04/08/2012 Doenças e cirurgias dos anexos oculares Dr. João Alfredo Kleiner MV, MSc Vetweb Oftalmologia Veterinária www.vetweb.com.br 1 2 3 4 5 6 A CÓRNEA • Ocupa 1/5 a 1/3 da túnica fibrosa ocular • 0,8 – 1 mm espessura – Mais espessa no centro • Avascular, lisa e clara. • Funções : • Suporta o conteúdo intraocular • Refração da luz (curvatura) • Transmissão da luz (Transparência) 1 04/08/2012 Macaco Rhesus Golfinho • Pouco elástica mas resistente. Girafa Baleia • Substituída por tecido cicatricial quando lesionada Camada de Bowman: Acelular, colágeno Primatas, aves, mamíferos 7 8 Armadillo Athymic Salamandra Japonesa Rocky Mountain Bighorn Peixe-boi 9 Efeito “Bomba” endotélio 10 • Remoção do epitélio: • Aumento de 200 % na espessura da córnea em 24 horas. • Epitélio: – HIDROFÓBICO • Remoção do endotélio: • Aumento de 500 % na espessura da córnea em 24 horas e aumento da permeabilidade em 6 x. • Endotélio: – HIDROFÍLICO “Endotélio é a camada mais importante na manutenção da detumescência corneana”. 11 12 2 04/08/2012 Inervação Nutrição Nervos ciliares longos • Humor aquoso – Divisão oftálmica sensitiva do trigêmio (V par) • Capilares perilimbais Maior número de receptores • Filme lacrimal – Dor na superfície – Pressão estroma 13 14 Densidade de terminações nervosas é 300 a 400 x maior do que na epiderme. • Braquicefálicos tem um menor número de terminações Síndrome da Disfunção do Filme Lacrimal (DFL) nervosas na córnea. • Lesões mais graves • Menos doloridas (Olho seco) 15 Saúde Ocular x Filme lacrimal 16 Parte secretora Filme lacrimal trilaminar Fase mucina: –Produção (quantidade e qualidade) - Células caliciformes. –Espalhamento superfície ocular - Filme lacrimal uniforme (Hidrofóbica hidrofílica) –Drenagem - Remove partículas estranhas. 17 18 3 04/08/2012 Fase aquosa: Fase lipídica: - Glândula lacrimal (50% a 70%) - Glândula da 30 - Glândulas meibomio (tarsais). pálpebra (30% a 50%) - Glândulas de Moll (sudoríparas modificadas); - Glândula Harderian (adicional da terc. Pálpebra, rica em lipídeos). - Glândulas de Zeis (sebáceas modificadas); - bovinos, suínos, pássaros e roedores. - Limita a evaporação e excesso de fluxo lacrimal pelas - Fornece O2 , nutrientes, função antibacteriana (IgA, lisozima, lactoferrina), hidratação córnea e conjuntiva. pálpebras. 19 20 21 22 Parte excretora • 1970: Doença da glândula lacrimal. “ A síndrome da disfunção do filme lacrimal • 1980 – 1990: Não só a quantidade mas também a qualidade do filme lacrimal. (“olho seco”) é uma doença multifatorial da lágrima e da superfície ocular que resulta em sinais de • 2000: Controle da inflamação da superfície ocular é definitivo no tratamento. desconforto, distúrbios visuais, instabilidade do filme lacrimal, aumento da osmolaridade e severo dano à superfície ocular (inflamação / infecção).” (International Dry Eye Work Shop – DEWS . 2007) 23 24 4 04/08/2012 • Inflamação conjuntivo-corneana devido à deficiência do filme lacrimal. Quantitativa ou Qualitativa • Uma das oftalmopatias mais comuns em cães e a maior causa de conjuntivite; ETIOLOGIA • Geralmente bilateral; • Bulldog Inglês, Yorkshire, Lhasa Apso, Poodle, Cocker Spaniel, Basset Hound. • Pode causar cegueira ! 25 Deficiências: 26 • Alacrimia congênita (Pugs, Yorks, Poodle); * Quantitativas • Secundário à drogas; * Qualitativas • Radioterapia; do filme lacrimal pré- corneano. • Excisão da Glândula da 30 pálpebra; • Defeitos palpebrais; • Neuropatias (Adenite imunomediada). • Castração 27 28 Sulfas (sulfadiazina, sulfassalazina, sulfa-trimetoprima) • Efeito lacrimotóxico direto nas células acinares lacrimais atribuída aos anéis nitrogenados com Secundária a Medicamentos piridina e pirimidina; • Aparece em 1 semana à 7 meses após cessada a terapia. 