Uréia: è um produto do metabolismo protéico hidrossolúvel que é

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Sessão 7
CAPÍTULO 33 GUIAS PARA MANEJO DA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
E DIÁLISE PERITONEAL
PRIMEIRA PARTE: INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Nilzete Liberato Bresolin
Pediatra Especialista em Nefrologia e Terapia Intensiva
Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal de Santa Catarina
Professora Assistente de Nefrologia Pediátrica Universidade Federal de Santa Catarina
Presidente do Departamento de Nefrologia Pediátrica da Sociedade Brasileira de
Pediatria. Chefe da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Infantil Joana
de Gusmão
Endereço: Avenida Rubens de Arruda Ramos, 850/701
Centro – Florianópolis – SC
CEP 88015-701
Fone 48 3322 4595
FAX 48 3228 0215
e-mail [email protected]
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Introdução
1. Definição e Marcadores de LRA
2. Avaliação Clínica e Investigação
3. Prevenção e Avaliação de Fatores de Risco
4. Manuseio da LRA
5. Acompanhamento e Alta Hospitalar
Introdução
O termo lesão renal aguda (LRA) é a nova nomenclatura para a desordem conhecida
como insuficiência renal aguda (IRA) (8). Objetiva-se com isto englobar um espectro
maior de pacientes do que o grupo com IRA grave e que necessita de terapia de
substituição renal (TSR) e pretende-se enfatizar que a LRA ocorre em um continum e
que o importante é reconhecer o declínio agudo da função renal que, tanto pode ser
secundário a uma injúria que cause alterações estruturais, quanto a uma injúria que
cause danos funcionais dos rins (8). Independente da causa quanto mais grave for o
evento, quanto mais demorado o diagnóstico e a instituição de medidas de prevenção e
tratamento, mais grave será a lesão e, provavelmente, pior será o prognóstico do
paciente. Diversos estudos demonstram que a LRA representa um problema clínico
maior, com incidência crescente, principalmente em pacientes gravemente enfermos, e
com influência significante sobre a taxa de mortalidade (10). Os intensivistas e
emergencistas têm papel fundamental no reconhecimento precoce e também na
prevenção de injúrias iatrogênicas devendo evitar, sempre que possível, o uso de drogas
nefrotóxicas e, nos casos em que as mesmas forem essenciais fazendo o ajuste de doses
de acordo com o clearance da creatinina. Ainda, dados de estudos recentes, de
acompanhamento de longo prazo, de pacientes que desenvolveram LRA têm
demonstrado que até 25% (incluindo os que recebem alta com níveis normais de
2
3
creatinina) podem desenvolver algum grau de proteinúria, hipertensão e nefropatia e
devem ser orientados sobre a importância de monitorização destes dados (36). Apesar
dos avanços em cuidados nefrológicos e intensivos, a taxa de mortalidade se mantém
elevada variando entre 30% e 57% segundo dados recentemente publicados (10). Uma
possível explicação para este fato seriam as diferentes definições de LRA uma vez que o
diagnóstico da mesma tem por base o uso de marcadores convencionais da função renal,
isto é, uréia e creatinina, os quais apresentam limitações e não refletem as alterações da
taxa de filtração glomerular (TFG) em tempo real. Contribuem, portanto, para demora
no diagnóstico e no tratamento de suporte e terapêutico. Estes marcadores aumentam
por acúmulo, precisam de tempo para se acumular antes de se elevarem no sangue e só
aumentam quando já houve lesão renal. Assim, embora a creatinina seja o marcador
mais utilizado para avaliação da função renal, não parece ser um marcador ideal em
pacientes criticamente enfermos. Primariamente, sua geração é determinada pela massa
muscular (diariamente 1% a 2% da creatina muscular é convertida em creatinina) e,
também, pela oferta diária de proteína da dieta. Estes fatores respondem,
provavelmente, por variações séricas observadas entre diferentes faixas etárias,
diferentes grupos étnicos, raciais e geográficos (37). Stevens e cols (37) demonstraram
que os valores de creatinina são maiores no sexo masculino; em pacientes que se
alimentam com carne em relação aos vegetarianos; em negros em relação aos asiáticos
e, em pacientes que fazem musculação em relação aos sedentários. Por outro lado,
demonstraram níveis séricos de creatinina reduzidos em desnutridos e em pacientes que
