Mudança no algoritmo de diagnóstico para PAV é publicado pelo

Mudança no algoritmo de diagnóstico para PAV é publicado pelo CDC/NHSN; será
válido a partir de 2013
Tradução: Luís Fernando Waib
Como a vigilância de pneumonias é conduzida pelo NHSN?
As definições de pneumonia do NHSN foram atualizadas pela última vez em 2002, e foram
feitas para vigilância de todos os casos de pneumonias, incluindo (mas não limitados a) PAV.
Três componentes fazem parte das definições: “Radiológico” (obrigatório); “Sinais e Sintomas”
(obrigatório) e “Laboratório” (opcional).
PAV é definida especificamente como uma pneumonia que ocorre enquanto o paciente está
em uso de ventilador, ou até 48 horas após sua interrupção. Atualmente, não há nenhuma
duração mínima de uso do ventilador para qualificar uma pneumonia como PAV.
Por que o CDC está mudando a maneira como a vigilância é realizada pelo NHSN?
As definições atuais de pneumonia são úteis para o propósito de melhorias internas, mas são
limitadas pela subjetividade e complexidade. É necessário ter definições mais objetivas e
confiáveis para uso em um sistema de notificações, possibilitando a comparação
interinstitucional de incidências.
Qual é o processo utilizado pelo CDC para melhorar a vigilância de PAV?
O CDC definiu um Grupo de Trabalho (GT) de Definições para Vigilância de PAV, com
especialistas em várias áreas. O GT reconheceu que não há uma definição confiável, válida,
padrão-ouro para PAV. Mesmo as definições mais utilizadas não são suficientemente sensíveis
ou específicas. Portanto, o GT decidiu por uma nova abordagem: desenvolvimento de um
algoritmo para detecção de Eventos Associados à Ventilação Mecânica (EAVs). O algoritmo
detectará um amplo espectro de condições ou complicações ocorrendo em pacientes sob VM.
Em função da importância que as definições de IH adquiriram nos últimos anos, o GT focou nos
critérios que usam dados clínicos objetivos, que devem estar disponíveis em todos os
pacientes sob VM, em qualquer unidade de qualquer instituição. Em outras palavras, critérios
que menos provavelmente serão influenciados pela variabilidade de recursos, subjetividade e
práticas clínicas, e que eventualmente podem ser obtidos através de sistemas informatizados
do hospital.
Qual o progresso obtido pelo GT?
O GT propôs um novo algoritmo para detectar EAVs em pacientes adultos. Este sistema não se
presta ao uso clínico. O GT ressalta que as novas definições continuarão a ser melhoradas,
baseado na experiência prática e pesquisas adicionais. O refinamento do algoritmo é e
continuará a ser interativo, e precisará do envolvimento das comunidades de Terapia
Intensiva, Controle de Infecção, Doenças Infecciosas e Epidemiologia.
Qual é o novo algoritmo?
O algoritmo deverá ser utilizado para os seguintes pacientes:
Com 18 anos ou mais;
Que foram intubados e submetidos a VM por, no mínimo, 3 dias-calendário; e
Estejam em hospitais de cuidados agudos ou de longa permanência, bem como centros de
reabilitação
NOTA: pacientes recebendo terapia ventilatória de resgate (i.e., ventilação de alta frequência,
oxigenação por membrana extracorpórea – ECMO, ou ventilação em posição pronada) estão
excluídos deste novo algoritmo de vigilância
Quais as diferenças entre estas definições e as antigas?
O novo algoritmo 1) detectará condições e complicações da VM, incluindo (mas não se
limitando a) PAV; 2) exigirá um período mínimo de VM; 3) é focada em dados clínicos
objetivos, objetivos e prontamente disponíveis; e 4) não inclui a análise de exames
radiológicos.
Por que as radiografias não estão incluídas no novo algoritmo de vigilância?
As evidências sugerem que radiografias não são capazes de identificar corretamente pacientes
com PAV. Além disso, a variabilidade nas práticas, técnicas, interpretação e relatórios das
radiografias fazem delas menos apropriadas para inclusão em um algoritmo objetivo e
confiável.
Como eu detectarei os casos usando o novo algoritmo?
O CDC está trabalhando em um guia operacional para ajudar as instituições a implementar o
novo algoritmo. Um método possível para vigilância de EAVs é organizar os elementos em uma
planilha à beira do leito. No exemplo abaixo, a área sombreada destaca o período em que uma
possível PAV é detectada:
DiaVM
1
2
3
4
5
6
7
8
PEEPmin
10
5
5
8
8
7
5
5
FiO2min
60
40
40
60
50
40
40
40
Tmin
37,9
37,1
36,9
38,1
38,4
36,5
36,2
36,7
Tmax
38,1
37,5
37,6
39,2
38,9
37,8
37,0
37,3
LeucoMin
12.100
11.800
12.100
14.500
12.600
11.100
11.500
8.300
LeucoMax
14.200
11.800
12.100
16.800
15.900
13.600
13.000
8.300
ABTs
PIPTAZ/VANCO
PIPTAZ/VANCO
PIPTAZ/VANCO
PIPTAZ/VANCO
PIPTAZ/VANCO
Cult
PMN
Epit
Bactéria
STR
>25/cp
<1/cp
S. aureus
STR
<1/cp
25/cp
Flora oral
PEEPmin=pressão expiratória final positiva mínima; FiO2min=fração inspirada de oxigênio mínima; Tmin/Tmax=temperatura
mínima, máxima; LeucoMin/Max=leucograma mínimo/máximo; Cult=amostra; STR=secreção traqueal; PMN=polimorfonucleares
na amostra; Epit=células epiteliais na amostra
Quais são os próximos passos, e quando o novo algoritmo será implementado no NHSN?
O GT identificou itens chave na agenda de pesquisa:
Avaliação de variáveis candidatas para serem utilizadas no ajuste ou estratificação de
risco – por tipo de UTI – e para tipos selecionados de UTI, também afiliação acadêmica
e número de leitos
Avaliação das estratégias de coleta de denominadores (VM-dia)
O objetivo é a implementação do novo sistema em janeiro de 2013.
ALGORITMO: DEFINIÇÕES DE VIGILÂNCIA PARA EVENTOS ASSOCIADOS A VENTILAÇÃO MECÂNICA
Para uso em hospitais de cuidados agudos, longa permanência e centros de reabilitação
Para uso em pacientes com 18 anos ou mais, em VM por 3 dias-calendário ou mais
NOTA: pacientes em VM de resgate (i.e. alta frequência, ECMO, VM em posição pronada) estão excluídos
1.
Paciente tem período de estabilidade ou melhora no respirador, definido como ≥2 dias-calendário de FiO2 ou PEEP
estável ou decrescente. A FiO2 ou PEEP de base são definidos pelo mínimo durante o período de estabilidade ou
melhora.
2.
O paciente tem no mínimo um dos seguintes sinais de piora da oxigenação:
a.
FiO2 mínimo aumenta ≥0,2 (20%) acima do basal e permanece acima por ≥2 dias-calendário
b. PEEP mínimo aumenta ≥3cmH2O acima do basal e permanece acima por ≥2 dias-calendário

