Prescrições ginecológicas de antidepressivos e “vulnerabilidade

Prescrições ginecológicas de antidepressivos e “vulnerabilidade” de mulheres à depressão:
uma análise antropológica de produções de saberes médicos
Amanda Bartolomeu Santos1
RESUMO: O texto é parte de uma pesquisa sobre o uso de medicamentos antidepressivos por
prescrição ginecológica, atentando para as ações de medicalização e as corporalidades envolvidas.
Desenvolve-se em diálogo com teorias feministas com foco em materialidades, refletindo sobre
conhecimentos biomédicos situados em contextos sociais. Analiso dois artigos de revisão
publicados em periódicos da área da ginecologia, refletindo sobre as características da especialidade
médica, as possibilidades de diagnósticos envolvidos nas prescrições, e a associação do corpo
feminino à determinadas patologias.
PALAVRAS-CHAVE: gênero, antidepressivos, ginecologia, diferença sexual, medicalização
A proposta deste trabalho é parte de uma pesquisa de mestrado, em andamento, sobre o uso
de medicamentos antidepressivos por prescrição ginecológica, atentando para as ações de
medicalização de determinadas práticas, formas de comportamento e humor, e as corporalidades
envolvidas. Desenvolve-se em diálogo com teorias feministas comprometidas em pensar
materialidades, refletindo sobre conhecimentos biomédicos situados em contextos sociais, ou
“como produtos de redes sócio-materiais de práticas e discursos” (ROBERTS, 2007).
Crespo de Souza et al. (2011) – três psiquiatras, com colaboração de treze médicos e
médicas, a maioria com especialização em psiquiatria – organizaram o livro O uso de
antidepressivos no contexto médico2. Os autores sugerem que a área de saúde conta com
“especialização profissional e segmentação das práticas de cuidado” e, considerando que “a
vivência psiquiátrica” teria ido ao encontro de pacientes não exclusivamente psiquiátricos, analisam
a prescrição de antidepressivos por outras especialidades médicas 3.
No capítulo sobre antidepressivos associados à ginecologia e obstetrícia seria analisado o
uso dos medicamentos focando o entendimento da depressão em mulheres, sendo que
“determinados períodos na vida da mulher” – como gravidez, fase lútea do ciclo menstrual,
menopausa – propiciariam o aumento de sua “vulnerabilidade” (CECHINEL E CRESPO DE
SOUZA, 2011). Nesse sentido, realizei um primeiro levantamento exploratório de artigos em
periódicos científicos da área da medicina, focando especificamente na ginecologia, visando
entender como os ginecologistas tem lidado com antidepressivos e como se dá essa associação entre
1 Mestranda no Programa de Pós-graduação em Antropologia Social (PPGAS) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(UFRGS).
2 Baseando-se em pesquisas nas enfermarias da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre-RS, motivadas por atividades
de interconsultoria desenvolvidas no Curso de Especialização em Psiquiatria do Centro de Estudos José de Barros Falcão/Fundação
Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre.
3 Anestesia, cardiologia, cirurgia plástica, dermatologia, dor crônica, endocrinologia, ginecologia e obstetrícia, nefrologia, oncologia,
pediatria, pulmonologia, coloproctologia e urologia.
períodos da vida de mulheres, condições ginecológicas e/ou psiquiátricas e medicamentos.
Rohden (2002) analisa o surgimento da ginecologia no século XIX mostrando como ela se
converte em uma ciência da mulher, a partir de seu surgimento relacionado à noção de que o corpo
feminino e o papel social de mulheres estariam determinados pela função procriativa, sendo o
comportamento das mulheres gerenciado pela sexualidade. Abordando as definições conceituais da
ginecologia mais atuais a partir de dicionários enciclopédicos, são encontradas diferentes definições
que, de uma maneira geral, mencionam estudos de fisiologia, morfologia e/ou patologia de órgão
sexuais femininos, bem como fisiologia da mulher, perturbações/doenças próprias da mulher.
Definições abrangentes que, segundo a autora, seriam resumidas na noção (apresentada em algumas
das definições) de ciência ou estudo da mulher. “Ou seja, estamos tratando de uma ciência dos
atributos essenciais da mulher ou da sua natureza específica” (ROHDEN, 2002, p.105). Por outro
lado, não há preocupação da medicina com estudos do homem. Nos dicionários mencionados não
há referência à andrologia (que teria se constituído para tratar sexualidade e reprodução do homem),
e a urologia é relacionada ao tratamento do aparelho urinário de ambos os sexos, em poucos casos
há a referência de órgãos sexuais masculinos, sendo que a noção de um estudo do homem não
aparece em momento algum.
É a partir desse quadro que a ginecologia se constitui não apenas como o despretensioso estudo e
tratamento das doenças das mulheres, mas como uma ciência da feminidade e da diferença sexual.
Trata-se de um conhecimento elaborado a partir das mulheres, da percepção de como são distintas em
relação aos homens. Não há, porém, uma ciência do homem tendo como ponto de partida a sua
diferença da mulher. Ou melhor, a ciência do homem é a ciência da humanidade, aquela que permite a
instauração da diferença e a comparação entre outras unidades: as raças, os povos, as civilizações. A
ciência da mulher é a que descreve e justifica a diferença sexual. O interessante é que ambas têm em
comum o recurso a supostos dados biológicos que legitimam visões de mundo e hierarquias sociais.
(Rohden, 2002, p.122)
O levantamento dos artigos que pretendo estudar foi feito na base de dados PubMed4,
ferramenta de buscas online que acessa os dados da Medline (Medical Literature Analysis and
Retrieval System Online)5, base de dados com informações bibliográficas de periódicos acadêmicos
e artigos científicos na área biomédica. As buscas envolviam os termos gynecology e review,
combinados com o termo antidepressant, a parir de 1987, ano de lançamento no mercado norte
americano da fluoxetina – primeiro Inibidor Seletivo de Recaptação da Serotonina (ISRS) de grande
popularidade –, até o presente. Selecionei os artigos que tratavam de uma maneira mais geral sobre
os temas de busca, e não aqueles que falavam sobre condições específicas (como gravidez, pósparto, menopausa, síndrome pré-menstrual, etc.). E o acesso aos textos foi feito através do Portal de
Periódicos da CAPES6. Para este texto, escolhi dois desses artigos, os mais recentes em revistas de
ginecologia, para uma discussão mais aprofundada. Antes de me deter aos artigos, trago algumas
4 <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/> acesso em 17 junho de 2015.
5 Uma das principais bases de dados da literatura internacional da área médica, produzida pela National Library of Medicine dos
Estados Unidos, inclui dados de revistas publicadas nos EUA e em outros 70 países, desde 1966.
<http://regional.bvsalud.org/php/level.php?lang=pt&component=107&item=107>
6 <http://www.periodicos.capes.gov.br> acesso em 18/06/2015
discussões a partir das ciências sociais, com referências importantes para elaboração da
problemática.
