10/06/2012 Dr. João Alfredo Kleiner MV, MSc Vetweb Oftalmologia Veterinária www.vetweb.com.br A CÓRNEA Ocupa 1/5 a 1/3 da túnica fibrosa ocular 0,8 – 1 mm espessura Avascular, lisa e clara. Funções : Mais espessa no centro ○ Suporta o conteúdo intraocular ○ Refração da luz (curvatura) ○ Transmissão da luz (Transparência) 1 10/06/2012 Macaco Rhesus Pouco elástica mas resistente. Substituída por tecido cicatricial quando lesionada Golfinho Girafa Baleia Camada de Bowman: Acelular, colágeno Primatas, aves, mamíferos Armadillo Athymic Salamandra Japonesa Rocky Mountain Bighorn Peixe-boi Efeito “Bomba” endotélio Remoção do epitélio: ○ Aumento de 200 % na espessura da córnea em 24 horas. Epitélio: HIDROFÓBICO Remoção do endotélio: ○ Aumento de 500 % na espessura da córnea em 24 Endotélio: horas e aumento da permeabilidade em 6 x. HIDROFÍLICO “Endotélio é a camada mais importante na manutenção da detumescência corneana”. 2 10/06/2012 Nutrição Inervação Nervos ciliares longos Humor aquoso Capilares perilimbais Filme lacrimal Divisão oftálmica sensitiva do trigêmio (V par) Maior número de receptores Dor na superfície Pressão estroma Densidade de terminações nervosas é 300 a 400 x maior do que na epiderme. Braquicefálicos tem um menor número de terminações nervosas na córnea. ○ Lesões mais graves ○ Menos doloridas Saúde Ocular x Filme lacrimal Produção (quantidade e qualidade) Parte secretora Filme lacrimal trilaminar Fase mucina: - Células caliciformes. Espalhamento superfície ocular - Filme lacrimal uniforme (Hidrofóbica hidrofílica) Drenagem - Remove partículas estranhas. 3 10/06/2012 Fase aquosa: Fase lipídica: - Glândula lacrimal (50% a 70%) - Glândula da 30 pálpebra (30% a 50%) - Glândulas meibomio (tarsais). - Glândula Harderian - Glândulas de Moll (sudoríparas modificadas); (adicional da terc. Pálpebra, rica em lipídeos). - bovinos, suínos, pássaros e roedores. - Glândulas de Zeis (sebáceas modificadas); - Fornece O2 , nutrientes, função antibacteriana (IgA, lisozima, lactoferrina), hidratação córnea e conjuntiva. - Limita a evaporação e excesso de fluxo lacrimal pelas pálpebras. Parte excretora 1970: Doença da glândula lacrimal. 1980 – 1990: Não só a quantidade mas também a qualidade do filme lacrimal. 2000: Controle da inflamação da superfície ocular é definitivo no tratamento. “ A síndrome da disfunção do filme lacrimal (“olho seco”) é uma doença multifatorial da lágrima e da superfície ocular que resulta em sinais de desconforto, distúrbios visuais, instabilidade do filme lacrimal, aumento da osmolaridade e severo dano à superfície ocular (inflamação / infecção).” (International Dry Eye Work Shop – DEWS . 2007) 4 10/06/2012 Inflamação conjuntivo-corneana devido à deficiência do filme lacrimal. Quantitativa ou Qualitativa Uma das oftalmopatias mais comuns em cães e a maior causa de conjuntivite; Geralmente bilateral; Bulldog Inglês, Yorkshire, Lhasa Apso, Poodle, Cocker Spaniel, Basset Hound. Pode causar cegueira ! Deficiências: ETIOLOGIA Alacrimia congênita (Pugs, Yorks, Poodle); * Quantitativas Secundário à drogas; * Qualitativas Radioterapia; Excisão da Glândula da 30 pálpebra; Defeitos palpebrais; Neuropatias (Adenite imunomediada). Castração do filme lacrimal pré- corneano. Sulfas (sulfadiazina, sulfassalazina, sulfa-trimetoprima) Efeito lacrimotóxico direto nas células acinares lacrimais atribuída aos anéis nitrogenados com Secundária a Medicamentos piridina e pirimidina; Aparece em 1 semana à 7 meses após cessada a terapia. 