universidade do vale do itajaí centro de ciências da saúde

1 UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE PSICOLOGIA
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO: UM ESTUDO
BIBLIOGRÁFICO
Gabriela de Mattos Schettert
Itajaí (SC), 2009
2 TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO: UM ESTUDO
BIBLIOGRÁFICO
Monografia apresentada como
requisito parcial para obtenção do
título de Bacharel em Psicologia
da Universidade do Vale do Itajaí.
Orientadora: Profª. MSc. Giovana
Delvan Stühler
Itajaí (SC), 2009
3 AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por tudo.
Aos meus pais, pela presença constante e pelas preocupações cotidianamente
demonstradas em relação à minha felicidade, pelo amor inquestionável.
Obrigada por me ajudarem a realizar um sonho, me transformando de
estudante à profissional e, sobretudo, obrigada pela lição de amor que me
ensinaram durante toda minha vida.
Aos meus queridos amigos, companheiros e irmãos (Andrea, Paulinha, Rafael,
Kalu, Carol, Milena e Renato). Muito obrigada por me acolherem como amiga.
Vocês já fazem parte da minha jornada!
À professora Giovana Delvan Stühler, minha
orientadora, pela disponibilidade sempre demonstrada, por ter me incentivado a
melhorar quando apontava meus erros e pela dedicação e carinho durante
mais esta etapa acadêmica.
4 Dedico este trabalho a todas as pessoas
portadoras do TOC que lutam diariamente
contra tal transtorno.
5 “Minha mão está suja
Preciso cortá-la.
Não adianta lavar.
A água está podre.
Nem ensaboar.
O sabão é ruim.
A mão está suja,
Suja há muitos anos”.
Carlos Drummond de Andrade
6 Folha de aprovação
Membros da banca
_____________________
Profª. MSc. Rosária Maria
____________________
Profº. Dr. José Eduardo
Fernandes da Silva
________________________
Profª. MSc. Giovana Delvan Stühler
Legal
7 TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO: UM ESTUDO BIBLIOGRÁFICO
Gabriela DE MATTOS SCHETTERT
Orientadora: Giovana Delvan Stühler
Defesa: Novembro de 2009
Resumo:
A presente pesquisa trata-se de um estudo bibliográfico sobre o Transtorno ObsessivoCompulsivo (TOC), uma patologia séria que, cada vez mais, apresenta-se no cotidiano de
muitas pessoas. Buscou-se investigar e esclarecer mais detalhadamente sobre este transtorno,
pesquisar as bibliografias disponíveis sobre o tema, analisando sua etiologia, diagnóstico e
tratamentos utilizados. A realização desta pesquisa deu-se por via de consultas em
bibliografias, incluindo artigos científicos, livros da biblioteca da Universidade do Vale do ItajaíUNIVALI e publicações na internet. O TOC constitui uma doença bastante complexa e que,
geralmente, pode ser diagnosticada em indivíduos de todas as faixas etárias, principalmente
jovens no final da adolescência e até mesmo crianças. É influenciado por fatores diversos de
origem psicológica, biológica e social. De acordo com as fontes pesquisadas, percebeu-se a
eficácia da terapia cognitivo-comportamental em relação ao tratamento do TOC. Destaca-se a
importância da utilização de uma equipe multidisciplinar que acompanhe e oriente o paciente e
seus familiares no decorrer do tratamento.
Palavras-chave: transtorno de ansiedade; patologia complexa; etiologia; tratamento;
psicoterapia.
8 SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO..............................................................................................09
2. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS.....................................................12
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO....................................................................14
3.1 Histórico......................................................................................................14
3.2 TOC: definições e características...............................................................15
3.3 Etiologia e diagnóstico................................................................................21
3.4 Tratamento..................................................................................................31
3.4.1 Terapia cognitivo-comportamental...........................................................31
3.4.1.1 Lista hierárquica de tarefas...................................................................37
3.4.1.2 Exposição e prevenção de resposta (EPR)..........................................38
3.4.1.3 Exposição em imaginação....................................................................39
3.4.1.4 Modelagem...........................................................................................40
3.4.2 Tratamento farmacológico........................................................................41
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS..........................................................................45
5. REFERÊNCIAS.............................................................................................49
9 1. INTRODUÇÃO
No decorrer da vida das pessoas, o comportamento apresenta-se de
diversas formas. Dentro dessas formas, pode-se notar comportamentos
normais e comportamentos patológicos.
De acordo com Atkinson et al (2002), um indivíduo considerado normal é
aquele que tem capacidade de perceber a realidade a sua volta, de maneira
adequada, tendo controle consciente de seu comportamento e capacidade de
relacionar-se com outras pessoas, afetivamente. Porém, pessoas que não têm
essas definições, são consideradas anormais e portadoras de comportamentos
patológicos,
ou
seja,
comportamentos
que
se
afastam
de
modelos
determinados pela sociedade.
Conforme Myers (2003), os transtornos mentais são disfunções prejudiciais
e são considerados comportamentos perturbados. Um comportamento
perturbado é aquele que é considerado incomum, conturbado, desajustado e
injustificável.
Do início até meados do século XX, o transtorno obsessivo-compulsivo
era um assunto pouco conhecido e considerado raro, porém, hoje em dia
chama bastante atenção dos pesquisadores e da população em geral devido à
frequência da manifestação deste transtorno na vida de muitos indivíduos.
Esse transtorno é uma doença mental grave que, segundo a Organização
Mundial de Saúde (1998) está entre as dez maiores causas de incapacitação e
que, cada vez mais, acomete boa parte da população.
Segundo Lotufo Neto et al (1997), o TOC já vem sendo estudado desde o
século XIX e era considerado uma patologia que fazia parte da categoria das
psicoses degenerativas, que seriam o resultado de um estigma degenerativo
emergindo como uma patologia cérebro-espinal, compreendido como um
desequilíbrio funcional dos centros nervosos e uma desarmonia entre suas
inibições e excitações recíprocas.
Na Alemanha os sintomas eram vistos como tiques mentais e acreditava-se
num distúrbio primário da cognição. As primeiras descrições na literatura
10 inglesa associavam à depressão e à religião e termos como melancolia,
religiosidade ou escrúpulos eram utilizados para explicar este transtorno. Já na
França tais comportamentos eram considerados como distúrbio da volição
(LOTUFO NETO et al, 1997).
De acordo com o DSM-IV (2002), o TOC é um transtorno mental que
enquadra-se na categoria dos transtornos de ansiedade e manifesta-se sob a
forma de alterações do comportamento, dos pensamentos e das emoções. Sua
característica principal é a presença de obsessões e compulsões.
Para Dalgalarrondo (2000), as obsessões são imagens, pensamentos ou
impulsos que invadem a mente de forma repetitiva e persistente. Apesar de
serem consideradas absurdas ou ilógicas, causam ansiedade e medo e a
pessoa tenta neutralizá-las praticando rituais ou compulsões. Já as compulsões
são os comportamentos ou atos mentais repetitivos que têm como exemplos
mais comuns, lavar as mãos diversas vezes, fazer verificações, contar, repetir
frases ou números, rezar, alinhar certos objetos, tomar banho muitas vezes ao
dia, etc.
Deste modo, pelo que se pode observar, este transtorno é mais comum do
que se imagina e causa muitos problemas na vida de indivíduos portadores do
TOC, o que motivou o presente estudo no sentido de contribuir para uma
análise e, consequentemente uma melhor compreensão em relação as suas
hipóteses causais e encaminhamentos. Para tanto, optou-se por uma pesquisa
bibliográfica com o objetivo de investigar na literatura especializada a etiologia,
diagnóstico e intervenção do transtorno obsessivo – compulsivo.
Cabe ressaltar que o desenvolvimento deste trabalho deu-se por meio
de coleta de fontes da biblioteca da Universidade do Vale do Itajaí-UNIVALI,
particulares da pesquisadora e da orientadora e em bases de dados on-line. A
busca realizada na biblioteca foi atingida a partir das palavras-chave
(obsessão, compulsão, transtorno de ansiedade e psicopatologia) como será
vista no próximo capítulo dos procedimentos metodológicos utilizados para a
realização do presente trabalho de conclusão de curso.
Na fundamentação teórica, será levantado o histórico do transtorno
obsessivo-compulsivo, bem como suas definições, características, possíveis
11 etiologias, critérios diagnósticos e, por fim, abrangerá os tratamentos mais
utilizados para a intervenção de tal transtorno de ansiedade.
Por fim, no capítulo considerações finais buscar-se-à apontar as
conclusões da pesquisadora em relação à todos os assuntos por ela
pesquisado referentes ao transtorno obsessivo-compulsivo.
12 2. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Para a realização deste trabalho foi utilizada a metodologia de pesquisa
bibliográfica, ou seja, fundamentado no material acessado pela pesquisadora.
Nas palavras de Marconi & Lakatos (1999, p.73), a pesquisa bibliográfica tem
como objetivo “colocar o pesquisador em contato com tudo aquilo que já foi
escrito sobre determinado assunto (...) Dessa forma, não é mera repetição,
mas propicia o exame de um tema sobre novo enfoque ou abordagem”.
A pesquisa utilizada no presente trabalho é a do tipo exploratória que, nas
palavras de Gil (2008, p. 27), “tem como principal finalidade desenvolver,
esclarecer e modificar conceitos e ideias, tendo em vista a formulação de
problemas mais precisos ou hipóteses pesquisáveis para estudos posteriores”.
Ainda este mesmo autor aponta que este tipo de pesquisa é desenvolvida
tendo como subsídio um material já elaborado, principalmente composto por
livros e artigos científicos.
