avaliação neuropsicológica do transtorno do déficit

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ISSN 1646-6977
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AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
DO TRANSTORNO DO DÉFICIT
DE ATENÇÃO / HIPERATIVIDADE
Setembro 2012
Amanda Souza
Fabiane Carvalho
Janaína Dias
Lídia Costa
Alunas do 4º ano de psicologia do Centro Universitário Jorge Amado (Brasil)
Natasha Frias Nahim Bazhuni
Psicóloga. Doutoranda em psicologia clínica. Professora de Psicologia
do Centro Universitário Jorge Amado (Brasil)
E-mails de contato:
[email protected]
[email protected]
RESUMO
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) trata-se de um transtorno mental que
acarreta em prejuízos graves, como a desordem comportamental e de atenção dos sujeitos
portadores, sendo em crianças a sua maior incidência. Com isto, o presente estudo objetiva
abordar a importância da avaliação neuropsicológica, através de revisão bibliográfica de artigos
publicados de 2001 a 2012 e disponibilizados no Scielo. Deste modo, com a finalidade de
contextualizar o TDAH na avaliação, é apresentado seu conceito histórico, o diagnóstico proposto
pelo DSM-IV, e pela neuropsicologia, bem como propostas de tratamento. Identificou-se a
importância da consideração das questões cognitivas e comportamentais como critérios para
diagnóstico e manejo do tratamento a ser proposto. Conclui-se que para um diagnóstico mais
preciso, é fundamental uma avaliação neuropsicológica do TDAH, repercutindo em melhores
resultados de atuação do profissional na condução e direção do tratamento.
Palavras-chave: Transtorno de défict de atenção e hiperatividade, avaliação neuropsicológica.
Amanda Souza, Fabiane Carvalho, Janaína Dias, Lidia Costa,
Natasha Bazhuni
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INTRODUÇÃO
O presente estudo atende a necessidade de se analisar criticamente os aspectos que
permeiam o tema, como a avaliação neuropsicológica, métodos diagnósticos e tratamentos do
TDAH. Esta análise se mostra relevante ao complementar uma corrente de reflexões críticas
existentes em pesquisas sobre o TDAH utilizando-se do enfoque da neuropsicologia.
O debate em torno do TDAH tem ganhado força nos últimos anos em virtude do aumento
do número de diagnóstico, inicialmente identificado somente em crianças, principalmente em
idade escolar, passando a ser feito em adolescentes e adultos. O Manual Diagnóstico e Estatístico
de Transtornos Mentais 4º Ed. (DSM-IV) definiu cinco critérios, divididos em subgrupos, onde a
tríade composta pelos sintomas de hiperatividade, desatenção e impulsividade são a base para se
estabelecer um diagnóstico médico. De acordo com Caliman (2008), para que seja definido, seus
sintomas devem ser quantitativamente anormais.
A avaliação neuropsicológica pode ser feita pelo psicólogo clínico, cognitivo e do
desenvolvimento, além de psiquiatras, neurologistas, neurocirurgiões e patologistas da
linguagem, sendo aplicada nos pacientes com queixas relacionadas aos indicadores estabelecidos
pelo DSM-IV para o TDAH. A avaliação inicia-se com entrevista clínica onde o histórico do
paciente é investigado para verificar se o comportamento disfuncional se repete nas diversas
áreas (escolaridade, ocupação, antecedentes familiares, e história da doença atual) e esses
parâmetros são utilizados na análise de resultados e na interpretação do impacto cognitivo das
doenças neurológicas (MÄDER-JOAQUIM, 2010).
OBJETIVO
O presente trabalho parte da pretensão em abordar o TDAH numa perspectiva
neuropsicológica, trazendo como foco principal a avaliação neuropsicológica. Considera aspectos
históricos e recentes na conceituação do transtorno, perpassando por embates teóricos existentes,
conhecendo os seus métodos de avaliação, diagnóstico e tratamentos propostos.
MÉTODO
Desenvolve-se como método de execução do presente trabalho uma revisão de literatura
sobre a avaliação neuropsicológica em TDAH feita através de artigos acadêmicos encontrados no
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Scielo, publicados de 2001 a 2012. Através destes será feita uma análise crítica do transtorno em
questão, e algumas considerações sobre o diagnóstico realizado a partir da avaliação
neuropsicológica e tratamento a ser seguido.
