SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
ROAMA PALO ULISSES VAZ DA COSTA
PROPOSTA DE PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE PENUMONIA ASSOCIADA A
VENTILAÇÃO MECÂNICA
TERESINA, SETEMBRO / 2014
ROAMA PAULO ULISSES VAZ DA COSTA
PROPOSTA DE PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA A
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Artigo apresentado à SOBRATI como requisito
final
para
a
conclusão
do
mestrado
profissionalizante em Terapia Intensiva.
Orientador: Kamila Cristiane de Oliveira Silva
TERESINA, SETEMBRO / 2014
PROPOSTA DE PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À
VENTILAÇÃO MECÂNICA
PROPOSAL OF PROTOCOL FOR PREVENTION OF PNEUMONIA ASSOCIATION
VENTILATOR
Roama Paulo Ulisses Vaz da Costa1
Prof Kamila Cristiane de Oliveira Silva2
RESUMO
Objetivos: identificar na literatura a importância de protocolos de prevenção de
pneumonia
associada
a
ventilação
mecânica.
Metodologia:
Levantamento
bibliográfico nas bases Lilacs, Pubmed, Scielo, entre outras, guiado pela questão
norteadora: “Como prevenir a pneumonia associada a ventilação mecânica”. Síntese
dos dados: A internação em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP)
implica em ansiedade, estresse, risco de contaminação cruzada, necessidade em
muitos casos de sedação contínua, ventilação mecânica, alimentação por sonda
nasogástrica ou enteral, e longos períodos de restrição ao leito da UTI o que pode
culminar dentre inúmeras consequências em pneumonia associada a ventilação
mecânica. Considerações finais: A pneumonia associada a entilação mecânica é
uma das infecções mais recorrentes em UTI de todo o mundo, sendo mais frequente
em UTI’s Americanas e incrementando a taxa de mortalidade, bem como altos
custos relacionados a maior permanência em UTI e o uso de antimicrobianos.
Palavras chaves: pneumonia associada a ventilação mecânica, Unidade de Terapia
Intensiva Pediátrica, ventilação mecânica.
1
Fisioterapeuta graduada pela Faculdade Integral Diferencial - FACID. Especialista em Fisioterapia Hospitalar
.
2 Enfermeira
orientadora, mestre em Ciência e Saúde - UFPI
ABSTRACT
Objectives: To identify literature on the importance of prevention of pneumonia
associated with mechanical ventilation protocols . Methodology : Survey in
bibliographic databases Lilacs , PubMed , SciELO , among others , guided by the
research question : " How to prevent ventilator-associated pneumonia ." Data
synthesis : The admission in a Pediatric Intensive Care Unit ( PICU ) constitutes
anxiety, stress , risk of cross contamination , need in many cases of continuous
sedation , mechanical ventilation , enteral feeding or nasogastric tube , and long
periods of restriction the bed of the ICU , which may culminate among many
consequences associated pneumonia in mechanically ventilated . Final Thoughts :
The associated mechanical entilação pneumonia is one of the most recurrent
infections in ICUs worldwide , being more frequent in ICUs American and increasing
the mortality rate as well as higher costs associated with increased ICU stay, and the
use of antimicrobials .
Keywords : ventilator associated pneumonia , Intensive Care Unit Pediatric
mechanical ventilation
INTRODUÇÃO
A pneumonia pode ser definida como uma infecção associada a uma
inflamação do trato respiratório inferior, traduzida por uma consolidação do alvéolos
pulmonares ou inflamação do tecido intersticial por células infamatórias que geram
alterações
importantes
na
relação
entre
a
ventilação
e
a
perfusão
e,
consequentemente na mecânica respiratórioa. (JUNQUEIRA, 1999)
A pneumonia nosocomial ou hospitalar é usualmente causada por
bactérias e permanece como a segunda causa mais comum de infecção hospitalar,
aumentado a permanência em até 7 a 9 dias no hospital. Sendo que, a necessidade
de ventilação mecânica (VM) aumenta o risco de pneumonia de 3 a 10 vezes. Esse
risco aumenta de 3% nos cinco primeiros dias, 2% entre o 5ª e o 10ª dia e 1% após
o 10ª dia. (Haringer DMC. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica).