A pesquisa adotou algumas etapas descritas a seguir:
- Primeira etapa: foi realizado o levantamento do material bibliográfico. Após o
levantamento, realizou-se a leitura dos livros retirados da biblioteca da
Universidade do Vale do Itajaí- UNIVALI, particulares da pesquisadora e da
orientadora, assim como artigos científicos encontrados em bases de dados
on-line que abordassem assuntos referentes ao tema escolhido;
- Segunda etapa: buscou-se por meio de base de dados on-line, revistas
científicas que trouxessem assuntos relativos ao TOC, tendo com subsídio as
palavras-chave: obsessão, compulsão, ansiedade e psicopatologia. Na primeira
busca na base de dados foram obtidos onze artigos os quais possuíam as
palavras-chave relacionadas. Destes, selecionou-se seis que traziam as
palavras-chave obsessão e compulsão. Os materiais utilizados foram livros
publicados entre os anos de 1997 e 2008 e artigos científicos com ano de
publicação entre 2000 e 2006;
13 - Terceira etapa: em seguida, realizou-se a seleção dos assuntos levantados
de acordo com sua categoria, por exemplo, característica, diagnóstico, etiologia
e tratamento;
- Quarta etapa: logo após, tendo os livros e artigos em mãos, a pesquisadora
elaborou resumos e esboços para melhor organização do trabalho bibliográfico;
- Quinta etapa: a etapa final deu-se pela discussão das interpretações
alcançadas, a organização dos dados obtidos nas leituras realizadas pela
pesquisadora, a montagem da redação e, por fim, a revisão da redação pela
orientadora. Dessa forma, buscou-se priorizar a objetividade, compreensão,
precisão, clareza e vocabulário científico deste trabalho de conclusão de curso
.
14 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
3.1 Histórico
Sintomas semelhantes ao do transtorno obsessivo-compulsivo já eram
percebidos há mais de 300 anos e eram considerados como variante do antigo
conceito de insanidade. Até o século XVIII, os sintomas obsessivo-compulsivos
traduziam a preocupação da época, ou seja, o medo de ser uma possessão
demoníaca. No início do século XX, começaram as primeiras tentativas de
tentar explicar a verdadeira patogenia de tal distúrbio (LOTUFO NETO et al,
1997).
Foi no decorrer do século XIX que as obsessões deixaram de ser
reconhecidas como obra do diabo e passaram a fazer parte de um tipo de
depressão. Somente depois da virada do século que tais comportamentos
começaram a ser interpretados como uma síndrome autônoma (HAWTON et
al, 1997).
Conforme Guilhardi & Queiroz (2002), a síndrome obsessivo-compulsiva
foi conceituada no ano de 1838 por Esquirol e foi considerada como uma
doença incurável e intratável. Nomes conhecidos da história como Lady Mc
Beth e Charles Darwin, o pai da teoria da evolução das espécies, são alguns
exemplos de pessoas que apontavam indícios do TOC.
Ainda, Lotufo Neto et al (1997) destacam que Pierre Janet (1859-1947)
relacionou o TOC com seu conceito de psicastenia (perda ou enfraquecimento
da tensão psicológica) que, segundo ele, desencadearia a emergência
egodistônica das atividades psíquicas automáticas e, sem o equilíbrio
necessário dos níveis mentais superiores, ocorreria uma quebra de sua
funcionalidade e livre-arbítrio.
Três características importantes que Kurt
Schneider (1925) apontava para definir tal transtorno eram a experiência
subjetiva da compulsão, o caráter intrusivo das obsessões e a manifestação da
crítica.
15 Hawton et al (1997) pontuam que até os anos sessenta, a psicanálise
exercia forte influência sobre a psiquiatria. Freud classificava o transtorno
obsessivo-compulsivo como fazendo parte dos quadros neuróticos e associava
os sintomas à formação de mecanismos de defesa e fixação em fases
primitivas da evolução da personalidade. Em seus primeiros escritos, Freud
sugeriu que tais sintomas obsessivos tinham como origem a regressão à fase
anal-sádica pré-genital do desenvolvimento. Outras formulações foram criadas
e defendiam que os indivíduos obsessivos possuíam uma frágil limitação do
ego, podendo talvez virem a ser pré-psicóticos.
Antes do ano de 1960, o prognóstico para os distúrbios obsessivos era
muito fraco e seu tratamento consistia na hospitalização à longo prazo,
psicocirurgia e apoio. Porém, um pesquisador chamado Meyer obteve sucesso
no tratamento comportamental de dois casos de neurose obsessiva crônica,
tendo como subsídio a pesquisa com animais de comportamento obsessivo
que demonstravam que os comportamentos ritualísticos constituíam uma forma
de evitação aprendida (HAWTON et al, 1997).
Nesta mesma época, o TOC não teve muita ênfase em relação à
investigação de suas bases biológicas por dois motivos. O primeiro estava
relacionado à semiologia neurológica sistematizada que não permitia a
detecção de sinais neurológicos mais finos que demonstrassem uma possível
organicidade para o distúrbio, já o segundo aspecto foi desencadeado pelo
desenvolvimento e influência crescente da psicanálise que deslocou o TOC do
campo biológico para a categoria das neuroses (CORDIOLI, 1998).
Entretanto, segundo Cordioli (1998), fatores relacionados com sua
manifestação precoce em indivíduos, implicações genéticas evidenciadas na
etiologia da doença, sua homogeneidade sintomatológica transcultural e a
eficácia à resposta terapêutica farmacológica e comportamental resultaram
num bom suporte para o direcionamento do estudo do TOC para suas bases
biológicas.
3.2 Transtorno Obsessivo-Compulsivo: Definição e características
16 Medos e preocupações fazem parte do cotidiano das pessoas. Desde que
nascemos somos obrigados a aprender a conviver com tais fatores, porém
tomando certos cuidados. Sempre que vamos dormir fechamos as portas,
lavamos as mãos antes das refeições ou depois de usar o banheiro e
desligamos os aparelhos eletrônicos da tomada quando vamos viajar. No
entanto,
preocupações
quando
se
tornam
excessivas,
repetitivas,
acompanhadas de grande aflição, ocupando muito tempo na vida do individuo
e comprometendo sua rotina e seu desempenho no trabalho, podem ser a
manifestação de comportamentos que constituem sintomas do TOC (CAMPOS
& MERCADANTE, 2000).
Segundo o DSM – IV (APA, 2002), o TOC é um transtorno mental incluído
nos chamados transtornos de ansiedade e é caracterizado pela presença de
obsessões e compulsões que causam muito desconforto e angústia no
portador desta desordem do comportamento.
De acordo com Cordioli (1998), o TOC acomete cerca de 2, 5% da
população geral, sendo considerado o quarto diagnóstico psiquiátrico mais
frequente. Sua incidência é igual entre homens e mulheres, porém é maior em
adolescentes do sexo masculino, maior entre indivíduos com algum conflito
(familiar ou social) e entre familiares de 1º grau.
As
características
predominantes
do
TOC
são
a
presença
de
pensamentos obsessivos e atos compulsivos. Na maioria das vezes envolve
tanto a obsessão quanto a compulsão, porém a pessoa pode ter apenas uma
ou
outra.
Conforme
Dalgalarrondo
(2000),
as
síndromes
obsessivo-
compulsivas podem ser divididas em dois subtipos: aquelas que predominam
as ideias obsessivas e aquelas que predominam os comportamentos
compulsivos, mas geralmente são vivenciadas de forma conjunta.
O medo de ser contaminado por alguma coisa ou por alguém pode
aumentar em época de estresse. Porém, quando esse medo torna-se
persistente, sem nenhum sentido aparente, causando muita angústia e
incapacidade para o indivíduo em realizar suas tarefas diárias, tais sintomas
merecem uma atenção clínica (SOUZA & DAIGE, 2003).
As obsessões são ideias, pensamentos, imagens, frases, palavras e
impulsos persistentes e repetitivos que surgem na consciência de forma
17 estereotipada. Sentidas como estranhas ou impróprias, as obsessões
geralmente ocasionam desconforto, medo, angústia e culpa. O indivíduo
portador do TOC mesmo se esforçando e desejando, não consegue afastá-las ou suprimi-las de sua mente. Apesar de serem consideradas, muitas vezes,
absurdas ou ilógicas, causam ansiedade e aflição que a pessoa tenta
neutralizar realizando rituais ou compulsões ou através de evitações de certos
atos ou lugares (KNAPP, 2004)
De acordo com Lotufo Neto et al (1997), do ponto de vista psicopatológico,
pode-se classificar as obsessões quanto à forma, conteúdo e à conseqüência:
Quanto à forma, podem ser:
• Dúvida: o indivíduo não consegue acreditar que a atividade ou tarefa
realizada pelo mesmo foi feita de modo adequado ou fica indeciso quanto ao
caminho que deve seguir. Por exemplo: Mulher tem dúvidas sobre se fechou a
porta da casa de forma adequada.
• Impulsos: contrário à vontade para realizar ações consideradas
agressivas, triviais ou inadequadas socialmente. Por exemplo: Filho com impulso
de esfaquear o pai.
• Medo: o indivíduo tem medo de perder o controle, se descuidar e,
consequentemente, realizar um ato inadequado. Por exemplo: Mãe teme jogar o
bebê pela escada.
• Ruminação: pensamentos sem fim que surgem na mente e, geralmente,
é relacionado ao futuro, ao significado da vida do indivíduo ou das pessoas que
o cercam. Por exemplo: Homem questiona-se em relação à quando a alma
entra no corpo.
Quanto ao conteúdo:
•
Sujeira e contaminação: medo de contaminar-se com suor, urina,
sangue, pêlos, doenças, sêmen, radioatividade, germes.
18 • Temas impessoais ou inanimados: contas, figuras geométricas,
problemas matemáticos, cadeados, fechaduras e outros dispositivos de
segurança, ordenação dos objetos, números e palavras.
• Agressividade e prejuízo: pode ser físico ou verbal, em relação a si
mesmo (suicídio) ou contra terceiros (homicídio), acidentes, guerras, morte,
catástrofes.
• Bem-estar familiar: relacionado à saúde, relacionamentos, finanças.
• Trabalho: segurança, posição, aceitação.
• Diversos: atividades diárias, fatos históricos, anatomia humana, passado
e futuro.
Outros comportamentos podem ser considerados mais
raros, estranhos e bizarros como a história de um
paciente de 21 anos que temia ser tragado por linhas
paralelas e relutava ao ter que atravessar portas ou
conduzir um carrinho de supermercado pelos
corredores do estabelecimento.( LOTUFO NETO et al,
1997, p. 131).
Quanto à consequência:
•
Causadoras de desconforto, culpa, ansiedade e repugnância.
