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Enfermagem em ventilação mecânica:
cuidados na prevenção de pneumonia
Resumo: A causa mais frequente de internação unidade de terapia intensiva é a
insuficiência respiratória aguda, sendo a ventilação mecânica invasiva os métodos mais
eficazes para o seu tratamento. Esses pacientes permanecem na UTI em ventilação
mecânica e necessitam de cuidados especializados da equipe de saúde dentre eles a
enfermagem. Diante disso esse estudo objetivou verificar por meio da literatura os
cuidados que favorecem a prevenção de pneumonias em pacientes sob ventilação
mecânica (PAV). O estudo se caracteriza como uma revisão de literatura do tipo
narrativa sobre a temática “cuidados preventivos de PAV”. Os dados foram obtidos
por meio de pesquisa na Biblioteca Virtual de Saúde. Foram incluídos 25 artigos que
estavam disponíveis na integra eletronicamente. Deve se estimular a educação
continuada da equipe de saúde, sobretudo da enfermagem para que possam utilizar as
evidências cientificas disponíveis com o intuito de prevenir a s complicações associadas
a ventilação mecânica
Descritores: Prevenção; Enfermagem, Pneumonia.
In mechanical ventilation nursing: care in preventing pneumonia
Abstract: The most common cause of intensive care unit admission is acute
Kaiomakx Renato Assunção
Ribeiro
Enfermeiro pela Universidade
Salgado de Oliveira - UNIVERSO - GO.
Pós-graduando em Enfermagem em
Terapia Intensiva Geral e em
Enfermagem em Cardiologia.
Email: [email protected]
Eliana Gervásio dos Anjos
Enfermeira pela Universidade
Salgado de Oliveira - UNIVERSO - GO.
Pós-graduando em Enfermagem em
Terapia Intensiva Geral e em
Enfermagem em Terapia Intensiva
Neonatal.
Email: [email protected]
Elizangela Macedo de Oliveira
Enfermeira pela Universidade
Salgado de Oliveira - UNIVERSO - GO.
Pós-graduando em Enfermagem em
Terapia Intensiva Geral e em
Enfermagem em Nefrologia.
Email: [email protected]
Submissão: 12/10/2015
Aprovação: 25/03/2016
respiratory failure, invasive mechanical ventilation the most effective methods for their
treatment. These patients remain in the ICU for mechanical ventilation and require
specialized care health team among them nursing. Therefore this study aimed to verify
through literature the care that favor the prevention of pneumonia in patients on
mechanical ventilation (VAP). The study is characterized as a literature review of the
narrative kind on the theme "preventive care PAV". Data were obtained through
research in the Virtual Health Library. It included 25 articles that were available in its
entirety electronically. It should encourage the continuing education of the healthcare
team, especially nursing so they can use the scientific evidence available in order to
prevent complications associated with mechanical ventilation.
Descriptors: Prevention; Nursing, Pneumonia.
En la enfermería ventilación mecánica: el cuidado en la neumonía
prevención
Resumen: La causa más frecuente de ingreso unidad de cuidados intensivos es la
insuficiencia respiratoria aguda, la ventilación mecánica invasiva de los métodos más
eficaces para su tratamiento. Estos pacientes permanecen en la UCI de ventilación
mecánica y requieren equipo especializado de salud de atención entre ellos enfermería.
Por tanto, este estudio tuvo como objetivo verificar a través de la literatura el cuidado
que favorecen la prevención de la neumonía en pacientes con ventilación mecánica
(NAV). El estudio se caracteriza como una revisión de la literatura de la clase narrativa
sobre el tema "PAV atención preventiva". Los datos fueron obtenidos a través de la
investigación en la Biblioteca Virtual en Salud. Incluyó 25 artículos que estaban
disponibles en su totalidad por vía electrónica. Debe fomentar la formación continuada
del equipo de salud, especialmente de enfermería para que puedan utilizar la evidencia
científica disponible, a fin de prevenir las complicaciones asociadas a la ventilación
mecánica.
Descriptores: Prevención; Enfermería, Neumonía.
