Desnutrição - Ponto dos Concursos

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AULA DEMONSTRATIVA
Desnutrição
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APRESENTAÇÃO DO CURSO
Olá futuros Residentes!
É com grande alegria que apresentamos o curso completo Teoria de
Conhecimentos
Específicos
em
Nutrição
Clínica
para
Residências
Multiprofissionais em Saúde. Temos como objetivo principal contribuir no
processo de estudo, oferecendo um material que abrange os assuntos cobrado
nas principais provas de residência do país. As aulas ministradas serão 100% PDF
(Conteúdo teórico + Questões comentadas).
Este curso proporcionará ao aluno os seguintes benefícios:
 Acesso a 37 aulas abordando todos os temas Específicos em Nutrição
Clínica para Residências Multiprofissionais em Saúde dos principais
Hospitais Universitários;
 Material disponibilizado em PDF que poderá ser feito downloads;
 Todos os alunos terão acesso ao fórum, para sanar toda e qualquer dúvida
diretamente com o professor que produziu a aula.
A preparação para residência exige disciplina, dedicação, foco e
confiança. Escolher o melhor método para alcançar esse objetivo é um dos
primeiros desafios para os candidatos. Não basta só estudar, é preciso aprender
a fazer provas, e para isso o segredo é obter um bom material e dedicar tempo
de estudo. Tenha certeza de que, com esforço e perseverança, seus objetivos
serão alcançados.
“Se você quer ser bem sucedido, precisa ter dedicação total, buscar seu
último limite e dar o melhor de si”.
Ayrton Senna
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Apresentação das Professoras
Arcilandia Mota: Nutricionista, graduada pela UFBA- Universidade Federal da
Bahia. Atua como Nutricionista Voluntária no CEAD- Centro de Estudos e
Atendimento Dietoterápico na UNEB- Universidade do Estado da Bahia. Trabalha
com atendimento em Domicílio nas áreas de Nutrição Clínica e Materno Infantil e
dedica-se aos estudos para Concursos Públicos “Concurseira” desde que concluiu
a graduação.
Iasmin Barreto: Nutricionista, graduada pela UFBA- Universidade Federal da
Bahia. Atualmente Residente em Nutrição Clínica pelo SESAB- Secretaria de
Saúde do Estado da Bahia e atua prestando atendimento em Domicílio na área
de Nutrição clínica com ênfase em oncologia e gastro/ hepatologia.
Sandra Tavares: Nutricionista, graduada pela UFBA- Universidade Federal da
Bahia, Especialista em Nutrição Clínica. Atualmente exerce a função de
Supervisora do Serviço de Nutrição Clínica voltada para assistência nutricional de
Gestantes e recém- nascido de alto risco. Atua prestando atendimento em
Domicílio nas áreas de Nutrição Materno Infantil e Estética.
Tâmara Ferreira: Nutricionista, graduada pela UFBA- Universidade Federal da
Bahia. Pós graduada em Nutrição Clínica e esportiva pelo IPGS. Sanitarista, Pós
graduada pela Estácio de Sá. Trabalha atualmente como servidora Estadual no
IPERBA- Instituto de Perinatologia da Bahia e das Clínicas: Clivale, Integrare
Saúde e Nutristore. Coach Nutricional pela Instituição Nutrition Coaching (em
curso). Foi conselheira do CRN/ 5ª região na gestão 2010-2013, Coordenadora
do Programa de Saúde do Trabalhador da Guerdal, Coordenadora do SISVAN
Indígena da Secretaria Especial de Saúde Indígena(SESAI)- Ministério da Saúde,
Nutricionista do Hotel Sofitel Conventions e Preceptora de estágio de Saúde
Pública do curso de Nutrição da UNIJORGE- Universidade Jorge.
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Aula
Conteúdo Programático
Professora
00
Aula Demonstrativa (Desnutrição)
Arcilandia
01
Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) na
assistência à saúde.
Tâmara
02
Terapia nutricional nas SIDA
Iasmin
03
Avaliação do estado nutricional de prematuros, crianças e
adolescentes: técnicas, práticas e interpretações.
Arcilandia
04
Terapia Nutricional em Obesidade
Arcilandia
05
06
Avaliação do estado nutricional de adulto, idoso e
gestantes: técnicas, práticas e interpretações.
Equipe multiprofissional no cuidado nutricional na atenção
básica à saúde.
Sandra
Tâmara
07
Terapia nutricional no Câncer
Iasmin
08
Alimentação do adolescente.
Arcilandia
09
Alimentação do lactente, pré escolar, escolar
Sandra
10
Atuação do nutricionista no cuidado nutricional na atenção
básica à saúde.
Tâmara
11
Terapia nutricional nas Nefropatias
Iasmin
12
Terapia nutricional em Diabetes mellitus
Arcilandia
13
Terapia nutricional em pediatria: Hipovitaminose A
Sandra
14
Níveis de intervenção das ações de alimentação e nutrição
dirigidas ao indivíduo.
Tâmara
15
Terapia nutricional nas Pneumopatias
Iasmin
16
Terapia nutricional nas Doenças cardiovasculares
Arcilandia
17
Terapia nutricional em pediatria: Anemia ferropriva.
Sandra
18
Níveis de intervenção das ações de alimentação e nutrição
dirigidas à família.
Tâmara
20
Terapia nutricional nas Queimaduras
Iasmin
21
Terapia nutricional nas Doenças Transmissíveis
Arcilandia
22
Níveis de intervenção das ações de alimentação e nutrição
dirigidas à comunidade.
Tâmara
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23
Terapia nutricional nas cirurgias e Traumas
Iasmin
24
Terapia nutricional em pediatria: Alergia alimentar
Arcilandia
25
Princípios da ética e da moral com a prática profissional à
luz da ciência e dos valores humanos.
Tâmara
26
Terapia nutricional em pediatria: Constipação intestinal
Sandra
27
Terapia nutricional na Sepse
Iasmin
28
Terapia nutricional nas Neuropatias
Arcilandia
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Cuidado nutricional de gestante de baixo e alto risco:
Síndromes hipertensivas da gravidez.
