Transtornos do Humor

Transtornos do Humor
Depressão
(Tr. Depressivo Maior) é um dos transtornos do Humor. Temos como outros
quadros o Tr. Afetivo Bipolar (TAB – onde também temos quadros depressivos alternados
com episódios de mania), a Distimia e a Ciclotimia.
Histórico
- não é como algumas pessoas dizem fruto de nosso estilo de vida exclusivamente.
Vemos que sempre existiu mas que atualmente, a diagnosticamos com maior freqüência.
Podemos pensar que anteriormente algumas pessoas chegassem ao suicídio, ou
mesmo à desnutrição e aos problemas de saúde secundários a esta, devido à inapetência
Epidemiologia
A prevalência em toda a vida é de cerca de 15%, chegando à 25% no caso das
mulheres. (1:4 apresentará um episódio Depressivo no decorrer da vida).
Estima-se que 50% dos casos não recebam tratamento específico. Este dado deve
servir de alerta à todos os profissionais de saúde que com freq. subestimam a gravidade de
um Tr. Depressivo, entendendo-o, entre outras formas, como uma reação natural ao estresse.
A prevalência para o sexo feminino é duas vezes a do masculino: 2 a 3% nos H e 5 a
10% nas M.
A idade média de início esta em torno dos 40 anos; metade dos casos tem início
entre 20 e 50 anos; prevalência é maior em indiv. sem relações interpessoais (solteiros,
divorciados).
Etiologia
Não há uma causa bem estabelecida para os tr. do humor, incluindo a Depressão. Há
fatores genéticos, biológicos e psicossociais.
Ex. um indivíduo predisposto em termos genéticos e biológicos estará mais
vulnerável à fatores psicossociais, e assim sucessivamente.
Biológicos
Há 2 neurotransmissores mais envolvidos na etiologia dos tr. do Humor: a
Serotonina e a Noradrenalina.
Um dos mais importantes indicativos da implicação destes neurotransmissores na
etiologia da depressão é de que praticamente todos antidepressivos que utilizamos atuam
basicamente aumentando a oferta destes 2 neurotransmissores nas fendas sinápticas.
Há uma alteração de metabólitos de serotonina, noradrenalina e dopamina no LCR,
sangue e urina, com diminuição no caso da depressão.
Genética
Há uma maior incidência de Tr. de humor (incluindo a depressão) em uma família
em que um dos indiv. apresenta Tr. do Humor.
Além das chances aumentadas para os filhos de indivíduos com Tr. de Humor
estarem aumentadas em comparação a indivíduos em que os pais não apresentam tais
alterações.
Casos dos gêmeos MZ, em que um irmão apresenta Tr. depressivo Maior, a chance
do outro irmão apresentá-lo é de 50%, enquanto nos gêmeos DZ esta probabilidade varia de
10 a 25%.
Psicossociais
São fatores relacionados à psicodinâmica e ao meio social, ou seja como reage à
fatores ambientais com suas características psíquicas.
Temos várias linhas de compreensão da dinâmica psíquica do indivíduo, entre estas a
psicanálise.
Nesta linha temos a depressão surge após a perda de um objeto, entendendo-se aqui
uma pessoa ou um situação que tem um significado, uma representação interna para o
indivíduo. Esta perda pode ser real, como a morte de alguém ou simbólica, como a perda do
significado interno do objeto.
A psicanálise identifica a ambivalência afetiva em relação ao objeto que mesmo
sendo amado pode ser em algum momento odiado, de forma consciente ou não, resultando
em culpa quando de sua perda, mesmo que objetivamente em nada o indivíduo tenha
contribuído para isto.
Um indicativo da importância dos fatores psicossociais pode ser o achado
epidemiológico da depressão ser mais comum em indivíduos sem relação interpessoal.
Clínica
A família confunde a depressão com o estado de tristeza que sentimos de forma
cotidiana, qd nos sentimos mais tristes por um período e a superamos sem qualquer tipo de
atendimento.