29 30 5 04/08/2012 Anestésicos • Efeitos mais severos em cães com menos de 12 Kg; • Diminuição temporária por até 48 horas; • Animais devem ter Schirmer normal e verificado semanalmente. • Anticolinérgicos (Atropina); • Proparacaína (Anestalcon®); • Evitar usar mais do que 5 a 7 dias ! • Halotano, Isoflurano. – Lágrimas artificiais em forma de gel à cada 90 minutos de procedimento. • Prognóstico reservado após suspensa terapia. 31 32 33 34 Outras Drogas • Antihistamínicos • Antagonistas receptores H1 (parassimpatolitico) Lágrima • Etodolaco (Etogesic® , Flancox®). • Antidepressivos • β-bloqueadores • Produz de 30 % a 50 % da fase aquosa. • Prolapso crônico sem reparo cirúrgico. • Excisão (iatrogênico). • Aumenta casos de CCS em raças predispostas. Glândula da º 3 pálpebra 35 36 6 04/08/2012 Recolocação através da técnica de Morgan modificada 37 38 39 40 41 42 7 04/08/2012 43 44 45 46 47 48 8 04/08/2012 EURIBLÉFLARO Defeitos palpebrais 49 50 51 52 Causas Neurológicas 53 54 9 04/08/2012 • Lesões na inervação da glândula lacrimal. – Traumas oculares ou região supra-orbital Oftálmico : Nervo trigêmio – Córnea • DFL neurotrófica: – Canto medial – Mucosa nasal – Hipossensibilização córnea – Diminuição lacrimejamento reflexo – Extracapsular Maxilar : Nervo facial – Canto lateral • DFL neuroparalítica: paralisação facial. OD AFETADO 55 56 57 58 OS NORMAL Open Mouth view 59 60 10 04/08/2012 • DFL Neurogênica: – Lesões do ramo eferente parassimpático. – Lesões no gânglio pterigopalatino – Xeromicteria • Disautonomia: – Doença rara afetando todo sistema autonômico 61 62 63 64 • Miose • Ptose palpebral SÍNDROME DE HORNER • Enoftalmia • Proeminência da terceira pálpebra 65 66 11 04/08/2012 INERVAÇÃO SIMPÁTICA OCULAR 67 68 CAUSAS Central ou neurônio de primeira ordem: – Origina-se no tálamo passa pelo tronco cerebral e medula espinhal ipsilateral e faz sinapse na região cervical torácica. Lesões centrais (tronco cerebral, coluna cervical e torácica cranial): Segundo neurônio ou pré-ganglionar: • Trauma – Sai da medula espinhal com a 7° cervical e 1° ou 2° raiz motora torácica e termina na sinapse colinérgica no gânglio cervical • Isquemia cranial; • Neoplasia Terceiro neurônio ou pós-ganglionar: – Fibras passam perto do tronco carotídeo entram nos olhos com nervos ciliares posteriores longos e curtos. Terminam numa sinapse adrenérgica no músculo dilatador da pupila. 69 Lesões pré-ganglionares: Lesões pós-ganglionares (mais comuns): – Massas torácicas e mediastínicas: 1. Neoplasia (ex. linfossarcoma) 2. Abscessos 3. Corpo estranho – Otite média – Doença retrobulbar: – Trauma: 1. Avulsão plexo braquial 2. Mordidas 3. Manipulação carótida (punção venosa) 4. Intervenção cirúrgica 70 1. Trauma 2. Abscessos 3. Neoplasia – Lesões vasculares ou neoplásicas do seios nasais. – Neuropatia periférica diabetogênica – Idiopática ( > 50% casos em cães ) – Neoplasias (adenocarcinoma de tireóide). 71 72 12 04/08/2012 LOCALIZAÇÃO DA LESÃO FENILEFRINA 1 %: • Instilar 1 gota no olho afetado: ANIMAIS CASTRADOS • Midríase rápida em 20 minutos lesão pós-ganglionar • Midríase lenta 30 a 40 minutos lesão pré-ganglionar 73 74 Sinais Clínicos • Castração aumenta a predisposição à DFL; • Secreção mucopurulenta • Desequilíbrio flora bacteriana normal. • Hipertrofia das células caliciformes. • Andrógenos tem efeito no tamanho, função • Hiperemia conjuntival • Blefarospasmo (Dor) e imunidade da glândula lacrimal; • Ulcerações secundárias • Incidência maior em animais velhos (7 a 9 anos); • Pigmento corneano • Ceratite pigmentar DESCARGA 75 76 77 78 CORRIMENTO 13 04/08/2012 Carcinoma Epitelial + Dry-eye Dry-eye + hemorragia estromal •Tilose : calos palpebrais. •Madarose: perda