Bioética com a prática profissional à luz da ciência e dos
valores humanos.
Terapia nutricional enteral e Parenteral
Terapia nutricional nas Doenças do sistema digestório e
anexos
Cuidado nutricional de gestante de baixo e alto risco:
Hipovitaminose A
Cuidado nutricional de gestante de baixo e alto risco:
Diabetes na gestação.
Cuidado nutricional de gestante de baixo e alto risco:
Anemia.
Cuidado nutricional de gestante de baixo e alto risco:
Gestante Adolescente.
Cuidado nutricional de gestante de baixo e alto risco:
Assistência pré-natal.
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Sandra
Tâmara
Iasmin
Arcilandia
Sandra
Arcilandia
Sandra
Sandra
Sandra
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ................................................................................... 7
CLASSIFICAÇÃO ................................................................................ 7
MANIFESTAÇÕES CLÍNICA .................................................................. 7
TABELA 1. Classificação das síndromes clássicas da Desnutrição. ............ 8
CONSEQUÊNCIAS ............................................................................ 10
ESQUEMA 1. Evolução da Desnutrição ................................................ 11
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS .......................................................... 12
TABELA 2. Exames Bioquímicos para Identificação e Tratamento da
desnutrição. ................................................................................... 12
MÉTODOS DE TRIAGEM NUTRICIONAL PARA DETECÇÃO ...................... 12
TABELA 3. Valores de Referência para classificação do grau de Desnutrição
através do IMC. .............................................................................. 13
ESQUEMA 2. Triagem Nutricional para Detecção da Desnutrição ............ 14
TERAPIA NUTRICIONAL .................................................................... 14
ESQUEMA 3. Procedimento para tratamento Hospitalar da criança com
Desnutrição Grave. .......................................................................... 17
TABELA 4. Importância da proteína e de alguns micronutrientes em
algumas patologias. ......................................................................... 18
SÍNDROME DE RETROALIMENTAÇÃO ................................................. 18
PACIENTES EM RISCO ..................................................................... 21
NECESSIDADES NUTRICIONAIS ........................................................ 22
TERAPIA NUTRICIONAL .................................................................... 23
ALTERAÇÕES BÍOQUIMICA ............................................................... 24
DEVE-SE INSTITUIR TERAPIA NUTRICIONAL, SE: ................................ 25
APARECIMENTO DA SÍNDROME DE RETROALIMENTAÇÃO ..................... 25
QUESTÕES COMENTADAS ................................................................ 26
GABARITO ...................................................................................... 29
REFERÊNCIAS ................................................................................. 29
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INTRODUÇÃO
A desnutrição é definida como estado nutricional em que ocorre deficiência,
excesso ou desbalanço de energia, proteína e outros nutrientes causando
alteração física, tecidual e funcional2. É um problema de saúde pública que,
durante muitos anos, tem afetado a população, sobretudo em países em
desenvolvimento, incluindo o Brasil. Atinge principalmente as crianças que, por
causa da desnutrição, podem sofrer consequências danosas em seu
desenvolvimento, especialmente o motor.
Embora o número dos atingidos pela desnutrição tenha diminuído
consideravelmente ao longo dos anos, ela não foi extinta por completo, e ainda
é possível se deparar com crianças desnutridas no país.1 Estima-se que
aproximadamente 50% dos pacientes adultos hospitalizados apresentem algum
grau de desnutrição4.
CLASSIFICAÇÃO
Primária:
Associada à pobreza, baixa escolaridade materna, precárias condições de
moradia e saneamento, maior número de moradores na casa, assim como com
idade materna inferior a 20 anos 5,6.
Secundária:
Em pacientes hospitalizados, a desnutrição é causada pela combinação de fatores
inerentes à sua condição e do tratamento que podem acontecer antes, durante e
até depois da internação, tais como: doença de base, comorbidades agudas ou
crônicas, efeitos colaterais de medicamentos, inatividade física, deficiência na
oferta e ingestão de alimentos, fatores psicológicos, além de negligência das
equipes de saúde quanto aos aspectos nutricionais em detrimento de outros
cuidados.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICA
Apresenta-se de diversas maneiras, devido à variedade de suas
manifestações clínicas. Ela vai desde casos leves, cuja ocorrência não põe em
risco a saúde da criança, até os considerados graves e de grande repercussão.
Entre estes pode-se encontrar o kwashiorkor e o marasmo nutricional,
responsáveis por altas taxas de mortalidade e que se manifestam de maneira
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distinta. Algumas crianças podem ainda apresentar uma forma mista de
desnutrição conhecida como kwashiorkor-marasmático7.
Tabela 2. Classificação das síndromes clássicas da Desnutrição.
TIPO
SINAIS CLÍNICOS
Desnutrição
aguda ou
Kwashiorkor
Desnutrição
Crônica ou
Marasmo
Desnutrição
mista ou
KwashiorkorMarasmático
Desnutrição predominantemente proteica
Predomínio em crianças acima de 2 anos de idade
Presença de edema
Lesões típicas de pele
Despigmentação do cabelo
Falta de apetite (inapetência)
Apatia, anorexia
Esteatose hepática e hepatomegalia
Hipoalbuminemia
Retardo do crescimento
Carências dietética de calorias e proteínas
Deficiência acentuada do crescimento
Perda marcante de tecido muscular
Despigmentação do cabelo
Ausência de Edema
Criança normalmente irritada e apática
Apetite preservado
Frequente descamação na pele
Carências dietética de calorias e proteínas
Deficiência acentuada do crescimento
Despigmentação do cabelo
Perda marcante de tecido muscular
Ausência ou presença de Edema
Apetite preservado
Frequente descamação na pele
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ASPECTO CLÍNICO
(Nutricionista- PREF. OLEANS/SC- 2011- CONCURSUL)
Sendo a desnutrição uma das causas de morbidade e mortalidade que afetam
crianças, adolescentes e adultos no Brasil e no mundo, assinale a alternativa
INCORRETA.
a) Há diferentes tipos de desnutrição, dentre elas: a desnutrição crônica,
aguda e mista.
b) A desnutrição é uma síndrome multifatorial, que engloba normalmente
fatores associados à falta de saneamento, carência alimentar, falta de
conhecimento sobre amamentação e alimentação complementar.
c) A insulina, por estar reduzida na desnutrição, deixa de agir sobre a síntese
proteica e muscular, além de reduzir a lipogênese e o crescimento orgânico.
d) A presença de desnutrição até os dois anos de idade, ou mesmo a
deficiência de iodo e ferro durante a gestação podem afetar profundamente
a habilidade da criança aprender.
e) Atualmente utiliza-se desnutrição crônica substituindo o termo Kwashiorkor
e desnutrição aguda substituindo o Marasmo.