O TDAH
De acordo com o DSM- IV, o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é:
Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade, mais frequente e severo do que
aquele tipicamente observado em indivíduos em nível equivalente de desenvolvimento. Alguns
sintomas hiperativo-impulsivos que causam prejuízo devem ter estado presentes antes dos 7
anos, mas muitos indivíduos são diagnosticados depois, após a presença dos sintomas por
alguns anos (DSM-IV, 2002)
Apesar de algumas características do TDAH serem reconhecidas em diversos ambientes em
que o sujeito está inserido, não são suficientes para uma avaliação e diagnóstico completo,
podendo até mesmo resultar de conclusões errôneas sobre o transtorno em questão, de modo que
este comportamento julgado pode melhor responder à caracterização de outro transtorno mental
(AMARAL e GUERREIRO, 2001).
Diagnosticado em maior prevalência na infância e adolescência - em idade escolar apresenta como características: baixo desempenho na escola, extroversão extrema,
comportamentos violentos, incapacidade de completar tarefas, distúrbios nos padrões de sono,
moralidade inconsistente com a idade e esquecimento (BRZOZOWSKI e CAPONI, 2009).
A partir da década de 80 as publicações sobre a temática que envolvem o TDAH tiverem
um forte crescimento, alcançado em nível de bestseller, evidenciando o forte interesse público
pelo assunto, sendo oficialmente reconhecido após a publicação no DSM-IV, em 1994, em
especial nos Estados Unidos. Com a Resolução 370, em 2004, o TDAH ganha reconhecimento
com a proclamação do dia 7 de setembro como o “Dia da Consciência Nacional sobre o TDAH”
(CALIMAN, 2008).
Ainda na década de 80 passa a ser aceita a interpretação neuropsicológica do TDAH, em
que este era considerado uma disfunção neuropsiquiátrica, que “afetava o desenvolvimento das
funções executivas cerebrais, da capacidade de autocontrole, de planejamento e de execução de
ações orientadas por objetivos futuros” (CALIMAN, 2008, p. 560).
A legitimação do conceito biológico do TDAH tem suscitado repercussões midiáticas,
sendo considerado controverso, e até mesmo polêmico, por conta do acentuado número de casos
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identificados, frequente medicalização e multiplicação de processos legais, sendo alimentado
através de resultados estatísticos. Foram realizadas diversas conferências a fim de discutir as
posições a respeito da temática, formulando propostas para a pesquisa cerebral, farmacológica,
médica, neurológica e ética que giram em torno do assunto (CALIMAN, 2008).
Barkley apresenta uma explicação que fala sobre as manifestações neuropsicológicas ao
propor que “sintomas estariam associados primordialmente a um déficit de controle inibitório”
(BARKLEY, apud MESQUITA C, et al., 2009, p. 213), sendo o TDAH um transtorno com
déficit de funções executivas, porém tal diagnóstico não responderia a todos os casos do
transtorno.
Discursos críticos analisam a sua história através de óticas distintas, não excludentes, como
por exemplo: o controle refletido na medicalização infantil e o poder institucional exercido sobre
a criança indisciplinada (CALIMAN, 2010). A partir de tais pontos, reflete-se que o primeiro diz
respeito ao uso que este tratamento objetiva: uma adequação comportamental na criança,
caracterizado pela diminuição dos sintomas manifestados no ambiente escolar, sendo que a
história oficial da desordem mostra a repercussão do transtorno em problemas escolares. Em
relação ao poder institucional que se exerce sobre a criança indisciplinada, entende-se o uso de
uma explicação diagnóstica para padronizar um tipo de comportamento obediente e
desobediente.
Segundo Caliman (2010), há ainda os pesquisadores que vêem na descoberta e na utilização
terapêutica das drogas estimulantes e nos interesses econômicos criados pelo seu comércio o
aspecto central da constituição do diagnóstico.
Apesar das polêmicas que envolvem o seu diagnóstico, o TDAH está associado a múltiplos
prejuízos nas atividades acadêmicas, quer em relacionamentos e posteriormente na vida
profissional (VICTOR, 2009).