•
Rituais cognitivos: tentativa de diminuir ou compensar a ansiedade e o
desconforto que são provocados por uma obsessão anterior. O pensamento
anterior é neutralizado através de sua repetição de forma correta. Também
caracteriza-se pela repetição do pensamento inúmeras vezes, contagem de
números, lembrar de características compulsivas, porém são cognitivas e,
geralmente, ativas e voluntárias.
•
Disruptivas: consiste em imagens e ideias que atrapalham o pensamento
em determinado momento, raciocínios ou ações que interferem na correção de
19 uma obsessão ou ato compulsivo. Por exemplo, uma mulher rezando e,
subitamente, pensamentos eróticos e obscenos invadindo sua mente.
Ainda Lotufo Neto et al (1997), classifica as compulsões quanto à forma de:
•
Limpeza/descontaminação: banhos demorados, com uso abundante de
álcool ou desinfetantes, lavagem repetida das mãos, roupas e objetos que
tenham sido tocados ou supostamente contaminados de alguma forma. Tais
rituais têm como objetivo restabelecer segurança em relação à higiene e
limpeza.
•
Verificação: examinar e testar muitas vezes determinados atos ou
circunstâncias. Um exemplo comum que se pode destacar é quando o sujeito
verifica inúmeras vezes se a porta está trancada, o gás desligado, percorre
diversas vezes o mesmo caminho para se certificar que não atropelou alguém ou
provocou algum acidente, etc. Tais atos de verificação são preventivos, de modo
a assegurar que nenhum acidente irá ocorrer.
•
Repetições: é uma característica inerente das compulsões, sendo em
alguns casos proeminente. Por exemplo: Mulher faz uma oração 33 vezes, pois
esta é a idade da morte de Jesus Cristo e se ela não rezar este número de
vezes, um acidente poderá acontecer com seu marido.
•
Rituais: repetir um conjunto de comportamentos, seguindo regras
rígidas. Por exemplo: o sujeito deverá dobrar somente à direita. Tal
comportamento citado como exemplo irá atrapalhar e prejudicar a vida do
indivíduo, pois o mesmo será obrigado a planejar seu caminho para que, assim,
evite virar à esquerda.
•
Simetria e ordem: objetos são alinhados numa ordem de padrão
simétrico. Por exemplo, arrumar objetos sobre a escrivaninha, de maneira que
todas as linhas fiquem paralelas.
•
Colecionismo: guardar objetos e não jogá-los fora. Por exemplo, pilhas
de jornais ou todas as lascas de unhas cortadas.
20 •
Lentificação: os rituais são identificáveis, porém os atos são executados
de forma lenta, durante muito tempo e, até mesmo, horas para realizar uma ação
que normalmente duraria um ou dois minutos. Geralmente, há uma necessidade
de seguir meticulosamente uma ordem pré-estabelecida. Por exemplo: Homem
demora horas para escovar os dentes, pois não consegue tirar a escova da
boca, necessitando que outra pessoa tire para ele ou abre a torneira de maneira
que a água escorra de maneira fina, demorando muito para encher a palma da
mão em concha.
•
Comportamentos paradoxais e de evitação são outras características
das compulsões.
O indivíduo irá realizar uma evitação de algum ato ou pensamento
quando houver um estímulo que desencadeie uma obsessão. A impossibilidade
de esquiva irá ter como consequência uma compulsão. Dessa forma,
indivíduos que têm ideias obsessivas de contaminação evitam comportamentos
como, tocar em trincos de portas, não cumprimentar as pessoas, não usar
banheiros públicos por acharem que tais situações podem acarretar uma
possível contaminação. De outro lado, embora atípicos, os comportamentos
paradoxais podem se manifestar em indivíduos com rituais de limpeza.
(CAMPOS & MERCADANTE, 2000).
Conforme Lotufo Neto et al (1997, p.134):
Um exemplo mais conhecido é o do milionário Howard
Hughes, que na tentativa de se proteger de uma
possível contaminação, não deixava que sua casa fosse
limpa, não tomava banho, não cortava as unhas, evitava
tocar em alimentos ou objetos que considerava
manipulados, não trocava suas roupas e os lençóis da
cama, apenas colocava-os um em cima do outro.
De acordo com o DSM-IV (APA, 2002), a manifestação do transtorno
obsessivo-compulsivo em crianças, geralmente é parecida àquelas da idade
21 adulta. Comportamentos de verificação, lavagens e rituais de organização são
peculiares em crianças. Na maioria dos casos, as crianças não procuram ajuda
e o problema, geralmente é identificado pelos pais, que levam a criança a
tratamento. Muitos são os prejuízos causados pelo TOC nesta faixa etária
como, por exemplo, declínio de rendimento escolar, diminuição da capacidade
de concentração, isolamento social, entre outros.
Ainda, este manual de transtornos mentais aponta que os adultos
portadores do TOC percebem, em algum momento, que as obsessões ou
compulsões são excessivas ou irracionais. Já as crianças com TOC, não
possuem consciência cognitiva satisfatória para tal discernimento. Cabe
ressaltar também que, mesmo em adultos, há uma grande faixa de insight em
relação à racionalidade das obsessões e compulsões. Algumas pessoas não
têm certeza sobre a racionalidade de seus comportamentos obsessivos e
compulsivos, podendo variar em diferentes situações os insights dessas
pessoas. Um exemplo, que se pode salientar é de um indivíduo que possui
compulsão por limpeza. Pode este mesmo indivíduo reconhecer que tal
comportamento é irracional quando estiver numa situação que o mesmo
considera segura (consultório do terapeuta, por exemplo), porém o mesmo não
terá esse pensamento de reconhecimento quando estiver exposto a uma
situação que considere perigosa (manusear dinheiro, por exemplo).
Para Campos & Mercadante (2000), com o passar do tempo, pode ocorrer
também, a variação na presença dos rituais, por exemplo, um paciente que
hoje possui características ritualísticas de limpeza pode, futuramente,
apresentar rituais de verificação. Geralmente, há mais de um tipo de obsessão
em indivíduos com TOC e a maioria possui mais de um tipo de ritual.
Conforme Caballo (2003), um aspecto modulador do TOC é o estado de
ânimo que o indivíduo se encontra. Em pesquisas realizadas, percebeu-se que
estados de ânimo negativos aumentava a frequência e a duração das
obsessões, aumentava a probabilidade de avaliações inadequadas, diminuía a
eficácia da neutralização, aumentava a hipervigilância ante estímulos
desencadeadores e diminuía a motivação ou a capacidade para executar
tarefas e estratégias aprendidas na terapia.
22 3.3 Etiologia e diagnóstico
De acordo com Atkinson et al (2002), um dos critérios fundamentais para
que haja a identificação de um comportamento patológico é investigar se tal
comportamento afeta o bem-estar do indivíduo ou do grupo social. Em outras
palavras, pode-se dizer que o comportamento só é patológico quando há
inadaptação, ou seja, quando o mesmo provoca efeitos adversos sobre o
indivíduo ou a sociedade.
O diagnóstico diferencial do transtorno obsessivo-compulsivo em relação
aos demais transtornos de ansiedade se dá devido a condição médica geral. O
diagnóstico é de transtorno de ansiedade quando há uma condição médica
geral, ou seja, quando as obsessões ou compulsões são consideradas
consequência fisiológica direta de uma condição médica específica (DSM-IVAPA, 2002).
Ainda, o DSM-IV (APA, 2002) salienta que pensamentos, impulsos,
imagens ou comportamentos recorrentes ou intrusivos podem ocorrer em
outros tipos de transtornos mentais. O TOC não é diagnosticado quando o
conteúdo relacionado a pensamentos ou atividades está interligado a outro
transtorno mental como, por exemplo, preocupação com a aparência
(Transtorno Dismórfico Corporal), preocupação com determinado objeto ou
situação (Fobia Específica ou Social), puxar cabelos (Tricotilomania), etc.
Conforme Torres (2006), geralmente, o diagnóstico do TOC é de fácil
identificação, porém, algumas vezes, pode confundir-se com outros transtornos
mentais. Por isso, serão destacados alguns transtornos que, muitas vezes,
assemelham-se com os sintomas do TOC, são eles:
• Depressão: assemelha-se com o TOC em relação a fatores como culpa,
auto-reprovação,
indecisão,
medo,
preocupação
excessiva,
etc.
Também, pode aparecer em algumas pessoas com TOC a lentidão
obsessiva, que se assemelha ao estupor depressivo. Outro fator que
merece destaque são as ruminações obsessivas que são comuns na
depressão,
e
depressões
frequentemente no TOC;
são
complicações
que
aparecem
23 • Fobias: comportamentos de esquiva aparecem tanto nas fobias como no
TOC, gerando em ambos uma limitação sócio-ocupacional variável.
Outra característica de ambos são os medos irracionais de certas
situações ou objetos específicos, com a presença de ansiedade
extrema. Na fobia, a resposta ansiosa é automática e ocorre diante de
situações ou de objetos temidos, já no TOC não há necessidade de
exposição real, basta um pensamento de alguma situação catastrófica;
•
Hipocondria: a hipocondria apresenta a suspeita ou crença de se estar
com uma doença grave a partir da interpretação equivocada de sintomas
físicos, já no TOC há o medo de adoecer ou dúvidas em relação ao estar
ou não doente (obsessão);
•
Transtorno Dismórfico Corporal: neste transtorno, os pacientes procuram
médicos dermatologistas e cirurgiões plásticos para tentar corrigir
supostos defeitos físicos, apresentando comportamentos de verificação e
evitação social. Já no TOC, as obsessões, geralmente, aparecem pelo
medo de vir a contaminar pessoas ou contaminar-se, podendo também
aparecer questões obsessivas em relação à aparência física;
•
Transtornos de Tiques: os tiques são movimentos repetitivos de certos
grupos musculares que pode ser confundido com as compulsões.
