alergia alimentar alimentar
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TERAPIA NUTRICIONAL na ALERGIA ALIMENTAR Drª Denise Madi Carreiro Nutricionista CRN 2729 -SP [email protected] www.denisecarreiro.com.br História da Alergia Alimentar Hipócrates, o pai da medicina, que viveu na Grécia há 2400 anos atrás, afirmava que as doenças originavamoriginavam-se da natureza e por ela poderiam ser curadas, através do equilíbrio com o meio ambiente, os alimentos ingeridos e com a paz de espírito. "Para mim parece que ninguém teria procurado por remédios, uma vez que o mesmo tipo de dieta tinha servido o homem na saúde e na doença" "Deixe sua comida ser seu remédio e seu remédio ser sua comida" Na mesma época Lucrecius escreveu: "O que é comida para um, é para outros amargo veneno" 1 Moses Maimonides (1135-1204) disse: "Nenhuma doença a qual possa ser tratada por dieta, poderá ser tratada por algum outro meio". Em 1905 - Francis Hare, Hare, médico Australiano descreveu vários aspectos de alergia alimentar, incluindo alcoolismo, obesidade e adicção alimentar. Definição original de Alergia (1906): Qualquer reação alterada a uma substância normalmente inofensiva. Dr. Arthur Coca Formulou o conceito de hipersensibilidade e usou a palavra "Atopia" "Atopia",, para descrever reações mediadas por antígenos e anticorpos. Em 1930 Coca publicou o livro "The Pulse Test" no qual descreve que o pulso de 1 Test pessoa exposta a um alérgeno aumenta de freqüência. 2 Reações Adversas aos Alimentos (RAA) É a denominação empregada para qualquer reação anormal à ingestão de alimentos ou aditivos alimentares, independente de sua causa. São classificadas em: tóxicas e não tóxicas. As reações não tóxicas são aquelas que dependem de uma susceptibilidade individual e podem ser classificadas em imunoimuno-mediadas (alergia alimentar) e não imunoimuno-mediadas (intolerância alimentar). Há várias interpretações na identificação de alergias e intolerâncias alimentares. Alergia Alimentar (AA) é a denominação utilizada para as RAA, que envolvem mecanismos imunológicos, imunológicos, resultando em grande variabilidade de manifestações clínicas. Intolerâncias alimentares alimentares,, como por exemplo exemplo, na intolerância à lactose lactose, serão desencadeados sintomas pela incapacidade de se digerir a lactose (por falta da enzima lactase), ocorrendo a fermentação da lactose dando sintomas como formação de gases, cólicas, estufamentos, dores intestinais, mau hálito e até diarréia, porém, não houve intermediação do sistema imunológico Desenvolvimento das alergias alimentares Tóxicas Independem da suscetibilidade individual Intolerâncias: não mediadas pelo S. S Imune Reações Adversas aos Alimentos Intolerância à lactose Distúrbios de Destoxificação ç a aditivos q químicos Reações Resposta celular Macrófagos Células T citotóxicas Não Tóxicas Alergias: mediadas pelo S. Imune A resposta imunológica do organismo contra determinado antígeno, depende de uma série de fatores, tais como: Predisposição genética Tipo de antígeno, dose e porta de entrada Competência do sistema imune Integridade orgânica funcional Equilíbrio nutricional Resposta humoral anticorpos IgA IgD IgE IgG IgM Mecanismos de hipersensibilidade Gel e Coombs tipo: I, II, III e IV Reação tardia Inflamatória IgG, IgM e C’ 1 a 2% das A.A. Reação histamínica Imediata, IgE 3 Deficiência de Lactase (ou de outras dissacaridases) Asma Eczema Infecções recorrentes de ouvido. Dor de cabeça Fadiga Acentuação do fen. Autoimune Deterioração da função pancreática. Diminuição do pH Supercrescimento de bactérias e fungos Parasitas Disbiose intestinal Diarréia Cãimbras Gases Inchaço ácido do estômago Irritação das Cel. Epiteliais da mucosa. Alteração dos níveis hormonais Aumento da estimulação do sistema imune. Sobrecarga dos mecanismos de destoxificação do figado. Alteração da permeabilidade int. / Má absorção de nutrientes. Aumento de toxinas paro o figado. Alergias Alimentares SISTEMA IMUNOLÓGICO A imunologia é o estudo da imunidade em sua acepção mais ampla, ou seja, dos eventos celulares e moleculares que ocorrem depois que o organismo encontra microorganismos e outras moléculas estranhas. t h As células e moléculas responsáveis pela imunidade formam o sistema imunológico. A resposta coletiva e coordenada à introdução de substâncias estranhas é chamada de resposta imunológica. A capacidade do organismo resistir às à agressões õ dos d agentes biológicos bi ló i e de toxinas é chamada de IMUNIDADE. 4 Os sistemas biológicos estão sujeitos a controles reguladores complexos. O sistema imune não é uma exceção. A alteração do sistema imunológico é muito mais uma consequência dos desequilíbrios nutricionais e ambientais, do que a causa. Porém, a partir do momento que o mesmo for desequilibrado predispõe o organismo a ação de agressores e pode desequilibrado, desencadear vários desequilíbrios físicos, mentais e emocionais. As barreiras limítrofes do organismo humano se constituem por órgãos externos e internos, como a pele, as diversas mucosas, o sistema respiratório e o trato digestivo. Para a nossa proteção também contamos com a capacidade de eliminar substâncias produzidas no organismo que não ã serão ã mais i necessárias, ái assim i como as substâncias b tâ i tóxicas tó i em gerall que entraram no nosso organismo; todas as nossas células conseguem eliminar toxinas, porém, 60% dessa eliminação é feita por células do fígado. Com equilíbrio nutricional, a eficácia desta proteção é alta! SISTEMA IMUNOLÓGICO Competência do sistema imune O Sistema Si t Imunológico I ló i é composto t por um conjunto j t de células, órgãos e estruturas especializadas e não especializadas, cuja função é identificar, destruir e eliminar invasores estranhos antes que qualquer mal seja feito ao organismo. DEFESA ORGÂNICA - Barreira física: Pele - Barreira de defesa inicial não imunológica - Barreira de defesa inicial imunológica inespecífica - Defesa imunológica específica 5 Componentes do SISTEMA IMUNOLÓGICO MEDULA Célula Tronco Hematopoiética Pluripotencial Célula Tronco Linfóide Linfócito B Natural Killer Plasmócitos Célula Tronco Mielóide Eritrócitos TIMO CD 4 Anticorpos TH 1 TH 9 TH 2 CD 8 Neutrófilos Monócitos Macrófagos T Citotóxica Eosinófilos Basófilos Mastócitos Megaca riócitos Plaquetas Sistema do complemento T Supressora TH 17 TH 3 Atualmente está claro que, após a estimulação antigênica, conforme o ambiente local de citocinas, os LT CD4+ naive se proliferam e se diferenciam em diferentes subtipos efetores com características próprias (Th1, Th2, Th3, TREG, Th17), determinadas pelo perfil de citocinas produzidas e pelas propriedades funcionais. 