Antidepressivos, corpos e feminismos
Bittencourt (2010) sugere que o uso de fármacos industrializados teria se ampliado após a
Segunda Guerra, quando observando-se algumas drogas em testes para outros problemas de saúde
percebeu-se que melhoravam o humor, a partir daí teria surgido o termo antidepressivo. A primeira
classe desses medicamentos teria sido produzida a partir da percepção de que ao utilizar a
substância iproniazida no tratamento da tuberculose, o humor dos pacientes melhorava, assim
surgem os Inibidores de Monoaminoxidase (IMAO). Essa substância teria deixado de ser utilizada
nas décadas seguintes por possuir muitos efeitos colaterais. (BITTENCOURT, 2010)
Mas na década de 1960 o uso dos IMAO como recurso terapêutico teria se ampliado, ao
mesmo tempo em que eram lançados os antidepressivos tricíclicos. Em 1957 foram apresentados os
resultados de pesquisas com a substância imipramina, surgindo o primeiro tricíclico, que passará a
ser comercializado como Tofranil®. Tanto os IMAO como os antidepressivos tricíclicos agem
sobre as monoaminas biogênicas, e essa ação teria possibilitado o surgimento de uma hipótese de
uma “base biológica” dos “distúrbios de humor”. (BITTENCOURT, 2010)
Na década de 1980 destaca-se o desenvolvimento dos Inibidores Seletivos de Recaptação de
Serotonina (ISRS) – novas drogas categorizadas a partir do tipo de receptores com os quais
interagem. A fluoxetina foi lançada nos Estados Unidos em 1987, e na década de 1990 surgem
outros compostos da mesma classe como a sertralina e a paroxetina. Embora a eficácia e a
superioridade desses “novos agentes” não tenha sido demonstrada, uma relativa segurança e
tolerabilidade levou à uma rápida aceitação, tornando-se os antidepressivos mais prescritos. Nas
últimas décadas do século XX e início do XXI, outros são lançados no mercado, além dos
inibidores seletivos da recaptação da noradrenalina (ISRN). (BITTENCOURT, 2010)
Os ISRS tem seu uso difundido por médicos não psiquiatras, sendo ampliado para outros
diagnósticos além dos quadros caracterizados por sintomas depressivos. Se os tricíclicos já eram
utilizados para outras situações os ISRS teriam ganhado ainda mais espaço por conta dos menores
efeitos colaterais conhecidos – ressaltando que medicamentos considerados seguros em uma
determinada época tiveram efeitos colaterais importantes descobertos após anos de uso.
Eles deixam de ser apenas “antidepressivos”, embora mantenham este nome, para se tornarem drogas
de múltiplos usos, impulsionadas por seus efeitos “menos tóxicos” e por sua “simplicidade de uso”.
(...) passam a ter outras indicações além de ações “antidepressivas”, tais como transtorno de
ansiedade, fibromialgia, anorexia nervosa, bulimia, diabetes e outras síndromes neuropáticas, entre
outros. (BITTENCOURT et. al., 2013, p.237)
Para Bittencourt et al (2013), enquanto os ISRS tinham seu uso expandido, percebia-se ao
mesmo tempo, na prática clínica, um aumento de problemas relacionados à saúde mental, e o
tratamento com medicamentos surgia como estratégia para lidar com um número grande de pessoas
diagnosticadas com esses problemas. Rezende (2008) ressalta que a propagação da categoria
depressão, designando sofrimentos das pessoas na contemporaneidade, teria entre os principais
fatores o desenvolvimento de medicamentos antidepressivos pela indústria farmacológica. O
surgimento da depressão enquanto doença psíquica se daria após o desenvolvimento de substâncias
que podem afetar áreas no cérebro relacionadas a variações de humor e apitidão performática das
pessoas que utilizam.
Para o autor, a emergência dos antidepressivos teria legitimado a psiquiatria tratar como
sintomáticos conjuntos de comportamentos, sensações e estados de humor (ansiedade, falta de
disposição, pensamentos negativos, variações no sono, etc.) que poderiam estar relacionados a
causas as mais diversas, não necessariamente patológicas. Ressalta também a importância dos
novos parâmetros de diagnósticos, a partir da publicação do DSM III (sigla em inglês do Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtonos Mentais da Associação Psiquiátrica Americana), no
aumento dos diagnóstico de depressão e, consequentemente, as prescrições dos chamados ISRS,
não apenas entre os médicos psiquiatras, mas também dentre aqueles de outras especialidades, indo
da ginecologia à clínica geral.
Martínez-Hernáez (2013) destaca o desenvolvimento da indústria farmacêutica, como uma
das atividades mais lucrativas da atualidade, com grandes crescimentos médios anuais, sendo uma
boa parte desse crescimento relacionada ao êxito dos ISRS/ISRN. Segundo o autor, os dois campos
mais promissores do setor seriam o das emoções e da sexualidade, com fármacos destinados a
situações da vida cotidiana “mais facilmente maleáveis e construtíveis” em campanhas publicitárias.
O autor apresenta uma preocupação com o excesso de prescrições, e o associa a ausência de
conhecimento etiológico e pouca precisão dos critérios diagnósticos para definição de transtornos
depressivos (principalmente dos leves), o que facilitaria que qualquer estado de ânimo fosse
medicalizado. Além disso, muitas vezes, na prática clínica, os médicos não teriam tempo ou
disposição para escutar e analisar todas as narrativas dos pacientes, acabando por reduzi-las a
evidências de supostas alterações neuroquímicas ou neuro-hormonais, os problemas dos pacientes
tornam-se uma alteração na recaptação de serotonina no cérebro.
Mas a medicalização de muitos estados de ânimo pode ser pensada não apenas como
relacionada à pouca precisão dos critérios diagnósticos, mas à uma proliferação das categorias
associadas a uma pretensão de objetividade nas suas definições. Russo e Venâncio (2006) analisam
a publicação do DSM III como uma ruptura com as edições anteriores do Manual e com a
hegemonia da psiquiatria norteamericana. Essa versão vai se proclamar como a-teórica, baseada em
princípios de testabilidade e verificação, de forma que os transtornos passam a ser identificados por
critérios acessíveis de mensuração empíricos. E os autores dessa terceira versão teriam utilizado o
argumento da baixa confiabilidade do diagnóstico para realizar uma reformulação na nomeclatura
na tentativa definir fronteiras claras e empiricamente verificáveis entre doente e normal e entre
diferentes doenças mentais.
As autoras ressaltam ainda que a adesão ao DSM III se relaciona também à ligação entre o
formato de diagnóstico proposto (envolvendo listas de sintomas claramente objetivados, criando
critérios claros de inclusão e exclusão nas categorias) e os ensaios clínicos randomizados, a
pesquisa experimental. O que condiz com os interesses da indústria farmacêutica, que passa a
financiar pesquisas, na medida em que os estudos clínicos de caso (antes favorecidos pela lógica
psicanalítica) foram sendo substituídos por pesquisas multicêntricas com um grande número de
pacientes, a partir de parâmentros clínicos experimentais, o que atendia às exigências da FDA para a
liberação de novos medicamentos no mercado. A articulação entre o interesse dos grandes
laboratórios e as exigências da agência reguladora norte-americana teria disseminado a lógica
diagnóstica do DSM III, seus critérios acabaram sendo adotados no resto do mundo principalmente
a partir de periódicos científicos especializados que publicavam os resultados das pesquisas. E,
observando a evolução do DSM III para o DSM IV, essa articulação ficaria evidente na inclusão
constante de novos diagnósticos ocorrendo paralelamente à produção de novos medicamentos.
As autoras ressaltam ainda que além do óbvio interesse econômico contido nessas relações,
o conjunto de novas classificações produz e responde “a uma demanda não apenas de medicamento
e alívio, mas de sentido” (Russo e Venâncio, 2006).
