Traumatismo Torácico – uma breve revisão

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Catarinenses de
Medicina - Vol. 31, Nº 1-2, 2002
0004-2773/02/31
- 01-02/31
Traumatismo Torácico – uma breve revisão
Arquivos Catarinenses de Medicina
ARTIGO DE REVISÃO
Traumatismo Torácico – uma breve revisão
Romero Fenili1, José Antonio Maestre Alcacer2, Merce Canela Cardona2
Resumo
Abstract
Introdução: O traumatismo torácico encontra-se
hoje entre as principais causas de morte, principalmente
no que se refere a traumatismos causados por acidentes automobilísticos.
Objetivo: realizar uma revisão sobre traumatismo
torácico.
Métodos: Revisam-se dados obtidos de alguns artigos selecionadas no MEDLINE de janeiro de 1968 a
dezembro de 2001, avaliando-se a incidência, etiologia,
principais lesões encontradas e tratamentos empregados atualmente.
Conclusão: os dados encontrados são discutidos
pelos autores de forma a fornecer dados revisados
sobre o traumatismo torácico.
Introduction: Thoracic trauma is among the leading causes of death, mainly in car crash.
Objective: review thoracic trauma.
Methods: we reviewed data from some articles
listed in MEDLINE, from january 1968 to december
2001, evaluating incidence, etiology, main lesions and
treatments mostly used nowadays.
Conclusions: the found data achieved is discussed by the authors in order to present reviewed information on thoracic trauma.
Descritores: 1. Tórax;
2. Trauma;
3. Acidentes automobilísticos.
Keywords: 1. Thorax;
2. Trauma;
3. Car accidents.
Trauma é a terceira causa de morte nos Estados
Unidos da América, sendo superado somente pelas
doenças cardiovasculares e pelo câncer.1 O traumatismo torácico (TT) é responsável por 20 a 25% das
causas de morte por trauma.2,3 A incidência de TT
chega a 40%.4 Pode ser dividido em traumatismo contuso (TC) e traumatismo penetrante (TP).
trânsito e as quedas.5,6 Em uma revisão de 1.329 casos de lesões torácicas, observou-se que os acidentes
de tráfego correspondiam a 40,5% das causas de TT,
enquanto que as quedas, 25% .7 Outros autores referem que o acidente de trânsito é causa de TT entre
52% a 72% dos pacientes.8,9 As quedas ocorrem, principalmente no domicílio, com crianças.
Traumatismo Contuso
Apresenta uma mortalidade superior quando comparado ao TP. Sua principal causa são os acidentes de
Traumatismos Penetrantes
Está relacionado com uma menor gravidade em
relação ao contuso. É o principal tipo de lesão torácica
encontrada em tempos de guerra. As principais causas são as feridas por arma de fogo e por arma branca. As feridas causadas por arma de fogo devem ser
consideradas conforme o tipo de arma utilizada, se são
de baixa ou alta velocidade. Aproximadamente 85%
1. Doutor em Cirurgia Torácica. - Universidade Regional de Blumenau;
Serviço de Cirurgia Torácica Hospital Santa Catarina - Blumenau - SC.
2. Doutores em Cirurgia Torácica. - Serviço de Cirurgia Torácica Hospital
Valle de Hebron - Barcelona - Espanha.
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dos TP produzem lesões pulmonares periféricas, controladas simplesmente com drenagem torácica. Em
pacientes com lesões penetrantes abaixo do quarto
espaço intercostal, deve-se ter em conta a possibilidade de que existam lesões abdominais.3 A sobrevivência global de pacientes que sofreram ferimentos cardíacos penetrantes foi de 38% . Entretanto, ferimentos
causados por arma de fogo tiveram mortalidade de 83%
e aqueles causados por arma branca, 44% .10
ponamento cardíaco, lesões bronquiais, pneumotórax
aberto, ruptura de grandes vasos e lesões do diafragma ou esôfago.18 Wilhelm et al.19, demonstraram que
o percentual de mortalidade pós-toracotomia em TT é
maior nos TC que nos TP (85% versus 56%). Adebonojo20 revela que 10% das vítimas de acidentes de tráfego morrem no local do acidente e, mais 5% , na primeira hora de hospitalização. Dos 85% restantes, 80%
responde ao tratamento clínico e apenas 5% beneficiar-se-á do tratamento cirúrgico. Mazieri et al.21 demonstraram que setenta e cinco de cento e dois pacientes (73,5%) responderam exclusivamente ao tratamento clínico. Devitt et al.22 observaram que a necessidade de toracotomia urgente está relacionada com
um prognóstico pobre e com mortalidade de aproximadamente 80%. Atualmente, preconiza-se o uso da
video-toracoscopia (VTC) para a abordagem inicial do
paciente traumático. Este procedimento está indicado