A instituição e manutenção de ventilação artificial implicam em sedação,
analgesia e, em alguns casos, bloqueio neuromuscular (BNM). Objetiva-se, com
estes procedimentos, aliviar o desconforto associado à ventilação mecânica (VM),
prevenir assincronia paciente-ventilador, permitir ventilação efetiva, prevenir
extubação traqueal inadvertida e deslocamento de vias venosas, além de satisfazer
as necessidades ansiolíticas, hipnóticas e amnésicas destes pacientes, busca-se,
também, reduzir a ansiedade e a agitação que ocorrem com a entrada em um
ambiente hostil e com a realização de intervenções dolorosas (BARTOLOME, 2007;
BRESOLIN et al, 2011).
Nos últimos anos, houve um o avanço considerável do suporte ventilatório
e nas técnicas empregadas, contudo, isto não permitiu que o adiamento da retirada
da ventilação pulmonar mecânica continuasse a gerar desconforto no paciente e
aumento do risco de complicações relacionadas à intubação traqueal. Segundo o III
Consenso Brasileiro de VM (2007) retirar o paciente da VM pode ser mais difícil que
mantê-lo e considerando que o processo de retirada do suporte ventilatório ocupa
cerca de 40% do tempo total de VM, foi necessário o desenvolvimento de protocolos
de retirada da ventilação. Ainda assim, métodos para desmame do suporte
respiratório em crianças nunca foram rigorosamente estudados e quando estudados,
estes métodos são retirados de estudos em pacientes adultos e recém-nascidos
prematuros, o que pode ser inapropriado. (FONSECA et al, 2011)
É evidente a importância da implementação de protocolos e estratégias
em uma unidade de terapia intensiva, principalmente, em pediatria. O emprego da
interrupção diária de sedação contínua conduzida de forma multiprofissional vem
sendo relacionado com a redução do tempo de VM, consequentemente, com
redução da pneumonia associada à VM, e da mortalidade, levando a redução no
tempo de internação na UTI e uso de sedativos, contribuindo com contenção de
gastos relacionados à internação em unidades de terapia intensiva. Além disso, na
UTIP, emprego de protocolos como a interrupção da infusão continua de sedativos
poderia facilitar uma correta seleção de medicamentos, uma administração
adequada e uma monitorização cuidadosa que podem melhorar a qualidade da
sedação e analgesia e evitar seus efeitos adversos (BARTOLOME, 2007;
COUTINHO, 2011).
Sendo
que
protocolos
de
prevenção
a
PAV
podem
reduzir
significativamente a ocorrência das mesmas. Já o acometimento anatômico na
pneumonia pode variar em lobar, intertiscial ou broncopulmonar. Na pneumonia lobar
ocorre uma reação inflamatória que preenche os espaços alveolares afetando uma
parte do pulmão de maneira uniforme apresentando limites precisos e imagem
homogênea. Já na pneumonia intersticial nessa imagem observa-se uma imagem
radiológica de infiltrado e vai até a periferia. A broncopneumonia afeta pulmão de
maneira mais heterogênea que as anteriores devido ao fato de que pelos canais de
Lambert e poros de Kohvarios bronquíolos são afetados dando assim uma imagem
salpicada a esse tipo de pneumonia, podendo a mesma ser uni ou bilateral.
As infecções que surgem 48 a 72 horas após a intubação são
classificadas como relacionadas a ventilação mecânica. Nesta definição não se
incluem os pacientes que necessitaram da intubação após desenvolverem
pneumonia hospitalar grave, cujo manejo será similar a pacientes com PAV.
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOOGIA E TISIOLOGIA. 2007. P. 1 – 30)
De acordo com o tempo de internação as pneumonias podem ser
classificadas em precoces ou tardias. Sendo esse fator importante para se presumir
diagnóstico etiológico e iniciar antibioticoterapia adequada. As pneumonias de início
tardo geralmente são ocasionadas por patógenos multiresistentes, o que aumenta a
taxa de morbidade e mortalidade. Sendo que, pacientes com início precoce que
tiveram contato prévio com antibiótico ou já foram hospitalizados nos últimos 90 dias
devem ser tratados similarmente a pacientes de início tardio devido a facilidade que
apresentam de serem colonizados por patógenos multiressistentes. (Amercan
Thoracic Society. Guidelines for management of adults with hospital-acquired,
ventilatoor-associated, and healtcare-associted pneumonia, 2005; 171: 388-416).