sofreram qualquer tipo de amputação. Além disso, seus níveis séricos dependem do
volume de distribuição, que pode estar dramaticamente aumentada após ressuscitação
volêmica; do comprometimento da função hepática (responsável por sua geração) que
podem resultar em diminuição dos seus níveis (37). Todas estas considerações estão de
3
4
acordo com evidências recentes que demonstram que mesmo alterações mínimas nos
níveis de creatinina podem se associar com alta taxa de mortalidade (24). Deve-se
observar, também, na análise do resultado da creatinina que alguns fármacos, por
exemplo, as cefalosporinas podem alterar o resultado por interferir com método de Jaffé
(utilizado em diversos laboratórios) e produzir elevação artificial de seus níveis (5). Da
mesma forma, aumentos nos níveis séricos de bilirrubinas também podem causar
redução artificial nos seus valores (5). Essa interferência pode ser minimizada por
manobras de desproteinização ou de oxidação do soro antes da dosagem da creatinina
através da reação de Jaffé (27). Estas observações têm estimulado diversos autores na
busca por novos biomarcadores (BM) que permitam o diagnóstico de LRA antes do
aumento dos níveis séricos de creatinina (15). Dentre os diversos novos BM sob
avaliação destacam-se como os mais promissores: a lipocalina gelatinase associada a
neutrófilos (NGAL) sérica e urinária, interleucina 18 urinária (IL-18), a molécula de
injúria renal 1 (KIM-1) e a cistatina C sérica (15). Deve se destacar, no entanto, que a
experiência clínica com estes BM é escassa, seus custos são elevados e eles não estão
amplamente disponíveis. Desta forma, até que estes obstáculos sejam vencidos, a
realidade atual é de que há mais de 35 definições para LRA publicadas na literatura. A
falta de uma definição padrão impede a comparação racional de estudos que avaliam
estratégias para prevenção e tratamento da IRA; limita a generalização de dados gerados
em um único centro e dificulta a estratificação de pacientes. Neste contexto, merece
destaque, o trabalho do grupo de Iniciativa de Qualidade de Diálise Aguda (AQDI)
criado no início dos anos 2000, e composto por nefrologistas e intensivistas, incluindo
representação pediátrica (www.AQDI.net) (8). Estes estudiosos propuseram novos
critérios diagnósticos de LRA a partir de um sistema de escalonamento no qual foram
enquadradas classes crescentes de gravidade da mesma e que foram denominados
4
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critérios de RIFLE. Esta classificação utiliza mudanças nos valores da creatinina (ou na
TFG) a partir dos níveis basais ou alteração do débito urinário (o pior dos 2 critérios)
para definir 3 níveis crescentes de disfunção renal: risco, lesão, insuficiência além de 2
critérios clínicos evolutivos: perda da função renal e fase final de doença renal(Tabela
33.1) (8). Em crianças, os critérios foram analisados e modificados por Akcan-Arikan e
cols (2) e denominados pRIFLE com base na redução do clearance da creatinina
estimado (eCCL) pela fórmula de Schwartz (34) e no débito urinário em relação ao peso
corpóreo.(Tabela 33.2). Embora mais de 71000 pacientes tenham sido incluídos em
estudos para validação dos critérios de RIFLE, estes critérios apresentam limitações e,
devido a estas limitações, em 2005 o grupo Acute Kidney Injury Network (AKIN)
propôs modificação dos critérios de RIFLE (30) (Tabela 33.3). Com base no fato de
que pequenas alterações nos níveis de creatinina podem se associar a eventos que, a
curto e longo prazo, podem exercer impacto sobre a mortalidade, estes autores adotaram
o incremento de 0.3mg/dl no valor da creatinina sérica como parâmetro para considerar
perda da função renal após correção da volemia (30). Além disso, estabeleceram um
período de 48 horas para o diagnóstico baseados nas evidências de pequenas mudanças
de creatinina podem resultar em prejuízo significante principalmente quando a elevação
ocorre em 24 a 48horas. Visando a comparação dos 2 critérios de classificação (RIFLE
e AKIN) um estudo realizado em 57 UTI ligadas a Sociedade de Cuidados Intensivos da
Austrália e Nova Zelândia analisou 120.000 pacientes em 5 anos (6). A análise dos
dados permitiu aos autores concluírem que os critérios AKIN não melhoraram
sensibilidade e/ou capacidade preditiva de definição de LRA nas primeiras 24 horas
após admissão na UTI. A seguir são apresentadas as recomendações.