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
A Avaliação Neuropsicológica consiste no método de investigar as funções cognitivas e o
comportamento. Trata-se da aplicação de técnicas de entrevistas, exames quantitativos e
qualitativos de exame das funções que compõem a cognição abrangendo processos de atenção,
percepção, memória, linguagem e raciocínio (MÄDER-JOAQUIM, 2010).
A avaliação pode ser estruturada por meio de baterias fixas, baterias breves e baterias
flexíveis. As baterias fixas são extremamente úteis dentro do contexto de pesquisas ou serviços
especializados em determinadas doenças neurológicas onde é necessária uma avaliação o mais
formal possível. Ela permite às equipes a organização de dados e viabiliza a visão comparativa de
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casos. As baterias breves, mais indicadas para aplicação em contexto ambulatorial ou de
internamento hospitalar propiciam apenas um resultado indicativo de alteração e sugere possíveis
áreas de investigação, mas não permite uma avaliação mais detalhada. Na avaliação clínica, onde
é comum a diversidade de manifestações (trauma crânio encefálico, acidentes vasculares,
demências, distúrbios de aprendizagem), a abordagem por meio de baterias flexíveis é a mais
indicada. A partir da demanda, o profissional seleciona as técnicas adequadas com flexibilidade,
pois o processo de avaliar acaba por sugerir áreas a serem investigadas em profundidade,
(MÄDER-JOAQUIM, 2010).
Não existe uma bateria fixa de testes para avaliar o TDAH. Sendo assim os instrumentos
utilizados para a avaliação variam de acordo com a demanda do paciente e a escolha do
profissional.
Os testes utilizados na avaliação neuropsicológica, embora demonstrem em alguns estudos
resultados significativos na discriminação do TDAH, devem ser ponderados ante a entrevista
clínica, que visa identificar o histórico do paciente (escolaridade, ocupação, antecedentes
familiares e história da doença) (MÄDER-JOAQUIM, 2010).
De acordo com Capovilla et al. (2007) para a avaliação de crianças brasileiras têm sido
desenvolvidas versões de testes tradicionalmente usados para avaliar componentes das funções
executivas, tais como Teste de Staroup (CAPOVILLA et al., 2005 apud CAPOVILLA, 2007),
Teste de Geração Semântica (CAPOVILLA & MACEDO apud CAPOVILLA, 2007), Teste de
Trilhas (MONTIELl & CAPOVILLA, apud CAPOVILLA, 2007) e Teste da Torre de Londres
(KRIKORIAN et col., 1994 apud CAPOVILLA, 2007) que, conforme o arrazoado teórico,
avaliam atenção seletiva, controle inibitório, flexibilidade e planejamento, respectivamente.
Paralelamente a tais testes, têm sido usados os Testes de Memória de Trabalho Auditiva e de
Memória de Trabalho Visual (PRIMI, 2002 apud CAPOVILLA 2007), bem como uma versão do
Teste de Fluência Verbal FAS.
Todos esses instrumentos, com exceção dos Testes de Trilhas e Torre de Londres, são
informatizados, o que traz grandes vantagens para a análise de medidas de tempo, pois permite
registrar precisamente o tempo de reação, aumentando sua sensibilidade. Além disso, a
informatização auxilia a padronização das condições de apresentação de estímulos e coleta de
respostas, permitindo exercer maior rigor no controle das condições de avaliação, tornando os
instrumentos um recurso mais confiável para a avaliação neuropsicológica(CAPOVILLA, 2006).
De forma a aumentar a compreensão dos comprometimentos de crianças com TDAH, os
resultados obtidos devem ser investigados mais detalhadamente em pesquisas ulteriores. Alguns
fatores são especialmente relevantes, tais como uso de medicação (especialmente metilfenidato),
tipo de escola, nível sócio-econômico, idade, gênero e comorbidades, entre outros, visto que,
conforme descrito na literatura (HOUGHTON et col., 1999; SERGEANT et col., 2002), muitas
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variáveis externas aos testes podem interferir na avaliação dos comprometimentos em distúrbios
neuropsicológicos (CAPOVILLA et al. 2007).