dos cílios / sobrancelhas. OD 79 Diagnóstico 80 Teste de schirmer • Sinais clínicos • Teste de Schirmer: – Papel filtro padronizado (Whatman n0 41). < 15 mm/min: Incipiente 6 e 10 mm/min: moderada < 6 mm/min: severa. • Fluoresceína (“Break up time”) • Rosa bengala • Lissamina green 81 82 83 84 Fluoresceína • É o corante mais usado • Não penetra epitélio lipofílico normal corneano • Avalia a integridade epitelial (penetra estroma) • Adere-se à mucina do filme lacrimal • Break up time • Importante o exame com luz de cobalto azul. 14 04/08/2012 Rosa Bengala • Derivado da Fluoresceína (grupo da xantina) • Usada em: – Ulcerações dendríticas (herpes vírus) – Diagnóstico de DFL “qualitativo” • Cora células com pouca cobertura de filme lacrimal 85 86 87 88 Lissamina Verde • Corante vital verdadeiro: • Não cora células saudáveis sem filme lacrimal • Cora células com membrana lesionada. • Melhor tolerada pelos pacientes • Não é citotóxica para epitélio corneano. • Identifica Punctas Lacrimais Tratamento 89 90 15 04/08/2012 Substitutos lacrimais ETAPAS IMPORTANTES • Tratar infecção secundária • Sem conservantes. • Tratar inflamação da superfície ocular • Cada 20 a 60 minutos ! • Harmonizar as camadas do filme lacrimal • Sulfato de condroitina • Usar reeducadores da glândula lacrimal • Cirurgias 91 Genteal ® 92 Systane UL® Perborato de sódio ► H2O e O2 Polietileno / Propileno Glicol Minimiza toxicidade conservantes Optive ® Endura ® Melhora o equilíbrio osmótico. Emulsão. Oftane ® Fresh Tears ® Restaura o complexo bifásico mucino-aquoso. Maior tempo de contato. 93 94 Ciclosporina 0,2 a 2% Corticóide tópico (óleo de amêndoa / linhaça) – Durante 20 dias e “taper”. • 30 a 60 dias para resposta ! • BID – TID. – Somente em epitélio corneano íntegro. • Schirmer maior que 2 mm/min – Ausência de úlceras. • Não penetra córnea ou esclera ! • Irritação ocular em alguns casos. • Potencial carcinogênico ? 95 96 16 04/08/2012 Tacrolimus 0,02% a 0,03% Início Tacrolimus 0,02 % BID 20 a 50 x mais potente que a ciclosporina. Início dos efeitos mais cedo. BID – TID. Usado nos casos refratários à Ciclosporina. Efeitos colaterais a longo prazo ??? 97 OD OS 98 Pilocarpina 2% colírio 20 dias após – Parassimpatomimético – Usado nos casos de DFL neurogênica – 2 gotas BID – TID (via oral) – Misturar na água ou comida – Aumentar 1 gota a cada 3 dias até efeito – Vômitos, diarréia, hipersalivação. OD OS 99 100 • Tetraciclina • Ômega 3/6: melhora a mucina • Ômega 3 : salmão, arenque, peixes, olivas. – Diminui as bactérias que elaboram toxinas inflamatórias. • Ômega 6 : leite, sorvete, pizza, filé, frituras. – 15 a 20 mg/Kg BID » Pró-inflamação. • Doxiciclina • Óleo de Linhaça 500 mg BID – Efeito imunomodulador – 250 – 500 mg por cão VO / TID – Resultados variáveis. – Efeito antiinflamatório e melhora fase lipíca 101 102 17 04/08/2012 Higienização palpebral • Soro autólogo ou heterólogo. • Chá de camomila gelado • Fatores de crescimento • Supressores da inflamação • Cilclar • Vitamina A • Lisozima – Utilizar uma gaze por olho ! • Fibronectina 103 104 Ceratectomia superficial (ceratite pigmentar severa) Transposição do ducto parotídeo 105 106 Composição da lágrima e da saliva em humanos. (Gellatt, KN – 1991) – Alacrimia congênita (Yorkshires, Pug) – DFL neurogênica – Induzida por drogas – Resposta ruim à terapia tópica. – Animais muito agressivos. 