GABARITO: Alternativa E
(Nutricionista- PREF. DE SOROCABA-BA/SP- 2012- VUNESP)
O Edema, sinal clássico de desnutrição, tem como principal causa:
a) Aumento do volume sanguíneo
b) Aumento da albumina sérica
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c) Diminuição da Albumina plasmática
d) Diminuição da secreção de vasopressina
e) Aumento da Glicemia.
DICA: A albumina é uma proteína de síntese hepática abundante no meio
extracelular, responsável pela manutenção da pressão oncótica do plasma,
bem como pelo transporte de algumas substâncias no sangue, como por
exemplo, os ácidos graxos de cadeia longa e os esteroides. A diminuição
desta proteína no sangue faz com que ocorra a passagem de líquido para
o espaço extravascular e o surgimento de edema.
GABARITO: Alternativa C
CONSEQUÊNCIAS
A evolução da desnutrição envolve alterações física, hormonal e
hematológica e até complicações mais sérias podendo chegar a óbito. Pode
resultar em prejuízos no crescimento e desenvolvimento no caso de crianças e
adolescentes, diminuição da resistência às infecções, demora na cicatrização de
feridas e evolução clínica ruim em doenças ou traumas, com aumento de
morbidade e mortalidade.
A baixa ingestão alimentar incide em menores níveis de glicemia e
aminoácidos livres no plasma que por sua vez reduz a secreção insulinêmica e
aumenta a produção de glucagon e liberação de epinefrina. Por outro lado, o
cérebro continua necessitando de glicose como fonte de energia sendo suprida
pela gliconeogênese durante as primeiras 72 horas de inanição aguda. Com o
intuito de poupar proteína, o organismo mobiliza gordura como fonte de energia
e a alteração hormonal contribuem para esse quadro de redução de tecido
adiposo e perda de peso10.
A atividade hematopoiética é reduzida neste caso devido à disponibilidade
de aminoácidos circulantes. O sistema imunológico também é afetado sendo que
a taxa de mortalidade e morbidade estão mais elevadas, com probabilidade de
infecções oportunistas. Consequentemente há alteração na cicatrização de
feridas, alteração física como cabelos e unhas despigmentados e quebradiços,
pele apresentando manchas ou com palidez, conjuntiva dos olhos pálida, dentes
com manchas, além de edema e outros sinais físico10,12,13.
As alterações clínicas secundárias a desnutrição podem afetar diferentes
órgãos, criando um ciclo de difícil manejo, aumento do custo e tempo de
hospitalização, como também a piora da qualidade de vida desse paciente14. Tais
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alterações se não corrigidas a tempo, evoluem para uma descompensação da
função orgânica e pode levar o paciente ao coma ou até ao óbito, veja no
esquema 1.
No aparelho digestivo, ocorre a baixa produção de ácido clorídrico (
hipocloridria), hipomotilidade intestinal e diminuição da IgA secretora que
favorecem o supercrescimento bacteriano no intestino delgado, dificultando a
absorção de gorduras.
Esquema 1. Evolução da Desnutrição
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ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
A disponibilidade de energia, proteína e micronutrientes influenciam na
produção de albumina (proteína mais abundante circulante no plasma), sendo
que a ingestão alimentar insuficiente provoca uma queda de até 50% na síntese
hepática da proteína logo nas primeiras vinte e quatro horas8,9. A concentração
sérica de albumina diminui significativamente quando a depleção proteica tornase grave, contribuindo para Kwashiorkor e seus clássicos sintomas. Alguns
estudos indicam ainda, que a albumina sérica pode ser o método mais preditivo
de morte e infecção hospitalar10,11.
Tabela 1. Exames Bioquímicos para Identificação e Tratamento da desnutrição.
EXAME
OBJETIVO
Hemoglobina e/ou hemograma
Avaliar a presença de anemia ou processo
infeccioso
Glicose sanguínea (plasma ou soro)
Realizada em toda a criança com
desnutrição grave, tendo em vista a
detecção de hipoglicemia
Exame sumário
Cultura de amostra de urina
Urocultura
Diagnosticar infecções do trato urinário
Exame de fezes
Exames de cultura (hemo, copro,
urocultura e nasofaringe
Realizados, sempre que possível, em
todos os pacientes e antes do início do
tratamento com antibiótico.
Proteínas séricas
Não é útil para o tratamento da criança
com desnutrição grave, mas pode guiar o
prognóstico.
MÉTODOS DE TRIAGEM NUTRICIONAL PARA DETECÇÃO
A inserção de um método de triagem nutricional para identificação de risco
nutricional tem sido recomendada, nacional e internacionalmente, por
organizações de especialistas, com o objetivo de avaliar efeitos físicos e
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fisiológicos adversos de pacientes com doenças crônicas degenerativas e/ou
lesões agudas 14.
 A antropometria é um método não invasivo, de baixo custo, facilmente
aplicável, com o propósito de avaliar o tamanho, as proporções e a
composição corporal 8. O IMC é o indicador antropométrico mais utilizado
para avaliar o risco nutricional e a Organização Mundial da Saúde (OMS)
classifica a desnutrição/ baixo peso de acordo com o índice de massa
corporal (IMC), como na tabela abaixo.