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São Paulo: Revista Recien. 2016; 6(16):57-71
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Enfermagem em ventilação mecânica: cuidados na prevenção de pneumonia
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Introdução
As unidades de terapia intensivas (UTIs)
temíveis
foram criadas a partir da real necessidade
no
ambiente
de
terapia
intensiva4.
de atendimento dos pacientes como o
É a segunda infecção mais frequente em
estado grave que exigia assistência de
Unidade
enfermagem durante todo o tempo. Tal
americanas e a mais frequente em UTIs
preocupação
Florence
europeias.
Nightingale, durante a guerra da Criméia
decorrente
no século XIX, que selecionava pacientes
mortalidade, a altos custos relacionados
graves
ao uso de antimicrobianos e devido à
de
começou
não
com
graves,
de
forma
a
favorecer o cuidado mais intensivo aos
de
Terapia
Sua
Intensiva
importância
de
sua
(UTI)
clínica
é
frequência,
maior permanência em UTI5.
que necessitava de assistência imediata1.
A pneumonia adquirida no ambiente
A causa mais frequente de internação
hospitalar,
especialmente
em unidades de terapia intensivas é a
associada
insuficiência respiratória aguda, sendo a
corresponde um dos grandes desafios
ventilação mecânica invasiva (VMI) ou não
encontrados
invasiva (VMNI) os métodos mais eficazes
tratamento, no que diz respeito a todo o
para o seu tratamento2,3.
progresso da medicina atual6.
A Pneumonia Associada à Ventilação
De
à
quando
acordo
ventilação
para
com
o
mecânica,
diagnóstico
alguns
e
estudos
Mecânica (PAV) é definida como uma
individuais no Brasil, apesar da carência
infecção pulmonar que surge após 48
em
horas de intubação endotraqueal e em uso
mostram a PAV como uma das maiores
da ventilação mecânica invasiva, assim
causas de infecções nosocomiais, levando
como
ao aumento dos índices de internações
também
até
48
horas
após
dados nacionais e multicêntricos,
extubação. Esta é classificada em precoce
prolongadas,
aumento
do
custo
(aquela adquirida até 5 dias de VM) ou
hospitalar, piora do quadro clínico do
tardia (aquela adquirida após 5 dias de
paciente, e ocasionalmente até a morte4.
VM). Devido as taxas que variam de 9 a
Frente a esse problema questiona-se
40% das infecções adquiridas em UTI, a
quais as ações da equipe de enfermagem
PAVM é uma das complicações mais
na promoção do cuidado aos pacientes
intubados e sobre ventilação mecânica nas
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UTIs referente a prevenção de pneumonia
Google acadêmico, em dados disponíveis
causados por esses dispositivos, pois a
na linga inglesa e portuguesa, publicados
equipe de enfermagem é quem realiza a
no período de 2000 a 2015, com os
maioria dos cuidados diretos a esses
seguintes
pacientes. Contudo esse estudo objetivou
pneumonia; ventilação mecânica e UTI.
verificar por meio da literatura quais os
Foram
cuidados aos pacientes intubados e sobre
excluídos 30 por responderam a temática:
VM
Quais
deverão
ser
enfatizados
pelos
descritores:
pesquisadas
cuidados
55
prevenção,
publicações
contribuem
para
e
a
prevenção de PAV? A análise se fez pela
enfermeiros para a prevenção da PAV.
construção subjetiva, conforme os focos
apresentados nos estudos selecionados,
Material e Método
sobre o tema abordado. Os resultados
Trata-se de uma revisão integrativa da
obtidos foram categorizados para melhor
literatura sobre pneumonia associada à
ventilação
mecânica
em
Unidade
compreensão do leitor.
de
Terapia Intensiva bem como suas medidas
preventivas.
A
pesquisa
Resultados e Discussão
bibliográfica
Um estudo realizado em 2012 apontou
constitui-se em fonte secundária, tendo
como objetivo adquirir informações sobre
17
um assunto de relevante interesse7. Para a
prevenção da PAV9. Estes cuidados foram
elaboração
agrupados
do
estudo,
seguiu-se
o
cuidados
que
em
contribui
cinco
para
categorias
a
e
percurso metodológico que consiste nos
organizados com seus respectivos níveis
seguintes
de evidência, podem ser visualizados, em
passos:
elaboração
identificação;
do
escolha
plano
localização;
de
do
tema;
síntese, no quadro 1.
trabalho;
fichamento;
análise; interpretação e redação8. A busca
dos artigos foi realizada mediante busca
eletrônica na base de dados do SCIELO
(Scientific Electronic Library On Line),
LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciências da Saúde), PUBMED
(Public Medline or Publisher Medline) e
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Quadro 1 - Categorias, cuidados relacionados à prevenção da pneumonia associada à ventilação
mecânica e nível de evidência dos cuidados9.