1. Definição e Marcadores de LRA
5
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1.1Definição
Nos últimos anos tem se observado que pequenos aumentos nos níveis de creatinina
sérica se associam com pior prognóstico (24). A substituição do termo IRA por LRA
objetiva destacar que a LRA acontece em um continuum e que estas pequenas alterações
permitem reconhecimento precoce e, desta forma, tratamento precoce antes da lesão
progressiva e da falência renal. Os critérios de pRIFLE baseiam-se em aumento de
creatinina sérica ou redução do débito urinário (o pior dos 2 critérios) (2). A aplicação
destes critérios, em diversos estudos, tem validado que pacientes com LRA têm maior
risco de óbito e que a gravidade da LRA se associa com maior taxa de mortalidade e
maior tempo de internação (2,18). Recomenda-se que os critérios de pRifle sejam
adotados para definição e classificação da LRA (1B)
1.2 Marcadores de LRA
A creatinina sérica continua sendo o principal marcador de comprometimento da função
renal (FR) embora não pareça ser o melhor marcador para em pacientes criticamente
enfermos. É necessário tempo para a creatinina se acumular antes que seus níveis
séricos se elevem (30,37). O volume de distribuição, (muitas vezes elevado no paciente
grave) e a taxa de produção influenciam sua dosagem. Métodos de rotina para medida
da creatinina sérica são baseados na reação de Jaffe, descrita há mais de 100 anos e que
pode sofrer influência positiva por substâncias tais como glicose e cefalosporinas e
interferência negativa como, por exemplo, elevação de bilirrubinas (37). Há medidas
para reduzir a interferência de algumas substâncias, no entanto, a melhor opção seria a
utilização de métodos enzimáticos de dosagem da creatinina, nem sempre disponíveis
devido aos custos elevados. Fica claro, portanto, a necessidade de novos biomarcadores
que permitam o diagnóstico precoce da LRA (15). Os mais estudados são a neutrophil
gelatinase-associated
lipocalin
(NGAL),
Kidney
Injury Molecule-1
(KIM-1),
6
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interleukin-18 (IL-18), and cystatin C (15). Há diversas publicações demonstrando a
importância dos mesmos no diagnóstico precoce da LRA, no entanto, há necessidade de
maiores estudos para que possamos recomendá-los como superiores a creatinina sérica
para diagnosticar LRA. Além disso, os critérios de classificação de pRIFLE são
baseados nos valores de creatinina sérica e débito urinário(2). Embora o débito urinário
possa ser influenciado pelo uso de diuréticos, oferta hídrica e condições hemodinâmicas
sua redução é um indicador sensível de disfunção renal e, pode preceder o aumento de
creatinina em pacientes críticos. No entanto, destaca-se que algumas formas de LRA
(especialmente as associadas a agentes nefrotóxicos) podem cursar com débito urinário
normal. Recomenda-se que a creatinina sérica e o débito urinário sejam os marcadores
de LRA. (1B)
2. Avaliação Clínica e Investigação
2.1 Avaliação
As principais causas de LRA são: isquemia, sepse ou insultos nefrotóxicos ao rim. Em
pacientes em unidade de cuidados intensivos (UTI) as causas são freqüentemente
multifatoriais (18). No entanto, alguns pacientes podem ter como causa de base nefrite
intersticial ou glomerulopatias que exigem terapias específicas e que devem ser
investigadas e tratadas rapidamente (4). A investigação clínica deve iniciar com
anamnese e investigar fatores de risco tais como: renais, cardíacos, hepáticos, diabetes
mellitus, uso de drogas nefrotóxicas; causas potenciais de comprometimento renal
(ingesta hídrica reduzida, perdas hídricas, sintomas urinários, uso recente de drogas,
sepse, febre, rash, dor articular) e, a partir da anamnese exame físico minucioso (4).
Recomenda-se que todos os pacientes com LRA sejam submetidos a anamnese e
exame físico cuidadosos objetivando determinar a causa da LRA. (1B)
2.2 Investigação
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A avaliação clínica ditará a investigação a ser realizada. Inicialmente, deve-se solicitar:
uréia, creatinina, gasometria, eletrólitos, hemograma, urinálise, urocultura (na suspeita
de infecção), hemocultura (na suspeita de infecção). Exames mais específicos serão
solicitados na dependência da apresentação clínica e podem incluir imunologia renal
(ANCA, complemento, marcadores da atividade inflamatória), bioquímica urinária
(eletrólitos e osmolaridade), ECG, Raio X de tórax, Raio X de abdomem,
ultrassonografia e biopsia renal (4). Urinálise pode fornecer informações clínicas
importantes. A presença de proteinúria pode sugerir glomerulopatia; hematúria
associada a cilindros hemáticos em urina recém emitida também sugere doença
glomerular. A hematúria também pode resultar de alterações do trato urinário (litíase,
infecção, uropatias). Caracteristicamente mioglobinúria pode resultar em presença de
hemoglobina (fita positiva para sangue) e ausência de hemácias ao exame microscópico
(11). A leucocitúria é inespecífica, no entanto, é comumente observada em infecção
urinária, nefrite intersticial aguda (NIA) e glomerulopatias. A eosinofilúria quando
presente fala a favor de NIA. Medicações comumente associadas a NIA são meticilina e
outros análogos da penicilina, sulfonamidas, rifampicina e ainti-inflamatórios não
hormonais (AINH) (4). A microscopia urinária pode ser importante porque várias
drogas podem causar LRA e cristalúria (sulfonamidas, aciclovir, triamterene, indinavir e
catárticos ricos em fosfatos) (4). Além disso, nos pacientes com síndrome de lise
tumoral (SLT) pode haver deposição de cristais de uratos. Em relação aos índices
urinários para auxiliar na diferenciação entre LRA pré-renal e necrose tubular aguda
(NTA), a fração excretora de sódio (FENa) é o índice mais utilizado em pediatria.
