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A utilização de testes de respiração espontânea em neonatologia e
pediatria
Carlos Henrique Barroso de Sousa ¹
Email: [email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia ²
Pós – Graduação em Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia – Faculdade FASAM.
Resumo
Este estudo teve por objetivo realizar uma revisão da literatura a respeito da utilização de
teste de respiração espontânea (TER) em unidades de tratamento intensivo neonatal e
pediátrica. Metodologia: Trata-se de uma atualização bibliográfica elaborada através de
pesquisas feitas nos bancos de dados, usando as seguintes palavras-chaves: desmame do
respirador, neonatologia, pediatria, teste de respiração espontânea e extubação. Resultados:
Os estudos aqui encontrados tinham o objetivo identificar a melhor forma e o momento mais
propício para extubar os pacientes usando algum teste de respiração espontânea. Conclusão:
Através da realização desse estudo vimos que o TRE não é somente usado isoladamente,
também é usado para realizar outros tipos de medidas respiratórias e tomada de índices
ventilatórios, uma vez que também podem auxiliar a predizer uma extubação de sucesso.
Outra questão importante relacionada ao teste é o tempo de duração. Esse é um ponto que
ainda deve ser bem estudado porque é preciso ter um tempo de duração de teste que seja
suficiente para avaliar os parâmetros necessários e que não seja demasiadamente longo a
ponto de causar aumento do trabalho respiratório e fadiga muscular. O TRE vem sendo
amplamente estudado e os resultados encontrados são bastante controversos.
Palavras – chave: Neonatologia; Pediatria; Teste de respiração espontânea.
1. Introdução
Uma das preocupações da saúde pública atual é o aumento dos nascimentos pré-termo no
mundo e sua crescente importância como causa de mortes infantis. No Brasil, também parece
estar ocorrendo um aumento de nascimentos pré-termo, como demonstra vários estudos. Em
Ribeirão Preto, houve um expressivo aumento na prevalência de nascimentos pré-termo, de
7,6% em 1978-9 para 13,6% em 1994. Os recém-nascidos pré-termo são em qualquer
população, responsáveis por uma parcela muito importante de morbidade e mortalidade
neonatal e infantil (BARROS, 2004).
A fisioterapia é uma especialidade relativamente recente, e mais recente ainda é sua atuação
nas unidades de terapia intensiva neonatal e pediátrica. Apesar disso, especificamente nos
grandes centros, a fisioterapia tem obtido grande sucesso na prevenção e no tratamento das
complicações respiratórias resultando no reconhecimento deste profissional como membro
imprescindível da equipe multidisciplinar (MARQUES, 2007).
O desenvolvimento da fisioterapia respiratória, juntamente com a medicina neonatal, faz com
que os recursos fisioterapêuticos sejam otimizados, respeitando as peculiaridades,
principalmente dos recém-nascidos pré-termo (RNPT) e tornando possível atingir um alto
padrão de eficácia do tratamento intensivo, com o objetivo de reduzir a morbidade neonatal e,
consequentemente, reduzir o tempo de hospitalização e os custos hospitalares, favorecendo o
prognóstico e a qualidade de vida futura dessas crianças (MARQUES, 2007).
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¹ Pós-Graduando em Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia.
² Professora Orientadora.
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É muito importante que o fisioterapeuta tenha uma fundamentação teórico-prática, isto é, uma
“práxis” profissional bem elaborada para a correta avaliação e aplicação dos recursos
fisioterapêutico disponíveis, bem como a importância do conhecimento e da conscientização
de que a formação anatômica e fisiológica são diferenciadas, para poder assim aprimorar a
assistência neonatal e pediátrica.
A ventilação mecânica é utilizada em unidades de tratamento intensivo pediátrico no mundo
todo como estratégia principal para o manejo de pacientes com insuficiência respiratória
aguda e crônica. Embora o suporte para pacientes com pulmões normais e saudáveis, como
aqueles de pacientes com insuficiência respiratória neuromuscular ou no período pósanestesia geral para a realização de procedimentos eletivos, geralmente possa ser realizado
sem dificuldade, a ventilação de pacientes pediátricos com doenças pulmonares graves é um
desafio muito mais complexo para o clínico. Com a maior gravidade da doença pulmonar,
aumenta também o risco de lesão pulmonar secundária a tratamentos na UTI (ROTTA, 2007).
Uma vez que o uso prolongado de suporte ventilatório pode acarretar sequelas, surge a
necessidade de desmamar os bebês e crianças da ventilação artificial o mais precocemente
possível e junto com essa necessidade, a dúvida de como proceder ao desmame nesses
pacientes. Essa tarefa torna-se difícil na criança imatura devido à inconsistência do seu drive
respiratório, à fraqueza da bomba respiratória e à imaturidade dos pulmões, frequentemente
lesados. Esta combinação de fatores torna esses pacientes extremamente propensos a se
tornarem dependentes de ventilação mecânica por longos períodos de tempo e os leva a cair
em um ciclo vicioso (SCHUSTER, REINAUX, 2010).
A decisão de extubar pacientes é tomada com base na experiência clínica da equipe médica e
em critérios pouco objetivos, o que torna a retirada da ventilação mecânica, no dia-a-dia das
unidades pediátricas e neonatais, uma ação de tentativa e erro. Apesar da existência de
protocolos e da experiência de vários serviços, a falha na extubação tem ocorrido em torno de
24% dos casos (SCHUSTER, REINAUX, 2010).
