Texto Completo

UNIVERSIDADE
CATÓLICA DE
BRASÍLIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
STRICTO SENSU EM GERONTOLOGIA
Mestrado
EFICÁCIA DA TADALAFILA EM HOMENS IDOSOS PORTADORES DE
DISFUNÇÃO ERÉTIL
Autor: Sérgio Maurício Pereira Marquez
Orientador: Prof. Dr. Adriano Bueno Tavares
Co-orientadora: Profa. Dra. Margô Gomes de Oliveira Karnikowski
BRASÍLIA
2007
M357e
Márquez, Sérgio Maurício Pereira.
Eficácia da tadalafila em homens idosos portadores de
disfunção erétil / Sérgio Maurício Pereira Márquez. – 2007.
70 f.: il. ; 30 cm
Dissertação (mestrado) – Universidade Católica de Brasília,
2007.
Orientação: Adriano Bueno Tavares
1. Disfunção erétil. 2. Envelhecimento. I. Tavares, Adriano
Bueno, orient. II. Título
CDU 613.98
Ficha elaborada pela Coordenação de Processamento do Acervo do SIBI – UCB.
SÉRGIO MAURÍCIO PEREIRA MARQUEZ
EFICÁCIA DA TADALAFILA EM HOMENS IDOSOS
PORTADORES DE DISFUNÇÃO ERÉTIL
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação “Stricto Sensu” em
Gerontologia da Universidade Católica de
Brasília, como requisito para a obtenção
do Título de Mestre em Gerontologia.
Orientador: Prof. Dr. Adriano Bueno Tavares
Co-orientadora: Profa. Dra. Margô Gomes de Oliveira Karnikowski
TERMO DE APROVAÇÃO
Dissertação defendida e aprovada como requisito parcial para a obtenção do Título
de Mestre em Gerontologia em 10 de abril de 2007 pela banca examinadora
constituída por:
____________________________________________
Profa. Dra. Anaglória Pontes
(Examinadora Externa)
____________________________________________
Profa. Dra. Alzira Amélia Martins Rosa e Silva
(Examinadora Externa)
____________________________________________
Prof. Dra. Margô Gomes de Oliveira Karnikowski
(Examinadora Interna)
____________________________________________
Prof. Dr. Adriano Bueno Tavares
(Presidente)
Brasília
UCB
Dedico este trabalho
À minha esposa, Marcella, e aos meus filhos, Gabriel e Bárbara em
reconhecimento à sua presença sempre positiva e ao seu amor sem limite a mim
doado em todas as etapas deste processo.
Aos meus pais, Carlos e Sônia, por haverem me ensinado o valor da leitura e a
importância do saber.
AGRADECIMENTOS
Meus sinceros agradecimentos
Ao Prof. Dr. Adriano Bueno Tavares, pela atenção e orientação dispensada, o que
viabilizou a realização deste trabalho.
À Me. Suerly Nicolau, pela colaboração e pela força nos momentos difíceis desta
jornada.
Aos funcionários do Hospital Monte Sinai, pela atenção com os pacientes envolvidos
na pesquisa.
Ao Comitê de Ética do Hospital Monte Sinai, por acreditar neste projeto.
À Dra. Patrícia Rebello Cury, pela preparação do fármaco utilizado nesta pesquisa.
À funcionária Lourdes, que me auxiliou na seleção e na organização do grupo de
pacientes.
A todos os pacientes participantes.
À Profa. Me. Suzana Oellers, pela competência e eficiência demonstradas na
revisão desta dissertação, pois sem ela, com certeza, a dificuldade teria sido maior.
A todos aqueles que permaneceram no anonimato, mas que de alguma forma deram
sua contribuição.
Ninguém precisa estar na flor da idade; mas cada um pode estar na flor da sua
própria idade.”
Mário Quintana (1906-1994)
“O homem sobrevive aos terremotos, às epidemias, aos horrores da doença e a
todas as agonias da alma. Porém, a maior tragédia de todos os tempos foi, é e será
a tragédia do quarto de dormir”.
Leon Tolstói (1828-1910)
LISTA DE TABELAS
Tabela 1.
Distribuição de homens acima de 60 anos com disfunção erétil
quanto ao número de vezes em que tiveram ereção plena nas
seis vezes em que fizeram uso da tadalafila em três semanas..
Tabela 2.
47
Distribuição de homens acima de 60 anos com disfunção erétil
quanto ao número de vezes em que obtiveram satisfação plena
entre as seis vezes em análise.. .................................................
Tabela 3.
49
Grau de satisfação e tipo de ereção em homens acima de 60
anos com disfunção erétil conforme a ordem de uso da
tadalafila. .....................................................................................
Tabela 4.
50
Grau de satisfação e tipo de ereção em homens acima de 60
anos com disfunção erétil conforme a ordem de uso do
Tabela 5.
placebo. .......................................................................................
52
Reações adversas relatadas com o uso de tadalafila. ................
53
LISTA DE FIGURAS
Figura 1.
Corte transversal do pênis. ..........................................................
22
Figura 2.
Pênis em corte transversal dissecado em camadas. ..................
24
Figura 3.
Inervação peniana. ......................................................................
25
Figura 4.
Esquema da inervação somática e autonômica peniana. ...........
26
Figura 5.
Mecanismo de venoclusão. .........................................................
27
Figura 6.
Corpo cavernoso com o pênis em estado de flacidez. ................
28
Figura 7.
Corpo cavernoso com o pênis em estado de ereção. .................
29
Figura 8.
Neurotransmissores facilitadores da ereção peniana. ................
30
Figura 9.
Neurotransmissores facilitadores da detumescência peniana. ...
31
LISTA DE ABREVIATURAS
CC – corpos cavernosos
CE – corpo esponjoso
CYP – citocromo P450
DE – disfunção erétil
DHEA – diidroepiandrosterona
GMPc – guanosina monofosfato cíclica
IIEF – Índice Internacional de Função Erétil
PDE-5 – fosfodiesterase tipo 5
SNC – sistema nervoso central
SUS – Sistema Único de Saúde
RESUMO
A busca pela qualidade de vida dos idosos tem encontrado obstáculos no campo da
sexualidade, pois o envelhecimento masculino pode acarretar perdas na capacidade
de ereção. Existem várias causas para a disfunção erétil: orgânica, psicogênica ou
mista. Este estudo foi realizado com o objetivo de avaliar a eficácia da tadalafila em
idosos portadores de disfunção sexual erétil de várias etiologias. Para isto, foi feita
seleção dos pacientes seguindo critérios de inclusão e exclusão preestabelecidos.
Todos os participantes foram pré-avaliados por intermédio de anamnese, exames
físicos e laboratoriais. Participaram do estudo 30 pacientes do sexo masculino, com
idade igual ou superior a 60 anos, portadores de disfunção erétil, selecionados por
meio de suas respostas a questionário sobre o Índice Internacional de Função Erétil,
que foram divididos em dois grupos. O primeiro grupo (G1) recebeu tadalafila na
dose de 20 mg duas vezes por semana durante três semanas, enquanto o outro
(G2) recebeu placebo pelo mesmo período; decorrido este período, o G1 passou a
tomar o placebo e o G2 recebeu tadalafila, nas mesmas condições já descritas. Os
sujeitos foram orientados a fazer um diário sexual elaborado pelo pesquisador e
analisado semanalmente. A análise dos resultados comprovou que 83,3% dos
participantes (n = 25) tiveram ereção plena nas seis vezes em que usaram o
medicamento, apenas um deles (3,3%) não conseguiu ter ereção nem uma vez e
63,3% não apresentaram nenhum efeito colateral. Com o placebo, 93,1% dos
indivíduos (n = 27) não conseguiram ter ereção. A presente pesquisa mostrou que a
tadalafila foi extremamente eficiente para que idosos alcançassem alto grau de
satisfação e sucesso em suas relações sexuais, representando uma nova arma a
favor dessa crescente população na luta contra a disfunção sexual erétil.
Palavras-chave: disfunção erétil; tadalafila; envelhecimento.
ABSTRACT
EFFICACY OF TADALAFIL IN ELDERLY MALES PRESENTING ERECTILE
DYSFUNCTION
The search for the elderly quality of life has found some obstacles in sexuality field,
because male aging may cause losses in erection capacity. There are several
causes for erectile dysfunction: organic, psychogenic or mixed. This study was
carried out aiming to evaluate the efficacy of tadalafil in elderly men presenting
erectile dysfunction of various etiologies. In order to do that, a rigorous selection of
patients was performed following the inclusion and exclusion criteria pre-established.
All the participants were pre-evaluated through anamnesis, physical and laboratory
exams. The 30 individuals participating in the study were male, 60 years old or more,
presenting erectile dysfunction, selected by their responses to the International Index
of Erectile Function (IIEF) questionnaire, and divided into two groups. The first group
(G1) received 20 mg of tadalafil twice a week for three weeks, while the other group
(G2) received placebo for the same period; after this period, G1 received placebo
and G2 received tadalafil under the same conditions already described. The
participants were asked to keep a sexual diary prepared by the researcher and
analyzed weekly. The analysis of the results showed that 83.3% of the participants (n
= 25) had complete erection in the six times they used the medicine, only one of
them (3.3%) did not have any erections, and 63.3% did not present any collateral
effects; 93.1% of the placebo-treated patients (n = 27) did not have any erections.