Relatar Condição Associada a Ventilação (CAV)
3.
A partir do 3º dia de VM e até 2 dias antes ou após a piora na oxigenação, o paciente cumpre AMBOS os seguintes
critérios:
a.
Temperatura >38oC ou <36oC OU Leucograma ≥12.000 ou ≤4.000células/mm3
b. Um novo agente antimicrobiano é iniciado, e mantido por pelo menos 4 dias-calendário

Relatar Condição Infecciosa Associada a Ventilação (CIAV)
4.
A partir do 3º dia de VM e até 2 dias antes ou após a piora na oxigenação, o paciente cumpre UM DOS seguintes
critérios:
a.
Secreções purulentas do trato respiratório (uma ou mais amostras)
i. Definido como secreção dos pulmões, brônquios ou traquéia que contém ≥25 neutrófilos e ≤10
células escamosas epiteliais por campo(x100)
ii. Se o laboratório relata resultados semi-quantitativos, os resultados devem ser superiores ao
referencial adotado
b. Cultura positiva (qualitativa, semi-quantitativa ou quantitativa) do escarro, aspirato traqueal, BAL, tecido
pulmonar ou amostra obtida por escovado protegido

Relatar Possível Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (direcionar para ações de prevenção)
5.
A partir do 3º dia de VM e até 2 dias antes ou após a piora na oxigenação, o paciente cumpre UM DOS seguintes
critérios:
a.
Secreções purulentas do trato respiratório (uma ou mais amostras, definida como no item 4) E UM DOS
seguintes:
i. Cultura (+) do aspirado traqueal, ≥105 UFC/ml ou resultado semi-quantitativo equivalente
ii. Cultura (+) do lavado broncoalveolar (BAL), ≥104 UFC/ml ou resultado semi-quantitativo
equivalente
iii. Cultura (+) do tecido pulmonar, ≥104 UFC/ml ou resultado semi-quantitativo equivalente
iv. Cultura (+) da amostra protegida, ≥103 UFC/ml ou resultado semi-quantitativo equivalente
b. Um dos seguintes (sem necessidade de secreções respiratórias purulentas):
a.
Cultura (+) de líquido pleural, obtida durante a toracocentese ou durante o procedimento de
inserção do dreno de tórax e NÃO de dreno pré-existente
b. Histopatologia do pulmão (+)
c.
Teste positivo para Legionella spp.
d. Teste positivo em secreções respiratórias para vírus influenza, vírus sincicial respiratório,
adenovírus, vírus parainfluenzae

Relatar Provável Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (direcionar para ações de prevenção)