Tabela 2. Valores de Referência para classificação do grau de Desnutrição
através do IMC.
Valores de Referência para Crianças e adolescentes
IMC (Kg/m2)/Idade
CLASSIFICAÇÃO
< Escore-z -2/ < Percentil 3
Baixo IMC para idade
Valores de Referência para Adultos
IMC (Kg/m2)
CLASSIFICAÇÃO
17-18,49
Desnutrição grau I
16-16,99
Desnutrição grau II
<16
Desnutrição grau III
Valores de Referência para Idosos
2
IMC (Kg/m )
CLASSIFICAÇÃO
< 18,5kg/m²
Baixo peso
 A Nutritional Risk Screening (NRS-2002) é recomendada pela American
Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) e tem como objetivo
detectar o risco de desnutrição no ambiente hospitalar. Este método
classifica o paciente segundo o estado nutricional e a gravidade da doença,
definindo a desnutrição em normal, leve, moderada ou grave, totalizando
6 pontos. Caso a idade do paciente seja superior a setenta anos, deve ser
adicionado um ponto a mais no final da pontuação; entretanto, se o
paciente atingir uma pontuação igual ou superior a 3, considera-se em risco
nutricional8.
 A Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG), por ser um método amplo,
tem a capacidade de avaliar os riscos nutricionais e determinar o
diagnóstico nutricional em pacientes adultos e idosos hospitalizados, ou
não, desde que aplicada por um profissional qualificado. A avaliação
consiste em exames físicos, em que são avaliados perda de peso, tecido
adiposo e muscular, ingestão alimentar, alteração funcional, sintomas
gastrointestinais, e o grau de estresse, segundo o diagnóstico. A ANSG é
utilizada como um bom índice de prognóstico de mortalidade, mas quando
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utilizada isoladamente existe certo questionamento quanto à sua eficiência
21.
Esquema 1. Triagem Nutricional para Detecção da Desnutrição
TERAPIA NUTRICIONAL
A intervenção nutricional deve ser realizada logo nos primeiros sinais de
desnutrição, seja ele físico, hormonal, hematológico, imunológico entre outros. A
depleção proteico-calórica, de micronutrientes, aliada a ingestão deficiente
agrava os sinais e pode levar ao óbito, em casos mais extremos. Assegurar uma
ingestão de proteínas de qualidade, micronutrientes essenciais no processo de
reversão dos sinais de desnutrição, volume menor e densidade calórica maior,
via oral deve ser utilizado sempre que possível.
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A proteína do soro do leite vem sendo a fonte protéica mais indicada nesses
casos por apresentar atividade biológica e auxiliar na cicatrização de feridas,
atividade antiinflamatória, imunomoduladora, ligação entre plaquetas e outras15.
Além da proteína, alguns micronutrientes são fundamentais no processo de
cicatrização como vitamina C que auxilia na síntese de colágeno, ativação dos
macrófagos e leucócitos na ferida, o zinco é essencial na síntese protéica,
replicação celular e síntese de colágeno16. A oferta de fórmulas hipercalóricas
com fontes protéicas de qualidade é indicada nesse caso também, sendo
imprescindível a intervenção nutricional logo nos primeiros sinais de alteração da
pele. Além desses casos, outras situações clínicas surgem ou se agravam com a
desnutrição e todos devem ter atenção nutricional especial.
A alimentação correta da criança com desnutrição grave é tão importante
quanto qualquer outra medicação que ela receba. É essencial que a alimentação
esteja de acordo com as peculiaridades da fisiopatologia da desnutrição grave e
que atenda adequadamente às necessidades nutricionais, primeiro para a
estabilização metabólica da criança e, em seguida, para a sua reabilitação.
A via oral é a preferencial para administrar a alimentação e deve ser
retomada tão logo quanto possível e o objetivo é suprir à quantidade de energia
e proteína suficientes para manter os processos fisiológicos básicos da criança.
A quantidade e o tipo de alimentos recomendados devem ser
criteriosamente seguidos, porque estão cuidadosamente definidos para o
atendimento das necessidades nutricionais específicas da criança na fase de
estabilização. Nessa fase, a oferta líquida total, não deve ultrapassar o volume
de 120 a 140 ml/Kg de peso/ dia, incluindo o volume das preparações e de soro
(oral e venoso) administrados. Se há edema, usar o menor valor e, se houver
perdas por vômitos e/ou diarreia, aumentar a oferta conforme a orientação
específica.
 Os preparados alimentares oferecidos na fase de estabilização
devem:
• Fornecer no máximo 100 Kcal/Kg de peso/dia (mínimo aceitável de 80
Kcal/Kg de peso/dia) e 1 a 1,5 g de proteína/Kg de peso/dia. Estes
valores são essenciais para manter os processos fisiológicos básicos da
criança. Se o teor nas 24 horas for menor de 80 Kcal/Kg de peso/dia a
criança continuará em fase de catabolismo e seu estado nutricional
tenderá a piorar. Se for superior a 100 Kcal/Kg de peso/dia, a criança
pode sofrer problemas metabólicos que interferirão na sua recuperação,
podendo inclusive levá-la à morte.
• Ter baixa osmolaridade (280 mmol/litro) e baixo teor de lactose
(13g/l).
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• O preparado alimentar inicial contém 75 Kcal/100ml e 0,9g
proteína/100ml, e é o recomendado nessa fase do tratamento porque é
o que melhor atende às características fisiopatológicas e às metas
nutricionais estabelecidas.
• Oferecer em pequenos volumes e em intervalos frequentes, de
preferência de 2 em 2 horas (dia e noite), principalmente para as
crianças com maior risco. As refeições noturnas são muito importantes
para a boa evolução da criança.