Porém, seus valores, assim como dos níveis urinários de sódio, podem ser
comprometidos frente ao uso de diuréticos e/ou dopamina. Os recém-natos, com LRA
pré-renal, devido a imaturidade renal, as doenças de supra-renal perdedoras de sódio e
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as crianças com doença renal prévia podem apresentar FENa e sódio urinário sugestivos
de NTA (4). Deve se ressaltar ainda, que na síndrome hepato-renal sódio urinário <
10mmol/L está incluída como um dos critérios diagnósticos. Uma revisão recente de
dados da literatura sobre estudos de microscopia urinária e exame do sedimento
concluiu que a mesma pode permitir diferenciar NTA de LRA pré-renal. Da mesma
forma, a presença e o número de células epiteliais e cilindros de células epiteliais e/ou
granulares também pode ajudar no diagnóstico de LRA e na avaliação de gravidade do
dano renal (3). A ultrassonografia (USG) é o padrão ouro para diagnóstico de obstrução
do trato urinário superior; porém, pacientes hipovolêmicos podem não ser detectados
inicialmente, necessitando repetição do exame.
Nos casos em que USG seja
inconclusiva pode ser necessário estudos dinâmicos com medicina nuclear (DTPA) com
furosemide ou tomografia computadorizada para esclarecimento diagnóstico (4).
Recomenda-se que todos os pacientes com LRA realizem investigação incluindo
urinálise e USG. (1B)
3. Prevenção
3.1. Prevenção e avaliação de fatores de risco
Muitos casos de LRA poderiam ser evitados com medidas tão simples quanto reposição
volêmica precoce e adequada, descontinuação ou não utilização de agentes
potencialmente nefrotóxicos e reconhecimento precoce de condições que causam rápida
progressão da LRA (3,4,10,18). Os fatores de risco a serem identificados incluem: baixa
idade, doença renal prévia, insuficiência cardíaca, necessidade de ventilação mecânica,
necessidade de drogas vasoativas, doença hepática, diabete mellitus, uso de agentes
nefrotóxicos, hipovolemia, sepse e choque (3,10,18). Recomenda-se que pacientes com
risco de LRA sejam identificados e que medidas preventivas sejam instituídas
precocemente. (1B)
9
10
3.2 Prevenção: Reposição volêmica
A LRA é um fator de risco independentemente associado à morbidade e mortalidade em
pós operatório de cirurgia cardíaca (38). As causas são multifatoriais e a identificação
de pacientes de risco e a instituição de medidas preventivas são essenciais. Hipovolemia
e hipervolemia devem ser evitados a partir de prescrição de fluidos adequada ao estado
volêmico do paciente e da realização sistemática de balanço hídrico, avaliação do débito
urinário e peso diário (3,4). Em relação ao fluido de reposição a maioria dos autores
concorda que os cristalóides representam a melhor opção em perdas plasmáticas. O
estudo SAFE publicado em 2004 comparou o uso de albumina 4% em relação a salina
isotônica como líquido de reposição em pacientes de UTI e concluiu não haver
diferença a evolução, mortalidade, necessidade de TSR ou duração de hospitalização
(17). Em relação ao potássio recomenda-se que o mesmo não deve ser administrado
exceto após verificação de níveis séricos baixos. Lembrar que a administração de
bicarbonato de sódio para correção de acidose pode resultar em hipocalemia.
Recomenda-se que reposição de fluidos em pacientes gravemente enfermos seja
cuidadosa e adequada ao estado volêmico do paciente. Após administração deve-se
manter monitoração rigorosa do mesmo. (1B).