DIAGNÓSTICO
De acordo com Souza (2007) durante muito tempo o transtorno do déficit de atenção foi
entendido equivocadamente, sendo a criança avaliada e tratada por um não especialista, porém
nos últimos anos a genética, a neuropsicologia, e diversos outros estudos vem contribuindo para
uma mudança drástica na forma de entender o (TDAH).
A avaliação cuidadosa de uma criança com suspeita de TDAH é necessária frente à
popularização das informações, nem sempre claras para a população em geral, e,
principalmente no meio pedagógico. O desconhecimento ou pouco conhecimento sobre a
patologia gera dificuldades, uma vez que crianças, adolescentes e pessoas adultas podem
receber equivocadamente o rótulo de TDAH. (GRAEFF e VAZ, 2008, p. 342)
Para se estabelecer o diagnóstico, muitos teóricos afirmam que é importante atentar para o
fato de existir um grande número de comorbidades associadas ao TDAH, sendo então necessária
uma avaliação abrangente sobre o funcionamento da criança; e para isso existe uma gama de
técnicas e instrumentos, que podem ser utilizados a fim de enriquecer o processo avaliativo e
diagnóstico como: entrevistas clínicas, escalas, testes psicológicos e neuropsicológicos,
juntamente com o intercâmbio multidisciplinar.
Segundo Capovilla et al. (2007) o diagnóstico para TDAH é fundamentalmente clínico,
baseado em critérios provenientes de sistemas classificatórios como o DSM-IV-TR™ (APA,
2002), podendo ser dividido em três subtipos, conforme a ocorrência de sintomas:
predominantemente desatento, predominantemente hiperativo-impulsivo e combinado. Além
disso, estes sintomas devem estar presentes antes dos sete anos de idade, persistir por pelo menos
por seis meses em grau desadaptativo e ser inconsistente com o nível de desenvolvimento normal
da criança. Devem, ainda, estar presentes em pelo menos em dois contextos da vida (familiar,
escolar ou ocupacional), além de não serem mais bem explicados por outro transtorno mental.
Pesquisadores como Barkley (1997), Barnett e colaboradores (2001) e Mattos et al. (2003)
têm sugerido que uma alteração no funcionamento do córtex pré-frontal e de suas conexões com
a rede subcortical pode ser responsável pelo quadro clínico do TDAH.
Para Graeff e Vaz (2008), dentre os testes utilizados em avaliação neuropsicológica, os que
são utilizados no Brasil, tem se mostrado como instrumentos capazes de fornecer o maior número
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de informações que por fim auxiliam no diagnóstico de TDAH. Seguem baixo alguns dos
instrumentos utilizados:
* WISC-III (Escala Weschler de Inteligência para criança): fornece diversos indicadores
como o QI Verbal e de Execução, o QI Total, além de quatro índices fatoriais (Compreensão
Verbal, Organização Percepção, Velocidade de Processamento e Distrabilidade), tornando-se o
padrão ouro de avaliação da capacidade cognitiva global (Rocca et al, 2010).
* CPT – Continuous Performance Test, Teste de Desempenho Continuo: amplamente
utilizado no auxílio ao diagnóstico dos transtornos da atenção, possui alta sensibilidade ( em
torno de 88% na detecção de TDAH), ele apresentaa baixa especificidade ( da ordem de 20 a
37%) para a identificação de diferentes subtipos de TDAH (Rocca et al, 2010).
* Teste de distribuição de cartas Wiscounsin(WCST): instrumento desenvolvido em 1948
para avaliar a capacidade de o indivíduo raciocinar abstratamente e modificar suas estratégias
cognitivas como resposta a alterações nas contingências ambientais (Miguel, 2005).
No que se refere aos testes projetivos pode-se utilizar o Rorschach e o TAT.
Quanto mais completa e criteriosa for à avaliação em termos instrumentais e multidisciplinares, menor
a possibilidade de equívoco diagnóstico e maiores são os recursos que o profissional dispõe para traçar
uma intervenção adequada. Uma avaliação que seja capaz de fornecer, além de um diagnóstico
preciso, que inclui co-morbidades e aspectos associados ao TDAH, uma perspectiva do funcionamento
geral do sujeito, tende a favorecer em muito a tomada de decisão quanto ao tratamento a ser indicado,
fato que favorece o prognóstico do indivíduo. (GRAEFF e VAZ, 2008, p. 356).
