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Tratamento das Hepatites Virais
Crônicas B, C e Co-infectados HIV
012
ESTABELECIDO EM
26/03/2008
ÚLTIMA REVISÃO EM
10/04/2008
NOME DO TEMA \\
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados
HIV
RESPONSÁVEIS – UNIDADE \\
Dr. Francisco Carlos de Souza – DIRASS
Dr. João Gentilini, Dra. Tânia Marcial
Dr. Wald José Medeiros Junior – HEM
VALIDADORES \\
Reunião Ordinária da Equipe Multidisciplinar do Ambulatório de
Hepatites Virais do HEM
INTRODUÇÃO / RACIONAL \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Um dos maiores problemas mundiais de saúde pública, na atualidade, são as
hepatites virais. Segundo a Sociedade Brasileira de Hepatologia, o número
estimado de pacientes infectados pelo vírus B da hepatite (HVB) seria de 450
milhões em 2005. Em relação ao vírus da hepatite C (HVC), previa-se que, em
2002, haveria 175 milhões de pacientes infectados em todo o mundo, dada a
sua prevalência global média próxima de 3%, variando de 0,1 a 5%. No Brasil
há cerca de dois milhões de portadores crônicos da hepatite B e de dois a três
milhões de portadores de hepatite C. São escassas na literatura as informações
a respeito dos aspectos clínicos da HVC crônica no Brasil e em Minas Gerais,
em razão da subnotificação dos casos e das dificuldades de diagnóstico e tratamento no nosso meio. O único estudo epidemiológico de base populacional
no Brasil, realizado na cidade de São Paulo, demonstrou a prevalência de 1,42
% e 5,9% (1,04% de infecção ativa) para as hepatites C e B, respectivamente. Está em andamento no Brasil um estudo soro-epidemiológico de base
populacional sobre hepatites virais do MS coordenado pela Universidade do
Pernambuco. Os resultados preliminares regionais mostram prevalência de até
0,74% para vírus da hepatite B e 1,89% para hepatite C.
Em estudo recente realizado na FHEMIG com pacientes apresentando hemorragia digestiva por fibrose hepática em fase final, observou-se que 15 e 16%
dos pacientes tinham o vírus B e C, respectivamente, como causa da cirrose.
Estudos epidemiológicos revelam forte relação entre infecção pelo HBV e carcinoma hepatocelular.
Os portadores crônicos do HVC constituem, na atualidade, quatro vezes a
população acometida pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Estimase que o número anual de mortes causadas pelo HVC, por cirrose e hepatocarcinoma, poderá superar o número de mortes causadas pelo HIV (Sixty
Internacional Symposium on Hepatitis C and Related Vírus, NIH, 1999). Nos
Estados Unidos da América, a mortalidade pelo HVC aumentou 123% de
1995 a 2004 e continuou aumentando na faixa de 55 a 64 anos de idade
Como esses vírus têm via de transmissão em comum, é frequente a associação
entre eles. O paciente co-infectado tem, muitas vezes, sua maior morbidade
e mortalidade devida mais ao vírus da hepatite do que ao do HIV, dados os
avanços terapêuticos atuais nesta última.
OBJETIVO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
PRINCIPAIS
Organizar de forma racional, atualizada, ágil, eficaz, integral e segura o atendimento a todo paciente portador de hepatite viral crônica B, C e co-infectado pelo HIV que chegue ao serviço de referência do Programa Nacional de
Hepatites Virais (PNHV);
Contribuir para implantação do primeiro “Projeto de Atenção Integral aos
Pacientes Portadores de Hepatites Virais” de Minas Gerais, com atenção farmacêutica e de enfermagem, incluindo aplicação monitorizada de medicamentos no Centro de Referência de Atenção aos Pacientes Portadores de hepatites – CRA-HEPA, em construção com a SES, em cumprimento à resolução
813 de Janeiro de 2006;
Aprimorar o treinamento como parte da formação e reciclagem dos médicos
sejam eles infectologistas, hepatologistas, clínicos e gastroenterologistas, já
que a FHEMIG é um centro de referência;
Otimizar a qualidade da atenção e custos com Protocolos Clínicos, com indicadores para avaliação de resultados.
SECUNDÁRIOS
Facilitar que o modelo aqui proposto auxilie a organização de outros centros
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 155
de referência.
Obter dados para avaliação e replanejamento do serviço, bem como para estudo e trabalhos científicos a partir dos dados dos protocolos;
Diminuir as internações com complicações no sistema (ascite, peritonite, encefalopatia, HDA, etc.), inexoráveis nos pacientes não tratados. Com o uso
de protocolos serão menos graves e menos frequentes, mais eficazes e de
menor custo.
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
O atendimento está integrado ao programa de Residência Médica de
Infectologia, particularmente o R3. O atendimento é credenciado pelo SUS
(PNHV) como um dos centros de referência para tratamento de hepatites
crônicas B e C do Estado de Minas Gerais.
As biopsias hepáticas (PBH) serão realizadas no centro, preferêncialmente
guiadas por ultrassom, conforme consenso recente entre os médicos das especialidades correlatas, com revisão do protocolo existente.
O exame de anatomia patológica é realizado, atualmente, em serviço terceirizado externo. Sessões de correlação anátomo-clínicas periódicas discutirão as
lâminas para definição de condutas, nos casos indicados.
RECURSOS HUMANOS
4 infectologistas, hepatologistas, clínicos ou gastroenterologistas com comprovada experiência em doenças hepáticas – 48 horas consultas;
2 ultrassonografistas com experiência em doenças hepáticas e biopsia guiada
por agulha – 24 horas atendimento semanal;
1 cirurgião geral;
1 anátomo-patologista para realização de exames e sessões clínico-patológicas;
1 psicólogo com experiência clínica em doenças hepáticas;
2 endoscopistas com experiência em hipertensão portal e tratamento endoscópico de varizes de esôfago e gástricas – 24 de atendimento semanal (aumento 100%);
3 técnicos e/ou auxiliares de enfermagem;
2 farmacêuticos;
2 enfermeiros;
1 auxiliar administrativo;
1 auxiliar de farmácia.
MATERIAL
Endoscópio com “overtube” ou mais moderno para ligadura elástica de varizes;
Kit para ligaduras elásticas múltiplas;
Solução esclerosante;
Cateter para escleroterapia;
Cianoacrilato de sódio;
Lipiodol;
Ultrassom com Doppler;
Pistola automática para biópsias;
Agulhas para biópsia;
Sistema fechado a vácuo para paracentese;
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3 computadores em consultórios;
1 impressora;
Desenvolvimento e prontuário de atendimento informatizado e banco de dados dentro do SIGH.
LABORATÓRIO
Anatomia patológica:
Serviço com comprovada experiência em patologia de hepatites crônicas.
฀
Análises clínicas:
Bioquímica rotineira;
฀
฀
Hematologia rotineira;
฀
Sorologia rotineira para vírus;
฀
Contratação de sorologia eventual;
฀
Imunologia (implantação ou utilização de exames que são disponíveis no
SUS);
Função tireoideana
฀
฀
Auto-anticorpos (ANA, AMA, ASMA, anti-LKM1, anti-TPO, pesquisa de
fator reumatoide e crioglobulinas);
BETA HCG;
฀
฀
Cinética do ferro (ferro sérico, ferritina, índice de saturação de transferrina);
Cinética do cobre (cobre sérico, urinário e ceruloplasmina);
฀
฀
Dosagem de alfa 1 antitripsina.
Biologia molecular:
Manter utilização do serviço do NUPAD para hepatite C;
฀
฀
Para hepatite B, fluxo com SES (FUNED) e MS, para sua realização quando
houver indicação segundo protocolo APÊNDICE I.
ATIVIDADES ESSENCIAIS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
TODOS PROFISSIONAIS
Atender de forma integral e humanizada aos pacientes com hepatites virais;
Possibilitar, estimular, ampliar e aprimorar a aquisição de conhecimento e práticas pelos diversos residentes e estagiários da FHEMIG nas áreas correlatas;
Dar suporte para os hepatopatas egressos de outros hospitais da FHEMIG;
Anotar em prontuário informatizado conforme modelo em desenvolvimento,
todo procedimento e atenção dispensada ao paciente (SIGH).
MÉDICOS
Consultas médicas em seis turnos a pacientes encaminhados de qualquer serviço;
Definir o diagnóstico de hepatite crônica B (HBe negativo e positivo) ou C, ter
claro o objetivo a perseguir, observar os critérios de tratamento, fatores preditivos de boa e má resposta, critérios de exclusão, tratamentos padronizados e
possíveis. (APÊNDICE I, APÊNDICE II, APÊNDICE III, APÊNDICE IV);
Seguir os Protocolos Clínicos específicos para cada tratamento, individualizando o tratamento sempre que necessário;
Seguir protocolo de abordagem completa das complicações hepáticas já instaladas naqueles pacientes com hepatites virais avançadas, tais como ascite, EPS,
VEG, distúrbio de coagulação e desnutrição;
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 157
Realizar USA e EDA nos pacientes com hepatopatia avançada conforme protocolo de hepatopatia crônica;
Acompanhar os exames com o serviço anátomo-patológico otimizando suas
informações;
Imprimir os exames conforme indicado no anexo de tratamento nas “listas de
exames”, com pedidos desenvolvidos no SIGH.
FARMACÊUTICOS
Supervisionar o acolhimento do paciente realizado pela recepção, capacitando
o auxiliar administrativo para fornecer as primeiras informações e impressos
necessários para abertura de processo de solicitação de medicamentos excepcionais (SME). Receber processo de SME deferido/indeferido e responsabilizarse pela comunicação ao paciente (APÊNDICE V);
Supervisionar a dispensação dos medicamentos não injetáveis (e injetáveis
em casos especiais) para os pacientes em tratamento das hepatites B, C e/
ou co-infectados, capacitando o auxiliar de farmácia para as atividades relacionadas;
Oferecer consultas de Atenção Farmacêutica quinzenais/mensais para avaliar
efetividade e segurança dos medicamentos em uso pelos pacientes em tratamento de hepatites virais crônicas, documentando todos os atendimentos em
formulários específicos, além do prontuário (APÊNDICE V);
Identificar, resolver e prevenir problemas relacionados ao uso dos medicamentos. Para tanto, deverá informar à equipe médica sobre alterações no peso
do paciente que levem à necessidade de redução de doses, sobre reações
adversas como depressão com tendência a suicídio, anemia, leucopenia e plaquetopenia graves, bem como interações medicamentosas com antiretrovirais
e outros medicamentos, para que as devidas alterações na farmacoterapia
sejam implementadas, garantindo a continuidade eficaz da terapia;
Viabilizar o acesso aos medicamentos para o manejo das reações adversas ao
tratamento (anemia e leucopenia), nos casos em que não se reduzirá a dose.
ENFERMEIROS
Criar um vínculo de confiança para facilitar a interação paciente-enfermeiro e
todo o serviço obtendo-se dados sobre hábitos de vida do paciente;
Utilizando da anamnese de enfermagem, identificar lacunas no conhecimento
que os pacientes têm sobre o seu problema de saúde, avaliando o grau de
informação que eles necessitam, propiciando um ambiente favorável ao autocuidado (APÊNDICE VI);
Prover a aplicação assistida dos medicamentos injetáveis, interferon alfa 2
฀
a e 2 b, em nível ambulatorial para hepatite B e C;
Fracionar e compartilhar o conteúdo do frasco de peginterferon alfa 2 b na
aplicação ambulatorial de acordo com o peso corporal (tabela 1) e a prescrição
médica;
Monitoramento do tratamento juntamente com equipe multiprofissional
(APÊNDICE VI).