107 Característica Lágrima Saliva Ph Osmolalidade Lisozimas Aspecto Total sólidos (%) Cinzas 5.3 – 7.8 Fisiológica Presentes Clara 1.6 0.81 5.2 – 8.4 Fisiológica Presentes Clara 1.8 1.05 108 18 04/08/2012 Anatomia Parótida Ducto V. Maxilar Mandibular - Sublingual V. Lingofacial V. Jugular 109 110 111 112 113 114 19 04/08/2012 TRANSPLANTE DE GLÂNDULA SALIVAR SUBMANDIBULAR AUTÓLOGO 12 dias pós-op 115 116 • O tecido mantém sua função • Saliva mais densa • Fragmento de tecido glandular do próprio • Intermediário entre lágrima e saliva paciente implantado na região conjuntival. • Denervação e lágrima residual Quality of salivary tears following autologous submandibular gland transplantation for severe dry eye G. Geerling, K. Honnicke, C. Schröder, C. Framme, P. Sieg, I. Lauer, H. Pagel, M. Kirschstein, M. Seyfarth and A. M. Marx, et al. 117 118 Materiais e Métodos Transplamte autólogo Materiais de microcirurgia utilizados: de • • • • • • • • • • mucosa oral (Wouk A.F) 119 Tesoura delicada curva Tesoura delicada plana Porta-agulha delicado Pinça anatômica sem dente (Pinça de Adson) Pinça mosquito Seringa e agulha de insulina Lâmina de bisturi número 15 Fio Vicryl 4-0 Fio Polipropileno azul mono 6-0 Recipiente estéril. 120 20 04/08/2012 Materiais e Métodos • Etapas do procedimento cirúrgico: – Antissepsia da região doadora - Mucosa próxima à comissura labial. – Medição da margem de distância dos lábios à região doadora para o início da incisão, correspondente à largura da lâmina de bisturi número 15: 121 122 Obtenção do enxerto, por meio de incisão elíptica na região próxima à comissura labial, área de acesso mais fácil e onde há maior número de glândulas salivares Ressecção do enxerto com tesoura delicada plana. 123 Solução fisiológica em recipiente estéril 124 Sutura da região doadora da mucosa labial com fio Vicryl 4-0 em padrão simples contínuo. 125 126 21 04/08/2012 Preparo do leito receptor: após antissepsia, exposição da conjuntiva através de injeção de solução salina. 127 Preparo do leito receptor no fórnice conjuntival, com tesoura delicada curva, criando uma área cruenta fusiforme na face posterior da pálpebra superior 128 Sutura do enxerto, com a face glandular em contato com a superfície cruenta, em padrão simples interrompido utilizando fio de Polipropileno azul mono 1296-0. 130 Materiais e Métodos • Protocolo anestésico: – Medicação pré-anestésica: Acepran 0.02 mg/Kg e Meperidina 5mg/Kg. – Indução : Propofol 5 mg/Kg – Manutenção: Isoflurano. • Medicação pós-operatória padrão: – Antiinflamatório não esteroidal - Meloxican 0,1 mg/Kg, dose única. – Colirios: Vigamox – 1 gota em ambos os olhos QID por 5 dias. Oftane – 1 gota em ambos os olhos QID, uso contínuo. 131 132 22 04/08/2012 Deficiência de mucina • Fluoresceína “Break up time” Deficiência qualitativa • Instilar uma gota de fluoresceína • Manter pálpebras abertas da lágrima • Normal é de 20” ou mais. • Casos anormais: – Biópsia conjuntival fórnix medial ( [ ] céls. Caliciformes ) 133 134 Tratamento TETRACICLINAS • Diminui a secreção de lipase bacteriana que degrada a secreção lipídica das • Mucinomiméticos: glândulas de meibomio em fragmentos inflamatórios de ácido graxo. • Propriedade anticolagenase – Metilcelulose 2% • Inibe a MMP (matriz metaloproteinase) – Genteal® gel – Ciclosporina ( • Administrada via oral. produção de muco.) • Mecanismo de ação desconhecido. • Melhora a secreção lipídica. – Sulfato de condroitina 135 136 Deficiência de lipídeos • Calázio. • Secreção tipo “pasta de dente”. • Edema margem palpebral • Hiperemia junção mucocutânea • Exsudato crostoso. • Afecção glândulas de meibomio. • Cultura e antibiograma. Calázio 137 138 23 04/08/2012 Tratamento • Pomadas de antibiótico ► Petrolatum, lanolina, óleo mineral (Epitezan ®). ► Liposic ® • Curetagem , compressas mornas. • Antibiótico + corticóide tópico. » Hordéolo 139 Cilodex, Vigadexa, Tobradex. • Antibiótico via oral por 10 dias. • Evitar “espremer” 140 • Afecção típica dos cães; • Predisposição ao Pastor Alemão; Ceratite superficial crônica • Mais severa em cães jovens