 2,50% a mucosa tardia. A maioria dos pacientes 77,50% iniciou o
tratamento no período de até 06 meses do aparecimento da lesão e 22,50% foram
depois dos 06 meses.
Quanto aos exames laboratoriais para o diagnóstico de LTA, o teste de
Intrademorreação de Montenegro foi o mais realizado, apenas 5% dos pacientes
estudados não fizeram o exame, enquanto o parasitológico e histopatológico foram
30% e 42,50% respectivamente. Dos pacientes que realizaram os exames para o
diagnóstico, os resultados foram positivos para 84% dos exames de IDRM, 50%
39
para o parasitológico e no histopatológico 47,82% dos casos houve o encontro do
parasita e, 52,17% foram compatíveis.
Com relação aos aspectos de tratamento, dos 40 pacientes estudados, 75%
realizaram os exames complementares, eletrocardiograma e outros para verificar a
função renal e hepática, antes do tratamento com antimoniato pentavalente.
Observou-se que 72,50% dos pacientes fizeram o tratamento regular, ou seja,
tomaram esquema terapêutico da forma recomendada pelo Ministério da Saúde. E
82,50% dos pacientes retornaram mensalmente por três meses consecutivos para
avaliação da cura clínica. Quanto à evolução clínica dos pacientes, nesse período de
três meses após a administração da medicação, o desfecho dos casos desse estudo
foi o seguinte: 67,50% dos participantes tiveram cura clínica (cicatrização completa
da lesão), 22,50% não foram curados (em processo de cicatrização da lesão ou não
houve remissão da lesão) e, 10% de abandono (não retornaram para avaliação
clínica da lesão). Dos pacientes curados, 78,6% eram do sexo feminino e 61,5% do
sexo masculino.
Nesse estudo, foram encontrados 04 casos de abandono e foi possível
observar quais os motivos, pois foram realizadas entrevistas face a face após o
paciente terminar o esquema terapêutico e o acompanhamento três meses póstratamento. Segundo relato de 01 (um) paciente de 75 anos, esta sentiu intensos
efeitos adversos (mialgia, artralgia, náusea, vômitos, febre e inapetência) ao
medicamento e informou ao médico por telefone. Mesmo sendo orientado, não quis
retornar ao CREDEN-PES para consulta. Dois (02) pacientes relataram que por falta
de insumos na unidade básica de saúde próxima ao seu domicílio para a
administração do medicamento deveriam diariamente ir ao Centro de Saúde Ruy
Pimenta ou Hospital Municipal, o que era inviável financeiramente. Outro caso, o
paciente tomou o esquema terapêutico conforme prescrito, mas não retornou para
avaliação da cura clínica, dessa forma, não foi possível observar a resposta
terapêutica.
O CREDEN-PES tem um profissional, a visitadora sanitária, responsável pela
realização da busca ativa desses casos de abandono. O contato era feito por
telefone ou visita domiciliar, para agendamento de novo retorno e identificação dos
motivos do abandono. Os pacientes que abandonaram o tratamento nesse estudo
apesar de terem sido contatados, não retornaram para as consultas agendadas.
40
TABELA 06 - Descrição dos aspectos clínico-laboratoriais e de tratamento dos participantes
do estudo, por sexo
Sexo
Masculino
Feminino
n
%
n
%
Tempo entre o início da lesão e tratamento
≤ 6 meses
20
76,9
11
78,6
> 6 meses
6
23,1
3
21,4
n
%
31
9
77,50
22,50
Forma clínica LTA
Cutânea única
Lesão múltipla
Mucosa concomitante
Mucosa tardia
20
5
1
0
76,9
19,2
3,8
-
12
1
0
1
85,7
7,1
7,1
32
6
1
1
80,00
15,00
2,50
2,50
Parasitológico
Positivo
Negativo
Não realizado
7
12
7
26,9
46,2
26,9
7
2
5
50,0
14,3
35,7
14
14
12
35,00
35,00
30,00
Montenegro
Positivo
Negativo
Não realizado
22
2
2
84,6
7,7
7,7
10
4
0
71,4
28,6
-
32
6
2
80,00
15,00
5,00
Histopatológico
Encontro do parasita
Compatível
Não realizado
5
9
12
19,2
34,6
46,2
6
3
5
42,9
21,4
35,7
11
12
17
27,50
30,00
42,50
Exames
complementares
Sim
Não
20
6
76,9
23,1
10
4
71,4
28,6
30
10
75,00
25,00
Tratamento regular
Sim
Não
19
7
73,1
26,9
10
4
71,4
28,6
29
11
72,50
27,50
Retorno até 90 dias pós
tratamento
Sim
Não
21
5
80,8
19,2
12
2
85,7
14,3
33
7
82,50
17,50
Evolução Clínica
Cura
Não cura
Abandono
16
7
3
61,5
26,9
11,5
11
2
1
78,6
14,3
7,1
27
9
4
67,50
22,50
10,00
Variáveis
Total
41
Na
TAB.07,
observa-se
que
nesse
estudo
não
houve
diferença
estatisticamente significativa entre o tempo de início do tratamento e a evolução
clínica (cura ou não cura) do paciente, ou seja, o fato de indivíduos terem iniciado o
tratamento antes de 06 meses ou depois de 06 meses após o surgimento da lesão
de LTA não influenciou na evolução clínica. Outras análises foram realizadas
relacionando o tempo de início do tratamento ao sexo, idade, regularidade no
esquema terapêutico e origem dos pacientes e entre as variáveis estudadas, o
tempo maior ou menor que 06 meses não fez diferença estatística.
TABELA 07 – Associação do tempo do início dos sintomas e instituição do tratamento
Variáveis
≤ 6 meses
n
%
Tempo início tratamento
> 6 meses
Total
n
%
n
%
p-valor
Idade
≤ 50 anos
>50anos
21
10
77,8
76,9
6
3
22,2
23,1
27
13
100,00
100,00
0,62
Sexo
Masculino
Feminino
20
11
76,90
78,60
6
3
23,10
21,40
26
14
100,00
100,00
0,61
Município
Gov. Valadares
Outros
28
3
82,4
50,0
6
3
17,6
50,0
34
6
100,00
100,00
0,11
Regularidade no esquema terapêutico
24
82,80
5
Sim
7
63,60
4
Não
17,20
36,40
29
11
100,00
100,00
0,19
22,20
33,30
27
9
100,00
100,00
0,40
Cura
21
77,80
Sim
6
66,70
Não
Nota: * p<0,05 (Teste Qui-quadrado).
6
3
De acordo com Ministério da Saúde (2007), indivíduos acima de 50 anos de
idade poderão tomar o medicamento antimoniato pentavalente com restrição, pois
essa faixa etária tem uma predisposição a apresentar reações adversas ao
medicamento. Nesse estudo foi observado que indivíduos com idade acima de 50
anos de idade tiveram uma frequência maior de efeitos adversos do que indivíduos
com idade de 50 anos ou menos (TAB.08).
Os indivíduos acima de 50 anos de idade tiveram prevalência 66% maior de
efeitos adversos que as pessoas com idade de 50 ou menos (IC 95% - 1,14-2,41).
42
A média de idade dos indivíduos que relataram algum tipo de efeito adverso
foi de 44,11 anos (dp = 20,14), enquanto no grupo que não relatou reação adversa,
a média de idade foi de 25,46 anos (dp=18, 37) e p < 0,01. A diferença entre as
médias foi testada através do teste t- Student, concluindo que a média de idade das
pessoas com efeitos adversos é maior que a média das pessoas sem efeitos
adversos.