Podemos entender a depressão como uma exacerbação constante deste estado, uma
vez que é muito mais intensa e para o DSM IV deve durar um período mínimo de 2 semanas,
devendo estar presente a maior parte deste tempo 5 dos sintomas a seguir:
Predomina o humor deprimido, com sentimento de tristeza. O paciente chora com
facilidade, o que podemos observar ao contato ou é relatado.
Sentem-se culpados, com auto-acusação referindo com freqüência ser um peso p/
seus familiares. Nos casos mais graves esta culpa pode ser delirante, apresenta a maior parte
do tempo um desânimo, realizando o minimamente suas atividades de trabalho e domésticas,
as custas de grande esforço, ou em casos mais graves deixando de fazê-las, até mesmo
faltando ao trabalho. Geralmente é maior pela manhã, embora persista por todo o dia. Em
casos mais extremos pode permanecer o dia todo deitado.
Há alteração da psicomotricidade, podendo haver inquietação, ou mais
freqüentemente lentificação.
O pensamento também pode estar lentificado. Há uma dificuldade em concentrar-se.
Freqüentemente observamos certa apatia, falta de interesse por diversões, mesmo por
distrações cotidianas como assistir à novela, ao futebol, etc.
Alterações do apetite (+ ou -).
O sono costuma estar alterado, algumas vezes para o excesso, mas é mais comum a
insônia e esta geralmente caracteriza-se por um despertar precoce (insônia terminal).
Muitos pensam em morrer, em casos graves com ideações e tentativas de suicídio.
Há um risco real.
Exame Psíquico
Ao contato apresenta, em geral, descuido da aparência, em casos mais graves
comprometendo mesmo a higiene;
O pensamento pode estar com curso lentificado, com o conteúdo revelando baixa
auto-estima, auto acusação, com culpabilidade, geralmente superestimam a dificuldade dos
problemas, em casos mais graves apresenta idéias deliróides de ruína corporal (refere que
seus orgãos não funcionam, estão apodrecendo, etc.) ou financeira.
O humor é depressivo, podendo chorar com facilidade;
A psicomotricidade está alterada, algumas vezes com inquietação, mas mais
freqüentemente com lentificação e em casos mais graves com inibição.
A crítica pode estar mantida em casos mais leves, tendendo a mostrar-se com algum
prejuízo em casos mais extremos, quando verificam-se as referidas alterações do conteúdo
do pensamento.
A experiência contra-transferencial pode ser de desânimo.
Realiza suas atividades profissionais com grande esforço para vencer o desânimo,
dificuldade em concentrar-se, a dificuldade em tomar decisões e a falta de interesse, com
conseqüente queda do rendimento.
Em casos graves começam a faltar ao trabalho, uma vez que mal conseguem sair da
cama.
Sua vida social e afetiva pode estar igualmente prejudicada. A falta de ânimo e,
interesse, freq/e leva o in.d a certo distan/o de encontros sociais.
Soma-se que qd encontram a outras pessoas ouvem comentários de como estão mal
que precisam reagir, declarações do tipo: “eu tive depressão e saí sozinho disto, você tem
que ter força de vontade”.
Rrelações amorosas há uma diminuição da libido,
Diagnóstico Diferencial
É importante saber que alguns medicamentos, como ex alguns vasodilatadores
(usados no tratamento da Hipertensão arterial) e mesmo antipsicóticos podem provocar
sintomas depressivos.
Também algumas doenças orgânicas como a Síndrome de Parkinson, demências em
estados iniciais e o hipotireoidismo, por exemplo, podem provocar quadros semelhantes ao
episódio depressivo.
Curso
- episódio único ou recorrente. Alguns ind. apresentam episódios recorrentes por
toda a vida. É importante sabermos se um paciente já apresentou algum episódio depressivo
anterior/e e se ocorreu, com que características, o que pode facilitar no diagnóstico mais
precoce de um novo episódio.