PSICÓLOGOS
Disponibilizar atenção para escuta do paciente em suas necessidades expressas ou não, durante o tratamento, ajudando a garantir sua adesão e sucesso
do mesmo;
Possibilitar o espaço onde conflitos, dúvidas e outros sentimentos que aflijam
o paciente sejam trabalhados evitando que o tratamento e o convívio com as
doenças sejam dolorosos;
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Avaliar todos os pacientes que irão usar interferon em questionário específico.
ASSISTENTE SOCIAL
Identificar e encaminhar soluções para aspectos de natureza socioeconômica
e cultural que interfiram na adesão e sucesso do tratamento.
SELEÇÃO DO PACIENTE
Baseado nos critérios fundamentais estabelecidos pela portaria n° 860 e n°
863 de 4 de Novembro de 2002-MS, atualizado pela nº 34 de 28 de Setembro
de 2007 e observações dos autores.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO GERAIS HVB E HVC
1. Compreensão da necessidade e desejo de tratar;
2. Assinatura do consentimento informado e preenchimento de toda documentação e exames;
3. Condição clínica:
Ausência de cirrose ou cirrose compensada*
Ausência de condição clínica grave explicitada em critério de exclusão;
Ter entre 12 e 70 anos de idade;
Acima de 2 anos de idade para hepatite B.
4. Condição laboratorial B e C: Condição laboratorial – HVC
Ser portador de HVC – detecção por tecnologia biomolecular de ácido ribonucleico – PCR (teste qualitativo) positiva e genótipo 1 para PINF;
Plaquetas acima de 50.000/mm3 (75.000/mm3 para PINF);
Neutrófilos acima de 1.500/mm3;
Biopsia hepática nos últimos 24 meses, evidenciando atividade necro-inflamatória de moderada a intensa, maior ou igual a A2 (ou atividade portal ou
peri-septal grau 2 da classificação da Sociedade Brasileira de Patologia – SBP)
e presença de fibrose de moderada a intensa, maior ou igual a F2 pelas classificações METAVIR ou SBP;
Hepatite C aguda, biópsia só em casos excepcionais.
CONDIÇÃO LABORATORIAL – HVB
Devem ser tratados os pacientes que se enquadrarem em todos os seguintes
critérios:
HBsAg positivo no soro por mais de 6 meses;
฀
฀
HBeAg positivo ou HBeAg negativo com carga viral do HBV superior a
30.000 cópias/ml Elevação de ALT > 2,5 x o valor de referência;
ALT superior a duas vezes o limite superior da normalidade em pelo menos
฀
duas determinações com intervalos superiores a trinta dias nos últimos 6
meses.
A PBH com atividade necro-inflamatória moderada a intensa e/ou fibrose moderada a intensa (> A2 e/ou > F2 pela classificação de METAVIR) é um critério
adicional e indispensável em situações especiais (APÊNDICE VII). A histologia
deverá demonstrar > A2 e F2 (METAVIR)·
Havendo condições, o ideal é que se utlize a carga viral**;
HBV DNA > 105, se HBe Positivo.
฀
HBV DNA > 104, se HBe negativo.
฀
* Cirrose descompensada (Child-Pugh C ou B avançado) para pacientes vírus
B que não usarão interferon.
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 159
** Este exame não é, sistematicamente, custeado pelo SUS.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO GERAIS HVB E HVC
1. Ausência dos critérios gerais de inclusão 1, 2, 3 acima, salvo cirrose descompensada (Child-Pugh C ou B avançado) para vírus B que não usará interferon;
2. Consumo abusivo de álcool nos últimos 6 meses;
3. Consumo regular de drogas ilícitas (considerar tratamento se o paciente estiver em tratamento para dependência química com boa adesão).
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO – HVC
Condição clínica
Tratamento prévio com interferon peguilado (PINF) (associado ou não à
฀
ribavirina);
Cardiopatia grave;
฀
฀
Doença da tireoide descompensada;
฀
Neoplasias;
฀
Diabete melito tipo 1 de difícil controle ou descompensada;
฀
Convulsões não controladas;
฀
Imunodeficiências primárias;
฀
Homens e mulheres sem adequado controle contraceptivo;
฀
Gravidez (beta-HCG positivo);
฀
Transplante hepático e outras condições. Veja APÊNDICE VII – situações
especiais.
Condição laboratorial
Plaquetas e leucócitos (abaixo dos valores apontados em condições de
฀
inclusão).
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO HVB
1. Interferon-alfa
Não deverão receber interferon-alfa os pacientes com os mesmos critérios listados acima para HVC.
2. Lamivudina
Pacientes portadores do vírus HIV, nas doses preconizadas nesse Protocolo,
pela indução de resistência do HIV à lamivudina. Veja APÊNDICE IV;
Hipersensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes da fórmula da
lamivudina;
Mulheres férteis sem adequado controle contraceptivo;
Gravidez (o uso de lamivudina durante a gestação só deve ser considerado
em casos em que os potenciais benefícios, claramente, sejam maiores que os
potenciais riscos);
Os critérios gerais de exclusão para HVB e HVC exceto cirrose descompensada.
SITUAÇÕES DE ALERTA
Psicose, depressão grave ou refratária ao tratamento;
Doenças auto-imunes;
Hipersensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes da fórmula do
interferon-alfa;
Hemoglobina < que 10 g/dl.
pág. 160 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Algumas situações como: paciente com cirrose, genótipo 2 e 3 com cirrose, transplantados, manifestações extra-hepáticas, retratamento, hemofílicos
e hemodialíticos, insuficiência renal crônica, doenças sintomáticas de outros
sistemas como cardiovasculares e psiquiátrica, pacientes pediátricos, além de
cirrose descompensada em HVB são considerados especiais e devem ser consideradas como se segue no APÊNDICE VII.
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS
A portaria 863 supracitada foi revista e modificada pela portaria nº 34 do MS,
publicada em 28/09/2007. Por ser o HEM um centro de referência do MS, este
protocolo indica a mesma diretriz deste órgão.
Contudo, é indicado no APÊNDICE VII e VIII, as mais recentes proposições e
situações, baseadas em alto nível de evidência e grau de recomendação na
literatura, que poderão ser praticadas em serviços não vinculado ao MS, em
situações especiais indicadas pelo Centro de Referência e aceita pela SES e
que eventualmente não tenham sido contempladas nas orientações da nova
portaria.
CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO
฀
฀
Uso de qualquer interferon-alfa
Todos aqueles pacientes que apresentarem efeitos adversos sérios ou pacientes intolerantes ao tratamento;
Pacientes que tenham completado 48 semanas de tratamento em quaisquer
circunstâncias.
Interferon-alfa peguilado
Quando utilizar interferon-alfa peguilado, o tratamento deve ser interrompido
nos seguintes casos:
Pacientes com HCV genótipo tipo 1, que após 12 semanas de tratamento
฀
com interferon peguilado em monoterapia ou associado à ribavirina, não
tenham negativado o exame HCV – detecção por tecnologia biomolecular
de ácido ribonucleico (teste quantitativo), ou que não tenham obtido uma
redução maior ou igual a 100 vezes (2 logs) no número de cópias virais em
relação à carga viral pré-tratamento;
Genótipo 4 e 5 utilizando interferon-alfa peguilado associado à ribavirina
฀
e que tenham HCV – detecção por tecnologia biomolecular de ácido ribonucleico (teste qualitativo) positiva após 24 semanas de tratamento.
ITENS DE CONTROLE \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
1. Percentual de diagnósticos confirmados em relação a todos os atendidos;
2. Percentual de diagnósticos confirmados em relação ao atendidos, encaminhados de outros serviços com diagnóstico;
3. Percentual de diagnósticos tratados;
4. Tempo entre primeiro atendimento e início de tratamento;
5. Taxa de RV (final de tratamento) dos tratamentos iniciados no ano;
6. Taxa de RVS dos tratamentos iniciados no ano;
7. Diferença de taxa de RV e RVS entre tratamentos iniciados em anos anteriores
e posteriores aos PC;
8. Número de pacientes com carga viral realizada/HBe negativo em atividade
bioquímica.
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 161
SIGLAS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
HCV – Hepatite Crônica pelo Vírus C
HBV – Hepatite Crônica pelo Vírus B
AMT – Aminotransferases (ALT/TGP alanina e AST/TGP aspartato-aminotransaminases)
HDA – Hemorragia Digestiva Alta
HCC – Carcinoma Hepatocelular
CRAP-HEPA – Centro de Atenção ao Paciente Portador de Hepatites
SIGH – Sistema Informatizado de Gestão Hospitalar
SME – Solicitação de Medicamento Especial
USA – Ultrassonografia Abdominal
EDA – Endoscopia Digestiva Alta
PNHV – Programa Nacional de Heapatites Virais
MS – Ministério da Saúde
SES – Secretaria de Estado da Saúde
PBH – Punção Biópsia Hepática
SBH – Sociedade Brasileira de Hepatologia
IMC – Índice de Massa Corporal
EPS – Encefalopatia Portossistêmica
VEG – Varizes Esôfago-gástricas
METAVIR – Escore de Lesões (estudos de 10 patologistas especialistas em hepatologia, Paris, 1993)
A2 – Atividade Inflamatória Hepática Moderada, pelo METAVIR
F2 – Grau de Fibrose Hepática Moderada com Septos, pelo METAVIR
INF – Interferon alfa
PINF – Interferon alfa Peguilado
RIBA – Ribavirina
HEM – Hospital Eduardo de Menezes
SUS – Sistema Único de Saúde
PCR – HBV-DNA – Determinação do DNA vírus B pela técnica de Reação em
Cadeia da Polimerase
PCR – HCV-RNA – Determinação do RNA vírus C pela técnica de Reação em
Cadeia da Polimerase
HBsAg – Antígeno “s” do vírus da hepatite B HBeAg – Antígeno “e” do vírus
da hepatite B HBcAg – Antígeno “c” do vírus da hepatite B
Anti-HBc – Anticorpo anti antígeno “c” do vírus da hepatite B
Anti-HBe – Anticorpo anti antígeno “e” do vírus da hepatite B
Anti-HBs – Anticorpo anti antígeno “s” do vírus da hepatite B
RVS – Resposta Viral Sustentada (PCR qualitativo negativo 6 meses após termino do tratamento)
RVP – Resposta Viral Precoce (PCR qualitativo negativo ou queda de 2 log –
100 vezes – do valor inicial, na 12ª semana de tratamento)
RVR – Resposta Viral Rápida (PCR qualitativo negativo, na 4ª semana)
ANA – Anticorpo Antinúcleo
AMA – Anticorpo Antimitocondria
ASMA – Anticorpo Antimúsculo Liso
Anti-LKM 1– Anticorpo Antimicrossomal Fígado-rim
Anti-TPO – Anticorpo Antiperoxidase
pág. 162 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
R E F E R Ê N C I A S \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ GRAU DE RECOMENDAÇÃO /
NÍVEL DE EVIDÊNCIA
1. Alter MJ, Kruszon-Moran D, Nainan OV, McQuillan GM, Gao F, Moyer
LA et at. The prevalence of hepatitis C vírus infection in the United
States, 1988 through 1994. N Engl J Med 1999; 341(8):556-62.