O ideal seria dispor de parâmetros objetivos e de fácil aplicação que pudessem prever o
sucesso ou a falha na retirada da ventilação mecânica (DAVIDSON et al, 2008). Isto inclui a
análise de diferentes funções fisiológicas do sistema respiratório, que permitem a
identificação do momento em que o paciente é capaz de assumir e manter a sua ventilação,
evitando assim, a ventilação por tempo prolongado e suas complicações.
Estudos têm sido realizados com o objetivo de identificar o melhor parâmetro para prever a
falha ou o sucesso na extubação, entretanto, especificamente em neonatos de muito baixo
peso, poucos trabalhos foram publicados (ANDRADE et al, 2010).
Assim, como já foi dito, alguns índices e parâmetros são utilizados, tais como, avaliação de
sinais clínicos, parâmetros ventilatórios e testes de respiração espontânea. Em unidades de
terapia intensiva adulto já é prática comum e está bem fundamentada a utilização desse teste
de respiração espontânea, porém, poucas pesquisas foram realizadas para validade do mesmo
na área neonatal (ANDRADE et al, 2010).
A necessidade de conhecer o melhor momento para extubação desses pacientes no dia a dia de
trabalho e a busca de novas ferramentas para que esse momento seja bem sucedido é a
principal justificativa para realização desse trabalho, pois com esta melhor compreensão pode
não apenas reduzir o tempo de internação do paciente como também diminuir o risco de a
criança ter complicações de lesões induzidas pela ventilação mecânica. Assim, este estudo
teve por objetivo realizar uma revisão da literatura a respeito da utilização dos testes de
respiração espontânea em unidades de tratamento intensivo neonatal (UTIN) e pediátrica
(UTIP) e promover conhecimento científico atualizado à cerca destes testes e, além disso, o
conhecimento dos parâmetros ventilatórios de seu uso neste processo.
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2. Embasamento teórico
De acordo com Cunha (2009), as crianças possuem características próprias, e, em situações de
comprometimento pulmonar, apresentam desvantagens estruturais e mecânicas, sendo assim,
são mais suscetíveis à fadiga e ao colapso das vias aéreas.
Por exemplo, o surfactante só é produzido a partir da vigésima segunda semana de gestação e
tem sua liberação mais estimulada quando o pulmão é expandido, assim o recém-nascido
apresenta deficiência de surfactante tanto em quantidade como em qualidade, o que leva à
diminuição da complacência pulmonar. Outro fator importante é a falta de coordenação entre
a respiração torácica e diafragmática, o que provoca a respiração paradoxal e as retrações
torácicas.
Ainda sobre a anatomia e fisiologia, o autor descreve que as paredes dos bronquíolos, por
serem relativamente menos resistentes (até que se desenvolvam músculos lisos) e terem o
diâmetro reduzido, contribuem para o colapso das vias aéreas, para a elevada resistência ao
fluxo aéreo e pelo maior esforço respiratório, levando a atelectasias e infecções. A ventilação
alveolar colateral (poros de Kohn e canais de Lambert) em lactentes é ausente ou, em menor
número e tamanho, o que prejudica as trocas gasosas e facilita o colapso alveolar em casos de
patologias.
A compreensão dos efeitos da ventilação mecânica sobre os pulmões requer conhecimento da
interação da mecânica torácica, incluindo a complacência pulmonar e a resistência das vias
aéreas, dos volumes pulmonares, dos mecanismos de controle respiratório e da troca gasosa
alveolar (TRUOG, GOLOMBEK, 2007).
O diafragma é mais achatado em lactentes e seu ângulo de inserção na caixa torácica é mais
horizontal, dificultando o mecanismo de alavanca durante a contração muscular, tornando a
respiração menos eficiente. Além disso, o diafragma do prematuro contém apenas 10% de
fibras do tipo I (no RN são 25% e no adulto 50%), por isso fadigam mais rapidamente
(CUNHA, LIMA, 2009).
A ventilação mecânica de pacientes com pulmões saudáveis, com complacência pulmonar e
resistência das vias aéreas normais pode ser, em geral, realizada sem dificuldade.
Independentemente do modo de ventilação utilizado (limitado por pressão ou por volume), o
volume corrente é distribuído de forma bastante equilibrada em todo o pulmão sadio durante a
inspiração, devido à complacência homogênea entre as várias regiões pulmonares. A exalação
passiva também ocorre sem dificuldade e o padrão de fluxo de gás simula aquele observado
durante a respiração espontânea sem esforço. O pulmão sadio é tão tolerante à ventilação
mecânica que mesmo volumes correntes suprafisiológicos (10-15+ mL/kg) e pressões
moderadamente altas são bem tolerados por períodos de minutos até horas, com pouco dano
ao pulmão. Essa abordagem tem sido utilizada há muitos anos durante anestesia geral eletiva
(ROTTA, 2007).
O emprego da pressão positiva com a finalidade de aumentar a ventilação e otimizar a
igualdade da ventilação-perfusão (V/Q) pode danificar os tecidos epiteliais e endolteliais. Nos
pulmões incompletamente desenvolvidos, as estruturas são menos elásticas e mais vulneráveis
a barotrauma (TRUOG, GOLOMBEK, 2007). Por esses e mais outros motivos, o pulmão
imaturo representa um perigo especial para a aplicação de ventilação assistida (CUNHA,
LIMA, 2009).
