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FLAVIA CLAUDIA KRAPIEC JACOB DE BRITO REOGARNIZANDO O HIPERDIA: RELATO DE EXPERIÊNCIA Dourados – MS 1 2011 FLAVIA CLAUDIA KRAPIEC JACOB DE BRITO REOGARNIZANDO O HIPERDIA: RELATO DE EXPERIÊNCIA Relato de experiência apresentado à Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, como requisito para conclusão do curso de Pós Graduação à nível de especialização em Atenção Básica em Saúde da Família. Orientadora: Prof. Me. Elizandra de Queiroz Venâncio. Dourados – MS 2011 2 RESUMO As ações comuns dos profissionais de saúde são: promoção à saúde (ações educativas com ênfase em mudanças do estilo de vida, correção dos fatores de risco e produção do material educativo); treinamento de profissionais; encaminhamento a outros profissionais quando indicado; ações assistenciais individuais e em grupo; e gerenciamento do programa HIPERDIA. O objetivo deste trabalho é relatar a experiência vivenciada através de rodas de conversa que tinha como foco principal na educação em saúde com foco em orientar, sensibilizar, fortalecer vínculos ampliando acesso da clientela do hiperdia ao serviço de saúde. Foram realizadas roda de conversa na recepção da unidade, após reunião de equipe, todas as três primeiras quartas-feiras do mês, com divisão por micro-área, duas a duas num total de 6 micro-áreas de abrangência, a fim de otimizar a sensibilização e atingir o maior número de usuários. Sendo que no momento em que os auxiliares de enfermagem, aferiam a pressão arterial e glicemia era passado vídeos com informações sobre fatores de risco, exercícios, alimentação e palestras com os ACS, enfermagem e o médico. A abordagem metodológica utilizada foi de natureza qualitativa, esta se preocupa com um nível de realidade que não pode ser quantificado, ela trabalha com o universo de significados, motivações, aspirações, crenças, valores e atitudes o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos, busca entender o contexto onde algum fenômeno ocorre, permitindo a observação de vários elementos simultaneamente em um pequeno grupo, o importante não são os números, mas sim, todo o conteúdo. O plano de ação se manterá, a fim de reduzir as complicações da hipertensão e diabetes, melhorando a qualidade de vida, ocorrendo em concomitante, treinamentos e atualizações dos profissionais, encaminhamento a outros profissionais o mínimo possível, apenas com indicação clara, atingindo a redução das internações hospitalares por agravos dessas patologias.A maior dificuldade encontrada era dos trabalhadores formais, cujo seus patrões não entendiam a necessidade mensal de atraso em um período apenas para ir aos encontros, visto que não estavam “doentes”, e em alguns relatos houve a fala de que prevenção é brincadeira.Futuramente objetivamos a redução de seqüelas e complicações dessas patologias, sendo que um indivíduo e mais que zero, sendo assim, todos os usuários que realizaram a mudança em seus estilo de vida e hábito alimentar, deixará a equipe com esperança que a prevenção faz a diferença, basta tentar. Assim foi possível considerar que as atividades desenvolvidas possibilitou significativas contribuições para o nosso processo ensino-aprendizagem, em especial, os conceitos teóricos introdutórios sobre hipertensão e diabetes, que viabilizaram uma aproximação adequada da vida e história dos usuários, atualizando também o conhecimento da equipe. Assim com a periodicidade dessas ações pela equipe multiprofissional e a adesão crescente aos medicamentos e aos hábitos de vida diferenciados, poderemos avaliar este plano de intervenção, principalmente verificando a redução das internações destas patologias e principalmente suas complicações, pois o nosso objetivo foi a melhoria da qualidade de vida que se dará a longo prazo e se esta geração, já portadora dessas doenças crônico-degenerativas não obtiver totalmente a qualidade que buscamos, esperamos que as nossa ações sensibilizem as futuras gerações que hoje acompanham seus tios, avós, parentes ou vizinhos a nossa roda de discussão. 