The present research showed that tadalafil was extremely efficient to give the elderly
a high degree of satisfaction and success in their sexual intercourses, representing a
a new resource for this increasing population in their struggle against erectile
dysfunction.
Key words: erectile dysfunction; tadalafil; aging.
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS ................................................................................
6
LISTA DE FIGURAS ................................................................................
7
LISTA DE ABREVIATURAS ....................................................................
8
RESUMO ..................................................................................................
9
ABSTRACT ..............................................................................................
10
1 INTRODUÇÃO ..........................................................................................
13
2 OBJETIVOS .............................................................................................
15
2.1 Objetivo geral ......................................................................................
15
2.2 Objetivos específicos ..........................................................................
15
3 REVISÃO DE LITERATURA ....................................................................
16
3.1 Envelhecimento, velhice e atividade sexual .......................................
16
3.1.1 Envelhecimento e atividade sexual ...........................................
16
3.1.2 Velhice e atividade sexual do idoso ..........................................
18
3.2 Alterações androgênicas do envelhecimento .....................................
20
3.3 Fisiologia da ereção peniana ..............................................................
21
3.3.1 Anatomia funcional do pênis .....................................................
22
3.3.2 Fisiologia da ereção peniana .....................................................
26
3.3.3 Ereção: mecanismos centrais de neurotransmissão .................
30
3.4 Disfunção erétil ...................................................................................
32
3.4.1 Disfunção erétil e epidemiologia ................................................
32
3.4.2 Qualidade de vida e disfunção erétil .........................................
33
3.4.3 Fatores de risco da disfunção erétil ...........................................
35
3.4.4 Fisiopatologia da disfunção erétil ..............................................
36
3.4.5 Tratamento clínico da disfunção erétil .......................................
38
3.5 Tadalafila ............................................................................................
39
3.5.1 Farmacodinâmica e farmacocinética da tadalafila ....................
39
3.5.2 Reações adversas da tadalafila ................................................
41
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS .....................................................................
42
4.1 Casuística ...........................................................................................
42
4.2 Delineamento do estudo .....................................................................
43
4.3 Método estatístico ...............................................................................
43
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ...............................................................
45
6 CONCLUSÕES .........................................................................................
54
REFERÊNCIAS ........................................................................................
55
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................
61
APÊNDICES .............................................................................................
62
APÊNDICE A. APROVAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA DO HOSPITAL
MONTE SINAI ...........................................................................................
APÊNDICE
B.
DECLARAÇÃO
DE
DISPONIBILIZAÇÃO
63
DE
ESTRUTURA PARA A PESQUISA ..........................................................
64
APÊNDICE C. QUESTIONÁRIO DO ÍNDICE INTERNACIONAL DE
FUNÇÃO ERÉTIL (IIEF) ...........................................................................
APÊNDICE
D.
TERMO
DE
CONSENTIMENTO
LIVRE
65
E
ESCLARECIDO ........................................................................................
68
APÊNDICE E. DIÁRIO SEXUAL ..............................................................
70
13
1 INTRODUÇÃO
A preocupação com o envelhecimento e o aumento da longevidade é motivo
de discussão e pesquisa em todo o mundo. Esse tema tem desafiado profissionais
de várias áreas de atuação. Com ênfase nesse processo, é cada vez mais
importante a busca pela qualidade de vida dos idosos e sua inserção no meio
sociocultural (WHO, 2005).
Objetivando melhorar a qualidade de vida dos idosos, surgiu a Gerontologia,
ciência que estuda o processo de envelhecimento e as múltiplas alterações que
envolvem os gerontes (PAPALÉO NETTO; PONTE, 1996). Os gerontólogos são
ativos na transformação da velhice em uma questão social, do idoso em um novo
ator e, além disso, em razão do sucesso dos programas voltados para a população
de idosos e do interesse pelas tecnologias de rejuvenescimento, também são
agentes privilegiados na reprivatização da velhice (DEBERT, 2004).
Embora o interesse sexual dos idosos seja mais abrangente do que se pensa,
existe o mito da velhice assexuada, reforçando a imagem popular de que o idoso
que expressa sua sexualidade com naturalidade apresenta um desvio da
normalidade. Assim, muitos idosos têm tomado para si o estereótipo negativo da
pessoa anciã representado por um inválido assexuado (RIBEIRO, 1996).
O impacto social da melhoria de qualidade de vida e longevidade tem
aumentado o interesse em se identificar e tratar a disfunção erétil (DE) no homem
idoso. Entretanto, ainda existem poucos estudos epidemiológicos sobre DE dirigidos
à população idosa. Dados estatísticos para os Estados Unidos mostraram que, de
14
400.000 consultas motivadas por DE feitas em 1985, 40% envolveram homens
acima de 60 anos de idade (MARINELLI; MOREIRA JÚNIOR; ROCHA, 2003).
Mostrar que esse panorama não reflete a realidade é de responsabilidade dos
pesquisadores, pois muitas pessoas na sexta, sétima e oitava décadas de vida
continuam sendo sexualmente ativas e mais da metade dos homens de 90 anos
relata que mantém o interesse sexual (SCHIAVI; REHMAN, 1995).
É muito difícil haver um profissional, no contexto médico, que aborde a
questão sexual e ouça as queixas do paciente idoso (JACOB FILHO; ANDRADE;
COELHO, 2002). Se a sociedade evita o assunto em decorrência do preconceito, os
médicos ignoram-no por completo e os pacientes sentem-se constrangidos e
embaraçados. Desse modo, o panorama sexual na população idosa fica relegado ao
conformismo e à apatia cultural.
Grande parte da sociedade não contribui para que as pessoas idosas possam
manifestar livremente sua sexualidade, seja pelo negativismo cultural, seja
simplesmente pela rejeição ao indivíduo por ser idoso. É importante estudar a
sexualidade no envelhecimento, pois as pesquisas nesse campo são escassas e as
já existentes trazem poucas informações, provavelmente porque o assunto tenha
sido marginalizado pela comunidade científica (JACOB FILHO; ANDRADE;
COELHO, 2002). A tendência contemporânea, entretanto, é rever os estereótipos
associados ao envelhecimento (DEBERT, 2004). A idéia de um processo de perdas
tem sido substituída pela consideração de que os estágios mais avançados da vida
são momentos propícios para novas conquistas, guiadas pela busca do prazer e da
satisfação pessoal.
Esta dissertação aborda a atividade sexual do homem idoso e avalia a
eficácia da tadalafila em homens acima de 60 anos de idade portadores de DE.
15
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Avaliar a eficácia da tadalafila em homens acima de 60 anos de idade
portadores de DE.
2.2 Objetivos específicos
9 Avaliar a eficácia da tadalafila, considerando a ocorrência de ereções
penianas plenas;
9 Avaliar o grau de satisfação do usuário do fármaco;
9 Avaliar o tipo e a freqüência das reações adversas à tadalafila.
16
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Envelhecimento, velhice e atividade sexual
3.1.1 Envelhecimento e atividade sexual
O envelhecimento é considerado um processo dinâmico e progressivo no qual
há
modificações
morfológicas,
funcionais,
bioquímicas
e
psicológicas
que
determinam a progressiva perda da capacidade de adaptação do indivíduo ao meio
ambiente, ocasionando maior vulnerabilidade e maior incidência de processos
patológicos, os quais terminam por levá-lo à morte (CARVALHO FILHO; ALENCAR,
1994).
A determinação de que a velhice se inicia aos 65 anos de idade difundiu-se a
partir do final do século XX como conseqüência da necessidade de definição de uma
idade para a aposentadoria (MORAGAS, 1997). A Organização das Nações Unidas
estabeleceu as idades de 60 anos e 65 anos como aquelas que especificam o início
da velhice nos países em desenvolvimento e nos países desenvolvidos,
respectivamente (NÉRI; FREIRE, 2000). No entanto, outras características do
indivíduo, tais como: estado físico, ocorrência de doenças, história pessoal e
profissional, equilíbrio familiar e social, deveriam ser levadas em consideração e
avaliadas para se definir essa fase da vida, em vez de se estabelecer
arbitrariamente uma idade específica para que ela ocorra (MORAGAS, 1997).
17
Alguns estudos mostram que o envelhecimento e as alterações hormonais
estão mais diretamente relacionados com a atividade sexual do que com a libido
(BERTERO, 2002). A desinformação, as falsas expectativas e a atitude derrotista
são alguns fatores que podem contribuir para a disfunção sexual do idoso (JACOB
FILHO; ANDRADE; COELHO, 2002). Em nossa cultura existe o mito de que o
processo de envelhecimento acarreta perda da capacidade de ereção peniana
(BRANDÃO, 1996).
Discutir a sexualidade na terceira idade é expor um tema efervescente ao
qual novas descobertas são adicionadas a cada dia, embora o assunto ainda se
encontre cercado de muito preconceito por parte dos mais jovens, dos próprios
idosos e de vários profissionais da saúde (RIBEIRO, 1996).