e de altitudes elevadas; Pannus Überreiter • Causa não determinada (Auto-imune?); • Ceratite linfocítica-plasmocítica; 141 142 143 144 • Lesões corneanas idênticas às lesões dermais do Lúpus Discóide; • Pouco desconforto (Indolor); • Epitélio se mantém intacto; ► Pode tornar-se queratinizado. • Vascularização e melanose podem causar cegueira; • Sinais exacerbados pela luz solar (UV); » ↑ MMP (matrix metaloproteinase) 24 04/08/2012 Tratamento Óculos de sol • Não existe cura, mas sim controle • AB + Corticóides tópicos TID x 3 semanas • Após remissão sinais BID • Corticóide subconjuntival cada 3 - 4 meses • Ex.: Diprospan (betametasona) 0,2 a 0,3 ml • Ciclosporina ou Tacrolimus • Ceratectomia superficial (casos severos) 145 146 30 dias de tratamento OD OS 147 Cisto Dermóide 148 CISTO DERMÓIDE ESCLERAL • Anomalia congênita • Corístoma (tecido normal, lugar anormal) • Mais comum em cães • Geralmente acomete canto lateral ou limbo 149 150 25 04/08/2012 DERMÓIDE CONJUNTIVAL TRATAMENTO • • • • Ressecção conjuntival Ressecção esclero-corneana parcial Manejo ulcerações secundárias Pós-operatório: Colírios antibiótico + AINS Colírios antibiótico + corticóide Recorrências se permanecerem folículos pilosos! 151 152 153 154 155 156 Melanose focal corneana Involução tardia Memb. Pupilar Irritações crônicas: - Triquíase - Distiquíase - Cílio ectópico - Pannus - KCS 26 04/08/2012 Anatomia • A = pele • B = músculo orbicular Anormalidades dos cílios • C = tarso • D = musc. elevador palp. sup. • E = glând. Meibomio • F = conjuntiva palpebral. • G = cílios 157 158 Cílio Ectópico 159 160 Triquíase 161 162 27 04/08/2012 Técnica de Stades (Triquíase) Técnica de Stades (Triquíase) 163 164 165 166 Distiquíase Criocirurgia • Não está associada com alterações histológicas das glândulas tarsais; • Parecem originar-se de folículos pilosos ectópicos tarsais; • Regulação anômala na morfogênese dos folículos pilosos do tecido mesenquimal da placa tarsal; 167 168 28 04/08/2012 Granuloma crônico Anormalidades das pálpebras •Distiquíase •Entrópio inferior 169 170 Anatomia Etiologia A = pálpebra superior • Defeitos congênitos B = pálpebra inferior • Entrópio C = canto medial D = canto lateral E = membrana nictitante F = carúncula G = cílios • Ectrópio • Agenesia palpebral • Adquiridos • Traumáticos • Inflamatórios • Neoplásicos 171 172 Tratamento • Primariamente cirúrgico !!!!! • Anestesia tópica para anular blefarospasmo. Entrópio • “Tacking” em animais jovens • Sharpeis • Fixar no periósteo • Fio nylon • Retirar pontos após 15 a 20 dias. 173 174 29 04/08/2012 Técnica Y - V “Tacking” Movie 175 176 Stades technique Plástica definitiva • Bisturi normal • Eletrobisturi • Fio de nylon 5 – 0 • Pontos interrompidos simples • 2 a 3 mm da bordo pigmentado 177 178 179 180 Hotz-Celsus Movie 30 04/08/2012 Técnica V - Y Ectrópio 181 182 Agenesia palpebral 183 184 OU 185 186 31 04/08/2012 Blefaroplastia excisão de tumor 187 188 189 190 191 192 Sutura em “8” 32 04/08/2012 Opacidades corneanas • Nébula • Mácula • Leucoma 193 ETIOLOGIA 194 • Oftalmopatias que afetam camadas que controlam a hidratação corneana. • Traumas • Distrofias • As afecções endoteliais são mais graves (endotelites). • Degenerações • Doenças metabólicas • Ex.: Glaucoma, uveítes, úlceras. • Inflamações • Glaucoma. 195 196 Tratamento • Solução hipertônica de NaCl 5% QID • Ceratoplastia térmica • Controle da causa primária – Úlceras, glaucoma, etc. 197 198 33 04/08/2012 • “Blue Eye” • Seqüela de vacinação (Adenovírus – 1) – Vacinas Adenovírus tipo II 1% de edema. HEPATITE INFECCIOSA • Destruição do endotélio corneano pelo vírus da hepatite. 