TABELA 08 – Relação entre efeitos adversos apresentados pelos pacientes com LTA e
idade, comorbidades, abandono, regularidade e cura
Efeitos adversos
Sim
Não
n
%
n
%
n
%
Idade
≤50 anos
> 50 anos
12
15
92,3
55,6
1
12
7,7
44,4
13
27
100,00
100,00
0,02
Comorbidades
Sim
Não
12
15
75,00
62,50
4
9
25,00
37,50
16
24
100,00
100,00
0,32
Abandono
Sim
Não
2
25
50,00
69,40
2
11
50,00
30,60
4
36
100,00
100,00
0,39
Regularidade
Sim
Não
20
7
69,00
63,60
9
4
31,00
36,40
29
11
100,00
100,00
0,51
Cura
Sim
Não
19
6
70,40
66,70
8
3
29,60
33,30
27
9
100,00
100,00
0,51
Variáveis
p-valor
Total
Nota: * p<0,05 (Teste Qui-quadrado).
Na TAB. 09 foi feita a relação entre evolução clínica (cura e não cura) dos
pacientes, com sexo, idade, município de origem e regularidade no esquema
terapêutico, e foi observado que não houve diferença estatisticamente significativa.
43
TABELA 09 – Características dos pacientes com LTA tratados com antimonial pentavalente
e eficácia obtida com o tratamento
Variáveis
Cura
n
%
Não Cura
n
%
n
%
Sexo
Masculino
Feminino
16
11
69,60
84,60
7
2
30,40
15,40
23
13
100,00
100,00
0,32
Idade
> 51 anos
≤ 51anos
18
9
75,0
75,0
6
3
25,0
25,0
24
12
100,00
100,00
0,65
Município de origem
Gov. Valadares
24
Outros Municípios
3
80,00
50,00
6
3
20,00
50,00
30
6
100,00
100,00
0,15
6
3
22,20
33,30
27
9
100,00
100,00
0,40
Regularidade esquema terapêutico
Sim
21
77,80
Não
6
66,70
Nota: * p<0,05 (Teste Qui-quadrado).
Total
p-valor
44
7
DISCUSSÃO
A região de Governador Valadares-MG é uma área endêmica de
Leishmaniose Tegumentar Americana. Embora no período anterior ao ano 2000 os
casos não fossem registrados oficialmente, em 1992 foram identificados 27 casos no
levantamento interno de um centro de saúde do município. No período de 2001 a
2006, o coeficiente de detecção médio anual foi de 15,81/100.000 habitantes,
segundo estudo realizado por Miranda (2008), o que representa um valor próximo da
média nacional que é de 17,3/100.000 habitantes (BRASIL, 2009).
Governador Valadares/MG é um município pólo da região do Vale do Rio
Doce e constitui-se uma referência para atendimento em saúde. Entretanto, não
possui um centro de referência para LTA, sendo que, o CREDEN- PES realiza o
atendimento dos casos de LTA, mas faz somente o tratamento de primeira escolha
com antimoniato pentavalente. Nos casos em que não há resposta a esse
tratamento, os pacientes são encaminhados ao Centro de Referência de Belo
Horizonte – MG.
A distribuição por sexo, idade e ocupação sugere a coexistência de dois
modelos de transmissão da LTA. Segundo Teodoro e colaboradores (1991), o maior
acometimento de homens e de adultos sugere transmissão extradomiciliar, enquanto
que o acometimento de mulheres, crianças e pessoas com ocupações não agrícolas
sugere a transmissão intra e/ou peridomiciliar, o que ocorre em função de
transformações no ambiente dos flebotomíneos, os quais, por sua vez, passam a
invadir o domicílio e o peridomicílio humano.
Nesse estudo, a ocorrência de LTA foi predominante em homens (65%) com
média de idade de 33 anos. Esse resultado também foi encontrado em outros
estudos (ARAÚJO et al., 2008; REIS et al., 2008; SILVA & CUNHA, 2007). No
entanto, no período de 2001 a 2006, no município de Governador Valadares, o
número de casos notificados foi semelhante em ambos os sexos, 127 casos de LTA
em pacientes do sexo masculino (52,7%) e, 114 casos em pacientes do sexo
feminino (47,3%) (MIRANDA, 2008).
Observa-se a presença da doença em todas as faixas etárias, de crianças a
idosos. Silva e Cunha (2007), também observaram na macrorregião de Campinas /
SP, que crianças e idosos adquiriram a doença, provavelmente, é uma adaptação do
45
vetor à região peridomiciliar, já que indivíduos nessa faixa etária costumam ficar
mais em suas residências ou próximos a elas.
A transmissão profissional ainda representa importante forma de transmissão
da LTA, embora isso esteja alterando lentamente. Nesse estudo, a ocupação de
77,50% dos indivíduos eram atividades relacionadas ao comércio, educação e
outras. Nogueira & Sampaio (2001), em pesquisa realizada no Hospital Universitário
de Brasília, sugerem que o caráter da doença seja profissional, mas os grupos de
estudantes e donas - de- casa tiveram prevalência importante.
Em relação à variável cor, 37,50% dos indivíduos eram brancos e 62,50% não
brancos. No estudo de Passos et al.( 2001), os resultados foram 56,4% não-brancos
e 43,6% brancos. Quanto à escolaridade, 55% dos indivíduos tinham mais de 05
anos de estudo, já segundo Lima et al., (2007), do total de pacientes, 74,7% tinham
de 4 a 11 anos de estudo.
Observou-se a predominância da forma cutânea da doença, 80% tiveram a
lesão única e 15%, lesões múltiplas (de 02 a 03 lesões), 2,50% apresentaram lesão
mucosa concomitante e 2,50% a mucosa tardia, ou seja, 95% tiveram a
leishmaniose cutânea e 5% a forma mucosa. No estudo de Passos et al.(2001),
foram 93,5% forma cutânea e 6,5% dos pacientes apresentaram a forma mucosa.
Silva et al., (1999) observaram no estado do Acre que a forma cutânea apresentou o
maior percentual (84,1%), e a cutaneomucosa o menor percentual (4,73%) dos
casos registrados no Estado, no período de janeiro de 1992 a dezembro de 1997.
Miranda (2008) também observou que a forma cutânea era mais comumente
encontrada, e a forma mucosa 6,6% dos casos notificados no período de 2001 a
2006, em Governador Valadares - MG, maior que a média nacional dessa forma
clínica em áreas endêmicas, que é de 3 a 5% (SVS/MS, 2007).
Dos métodos diagnósticos mais utilizados, a intrademorreação de Montenegro
foi o que teve os maiores percentuais de positividade, conforme os achados da
literatura. Dos pacientes que realizaram os exames para o diagnóstico, os resultados
foram positivos para 84% dos exames de IDRM, 50% para o parasitológico e no
histopatológico, 47,82% dos casos houve o encontro do parasita e, 52,17% foram
compatíveis. No estudo de Reis et al.(2008) foram encontrados os seguintes
resultados: pesquisa direta 58% positivo e para o teste de Montenegro, positividade,
ou seja, endurecimento com diâmetro igual ou superior a 5mm. Em 89% dos
pacientes foi positivo. No estudo de Silveira et al.(1999), dentre os 955 pacientes
46
com diagnóstico laboratorial positivo, o exame parasitológico foi realizado em 763,
dos quais 453 (59,4%) foram positivos; a IDRM em 862, sendo positiva em 820
(95,1%).