6 ALERGIA ALIMENTAR Níveis adequados de IgA Secretor O primeiro elemento de defesa do sistema imunológico, ainda na superfície mucosa, é a Imunoglobulina A (IgA). Esta possui a capacidade de ligação com antígenos inalados ou ingeridos, impedindo impedindo--os de ser absorvidos e expondoexpondo d -os a enzimas i na superfície fí i mucosa, que, por sua vez, realizam li clivagem bacteriana ou neutralização de microorganismos e toxinas. sIgA sIgA sIgA sIgA sIgA sIgA sIgA Superfície mucosa intestinal (integra) ALERGIA ALIMENTAR Niveis baixos de IgA Secretor Macromoléculas de alimentos e de ingestantes ligadas às IgAs, sob ação enzimática, são subdivididas em moléculas menores, possibilitando sua absorção, sem o risco de desencadearem reações alérgicas. alérgicas. sIgA sIgA sIgA Superfície mucosa intestinal (alterada) 7 ALERGIA ALIMENTAR Normalmente, a exposição a antígenos através da via entérica resulta em uma resposta local, mediada por IgAs e na supressão das respostas imunes mediadas por IgGs e IgEs. Esta supressão decorre, principalmente, da produção de células T supressoras específicas (entre outros mecanismos imunológicos) que levam à diminuição da capacidade de estimulação da resposta imunológica, tanto localmente, como em órgãos distantes do intestino. Deste modo, o material antigênico absorvido por via entérica não produz respostas imunes prejudiciais (reações alérgicas) e, e consequentemente, consequentemente somos capazes de nos alimentar, sem que ocorram reações indesejáveis. Este fenômeno de supressão imunológica produzido por antígenos ingeridos é denominado de Tolerância Oral. INTRODUÇÃO PRECOCE DE ALIMENTOS E O DESENCADEAMENTO DE DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS 9IMATURIDADE DO SISTEMA IMUNOLÓGICO 9MUCOSA INTESTINAL COM ALTERAÇÃO DE PERMEABILIDADE 9MICROBIOTA INTESTINAL EM FORMAÇÃO 9INADEQUAÇÃO DE IgA – TOLERÂNCIA ORAL AOS ALIMENTOS 9PRODUÇÃO INSUFICIENTE DE ENZIMAS DIGESTIVAS 9INADEQUAÇÃO DO SUCO GÁSTRICO 9IMATURIDADE RENAL TODOS ESSES FATORES SÃO NATURALMENTE ADEQUADOS AO ALEITAMENTO MATERNO. 8 Permeabilidade intestinal alterada; Sistema imunológico imaturo; Baixa quantidade de IgA; Microbiota em formação; Predisposição genética; Introdução precoce de proteínas de difícil digestão. Doenças Crônicas Não Transmissíveis Inflamação da mucosa intestinal levando à má absorção de nutrientes e passagem de macromoléculas para a corrente sanguínea; Sobrecarga imunológica e hepática, com carência de nutrientes necessários para formação e modulação do sistema imunológico e para a destoxificação orgânica; Formação de anticorpos de memória. Desencadeamento de processos inflamatórios e, por consequência, utilização de antibióticos, antiinflamatórios, antialérgicos, bloqueadores da bomba de prótons, digestivos, cortisona e outros para controle dos sintomas apresentados, levando a: desequilíbrio da microbiota intestinal (com prevalência de fungos e microbiota patogênica), carência nutricional para a formação de: ácido clorídrico, enzimas digestivas, células imunológicas, hormônios, neurotransmissores, formação dos enterócitos, das enzimas hepáticas e antioxidantes; ALERGIA ALIMENTAR Além da IgA ser responsável pela barreira imunológica primária na parede intestinal, dificultando a penetração dos antígenos, esta imunoglobulina também exerce um importante papel na neutralização intramucosa de microorganismo e excreção de antígenos antígenos.. PodePode-se ressaltar entre suas ações:: neutralização de toxinas, bactérias e vírus, impedindo a fixação dos ações mesmos às células do intestino (enterócitos) e a formação de complexos de elevado peso molecular, com diversos tipos de proteínas (alimentares ou não), impedindo sua absorção absorção.. Quando estas defesas não são suficientes e estes antígenos passam para a corrente sangüínea sangüínea, ainda existem defesas imunológicas inespecíficas compostas por glóbulos brancos que têm a função de fagocitar os invasores que, em conjunto com o sistema monocítico fagocitário e linfático, vão “limpar” o sangue destas substâncias estranhas, sejam elas quais for, preferencialmente sem causar danos ao organismo. 9 ALERGIA ALIMENTAR Se houver sobrecarga dos antígenos no sangue e estas primeiras defesas não derem conta, outros tipos de glóbulos brancos entram em ação e atuam por diversas formas, sendo diretamente contra o invasor (fagocitose) e/ ou produzindo anticorpos específicos (imunoglobulinas) contra os mesmos, desencadeando reações que causarão a liberação de substâncias pró pró--inflamatórias, estresse oxidativo e a produção de substâncias químicas (histaminas e outros autacóides) para combatê combatê--los los.. São essas reações intensas e freqüentes que provocarão alterações funcionais em órgãosórgãos-alvo mais sensíveis, podendo causar reações imediatas, alergias, ou reações tardias que são as chamadas hipersensibilidades alimentares, alergias escondidas, alergias tardias ou alergias irreconhecidas irreconhecidas.. ALERGIA ALIMENTAR Segundo a classificação de Gell e Coombs, existem quatro mecanismos de hipersensibilidade dos tipos I, II, III e IV IV.. Nas alergias alimentares e por ingestantes existe uma participação mais ampla dos mecanismos do tipo I e III, assim como há muitas evidências da existência i ê i de d hipersensibilidade hi ibilid d simultânea i lâ mediada di d por IgEs I E e IgGs I G . IgGs. REAÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE DO TIPO I: Imediata e mediada por IgE (ação histamínica) A reação do tipo I é imediata, podendo surgir dentro de minutos até oito horas após a exposição ao alérgeno. alérgeno. Os sintomas que se sucedem ao contato com os alérgenos variam de rapidez, rapidez intensidade e gravidade, gravidade na dependência do estado de sensibilização individual, da quantidade de exposição alergênica e das ações farmacodinâmicas produzidas pela liberação de histamina e de outros autacóides. autacóides. As alergias respiratórias de etiologia inalatória (98 98% %) pertecem essencialmente a este grupo, assim como 1 a 2% das alergias alimentares. alimentares. 10 ALERGIA ALIMENTAR Os antígenos penetram no organismo através das vias digestiva e respiratória, vencendo suas barreiras mucosas ou, diretamente através da pele (picadas, ferroadas e injeções), sendo fagocitados pelos macrófagos ou por outras células apresentadoras de antígenos antígenos.. Ativam os linfócitos B que passam a produzir imunoglobulinas “E” (IgEs) que vão, paulatinamente, fixarfixar-se a mastócitos e a basófilos por todo o organismo, aumentando o nível de resposta antigênica, ou melhor, criando um estado de sensibilidade crescente (é necessária predisposição genética). genética). Em conseqüência a posteriores e sucessivos contatos alergênicos, ocorre um aumento de mastócitos e basófilos sensibilizados pelas IgEs, bem como de sua quantidade no sangue, o que levará à ruptura do limiar teórico que divide as fases subclínica e clínica das doenças alérgicas, denominado de Limiar Baixo de Hipersensibilidade Hipersensibilidade.. A maior ou menor gravidade dos quadros alérgicos passará a ser decorrente da qualidade (tipo ou especificidade) e da quantidade (diminuta e repetida) dos contatos alergênicos posteriores, assim como do órgão ou aparelho sensibilizado. sensibilizado. ALERGIA ALIMENTAR Desses contatos repetidos com os antígenos, ocorre a degranulação de mastócitos e/ou basófilos que liberam, nas fases iniciais de sensibilização, histamina e outros mediadores farmacodinâmicos, em quantidades insuficientes para gerar sintomas (período subclínico). subclínico). Após um período individual e variável de exposição aos alérgenos, iniciainicia-se a fase clínica da doença, com liberação de autacóides (histamina, cininas) em quantidades suficientes à gênese dos sintomas sintomas.. 