199 200 DISTROFIA CORNEANA 201 202 • Condição primária, bilateral e hereditária não acompanhada de inflamação ou associada a doenças metabólicas ou sistêmicas; • Distrofia defeito de nutrição (metab.) celular • Progressão lenta • Pode ser epitelial, estromal ou endotelial 203 204 34 04/08/2012 Tratamento Distrofia • Soluções hipertônicas (NaCl 5%) • Corticóides tópicos DEGENERAÇÕES • Ceratoplastia Térmica CORNEANAS • Ceratectomia lamelar superficial • Ceratoplastia penetrante (Transplantes) nos casos severos 205 206 207 208 • Relacionada a várias oftalmopatias crônicas acompanhadas de inflamação; • Depósitos de lipídio ou cálcio; • Importante diferenciar de distrofias; ► Hereditariedade. Ceratopatia lipídica Degeneração gordurosa periférica • Relacionada a uveítes, coriorretinites, irites, cirurgia córnea. • Normalmente bilateral • Hiperlipoproteinemia – Hipotiroidismo • Não possuem alterações sistêmicas • Tratamento tópico com corticosteróides 209 210 35 04/08/2012 H C V B – Blumenau / SC A) Golden 9 anos B) Golden 3,5 anos C) Dogue de Bordeaux 3 anos e hipotiroidismo D) Cockapoo 5 anos E) Fotomicrografia vacúolos lipídicos F) Granuloma de colesterol estromal superficial OS OD 211 212 Controlar causa primária Debridamento das placas Tratamento Ceratectomia Antibióticos tópicos das Quelantes de cálcio (EDTA + Lácrima) Evitar Corticosteróides ? Degenerações • Diminuem a vascularização • Diminuem a fagocitose e atração de macrófagos que podem clarear a lesão • Faz atração e ligação das moléculas de cálcio. 213 214 WWW . HCVB . COM . BR Florida Spots 215 216 36 04/08/2012 • Opacidades corneanas climas tropicais; • Epitélio intacto; • Cães e gatos; • Sem sinais de inflamação; • Não responde a corticóide ou antifúngico; • Estroma anterior; • Avaliação ultraestrutural: • Parece ser auto-limitante ou de progressão lenta. • Vacúolos estromais 0,5 a 1 µm material amorfo, sem membrana e tipo bastonetes. • Assintomático. • Micobactéria ? 217 218 Episclerite Nodular 219 220 221 222 • Episclerite Nodular Granulomatosa • Histiocitoma Fibroso • Granuloma Limbal • Fascite nodular • Pseudotumor • Granuloma do Collie Predisposição ao Collie e Sheepdog 37 04/08/2012 Tratamento Degeneração 223 224 • Ceratectomia lamelar superficial • Corticóide tópico ou subconjuntival • Ciclosporina 2% • Azatioprina (Imuran ®) 2 mg/Kg SID 1 mg/Kg SID 1 mg/Kg q 7 dias. Ceratite Pigmentar Pug • Vomitos, diarréia, hepatotoxicidade e mielosupressão • Remissão em 1 a 8 meses. • Parar terapia. 225 226 Etiologia Pigmentação • Irritação crônica • Deriva de: • • • • • • Distiquíase, distriquíase, intertrigo facial / nasal Entrópio Ectrópio Fissura macropalpebral (Euribléfaro) Lagoftalmia DFL – Tecidos Límbicos – Perilímbicos – Células melanocíticas – Depositado por fibroblastos e macrófagos. 227 228 38 04/08/2012 Importante !! • Examinar os animais minuciosamente: – As pálpebras se encontram ? – Anatomicamente normal ? – A córnea dos braquicefálicos possui número reduzido de terminações nervosas trigeminais. • Ceratites (áreas secas) focais • Ulcerações indolores 229 230 • Plástica: • Pele • Pálpebras • Cílios • Tratamento DFL Tratamento • Tacrolimus, ciclosporina • Ceratectomia superficial • Pode recorrer ! 231 232 233 234 CERATOCONE 39 04/08/2012 Tratamento • • • • Terapia ulcerações Corticóide tópico Solução Hipertônica GAGS • Transplante de córnea. 