• Oferecer preferencialmente por via oral. A administração por sonda
nasogástrica só deve ser feita se a criança não aceitar o equivalente a
80 Kcal/Kg de peso/dia.
• A grande maioria das crianças com desnutrição grave são crianças
desmamadas precocemente e/ou cuja alimentação complementar é
inadequada em termos de introdução e/ou de conteúdo nutricional e de
higiene. Se a criança estiver recebendo leite materno continue a
amamentação, garantindo a manutenção da técnica adequada.
Assegure-se que ela receba primeiro o preparado alimentar, pois o valor
calórico fornecido pelo leite materno, nesse caso, não é suficiente para
assegurar a velocidade de crescimento rápido que a criança com
desnutrição grave necessita para atingir a sua reabilitação.
• Nas crianças menores de 4 meses com possibilidade real de relactação,
realizar esse procedimento somente após a fase de estabilização.
• A alimentação por via intravenosa só deve ser indicada em casos de
extrema gravidade e sob critério médico, em situações nas quais haja
condições adequadas para a sua realização.
• O volume do preparado alimentar inicial deve ser de 130ml/Kg de
peso/dia.
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Esquema 2. Procedimento para tratamento Hospitalar da criança com
Desnutrição Grave.
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Tabela 3. Importância da proteína e de alguns micronutrientes em algumas
patologias.
Patologia
Proteínas
Vitamina C
Selênio
Zinco
Câncer
Favorece a
retenção
nitrogenada.
___
SIDA
Fundamental na
resposta à
infecção e a
injúria.
Papel protetor
durante a
resposta
imune.
Cicatrização
Potencializa a
neovascularização, síntese de
colágeno,
proliferação
fibroblástica.
Essencial na
síntese de
colágeno, na
ativação dos
macrófagos e
leucócitos na
ferida.
Reduz
significativament
e a queda de
cabelo, dor
abdominal,
fraqueza, mal
estar, flatulência
e perda de
apetite.
Associado a
melhoria na
resposta a
terapia antiHIV.
Redução dos
hidroperóxidos,
protegendo
assim a
membrana
lipídica lesão
oxidante.
Estimula o apetite
e a percepção do
paladar.
Restaura as
funções dos
linfócitos T.
Cofator em mais
de 100 diferentes
enzimas que
promovem
síntese protéica,
replicação celular
e formação do
colágeno Cofator
da polimerase do
RNA e do DNA.
SÍNDROME DE RETROALIMENTAÇÃO
 Foi descrita inicialmente em prisioneiros orientais, após a II Guerra
Mundial, quando eles foram alimentados após períodos prolongados de
jejum e desenvolveram falência da função cardíaca. (VIANA, LA; FRANCA,
CRN).
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 É uma manifestação clínica complexa, abrangendo alterações
hidroeletrolíticas, associadas às anormalidades metabólicas, que podem
ocorrer em consequência do suporte nutricional em pacientes severamente
desnutridos (VIANA, LA).
 Caracteriza-se por alterações respiratórias, arritmias e falência cardíacas,
pouco dias após sua alimentação (VIANA, LA). Ocorre redução nos níveis
séricos de eletrólitos (fósforo, magnésio e potássio) e, até mesmo,
alteração na homeostase da glicose, principalmente na realimentação com
carboidratos ou com aporte energético excessivo (PUCCI, ND).
 Geralmente ocorre na realimentação após jejum superior a 07 (sete) dias
em associação a condições diversas, como deficiências nutricionais prévias,
período pré-operatório de cirurgia de grande porte, diabetes mellitus
descompensado, quimioterapia nutrição parenteral sem adequada
administração de vitaminas ou minerais, administração de aporte
energético excessivo e, ainda, na falta de monitoramento e reposição
adequada de eletrólitos (PUCCI, ND).
A desnutrição, frequente em pacientes hospitalizados, deve ser prevenida e
tratada, pois o estado nutricional prejudicado aumenta o risco de complicações e
piora a evolução clínica dos pacientes. É relativamente comum o desenvolvimento
de subnutrição em pacientes hospitalizados. Estima-se que quase metade dos
adultos hospitalizados apresenta desnutrição leve ou moderada e que 5 a 10%
apresenta desnutrição grave. A manutenção ou a restauração de um estado
nutricional adequado é um aspecto importante para o restabelecimento da saúde
(ACOSTA et al., 2005).
No doente hospitalizado pode se instalar rapidamente devido ao estado de
hipercatabolismo que acompanha as enfermidades, traumatismos e infecções,
em resposta ao estresse metabólico que ocorre nestas condições, principalmente
quando a ingesta nutricional é insuficiente. Ocorre também uma redução da
ingestão de alimentos ou maior necessidade de nutrientes.
Na inanição, ocorre redução da secreção de insulina como resposta ao porte
reduzido de carboidratos. Na falta de carboidratos, as reservas de gordura e
proteína são catabolizadas para produzir energia. Com isso, ocorre uma perda
intracelular de eletrólitos, em especial de fosfato. Quando estes pacientes
começam a ser alimentados, verifica-se um súbito desvio do metabolismo de
gorduras para carboidratos e ocorre um aumento da secreção de insulina. Isso
estimula a captação celular de fosfato, potássio e magnésio e as concentrações
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plasmáticas podem cair drasticamente. Por isso, esses íons devem ser
suplementados.
O potássio é o principal cátion do líquido intracelular (98%) e está presente
em pequena quantidade no extracelular. A hipocalemia na Síndrome de
Realimentação ocorre pela entrada de potássio na célula juntamente com a
glicose e outros substratos energéticos, assim como anabolismo protéico resulta
da incorporação de potássio no protoplasma celular. Desta forma, na repleção
nutricional, as taxas de potássio no soro podem reduzir caso não se faça à
suplementação. Considera-se hipocalemia grave os valores abaixo de 3,0 mMol/l
(PUCCI et al., 2008).
O magnésio, que também é um mineral intracelular relevante, atua como
cofator em vários sistemas enzimáticos. Na realimentação a hipomagnesemia é
comum, porém o mecanismo que envolve a síndrome de realimentação com a
hipomagnesemia ainda não está claro e é provavelmente multifatorial, o que
ocorre é a movimentação e concentração dos íons magnésio para o meio
intracelular após a realimentação rica em carboidratos e pobre em magnésio
(FUNG; RIMMER, 2005).