11 ALERGIA ALIMENTAR A reação do tipo I, obedece sempre a um mesmo mecanismo, porém, os diversos quadros alérgicos podem ser desencadeados, na dependência do órgão de choque atingido ou da quantidade e da qualidade de mediadores químicos liberados. liberados. Exemplo:: A IgE, quando formada, sensibiliza mastócitos da mucosa Exemplo e a subseqüente interação com o antígeno produz liberação de histamina e de outros mediadores da inflamação inflamação:: -Se esta reação tem lugar na mucosa da árvore respiratória ç e edema,, estimulação ç de ocorre:: Prurido,, vasodilatação ocorre glândulas mucóides e contração da musculatura lisa dos brônquios.. brônquios -Se a reação tem lugar na mucosa do aparelho digestivo, ocorre:: Edema, vasodilatação e aumento da permeabilidade ocorre vascular.. vascular ALERGIA ALIMENTAR REAÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE DO TIPO III: III: Tardia:: Por imunocomplexos (IgGs, IgMs e C’) Tardia Neste grupo de doenças desencadeadas por macromoléculas, há a formação dos imunocomplexos (“Ag – Ac”) que são agregados instáveis, formados pela associação entre antígenos e anticorpos em vários estados de equilíbrio, p de seu p peso molecular e de sua concentração ç relativa no sangue g dependentes e nos tecidos tecidos.. Em condições normais, os imunocomplexos são removidos pelo Sistema Monocítico Fagocitário; Fagocitário; porém, quando presentes em grande quantidade, são capazes de desencadear reações alérgicas pelos dois mecanismos: mecanismos: ação tóxica primária e ação mecânica. mecânica. Os imunocomplexos pequenos e médios, com duas ou mais moléculas de anticorpos são circulantes, solúveis e primariamente tóxicos. tóxicos. Os imunocomplexos grandes não são tóxicos, tóxicos mas são pesados e por serem insolúveis, precipitam, atuando por obstrução mecânica mecânica.. Dependendo das áreas do organismo por onde os imunocomplexos circulem (tóxicos) ou obstruam (precipitem), teremos quadros clínicos diversos diversos.. A patologia depende, portanto, da atuação direta destes imunocomplexos, ligada à ação conjunta da Ativação do Sistema Complemento e do estímulo direto de substâncias liberadas por basófilos, neutrófilos, linfócitos e plaquetas (enzimas que produzem danos tissulares). tissulares). 12 ALERGIA ALIMENTAR Ação Tóxica Primária A ação tóxica dos imunocomplexos varia de acordo com sua localização e, deste modo, agem na parede vascular, interna e externamente externamente.. -Na parede e fora do vaso: vaso: Ao circular, o imunocomplexo irrita o endotélio vascular causando a endoteliose.. Ao atravessar o endotélio, o imunocomplexo atinge a endoteliose membrana basal, produzindo espessamento e degeneração hialina. hialina. Outras camadas também podem ser lesadas, ocorrendo necrose da parede vascular e degeneração fibrinóide fibrinóide.. Os imunocomplexos possuem ainda, ação quimiotáxica para polimorfonucleares, sobretudo para neutrófilos que são atraídos para os locais de reação, fagocitam imunocomplexos, são destruídos pelos mesmos e ao se romperem, liberam enzimas proteolíticas que causam intensa reação inflamatória no local. local. ALERGIA ALIMENTAR -Dentro do vaso O imunocomplexo (principalmente pela ativação do C`), libera histamina e diversas outras substâncias farmacologicamente ativas (autacóides), ativa proteases hidrolases e fibrinolisinas proteases, fibrinolisinas.. Torna hemácias e plaquetas aderentes, aderentes de modo a formar grumos que obstruem capilares capilares.. A ação de substâncias vasoativas produzidas por basófilos, neutrófilos, linfócitos e plaquetas é acompanhada pela liberação de uma série de enzimas produzidas pelos eosinófilos, que provocam, em associação com as anteriores, retração do endotélio vascular, seguida por extravasamento de líquidos e de outros agentes inflamatórios. inflamatórios. A inflamação resultante representa o auge da reação do tipo III. III. Este processo fisiopatológico básico (inflamação) é responsável pela sintomatologia que varia dentro de amplos limites, dependendo do órgão afetado.. afetado 13 ALERGIA ALIMENTAR Ação Mecânica (Insolúveis) Os complexos antígenoantígeno-anticorpo insolúveis (gigantes) provocam lesão por um outro mecanismo: mecanismo: o mecânico ou obstrutivo obstrutivo.. Esta ação é decorrente do tamanho e do peso molecular dos imunocomplexos, cuja precipitação obstrui capilares (microtrombos) e causa fenômenos isquêmicos. isquêmicos. É muito difícil separarmos a ação puramente tóxica da mecânica, ocorrendo quase sempre simultaneidade (interpenetração) destas ações ações.. ALERGIA ALIMENTAR Para uma melhor compreensão do desenvolvimento dos sintomas, usaremos cinco zonas de formação dos imunocomplexos imunocomplexos.. Ac (anticorpos) e Ag (antígenos) ZONA 1 AgAgAg - Ac com excessode antígenos e poucos anticorpos ZONA 2 AgAgAg - AcAc zona de interpenetração ZONA 3 AgAgAg - AcAcAc zona de equivalência molecular (patogenia) ZONA 4 AgAg - AcAcAc zona de interpenetração ZONA 5 Ag - AcAcAc c/ excesso de anticorpos e poucos antígenos Zonas 1 e 5 : livres de reação Zonas 2 e 4 : são limítrofes e passíveis de desencadear sintomas Zona 3 : Ponto Máximo de Reação – Zona de patogenia 14 ALERGIA ALIMENTAR Este processo é dinâmico e como as quantidades de antígenos ou de anticorpos são relativas, se uma nova carga de alérgenos entrar no organismo, novos complexos irão se formar, devido à nova síntese í t d anticorpos de ti e assim i sucessivamente sucessivamente. i t . As manifestações clínicas são cíclicas e variam em tempo, intensidade e gravidade, mesmo quando desencadeadas por um mesmo alérgeno. alérgeno. O estado de equivalência molecular é o maior causador dos sintomas e, como os complexos requerem algum tempo para serem formados, essa é mais uma explicação para o início tardio da sintomatologia mediada por IgGs IgGs.. ALERGIA ALIMENTAR Embora a classificação de Gell e Coombs constitui um sistema prático para a compreensão dos mecanismos imunológicos, estas reações nem sempre ocorrem isoladamente, podendo haver a co co--participação ou simultaneidade de mais de um tipo e, as reações dos tipos I e III freqüentemente podem coexistir coexistir.. Quando isto ocorre, geralmente à reação do Tipo I (ação histamínica), segueseguese a reação do Tipo III (inflamatória por excelência), responsáveis em conjunto, por um grupo de manifestações clínicas ainda pouco estudadas pelo ângulo imunológico e confundidas com outras doenças e sintomatologias, sendo portanto tratadas de maneira incorreta incorreta.. Estes mecanismos provocam uma gama de sintomas, muitas vezes de difícil diagnóstico clínico. clínico. A coexistência dos mecanismos de hipersensibilidade é uma descoberta muito recente e explica uma imensa quantidade de patologias alérgicas de respostas tardias tardias.. 15 ALERGIA ALIMENTAR A Coexistência das Reações de Hipersensibilidade é um mecanismo lógico e esperado, já que no organismo não existem limites ou individualizações, como comumente teorizados, mas sim, uma comunhão de reações ocorrendo simultaneamente, uma vez que estamos expostos a todo instante, a uma grande diversidade de antígenos antígenos.. Desde que um indivíduo seja sensibilizado, ou seja, desenvolva anticorpos contra inalantes, ingestantes e alimentos, como conseqüência, pode ocorrer a produção, subseqüente ou simultânea, de IgEs e IgGs específicas, contra o mesmo antígeno, assim como célula T citotóxica. citotóxica. Uma vez que o organismo inicie a produção de IgG, IgG ela logo passará a ser o anticorpo predominante no soro, bloqueando a detecção de qualquer IgE específica coexistente pelo processo de inibição competitiva competitiva.. Portanto, é importante frisar que a IgE não detectável no soro continua participando da reação. Mediadores da Alergia e Hipersensibilidade a Alimentos IgE ¾Reação imediata (clássica) de minutos até 8 horas do contato com o antígeno. IgG ¾Reação tardia (2 (2--72 horas): por IgG, IgM e Sistema do complemento (C’) ¾Diagnóstico difícil pelos sintomas ¾1 a 2% das alergias alimentares ¾Ação inflamatória ¾Ação histamínica ¾Cíclica (de acordo com a exposição) ¾Fixa ¾Reintrodução muito difícil ¾Anticorpos A ti IIgE, E ligados li d ao alimento evitado, decrescem significativamente em semanas. ¾Os anticorpos reaparecem logo que o alimento seja consumido novamente. ¾Eliminação / Reintrodução / Rotação ¾Anticorpos IgG, ligados ao alimento evitado, podem levar de 2 a 12 meses para decrescerem significativamente. ¾Para que os níveis de anticorpos retornem aos níveis anteriores, o alimento tem que ser ingerido, freqüentemente por semanas ou meses. 