Complicações das β-talassemias: trombose, hiperesplenismo

Complicações das β-talassemias:
trombose, hiperesplenismo,
pseudoxantoma e úlcera de perna
Dr. Kleber Yotsumoto Fertrin
Médico Hematologista
Hemocentro – UNICAMP
[email protected]
Introdução e importância
• As talassemias causam mais do que
simplesmente anemia dependente de
transfusão;
• As complicações são responsáveis pela má
qualidade de vida e morbimortalidade dos
pacientes;
• Há diversidade na apresentação clínica entre
talassemia intermediária e maior.
Objetivos
Ao final dessa aula, você deverá ser capaz de:
• Reconhecer a associação das talassemias com
complicações não comumente lembradas;
• Diagnosticar corretamente essas complicações;
• Tratar essas complicações de modo a reduzir a
morbimortalidade nesses pacientes.
Agenda
Complicações que ocorrem nas β-talassemias
• Trombose
• Hiperesplenismo
• Pseudoxantoma elástico (PXE)
• Úlcera de perna
TROMBOSE NA
TALASSEMIA
Trombose e talassemia
• Tromboses são mais frequentes em pacientes
portadores de talassemia:
– 4% dos pacientes com TM
– 9.6% dos pacientes com TI
• 29% dos TI esplenectomizados
• A talassemia cursa com um estado de
hipercoagulabilidade.
Eventos tromboembólicos na
talassemia
• Arterial
– AVC
• Venoso
– TVP
– TEP
– TVS
– Raros (Budd-Chiari, seio venoso, retina etc.)
Eventos tromboembólicos (%)
Eventos tromboembólicos:
talassemia maior X intermediária
Venoso
AVC
TVP
TEP
Tr. portal
TVS
Outros
Tipo de evento
Adaptado de Succar et al. Mediterr J Hematol Infect Dis 2011
Fisiopatologia da hiperocoagulabilidade
na talassemia
Endotélio
• Expressão de
moléculas de adesão e
fator tecidual no
endotélio
• Micropartículas
Plaquetas
• Maior agregação
• Marcadores de
ativação elevadis
• Anormalidades
morfológicas
Óxido nítrico
• Redução levando a
vasoconstricção
• Típico da hemólise
Hipercoagulabilidade
Outros fatores
• Disfunção cardíaca
• Disfunção hepática
• Disfunção endócrina
Hemácias
• Formação de espécies
reativas de oxigênio
•Expressão de fosfolipídios
de carga negativa
•Aumento da coesão e
agregabilidade
Trombofilia
• Redução dos níveis
de antitrombina III,
proteína S e C
•Sem papel para
mutações
protrombóticas
Esplenectomia
• Plaquetose e
hiperatividade
•Altos níveis de
hemácias carregadas
negativamente
Adaptado de Capellini MD et al. Exp Rev Hematol 2012; 5(5):505-512
Fatores de risco para trombose
•
•
•
•
•
•
Talassemia intermediária (4.38X mais)
Sem transfusão crônica
Esplenectomizado
Hemoglobina abaixo de 9g/dL
Idade mais avançada
História pessoal ou familiar de evento
tromboembólico
• Ferritina acima de 1000mg/mL
Conduta na trombose em
talassemia
• Indicações de anticoagulação são as mesmas
da população geral;
• AAS – tendência a menor recorrência;
• RNM crânio para os que tem alto risco de
evento tromboembólico;
– AVC silencioso
• Manejo a longo prazo do paciente
esplenectomizado – tromboses tardias!
Traço talassêmico e trombose
• Metanálise de 354 artigos: 8 estudos casocontrole
• Conclusão:
– Redução do risco de trombose arterial
cardiovascular (RR 0.45) em homens
portadores de traço talassêmico
Dentali et al. J Thromb Haemost 2011;9:917-921
HIPERESPLENISMO
NA TALASSEMIA
Hiperesplenismo na talassemia
• Definição de hiperesplenismo:
Síndrome clínica causada por hiperfunção do
baço, cursando geralmente com esplenomegalia
e citopenias sem outra causa alternativa
Importância de estudar o
hiperesplenismo
• Não é uma exclusividade das talassemias;
• A forma maior da β-talassemia sempre foi
caracterizada por esplenomegalia progressiva;
• Uso da esplenectomia no arsenal terapêutico
para talassemia desde os primórdios
diagnósticos.