Name et al.(2005) observaram que em relação aos métodos de diagnóstico, a
intradermorreação de Montenegro apresentou positividade de 96% e 65,6% para o
exame histopatológico (laudos sugestivos de LTA e presença do parasita).
No tratamento dos pacientes estudados, a droga utilizada foi o antimoniato
pentavalente que pode provocar reações adversas importantes dificultando a adesão
ao tratamento. No presente estudo, 67,50% dos pacientes apresentaram algum tipo
de efeito adverso e os mais relatados foram artralgia (42,50%), mialgia (37,5%),
inapetência (25%), arritmias (17,5%) e febre (12,5%), esses resultados coincidem
com os já descritos na literatura (NOGUEIRA & SAMPAIO, 2001, PASSOS et al.,
2001, RODRIGUES et al. , 2006).
Essas reações adversas são potencializadas principalmente em pacientes
acima de 50 anos de idade, por isso, o antimoniato pentavalente deverá ser utilizado
com restrição. Exames complementares para verificação da função renal e hepática
deverão ser realizados antes da administração desse medicamento (BRASIL, 2007).
Nesse estudo foi observado que a frequência de efeitos adversos em
indivíduos com idade acima de 50 anos foi maior que em indivíduos com idade de 50
anos ou menos, com proporção de 66% a mais daquelas com idade de 50 anos ou
menos. Também houve um caso de abandono do tratamento devido às reações
adversas intensas que ocorreram em um paciente com idade de 75 anos de idade.
Esses dados reforçam a recomendação do Ministério da Saúde, que o
medicamento antimoniato pentavalente poderá ser administrado em indivíduos com
idade acima de 50 anos com restrição, ou seja, deverá ser feita uma rigorosa
avaliação
clínica
antes
e
durante
o
tratamento,
com
acompanhamento
eletrocardiográfico duas vezes por semana, hemograma e exame bioquímico de
sangue para avaliação das funções renais (uréia e creatinina), pancreática (amilase
e lípase) e hepática (transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina). Tais exames
deverão ser monitorados semanalmente, para orientar a redução da dose, bem
como, a indicação de terapêutica alternativa. Nesse estudo foi observado que esses
pacientes fizeram essa avaliação clínica somente antes da administração do
medicamento e não foram acompanhados durante o tratamento, conforme preconiza
o Ministério da Saúde.
47
Quando foram comparadas as reações adversas apresentadas entre os
sexos, verificou-se que o percentual (92,9%) de mulheres que apresentaram algum
tipo de reação adversa, foi maior (53,8%) que o dos homens, provavelmente devido
ao fato de 57,1% das mulheres terem idade acima de 50 anos, enquanto que 19,2%
dos homens estavam nessa faixa etária.
Segundo o Ministério da Saúde (2007), o tratamento regular para a
leishmaniose cutânea é utilizado a dose de 10 a 20mg/Sb/ kg/ dia entre 20 a 30 dias,
não ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses, e para a forma mucosa,
a dose de 20mg/ Sb/kg/dia entre 30 a 40 dias, não ocorrendo também intervalo
superior a 72 horas entre as doses.
Quanto
à
regularidade,
no
esquema
terapêutico,
alguns
estudos
demonstraram resultados diferentes. Rodrigues et al. (2006) observaram que um
tratamento irregular pode ter associação com insucesso terapêutico. Oliveira – Neto
& Mattos (2006) realizaram um estudo, no qual foi utilizada uma ampola de
antimoniato pentavalente intramuscular, em dias alternados, até a cura clínica, numa
série de 40 casos, com tempo de tratamento de 3 a 10 semanas, com eficácia de
86%. Constatou-se uma valiosa alternativa para casos com potencial toxicidade ao
antimônio, ou cuja aplicação de injeções diárias represente um obstáculo ao
tratamento. No presente estudo foi observado que a regularidade do tratamento não
interferiu na evolução clínica (cura e não cura) do paciente.
Os efeitos adversos observados não se relacionaram com a regularidade do
esquema terapêutico ou com a evolução clínica (cura ou não) do paciente, resultado
também encontrado por Rodrigues et al.(2006).
Nesse estudo comparou-se a evolução clínica (cura ou não cura) do paciente
com o tempo entre o aparecimento da lesão e o início do tratamento, pois, de acordo
com um estudo realizado no Hospital Universitário de Brasília, quanto mais precoce
o tratamento maior é o percentual de cura, e pacientes do sexo feminino
apresentaram índices de cura mais elevados (NAME et al., 2005). No entanto, nessa
pesquisa não houve diferença estatisticamente significativa entre pacientes que
iniciaram o tratamento antes ou após 06 meses do aparecimento da lesão, e quando
comparada a resposta ao tratamento com o sexo dos indivíduos.
O percentual de cura clínica foi de 67,50%, essa proporção assumiu valores
próximos aos descritos da literatura (NOGUEIRA & SAMPAIO, 2001, RODRIGUES
et al., 2006, MIRANDA, 2008).
48
Durante esse estudo foi realizado o acompanhamento dos casos novos,
diagnosticados no ano de 2009, desde a confirmação do diagnóstico até 03 meses
após
a
aplicação
do
esquema
terapêutico.
Algumas
dificuldades
no
acompanhamento foram encontradas como informações incompletas no SINAN, e
alguns prontuários não constavam a evolução clínica do paciente, sendo necessário
confirmar com o médico responsável pelo paciente.
Observa-se que a rede de atenção não está devidamente articulada para
prover a regularidade, tanto do tratamento quanto do acompanhamento clínico
mensal protocolar, nos três primeiros meses após a conclusão do uso da
medicação. Nesse período, foi observado que 10% da população estudada
abandonou o tratamento. Entre os motivos estão o despreparo das Unidades de
Atenção Primária à Saúde (UAPS), dos bairros na administração do medicamento e
o investimento insuficiente para desenvolver um tratamento “compartilhado”, já que
conceitualmente é da atenção primária a responsabilidade da coordenação do
cuidado, cabendo aos centros de especialidades intervirem de acordo com a
especificidade do problema, mas, contando com o apoio das UAPS no
monitoramento e acompanhamento. É importante ressaltar que alguns pacientes
relataram não terem condições financeiras para o transporte até o centro da cidade,
para administração da medicação no Centro de Saúde Ruy Pimenta ou Hospital
Municipal.
Esse problema poderia ser minimizado, caso os pacientes em tratamento
tivessem um acompanhamento periódico das UAPS (tradicionais ou modelo saúde
da família) durante a administração do medicamento. Essa estratégia poderia ser
reforçada pela supervisão da visitadora sanitária e da equipe de serviço social do
CREDEN-PES, especialmente nos casos propensos a ocorrência de reações
adversas e em maior risco sócio-cultural (idosos, pessoas que moram só, portadores
de necessidade especial, por exemplo). Dessa forma, o CREDEN-PES poderia ser
informado sobre o motivo pelo qual a Unidade de Saúde não está realizando o
procedimento e tomar providências para resolução do problema.