5 10/06/2012 Anestésicos Efeitos mais severos em cães com menos de 12 Kg; Animais devem ter Schirmer verificado semanalmente. Prognóstico terapia. reservado após normal e suspensa Diminuição temporária por até 48 horas; Anticolinérgicos (Atropina); Proparacaína (Anestalcon®); Halotano, Isoflurano. Lágrimas artificiais em forma de gel à cada 90 minutos de procedimento. Outras Drogas Antihistamínicos ○ Antagonistas receptores H1 (parassimpatolitico) Lágrima Etodolaco (Etogesic® , Flancox®). Antidepressivos β-bloqueadores Produz de 30 % a 50 % da fase aquosa. Prolapso crônico sem reparo cirúrgico. Excisão (iatrogênico). Aumenta casos de CCS em raças predispostas. 6 10/06/2012 7 10/06/2012 8 10/06/2012 Eversão da cartilagem 12 dias pós-op 9 10/06/2012 EURIBLÉFLARO 10 10/06/2012 Lesões na inervação da glândula lacrimal. Traumas oculares ou região supra-orbital Oftálmico : Nervo trigêmio ○ DFL neurotrófica: Hipossensibilização córnea Diminuição lacrimejamento reflexo Extracapsular Córnea Canto medial Mucosa nasal Maxilar : Nervo facial Canto lateral ○ DFL neuroparalítica: paralisação facial. OD AFETADO OS NORMAL Open Mouth view 11 10/06/2012 DFL Neurogênica: Lesões do ramo eferente parassimpático. Lesões no gânglio pterigopalatino Xeromicteria Disautonomia: Doença rara afetando todo sistema autonômico Miose Ptose palpebral Enoftalmia Proeminência da terceira pálpebra 12 10/06/2012 INERVAÇÃO SIMPÁTICA OCULAR CAUSAS Central ou neurônio de primeira ordem: Origina-se no tálamo passa pelo tronco cerebral e medula espinhal ipsilateral e faz sinapse na região cervical torácica. Lesões centrais (tronco cerebral, coluna cervical e torácica cranial): Segundo neurônio ou pré-ganglionar: Sai da medula espinhal com a 7° cervical e 1° ou 2° raiz motora torácica e termina na sinapse colinérgica no gânglio cervical ○ Trauma ○ Isquemia cranial; ○ Neoplasia Terceiro neurônio ou pós-ganglionar: Fibras passam perto do tronco carotídeo entram nos olhos com nervos ciliares posteriores longos e curtos. Terminam numa sinapse adrenérgica no músculo dilatador da pupila. Lesões pré-ganglionares: Massas torácicas e mediastínicas: 1. Neoplasia (ex. linfossarcoma) 2. Abscessos Lesões pós-ganglionares (mais comuns): Otite média Doença retrobulbar: 1. Trauma 3. Corpo estranho 2. Abscessos Trauma: 1. Avulsão plexo braquial 2. Mordidas 3. Neoplasia Lesões vasculares ou neoplásicas do seios nasais. 3. Manipulação carótida (punção venosa) Neuropatia periférica diabetogênica 4. Intervenção cirúrgica Idiopática ( > 50% casos em cães ) Neoplasias (adenocarcinoma de tireóide). 13 10/06/2012 LOCALIZAÇÃO DA LESÃO FENILEFRINA 1 %: Instilar 1 gota no olho afetado: ○ Midríase rápida em 20 minutos lesão pós-ganglionar ○ Midríase lenta 30 a 40 minutos lesão pré-ganglionar Sinais Clínicos Castração aumenta a predisposição à DFL; Andrógenos tem efeito no tamanho, função Secreção mucopurulenta ○ Desequilíbrio flora bacteriana normal. ○ Hipertrofia das células caliciformes. Hiperemia conjuntival Blefarospasmo (Dor) Ulcerações secundárias Pigmento corneano e imunidade da glândula lacrimal; Incidência maior em animais velhos (7 a 9 anos); ○ Ceratite pigmentar DESCARGA CORRIMENTO 14 