16 Reações Adversas ao Glúten Formação de exorfinas: Gluteomorfinas ou Gliadomorfinas Não Mediadas pelo S. Imune Desequilíbrios Nutricionais Mediada por IgE Reação imediata/ Histamínica Tipo I Gell e Combs Qualitativa Reações Adversas ao Gluten Mediada por IgG, IgM e Sistema do Complemento Reações tardias/ inflamatórias Tipo III Gell e Combs Quantitativa Mediadas pelo S. Imune Mediada por células T Citotóxicas Reações tardias Tipo IV Gell e Combs Mimetismo Celular ou Molecular Relacionado a doenças auto‐imunes Relacionado a doenças auto‐ Doença Celíaca (auto‐imune) Doença Celíaca (auto‐ 0,5 a 2% SÍNTESE DOS ANTICORPOS Th 0 TGF$ + IFNy IFN( Th 2 APC - Th 1 Tr IL-10 Th 3 IL-4 IL-10 IL-13 TGF$ IFN( +IL-10 IgM g IgD Linfócito B TGF$ TGF$ IL-4 TGF$ +IL-10 +IL-13 TGF$ +IL-10 5´ 3´ VDJ M D G3 G1 A1 G2 G4 IgA1 IgG2 IgG3 IgG1 E A2 IgA2 IgE IgG4 O balanço entre Th1/Th2 pode determinar se as respostas alérgicas alimentares serão mediadas por IgE, não mediadas por IgE ou uma combinação das duas. Existem vários fatores que afetam a diferenciação do linfócito T em Th1 ou Th2: idade, hereditariedade, órgão de choque envolvido, tipo de antígeno, TGF-beta, modulação das citocinas e microbiota probiótica. 17 Na presença de citocinas como IFN-gama e IL-12 o linfócito T se diferenciará em Th1, enquanto que a estimulação das IL-4 e IL-5 produzirão Th2. As citocinas estimuladas por Th2 promovem a produção anticorpos (principalmente pela ação da IL-4) e a diferenciação e crescimento dos mastócitos. A IL-5 estimula os eosinófilos. As citocinas estimuladas por Th1 promovem a ativação da célula Tcitotóxica e ativação ç dos macrófagos g ((imunidade mediada por célula). As células T citotóxicas matam alvos infectados com grande precisão, poupando as células normais adjacentes. O conhecimento do desenvolvimento e das funções das células T reguladoras (Tregs), entre elas a Th3, são importantes para o controle da resposta do sistema imune contra tumores e doenças infecciosas, bem como para a inibição do desenvolvimento de auto-imunidade e alergia. Assim, mecanismos reguladores defeituosos podem permitir a quebra da tolerância imune periférica seguida por inflamação crônica e doença. 18 Células T reguladoras (Tregs) As células com função imunorreguladora apresentam como característica básica a capacidade de produção de citocinas imunossupressoras, como ILIL-4, ILIL-10 e TGF TGF--β. Atuam em uma complexa rede de mecanismos reguladores destinados a assegurar a modulação das respostas imunológicas frente aos diversos antígenos provenientes de agentes infecciosos, tumores, aloantígenos, autoantígenos e alérgenos (alimentares e ambientais). As células T reguladoras direcionam a resposta imune, controlando a magnitude da resposta imunológica e terminandoterminando-a no tempo certo. A indução de células Tregs naturais CD4+CD25+high pode facilitar o estabelecimento e a manutenção da tolerância imunológica. Células Tregs naturais CD4+CD25+high e outras células reguladoras, parecem ter um papel papel--chave na manutenção da tolerância a antígenos endógenos e na regulação da resposta imune induzida por antígenos exógenos. Células T reguladoras foram descritas inicialmente por Sakaguchi e colaboradores como células T CD4 CD4+ CD25 CD25+ +. Cerca de 20 anos mais tarde, os grupos de Sakaguchi e Rudensky descreveram mais precisamente esta população pela expressão do fator de transcrição membro da família forkhead--winged helix - Foxp forkhead Foxp3 3, crucial no desenvolvimento desta linhagem linhagem.. A observação que pacientes portadores da doença fatal autoimune denominada síndrome IPEX (immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked) linked) não expressam a molécula funcional de Foxp3 Foxp3, ressalta a importância deste fator de transcrição como fundamental no desenvolvimento das Tregs Tregs.. 19 Células T reguladoras naturais, derivadas do timo, são selecionadas com base na avidez pelo TCR/MHC, e expressam o fator de transcrição Foxp3 Foxp3, sendo fundamentais para a tolerância ao próprio (“self”) (“self”).. Na periferia, células T CD4 CD4 naive podem se converter em células T CD4 CD4 Foxp Foxp3 3+ em resposta a antígenos endógenos e exógenos, as chamadas células Treg induzida (iTreg) (iTreg).. TGFTGF-ß é necessário para o desenvolvimento das células Treg tanto no timo como na periferia periferia.. Por outro lado, TGFTGF-ß também pode promover o desenvolvimento de células Th17 Th17 quando na presença da citocina inflamatória ILIL-6. Um metabólito da vitamina A, o ácido retinóico é capaz de inibir a diferenciação de Th17 Th17,, promovendo a diferenciação de Tregs.. Tregs Além do desenvolvimento de tolerância próprio, um sistema imune funcional também necessita desenvolver um estado “tolerogênico” a antígenos não próprios e não patogênicos, como os antígenos da dieta e da microbiota, nestes casos, células Tregs são fundamentais fundamentais.. Vários trabalhos mostraram que células T naive CD CD4 4+Foxp +Foxp3 3podem ser convertidas em iTreg na presença de TGFTGF-ß em resposta a antígenos próprios encontrados na periferia. periferia. As iTreg são ã particularmente ti l t importantes i t t na manutenção t ã da d tolerância t l â i a antígenos presentes no intestino, fonte constante de antígenos da microbiota microbiota.. Para corroborar, vários pesquisadores demonstraram que as iTreg são preferencialmente induzidas na mucosa intestinal (linfonodos mesentéricos e lamina própria do intestino), quando comparados ao baço e outros linfonodos periféricos.. periféricos 20 Nesse contexto, Lafaille e colaboradores, utilizando animais deficientes de nTreg, mostraram que iTreg convertidas na periferia são suficientes para mediar tolerância oral oral;; animais que carregam uma mutação no gene de Foxp3 Foxp3 que os impede de expressar a proteína, e portanto não são capazes de gerar iTreg, não são capazes de se tornar tolerantes a antígenos administrados por via oral, sugerindo que as iTreg não somente são ã suficientes fi i t mas também t bé cruciais i i para o desenvolvimento d l i t de tolerância oral oral.. Recentemente, vários grupos mostraram que as iTreg são preferencialmente induzidas por células dendríticas presentes na mucosa intestinal ((mas não no baço ç e linfonodos p periféricos)) de maneira dependente de TGFTGF-ß, reforçando que o intestino é um sítio privilegiado para a indução de Tregs. Tregs. Entre as DC presentes na mucosa (especialmente lamina própria e linfonodos mesentéricos) envolvidas na diferenciação de iTreg, destacam--se as DC CD destacam CD103 103+ + que são capazes de liberar ácido retinóico durante as fases iniciais de ativação ativação.. Além das dendríticas, alguns dados também sugerem que macrófagos presentes na lamina própria também são capazes de converter células T CD4 CD4 naive em células T Foxp3 Foxp3+ de maneira dependente de IL IL--10 10,, TGFTGF-ß e ácido retinóico. retinóico. 