Destaca-se que o Ministério da Saúde recomenda que os pacientes mesmo
curados devam ser acompanhados por um período de 12 meses após a conclusão
do esquema terapêutico, pela possibilidade de ocorrer recidivas, sendo que, após o
acompanhamento pós-terapêutico, no primeiro trimestre (quando as consultas
devem ser mensais), segue-se um período de mais nove meses com consultas
49
bimensais. Nesse contexto, a adesão ao acompanhamento pleno preconizado é
ainda menor, pois tão logo há cicatrização das lesões, caso o indivíduo não seja
orientado corretamente, pode desvalorizar a necessidade de monitoramento clínico.
50
8
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A leishmaniose é uma doença importante para a saúde pública, sendo, no
entanto, classificada como uma doença negligenciada. A gravidade dessa
enfermidade ainda é pouco discutida no âmbito social, entre os profissionais de
saúde, que na maioria das vezes, não esclarecem para o paciente sobre o
tratamento e a doença.
O tratamento da LTA com antimoniato pentavalente tem como desvantagens
a dependência de múltiplas injeções, acompanhamento pós-esquema terapêutico
longo e a possibilidade do paciente apresentar reações adversas importantes,
principalmente em indivíduos com idade acima de 50 anos, assim como a
contraindicação para gestantes. Vários estudos estão sendo realizados para
identificar uma alternativa de minimizar esses efeitos adversos e reduzir o tempo de
tratamento.
Apesar disso, o antimoniato pentavalente ainda é a droga de primeira
escolha, que mesmo apresentando reações adversas no paciente, apresenta índice
de cura satisfatório. Para reduzir os casos de abandono de LTA e obter uma melhor
resposta ao tratamento, é importante haver um melhor acompanhamento aos
pacientes, realizado pelos profissionais de saúde, integrados numa rede de atenção
mais ampla, seguindo rigorosamente os critérios de tratamento adotados pelo
Ministério da Saúde, para haver a adesão do paciente ao tratamento e recuperação
do estado de saúde com o mínimo de sequelas físicas e/ou sociais.
51
REFERÊNCIAS
ALVES, C.R.; FIGUEIREDO, L.J.O.; SARAVAIVA, F.A.L.O.; DE SIMONE,S.G.
Molecular modeling study on a Leishmania cysteine proteinase, Rio de Janeiro. J.
Mole. Struc. (Theochem), v.539, 289 – 295, 2005.
ARAÚJO, N. da S.; MACHADO, M. I.; ROCHA, A.; CURY, M.C. Aspectos clínicos e
histopatológicos da leishmaniose tegumentar americana em pacientes atendidos no
hospital de clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, MG, Brasil, Uberlândia.
Revista de Patologia Tropical, v. 2, n. 37, p.23-31, jan./abr. 2008.
AZEREDO-COUTINHO, R.B.G.; MENDONÇA, S.C.F. O esquema de tratamento
antimonial intermitente é superior ao contínuo na terapia da leishmaniose cutânea no
município do Rio de Janeiro, Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical, 35: 477-481, 2002.
BASANO, S.A.; CAMARGO L.M.A. Leishmaniose tegumentar americana: histórico,
epidemiologia e perspectivas de controle. Rev. Bras. Epidemilogia, vol.7, n.3, p.
328-337, 2004.
BERMAN, J. D. Leishmanioses humanas: Recentes avanços clínicos, diagnósticos e
terapêuticos. Clinical Infectious Diseases, v. 24, 684-703, 1997.
BOTELHO, A.C.C., W.L. TAFURI, O. Genaro and W. Mayrink. Histopathology of
human American cutaneous leishmaniasis before and after treatment. Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 31(1):11-18, jan-fev, 1998
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância Epidemiológica. Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar
Americana. 2. Ed. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2007. 182 p.
BRASIL, Ministério da saúde. Secretaria de vigilância em saúde - Vigilância em
Saúde. 2009. Available at: www.saude.gov.br/svs (accessed July 2009).
CARVALHO, E.M.; CORREA-FILHO, D.; BARCELAR O.; ALMEIDA R.P., LESS H,
ROCHA, H. Characterization of the immune response in subjects with self-healing
cutaneous leishmaniasis. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, v.
53, p. 273-277, 1995.
CARVALHO, M.L.R. Aspectos da imunidade celular em pacientes com
leishmaniose tegumentar americana, procedentes de área endêmica do Estado
de Mato Grosso-Brasil, antes e após o tratamento com antimonial
pentavalente. Tese de Doutoramento. Instituto de Ciências Biológicas-Universidade
Federal de Minas Gerais-Brasil), p.157, 2000.
CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION / NATIONAL CENTER
FOR HEALTH STATISTICS. 2000 CDC growth chart for the United States:
Methodsand Development. Vital and Health Statistic, series 11, number 246, 2000.
52
COUTINHO, S.G., OLIVEIRA, M.P., DA-CRUZ, A,M,, DE LUCA, P.M., MENDONÇA,
S.C., BERTHO, A.L., SOONG, L., MCMAHON-PRATT, D. T-cell responsiveness of
American cutaneous leishmaniasis patients to purified Leishmania pifanoi amastigote
antigens and Leishmania braziliensis promastigote antigens: immunologic patterns
associated with cure. Experimental Parasitology, 84:144-155, 1996. (TTO FORMA
CUTANEA).
CUBA, C.C, NETTO, E.M., COSTA, J.L.M., BARRETO, A.C., MARSDEN, P.D. El
cultivo``in vitro``como instrumento practico para el diagnostico y aislamiento primário
de Leishmania braziliensis. 2 estudos en pacientes de areas endemicas. Rev Inst
Med Trop São Paulo, v 28, p. 317-24,1986.
CUBA, C.C., NETTO, E.M., MARSDEN, P.D., ROSA, A.C., LlANOS CUENTAS, E.A.,
COSTA, J.L.M. Cultivation of Leishmania braziliensis braziliensis from skin ulcers in
man under field conditions. Trans R Soc Trop Med Hyg, v 80, p. 456-7,1986.
DATASUS. Banco de dados do Sistema Único de Saúde, 2008. Disponível em:
<http://w3.datasus.gov.br/datasus/datasus.php>. Acesso em: 02 de Fev. 2009.
DEPS, P.D., VIANA, M.C., FALQUETO, A. Avaliação comparativa da eficácia e
toxicidade do antimoniato de N-metilglucamina e do Estibogluconato de Sódio
BP88® no tratamento da leishmaniose cutânea localizada. Rev Soc Bras Med Trop,
33, 535-43, 2000.
DORVAL, M.E., OSHIRO, E.T., CUPOLLILO, E., CASTRO, A.C., ALVES. T.P.
Occurrence of American tegumentary leishmaniasis in the Mato Grosso do Sul State
associated to the infection for Leishmania (Leishmania) amazonensis. Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 39:43-46, 2006.
FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE. Ministério da saúde. Manual de controle da
leishmaniose tegumentar americana. Brasília/DF, 2000. Disponível em: [sítio da
internet]. Acesso em 18 de mar. 2009.
FURTADO, T. A. Critérios para diagnóstico da Leishamniose Tegumentar
Americana. Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 65, p. 51-86, 1980.
FURTADO, T. A. Leishmaniose Tegumentar Americana. In: Machado - Pinto J(ed),
Doenças infecciosas com manifestações dermatológicas. Editora Médica e
Científica Ltda, Rio de Janeiro, p.319-328, 1994.
GANDA, O. P. Pentamidine and Hypoglicemia. Annals of Internal Medicine, v 100,
p. 464,1984.
