Recomendações terapêuticas para as leishmanioses

Recomendações terapêuticas para
as leishmanioses
Michella Paula Cechinel
Grupo Técnico das
leishmanioses/SVS/MS
Junho de 2010
Leishmaniose visceral
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0
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0
20 8
09
*
19
Casos
Casos confirmados de LV no Brasil, 1980-2009*
5.000
4.500
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
Ano
Fonte: Sinan- SVS-MS. *Dados sujeitos a revisão.
Letalidade de Leishmaniose Visceral - Brasil, 20012009*
9
8
7
Letalidade (%)
6
5
4
3
2
1
0
2001
2002
2003
2004
2005
Ano
Fonte: SVS/MS. * Dados preliminares
2006
2007
2008
2009*
OBJETIVOS DO PROGRAMA DE VIGILÂNCIA
E CONTROLE DA LEISHMANIOSE VISCERAL
Reduzir a morbimortalidade e a letalidade da LV, através do
diagnóstico e tratamento precoce dos casos, bem como diminuir os
riscos de transmissão mediante controle da população de
reservatórios e do agente transmissor
Revisado e
aguardando
impressão – Guia de
bolso para
profissionais de saúde
Em revisão – Guia
de bolso para
profissionais de
saúde
Em revisão
VIGILÂNCIA DE CASOS HUMANOS
Definição de caso suspeito:
¾Indivíduo proveniente de área com transmissão,
com febre e esplenomegalia
¾ Indivíduo de área sem transmissão, com febre e
esplenomegalia, desde que descartado diagnósticos
diferenciais frequentes na região
VIGILÂNCIA DE CASOS HUMANOS
Definição de caso confirmado:
¾Critério clínico laboratorial: Confirmação casos
clinicamente suspeitos através de:
- Encontro do parasita nos exames parasitológicos
direto e/ou cultura
- Imunofluorescência reativa com título >= 1:80,
desde que excluídos outros diagnósticos
diferenciais
VIGILÂNCIA DE CASOS HUMANOS
Definição de caso confirmado:
¾Critério clínico epidemiológico:
- Paciente de área com transmissão de LV, com
suspeita clínica sem confirmação laboratorial,
mas com resposta terapêutica favorável
Medicamentos recomendados para o tratamento
da LV
¾ Antimonial Pentavalente
Atualmente é considerado fármaco de primeira
escolha
Nova recomendação
Utiliza-se como critério para prescrição do
medicamento a contra-indicação
Contra-indicações para utilização de antimoniato
de meglumina
¾ Insuficiência renal
¾ Insuficiência hepática
¾ Insuficiência cardíaca ou alterações eletrocardiográficas
(arritmias ou bloqueios de ramo)
¾ Uso concomitante de medicamentos que alteram o
intervalo QT corrigido com duração maior que 450 ms (uso
de betabloqueadores, digitálicos entre outros)
¾ Transplantados
¾ Gravidez
¾ Idade maior de 50 anos
¾ Hipersensibilidade aos componentes da formulação
Medicamentos recomendados para o tratamento
da LV
¾ Anfotericina B:
Atualmente é considerado fármaco de primeira escolha
para grávidas e segunda escolha para os outros
pacientes
Contra-indicação:
¾ Insuficiência renal
¾ Hipersensibilidade aos componentes da formulação
Medicamentos recomendados para o tratamento
da LV
¾ Anfotericina B lipossomal:
Atualmente é considerado fármaco de segunda escolha
Indicação:
¾ Insuficiência renal
¾ Pacientes com 50 anos ou mais
¾ Transplantados
Contra-indicação:
¾ Hipersensibilidade aos componentes da formulação
Leishmaniose tegumentar
2007 - Revisão do
Manual de
Vigilância da LTA
OBJETIVOS DO PROGRAMA DE VIGILÂNCIA
E CONTROLE DA LEISHMANIOSE VISCERAL
Diagnosticar e tratar precocemente os casos humanos
com vistas a reduzir as deformidades provocadas pela
doença
VIGILÂNCIA DE CASOS HUMANOS
Definição de caso suspeito:
¾LT cutânea - Indivíduo com presença de lesão cutânea,
com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura
¾LT mucosa - Indivíduo com presença de úlcera na
mucosa nasal, com ou sem perfuração, ou perda do septo nasal, podendo atingir lábios, palato e nasofaringe
VIGILÂNCIA DE CASOS HUMANOS
Definição de caso confirmado:
Critério clínico-laboratorial de leishmaniose cutânea e/ou mucosa
Devera preencher no mínimo um dos seguintes critérios:
¾ residência, procedência ou deslocamento em/para área com
confirmação de transmissão e encontro do parasito nos exames
parasitológicos diretos e/ou indireto
¾ Residência, procedência ou deslocamento em/para área com
confirmação de transmissão e Intradermorreação de Montenegro
(IRM) positiva
¾ Residência, procedência ou deslocamento em/para área com
confirmação de transmissão com outros métodos de diagnóstico
positivo
VIGILÂNCIA DE CASOS HUMANOS
Definição de caso confirmado:
Critério clínico-epidemiológico de leishmaniose cutânea e/ou mucosa
Todo caso com suspeita clínica, sem acesso a métodos de
diagnóstico laboratorial e com residência, procedência
ou deslocamento em/para área com confirmação de
Transmissão