A autoridade outorgada à medicina e suas especialidades para nomear e dar sentido a diversos tipos de
sofrimento e perturbação é inegável. O alargamento impressionante das possibilidades diagnósticas,
com um sistema classificatório que busca dar conta de todas as perturbações possíveis do
comportamento humano, expressas na delimitação de um número crescente de transtornos descritos de
forma cada vez mais precisa e específica, parece não ser mais que a atualização da velha pretensão
ortopédica e moralizante da psiquiatria. Entretanto, sabemos que essa velha pretensão se realiza de
formas diferentes em diferentes épocas. Se todos éramos neuróticos no período de hegemonia da
psicanálise, hoje cada um é capaz de encontrar seu próprio transtorno. A extrema banalização do
diagnóstico psiquiátrico, se por um lado contribui para diminuir o estigma associado à doença mental,
favorece ao mesmo tempo e na mesma proporção uma penetração intensa da psiquiatria e de sua
lógica no dia a dia das pessoas. (Russo e Venâncio, 2006, p.475)
Essas discussões nos ajudam a pensar a relação entre prescrições e diagnósticos na
ginecologia. Ao mesmo tempo em que antidepressivos não seriam apenas indicados para um
diagnóstico de depressão, parecem contudo carregar (pelo próprio nome ou histórico) uma certa
associação a condições “psiquiátricas”, ou “transtornos mentais”. Rezende (2008) argumenta que os
diversos usos dessas drogas não devem ser explicados exclusivamente num sentido negativo que
atribui o uso à existência de uma patologia anterior. A relação entre consumidores e antidepressivos
se dá em associações que não se relacionam apenas ao combate de uma doença determinada.
Como Rohden (2009) sugere em relação ao Viagra, uma analogia possível seria pensar em
termos da expansão de um mercado de drogas de estilo de vida, ou medicamentos de conforto, que
se destinam a melhorar a performance individual. Num contexto em que, para além do diagnóstico,
o consumo desses medicamentos para lidar com situações diárias é visto como aceitável ou
interessante por usuários, como uma maneira legítima de intervir em corpos e comportamentos, ou
lidar com a dor.
Vargas (2001) sugere que a análise do uso de “drogas”7 deve considerar os processos de
encorporação e subjetivação articulados ao consumo, evitando a partilha entre imperativos
biológicos ou significados e produção social – que teria sido recorrente entre diferentes abordagens
do corpo na ciências sociais. Nesse sentido, a reflexão sobre corpo seria central para lidar com a
temática. O autor aponta dificuldades que as ciências sociais teriam tido ao lidar a “encorporação”
pela reiteração do dualismo mente/corpo (ou do homo duplex durkheimiano) e a concentração em
aspectos cognitivos da ação social. O que levara a abordagens que reduziam o corpo a um
organismo individual, sede de instintos e necessidades; ou colocavam-no como uma representação
mental, ou um suporte de símbolos. As duas formas de perspectivas reiteravam a partição
ontológica entre natureza e cultura, não dando conta de processos que não se esgotam de um lado
ou outro, como a problemática do uso de “drogas” em que o corpo é subjetivado e o sujeito
encorporado, e as distinções entre material e simbólico perderiam nitidez.
No contexto do feminismo e estudos de gênero, embora a distinção sexo gênero tenha sido
importante para determinadas vertentes do feminismo, ela pode ser problematizada por colocar algo
como “natural”, como o que existe “antes” e precisa da marca do social para significar. Nesse
sentido, há que se refletir sobre as relações de poder, práticas e disciplinas que permitem a
constituição de corpos, atentando para as formas como se fazem os sexos, ou a noção de dois sexos
distintos e os mecanismos de entranhamento dessa diferença numa “natureza” (BUTLER 2001;
FOUCAULT, 2011; LAQUEUR, 2001; ROHDEN, 2012). Autoras feministas do que seria
conhecido como feminismo (neo)materialista têm produzido análises que tentam escapar à
separação ontológica e epistemológica entre natureza e cultura, preocupadas com os “engajamentos
com a matéria”, em pesquisas que lidam (ou se engajam) com estudos sobre ciências e tecnologias
(HIRD, 2009)8.
Hird (2004) sugere que pesquisadores das ciências sociais e feminismo se desafiem a buscar
conhecimentos básicos à ciências naturais como contribuição para suas análises. A autora
argumenta que o entendimento do “sexo” no contexto ocidental contemporâneo se baseia mais num
discurso cultural que enfatiza as “diferenças” entre sexos, do que num conhecimento atual sobre
morfologia, e a autora recorre ao neo-materialismo para contestar afirmações culturais sobre “sexo”
e “diferença sexual”. A partir da literatura feminista aborda os mecanismos de construção do
conhecimento científico de “fatos” sobre sexo e diferença sexual, desde o desenvolvimento
7 O autor problematiza a maneira como se constitui a distição entre drogas lícitas e ilícitas. (VARGAS, 2001)
8
Myra Hird (2009) situa entre essas autoras Elizabeth Wilson, Vicki Kirby, Donna Haraway, e Karen Barad, cujos estudos
envolveriam engajamentos com a ciências passando pela física, biologia, teoria da evolução, neurologia, psicanálise, simbiogênese,
ontogênese e filogênese.
histórico do modelo de “dois sexos” (LAQUEUR, 2001) à produções atuais relacionadas a gônadas,
hormônios, cromossomos e genes – tidos como significantes da diferença entre sexos, a autora
mostra que não são primordiais e nem imutáveis.
No que se refere a estudos de hormônios, que começam a se desenvolver no início do século
XX, os primeiros cientistas vão afirmar uma relação simples e direta entre “sexo” e hormônios,
mulheres teriam um hormônio sexual gerado no ovário, e homens outro hormônio sexual originado
nos testículos. Quando encontrados hormônios “femininos” em homens, a ideia de hormônios
exclusivos persistia mobilizando várias teorias explicativas. Mais recentemente descobriu-se que
“hormônios sexuais” não são exclusivos por sexo, e se diferenciam entre si sutilmente (apenas por
um grupo de hidroxila), sendo que podem se converter uns nos outros. Ainda assim, a ideia de que
os hormônios influenciam ou determinam o comportamento sexual é muito marcante na sociedade
ocidental contemporânea. O conhecimento sobre hormônios, desde a forma como são nomeados e
classificados, construiu-se sustentando o dimorfismo e a ideia de que a “diferença sexual” pode ser
lida no corpo. (HIRD, 2004)
Segundo Roberts (2007) hormônios foram entendidos durante o século XX como químicos
que não apenas despertam ou excitam reações físicas particulares, mas também a própria diferença
sexual, como “mensageiros do sexo”. A ideia seria de que hormônios carregam uma mensagem do
sexo de uma parte do corpo a outra, excitando ou despertando uma expressão física do sexo inerente
(genético). Roberts (2007) ressalta a complexidade do sistema endócrino (após descrever como
seria entendido o funcionamento desses hormônios a partir da análise de um livro texto de fisiologia
e artigos médicos), mostrando as possibilidades de interação entre os hormônios e sua sensitividade
a estímulos externos. Apresenta análises contemporâneas sobre atuação de hormônios ou químicos
do ambiente, e como elas têm causa discussões na medida em que hormônios no corpo são vistos
como centrais para o desenvolvimento saudável, enquanto hormônios no ambiente são
crescentemente entendidos como ameaças à natureza da diferença e à própria vida. Roberts (2007)
argumenta, então, que hormônios não mensageiam um sexo inerente ou preexistente nos corpos,
mas são agentes ativos em sistemas bio-sociais que constituem entidades material-semióticas
conhecidas como sexo.
Artigo 1
O primeiro artigo médico que trago para discussão intitula-se “Obstetrician-Gynecologists
and Women’s Mental Health: Findings of the Collaborative Ambulatory Research Network 2005–
2009”. Foi publicado, em 2011, no periódico norte-americano Obstetrical & Gynecological Survey,
periódico que aceita artigos de revisão sobre temas atuais de interesse para a ginecologia e
obstetrícia, e possui uma seção de artigos de CME (Continuing Medical Education) na qual se
encontra o artigo estudado. O sumário do periódico é dividido entre Ginecologia, Obstetrícia, e
CME, e dentro de cada uma destes espaços os artigos são organizados por temáticas principais.