GARCIA, A.L., KINDT, A., QUISPE-TINTAYA, K.W., BERMUDEZ, H., LLANOS, A.,
AREVALO, J., BAÑULS, A.L, DE DONCKER, S., LE RAY, D., DUJARDIN, J.C.
American tegumentary leishmaniasis: antigen-gene polymorphism, taxonomy and
clinical pleomorphism. Infection, Genetics and Evolution, 5:109-116, 2005.
53
GREVELINK, S.A, LERNER, E.A. Leishmaniasis. J Am Acad Dermatol. 1996;
34:257-72.
SES – SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE MINAS GERAIS – Disponível em:
http: // www. saúde.mg.gov.br/ institucional/grs – governador – Valadares. Acesso
em 10/02/ 2009.
GONTIJO, B.; CARVALHO M.L.R. Leishmaniose tegumentar americana. Rev. Soc.
Bras. Med. Trop, Uberaba, v. 36, n. 1, p. 71-80, 2003.
HOTEZ, P.J; FENWICK, A.; SAVIOLI, L. & MOLYNEUX, D.H. - Rescuing the bottom
billion through control of neglected tropical diseases. Lancet, vol. 373, p.1570-1575,
2009.
HOTEZ, P.J. & FERRIS, M.T.. The antipoverty vaccines. Vaccine, vol. 24, p. 57875799, 2006.
IBGE. População economicamente ativa. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br>
Acesso em: 26 de Out. 2008.
KILLICK-KENDRICK, R.; RIOUX, JA. Intravectorial cycle of Leishmania in the
sandflies. Annales de Parasitologie Humaine et Compareé, v 66, p. 71-74, 1991.
Supplementum 1.
KILLICK-KENDRICK, R. The life-cycle of Leishmania in the sandfly with special
references to the form infective to the vertebrate host. Annales de Parasitologie
Humaine et Compareé, v 65, p. 37-42, 1990. Supplementum 1.
KILLICK-KENDRICK, R, The biology of Leishmania in phlebotomine sandflies. In:
Biology of Kinetoplastida, vol.II (eds W.H.R. Lumsden & D. A. Evans) Academic
Press, London/New York, p. 395-460, 1979.
KOFF, A.B.; ROSEN, T. Treatment of cutaneous leishmaniasis. J Am Acad
Dermatol, v.31, p. 693-708,1994.
Lainson R, Shaw JJ. New World leishmaniasis. The neotropical Leishmania species.
In: Collier L, Balows A, Sussman M (eds) Topley & Wilson’s Microbiology and
Microbial Infectious Diseases 9th Edition, Arnold, London, Volume 5, p. 241-266,
1998.
LESSA, M.M.; LESSA H.A.; CASTRO T.W.N.; OLIVEIRA, A.; SCHERIFER, A.;
MACHADO, P.; CARVALHO, E.M. Leishmaniose mucosa: aspectos clínicos e
epidemiológicos, Rev. Bras. Otorrinolaringologia, v. 73, n. 6, p.843-847. 2007.
LIMA, M. V.N. De, OLIVEIRA, R. . De ; LIMA, A.P. De; FELIX, M. L. O. ; Thais
SILVEIRA, G. V.; ROSSI, R. M.; TEODORO, U.; Atendimento de pacientes com
leishmaniose tegumentar americana: avaliação nos serviços de saúde de municípios
do noroeste do Estado do Paraná, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro,
23(12):2938-2948, dez, 2007.
54
LIMA, E. B.; PORTO, C.; MOTTA, J.O.C.; SAMPAIO, R.N.R. Tratamento da
Leishmaniose Tegumentar Americana. An Bras Dermatol, v.82, n.2, p. 111-124.
mar.- abr. 2007.
LINDOSO, J. A. L. (1,2,3) & LINDOSO, A. A.B.P. (1,4,5) Neglected Tropical
Diseases in Brazil, Rev. Inst. Med. trop, S. Paulo 51(5):247-253, SeptemberOctober, 2009.
MACHADO-COELHO, G.L.L, CAIFFA, W.T., GENARO, O., MAGALHAES, P.A.,
MAINK, W. Risk factors for mucosal manifestation of American cutaneous
leishmaniasis. Transactions of the Royal Society o Tropical Medicine and
Hygiene, v.99, p.55-61, 2005.
MARSDEN, P.D. LlANOS, P.D., – CUENTAS, E.A., LAGO, E.L., CUBBA, C.C.,
BARRETO, A.C., COSTA, J.M.L., et al. Human mucocutaneous leishmaniasis in Três
Braços, Bahia- Brazil. An area of Leishmania braziliensis braziliensis transmission. III
- Mucosal disease presentation and initial evolution. Rev Soc Bras Med Trop, v.17,
p. 179-86, 1984.
MARSDEN, P.D. Pentavalent antimonials: old for new diseases. Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 18: 187-198, 1985.
MARSDEN, P.D. Personal experience with diagnostic and therapeutic aspects of
human Leishmania (Viannia) braziliensis in Tres Braços. Mem Inst Oswaldo Cruz, v
89, p. 485-7, 1994.
MARZOCHI, M.C.A.; MARZOCHI, K.B. Tegumentary and Visceral Leishmaniases in
Brazil - Emerging Anthropozoonosis and Possibilities for Their Control. Cad. Saúde
Pública, Rio de Janeiro, v.10, n.2, p.359-75. 1994.
MARZOCHI, M.C. As Leishmanioses no Brasil: as leishmanioses tegumentares.
Jornal Brasileiro de Medicina, v. 63, p.82-104, 1992.
MEMBRIVE, N.A., RODRIGUES, G., MEMBRIVE, U,, MONTEIRO, W.M., NEITZKE
H.C., LONARDONI, M.V.C, et al. Flebotomíneos de municípios do Norte do Estado
do Paraná, Sul do Brasil. Entomol Vectores, v.11,p. 673-80, 2004.
MINISTÉRIO DA SAÚDE /FNS, Guia de controle de LTA. Brasília, 1994.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN. Orientações
Básicas para coleta, o processamento, a análise de dados e a informação em
serviços de saúde. Brasília-DF: MS, p. 120, 2004.
MIRANDA, T. M. Caracterização clínico – epidemiológica e distribuição espacial
da leishmaniose tegumentar americana no período de 2001 a 2006 no
Município de Governador Valadares, Minas Gerais, Brasil. 2008.75f. Dissertação
(Mestrado) – Universidade Vale do Rio Doce, Programa de Pós-graduação Stricto
Sensu em Ciências Biológicas, Curso de Mestrado, Governador Valadares, MG,
2008.
55
NAME, R. Q; BORGES, K. T ; NOGUEIRA, L.S.C; SAMPAIO, J.H.D; TAUIL, P.L;
SAMPAIO, R.N.R. Estudo clínico, epidemiológico e terapêutico de 402 pacientes
com leishmaniose tegumentar americana atendidos no Hospital Universitário de
Brasília, DF, Brasil. Anais Brasileiros de Dermatologia, v.80, n. 3, p.249-54, 2005.
NOGUEIRA, L.S.C.; SAMPAIO, R.N.R. Estudo hospitalar da leishmaniose
tegumentar americana (LTA): epidemiologia e tratamento. Anais Brasileiros de
Dermatologia, v. 76, p. 51-62, 2001.