Contudo, as compulsões geralmente são manifestadas devido a
ansiedade ou por medo, realizadas de forma voluntária com intuito de
prevenir alguma situação temida, enquanto os tiques buscam aliviar
alguma sensação ou incômodo de origem física;
•
Síndrome de Tourette: são tiques vocais acompanhados de tiques
motores que podem também assemelhar-se às compulsões. Há também
uma comorbidade entre TOC e o transtorno de tourette, principalmente
em indivíduos com TOC que apresentam início precoce;
•
Transtornos Alimentares: na bulimia, os atos compulsivos ocorrem
visando a busca do prazer, enquanto no TOC as compulsões envolvem
algum sacrifício, não sendo prazerosas em si. Já a anorexia nervosa
24 apresenta sacrifícios extremos e comportamentos ritualísticos para evitar
alguma situação temida (ganhar peso). Devido a este fato, aproxima-se
mais do TOC em relação à ideias obsessivas. No TOC também pode
aparecer comportamentos alimentares em relação a certos rituais,
podendo confundir o diagnóstico
•
Transtorno
de
Ansiedade
Generalizada:
neste
transtorno
as
preocupações referem-se aos aspectos reais do cotidiano, sem caráter
mágico ou ritualístico;
•
Síndrome do Pânico: os sintomas físicos predominam, de acordo com a
interpretação catastrófica de sintomas e comportamentos de esquiva que
parecem com sintomas do TOC. Já indivíduos com TOC podem
apresentar também crises de pânico, derivadas de alguma obsessão ou
exposição a alguma situação temida;
•
Transtorno de Estresse Pós-Traumático: com frequencia ocorrem
imagens mentais ou pensamentos intrusivos relacionados ao trauma
vivenciado,
assemelhando-se
à
ideias
obsessivas
habitualmente
aparecidas no TOC;
•
Transtornos Delirantes e Esquizofrênicos: o pensamento obsessivo e
comportamentos bizarros no TOC podem acarretar dúvidas diagnósticas
em relação aos transtornos delirantes. Alguns indivíduos com TOC
relatam
também
que
as
obsessões
são
uma
espécie
de
pseudoalucinações auditivas. Há casos raros onde indivíduos apresentam
reações psicóticas ou paranóides nas quais os pacientes deixam de
reconhecer os sintomas como absurdos.
Ainda, o Manual de Transtornos Mentais citado anteriormente aponta que
um indivíduo deprimido que insiste em relação à sua falta de utilidade, por
exemplo, não é considerado obsessivo, uma vez que esta preocupação não é
ego-distônica. Outro indivíduo que sofre de ansiedade generalizada pode
caracterizar-se devido às suas excessivas preocupações, porém as mesmas
diferem das obsessões quando a pessoa as vivencia como excessivas em
25 relação às circunstâncias da vida real. Se há presença de pensamentos
aflitivos e recorrente em relação a temores de vir a ter uma doença grave e
uma interpretação equívoca de sintomas somáticos, então tais sintomas se
enquadrariam no diagnóstico de hipocondria, ao invés do TOC. Todavia, se tal
preocupação de ser portador ou vir a ter uma doença vier acompanhada de
rituais, como comportamentos de verificação, então o diagnóstico do TOC pode
ser apontado.
Outros transtornos mentais que podem se diferenciar do diagnóstico do
TOC é a esquizofrenia que, por sua vez, também tem pensamentos delirantes,
ruminativos e comportamentos bizarros, porém distinguem-se das obsessões e
compulsões por não serem ego-distônicas nem sujeitos aos testes de
realidade. Já, em relação aos transtornos de tiques, os comportamentos
realizados são menos complexos e não visam neutralizar uma obsessão
(GUILHARDI & QUEIROZ, 2002).
Segundo Abreu & Prada (2004), o transtorno de personalidade obsessivocompulsiva (TPOC) e o transtorno de ansiedade obsessivo-compulsivo (TOC)
caracterizam-se por uma similaridade sintomatológica que fez com que muitos
pesquisadores e clínicos encontrassem altos índices de comorbidade entre tais
transtornos.
De acordo com o DSM-IV (APA, 2002), o TPOC pode ser caracterizado
como sendo uma preocupação excessiva com a organização, perfeccionismo e
controle mental e interpessoal. Os indivíduos portadores de tal transtorno de
personalidade são excessivamente cuidadosos e predispostos à repetição,
dando muita ênfase aos detalhes e verificando repetidamente possíveis erros.
Tais pessoas têm dificuldade em perceber que outras pessoas tendem a ficar
aborrecidas com atrasos ou inconvenientes resultantes de seu comportamento.
Indivíduos com transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva podem
ser definidos pelo fato de apresentarem um padrão permanente de
comportamentos ao longo de sua vida. Já, os portadores do transtorno
obsessivo-compulsivo são caracterizados por apresentarem um estado crônico
e homogêneo em que possuem pensamentos obsessivos, seguidos de
comportamentos compulsivos (WIDIGER & FRANCES 1992 apud ABREU &
PRADA,2004).
26 O DSM-IV (APA, 2002) defende que o diagnóstico diferencial entre ambos
os transtornos é realizado de acordo com a ocorrência de obsessões e
compulsões do TOC e a não ocorrência do TPOC.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (2007), há algumas
controvérsias do DSM-IV e da CID-10 em relação às características
diagnósticas do TOC, são elas:
- DSM-IV:
• Inclui o TOC na categoria dos transtornos de ansiedade;
• Exige um tempo mínimo gasto em comportamentos ritualísticos e
pensamentos obsessivos (mais ou menos 1 hora/dia);
• Reconhece os atos mentais como compulsões.
- CID-10:
• Inclui o TOC na categoria das neuroses;
• Não exige um tempo mínimo gasto por dia em relação aos
comportamentos ritualísticos ou pensamentos obsessivos;
• A execução dos comportamentos compulsivos não deve ser prazerosa;
• Deve haver pelo menos um sintoma ao qual o indivíduo não consegue
resistir.
Campos & Mercadante (2000) sugerem que a avaliação de crianças com
TOC pode ser feita através da semelhança entre os sintomas obsessivocompulsivos e os comportamentos repetitivos peculiares de algumas fases do
desenvolvimento, pois crianças dos dois aos quatro anos apresentam
repetições consideradas normais, por exemplo, pedir para contar uma história
da mesma forma durante várias vezes antes de dormir, organizar os alimentos
da mesma forma todos os dias antes de alimentar-se, só tomar banho se
estiverem com um brinquedo específico, entre outros. Ainda, estes autores
destacam que a partir dos seis anos de idade, os rituais se manifestam mais
através de brincadeiras grupais, por exemplo, os jogos possuem regras mais
rígidas, começam as coleções de diversos objetos, etc.
27 Segundo Araújo (2006), até a década de 80, a avaliação do transtorno
obsessivo-compulsivo era afetada devido à falta de uma escala de avaliação de
sintomas mais precisa. Havia certas limitações dos instrumentos que eram
utilizados, pois não tinha especificidade e possuía um desrespeito as normas
psicométricas.
Ainda, Araújo (2006) destaca que pode-se dividir as escalas em autoavaliação e heteroavaliação.
- Escalas de auto-avaliação:
•
Leyton obsessional inventory: essa escala possui um questionário
com 69 itens em relação aos sintomas mais relevantes e
características da personalidade presente no TOC. Também possui
escores para grau de interferência e resistência dos sintomas, tendo
uma variação de 0 a 3.
•
Maudsley obsessional-compulsive inventory: esse inventário possui
30 itens com respostas dicotômicas (verdadeiro ou falso) que procura
investigar os sintomas mais relevantes do TOC, em especial os rituais
compulsivos. Seu escore varia de 0 a 30 e tem questões relacionadas
a agressividade, lavagem e checagem. Os pontos positivos de tal
inventário são sua brevidade, facilidade de administração, validade e
confiabilidade.
- Escalas de heteroavalição:
•
CPRS-OCD (Comprehensive Psychopathological Rating Scale): é
uma escala que tem como subsídio uma entrevista clínica orientada.
Tem como objetivo avaliar mudanças em alterações psicopatológicas
específicas. Também avalia a sintomatologia obsessivo-compulsiva
como, por exemplo, os rituais, pensamentos compulsivos, falta de
concentração, tristeza, indecisão, etc.
•
NIMH OC (National mental health obsessive compulsive scale): é uma
subescala
que
avalia
a
gravidade
dos
sintomas
obsessivo-
28 compulsivos e é utilizada geralmente em ensaios clínicos com
psicofármacos. Possui um único item avaliando numa escala de 1
(mínimo) a 15 (muito grave) com cinco categorias de gravidade
delineadas. São considerados evidência relevante da presença de
sintomas do TOC escores acima de 6. Os aspectos positivos desta
escala é a boa confiabilidade, validade e sensibilidade à mudança na
sintomatologia do TOC.
•
Yale Brow (obsessive compulsive scale): essa escala foi desenvolvida
como um meio de medir a gravidade específica dos sintomas do TOC
e para ser utilizadas em ensaios clínicos. Sua escala de
heteroavalição possui 10 itens, cada um variando de 0 (sintomas) a 4
(muito grave), escore máximo de 40. Tanto as obsessões como as
compulsões são avaliadas semelhantemente, sempre tendo como
base a frequência, interferência com funcionamento, desconforto,
resistência e controle sobre o sintoma. Um dos fatores positivos da
utilização desta escala é que a mesma possibilita avaliar os efeitos do
tratamento sobre as obsessões e compulsões, separadamente.
Ainda este mesmo autor citado acima pontua ser de suma importância
que o avaliador verifique se os sintomas que serão avaliados são realmente os
sinais característicos do TOC e não sintomas referentes a outro transtorno
mental como, por exemplo, a fobia simples ou parafilias.
Para que haja um diagnóstico preciso em relação a este transtorno, é
necessário analisar se tais comportamentos (obsessões e compulsões)
causam interferência, sofrimento e incômodo para o paciente ou seus
familiares. O diagnóstico do TOC é clínico, não existindo nenhum exame
laboratorial ou radiológico da doença (CAMPOS & MERCADANTE, 2000).
De acordo com Souza & Daige (2003), o início do desenvolvimento do
TOC se dá na infância, adolescência e começo da vida adulta. Na maioria dos
casos o início é gradativo, porém pode ocorrer deste distúrbio apresentar graus
bastante agudos.
