Protocolo Clínico e de Regulação para Crise de Asma em Crianças

Protocolo Clínico e de
Regulação para Crise de
Asma em Crianças
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Luciana Aparecida Rocha de Souza Albuquerque
Pérsio Roxo Júnior
Virgínia Paes Leme Ferriani
INTRODUÇÃO
A asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiperresponsividade (HR) das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo,
reversível espontaneamente ou com tratamento. Manifesta-se clinicamente
por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse,
particularmente à noite e pela manhã, ao despertar. A tosse crônica como
sintoma isolado é uma manifestação frequente. Resulta da interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes e outros fatores específicos
que levam ao desenvolvimento e à manutenção dos sintomas.
A principal característica fisiopatogênica da asma é a inflamação brônquica,
resultante da complexa interação entre células inflamatórias, mediadores químicos e células estruturais das vias aéreas. A inflamação encontra-se presente
em todos os pacientes asmáticos, inclusive naqueles com asma de início recente, nas formas leves da doença, e mesmo entre os pacientes assintomáticos.
JUSTIFICATIVA
No Brasil são registradas anualmente cerca de 350 mil internações por asma,
sendo esta a terceira causa de hospitalização pelo Sistema Único de Saúde
(SUS) entre crianças e adultos jovens e a quarta causa na população geral (2,3%
do total). A mortalidade por asma ainda é baixa, mas vem crescendo em diversos países e regiões. Nos países em desenvolvimento, a mortalidade tem
aumentado nos últimos 10 anos, correspondendo a 5% a 10% das mortes por
causa respiratória, com grande proporção de óbitos domiciliares. No Brasil, no
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ano 2000, a taxa de mortalidade por asma, como causa isolada ou associada,
foi 2,29/100.000 habitantes, e a mortalidade proporcional foi 0,41%. Dados
de 2005 mostram que as hospitalizações por asma corresponderam a 18,7%
do total por causas respiratórias e a 2,6% de todas as internações no período.
Nesse ano os custos do SUS com internação por asma foram de R$ 96 milhões,
correspondendo a 1,4% do gasto total anual com todas as doenças.
Estudo realizado em 1995 com 476 escolares de 6 a 12 anos em Ribeirão
Preto revelou prevalência cumulativa de asma em torno de 11%, com discreto
predomínio no sexo masculino. Com relação ao manejo da crise aguda, foi
observado que 19% das crianças não eram tratadas e que 40% dos pacientes com crises frequentes não faziam uso de medicamentos profiláticos. Esse
estudo também mostrou a existência de preconceito sobre a doença, sobre a
medicação empregada e seu tempo de uso.
Dessa forma, justifica-se a necessidade da elaboração de protocolos clínicos
e de regulação ao paciente asmático, visando à uniformização do atendimento
durante a crise pelos profissionais da saúde e encaminhamento dos casos graves à assistência especializada.
ABORDAGEM DA CRIANÇA COM CRISE DE ASMA
NA ATENÇÃO BÁSICA
A abordagem da crise de asma na criança deve ser focada nos seguintes aspectos:
1. avaliação e classificação da gravidade da crise;
2. identificação do asmático de risco;
3. tratamento precoce da crise;
4. encaminhamento do paciente para atendimento especializado após a alta.
A avaliação da gravidade da crise de asma deve ser realizada no momento da
chegada à Unidade Básica de Saúde (UBS) ou Unidade de Pronto Atendimento
(UPA), para que o tratamento mais adequado seja instituído precocemente.
Cenário I
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
O paciente não apresenta alterações do estado geral e da frequência cardíaca
(≤ 110 bpm), não há déficit do nível de consciência ou dificuldade para falar.
Sintomas como dispneia leve, retração intercostal leve, sibilos localizados e
frequência respiratória (FR) aumentada1 podem aparecer durante a crise (não
necessariamente todos).
FR em crianças normais ≤ 2 meses: < 60/min; 2-11 meses: < 50/min; 1-5 anos: < 40/min;
6-8 anos: < 30/min; > 8 anos: igual ao adulto.
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Avaliação complementar (se disponível):
● pico de fluxo expiratório (PFE): > 50% do previsto;
● saturação de oxigênio (SatO2) (ar ambiente): >95%;
● pressão parcial de O2 (PaO2) (ar ambiente): normal;
● pressão parcial de CO2 (PaCO2) (ar ambiente): < 40 mmHg.
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DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO E/OU SINDRÔMICO
Crise de asma leve/moderada.
Cenário II
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
O paciente não apresenta alterações importantes do estado geral e não há
déficit do nível de consciência. No entanto apresenta dificuldade respiratória
quando fala, por meio de frases incompletas. No caso de lactentes, o choro é
curto e há dificuldade para se alimentar.