21 A produção abundante de TGFTGF-ß e ácido retinóico na mucosa e a capacidade do ácido retinóico de promover a diferenciação de iTreg de maneira dependente de TGFTGF-ß pode estar relacionada à alta frequência de células T Foxp3 Foxp3+ no intestino de animais saudáveis.. Adicionalmente, saudáveis Adicionalmente o aparente efeito sinérgico de TGF TGF--ß e ácido retinóico na supressão da resposta pró pró--inflamatória pode ser central para a indução de tolerância oral e, portanto, regulação da resposta imune de mucosa e sistêmica sistêmica.. A regulação das respostas imunes adaptativas é crucial para a manutenção da homeostase do sistema imune imune.. Um sistema imune funcional deve fornecer proteção eficiente contra patógenos e células autólogas transformadas e, ao mesmo tempo, ser capaz de ser tolerante aos autoantígenos autoantígenos.. A perda da tolerância é um processo multifatorial do qual participam tanto fatores intrínsecos quanto extrínsecos extrínsecos.. O organismo está sendo cada vez mais exposto a uma grande diversidade de antígenos alimentares (macromoléculas protéicas, ingestantes, aditivos químicos e agrotóxicos) e ambientais, como: Ácaros Pó M f Mofo Pelo de bichos Perfumes Cosméticos em geral Material de limpeza Metais tóxicos Poluentes ambientais Alterações de temperatura Picada de bicho Medicamentos Estresse 22 O comportamento alimentar atual está diminuindo a capacidade do organismo modular as respostas de defesa aos agressores, pois os nutrientes determinam a formação e ação das células imunológicas. Fatores como: Falta da ingestão mínima recomendada pela OMS de legumes, verduras e frutas, assim como de cereais integrais e leguminosas, fundamentais, entre i ú inúmeros fatores, f para disponibilizar di ibili as fibras fib necessárias á i para a fermentação f e desenvolvimento das bactérias probióticas, que: definem a integridade da mucosa intestinal; mantém o pH adequado do lúmen intestinal e a capacidade de absorver vitaminas e minerais, assim como inibem a passagem de macromoléculas; inibem o crescimento de bactérias patogênicas (inclusive H. pylori), fungos, leveduras e vírus por competição de substrato e do sítio de adesão, alteração de pH intestinal e produção de antibióticos naturais e substâncias que inibem o crescimento de patógenos (peróxido de hidrogênio); modulam a atividade de fagócitos e linfócitos NK NK, além dos mecanismos de atuação do fator nuclear Kappa B (NF-kB); aumentam a expressão de citocinas antiinflamatórias e reduzem a expressão de citocinas pró-inflamatórias; estimulam a produção de TGF-ß, necessário à produção de IgA que determinará a tolerância oral e, na presença também do ácido retinóico, aumenta a expressão das células Tregs, que vão expressar o Foxp3, fundamental para evitar o aumento de auto-anticorpos, além de controlar as respostas alérgicas. Carência de vitaminas e minerais necessários à formação, renovação e manutenção de todas as nossas células de defesa, hormônios reguladores, enzimas antioxidantes, enzimas e sucos digestivos, neurotransmissores, mucosas entre outros, além de executarem naturalmente as ações antiinflamatórias, antioxidantes, antialérgicas, destoxificantes e anticancerígenas; Desequilíbrio entre os macro e micro nutrientes, causando má utilização dos mesmos; Sobrecarga hepática, dificultando a destoxificação; Carências de nutrientes necessários para equilíbrio do sistema nervoso central, predispondo o organismo à dificuldade de lidar com o estresse, desencadeando, entre outros fatores, respostas imunológicas; Carência de fontes alimentares de ômega3, principal nutriente antinflamatório, antialérgico, imunomodulador e fundamental para a formação e ação de sistema nervoso central e periférico. Carência de vitamina D, considerado um dos principais fatores que pode desencadear doenças auto-imunes, processos alérgicos, desequilíbrios da insulina, da tireóide, entre outros. 23 taurina arginina ferro ômegas antiantioxidantes 3 6e9 3, MSM MODULAÇÃO vitamina A magnésio DO vitamina C vitamina D SISTEMA IMUNOLÓGICO selênio zinco piridoxina glutamina quercitina Inflamação: Resposta do organismo contra desafios antigênicos, invasão por agentes infecciosos ou resposta a danos físicos, químicos e t traumáticos. áti Essencialmente a inflamação pode ser classificada em dois tipos básicos: - causada por agentes não específicos - reações inflamatórias imunoimuno-mediadas As reações imunoimuno-mediadas estão intimamente associadas com a iniciação e manutenção das inflamações crônicas. 24 As reações inflamatórias são controladas por componentes celulares e moleculares: - Componentes celulares: leucócitos, principalmente neutrófilos, monócitos sangüíneos, macrófagos e linfócitos. Céls. dendríticas, mastócitos, basófilos e eosinófilos também têm grande importância nas respostas inflamatórias. -Componentes moleculares: Substâncias vasoativas (histaminas, bradicininas, heparinas), citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, TNFalfa), citocinas anti-inflamatórias (IL-4, IL-10, IL-3), quimiocinas (citocinas com capacidade quimioatrativa), proteínas de fase aguda, fator ativador de plaquetas plaquetas, EROs e lipídeos bioativos (eicosanóides produzidos nas vias metabólicas do AA), que incluem produtos da via ciclooxigenase (prostaglandinas e tromboxanos) e produtos da via lipooxigenase (leucotrienos e lipoxinas). Um dado consistente e importante encontrado em pacientes com altos níveis de IgG específicos circulantes, é a alteração da integridade da mucosa intestinal sempre presente nos mesmos. O anticorpo IgG marca o antígeno específico contra o qual ele foi programado. programado Forma imunocomplexos tóxicos e obstrutivos obstrutivos, dependendo do seu tamanho. Ao marcar o antígeno, o IgG funciona como uma opsonina, atraindo o sistema fagocítico (antigo SER), neutralizando o agressor. Se esse processo não der conta do combate, o imunocomplexo A A aciona Ag-Ac i o sistema i t do d complemento l t que irá i á amplificar lifi a resposta imunológica no combate ao agressor, porém gerando um processo inflamatório mais intenso que, ao não ser regulado adequadamente poderá disseminar e cronificar o processo inflamatório. 25 Sistema do Complemento (SC) As proteínas do SC são sintetizadas principalmente nos hepatócitos e macrófagos/monócitos, além de outros tecidos. O SC constituiconstitui-se num dos principais efetores da imunidade humoral assim como da inflamação. O SC participa dos seguintes processos biológicos: fagocitose, opsonização, quimiotaxia de leucócitos, liberação de histamina dos mastócitos e basófilos e de espécies ativas de oxigênio pelos leucócitos, vasoconstrição, contração da musculatura lisa, aumento da permeabilidade dos vasos, agregação plaquetária e citólise. Patologias relacionadas à alergias tardias Respiratórias • asma • rinite; sinusite; amidalite • otite média recorrente • produção excessiva de muco A le rg ia s Alergias G it urinárias Genito i ái • cistite de repetição alimentares • enurese noturna • candidíase Gastrointestinais • diarréia Problemas • constipação Imunes • perda de apetite • gastrite; colite; esofagite • má absorção • flatulência aumentada • refluxo e cólicas • náuseas e vômitos Fadiga Crônica Gases Inchaço Mialgia 26 Neuropsicológica • cefaléia e enxaqueca • alteração do sono e/ou humor • insônia • hiperatividade • falta de concentração • ansiedade; depressão • fadigas inexplicáveis • convulsão • comportamento anti-social • embotamento mental Autoimune • artrite reumatóide • lupus; • tireoidite; psoríase Dermatológica • eczema • urticária • dermatite • caspa Endócrino • obesidade • magreza • hipoglicemia • bulimia • anorexia • dislipidemias • hipertensão • acnes e espinhas • SOP Sistêmico • dores articulares • dores musculares • retenção hídrica • síndrome gripal • olheiras • olhos inchados • olhos e lóbulos das orelhas vermelhos • bochechas vermelhas • língua rachada e/ou branca 27 28 29 FATORES QUE FACILITAM O DESENVOLVIMENTO DAS ALERGIAS ALIMENTARES Além da predisposição genética, quaisquer condições que favoreçam a passagem de macromoléculas intactas do lúmen intestinal para a circulação sanguínea, poderão disparar o processo alérgico, desencadeado pela formação dos imunocomplexos As condições ideais para a digestibilidade do alimento serão determinantes neste processo, como como:: - Mastigação adequada; adequada; - Formação e manutenção do pH ácido do estômago; estômago; - Formação e ação adequada das enzimas gástricas, pancreáticas e intestinais intestinais;; - Liberação e ação adequada dos ácidos bileares e do bicarbonato pelo pâncreas; pâncreas; - Manutenção da integridade da parede intestinal e da microbiota intestinal;; intestinal - Adequação da capacidade funcional do fígado e do intestino de destoxificação.. destoxificação Importância da integridade fisiológica e funcional do trato GI Segundo a OMS 60% das doenças tem como base causas nutricionais. 