3 SUMÁRIO INTRODUÇÃO ...................................................................................................... ............5 METODOLOGIA......................................................................................... .....................12 RESULTADOS E DISCUSSÃO...................................................................................13 CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................................16 REFERÊNCIAS...........................................................................................................17 4 INTRODUÇÃO O Brasil, ao seguir a tendência mundial, tem passado por processos de transição demográfica, epidemiológica e nutricional desde a década de 60, resultando em alterações nos padrões de ocorrência de patologias, como um aumento significativo da prevalência das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). Visando responder a esse quadro desafiador, o Ministério da Saúde organizou a vigilância de DCNT (MALTA, 2006). As principais ações estratégicas colocadas em prática foram: organização de área específica na Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, a CoordenaçãoGeral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis (DANT); indução de ações de vigilância de DANT em Secretarias de Estado e Municipais de Saúde; definição de indicadores de monitoramento dessas ações na Programação Pactuada Integrada (PPI) de vigilância em saúde; capacitação de recursos humanos; realização de inquérito para conhecer a prevalência de fatores de risco em 15 capitais e no Distrito Federal em 2003, estabelecendo uma linha de base para o monitoramento; definição de indicadores padronizados para monitoramento das doenças e fatores de risco e proteção; advocacy junto a gestores de saúde com o propósito de recomendar as ações para DANT como uma prioridade do Sistema Único de Saúde (SUS); apoio a pesquisas para ampliar o conhecimento do problema e definir estratégias para sua condução (MALTA, 2006). Atualmente ainda enfrentam-se muitos problemas no setor saúde, a maioria decorrentes de mudanças ocorridas ao longo da década, na administração pública, na economia nacional, nas formas nacionais de trabalho, nas políticas que se relacionam com trabalho, finanças públicas e educação – alterações que criam uma nova realidade administrativa e novos desafios (SEMINÁRIO INTERNACIONAL, 2002). Um dos grandes problemas enfrentados pelo sistema é a alocação de recursos, mesmo que estes sejam repassados pela União aos Estados e Municípios de maneira proporcional, sempre haverá desigualdades que refletirão na saúde, pois a capacidade de arrecadação de recursos e gastos públicos é diferente em cada esfera, o que ressalta a necessidade da União em incentivar essas esferas de governo quanto à oferta de serviços, a fim de melhorar o acesso por parte da população (SILVA, 2006). 5 O SUS pode ser influenciado por vários fatores, por exemplo, interferências culturais, cabendo aos gestores compreendê-las e integrá-las para que as ações sejam concretizadas. Um dos grandes problemas enfrentados pelo sistema é a alocação de recursos, mesmo que estes sejam repassados pela União aos Estados e Municípios de maneira proporcional, sempre haverá desigualdades que refletirão na saúde, pois a capacidade de arrecadação de recursos e gastos públicos é diferente em cada esfera, o que ressalta a necessidade da União em incentivar essas esferas de governo quanto à oferta de serviços, a fim de melhorar o acesso por parte da população (SILVA, 2006). O SUS pode ser influenciado por vários fatores, por exemplo, interferências culturais, cabendo aos gestores compreendê-las e integrá-las para que as ações sejam concretizadas. As ações de saúde objetivam elevar a qualidade de vida da população, controlar as doenças endêmicas e parasitárias e reduzir as enfermidades (FERREIRA, 2002). As ações comuns dos profissionais de saúde são: promoção à saúde (ações educativas com ênfase em mudanças do estilo de vida, correção dos fatores de risco e produção do material educativo); treinamento de profissionais; encaminhamento a outros profissionais quando indicado; ações assistenciais individuais e em grupo; e gerenciamento do programa (BRASIL, 1998). Uma concepção difundida de saúde é a de um estado de harmonia e equilíbrio funcional do corpo. Tudo o que faz o ser humano sofrer, que o limita e impede de exercer suas atividades normais, dá ao homem a consciência de um corpo que deixou de "funcionar em silêncio" e que, portanto, dá