Prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

Prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Rafael Makoto Panetta
Graduado em Medicina
Instituto Terzius de Pós Graduação
Av. Antonio Carvalho de Miranda, 720
Cel: (19) 9113-9829
makoto [email protected]
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1. INTRODUÇÃO:
A pneumonia associada à ventilação mecânica é uma infecção pulmonar grave e a
segunda infecção mais prevalente nas UTI(s) dos Estados Unidos, além de ser e a mais
incidente nas UTI(s) européias. Além disso, a mesma possuiu uma elevada taxa de
mortalidade, e gera uma um elevado custo associado ao seu tratamento. No Brasil, devido aos
dados escassos e o sub-diagnóstico, desta patologia, torna-se impossível determinar a real
importância da patologia e o seu impacto sócio-econômico, além da mortalidade relacionada.
Existem dados de literatura médica que estimam que este tipo de pneumonia cause até 60%
das infecções nosocomiais em pacientes sob suporte ventilatório mecânico, e que a mesma
pode até acometer 50% dos pacientes que fizeram uso de VM.
Devido à dificuldade diagnóstica e do mesmo muitas vezes ser impreciso e multifatorial,
o que leva a diferentes condutas e práticas que muitas vezes não tem o devido embasamento
científico, entende-se a importância de se diagnosticar a PAV e instituir a correta terapêutica
para se minimizar a perda humana e de recursos frente a essa patologia que cresce em
incidência conforme existe maior disponibilidade de recursos de terapia intensiva.
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2. EPIDEMIOLOGIA:
EPIDEMIOLOGIA:
Nos pacientes hospitalizados por causas diversas, o risco de se adquirir ao longo da
internação hospitalar uma pneumonia hospitalar é estimado em 0,8%. A pneumonia configura a
maior causa de infecção hospitalar nas UTI(s), e se sugerem cifras de até 90% de
acometimento em alguns estudos clínicos que avaliaram e fizeram o seguimento de pacientes
intubados e em ventilação mecânica.
Nas UTI(s) devido à complexidade dos pacientes e do uso de antibiótico terapia de
amplo espectro, associada à graves comorbidades, rebaixamento do nível de consciência e
condições clínicas adversas, a incidência de infecções pulmonares pode ser superior à vinte
vezes em relação aos demais setores do mesmo hospital (1).
Nos diversos estudos envolvendo pacientes em ventilação mecânica, pode-se ter uma
prevalência de PAV variando entre 6 até 70% na dependência do local e paciente estudados.
Existem relatos que sugerem uma maior probabilidade de PAV nos pacientes em pós operatório
do que nos em tratamento clínico. A incidência estimada de PAV nos pacientes em ventilação
mecânica pode variar de 1 à 3% por dia de permanência em ventilação artificial, e os
determinantes mais relacionados à esse risco são as co-morbidades dos pacientes e o tempo
em que os mesmos permanecem intubados.
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Evidentemente que existem conflitos na literatura à cerca da real prevalência e
incidência da PAV no mundo, uma vez que apesar de serem usados critérios diagnósticos e
classificatórios, em muitos serviços não é feito o devido diagnóstico e tratamento da PAV.
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3. Medidas de Prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação
Mecânica:
3.1. Intubação e Ventilação Mecânica
A PAV é uma doença pulmonar associada à intubação e assistência ventilatória artificial,
assim sempre que possível deve-se pesar a real necessidade de ventilação mecânica. Sempre
que possível fazer uso da ventilação não invasiva e da fisioterapia respiratória na tentativa de
evitar ao máximo a intubação oro-traqueal.
Na impossibilidade de se evitar uma intubação, todos os esforços devem ser
direcionados no sentido de se reduzir o tempo de ventilação mecânica para minimizar a
ocorrência de PAV. Para tanto deve ser instituído, protocolo de desmame ventilatório e de
sedação no ambiente de terapia intensiva.
Outra medida que pode diminuir a ocorrência de PAV é a de se utilizar a intubação oro
traqueal ao invés da naso traqueal, já que existe um risco aumentado de ocorrência de sinusite
hospitalar e um aumento na chance de desenvolver PAV. Manter a pressão do balonete da
cânula traqueal com valor igual ou superior à 20 cmH2O, pode evitar ou pelo menos diminuir
que a secreção sub-glótica retida acima do balonete desça para à árvore traqueobrônquica.
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3.2 Elevação da cabeceira da cama:
A elevação da cabeceira da cama em UTI já está bem estudada, e reduz de
forma significativa a PAV. Atualmente se recomenda a manutenção de uma elevação de 30º a
45°.
Estudos mostram uma redução drástica da incidência de PAV quando comparado a
pacientes em decúbito dorsal,
e àqueles mantidos com a cabeceira elevada, podendo-se
observar uma redução de 34% para 8% na incidência de PAV (p=0.003). Neste mesmo estudo
a confirmação do diagnóstico,
foi de 23% no grupo em decúbito dorsal,
contra 5% nos
pacientes mantidos com cabeceira elevada (p=0.018).