Categorias
Cuidados de Prevenção da PAV
Nível de Evidência dos
Cuidados
Realizar higienização rigorosa das mãos, independente
Higiene oral e das do uso de luvas.
mãos na prevenção da
Realizar higiene oral com Gluconato de Clorexidina
PAV.
0,12%.
Manter cabeceira elevada (30-45º), se não houver
contraindicação, principalmente quando receber
nutrição por sonda.
A prevenção da
Preferir sondagem orogástrica ao invés de
broncoaspiração de nasogástrica, pelo risco de sinusite.
Pausar a dieta nos momentos em que baixar a
secreções.
cabeceira da cama.
Realizar controle efetivo da pressão do cuff do tubo
endotraqueal; manter entre 20 a 30 cm H2O.
Realizar aspiração das vias aéreas somente quando
necessário, com ausculta pulmonar prévia e evitar
instilar fisiológica 0,9% ou de qualquer outra natureza.
Ter todo cuidado para não
contaminação nesse momento.
Cuidados com a
aspiração das
secreções e circuito
ventilatório.
Avaliação diária da
fazer
Nível I
Nível I
Nível I
Nível II
(PNR)
Nível II
Nível II
nenhuma
Nível I
Preferir sistema fechado e/ou aberto de aspiração para
prevenção da PAV.
Quando usar sistema fechado de aspiração, realizar
avaliação diária acerca das condições do cateter e
capacidade de aspiração, pois é isso que determinará a
periodicidade da troca.
Utilizar tubo de aspiração subglótica para prevenir
PAV.
Não realizar troca rotineira do circuito ventilatório.
Trocar apenas em casos de falhas, sujidades ou quando
o paciente receber alta.
Manter o circuito do ventilador livre do acúmulo de
água ou condensações. Quando essas estiverem
presentes, devem ser descartadas.
Evitar sedações desnecessárias.
(PNR)
Prever e antecipar o desmame ventilatório e
extubação.
extubação.
Realizar precocemente a traqueostomia para prevenir a
PAV.
Realizar educação permanente/continuada da equipe
Educação continuada sobre todos os cuidados que envolvem a prevenção da
da Equipe.
PAV e de outras infecções.
possibilidade de
60
(PNR)
Nível I
Nível I
Nível II
Nível II
Nível II
(PNR)
Nível I
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Nível I (alto): evidência bem conduzida,
Vigilância de PAV.
ensaios clínicos randomizados;
I. Observe diretamente a aderência a
Nível II (moderado): evidência bem
concebida,
ensaios
controlados
processos específicos para PAV.
sem
II. Aplique vigilância ativa para PAV
randomização (incluindo coorte, série de
associada a indicadores de processo nas
pacientes, e estudos caso-controle). Inclui
unidades que cuidam de pacientes em
também qualquer grande casuística em
ventilação mecânica, suspeitos ou com
que a análise sistemática, bem como
alto risco para PAV baseado em estimativa
relatórios de novas terapias não foram
de risco.
coletados de uma forma randomizada;
Nível III (baixo): evidência de estudos
Prática
de casos e opinião de especialistas.
I. Implantação de normas e rotinas de
PNR: Problema Não Resolvido: se refere
desinfecção, esterilização, e manutenção
a práticas sem evidência comprovada ou
do equipamento respiratório que estejam
sem um consenso sobre a sua eficácia.
alinhados com os padrões baseados em
evidências (por exemplo, diretrizes do
Medidas preventivas de PAVM
Centers
As práticas básicas para prevenção e
for
Disease
Control
and
Prevention e organizações profissionais).
monitoramento de PAV se apresentam
II.
Assegure
basicamente em:(10)
(exceto
que
aqueles
todos
com
os
pacientes
contraindicações
médicas) sejam mantidos com a cabeceira
Educação
elevada.