Tratamento
Precisamos ter claro o papel da psicoterapia e o papel do tratamento medicamentoso.
A psicoterapia voltada ao “insight” auxilia na compreensão dinâmica do episódio depressivo,
além de dar um suporte ao ind. em todas as fases do processo, mas não tem eficácia na
remissão da sintomatologia. Por outro lado os medicamentos antidepressivos tem uma ação
exclusiva na remissão da sintomatologia.
Aqui as classes de antidepressivos mais comuns:
- antidepressivos tricíclicos: Imipramina (tofranil), Clomipramina (Anafranil),
Amitriptilina (Tryptanol) e Nortriptilina (Pamelor),
IMAO (inibidores da Monoaminooxidase): Tranicipromina (Parnate) e a
Moclobemida (Aurorix),
- IRSS (inibidores seletivos da recaptação da Serotonina): Fluoxetina (Prozac),
Sertralina (Zoloft), Fluvoxamina (Luvox), citalopran (Cipramil) e Paroxetina
(Aropax).
- Outros: Mirtazapina (Remeron), Venlafaxina (Efexor) e Bupropiona
(Wellbutrin).
Muitos indivíduos são resistentes a ir à uma consulta psiquiátrica e/ou psicológica,
principa/e em um primeiro episódio.
Após iniciarem o uso de medicação com relutância, ouvem muitas vezes de
familiares, que são estas medicações que estão deixando-o desta forma.
Há familiares e amigos que entendem o processo e apoiam o tratamento, muitas
vezes levam o ind. ao tratamento, mas mesmo assim as dificuldades referidas com as
pessoas do convívio familiar e social são freqüentes.
Distimia
- sintomas depressivos, constituindo quadros cuja gravidade não refere-se à
intensidade dos sintomas mas sim à sua duração., apresentam baixa auto- estima, falta de
esperança, dificuldades em tomar decisões, hiperfadiga, inapetência e distúrbios do sono, a
maior parte do tempo, por longo período= Distimia ou Tr. Distímico.
Transtorno Afetivo Bipolar
Epidemiologia
A prevalência do Tr. Bipolar I durante a vida é similar à esquizofrenia: 1%.
A distribuição é igual entre os sexos (1:1).
A idade de início para o Tr. Bipolar varia, em casos extremos desde a infância, 5 a 6
anos até 50 anos, podendo iniciar-se mais tardia/e em casos raros, média inicia-se aos 30
anos.
Quadro Clínico
No TAB o ind. apresentou, além dos episódios de depressão, conforme descrito
anteriormente, ao menos um episódio de mania ou misto.
Mania
- a mania é oposto da depressão, predomina a vivência de euforia (para
alguns disforia), energia excessiva.
- não apresenta queixas, pelo contrário um bem estar e achando-se mais
produtivo.
-as horas de sono estão reduzidas, peso corporal diminue, aumento da
sexualidade.
Ao contato muitas vezes já percebe-se algo diferente na apresentação, com
uma tendência a vestir-se com cores mais alegres e berrantes, as mulheres podem pintarse de forma excessiva, freqüentemente de forma inadequada para a situação.
O pensamento está com curso acelerado, pode ocorrer alteração da forma,
com a presença de fuga de idéias e o conteúdo pode apresentar idéias delirantes , de
grandeza, ter poderes de cura , ou paranormais, ou conhecer pessoas famosas e ainda
pode superestimar sua condição financeira,acreditando estar rico, o que freqüe/te leva o
ind. à adquirir bens acima de suas posses.
A psicomotricidade tende a agitação, podendo ser mais intensa conforme o
grau de gravidade.
O humor está exaltado e/ou irritado (disfórico). Qdo predomina a
irritabilidade o paciente mostra-se beligerante, verbalmente agressivo, podendo chegar,
em casos mais extremos, a heteroagressão física.