na abordagem de lesões diafragmáticas suspeitosas,
controle de hemorragia persistente e evacuação precoce de coágulos em pacientes estáveis, evitando-se
assim toracotomias desnecessárias.23,24,25,26 Wong et
al.23 utilizaram a VTC em quarenta e um pacientes
com TT, sendo vinte e três pacientes nas primeiras
vinte e quatro horas pós-trauma (seis por sangramento contínuo e dezessete por suspeita de lesão do diafragma) e, em dezoito pacientes, após as vinte e quatro horas para abordagem de complicações (catorze
coágulos, duas suspeitas de lesão do diafragma, uma
fuga de ar persistente e um alargamento de mediastino). Dos seis pacientes com sangramento contínuo,
três (50%) foram tratados com sucesso. Nove lesões
diafragmáticas (90%) foram confirmadas, sendo que
sete (77%) foram corrigidas por toracoscopia. Deu-se
a fuga de ar persistente, em treze (93%) pacientes, e
estes foram tratados com sucesso. A profilaxia de infecções secundárias ao processo inicial também é importante. Demetriades27 realizou um estudo randomizado em cento e oitenta e oito pacientes, divididos em
dois grupos: G1 recebeu dose única de ampicilina antes da drenagem torácica e G2 recebeu tratamento
com antibióticos até a retirada do dreno torácico. A
incidência de complicações infecciosas nestes grupos
foi de 3,1% e de 2,2% respectivamente, demonstrando que a dose única de antibiótico é suficiente na profilaxia de infecção secundária. Antonelli et al.28 demonstraram que os principais fatores de risco para o
desenvolvimento de um quadro pneumônico precoce
em um paciente com TT são idade maior que quarenta
Conduta Inicial
A conduta inicial deve, sempre que possível, ser a
anamnese e o exame físico que, muitas vezes, nos levará ao diagnóstico.11 O estudo radiológico do paciente traumatizado inicia-se pela radiografia de tórax
(RTx). Em muitos casos, esta é suficiente para o diagnóstico, tratamento e acompanhamento do paciente.
Entretanto, diversas lesões que passam desapercebidas na RTx, são detectáveis através da Tomografia
Axial Computadorizada (TAC). Camassa et al.12 revelam que vinte e cinco dos quarenta e sete pacientes
estudados por eles apresentavam pneumotórax a TAC,
enquanto que na RTx só haviam sido diagnosticados
dezoito casos. Sivit et al.13 revelam que 50% das alterações pleurais e 34% das alterações do parênquima
pulmonar não foram diagnosticadas pela RTx, mas, sim,
identificadas pelo estudo com TAC. O atendimento
inicial do paciente com TT deve obedecer aos princípios da reanimação. As principais causas de morte,
nos casos de TT severos, são a anóxia e a hemorragia. A hemorragia é um dos pontos críticos do tratamento deste tipo de paciente. O procedimento inicial
nestes casos deve ser a transfusão de soluções cristalóides e hidrocolóides. Nos casos de hemotórax, a conduta preconizada é a drenagem torácica e observação. A toracotomia urgente está indicada em caso de
hemorragia inicial maciça (> 1500ml), superior a 200ml
por hora, por no mínimo três horas ou, em caso de
perda de sangue superior a 1500ml, em menos de vinte e quatro horas.3 A mortalidade em casos de cirurgias urgentes, varia de 55 a 100% 14, de acordo com a
intervenção feita, 9% para a sutura simples e 50% em
caso de pneumonectomia15, dados similares aos achados por Tominaga et al.16 (20% nas resecções anatômicas, 33% nas lobectomias e 50% nas pneumonectomias). Sukul et al.17 justificam a atitude cirúrgica agressiva apresentando baixa mortalidade nos pacientes tratados por eles. Outras indicações cirúrgicas são tam32
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anos, presença de contusão pulmonar, Escala Abreviada de Lesões maior que quatro para tórax e/ou maior
que nove para abdômem e ausência de ventilação
mecânica durante os primeiros quatro dias ou ventilação mecânica durante menos de vinte e quatro horas.
Entre estes, o principal foi a contusão toraco-abdominal severa que aumenta o risco em onze vezes. A utilização de corticoterapia nos TT é conflitiva. Deve ser
empregada? Svennevig et al.29 estudaram pacientes
com TT fechados. Destes, cento e sete receberam
três doses de 30 mg/Kg de peso de metilpredinisolona,
enquanto que outros cento e cinqüenta e nove pacientes não receberam corticoterapia. As taxas de mortalidade intrahospitalar foram de 11,2% para o primeiro
grupo e 23,3% para o segundo, sendo que ambos os
grupos apresentaram índices de gravidade similares.