B
2. World Health Organization. Global Surveillance and control of hepatitis
C. J Viral Hepatitis 1999, 6:35-47.
D
3. EASL – International Consensus Conference on Hepatitis C – Paris
Consensus Statement. J Hepatol 1999; 30: 956-961.
D
4. Hepatitis B e Hepatitis C vírus; In Diseases of the liver and biliary system, Sheila Sherlock & James Dooley, 11º ed; 2002. pag. 285-319.
D
5. Souza, F C e col. Aspectos clínicos da hepatite C crônica: experiência do
Ambulatório de Hepatites Virais/Instituto Alfa de Gasytroenterologia/
B
Hospital das Clinicas da UFMG. Rev. Méd Minas Gerais 2004;14(3);13641.
6. Consenso sobre as condutas nas hepatites virais B e C – da Sociedade
Brasileira de Hepatologia. GED vol 4 (suplemento) 1 – Outubro de D
2005.
7. Programa Nacional de Hepatites Virais (PNHV) – SVS, Ministério da
D
Saúde. www.saude.gov.br.
8. Portaria N° 863, de 4 de Novembro de 2002 – Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas para o tratamento da Hepatite Viral Crônica C, D
Secretaria de Assistência à Saúde – MS.
9. Portaria 24/2005, DOU 17 de Junho de 2005; Atualização do protocolo clínico-terapêutico para Hepatite C crônica e revoga a Portaria D
863/2002.
10. Portaria 34/2007, DOU 09 de Outubro de 2007; Atualização do protocolo clínico-terapêutico para Hepatite C crônica. MS.
D
11. Portaria Nº 860, de 4 de Novembro de 2002 – Protocolo clínico e
diretrizes terapêutica hepatite viral crônica B. Programa Nacional de D
Hepatites Virais. MS.
12. Protocolo clínico e diretrizes terapêutica Profilaxia da Reinfecção
pelo Vírus da Hepatite B Pós Transplante Hepático. Lamivudina e
Imunoglobulina da Hepatite B. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS
nº 469, de 23 de Julho de 2002.
D
13. Consenso sobre condutas nas Hepatites Virais B e C. Agosto de 2005.
Sociedade Brasileira de Hepatologia.
D
14. I Consenso da Sociedade Brasileira de Infectologia para o Diagnóstico
e Manuseio da Hepatite B (e Delta) The Brazilian Journal of Infectious D
Diseases Volume 10. Supplement 1. August 2006.
15. Protocolo de Abordagem do Paciente com Hepatite Viral na Atenção
Básica. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte.
D
16. Predicting Cirrhosis Risk Based on The Level of Circulating Hepatits B
Viral Load. Uchenna H. Iloeje. Gastroenterology. March 2006, V. 130, B
nº 03.
17. Adefovir Dipivoxil for the Treatment of Hepatitis B e Antigen-Negative
Cronic Hepatitis B. Stephanos J. Hadziyannis. New England Journal of A
Medicine. February 27, 2003. 348:800-7.
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 163
18. Entecavir verus lamivudine for Patients With HBeAgNegative Chronic
Hepatits B. Ching-Lung Lai. New England Journal of Medicine March A
9, 2006. 354:1001-20.
19. Antiviral Options for the Treatmen of Chonic Hepatitis B. Journal of
Antimicrobial Chemoterapy. Melissa K. Osborn. 2006 (57), 10301034.
D
20. Risk of Hepatocelular Carcinoma Across a Biological Gradient of Serum
Hepatitis B Vírus DNA level. JAMA January 4, 3 2006 – V. 295, 65-73.
B
21. AASLD PRACTICE GUIDELINE – Diagnosis, Management, and Treatment
of Hepatitis C; Doris B. Strader, Teresa Wright, David L. Thomas, and
Leonard B. Seeff
D
22. Short Statement of The First European Consensus Conference on The
Treatment of Chronic Hepatitis B and C in HIV Co-Infected Patients;
Alfredo Alberti, Nathan Clumeck, Simon Collins, Wolfram Gerlich, Jens
Lundgren, Giorgio Palù, Peter Reiss, Rodolphe Thiebaut, Ola Weiland,
Yazdan Yazdanpanah, Stefan Zeuzem, (The ECC Jury), published online 21 March 2005.
D
23. Short Statement of The First European Consensus Conference on The
Treatment of Chronic Hepatitis B and C in HIV Co-Infected Patients;
Alfredo Alberti, Nathan Clumeck, Simon Collins, Wolfram Gerlich, Jens
Lundgren, Giorgio Palù, Peter Reiss, Rodolphe Thiebaut, Ola Weiland,
Yazdan Yazdanpanah, Stefan Zeuzem, (The ECC Jury), published online 21 March 2005.
B
24. Consenso da Sociedade Brasileira de Infectologia para tratamento da
hepatite B, 2006.
D
25. Peginterferon Alfa-2a plus Ribavirin for Chronic Hepatitis C Vírus
Infection in HIV-Infected Patients;Torriani F. J., Rodriguez-Torres M.,
Rockstroh J. K., Lissen E., Gonzalez-García J., Lazzarin A., Carosi
G., Sasadeusz J., Katlama C., Montaner J., Sette H. Jr., Passe S., De A
Pamphilis J., Duff F., Schrenk U. M., Dieterich D. T., the APRICOT Study
Group Abstract | Full Text | PDF N Engl J Med 2004; 351:438-450, Jul
29, 2004.
26. Peginterferon Alfa-2a plus ribavirin versus interferon Alfa-2a plus ribavirin for Chronic Hepatitis C in HIV – Coinfected Persons Chung R. T.,
Andersen J., Volberding P., Robbins G. K., Liu T., Sherman K. E., Peters
M. G., Koziel M. J., Bhan A. K., Alston B., Colquhoun D., Nevin T., A
Harb G., van der Horst C., the AIDS Clinical Trials Group A5071 Study
Team Abstract | Full Text | PDF N Engl J Med 2004; 351:451-459, Jul
29, 2004.
27. Advances in the therapy of liver diseases; Arroyo, V., Sánchez-Fueyo,
A., Fernadéz -Gómez, J., Forns, X., Rodés, J. Ed. Ars Médica – Barcelona D
– Setembro 2007.
28. Plano Nacional de prevenção e controle das hepatites virais – Secretária
de Vigilânicia em Saúde – MS – versão preliminar em Março de 2006.
D
29. Changing Trends in Hepatitis C. Related Mortality in EEUU 1995 –
2001; Wise M., Hepatology 2008; 47; 1128-1155
ANEXOS E LINKS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
I. Tratamento da HVB;
II. Tratamento da HVC genótipo 1;
III. Tratamento da HVC genótipo 2 e 3;
pág. 164 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
IV. Tratamento de co-infectados;
V. Procedimento operacional padrão da Farmácia – POP;
VI. Formulário de assistência de enfermagem;
VII. Situações especiais;
VIII. Novas orientações terapêuticas e tendências atuais;
IX. Ficha individual e guia de monitoramento INF+RIBA Ttº HVC – Genótipo
1;
X. Ficha individual e guia de monitoramento INF+RIBA Ttº HVC – Genótipo
2 e 3;
XI. Ficha individual e guia de monitoramento INF Ttº HVB;
XII. Modelo do prontuário informatizado com roteiro de consultas, orientação
para tipo e momento de exames complementares e “link” para anamnese
completa no SIGH – HVC e HVB;
XIII. Lista de exames Tipo I;
XIV. Lista de exames Tipo II (cirrose);
XV. Lista de exames Tipo II (não cirrose)
XVI. Lista de exames Tipo III início tratamento;
XVII. Lista de exames Tipo III final tratamento.
APÊNDICE I \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
TRATAMENTO DA HEPATITE VIRAL B CRÔNICA
CONCEITO:
Positividade do HBsAg por período maior que 6 meses, com aumento de
AMT.
FORMAS:
HBe positiva, Anti HBe negativo;
HBe negativa, Anti HBe positivo.
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
Soroconversão do HBe;
Redução da carga viral;
Diminuição do processo inflamatório, fibrose e risco de evolução para cirrose;
Diminuição do risco de HCC;
Soroconversão do HBs (raro);
FATORES PREDITIVOS DE RESPOSTA AO TRATAMENTO:
ALT elevada;
Início de infecção na idade adulta;
Genótipo viral.
FATORES PREDITIVOS DE MÁ RESPOSTA AO TRATAMENTO:
Pacientes imunossuprimidos ou portadores de co-infecção;
Idosos;
Portadores de comorbidades;
Alta carga viral;
Transmissão vertical;
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 165
AMT normais.
BIÓPSIA HEPÁTICA:
Permite avaliar o grau de inflamação e fibrose hepática além do diagnóstico
diferencial com lesões tumorais e outras hepatopatias.
Realizar PBH em todo paciente candidato ao tratamento não é consensual e
deve ser considerada em situações onde os achados histológicos ajudariam a
decidir não tratar ou tratar, como por exemplo:
Portadores de alterações moderadas de AMT com carga viral alta ou o
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inverso;
Situações em que não se é possível contar com a realização de carga
฀
viral;
Casos onde o diagnóstico diferencial da hepatopatia não se definiu por
฀
exames menos invasivos.
Não deve ser realizada em pacientes com cirrose descompensa da, transtornos
da coagulação e sem consentimento do paciente;
O método de escolha é através da técnica percutânea guiada por US.
PACIENTES SEM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO:
฀
฀
฀
HBe negativos com ALT persistentemente normal e HBV DNA < 104 por mais
de seis meses (portador inativo);
Pacientes HBe positivo com carga viral elevada e ALT normal ou minimamente
alterada (imunotolerantes)*;
Pacientes portadores de cirrose compensada, com HBe negativo, Anti HBe
positivo, ALT normal e HBV DNA < 104 (Cirrose inativa).
Devido ao risco de HCC é recomendado que todo paciente deva ser acompanhado com exames semestrais de ultrassom abdominal (USA), alfa feto proteína (AFP) e AST.
* Pacientes com alteração leve de transaminases < 2x e HBV DNA elevado,
devem ser candidatos à biopsia hepática para avaliar tratamento.
TRATAMENTO:
฀
฀
HBe positivo
Atualmente existem no mercado internacional e nacional 6 droga disponíveis**;
Imuno-moduladores;
Interferon convencional por 16 a 24 semanas, dose de 5 milhões de UI diário
ou 10 milhões 3 x por semana;
Interferon peguilado (APÊNDICE VIII).
Antivirais;
De forma geral apresentam alta taxa de resposta virológica com redução da
carga viral e melhora histológica, a soroconvesão do HBe e variável e quando
ocorre o antiviral deve ser mantido por mais 06 meses. Do contrário o período
de uso é inderteminado;
Lamivudina, o primeiro análogo nucleosídeo para HVB, deve ser usada na dose
de 100 mg por dia, em única tomada. Tem risco acumulável de resistência
YMDD;
Adefovir***, análogo nucleotídeo, é proposto como 1ª escolha ou na vigência
de resistência (de preferência genotípica antes da fenotípica) a lamivudina, em
associação indeterminada, após relatório ao parecerista;
Entecavir*** como 1a escolha ou na vigência de resistência à lamivudina,
pág. 166 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
após relatório ao parecerista;
Telbivudine***, análogo nucleoside inibidor de polimerase de aprovação recente para HVB;
Tenofovir*** antiretroviral com ação antivírus da HB.