Segundo a descrição do site do periódico, os artigos de revisão concisos em sumários bem
organizados permitiriam visões especializadas para aplicação das últimas pesquisas na assistência
ao paciente, como um importante recurso para médicos ocupados 9.
O artigo foi escrito por Meaghan A. Leddy, doutoranda em Psicologia na American
University (Washington); Jay Schulkin, diretor do departamento de pesquisa da American College
of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) – associação profissional de ginecologistas e obstetras
dos Estados Unidos; e Hal Lawrence, vice-presidente executivo da organização. Sua proposta é uma
revisão de estudos publicados entre 2005 e 2009 por esse departamento envolvendo depressão,
ansiedade, e transtornos alimentares.
Logo no início do texto afirma-se que o transtorno depressivo maior ocorre duas vezes mais
em mulheres do que em homens, afirmação feita a partir da referência ao DSM-IV. Afirmam que
obstetras e ginecologistas seriam prestadores de cuidados de saúde primária para mulheres,
argumento que parece importante na posição dos autores (e em relação à ACOG), sendo reforçado
ao longo do texto, em contraste com a apresentação de dados de pesquisas que abordam médicos
que não se consideram como tal, mas como especialistas. Para os autores e a autora, muitas vezes
esses profissionais seriam o contato mais frequente de mulheres e, às vezes, o único em cuidados de
rotina com a saúde. Nesse sentido, provavelmente encontrariam mulheres com algum tipo de
“preocupação psiquiátrica”, e seria importante que estivessem familiarizados com os fatores de
risco, critério de diagnóstico, e gestão de questões de saúde mental.
Ao abordarem dados sobre diagnósticos de ansiedade e depressão os autores trabalham com
estudos que tratam da relação destes com a gravidez. Apresentam um estudo indicando que a
ansiedade seria mais prevalente em mulheres grávidas do que a depressão, e outro sobre a
capacidade de obstetras e ginecologistas para o diagnóstico, revelando uma maior precisão no
diagnóstico de depressão. Não há uma descrição precisa de como foi realizado o estudo, mas
sugere-se que os médicos trabalharam com pacientes hipotéticos, o que nos permite inferir que
foram convidados a estabelecer diagnósticos a partir de situações apresentadas pelo estudo. A
“Tabela 1” apresenta então os resultados da porcentagem de médico que fez diagnósticos corretos.
Não são mencionados os parâmetros que definem o que seria o esse diagnóstico correto no que se
refere a essa tabela, mas no decorrer do texto é possível inferir que este correto se estabelece em
relação aos critérios estabelecido no DSM-IV. Por sua vez, a segunda Tabela vai apresentar
sintomas específicos, o diagnóstico “correto” associado a cada um (com base no Manual), e a
porcentagem de médicos que o fizeram corretamente.
Uma característica que me pareceu recorrente na literatura médica é o recurso (quase que
9<http://journals.lww.com/obgynsurvey/pages/aboutthejournal.aspx>, acesso em 18/06/2015
obrigatório) a tabelas, além de uma organização sistemática na apresentação dos artigos, com o
texto em tópicos. Mariano (2012, p.22) ao fazer considerações sobre saberes biomédicos, sobre a
racionalidade biomédica, aponta para um interesse que as doenças sejam definidas em termos cada
vez mais 'objetivos', numa expectativa em que todas as doenças possam ser compreendidas e
descritas em tabelas nosológicas padronizadas, como ferramentas que permitiriam estabelecer o
aspecto “científico” da Medicina, ao transcender o subjetivo, local e idiossincrático da prática
clínica. Roberts (2007, p.68) ao analisar livros texto de fisiologia, afirma que a passagem do
trabalho com a crítica feminista para esses livros textos constitui uma jornada estranha, na medida
em que passa de um ambiente de incertezas declaradas e ideias amplas para um conjunto claro e
específico de princípios e verdades aceitas. O texto é esclarecido com desenhos e diagramas,
sumários e questões de revisão, para que os fatos apresentados sejam memorizados e reproduzidos
em outros contextos, como na prática clínica. A autora sugere que de alguma maneira torna-se
difícil não ser seduzida pelo nível de certeza e clareza oferecido nas descrições de sistemas
biológicos.
O estudo apresentado por Lawrence et al (2011) – mencionado acima, sobre a capacidade de
obstetras e ginecologistas em diagnosticar ansiedade e depressão– demonstra que a maioria dos
médicos participantes estavam moderadamente confiantes em reconhecer ansiedade, e menos em
tratar. Sendo que os mais confiantes, e os mais jovens, prescreviam medicações, e os menos
confiantes, e os mais velhos, consultariam um especialista em saúde mental. Haveria também uma
maior tendência a diagnosticar depressão e prescrever antidepressivo mesmo quando os sintomas
não batiam com os critérios do DSM-IV. E o tratamento com antidepressivos teria aparecido como
uma forma de ação duas vezes mais do que a referência a profissional de saúde mental. Lawrence at
al. apresentam esses dados com certa preocupação na medida em que a prescrição de “medicação
psiquiátrica” para mulheres grávidas ainda seria um campo controverso, e afirmam a recomendação
da ACOG de que o tratamento com ISRS seja determinado numa base paciente-por-paciente.
Na “Discussão” e “Conclusão” são retomados os argumentos apresentados anteriormente,
reafirmando que certas “psicopatologias” afetam desproporcionalmente mulheres, e que
ginecologistas e obstetras provavelmente vão encontrar pacientes com esses transtornos e que
“problemas de saúde mental” são um tópico importante de avaliação e tratamento dentro das linhas
de recomendação da ACOG. Os resultados teriam mostrado que obstetras e ginecologistas não estão
confiantes em suas habilidades de diagnosticar essas condições e estariam preocupados com a
adequação de seu treinamento e, em alguma medida, com a segurança das medicações psiquiátricas
durante a gravidez e amamentação. Sugerem, então, que um treinamento adicional poderia informar
melhor os médicos. E apresentam também a opção de consulta e encaminhamento para profissionais
de saúde mental, destacando a importância da psicoterapia, que poderia ser encorajada para evitar a
prescrição excessiva de medicação.
Esse artigo nos permite refletir sobre associação entre antidepressivos e psiquiatria, e a
separação entre especialidades médicas. Os dados sobre o receio dos médicos em diagnosticar são
mais enfatizados do que os sobre os médicos que tratam (com a medicação), como se a ginecologia,
em sua lida específica com a saúde da mulher (ou ciência da mulher), devesse estar preparada para
lidar com questões de saúde mental, embora reconheçam a especialidade de outra área. Ao mesmo
tempo, se há uma área que fala sobre saúde mental, os “diagnósticos corretos” podem circular (com
um “treinamento adicional”), considerando o estabelecimento de critérios “objetivos” e “acessíveis”
como os do DSM. Como sugerem Russo e Venâncio (2006), as mudanças promovidas pelo DSM III
fazem com que transtornos psiquiátricos passem a ser percebidos e tratados como quaisquer outros
transtornos, de maneira que se antes estes recebiam um tratamento diferenciado como
“psicológicos” transformam-se a partir de então em distúrbios a serem tratados em termos
estritamente médicos como qualquer outra doença (medicamente).
Artigo 2
Publicado no American Journal of Obstetrics & Gynecology, em 2010, o artigo intitula-se
“Menstrual cycle-related exacerbation of disease”, e foi escrito por JoAnn V. Pinkerton, do
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da University of Virginia; Hugh S. Taylor, da Yale
University; e Christine J. Guico-Pabia, pesquisadora da Wyeth Research. No próprio artigo há uma
nota informando que o estudo foi patrocinado pela Wyeth, sendo que a Dra. Pinkerton recebera
verbas de pesquisa das empresas Wyeth, Solvay, Lilly e Pfizer, e trabalhara como consultora para
Wyeth, Novo Nordisk, Eli Lilly, e Amgen; enquanto a Dra. Guico-Pabia fora funcionária da Wyeth
Research e o Dr. Taylor recebeu bolsas de pesquisa da mesma empresa. A Wyeth é uma grande
indústria farmacêutica que, desde 2009, faz parte da Pfizer 10.