O controle analgésico é de fundamental importância,
pois o doente sem dor respira melhor, evitando atelectasias e complicações maiores, como pneumonia. A
utilização de analgésicos via parenteral nem sempre é
um método efetivo para o controle da dor. Atualmente, utilizam-se catéteres epidurais, sejam torácicos ou
lombares, com grandes vantagens sobre os métodos
tradicionais de analgesia.
edema no parênquima pulmonar. Durante o tratamento destes pacientes, a fisioterapia respiratória é crucial, para evitar o acúmulo de secreções bronquiais que
podem levar a infecções secundárias.
2. Fraturas costais
As fraturas costais, assim como qualquer lesão da
parede torácica, compromete a função ventilatória por
três motivos: dor, defeito costal e movimentos paradóxicos.3 A fratura costal é uma das lesões mais freqüentes nos pacientes com TT. Gaillard et al.30, analisando quatrocentos e sete pacientes com TT, encontraram 28% de fraturas costais e Debeugny et al.31,
60%. Mazieri21, ao analisar cento e dois TT, encontrou
fraturas costais em oitenta e quatro casos (82,35%).
Aproximadamente um terço destas não estão associadas a outras lesões. A lesão de primeira costela é rara,
pois demanda grande energia. No entanto, quando presente, associa-se a pior prognóstico. As fraturas costais múltiplas, originando o tórax instável e a respiração paradóxica, reduzem a capacidade do tórax de gerar
pressão negativa intratorácica, fazendo com que o pulmão afetado ventile menos.3 O estudo de Galan et al.5,
realizado com 1696 TC, revela a presença de 8,2% de
tórax instável, sendo que sua presença se relaciona a
pior prognóstico. Brotzu et al.32 demonstraram mortalidade global de 4,1% para pacientes traumatizados,
que aumentava para 13,6% nos pacientes que apresentavam instabilidade torácica. Gaillard et al. demonstraram que pacientes traumatizados apresentavam
mortalidade de 27,1% ; aqueles com TT, a mortalidade
elevava-se para 32,9% e, naqueles com tórax instável,
para 68,6%.30 A proposta atual de tratamento do tórax
instável baseia-se na utilização da estabilização pneumática, com uso de ventiladores, podendo também ser
realizada com fixação óssea.
Lesões específicas
1. Contusão pulmonar
A contusão pulmonar é a principal causa de morte
em TC. A sua principal causa é o impacto direto, sendo causada também por forças de desaceleração e
rotação. As contusões pulmonares estão freqüentemente associadas às lesões da parede torácica. Quanto mais idoso é o paciente, mais extensa pode ser a
lesão da parede torácica, devido à fragilidade óssea.
No entanto, a lesão produzida na parede não está necessariamente relacionada com a severidade da contusão pulmonar. Pacientes jovens possuem costelas
mais elásticas, e, por este motivo, podem apresentar
contusão pulmonar sem apresentar fraturas costais. O
manuseio do paciente com contusão pulmonar é um
dos mais importantes em pacientes com TT. No tratamento das contusões pulmonares, acredita-se, hoje em
dia, seja necessária a utilização de antibióticos profiláticos, assim como corticoesteróides.29 Entretanto, este
fato é controverso e já foi discutido anteriormente. A
utilização de diuréticos não é tão aceita, pois manter o
paciente desidratado não irá reduzir seletivamente o
3. Outros tipos de fratura
A fratura da escápula é bastante incomum nos casos de contusão torácica. Geralmente uma grande força
é necessária para lesioná-la. As fraturas de clavícula,
por outro lado, são freqüentes. Normalmente sua presença não costuma associar-se a pior prognóstico. A
fratura do esterno costuma acontecer quando uma
grande força age de forma direta sobre ele. Ocorre
principalmente nos casos de acidente de tráfego, quando
o condutor choca-se contra o volante do carro. As lesões simples, sem desvio de fratura, costumam ser tratadas de forma conservadora. Nos casos em que o
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esterno cavalga, geralmente é necessária a correção
cirúrgica. Alguns autores costumam associar a fratura
do esterno com lesões de aorta e outros vasos, ou com
lesões do miocárdio. Sturm et al.33 compararam noventa casos de pacientes que sofreram fratura esternal com 2106 casos de traumatismo torácico sem fratura esternal. Encontraram uma cifra de 2% de lesão
aórtica associada à fratura esternal, e 3,6% associada
a traumatismo sem fratura esternal. Arajärvi et al.34,
em 3468 acidentes de tráfego, ocorridos na Finlândia,
encontram um total de noventa e oito casos de ruptura
de aorta, sendo que, destes, 25% apresentavam fratura de esterno associada.
tação do coração, a transferência de pressão do abdômen e dos membros e a compressão direta do miocárdio pelo esterno. Os principais sinais encontrados são
distensão jugular, cianose de extremidades superiores,
hipotensão, abafamento das bulhas cardíacas e aumento da área cardíaca.40 Muitas vezes, a lesão encontrada
é um tamponamento cardíaco, uma lesão valvular ou
um arrancamento dos grandes vasos da inserção cardíaca. Estes tipos de lesões nem sempre são detectáveis
à primeira vista. Reid et al.41 recomendam a utilização
da ecografia cardíaca para a detecção de tais lesões,
assim como do derrame pericárdico.