mostra de alterações que podem significar um estado de doença. No entanto, "não sentir nada", nem sempre significa ausência de doenças, pois vários processos e lesões podem permanecer "calados" por muito tempo sem serem percebidos por seus portadores. A relação existente entre saúde e doenças não é apenas uma relação de bom ou mau funcionamento do corpo, mas uma interação muito mais ampla do homem com os ambientes, que o cercam de sua maneira de expressar, criatividade e desenvolverse como pessoa. Segundo o Ministério da Saúde (2010) hipertensão arterial (HA) é quando a pressão que o sangue faz na parede das artérias para se movimentar é muito forte, ficando o valor 6 igual ou maior que 140/90 mmHg ou 14 por 9, patologia de início silencioso com repercussões clínicas importantes para os sistemas cardiovascular e renovascular, acompanhada freqüentemente de co-morbidades de grande impacto para os indicadores de saúde da população. Segundo a Organização Mundial de Saúde – OMS, nesta mesma população, o limite de pressão arterial aferida no ambulatório e que não caracteriza hipertensão é de 125/85 mmHg. Tabela 1 CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL (>18 ANOS) Classificação Pressão Sistólica Pressão Diastólica (mmHg) (mmHg) Ótima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe 130 – 139 85 – 89 HIPERTENSÃO Estágio 1 (leve) 140 – 159 90 – 99 Estágio 2 (moderada) 160 – 179 100 – 109 Estágio 3 (grave) ≥ 180 ≥ 110 Sistólica Isolada ≥ 140 < 90 *O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio . Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – SBH/SBC/SBN – 2002 7 O Diabetes Mellitus (DIA) é uma doença de causa múltipla que ocorre, quando há falta de insulina ou ela não atua de forma eficaz, causando um aumento da taxa de glicose no sangue (Hiperglicemia). A insulina é produzida pelo pâncreas e é essencial para que nosso corpo funcione bem e possa utilizar glicose (açúcar) como principal fonte de energia. Os sintomas clássicos são perda de peso inexplicada, polidipsia (sede exagerada) e poliúria (aumento da quantidade de urina). A hiperglicemia pode causar alterações funcionais ou patológicas por um longo período antes que o diagnóstico seja estabelecido. Os danos em longo prazo incluem disfunção e falência de vários órgãos, especialmente, rins, olhos, nervos, coração e vasos sangüíneos. A prevalência de diabetes, no Brasil, semelhante a dos vários países desenvolvidos, em indivíduos entre 30 e 70 anos de idade é de 7,6%. A prevalência varia de 2,6% para o grupo etário de 30 a 49 anos a 17,4% para o grupo de 60 a 69 anos, sendo que 90% são do tipo dois, 5 a 10% do tipo um 1 e 2% do tipo secundário ou associado a outras síndromes. No país, estima-se que cerca de cinco milhões de indivíduos adultos com diabetes desconheçam o diagnóstico e, portanto, a doença será identificada freqüentemente pelo aparecimento de uma de suas complicações. Atingindo igualmente homens e mulheres e seu risco aumenta com a idade. Tabela 2 QUANDO SUSPEITAR DE DIABETES SINAIS / SINTOMAS CONDIÇÕES DE RISCO Poliúria, Nictúria, Polidipsia, Boca Seca. Acima dos 40 anos Polifagia – Emagrecimento rápido. História familiar Fraqueza , Astenia , Letargia. Obesidade Prurido vulvar – Balanopostite. Doença vascular aterosclerótica antes dos Redução rápida da acuidade visual. 50 anos Presença de fatores de risco (hipertensão, 8 Encontro casual de hiperglicemia ou dislipidemia, etc.) glicosúria em exames de rotina. História Paralisia oculomotora hiperglicemia, glicosúria ou intolerância à Infecções urinárias ou cutâneas de prévia de diabetes, glicose. Mães de recém-nascidos com mais de 4 repetição, etc. kg. Mulheres com antecedentes de abortos freqüentes, abortos prematuros, mortalidade perinatal, polidrâmnio. Uso de medicamentos diabetogênicos (corticóides, anticoncepcionais, etc). * Diabetes tipo 1: crianças e adolescentes não compartilham destes fatores de risco. A sintomatologia não inclui manifestações de complicações crônicas e freqüentemente apresenta-se em cetoacidose. Fonte: Programa Harvard.Joslin.SBD Educação em Diabetes no Brasil 1996. O diabetes gestacional, uma condição transitória durante a gravidez, ocorre em torno de 2 a 3% das gestações. A tolerância diminuída à glicose tem prevalência de 7,8% (semelhante à do diabetes) e