10/06/2012 Carcinoma Epitelial + Dry-eye •Tilose : OD Dry-eye + hemorragia estromal calos palpebrais. perda dos cílios / sobrancelhas. •Madarose: Diagnóstico Sinais clínicos Teste de Schirmer: Teste de schirmer Papel filtro padronizado (Whatman n0 41). < 15 mm/min: Incipiente 6 e 10 mm/min: moderada < 6 mm/min: severa. Fluoresceína (“Break up time”) Rosa bengala Lissamina green Fluoresceína É o corante mais usado Não penetra epitélio lipofílico normal corneano Avalia a integridade epitelial (penetra estroma) Adere-se à mucina do filme lacrimal ○ Break up time Importante o exame com luz de cobalto azul. 15 10/06/2012 Rosa Bengala Derivado da Fluoresceína (grupo da xantina) Usada em: Ulcerações dendríticas (herpes vírus) Diagnóstico de KCS “qualitativo” ○ Cora células com pouca cobertura de filme lacrimal Lissamina Green Corante vital verdadeiro: ○ Não cora células saudáveis sem filme lacrimal ○ Cora células com membrana lesionada. Melhor tolerada pelos pacientes Não é citotóxica para epitélio corneano. Identifica Punctas Lacrimais 16 10/06/2012 Tratamento Substitutos lacrimais ETAPAS IMPORTANTES Tratar infecção secundária Tratar inflamação da superfície ocular Harmonizar as camadas do filme lacrimal Usar reeducadores da glândula lacrimal Cirurgias Genteal ® Perborato de sódio ► H2O e O2 Sem conservantes. Cada 20 a 60 minutos ! Sulfato de condroitina Systane UL® Polietileno / Propileno Glicol Minimiza toxicidade conservantes Optive ® Melhora o equilíbrio osmótico. Oftane ® Restaura o complexo bifásico mucino-aquoso. Endura ® Emulsão. Fresh Tears ® Maior tempo de contato. 17 10/06/2012 Corticóide tópico Durante 20 dias e “taper”. Ciclosporina 0,2 a 2% (óleo de amêndoa / linhaça) ○ 30 a 60 dias para resposta ! Somente em epitélio corneano íntegro. ○ BID – TID. ○ Schirmer maior que 2 mm/min Ausência de úlceras. ○ Não penetra córnea ou esclera ! ○ Irritação ocular em alguns casos. ○ Potencial carcinogênico ? Tacrolimus 0,02% a 0,03% Início Tacrolimus 0,02 % BID 20 a 50 x mais potente que a ciclosporina. BID – TID. Usado nos casos refratários à Ciclosporina. Efeitos colaterais a longo prazo ??? OD OS Pilocarpina 2% colírio 20 dias após Parassimpatomimético Usado nos casos de KCS neurogênica 2 gotas BID – TID (via oral) Misturar na água ou comida Aumentar 1 gota a cada 3 dias até efeito Vômitos, diarréia, hipersalivação. OD OS 18 10/06/2012 Ômega 3/6: melhora a mucina ○ Ômega 3 : salmão, arenque, peixes, olivas. Tetraciclina Diminui as bactérias que elaboram toxinas inflamatórias. ○ Ômega 6 : leite, sorvete, pizza, filé, frituras. 15 a 20 mg/Kg BID - Pró-inflamação. Óleo de Linhaça 500 mg BID Efeito imunomodulador 250 – 500 mg por cão VO / TID Resultados variáveis. Efeito antiinflamatório e melhora fase lipíca Doxiciclina Higienização palpebral Soro autólogo ou heterólogo. Chá de camomila gelado Cilclar ○ Fatores de crescimento ○ Supressores da inflamação ○ Vitamina A ○ Lisozima Utilizar uma gaze por olho ! ○ Fibronectina Ceratectomia superficial (ceratite pigmentar severa) 19 10/06/2012 Alacrimia congênita (Yorkshires, Pug) KCS neurogênica Induzida por drogas Resposta ruim à terapia tópica. Animais muito agressivos. Composição da lágrima e da saliva em humanos. (Gellatt, KN – 1991) Característica Lágrima Saliva Ph Osmolalidade Lisozimas Aspecto Total sólidos (%) Cinzas 5.3 – 7.8 Fisiológica