A atividade sexual é ou tem sido socialmente aceita como uma característica
pertencente ao indivíduo jovem, e a sua valorização entre os idosos é ou tem sido
entendida como uma transgressão social, ou mesmo uma peculiaridade clínica
(JACOB FILHO; ANDRADE; COELHO, 2002). O assunto tem sido marginalizado
pela comunidade científica de tal modo que, apesar da explosão demográfica dos
idosos (aged boom), da melhoria da compreensão sobre os fenômenos decorrentes
do processo de envelhecimento e da diversificada co-morbidade encontrada nessa
faixa etária, os estudos sobre o comportamento sexual nas faixas etárias mais
avançadas são bastante escassos (JACOB FILHO; ANDRADE; COELHO, 2002).
O ato sexual humano, além de seu aspecto puramente reprodutivo, tem
atributos psicológicos e sociológicos, servindo para atender às necessidades
pessoais mais profundas, reforçando a ligação entre os parceiros e colaborando
para a estabilidade da sociedade (RIBEIRO, 1996).
18
A sexualidade está vinculada à sensibilidade física e psíquica, à sociabilidade,
à intimidade que mantém aceso o amor e impulsiona a qualidade de vida (COSTA,
2003). É muito comum encontrar pessoas que têm dificuldade de entender a
atividade sexual do indivíduo idoso, pelo fato de não compreenderem o processo de
maturidade do corpo ou o modo como o processo de envelhecimento pode alterar o
interesse e a capacidade sexual do idoso (BRANDÃO, 1996).
A sexualidade é o resultado da complexa psicodinâmica entre as íntimas
emoções vividas pelo indivíduo em sua cultura e os valores com que esta significa
os sexos, atribui funções, hierarquiza e confere poderes (GRESPAN; LUIZ, 2005).
3.1.2 Velhice e atividade sexual do idoso
A velhice humana origina reduções na capacidade funcional em decorrência
do transcurso do tempo, assim como ocorre com qualquer organismo vivo, mas
essas limitações não impossibilitam o ser humano de desenvolver sua vida
plenamente, como uma pessoa que vive não somente com seu psíquico e o social,
mas também com o físico (MORAGAS, 1997). A velhice não está relacionada a uma
existência restrita a alterações funcionais, pois o idoso é capaz de desfrutar essa
etapa de sua vida com qualidade, apesar das limitações inerentes ao processo de
senescência.
Uma velhice bem-sucedida, com boa qualidade de vida, depende das
chances do indivíduo quanto a usufruir condições adequadas de educação,
urbanização, habitação, saúde e trabalho durante todo o seu curso de vida (FREIRE,
2000).
19
É também do delicado equilíbrio entre as limitações e as potencialidades do
indivíduo que lhe advém a possibilidade de lidar com as perdas inevitáveis do
envelhecimento, apresentando diferentes graus de eficácia (MASCARO, 1997).
No homem idoso, a dimensão da velhice está relacionada às alterações
fisiológicas em sua potência física ou sexual. Assim, ele se sente velho e vê sua
masculinidade ameaçada. Com isso, o medo de envelhecer pode desencadear um
quadro de depressão, o qual, por sua vez, diminui o interesse e, conseqüentemente,
a atenção para perceber estímulos que venham a despertar a libido desse indivíduo
(RIBEIRO, 1996).
A ereção acontece durante a maior parte da vida de um homem. Com o
envelhecimento, os homens podem levar mais tempo para obtê-la, mesmo com
estímulo suficiente. Apesar de ser um resultado normal do processo de
envelhecimento, isso angustia o idoso, já que ele relaciona a capacidade de obter
uma ereção à sua masculinidade (BRANDÃO, 1996).
A velhice é marcada por sabedoria, ressignificação de valores, consciência da
finitude, esperança, mas também por perdas, entre as quais se destacam as
biológicas, as sociais e as psicológicas, que podem gerar sentimentos de solidão,
desvalorização pessoal e profissional ou levar à dependência e à falta de autonomia
(CORTELLETTI; CASARA; HERÉDIA, 2004).
Os profissionais da saúde que atuam na área da sexualidade deveriam ter
como um de seus objetivos proporcionar aos idosos uma velhice digna e
esclarecida.
20
3.2 Alterações androgênicas do envelhecimento
Os androgênios são produzidos pelos testículos e pelas glândulas suprarenais e dependem da integridade do eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal-gonadal,
sendo a testosterona um dos mais importantes representantes desses hormônios
(FONSECA; CAMPOS; GLINA, 2003).
O homem adulto e saudável produz aproximadamente 5 mg a 7 mg de
testosterona todos os dias, o que permite manter os níveis plasmáticos desse
hormônio entre 300 ng/dL e 1.000 ng/dL, ocorrendo o pico no período da manhã e o
nadir no período noturno (FONSECA; CAMPOS; GLINA, 2003).
A partir dos 40 anos, o homem apresenta diminuição de 1,2% ao ano nos
níveis séricos de testosterona livre e de 1,0% ao ano nos níveis de testosterona
ligada à albumina. Entretanto, o nível sérico de testosterona total permanece estável
até a quinta década da vida, apresentando, a partir daí, um processo de diminuição
que varia entre 0,4% e 0,8% ao ano (FONSECA; CAMPOS; GLINA, 2003).
Os níveis de testosterona biodisponível apresentam-se reduzidos em
aproximadamente 25% dos homens com idade superior a 75 anos. A função
testicular é afetada de maneira lenta e progressiva como parte do processo normal
de envelhecimento e em cerca de 20% da população de idosos ocorre uma situação
de hipogonadismo (FONSECA; CAMPOS; GLINA, 2003). A diidroepiandrosterona
(DHEA) e a androstenediona, andrógenos produzidos pelas supra-renais, são os
primeiros hormônios a apresentar declínio com o avanço da idade (FONSECA;
CAMPOS; GLINA, 2003).
21
Todo o processo clínico e fisiológico e as abordagens terapêuticas atuais para
homens idosos com alteração da libido, portadores de DE, com alterações de massa
óssea e muscular, de memória e de funções cognitivas estão revolucionando a
pesquisa, a discussão e o entendimento das causas, das complicações e do
tratamento dos distúrbios da sexualidade (FONSECA; CAMPOS; GLINA, 2003).
As alterações androgênicas do envelhecimento não são um fenômeno
isolado. O envelhecimento masculino é acompanhado de outras alterações de
caráter multifatorial, pois simultaneamente ao envelhecimento ocorrem alterações
fisiológicas que podem afetar os níveis hormonais, incluindo co-morbidades, uso de
alguns medicamentos, depressão, alcoolismo, tabagismo, falta de atividade física,
falta de parceria sexual, dentre outras (FONSECA; CAMPOS; GLINA, 2003).
3.3 Fisiologia da ereção peniana
Deve-se salientar que é importante para os profissionais que trabalham com
homens idosos ter noções sobre a anatomia e a fisiologia do pênis, bem como da
fisiopatologia da DE para que sejam capazes de diferenciar os efeitos que o
processo de envelhecimento pode causar sobre a função erétil de doenças ou
reações medicamentosas (GROMATZKY; CARTAFINA; GÓES, 2003; TORRES;
UGARTE y ROMANO; GLINA, 2002).
22
3.3.1 Anatomia funcional do pênis
O pênis, que tem duas funções principais, a urinária e a sexual, contém
estruturas anatômicas que permitem a penetração vaginal durante o ato sexual, as
quais são constituídas por dois corpos cavernosos (CC) e um corpo esponjoso (CE).
Está localizado acima da bolsa escrotal, sendo unido à sínfise pubiana por dois
ligamentos (TORRES; UGARTE y ROMANO; GLINA, 2002).
A microarquitetura dos CC revela uma estrutura de tecido conjuntivo que
serve de sustentação para um conjunto de músculo liso e endotélio (espaços
lacunares), que é preenchido por sangue proveniente das artérias cavernosas direita
e esquerda, as quais são ramos das artérias pudendas internas (Figura 1).
Figura 1. Corte transversal do pênis.
Fonte: TORRES; UGARTE y ROMANO; GLINA (2002).
23
Funcionalmente, a musculatura lisa é responsável por modular o fluxo
sangüíneo intracavernoso. Os CC são responsáveis pela rigidez peniana, por
estarem
rodeados
pela
túnica
albugínea,
uma
estrutura
fibrosa
elástica
(WROCLAWSKI; TORRES, 2002).
As artérias penianas se originam da artéria pudenda interna, ramo da artéria
hipogástrica que, no interior do órgão, se subdivide em três ramos: artéria dorsal,
artéria cavernosa e artéria bulbouretral (TORRES; UGARTE y ROMANO; GLINA,
2002).
A drenagem venosa é complexa e está integrada por dois sistemas, sendo um
superficial e outro profundo, que inclui a veia dorsal profunda, as veias circunflexas,
as veias emissárias, as veias cavernosas e as veias crurais. Os espaços lacunares
drenam em pequenas vênulas, as quais confluem para um plexo subalbugíneo que,
por sua vez, emerge como veias emissárias (Figura 1 e Figura 2). Notam-se os dois
CC com as artérias cavernosas em seu centro e os espaços sinusoidais envoltos
pela túnica albugínea. Podem também ser observados as artérias e os nervos
dorsais, as veias dorsais superficiais e profunda e as artérias esponjosas (TORRES;
UGARTE y ROMANO; GLINA, 2002).