30 As alterações na integridade do trato gastrintestinal podem ser causa e também conseqüência de alergias alimentares e/ou químicas, entrando num círculo vicioso Mucosa intestinal íntegra 31 Fatores que podem alterar a integridade da mucosa intestinal e promover disbiose intestinal: Baixa ingestão de legumes, verduras, frutas e cereais integrais; Consumo regular de carboidratos refinados e substâncias químicas; Consumo regular de fatores antianti-nutricionais (por ex.: cafeína, álcool); Deficiência de enzimas digestivas (por exemplo, lactase); Alergênicos alimentares (individualidade bioquímica); Sensibilidade ao glúten (zonulina); Infestações e Infecções (por parasitas, bactérias, vírus e fungos); Jejum prolongado Alta quantidade de espécies reativas de oxigênio (ERTOS); Carências nutricionais (folato, Zn, vit. A, vit. B12, vit. B5, LL-glutamina); Drogas como anti anti--inflamatórios não esteroidais, corticosteróides, anticoncepcionais, antibióticos, laxantes, antiácidos e quimioterápicos; Estresse; Presença de xenobióticos; Decréscimo da função imune(IgA) e da motilidade intestinal. Mucosa Danificada 32 Alteração da permeabilidade intestinal Quanto mais substâncias estranhas ao organismo forem absorvidas e/ou produzidas, e quanto menos houver suporte nutricional adequado, maiores as possibilidades de intoxicação orgânica e conseqüentes desequilíbrios funcionais. Incompleta digestão dos alimentos: formação de macromoléculas e absorção pela mucosa intestinal alterada; Má absorção: carências nutricionais; Meio impróprio para a microbiota intestinal: disbiose. Círculo Vicioso: Falta de nutrientes p para produção p ç de: Ácido Enzimas Clorídico Digestivas Hormônios Suporte Neuro-Neuro Reguladores Imunológico Transmissores Falta de nutrientes para: -Ação antianti-histamínica -Ação antiinflamatória -Ação antioxidante -Destoxificação 33 Alérgenos Alimentares Alérgenos alimentares: os alimentos representam um dos maiores desafios antigênicos para o sistema imunológico. Natural para o organismo: nutriente Macro molécula protéica: antígeno Alimentos “potencialmente” alergênicos: Os alimentos com maior potencial antigênico são aqueles cujas proteínas são de difícil digestão: Leite de vaca Soja Amendoim Glúten Ovo Peixes e frutos do mar ! Permeabilidade intestinal: seleciona a entrada de nutriente e a de não nutriente no organismo. TRATAMENTO CONDUTA NUTRICIONAL 34 Analisar os fatores que contribuem para o desencadeamento ou exacerbação da sintomatologia: • Desmame precoce e introdução de alimentos • Freqüência de consumo dos alimentos • Preferências • Aversões • Monotonia alimentar • Alimentos ocultos • Consumo de produtos químicos/artificiais • Hábito alimentar (quando, como, quanto, o que e com o que se come) • Álcool, Ál l cafeína f í e outros t fatores f t anti antiti-nutricionais ti i i • Ingestantes alimentares (fungos, toxinas...) • Medicações que interferem com o trato gastrintestinal e com a biodisponibilidade de nutrientes • Fumo Outros fatores que afetam as necessidades nutricionais dos alérgicos História materna de quadros alérgicos Crianças abaixo de 6 meses, tem níveis inadequados de IgA secretor. IgA secretor previne a absorção de largas partículas que podem ser alergênicas. Fatores SócioSócio-Culturais: trabalho; dinâmica familiar e social Poluição e condição ambiental; ambiental; Alterações bruscas de temperatura Estresse Nutrição inadequada dá à sensibilidade chance de florescer, enquanto que o excesso de estresse permite que ela se instale em sua vida vida.. Estresse ⇒ aumenta a demanda de nutrientes, nutrientes, causado por por:: * reações alérgicas (causa e conseqüência) * infecções * problemas emocionais * ambientais (poluição, calor, frio etc) * estados patológicos concomitantes 35 Conduta Nutricional Após analisar todos estes fatores, avaliar a relação dos mesmos com os sinais e sintomas desenvolvidos pelo paciente. Detectar quais os processos podem estar sendo causa (ou conseqüência) das alergias alimentares escondidas, intolerâncias alimentares e desequilíbrios nutricionais, dificultando uma nutrição celular adequada e conseqüente funcionamento ideal orgânico. Promover o o e u uma a reeducação eeducação a alimentar e ta co consciente sc e te (todo p processo ocesso real de mudança acontece a partir do conhecimento), abordando todos os aspectos nela envolvidos (físicos, emocionais, sociais, culturais e financeiro), permitindo uma melhor efetividade nas orientações recebidas. Para resgatar e preservar as funções orgânicas, devemos utilizar todos os meios disponíveis conhecidos p para efetivamente nutrir a célula,, q que tem como base um hábito alimentar adequado, somando somando--se a ele, a utilização específica de uma suplementação nutricional individualizada (nutrientes e fitoterápicos), para mais facilmente tratar os desequilíbrios e sair de um círculo vicioso que foi colocado anteriormente. 36 Conduta Alimentar Após detectar os erros alimentares e os alimentos alergênicos, por avaliação laboratorial e/ou clínica (avaliação de sinais, sintomas e dos hábitos alimentares), elaborar uma orientação que corrija estes erros e um plano alimentar que leve em consideração: -Conhecimento dos alimentos no que se refere ao grau de reatividade (baixa, média e alta reatividade); Exclusão temporária dos alimentos de maior reatividade (por 1 a 3 meses); -Rotatividade de 4 dias (ou mais) dos alimentos de baixa ou média reatividade;; -Reintroduzir os alimentos de alta sensibilidade (1 de cada vez), avaliando os sintomas, e se necessário manter a exclusão por mais um período, de acordo com as reações manifestadas; -Se não tiver nenhuma reação adversa, manter o alimento também na rotatividade de 4 dias (ou mais); -Atendimento das necessidades nutricionais, substituindo os alimentos de exclusão por equivalentes características nutricionais -Acompanhamento e conscientização do paciente e/ou familiares durante todo o processo de exclusão e reintrodução dos alimentos alergênicos -Acompanhamento da evolução do quadro clínico do paciente face às orientações nutricionais recebidas e sua adaptação aos novos no os hábitos -Avaliação da necessidade de suplementação ou complementação de nutrientes em função do tempo e tipo de alimento excluído (crianças, gestantes). 37 Fontes Ocultas Ovo, Trigo, Milho, Soja, Carne Bovina, Leite • Ovo Ovo:: Vitelina, ovovitelina, lecitina, ovomucoide, ovomucina, albumina.. albumina • Trigo Trigo:: farinha, gomas vegetais, gérmen de trigo, farinha branca, trigo integral, semolina, triticale, tabuli, xarope de cereal maltado, proteína vegetal hidrolisada, farelo, alimento modificado com amido ou fécula, glúten glúten.. • Milho Milho:: maisena, dextrose, proteína de milho, glúten de milho, amido de milho, dextrina, dexina, dextrimaltose (maltodextrina), álcool de milho (cerveja, bourbon, uísque, vinhos fortificados e alguns licores); licores); a maioria dos “caramelos coloridos” são derivados do milho milho.. • Soja : Lecitina, óleo comestível, todos os temperos prontos para saladas, proteína de soja e alimentos contendocontendo-os: pães, alimentos infantis, produtos de padaria, substitutos de manteiga, bolos, biscoitos, bolachas, cereais, doces, misturas para bebida de frutas desidratadas,, sorvetes,, margarinas, g , salsichas,, acentuadores de sabor,, gordura vegetal, brotos de soja, pastifícios que contenham soja (talharins, massas em geral) e molhos de soja. • Carne de Boi: Boi: gelatinas, sobremesas de gelatinas. gelatinas. • Leite Leite:: Caseína, caseinato de sódio, lactose, lactolbumina, soro e leite em pó, whey protein protein.. 