*Os interferons devem, na ausência de cirrose descompensada e outras contraindicações, ser considerados como drogas de 1ª escolha por apresentarem período determinado de tratamento, maior índice de
resposta sustentada e soroconversão do HBe além de não induzirem resistência.
** Nem todas disponíveis no SUS.
*** Medicamentos não padronizados pela portaria 860 e não disponíveis no SUS, ao qual o CRA-HEPA
(HEM) é vinculado.
PACIENTES HBE NEGATIVO VIDE SITUAÇÕES ESPECIAIS (APÊNDICE VII).
AVALIAÇÃO PRÉ-TRATAMENTO E SEGUIMENTO DURANTE O TRATAMENTO. (APÊNDICES XI E XII)
APÊNDICE II \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
TRATAMENTO DA HEPATITE VIRAL C CRÔNICA – GENÓTIPO 1
Todo paciente com genótipo 1 que tiver critério de inclusão e sem critério de
exclusão deverá, no presente momento, ser tratado com terapia combinada;
interferon peguilado (peguinterferon alfa 2 a 40 Kd ou 2 b 12 Kd) associado à
ribavirina, exceto em situações especiais previstas (APÊNDICE VII);
Alfa 2 a 40 Kd – dose será de 1 ampola de 180 mcg, SC 1 x por semana
฀
ou;
Alfa 2 b 12 Kd – 1,5 mcg por kg de peso, SC por semana, oriunda de am฀
polas de 80, 100, 120 ou 150 mcg conforme cálculo e indicação médica
e monitorado pelo farmacêutico e enfermeiro;
Ribavirina genótipo 1: (1000 mg por dia para pacientes com menos de 75
฀
kg e 1250 mg por dia para pacientes com 75 kg ou mais) ou 12,5 a 15
mg/kg de peso/dia para < de 40 kg e > 75, respectivamente, até o limite
de 1250 mg/dia, em duas tomadas (12/12 horas);
Em casos de necessidade de redução (não resposta a eritropoetina), não
฀
abaixar aquém de 20% da dose inicial ou até 10,6 mg/kg/dia;
A duração do tratamento é de 48 semanas, desde que o paciente tenha
฀
negativado ou diminuído 2 (dois) log (100 vezes) no valor do PCR do início
do tratamento.
RECOMENDAÇÕES
Salvo exceções, o paciente deverá seguir o cronograma de consultas e exames
laboratoriais, concomitantemente ao atendimento de enfermagem e farmacêutico, como proposto no APÊNDICE IX (SIGH);
Todo atendimento será anotado no prontuário eletrônico do SIGH;
Deverá ser evitada a redução de doses. O atendimento farmacêutico e de enfermagem, farão o alerta para avaliar a prescrição de fatores de crescimento
mieloide.
Recursos para evitar interrupção e diminuição de doses em caso de
efeitos colaterais;
Usar a 12ª semana como referência:
Dentro desse período, primeiro usar fatores de crescimento e só reduzir
฀
em caso de não resposta;
Após a 12ª semana o inverso da primeira estratégia.
฀
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 167
Situações clínicas de efeitos colaterais (limites de segurança, veja Seleção
de Pacientes, pág. 7):
Anemia = Hb ≤ 10 g/dl ou queda sintomática de 3 g/dl do valor inicial,
฀
usar eritropoetina 40.000 UI, SC por semana até atingir nível > que o
acima;
Leucopenia – neutrofilos < 750 cel mm3. Usar filgrastima 300µg, SC uma
฀
vez por semana, até ultrapassar este nível;
Plaquetopenia.
฀
Suspensão:
Os limites serão neutrófilos < 500/mm3 e Hb 8,0/dl ou sintomas, após uso
฀
de fatores de crescimento mieloide e/ou redução, sem sucesso;
Não havendo disponibilidade de trombopoetina, poderão ser reduzidas
฀
até em 50% ou suspensas doses de medicamentos quando as plaquetas
atingirem o patamar de 50.000 ou 25.000, respectivamente;
Efeitos colaterais graves, incontornáveis ou intratáveis também justifica฀
rão a suspensão temporária ou definitiva, caso a caso, se não melhorar
com diminuição.
Todo paciente com IMC elevado e/ou esteatose hepática, deve ser orientado
para o tratamento específico;
Seguir ficha de orientação e guia de monitoramento (APÊNDICE IX).
APÊNDICE III \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
TRATAMENTO DA HEPATITE VIRAL C CRÔNICA, GENÓTIPO 2 E 3
Todo paciente com genótipo 2 e 3 que tiver critério de inclusão e sem critério
de exclusão deverá, no presente momento, ser tratado com terapia combinada; interferon associado a ribavirina, exceto em situações especiais previstas
(APÊNDICE VII):
Interferon-alfa 2 a ou 2 b convencional, 3 milhões de unidades 3 vezes por
฀
semana, associado à ribavirina em dose por quilo de peso;
Ribavirina genótipo 2 e 3: (800 a 1000 mg por dia) para pacientes com
฀
peso inferior a 75 kg e 1.000 mg para aqueles com 75 kg ou mais. Mesma
dose/kg de peso do genótipo 1, para pacientes com peso inferior ou
igual a 40 kg e superior a 75 kg, respectivamente, até o limite de 1000
mg/dia, em duas tomadas diárias (12/12 horas);
Mesmo cuidado com a redução como no genótipo 1;
฀
฀
A duração do tratamento é de 24 semanas.
Salvo exceções, o paciente deverá seguir o cronograma de consultas e
exames laboratoriais como proposto no APÊNDICE X, concomitante ao
atendimento de enfermagem e farmacêutico;
Todo atendimento será anotado no prontuário do SIGH. (APÊNDICE XII e
APÊNDICE X);
Deverão ser observadas todas as recomendações para o genótipo 1 em relação a:
Evitar redução de doses;
฀
฀
Uso de eritropoetina ou filgrastimao;
฀
IMC elevado e/ou esteatose hepática;
฀
Efeitos colaterais graves como plaquetopenias incontornáveis ou intratáveis;
Para genótipos 4 e 5 a portaria atual do MS recomenda o IFN convencio฀
nal com duração de 48 semanas.
pág. 168 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
APÊNDICE IV \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
TRATAMENTO DA HEPATITE VIRAL CRÔNICA EM CO-INFECTADOS
Critérios gerais de inclusão e exclusão são os mesmos para os pacientes monoinfectados com vírus B ou C;
As indicações de tratamento serão as mesmas do monoinfectado;
Avaliar nos pacientes em tratamento o histórico medicamentoso. Muitos medicamentos usados na terapia antiviral do HIV podem evoluir com inúmeras
alterações hepáticas, dentre elas a hepatite;
É fundamental discernir as alterações causadas pelos medicamentos, doenças
associadas e pelos vírus das hepatites B e C;
O tempo e indicações de uso do interferon será o mesmo do monoinfectado.
Em caso de interferon peguilado o tempo de uso será de 1 ano;
O paciente ideal para usar interferon é aquele que nunca apresentou imunodeficiência e não faz uso de terapia antiviral altamente ativa contra HIV e não
esteja em falha terapêutica;
Os exames laboratoriais serão os mesmos do monoinfectado, com exceção da
carga viral para HIV e TCD4 que deverão ser mensais.
CO-INFECTADO HVC-HIV:
฀
฀
฀
Todos os genótipos deverão ser tratados por 48 semanas e aqueles que não
conseguirem a redução de 2 log na semana 12 deverão ter seu tratamento
interrompido;
Todos os genótipos deverão usar interferon peguilado associado ou não à
ribavirina;
Qualquer grau de fibrose (F1 a F4) deve ser tratado.
Aqueles pacientes co-infectados HIV-HCV sem infecção oportunista ativa ou
nos últimos seis meses, com contagem de linfócitos TCD4+ > 200 céls/mm3
e com carga viral menor que 5.000 cópias/mm ou contagem de linfócitos
TCD4+ > 500 céls/mm3 independentemente da carga viral, ou seja, estáveis
clínica e laboratorialmente, poderão ser tratados seguindo as mesmas normas
deste protocolo.
É prioridade o tratamento da doença oportunista e/ou HIV naqueles pacientes
infectados pelo HIV com doença oportunista em atividade ou sem estabilidade
clínico-laboratorial. O uso simultâneo de ribavirina e DDI deve ser cauteloso, pois pode aumentar o risco de acidose lática e pancreatite e o D4T/DDI
(risco aumentado de toxicidade mitocondrial/acidose lática). A associação de
zidovudina com ribavirina, também deve ser examinada com cautela, pois as
duas drogas têm como efeito adverso a anemia. Sempre que possível, durante
o tratamento com ribavirina, deve-se utilizar esquema antiretroviral que não
contenha essas drogas.
CO-INFECTADO HVC-HVB
฀
O tempo e indicações de uso do interferon será o mesmo do monoinfectado.
Em caso de interferon peguilado o tempo de uso será de 1 ano, independente
do HBe/ANTI-HBe. Os pacientes serão então divididos em três grupos:
A. Pacientes com SIDA/indicação de terapia altamente ativa contra o HIV e
virgens de tratamento:
Com indicação de tratar HIV , sem indicação de tratar HBV:
Iniciar tratamento para o HIV tentando incluir tenofovir e a lamivudina;
฀
฀
Acompanhar a evolução nas consultas periódicas.
Com indicação de tratar HIV e HBV:
Iniciar tratamento para HIV tentando inclir tenofovir e a lamivudina;
฀
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 169
Acompanhar evolução nas consultas periódicas.
B. Pacientes com SIDA experimentados com tratamento para
HIV/HBV necesitando de tratar HBV:
Avaliar histórico de tratamento, se possível usar tenofovir + lamivudina.
Se houver evidências de resistência avaliar entecavir*/interferon.
C. Pacientes sem SIDA e com indicação de tratar HBV:
฀
Avaliar possibilidade de usar interferons, se não adefovir;
฀
Existe o risco teórico do adefovir* induzir resistência cruzada, usar com
cautela;
Nunca usar terapia que tenha ação sobre o HIV;
฀
฀
Entecavir demonstrou pequena atividade anti HIV, evitar o uso.
฀
฀
฀
* Medicamento não padronizado no SUS.
APÊNDICE V \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO DA FARMÁCIA
Acolhimento, abertura do processo de solicitação de medicamentos excepcionais, encaminhamento para deferimento/indeferimento pela SES/MG.
Responsável pela execução: Auxiliar administrativo
Supervisão: Farmacêutico
ORIENTAÇÕES INICIAIS PARA ABERTURA DE PROCESSO DE SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS
EXCEPCIONAIS
1. Acolher o paciente e dar as primeiras informações a respeito das etapas pelas
quais o seu processo irá passar:
Montagem do processo e avaliação por parecerista no CRA– HEPA;
Envio do processo deferido para cadastramento pela SES;
Disponibilização do tratamento no centro de referência.
2. Fornecer os impressos necessários para abertura do processo:
Formulários;
Termos de consentimento;
Relação de documentos;
Extrair cópia dos exames necessários;
Encaminhar para realização, no mesmo dia, eventuais exames faltosos.
ABERTURA DE PROCESSO DE SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS
1. Recepcionar o paciente.
2. Receber e conferir a documentação que compõe o processo:
Formulários preenchidos;
Termo de consentimento assinado pelo médico assistente e pelo paciente;
Cópia de todos os documentos e exames necessários.