A túnica albugínea que reveste os corpos cavernosos é uma bainha resistente
e espessa que protege o tecido erétil, permitindo rigidez aos CC e participando do
fenômeno venoclusivo durante o estado de ereção (WROCLAWSKI; TORRES,
2002).
O pênis é inervado pelo sistema nervoso autônomo, com fibras simpáticas
T11-L2 da medula espinhal e fibras parassimpáticas (S2-S4) também provenientes
da medula espinhal (Figura 3). Esse conjunto participa do controle do processo de
ereção-detumescência peniana (WROCLAWSKI; TORRES, 2002).
24
Figura 2. Pênis em corte transversal dissecado em camadas.
Fonte: PAGANI; DI DIO (2002).
A inervação somática do pênis é feita pelo nervo pudendo, que contém
aferentes sensoriais e eferentes motores. O nervo dorsal do pênis é o ramo sensorial
do nervo pudendo. As fibras sensoriais são responsáveis pela condução de impulsos
sensitivos táteis, de pressão, vibratórios, térmicos e dolorosos (PAGANI; DI DIO,
2002).
A Figura 4 mostra o esquema da inervação somática e autonômica peniana.
Nota-se o hipotálamo como principal centro encefálico gerador de ereções
psicogênicas. Os impulsos originados no hipotálamo dirigem-se à formação reticular
e daí atingem centros espinhais (PAGANI; DI DIO, 2002). As vias simpáticas, de
ação predominantemente erectolítica, originam-se nos segmentos T11-L2 da medula
25
espinhal e ambas reúnem-se nos nervos cavernosos. As vias somáticas,
representadas pelos nervos dorsais do pênis e pudendos, realizam a integração
também nos segmentos S2-S4 (WROCLAWSKI; TORRES, 2002).
Figura 3. Inervação peniana.
Fonte: TORRES; UGARTE y ROMANO; GLINA (2002).
26
Figura 4. Esquema da inervação somática e autonômica peniana.
Fonte: PAGANI; DI DIO (2002).
3.3.2 Fisiologia da ereção peniana
A ereção é um processo neuro-hemodinâmico ativo que ocorre em um
ambiente endócrino adequado em face de diversos estímulos. A ereção é o sinal
físico de excitação sexual nos homens que, em geral, ocorre poucos segundos após
27
o início da estimulação sexual, sendo o resultado de um acúmulo de sangue nos
tecidos esponjosos que compõem o pênis (BRANDÃO, 1996).
O processo de ereção tem por base o relaxamento das fibras musculares dos
CC, permitindo maior fluxo sangüíneo arterial para os espaços lacunares, com
concomitante vasodilatação das artérias cavernosas. A distensão dos espaços
lacunares leva à compressão do plexo venoso contra a túnica albugínea, diminuindo
o
fluxo
venoso
(GROMATZKY;
CARTAFINA;
GÓES,
2003).
A
pressão
intracavernosa eleva-se, promovendo, então, a rigidez peniana (Figura 5).
Figura 5. Mecanismo de venoclusão.
Fonte: TORRES; UGARTE y ROMANO; GLINA (2002).
Em nível de sistema nervoso central (SNC) há diversas áreas associadas à
resposta
sexual.
Em
relação
à
ereção
propriamente
dita,
os
núcleos
paraventriculares, a área pré-óptica medial e o hipocampo são as áreas mais
28
estudadas. Ainda assim, na modulação da resposta sexual participam diversos
neurotransmissores, sendo alguns facilitadores e outros, inibidores. Os facilitadores
(ou excitadórios) principais são: dopamina, acetilcolina, oxitocina e serotonina
(TORRES; UGARTE y ROMANO; GLINA, 2002).
À vasodilatação arterial peniana sobrevém um aumento do fluxo sangüíneo
até os espaços lacunares, enquanto o relaxamento do músculo liso sinusoidal
permite a distensão desses espaços (tumescência). O aumento de pressão gerado
leva à compreensão das veias emissárias contra a túnica albugínea e o corpo
cavernoso esponjoso apresenta exclusivamente tumescência, como mostrado na
Figura 6 e na Figura 7 (TORRES; UGARTE y ROMANO; GLINA, 2002).
Figura 6. Corpo cavernoso com o pênis em estado de flacidez.
Fonte: TORRES; UGARTE y ROMANO; GLINA (2002).
29
Figura 7. Corpo cavernoso com o pênis em estado de ereção.
Fonte: TORRES; UGARTE y ROMANO; GLINA (2002).
O principal neurotransmissor periférico que promove o relaxamento da
musculatura lisa dos CC é o óxido nítrico, sintetizado pela enzima óxido nítrico
sintetase. O óxido nítrico atua sobre a célula muscular lisa promovendo aumento da
concentração intracelular de guanosina monofosfato cíclica (GMPc), segundo
mensageiro que induz a dissociação do complexo actina-miosina, com diminuição da
concentração intracelular de cálcio e conseqüente relaxamento das fibras
musculares lisas (WROCLAWSKI; TORRES, 2002).
Um aspecto importante no processo de ereção peniana é a transmissão de
informações entre as células musculares lisas, por intermédio de conexões
intercelulares conhecidas como gap junctions (WROCLAWSKI; TORRES, 2002).
Tais conexões permitem tanto a troca de íons cálcio como também de GMPc, o que
explica a sincronização do relaxamento da musculatura lisa dos CC no processo de
ereção (Figura 8).
30
Figura 8. Neurotransmissores facilitadores da ereção peniana.
Fonte: TORRES; UGARTE y ROMANO; GLINA (2002).
3.3.3 Ereção: mecanismos centrais de neurotransmissão
Ereção, do latim, erectio, designa o estado de elevação, enrijecimento ou
endurecimento (PAGANI; DI DIO, 2002). No momento da ereção, a vasodilatação
das artérias heliciformes desvia o sangue para os espaços sinusoidais, também
abertos pela ação de fatores miorrelaxantes e estes comprimem a drenagem venosa
contra a túnica albugínea, conferindo rigidez ao pênis. Na detumescência, a
contração da musculatura lisa cavernosa reduz a compressão das vênulas e o início
31
da drenagem. Com o leito venoso aberto, a drenagem torna-se progressivamente
mais fácil, revertendo a ereção (GLINA et al., 2002).
Diversos neurotransmissores centrais têm participação na modulação da
função sexual e erétil (TORRES; UGARTE y ROMANO; GLINA, 2002). Os principais
neurotransmissores excitatórios são: dopamina, acetilcolina, prostanóides, oxitocina
e peptídeo vasointestinal. A serotonina é um neurotransmissor central que pode
modular a ereção peniana de formas diferentes, de acordo com o receptor sobre o
qual atua (WROCLAWSKI; TORRES, 2002). Entre os neurotransmissores inibidores
mais importantes são relacionados noradrenalina, peptídeos opióides e endotelinas
(Figura 9).
Figura 9. Neurotransmissores facilitadores da detumescência peniana.
Fonte: TORRES; UGARTE y ROMANO; GLINA (2002).
32
3.4
Disfunção erétil
3.4.1 Disfunção erétil e epidemiologia
Define-se DE como a incapacidade do homem de obter ereção peniana com
rigidez e tempo de duração suficiente para uma relação sexual (MARINELLI;
MOREIRA JÚNIOR; ROCHA, 2003).
O primeiro estudo epidemiológico sobre esse assunto foi conduzido em 1948
e os autores admitiram a ocorrência de DE em cerca de 1% dos homens abaixo de
19 anos, 3% até 45 anos, 6,7% entre 45 e 55 anos e em 25% até a idade de 75 anos
(CAIROLI; RHODEN, 2003).
Admite-se que a ocorrência de DE esteja diretamente relacionada ao avanço
da idade e que um em cada cinco homens após os 50 anos e um em cada quatro
homens após os 65 anos de idade apresentam queixas dessa disfunção (BENET;
MELMAN, 1995).
No sul do Brasil, 965 homens com idades variando de 40 a 90 anos
responderam ao Índice Internacional de Função Erétil (IIEF), tendo sido observada
DE em 53,9% deles, a qual foi considerada leve em 21,5%, moderada em 14,1% e
severa em 11,9% dos entrevistados. A estratificação por idade demonstrou que as
seguintes porcentagens de indivíduos relataram DE: na faixa de 40-49 anos, 36,4%;
50-59 anos, 42,5%; 60-69 anos, 58,1%; 70-79 anos, 79,4%; com 80 anos ou mais,
100%. Resultados semelhantes foram observados no norte do Brasil, de acordo com
a avaliação de 1.286 homens, tendo sido relatada DE em 46,2% dos indivíduos, a
qual foi considerada leve em 31,5%, moderada em 12,1% e completa em 2,6% dos
33
indivíduos. No mesmo estudo, a prevalência de DE aumentou dez vezes entre
homens na faixa de 40 a 70 anos, passando de 1% para 11%, a DE moderada
aumentou de 8% para 27%, enquanto a DE mínima permaneceu aproximadamente
constante em 31% (CAIROLI; RHODEN, 2003).