O uso da ventilação pulmonar mecânica tem sido identificado como um dos principais fatores
de lesão pulmonar em prematuros. Apesar do seu efeito potencial salvador de vidas, esse
recurso apresenta vários riscos e complicações inerentes a seu uso. A ruptura das paredes do
espaço aéreo – barotrauma – é a lesão mais frequente. Nessa situação, ocorre acúmulo de ar
extra-alveolar com manifestações clínicas graves, das quais o pneumotórax hipertensivo é a
mais deletéria. Além dos eventos macroscópicos do barotrauma, alterações mais sutis,
fisiológicas, morfológicas e celulares têm sido relatadas (DAMARIS, 2007)
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Estratégias de ventilação danosas também podem levar à liberação de citocinas e até mesmo
de bactérias do pulmão para a circulação sistêmica, sugerindo que a escolha da estratégia de
ventilação mecânica pode ter influência não apenas sobre o pulmão, mas também afetar
negativamente outros órgãos. O efeito à distância dos mediadores inflamatórios liberados pelo
pulmão tem sido a base para hipóteses que associam as estratégias não-protetoras de
ventilação em pacientes com SDRA ao subsequente desenvolvimento de disfunção
multissistêmica, embora esse paradigma ainda seja objeto de importante debate (ROTTA,
2007).
A ventilação pulmonar mecânica pode ser definida como o movimento de gás para dentro e
para fora dos pulmões, promovido por uma fonte externa conectada ao paciente. Consiste em
um método que oferece suporte ventilatório adequado em condições de insuficiência
respiratória aguda ou crônica agudizada (MIYOSHI, GUINSBURG, 2004). A ventilação
mecânica é classificada como invasiva (VMI) quando uma prótese ventilatória é introduzida
na via aérea do paciente; e, não-invasiva (VMNI) quando é utilizada uma mascara como
interface entre o paciente e o aporte ventilatório (FUENTES, 2011).
Os objetivos são corrigir a hipoxemia e hipercapnia, diminuir o trabalho respiratório,
reexpandir e evitar o aparecimento de áreas de atelectasia pulmonar. De maneira ideal, esses
objetivos devem ser atingidos sem que ocorram a superdistensão alveolar, a redução da
perfusão pulmonar e do débito cardíaco, a síndrome de escape de ar, a doença pulmonar
crônica e a retinopatia da prematuridade (MIYOSHI, GUINSBURG, 2004).
A interação entre o sistema respiratório, o aparelho e parâmetros escolhidos, determina a
eficácia da ventilação mecânica. É de fundamental importância considerar o tipo de doença e
sua fase, os princípios básicos de mecânica respiratória, assim como a condição geral do
paciente (peso, condição hemodinâmica, padrão e ritmo respiratório) e os recursos
disponibilizados em cada serviço (MIYOSHI, GUINSBURG, 2004).
A decisão de instituir assistência ventilatória deve se individualizada para cada recémnascido. Os fatores a considerar incluem a doença subjacente e sua história natural esperada,
peso ao nascer, idade gestacional, idade pós-natal, aspecto da radiografia de tórax e evolução
dos sinais clínicos (TRUOG, GOLOMBEK, 2007).
As indicações gasométricas de ventilação mecânica são:
 PaO2 < 50 mmHg em FiO2 > 0,60 a 0,80 e CPAP a 8cmH2O;
 SaO2 no oxímetro de pulso <86%, persistente, em FiO2 > 0,60 a 0,80 e CPAP de 6 a
8cmH2O;
 PaCO2 > 60 mmHg persistente;
 Acidose respiratória:
pH < 7,20 nas primeiras seis horas de vida
pH < 7,25 a partir de seis horas de vida
 Acidose metabólica grave (pH < 7,20), sem resposta ao espaço com uso de expansores de
volume e/ou soluções alcalinizantes.
Como uma doença pulmonar aguda costuma ser mais grave e prolongada em neonatos mais
imaturos, os critérios de intervenção para bebês com peso inferior a 1.000g diferem daqueles
para neonatos maiores ou mais velhos (TRUOG, GOLOMBEK, 2007). E nesses recémnascidos abaixo de 1.000g não há indicação absoluta de ventilação pulmonar mecânica logo
após o nascimento, devendo-se considerar as indicações clínicas e gasométricas.
Na maior parte desses ventiladores, os seguintes parâmetros são controlados: fração inspirada
de oxigênio (FiO2), pico de pressão inspiratória (PIP), pressão expiratória final positiva
(PEEP), frequência de ciclagem do aparelho, fluxo, tempo inspiratório (TI) e tempo
expiratório (TE). A partir desses controles, a relação entre inspiração e expiração (I: E), a
forma da onda respiratória e a pressão média de vias aéreas podem se indiretamente
selecionadas (FUENTES, 2011).
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Segundo o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, desmame é o processo de
transição da ventilação mecânica para a respiração espontânea em pacientes que utilizam
ventilação invasiva por mais de 24h. O desmame é uma das etapas críticas da assistência
ventilatória, ocupando 40% do tempo total da ventilação (MEDEIROS, 2011).
O lento processo de desmame e a reavaliação do estado clínico pouco frequente podem
resultar em prolongamento da VM com atraso na extubação e aumento do risco de
complicações como infecções, pneumonias, fraqueza muscular e dependência de sedativos,
resultado em hospitalização prolongada (MEDEIROS, 2011).