Presentes Clara 1.6 0.81 5.2 – 8.4 Fisiológica Presentes Clara 1.8 1.05 Anatomia Parótida Ducto V. Maxilar Mandibular - Sublingual V. Lingofacial V. Jugular 20 10/06/2012 12 dias pós-op 21 10/06/2012 Fragmento de tecido glandular do próprio paciente implantado na região O tecido mantém sua função Saliva mais densa Intermediário entre lágrima e saliva - Denervação e lágrima residual conjuntival. Quality of salivary tears following autologous submandibular gland transplantation for severe dry eye G. Geerling, K. Honnicke, C. Schröder, C. Framme, P. Sieg, I. Lauer, H. Pagel, M. Kirschstein, M. Seyfarth and A. M. Marx, et al. Materiais e Métodos Materiais de microcirurgia utilizados: • Tesoura delicada curva • Tesoura delicada plana • Porta-agulha delicado • Pinça anatômica sem dente (Pinça de Adson) • Pinça mosquito • Seringa e agulha de insulina • Lâmina de bisturi número 15 • Fio Vicryl 4-0 • Fio Polipropileno azul mono 6-0 • Recipiente estéril. Materiais e Métodos Etapas do procedimento cirúrgico: Antissepsia da região doadora - Mucosa próxima à comissura labial. Medição da margem de distância dos lábios à região doadora para o início da incisão, correspondente à largura da lâmina de bisturi número 15: 22 10/06/2012 Obtenção do enxerto, por meio de incisão elíptica na região próxima à comissura labial, área de acesso mais fácil e onde há maior Ressecção do enxerto com tesoura delicada plana. número de glândulas salivares Solução fisiológica em recipiente estéril Sutura da região doadora da mucosa labial com fio Vicryl 4-0 em padrão simples contínuo. Preparo do leito receptor: após antissepsia, exposição da conjuntiva através de injeção de solução salina. Preparo do leito receptor no fórnice conjuntival, com tesoura delicada curva, criando uma área cruenta fusiforme na face posterior da pálpebra superior 23 10/06/2012 Sutura do enxerto, com a face glandular em contato com a superfície cruenta, em padrão simples interrompido utilizando fio de Polipropileno azul mono 6-0. Materiais e Métodos • Protocolo anestésico: – Medicação pré-anestésica: Acepran 0.02 mg/Kg e Meperidina 5mg/Kg. – Indução : Propofol 5 mg/Kg – Manutenção: Isoflurano. • Medicação pós-operatória padrão: – Antiinflamatório não esteroidal - Meloxican 0,1 mg/Kg, dose única. – Colirios: Vigamox – 1 gota em ambos os olhos QID por 5 dias. Oftane – 1 gota em ambos os olhos QID, uso contínuo. Deficiência de mucina Fluoresceína “Break up time” ○ Instilar uma gota de fluoresceína ○ Manter pálpebras abertas ○ Normal é de 20” ou mais. ○ Casos anormais: Biópsia conjuntival fórnix medial ( [ ] céls. Caliciformes ) 24 10/06/2012 Tratamento Mucinomiméticos: TETRACICLINAS Diminui a secreção de lipase bacteriana que degrada a secreção lipídica das glândulas de meibomio em fragmentos inflamatórios de ácido graxo. Metilcelulose 2% Propriedade anticolagenase Inibe a MMP (matriz metaloproteinase) Administrada via oral. Mecanismo de ação desconhecido. Genteal® gel Ciclosporina ( produção de muco.) Sulfato de condroitina ○ Melhora a secreção lipídica. Deficiência de lipídeos Calázio. Secreção tipo “pasta de dente”. Edema margem palpebral Hiperemia junção mucocutânea Exsudato crostoso. ○ Afecção glândulas de meibomio. Calázio Cultura e antibiograma. Tratamento Pomadas de antibiótico ► Petrolatum, lanolina, óleo mineral (Epitezan ®). ► Liposic® Curetagem , compressas mornas; Antibiótico + corticóide tópico. - Hordéolo Cilodex, Vigadexa, Tobradex. Antibiótico via oral por 10 dias. Evitar “espremer” 25 10/06/2012 Afecção típica dos cães; Predisposição ao Pastor Alemão; Mais severa em cães jovens e de altitudes elevadas; Causa não determinada (Auto-imune?); Ceratite linfocítica-plasmocítica; Ceratite superficial crônica Pannus Überreiter Lesões corneanas idênticas às lesões dermais do Lúpus Discóide; Pouco desconforto (Indolor); Epitélio se mantém intacto; ► Pode tornar-se queratinizado. Vascularização e melanose podem causar cegueira; Sinais exacerbados pela luz solar (UV); - ↑ MMP (matrix metaloproteinase) 26 10/06/2012 Tratamento Não existe cura, mas sim controle AB + Corticóides tópicos TID x 3 semanas Óculos de sol ○ Após remissão sinais BID Corticóide subconjuntival cada 3 - 4 meses ○ Ex.: Diprospan (betametasona) 0,2 a 0,3 ml Ciclosporina ou Tacrolimus Ceratectomia superficial (casos severos) 30 dias de tratamento OD Cisto Dermóide Anomalia congênita Corístoma (tecido normal, lugar anormal) Mais comum em cães Geralmente acomete canto lateral ou limbo OS CISTO DERMÓIDE ESCLERAL 27 10/06/2012 DERMÓIDE CONJUNTIVAL TRATAMENTO Ressecção conjuntival Ressecção esclero-corneana parcial Manejo ulcerações secundárias Pós-operatório: Colírios antibiótico + AINS Colírios antibiótico + corticóide Recorrências se permanecerem folículos pilosos! Melanose focal corneana Involução tardia Memb. Pupilar Irritações crônicas: - Triquíase - Distiquíase - Cílio ectópico - Pannus - KCS 28 10/06/2012 Anatomia A = pele B = músculo orbicular C = tarso D = musc. elevador palp. sup. E = glând. Meibomio F = conjuntiva palpebral. G = cílios Cílio Ectópico Triquíase 29 10/06/2012 Distiquíase Técnica de Saddes (Triquíase) Não está associada com alterações histológicas das glândulas tarsais; Parecem originar-se de folículos pilosos ectópicos tarsais; Regulação anômala na morfogênese dos folículos pilosos do tecido mesenquimal da placa tarsal; Granuloma crônico •Distiquíase •Entrópio inferior 30 10/06/2012 Anatomia Etiologia Defeitos congênitos ○ Entrópio A = pálpebra superior B = pálpebra inferior C = canto medial D = canto lateral E = membrana nictitante F = carúncula G = cílios Tratamento Primariamente cirúrgico !!!!! Anestesia tópica para anular blefarospasmo. “Tacking” em animais jovens ○ Ectrópio ○ Agenesia palpebral ○ Sharpeis Adquiridos ○ Fixar no periósteo ○ Traumáticos ○ Fio nylon ○ Inflamatórios ○ Retirar pontos após 15 a 20 dias. ○ Neoplásicos “Tacking” Plástica definitiva • Bisturi normal • Eletrobisturi • Fio de nylon 5 – 0 • Pontos interrompidos simples • 2 a 3 mm da bordo pigmentado 31 10/06/2012 Hotz-Celsus Laceração córneo-palpebral 32 10/06/2012 Opacidades corneanas Nébula Mácula Leucoma ETIOLOGIA Traumas Distrofias Degenerações Doenças metabólicas Inflamações Glaucoma. Oftalmopatias que afetam camadas que controlam a hidratação corneana. As afecções endoteliais são mais graves (endotelites). Ex.: Glaucoma, uveítes, úlceras. 33 10/06/2012 Tratamento Solução hipertônica de NaCl 5% QID Ceratoplastia térmica Controle da causa primária Úlceras, glaucoma, etc. “Blue Eye” Seqüela de vacinação (Adenovírus – 1) Vacinas Adenovírus tipo II 1% de edema. Destruição do endotélio corneano pelo vírus da hepatite. 