OUELLETTE, M.; DRUMMELSMITH, J.; PAPADOPOULOU, B. Leishmaniasis: drugs
in the clinic, resistance and new developments. Drug Resistance Updates, v.7,
p.257-266. 2004.
OSEI K, FALKO, J.M., NESON, K.P, STEPHENS, R. Diabetogenic Effect of
Pentamidine (in vitro and in vivo Sudies in a Patient with Malignant Insulinoma).
American Journal of Medicine, V.77, p. 41-46,1984.
OLIVEIRA-NETO, M. P. De. and SILVA MATTOS, M. , 2006. An alternative
antimonial schedule to be used in cutaneous leishmaniasis when high doses of
antimony are undesirable. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. Vol. 39, n.4, p. 236-323, julago, 2006.
PASSOS, V. M. A. et al. Leishmaniose tegumentar na Região Metropolitana de Belo
Horizonte: aspectos clínicos, laboratoriais, terapêuticos e evolutivos (1989-1995).
Rev. Soc. Bras. Med. Trop. Belo Horizonte, vol. 34, n.1, fev. 2001.
PASSO, V.M.A; BARRETO S.M; ROMANHA, A.J; KRETTLI, A. U; VOLPINI, C. A;
COSTA, M. F. L. American cutaneous leishmaniasis: use of a skin test as a predictor
of relapse after treatment. Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78 (8).
World Health Organization 2000
PAULA, C. D. R. de et al . Estudo comparativo da eficácia de isotionato de
pentamidina administrada em três doses durante uma semana e de N-metilglucamina 20mgSbV/kg/dia durante 20 dias para o tratamento da forma cutânea da
leishmaniose tegumentar americana. Revista Sociedade Brasileira Medicina
Tropical, Uberaba, v. 36, n. 3, p. 365-371, mai-jun, 2003.
RATH, S. et al. Antimoniais empregados no tratamento da Leishmaniose: estado da
arte. Instituto de química, Universidade Estadual de Campinas, São Paulo, v. 26,
n. 4, p. 550-555, 2003.
REIS, L. C.; BRITO, M. E.F.; ALMEIDA, E. L.; FELIX, S. M.; MEDEIROS, A. C. R.;
SILVA, C.J.; PEREIRA, V.R.A. Clinical, epidemiological and laboratory aspects of
patients with American cutaneous leishmaniasis in the State of Pernambuco. Revista
da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 41(5):439-443, set-out, 2008.
RIBEIRO-DE-JESUS, A. ALMEIDA, R.P, LESSA, H., BACELLAR, O., CARVALHO,
E.M. Cytokine profile and pathology in human leishmaniasis. Braz J Med Biol Res.
1998; 31:143-8.
56
RODRIGUES, A. M; HUEB, M; SANTOS, T. A. R. R. e FONTES, C. J. F.. Fatores
associados ao insucesso do tratamento da leishmaniose cutânea com antimoniato
de meglumina. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 39(2):139145, mar-abr, 2006.
ROUQUAYROL, M. Z.; FILHO, N. de A. Epidemiologia e Saúde. 6. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, p. 708, 2003.
SADEGHIAN, G.; ZIAEI, H.; SADEGHI, M. Electrocardiographic Changes in Patients
with Cutaneous Leishmaniasis Treated with Systemic Glucantime. Annals Academy
of Medicine, Isfahan, v. 37, n. 11, nov. 2008.
SALDANHA, A.C.R; ROMERO, G.A.S; MERCHAN-HAMANN, E; MAGALHÃES;
A.V., MACEDO, V.O. Comparative study between sodium stibogluconate BP88® and
meglumine antimoniate for cutaneous leishmaniasis treatment: I. Efficacy and safety.
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 32: 383- 387,1999.
SAMPAIO, R.N.R, MARSDEN, P.D, FURTADO, T., SAMPAIO, J.H.D. Avaliação do
tratamento da forma mucosa de Leishmaniose Tegumentar Americana com
antimoniais pentavalentes. Anais Brasileiros de Dermatologia, v 664, p.189-192,
1989.
SAMPAIO, R.N.R, NETO, E.M., FARIA, E. A., SAMPAIO, J.H.D., FERREIRA DE
FREITAS, L.C., MARSDEN, P.D. Morte súbita causada por Glucantime. Anais
Brasileiros de Dermatologia, v. 63, p. 35-37, 1988.
SAMPAIO, R.N.R., PAULA, C.D.R; SAMPAIO, J.H.D; FURTADO, R.S; LEAL, P.P;
ROSA, T.T, RODRIGUES, M.E; Veiga JPR. Avaliação da tolerância e
nefrotoxicidade do antimonial pentavalente administrado na dose de
40mgSbv/kg/dia, de 12/12h, por 30 dias na forma cutâneo-mucosa de leishmaniose.
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 30: 457-463, nov-dez,
1997.
SAMPAIO, R.N.R, et al. Estudo comparativo de técnicas de demonstração de
amastigotas e isolamento de promastigotas no diagnóstico da leishmaniose
tegumentar americana. Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 77, n.5, p. 557-561.
set./out. 2002.
SARAVIA, N.G.L., et al. The relationship of Leishmania braziliensis subspecies and
immune response to disease expression in New World leishmaniasis. Journal of
Infectious Diseases, v. 159, p.725-735, 1989.
SCHUBACH, A. de O, MARZOCHI, K.B., MOREIRA, J.S., SCHUBACH, T.M.,
ARAUJO, M.L., VALE, A.C., et al. Retrospective study of 151 patients with cutaneous
leishmaniasis treated with meglumine antimoniate. Rev Soc Bras Med Trop.
2005;38:213-17.
SEBRAE/MG. Serviço Brasileiro de Apoio às Micro e Pequenas Empresas.
Disponível em: <http://www.sebraemg.com.br/Home/homeportal.aspx>. Acesso em:
06 de Mar. 2009.
57
SHAPE, S.M. Pentamidine and Hypoglycemia. Annals of Internal Medicine, v. 99,
p.128, 1983.
SHAW, J.J, LAINSON, R. Leishmaniasis in Brazil: Some observations on intradermal
reactions to different trypanosomatid antigens of patients suffering from cutaneous
and mucocutaneous leishmaniosis. Transactions of the Royal Society of Tropical.
Medicine and Hygiene, v 69, p. 323- 35, 1975.
SILVA, N. S; VIANA, A. B; CORDEIRO, J. A.; e CAVASINI, C. E. Leishmaniose
tegumentar Americana no Estado do Acre, Brasil, Revista de Saúde Pública, v. 33,
n. 6,p. 554 – 59, 1999.
SILVA, L. M. R; CUNHA, P. R. A urbanização da leishmaniose tegumentar
americana no município de Campinas São Paulo (SP) e região: magnitude do
problema. An Bras Dermatol, São Paulo, 82(6):515-9, 2007.
SILVEIRA, T.G.V, et al. Observações sobre o diagnóstico laboratorial e a
epidemiologia da leishmaniose tegumentar no Estado do Paraná, Sul do Brasil,
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 32, n. 4, p. 413-423, julago.1999.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DE PERNAMBUCO. Relatório de
Situação: Pernambuco. Ministério da Saúde, Brasília, 2ª edição, 2006.
SOTO, J., TOLEDO, J., VEGA, J., BERMAN, J. Efficacy of pentavalent antimony for
treatment of colombian cutaneous leishmaniasis. The American Journal of
Tropical Medicine and Hygiene, 72: 421-422, 2005.