I. Eduque os profissionais de saúde que
III. Realize higiene oral com antisséptico
cuidam
regularmente
mecânica
de
pacientes
sobre
em
PAV,
ventilação
incluindo
de
acordo
com
as
equipamentos
de
orientações do produto.
informação sobre a epidemiologia local,
IV.
fatores de risco, e evolução dos pacientes.
ventilação
II. Eduque os clínicos que cuidam de
protocolos para promoção do uso da
pacientes em ventilação mecânica sobre as
ventilação não invasiva.
estratégias de ventilação não invasivas.
61
Disponibilize
não
invasiva
e
instituir
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Discussão
no diagnóstico, mas sim na suspensão de
Característica
das
principais
antimicrobianos. Portanto o diagnóstico
micro-
definitivo é estabelecido pela biópsia do
organismos causadores da pneumonia
pulmão,
A pneumonia do ventilador implica em
uma
infecção
através
da
porém
este
exame
não
é
realizado rotineiramente. A utilização da
mucosa
brônquica ou da superfície alveolar. Nesta
combinação
infecção, estão envolvidas bactérias gram
radiológicos,
negativas
microbiológicos pode auxiliar o clínico no
tais
pneumoniae,
como:
Klebsiella
Pseudomonas
aeruginosa,
Pseudomonas
aeruginoas
é
dados
clínicos,
fisiológicos
e
diagnóstico da PAV13.
Para o diagnóstico de PAV à beira do
Escherichia coli, Acinetobacter e outras11.
As
de
leito, é necessário a consideração de uma
um
amplamente
combinação
de
distribuído pela natureza, participando
radiológicos
e
muitas vezes da microbiota normal dos
microbiológicos são utilizados como uma
indivíduos. Normalmente é uma bactéria
tentativa de refinar a acurácia diagnóstica,
aeóbia,
bastonete
gram-negativo,
mas
anaerobicamente
se
achados
clínicos,
laboratoriais.
Dados
pode
crescer
devido à baixa especificidade dos critérios
o
estiver
clínicos
isoladamente.
incluem:
presença
persistente
novo
nitrato
disponível12.
Diante de um paciente com suspeita de
critérios
de
infiltrado
progressivo
consolidação
devido à falta de um padrão diagnóstico
menos
especifico desta infecção, com isso, os
(temperatura axilar acima de 38°C), sem
critérios
outra
leucocitose,
a
tais
presença
como
de
febre,
dois
causa
cel/mm3)
secreção
ou
cavitação;
desses
OU
com
OU
PAV, o diagnóstico preciso se torna difícil
clínicos,
OU
ou
Esses
critérios:
leucopenia
leucocitose
pelo
febre
(<4.000
(>12.000
purulenta pode estar associada a outras
cel/mm3) OU surgimento de secreção
condições clínicas, o que os torna pouco
purulenta ou mudança das características
específicos13.
da secreção OU aumento da secreção14.
de tórax
Há outros fatores importantes que
também não é padrão para diagnóstico
podem ser considerados tais como a
satisfatório.
biomarcadores,
presença de comprometimento funcional
especialmente a procalcitonina seriada,
(hipoxemia, com piora da relação pressão
não aparentam ter um papel importante
parcial de oxigênio/fração inspirada de
Vale destacar que o RX
Os
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oxigênio
- PO2/FiO2), o aumento de
biomarcadores,
surgimento
de
confusão
sepse
mental
seja confiável e aplicável ao tratamento do
ou
paciente15.
grave/choque
No ambiente hospitalar, o principal
séptico14.
A
fator de risco para adquirir a pneumonia é
PAV
é
confirmada
microbiologicamente, se presente
o
suporte
ventilatório
invasivo,
pelo
aumentando este risco entre 4 a 20 vezes
menos um dos critérios laboratoriais:
(aumento do risco em 1 a 3% por dia de
hemocultura positiva, sem outro foco de
ventilação mecânica). No paciente sobre
infecção aparente OU cultura positiva do
ventilação
líquido pleural OU cultura do lavado
microorganismos da orofaringe causa a
broncoalveolar
colonização
≥104
UFC/mL
ou
do
mecânica,
aspiração
tubo
formação
de
endotraqueal,
aspirado traqueal ≥106 UFC/mL ou exame
levando
histopatológico com evidência de infecção
embolização para vias aéreas distais13.
pulmonar OU antígeno urinário ou cultura
a
do
a
de
biofilme
e
Contudo, há outros fatores de risco que
para Legionella spp. ou outros testes
podem levar a esta infecção tais como13:
laboratoriais
 Fatores que aumentam a colonização
positivos
para
patógenos
respiratórios (sorologia, pesquisa direta e
da
cultura). Se ausente um dos critérios
microrganismos:
microbiológicos, é feito o diagnóstico de
- Presença de doença pulmonar crônica.