34 10/06/2012 OUTSTANDING HAPPY TIMES !!!! Condição primária, bilateral e hereditária não acompanhada de inflamação ou associada a doenças metabólicas ou sistêmicas; Distrofia defeito de nutrição (metab.) celular Progressão lenta Pode ser epitelial, estromal ou endotelial Tratamento Distrofia Soluções hipertônicas (NaCl 5%) Corticóides tópicos Ceratoplastia Térmica Ceratectomia lamelar superficial Ceratoplastia penetrante (Transplantes) nos casos severos 35 10/06/2012 Relacionada a várias oftalmopatias crônicas acompanhadas de inflamação; Depósitos de lipídio ou cálcio; Importante diferenciar de distrofias; ► Hereditariedade. Ceratopatia lipídica Relacionada a uveítes, coriorretinites, irites, cirurgia córnea. Degeneração gordurosa periférica Normalmente bilateral Hiperlipoproteinemia Hipotiroidismo Não possuem alterações sistêmicas Tratamento tópico com corticosteróides H C V B – Blumenau / SC A) Golden 9 anos B) Golden 3,5 anos C) Dogue de Bordeaux 3 anos e hipotiroidismo D) Cockapoo 5 anos E) Fotomicrografia vacúolos lipídicos F) Granuloma de colesterol estromal superficial OD OS 36 10/06/2012 Controlar causa primária Debridamento das placas Ceratectomia Antibióticos tópicos Quelantes de cálcio (EDTA + Lácrima) Evitar Corticosteróides ? • Diminuem a vascularização • Diminuem a fagocitose e atração de macrófagos que podem clarear a lesão • Faz atração e ligação das moléculas de cálcio. WWW . HCVB . COM . BR Opacidades corneanas climas tropicais; Cães e gatos; Estroma anterior; Epitélio intacto; Sem sinais de inflamação; Não responde a corticóide ou antifúngico; Avaliação ultraestrutural: ○ Vacúolos estromais 0,5 a 1 µm material amorfo, sem membrana e Parece ser auto-limitante ou de progressão tipo bastonetes. lenta. Assintomático. Micobactéria ? 37 10/06/2012 Episclerite Nodular Granulomatosa Histiocitoma Fibroso Granuloma Limbal Fascite nodular Pseudotumor Granuloma do Collie Predisposição ao Collie e Sheepdog Degeneração 38 10/06/2012 Ceratectomia lamelar superficial Corticóide tópico ou subconjuntival Ciclosporina 2% Azatioprina (Imuran ®) Suçuarana 2 anos 2 mg/Kg SID 1 mg/Kg SID 1 mg/Kg q 7 dias. Vomitos, diarréia, hepatotoxicidade e mielosupressão Remissão em 1 a 8 meses. ○ Parar terapia. Etiologia Irritação crônica ○ Distiquíase, distriquíase, intertrigo facial / nasal ○ Entrópio ○ Ectrópio ○ Fissura macropalpebral (Euribléfaro) ○ Lagoftalmia ○ DFL Pigmentação Importante !! Examinar os animais minuciosamente: Deriva de: Tecidos Límbicos As pálpebras se encontram ? Anatomicamente normal ? Perilímbicos Células melanocíticas A córnea dos braquicefálicos possui número reduzido de terminações nervosas trigeminais. Depositado por fibroblastos e macrófagos. • Ceratites (áreas secas) focais • Ulcerações indolores 39 10/06/2012 Plástica: ○ Pele ○ Pálpebras ○ Cílios Tratamento DFL Tacrolimus, ciclosporina Ceratectomia superficial Pode recorrer ! 