38 Salicilatos Alimentos naturais contém salicilatos, como: maçã, uva, amêndoa, damasco, cereja, amora, pepino e pickles, nectarina, laranja, pêssego, morango, tomate, uvauva-passa, groselha, ameixa e ameixaameixa-seca, framboesa. Vi Vinagre de d vinho i h ou maçã, ã Gin Gi e todos t d os destilados d til d (exceto Vodka), chás, cerveja, todos os medicamentos que contenham aspirina, perfumes. LISTA DE ALIMENTOS ALERGÊNICOS E SEUS SUBSTITUTOS ALIMENTO Leite de vaca Trigo ALIMENTO SUBSTITUTO Cálcio de origem animal: LEITE NAN HA Cálcio de origem vegetal: Couve, mostarda e outros vegetais, algas marinhas, repolho, brócolis, couve-flôr, oleaginosas, pasta de gergelim, leguminosas, quinua, figos secos. Fécula de batata, farinha e fécula de arroz, farinha de milho, tapioca, polvilho, trigo sarraceno (mourisco ou cachá), milho, inhame, mandioca, mandioquinha, araruta, quinua, amaranto. 39 Avaliação da necessidade da prescrição de suplementos nutricionais para dar: ÖSuporte digestivo ÖSuporte S t iimune ÖAção antianti-histamínica ÖAnti Anti--oxidantes ÖSuporte hepático/ Destoxificante ÖReparação gastrintestinal ÖRecuperação do estado nutricional A suplementação com pré e probióticos, para recuperação e manutenção da microbiota gastrintestinal, vai atuar em praticamente todos os fatores relacionados pois ajuda a recuperar p a mucosa intestinal,, adequar q o pH p intestinal e a permeabilidade da mucosa para absorção de nutrientes e eliminação de substâncias estranhas, modular o sistema imunológico, dar suporte digestivo, combater bactérias patogênicas (por competição e produção de antibióticos naturais), dificultar as infecções intestinais e, melhorando o estado nutricional como um todo, contribuir para melhorar a ação dos antianti-oxidantes e favorecer a destoxificação. 40 Utilização de ácidos graxos essenciais, tais como semente de linhaça, óleo de linhaça ou de peixe para modular o sistema imunológico, dar suporte para o estado emocional e ser utilizado como antianti-inflamatório natural, além de ser antiantihistamínico. Para recuperar a integridade da parede intestinal, pode ser útil a suplementação de LL-glutamina , assim como dos nutrientes Zn, Se, ác. fólico, vit B5 e complexo B em geral, carotenóides, vit C, vit E, vit A e bioflavonóides. Estes nutrientes também têm ação ç antioxidante,, antianti-inflamatória,, modulam o sistema imunológico, auxiliam a destoxificação hepática e contribuem com o estado nutricional como um todo. A vitamina C, o Mn e a quercitina têm ação de inibir a degranulação dos mastócitos, diminuindo a liberação de histamina, dando, portanto um suporte anti anti--histamínico. Ômega--3 Ômega Principal nutriente antiinflamatório. Os AGPI têm diversos efeitos sobre a resposta imune específica, agindo como mediadores intra e intercelulares. Os AGPI da família ômega-3 têm efeito supressor, inibindo a proliferação de linfócitos, a produção de anticorpos e citocinas, a expressão das moléculas de adesão e a atividade das células citotóxicas. Quanto à inflamação, os AG modulam a fagocitose, a produção de EROs, a produção de citocinas e migração leucocitária, também interferindo na apresentação de antígenos por macrófagos. Inibem a auto-amplificação da resposta inflamatória neutrofílica pela diminuição da produção de LTB4 (quimiocina para neutrófilos e macrófagos), inibem a quimiotaxia induzida por PAF e, em cultura, inibem a liberação de histamina por mastócitos. 41 Possíveis mecanismos de interferência dos AGPI: Alterações na fluidez das membranas, nas vias de transdução de sinal, na transcrição gênica, na modificação protéica, no metabolismo celular, na despolarização mitocondrial e na liberação do cálcio. Dietas ricas em AGPI, particularmente em ômega 3, são freqüentemente relacionadas à diminuição de reações de hipersensibilidade, o que está associado i d tanto t t à diminuição di i i ã de d IgE, I E como também t bé de histamina. Vitamina D A vitamina D, ou colecalciferol, é um hormônio esteroide, cuja principal função conhecida consiste na regulação da homeostase do cálcio, formação e reabsorção óssea, através da sua interação com a paratireóide, os rins e o intestino. test o. o. intestino Além do seu papel na homeostase do cálcio, a forma ativa da vitamina D apresenta efeitos imunomoduladoressobre as células do sistema imunológico, sobretudo linfócitos T, bem como na produção e na ação de diversas citocinas. A interação da vitamina D com o sistema imunológico vem sendo alvo de um número crescente de publicações nos últimos anos. Estudos atuais têm relacionado a deficiência de vitamina D com várias doenças autoimunes, como relacionado a deficiência de vitamina D com várias doenças autoimunes, como diabetes mellitus insulino diabetes mellitus insulino‐‐dependente (DMID), esclerose múltipla (EM), doença inflamatória intestinal (DII), lúpus eritematoso sistêmico (LES), artrite reumatóide (AR) entre outras. Diante dessas associações, sugere reumatóide (AR) entre outras. Diante dessas associações, sugere‐‐se que a vitamina D seja um fator extrínseco capaz de afetar a prevalência de doenças autoimunes. Copyright© 2011‐DeniseCarreiro‐Suplementação Nutricional na Prática Clínica 42 Vitamina D A vitamina D parece interagir com o sistema imunológico através de sua ação sobre a regulação da diferenciação e ativação de células como linfócitos macrófagos e células natural killer (NK), além de interferir na linfócitos, macrófagos e células natural killer linfócitos, macrófagos e células natural killer (NK), além de interferir na (NK) além de interferir na produção de citocinas in vivo produção de citocinas in vivo e e in vitro in vitro. . Entre os efeitos imunomoduladores demonstrados destacam Entre os efeitos imunomoduladores demonstrados destacam‐‐se: ‐diminuição da produção de interleucina diminuição da produção de interleucina‐‐2 (IL 2 (IL‐‐2), do interferon 2), do interferon‐‐gama (INFγ) e do fator de necrose tumoral alfa (TNF (INFγ) e do fator de necrose tumoral alfa (TNF‐‐α) a partir das células Th1; ‐inibição da expressão de IL i ibi ã d inibição da expressão de IL‐ ã d ‐6 e inibição da secreção e produção de i ibi ã d ã d ã d auto‐‐anticorpos pelos linfócitos B; auto ‐aumento do número e função das células T reguladoras (Treg); ‐ e inibição da produção de IL e inibição da produção de IL‐‐17 a partir de células Th17. Copyright© 2011‐DeniseCarreiro‐Suplementação Nutricional na Prática Clínica No tratamento das alergias alimentares, as possibilidades terapêuticas nutricionais são inúmeras e determinadas pela individualidade bioquímica, bioquímica, considerando todos os aspectos discutidos e lembrando que estes conhecimentos são extremamente novos e muitos processos ainda irão ser esclarecidos, sendo de fundamental importância o bom senso e o nosso estudo constante para alcançar sempre o melhor estado de saúde. 