3.3 Prevenção: LRA secundária a rabdomiólise
O dano muscular com lise celular libera mioglobina e outros produtos musculares que
podem induzir LRA. A mioglobina livremente filtrada pelos rins exerce nefrotoxicidade
direta sobre as células epiteliais tubulares especilamente em situação de hipovolemia e
acidose. Diversas situações podem resultar em rabdomiólise: trauma, queimadura,
síndrome compartimental, hipertermia maligna, distúrbios metabólicos, infecções,
acidentes por animais peçonhentos e drogas (cocaína, ecstasy, estatinas) (11,35). O
manuseio inclui avaliação do estado volêmico, hidratação agressiva (2 a 3 litros/m2/dia
10
11
de acordo com a condição clínica, débito cardíaco e débito urinário) e administração de
bicarbonato de sódio visando alcalinização urinária (pH urinário > 6.5) (11,35). A
monitoração do paciente para evitar ocorrência de edema agudo de pulmão é
fundamental. Recomenda-se: Os pacientes em risco de rabdomiólise devem receber
expansão volêmica com salina isotônica e bicarbonato de sódio para alcalinização
urinária. (1B)
3.4 Prevenção: LRA Secundária a Síndrome de Lise Tumoral (SLT)
Nefropatia do ácido úrico pode resultar em LRA. Em situação de superprodução ou
superexcreção de ácido úrico em pacientes com linfoma, leucemia ou doença
mieloproliferativa, principalmente após quimioterapia (QT) ou radioterapia, com lise
celular pode ocorrer hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia e precipitação
intratubular de ácido úrico. Medidas preventivas incluem hidratação agressiva (2 a 3
litros/m2/dia de acordo com a condição clínica, débito cardíaco e débito urinário), e
administração de inibidores da xantina-oxidase (alopurinol) antes do início da QT. O
alupurinol limita o aumento da excreção do ácido úrico, porém, aumenta a excreção de
precursores do mesmo (xantina e hipoxantina) que são menos solúveis que o ácido úrico
e podem provocar LRA (3,4). Uma opção recentemente apresentada para manuseio
desta situação é a rasbirucase, uma substância que catalisa a oxidação enzimática do
ácido úrico em alantoína, substância hidrossolúvel e facilmente excretada pelo rim
(3,4,14). A Rasburicase está contra-indicada em pacientes com deficiência de G6PD,
grávidas e mulheres que estejam amamentando (14). Em relação à alcalinização urinária
o Guideline da Sociedade Americana de Oncologia Clínica, publicado em 2008, relata
que a alcalinização tem sido historicamente recomendada para tratamento de crianças
com hiperuricemia, especialmente aquelas tratadas com alopurinol, para promover
excreção urinária de ácido úrico. No entanto, esta prática não deve mais ser
11
12
recomendada porque não há evidência clínica de eficácia e pode promover a
precipitação de fosfato de cálcio. A alcalinização só deve ser indicada em situação na
qual o bicarbonato estiver indicado para correção de acidose metabólica. A
alcalinização não é necessária em pacientes recebendo rasburicase (14). O uso de
diuréticos pode ser necessário para manter o débito urinário adequado, mas seu uso é
contra-indicado em pacientes hipovolêmicos ou com uropatia obstrutiva (14). Em
alguns casos de SLT com hiperuricosúria associados a hipercalemia e hiperfosfatemia
pode haver necessidade de tratamento dialítico (14). Recomenda-se que os pacientes
em risco de SLT recebam expansão volêmica agressiva (2 a 3 litros/m2/dia de acordo
com condição clínica, débito cardíaco e débito urinário). (1D). A administração de
inibidores da xantina-oxidase (alopurinol) deve iniciar 1 a 2 dias antes do início da QT
de indução e deve continuar por 3 a 7 dias com base no risco de desenvolver SLT. (1B)
O bicarbonato de sódio para alcalinização urinária não é recomendado em pacientes
recebendo rasburicase. (1D) A rasburicase está indicada em pacientes com
hiperuricemia e SLT e no manuseio daqueles considerados de alto risco para
desenvolver SLT. Para pacientes com risco intermediário, inicia-se rasburicase quando
ocorre hiperuricemia apesar do tratamento profilático com alopurinol. (1B)
3.5 Prevenção: Nefropatia Induzida por Contraste (NIC)
A NIC classicamente ocorre dentro das 72 horas do recebimento do meio de contraste e
usualmente se recupera em 5 dias. A incidência é maior nos pacientes com fatores de
risco para LRA e se associa com aumento na mortalidade a curto e longo prazo (3). A
LRA é induzida por vasoconstricção arteriolar e toxicidade direta do meio de contraste
as células epiteliais tubulares (3,22). A prevenção inclui eliminação de fatores de risco e
avaliação do estado volêmico do paciente. Deve-se sempre pesar risco x benefício do
exame contrastado e considerar, sempre que possível, outro tipo de exame de imagem
12
13
(p.ex, angioressonância magnética). Agentes potencialmente nefrotóxicos como AINH e
aminoglicosídeos devem ser evitados ou descontinuados. Pacientes com risco de NIC
devem receber expansão volêmica adequada antes do procedimento com salina
isotônica endovenosa (1ml/Kg/hora por 12 horas pré e pós exame) ou bicarbonato de
sódio isotônico endovenoso (3,22). Revisões sistemáticas e metanalises comparando
salina isotônica ou bicarbonato reconhecem a heterogenicidade das publicações e
mantêm a recomendação de ambos podem ser utilizados para expansão de volume em
pacientes com risco de NIC (22). Meios de contraste com alta osmolaridade devem ser
evitados em pacientes com risco de NIC. Em relação à N-acetilcisteína metanalises
demonstram que não há evidências para uso rotineiro (32). Recomenda-se que
pacientes em risco para NIC sejam avaliados cuidadosamente em relação ao seu estado
volêmico e recebam expansão hídrica pré procedimento com soro fisiológico 0.9% ou
bicarbonato de sódio isotônico. (1A)
4. Manuseio da LRA
4.1 Medidas Gerais
Reposição volêmica adequada, tratamento da doença de base (p. ex. sepse, hemorragia),
evitar administração de agentes nefrotóxicos, manutenção da pressão de perfusão são
medidas suficientes para tratamento efetivo da maioria dos casos de LRA.