3. Cadastrar o paciente no serviço, coletando os seguintes dados:
Nome completo;
฀
฀
Filiação;
฀
Data de nascimento;
฀
Endereço completo;
฀
Telefone para contato;
฀
Carteira de identidade;
pág. 170 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
Cartão do SUS;
฀
CPF;
฀
Médico assistente;
฀
Data de abertura do processo.
4. Informar que o CRA-HEPA entrará em contato com o paciente assim que o
processo seja deferido/indeferido.
5. Emitir um cartão de protocolo, confirmando o recebimento do processo completo, e entregar ao paciente. Esse cartão deve conter o telefone do CRAHEPA.
6. Separar o processo recebido e encaminhá-lo para o parecerista responsável.
฀
Processos deferidos – Fluxo com a SES-MG
1. Receber o processo deferido encaminhado pelo parecerista ao setor de
acolhimento do CRA-HEPA;
2. Registrar, no cadastro do paciente, a situação do processo e a data;
3. Preencher a ficha de encaminhamento de processos deferidos CRA-HEPA
– GEAF, em duas vias, e anexar ao processo;
4. Encaminhar o processo para a GEAF para cadastro no Sistema de
Medicamentos Excepcionais (SIME) e liberação dos medicamentos, alertando para a necessidade de se reter a segunda via da ficha de encaminhamento de processos deferidos CRA-HEPA – GEAF carimbada e assinada pelo recebedor na GEAF;
5. Receber e arquivar a ficha carimbada e assinada pelo recebedor na GEAF
junto ao cadastro do paciente.
6. Receber o processo cadastrado e encaminhado pela GEAF, arquivá-la e
registrar a situação (data da liberação do medicamento) no cadastro do
paciente no centro de referência;
7. Informar a situação à farmacêutica para que seja feito o planejamento da
transferência do medicamento para o CRA-HEPA;
8. De posse do medicamento, entrar em contato com o paciente para agendamento das consultas farmacêutica e de enfermagem, dispensação/aplicação dos medicamentos;
Processos indeferidos – medidas a serem adotadas
1. Receber a cópia do parecer de indeferimento do processo encaminhado
pela GEAF/SES, arquivá-la e registrar a situação no cadastro do paciente
no centro de referência;
2. Informar a situação ao farmacêutico para que este entre em contato com
o paciente e comunique o motivo do indeferimento do processo e da
disponibilidade deste documento (cópia do parecer de indeferimento) no
centro de referência.
FORMULÁRIOS PARA DOCUMENTAÇÃO DOS ATENDIMENTOS
FARMACÊUTICOS REALIZADOS
AVALIAÇÃO INICIAL
Data:
/
/
Nome: _____________________________________________
Moradia/Família: ____________________________________
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 171
Razão do
Reencontro
Condições Médicas e
Medicamentos Atuais
Medicamento
Regime Posológico
Dose, Via,
Indicação
Frequência,
Duração
3. Medicamentos no Passado
4. Medicamento
5. Indicação
Início
6. Data
Resposta
Efet./Seg.
7. Resposta
8. Hepatites
Outras Substâncias
Substância
História de uso
Tabaco
o Não faz uso
o
o
0-1 maço por dia
>1 maço por dia
Álcool
o Não faz uso
o
_____g por dia
o
o
história anterior de uso
tentativa de parar
g história anterior de uso
pág. 172 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
Outras drogas ilícitas
o Não faz uso
História Médica Pregressa
(Problema de saúde grave, hospitalizações, cirurgias, gravidez, parto)
Quando foi diagnosticada a hepatite?
Qual a via de contaminação e quando se contaminou?
Data da primeira aplicação de interferon: _____/_____/_____
História Familiar
Revisão de Sistemas
Avaliação Clínica do Farmacêutico
(Problemas relacionados do uso de medicamentos – descrição)
Plano de Cuidado/Avaliação de Resultados
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 173
APÊNDICE VI \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Queixa principal/história atual da doença:
História pregressa:
História familiar:
Relacionamento afetivo/ social
(atividades profissionais – crenças – lazer):
Apresenta dificuldades para se alimentar? Qual?
Possui restrições alimentares? Quais?
Anamnese
Alcoolismo: onão osim, há quanto tempo ______
e quantos gramas por dia
Queixa: dispneia: osim onão
Astenia: osim onão
Déficits
o Cognição/percepção
o Motor – Qual:
o Sensorial – Qual:
Observações:
Vida Sexual Ativa? onão oSim
Usa Preservativo? osim onão
Sorologia: (Pos) – (Neg)
o HBsAg
o Anti-HBc IgM
o Anti–HBs
o Anti-HVA IgG
o HBeAg
o Anti-HBc total
o Anti–HCV
Exame Físico
História Vacinal:
1 – Completo 2 – Incompleto N – Não Vacinado
o Hepatite A
o Hepatite B
Peso atual:
Peso anterior:
FR:
PA:
FC:
Altura:
Imc:
T.Ax:
Observações e condutas
pág. 174 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
Data
Medicamento
Lote
Dose Local Peso PA
Enfermeiro
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Registro de Aplicação e Monitoramento
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 175
APÊNDICE VII \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
SITUAÇÕES ESPECIAIS – HEPATITE C (CONTEMPLADAS NA PORTARIA DO MS)
1. HEPATITE C AGUDA:
A hepatite C aguda deixou de ser situação especial com a última portaria
(03/2007). O escopo deste Protocolo é o tratamento de hepatites crônicas B,
C e co-infectados. A forma aguda é tratada em outro Protocolo, nº 007 (ver
www.FHEMIG.mg.gov.br).
2. ACOMPANHAMENTO E CUIDADOS ESPECIAIS COM O PACIENTE COM
CIRROSE
O paciente com cirrose deve ser adequadamente classificado quanto a sua
reserva funcional e sobrevida usando o escore prognóstico de Child-Pugh.
Embora cirrose hepática seja um diagnóstico histológico, clinicamente e/ou
através de exames laboratoriais, pode definir um quadro de cirrose particularmente com os estigmas clássicos e mais recentemente com escores e exames
laboratoriais preditores de fibrose.
Guardados diagnósticos diferencias, aqueles com esses dados e/ou que apresentem varizes de esôfago e indícios ecográficos compatíveis com cirrose,
clinicamente compensados (Child-Pugh A ou B baixo), devem ser tratados.
Nesta condição mesmo aqueles com indicação de transplante também podem
ser tratados, sem a necessidade de biópsia hepática e com menor chance de
recidiva pós-transplante.
Deve ser estritamente acompanhado, mantido sua medicação usual como diuréticos, lactulona, beta bloqueadores, vitaminas e ter o tratamento suspenso
ao primeiro sinal de descompensação.
3. RETRATAMENTO
Recidivantes e não respondedores já tratados com interferon convencional associado ou não à ribavirina:
Recidivantes, aqueles que tiveram resposta, bioquímica ou virológica, ao
฀
final do tratamento, assim como os não respondedores, podem ser retratados com PINF e RIBA por 1 ano independentemente do genótipo,
seguindo as demais recomendações deste protocolo para o genótipo 1,
inclusive a observância da RVP;
Os co-infectados HIV-HVC, terão o mesmo tratamento, guardada as par฀
ticularidades deste grupo (APÊNDICE IV);
O mesmo tratamento se aplica, na mesma condição de não resposta, para
฀
os genótipos 4 e 5. Entretanto, o PCR deverá ser feito na 24ª semana.
4. PACIENTES PEDIÁTRICOS:
Pacientes maiores de 3 anos e abaixo de 18 anos com indicação de tratamento
da hepatite C, serão tratados com o INF e RIBA por kg de peso. Aguardam-se
estudos mais robustos e liberação da ANVISA para uso de PINF em pediatria. A
casuística pediátrica na FHEMIG é ínfima. Dessa forma, pacientes abaixo de 12
anos de idade, serão avaliados para o tratamento com hepatologia pediátrica
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais.
5. PACIENTE COM DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS E USUÁRIOS DE DROGAS:
Pacientes com distúrbios psiquiátricos de tipo e graus variados têm sido tratados, apresentando RVS com todos seus benefícios. Da mesma forma a individualização para usuários de drogas pode conceder benefícios a esses pacientes. Recomenda-se veementemente, entretanto, que eles tenham a sua condi-
pág. 176 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
ção psiquiátrica estabilizada, realizando tratamento psiquiátrico regular, antes,
durante e após o tratamento e com avaliação e liberação formal e documento
do especialista em psiquiatria. Centro de referência com experiência no trato
com esses pacientes, com psicólogos e apoio psiquiátrico, são desejados.
6. PACIENTE COM DOENÇAS CÁRDIO E CÉREBRO VASCULAR:
Doença coronária ou insuficiência cardíaca, bem como vasculares cerebrais,
devem ter a sua condição clínica estabilizada. Esses pacientes estão mais sujeitos aos efeitos adversos e sugere-se, nesses casos, avaliar a relação risco-benefício, principalmente em pacientes com fibrose hepática avançada ou cirrose.
7. PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA:
Pacientes com depuração da creatinina endógena (DCE) abaixo de
50 ml/min e/ou em hemodiálise devem ser tratados em Centros de Referência
no tratamento da hepatite C;
A ribavirina é contraindicada em pacientes com insuficiência renal terminal
e com DCE < que 50 ml/min ou em hemodiálise. Taxas de resposta viral sustentada com INF mais alta do que em pacientes sem insuficiência renal são
alcançadas nesses pacientes, possivelmente pelo aumento da meia vida do
medicamento nessa situação. A atividade do interferon peguilado é diminuída
em pacientes com insuficiência renal crônica.
8. HEMÓLISE, HEMOGLOBINOPATIAS E SUPRESSÃO DE MEDULA ÓSSEA:
Considerar a monoterapia com interferon peguilado-alfa, de acordo com genótipo.
9. TRATAMENTO SEM BIÓPSIA
a. Hemofílicos: pacientes com hemofilia podem realizar o tratamento sem a
necessidade da biópsia hepática;
b. Pacientes com cirrose compensada diagnosticada clinicamente e/ou através de exames laboratoriais, e que apresentem varizes de esôfago e indícios
ecográficos dessa situação, também podem realizar o tratamento sem a necessidade de biópsia hepática.
10. TRANSPLANTADO
Vários serviços têm tratado pacientes transplantados com sucesso e segurança normalmente em torno do 4º ano pós-transplante, quando o enxerto já
mostra algum grau de fibrose. A atual portaria, 2007, não definiu conduta
para esse paciente.* A SBH recomenda, no consenso de 2005, o tratamento
por 48 semanas, com PINF +RIBA sem necessidade de PCR-HCV RNA na 12ª
semana.
SITUAÇÕES ESPECIAIS – HEPATITE B
1. CIRROSE HEPÁTICA
O uso de INF é contraindicado nos pacientes com cirrose descompensada.
Pacientes portadores de cirrose descompensada CHILD > 07 devem ser considerados candidatos a transplante hepático, o início de uso de antivirais nesses pacientes habitualmente melhora a função hepática com o adiamento do
transplante e usualmente em melhores condições e com menor carga viral.