PAVM clinicamente definida14.
- Permanência em Unidade de Terapia
Alguns pontos importantes ao realizar
orofaringe
e/ou
estômago
por
Intensiva.
uma investigação do agente etiológico nas
- Contaminação do circuito do ventilador.
PAV devem ser considerados, tais como:
interpretar os resultados em conjunto
 Condições que favorecem a aspiração
com os dados clínicos e radiológicos,
do trato respiratório ou refluxo do trato
considerar
gastrintestinal:
somente
amostras
de
secreções respiratórias de boa qualidade,
- Intubação orotraqueal.
e processar e executar as etapas das
- Re-intubações.
culturas
- Traqueostomia.
com
rigoroso
controle
de
qualidade. O rigor técnico em todas as
- Utilização de sonda nasoentérica.
etapas do processamento do material é
- Posição supina (decúbito abaixo de 30º).
fundamental para que o resultado final
- Rebaixamento do nível de consciência.
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- Redução do reflexo de tosse.
unidade é fundamental, pois favorece a
- Procedimentos cirúrgicos envolvendo a
prescrição
cabeça, pescoço, tórax e abdome superior.
antimicrobianos, uma vez que presente a
- Imobilização.
suspeita de PAV, o tratamento empírico
- Duração da ventilação mecânica.
deve ser prontamente instituído2.
- Uso de antiácidos ou antagonistas H2.
É
racional
importante
e
dirigida
relembrar
dos
algumas
medidas de prevenção da PAV que se são
 Fatores do hospedeiro
constantes como a higienização frequente
- Sexo masculino.
das
- Idade superior a 60 anos.
elevado
- Desnutrição.
administração da dieta enteral, técnica
- Imunossupressão.
adequada
- Paciente queimado.
traqueal, é fundamental na redução desta
- Gravidade da doença de base.
complicação infecciosa16.
- Imunossupressão.
Um
mãos,
manutenção
do
paciente,
de
intubação
estudo
realizado
do
decúbito
cuidados
e
em
na
aspiração
(2009)17,
utilizando a implantação do protocolo de
Medidas preventivas da PAV
PAV com medidas para serem examinadas
No desenvolvimento da PAV, os fatores
durante a rotina de assistência prestada
de ricos podem ser classificados em
demonstrou como forma fundamental de
modificáveis
Os
prevenção da PAV a higienização das
fatores de risco não modificáveis está
mãos com água e sabão, desinfecção com
relacionado a idade, escore de gravidade
álcool gel, posicionamento do paciente e
quando da entrada do paciente na UTI e
cabeceira
presença de co-morbidades (insuficiência
pressão do balonete (cuff), manutenção do
cardíaca,
obstrutiva
circuito ventilatório sem condensados e
crônica, diabetes, doenças neurológicas,
uso de trocadores de umidade e calor
neoplasias, traumas e pós-operatório de
(HME), higiene oral com aromatizante
cirurgias)16.
bucal,
e
doença
não
modificáveis.
pulmonar
Os fatores modificáveis referem-se ao
da
uso
aspiração,
cama,
de
técnica
revisão
dos
asséptica
de
processos
de
desinfecção
Portanto, é de fundamental importância
verificação rotineira do posicionamento
64
limpeza
da
ambiente (microbiota) da própria UTI.
conhecer os germes mais frequentes na
e
monitorização
de
circuitos,
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das
sondas
enterais,
uso
de
técnica
Esta deve ser inserida e estar presente
asséptica na intubação e traqueostomia.
em todas as campanhas educativas tanto
para
Higienização Das Mãos
o
fortalecimento
quanto
A lavagem das mãos deve ser feita pelo
da
técnica.