29 Esses mesmos autores ressaltam que o TOC pode manifestar-se em
pessoas de qualquer sexo, idade, raça ou cultura. Não necessariamente os
comportamentos obsessivo-compulsivos representam uma doença. Há rituais
considerados normais como, por exemplo, práticas religiosas ou canções na
hora de dormir que fazem parte do cotidiano de muitas pessoas
A etiologia do TOC ainda não foi descoberta, porém muitos fatores
concorrem para seu surgimento. Provavelmente, fatores de natureza biológica,
genética, lesões cerebrais, fatores como a aprendizagem e, até mesmo
aspectos culturais podem contribuir para o surgimento desse transtorno
(CAMPOS & MERCADANTE, 2000).
Campos & Mercadante (2000) destacam que fatores de natureza
psicológica influenciam significativamente no surgimento, na manutenção e no
agravamento dos sintomas do TOC. Geralmente, os sintomas surgem após
algum estresse psicológico e conflitos psíquicos. Supõe-se ainda que fatores
ligados ao tipo de educação (mais ou menos severa ou exigente, incutindo
culpa ou não), ao tipo de cultura social e familiar, possam contribuir sob forma
de crenças e regras que fazem parte da vida da pessoa.
Segundo Banaco e Zamignani (2003), as preocupações inerentes que
rondam a vida do ser humano podem estar relacionadas com a cultura que o
mesmo está inserido. Ainda, estes autores pontuam que as obsessões mais
frequentes dizem respeito a problemas e conflitos do mundo contemporâneo.
Caballo (2003) aponta que embora alguns acontecimentos na vida dos
indivíduos
possam
comportamentos
estar
relacionados
obsessivo-compulsivos,
com
o
acredita-se
aparecimento
que
os
dos
pequenos
problemas do cotidiano sejam responsáveis pelas flutuações abrangidas nos
níveis sintomáticos. Tais problemas do dia-a-dia podem ser apontados como
desencadeadores indiretos, ligados ao agravamento dos sintomas, por
exemplo, ser criticado, ficar doente, medo de rejeição, excesso de
responsabilidade, indecisão, incapacidade de relaxar, doença ou morte de um
familiar, obrigações sociais, conflitos gerais, entre outras situações.
Para Matos & Tomanari (2002), o comportamento humano vive se
modificando e, por isso, o organismo vivo sofre diversas influencias em relação
às contingências filogenéticas (banco genético das espécies), ontogenéticas
30 (repertórios do comportamento) e de aspectos culturais (vivencias de grupos
sociais).
Nas palavras de Cordioli (2004, p. 193) “o TOC é um transtorno
heterogêneo, geralmente crônico, cujas causas podem envolver fatores de
ordem biológica e psicossocial”.
Os fatores que mais concorrem para o surgimento do TOC são a
educação repressora, traumas de origem infantil, cultura em que o indivíduo
está inserido, entre outros fatores de cunho psicossocial. No entanto, esse
transtorno de ansiedade é classificado como tendo sua etiologia influenciada
por fatores multideterminados, havendo uma predisposição ambiental e é por
isso que se deve considerar a questão ontogenética na construção de
conceitos relacionados ao surgimento do TOC (BANACO & ZAMIGNANI,
2003).
As pesquisas apontam que o TOC envolve problemas de comunicação
entre a parte frontal do cérebro (o córtex orbital) e as estruturas mais profundas
(os gânglios basais). Ainda, salientam que níveis insuficientes de serotonina
estejam relacionados com o aparecimento de tal transtorno (SOUZA & DAIGE,
2003).
Algumas técnicas de neuroimagens funcionais do cérebro de indivíduos
com TOC demonstraram que há uma disfunção no núcleo caudado, somado ao
córtex órbito-frontal e ao tálamo. Ainda, algumas pesquisas apontaram uma
hiperativação nas três estruturas citadas anteriormente. Tal hiperativação
mostrou ser uma das causas do desencadeamento de comportamentos
obsessivo-compulsivos. (GRAEFF, 2001).
Uma das hipóteses da fisiopatologia do TOC é que a neurotransmissão
serotoninérgica pode estar relacionada com os sintomas. Tal hipótese tem
como base a observação de que medicamentos aumentam a função
serotoninérgica como, por exemplo, os inibidores de recaptação da serotonina
(fluoxetina, sertralina, paroxetina, etc) (MARQUES, 2006).
Segundo Cordioli (2004), há aparelhos que propiciam, mediante o uso de
computador, visualizar o cérebro em funcionamento. Com tal recurso, tornou-se
possível identificar as zonas ativas, em repouso ou atividade (quando os
sintomas do TOC aparecem). Esses exames possibilitam a constatação de
31 aumento da atividade cerebral em duas regiões do cérebro de indivíduos com
TOC quando comparadas com as regiões de indivíduos que não possuem TOC
(córtex frontal e gânglios ou núcleos de base).
Ainda o autor citado acima aponta que os sintomas do TOC podem surgir
ainda
em
decorrência
traumatismos
cranianos
de
doenças
e
acidentes
cerebrais
tais
vasculares.
como,
Os
encefalites,
comportamentos
obsessivos e compulsivos também podem aparecer devido o uso de certos
medicamentos, como a risperidona e a clozapina.
Em relação ao fator genético, pode-se dizer que uma grande incidência do
TOC foi constatada em familiares de portadores comparados com a população
em geral. Por isso, o TOC geralmente é definido como uma doença familiar, em
que há pessoas da mesma família portadoras de tal transtorno. Também, um
aspecto que merece destaque é a comprovação de que em gêmeos idênticos,
a incidência é 20 a 40 vezes maior do que na população geral (CABALLO,
2003).
Cordioli (2004) traz como hipótese etiológica do TOC os fatores
psicológicos. Segundo esse autor, aspectos relacionados a aprendizagens
errôneas e crenças distorcidas, adquiridas em decorrência da educação, da
cultura, do ambiente, podem colaborar com o surgimento dos sintomas e,
sobretudo na sua manutenção. É em cima de tais fatores que a terapia
cognitivo-comportamental trabalha e tem como principal objetivo modificá-los.
3.4 Tratamento
Para o tratamento de transtornos mentais, em específico, do transtorno
obsessivo-compulsivo, geralmente são utilizados dois tipos de tratamento: o
psicoterapêutico e o farmacológico.
Há diversos tratamentos psicoterapêuticos para a intervenção dos
sintomas do TOC e é dentro destes que se destaca a terapia cognitivocomportamental.
3.4.1 Terapia cognitivo-comportamental
32 De acordo com Rangé et al (1998), a terapia cognitiva é um sistema
psicoterapêutico que tem como subsídio o modelo cognitivo, segundo o qual
fatores como a emoção e o comportamento são determinados conforme a
maneira que o indivíduo interpreta o mundo.
A terapia cognitivo-comportamental é um termo genérico que envolve
mais de 20 abordagens inseridas no modelo cognitivo e cognitivocomportamental. Os primeiros paradigmas sobre o tratamento de transtornos
mentais desse modelo surgiram nos anos de 1960 e 1970 e teve como
precursor, o psiquiatra Aaron Beck que defendia que era de fundamental
importância um trabalho conjunto entre terapeuta-paciente, para que pudesse
realizar um trabalho de identificação, observação e correção de distorções do
pensamento que trouxessem de alguma forma algum tipo de desconforto e
sofrimento emocional ao indivíduo. (KNAPP, 2004)
Ainda Knapp (2004) aponta três teorias fundamentais que definem as
características de tal terapia, a primeira (a atividade cognitiva afeta o
comportamento), a segunda (essa atividade pode ser alterada e monitorada) e
a terceira (a mudança comportamental pode ser afetada pela mudança
cognitiva).
Muitos pensamentos passam diariamente na cabeça das pessoas, alguns
desses pensamentos passam despercebidos, outros não. É muito comum que
as pessoas interpretem e avaliem as situações que acontecem com elas,
porém alguns problemas aparecem pelo fato de haver uma interpretação de
eventos inadequados e isso gera como efeito um comportamento impróprio
(KNNAP, 2004).
De acordo com o autor acima, há muitos tipos de distorções cognitivas,
são elas:
- Catastrofização: ter um pensamento de que algo ruim vai acontecer. Por
exemplo: “Se eu perder meu emprego será o meu fim”;
- Raciocínio emocional: deixar que as emoções guiem a interpretação de fatos.
Por exemplo: “eu sinto que minha namorada não gosta mais de mim”;
- Polarização: percepção dos eventos em termos absolutos. Por exemplo: “deu
tudo errado no trabalho hoje”;
33 - Abstração seletiva: um aspecto de um determinado momento é o foco de
atenção, enquanto aspectos verdadeiramente relevantes de tal momento
vivenciado são ignorados. Por exemplo: “a avaliação do meu chefe foi péssima”
(dando ênfase apenas a um comentário negativo feito pelo chefe e deixando de
lado os comentários positivos);
- Adivinhação: prever o futuro. Por exemplo: “a viagem não será boa”;
- Leitura mental: acreditar, sem evidências, que sabe o que a outra pessoa está
pensando. Por exemplo: “ele não gostou do meu trabalho”;
- Rotulações: colocar um rótulo global, rígido em si mesmo, numa pessoa ou
situação em vez de rotular apenas o comportamento em questão. Por exemplo:
“sou incompetente”;
- Desqualificação do positivo: desvalorizar as experiências positivas e
qualidades que confrontam com a visão negativa por que são triviais. Por
exemplo: “ele só elogiou meu trabalho por que deve estar com pena”;
- Minimização e maximização: são minimizadas as características positivas do
indivíduo ou de outro, enquanto as características negativas são maximizadas.
Por exemplo: “eu tenho um ótimo emprego, mas muitas pessoas também têm”;
- Personalização: assumir responsabilidade ou culpa para eventos negativos.
Por exemplo: “o chefe está com a cara feia, deve ser por que fiz algo errado”;
- Hipergeneralização: notar num evento específico um padrão universal. Por
exemplo: “eu não me dou bem com as mulheres”;
- Imperativos (“deveria”, “tenho que”): realizar uma interpretação dos eventos
em termos de como as coisas deveriam ser ao invés de encarar as coisas
como realmente são. Por exemplo: “eu tenho que ter controle sobre tudo”;
- Vitimização: considerar-se injustiçado ou incompreendido. Por exemplo:
“meus filhos não me agradecem pelo que faço por eles”;
- Questionalização (e se?): dar ênfase naquilo que poderia ter sido e não foi.