Nas formas mucosas, considerar a presença de cicatrizes
cutâneas como critério complementar para
confirmação do diagnóstico
Fármacos disponíveis para o tratamento da LTA
Antimoniato de N-metil glucamina – Glucantime
• desde 1940
• Efeitos adversos: artralgia, vômito , mialgia,
palpitação, fraqueza, cefaléia
• Toxicidade: alterações cardíacas, pancreáticas,
renais ou hepáticas obrigando a suspensão do
tratamento
Associação com dose e tempo de tratamento
Cuidados especiais
Pacientes
2 x/semana
Semanalmente
> 50 anos
• Eletro-
• Hemograma
• Cardiopatas
cardiograma
• avaliação das funções
• Nefropatas
• Hepatopatas
• Doença de
– renal (uréia e creatinina)
– pancreática (amilase e lipase)
– hepática (transaminases,
bilirrubinas e fosfatase alcalina)
Chagas
Orientar a redução da dose, suspensão da droga
e/ou indicação de terapêutica alternativa
Fármacos disponíveis para o tratamento da LTA
Anfotericina B
Medicamento indicado para tratamento de
gestantes e como alternativa terapêutica
Anfotericina B Lipossomal
- Não possui registro na Anvisa para tratamento
da LTA
- Alternativa terapêutica para casos mais graves
da doença, com termo de compromisso do
médico responsável
Fármacos disponíveis para o tratamento da LTA
Isotionato de pentamidina
Medicamento de primeira escolha para tratamento
de casos infectados com leishmania guyanensis
Evento adverso mais grave - Diabetes Mellitus
Cuidados especiais: alimentação do paciente antes
da medicação e monitoramento da glicemia durante
e após o tratamento
Avanços e perspectivas
Político
¾ Leishmaniose visceral: problema saúde pública
¾ Apoio financeiro: municípios prioritários
¾ Políticas para investimentos em pesquisas e
desenvolvimento tecnológico de alternativas
diagnósticas e terapêuticas, bem como, novas
ferramentas de prevenção e controle para as
leishmanioses
Programa de Pesquisa e Desenvolvimento em
Doenças Negligenciadas (MS/MCT)
¾ Foram elencadas como prioridade: dengue, Doença de
Chagas, leishmanioses, hanseníase, malária, esquistossomose
e tuberculose.
¾ 2 editais (2006 e 2008) – 140 projetos e total gasto com
pesquisa - R$ 39 milhões
¾Edital 2006 – 15 projetos para as leishmanioses
¾Edital 2008 – 10 projetos para leishmaniose
Investimentos em Pesquisas
CGDEP/SVS
06 Pesquisas - 04 Pesquisas sobre LV
01 – Diagnóstico
02 – Epidemiologia
01 - Vacina
R$ 8 milhões
Control of Visceral Leishmaniasis in latin
America – a systematic review
Gustavo A.S. Romero, Marleen Boelaert (Plos neglected diseases,
2010)
¾ Revisão dos estudos publicados no período de 1960 a
novembro de 2008
¾ Nenhum estudo multicêntrico para avaliação dos
medicamentos disponíveis foi realizado no Brasil e foram
selecionados poucos estudos, com número amostral
reduzido
Investimentos em Pesquisas
Finep/Decit/SVS
¾ 4 estudos multicêntricos para avaliação da eficácia e segurança dos
medicamentos disponíveis atualmente
¾ 2 estudos multicêntricos para LV avaliando:
antimoniato, estibugluconato, desoxicolato de anfotericina B,
anfotericina B lipossomal e associação entre antimoniato e lipossomal
¾ 1 estudo multicêntrico para LT avaliando:
Antimoniato de meglumina, desoxicolato de anfotericina B e isotionato
de pentamidina
¾1 estudo comparativo entre antimoniato de meglumina e isotionato
de pentamidina
Total investido – 4 milhões
Investimento em novos fármacos
¾ Realizado estudo multicêntrico de fase II/III intitulado “Uso da
miltefosina no tratamento das leishmanioses no Brasil”
¾ Resultados promissores para leishmaniose tegumentar
¾ Oficina em setembro de 2009 para avaliação dos resultados
¾ Proposta de novo estudo multicêntrico para avaliação da
eficácia e segurança da miltefosina no tratamento da leishmaniose
tegumentar cutânea no Brasil – em fase de elaboração e compra
do medicamento
Rede de pesquisa clínica
¾ Foram selecionados 18 centros de pesquisa clínica no Brasil
¾ Os atuais centros encontram-se em áreas com número pequeno
de casos, dificultando o arrolamento de pacientes
¾ Para resolver esse problema – estudos multicêntricos
Como proposta do MS junto ao CNPq – criar a rede de pesquisa
em leishmanioses
Perspectivas
Técnico-científico
¾ Medicamentos com melhor eficácia, segurança, baixo custo,
facilidade de administração e sustentabilidade
¾ Avaliar novas ferramentas para prevenção e controle
Técnico-gerencial
¾ Ampliar a rede de saúde para diagnóstico precoce e tratamento
adequado dos casos humanos
¾ Integrar as ações de vigilância e controle na atenção básica
¾ Aprimorar as ações de vigilância
¾ Uso de novas ferramentas para acompanhamento e
monitoramento das ações de vigilância da LV
Contatos: [email protected]; [email protected]
Telefone: (61) 3213-8153