TEODORO, U., BALDUÍNO, J, THOMAZ- SOCCOL, V,, BARBOSA, O.C.,
FERREIRA, M.E.M.C., LOZOVEI AL, et al. Environmental sanitation and
peridomiciliar organization as auxiliary practices for the control of phlebotomines in
Paraná State, Southern Brazil. Braz Arch Biol Technol, v. 42, p. 307-14, 1999.
TEODORO, U., SANTOS, D.R., SANTOS, A.R., OLIVEIRA, O., POIANI, L.P., SILVA,
A.M., et al. Informações preliminares sobre flebotomíneos do norte do Paraná. Rev
Saúde Pública, Paraná, v. 40, p. 327-30, 2006.
TEODORO, U., SANTOS, D.R., SANTOS, A.R., OLIVEIRA, O., SANTOS, E.S.,
NEITZKE, H.C., et al. Avaliação de medidas de controle de flebotomíneos no
Município de Lobato, Estado do Paraná, Sul do Brasil. Cad Saúde Pública, Paraná,
v. 22, p. 415-55, 2006.
TEODORO, U., SILVEIRA, T.G.V, SANTOS, A.R., SANTOS, D.R., SANTOS, E.S.,
OLIVEIRA, O., et al. Freqüência da fauna de flebotomíneos no domicílio e em
abrigos de animais domésticos no peridomicílio, nos municípios de Cianorte e
Doutor Camargo, Estado do Paraná, Brasil. Rev Patol Trop, Paraná, v 30, p. 20924, 2001.
58
TEODORO, U., SILVEIRA, T.G.V., SANTOS, D.R., SANTOS, E.S., SANTOS, A.R.,
OLIVEIRA, O., et al. Influência da reorganização, da limpeza e da desinsetização de
edificações na densidade populacional de flebotomíneos, no Município de Doutor
Camargo, Estado do Paraná, Brasil. Cad Saúde Pública, v. 19, p. 1801-13, 2003.
TEODORO, Ueslei et al . Da necessidade de se adotar e divulgar esquemas
terapêuticos para tratamento de leishmaniose tegumentar no Paraná. Rev. Inst.
Med. trop. S. Paulo, São Paulo, v. 33, n. 3, 1991.
URJEL R, RECACOECHEA M, LA FUERTE C, ORELLANA AH. Simple method for
collection of material from cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis lesions.
Trans R Soc Trop Med and Hyg, v. 77, p. 882-3, 1983.
VEGA-LÓPEZ, F. Diagnosis of cutaneous leishmaniasis. Current Opinion in
Infectious Diseases,16:97-101, 2003.
WALTERS, LL. Leishmania differentiation in natural and unnatural sandfly host.
Journal of Eukaryotic Microbiology, v. 40, p. 196-206, 1993.
WORLD, H. O. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva:
WHO, 1998 (Report of a WHO Consultation on Obesity).
WORLD, H. O. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva:
WHO, 1995 (Technical Report Series, 854)
59
ANEXOS
60
ANEXO A: FICHA DE NOTIFICAÇÃO E INVESTIGAÇÃO DO SINAN
61
62
ANEXO B: PRONTUÁRIO
Continuação do modelo
FNS-706
Nome:__________________________________________________ Óbito:
Endereço:_______________________________________________ Ocorrido em:
Sexo:___________________________________________________ Causa:
Nome da mãe:___________________________________________________________
Nome do pai:____________________________________________________________
Data de nascimento:_______________________________________________________
Estado civil:______________________________________________________________
Profissão:______________________________________________________________________
DATA
CONSULTA
VISITA
EXAME LAB
PRESCRIÇÃO
DIAGNÓSTICO
RUBRICA
63
ANEXO C – QUESTIONÁRIO DE COLETA
AVALIAÇÃO DO USO DE MEDICAMENTOS DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
AMERICANA EM PACIENTES ATENDIDOS NO CREDEN-PES – GOV. VALADARES –
MG.
Data da notificação: ______/ _______ /______ Nº do prontuário (RG): _______________
1- Caracterização Sócioeconômica
Nome: ___________________________________________________________________
Nome da mãe: _____________________________________________________________
Endereço de residência: ______________________________________________________
Município de residência: _______________________ Telefone: ______________________
Data de nascimento: ______/________/______ Sexo: ( )M ( )F
Se feminino, estava grávida ( ) sim ( ) não
Estado civil: ( ) casado (a) ( ) solteiro (a ) ( ) Viúvo (a) ( ) Divorciado (a )
Ocupação:____________________________________________________________
Escolaridade:__________________________________________________________
Cor: ( )branca ( )parda ( )negra
Local provável de infecção:______________________________________________
Peso:_____________ Altura ____________ IMC ___________
Renda Individual:
0 – Sem renda
1 – menor que 1 salário mínimo ( R$ 415,00)
2 – de 1 a 2 salários mínimos (R$ 415 a R$830,00)
3 – de 2 a 3 salários mínimos (R$ 830,00 a R$1230,00)
4 – de 3 a 4 salários mínimos (R$ 1230,00 a R$1640,00)
5 – de 4 a 5 salários mínimos (R$ 1640,00 a R$ 2050,00)
6 – de 5 ou mais salários mínimos (R$ 2050,00 ou mais)
Renda Familiar
0 – Sem renda
1 – menor que 1 salário mínimo ( R$ 415,00)
2 – de 1 a 2 salários mínimos (R$ 415 a R$830,00)
3 – de 2 a 3 salários mínimos (R$ 830,00 a R$1230,00)
4 de 3 a 4 salários mínimos (R$ 1230,00 a R$1640,00)
5– de 4 a 5 salários mínimos (R$ 1640,00 a R$ 2050,00)
6- de 5 ou mais salários mínimos (R$ 2050,00 ou mais)
2- Queixas do paciente
( ) Febre ( ) Cansaço
( ) Diarréia ( ) Sangramento ( ) Prurido
( ) Fraqueza ( ) Emagrecimento ( ) Feridas na pele
( ) Vômitos ( ) Hiporexia ( ) Obstrução nasal
( ) Edema ( ) Palidez
( ) Outros Qual? ________________________________________________
64
3- Inicio de sintomas: tempo: _____________________________________________
Procurou outros serviços de saúde: ( )não ( )ignorado
( )sim Qual?______________________
4- Exame parasitológico direto.