Nos
pacientes hipovolêmicos deve-se administrar bolus repetidos de soro fisiológico 0.9%
ou colóide com reavaliação após cada administração, monitoração da PVC e do débito
urinário (7,26). O nível sérico de lactato pode auxiliar na avaliação da resposta a
administração de volume (2). Em relação ao débito urinário deve-se observar que,
embora a oligúria chame a atenção para a possibilidade de LRA, sua presença não é
constante. Parte da resposta ao estresse cirúrgico é aumento da secreção do hormônio
antidiurético (ADH) e upregulation do sistema renina-angiotensina-aldosterona
13
14
resultando em retenção ávida de água e sal (26). A avaliação do estado volêmico do
paciente é essencial para a decisão sobre administração de volume apenas nos pacientes
hipovolêmicos (7). Muitos pacientes com graus avançados de LRA necessitarão de
TSR. A monitoração contínua do estado volêmico do paciente durante episódio de LRA
é fundamental. Alguns pacientes desenvolvem fase poliúrica de LRA que pode resultar
em balanço hídrico negativo, hiponatremia e hipocalemia. A decisão sobre prescrição de
anti-hipertensivos e diuréticos deve ser cuidadosa. Recomenda-se que medidas gerais
de suporte sejam voltadas para otimizar o estado hemodinâmico através da reposição
fluídica adequada, administração de vasopressores e/ou inotrópicos e tratamento da
doença de base. Drogas nefrotóxicas devem ser evitadas ou descontinuadas. (1A)
4.2 – Manuseio: Dosagem das Drogas
A dose das drogas necessita ser ajustada à função renal do paciente para reduzir a
toxicidade. A farmacocinética incluindo o volume de distribuição, o clearance e a
ligação protéica poderá ser alterada pela falência de órgãos comum em pacientes
críticos (3,4). Recomenda-se que a dosagem de drogas seja adaptada à alteração
cinética da LRA . (1B).
4.3 – Manuseio: Terapia Farmacológica
Não há evidências científicas, até o momento, que permitam recomendar o uso de
terapias farmacológicas específicas no tratamento da LRA. Em relação aos diuréticos de
alça há a possibilidade de reduzir o consumo de oxigênio (O2) na alça ascendente de
henle (AAH) e assim reduzir o dano isquêmico comum nesta área (20). Além disso, nos
pacientes que respondem com diurese, há a possibilidade de conversão de LRA
oligúrica em não oligúrica (sabidamente com melhor prognóstico) e desta forma
facilitar o manuseio hidroeletrolítico, podendo reduzir a necessidade de TSR e permitir
a adequação do suporte nutricional. Há, no entanto, muitas opiniões conflitantes em
14
15
relação ao uso do mesmo e, estas podem ser exemplificadas neste estudo de Metha e
cols (31) publicado no JAMA em 2002, o qual analisou 552 paciente com IRA
internados em UTI em 4 centros associados à Universidade da Califórnia concluiu que
o uso de diuréticos estaria associado significantemente a aumento no risco de morte,
além de não auxiliar na recuperação da função renal. No entanto, a metodologia deste
estudo foi questionada nos seguintes pontos: a maioria dos pacientes já estava em uso
de diurético quando ocorreu a avaliação inicial pelo nefrologista; os pacientes que
evoluíram mal com o uso de diuréticos foram os que não responderam ao uso inicial do
mesmo e, não houve diferença na taxa de mortalidade entre os que responderam
inicialmente e os que receberam placebo. Assim, a diferença observada poderia estar
relacionada à maior gravidade da IRA e talvez também à doença de base e, não ao uso
de furosemide. Recentemente uma metanálise de 9 estudos randomizados e controlados
concluiu que o furosemide não se associa a nenhum benefício na prevenção e
tratamento da LRA em adultos (21). Outro ponto a ser observado é que, mais
recentemente, estudos têm demonstrado risco de desenvolvimento de resistência
diurética por uso crônico de furosemide, p. ex, em pacientes cardiopatas. Esta deve ser
suspeitada frente à diminuição da diurese sem piora da função renal, comprometimento
hemodinâmico ou redução da oferta de fluidos (9). A resistência diurética parece estar
associada à hipertrofia das células tubulares distais renais devido ao aumento da