Nos últimos anos, vários estudos controlados em pacientes adultos têm tentado encontrar
parâmetros e critérios objetivos e precisos para determinar o momento apropriado de retirada
do ventilador e da extubação. Foram descritos na literatura mais de 50 índices e apenas 5 tem
possível valor em predizer o resultado do desmame em adultos durante o suporte ventilatório:
força inspiratória negativa, pressão inspiratória máxima (PImax), ventilação-minuto (VE),
relação da pressão de oclusão da via aérea nos primeiros 100 ms da inspiração (P0,1) pela
pressão inspiratória máxima (P0,1/PImax) e CROP (complacência, frequência, oxigenação e
pressão) (VALE, VALÉRIO, 2011).
Na faixa etária neonatal e pediátrica, vários parâmetros clínico-laboratoriais foram avaliados
com o intuito de promover a extubação com maior sucesso. Entretanto, os critérios adotados e
os resultados apresentados nesses estudos são discrepantes (VALE, VALÉRIO, 2011).
Diversos autores relatam que o processo de retirada da ventilação pode ser realizado tanto de
forma abrupta como de forma gradual. Várias técnicas podem ser utilizadas no processo de
desmame, entretanto não existem trabalhos científicos que comprovem a superioridade de
uma técnica em relação à outra (VALE, VALÉRIO, 2011).
O desmame pode ser dividido em três fases: desmame durante a ventilação, extubação e
desmame do oxigênio suplementar. A primeira acontece com a diminuição dos parâmetros do
ventilador até o paciente conseguir independência ventilatória. A extubação pode ser realizada
após testes de respiração espontânea. A terceira fase consiste na retirada do oxigênio
suplementar após a extubação (MEDEIROS, 2011).
As principais técnicas utilizadas nas UTI neonatal e pediátrica são: teste de respiração
espontânea
(TRE), a ventilação mandatória intermitente (SIMV) e a ventilação com
pressão de suporte (PSV). Existem alguns métodos de TRE para o desmame da VM em
pacientes pediátricos. Existem duas aplicações para este teste. A primeira é para identificar a
capacidade do paciente em tolerar a interrupção da ventilação mecânica. A segunda é no
desmame de pacientes com dependência crônica de ventilação mecânica, com uso diário de
testes de tempo gradualmente maior até ser possível a retirada da VM. Pode ser na forma de
Pressão de suporte, utilização de CPAP traqueal ou com a utilização de Tubo T (VALE,
VALÉRIO, 2011).
A utilização da CPAP traqueal consiste em modificar o modo ventilatório do paciente para
CPAP ainda com a via aérea artificial (cânula endotraqueal) permanecendo por um período
determinado. No teste do tubo T, o paciente é desconectado do ventilador e respira
espontaneamente com apenas uma oferta de oxigênio (através de uma peça em forma de T)
para manter uma saturação arterial de oxigênio de no mínimo 92% por um certo período de
tempo. No teste de Pressão de suporte, que pode ser feito com ou sem PEEP, o paciente não
precisa ser desconectado do ventilador e a PS é colocada em níveis entre 7 a 10 cmH 2O por
um período determinado. (KAMLIN, DAVIS, MORLEY, 2006)
Os critérios para extubação são: balanço hidroeletrolítico e gasometria arterial dentro da
normalidade, sinais vitais e nível de consciência normal e sem sinais de desconforto
respiratório. Uma vez que o paciente esteja recebendo um suporte ventilatório mínimo é
possível extubar o paciente. É importante lembrar que a extubação só deve ser realizada no
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paciente estável em relação aos sistemas hemodinâmico, hematológico, metabólico,
neurológico e do ponto de vista infeccioso (quando houver) (MEDEIROS, 2011).
Antes de realizar a extubação, convém que o paciente esteja em pausa alimentar por 2 a 3
horas pré-procedimento. Recomenda-se também fisioterapia respiratória para aqueles
pacientes com excesso de secreções em vias aéreas ou portadores de atelectasia recorrentes e
aspiração de cânula traqueal, boca e narinas para assegurar a permeabilidade das vias aéreas.
Após esses cuidados, pode-se então retirar a cânula traqueal. Considera-se sucesso na
extubação quando não há necessidade de re-intubação em até 48h (MIYOSHI, GUINSBURG,
2004).
Uma vez extubado o paciente, deve se considerar o suporte ventilatório/oxienoterapia ao
paciente ou até mesmo a decisão de não oferecer suporte e deixá-lo em ar ambiente
(MIYOSHI, GUINSBURG, 2004).
Deve-se realizar monitorização pós-extubação através de observação contínua de presença de
estridor, batimento de asa nasal e retrações intercostais, de fúrcula esternal e diafragmática
nas primeiras 24 a 48 horas (MIYOSHI, GUINSBURG, 2004).
Estudos que avaliaram preditores de resultados de desmame em recém-nascidos e crianças
apresentaram porcentagens de falhas de extubação diferenciadas que variam de 2,7 a 22%, o
que evidencia a diversidade de objetivos, delineamentos e populações especificas desses
estudos (VALE, VALÉRIO, 2011).