Sintomas como dispneia moderada, retrações subcostais e/ou esternocleidomastóideas acentuadas, sibilos localizados ou difusos, frequência cardíaca
(FC) aumentada (entre 110 e 140 bpm) e FR aumentada estão presentes.
Avaliação complementar (se disponível):
● PFE: 30% a 50% do previsto;
● SatO2 (ar ambiente): 91% a 95%;
● PaO2 (ar ambiente): ao redor de 60 mmHg;
● PaCO2 (ar ambiente): < 40 mmHg.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO E/OU SINDRÔMICO
Crise de asma grave.
Condutas clínicas e de regulação na crise de asma leve/
moderada ou grave (Cenários I e II)
Tratamento Inicial
Oxigênio inalatório – quando saturação de oxigênio < 95%.
● A administração de oxigênio pode ser feita por cânula nasal a 2 litros por
minuto, máscara facial (simples ou Venturi), campânula ou tenda.
● Nebulização com β2-agonista e fluxo mínimo de O2 de 6 l/minuto.
● Salbutamol (Aerolin®) – 0,15 mg/kg/dose, máximo 5 mg/dose (20 gotas)
ou spray com espaçador (criança > 6 anos) ou espaçador e máscara (criança
< 6 anos) – 50 mcg/kg/dose = 1 jato/2 kg (máximo de 10 jatos), a cada 20
minutos até 1 hora (três doses).
●
●
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Fenoterol (Berotec®) – ver Quadro 103-1.
● Associar brometo de ipratrópio (Atrovent®) – 250 a 500 µcg/dose (20 a 40
gotas) em todas as nebulizações.
● Iniciar corticosteroides por via oral (prednisona ou prednisolona – 1 a 2
mg/kg, máximo de 60 mg) se o paciente for corticodependente ou não
apresentar boa resposta ao tratamento inicial com β2-agonista (spray ou nebulização).
● Se PFE > 90% após o tratamento inicial, doses adicionais de medicações
não são necessárias.
● Reavaliação
A reavaliação dos parâmetros FR, FC, ausculta, uso de musculatura acessória, dispneia, PFE e SatO2 deve ser realizada 1 hora após a avaliação inicial.
A conduta a ser adotada dependerá da resposta obtida, conforme descrito a
seguir.
A. Boa resposta
● PFE > 70% do predito.
● Diminuição da FR e FC.
● Ausculta com sibilos raros ou ausentes.
● Sem uso de musculatura acessória.
● Dispneia mínima ou ausente.
● SatO2 > 95% em ar ambiente.
A.1. Como proceder?
● Aumentar os intervalos das nebulizações para cada 2 horas.
Observar por pelo menos 1 hora e reavaliar.
Reavaliação
● Paciente estável (PFE > 70% do predito, SatO2 > 95% e outros parâmetros
com melhora).
● Alta para o domicílio, com prescrição de β2 agonista por nebulização ou
spray com espaçador (a cada 6 horas por sete dias) e corticosteroide oral
(1 mg/kg/dia) por cinco a sete dias (para os pacientes que necessitaram da
medicação na urgência). Orientações aos pais sobre profilaxia ambiental e
alerta quanto aos sinais e sintomas de crise de asma para retorno imediato
à UBS ou UPA ou, ainda, ligar para o Serviço de Atendimento Móvel de
Urgência (SAMU)/regulação de urgência no número 192.
● Encaminhamento do paciente para atendimento especializado após a
alta: 1. o médico da atenção básica deverá encaminhar uma guia de referência preenchida manualmente ou por meio eletrônico à Central de
Regulação (CR) para encaminhar o paciente a uma consulta especializada em Serviço de Alergia/Imunologia Pediátrica; 2. o médico regulador
avaliará a solicitação e agendará o atendimento em Serviço de Alergia/
Imunologia Pediátrica no prazo de 15 dias; 3. o paciente poderá ser avisado sobre dia, local e hora do atendimento por telefone pelo CR, pela
atenção básica ou pelo agente comunitário de saúde; 4. os retornos ou
●
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tratamentos complementares solicitados no âmbito do Serviço de Alergia/Imunologia Pediátrica serão agendados pelo próprio serviço; 5. o
Serviço de Alergia/Imunologia Pediátrica deverá redirecionar o paciente
para a atenção básica por meio de guia de contrarreferência com a descrição do tratamento realizado e o tratamento complementar proposto.
A atenção básica deverá continuar a cuidar de possíveis comorbidades
ou eventuais problemas advindos do tratamento, passíveis de cuidado
nesse nível, como o primeiro atendimento nos casos de exacerbação; 6.