O Brasil ainda necessita de estudos planejados para a obtenção de dados
confiáveis que abranjam diferenças regionais, sociais e culturais de modo a fornecer
números exatos de homens que necessitam de tratamento para a DE.
3.4.2 Qualidade de vida e disfunção erétil
Qualidade de vida é a percepção do indivíduo quanto à sua posição na vida,
no contexto da cultura e do sistema de valores em que vive, levando em conta suas
metas, expectativas, padrões e preocupações (OMS, 1998).
Definir qualidade de vida não é uma tarefa fácil, pois tem significados diversos
para diferentes pessoas em lugares e ocasiões distintos (PASCHOAL, 2002). O
conceito adotado pelos gerontologistas é o modelo multidimensional de Lawton
(1983), o qual declara que qualidade de vida é uma avaliação multidimensional,
realizada a partir de critérios intrapessoais e socionormativos, a respeito do sistema
pessoa–ambiente de um indivíduo, no momento atual, no passado e no futuro.
Qualidade de vida pode ser definida como a adequação das circunstâncias
materiais e dos sentimentos das pessoas a respeito dessas circunstâncias
(RUIGÓMEZ, A.; ALONSO, J.; ANTÓ, 1993), ou é um termo que se refere à
avaliação das circunstâncias da vida de um indivíduo, grupo ou população (BIRREN;
DIECKMAN, 1991).
34
A má qualidade de vida é um dos maiores fatores impeditivos de uma plena
relação sexual em qualquer idade, entendida como atração e aproximação genital,
sendo a sexualidade uma expressão muito mais ampla de afeto, carinho, contato,
conhecimento e integração de pessoas (FRAIMAN, 1995).
A gerontologia tem como referência quatro dimensões que envolvem: a
otimização de funções e de capacidades, levando à maior autonomia e
independência; a prevenção de fatores de risco que comprometem a qualidade de
vida do idoso; a reabilitação no sentido de remotivá-lo para a vida; o gerenciamento
de situações irreversíveis de forma a dar maior segurança e conforto ao idoso
comprometido (BRANDÃO, 1996).
A DE é uma condição multifatorial que afeta a qualidade de vida de um
grande número de homens (GLINA et al., 2002), podendo afetar indiretamente os
relacionamentos sociais e desenvolver, em alguns casos, problemas mais sérios
como a depressão.
Desde o seu nascimento, o indivíduo tem obrigações sociais a cumprir, tais
como crescer, namorar e fazer sexo. Para ser reconhecido e reconhecer-se como
homem, ele necessita cumprir as inúmeras contingências exigidas pela sociedade
(RODRIGUES JÚNIOR, 2002).
A vida sexual é um fato que existe desde o nascimento até a morte, portanto,
o estereótipo de que o idoso não tem interesse por sexo é decorrente da cultura em
que se vive e da ansiedade que cerca o assunto (BRANDÃO, 1996).
A DE tem profundo impacto na qualidade de vida dos idosos (BERTERO,
2002), os quais permanecem interessados em sexo e cuja atividade preferida é a
relação com penetração. Para tal, a capacidade de ereção é fundamental.
35
Os profissionais de saúde que se preocupam com a qualidade de vida dos
indivíduos idosos devem ter como objetivo proporcionar-lhes bem-estar em todas as
áreas e, fundamentalmente, em sua vida sexual, muitas vezes relegada a segundo
plano em nossa cultura.
O tratamento da DE com medicamento oral comprova significativo impacto na
melhoria dos parâmetros de qualidade de vida relacionados à disfunção sexual e à
saúde mental (ABDO; COSTA, 2005).
3.4.3 Fatores de risco da disfunção erétil
Não obstante o aumento da incidência de DE com a idade, ela não é uma
conseqüência inexorável do processo de envelhecimento, pois o homem idoso
hígido pode ter a mesma proporção de musculatura intracavernosa que o jovem
(TELOKEN et al., 1998). No entanto, a DE pode ser sensivelmente aumentada por
processos que ocorrem com o avanço da idade, tais como aterosclerose, doenças
cardíacas, diabetes e hipertensão (MORAES; CAIROLI; CHAVES, 2003).
Entre os vários fatores que podem comprometer o desempenho sexual do
homem estão: idade avançada, baixa escolaridade, baixa renda, desemprego,
sedentarismo, tabagismo, alcoolismo, uso de drogas, obesidade, diabetes melittus,
cardiopatias,
hipertensão
arterial,
doenças
cardiovasculares,
hiperlipidemias,
dislipidemias, tumores de próstata, trauma pélvico, insuficiência renal, cirurgias do
aparelho genito-urinário, doenças hormonais, uso de medicamentos, estresse
emocional, percepção negativa da saúde, coerção sexual, insatisfação com a vida e
sintomas de depressão (ABDO; COSTA, 2005).
36
A DE aumenta na proporção em que esses fatores se apresentam associados
em um mesmo indivíduo. A importância de se conhecer os fatores de risco é
essencial na prevenção e controle dessa afecção.
3.4.4 Fisiopatologia da disfunção erétil
Independentemente do mecanismo etiológico envolvido, sugere-se que o
problema básico em pacientes com DE seja um desequilíbrio entre a contração e o
relaxamento da musculatura lisa do CC.
A DE pode ser classificada quanto à sua origem em três grandes grupos
(WROCLAWSKI; TORRES, 2002):
9 Psicogênica;
9 Orgânica;
9 Mista (orgânica e psicogênica).
A DE psicogênica é definida como aquela em que não se identifica nenhum
componente orgânico (TORRES; UGARTE y ROMANO; GLINA, 2002); é mais
prevalente em homens jovens, com apenas 10% dos casos ocorrendo em indivíduos
com mais de 50 anos (REHMAN; MELMAN, 2002).
Quanto à fisiopatologia, permite-se classificar a DE orgânica (WROCLAWSKI;
TORRES, 2002) em:
a. Arterial ou vascular – as alterações hemodinâmicas determinadas por
obstruções arteriais crônicas ou traumáticas promovem a diminuição do aporte
37
sangüíneo aos sinusóides dos CC, podendo reduzir de forma significativa a
qualidade da ereção;
b. Neurogênica – como a ereção peniana é um evento neurovascular,
qualquer doença ou disfunção que afete o cérebro, a medula espinhal ou a
inervação periférica do pênis pode induzir disfunção erétil;
c. Endócrina – hormônios modulam não só a libido, como também a ereção
peniana. O hipogonadismo, a hiperprolactinemia e os distúrbios no perfil hormonal
tireoidiano podem interferir negativamente na ereção;
d. Tecidual – o aumento de fibras colágenas e a diminuição de fibras elásticas
e do percentual de fibras musculares lisas dos CC, que podem ocorrer com o
processo de envelhecimento e em presença de doenças degenerativas, explicam a
fisiopatologia da DE denominada disfunção venoclusiva;
e. Medicamentosa – efeitos secundários provocados por medicamentos
podem promover distúrbios da libido, disfunções ejaculatórias e DE. Os
medicamentos de ação sobre o sistema nervoso central, como ansiolíticos,
antidepressivos e antipsicóticos, são freqüentemente relacionados com piora da
função erétil. Algumas classes de anti-hipertensivos, sobretudo diuréticos e certos
beta-bloqueadores, e diversas drogas com atividade anti-androgênica podem atuar
também de forma negativa na qualidade da ereção peniana.
38
3.4.5 Tratamento clínico da disfunção erétil
O tratamento oral da DE é o preferido pela maioria dos homens e, de acordo
com Vitezic e Pelcic (2002) e Torres (2003), as medicações disponíveis atualmente
são:
a. loimbina – é um antagonista do receptor alfa-2-adrenérgico e utilizado há
mais de 100 anos. Estudos de metanálise não demonstraram eficácia comprovada,
embora possa apresentar bons resultados em pacientes com DE de origem
psicogênica. Entre os efeitos colaterais mais comuns encontram-se taquicardia,
irritabilidade e náuseas;
b. Fentolamina – é um antagonista dos receptores alfa-1 e alfa-2adrenérgicos de ação curta. Não demonstrou bons resultados e os efeitos colaterais
mais freqüentes incluem cefaléia, taquicardia e hipotensão;
c. Trazodona – é uma medicação antidepressiva de ação serotoninérgica,
utilizada em homens com DE decorrente de ansiedade ou depressão. Entre os
efeitos colaterais mais comumente relatados estão sonolência, boca seca e
náuseas;
d. Apomorfina sublingual – é um agonista dopaminérgico indicado
principalmente para homens com DE leve a moderada. Seus efeitos colaterais mais
freqüentes são náuseas, cefaléia e tonteiras.
Há também os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE-5), que são os mais
utilizados atualmente pelo seu alto grau de eficácia e segurança (CORBIN;
FRANCIS; WEBB, 2002). Esse grupo de agentes tem a característica em comum de
ser contra-indicados para pacientes que fazem uso de medicamentos à base de
39
nitratos. Os efeitos colaterais também são comuns nesse grupo e os mais freqüentes
são cefaléia, rubor facial, congestão nasal, dispepsia e mialgia.