Vários estudos relatam os benefícios da utilização de protocolos de desmame em UTI,
envolvendo estratégias que incluem os princípios básicos da VM com uma estratégia
protetora pulmonar, para acelerar a recuperação e reduzir morbimortalidade dentro da UTI,
além de diminuir o tempo de internação (MEDEIROS, 2011).
3. Metodologia
O presente estudo trata-se de uma atualização bibliográfica elaborada através de pesquisa feita
nos bancos de dados Medline, Lilacs, Scielo através do site Bireme e Google Acadêmico.
As seguintes palavras-chaves em português foram utilizadas: desmame do respirador,
neonatologia, pediatria, teste de respiração espontânea e extubação e seus respectivos
equivalentes na língua inglesa: ventilator weaning, neonatology, paediatrics, spontaneous
breathing test e airway extubation.
Também foram pesquisados livros que abordassem os temas Neonatologia, Pediatria e
Ventilação Mecânica e que fossem recentes em suas áreas.
Os critérios de inclusão foram:
 Faixa etária da população estudada:
Neonatal;
Pediátrica.
 Utilização de TRE como critério para extubação.
E os critérios de exclusão foram:
 Fuga ao tema proposto pelo estudo,
 Referências publicadas antes do ano 2000.
A análise do material coletado consistiu no emprego da técnica do conteúdo temático focado
nas leituras prestadas. Através da análise procedida, houve a possibilidade de conhecer e
organizar os centros de significados relacionados ao tema estudado. Com isso, buscou-se o
exercício da análise da temática em pauta, organizado em três fases: 1) a pré-análise, que
consistiu na seleção e na organização do material, momento em que foi realizada a leitura
reflexiva, constituindo a postura crítica; 2) a exploração do material; e 3) o tratamento dos
dados.
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4. Resultados
Os estudos aqui encontrados tinham como objetivo identificar a melhor forma e o momento
mais propício para extubar os pacientes usando de alguma forma um teste de respiração
espontânea. Abaixo, relatamos as principais características e achados dos estudos que foram
encontrados.
Alguns autores demonstraram que a análise da FR, através do recurso de CPAP traqueal, é um
bom parâmetro para avaliar a chance de sucesso na extubação. A FR espontânea elevada de
forma persistente durante o teste associa-se a maior chance de falha na extubação. Esse
aumento seria uma forma de tentar manter a ventilação-minuto em decorrência da diminuição
do VC por redução dos parâmetros ventilatórios (VALE, VALÉRIO, 2011).
Em outro estudo foram avaliados 50 bebês prematuros em VM com peso ao nascimento
menor que 1250g. Foram extubados após 3 min de TRE, sendo um grupo desmamado por
SIMV e colocado em teste através do CPAP e outro grupo desmamado em PS + PEEP. A
extubação foi concluída com êxito em 39 crianças, 11 (64%) foram re-intubadas nas primeiras
24h. Concluiu-se que o desmame com PS + PEEP apresentou melhor desempenho e menos
falha de extubação (KAMLIN, DAVIS, MORLEY, 2006).
Davidson et al, em seu estudo prospectivo, observou a FR, o VC e a relação FR/VC em
recém-nascidos com idade gestacional < 37 semanas e peso < 1.500g, comparando-as antes da
extubação com o teste da CPAP traqueal por 10 minutos, e após a extubação com o uso da
ventilação não invasiva por meio de prong nasal. Apesar da FR e da relação FR/VC tenderem
a ser maiores no grupo em que a extubação falhou, o VC foi similar, apresentando baixa
sensibilidade e especificidade para prever a falha na extubação de recém-nascidos com baixo
peso.
Nesta investigação, os neonatos foram mantidos em CPAP traqueal por apenas dez minutos
antes da extubação, pois eram prematuros de muito baixo peso, intubados com cânulas
traqueais de diâmetro interno de 2,5 a 3,5mm. Tal período de tempo foi estabelecido com o
objetivo de evitar o aumento excessivo de trabalho respiratório por fadiga muscular devido à
resistência imposta pela cânula traqueal.
Entretanto, a avaliação em CPAP traqueal por um período mais prolongado poderia ter
facilitado a distinção dos dois grupos de recém-nascidos em relação à chance de falha na
retirada da ventilação mecânica (DAVIDSON et al, 2008).
No estudo de Chavez et al, o TRE foi realizado em RNs e crianças com critérios para
extubação, feito através de uma bolsa anestésica com fluxo constante e CPAP a 5 cm H2O e o
tempo proposto foi de 15 min. Nesse estudo, o tempo proposto foi julgado ser adequado para
observar a precisão do teste, pois analisou tanto a efetividade da troca gasosa quanto a
presença de aumento do trabalho respiratório, sem conduzir o RNPT à fadiga. Durante o teste
foram avaliados os parâmetros de frequência respiratória, frequência cardíaca, pressão arterial
e saturação de oxigênio. Todos os pacientes foram extubados ao final do TRE, o resultado
sendo favorável ou não à extubação. Dos pacientes que terminaram o TRE com sucesso, o
índice de falha da extubação foi de 7,8%, enquanto que, para aqueles que falharam no TRE,
metade deles conseguiram ser extubados com sucesso. A conclusão foi que o TRE de 15
minutos com a bolsa e CPAP tem 95% de sensibilidade em prever uma extubação de sucesso
(CHAVEZ et al, 2009).