40 10/06/2012 Tratamento Terapia ulcerações Corticóide tópico Solução Hipertônica GAGS Transplante de córnea. ULCERAÇÕES Perda do epitélio corneano ou estroma; Superficiais mais doloridas que profundas; Cicatrização corneana: Bovinos > Felinos > Caninos > Eqüinos ETIOLOGIA - Mecânica: abrasão, traumas, anormalidades ciliares e palpebrais, dessecação (DFL); Diagnóstico Sinais clínicos: - Infecciosa: bactérias, vírus, fungos; ○ Blefarospasmo (Dor) - Química: saponáceos, substâncias causticas; ○ Enoftalmia - Distrofias corneanas; - Distúrbios metabólicos: Hipoestrogenismo ? ○ Fotofobia ○ Proeminência Terceira Pálpebra ○ Lacrimejamento excessivo 41 10/06/2012 Fluoresceína SEMPRE ! Rosa Bengala: Superficial ○ Cora células mortas e epitélio desvitalizado; ○ Cora células corneanas com pouca cobertura de filme lacrimal; ○ Cora ulcerações corneanas dendríticas em gatos (herpes); ○ Microerosões na ceratomicose eqüina; Descemetocele Fluoresceína + Luz Cobalto SEMPRE !!!! AQUÊNIOS Trauma Mordida (infectadas) 42 10/06/2012 OBJETIVOS: Analgesia Evitar aderências intraoculares (Sinéquias) Minimizar infecções Promover a cicatrização ocular Restabelecer a visão devolvendo a transparência corneana. Preservar o globo ocular. CICLOPLEGIA Diminui dor e espasmos iridociliares Diminui formação de sinéquias Tropicamida TID (Mydriacyl®) - Curta duração Atropina 1% BID – TID CUIDADO EM EQÜINOS * Em gatos usar Atropina na forma de pomada ! ANTIBIÓTICOS TÓPICOS ► A cada 30’ por 4 horas depois 4 a 6x dia. Gram + : Neomicina/bacitracina/polimixina Gram - : Tobramicina, cefalotina Ciprofloxacina Gatifloxacino Infecção mista: Colírios de Antibiótico Interferem menos na cicatrização corneana do que pomadas. * Ciprofloxacina e Gentamicina - Somente em infecções complicadas - “melting ulcers” Ex. pseudomonas - Epiteliotóxicos * Fazer Cultura e antibiograma ! 43 10/06/2012 Antibiótico fortificado Cefalotina forte: 1 frasco Keflin® (1g) Diluir em 4 ml solução fisiológica Pegar 1 ml e adicionar a 4 ml de lágrima artificial [ ] final = 5 % (50 mg/ml) Estável por 96 horas em geladeira. Colagenólise Proteinases da lágrima Matriz Metaloproteinase (MMP) Elastase dos neutrófilos (NE) As inflamações severas secundárias a infecção bacteriana provocam ativação ou produção excessiva de proteinases pelo epitélio Removem células danificadas e colágeno da córnea Existe um equilíbrio com fatores inibitórios para prevenir a degradação excessiva de tecido normal. corneano, leucócitos e microrganismos levando a uma liquefação estromal. Comum em gatos e eqüinos (Pseudomonas). EVITAR USO DE CORTICÓIDE TÓPICO !!!!!!!!!!! 44 10/06/2012 Acetilcisteína 5% ou 10% 1 gota a cada hora EDTA 0,35% Vacutainer (hemograma) +3 ml solução fisiológica Colagenase precisa Ca++ e Zn+ Inibem apenas MMP ! Soro autólogo / heterólogo Instilação freqüente nos primeiros dias De hora em hora Contém: -2 macroglobulinas -1 antitripsina • Manter geladeira após o uso ! Viável por 1 semana Anti-proteinase (MMP e NE). Epiteliotrófico (promove cicatrização). ○ Fator de crescimento epitelial ○ Fator de crescimento derivado das plaquetas ○ Vitamina A Freezer da geladeira (- 4o C) Viável por 1 mês Freezer vertical (- 20o C) Viável por 3 meses [ ] maior que a do plasma !!!! “Epitelizantes” Insulina tópica (1ml + “misturinha”.) GAGS Nandrolona (Deca Durabolin®) Concentrado plaquetário • Centrifugar a 3000 rpm durante 15 minutos • Deixar sedimentar a temperatura ambiente por ± 3 horas. 