235 236 • Perda do epitélio corneano ou estroma; • Superficiais mais doloridas que profundas; • Cicatrização corneana: ULCERAÇÕES Bovinos > Felinos > Caninos > Eqüinos 237 ETIOLOGIA 238 Diagnóstico • Sinais clínicos: - Mecânica: abrasão, traumas, anormalidades ciliares e palpebrais, dessecação (DFL); - Infecciosa: bactérias, vírus, fungos; • Blefarospasmo (Dor) - Química: saponáceos, substâncias causticas; • Enoftalmia • Fotofobia - Distrofias corneanas; • Proeminência Terceira Pálpebra - Distúrbios metabólicos: Hipoestrogenismo ? • Lacrimejamento excessivo 239 240 40 04/08/2012 Superficial • Fluoresceína SEMPRE ! • Rosa Bengala: • Cora células mortas e epitélio desvitalizado; • Cora células corneanas com pouca cobertura de filme lacrimal; • Cora ulcerações corneanas dendríticas em gatos (herpes); • Microerosões na ceratomicose eqüina; 241 242 243 244 Descemetocele Fluoresceína + Luz Cobalto SEMPRE !!!! Trauma Mordida (infectadas) 245 246 41 04/08/2012 AQUÊNIOS TERAPIA DAS ULCERAÇÕES 247 248 OBJETIVOS: • Analgesia Sempre achar a causa primária ! • Evitar aderências intraoculares (Sinéquias) • Minimizar infecções • Promover a cicatrização ocular • Restabelecer a visão devolvendo a transparência corneana. • Preservar o globo ocular. 249 250 ANTIBIÓTICOS TÓPICOS CICLOPLEGIA ► A cada 30’ por 4 horas depois 4 a 6x dia. – Diminui dor e espasmos iridociliares – Diminui formação de sinéquias – Gram + : Neomicina/bacitracina/polimixina – Gram - : Tobramicina, cefalotina – Infecção mista: Ciprofloxacina Gatifloxacino – Tropicamida TID (Mydriacyl®) - Curta duração – Atropina 1% BID – TID – CUIDADO EM EQÜINOS * Em gatos usar Atropina na forma de pomada ! 251 252 42 04/08/2012 Antibiótico fortificado Colírios de Antibiótico Interferem menos na cicatrização corneana do que pomadas. Cefalotina forte: – 1 frasco Keflin® (1g) * Ciprofloxacina e Gentamicina - Somente em infecções complicadas - “melting ulcers” Ex. pseudomonas - Epiteliotóxicos – Diluir em 4 ml solução fisiológica – Pegar 1 ml e adicionar a 4 ml de lágrima artificial – [ ] final = 5 % (50 mg/ml) – Estável por 96 horas em geladeira. * Fazer Cultura e antibiograma ! 253 254 Colagenólise Proteinases da lágrima • Matriz Metaloproteinase (MMP) • Elastase dos neutrófilos (NE) As inflamações severas secundárias a infecção • Removem células danificadas e colágeno da córnea excessiva de proteinases pelo epitélio corneano, bacteriana provocam ativação ou produção leucócitos e microrganismos levando a uma • Existe um equilíbrio com fatores inibitórios para prevenir a degradação excessiva de tecido normal. 255 257 liquefação estromal. • Comum em gatos e eqüinos (Pseudomonas). • EVITAR USO DE CORTICÓIDE TÓPICO !!!!!!!!!!! 256 258 43 04/08/2012 • Acetilcisteína 5% ou 10% – 1 gota a cada hora INIBIDORES DA • EDTA 0,35% COLAGENASE – Vacutainer (hemograma) +3 ml solução fisiológica • Colagenase precisa Ca++ e Zn+ Inibem apenas MMP ! 259 Soro autólogo / heterólogo 260 Instilação freqüente nos primeiros dias De hora em hora • Contém: -2 macroglobulinas -1 antitripsina • Manter geladeira após o uso ! Viável por 1 semana • Anti-proteinase (MMP e NE). Freezer da geladeira (- 4o C) Viável por 1 mês • Epiteliotrófico (promove cicatrização). • Fator de crescimento epitelial • Fator de crescimento derivado das plaquetas • Vitamina A [ ] maior que a do plasma !!!! Freezer vertical (- 20o C) Viável por 3 meses 261 262 “Epitelizantes” • Insulina tópica (1ml + “misturinha”.) • GAGS • Nandrolona (Deca Durabolin®) • Concentrado plaquetário • Centrifugar a 3000 rpm durante 15 minutos • Deixar sedimentar a temperatura ambiente por ± 3 horas. 263 264 44 04/08/2012 ??? ??? Triticum vulgare 2-Fenoxietanol Dexpantenol FILME LACRIMAL ? 