Os tratamentos complementares necessários fora do âmbito da atenção
básica e do Serviço de Alergia/Imunologia Pediátrica deverão ser solicitados para o CR por meio de guia de referência preenchida manualmente
ou por meio eletrônico.
● Paciente instável (PFE ≤ 70% do predito, SatO2 < 95% e/ou outros parâmetros sem melhora).
● Manter/adicionar prednisona ou similar (1 a 2 mg/kg – máximo de 60 mg)
e continuar nebulização a cada 20 minutos com β2 agonista (salbutamol ou
fenoterol). Reavaliar a gravidade em 1 hora.
Reavaliação
● Paciente com parâmetros de boa resposta – seguir as medidas clínicas e
regulatórias descritas anteriormente para boa resposta.
● Paciente com resposta incompleta (PFE de 40% a 70% do predito e/ou
SatO2 entre 91% e 95% e melhorando outros parâmetros).
● Continuar o tratamento e considerar internação hospitalar.
● O médico da atenção básica deverá solicitar à CR, mediante contato telefônico, transferência da criança para hospital terciário, com remoção por meio
de unidade de suporte básico.
● Paciente com má resposta (PFE < 40% do predito e/ou SatO2 < 91%
e outros parâmetros sem melhora): deve-se manter nebulização a cada 20
minutos com β2-agonista. Considerar sulfato de magnésio endovenoso (25
a 75 mg/kg, máximo de 2 g., infundidos em 20 a 30 minutos).
● Paciente com resposta incompleta: seguir as recomendações citadas para
resposta incompleta.
● Paciente com má resposta: considerar β2 agonista por via endovenosa
(iniciar com 15 µcg/kg em 15 a 20 minutos. Após, fazer infusão contínua
crescente até 10 a 15 µcg/kg/minuto. Considerar uso de xantina IV).
Solicitar à CR, por meio de contato telefônico, a transferência da criança
para hospital terciário) e remover por meio de Unidade de Suporte Avançado.
B. Resposta incompleta
● PFE de 40% a 70% do predito e/ou
● SatO2 entre 91% e 95% e/ou
● Melhora dos outros parâmetros: FR, FC, ausculta pulmonar, uso da musculatura acessória e dispneia.
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B.1. Como proceder?
● Manter/adicionar prednisona ou similar (1 a 2 mg/kg – máximo de 60 mg)
e continuar nebulização a cada 20 minutos com β2 agonista (salbutamol ou
fenoterol). Reavaliar a gravidade em 1 hora.
Reavaliação
● Paciente com parâmetros de boa resposta – seguir as medidas clínicas e
regulatórias descritas para boa resposta.
● Paciente com parâmetros de resposta incompleta – seguir as recomendações descritas para resposta incompleta.
● Paciente com parâmetros de má resposta – seguir as recomendações descritas para má resposta.
C. Má Resposta
● PFE < 40% do predito e/ou
● SatO2 < 91% e/ou
● Aumento da FR e/ou FC e/ou
● Diminuição da entrada de ar à ausculta e/ou
● Uso importante da musculatura acessória e/ou
● Dispneia importante
C.1. Como proceder?
● Manter/adicionar prednisona ou similar (1 a 2 mg/kg, máximo de 60 mg)
e continuar nebulização a cada 20 minutos com β2 agonista (salbutamol ou
fenoterol). Reavaliar em 1 hora.
Reavaliação
● Paciente com parâmetros de boa resposta – seguir as medidas clínicas e
regulatórias descritas para boa resposta.
● Paciente com parâmetros de resposta incompleta – seguir as recomendações descritas para resposta incompleta.
● Paciente apresenta parâmetros de má resposta – seguir as recomendações
descritas para má resposta.
Cenário III
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
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O paciente apresenta sinais gerais como cianose, sudorese e exaustão, além
de alterações do nível de consciência representadas por agitação, confusão ou
sonolência. Há dificuldade respiratória grave, frases curtas ou monossilábicas,
dispneia grave, retrações acentuadas ou em declínio (exaustão), sibilos difusos
ou ausentes com murmúrio vesicular diminuído, FC > 140 bpm ou bradicardia e FR aumentada1.
Avaliação complementar, se disponível:
● PFE: < 30% do previsto;
● SatO2 (ar ambiente): < 90%;
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PaO2 (ar ambiente): < 60 mmHg;
● PaCO2 (ar ambiente): > 45 mmHg.
●
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DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO E/OU SINDRÔMICO
Crise de asma muito grave.
CONDUTAS CLÍNICAS E DE REGULAÇÃO NA CRISE DE ASMA
MUITO GRAVE (CENÁRIO III)
Cuidados intensivos
Suporte respiratório: podem ser necessários intubação orotraqueal, altas
concentrações de oxigênio inalado, uso contínuo de β2 agonista por via inalatória (salbutamol 0,3 a 0,5 mg/kg/hora até 10 mg/hora) e corticosteroides
por via endovenosa (metilprednisolona 2 mg/kg inicialmente e 1 mg/kg a
cada 6 horas por 48 h).