Logo no início do texto as autoras e o autor afirmam que a exacerbação de “condições
médicas e de saúde mental” em fases específicas do ciclo menstrual, particularmente na fase lútea e
menstrual, seria um “fenômeno comum”. Apresentam dados dessa exacerbação para enxaqueca,
asma e epilepsia catamenial, e afirmam que os transtornos de saúde mental em que também
ocorreria essa exacerbação incluem transtornos de ansiedade, bipolar, psicóticos e alimentares. A
primeira Tabela do texto apresenta uma lista das condições médicas em que ocorreriam essa
exacerbação11. Além disso, ressaltam que o ciclo menstrual poderia desencadear o TDPM e a
depressão associada à menopausa e transição para menopausa, e que o texto terá um foco particular
nesses dois transtornos. (GUICO-PABIA et al, 2010: 221)
10 No site da Pfizer há uma descrição da associação das duas empresas., e a opção de manter a marca Wyeth.
<http://www.pfizer.com.br/sobre-a-pfizer/institucional/pfizer-e-wyeth>, acesso em 18/06/2015.
11 Aparecem listadas: “Acne; Acute acute appendicitis,;Acute intermittent porphyria; Aphthous ulcers; Asma; Diabetes; Endocrine
allergy and anaphylaxis; Epilepsy; Erythema multiforme; Glaucoma; Hereditary angioedema; Irritable bowel syndrome;
Migraines; Multiple sclerosis; Paroxysmal supraventricular tachycardia; Rheumatoid arthritis; Urticaria.” (Guico-Pabia at el.,
2010, p. 222) Sendo que nenhuma delas tem a exacerbação pelo ciclo menstrual explicada ao longo do texto.
O texto é escrito em uma linguagem própria. Direcionado para médicos, o artigo carrega
uma série de noções e pressupostos básicos para desenvolver seus argumentos. Para tentar
acompanhar a argumentação fiz várias buscas na internet com as categorias e temas abordados. Na
tentativa de entender um pouco de “biologia”, encontrei muitas explicações em sites de prévestibulares e vídeo-aulas no youtube, relembrei aulas do Ensino Médio e me vali de algumas
referências do livro texto Fisiologia Humana (SILVERSTORN, 2010). Um dos pressupostos
importantes para a compreensão do artigo, e que gostaria de tentar resumir aqui (da maneira como
consegui entender), refere-se ao entendimento do ciclo menstrual e a circulação de hormônios
envolvida.
No Anexo 1, há uma figura (Silverstorn, 2010, p.848) – que parece recorrente nas
explicações sobre o ciclo, com algumas variações nos detalhes de apresentação – com gráficos que
resumem os acontecimentos em num período médio de 28 dias. O Primeiro dia do ciclo seria o
primeiro dia de menstruação, em que há a descamação das camadas superficiais do endométrio que
se expessou no ciclo anterior. Começa a liberação de FSH (hormônio folículo estimulante) pela
hipófise, e esse hormônio vai estimular o desenvolvimento de um folículo no ovário, com aumento
de células foliculares (células que ficam em volta do ovócito que será liberado na ovulação). Para
esse desenvolvimento do folículo, há a liberação de estrogênio pelo ovário, o que inicia o
espessamento do endométrio. O estrogênio faz um feedback negativo com o FSH, na medida em
que o folículo se desenvolve tem-se mais estrogênio, e quanto mais estrogênio menos FSH é
liberado. Quando o folículo está muito maduro há um pico de estrogênio, que induz a um pico de
LH (também liberado pela hipófise), e ocorre a ovulação. Liberado o ovócito, permanecem células
foliculares no ovário formando o corpo lúteo (corpo amarelo) que vai secretar progesterona e
estrogênio, que vão induzir o contínuo espessamento do endométrio. Caso não haja fecundação e
nidação, o corpo lúteo se degenera e com isso reduz-se as taxas de progesterona e estrogênio. Com
a baixa desses hormônios no fim do ciclo, inicia-se o novo ciclo com a descamação do endométrio.
Após mencionar as doenças, Guico-Pabia et al. (2010: 222) propõem um exame dos fatores
etiológicos da exacerbação. Afirmam que as causas precisas e os mecanismos subjacentes da
exacerbação relacionada ao ciclo menstrual (menstrual cycle-related exacerbation) não estão
claramente esclarecidos. E apontam para “interações complexas” entre flutuação e declínio nos
níveis de hormônios ovarianos durante o ciclo e os sistemas imunológicos e neuroendócrino.
(GUICO-PABIA et al., 2010, p. 222)
Tratam de algumas das condições anteriormente mencionadas, a começar pelas enxaquecas,
afirmando que em algumas mulheres que já apresentam enxaquecas, o declínio nos níveis de
estrogênio durante o ciclo menstrual desencadearia o começo da enxaqueca, a qual tenderia a
melhorar após a menopausa (quando os níveis do hormônio estão baixos e com pouca flutuação).
Em relação à epilepsia catamenial, apresentam dados sobre a elevação da frequência das convulsões
imediatamente precedendo a ovulação, com o aumento do estrogênio, assim como imediatamente
precedendo a menstruação com a redução rápida nos níveis de estrogênio e progesterona.
Guico-Pabia et al. (2010: 222) apontam uma relação entre estrogênio e sistema imunológico,
sugerindo que o hormônio influenciaria o desenvolvimento de leucócitos (células B e T). Nesse
sentido, afirmam que o estrogênio poderia atuar como imunoregulador e poderia contribuir para o
aumento da incidência de doenças autoimunes – observadas mais em mulheres do que em homens.
A relação entre estrogênio e o sistema imunológico ainda é obscura para mim, e não ficou claro esse
salto entre atuação na imunoregulação e a incidência de doenças autoimunes (que também não é
explicado no texto). Além disso, em relação à ação de estrogênios, afirma-se que em doenças
inflamatórias o hormônio poderia atuar como anti-inflamatório ou pró-inflamatório dependendo de
múltiplos fatores como o tipo de estímulo imunológico, órgãos alvo específicos, diferenças no
metabolismo intracelular e variadas respostas do sistema imunológico. (GUICO-PABIA et al.,
2010, p. 222)
O estrogênio teria também influências no sistema neurotransmissor, atuando como
neuromodulador. Nesse sentido, Guico-Pabia et al. (2010: 222) apresentam a possibilidade de
associação entre níveis flutuantes de estrogênio, na transição para menopausa, a um funcionamento
variável da serotonina, o que poderia contribuir “em parte” para depressão. Outra condição
relacionada à interação entre humor e atividade neuro-hormonal seria a TDPM. Em relação a este
transtorno afirmam ainda que “algumas mulheres podem ter respostas anormais do sistema nervoso
central a níveis hormonais normais” (Guico-Pabia et al., 2010: 222, tradução minha). E apresentam
um estudo que mostra que em mulheres com funcionamento normal da hipófise e Síndrome PréMenstrual (SPM), os sintomas da SPM ocorreriam em resposta a mudanças hormonais normais
durante o ciclo menstrual – essa parece ser a hipótese etiológica mais recente para SPM, e será
importante para nossa discussão sobre a síndrome.