Por exemplo: “se eu não tivesse viajado, isso não teria acontecido”.
Segundo Hawton et al (1997), as distorções cognitivas (forma como o
indivíduo interpreta suas experiências) são bastante prevalentes em diversos
transtornos.
Tais distorções podem levar o indivíduo a conclusões errôneas
mesmo quando sua percepção de alguma situação já esteja acurada. Por isso, a
34 terapia cognitiva tem como principal objetivo corrigir as distorções de
pensamento.
Mais uma vez Knapp (2004) pontua que há três fatores cognitivos que a
terapia cognitiva procura identificar e trabalhar, são eles:
- Crenças nucleares: são ideias e julgamentos mais profundos e importantes
em relação a si próprio, às pessoas e ao ambiente em que está inserido. Tais
crenças se formam pelas experiências de aprendizado e criam consistência ao
longo da vida, moldando a percepção e a interpretação dos acontecimentos,
modelando o aspecto psicológico de ser do indivíduo. Caso não haja ações que
corrijam tais crenças disfuncionais, o indivíduo irá concretizá-las como
verdades absolutas e inalteráveis;
- Pressupostos subjacentes: as construções cognitivas disfuncionais são
subjacentes aos pensamentos automáticos. Em outras palavras, pode-se dizer
que são as regras, normas e atos que o indivíduo segue e que orienta a
conduta do mesmo.
Cabe destacar que esses pressupostos encontram-se
presentes em muitas situações existenciais. Geralmente, os pressupostos
subjacentes podem ser identificados na forma condicional (se...então...), por
exemplo,
“se eu realizar o que os outros querem, então não ficarão
decepcionados comigo”;
- Pensamentos automáticos: são situações que podem ser ativadas por
eventos
externos
ou
internos.
Esses
pensamentos
aparecem
espontaneamente, são aceitos como verdadeiros, estão relacionados com
emoções especificas, geralmente são breves e rápidos, de forma telegráfica, e
podem ocorrer verbalmente ou de forma imaginária;
Há três tipos de pensamentos automáticos em relação à validade e
utilidade, são eles: distorcidos (ex. “se me separar, nunca mais serei feliz”),
acurados com conclusões distorcidas (ex. “meu filho não me ligou até agora,
deve estar bravo comigo”), acurados, porém totalmente disfuncionais (BECK,
1995 apud KNAPP, 2004).
Segundo Costa (2002), as técnicas cognitivo-comportamentais visam a
correção das crenças disfuncionais, conforme sua identificação e contraposição
35 à realidade. Já o pressuposto consiste na ideia de que a correção das crenças
levará o indivíduo a lidar com seus problemas e limitações.
Ainda, a TCC usa técnicas comportamentais, sendo que tal utilização tem
como objetivo último alterar e substituir cognições. Dessa forma, ela serve para
estimular cognições ligadas ao comportamento e, geralmente, são usadas no
começo do tratamento, em casos mais graves, pois são técnicas mais ativas
(BECK & COLS, 1979 apud COSTA, 2002).
Como já foi explicitado acima, a TCC tem como intuito modificar o
pensamento. Cabe destacar que as emoções também devem ser trabalhadas
no decorrer do tratamento cognitivo, pois sem a presença de afeto, a
reestruturação cognitiva do paciente não irá ocorrer. Os pensamentos
automáticos, pressupostos subjacentes e as crenças nucleares juntamente
com o humor na cognição relacionam-se para criar um ciclo autoperpetuador
que posso ser observado em todos os transtornos. Caso os pensamentos
automáticos sejam evocados por fatores externos ou internos negativos, ou se
o humor for desenvolvido por aspectos bioquímicos, esse mesmo ciclo estará
presente. Dessa forma, a cognição possui um papel e um foco fundamental em
relação à intervenção a ser feita (KNAPP, 2004).
Para
Campos
(2001),
a
melhor
maneira
de
intervenção
dos
comportamentos obsessivo-compulsivos na infância é a terapia cognitivocomportamental que diminui os sintomas e os riscos de recaída, devendo ser
considerado o melhor tratamento para crianças com TOC.
Knnap (2004) coloca que na terapia cognitiva, o terapeuta procura guiar o
paciente para a descoberta. O terapeuta não resolve problemas, tampouco
persuade o paciente em relação à incorreção dos pensamentos. Para tanto, o
terapeuta realiza um simples questionamento, incluindo perguntas com
respostas abertas. Assim, o terapeuta orienta o paciente para que o mesmo
compreenda seus problemas e, dessa forma, busque possíveis soluções e
construa um plano para trabalhar tal dificuldade.
Ainda Knnap (2004) pontua que uma das primeiras intervenções da TCC é
ensinar o paciente a identificar seus pensamentos automáticos e a reconhecer
os efeitos que eles produzem sobre a emoção e o comportamento e a
responder efetivamente a tais pensamentos que produzem essa dificuldade.
36 O autor citado acima destaca que a TCC ajuda o paciente a identificar e
alterar sua forma distorcida em relação ao seu pensamento, bem como as
emoções que tais pensamentos provocam, usar formas alternativas, mais
funcionais, de pensar e se comportar frente às ocasiões em que está
submetido,
reestruturar
crenças
nucleares,
resolver
dificuldades,
criar
estratégias e habilidades de enfrentamento e, por fim, prevenir recaídas.
Um meio de iniciar um tratamento se dá pela avaliação cognitivocomportamental que consiste na discussão do terapeuta com o paciente sobre
a formulação dos problemas a serem tratados e na obtenção de informações
detalhadas relacionadas aos aspectos que mantêm o problema (hipótese
diagnóstica) para que, dessa forma, se possa elaborar um plano de tratamento.
Tal plano de tratamento deve ser apresentado ao paciente antecipadamente
para que se estabeleça metas a curto, médio ou longo prazo (CORDIOLI,
2004).
O paciente deve ser informado no decorrer da avaliação sobre a forma de
tratamento de tal abordagem, indicando ao paciente que boa parte de tal
tratamento é uma auto-ajuda e que o foco do tratamento é acompanhar o
mesmo e estimulá-lo a desenvolver habilidades para superar suas dificuldades
presentes e futuras. O paciente deve se sentir seguro para que consiga revelar
informações importantes, pois dessa forma o processo terapêutico será
facilitado por causa da cordialidade e confiança depositada no terapeuta. É de
suma importância a presença de empatia do terapeuta com o paciente e deixar
sempre claro ao último que seu papel é ajudá-lo a superar as dificuldades
existentes (HAWTON et al, 1997).
Este mesmo autor destaca que o primeiro passo da entrevista inicial deve
ser a entrevista com perguntas abertas (ex, “você poderia me contar sobre
seus problemas”?). O terapeuta deve buscar indícios de prováveis ligações
funcionas, por exemplo, acontecimentos que podem desenvolver certos
pensamentos ou comportamentos. Caso seja muito denso o problema
obsessivo e o paciente traga muitas informações, pode ser favorável direcionar
a entrevista com perguntas como, por exemplo, “gostaria que você me falasse
um pouco mais sobre esses pensamentos desconcertantes que passam pela
sua cabeça”. Feita a entrevista inicial, pode-se partir para uma entrevista mais
37 detalhada que levante fatores cognitivos (forma das obsessões, pensamentos,
imagens, impulsos, fatores cognitivos que desenvolvam as obsessões, neutralização cognitiva, falta de sentido, entre outros), emocionais (natureza
das mudanças de humor ligadas às obsessões), fisiológicos (desencadeantes,
mudanças fisiológicas existentes) e comportamentais (desencadeantes do
pensamento obsessivo, evitação manifesta, rituais manifestos) do problema em
questão.
Pode-se dizer que as características de tal abordagem psicoterápica é a
sua forma ativa (paciente e terapeuta interagem no sentido de solucionar
problemas e permite que o paciente consiga identificar e modificar seu
comportamento), diretiva (os problemas são trabalhados no presente),
educativas (o terapeuta possibilita ao paciente um conhecimento do seu
problema e do modelo cognitivo a ser trabalhado), estruturada (as sessões têm
sequência estabelecida antecipadamente), de prazo limitado (as sessões
variam conforme a demanda) e utilização de tarefas de casa (o paciente pode
realizar suas tarefas psicoterápicas no consultório e em sua casa, com
acompanhamento do terapeuta para melhor efetividade) (RANGÉ et al, 1998).
O término do tratamento se dá quando o paciente atingir seus objetivos da
lista de problemas montada no começo da terapia, sempre observando o
progresso das situações. Após o trabalho de prevenção de recaída, o paciente
e o terapeuta decidem diminuir o número das sessões, gradativamente. Assim,
o final do tratamento não é tão impactante, criando uma possibilidade de
descobrir como o paciente lida com tais situações sem acompanhamento direto
do terapeuta (KNNAP, 2004).
Como já foi apresentada, a TCC procura trabalhar com a modificação do
pensamento do indivíduo e é dentro deste modelo de terapia que se pode
destacar algumas técnicas que lidam com os sintomas do TOC, por exemplo, a
elaboração de uma lista hierárquica de tarefas, a técnica de exposição e
prevenção de resposta, a técnica de exposição em imaginação e a modelagem.
3.4.1.1 Lista hierárquica de tarefas
38 Logo após a conclusão da avaliação, é elencada uma lista de hierarquia
dos sintomas, tendo como referência as obsessões e rituais realizados pelo
paciente. Então, levanta-se as obsessões e compulsões mais simples ou mais
complexas presentes no cotidiano do mesmo. Tal avaliação pode ser feita de
acordo com o grau de desconforto ou dificuldade que tem em evitá-las, ou
ainda, pelo tempo que consomem (CORDIOLI, 1998).
Mais uma vez, Cordioli (1998) destaca que com base na lista, irá ser
reavaliado o problema, levando em conta o que mais incomoda e o que
gostaria de estar trabalhando primeiro. Comportamentos do cotidiano como
lavar as mãos e não tocar em maçanetas ou tomar banho e não sair mais de
casa pode ser exemplos a serem trabalhados primeiro.