dos
conceitos
Muitos
estudos
recomendam a utilização de sabonete
profissional, antes e depois da realização
líquido
de algum procedimento. A higiene deve
clorexidina em locais onde há presença
ser
sabão,
constante de bactérias multirresistentes
independentemente do uso de luvas, tanto
para diminuir a transmissão cruzada. A
para manipulação de materiais, secreções,
utilização
mucosas e principalmente ao manipular
estimulada em todas as áreas do serviço
pacientes em isolamento de contato4.
de saúde, principalmente na beira do
realizada
com
água
e
Ainda que a higienização das mãos seja
com
do
implantação
anos
estratégias
prevenção
e
controles
álcool-gel
como
deve
a
ser
leito18. Portanto são imprescindíveis a
a forma mais importante e reconhecida há
na
antissépticos
de
infecções nos serviços de saúde colocá-la
e
a
para
permanência
melhor
adesão
de
à
higienização das mãos.
em prática ainda é uma tarefa difícil e
Pode-se afirmar que a higienização das
muito complexa. Estudos sobre a temática
mãos é o método inicial e final utilizado
revelam que a adesão dos profissionais
para
para tal prática apesar de constante na
organismos para outros sítios. Esta se
rotina diária ainda é insuficiente, sendo
realizada
necessária uma atenção especial por parte
maneira correta, é de grande relevância na
dos
prevenção de infecções hospitalares e
administradores
dos
serviços
de
reduzir
no
a
migração
momento
saúde. No entanto, a higienização das
consequentemente
na
mãos é uma medida individual e simples
mortalidade pela mesma.
de
micro-
correto
e
redução
de
da
que previne a propagação das infecções
relacionadas na assistência à saúde. O
Desinfecção Com Álcool Gel
termo engloba a higienização simples, a
higienização
antisséptica,
a
Esta
medida
pode
minimizar
a
fricção
infecções cruzadas. Esta conduta não
antisséptica e a antissepsia cirúrgica das
substitui a lavagem das mãos. Se as mãos
mãos18.
não
estiverem
com
sujidade
visível,
deverá ser realizada preferencialmente
65
São Paulo: Revista Recien. 2016; 6(16):57-71
Ribeiro KRA, Anjos EG, Oliveira EM
Enfermagem em ventilação mecânica: cuidados na prevenção de pneumonia
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com álcool gel, do contrário realizá-la com
esse risco poderá de certa forma ser
água e sabonete líquido.
minimizados.
Intubação Traqueal (IT)
Manutenção do Decúbito Elevado do
A intubação nasotraqueal aumenta o
risco
de
sinusite,
o
que
Paciente
pode
Em pacientes que não contraindiquem
consequentemente aumentar o risco de
essa intervenção, é recomendado manter a
PAV, portanto recomenda-se a intubação
cabeceira elevada (30º-45º) com o objetivo
orotraqueal19.
de reduzir o risco de PAV em pacientes
O paciente sob IT apresenta maior
com maior probabilidade de aspiração
probabilidade de aspiração. Se o mesmo
(ventilação mecânica e nutrição enteral),
estiver em uso de sonda gástrica a chance
pois
de aspiração também se elevada, pois a
recebendo nutrição enteral é um fator de
colonização
gástrica
colonização
traqueal.
a
posição
precede
a
risco
Assim
é
hospitalar5.
supina
independente
em
para
pacientes
pneumonia
fundamental manter a cabeceira elevada
Outro motivo para a introdução desta
(30º-45º) com o objetivo de reduzir o risco
intervenção é a melhoria dos parâmetros
de
maior
ventilatórios quando na posição semi-
(ventilação
recumbente. Por exemplo, os pacientes
PAV
em
probabilidade
mecânica
e
pacientes
de
com
aspiração
nutrição
enteral),
pois
a
nesta
posição
apresentam
um
maior
posição supina em pacientes recebendo
volume corrente quando ventilados com
nutrição enteral é um fator de risco
pressão de suporte e redução no esforço
independente para pneumonia hospitalar5.
muscular e na taxa de atelectasia19.