6. Lesão de vias aéreas
As lesões de vias aéreas são identificadas como uma
das causas de maior morbi-mortalidade nos TT, conjuntamente com as lesões de parênquima pulmonar. A
maioria dos pacientes com este tipo de lesão chegam ao
hospital sem vida. A rotura traqueo-bronquial pode ser
secundária, tanto ao traumatismo contuso quanto penetrante. Martin de Nicolas et al.42 apontam um caso no
qual um paciente sofreu TC, apresentando como conseqüência uma explosão da membranosa traqueal. O
aumento abrupto da pressão interna das vias aéreas ocasiona a explosão de dentro para fora da traquéia. O diagnóstico deve sempre ser suspeitado em pacientes com
enfisema subcutâneo, dispnéia intensa, ou sintomas de
pneumotórax. A confirmação pode ser obtida através
da broncoscopia. O tratamento de eleição deve ser a
cirurgia para correção do defeito, que deve ser realizada de maneira rápida e agressiva.43 Recentemente, Kiser et al. sugerem que a realização da correção da lesão
pode ser realizada meses após a mesma ocorrer.44
4. Lesão da Aorta
A lesão da aorta pode ser considerada uma das
principais causas de morte nos TT. Das causas de morte
por TT encontradas por Arajärvi et al.34, a lesão da
aorta foi a principal responsável (37,1% ). Dificilmente o paciente que apresenta uma lesão aórtica chegará
ao hospital a tempo de qualquer intervenção. O local
típico da lesão aórtica é o ístimo aórtico, na aorta ascendente.35 A lesão aórtica deve ser sempre suspeitada em pacientes que apresentem lesões por desaceleração ou esmagamento.35 Ao RTx deve-se buscar sinais de hematoma mediastínico, como perda do contorno aórtico, desvio da traquéia, relação da largura
mediastínica com a torácica, desvio de sonda nasogástrica para a direita do processo espinhoso de T4 e depressão do brônquio principal esquerdo (>40º abaixo
da horizontal).35 A TAC atualmente é considerada um
excelente exame para detecção das lesões de aorta.35,36
Outro estudo que pode ser realizado na busca da confirmação diagnóstica é a ecografia transesofágica, especialmente em pacientes instáveis, que não podem
submeter-se à aortografia.37,38 No entanto, o exame
padrão ouro no continua sendo a aortografia.35 Uma
vez diagnosticada a rotura aórtica, o paciente deve ser
submetido à correção cirúrgica imediata.
7. Lesão do diafragma
A lesão do diafragma pode ocorrer tanto no TC quanto no TP.45 Nas lesões abertas, principalmente naquelas
localizadas abaixo do quarto espaço intercostal, sempre
deve-se investigar a possibilidade de existir lesão abdominal. O seu diagnóstico é um dilema, sendo a endoscopia o exame de melhor acuidade.45 Ilgenfritz et al.46,
avaliando cinqüenta e dois pacientes com lesão diafragmática por TC, identificaram lesão do diafragma esquerdo em 75% dos casos, sendo o estômago o principal órgão herniado. A mortalidade foi de 13% . Mazieri
et al.21, em cento e dois casos de TT, tiveram que intervir em apenas três pacientes por motivo de rotura do
diafragma. Atualmente, a video-toracoscopia tem sido
cada vez mais indicada como primeira abordagem dian-
5. Lesão cardíaca
A lesão cardíaca, principalmente a ruptura, é letal na
maioria dos casos. Num estudo realizado na Finlândia, a
lesão cardíaca é a segunda causa de morte encontrada
entre as vítimas de acidente de tráfego (28,4%).34 Kulshrestha et al.39 revelam que as lesões cardíacas foram
responsáveis por 41% das mortes ocasionadas por TT.
Somente 10% das vítimas chegam ao hospital com vida.
Os mecanismos mais comumente envolvidos são a ro34
35 Arquivos Catarinenses de Medicina - Vol. 31, Nº 1-2, 2002
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te de um paciente com suspeita de rotura diafragmática.23,24,25 Wong et al.23, ao revisarem quarenta e um
casos de TT, nos quais foi usada a video-toracoscopia,
revelam que esta foi usada em dezessete casos de suspeita de rotura diafragmática, sendo diagnóstica em nove
de dez casos confirmados posteriormente. Dos nove
casos diagnosticados, sete (77% ) foram corrigidos por
video-toracoscopia.
14.
15.
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