A mortalidade da PAV é elevada, variando entre 40% a 80% o que torna o
seu reconhecimento e a execução de medidas preventivas relevantes. A
variabilidade desse percentual se dá devido a falta de padronização de um conceito
de PAV e dos estudos para avaliação de sua incidência e mortalidade associada.
Desde de 1992 o Ministério da Saúde recomenda “busca ativa” na detecção das
infecções hospitalares. (SILVESSTRINI, T. L.; CRUZ, C.E.R.N. 2004, vol.16, n.4,
pp:228-33)
Em casos de PAV a aspiração de conteúdo gástrico e de bactérias
existentes na orofaringe compõe o mecanismo mais significativo da infecão. Outras
possibilidades
de
infecção
podem
ocorrer
em
virtude
de
realização
de
broncoespasmo; inalação de aerossóis contaminados; acesso pela corrente
sanguínea; translocação bacteriana através do trato gastrointestinal; manipulação do
circuito do ventilador. Outros fatores de risco para o desenvolvimento têm sido
identificados como: bloqueadores neuromusculares; uso prévio de antibiótico;
necessidade de reintubação; posição supino; uso de sonda nasogástrica; presença
de traqueostomia; transporte intra-hospitalar e a intubação orotraqueal que é o fator
de risco mais determinante para a ocorrência de PAV, pois isolado aumenta de 6 a
10 vezes a probabilidade de ocorrência da mesma. (PROFISIO, 2010. ciclo 2, vol 4,
pp. 95 – 138)
A intubação e o tempo de ventilação mecânica são fatores que aumentam
consideravelmente o risco de infecção. O paciente intubado tem a desabilitarão da
defesa pela permanência do tubo orotraqueal. Neste caso, os microrganismos
conseguem migrar facilmente para os pulmões pelas laterais do balonete da cânula.
A aspiração subglotica com o uso de tubos específicos pode reduzir esse risco.
Outro fator que deve ser levado em conta são as reintubações que devem ser
evitadas, pois as mesmas também são vias de migração dos microorganismos para
o trato respiratório inferior. (HARINGER DMC. Pneumonia Associada à Ventilação
Mecânica).
Nos Estados Unidos (EUA) desde 1970 foi estabelecido um banco de
dados de infecções hospitalares que recebe informações a respeito de infecções
coletadas de forma padrão em vários hospitais, o National Nosocomila Infection
Surveillan. Baseado nesses dados Starling e coll. Em 1997 publicaram estudo no
qual aplicaram o método acima citado em 5 hopitais n área metropolitana de Belo
Horizonte durante 4 anos com o objetivo de determinarem a taxa de PAV de maneira
prospectiva. Tiveram como resultado a taxa de PAV em 27,51%, valor acima do
percentil da UTI americanas, taxa de utilização de VM em 33, 06% que ficou entre o
percentil das CTI americanas que é de 25 a 50, média de internação 3 vezes maior
em relação a pacientes com PAV e pacientes sem PAV e a presença de febre e
leucocitose foi respectivamente 4,60 e 2,51 vezes maior na presença da PAV do que
na ausência do seu diagnóstico. (SILVESSTRINI, T. L.; CRUZ, C.E.R.N. 2004,
vol.16, n.4, pp:228-33)
Quadro 1 – Critérios do NNIS para o Diagnóstico de Pneumonia
a)
Presença de estertores ou maciços à percussão no exame físico do tórax e qualquer um dos itens seguintes:
a1) início de produção de escarro purulento ou mudança na característica do escarro;
a2) organismo isolado em hemocultura;
a3) isolamento de patógeno obtido de amostra de aspirado transtarqueal, escovado brônquico ou biopsia.
b)
Radiografia de tórax mostrando um infiltrado novo ou progressivo, consolidação, cavitação, derrame pleural ou
qualquer um dos itens seguintes:
b1) início de produção de escarro purulento ou mudança na característica do escarro;
b2) organismo isolado em hemocultura;
b3) isolamento de patógeno obtido de amostra de aspirado transtarqueal, escovado brônquico ou biopsia;
b4) isolamento de vírus ou detecção de antígeno viral em secreções respiratórias;
b5) título diagnóstico IgM em única amostra ou um número de 4 vezes em amostras seriadas de igG para
determinado patógeno;
b6) evidências histopatológicas de pneumonia.