Pacientes com cirrose hepática descompensada, com alteração leve de transaminases < 2x e HBV DNA elevado devem ser considerados, com PBH ou não,
para avaliar tratamento, desde que não seja com interferon, sendo a lamivudi-
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 177
na a presente indicação e disponibilidade;
O transplante hepático deve ser precedido de tratamento antiviral e uso de
Imunoglobulina específica (HBIg) durante e após o procedimento. Pacientes
em lista de espera devem ser tratados seguindo com lamivudina, único disponível no Ministério da Saúde, em condições ordinárias. Há que se tentar prever
com maior exatidão possível o início do seu uso, pois quanto maior a distância
entre o início do uso e o transplante, maior a indução de resistência;
Situações específicas para uso de outras drogas devem ser discutidas com o
parecerista, tanto para o transplante como cirrose descompensada.
2. OUTRAS CONSIDERAÇÕES
Para fins de padronização a tendência atual é de quantificar a carga viral em
UI/ml sendo o fator de conversão = (5,6), ou seja, 01 UI = 5,6 cópias;
Tanto os níveis de HBV DNA como de aminotransferases sofrem flutuações
durante o tempo, sendo importante considerar mais de uma medida. O HBV
DNA sofre maior variação nos pacientes HBe negativo;
Os pacientes com carga viral e aminotransferases elevadas têm maior probabilidade de sofrerem soroconversão espontânea, sendo que um período de
observação de 6 meses é recomendado.
3. PACIENTES HBE NEGATIVO
A replicação viral nesses casos sugere a emergência de mutação pré core/
core promoter, com replicação sem a presença ou com níveis indetectáveis do
antígeno HBe. Ocorre elevação da ALT, frequentemente com níveis flutuantes,
devendo esses pacientes ser acompanhados por períodos regulares com aminotransferases e dosagem de carga viral seriadas. A presença do HBV DNA em
títulos > 104, indica replicação e necessidade de tratamento. Nesses pacientes
o objetivo principal do tratamento é a diminuição da replicação viral e do
dano hepático, visto que o HBeAg está ausente. As drogas para o tratamento
são as mesmas usadas no paciente HBe positivo sendo que o tempo de uso
é indeterminado o que aumenta o risco de resistência. O interferom deve ser
usado por 48 semanas.
* No item 3.2 da portaria está indicada a regulamentação para o paciente transplantado à ser posta nas
próximas revisões da Câmara Técnica.
APÊNDICE VIII \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES E NOVAS TENDÊNCIAS TERAPÊUTICAS NÃO CONTEMPLADAS
SISTEMATICAMENTE PELO SUS.
HEPATITE B
Atualmente existem 6 opções de tratamento para a HVB. Nas diretrizes do
MS estão indicados somente INF e lamivudina. Trabalhos recentes sugerem
o uso do PINF. Estão recentemente indicados para o uso outros análogos nucleosídeos como adefovir, entecavir, telbivudine e tenofovir. Este último, parte
da terapia antiretroviral, busca sua aprovação para uso em HVB na Europa
e EEUU com base nos últimos estudos que mostraram sua superioridade ao
adefovir em HB positivo e negativo. O tenofovir só tem registro na ANVISA
para o HIV.
Deverão ser considerados para tratamento em situações especiais como resistência induzida, risco inaceitável de indução de resistência, intolerância, não
resposta a outros tratamentos encaminhados ao parecerista com evidências de
grau A de recomendação. Recentemente o Estado de S. Paulo (Resolução SS
nº 40, de 31 de Março de 2006) normaliza o uso do adefovir.
pág. 178 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 179
68% (60%)
72% (62%)
0% anos 1 e 2
48% (16%)
53% (25%)
0% 1 ano
2% 2 anos
15% 4 anos
41-72%
49-56% (23-25%)
14 a 65% 5 anos
39% (62%)
38% (34%) S72
Não
Sim
Efeitos adversos
180 mcg/sem
48 semanas
23% Sem dado
Não
80-90% em 5 anos
Sim
Efeitos adversos
5M/dia ou
10M/TIW por
16 semanas
SC
Normalização ALT
Melora histlógica
Resistência
Durabilidade da
sorocnversão
Terapia tempo-finito
Tolerância
Via de administração
SC
Não disponível
18%
VO
? Boa
100 mg/dia
77% aos 37 meses
VO
? Boa
10 mg/dia
VO
? Boa
0,5 mg/dia
82% na semana
24
21% (18%)
12% (6%)
33% S96
46% S144
16-18% (4-6%)
50% com 5 anos
27% (20%)S48
32% (19%) S72
Soroconversão
HBeAg
91% na semana 55
67% (36)
22% (20%)
44% (16%)
32 (11%)
37% (17%)
33% (12%)
Perda HBV DNA Perca
HBeAg
21% (0)
24% (11%)
46% S96
53% S144
25% (40%)
30% (22%)S48
34% (21%) S72
Parâmetro
Entecavir
(vs. lamivudina)
48S
lamivudina
(vc. placebo)
52 sem
PcgIFNa2a
(vc. Lamivudina)
46 sem
IFN
(vs não-terapia)
12-24S
Adefovir
(vs. placebo)
48S
Tabela 4. Comparação entre os medicamentos aprovados para terapia da Hepatite (adaptado 1)
Tabela 5. Aparecimento de resistência aos antivirais (adaptado 1)
Medicamento
Ano 1
Ano 2
Ano 3
Ano 4
Ano 5
Lamivudina
24%
42%
53%
70%
ND
Adefovir
0%
3%
11%
18%
29%
Entecavir (virgem LAM)
0%
0%
ND
ND
ND
Entecavir (LAM prévia)
7%
9%
ND
ND
ND
O adefovir como primeira escolha ou na vigência de resistência a lamivudina,
tem seu uso atualmente recomendado em associação à mesma por tempo
indeterminado, ao contrário de três meses como se propunha inicialmente.
Estudos recentes mostram que a adição do adefovir a lamivudina antes da resistência fenotípica (AMT e PCR elevados), mostra melhores resultados quando se pode determinar a resistência genotípica. Outros mostram que cepas
resistentes a lamivudine se mantêm sensiveis a análogos acíclicos como (adefovir, tenofovir e alamifovir), reduzida sensibilidade a entecavir, e alta resistência cruzada a L-nucleosideos testados como o emtricitabine, telbivudine,
clevudine, e torcitabine.
HEPATIE C
฀
฀
11. Encurtamento do tempo de tratamento.
Genótipo 2 e 3
Para pacientes portadores desses genótipos tem sido propostos tratamento de
curta duração. Trabalhos têm mostrado eficácia em 12 e em 16 semanas, de
uso de PINF+RIBA. O perfil do paciente que beneficiaria desse encurtamento é
aquele que demonstra RVR em 4 semanas.
Genótipo 1 carga viral baixa, 24 semanas;
Estudo multicêntrico de Jansen, Marcellin, Hadziyannis e outros, de 2006,
mostram que os pacientes com genótico 1, baixa carga viral e RVR em 4 semanas, tem uma probabilidade de 89% de RSV.
Estudo de 2005 de Zeuzem, fase 4, aberto, controle com grupo histórico demonstrou a eficácia do tratamento de 24 semanas com PINF mais RIBA em
pacientes com hepatite C crônica genótipo 1 e baixa viremia pré-tratamento
isto é; <= 600.000 UI/ml.
12. Genótipo 1 – prolongamento por 72 semanas;
Estudos recentes têm demonstrado que nem todos pacientes genótipo 1 se
beneficiam de prolongamento de tratamento por 72 semanas. Além do mais
o abandono após 48 semanas é relativamente grande, dificultando adesão a
essa proposição. Contudo os pacientes chamados respondedores lentos, que
não mostram RVR na 4ª semana, e, sobretudo os que têm carga viral baixa,
podem beneficiar do prolongamento.
Grande estudo liderado por Adrian Di Bisceglie, patrocinado pelo National
Institutes of Health (HALT-C), que visava provar a efetividade o INF por longo
tempo para minimizar o avanço da cirrose, mostrou em 2007 seus resultados
finais desfavoráveis.
13. Tratamento das manifestações extra-hepáticas.
Menos de 5% dos pacientes apresentam manifestações extra-hepaticas. O
paciente com vírus da hepatite C pode apresentar crioglobulinemia, vasculite,
pág. 180 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
doença de Behcet, liquen plano, glomerulonefrite, lymphoma e porfiria cutânea tarda. Crioglobulinemia é uma das mais comuns e pode apresentar com
uma plêiade de sintomas. Artrite reumatoiide gravemente sintomática pode
ser a primeira manifestação de HCV e responder com desaparecimento total
dos sintomas após tratamento antiviral. A terapia antiviral pode ser efetiva
contra a glomerulonefrite membranosa e poliarterite nodosa causada pelo
vírus da hepatie B.
14. ALT normal.
Aproximadamente 30% dos pacientes com HCV cursam com ALT persistentemente normal. A maioria destes tem algum grau de lesão histológica. Com
o advento de novos tratamentos, têm-se considerado com maior flexibilidade
o tratamento para esses pacientes, com biópsia ou não, e de acordo com
informes clínicos e epidemiológicos, como tempo de infecção, imunossupressão e outros fatores que possam concorrer para uma fibrose instalada sem
transaminites.
NOVAS DROGAS
O foco atual dos estudos e pesquisas no tratamento da HCV é o tratamento
antiviral especificamente dirigido – STAT-C. (specifically targeted antiviral therapy for HCV) que inclui agentes que miram passos específicos no ciclo da
replicação viral. Esses agentes são os inibidores de protease e polimerase.
Entre os análogos nucleosídeos em desenvolvimento estão o celgosivir um potente inibidor da alpha-glucosidase I, o HCV-796, bem como o valopicitabine
(NM283), inibidor de RNA polimerase.
Os estudos feitos com valopicitabine em associação com PINF sem RIBA, mostraram queda na carga viral, porém sem RVS, indicando a necessidade de
estudo com terapia tríplice.
O inibidor de protease, boceprevir (SCH 503034), em combinação com PIFN- 2b e RIBA, em genótipo-1, em recente estudo fase II, em não respondedores,
mostrou boa tolerância e diferença na queda da carga viral. Estudo fase II com
pacientes genótipo-1 está em andamento.
Os inibidores de proteases orais para HCV, telaprevir (VX-950), tem mostrado
dramática redução na carga viral dentro de 2-4 semanas, em estudos recentes.
Embora o surgimento de resistência, a associação com PINF e RIBA oferece
melhor supressão viral.
Outro análogo nucleosídeo inibidor de polimerase, o R1626, com rápida supressão viral dose dependente, mostrou efeitos colaterais como cefaleia, anemia e distúrbio gastrintestinal em estudos fase 1.
Essas novas terapias têm se mostrado promissoras sendo necessários, entretanto, estudos complemetares focados na resistência e efeitos colaterais
Obs.:
1. Os APÊNDICES de IX a XVII, encontram-se disponíveis na intranet da
FHEMIG e no SIGH, como instrumentos internos de gestão da clínica.
2. Todas as novas tendências apontadas nesse anexo constituem estado da
arte, não sendo contempladas sistematicamente pelo SUS.