O estudo de Andrade et al tentou verificar se o TRE é preditor de sucesso da extubação de
neonatos pré-termo. No grupo controle foram incluídos os neonatos extubados sem a
realização do TRE que apresentaram critérios para desmame. O grupo TRE consistiu em
neonatos eleitos pela equipe médica para extubação, onde foi realizado o atendimento da
fisioterapia respiratória de rotina e logo após foi realizado o teste de respiração espontânea.
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O TRE foi realizado com os recém-nascidos no modo pressão positiva contínua de vias aéreas
(CPAP) com pressão expiratória final (PEEP) de 5 cmH2O, fluxo inspiratório de 10 L/min
durante 30 minutos. Antes do teste, ao 10°, 20° e 30° minutos, foram coletados os seguintes
parâmetros: FR, através da inspeção do movimento do tórax durante 1 minuto, presença de
sinais de esforços respiratórios através do Boletim Silverman e Andersen (BSA), FC e SpO2 .
A pressão média de vias aéreas e a fração inspirada de oxigênio foram coletadas diretamente
do monitor do ventilador mecânico antes da realização do TRE. Terminado o período de 30
minutos, os recém-nascidos foram extubados e colocados em CPAP, ventilação mandatória
intermitente (IMV) ou apenas no halo (capacete de oxigênio), conforme necessidade dos
mesmos e seguindo o protocolo de rotina na unidade.
O teste realizado por um período de 30 minutos no modo ventilatório CPAP, pode refletir,
através do sucesso no teste, a capacidade do neonato de suportar respirar espontaneamente,
sem alterações clínicas significativas, visto que não houve alterações nos parâmetros clínicos
estudados (FC, FR, SpO2 e BSA) durante o teste. Houve associação significante do TRE e o
sucesso na extubação, indicando que, no grupo que realizou o teste observou-se maior sucesso
na extubação comparado ao controle (ANDRADE, 2010).
Uma revisão sistemática feita por Davis e Henderson buscava esclarecer se para a extubação
de recém-nascidos pré-termo era melhor extubá-los direto da ventilação com pressão positiva
intermitente (IPPV) ou com a realização de um período de CPAP traqueal. Foi encontrado
que a atividade diafragmática era elevada quando o bebê estava em CPAP traqueal e, que este,
não aumentava a sua capacidade em respirar sozinho. Apesar de relatar a existência de
estudos que indicassem os benefícios do teste, os autores concluem que os recém-nascidos
prestes a serem extubados não necessitam de um período de CPAP traqueal e podem ser
extubados direto da IPPV (DAVIS, HENDERSON, 2001).
O estudo de Ferguson et al tinha como objetivo avaliar a performance de uma rotina de
aplicação de um teste de extubação (ERT) baseado em teste de respiração espontânea em
prever o sucesso da extubação em um amplo grupo de crianças criticamente doentes. Outro
objetivo era avaliar a associação entre o ERT e o uso planejado de suporte ventilatório nãoinvasivo na extubação. O ERT era feito em todos os pacientes intubados com critérios de
extubação e a pressão de suporte usada era ajustada de acordo com o diâmetro do tubo
endotraqueal usado pelo paciente. Os pacientes ficaram em teste por 2 horas. O estudo teve
grandes achados: primeiro, a taxa de falha de extubação em pacientes que realizaram o ERT e
aqueles que foram extubados somente por critérios clínicos foram semelhantes e que o teste
superestima a habilidade da criança em respirar independentemente. Segundo, que o ERT não
é confiável para pacientes que estão em ventilação mecânica por mais de 48 horas e que tem
maior risco de falha de extubação. O teste de respiração espontânea desse estudo não foi feito
com CPAP traqueal, e sim, com PS. Porém, decidimos incluí-lo pelo fato de termos achado
poucos estudos na literatura, por usar um TRE e por atingir também a população neonatal
(FERGUSON et al, 2011).
Dimitriou et al realizou um estudo sobre a falha na extubação de prematuros no qual
analisaram trinta e seis crianças, com idade gestacional mediana de 31 (faixa 25-36) semanas
e idade pós-natal 3(1-14) dias; 13 foram inferiores a 30 semanas de idade gestacional.
Utilizou-se o CPAP endotraqueal durante uma hora nos neonatos e foram feitas medidas de
força muscular respiratória (pressão inspiratória) e complacência pulmonar. Aqueles que não
apresentaram uma acidose respiratória (pH <7,25 com PaCO2 elevada e BE <5, foram
extubados e colocados em halo contendo uma concentração adequada de oxigénio
umidificado para manter uma saturação de oxigênio arterial satisfatória. Após a extubação, a
gasometria foi verificada, frequentemente observando-se também as alterações na freqüência
cardíaca, saturação de oxigênio e monitoramento. O cateter nasal CPAP foi instituído pela
equipe clínica de acordo à rotina, isto é, se uma acidose respiratória ou recorrente apneias
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menores fossem desenvolvidas. Os bebês foram reintubados quando apresentaram uma apneia
maior, apesar da instituição de CPAP. Dos 36 neonatos, sete não foram extubados e quatro
foram reintubados. O estudo concluiu que em recém-nascidos muito prematuros, a idade
gestacional baixa e a idade pós-natal foram melhores indicadores de falha na extubação do
que a avaliação da força muscular respiratória ou carga respiratória (DIMITRIOU et al, 2002).