representa uma situação em que as medidas de intervenção podem impactar, modificando sua evolução. A hipertensão arterial é cerca de duas vezes mais freqüente entre os pacientes diabéticos quando comparados à população geral. A doença cardiovascular é a principal responsável pela redução da sobrevida de diabéticos, sendo a causa mais freqüente de mortalidade. As complicações: o diabetes é a principal causa de amputações não traumáticas de membros inferiores; na ordem de 50 a 70% e a principal causa de cegueira adquirida; no diabetes tipo 1, cerca de 30 a 40% dos pacientes desenvolverão nefropatia num período entre 10 a 30 anos, após o início da doença. No diabetes tipo 2, até 40% dos pacientes apresentarão nefropatia após 20 anos da doença. 9 O risco do paciente diabético sofrer amputação de membros inferiores é 15 vezes maior que o observado em pacientes não-diabéticos. Após 20 anos da doença, quase todos os diabéticos tipo 1 e mais de 60% dos tipo 2 desenvolverão retinopatia diabética. No diabetes tipo 1, a hipertensão se associa a nefropatia diabética e o controle da pressão arterial é crucial para retardar a perda de função renal. No diabetes tipo 2, a hipertensão se associa à síndrome metabólica, à insulina e ao alto risco cardiovascular. O tratamento não-farmacológico (atividade física regular e dieta apropriada) tornase obrigatório para reduzir a resistência à insulina. O controle do nível glicêmico contribui para a redução do nível de pressão. Todos os anti-hipertensivos podem ser usados no diabético sendo que os diuréticos podem ser utilizados em baixas doses. Há evidências de que betabloqueadores em hipertensos aumentam o risco de desenvolvimento de diabete. Diante disso, o Ministério da Saúde viu a necessidade de criar um programa que, através de um sistema pudesse cadastrar e acompanhar pessoas hipertensas e diabéticas. Sendo assim, criou em 04 de março de 2002, através da Portaria nº 371/GM, o programa Hiperdia (BRASIL, 2002). A intenção do programa hiperdia é diagnosticar, tratar e controlar a hipertensão arterial e diabetes dos pacientes do município, através da assistência primária e secundária oferecida na rede básica de saúde. O programa hiperdia (BRASIL, 1996) tem como principais objetivos: 1. Criação de um sistema informatizado nacional, que permite o cadastramento de pacientes e o acompanhamento de seu tratamento, bem como servir como banco de dados para definição do perfil epidemiológico das doenças e assim subsidiar estratégias para sua prevenção e tratamento; 2. Adoção de medicamentos essências, preconizados pela Organização Mundial de Saúde e referendados por Comitê do Programa, como padrão para prescrição e dispensação em todas as Unidades de Saúde do Sistema Único de Saúde. O HIPERDIA é um Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos captados no Plano Nacional de Reorganização da Atenção à hipertensão arterial e ao Diabetes Mellitus, em todas as unidades ambulatoriais do Sistema Único de 10 Saúde, gerando informações para os gerentes locais, gestores das secretarias municipais, estaduais e Ministério da Saúde (BRASIL, 2001) Além do cadastro, o Sistema permite o acompanhamento, a garantia do recebimento dos medicamentos prescritos, ao mesmo tempo que, a médio prazo, poderá ser definido o perfil epidemiológico desta população, e o conseqüente desencadeamento de estratégias de saúde pública que levarão à modificação do quadro atual, a melhoria da qualidade de vida dessas pessoas e a redução do custo social (BRASIL, 2001) A maioria dos pacientes cadastrados no programa HIPERDIA, não compreende corretamente a importância dos dados da prescrição médica, relativos à dose, nome da medicação, intervalo de uso, indicação do tratamento e tempo de duração do tratamento. Assim, o objetivo deste trabalho é relatar a experiência vivenciada através de rodas de conversa que tinha como foco principal na educação em saúde com foco em orientar, sensibilizar, fortalecer vínculos ampliando acesso da clientela do hiperdia ao serviço de saúde. 