Vemos como embora os mecanismos etiológicos não estejam bem esclarecidos, variações
em níveis hormônais (especialmente do estrôgenio) são centrais na argumetação. Celia Roberts
(2007), argumentando em diálogo com teorias feministas, propõe que hormônios “sexuais” são
entidades cuja materialidade não pode ser negada, mas também não poderia ser simplesmente
afirmada, na medida em que qualquer conhecimento ou fala sobre os hormônios não pode ser
colocada simplesmente como verdade ou reflexo de sua materialidade. Assim, propõe a teorização
dos hormônios como produtivos e co-produzidos com discursos tecnocientíficos e biomédicos
normativos. (ROBERTS, 2007, p.15)
A partir de livros texto e artigos médicos, a autora nos mostra como é entendido o
funcionamento dos hormônios, e ressalta a conexão do cérebro e o sistema endócrino na ligação
entre a glândula hipófise com hipotálamo. Os hormônios da hipófise são regulados por
neurohormônios do cérebro, a partir de uma variedade de inputs neurais e hormonais que chegam às
células neutosecretoras do hipotálamo. Segundo o livro texto de fisiologia analisado pela autora, o
que seriam estes inputs permanece incerto, sendo que estes neurônios regulatórios recebem uma
quantidade abundante de informação que podem integrar. (ROBERTS, 2007, p.73)
Considerando que o cérebro e estes neuro-hormônios permitem que os sistemas endócrinos e
nervosos tenham efeitos na regulação um do outro, a autora ressalta a importância do cérebro e do
sistema nervoso para a análise do “social”, já que é via sistema nervoso que informações sobre o
mundo externo e outros fatores podem influenciar o sistema endócrino (ROBERTS, 2007, p.58).
Nesse ponto “incerto” seria possível entender como inputs externos, condições ambientais, estresse,
emoções, estados metabólicos, entre outros fatores, poderiam influenciar a produção de hormônios.
No entanto, os livros texto de fisiologia, em geral, insistem na argumentação de que o sistema de
feedback do sistema endócrino se esforçaria para manter relativamente constantes os níveis de
secreção de hormônios da hipófise.
The tone of certainty in textbook descriptions of the endocrine system belies the very flexibility that
the system appears to have. The complex interactions of neurological and endocrine factors are
important when considering how the social might enter into any activities of hormones. Spanier
argues that scientific explanations of biological processes tend to understand these in isolation from
the lived experience of the organism within an environment (Spanier 1995 : 19–22, 98–101). This is
certainly true of textbook accounts of the endocrine system.When these books move on to describe the
role of hormones in the production of human bodies in development, the view that isolates biological
processes from the lived experience of human beings is further undermined. (ROBERTS, 2007, p.62)
Esta argumentação analisada por Roberts (2007) em livros texto de fisiologia, parece-me
próxima a forma como são pensados hormônios como explicação da “exacerbação de doenças pelo
ciclo menstrual” (GUICO-PABIA et al., 2010), na medida em que as alterações nos níveis
hormonais (especialmente do estrogênio) no ciclo menstrual (através de feedbacks internos ao
sistema endócrino) são apresentadas como afetando o sistema nervoso (e o imunológico), levando
ao desencadeamento ou exacerbação de patologias. Embora reconheçam “múltiplos fatores” (na
atuação do estrogênio em relação a inflamações, por exemplo), de maneira geral o argumento
centra-se na ideia de que as variações hormonais cíclicas, “normais” às mulheres, afetam outros
sistemas, independentemente da relação do organismo com ambientes e com as situações vividas.
Assim, constrói-se uma associação entre mulheres e a ideia de uma natureza cíclica e patológica.
Segundo Rohden (2008) as mulheres têm sido foco mais frequente em discursos sobre o
corpo hormonal, tanto no âmbito científico quanto na divulgação para leigos.
Isso ocorre, por exemplo, quando se fala da fisiologia feminina e de como a vida das mulheres é
‘indiscutivelmente’ governada pelas transformações hormonais inerentes aos seus estados cíclicos e
instáveis. Fenômenos como a tensão pré-menstrual (TPM) ou as transformações percebidas com a
menopausa têm sido usados como chaves explicativas para as mais variadas formas de
comportamento e têm alimentado uma grande indústria de tratamento dos ‘problemas femininos’.
(Rohden, 2008, p.144)
Após discutir os possíveis aspectos etiológios da exacerbação, Guico-Pabia et al. (2010) vão
apresentar como esta ocorreria em relação a transtornos de saúde mental preexistentes. Apresentam
dados de um agravamento pré-menstrual de sintomas de agoraphobia e transtorno do pânico, e da
esquizofrenia. Sobre este último mencionam dois estudos (sem os nomes dos autores no texto) que
não encontraram essas mudanças na fase lútea, contudo, embora mencionados, esses estudos não
parecem ser considerados para a argumentação. E em relação ao transtorno bipolar afirma-se que
vários estudos teriam reportado a exacerbação pré-menstrual de sintomas psiquiátricos “como
descrito no DSM IV”, em mulheres com transtorno diagnosticado. (GUICO-PABIA et al., 2010,
p.223)
Dentro deste tópico de transtorno psiquiátrico são apresentados também dados sobre TDPM,
e “depressão perimenopausal”, dois temas dos quais se ocupam no restante do texto. A TDPM
afetaria 3-6% das mulheres antes da menopausa, e mencionam estudos que mostram diferenças nas
funções cerebrais, e na função serotonérgica em pacientes com TDPM.
Apresentam um estudo sugerindo que a transição para menopausa poderia desencadear
estabelecimentos de depressão em “15-50% das mulheres”, devido, em parte, à flutuação dos níveis
de estradiol e FSH, e ciclos menstruais irregulares. Em seguida, afirmam que embora a maioria das
mulheres não experiencie perturbações de humor na transição para menopausa, uma crescente
vunerabilidade a sintomas depressivos para algumas mulheres foi reportada por vários estudos.
Sugerem que a descoberta da depressão na transição para menopausa não deve ser automaticamente
atribuída a transição, mas deveria ser melhor avaliada, considerando que fatores psicossociais e
ambientais contribuem para o desenvolvimento de “depressão perimenopausal” (GUICO-PABIA et
al., 2010, p.224). Embora afirmem que não há entidade diagnóstica específica para “depressão
durante a transição para menopausa” (p.227), durante quase todo o texto trabalham com a categoria
“perimenopausal depression”, como se tratassem de uma entidade diagnóstica ou, de alguma
maneira, como se criassem essa categoria no desenvolvimento do artigo.
Por fim, Guico-Pabia et al. (2010, p.226-267) apresentam as possibilidades de gestão para
TDPM e “depressão perimenopausal”. Indicam a consulta ou encaminhamento para um especialista
em saúde mental em alguns casos. E asseveram que ISRS e ISRN são indicados como tratamentos
de primeira linha, aprovados pela FDA, tendo demonstrado eficácia e segurança em torno do
tratamentos de transtornos de ansiedade generalizada e transtornos depressivos.
Em relação à “depressão perimenopausal”, afirma-se que os agentes antidepressivos são
recomendados como terapia de primeira linha para depressão maior moderada a severa. E para o
caso de sintomas depressivos suaves a moderados em “mulheres perimenopausal sintomáticas”,
sugerem que uma opção seria a terapia de estrogênio. As autoras e o autor indicam que
preocupações sobre a segurança de hormonioterapia foram levantadas, mas concluem que na falta
de contraindicações, hormonioterapia é uma opção potencial para tratamento de curto prazo de
depressão perinomepausal, embora FDA não aprove essa indicação (GUICO-PABIA et al, 2010, p.
227).