O Consenso de Retirada da Ventilação Mecânica da SBP em parceria com a AMIB cita o uso
do CPAP como teste de respiração espontânea: CPAP a 5 cmH2O por um tempo de 30 a 120
minutos. O paciente deverá ser avaliado de acordo com parâmetros objetivos (mudança do
estado de consciência, início ou piora do desconforto respiratório, sudorese intensa e sinais de
uso exagerado de musculatura acessória) e subjetivos (saturação de O2 ≤ 85-90%, pH ≤ 7,25,
FC mais que 20% da basal, PAS mais que 20% da basal e FR mais que 50% da basal). Uma
vez tolerado o teste, continua-se o processo de desmame. Não há experiência em crianças
pequenas.
O Grau de Evidência dado para o teste é D. Sobre o uso do tubo T, o Consenso cita um tempo
de 30 minutos contínuos de teste de respiração espontânea com gasometria normal e o
paciente sem sinais de descompensação respiratória, pode ser extubado, porém diz que a
técnica é pouco utilizada em crianças devido ao fato que o menor calibre do tubo endotraqueal
leva a um aumento da resistência das vias aéreas ( que já é aumentada em crianças) e a um
aumento do espaço morto, o que pode ocasionar um esforço respiratória maior no paciente
quando o paciente está respirando espontaneamente. Já sobre o teste com pressão de suporte
(vai-se progressivamente diminuindo a PS em intervalos que o paciente tolera e quando a PS
baixa de 10 cmH2O, pode-se extubar,) diz que embora não haja nenhuma comprovação
científica de sua eficácia em relação ao IMV (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA,
2012).
Ulsenheimer realizou um estudo prospectivo de 75 casos de crianças submetidas à ventilação
mecânica (VM) por pelo menos 48 horas e as dividiu em dois grupos: em um, usou um
protocolo de desmame onde era feito TRE com tubo T por 2 horas e o outro foi usado um
outro método que não fosse o tubo T. Foi observado que o protocolo reduziu o tempo de
internação de 11 para 8 dias, o tempo de desmame de 11,7 para 2 horas e o número de
reintubações de 7,5 para 0%. Não houve alteração do tempo de VM e da mortalidade.
Portanto, o uso desse protocolo para desmame da ventilação mecânica e extubação foi eficaz
e seguro (ULSENHEIMER, 2006).
Quando um paciente é passado da VM para a respiração espontânea sem o uso da pressão
positiva, como o uso do tubo T, há uma diminuição da performance do ventrículo esquerdo
por aumentar a pré e pós – carga, aumentando a sobrecarga. Esse efeito é importante de ser
observado, pois grande parte das falhas do desmame difícil são causadas pela sobrecarga
cardíaca; além disso, é frequentemente atenuado pelo uso da pressão positiva do ventilador
mecânico, especialmente do efeito da PEEP. Alguns estudos demonstram que o TRE através
do uso de PS é superior ao teste do tubo T em relação aos efeitos de sucesso de extubação
avaliados a curto prazo. No entanto, outros acreditam que o teste do tubo T seja mais sensível.
Os dois testes são aplicados em um tempo que pode variar de 30 minutos até 2 horas
(PRADO, OKADA, 2014).
5. Conclusão
Através da realização desse estudo vimos que o TRE não é somente usado isoladamente,
através de avaliação de parâmetros clínicos.
O período em que o paciente está em teste também é usado para realizar outros tipos de
medidas respiratórias e tomada de índices ventilatórios, uma vez que também podem auxiliar
a predizer uma extubação de sucesso, já que o paciente está simulando respiração espontânea.
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Uma questão a ser estudada é se realmente é necessária a realização de mais testes durante o
TRE, colocando o paciente em mais esforço respiratório ou se somente a avaliação clínica
durante o TRE é o suficiente.
Outra questão importante relacionada ao teste é o tempo de duração. Nos trabalhos
relacionados aqui há uma grande variação na duração do teste, variando de minutos a horas.
Esse é um ponto que ainda deve ser bem estudado porque é preciso ter um tempo de duração
de teste que seja suficiente para avaliar os parâmetros necessários e que não seja
demasiadamente longo a ponto de causar aumento do trabalho respiratório e fadiga muscular.
A realização dessa revisão bibliográfica sobre o assunto não conseguiu elucidar se há um
consenso sobre qual teste é mais eficaz e quais parâmetros são considerados ideais para cada
tipo de teste.
São necessários mais estudos que elucidem as consequências de seu uso e que demonstrem
seus benefícios e malefícios, para que se possa ponderar sobre a indicação de sua utilização de
cada um.
Como foi visto, o tema vem sendo bastante estudado e os resultados encontrados ainda são
bastante controversos.
6. Bibliografia
ANDRADE, L.B. et al. Avaliação do teste de respiração espontânea na extubação de neonatos
pré-termo. Rev Bras Ter Intensiva, 22(2):159-165, 2010.
BARROS, F.C.; LUIZ, J.D.R. Redes multicêntricas e a qualidade da atenção neonatal.
Jornal de Pediatria. Volume 80. Número 04. 2004.
CARVALHO, F.A; PEREIRA, S.A. Capitulo 2: Revisão dos conceitos de mecânica
respiratória: complacência, resistência e constante de tempo. In: SARMENTO, G.J.V.
Princípios e práticas de ventilação mecânica em pediatria e neonatologia. Barueri, SP:
Manole, 2011.