11 METODOLOGIA Este relato é fruto do plano de ação desenvolvido na estratégia de saúde da família34 Parque do Lago II, Dourados- MS que abrangem os bairros Parque do Lago II, Jardim Novo Horizonte e Estrela Porã, Foram realizadas roda de conversa na recepção da unidade, após reunião de equipe, todas as três primeiras quartas-feiras do mês, com divisão por microárea (duas a duas), totalizando 6 microáreas de abrangência desta ESF, a fim de otimizar a sensibilização e atingir o maior número de usuários. Sendo que no momento em que os auxiliares de enfermagem, aferiam a pressão arterial e glicemia era passado vídeos com informações sobre fatores de risco, exercícios, alimentação e palestras com os ACS, enfermagem e o médico. A abordagem metodológica utilizada foi de natureza qualitativa, esta se preocupa com um nível de realidade que não pode ser quantificado, ela trabalha com o universo de significados, motivações, aspirações, crenças, valores e atitudes o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos, busca entender o contexto onde algum fenômeno ocorre, permitindo a observação de vários elementos simultaneamente em um pequeno grupo, o importante não são os números, mas sim, todo o conteúdo (Minayo, 2002). 12 RESULTADOS E DISCUSSÃO A intervenção no Hiperdia caracterizou-se num processo rico e complexo de aproximação da realidade a fim de conhecê-la e apreendê-la, não em sua totalidade, mas que o conhecimento obtido poderá subsidiar formas de intervenção na mesma. Segundo Reveles e Takahashi (2007) na Enfermagem a educação em saúde é um instrumento fundamental para uma assistência de boa qualidade, pois o enfermeiro além de ser um cuidador é um educador, tanto para o paciente quanto para a família, realizando orientações. A Enfermagem atua nessa atividade como um dos principais agentes transmissor de conhecimento para a população, sendo este profissional preparado desde sua graduação para realizar tal atividade com destreza e resolutividade. Após a exposição dos temas os usuários puderam esclarecer suas dúvidas e adquirir mais conhecimentos sobre suas patologias, e ao final foi entregue um material didático (folder) fornecido aos participantes e a unidade de saúde. Os pacientes que raramente participavam do hiperdia, os que estavam a mais de três meses evadidos, mantiveram o hábito e retornaram a periodicidade do programa, pela importância que entronizaram em sua vida. O plano de ação se manterá, a fim de reduzir as complicações da hipertensão e diabetes, melhorando a qualidade de vida, ocorrendo em concomitante treinamentos e atualizações dos profissionais, encaminhamento a outros profissionais o mínimo possível, apenas com indicação clara, atingindo a redução das internações hospitalares por agravos dessas patologias. A maior dificuldade encontrada era dos trabalhadores formais, cujo seus patrões não entendiam a necessidade mensal de atraso em um período apenas para ir aos encontros, visto que não estavam “doentes”, e em alguns relatos houve a fala de que prevenção é brincadeira. A necessidade do emprego para a manutenção da família, muitas vezes reduziu a freqüência e adesão ao programa, deixando o indivíduo susceptível as complicações conseqüentes da irregularidade quanto ao uso das medicações. 13 Futuramente objetivamos a redução de seqüelas e complicações dessas patologias, sendo que um indivíduo e mais que zero, sendo assim, todos os usuários que realizaram a mudança em seus estilo de vida e hábito alimentar, deixará a equipe com esperança que a prevenção faz a diferença, basta tentar. O profissional enfermeiro desempenha função importante para a população, pois participa de programas e atividades de educação em saúde, visando à melhoria da saúde do indivíduo, da família, e da população em geral, orientando a população, mostrando alternativas para que esta tome atitudes que lhe proporcione saúde e previna doenças e/ou suas complicações, que na maioria das vezes são degenerativas. Perguntamos, sempre, ao paciente hipertenso e/ou diabéticos se o mesmo estava tomando, com regularidade, os medicamentos e se está cumprindo as orientações de dieta, atividades físicas, controle de peso, cessação do hábito de fumar e da ingestão de bebida alcoólica, porém a resposta foi sempre imparcial. Cerca de metade dos entrevistados assumiu que não faz dieta alimentar e quase dois terços disseram que não realizam atividade física. As atividades ocorreram todas as três primeiras Quartas-Feiras do mês à partir das 7:00 horas da manhã na unidade, participaram aproximadamente 30 usuários, onde