45 10/06/2012 ??? ??? Dexpantenol Triticum vulgare 2-Fenoxietanol FILME LACRIMAL ? Defeito na membrana basal e hemidesmossomos resultando em uma deficiência de adesão do epitélio com o estroma corneano. Geralmente afeta raça Boxer mas pode aparecer em qualquer raça de cães, gatos e eqüinos; Ulcerações superficiais que não cicatrizam com terapia usual em 5 a 7 dias (suspeitar); 46 10/06/2012 TRATAMENTO DE ELEIÇÃO É CIRÚRGICO ! Terapia usual para úlceras: Antibiótico tópico (Ex. Tobramicina) Cicloplégico Ceratotomia em grade ○ Gradeamento Soro: ○ Fonte fibronectina: ○ Promove adesão tecidual e migração celular Ceratotomia punctada Promovem uma adesão do epitélio solto. GAGS (Ex. Tears) IMPORTANTE !!!! MEDIR T4 TOTAL !!!! Hipotiroidismo em 44% dos casos. ○ Suplementação hormonal: ↑ cicatrização ↓ recidiva e afecção do olho contra-lateral 47 10/06/2012 OBJETIVOS: Flap de Terceira Pálpebra (Escarificado!) Suporte ocular; Flap conjuntival 360o Auxiliam a cicatrização: Flap conjuntival 180o (tipo “capuz”) Flap conjuntival pediculado Transposição córneo-escleral Enxertos e Transplantes corneanos suprimento sangüíneo. Controle de infecção; Melhoram a transparência corneana. Escarificar o flap antes!! Não usar em pássaros !!!! 48 10/06/2012 Um mês pós-op. Lhasa Apso 6 anos Olho único 49 10/06/2012 Cortar pedículo após 3 a 4 semanas. 50 10/06/2012 Transplantes Ópticos: Transplante de Córnea - objetivos ○ Restabelecer a transparência. Restabelecer a transparência da córnea central – transplante óptico Tectônicos: ○ Suporte corneano ○ Eliminar uma infecção ○ Objetiva a cicatrização e não transparência total. Transplante de Córnea – resultados humanos Causas de falência ACGR / CTFS Rejeição 32 % Perda endotelial 20 % Infecção 14 % Falência primária 7% Glaucoma 6% Recorrência 1% Outros 20 % N= 1186. Fonte: Br J Ophthalmol 2000;84:813-15 51 10/06/2012 Obtida após cesariana nos animais; Lavar bem com solução fisiológica para remoção de coágulos e aderências; Conservar em glicerina 98 % - Diminui a antigenicidade dos tecidos; - Efeito bactericida Conservada em temperatura ambiente; Função tectônica Efeito antibacteriano Antiangiogênico Anti-inflamatório Antifibroblástico Epitelização mais rápida e diminui inflamação estromal Excisão intertrigo facial Pequinês 6 anos 52 10/06/2012 Pós-op. imediato • Ulceração colagenolítica • Uso crônico de Corticóide tópico • Risco de Oftalmia simpática • Enucleação ! Kleiner, J. A.; Moreira, R. M. S.; Reinhardt, C. I Congresso Brasileiro de Especialidades em Medicina Veterinária – CONBREMEV 2002. ANATOMIA PERIOCULAR MELANOMA CILIAR 53 10/06/2012 Ceratite Superficial Punctada Infiltrados epiteliais e subepiteliais Causa indefinida (imunomediada ?) Pode resolver após 6 meses Dachshunds Tratamento ? Corticóide tópico ! Antibióticos sistêmicos não têm efeito e não tratam úlcerações corneanas. Tópicos: Indicados em úlceras profundas e descemetoceles profilaticamente. Não cicatrizam a córnea e sim inibem crescimento de bactérias intraoculares. 54 10/06/2012 Se não temos evidência de infecção, NÃO MUDAR Eqüinos geralmente possuem uveítes na presença de ulcerações corneanas. O uso abusivo de Atropina (cicloplégico) pode agravar e exacerbar as ulcerações corneanas de antibiótico continuamente ! Cuidado com quinolonas (ciprofloxacina) ○ ↓ lágrima . Fazer cultura e antibiograma. AINS e esteroidais sistêmicos podem ser usados ! Pomadas NÃO DEVEM ser usadas na Colírios Anestésicos são CONTRA-INDICADOS pois atrasam a cicatrização SRD 10 meses úlcera crônica presença ou suspeita de perfurações corneanas Úlceras superficiais que não melhoram em 2 a 4 dias devem ser reavaliadas ! Usou Maxitrol e Maxidex 10 dias 55 10/06/2012 56