Entre os inibidores da PDE-5 encontram-se a sildenafila, a vardenafila e a
tadalafila. A sildenafila está disponível no mercado desde 1998. Sua vida média é de
aproximadamente quatro horas, devendo ser ingerida entre 30 minutos e 60 minutos
antes da relação sexual. Seu efeito pode ser comprometido por alimentação e
bebidas alcoólicas e não se deve utilizar mais do que uma dose máxima diária. Em
raros casos pode causar distúrbios visuais, tais como fotossensibilidade e visão
borrada (CORBIN; FRANCIS; WEBB, 2002). A vardenafila tem composição química
bastante semelhante à da sildenafila. Sua vida média é de aproximadamente quatro
horas e deve ser ingerida entre 30 minutos e 60 minutos antes da relação sexual.
Parece não sofrer interferência de ingestão de alimentos ou bebidas alcoólicas
(DOGGRELL, 2006). A tadalafila, princípio ativo do medicamento escolhido para
desenvolver a presente pesquisa, é o lançamento farmacêutico mais recente para a
terapia da DE.
3.5 Tadalafila
3.5.1 Farmacodinâmica e farmacocinética da tadalafila
As propriedades farmacodinâmicas de uma droga são resultantes da
interação com seu respectivo receptor. Já a farmacocinética descreve a
movimentação de uma droga pelo organismo desde a sua administração até a sua
eliminação (CAIROLI; CAMPOS, 2005).
40
Quando ocorre a estimulação sexual, há liberação de óxido nítrico local e a
inibição da PDE-5 pela tadalafila produz níveis elevados de GMPc no CC. Assim,
ocorre relaxamento da musculatura lisa e estriada de sangue nos tecidos penianos,
produzindo uma ereção. A tadalafila é um inibidor seletivo da PDE-5, que é uma
enzima encontrada na musculatura lisa do CC, região vascular, vísceras, músculo
esquelético, plaquetas, rins, pulmões e cerebelo (CAIROLI; CAMPOS, 2005).
A tadalafila é rapidamente absorvida após administração oral e sua
concentração máxima observada no plasma é atingida após um tempo médio de
duas horas (CAIROLI; CAMPOS, 2005). A ingestão de alimentos ou bebidas
alcoólicas não interfere na absorção e na ação dessa medicação (NARDOZA
JÚNIOR; GROMATIZK; FACIO JÚNIOR, 2005). O volume médio de distribuição
dessa droga é de 63 litros, indicando sua ampla distribuição nos tecidos (CAIROLI;
CAMPOS, 2005).
No plasma, 94% da tadalafila encontra-se ligada a proteínas, ligação esta que
não é afetada em indivíduos com insuficiência renal. Sua metabolização é
predominantemente feita pela via do citocromo P450 (CYP) isoforma 3A4. O
clearance oral médio para essa substância é de 2,5 L/h e sua meia-vida é de 17,5
horas em indivíduos sadios. O glicuronídeo metilcatecol é o metabólito circulante
principal, e é pelo menos 13.000 vezes menos potente do que a tadalafila
propriamente dita (CAIROLI; CAMPOS, 2005).
A tadalafila é excretada predominantemente como metabólitos inativos,
principalmente nas fezes (aproximadamente 61% da dose) e em quantidade menor
na urina (aproximadamente 36% da dose) (NARDOZA JÚNIOR; GROMATIZK;
FACIO JÚNIOR, 2005).
41
3.5.2 Reações adversas da tadalafila
As reações adversas ocasionadas por essa medicação não são prolongadas
e não interferem na ingestão de alimentos ou bebidas alcoólicas (TORRES, 2003).
Os efeitos adversos mais comumente relatados incluem cefaléia, dispepsia,
lombalgia, congestão nasal, rubor facial e mialgia (CLARO; CHAVES; RHODEN,
2005; TORRES; UGARTE y ROMANO; GLINA, 2002).
A tadalafila apresenta estrutura molecular e especificidade diferente de outras
drogas inibidoras da PDE-5 e, por isso, também apresenta pequenas diferenças em
relação aos efeitos colaterais (DOGGRELL, 2006).
42
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1 Casuística
A presente pesquisa foi conduzida no ambulatório de Urologia do Sistema
Único de Saúde (SUS) do Hospital Monte Sinai, no município de Goiânia-GO,
devidamente aprovada pelo Comitê de Ética nº 1 daquela instituição (Apêndice A), a
qual disponibilizou sua estrutura para o atendimento dos indivíduos (Apêndice B).
Este estudo se iniciou em fevereiro de 2006 e teve duração de três meses.
Inicialmente, realizou-se a seleção dos idosos a participar por intermédio de
agendamento de consultas para análise de antecedentes médicos e uso de
medicações, avaliação andrológica, exame físico completo e exames laboratoriais,
tais como: hemograma, ECG, raio-X de tórax, glicemia, testosterona total, FSH, LH,
prolactina, lipidograma, TGO, TGP, γGT, uréia e creatina. Tais exames foram
essenciais para averiguar se havia ocorrência de doenças como: dislipidemias,
alterações
hepáticas
e
renais,
alterações
cardíacas,
alteração
hormonal,
hipogonadismo.
Os participantes do estudo foram escolhidos entre indivíduos que estavam
incluídos nos seguintes critérios: homens com idade igual ou superior a 60 anos;
com diagnóstico clínico estabelecido de DE moderada a grave, com pelo menos
quatro meses de duração, de acordo com a análise do questionário de IIEF
(Apêndice C) respondido pelos candidatos; moradores da cidade de Goiânia-GO,
com endereço fixo e que concordassem em participar da pesquisa após
compreender e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice D).
43
Foram considerados critérios de exclusão: deformidades penianas, ICC grave,
angina, lesão medular, alteração hepática ou renal significativa, ocorrência de
acidente vascular cerebral nos últimos seis meses, uso de anti-androgênicos,
quimioterapia, cirurgia pélvica, uso de próteses penianas.
Desse modo, foram selecionados 30 idosos que participaram do estudo e não
tiveram nenhum ônus durante a pesquisa.
4.2 Delineamento do estudo
Foi realizado um ensaio clínico randomizado placebo-controlado ao longo de
seis semanas. Os idosos selecionados foram divididos aleatoriamente em dois
grupos de 15 participantes. O grupo G1 utilizou tadalafila por via oral na dose de 20
mg duas vezes por semana durante três semanas, enquanto o grupo G2 utilizou
placebo pelo mesmo período. Decorrido esse período, o grupo G1 passou a utilizou
placebo e o G2 utilizou tadalafila. Os idosos foram orientados a utilizar a medicação
sempre 30 minutos antes das relações sexuais. Semanalmente, os idosos foram
orientados a responder a um Diário Sexual (Apêndice E) no qual anotariam
informações relativas à eficácia da medicação ou placebo e suas reações adversas.
4.3 Método estatístico
A análise estatística foi elaborada a partir dos resultados baseados no cálculo
da amostragem e no Diário Sexual que continha a avaliação dos idosos durante o
44
uso do medicamento. Cada indivíduo participante deveria anotar o dia e a hora em
que tomou sua medicação (ou placebo), os fatos ocorridos após essa administração,
isto é, se teve ereção ou não, a duração do efeito da droga e se ficou satisfeito. A
cada semana o mestrando-pesquisador teve um encontro com os sujeitos da
pesquisa no qual transcreveu, empregando os termos técnicos, todos os efeitos
colaterais sentidos por eles e relatados com suas palavras.
Para fazer a análise comparativa entre variáveis nominais de grupos
independentes, foram usados o Teste Qui-quadrado e o Teste Exato de Fisher. O
Teste Qui-quadrado tem como princípio básico comparar as divergências entre as
freqüências observadas e as esperadas e compara a distribuição de diversos
acontecimentos em diferentes amostras, a fim de avaliar se as proporções
observadas desses eventos mostram ou não diferenças significativas ou se diferem
quanto às proporções. O Teste Exato de Fisher, que é adequado para pequenas
amostras, com 20 dados ou menos, testa diferenças entre dois grupos
independentes em relação a uma variável qualquer que só admite duas possíveis
respostas: Sim/Não, Positivo/Negativo ou +/- (CAMPOS, 2001; MORCILLO, 2003).
Nas variáveis mensuráveis foi usada a Análise de Variância, empregada para
avaliar grupos semelhantes (MORCILLO, 2003).
Para as variáveis discretas restritas pareadas usou-se o Teste de Wilcoxon,
empregado para avaliar se ocorreram modificações significativas nos dois conjuntos
de dados. Quando as modificações ou diferenças são muito pequenas, podem ser
devidas ao acaso, porém, quando são expressivas, é pouco provável que se devam
ao acaso, sendo fruto de um fator causal (MORCILLO, 2003).
45
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados aqui apresentados referem-se aos 30 homens idosos que
usaram tadalafila e placebo durante o período estabelecido de seis semanas.
A pesquisa realizada visou obter análise da eficácia dos resultados da
tadalafila com idosos, já que estudos exclusivos para homens com idade igual ou
superior a 60 anos são escassos (MEULEMAN, 2003). Não se tentou identificar as
causas da DE, visto que a droga em questão está indicada para DE psicogênica,
orgânica e mista (BROCK et al., 2002).