APÊNDICE IX \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
FICHA INDIVIDUAL E GUIA DE MONITORAMENTO
INTERFERON + RIBAVIRINA
PACIENTES HEPATITE C. GENÓTIPO 1, 48 SEMANAS (12 MESES)
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 181
Nome:____________________________________________________________
Registro Hem:_______________________________
Nº
Atendimento
1º
2º
Solicitar
exames
DATA
Tipo 1 +
USA +
( -- /-- / -- )
EDA (F 3-4)
Tipo 1 s/n
( -- /-- / -- )
EVENTO
SELEÇÃO
1ª de várias consultas até 90 dias antes
do início ttº (anamnese completa) +
Amostra nº 1 do PCR
Visita inicial antes do início do
tratamento. (paciente já deverá estar de
POSSE do ttº)
DATA INÍCIO TRATAMENTO ( -- / -- / -- )
3º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
2 semanas após início do tratamento
4º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
4 semanas após início do tratamento
5º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
8 semanas após início do tratamento
6º
Tipo 3
( -- /-- / -- )
início de ttº
12 semanas após início do tratamento
Amostra nº 2 / negativação/queda 2
log.
7º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
18 semanas após início do tratamento
8º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
24 semanas após início do tratamento
9º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
32 semanas após início do tratamento
10º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
40 semanas após início do tratamento
11º
Tipo 3 final
( -- /-- / -- )
de ttº
48 semanas após início do tratamento
Amostra nº 3 controle RVFT
DATA TÉRMINO TRATAMENTO ( -- /-- / -- )
12º
13º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
Tipo 3
( -- /-- / -- )
início de ttº
8ª semana APÓS tratamento
24ª semana APÓS tratamento Amostra
nº 4 / controle RVS
pág. 182 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
OBS.:
1. Todo paciente deve ter uma cópia desse formulário na frente do seu prontuário para guiar a consulta, devendo o mesmo ser preenchido pelo médico a
cada consulta.
2. Para o co-infectado, acrescentar a carga viral para HIV e TCD4 que deverão
ser mensais.
CONTROLE TARDIO PÓS TRATAMENTO
√
DATA TÉRMINO TRATAMENTO
(--/--/--)
Atendimento
Solicitar
exames
Data
Evento
14º
Tipo 2
(--/--/--)
1 Ano APÓS tratamento
15º
Tipo 3 final s/
T. gravidez
(--/--/--)
2 Anos APÓS tratamento
Amostra de sangue n. 5 RVS
16º
Tipo 3 final s/
T. gravidez
(--/--/--)
3 Anos APÓS tratamento
Amostra de sangue n. 6 RVS
(--/--/--)
4 Anos APÓS tratamento
Amostra de sangue n. 7 controle
RVS
(--/--/--)
5 Anos APÓS tratamento
Amostra de sangue n. 8 controle
RVS
Nº
17º
18º
Tipo 3 final s/ T.
gravidez
Tipo 3 final s/ T.
gravidez
Observações
14º
15º
16º
17º
18º
RVS sm= resposta viral sustentada seis meses
RVS 1= resposta viral sustentada 1 ano RVS 2= resposta viral sustentada 2 ano
RVS 3= resposta viral sustentada 3 ano RVS 4= resposta viral sustentada 4 ano
RVS 5= resposta viral sustentada 5 ano
Se cirrose, obv manual de acompanhamento de cirrose
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 183
APÊNDICE X \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
FICHA INDIVIDUAL E GUIA DE MONITORAMENTO
INTERFERON + RIBAVIRINA
PACIENTES HEPATITE C GENÓTIPO 2 E 3, 24 SEMANAS (6 MESES)
Nome: ___________________________________________________________
Registro Hem: _____________________________________________________
Nº
Solicitar
exames
DATA
EVENTO
1º
Tipo 1 +
USA +
EDA (F 3-4)
( -- /-- / -- )
SELEÇÃO
1ª de várias consultas até 90 dias antes
do início ttº (anamnese completa) +
Amostra nº 1 do PCR
2º
Tipo 1 s/n
( -- /-- / -- )
Visita inicial antes do início do
tratamento. (paciente já deve estar de
POSSE do ttº)
Atendimento
DATA INÍCIO TRATAMENTO ( -- / -- / -- )
3º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
2 semanas após início do tratamento
4º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
4 semanas após início do tratamento
5º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
8 semanas após início do tratamento
6º
Tipo 3 início
de ttº
( -- /-- / -- )
12 semanas após início do tratamento
Amostra nº 2 / negativação/queda
2 log.
7º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
18 semanas após início do
tratamento
8º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
24 semanas após início do
tratamento
DATA TÉRMINO TRATAMENTO ( -- /-- / -- )
9º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
8ª semana após início do tratamento
10º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
24ª semana após tratamento
Amostra nº 4 controle RVS sm
OBS.:
1. Todo paciente deve ter uma cópia desse formulário na frente do prontuário
para guiar a consulta, devendo o mesmo ser preenchido pelo médico a cada
consulta.
2. Para o co-infectado, acrescentar a carga viral para HIV e TCD4 que deverão
ser mensais
pág. 184 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
CONTROLE TARDIO PÓS TRATAMENTO – HVC genótipo 2 e 3
√
DATA TÉRMINO TRATAMENTO
(--/--/--)
Nº
Atendimento
Solicitar
exames
Data
11º
Tipo 2
(--/--/--)
1 Ano APÓS tratamento
Amostra de sangue n. 5
controle RVS 1
12º
Tipo 3 fim
de ttº
s/ t.
gravidez
(--/--/--)
2 Anos APÓS tratamento
Amostra de sangue n. 6 RVS 2
13º
Tipo 3 fim
de ttº
s/ t.
gravidez
(--/--/--)
3 Anos APÓS tratamento
Amostra de sangue n. 7 RVS 3
14º
Tipo 3 fim
de ttº
s/ t.
gravidez
(--/--/--)
4 Anos APÓS tratamento
Amostra de sangue n. 8
controle RVS 4
15º
Tipo 3 fim
de ttº
s/ t.
gravidez
(--/--/--)
5 Anos APÓS tratamento
Amostra de sangue n. 9
controle RVS 5
Evento
Observações
11º
12º
13º
14º
15º
RVFT = resposta viral final do tratamento
RVS sm = resposta viral sustentada seis meses
RVS 1= resposta viral sustentada 1 ano RVS 2= resposta viral sustentada 2 ano
RVS 3= resposta viral sustentada 3 ano RVS 4= resposta viral sustentada 4 ano
RVS 5= resposta viral sustentada 5 ano
Se cirrose, obv manual de acompanhamento de cirrose
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 185
APÊNDICE XI \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
FICHA INDIVIDUAL E GUIA DE MONITORAMENTO
PACIENTES HEPATITE B
INTERFERON POR 24 SEMANAS (6 MESES)
Nome: ___________________________________________________________
Registro Hem: ____________________________________
Nº
Solicitar
exames
1º
Tipo 1 +
USA +
EDA (F 3-4)
SELEÇÃO
( -- /-- / -- ) 1ª de várias consultas até 90 dias antes do
início ttº (anamnese completa) + Amostra
nº 1 do PCR
2º
Tipo s/n
Visita inicial antes do início do
( -- /-- / -- ) tratamento. (paciente já deverá estar de
POSSE do ttº)
Atendimento
DATA
EVENTO
DATA INÍCIO TRATAMENTO ( -- / -- / -- )
3º
Tipo 2
( -- /-- / -- ) 2 semanas após início do tratamento
4º
Tipo 2
( -- /-- / -- ) 4 semanas após início do tratamento
5º
Tipo 2
( -- /-- / -- ) 6 semanas após início do tratamento
6º
Tipo 2
( -- /-- / -- ) 8 semanas após início do tratamento
7º
Tipo 3
( -- /-- / -- ) 12 semanas após início do tratamento
8º
Tipo 2
( -- /-- / -- ) 18 semanas após início do tratamento
9º
Tipo 3 fim
de ttº
( -- /-- / -- ) 24 semanas após início do tratamento
DATA TÉRMINO TRATAMENTO ( -- /-- / -- )
11º
Tipo 2
( -- /-- / -- ) 4ª semana APÓS tratamento
10º
Tipo 2
( -- /-- / -- ) 12ª semana APÓS tratamento
12º
Tipo 3 fim
de ttº
( -- /-- / -- )
24ª semana APÓS tratamento Amostra de
sangue nº 4 controle RVS sm
OBS.:
1. Todo paciente deve ter uma cópia deste formulário na frente do seu prontuário para guiar a consulta, devendo o mesmo ser preenchido pelo médico a
cada consulta.
2. Para o co-infectado, acrescentar a carga viral para HIV e TCD4 que deverão
ser mensais.
pág. 186 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
CONTROLE TARDIO PÓS TRATAMENTO – hepatite crônica B
Pelo menos a cada 6 meses, principalmente se não soronvertido e/ou cirrótico
√
Nº
Atendimento
13º
14º
15º
16º
17º
18º
19º
Solicitar
exames
Tipo 2 com
USA
e AFP
Tipo 2 com
USA
e AFP
Tipo 2 com
USA
e AFP
Data
(--/--/--)
(--/--/--)
(--/--/--)
Evento
40ª semana tratamento
56ª semana tratamento 1,5
ANOS APÓS tratamento
70ª semana APÓS tratamento
Tipo 2 com
USA
e AFP
(--/--/--)
96ª semana 2 ANOS APÓS
tratamento
Amostra de sangue n. 5 controle
RV 2
Tipo 2 com
USA
e AFP
(--/--/--)
112ª semana APÓS tratamento
Tipo 2 com
USA
e AFP
(--/--/--)
124ª semana APÓS tratamento
Tipo 2 com
USA
e AFP
(--/--/--)
140ª semana 3 ANOS APÓS
tratamento
192ª semana 3 ANOS APÓS
tratamento
Amostra de sangue n. 6 controle
RV 4
Observações
20º
21º
22º
14º
15º
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 187
RVS sm = resposta viral sustentada seis meses
RVS 1= resposta viral sustentada 1 ano
RVS 2= resposta viral sustentada 2 ano
RVS 3= resposta viral sustentada 3 ano
RVS 4= resposta viral sustentada 4 ano
RVS 5= resposta viral sustentada 5 ano
Se cirrose, obv manual de acompanhamento de cirrose
APÊNDICE XI \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
FICHA INDIVIDUAL E GUIA DE MONITORAMENTO PACIENTES HEPATITE B
ANÁLOGOS NUCLEOSÍDEOS E NUCLEOTÍDEOS
Nome: _________________________________________________________
Registro Hem: _________________
√
Nº
Solicitar
exames
DATA
EVENTO
1º
Tipo 1 +
USA +
EDA (F 3-4)
( -- /-- / -- )
SELEÇÃO
1ª de várias consultas até 90 dias
antes do início ttº (anamnese
completa) + Amostra PCR nº 1
2º
Tipo s/n
( -- /-- / -- )
Visita inicial antes do início do
tratamento. (paciente já deverá
estar de POSSE do ttº)
Atendimento
DATA INÍCIO TRATAMENTO ( -- / -- / -- )
3º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
2 semanas após início do
tratamento
4º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
4 semanas após início do
tratamento
5º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
6 semanas após início do
tratamento
6º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
8 semanas após início do
tratamento
7º
Tipo 3
( -- /-- / -- )
12 semanas após início do
tratamento
8º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
18 semanas após início do
tratamento
9º
Tipo 3 fim
de ttº
( -- /-- / -- )
24 semanas após início do
tratamento (se elevação AMT
suspeita de mutação, com HBe,
Anti-HBe, com ou sem PCR,
imunológico e hormônios) se não,
tipo 2
10º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
30 semanas após início do
tratamento (obs. 1)
11º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
36 semanas após início do
tratamento (obs. 1)
pág. 188 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
10º
12º
1.
2.
3.
4.