TRATAMENTO
De acordo com Souza (2007) durante muito tempo o transtorno do déficit de atenção foi
entendido equivocadamente, sendo a criança avaliada e tratada por um não especialista, porém
nos últimos anos a genética, a neuropsicologia, e diversos outros estudos vem contribuindo para
uma mudança drástica na forma de entender o (TDAH).
A avaliação cuidadosa de uma criança com suspeita de TDAH é necessária frente à
popularização das informações, nem sempre claras para a população em geral, e,
principalmente no meio pedagógico. O desconhecimento ou pouco conhecimento sobre a
patologia gera dificuldades, uma vez que crianças, adolescentes e pessoas adultas podem
receber equivocadamente o rótulo de TDAH. (GRAEFF e VAZ, 2008, p. 342)
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fato de existir um grande número de comorbidades associadas ao TDAH, sendo então necessária
uma avaliação abrangente sobre o funcionamento da criança; e para isso existe uma gama de
técnicas e instrumentos, que podem ser utilizados a fim de enriquecer o processo avaliativo e
diagnóstico como: entrevistas clínicas, escalas, testes psicológicos e neuropsicológicos,
juntamente com o intercâmbio multidisciplinar.
Segundo Capovilla et al. (2007) o diagnóstico para TDAH é fundamentalmente clínico,
baseado em critérios provenientes de sistemas classificatórios como o DSM-IV-TR™ (APA,
2002), podendo ser dividido em três subtipos, conforme a ocorrência de sintomas:
predominantemente desatento, predominantemente hiperativo-impulsivo e combinado. Além
disso, estes sintomas devem estar presentes antes dos sete anos de idade, persistir por pelo menos
por seis meses em grau desadaptativo e ser inconsistente com o nível de desenvolvimento normal
da criança. Devem, ainda, estar presentes em pelo menos em dois contextos da vida (familiar,
escolar ou ocupacional), além de não serem mais bem explicados por outro transtorno mental.
Pesquisadores como Barkley (1997), Barnett e colaboradores (2001) e Mattos et al. (2003)
têm sugerido que uma alteração no funcionamento do córtex pré-frontal e de suas conexões com
a rede subcortical pode ser responsável pelo quadro clínico do TDAH.
Para Graeff e Vaz (2008), dentre os testes utilizados em avaliação neuropsicológica, os que
são utilizados no Brasil, tem se mostrado como instrumentos capazes de fornecer o maior número
de informações que por fim auxiliam no diagnóstico de TDAH. Seguem baixo alguns dos
instrumentos utilizados:
* WISC-III (Escala Weschler de Inteligência para criança): fornece diversos indicadores
como o QI Verbal e de Execução, o QI Total, além de quatro índices fatoriais (Compreensão
Verbal, Organização Percepção, Velocidade de Processamento e Distrabilidade), tornando-se o
padrão ouro de avaliação da capacidade cognitiva global (Rocca et al, 2010).
* CPT – Continuous Performance Test, Teste de Desempenho Continuo: amplamente
utilizado no auxílio ao diagnóstico dos transtornos da atenção, possui alta sensibilidade ( em
torno de 88% na detecção de TDAH), ele apresentaa baixa especificidade ( da ordem de 20 a
37%) para a identificação de diferentes subtipos de TDAH (Rocca et al, 2010).
* Teste de distribuição de cartas Wiscounsin(WCST): instrumento desenvolvido em 1948
para avaliar a capacidade de o indivíduo raciocinar abstratamente e modificar suas estratégias
cognitivas como resposta a alterações nas contingências ambientais (Miguel, 2005).
No que se refere aos testes projetivos pode-se utilizar o Rorschach e o TAT.
Quanto mais completa e criteriosa for à avaliação em termos instrumentais e
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fornecer, além de um diagnóstico preciso, que inclui co-morbidades e aspectos associados ao
TDAH, uma perspectiva do funcionamento geral do sujeito, tende a favorecer em muito a tomada
de decisão quanto ao tratamento a ser indicado, fato que favorece o prognóstico do indivíduo.