Embora haja críticas e questionamentos sobre a eficácia e segurança da reposição hormonal,
Rohden (2011) nos mostra que esta tem prevalecido na prática médica e sua necessidade tem se
consolidado nas representações leigas, de maneira que assistimos a um sucesso da medicalização da
menopausa, colocada (em discursos médicos e leigos) como um período de perdas que precisam ser
coibidas ou retardadas com esses tratamentos.
Em relação à TDPM, a primeira linha de gestão farmacológica, conforme Guico-Pabia et al.
(2010), também é com agentes ISRSs, sendo fluoxetina, paroxetina, e sertralina, aprovados pela
FDA. Contraceptivos cíclicos ou contínuos, por fornecerem níveis consistentes de hormônios
através da supressão ovariana, são um tratamento de primeira linha “aceitável”. E no caso de
mulheres que não respondem ao ISRS ou ao contraceptivo sozinhos, estes poderiam ser
combinados. (GUICO-PABIA et al, 2010, p. 227)
Em sua tese sobre A construção social da TPM, Mariano (2012) argumenta que a SPM
(categoria médica) consiste num agrupamento impreciso de sintomas heterogêneos e não em uma
entidade diagnóstica única, de maneira que muitas experiências femininas poderiam ser
medicalizadas através dessa categoria sem, necessariamente, apresentarem uma condição
“anormal”. Analisando o histórico de constituição da Síndrome, Mariano (2012, p.50) sugere que
mulheres com queixas relativas a SPM até meados da década de 1950 eram atendidas apenas por
ginecologistas e endocrinologistas, e que com o passar do tempo os aspectos psiquiátricos da SPM
(mudanças disfóricas de humor, como depressão, irritabilidade e ansiedade) foram cada vez mais
enfatizados, passando a ser discutida por psiquiatras. Em 1985 a APA (American Psychological
Association) cria uma comissão para estudar a inclusão de um subgrupo para sintomas prémenstruais no DSM-III. E na versão revisada dessa edição do Manual é incluído no Apêndice A o
Transtorno Disfórico da Fase Lútea Tardia (TDFLT). Nos anos seguintes, o grupo responsável pela
análise dessa categoria diagnóstica teria considerado que as evidências não eram ainda suficientes
para justificar a sua inclusão da nomeclatura oficial do DSM IV, a categoria foi renomeada para
TDPM e permaneceu no apêndice.
A partir da análise de artigos de revisão publicados nos 10 anos anteriores a sobre a SPM,
Mariano (2012) sugere que a única afirmação consensual é que a etiologia da SPM permanece
desconhecida. A hipótese etiológica mais recente e aceita era a de que as mudanças nos níveis
hormonais normais influenciam neurotransmissores como a serotonina, e as mulheres
diagnosticadas com SPM teriam uma maior sensibilidade à progesterona associada a uma
deficiência subjacente de serotonina. Nessa hipótese presume-se uma resposta anormal dos
neurotransmissores à função ovariana normal – mesmo argumento apresentado por Guico-Pabia et
al. (2010). Os medicamentos antidepressivos ISRS tem sido, então, considerados os mais eficazes
no tratamento tanto da TDPM quanto da SPM, e a autora mostra como o efeito esperado da
medicação (sobre sintomas de humor) pode também confirmar de forma circular o diagnóstico,
reforçar os argumentos dos estudos sobre essa hipótese etiológica e a associação entre sintomas
disfóricos pré-menstruais e transtornos depressivos12. (MARIANO, 2012, p.55, 86)
Na Conclusão do artigo, Guico-Pabia et al (2010) afirmam que a maioria das mulheres não
experiencia a “exacerbação de doenças relacionada ao ciclo menstrual” embora para algumas haja
um aumento de vulnerabilidade. Reafirmam que ginecologistas e obstetras estariam em uma
posição única para a avaliação da presença de problemas de saúde mental, e ressaltam a importância
da triagem e avaliação de rotina pela presença de transtornos psiquiátricos. Reafirmam que opções
de tratamento para TDPM e “depressão perimenopausal” incluem farmacoterapia com agentes
antidepressivos e hormônios “may be of benefit”. (GUICO-PABIA et al, 2010, p. 228) A despeito de
dessa afirmação no final do texto de que a maioria das mulheres não sofrem com essa
“exacerbação”, todo o restante reitera a importância da atenção dos médicos a ela.
Depreende-se da leitura do artigo que a possibilidade de colocar essa questão sobre o ciclo
mentrual está relacionada ao pressuposto de que mulheres podem ser cíclicas e/ou patológicas por
sua própria “natureza”. O modo como a menstruação é tratada remete-me à forma como o tema
aparecia na medicina do século XIX:
No que se refere à menstruação, por exemplo, a partir da década de 1890 assiste-se a um
redescobrimento desse tema, marcado pela interpretação da desordem. A menstruação expressa de
uma maneira única o caráter instável e suscetível da constituição física e mental da mulher. Nas fases
críticas de seu aparecimento, na puberdade, e de seu fim, na menopausa, e também durante todo o
período de sua recorrência, a mulher estaria sujeita a intensas perturbações. É quase como se a mulher,
por sua própria natureza, beirasse a patologia. As manifestações dessa condição, diagnosticadas pelos
médicos, embora pudessem assumir caracteres físicos eram principalmente de ordem mental. Na realidade,
a relação entre esses dois domínios é de tal forma intrincada que, às vezes, determinar qual se sobrepõe ao
outro torna-se mesmo impossível. Os genitais pareciam ter uma capacidade singular de interferência na
estrutura da mente feminina. (Rohden, 2008, p.135-136)
Analisando produções da Medicina do final do século XIX e início do século XX, Rohden
(2009) sugere que passou-se de um entendimento das mulheres como governadas pelos ovários,
para os hormônios, como substâncias que determinariam seu sexo e gênero. E isso se relaciona ao
fato de a história das pesquisas com hormônios estar ligada a tentativas de entender
comportamentos diferenciados em função do sexo (e legitimar determinadas expectativas de
12Analisando o histórico da SPM autora relata que logo que o DSM IV estabeleceu o diagnóstico de TDPM, as únicas medicações
psiquiátricas indicadas eram os antidepressivos ISRSs, especialmente o Prozac (fluoxetina). Em 1999 quanto a patente do Prozac
estava próxima de experirar a Eli Lilly (fabricante) convocou uma mesa-redonda convidando membros da comissão do APA sobre
TDPM, se o prozac fosse considerado efetivo para esse outro transtorno psiquiátrico a patente poderia ser estendida. Dessa mesa foi
produzido um artigo confirmando os efeitos do medicamento, e no final do ano a FDA aprova o uso para TDPM, e o prozac é
reembalado em rosa e roxo com o nome Sarafem. Mariano (2012) traz argumentos de autores que consideram que embora o prozac
tenha apresentado eficácia em melhorar o estado emocional de mulhere diagnosticadas com TDPM essa melhora nos sintomas não
revela nada sobre as causas dos estados emocionais e nem prova que estariam relacionados ao ciclo menstrual (MARIANO, 2012,
p.56).
comportamento), num modelo que passa do excesso para falta. Se até o século XIX as
“perturbações femininas” eram tratadas a partir da retirada dos ovários, a partir do século XX, com
estudos das substâncias secretadas, passa-se a uma ênfase na necessidade de reposição de
substâncias típicas de mulheres, com um crescimento da comercialização de produtos hormonais.
Se nesse período os tratamentos hormonais saem do domínio da ginecologia para indicações
para transtornos de saúde mental, hoje, os ISRSs, ao sair do domínio psiquiátrico, talvez apareçam
como opção de tratamento diretamente relacionado ao cérebro para condições que são colocadas
como características de uma especificidade feminina. Após as análises dos dois artigos, ficam
algumas questões para a continuação da pesquisa: as prescrições da ginecologia se relacionam a
afirmações sobre saúde mental para mulheres? Sobre que tipos de condições essa especialidade
poderia falar? Quais as implicações em uma prescrição de uma “medicação psiquiátrica”? Nesse
contexto, faz-se a separação entre físico e mental?