FONTE: NNIS 6
OBJETIVOS
•
Levantar na literatura trabalho que abordem ações ou condutas para
promover redução da incidência de PAV a partir da implementação de um protocolos
de prevenção da pneumonia associada a ventilação mecânica;
•
Oferecer uma proposta de protocolo de prevenção da pneumonia associada à
ventilação mecânica, descrevendo os benefícios da mesma como forma de redução
do tempo de VM em pacientes pediátricos, além da redução de complicações
iatrogênicas e custos financeiros relacionados à internação em UTI.
METODOLOGIA
Trata-se de pesquisa bibliográfica com as seguintes etapas: definição da
questão norteadora, seleção de descritores, definição dos critérios de seleção,
levantamento do material bibliográfico, organização das categorias e análise dos
dados obtidos. O estudo foi guiado pela seguinte questão norteadora: “Como
prevenir a pneumonia associada à ventilação mecânica”.
A identificação do material foi alcançada nas bases da literatura Lilacs
(Latino-Americana de Ciências da Saúde), Medline/PubMed (Literatura Internacional
em Ciências da Saúde) e Scielo (Scientific Electronic Library online), entre outros.
Tendo como critérios de seleção: artigos em português e inglês com textos
disponíveis na íntegra no período estabelecido indexados pelos termos mesch/desc:
pneumonia associada à ventilação mecânica, Unidade de Terapia Intensiva
Pediátrica, ventilação mecânica. A busca considerou artigos publicados no período
de Janeiro de 2000 a Julho de 2014.
REVISÃO DE LITERATURA
Os bundles de prevenção de PAV envolvem a implementação, em conjunto,
de várias medidas baseadas em evidências como tentativa de reduzir a incidência
de PAV entre pacientes com risco. Sendo que esses bundles são um pacote de
ações que envolvem programas educacionais, medidas técnicas e de vigilância,
além da análise rítmica e sistemática dos resultados. Tais bundles podem ser
operacionalizados em forma de protocolo o que torna sua aplicação e vigilância mais
eficaz. O Institute for Healthcare Improvement (IHI) intuiu o bundles que
posteriormente teve adicionado por colaboradores outras boas práticas. (PROFISIO,
2010. ciclo 2, vol 4, pp. 95 – 138)
Em um estudo multicêntrico, a adesão do bundles superior ou igual a 95%
obtiveram a redução de 59% da incidência de PAV. Os Outros estudos menores
reportaram a diminuição no tempo de VM e de estadia na UTI, em virtude da adesão
do pacote de boas práticas. Porém mesmo com resultados promissores analisou-se
que a inclusão da prática de descontaminação do trato digestivo, interrupção diária
de sedação e avaliação da possibilidade de extubação; TOTs revestidos de prata;
aspiração contínua subglótica e uma adesão maior da prática de lavagem de mãos e
a elevação da cabeceira poderiam ter resultados em percentuais de redução da PAV
bem mais significativos. (PROFISIO, 2010. ciclo 2, vol 4, pp. 95 – 138)
1)
2)
Bundle sugerido pela IHI
1.1)
Elevação da cabeceira entre 30º e 45º;
1.2)
Interrupção diária da sedação;
1.3)
Avaliação diária da possibilidade de extubação;
1.4)
Profilaxia de úlcera de estresse.
Bundle sugerido por Relo e colaboradores:
2.1)
mudança meos frequente de circuito e ventiladores;
2.2)
higiene das mãos com álcool 70%;
2.3)
instrução e educação continuada dos profissionais e, principalmente, dos lieres envolvidos com a
assistência;
3)
2.4)
instituição do protocolo de SDS e desmame da VM;
2.5)
higiene oral com clorexidina.