● O fenoterol (disponível na rede pública) também pode ser utilizado por via
inalatória, cujas doses encontram-se no Quadro 103-1.
● O uso de β2 agonista administrado por via endovenosa (inicial: terbutalina
15 µcg/kg em 15 a 20 minutos e, após: infusão contínua crescente até 10 a
15 µcg/kg/minuto). A via subcutânea (0,01 mg/kg a cada 20 minutos por
3 vezes e a cada 2 a 6 horas) pode ser uma alternativa farmacológica na
tentativa de evitar evolução para insuficiência respiratória e necessidade de
suporte ventilatório, especialmente em pacientes pediátricos portadores de
quadros graves.
●
●
QUADRO 103-1 Doses recomendadas do fenoterol, por via inalatória, na
crise de asma*
Crianças < 6 anos (< 22 kg)
0,05 mg/kg/dose (1 gota/5 kg peso, máximo de 4
gts) sempre sob supervisão médica
Crianças entre 6 e 12 anos
1-2 gotas/dose (suficiente na maioria dos casos)
4 gotas/dose (casos graves)
6 gotas/dose (casos particularmente graves), sob
supervisão médica
Crianças > 12 anos e adultos
2 gotas/dose (suficiente na maioria dos casos)
5 gotas/dose (casos graves em tratamento
hospitalar)
8 gotas/dose (casos particularmente graves), sob
supervisão médica
*Recomendações do fabricante, 2000.
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O médico da atenção básica deve solicitar à CR, por meio de contato telefônico, transferência da criança para hospital terciário, com remoção por meio
de Unidade de Suporte Avançado.
● Exames complementares podem ser necessários e devem ser realizados na
atenção básica, quando houver disponibilidade. Os principais exames complementares e suas indicações encontram-se no Quadro 103-2.
O Fluxograma 103-1 traz a abordagem para a crise de asma a partir da
atenção básica.
●
IDENTIFICAÇÃO DO ASMÁTICO DE RISCO
Na maioria dos casos, a morte por asma ocorre devido à asfixia. Dessa forma,
é essencial o reconhecimento dos pacientes que apresentam risco iminente de
morte e/ou complicações devidas à asma. Os seguintes aspectos devem ser
considerados:
● crise grave prévia, com necessidade de ventilação mecânica ou internação
em unidade de terapia intensiva (UTI) (fatores de risco mais fortemente
associados a crises fatais ou quase fatais);
● três ou mais visitas à urgência ou duas ou mais hospitalizações por asma nos
últimos 12 meses;
● uso frequente de corticosteroide sistêmico;
● uso de dois ou mais frascos de aerossol dosimetrado de broncodilatador
por mês;
● problemas psicossociais (depressão, baixo nível socioeconômico, dificuldade de acesso à assistência, falta de adesão a tratamentos prévios);
● comorbidades cardiovasculares;
QUADRO 103-2 Exames complementares e suas indicações a crianças
com crise de asma
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Gasometria
Sinais de gravidade, PFE < 30% após tratamento ou SaO2
< 93%
Radiografia de tórax
Possibilidade de pneumotórax, pneumonia ou necessidade
de internação por crise grave
Hemograma
Suspeita de infecção. Neutrófilos aumentam 4 horas após o
uso de corticosteroides sistêmicos
Eletrólitos
Coexistência com doenças cardiovasculares, uso de
diuréticos ou altas doses de β2-agonistas, especialmente
se associados a xantinas e corticosteroides
Protocolo Clínico e de Regulação para Crise de Asma em Crianças
Fluxograma 103-1 Abordagem para a crise de asma a partir da atenção básica. FR:
Frequência Respiratória; FC: Frequência Cardíaca; PFE: Pico de Fluxo Expiratório.
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asma lábil, com variações amplas de função pulmonar (> 30% do PFE ou
do volume expiratório forçado no primeiro segundo [VEF1]);
● má percepção da família quanto ao grau de obstrução e sintomas apresentados pela criança.
●
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As exacerbações de asma são motivos muito frequentes de procura por atendimento médico em unidades de saúde. Os protocolos clínico e de regulação
para os pacientes asmáticos com exacerbações são mais um recurso para o
médico que trabalha nessas unidades, pois facilitam o diagnóstico da gravidade da crise e viabilizam a instituição precoce de medidas terapêuticas adequadas, minimizando o tempo de permanência dos pacientes na unidade de saúde
e evitando eventuais hospitalizações.
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