concentração distal tubular de sódio induzida pelo uso crônico de diurético. A
hipertrofia seria uma tentativa de compensar e aumentar a reabsorção de sódio neste
local (9). Esta complicação pode ser tratada por administração concomitante de baixas
doses de um diurético com ação no túbulo distal (p.ex. clorotiazida). Em relação à
ototoxicidade estudos têm demonstrado que a infusão em bolus apresenta maior
estimulação neuroendócrina e vasoconstrição e, que com a infusão contínua se promove
15
16
manutenção da diurese com menor ototoxicidade em relação ao uso convencional de
bolus intermitentes (9). Quanto à dopamine um agonista de receptor dopaminérgico não
seletivo, embora efetivamente induza aumento do fluxo sangüíneo renal (FSR),
natriurese e diurese em pacientes saudáveis, metanálise recentemente publicada
demonstrou que baixas doses de dopamina podem piorar a perfusão renal em pacientes
com LRA (25). Ainda, Friedrich e cols concluíram que não há evidência que suporte
qualquer benefício clínico com o uso de dopamina em pacientes com LRA (19). Além
disso, a dopamine também pode apresentar efeitos colaterais que incluem arritmias
cardíacas, isquemia miocárdica e intestinal. Fenoldopam é um agonista seletivo de
receptor dopaminérgico A1 que diminui a resistência vascular sistêmica e aumenta o
FSR para a região cortical e medular renal (28). A maioria dos estudos clínicos que têm
investigado a capacidade do fenoldopam em prevenir desenvolvimento de LRA têm
sido inconclusivos. Uma metanalise recente de 16 estudos randomizados concluiu que o
fenoldopam reduz a necessidade de TSR e a mortalidade em pacientes com LRA (23).
Há, portanto, necessidade de estudos randomizados e controlados multicêntricos sobre
sua indicação. Recomenda-se que até o momento não há terapia farmacológica efetiva
específica para tratar LRA secundária a hipoperfusão e/ou sepse. (1B)
4.4 – Manuseio: Suporte Nutricional
Em muitas situações a LRA associa-se a hipercatabolismo, liberação de aminoácidos de
músculos esqueléticos, balanço nitrogenado negativo e evolução rápida para desnutrição
(4). A resistência a insulina pode resultar em hiperglicemia que pode ser agravada por
aumento na gliconeogênese hepática (29). Comprometimento da lipólise pode resultar
em hipertrigliceridemia. Além disso, os métodos de TSR também resultam em perda de
aminoácidos, proteínas, vitaminas hidrossolúveis e oligoelementos (3). Estudos têm
demonstrado que a desnutrição é fator de risco de mortalidade intra-hospitalar para
16
17
pacientes com LRA, mesmo após ajustes para complicações e co-morbidades (16). A
manutenção do suporte nutricional é fundamental e deve ser elaborada visando diminuir
o catabolismo protéico e suprir o requerimento energético, dando preferência à via
enteral, sempre que possível. A oferta de nutrientes via enteral ajuda a manter a
integridade intestinal, reduz o risco de translocação bacteriana e diminui a atrofia
intestinal. Caso as condições hemodinâmicas dificultem adequação da oferta nutricional
recomenda-se instituir a TSR (4). A dieta deve incluir proteína de alto valor biológico,
baixa concentração de fósforo e potássio. Lactentes devem receber 120Kcal/Kg/dia e
crianças mais velhas aporte calórico adequado às suas necessidades individuais,
considerando possível hipercatabolismo e desnutrição (4). Nos casos que necessitem de
nutrição parenteral, deve-se optar por uma linha venosa central e administrar
aminoácidos 1 a 2 g/kg/dia, com a oferta calórica composta por glicose e lípides (4). Os
eletrólitos devem ser monitorados para evitar hipocalemia e hipofosfatemia comuns
após início da nutrição enteral. Por haver poucos estudos sistemáticos avaliando o
impacto da nutrição em pacientes com LRA as recomendações são baseadas em opinião
em experts. Em 2006, a Sociedade Européia de Nutrição publicou um guideline, para
adultos com LRA, recomendando o requerimento nutricional de acordo com a gravidade
da doença de base e o tipo da TSR (13). Como regra geral recomendava 1,7gramas de
aminoácidos/Kg/dia se o paciente estivesse hipercatabólico ou em TSR (13).