265 266 • Defeito na membrana basal e hemidesmossomos resultando em uma deficiência de adesão do epitélio com o estroma corneano. Defeito Epitelial • Geralmente afeta raça Boxer mas pode aparecer em qualquer raça de cães, gatos e eqüinos; Corneano Crônico (Antiga Úlcera Indolente) • Ulcerações superficiais que não cicatrizam com terapia usual em 5 a 7 dias (suspeitar); 267 268 Tratamento 269 270 45 04/08/2012 • Terapia usual para úlceras: TRATAMENTO DE ELEIÇÃO É CIRÚRGICO ! – Antibiótico tópico (Ex. Tobramicina) – Cicloplégico • Ceratotomia em grade • Gradeamento – Soro: • Ceratotomia punctada • Fonte fibronectina: • Promove adesão tecidual e migração celular – Promovem uma adesão do epitélio solto. • GAGS (Ex. Tears) 271 272 IMPORTANTE !!!! • MEDIR T4 TOTAL !!!! • Hipotiroidismo em 44% dos casos. • Suplementação hormonal: – ↑ cicatrização – ↓ recidiva e afecção do olho contra-lateral 273 274 OBJETIVOS: • Suporte ocular; RECOBRIMENTOS CORNEANOS • Auxiliam a cicatrização: – suprimento sangüíneo. • Controle de infecção; • Melhoram a transparência corneana. 275 276 46 04/08/2012 • Flap de Terceira Pálpebra (Escarificado!) • Flap conjuntival 360o • Flap conjuntival 180o (tipo “capuz”) • Flap conjuntival pediculado • Transposição córneo-escleral • Enxertos e Transplantes corneanos 277 Escarificar o flap antes!! 278 Flap conjuntival 360 0 Não usar em pássaros !!!! 279 281 280 Um mês pós-op. 282 47 04/08/2012 Flap conjuntival 180 0 tipo capuz 283 284 285 286 287 288 Flap conjuntival pediculado Cortar pedículo após 3 a 4 semanas. 48 04/08/2012 Transposição córneo-escleral 289 290 Transplantes • Ópticos: • Restabelecer a transparência. • Tectônicos: TRANSPLANTES • Suporte corneano • Eliminar uma infecção • Objetiva a cicatrização e não transparência total. 291 Transplante de Córnea - objetivos Restabelecer a transparência da córnea central – transplante óptico 293 292 Transplante de Córnea – resultados humanos Causas de falência ACGR / CTFS Rejeição 32 % Perda endotelial 20 % Infecção 14 % Falência primária 7% Glaucoma 6% Recorrência 1% Outros 20 % N= 1186. Fonte: Br J Ophthalmol 2000;84:813-15 294 49 04/08/2012 MEMBRANA AMNIÓTICA 295 296 • Obtida após cesariana nos animais; Função tectônica • Lavar bem com solução fisiológica para remoção de coágulos e aderências; • • • • • Conservar em glicerina 98 % » Diminui a antigenicidade dos tecidos; » Efeito bactericida Efeito antibacteriano Antiangiogênico Anti-inflamatório Antifibroblástico • Epitelização mais rápida e diminui inflamação estromal • Conservada em temperatura ambiente; 297 298 Excisão intertrigo facial 299 300 50 04/08/2012 Pequinês 6 anos Pós-op. imediato 301 302 Exenteração com auto-enxerto de gordura Kleiner, J. A.; Moreira, R. M. S.; Reinhardt, C. • Ulceração colagenolítica I Congresso Brasileiro de Especialidades em Medicina Veterinária – CONBREMEV 2002. • Uso crônico de Corticóide tópico • Risco de Oftalmia simpática • Enucleação ! ANATOMIA PERIOCULAR 303 304 305 306 51 04/08/2012 Ceratite Superficial Punctada 307 308 Tratamento ? • Infiltrados epiteliais e subepiteliais • Causa indefinida (imunomediada ?) Corticóide tópico ! • Pode resolver após 6 meses • Dachshunds 309 310 • Antibióticos sistêmicos não têm efeito e não tratam úlcerações corneanas. • Tópicos: • Indicados em úlceras profundas e descemetoceles profilaticamente. IMPORTANTE ! • Não cicatrizam a córnea e sim inibem crescimento de bactérias intraoculares. 311 312 52 04/08/2012 • Eqüinos geralmente possuem uveítes na presença de ulcerações corneanas. • Se não temos evidência de infecção, NÃO MUDAR de antibiótico continuamente ! • O uso abusivo de Atropina (cicloplégico) pode agravar e exacerbar as ulcerações corneanas • Cuidado com quinolonas (ciprofloxacina) • ↓ lágrima . • Fazer cultura e antibiograma. • Colírios Anestésicos são CONTRA-INDICADOS pois atrasam a cicatrização • AINS e esteroidais sistêmicos podem ser usados ! 313 314 SRD 10 meses úlcera crônica • Pomadas NÃO DEVEM ser usadas na presença ou suspeita de perfurações corneanas • Úlceras superficiais que não melhoram em 2 a 4 dias devem ser reavaliadas ! Usou Maxitrol e Maxidex 10 dias 315 316 317 318 53 04/08/2012 319 320 54