foi questionado e esclarecido a satisfação e o motivo da irregularidade da adesão medicamentosa, sendo então discutido o que é hiperdia, o que é hipertensão arterial e diabetes mellitus e seus sinais e sintomas, no caso de diabetes mellitus os tipos, possíveis complicações de ambas as patologias, orientações sobre alimentação, exercícios, hábitos saudáveis no geral, bem como a importância do uso correto dos medicamentos e como se deve aplicar a insulina, os locais de aplicação e destacamos a importância de estar realizando o rodízio destes locais na prevenção de certas complicações. Na maioria dos relatos, menos da metade dos pacientes que compareceram a roda de conversa, apresentou conhecimento sobre a enfermidade, basearam-se na descrição de que ambas as patologias, diretamente não causam “dor”, portanto apesar dos comentários, somente agora, com a colaboração do médico eles perceberam as conseqüências e complicações que ocorrem com o tratamento inadequado e uso irregular de medicações. A maioria dos pacientes utiliza-se de mais de um medicamento para o controle da pressão arterial e mais da metade assumiu que realiza auto-medicação, quando “percebe” que esta elevada a pressão ou o diabetes. 14 A maioria dos pacientes considera fácil o acesso a Farmácia pelo fato de esta situar-se próxima à Unidade de Saúde. Apenas alguns expõem dificuldade devido ao fato de que muitas vezes falta a medicação, o que torna mais complicado o acesso; por isso, nem sempre podem comparecer para pegar e/ou comprar o medicamento, tarefa que fica a cargo de um parente ou vizinho, apesar da consciência da gratuidade na farmácia popular do Brasil. 15 CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente trabalho possibilitou significativas contribuições para o nosso processo ensino-aprendizagem, em especial, os conceitos teóricos introdutórios sobre hipertensão e diabetes, que viabilizaram uma aproximação adequada da vida e história dos usuários, atualizando também o conhecimento da equipe. A oportunidade de estar nesta unidade com um olhar sensibilizado pelas idéias, proporcionou um conhecimento mais aprofundado das relações sociais e da forma de vida das pessoas moradoras destas comunidades. Desta forma, começamos a vislumbrar ações direcionadas e vinculadas à realidade das pessoas do lugar. Além disso, o contato estabelecido com as pessoas que compõem a rede social local, a exemplo dos moradores/as antigos/as, líderes comunitários, líderes religiosos, profissionais de saúde e educação significou o início de parcerias saudáveis e promissoras. Concomitantemente, outro ponto fundamental para este processo foi a identificação das interfaces dos equipamentos sociais (a escola, a associação de moradores e algumas igrejas) e das possíveis atividades que serão realizadas pela equipe. Por fim, vivenciar o processo de trabalho com toda a equipe envolvida na participação do HIPERDIA, propiciou a formação de vínculo afetivo, elemento indispensável para o bom funcionamento das atividades entre pacientes e equipe. Os baixos índices de adesão requerem atividades voltadas para a educação dos pacientes, como prática voltada para a detecção, prevenção e resolução de problemas relacionados aos medicamentos, e mudanças de hábito. Assim com a periodicidade dessas ações pela equipe multiprofissional e a adesão crescente aos medicamentos e aos hábitos de vida diferenciados, poderemos avaliar este plano de intervenção, principalmente verificando a redução das internações destas patologias e principalmente suas complicações, pois o nosso objetivo foi a melhoria da qualidade de vida que se dará a longo prazo e se esta geração, já portadora dessas doenças crônico-degenerativas não obtiver totalmente a qualidade que buscamos, esperamos que as nossa ações sensibilizem as futuras gerações que hoje acompanham seus tios, avós, parentes ou vizinhos a nossa roda de discussão. 16 REFERÊNCIAS ABNT – Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR 14724: Informação e documentação. Trabalhos Acadêmicos - Apresentação. Rio de Janeiro: ABNT, 2002. BRASIL, Ministério da Saúde. Disponível http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=23617&janela=1 Acessado em: 25/05/11. em: BRASIL, Ministério da Saúde. 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