43 Estudo de caso: Paciente: G.O.V. Sexo: Feminino Idade: 19 anos Alt: 170cm Peso: 64,5kg (chegou a 75Kg) Emagreceu 8kg em 2 meses meses, tomando fluoxetina para depressão Queixa principal: Dermatite atópica, rinite e depressão Foi amamentada até 4 meses; Introduziu leite de vaca e cítricos (sucos) Apresentou rinite com 5 meses e dermatite no rosto com 9 meses; Já teve refluxo, assadura, muita herpes e furunculose, eczema no pé, dor e i incomodo d nas pernas d de pequena, vivia i i com d dor d de cabeça b ((e continua), ti ) síndrome do pânico no começo desse ano; Antecedentes familiares: Avô P: diabetes; Avô M: Parkinson; Mãe: enxaqueca por 10 anos; Pai: rinite, amidalite; Medicação em uso: fluoxetina (fica com a boca seca), rivotril e homeopatia Exames: sem alterações; eosinólilos 5%; oxalatos de cálcio na urina Sintomas atuais: Dermatite (piorou há 6 anos), rinite, depressão, dificuldade para dormir, pesadelo, terror noturno (não estava nem querendo dormir), sono agitado, dificuldade para acordar, acorda cansada, sonolência de dia, agitação mental, dispersa com facilidade, ansiedade, compulsividade, refluxo, herpes, bolsa nos olhos, olheiras, eczema no pé, dor nas pernas, dor de cabeça, tendência à obstipação intestinal, enjôo no fim da tarde e com o carro em movimento, gânglios no pescoço, muita coceira na virilha, corrimento mais amarelado, “gosto gosto de cabo de guarda chuva” chuva na boca, falta de ar, língua branca; alteração de humor; TPM (inchaço, dor nas pernas e no corpo todo, muita irritabilidade, necessidade de chocolate e dor de cabeça); pele do corpo e rosto muito alterada, enrugada, “envelhecida”; A paciente parou de estudar por não ter coragem de “conviver e se mostrar” com as alterações na pele. Alimentação: Preferências: chocolate, doces, leite, pizzas, pão, carboidratos. Café da manhã (7-8h): café com leite e açúcar mascavo; pão com requeijão e manteiga; Almoço (14:30h): Arroz, feijão e carne ou macarrão com atum; refrigerante ou água; Belisca à tarde toda: chocolate, café, paçoca, doces, pão.......... Jantar: café com leite e pão com queijo e manteiga Peito de peru: 2 a 3 vezes por semana; Álcool: cerveja e àv. vinho (1xsem.) 44 INTESTINO PRESO DIARRÉIA FLATULENCIA (GASES EXCESSIVOS) ERUCTAÇAO (ARROTAR) DIGESTÃO LENTA AZIA (QUEIMAÇÃO) (REFLUXO) NAUSEAS E VOMITOS HEMORROIDAS AFTAS SANGRAMENTO DAS GENGIVAS ALTERAÇÕES NA LÍNGUA (BRANCA) GÂNGLIOS NO PESCOÇO RACHADURAS NOS LÁBIOS/ CANTOS DA BOCA ALTERAÇÕES DE APETITE PERDA DO PALADAR ALTERAÇÕES DE PESO FLACIDEZ MUSCULAR INFECÇÕES FREQUENTES DORES DE CABEÇA DIABETES OU PRÉ-DIABETES HIPOGLICEMIA TAXA DE TRIGLICÉRIDES ALTERADA TAXA DE COLESTEROL ALTERADA TONTURAS/ FALTA DE EQUILÍBRIO FRAQUEZA / DESMAIO ESPINHAS/ SEBORREIA MICOSE/ ECZEMA/ PSORÍASE/ CASPA ANEMIA QUEDA DE CABELOS UNHAS FRÁGEIS / QUEBRADIÇAS/ DESCAMAÇÃO PELE RESSECADA ARDÊNCIA / PRURIDO (VAGINAL E/OU ANAL) X X X X X X X X X X X X X X X X X X ÓSTEOPOROSE / OSTEOPENIA DORES MUSCULARES / ARTICULARES AMORTECIMENTO BRAÇOS E PERNAS DIFICULDADE DE CICATRIZAÇÃO CÃIMBRAS ALT. NO RITMO CARDIO-RESPIRATÓRIO MANCHAS ARROXEADAS NA PELE PRESSÃO ALTA PRESSÃO BAIXA INCHAÇO Ç TRANSPIRAÇÃO EXCESSIVA (MÃOS E PÉS) TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL ALTERAÇÕES DE FLUXO MENSTRUAL COMPULSIVIDADE ANSIEDADE / APREENSÃO IRRITABILIDADE NERVOSISMO HIPERATIVIDADE FÍSICA/ MENTAL MENOR CAPACIDADE DE CONCENTRAÇÃO DIMINUIÇÃO DE MEMÓRIA FADIGA SONOLÊNCIA INSÔNIA ALTERAÇÕES NA AUDIÇÃO / OUVIDO ALTERAÇÕES NA VISÃO / OLHOS ALTERAÇÕES NAS UNHAS ( ESTRIAS/ MANCHAS ) DEPRESSÃO/DESÂNIMO SÍNDROME DO PÂNICO MICROVASOS CELULITE MAU HÁLITO / BOCA AMARGA / BOCA SECA BRUXISMO / TENSIONAMENTO X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X ___________________________________________________ PARA: G.O.V. USO INTERNO CÁLCIO (QUELADO) MAGNÉSIO (QUELADO) SELÊNIO (AA COMP) ZINCO (QUELADO) COBRE (QUELADO) BORO (AA COMP) MANGANÊS (QUELADO) VANÁDIO (AA COMP) CROMO (QUELADO) MOLIBDÊNIO (QUELADO) FERRO (QUELADO) SILÍCIO (QUELADO) VIT C REVESTIDA QUERCITINA L-GLUTATIONA REDUZIDA 80mg 260mg 75mcg 25mg 1,2mg 3mg 4mg 40mcg 150mcg 150mcg 15mg 10mg 500mg 80mg 8mg NICOTINAMIDA VIT B2 VIT B1 BETACAROTENO ÁC. FÓLICO ALFATOCOFEROL VIT B6 VIT B5 VIT B12 INOSITOL BIOTINA COLECALCIFEROL VIT A PIRIDOXAL-5-FOSFATO ÁCIDO-ALFA-LIPÓICO 30mg 25mg 15mg 5mg 800mcg 200UI 10mg 30mg 15mcg 250mg 1000mcg 800UI 4000UI 10mg 100mg EXCIPIENTE q.s.p. PARA 01 DOSE (CÁPSULAS TRANSPARENTES) MANDE PARA 30 DIAS TOMAR 01 DOSE AO DIA, DIVIDIDA LOGO ANTES DAS REFEIÇÕES __________________________________________________________________________ 45 L-GLUTAMINA (UM MÊS) PROBIÓTICO ÁCIDO MÁLICO ÓLEO DE LINHAÇA TV DE ALECRIM RETORNO APÓS 2 MESES: Continuava: cansaço, moleza, irritabilidade na TPM e queda de pressão; teve náusea só 1 vez e diminuiu 80% da flatulência (agora depende do que come); espirro e coriza “voltou” nas 2 últimas semanas e dor na perna inteira (só na última semana). Pele: do rosto, normalizou (“pele de pêssego”, segundo a mãe) dos braços “quase” normal; voltou a se inscrever no cursinho O médico já deixou só ¼ do rivotril “Sente que já pode tirar a fluoxetina” (vai conversar com o médico). INTESTINO PRESO DIARRÉIA FLATULENCIA (GASES EXCESSIVOS) ERUCTAÇAO (ARROTAR) DIGESTÃO LENTA AZIA (QUEIMAÇÃO) (REFLUXO) NAUSEAS E VOMITOS HEMORROIDAS AFTAS SANGRAMENTO DAS GENGIVAS ALTERAÇÕES NA LÍNGUA (BRANCA) GÂNGLIOS NO PESCOÇO RACHADURAS NOS LÁBIOS/ CANTOS DA BOCA ALTERAÇÕES DE APETITE PERDA DO PALADAR ALTERAÇÕES DE PESO FLACIDEZ MUSCULAR INFECÇÕES FREQUENTES DORES DE CABEÇA DIABETES OU PRÉ-DIABETES HIPOGLICEMIA TAXA DE TRIGLICÉRIDES ALTERADA TAXA DE COLESTEROL ALTERADA TONTURAS/ FALTA DE EQUILÍBRIO FRAQUEZA / DESMAIO ESPINHAS/ SEBORREIA MICOSE/ ECZEMA/ PSORÍASE/ CASPA ANEMIA QUEDA DE CABELOS UNHAS FRÁGEIS / QUEBRADIÇAS/ DESCAMAÇÃO PELE RESSECADA ARDÊNCIA / PRURIDO (VAGINAL E/OU ANAL) / / / / / / / X / / / X ÓSTEOPOROSE / OSTEOPENIA DORES MUSCULARES / ARTICULARES AMORTECIMENTO BRAÇOS E PERNAS DIFICULDADE DE CICATRIZAÇÃO CÃIMBRAS ALT. NO RITMO CARDIO-RESPIRATÓRIO MANCHAS ARROXEADAS NA PELE PRESSÃO ALTA PRESSÃO BAIXA INCHAÇO TRANSPIRAÇÃO EXCESSIVA (MÃOS E PÉS) TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL ALTERAÇÕES DE FLUXO MENSTRUAL COMPULSIVIDADE ANSIEDADE / APREENSÃO IRRITABILIDADE NERVOSISMO HIPERATIVIDADE FÍSICA/ MENTAL MENOR CAPACIDADE DE CONCENTRAÇÃO DIMINUIÇÃO DE MEMÓRIA FADIGA SONOLÊNCIA INSÔNIA ALTERAÇÕES NA AUDIÇÃO / OUVIDO ALTERAÇÕES NA VISÃO / OLHOS ALTERAÇÕES NAS UNHAS ( ESTRIAS/ MANCHAS ) DEPRESSÃO/DESÂNIMO SÍNDROME DO PÂNICO MICROVASOS CELULITE MAU HÁLITO / BOCA AMARGA / BOCA SECA BRUXISMO / TENSIONAMENTO / / X / / X / / / / / / X / / / / X / X X X 46 É importante o conhecimento do poder que cada um de nós temos em modular d l nossa expressão ã genética éti e otimizar ti i nossas funções f õ orgânicas. (Bland J. S., PhD.) Como profissionais de saúde, devemos exercer um ceticismo saudável, com o bom censo de sempre examinarmos algo que não estamos t totalmente t t l t convencidos id e nos afastarmos f t do d radicalismo di li que nos impede de examinar algo que ainda não acreditamos! Dra. Denise Madi Carreiro www.denisecarreiro.com.br [email protected] Referências Bibliográficas: Angelis RC. Alergias Alimentares: tentando entender por que existem pessoas sensíveis a determinados alimentos; São Paulo: Editora Atheneu, 2005 Rona ZP. Childhood Illness and the Allergy Connection: A nutritional Approach to overcoming and preventing childhood illness. USA: Prima Publishing, 1996 Fukushima Y, Kawata Y, Onda T, Kitagawa M. Consumption of cow milk and egg by lactating womem and the presence of b-lactoglobulin and ovalbumin in breast milk. Am J Clin Nutr 1997; 65: 30-5. P Paronen J. 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