O conhecimento dos cuidados com
paciente
sob
fundamental
controlados randomizados com o objetivo
importância na prevenção de pneumonias,
de verificar o efeito de estratégias de
pois
esse
posicionamento dos pacientes em prona e
tratamento, possuem uma predisposição
em posição supina a 45º, demonstrou que
aumentada para adquirir pneumonias. E
aqueles pacientes que permaneceram a
se o conhecimento dos cuidados com
45º apresentaram incidência menor de
pacientes intubados se fazer presente
diagnóstico clínico de PAV do que aqueles
pacientes
IT
é
de
Um estudo de metanálise de ensaios
submetidos
a
que permaneceram em posição inferior a
66
São Paulo: Revista Recien. 2016; 6(16):57-71
Ribeiro KRA, Anjos EG, Oliveira EM
Enfermagem em ventilação mecânica: cuidados na prevenção de pneumonia
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30º e prona. Nessa metanálise verificou-se
Manutenção da Pressão de cuff
que os estudos que utilizaram supino
Pressão de cuff tem por finalidade
padrão de 0 a 30º, a posição prona variou
diminuir a movimentação da cânula na
de 4 a 23h por dia e a mortalidade foi
traqueia e evitar a aspiração do conteúdo
registrada em vários intervalos (28 dias,
gástrico
90 dias, na UTI ou na internação). Não foi
respiratório
possível comparar a incidência de PAV
durante a VM, tendo como objetivo a
precoce ou tardia20.
diminuição de lesões laringotraqueais e
Essa metanálise apresentou evidências
para
o
interior
quanto
o
do
escape
trato
de
ar
das consequentes complicações da VM
que os pacientes tratados por VM não
prolongada21.
poderão permanecer em posição supina.
Para que haja uma VM adequada e sem
Vale destacar que na prática clínica os
escape aéreo, as próteses endotraqueais e
pacientes são usualmente posicionados
de traqueostomia possuem em sua porção
com cabeceira de 10º a 30º, pois acredita-
distal um balonete, que tem por função é
se
selar a via aérea22.
que
essa
posição
reduza
a
broncoaspiração. A posição prona previne
Atualmente a insuflação do cuff é
a PAV, contudo a técnica é difícil de ser
realizada com seringa com ar e análise da
realizada e ainda o posicionamento de 45º
pressão
deve ser estimulado e tornar-se rotineira
impossibilitando a
na UTI20.
pressão desejada. Os dados acerca da
por
palpação
simples,
exatidão quanto à
A adequação da posição do corpo no
pressão intra-cuff ideal são controversos,
leito como um tratamento específico,
entretanto a pressão interna deve estar
contribui
de
abaixo da pressão de perfusão capilar, em
pneumonias, principalmente pneumonias
torno de 18 a 25 mmHg, ou 25 a 35
aspirativas.
cmH2O23.
otimização
para
Este
a
prevenção
cuidado
da
objetiva
a
relação
A necessidade de intubação traqueal
ventilação/perfusão, aumentar o volume
por mais de 24 horas, pode apresentar
pulmonar, reduzir o trabalho ventilatório
grau
e cardíaco e de aumentar o clearance
laringotraqueal, poiso balonete é um fator
mucociliar.
complicador,
de
manutenção
sofrimento
controles
da
pressão
da
mucosa
frequentes
do
e
balonete
dentro da variação de valores aceitáveis
67
São Paulo: Revista Recien. 2016; 6(16):57-71
Ribeiro KRA, Anjos EG, Oliveira EM
Enfermagem em ventilação mecânica: cuidados na prevenção de pneumonia
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podem
evitar
aspiração
e
complicações
a
como
broncoaspiração
do reflexo de tosse, acumulo de secreção
do
acima
conteúdo gastroesofágico e orofaríngeo22.
do
balonete
e
a
própria
contaminação do tubo19.
Não são rotineiras as mensurações
A utilização da cânula orotraqueal com
destas pressões nas UTI, deve ser pelo
um sistema de aspiração de secreção
fator
ou
subglótica contínua ou intermitente é
de
recomendada para pacientes que irão
desconhecimento
despreocupação
dos
profissionais
terapia intensiva com esta questão tão
permanecer
importante22.
acima de 48h19.