3.4.1.2 Exposição e prevenção de resposta (EPR)
Muitas pesquisas foram realizadas até chegar nesta técnica e os
resultados apontaram que a ansiedade e o medo patológico eram resultados
de
aprendizagens
equivocadas
e
que
se
trabalhados
poderiam
ser
desaprendidos. Os sintomas do TOC ocorreriam em dois estágios: o medo e a
aflição teriam como origem os estímulos internos, já os pensamentos intrusivos
seriam consequência de experiências traumáticas (GUILHARDI & QUEIROZ,
2002).
O
tratamento
de
obsessões
acompanhadas
por
comportamento
compulsivo manifesto pode ser realizado através da exposição e prevenção da
resposta. Os procedimentos utilizados são a exposição definida a todas as
situações evitadas pelo indivíduo, exposição direta aos estímulos temidos e a
prevenção de rituais compulsivos e comportamentos neutralizantes (que
diminuam a ansiedade) (HAWTON et al, 1997).
Uma técnica da TCC para a intervenção do TOC baseia-se na
constatação de que, se o paciente desafiar seus medos, por exemplo,
expondo-se às situações que evita ou tocando nos objetos que considera
contaminado (exposição) e, ao mesmo tempo, deixa de realizar rituais de
descontaminação ou verificação (prevenção da resposta), embora num
primeiro momento a aflição aumente, em pouco tempo ela tende a diminuir até
39 desaparecer por completo, espontaneamente (habituação). Repetindo tais
exercícios, os medos de tocar em coisas sujas ou contaminadas, de fazer
verificações ou a necessidade de realizar rituais acabam desaparecendo por
completo (CORDIOLI, 2004).
Cordioli (1998) salienta também que são escolhidas tarefas para cada
semana, recomendando para o paciente que o mesmo repita o número máximo
de vezes que conseguir e que quando estiver em contato com objetos que
considere sujo ou contaminado que mantenha esse contato até que a
ansiedade desapareça e que o objeto que antes evitava torne-se neutro. Os
exercícios podem durar de 15 a 30 minutos de duração e, de duas a seis horas
semanais, buscando sempre evitar a realização de qualquer tipo de compulsão
(rituais).
Guilhardi & Queiroz (2002) ressaltam que algumas técnicas utilizadas
como a parada de pensamento e controle de obsessões por meio de punição
por elásticos e outras não se mostram eficazes , ou só por pouco tempo,
tendendo voltar depois de um tempo. Essa ideia foi defendida pelo fato de que
tais técnicas não abordam de forma direta a base do problema como, por
exemplo, os erros de interpretação.
Essas técnicas não são uma prática típica de consultório, por isso o
terapeuta pode fornecer exercícios de exposição para serem praticados pelo
paciente por conta própria, instruindo-o apropriadamente ao final de cada
sessão. A casa do paciente, seu local de trabalho e os outros lugares onde os
rituais são realizados, podem servir como locais para realizar a maior parte da
terapia, sempre orientada pelo terapeuta. Uma equipe formada por um
enfermeiro, um amigo, o cônjuge ou outro membro da família do paciente
também pode colaborar como supervisores desta situação (CAMPOS &
MERCADANTE, 2000).
3.4.1.3 Exposição em imaginação
A técnica de EPR citada acima é muito eficaz em relação ao
comportamento compulsivo, porém é muito difícil ou até impossível para o
40 tratamento das obsessões. Devido a isso, muitas técnicas foram criadas para
trabalhar com os sintomas obsessivos (CORDIOLI, 1998).
Segundo Cordioli (1998), uma das técnicas de exposição em imaginação
consiste em expor o paciente em imaginação aos estímulos que provocam
algum tipo de ansiedade. Pode requerer ao paciente que o mesmo escreva um
texto que contenha todos os seus pensamentos catastróficos, relatando da
maneira mais real que puder. Depois desta etapa, solicita-se que o paciente
leia esse texto várias vezes ao dia. Outro recurso que pode ser utilizado nesta
técnica é gravar numa fita os pensamentos obsessivos e escutar durante algum
tempo. Isso produzirá o aumento da ansiedade que com o decorrer do tempo
tenderá a diminuir.
3.4.1.4 Modelagem
Consiste na realização por parte do terapeuta em fazer exercícios de
demonstração de exposição e prevenção de resposta na frente do paciente.
Desta forma, o paciente observaria seu terapeuta fazer certos atos (segurar a
maçaneta da porta, encostar a mão na sola do sapato, pegar uma seringa na
mão, etc.) e isso contribuiria para reduzir ou desaprender certos medos.
Salienta-se também que a aflição é menor na presença de outra pessoa. Tal
exercício propicia trabalhar de forma didática o fenômeno da habituação,
porque geralmente a ansiedade, forte inicialmente, irá desaparecendo no
decorrer da sessão (KNAPP, 2004).
Cordioli (1998) aponta que essa mesma técnica pode ser realizada no
domicílio do paciente ou com pessoas o acompanhando nos lugares que julga
perigoso ou que evita frequentemente.
Em alguns casos, solicita-se ao paciente que aguarde na sala de espera
até duas horas, para que propicie uma garantia de que o mesmo conseguiu
superar certos impulsos referentes à realização dos rituais de descontaminação
(CORDIOLI, 1998).
Segundo
Caballo
(2003),
como
em
qualquer
outro
tratamento
psicoterápico, há risco de recaída no TOC. Para tanto, é necessário haver um
aumento no período de tempo entre as sessões e proporcionar um contato
41 entre paciente-terapeuta para que o primeiro aprenda a reagir de maneira
adequada em situações novas.
Ainda, este mesmo autor destaca que as informações necessárias sobre
recaída sejam identificadas e anotadas em documento para que o paciente
possa guardá-las. Tais informações incluiriam:
• Proporcionar uma compreensão clara do modelo proposto e como
o estado de ânimo pode influenciar e modificar o mesmo, possibilitando
ao paciente um melhor entendimento em relação às mudanças dos
sintomas para que, se necessário, possa identificar os primeiros sinais
de recaída;
• Deixar claro ao paciente que o mesmo estará sujeito a ocasiões
que podem aumentar sua ansiedade, por exemplo, uma viagem
inesperada, situações de “azar”, férias, etc.
• Elaborar uma lista de instruções escritas caso haja a recaída, com
as seguintes frases: não entre em pânico, repasse o modelo, não dê
importância
aos
pensamentos,
não
empregue
elementos
neutralizadores, nem comportamentos de evitação, faça práticas de
exposição,
analise
as
situações
chave,
identifique
estímulos
estressantes e aplique a solução de problemas, procure ajuda se
necessário, identifique o que você fazia quando as coisas iam melhor e o
que você deixou de fazer, considere as recaídas como uma
oportunidade para por a teoria em prática e manter-se em dia, mas não
considere como sendo um fracasso.
3. 4. 2 Tratamento farmacológico
Segundo
Guilhardi
&
Queiroz
(2002),
é
evidente
a
contribuição
medicamentosa para o tratamento de indivíduos portadores do TOC,
especialmente os bloqueadores da recaptação da serotonina. Como já foi
citada anteriormente, a psicoterapia também é de fundamental importância,
42 demonstrando um importante fator para o tratamento e favorecendo a utilização
de menores doses da droga, propiciando assim, menores efeitos colaterais.
Os medicamentos farmacológicos também são usados quando necessários no
tratamento do TOC. Os mais utilizados são a fluoxetina, fluvoxamina, sertralina,
paroxetina que trabalham como inibidores da recaptação da serotonina (ISRS),
contribuindo para a diminuição dos sintomas e afetando com menos
intensidade os neurotransmissores para que, assim, haja uma diminuição dos
efeitos colaterais (MARQUES, 2006).
A utilização dos inibidores da recaptação da serotonina (5-HT) reduzem os
sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo. Um dos primeiros fármacos a
ser utilizado na intervenção do TOC foi a clomipramina. Esse medicamento tem
grande afinidade pelo sítio da recaptação de serotonina e baixa afinidade pelo
sítio correspondente da noradrenalina (NA). Entretanto, seu metabólito inibe a
recaptação de noradrenalina. Dessa forma, a clomipramina não pode ser vista
como um verdadeiro inibidor seletivo da recaptação da serotonina, quando
administrada de forma contínua (GRAEFF, 2001).
Marques (2006) destaca que em muitas pesquisas realizadas, a
clomipramina foi considerada o fármaco mais eficaz em relação aos ISRS,
porém o perfil dos efeitos colaterais dos ISRS era mais benigno. As doses de
medicamentos variam conforme o paciente e seus sintomas, mas geralmente a
dose diária da clomipramina é de 100mg a 250 mg, sertralina é de 75mg a
225mg, fluoxetina é de 20mg a 80mg e paroxetina é de 20mg a 60 mg.
Cordioli & Souza (2005) enfatizam que a clomipramina e os inibidores
seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), são considerados os fármacos
mais importantes mo tratamento farmacológico do TOC. Ressaltam, ainda, que
as doses devem iniciar em baixas doses e, no decorrer da utilização, aumentar
gradativamente, se necessário, sempre levando em conta a tolerância aos
efeitos colaterais.
Os autores citados acima pontuam que os medicamentos antidepressivos
também possuem ação anti-obsessiva como, por exemplo, a sertralina,
fluoxetina, fluvoxamina, citalopram. No entanto, o medicamento mais utilizado
no tratamento das obsessões é o cloridrato de clomipramina, porém os efeitos
colaterais são mais fortes. As reações adversas mais comuns ao utilizar este
43 medicamento é o aumento de peso, boca seca, obstipação intestinal, tontura,
aumento da pressão intra-ocular, anorgasmia, convulsões (quando utilizado em
doses altas), alteração na pressão arterial, entre outros.
Já os ISRS, são melhores tolerados em relação aos efeitos colaterais,
embora não livres (diarréia, náuseas, dor de cabeça, etc). Campos (2001)
salienta que apesar dos antidepressivos terem menos efeitos colaterais, devese fazer uma reavaliação medicamentosa, pois caso o paciente seja idoso, a
diarréia pode causar desidratação com mais facilidade.
Graeff (2001) enfatiza que evidências demonstraram que o fármaco
imipramina é menos eficaz que o fármaco clomipramina no tratamento do TOC.