Pacientes em ventilação mecânica apresentam maior risco de aspiração brônquica
devido à intubação, portanto todas as medidas para minimizar tais eventos devem ser
instituídas. A elevação da cabeceira além de diminuir a chance de aspiração também contribui
com uma melhora na ventilação destes pacientes, uma vez que os pacientes em decúbito
dorsal horizontal têm volumes correntes menores quando comparados à pacientes sentados,
submetidos a ventilação mecânica.
3.3 Interrupção da sedação (protocolo de “despertar diário”):
Esta medida se correlaciona à reavaliação diária e constante dos pacientes em
ventilação mecânica e da reavaliação da necessidade de permanência em ventilação mecânica.
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Em alguns estudos pode-se observar que com esta medida houve redução do tempo de
ventilação mecânica, fato este que se relaciona à menor incidência de PAV.
Desta forma se houver menor necessidade de VM, existirá também uma menor
probabilidade de ocorrência de PAV, pelo menor tempo de VM. Estudos controlados
randomizados demonstraram uma redução de até 2 dias em VM com o emprego de protocolo
de despertar diário (Kress et al.).
3.4 Profilaxia de Úlcera de Stress:
Apesar de não existir diretamente um impacto sobre a incidência de PAV com a profilaxia
da úlcera de estresse, a hemorragia digestiva em terapia intensiva pode ser motivo de grande
complicação para os pacientes críticos, podendo haver um incremento de 5 vezes na
mortalidade de pacientes com hemorragia digestiva em comparação aos demais que não
apresentaram tal complicação. Devido a grande possibilidade de piora do quadro clínico de
pacientes com sangramento digestivo e a uma possibilidade de aumento no tempo de
ventilação mecânica que guarda estreita relação com a PAV, todas as medidas devem ser
adotadas nos sentido de prevenção da formação de úlceras no trato digestivo
3.5. Profilaxia de Trombo Embolismo Venoso:
A profilaxia
de TEV é indicada a todos os pacientes no ambiente de UTI e reduz de
forma importante o risco de desenvolvimento de tromboembolismo. Da mesma forma que à
prevenção de úlcera de trato gastrointestinal, a prevenção do TEV pode reduzir o período de
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internação na UTI e o número de complicações nos pacientes críticos, podendo assim também
ter impacto na redução de PAV, a despeito de não existir formalmente trabalhos randomizados
evidenciando correlação direta entre a profilaxia de TEV e redução da incidência de PAV.
3.6. Medidas diversas:
3.6.1. Diminuição da Colonização
Antissépticos orais
O uso de Chlorexidina (0,12%) para higiene oral demonstrou redução na incidência de
PAV em um único estudo clínico. Apesar da escassa literatura, pode ser mais uma ferramenta
na tentativa de reduzir a alarmante incidência de PAV nas UTI(s).
3.6.2. Controle da Glicemia
A manutenção de uma glicemia controlada entre 80-100 mg/dL nos pacientes não
diabéticos e tentar manter uma glicemia até 200 mg/dL nos diabéticos se relaciona à menor
mortalidade, diminuição da freqüência e gravidade de infecções, redução de insuficiência renal
dialítica e da permanência no ambiente de terapia intensiva e ventilação mecânica
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4. Conclusão:
Devido a prevalência e alta morbi-mortalidade da PAV, fica evidente à
necessidade de minimizar o devastador efeito desta patologia nos doentes críticos. As medidas
de prevenção citadas ao longo deste texto foram capazes de diminuir a incidência de PAV em
estudos clínicos, o que em última análise representa um aumento na sobrevida dos pacientes
submetidos à VM e levam a uma redução significativa no custo dos cuidados intensivos. Assim
fica claro o benefício das medidas preventivas, e a necessidade da instituição das mesmas de
forma rotineira.
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BIBLIOGRAFIA:
1) Craven
DE.
Epidemiology
of
Ventilator-associated
pneumonia.
Chest
2000;117:186s-188s.
2) Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes Brasileiras para o
tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das pneumonias associadas
à ventilação mecânica. J Brasil Pneumol 2007. p.1-30.
3) American Thoracic Society. Guidelines for management of adults with hospitalacquired, ventilator-associated, and healthcare-associted pneumonia. Am J Respir
Crit Care Med 2005;171:388-416.
4) PROAMI – Programa de Atualização em Medicina Intensiva – Ciclo 5, Modulo 1.
p.43-58.
5) Albert S et al. J Hosp Infect. 1997;37(1):25-37.
6) Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med. 1997;156:196-200.
7) Souweine B et al. Crit Care Med. 1998;26(2):236.
8) Kirtland SH et al. Chest. 1997;112(2):445.
9) Rumbak MJ & Bass RL. Chest. 1994;106(2):531.
10) Torres A et al. Critical Care Med. 2000;28(8):2799.
11) Sanchez-Nieto JM et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:371-376.
12) Michel F et al. Chest. 2005 Feb;127(2):589-97.