Referências:
BITTENCOURT, S.. A “bíblia da farmacologia” e os antidepressivos: análise dos livros-texto
“Goodman e Gilman – As bases farmacológicas da terapêutica” de 1941 a 2006. Tese de Doutorado
Programa de Pós-Graduação Interdisciplina em Ciências Humanas, Universidade Federal de Santa
Catarina. Florianópolis. 2010.
BITTENCOURT, S.; CAPONI, S.; MALUF, S.. Medicamentos antidepressivos: Inserção na prárica
biomédica (1941 a 2006) a partir da divulgação em um livro-texto de farmacológia. In: Revista
Mana, vol.19, n.2. 2013.
BUTLER, J. Corpos que pesam: sobre os imites discursivos do “sexo”. In: LOURO, G. (org). O
corpo educado: pedagogias da sexualidade. Belo Horizonte, Autentica. 2001.
CECHINEL E CRESPO DE SOUZA, 2011 “Antidepressivos na Ginecologia e Obstetrícia”. In:
CRESPO DE SOUZA, C.; LOPES, V.; TERRA, M. (org.). O uso de antidepressivos no contexto
médico. São Caetano do Sul-SP, Yendis Editora. 2011.
CHANTILIS, S.; Yonkers, K.. Reognition of depression in obstetric/gynecology pratices. In:
American Journal of Obstetrics & Gynecology. Vol 173 n.1, 1995.
CRESPO DE SOUZA, C.; LOPES, V.; TERRA, M. (org.). “Apresentação” e “Prefácio”. In: O uso
de antidepressivos no contexto médico. São Caetano do Sul-SP, Yendis Editora. 2011.
FOUCAULT, Michel. História da Sexualidade I: A Vontade de Saber. São Paulo: Graal, 2011.
GUICO-PABIA, C.; PINKETON, J.; TAYLOR, H..
Menstrual cycle-related exacerbation of
disease. In: American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2010.
HIRD, Myra J. Sex, gender, and science. Houndmills, UK: Palgrave Macmillan, 2004.
HIRD, Myra J. “Feminist engagements with matter”. Feminist Studies. 35(2): 329-346, 2009.
<http://wgss.emory.edu/home/people/faculty/elizabeth_wilson.html>, acesso em 18/06/2015.
HIRD, Myra J.; ROBERTS, Celia. “Feminism theorises the nonhuman”. Feminist Theory 12(2):
109-117, 2011.
KIRBY, Vicki; WILSON, Elizabeth A. “Feminist conversations with V. Kirby and E. A. Wilson”.
Feminist Theory 12(2): 227-234, 2011.
KNAUTH, D.; MACHADO, P.. Corrigir, prevenir e fazer corpo: a circuncisão masculina como
estratégia de prevenção do HIV/AIDS e as intervenções cirúrgicas em crianças intersex. In: Revista
Latinoamericana Sexualidad, Salud y Sociedad. 2 0 1 3 , n . 1 4 . Di s p o n í v e l em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1984-64872013000200010&script=sci_arttext>, acesso em
12/06/2015.
LAQUEUR, T. Inventando o sexo: corpo e gênero dos gregos à Freud. Rio de Janeiro: Relumé
Dumará, 2001.
LAWRENCE, H.; LEDDY, M.; SCHULKIN, J. Obstetrician-Gynecologists and Women’s Mental
Health: Findings of the Collaborative Ambulatory Research Network 2005–2009. In: Obstetrical &
Gynecological Survey. Vol 66, n.5. 2011.
MARIANO, M.. A construção social da Síndrome Pré-Menstual. Tese de Doutorado Programa de
Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro.
2012.
MARTÍNEZ-HERNÁEZ. A medicalização dos estados de ânimo: o consumo de antidepressivos e
as novas biopolíticas das aflições. In: BRZOZOWSKI; HELLMANN; VERDI; CAPONI.
Medicalização da Vida: Ética, Saúde Pública e Indústria Farmacêutica. Curitiba, Prismas. 2013.
PEARLSTEIN, T. Hormones and depression: What are the facts about premenstrual syndrome,
menopause, and hormone replacement therapy? In: American Journal of Obstetrics & Gynecology.
Vol 173 n.1, 1995.
REZENDE, P. A.. Resgatar a vida: proposições e agenciamentos de medicamentos antidepressivos.
In: Anais eletrônicos do VII Esocite - Jornadas Latino-Americanas de Estudos Sociais das Ciências
e das Tecnologias. Rio de Janeiro : Estudos CTS (Ciência-Tecnologia-Sociedade), 2008. Disponível
em: <http://www.necso.ufrj.br/esocite2008/resumos/36331.htm>, acesso em 12/06/2015.
ROBERTS, Celia. Messengers of Sex: Hormones, biomedicine and feminism. New York:
Cambridge University Press, 2007.
ROHDEN, F. Ginecologia, gênero e sexualidade ma ciência do século XIX. In: Revista Horizontes
Antropológicos. ano 8, n.17. Porto Alegre. 2002. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?
pid=S0104-71832002000100006&script=sci_arttext>, acesso em 2/06/2015
ROHDEN, F. O Império dos hormônios e a construção da diferença entre os sexos. História,
Ciências, Saúde – Manguinhos. v.15. Rio de Janeiro. 2008.
ROHDEN, F. Diferenças de gênero e medicalização da sexualidade na criação das disfunções
sexuais. In: Revista de Estudos Feministas.n.17. Florianópolis,.2009.
Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-026X2009000100006&script=sci_arttext>, acesso em
12/06/2015.
ROHDEN, F. Prescrição de gênero via auto-ajuda científica: manual para usar a natureza?. In: In:
FONSECA, C.;ROHDEN, F.; MACHADO, P. S. (org.) Ciências na Vida: Antropologia da ciência
em perspectiva. São Paulo: Terceiro Nome, 2012.
ROTHSCHILD, A. Advances in the management of depression: Implications for the
obstetrician/gynecologist. In: American Journal of Obstetrics & Gynecology. Vol 173 n.1, 1995.
RUSSO, J.; VENÂNCIO, A.. Classificando as pessoas e suas perturbações: a “revolução
terminológica” do DSM III. In: Revista Latino Americana de Psicopatologia Fundamental. vol. 9,
n.3. 2006.
SILVERSTHORN, Dee Unglaub. Fisiologia Humana: uma abordagem integrada. Ed. Artmed, 5ª
ed. 2010. pp. 844-855.
STOWE, Z.; NEMEROFF, C. Women at risk for postpartum-onset major depression. In: American
Journal of Obstetrics & Gynecology. Vol 173 n.1, 1995.
VARGAS, E. Entre a extensão e a intensidade: corporalidade, subjetivação e uso de drogas. Tese
doutorado em Ciências Humanas Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), 2001. Disponível
em:
<http://www.bibliotecadigital.ufmg.br/dspace/handle/1843/VCSA-78CSU2>,
acesso
em
12/06/2015.
WILLIANS, J.; SPITZER, R.; LINZER, M.; KROENKE, K.. Gender differences in depression in
primary care. In: American Journal of Obstetrics & Gynecology. Vol 173 n.1, 1995.
WILSON, Elizabeth A. “Introduction”. In: Psychosomatic: feminism and the neurobiological body.
Durham: Duke Univ Press, 2004. (p.1-14).
Anexo 1 – Figura Ciclo mentrual (SILVERSTORN, 2010, p.848)