Todos os homens foram observados e analisados quando em uso de
tadalafila durante três semanas e placebo pelo mesmo período de tempo,
respondendo ao Diário Sexual no final de cada semana de uso. Os sujeitos da
pesquisa apresentaram idade média de 67,8±4,7 anos, tendo sido a idade mínima
de 60 anos e a idade máxima de 82 anos.
Durante a intervenção medicamentosa, separaram-se os 30 pacientes em
dois grupos. O grupo G1 (n = 15) foi constituído pelos pacientes que utilizaram o
fármaco e o grupo G2 (n = 15) recebeu placebo durante três semanas. Foi possível
observar que os idosos do grupo G1 aderiram 100,0% à terapia recomendada para
tadalafila, enquanto para o grupo G2 observou-se 60,0% de adesão ao placebo,
correspondendo a 9 dos 15 idosos. Em um segundo momento, os idosos do grupo
G1 passaram a utilizar o placebo, apresentando adesão de 73,3%, e os indivíduos
do grupo G2 passaram a utilizar a tadalafila, com 93,3% de adesão, todos por um
período de três semanas.
46
Os resultados relatados por Eardley et al. (2005) demonstraram adesão à
terapia com tadalafila de 93,7%, bastante semelhante à encontrada neste estudo.
Os dados apontam para uma boa aceitação dessa terapia medicamentosa,
independentemente da faixa etária, uma vez que no estudo de Eardley et al. (2005)
foram investigados homens de diferentes idades, a grande maioria sendo de adultos
jovens.
O Diário Sexual foi preenchido por todos os indivíduos participantes do
estudo. O acompanhamento da adesão à terapia foi realizado por meio do controle
da contagem de comprimidos distribuídos semanalmente ao paciente para efetivar o
tratamento. O placebo constituiu-se de amido, com apresentação idêntica à da
tadalafila.
Durante a pesquisa, cada idoso ingeriu seis comprimidos de 20 mg, sendo
dois comprimidos por semana, em dias diferentes, de tadalafila ou placebo, 30
minutos antes da relação sexual.
Como cada idoso utilizou dois comprimidos por semana de placebo ou
fármaco durante três semanas, foi efetivado o uso da tadalafila por 89 vezes, já que
um participante apresentou sintomas gástricos e deixou de tomar um comprimido.
Nesse caso específico, foi introduzido omeprazol 20 mg, duas vezes ao dia, com boa
evolução.
Conforme a Tabela 1, nota-se que, dos 30 participantes, 83,3% (n = 25)
obtiveram ereção plena todas as vezes em que fizeram uso de tadalafila, 6,7% deles
(n = 2) obtiveram ereção plena em cinco das seis vezes que usaram a droga e 6,7%
(n = 2) atingiram essa condição em quatro das seis vezes que fizeram uso dela.
Para apenas um dos idosos (3,3%), o medicamento não se apresentou eficaz, pois
ele não obteve ereção plena em nenhuma das vezes que fez uso do fármaco.
47
Nenhum participante referiu ereção parcial. Cabe ressaltar que entre aqueles que
não obtiveram ereção plena após o uso do fármaco (n = 5), isso se verificou
justamente no início do tratamento com a droga, após utilização do placebo por três
semanas.
Tabela 1. Distribuição de homens acima de 60 anos com disfunção erétil quanto ao
número de vezes em que tiveram ereção plena nas seis vezes em que fizeram uso
da tadalafila em três semanas.
Ereção plena
(nº)
Usando tadalafila
Usando placebo1
(n)
(%)
(n)
(%)
6
25
83,3
–
–
5
2
6,7
–
–
4
2
6,7
–
–
3
–
–
–
–
2
–
–
1
3,45
1
–
–
1
3,45
0
1
3,3
27
93,1
Total
30
100,0
29
100,0
1
Houve ocorrência de falta de resposta de um participante.
Z = 4,915 ; p < 0,001 (Teste de Wilcoxon).
No presente trabalho, 96,7% dos participantes obtiveram ereção plena em
pelo menos quatro das seis vezes em que fizeram uso do fármaco, resultado que
48
difere do obtido no trabalho de Carson et al. (2004), no qual 68% dos pacientes que
tomaram o medicamento tiveram ereção plena.
Embora na literatura haja relatos apontando que a tadalafila é útil no
tratamento de DE de etiologias variadas, incluindo a psicogênica, a orgânica ou a
combinação de ambas, nesta pesquisa verificou-se que esse fármaco não se
mostrou 100% eficaz. Esse fato sugere que a droga não trata todas as causas
psicogênicas ou orgânicas que levam à DE, podendo, assim, existir fatores
etiológicos ou condições associadas para as quais a terapia com tadalafila não é
eficaz, considerando o esquema posológico proposto.
Em relação ao placebo, neste estudo 27 indivíduos (93,1%) não conseguiram
ter ereção, ou seja, apenas 6,9% dos participantes obtiveram essa condição, o que
difere bastante dos resultados encontrados na pesquisa de Carson et al. (2004), em
que 31% daqueles que receberam placebo conseguiram ter ereção. Embora todos
os participantes daquele estudo também tivessem diagnóstico de DE, essa
discrepância pode ser decorrente da diferença entre a casuística empregada por
aqueles pesquisadores, pois a faixa etária por eles avaliada abrangeu idades entre
22 anos e 81 anos e apenas 23% dos participantes tinham mais de 65 anos.
Observa-se na Tabela 2 que 24 participantes (80%) relataram satisfação
plena nas seis vezes em que usaram o medicamento, e na Tabela 3 verifica-se que
todos esses indivíduos obtiveram ereção plena. Entretanto, um dos sujeitos que
obteve ereção plena nas seis vezes em que fez uso do fármaco declarou estar
insatisfeito, posto que a ereção não resultou em ejaculação.
Três indivíduos declararam estar satisfeitos em cinco das seis vezes que
fizeram uso da droga; destes, dois atingiram ereção plena por cinco vezes e um, por
seis vezes.
49
Tabela 2. Distribuição de homens acima de 60 anos com disfunção erétil quanto ao
número de vezes em que obtiveram satisfação plena entre as seis vezes em análise.
Satisfação
plena (nº)
Usando tadalafila
Usando placebo
(n)
(%)
(n)
(%)
6
24
80,0
–
–
5
3
10,0
–
–
4
2
6,7
–
–
3
–
0,0
–
–
2
–
0,0
1
3,3
1
–
0,0
1
3,3
0
1
3,3
28
93,4
Total
30
100,0
30
100,0
Z = 4,969; p < 0,001 (Teste de Wilcoxon).
Durante a pesquisa foram avaliados o grau de satisfação e o tipo de ereção
conforme a ordem de uso do medicamento e do placebo. A tadalafila foi usada em
178 ocasiões, tendo sido 90 delas no início do estudo e 88 após um período de três
semanas de uso de placebo.
A Tabela 3 mostra que quando a tadalafila foi usada antes do placebo, o grau
de satisfação dos participantes foi de 97,8%, e quando usada após o placebo, de
89,8% (p = 0,022). As ereções plenas foram alcançadas em 97,8% das vezes em
que os idosos usaram a tadalafila antes do placebo e em apenas 88,9% (p = 0,017)
quando usada após o placebo.
50
Tabela 3. Grau de satisfação e tipo de ereção em homens acima de 60 anos com
disfunção erétil conforme a ordem de uso da tadalafila.
Característica avaliada
Uso da tadalafila
Antes do placebo
(n)
(%)
p*
Após o placebo
(n)
(%)
0,022
SATISFAÇÃO
Insatisfeito
–
0,0
8
9,1
Satisfação parcial
2
2,2
1
1,1
Satisfação plena
88
97,8
79
89,8
90
100,0
88
100,0
Total
0,017
TIPO DE EREÇÃO
Não teve ereção
–
0,0
5
5,6
Ereção parcial
2
2,2
5
5,6
Ereção plena
88
97,8
80
88,9
90
100,0
90
100,0
Total
0,118
TER OUTRA EREÇÃO
Não
84
94,4
79
89,8
Sim
5
5,6
9
10,2
89
100,0
88
100,0
Total
*Teste Exato de Fisher.
51
Não foram observadas diferenças em relação à insatisfação considerando-se
a ordem de uso do placebo (p = 0,252) (Tabela 4). Já em relação ao tipo de ereção,
constatou-se diferença estatisticamente significativa entre os dois momentos de uso
do placebo. Nesse sentido, é possível identificar que mais homens que utilizaram o
placebo após um período de uso de tadalafila passaram a ter algum grau de ereção
(p = 0,002).
Quando o idoso passa a vislumbrar um tratamento efetivo para o problema da
DE, experimenta melhora nos parâmetros de qualidade de vida, principalmente
naqueles relacionados à sexualidade e à saúde mental, o que talvez explique a
maior ocorrência de ereções com placebo verificada neste estudo. Assim, é possível
pensar que, após ter experimentado um período de sucesso com o uso de tadalafila,
esses idosos se sentiram psicologicamente mais confiantes a ponto de, apesar do
uso de placebo, conseguir obter mais ereções, mesmo que não tenham sido plenas.
Esses dados também são encontrados em vários estudos multicêntricos, duplocegos, placebo-controlados (GIULIANO, 2001).