Recomenda-se que suporte nutricional precoce e adequado é essencial no manuseio de
crianças com LRA. O requerimento nutricional dependerá da gravidade da doença de
base, presença de hipercatabolismo e TSR.
O aporte calórico em deve ser o
recomendado para idade ou maior se houver hipercatabolismo ou desnutrição. A oferta
protéica deve ser de 1.0 a 2.0 g/Kg/dia. Oligoelementos e vitaminas hidrossolúveis
devem ser suplementadas sempre que necessário (1C)
17
18
5 Acompanhamento Após a Alta Hospitalar
Recentemente, estudos têm demonstrado que insultos HI e nefrotóxicos podem resultar
em alterações renais fisiológicas e morfológicas que podem causar dano renal posterior.
Estudos clínicos têm concluído que a LRA de qualquer etiologia é fator de risco para
doença renal subseqüente e é, especialmente, deletéria se ocorre antes dos rins atingirem
tamanho de adulto ou ainda antes do desenvolvimento completo dos nefrons in útero
(33). Resultam desta situação rins com menor número de néfrons (oligonefronia) e
glomerulomegalia (33). Estudos em RN, crianças e adultos têm demonstrado que 25 a
50%
das
crianças
comprometimento
que
renal,
desenvolveram
LRA
traduzido
proteinúria,
por
apresentarão
algum
hipertensão
grau
de
arterial
ou
comprometimento da função renal em 3 anos, 5 anos, 10 anos ou 16 anos de
acompanhamento (1,5,12). Estes dados ilustram o risco de comprometimento renal
posterior a episódio de LRA e, sugerem que tais crianças sejam acompanhadas 1x/ano
em relação aos níveis tensionais, creatinina sérica, e proteinúria.
Recomenda-se: após a alta os pacientes com diagnóstico de LRA devem ser
monitorados rotineiramente em relação à função renal, presença de proteinúria e
hipertensão, mesmo quando a creatinina encontra-se dentro dos valores normais (para a
idade da criança) no momento da alta. Alterações em qualquer destes itens pode
demorar anos para aparecer. (1D)
18
19
Tabela 33. 1. Critérios de RIFLE8
Critério TFG*
Critério Débito U
RisK Risco
Cr sérica x 1.5
< 0.5ml/Kg/h x 6hs
Disfunção Renal
TFG < 25%
Injury
Cr sérica x 2.0
Lesão Renal
TFG < 50%
Failure
Cr sérica x 3.0
< 0.3ml/Kg/h x 24hs
Insuficiência Renal
Cr ≥ 4mg/dl ou
ou anúria x 12 hs
< 0.5ml/Kg/h x 12hs
Aumento Cr >0.5mg/dl
Loss Perda FR
Falência >4 semanas
End Doença Final
Falência > 3 meses
Bellomo e cols8
*TFG: Taxa de Filtração Glomerular
19
20
Tabela 33.2 Critérios modificados de RIFLE para pacientes pediátricos 2
ClCr Estimado*
Critério Débito Urinário
eClCr diminuído 25%
< 0.5ml/Kg/h x 8hs
eClCr diminuído 50%
< 0.5ml/Kg/h x 16hs
Failure
eClCr diminuído 75%
< 0.3ml/Kg/h x 24hs
Insuficiência Renal
eClCr<35ml/min/1.73m2
Ou anúria x 12 hs
Loss Perda FR
Falência >4 semanas
End Doença Final
Falência > 3 meses
RisK Risco
Disfunção Renal
Injury
Lesão Renal
Akcan-Arikan2
* eClCr: clearance estimado de creatinina calculado utilizando a equação de Schwartz 12
a partir de uma creatinina medida até 3 meses antes da internação em UTI e, se esta não
fosse disponível considerava-se como eClCr de base o valor de 100 ml/min/1,73m2
20
21
Tabela 33. 3. Sistema AKIN de classificação/estadiamento para lesão renal aguda30
TFG*
AKIN 1
Débito Urinário
Aumento Cr sérica 1.5-2 x Cr basal ou de < 0.5ml/Kg/h x 6h
0.3mg/dl
AKIN 2
Aumento Cr sérica 2-3 vezes do seu valor < 0.5ml/Kg/h x 12h
basal
AKIN 3
Aumento Cr sérica > 3 vezes dos eu valor < 0.3ml/Kg/h ou anúria por
basal ou em ≥ 0.3mg/dl em pacientes com Cr 12h
sérica > 4mg/dl
*TFG: taxa de filtração glomerular
Metha e cols30
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