CHAVEZ, A; DELA CRUZ, R; ZARITSKY, A. Spontaneous breathing trial predicts
successful extubation in infants and children. Pediatric Crit Care Med, 7(4):324-8, 2006.
CUNHA, M.T; LIMA, M.F. Capítulo 7: Fisiologia respiratória: particularidades do aparelho
respiratório do recém-nascido e da criança. In: LAHÓZ, A.L.C. et al. Fisioterapia em UTI
pediátrica e neonatal. Coleção Pediatria. Instituto da Criança HC – FMUSP. Barueri, SP:
Manole, 2009.
DAMARIS, A.G. et al. Tempo de ventilação mecânica e desenvolvimento de displasia
bronco pulmonar. Rev Assoc Med Bras. 53(1): 64-7. São Paulo. 2007.
DAVIDSON, J. et al. Medida da freqüência respiratória e do volume corrente para prever a
falha na extubação de recém-nascidos de muito baixo peso em ventilação mecânica. Rev Paul
Pediatr, 26(1):36-42, 2008.
DAVIS, P.G; HENDERSON-SMART, D.J. Extubation from low-rate intermittent positive
airways pressure versus extubation after a trial of endotracheal continuous positive airways
pressure in intubated preterm infants. Cochrane Database Syst Rev, (4):CD001078, 2001.
11
DELGADO, A.F.; KIMURA, H.M.; TROSTER, E.J. Terapia Intensiva. Coleção Pediatria.
Instituto da Criança HC – FMUSP. Barueri, SP: Manole, 2010.
DIMITRIOU, G. et al. Prediction of extubation failure in preterm infants. Arch Dis Child
Fetal Neonatal, 86:F32–5, Ed 2002.
FERGUSON, LP. et al. A spontaneous breathing trial with pressure support overestimates
readiness for extubation in children. Pediatr Crit Care Med, Vol. 12, No. 6, 2011.
FUENTES,C.B. Capitulo 3: Principios da ventilação mecânica: parâmetros e modalidades
ventilatórias. In: SARMENTO, G.J.V. Princípios e práticas de ventilação mecânica em
pediatria e neonatologia. Barueri, SP: Manole, 2011.
KAMLIN, C.O; DAVIS, P.G; MORLEY, C.J. Predicting successful extubation of very low
birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal, 91:F180-3. Ed 2006.
MARQUES, C.N.; CÍCER, M.F. Efeitos da Fisioterapia respiratória em recém-nascidos:
análise crítica da literatura. Rev. Paul Pediatr, 25(1):72-5, 2007.
MEDEIROS, J.K.B. Desmame da ventilação mecânica em pediatria. ASSOBRAFIR
Ciência, 2 (1): 57-64 , Jun 2011.
MIYOSHI, M.H; GUINSBURG, R. Capítulo: Ventilação pulmonar mecânica convencional
no período neonatal. In: KOPELMAN, B.I; SANTOS, A.M.N; GOULART, A.L. Diagnóstico
e tratamento em Neonatologia. Rio de Janeiro, RJ: Editora Atheneu, 2004.
MIYOSHI, M.H; YADA, M. Capítulo: CPAP – Pressão positiva contínua em vias aéreas. In:
KOPELMAN, B.I; SANTOS, A.M.N; GOULART, A.L. Diagnóstico e tratamento em
Neonatologia. Rio de Janeiro, RJ: Editora Atheneu, 2004.
NEWTH, C.J. et al. Weaning and extubation readiness in pediatric patients. Pediatr Crit
Care Med, 10:1–11, 2009.
PRADO, C; YAGUI OKADA, ACZ. Desmame difícil em pediatria. In: Associação
Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia intensiva; NICOLAU,
CM; ANDRADE, LB; organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia
Pediátrica e Neonatal; Cardiorrespiratória e Terapia Intensiva: Ciclo 2. Porto alegre, RS:
Artmed/Panamericana; 2014.
ROTTA, A.T.; STEINHORN, D.M. Ventilação mecânica convencional em pediatria.
Jornal de Pediatria. Volume 83. Número 02. 2007.
SANTOS, M.A. Assistência fisioterapêutica em recém – nascidos sob ventilação
mecânica. Faculdade Ávila. 2012.
SCHUSTER, T.C.; REINAUX, C.M.A. Desmame da Ventilação Mecânica em RecémNascidos Prematuros: Uma Revisão Bibliográfica. 2010.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Retirada (Desmame) da Ventilação
Mecânica. <www.sbp.com.br/pdfs/Retirada_da_VM.pdf>. Acesso em: 20/08/2014.
12
TRUOG, W.E; GOLOMBEK, S.G. Capítulo 31: Princípios de tratamento dos problemas
respiratórios. In: MACDONALD, M.G; MULLET, M.D; SESHIA, M.M.K. Avery
Neonatologia: Fisiopatologia e tratamento do Recém-nascido. Rio de Janeiro: Editoria de
Guanabara Koogan, 2007.
ULSENHEIMER, MMM. Avaliação de um Protocolo de Desmame da Ventilação
Mecânica e Extubação em Crianças. Curitiba: Universidade Federal do Paraná, 2006.
VALE, L.A.P.A; VALÉRIO, N. Capitulo 37: Desmame da ventilação mecânica. In:
SARMENTO, G.J.V. Princípios e práticas de ventilação mecânica em pediatria e
neonatologia. Barueri, SP: Manole, 2011.