Já em relação ao transtorno depressivo unipolar, a ação terapêutica destes
dois fármacos é igual. A imipramina trabalha inibindo a recaptação de
serotonina e noradrenalina, porém, segundo algumas pesquisas, a inibição de
recaptação de noradrenalina no tratamento do TOC não é necessária, uma vez
que já foi comprovado a eficácia dos antidepressivos que trabalham inibindo
somente a recaptação da serotonina no tratamento de tal transtorno.
Cordioli (2004) defende que tais medicamentos reduzem os sintomas
obsessivo-compulsivos. Esses medicamentos elevam os níveis de uma
substância produzida pelo próprio cérebro, um neurotransmissor chamado de
serotonina que tem como função trabalhar na transmissão de impulsos
nervosos. Os fármacos atuam no bloqueio do transporte (recaptação) da
serotonina para dentro das células nervosas, local onde ela é normalmente
destruída. Dessa forma a disponibilidade no espaço existente entre um
neurônio e outro aumenta e, como consequência, favorece a transmissão dos
impulsos nervosos de uma célula para outra.
Ainda, Marques (2006) aponta que deve-se procurar iniciar o tratamento
com doses baixas e subir lentamente de acordo com a tolerância de cada
paciente. Dessa forma, os efeitos colaterais serão diminuídos e haverá tempo
para o surgimento da tolerância.
Campos (2001) também enfatiza que a utilização de ISRS deve ser
iniciada com doses baixas e aumentos gradativos. Para que haja uma
avaliação de sua eficácia, a medicação deve ser mantida durante três meses
em dose máxima. Conforme houver a redução dos sintomas, pode-se reduzir a
44 dose de manutenção após seis meses e tentar sua suspensão após um ano e
meio.
A duração do tratamento varia de paciente para paciente, pois irá
depender da sensibilidade do mesmo. Geralmente, os pacientes começam a
responder ao tratamento após, aproximadamente, oito semanas ou mais
(CAMPOS & MERCADANTE, 2000).
O tratamento farmacológico é mais eficaz se aliado a psicoterapia, pois
ao fazer uso somente do fármaco, haverá mais chances de intolerâncias aos
efeitos colaterais e recaídas. Entretanto, nota-se que os medicamentos são a
alternativa mais escolhida de pacientes que apresentam comportamentos
obsessivos e rotinas de vida comprometidas (CORDIOLI & SOUZA, 2005).
A introdução de medicamentos em crianças portadoras do TOC deve ser
feita em último caso, por exemplo, se houver risco de suicídio, presença de
quadros co-mórbidos associados ou quando o nível de ansiedade estiver
atrapalhando a terapia cognitivo-comportamental (CAMPOS, 2001).
45 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente trabalho levantou na literatura disponível, materiais referentes
ao transtorno obsessivo-compulsivo, mais especificamente, assuntos a respeito
das características, diagnóstico, etiologia e tratamento. Por isso, conclui-se que
os objetivos foram atingidos, pois a pesquisa realizada apresentou material
suficiente para desenvolver as conclusões feitas no decorrer deste último
capítulo.
Ao pesquisar sobre o transtorno obsessivo-compulsivo, preocupou-se em
descrever as suas características, definições, etiologia, diagnóstico e
tratamento, que é indubitavelmente fundamental para o melhor entendimento
desta psicopatologia.
Pode-se dizer que uma pessoa considerada normal é aquela que possui
uma capacidade de percepção em relação ao ambiente em que está inserida,
tendo consciência de seu atos e capacidade de interação com outras pessoas
de maneira afetiva. Pessoas que são consideradas anormais são aquelas cujas
características não se enquadram nas citadas anteriormente.
Há muito tempo, o transtorno obsessivo-compulsivo era conhecido como
uma
“possessão
demoníaca”
devido
aos
pensamentos
intrusivos,
principalmente os relacionados à religião e devido aos comportamentos
compulsivos considerados bizarros. Foi no começo do século XX que se iniciou
as tentativas para explicar a origem real de tal transtorno.
Todas as pessoas passam em algum momento de suas vidas por certos
medos e preocupações e são obrigadas a conviverem com tais situações que
são naturais dos seres humanos. Entretanto, quando tais preocupações e
medos tornam-se exageradas e excessivas, ocupando e limitando o tempo e a
rotina da pessoa, tais comportamentos podem fazer parte dos sintomas do
TOC.
Para o DSM-IV (APA, 2002), o TOC é caracterizado pela presença de
obsessões, ou seja, ideias, pensamentos, impulsos e imagens persistentes e
intrusivas que causam desconforto ao individuo. Já as compulsões podem ser
46 caracterizadas como sendo os comportamentos repetitivos e atos mentais que
têm como finalidade diminuir a ansiedade causada pelas obsessões.
O transtorno obsessivo-compulsivo interfere de maneira significativa na
rotina das pessoas diagnosticadas com tal. Apesar dos estudos realizados pela
ciência,
ainda
não
pode
ser
esclarecida
suas
verdadeiras
causas.
Possivelmente é influenciado por fatores psicológicos, socioculturais e
biológicos. O TOC pode manifestar-se em pessoas de qualquer sexo e com
idades variadas, tendo como inicio, geralmente, na fase da adolescência.
Em relação às características clínicas, o TOC sobrepõe às de vários
outros tipos de transtornos mentais e o diagnostico diferencial pode ser bem
complexo. Alguns transtornos como a depressão, fobias, tiques, transtorno póstraumático, síndrome do pânico, entre outros, têm características semelhantes
ao TOC. Todavia, realizar um diagnóstico de maneira correta é de fundamental
importância, uma vez que é através dele que será feito o planejamento e a
efetivação adequada das abordagens terapêuticas.
Há muitas maneiras de realizar o diagnóstico do TOC e uma se dá
através de escalas de auto-avaliação que possibilitam uma avaliação precisa
dos sintomas e de sua intensidade em relação à ansiedade provocada por tal
transtorno. O uso de escalas proporciona uma melhor qualidade e refinamento
das avaliações diagnósticas ou ainda possibilita um acompanhamento das
condições clínicas do paciente portador do TOC.
O diagnóstico do transtorno obsessivo-compulsivo só será preciso se
houver a análise de tais comportamentos obsessivo-compulsivos. Caso seja
percebido que tais comportamentos ocasionam limitações e interferência na
vida dos indivíduos, a partir daí será dado o diagnóstico.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2007), o manual CID10 aponta que o TOC enquadra-se na categoria das neuroses, já para o DSMIV, o TOC enquadra-se nos transtornos de ansiedade. Tal controvérsia levanta
a questão da ansiedade no TOC, uma vez que para alguns pesquisadores o
TOC pode classificar-se no quadro dos transtornos de humor, deixando esta
questão aberta para estudos.
47 Há dois tipos de tratamento para o TOC, considerados muito eficazes. Tal
tratamento é o conjunto de psicoterapia e medicamentos. A psicoterapia irá
trabalhar as disfunções cognitivas do comportamento do indivíduo, focando nos
sintomas obsessivo-compulsivos. Já o tratamento farmacológico irá trabalhar
como inibidor da recaptação da serotonina, diminuidor da ansiedade.
Os medicamentos mais utilizados no tratamento do TOC são os inibidores
seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), como a fluoxetina, sertralina,
fluvoxamina, paroxetina, etc. Entretanto, o fármaco que mais apresentou
diminuição dos sintomas obsessivo-compulsivos foi a clomipramina, porém
apresentou também maiores efeitos colaterais em relação as ISRS. Os
fármacos ISRS são melhores tolerados em relação aos efeitos colaterais, no
entanto não estão isentos de tais.
Muitas abordagens terapêuticas são utilizadas no tratamento do
transtorno obsessivo-compulsivo, porém observou-se que a terapia cognitivocomportamental apresenta maior indicação, devido aos métodos objetivos e
com resultados em curto prazo.
Em relação à terapia cognitivo-comportamental, pode-se dizer que a
mesma se mostrou eficaz em reduzir os sintomas do TOC, devido ao seu
método terapêutico que visa a modificação de pensamento do indivíduo. Ainda,
tal terapia apresenta técnicas como exposição e prevenção de respostas que
demonstram ser eficazes em pacientes com obsessões de sujeiras, rituais de
limpeza e evitações. Ainda, tal abordagem cognitiva auxilia na adesão de
exposição e prevenção de resposta em pacientes com ideias supervalorizadas.
A terapia cognitivo-comportamental auxilia o paciente a identificar e
modificar certas distorções em relação ao seu pensamento, bem como as
emoções que esses pensamentos causam, usar formas alternativas, mais
funcionais, em relação ao pensamento e a maneira de se comportar diante de
situações em que está submetido, reestruturar crenças nucleares, lidar com as
dificuldades, inventar estratégias e habilidades de enfrentamento e, finalmente,
trabalhar com uma possível recaída.
Percebeu-se ainda, um alto grau de dificuldade, por parte dos familiares
de portadores do TOC em reconhecer tal desordem do comportamento que
geralmente, é bastante oculta, no entanto, hoje em dia os transtornos mentais
48 vêm sendo diagnosticados de forma precisa e precoce, o que possibilita uma
contribuição positiva para um prognóstico satisfatório.
Deste modo, apesar do TOC ter sido descrito há mais de um século e de
ter sido publicada várias pesquisas até o momento, ainda este transtorno é
considerado uma incógnita e por isso que se deve dar uma atenção especial
em relação aos estudos dos fatores etiológicos, diversidade dos sintomas e os
tratamentos utilizados para que haja uma descoberta em relação à possível
cura de tal transtorno.
Sendo assim, sugere-se aos estudantes de Psicologia que procurem
observar, na teoria e na prática, aspectos referentes aos transtornos mentais,
para que possibilite um melhor nível de conhecimento para o futuro exercício
profissional. Também, sugere-se aos profissionais que atuam na área da
saúde, que aprofundem suas pesquisas referentes ao transtorno obsessivocompulsivo, pois apesar de muitos escritos sobre o TOC, percebeu-se a
literatura deve estar sempre em atualização, pois como já foi apontado por
Campos & Mercadante (2000), o TOC é em si um conceito e por isso poderá
sofrer modificações nos próximos anos. Dessa forma, haverá uma contribuição
no nível de conhecimento tanto para estudantes e profissionais, como para
portadores do TOC, bem como as pessoas que convivem com os mesmos.
49 5. REFERÊNCIAS
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