Quando suspeitar de
hiperesplenismo na talassemia?
• Esplenomegalia sintomática
• Plaquetopenia
• Leucopenia
– Neutropenia vs. linfopenia
• Piora da anemia
• Aumento da demanda transfusional
Complicações do
hiperesplenismo
•
•
•
•
Sangramentos espontâneos
Infecções de repetição
Sobrecarga circulatória (cardíaca)
Comprometimento do crescimento (alta
demanda metabólica)
• Dor abdominal
• Ruptura esplênica
Indicações de esplenectomia no
hiperesplenismo
• Plaquetopenia com sangramento recorrente
• Infecções bacterianas de repetição
• Esplenomegalia sintomática
– Dor abdominal, saciedade precoce
• Risco de ruptura esplênica
• Aumento da demanda transfusional
– acima de 200-250mL/kg/ano para manter Hb
média de 10g/dL
PSEUDOXANTOMA
NA TALASSEMIA
Pseudoxantoma elástico (PXE):
o que é isso?
• PXE em sua forma clássica:
– Doença hereditária do tecido conjuntivo
(Rigal, 1881)
– Degeneração generalizada de fibras elásticas
– Mutações genéticas no gene ABCC6
(cromossomo 16p13.1)
• Síndrome “PXE-like”
Síndrome PXE-like na talassemia
• Primeira descrição em associação com
talassemia em 1989;
• Reconhecida nas doenças falciformes desde a
década de 50;
• Manifestações sistêmicas:
– Cutâneas
– Oculares
– Vasculares
Manifestações cutâneas do
pseudoxantoma elástico
• Lesão cutânea tipo “pele de galinha depenada”
Manifestações oculares do
pseudoxantoma elástico
• Estrias angioides
Manifestações oculares do
pseudoxantoma elástico
• Estrias angioides
• Neovascularização da coroide
• Degeneração macular
• Cegueira
Manifestações vasculares do
paseudoxantoma elástico
•
•
•
•
•
•
•
Calcificação arterial
Claudicação intermitente
Sangramento TGI
Sangramento SNC
Isquemia coronariana
Cardiopatia restritiva
Compl. obstétricas
O que fazer sobre o PXE?
• Vigilância clínica
– Exame físico detalhado (pele)
• Atenção ao uso de antiagregantes plaquetários!
– Exame fundoscópico annual
• Fotocoagulação?
– Radiografia simples de membros
• Elevação dos níveis de hemoglobina para evitar
isquemia tecidual?
– Orientação obstétrica
ÚLCERA DE PERNA
NA TALASSEMIA
Úlcera de perna e talassemia
Características das úlceras na
talassemia
• Semelhantes às da doença falciforme, diabetes
mellitus e hipertensão venosa
• Idade de aparecimento médio: 20 anos
• Maleolares laterais ou mediais
• Início por trauma menor ou picada de inseto
• Difícil cicatrização
Fisiopatologia das úlceras na
talassemia
• Contribuem:
– Hipóxia tecidual pela anemia crônica
– Anormalidade reológica das hemácias
– Estase venosa
– Altos níveis de hemoglobina fetal
Possibilidades terapêuticas
para úlcera em talassemia
•
•
•
•
•
•
•
Repouso
Transfusões
Curativo compressivo
Hidroxiureia
G-CSF tópico
Fatores derivados de plaquetas
Oxigênio hiperbárico
Resumo
• As complicações das talassemias vão além das
secundárias à transfusão e sobrecarga de ferro;
• O paciente talassêmico vive em estado de
hiperocoagulabilidade;
• O hiperesplenismo é frequente, mas a indicação
de esplenectomia deve ser parcimoniosa;
• Complicações graves podem advir de
manifestações da síndrome PXE-like;
• A úlcera de perna permanece um desafio
terapêutico nas talassemias.
Referências bibliográficas
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