( ) positivo ( )negativo ( ) não realizado
Cultura: ( ) positivo ( )negativo
Biopsia: ( ) positivo ( )negativo
5- Teste de Montenegro: ( ) positivo ( )negativo ( )não realizado
Leitura:________________________mm
6- Histopatologia
( ) Encontro do parasita ( ) Não compatível
( ) Compatível ( ) Não realizado
7- Exame sorológico:
IFI (diluição):____________ data: ______________ Elisa:_____________data:
___________
8 – Critério de confirmação
( ) Laboratorial ( ) Clinico Epidemiológico
9 - Classificação Clinica:
( )LTA cutânea única ( ) LTA mucosa
( )Múltipla
( ) Difusa
10- Comorbidades:
( )sim ---------- passe para a questão 11
( )não----------- passe para a questão 12
11 - Qual(is) comorbidades(s)
( ) Doença cardíaca ( ) Doença hepática ( ) Já teve malária
( ) HIV / AIDS ( )Diabetes mellitus ( ) Já teve esquistossomose
( ) Doença renal ( ) H.A. ( ) Já teve dengue
( ) Infecção bacteriana: Especificar ________________________________
( ) Outras: ____________________________________________________
12- Exames complementares no inicio do tratamento:
( ) Eletrocardiograma
( ) Glicose ________________
( ) Colesterol T_____________
( ) Plaquetas________________
( )Leucócitos _______________
( )Creatinina________________
( ) Uréia __________________
( )Amilase_________________
( ) Lípase_________________
( ) Fosfatase alcalina _______
( )TGO___________________
( ) TGP__________________
65
( )BT___________________
( )BI_____________________
( )BD____________________
( )Hg____________________
( ) Ht____________________
( )HM___________________
( )MCV__________________
( )MCH__________________
( )MCHC________________
( )Gama GT_______________
Outros:
Qual?_____________________________________________________________________
Faz uso de algum medicamento: ( ) sim ( ) não
Quais?____________________________________________________________________
13- Virgem do tratamento de LTA: ( ) sim ( ) não
14- Esquema e drogas utilizadas no tratamento:
Inicio do tratamento: ___________/___________/__________
Final do tratamento: ___________/___________/__________
( ) Glucantime Dose: _________________ N° de doses: ____________ administração: (
)endovenosa ( )Intramuscular
Tempo de infusão:_______________________________
( ) Anfotericina B Dose: _________________ N° de doses: ____________
Tempo de infusão:_______________________________
Justificativa:____________________________________
( ) Anfotericina B Lipossomal Dose: _________________ N° de doses: _ ________
Tempo de infusão:_______________________________
Justificativa:____________________________________
15 – Local de aplicação do medicamento:
( ) PSF ( ) UBS ( )Policlínica ( ) Hospital Municipal (
) Dist. Sanitário ( ) Farmácia
16 - Avaliação da adequação as normas do ministério da saúde:
( ) sim ( ) não
Se não quiser especificar: ( ) dose ( ) n° de doses ( ) duração ( ) tempo de infusão
( ) OUTROS: __________________________________________________________
17 -Efeito colateral: ( ) sim ( ) não
( ) Glucantime
( ) artalgias ( ) mialgias ( ) inapetência ( ) náuseas ( ) vômitos ( ) plenitude gástrica
( ) epigastralgia ( ) pirose
( ) dor abdominal (
)dor no local da aplicação ( ) arritmia cardíaca ( ) febre
( ) hepatotoxidade (
) nefrotoxicidade (
) pancreatite ( ) poliúria ( ) flebite ( )
prurido
( ) OUTRO: _____________________________________________________________
66
( ) Anfotericina B
( ) febre ( ) cefaléia ( ) náuseas ( ) vômitos ( ) hiporexia ( ) tremores ( ) calafrios ( ) flebite
( ) cianose ( ) hipotensão ( ) hipopotassemia ( ) hipomagnesemia
( ) comprometimento da função renal ( ) distúrbio de comportamento
( )OUTRO: Qual?________________________________________________________
( ) Anfotericina B Lipossomal
( ) febre ( ) cefaléia ( ) náuseas ( ) vômitos ( ) calafrios ( ) dor abdominal
( ) OUTRO: _____________________________________________________________
18 -Segundo esquema utilizado:
Motivo que levou a prescrição do 2° esquema de medicação:
___________________________
Inicio do tratamento: ___________/___________/__________
Final do tratamento: ___________/___________/__________
( ) glucantime
( ) Anfotericina B
( ) Anfotericina B Lipossomal
19- terceiro esquema utilizado:
Motivo que levou a prescrição do 2° esquema de medicação:
___________________________
Inicio do tratamento: ___________/___________/__________
Final do tratamento: ___________/___________/__________
( ) Glucantime
( ) Anfotericina B
( ) Anfotericina B Lipossomal
20 - Retorno após termino do tratamento mediado:
____________________________________
1° consulta: tempo:
___________________________________________________________
( ) anemia ( ) leucopenia ( ) plaquetopenia ( ) ganho de peso ( ) perda de peso
( ) noralização das enzimas hepáticas
2° consulta: tempo:
____________________________________________________________
( ) anemia ( ) leucopenia ( ) plaquetopenia ( ) ganho de peso ( ) perda de peso
( ) noralização das enzimas hepáticas
3° consulta: tempo:
____________________________________________________________
( ) anemia ( ) leucopenia ( ) plaquetopenia ( ) ganho de peso ( ) perda de peso
( ) noralização das enzimas hepáticas
21 -Evolução:
Recidiva: ( ) sim (
) não (
) Cura (
) Óbito (
) Ignorado
22 - Data do final do acompanhamento: ____________/_____________/____________
Nome do pesquisador responsável pelo preenchimento:
________________________________________________________________________
67
ANEXO D - COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA – CEP
68
ANEXO E: TERMO DE CONSENTIMENTO
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Prezado Senhor (a) ou Pais/ Responsável
Gostaríamos de convidar você a participar do estudo “Avaliação do Uso de Medicamentos da Leishmaniose
Tegumentar Americana em Pacientes Atendidos no CREDEPEN-PES de Governador Valadares – MG,
2008”. Esse estudo busca avaliar o uso de medicamentos e o estado nutricional em pacientes acometidos com
Leishmaniose Tegumentar Americana.
Para desenvolver esse estudo, será necessário que você responda a um questionário sobre o uso de
medicamento e que sejam avaliados quanto ao peso, altura, percentual de gordura e circunferências. O tempo
previsto da avaliação antropométrica é de 20 a 30 minutos.
Esse estudo não oferece nenhum risco aos seus participantes. Em relação aos benefícios, esperamos contribuir
para aprofundamento do conhecimento do uso de medicamento e os fatores associados.
Todos os dados dos participantes desse estudo serão mantidos em sigilo e serão utilizados somente para esse
estudo. A sua participação é gratuita e voluntária, você tem a liberdade para recusar-se em participar e poderá
interromper a pesquisa em qualquer momento, sem nenhum prejuízo.
Durante toda a realização do trabalho, você tem o direito de ser mantido (a) atualizado (a) sobre os resultados
que sejam do conhecimento dos pesquisadores. Os pesquisadores estarão à disposição para qualquer
esclarecimento necessário.
Agradecemos à disponibilidade!
Pesquisadora Coordenadora do projeto: Dra. Patrícia Maria Fonseca Escalda (orientadora) – Professora
Adjunta - UNIVALE
Baseado neste termo, eu, ______________________________________________ aceito a minha
participação na pesquisa “Avaliação do Uso de Medicamentos da Leishmaniose Tegumentar Americana
em Pacientes Atendidos no CREDEPEN-PES de Governador Valadares – MG, 2008”, em acordo com as
informações acima expostas.
Governador Valadares, _______ de ___________________ de __________.
De acordo: __________________________________________________________
PARA ESCLARECER QUAISQUER DÚVIDAS, BEM COMO ENCAMINHAR SUGESTÕES:
Pesquisadores:
UNIVALE – RUA: ISRAEL PINHEIRO, 2000
CAMPUS II
BAIRRO UNIVERSITÁRIO
F13- Laboratório de Imunologia
Governador Valadares/ MG
Telefone: 3279 -5983 ou 3279-5982
Comitê de Ética em Pesquisa UNIVALE
UNIVALE – RUA: ISRAEL PINHEIRO, 2000
CAMPUS II
BAIRRO UNIVERSITÁRIO
Governador Valadares/ MG
Telefone: 3279-5575