13) Camargo LFA et al. Critical Care. 2004 Dec;8(6):R422-30.
14) Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Kollef MH. A comparative analysis of patients
with early-onset vs late-onset nosocomial pneumonia in the ICU setting. Chest.
2005 May;117(5):1434-42.
15) Leroy O, Jaffre S, D’Escrivan T, Devos P, Georges H, Alfandari S, Beaucaire G.
Hospital-acquired pneumonia: risk factors for antimicrobial-resistant causative
pathogens in critically ill patients. Chest. 2003 Jun;123(6):2034-42.
16) Rello J, Vidaur L, Sandiumenge A, Rodriguez A, Gualis B, Boque C, Diaz E. Deescalation therapy in ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2004
Nov;32(11):2183-90.
11
17) American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with hospitalacquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir
Crit Care Med.2005;171:388-416.
18) Antonelli M, Conti G, Rocco M, Buf M, De Blasi RA, Vivino G et al. A comparison on
noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation
in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med. 1998;339:429-35.
19) APECIH. Prevenção das infecções hospitalares do trato respiratório. 2ª ed 2005.
20) Babcock HM, Zack JE, Garrison T, Trovillion E, Jones M, Fraser VJ, Kolle MH. An
educational intervention to reduce ventilator-associated pneumonia
in an
integrated health system: a comparison of effects. Chest. 2004;125(6):2224-31.
21) Boyce
J,
Pittet
D. Guideline
for
hand
hygiene
in
health-care
settings.
Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory.
Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR.
2002;51(RR-16):1-56.
22) Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G, Shannon W, Kollef MH. Effect
of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical
ventilation. Crit Care Med. 1999;27:2609-15.
23) Carlucci A, Richard JC, Wysocki M, Lepage E, Brochard L. Noninvasive versus
conventional mechanical ventilation: an epidemiologic survey. Am J Respir Crit
Care Med. 2001;163:874-80.
24) Cook D, Guyatt G, Marshal J, Leasa D, Fuller H, Hall R, Peters S, Rutledge F, Griffth L,
McLellan A et al. Canadian Critical Care Trials Group. A comparison of sucralfate
and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients
requiring mechanical ventilation. N Engl J Med. 1998a;338:791-97.
25) Cook DJ, De Jonte B, Brochard L, Brun-Buisson C. Infuence of airway management
on ventilator-associated pneumonia: evidence of randomized trials. JAMA.
1998b;279:781-87.
26) Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, Griffth LE, Guyatt GH, Leasa D, Jacschke RZ, BrunBuisson C. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in
critically ill patients. Ann Intern Med. 1998c;129:440.
27) Craven DE, Steger KA. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated adult
patients: epidemiology and prevention in 1995. Semin Respir Infect. 1996;11:2-53.
12
28) De Riso AJ, Ladowski JS, Dillon TA, Justice JW, Peterson AC. Chlorhidine gluconate
0,15%
oral
rinse
reduces
the
incidence
of
total nosocomial respiratory
infection and nonprophylatic systemic antibiotic use in patients undergoing heart
surgery. Chest. 1996;109:1556-61.
29) Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body
position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated
patients: a randomized trial. Lancet. 1999;354:1851-58.
30) Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Arabi Y, Apezteguia C, Gozalez M et al.
Nonivasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N
Engl J Med. 2004;350:2452-60.
31) Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals: the Hospital Infection
Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996;17:53-80.
32) Holzapfel L, Chastang C, Demington G, Bohe J, Piralla B, Coupry A. A randomized
study assessing the systematic search for maxillary sinusitis in nasotracheally
mechanically ventilated patients. Influence of nosocomial maxillary sinusitis on
the occurrence of ventilator- associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med.
1999;159:695-701.
33) Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions
in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med.
2000;342:1471-77.
34) Kollef MH. The prevention of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med.
1999;340:627-34.
35) Nourdine K, Combes P, Carton MJ, Beuret P, Cannamela A, Ducreux JC. Does
noninvasive ventilation reduce the ICU nosocomial infection risk? Intensive Care
Med. 1999;25:567-73.
36) Pro’Hom G, Leuenberger P, Koerfer J, Blum A, Chiolero R, Schaller MD et al.
Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients receiving antiacid,
ranitidine, or sucralfateas prophylaxis for stress ulcer: a randomized controlled
trial. Ann Intern Med. 1994;120:653-62.
13
37) Salord F, Gaussorgues P, Marti-Flich J, Sirodot M, Allimant C, Lyonnet D, Robert D.
Nosocomial maxillary sinusitis during mechanical ventilation: a prospective
comparison of orotracheal versus nasotracheal route for intubation. Intensive Care
Med. 1990;16(6):390-3.
38) Zack JE, Garrison T, Trovillion E, Clinkscale D, Coopersmith CM, Fraser VJ, Kollef MH.
Effect of an education program aimed at reducing the occurrence of ventilatorassociated pneumonia. Crit Care Med. 2002;30(11):2407-12