(Nutricionista- PREF. DE PORTO VELHO/RO- 2012- CONSULPLAN)
Acerca da síndrome da realimentação em pacientes desnutridos e graves, que
recebem rapidamente todas as suas necessidades nutricionais, é INCORRETO
afirmar que:
a) Ocorre apenas em pacientes que estão sendo alimentados por via
enteral e oral.
b) É caracterizada por depleção de eletrólitos, retenção de líquidos (edema)
e alteração na homeostase da glicose (hiperglicemia).
c) A dieta deve ser ajustada diariamente conforme peso corporal, diurese,
balanço hídrico e eletrólitos.
d) Durante os primeiros sete dias, os eletrólitos, o fósforo, o magnésio e o
potássio devem ser dosados todos os dias.
e) Os sintomas apresentados incluem fadiga, letargia, fraqueza muscular,
edema, arritmia cardíaca, diarreia, falência e hemólise.
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GABARITO: Alternativa A
Comentário: A síndrome de realimentação pode ocorrer em pacientes que
recebem nutrição oral, enteral ou parenteral, porém, é mais comum ocorrer no
início da nutrição parenteral.
(Residência Multiprofissional em saúde/ Nutrição – HC/UFG- 2013)
A realimentação em pacientes desnutridos requer cautela, pois a terapia
nutricional agressiva pode acarretar a síndrome de realimentação. A síndrome de
realimentação:
a) Ocorre em pacientes severamente desnutrição durante o estágio final
de repleção nutricional.
b) Aumenta as concentrações séricas de potássio e fosfato quando
administrada uma maior proporção de carboidratos.
c) Aumenta as concentrações séricas de tiamina sem riscos potenciais,
pois, por ser hidrossolúvel, é eliminada na diurese.
d) Desenvolve insuficiência cardíaca e reduções nas concentrações séricas
de fósforo, magnésio e cálcio.
GABARITO: Alternativa D
Comentário: A principal característica da síndrome de realimentação é a
hipofosfatemia, porém, não acontece isoladamente. Há também alterações nos
níveis séricos de magnésio, cálcio e potássio, no metabolismo glicídico e das
vitaminas, junto a anormalidades nos sistemas cardiovascular, neuromuscular,
hematológico, respiratório e gastrointestinal.
PACIENTES EM RISCO
 São aqueles portadores de alcoolismo crônico, pacientes oncológicos em
quimioterapia, usuários crônicos de diuréticos, usuários crônicos de
antiácidos, aqueles com desnutrição crônica (pacientes idosos ou com
anorexia nervosa) e pacientes que não se alimentaram durante 7 a 10 dias,
com evidências de estresse e de pauperação (CARVALHO et al., 2010).
 Pacientes em pós-operatório têm pelo menos o dobro da incidência de
hipofosfatemia grave de outros grupos de pacientes (STANGAet al., 2008).
 Pode ser observada ainda em pacientes com marasmo ou kwashiorkor;
naqueles com perda de peso superior a 10% em um período de dois meses;
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significativa perda de peso em obesos, inclusive após operações bariátricas
disabsortivas; idosos subnutridos em realimentação; e transtornos
alimentares; na anorexia nervosa (PUCCI et al., 2008).
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
As necessidades nutricionais fundamentam-se em uma fórmula básica que deve
conter os macros e micronutrientes essenciais para a produção adequada de
energia, suporte da síntese, substituição e reparo das proteínas estruturais e
viscerais, estrutura celular, produção de hormônios e enzimas, além de
manutenção das funções imunológicas. O desenho básico contém carboidratos,
proteínas, gorduras, eletrólitos, vitaminas, oligoelementos e água.
 CARBOIDRATOS: A maior finalidade dos carboidratos é fornecer energia.
A glicose fornece calorias nas soluções parenterais. Os carboidratos
também poupam proteínas corporais. Quando a glicose é fornecida como
um nutriente, é temporariamente armazenada no fígado e no músculo
como glicogênio. Quando a capacidade total do estoque de glicogênio é
alcançada, os carboidratos são armazenados como gordura. Quando a
glicose é fornecida por via parenteral é completamente biodisponível para
o organismo sem nenhum efeito de má-absorção.
 GORDURAS: A gordura é a fonte primária de calor e energia. A gordura
fornece duas vezes mais calorias de energia por grama do que as proteínas
e os carboidratos. A gordura é essencial para a integridade estrutural de
todas as membranas celulares. O ácido linoléico e o ácido linólico são os
únicos ácidos graxos essenciais para o homem.
 PROTEÍNA: A proteína é um nutriente corpo-construtor que funciona para
promover o crescimento tecidual, reparação e substituição das células
corporais. É também um componente dos anticorpos, tecidos de cicatriz e
coágulos. Aminoácidos são a unidade básica da proteína. Os oito
aminoácidos essenciais para um adulto são isoleucina, leucina, lisina,
metionina, fenilalanina, treonina, triptofan e valina. Proteínas parenterais
são elementares, fornecendo um aminoácido cristalino sintético que não
causa uma reação antigênica. Essas proteínas estão disponíveis nas
concentrações de 3 a 15% e vêm com ou sem eletrólitos. Enzimas,
hormônios e substâncias carreadoras também requerem proteínas para seu
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desenvolvimento. As proteínas contribuem para as necessidades de
energia, porém esta não é sua principal finalidade.
 VITAMINAS: São necessárias para o crescimento e manutenção,
juntamente com múltiplos processos metabólicos. As vitaminas solúveis em
água e as solúveis em gordura são necessárias para o paciente que precisa
de nutrição parenteral.