A Tabela 5 mostra as reações adversas relatadas pelos participantes quando
em uso da tadalafila. Avaliou-se um total de 180 vezes de uso do fármaco,
correspondendo aos seis comprimidos que cada um dos 30 participantes usou. Em
63,3% das oportunidades avaliadas, não houve manifestação de nenhuma reação
adversa. Nas ocasiões restantes, a reação adversa mais freqüente foi a cefaléia,
com 23 episódios (12,8%), equiparando-se aos dados da pesquisa de Saenz et al.
(2002); a epigastralgia apareceu em segundo lugar, com 18 episódios (10%); outras
reações também observadas, porém com menor ocorrência, foram mialgia (5%),
rubor facial (3,9%), dispepsia (2,2%), hipotensão (2,2%) e náuseas (0,6%). As
reações adversas cardiovasculares sérias, como angina e infarto agudo do
52
miocárdio, não foram observadas, mesmo em se tratando de um grupo de indivíduos
com maior risco de doenças cardiovasculares por causa de sua faixa etária.
Tabela 4. Grau de satisfação e tipo de ereção em homens acima de 60 anos com
disfunção erétil conforme a ordem de uso do placebo.
Característica avaliada
Uso do placebo
Antes da tadalafila
(n)
(%)
p*
Após a tadalafila
(n)
(%)
0,252
SATISFAÇÃO
Insatisfeito
77
93,9
78
95,1
Satisfação parcial
2
2,4
4
4,9
Satisfação plena
3
3,7
–
0,0
82
100,0
82
100,0
Total
0,002
TIPO DE EREÇÃO
Não teve ereção
76
92,7
62
75,6
Ereção parcial
3
3,7
20
24,4
Ereção plena
3
3,7
–
0,0
82
100,0
82
100,0
Total
0,783
TER OUTRA EREÇÃO
Não
82
98,8
23
100,0
Sim
1
1,2
–
0,0
83
100,0
23
100,0
Total
*Teste Exato de Fisher.
53
Tabela 5. Reações adversas relatadas com o uso de tadalafila.
Tipo de reação adversa
Casos
(n)
(%)
Nenhuma
114
63,3
Cefaléia
23
12,8
Epigastralgia
22
12,2
Mialgia
9
5,0
Rubor facial
7
3,9
Hipotensão
4
2,2
Náuseas
1
0,6
180
100,0
Total
54
6 CONCLUSÕES
Como se encontra fortemente arraigada em nossa sociedade a crença de que
a idade e o declínio da atividade sexual estão diretamente relacionados, há uma
tendência a que não se preste atenção a um aspecto fundamentalmente ligado à
qualidade de vida dos idosos: a sexualidade.
As características psicológicas, sociais e culturais influem significativamente
na função sexual e as variações individuais, durante o envelhecimento, indicam as
mudanças na atividade sexual do idoso. Com o avanço da idade, há diminuição
progressiva da atividade sexual. A dificuldade para conseguir as ereções pode
produzir ansiedade e, principalmente, constrangimento nos idosos.
Em decorrência de desconhecimento e pressão cultural, os idosos convivem
com sentimentos de culpa e vergonha, pois neles ainda há intenso desejo sexual. A
presente pesquisa mostrou que a tadalafila foi eficaz para que idosos alcançassem
ereção plena com satisfação e sucesso na maioria das relações sexuais, sem causar
grande freqüência de reações adversas por um período de 3 meses.
De acordo com os participantes deste estudo, o prazer de conseguir realizar o
ato sexual foi extremamente gratificante, o que contraria a idéia popular de que os
idosos na sexta, sétima e oitava décadas de vida não se preocupam com essa
prática e que o conformismo com a DE deva ser natural.
Nota-se que, com o avanço da idade, a quantidade de relações sexuais não é
tão importante e sim a naturalidade de poder exercer o seu desejo sexual sem
constrangimento e sem sentimento de culpa ou medo. A tadalafila é uma nova arma
a favor dos idosos para a luta contra a disfunção sexual erétil.
55
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Brasília: Universa, 2004. 56 p.
SAENZ, de T. I.; ANGLIN, G.; KNIGHT, J. R.; EMMICK, J. T. Effects of tadalafil on
erectile dysfunction in men with diabetes. Diabetes care, v. 25, p. 2159-2164, 2002.
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APÊNDICES
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APÊNDICE C
QUESTIONÁRIO DO ÍNDICE INTERNACIONAL DE FUNÇÃO ERÉTIL (IIEF)
Responda a este questionário e faça uma auto-avaliação de seu desempenho
sexual. Saiba se já está na hora de procurar um especialista.
1. Nas últimas 4 semanas, com que freqüência você foi capaz de ter ereção durante
uma atividade sexual?
(0) Sem atividade sexual
(5) Quase sempre ou sempre
(4) A maioria das vezes (muito mais que a metade das vezes)
(3) Algumas vezes (aproximadamente a metade das vezes)
(2) Poucas vezes (muito menos que a metade das vezes)
(1) Quase nunca ou nunca
2. Nas últimas 4 semanas, nas ocasiões em que você teve ereções com estimulação
sexual, com que freqüência estas permaneceram o suficiente para a penetração?
(0) Sem atividade sexual
(5) Quase sempre ou sempre
(4) A maioria das vezes (muito mais que a metade das vezes)
(3) Algumas vezes (aproximadamente a metade das vezes)
(2) Poucas vezes (muito menos que a metade das vezes)
(1) Quase nunca ou nunca
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3. Nas últimas 4 semanas, quando você tentou ter relação sexual, com que
freqüência você foi capaz de penetrar (entrar) sua parceira?
(0) Não tentei ter relação sexual
(5) Quase sempre ou sempre
(4) A maioria das vezes (muito mais que a metade das vezes)
(3) Algumas vezes (aproximadamente a metade das vezes)
(2) Poucas vezes (muito menos que a metade das vezes)
(1) Quase nunca ou nunca
4. Nas últimas 4 semanas, durante a relação sexual, com que freqüência você foi
capaz de manter sua ereção depois de ter penetrado (entrado) sua parceira?
(0) Não tentei ter relação sexual
(5) Quase sempre ou sempre
(4) A maioria das vezes (muito mais que a metade das vezes)
(3) Algumas vezes (aproximadamente a metade das vezes)
(2) Poucas vezes (muito menos que a metade das vezes)
5. Nas últimas 4 semanas, durante a relação sexual, quão difícil foi para você manter
sua ereção até o fim da relação?
(0) Não tentei ter relação sexual
(1) Extremamente difícil
(2) Muito difícil
(3) Difícil
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(4) Pouco difícil
(5) Sem dificuldade
6. Nas últimas 4 semanas, como você consideraria a sua confiança em conseguir ter
e manter uma ereção?
(5) Muito alta
(4) Alta
(3) Moderada
(2) Baixa
(1) Muito baixa
** Valor igual ou inferior a 16 indica disfunção erétil
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APÊNDICE D
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA - MESTRADO EM
GERONTOLOGIA
Pesquisa:
EFICÁCIA
DA
TADALAFILA
EM
IDOSOS
PORTADORES
DE
DISFUNÇÃO ERÉTIL.
Pesquisador: Sérgio Maurício Pereira Márquez. Médico, CRM-6999-GO, Mestrando
em Gerontologia.
Por meio deste termo de consentimento livre e esclarecido manifesto ser de
minha vontade participar da pesquisa intitulada “Eficácia da tadalafila em idosos
portadores de disfunção erétil”. Estou ciente da justificativa e dos objetivos da
referida pesquisa, dos procedimentos que serão utilizados e de seus propósitos,
incluindo a identificação dos procedimentos que são experimentais, desconfortos e
riscos esperados, benefícios que poderão ser obtidos e procedimentos alternativos
que possam ser vantajosos para a minha pessoa.
Estou ciente que a qualquer tempo terei acesso às informações sobre
procedimentos, riscos e benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir
eventuais dúvidas. Tenho liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e de deixar de participar do estudo sem que isto traga prejuízo à
continuidade da assistência. Tenho salva-guardados a confidencialidade, o sigilo e a
privacidade. O mestrando-pesquisador e o Hospital Monte Sinai disponibilizam seus
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serviços de assistência para eventuais danos à saúde decorrentes da presente
pesquisa.
Serei informado sobre nomes, endereços e telefones dos responsáveis pelo
acompanhamento da pesquisa para contato em caso de intercorrências clínicas e
reações adversas.
Estou ciente de que responderei a um questionário que será avaliado pelo
pesquisador. O conteúdo dos questionários constará do relatório final, contendo
citações anônimas e estará disponível a todos quando o estudo for concluído,
inclusive para apresentação em encontros e publicação em eventos e periódicos
científicos.
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e de ter
entendido o que me foi explicado, consinto em participar da pesquisa.
Nome do participante:
Assinatura:
Data:
70
APÊNDICE E
DIÁRIO SEXUAL
Nome: ____________________
Data/dia
da
semana
Hora da
tomada do
medicamento
Duração do
efeito do
medicamento
Idade: _________________
Satisfação
da
relação*
*Satisfação: plena, parcial, nenhuma.
**Tipo de ereção: plena, parcial, nenhuma.
Tipo
de
ereção**
Tempo
necessário
para
outra
relação
Efeito
colateral