Hoje em dia, são vários os estudos que
A
sob
aspiração
ventilação
somente
quando
mecânica
deverá
estão enfatizam uma atenção redobrada
realizada
com o cuff em pacientes em VM. Porque
quando
este dispositivo é usado na fixação do
presença de secreção nas vias aéreas (por
tubo traqueal, mas a pressão no interior
exemplo, secreção visível no tubo, som
do balonete, se não for criteriosamente
sugestivo na ausculta pulmonar, padrão
colocado e monitorado, poderá trazer
denteado
malefícios ao paciente, se tornando um
observado na tela do ventilador, etc.), pois
dispositivo contributivo para PAV.
a aspiração traqueal é um procedimento
houver
na
invasivo,
Higienização Bucal e Aspiração das Vias
necessária,
sinais
isto
ser
sugestivos
curva
é,
da
fluxo-volume
bastante
irritante
e
desconfortável para os pacientes25.
Aéreas
Os sistemas de aspiração aberto e
Remoção
mecânica
de
secreções
fechado
são
igualmente
eficazes
na
respiratórias com a finalidade de manter
remoção de secreções. No entanto, o
as vias aéreas permeáveis e prevenir
sistema fechado determina menor risco de
complicações24.
hipoxemia, arritmias e de contaminação e
A presença do tubo endotraqueal em
pacientes
em
contribui
para
ventilação
o
deve ser preferido, principalmente em
mecânica
desenvolvimento
situações nas quais são usados valores de
de
PEEP elevados, como na lesão pulmonar
pneumonia. O tubo endotraqueal facilita a
colonização
bacteriana
da
aguda22.
árvore
Assim percebe-se que os cuidados com
traqueobrônquica e predispõe aspiração
a
da secreção contaminada pela diminuição
importante na intensão de reduzir o
68
aspiração
é
uma
conduta
muito
São Paulo: Revista Recien. 2016; 6(16):57-71
Ribeiro KRA, Anjos EG, Oliveira EM
Enfermagem em ventilação mecânica: cuidados na prevenção de pneumonia
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número de infecções. E que o fechamento
prática clínica, fornecendo subsídios para
da
implementação
dieta
enteral
antes
de
iniciar
o
de
intervenções
processo aspirativo, contribui para uma
adequadas, proporcionando a qualificação
aspiração
da assistência.
eficiente
das
vias
aéreas
favorecendo a prevenção da PAV.
A
higiene
pacientes
importância no que se refere à prevenção
internados na UTI é fundamental para
da pneumonia associada à ventilação
diminuir
bactérias
mecânica, que tantos danos financeiros e
patogênicas, a falta desse cuidado pode
morais trazem ao paciente e ao Estado.
ocasionar em doenças sistêmicas. Na UTI
Ressalta-se
a higiene bucal faz parte das atribuições
identificação de como estes pacientes
da
estão sendo cuidados e, sobretudo de
a
bucal
dos
Considera-se esta pesquisa de suma
proliferação
equipe
de
de
enfermagem.
Contudo,
a
relevância
estratégias
científica
para
percebeu-se em estudos analisados, que
elaborar
essa prática não tem sido priorizada pela
qualidade
da
falta de conhecimento e da padronização
paciente
frente
por parte da equipe que realiza os
ventilação mecânica. Assim, espera-se que
procedimentos de higiene bucal19,25.
os
assistência
resultados
à
deste
melhorar
na
prestada
necessidade
estudo
a
ao
de
possam
subsidiar aqueles que trabalham junto aos
Conclusão
Esta
revisão
pacientes
demonstrou
que
necessitam
utilizar
a
ventilação mecânica e com isso prevenir
são
infecções respiratórias, principalmente, às
muitas as intervenções realizadas por
pneumonias
toda a equipe de saúde e que são
que
são
muitas
vezes
decorrentes dessa terapêutica.
aplicadas aos pacientes com ventilação
mecânica.
que
Portanto, conclui-se que o
paciente sob essa terapia, com toda sua
Referências
complexidade, exige da equipe de saúde,
1. Guedes GF, Ohara CVS, Silva GTR.
sobretudo do enfermeiro, conhecimento
Processo de ensinar e aprender em UTI:
para atender as suas necessidades por
um
meio
Enferm. 2008; 61(6):828-34.
do
Contudo,
planejamento
é
preciso
de
cuidados.
incentivar
os
profissionais de enfermagem a buscar
evidências
que
fundamentem
a
sua
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