Desta forma a contratransferência é de um “clima” alegre, em que não raro
contamina a equipe que está atendendo, pelo menos nos primeiros instantes, uma vez
que com o passar do tempo pode tornar-se cansativo.
Há um prejuízo da crítica, podendo chegar a uma ausência desta em casos
mais graves.
Para o DSM IV este estado deve estar presente pelo menos 1 semana para
podermos fazer este diagnóstico.
Hipomania
- os casos apresentam graus variáveis de gravidade, esta classificação para
aqueles quadros em que há um grau mais leve de aceleração do pensamento, com
hiperatividade, mantendo certo grau de organização, com alguma exaltação do humor,
com alguma superestimação das próprias habilidades, sem chegar a claros delírios de
grandeza. Não chega a preencher todos os critérios do DSM IV para episódio maníaco.
Episódio Misto
Alguns pacientes com Tr. do Humor apresentam simultaneamente sintomas
depressivos e maníacos em um mesmo episódio, passíveis de observação em um mesmo
contato.
Subdivide-se em tipo I, quando temos episódios de mania ou misto além dos episódios
depressivos, que seriam os quadros clássicos e tipo II, em que alterna episódios depressivos
maiores e hipomania.
Curso
São várias as possibilidades de alternância e distribuição ao longo do tempo dos
episódios maníacos e depressivos. Estas variáveis referem-se à duração dos episódios, se há
preponderância de episódios maníacos, misto ou depressivos, à intensidade do episódio
maníaco e à intensidade do episódio depressivo.
-espera um retorno ao funciona/o anterior
Há todo um trabalho de reconstrução, neste retorno, mais difícil, quanto mais intensa
tenha sido a crise. Alguns pacientes, principalmente aqueles que não estabelecem crítica e
noção de doença e acabam por não aderir ao tratamento preventivo pós crise, conforme
sucedem-se as crises vão tendo suas vidas desestruturadas, cada vez mais afastando-se de seu
funcionamento anterior ao início do quadro.
-apresentam episódios hipomaníacos, muitas vezes resistem ao tratamento, porque
preferem permanecer neste quadro onde se sentem mais alegres e produtivos.
Ciclotimia
a alternância de episódios de Hipomania e Depressão Leve, é como uma forma branda do
TAB tipoI.
Etiologia
Há um fator genético, um indivíduo que tem outros casos de Tr. de Humor na
família, tem uma maior probabilidade de apresentar um Tr. de Humor.
Quanto ao aspecto orgânico, estudos mostram que drogas que medicamentos
antidepressivos, que aumentam a oferta de certos neurotransmissores melhoram a
sintomatologia depressiva, são estes: a dopamina, e principalmente a serotonina e a
noradrenalina. Entende-se que estes neurotransmissores estão com a atividade
diminuída na depressão e aumentada na mania.
Quanto à fatores, observa-se na depressão a agressividade voltada para o próprio
indivíduo, com sentimentos de culpa presentes. Na mania observa-se uma defesa contra uma
depressão subjacente, fazendo parte deste quadro a negação desta e vivências onipotentes.
tratamento
medicamentoso
-tr. bipolar - categoria de psicotrópicos,= estabilizadores de humor, uma vez que sua
ação é no sentido de remitir episódios depressivos e, princ/e, maníacos, além de nos períodos
inter-crise prevenir novos episódios.
- primeira indicação ainda é o Carbonato de Lítio, anticonvulsivantes que também
tem comprovada eficácia como estabilizadores do humor: Carbamazepina (tegretol), ácido
Valpróico (depakene), Divalproato (depakote), Oxcarbazepina (Trileptal) e a Lamotrigina
(Lamictal).
Guarda-se como última opção o uso de antipsicóticos, que poderiam desencadear um
episódio depressivo e os antidepressivos, que poderiam desencadear um episódio maníaco.