(GRAEFF e VAZ, 2008, p. 356).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
De acordo com Souza (2007) durante muito tempo o transtorno do déficit de atenção foi
entendido equivocadamente, sendo a criança avaliada e tratada por um não especialista, porém
nos últimos anos a genética, a neuropsicologia, e diversos outros estudos vem contribuindo para
uma mudança drástica na forma de entender o (TDAH).
A avaliação cuidadosa de uma criança com suspeita de TDAH é necessária frente à
popularização das informações, nem sempre claras para a população em geral, e,
principalmente no meio pedagógico. O desconhecimento ou pouco conhecimento sobre a
patologia gera dificuldades, uma vez que crianças, adolescentes e pessoas adultas podem
receber equivocadamente o rótulo de TDAH. (GRAEFF e VAZ, 2008, p. 342)
Para se estabelecer o diagnóstico, muitos teóricos afirmam que é importante atentar para o
fato de existir um grande número de comorbidades associadas ao TDAH, sendo então necessária
uma avaliação abrangente sobre o funcionamento da criança; e para isso existe uma gama de
técnicas e instrumentos, que podem ser utilizados a fim de enriquecer o processo avaliativo e
diagnóstico como: entrevistas clínicas, escalas, testes psicológicos e neuropsicológicos,
juntamente com o intercâmbio multidisciplinar.
Segundo Capovilla et al. (2007) o diagnóstico para TDAH é fundamentalmente clínico,
baseado em critérios provenientes de sistemas classificatórios como o DSM-IV-TR™ (APA,
2002), podendo ser dividido em três subtipos, conforme a ocorrência de sintomas:
predominantemente desatento, predominantemente hiperativo-impulsivo e combinado. Além
disso, estes sintomas devem estar presentes antes dos sete anos de idade, persistir por pelo menos
por seis meses em grau desadaptativo e ser inconsistente com o nível de desenvolvimento normal
da criança. Devem, ainda, estar presentes em pelo menos em dois contextos da vida (familiar,
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Pesquisadores como Barkley (1997), Barnett e colaboradores (2001) e Mattos et al. (2003)
têm sugerido que uma alteração no funcionamento do córtex pré-frontal e de suas conexões com
a rede subcortical pode ser responsável pelo quadro clínico do TDAH.
Para Graeff e Vaz (2008), dentre os testes utilizados em avaliação neuropsicológica, os que
são utilizados no Brasil, tem se mostrado como instrumentos capazes de fornecer o maior número
de informações que por fim auxiliam no diagnóstico de TDAH. Seguem baixo alguns dos
instrumentos utilizados:
* WISC-III (Escala Weschler de Inteligência para criança): fornece diversos indicadores
como o QI Verbal e de Execução, o QI Total, além de quatro índices fatoriais (Compreensão
Verbal, Organização Percepção, Velocidade de Processamento e Distrabilidade), tornando-se o
padrão ouro de avaliação da capacidade cognitiva global (Rocca et al, 2010).
* CPT – Continuous Performance Test, Teste de Desempenho Continuo: amplamente
utilizado no auxílio ao diagnóstico dos transtornos da atenção, possui alta sensibilidade ( em
torno de 88% na detecção de TDAH), ele apresentaa baixa especificidade ( da ordem de 20 a
37%) para a identificação de diferentes subtipos de TDAH (Rocca et al, 2010).
* Teste de distribuição de cartas Wiscounsin(WCST): instrumento desenvolvido em 1948
para avaliar a capacidade de o indivíduo raciocinar abstratamente e modificar suas estratégias
cognitivas como resposta a alterações nas contingências ambientais (Miguel, 2005).
No que se refere aos testes projetivos pode-se utilizar o Rorschach e o TAT.
Quanto mais completa e criteriosa for à avaliação em termos instrumentais e
multidisciplinares, menor a possibilidade de equívoco diagnóstico e maiores são os recursos que
o profissional dispõe para traçar uma intervenção adequada. Uma avaliação que seja capaz de
fornecer, além de um diagnóstico preciso, que inclui co-morbidades e aspectos associados ao
TDAH, uma perspectiva do funcionamento geral do sujeito, tende a favorecer em muito a tomada
de decisão quanto ao tratamento a ser indicado, fato que favorece o prognóstico do indivíduo.
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