Bundle sugerido pela IHI
3.1)
higienizar as mãos;
3.2)
usar luvas e capotes;
3.3)
elevar a cabeceira do leito;
3.4)
realizar higiene oral com clorexidina;
3.5)
manter a pressão do cuff > 20 cmH20
3.6)
usar sonda orogastrica;
3.7)
evitar a hpperdistenção gástrica;
3.8)
eliminar aspirações traqueais não essenciais.
FONTE: PROFISIO
A fisioterapia respiratória tem recomendação grau C na prevenção de
pneumonia associada a ventilação mecânica. Ntoumenopolus e associados
compararam em um pequeno estudo controlado, mas não randomizado fisioterapia
respiratória com um grupo controle. Observaram apenas 8% dos pacientes do grupo
intervenção desenvolveram PAV, comparado com 39% do grupo controle. (III
Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007, vol.33, n.2, pp:142-50)
O risco de PAV associada à entubação orotraqueal e ventilação mecânica
é de 6 a 21 vezes devendo ser evitado quando possível, dando-se preferencia a
ventilação não invasiva e outras estratégias de redução do risco de PAV como a
redução do período de VM, uso de protocolos de desame da sedação de do uso de
VM, preferencia por entubação orotraqueal frente a nasotraqueal e insuflação
adequada do balonete do tubo orotraqueal entre outras. (SOCIEDADE PAULISTA
DE INFECTOLOGIA, 2006)
O ajuste de pressões abaixo de 20cmH2O esta associado a m maior risco
de aspiração de conteúdo subglótico, o contrário as pressões acima de 30 cmH20
associam-se a isquemia da mucosa traqueal que pode levar ao insucesso da
extubação e a necessidade de nova intubação orotraqueal e consequentemente
maior período de VM e consequentemente uma maior exposição a possíveis
infecções. Assim, recomenda-se que a aferição da ppressõ do cuff seja realizada
três vezes durante o dia e opt-se por cuff de prede ultrafina que promovem maior
vedação da traqueia, associado à tecnologia de drenagem de secreção subglótica.
Outra opção é o uso de vias áreas com cuff de baixa pressão e alto volume, porem é
comum à formação de pregas que permitem aspiração quando o cuff é insuflado.
(PROFISIO, 2010. ciclo 2, vol 4, pp. 95 – 138)
A monitorização diária da pressão do cuff do tubo orotraqueal e a
manutenção de insuflação entre 15 a 25 mmHg possuem recomendação grau D. A
função do cuff do tubo orotraqueal é selar a via aérea. Sendo que, durante a
ventilação mecânica a pressão do cuff deve ficar ser baixa o suficiente para permitir
a perfusão da mucosa e alta o suficiente para prevenir o vazamento de ar e impedir
a aspiração das secreções. (III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007.
vol.33, n.2, pp:142-50)
A colonização do circuito bem como o posicionamento correto do mesmo
são fatores que quando monitorados podem minimizar o risco da ocorrência de PAV
por prevenir o contato do trato respiratório inferiores com secreções do paciente e
condensações do circuito. Sendo que a elevação adequada da cabeceira do leito e a
higiene realizada antes das mudanças de decúbito casam com os cuidados acima
citados e podem reduzir a possibilidade de aspiração de secreções. (SOCIEDADE
PAULISTA DE INFECTOLOGIA, 2006)
A American Association for Respiratory Care (AARC) recomenda que a
troca dos circuitos só seja realizada quando visualizada sujicidade no mesmo, pois a
troca com finalidade de prevenção de PAV não é recomendada como forma de
prevenção da mesma. Ouro fator é que s componentes do circuito do ventilador são
frequentemente contaminados, porem estudos corroboram as evidências de que tal
contaminação parecem ter pouco impacto sobre a PAV. (PROFISIO, 2010. ciclo 2,
vol 4, pp. 95 – 138)
Na ausência de contraindicações de manter o decúbito elevado entre 30º
e 45º em pacientes em ventilação mecânica para a prevenção de PAV possui grau
de recomendação B. Drakulovic e colaboradores mostraram que a ocorrência de
PAV foi menor no grupo do decúbito elevado quando comparado ao grupo em
supino. (III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007. vol.33, n.2, pp:14250)
O posicionamento adequado do leito também previne o risco de
aspiração em razão do mesmo está associado ao uso da dieta enteral. Já a dieta
parenteral representa um alto risco de infecção devido à mesma acarretar na perda
de vilosidades intestinais o que facilita em critérios clínicos e radiológicos.