 OLIGOELEMENTOS: São encontrados no organismo em quantidades
diminutas. As necessidades básicas são muito pequenas, medidas em
miligramas. Cada oligoelemento é um químico simples e tem uma
associação com o estado de deficiência. As várias funções dos
oligoelementos são freqüentemente sinergéticas. O zinco contribui para a
cicatrização de feridas pelo aumento da força de elasticidade do colágeno;
o cobre atua na incorporação de ferro da hemoglobina. Os outros
oligoelementos – selênio, iodo, flúor, cobalto, níquel e ferro – todos têm
sido identificados como benéficos; porém não existem normas
estabelecidas para nutrição parenteral.
TERAPIA NUTRICIONAL
INDICAÇÃO
A terapia nutricional só está indicada se for possível melhorar o desfecho clínico
ou a qualidade de vida. A decisão para iniciar terapia nutricional basear-se-á no
grau de comprometimento nutricional, funcional e metabólico e na estimativa do
número de dias que o doente permanecerá sem se alimentar adequadamente por
via oral. A distinção do paciente que vai se beneficiar envolve aspectos
relacionados com a doença de base e a experiência clínica da equipe de suporte
nutricional.
OBJETIVOS
Incluem a correção da desnutrição prévia, a prevenção ou atenuação do déficit
calórico-proteico que costuma acontecer durante a evolução da enfermidade que
motivou a hospitalização, a otimização do estado metabólico incluindo a
administração de líquidos e eletrólitos e a diminuição da morbidade com a
consequente redução do período de recuperação do doente. Portanto, a terapia
nutricional constitui parte integral do cuidado ao paciente. Embora não reverta o
hipercatabolismo, ela permite manter o doente em melhores condições e por mais
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tempo, enquanto se corrige o hipercatabolismo atuando na doença básica, com
medidas específicas.
ALTERAÇÕES BÍOQUIMICA
A síntese de albumina diminui, compensando a maior síntese de
substâncias nitrogenadas, denominadas proteínas de fase aguda, entre elas:
proteína C reativa, mucoproteínas, fibrinogênio, transferrina, ceruloplasmina, e
fatores do complemento. O papel desses elementos encontra-se apenas
parcialmente elucidado, mas acredita-se que, em sua maioria, tenham a função
de amenizar as repercussões da invasão bacteriana, do choque e das lesões
teciduais. Diversas proteínas da fase aguda comportam-se como antiproteases e
opsoninas, outras auxiliam na coagulação sanguínea e algumas parecem
contribuir com a cicatrização das feridas (KINNEY, 2005).
(NUTRICIONISTA- PREF. TABIRA/PE-2012- ACAPLAM)
A desnutrição energético-proteica (DEP) pode ser conceituada como uma doença
nutricional resultante da deficiência no consumo e/ou utilização biológica de
calorias e proteínas, embora também possa estar associada a deficiência de
minerais e vitaminas. Assinalar a alternativa CORRETA, que apresenta dosagens
bioquímicas úteis no acompanhamento das formas graves de DEP em crianças
hospitalizadas.
a)
b)
c)
d)
e)
Somente aminoácidos séricos não essenciais e hemoglobina.
Retinol sérico, ingestão dietética de iodo, níveis séricos de glicose de jejum.
Ácidos graxos livres séricos, albumina sérica, hematócrito.
Níveis plasmáticos de glicose pós-prandial, Colesterol total, Triglicérides.
Retinol Sérico, hemoglobina, nitrogênio úreico.
DICA: Na internação do paciente com DEP, são sugeridos a avaliação de perda de
peso, índice de massa corporal, índice Creatina altura, colesterol sérico e avaliação
subjetiva global; para avaliação dos efeitos da terapêutica nutricional, são sugeridos
o balanço nitrogenado, pré-albumina, proteína ligada ao retinol e somatomedina
séricas e 3-metil- histidina urinária; para avaliação da resposta metabólica são
propostos a excreção de úreia, 3-metil- histidina urinária e proteínas de fase aguda;
para o seguimento nutricional, são sugeridos a pré-albumina, proteína ligada ao
retinol, somatomedina e albumina sérica e a função muscular, enquanto que, com
finalidade prognóstica, a albumina e o balanço nitrogenado.
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INSTITUIR TERAPIA NUTRICIONAL, SE:
a) paciente sem nutrição há sete dias com índice de massa corporal (IMC) >18
kg/m²;
b) paciente sem nutrição há mais de três dias, se IMC < 18 kg/m²;
c) estimativa da duração da doença, que impossibilita a ingestão, via oral, de
alimentos, acima de 10 dias;
d) pacientes com perda ponderal, aguda, maior que 10%;
e) pacientes de alto risco – com infecção grave, queimado, com traumatismo
grave. Em todas essas situações, iniciar terapia nutricional após estabilização
hemodinâmica do paciente.
Se o trato gastrointestinal (TGI) estiver funcionante, fornecer nutrição enteral;
usar sonda em posição gástrica, se o risco de aspiração for baixo; caso contrário,
usar sonda em posição jejunal. Sempre monitorizar a presença de resíduos
gástricos, observando o surgimento de distensão abdominal, diarreia e
anormalidades hidroeletrolíticas. Se TGI não estiver funcionante (íleo paralítico,
obstrução intestinal, hemorragia gastrointestinal), iniciar nutrição parenteral via
cateter central.
APARECIMENTO DA SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO
 Quando pacientes com grave subnutrição recebem uma relação nutricional,
ocorre expansão do volume extracelular devido a um equilíbrio do sódio e
equilíbrio hídrico positivos, podendo causar edema de declive.
 Quando pacientes com depleção recebem suplementos energéticos e
proteicos, ocorre estimulação do armazenamento de glicogênio e retenção
de nitrogênio, com síntese de proteínas celulares e movimento de água
para o interior das células.
 Quando são administrados carboidratos como principal fonte de energia, a
secreção de insulina é estimulada, resultando em aumento da captação
celular de glicose, fósforo, água e outros minerais, como potássio e
magnésio. A expansão do volume extracelular e circulatório com a
realimentação também pode resultar em estresse do músculo cardíaco
ainda depletado desses pacientes (MARINELLA, 2009).