Ressaltando que como critérios clínicos norteadores da PAV pode-se observar
leucocitose, aumento e mudança de aspecto da secreção traqueal, pior da relação
PAO²/FIO², febre, hipertonia ou ausculta pulmonar compatível com consolidação. Já
o fator radiológico se baseia no aparecimento de novos infiltrados em raio – X beira
leito. Sendo que após aparecimento de sinais radiológicos deve-se optar pela
realização da cultura de secreção traqueal para melhor nortear o tratamento.
(SOCIEDADE PAULISTA DE INFECTOLOGIA, 2006)
A cabeceira elevada de 30º a 45º além de ser umas das práticas de menor
custo efetividade na prevenção da PAV, também apresenta melhor condição
biomecânica para a musculatura respiratória, o que favorece melhor adaptação ao
ventilador, mehor troca gasosa, menor risco de atelectasia, maior facilidade no
processo de desmame da VM e consequentemente menor tempo de exposição a
mesma. (PROFISIO, 2010. ciclo 2, vol 4, pp. 95 – 138)
A suspenção diária de sedação é uma estratégia que deve ser avaliada de
acordo com o quadro clínico de cada paciente em virtude do risco de dor, ansiedade,
agitação psicomotora, assincronia paciente ventilador e do risco de perda de
cateteres e extubações não programadas. Porém é durante a suspenção da
sedação que se é verificado a possibilidade de respiração espontânea, avaliação
neuromusculoesqueletica, progressão de mobilização precoce. Além disso, quanto
maior o período de exposição a VM maior o risco da aquisição de PAV e maior a
taxa de mortalidade. (PROFISIO, 2010. ciclo 2, vol 4, pp. 95 – 138)
A avaliação da realização da higiene oral do paciente baseada em uma
metanalise de 11 estudos, envolvendo 3.242 pacientes sob VM que foram tratados
com a aplicação de antisséptico oral e/u antibiótico ou soluções placebo, mostrou
que a incidência de PAV foi significativamente reduzida com o uso de
antissepticosbucais como a clorexidina , mas não com a aplicação de antibióticos
tópicos. (PROFISIO, 2010. ciclo 2, vol 4, pp. 95 – 138)
PROPOSTA DE PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO
MECÂNICA
HORÁRO
PROCEDIMENTO
SIM
1 – Equipe com quantitativo adequado
2 – Lavagem adequada das mãos
3 – Descontaminação da orofaringe
com clorexidina oral
4 – Realização de higiene bucal
5 – Aspiração da secreção nates,
durante e após higiene oral
6 – Aspirações das vias aéreas antes
da mudança de decúbito
7 – Assepsia antes da promoção da via
aérea avançada
8 – COT com aspiração subglótica
9 – Mensurações da insuflação do cuff
Valor: ___________
10 – Cabeceira elevada a 45º
11 – Posicionamento da COT
Nº: ______ Posição: ________
12 – Realizada troca de circuito
13 - Presença de condensações no
circuito
14 – Presença de sujicidade no circuito
15 – Realizada aspiração de COT
16 – Verificado posicionamento da
sonda de nutrição
17 – Realização de aspiração com
método asséptico
18
–
Características
da
secreção
orotraqueal:
19 – Realizada retirada de sedação
para observar desperar do paciente
20 – Realizada reintubação
NÃO
PROFISSIONAL
CONCLUSÃO
Este levantamento bibliográfico permitiu constatar que protocolos ainda
são pouco utilizados em UTI e que ainda existem poucos estudos publicados na
língua portuguesa, o que remete a necessidade de maior interesse por
fisioterapeutas ou profissionais de saúde contribuindo para normatizar uma rotina de
atendimento ao cliente com a finalidade de reduzir a probabilidade do mesmo de
adquirir PAV, bem como a possibilidade reduzir o tempo de VM, diminuir
complicações associadas, além de reduzir o tempo de internação hospitalar e,
consequentemente, os custos, além da morbidade e da mortalidade como relatado
nos estudos norteadores desse trabalho.
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