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 É importante estar atento ao aparecimento da síndrome de realimentação
quando se inicia a terapia nutricional num paciente subnutrido. O aporte
energético e de proteína e a restauração do volume circulatório devem ser
instituídos lentamente, e os eletrólitos, sobretudo o fósforo, o potássio e o
magnésio, devem ser monitorados à procura de anormalidades,
particularmente durante a primeira semana (VIANAet al., 2012).
 Também é conveniente a administração rotineira de vitaminas, com
restrição do aporte de sódio.
 A superalimentação com energia na tentativa de obter ganho de peso no
paciente só irá resultar na deposição de gordura e em complicações clínicas.
QUESTÕES COMENTADAS
1. (Residência Multiprofissional Regionalizado em Saúde da Família –
Nutricionista- 2015- FUNDAÇÃO CEFET-Ba)
O edema, comum em pacientes com desnutrição protéico-calórica do tipo
Kwashiorkor,
tem
como
principal
causa
___________________________________________.
A
alternativa
que
preenche corretamente a lacuna do texto acima é:
A) a redução de sódio sérico.
B) o incremento da albumina sérica.
C) o aumento do volume sanguíneo.
D) o aumento da excreção de sódio.
E) a diminuição da albumina plasmática.
Gabarito: Alternativa E
3. (Residência Multiprofissional Regionalizado em Saúde da Família –
Nutricionista- 2015- FUNDAÇÃO CEFET-Ba)
A investigação dos parâmetros bioquímicos auxilia na identificação de alterações
nutricionais, sendo bom índice de desnutrição protéico-energética. As proteínas
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séricas, que podem ser utilizadas para auxiliar no diagnóstico nutricional de
desnutrição, são _______________________ e _________________.
A alternativa que preenche, correta e sequencialmente, as lacunas do texto
acima é:
A) transferrina / caseína
B) albumina / transferrina
C) pré-albumina / globulina
D) creatinina / ceruloplasmina
E) proteína C-reativa / fibrinogênio
Gabarito: Alternativa B
4. (NUTRICIONISTA- PREF. JOAQUIM GOMES/AL – 2013- FAPEC)
Qual a condição abaixo não se aplica ao Marasmo?
A) Perda Muscular e irritabilidade
B) Perda de peso com perda de gordura corporal
C) Dermatose com descamação e hepatomegalia.
E) Cabelos quebradiços e sinais de avitaminoses.
Gabarito: Alternativa C
5. (NUTRICIONISTA- PREF. DE COCAL DOS ALVES/PI – 2012- IMA)
A desnutrição energético-proteíca apresenta como condicionante biológico um
consumo energético e proteíco inadequado, denomina-se kwashiorkor e marasmo
as formas mais graves da desnutrição. São características do Kwashiorkor:]
A) Consumo insuficiente de proteínas, redução de massa muscular, raras
alterações de cabelo.
B) Consumo insuficiente de proteínas, edema constante, frequente lesão na
pele.
C) Consumo energético insuficiente, edema constante, raras alterações de
cabelo.
D) Consumo energético insuficiente, frequente lesão de pele, emagrecimento.
Gabarito: Alternativa B
6. (RESIDÊNCIA MULTIPROISSIONAL EM SAÚDE/ NUTRIÇÃO- HC/UFG2013-UFG)
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A desnutrição proteico-energética é conhecidamente impactante, promovendo
retardo de crescimento e desenvolvimento. Por esse motivo, quando ocorrida na
infância, pode deixar sequelas. São inúmeras as respostas adaptativas, dentre
elas, as alterações hormonais. São consideradas adaptações endócrinas da
desnutrição:
A) Redução de glicemia e aumento de aminoácidos livres, que tendem a
promover a gliconeogênese para aumentar a glicemia e, simultaneamente,
aumentam a secreção de insulina para promover o anabolismo.
B) Redução de aminoácidos plasmáticos, que estimulam o hormônio de
crescimento (GH) e reduzem a somatomedina. Isso produz um aumento
adicional de GH pela ausência de inibição do feedback.
C) Aumento das concentrações de insulina e cortisol circulantes, que reduzem
as concentrações de somatomedina e, por consequência, o GH. Esse efeito
é mais observado no kwashiokor do que no marasmo.
D) Aumento da atividade da 5’ -monodesiodase, que reduz a produção de triiodotironina concomitante á T3 inversa inativa, o que gera redução da
termogênese e do consumo de oxigênio para favorecer a conservação de
energia.
Gabarito: Alternativa B
Comentário: O hormônio do crescimento (GH) tem sua atividade aumentada,
diferente do que ocorre com a insulina, somatomedina e gonadotrofinas.
7. (NUTRICIONISTA- PREF. VIÇOSA/CE- 2012- INEPAS)
Sobre a desnutrição, ainda prevalente no nosso país, assinale a alternativa
CORRETA.
A) O marasmo é representado por um consumo deficiente de proteínas e
reflete o aspecto agudo da desnutrição.
B) A desnutrição representa a endemia mais prevalente no nosso país.
C) A fome oculta é representada por uma deficiência no consumo de
micronutrientes, que redunda em quadros clínicos que são dificilmente
reconhecidos.
D) O retardo do crescimento pode ser resultado da desnutrição e da deficiência
de vitamina B2, especificamente.
E) O kwashiokor é representado por um consumo calórico deficiente e reflete
o aspecto crônico da desnutrição.
Gabarito: Alternativa C
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Comentário: A fome oculta e definida como a fome decorrente da dieta com
deficiência de micronutrientes, que pode trazer inúmeras consequências à saúde.
GABARITO
Questão
1
2
3
4
5
6
Gabarito
E
B
C
B
B
C
REFERÊNCIAS
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Terminology, Definitions and General Topics. Clinical Nutrition. (25)
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3. Sobotka, L. Bases da Nutrição Clínica. 3ª edição. 2008. Borges V C, Ferrini
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Atheneu. 2000.
4. Beghetto, M G. Estado Nutricional como preditor de morte, infecção e
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Grande do Sul, Porto Alegre. 2007.
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