Tipo 2
Tipo 3 fim
de ttº
( -- /-- / -- )
42 semanas após início do
tratamento (obs. 1)
( -- /-- / -- )
48 semanas após início do
tratamento (obs. 1 e 2)
Amostra de sangue n. 4 controle
RVTF
OBS.:
Sempre que houver suspeita de mutação como na 9ª consulta, tomar o mesmo procedimento.
Como não há ainda tempo ideal de ttº, considerar esta possibilidade.
Todo paciente deve ter uma cópia do formulário na frente do seu prontuário
para guiar a consulta, devendo o mesmo ser preenchido pelo médico a cada
consulta.
Para o co-infectado, acrescentar a carga viral para HIV e TCD4 que deverão
ser mensais.
CONTROLE TARDIO PÓS TRATAMENTO – hepatite crônica B
Pelo menos a cada 4 meses, principalmente se não soronvertido e/ou cirrótico
√
Nº
Atendimento
13º
14º
15º
Solicitar
exames
Data
Evento
Tipo 2 com
USA
(--/--/--)
e AFP
52ª semana de ou 4 APÓS (?)
tratamento
Tipo 2 com
USA
(--/--/--)
e AFP
58ª semana de ou 4 APÓS
tratamento
Tipo 2 com
(--/--/--)
USA
e AFP
64ª semana,1,5 ano e meio, de ou 16
semanas APÓS (?)
tratamento
Tipo 2 com
USA
(--/--/--)
e AFP
70ª semana de ou 22 APÓS (?)
tratamento
17º
Tipo 2 com
USA
(--/--/--)
e AFP
76ª semana (se HBe +) ou 82ª (se HBe/
HBV de ou 28 APÓS
(?) tratamento
18º
Tipo 2 com
USA
(--/--/--)
e AFP
82ª semana (se HBe +) ou 88ª (se HBe/
HBV de ou 28 APÓS
(?) tratamento
16º
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 189
19º
Tipo 2 com
USA
(--/--/--)
e AFP
88ª semana (se HBe +) ou 94ª (se HBe/
HBV de ou 28 APÓS
(?) tratamento
94ª semana (se HBe +) ou 100ª (se
HBe/HBV de ou 28 APÓS
(?) tratamento
Observações
20º
21º
22º
14º
15º
RVS sm = resposta viral sustentada seis meses
RVS 1= resposta viral sustentada 1 ano
RVS 2= resposta viral sustentada 2 ano
RVS 3= resposta viral sustentada 3 ano
RVS 4= resposta viral sustentada 4 ano
RVS 5= resposta viral sustentada 5 ano
Se cirrose, obv manual de acompanhamento de cirrose
APÊNDICE XII \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
1º atendimento –
Visita inicial antes do início do tratamento
conforme capa -roteiro
Data:
Identificação:
Nome:
Data de nascimento:
Prontuário FHEMIG
Localidade natal:
Sexo:
Profissão (formação) e função que exerce:
Cor (IBGE-2000):
0=branca 1=parda 2=negra 3=outra 4= não informado:
Endereço:
Telefone:
Estado Civil:
pág. 190 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
Página 1
Origem do encaminhamento:
1º atendimento –
Visita inicial antes do início do tratamento
Página 2
conforme capa -roteiro
Questões fundamentais (anote mesmo se provável)
Datas prováveis da infeção com o Vírus C ou B:
Anos estimados de infecção:
(respectivamente)
___/___/___
e ___/___/___
e ___/___/___
Modo de aquisição da infecção:
(respectivamente)
___/___/___
e ___/___/___
e ___/___/___
História Clínica:
(história clínica, hepatopatia familiar, d A I pessoal e na família,
consanguinidade, diagnóstico primário, doença(s) concomitante(s))
1º atendimento –
Visita inicial antes do início do tratamento
Página 3
conforme capa -roteiro
Exame físico
PA ______________________ mmHg, FC ___________
Peso _____________ kg
Altura _______________ m
IMC=
Sinais de hepatopatia crônica
o sim
o não
Quais?
Exame físico OUTROS:
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 191
pág. 192 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
ATENDIMENTO SUSEQUENTES
durante o tratamento – conforme capa-roteiro
Exames
Evolução
Hm
Hb
VCM
LG
Neutr
Plaq.
AP
Página 4
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 193
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
RNI
BT
BD
PT
albu
AST
ALT
ATENDIMENTO SUSEQUENTES
durante o tratamento – conforme capa-roteiro
Exames continuação 1
FA
GGT
antiHAV
IgG
antiHAV
IgM
agudo
antiHBc
IgC
antiHBc
IgM
agudo
HBs
Ag
antiHBS
título
antiHCV
tótulo
antiHIV
Ac
fol
Ac
úri
AFP
A1AT
Página 5
pág. 194 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Cerulo
Cu
S
Cu
Ur
Fe
Ferri
IST
Cr
ATENDIMENTO SUSEQUENTES
durante o tratamento – conforme capa-roteiro
Exames continuação 3
Ure
Coles
Total
Trig
Na
K
TSH
T4L
ANA
AMA
ASMA
antiLKM1
ANCA
pec
EDA
S/N*
USA
S/N
**
TAC
S/N
***
outro
S/N
****
Página 6
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 195
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
ATENDIMENTO SUSEQUENTES
durante o tratamento – conforme capa-roteiro
Exames
Evolução
Hm
Hb
VCM
LG
Neutr
Plaq.
AP
Página 7
pág. 196 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
RNI
BT
BD
PT
albu
AST
ALT
ATENDIMENTO SUSEQUENTES
durante o tratamento – conforme capa-roteiro
Exames continuação 1
FA
GGT
antiHAV
IgG
antiHAV
IgM
agudo
antiHBc
IgC
antiHBc
IgM
agudo
HBs
Ag
antiHBS
título
antiHCV
tótulo
antiHIV
Ac
fol
Ac
úri
AFP
A1AT
Página 8
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 197
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Cerulo
Cu
S
Cu
Ur
Fe
Ferri
IST
Cr
ATENDIMENTO SUSEQUENTES
durante o tratamento – conforme capa-roteiro
Exames continuação 3
Ure
Coles
Total
Trig
Na
K
TSH
T4L
ANA
AMA
ASMA
antiLKM1
ANCA
pec
EDA
S/N*
USA
S/N
**
TAC
S/N
***
outro
S/N
****
Página 9
APÊNDICE XIII
LISTA DOS EXAMES TIPO I
1. HEMATOLOGIA:
Hemograma completo
VCM;
฀
฀
VHS;
฀
TP/RNI;
฀
PTT.
2. BIOQUÍMICOS:
Mandatórios
AST e ALT;
฀
฀
Bilirr. Total (dir.);
฀
FA;
฀
GGT;
฀
Proteína total e fração;
฀
Ureia;
฀
Creatinina;
฀
Alfa feto proteína (se cirrose ou vírus B);
฀
Ác. Úrico;
฀
Colesterol;
฀
Triglicérides;
฀
Glicose.
Se necessários
Na+;
฀
฀
Cl-;
฀
K+;
฀
Vit. B12;
฀
Ácido fólico;
3. SOROLOGIA:
HbsAg;
Anti HBc IgG;
Anti HBc IgM (se suspeita agudo);
Anti HBs (titulado);
Anti HAV IgM (se suspeita agudo);
Anti HAV IgGAnti HVC (título);
Anti HVD (se indicado);
Anti HVE (se indicado)
4. EXAME DE URINA ROTINA;
5. EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES OU BX RETAL;
6. TESTES DE FUNÇÃO TIREOIDEANA: TSH / T4 LIVRE E AC. ANTI PEROXIDASE TIREOIDEANA;
pág. 198 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
7. IMUNOLOGIA:
ANA
Ac. Antinucleares
AMA
Ac. Antimitocondrial
ASMA
Ac. Antimúsculo liso
Anti LKM
Ac. Antimicrossomal fígado e rim
p e c ANCA
Ac. Anticitoplásmico dos neutrófilos
P de fator reumatoide
P de crioglobulinas
8. CINÉTICA DO COBRE:
Ceruloplasmina VR / Cobre urinário / Cobre sérico
9. *CINÉTICA DO FERRO:
Índice de saturação de transferrina / Ferritina / Ferro Sérico;
10. TESTE DE GRAVIDEZ (FEMININO, HCG NA URINA OU SORO);
11. GENOTIPAGEM DO HCV;**
12. TESTE QUANTITATIVO DE HCV-RNA;**
13. ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL;
14. EDA – ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA SE EVIDÊNCIA DE HIPERTENSÃO PORTAL OU SINTOMA
QUE JUSTIFIQUE. HAVENDO VARIZES (VEG) SEGUE PROGRAMA DE VEG;
15. BIÓPSIA HEPÁTICA (ÚLTIMOS 24 MESES ANTES DA 1ª DOSE DO MEDICAMENTO), NÃO HAVENDO CONTRAINDICAÇÃO;
16. OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES PARA SELEÇÃO (PARA PACIENTES CONSIDERADOS DE
RISCO):
RX DE TÓRAX: ECG: EXAME OFTALMOLÓGICO.
17. OUTROS:
* Exame genético para hemocromatose e outros exames, consultar manual de
diagnóstico diferencial de hepatopatias crônicas e hepatites agudas.
** No caso do HBV, dispensa-se item 11 e 12 e pede-se HBV-DNA, se possível.
APÊNDICE XIV \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
LISTA DOS EXAMES TIPO II (CIRROSE)
1. HEMATOLOGIA:
Hemograma completo;
VCM;
VHS;
TP/RNI;
PTT.
2. BIOQUÍMICA SIMPLIFICADA:
AST;
ALT;
Bilirr. Total (dir.);
FA;
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 199
฀
GGT;
Proteína total e frações;
Ureia;
Creatinina;
Acido úrico.
Obs.: Avaliar momento de USA, AFP e EDA e teste de gravidez.
APÊNDICE XV \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
LISTA DOS EXAMES TIPO II (NÃO CIRROSE)
1. HEMATOLOGIA:
Hemograma completo
2. BIOQUÍMICA SIMPLIFICADA:
AST;
ALT;
Bilirr. Total (dir.);
Creatinina;
Ácido úrico.
3. TESTE DE GRAVIDEZ:
24ª e 32ª semana
APÊNDICE XVI \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
LISTA DE EXAMES TIPO III INÍCIO (12ª SEMANA)
1. HEMATOLOGIA:
Hemograma completo;
VCM;
VHS;
TP/RNI;
PTT.
2. BIOQUÍMICOS:
AST;
ALT;
Bilirr. Total (dir.);
FA;
GGT;
Proteína total e fração;
Ureia;
Creatinina;
Colesterol;
Triglicérides;
Glicemia;
Ác. úrico;
pág. 200 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
Alfa-feto proteína (se fibrose avançada ou vírus B, e último exame há mais de
4 meses).
3. EXAME DE URINA ROTINA
4. TESTES DE FUNÇÃO TIREOIDEANA:
TSH;
Ac. Antiperoxidase tireoideana;
T4 LIVRE.
5. IMUNOLOGIA:
ANA
AMA
ASMA
Anti LKM
p e c ANCA
Ac. Antinucleares;
Ac. Antimitocondrial;
Ac. Antimúsculo liso;
Ac. Antimicrossomal fígado e rim;
Ac. Anticitoplásmico dos neutrófilos.
6. TESTE DE GRAVIDEZ;
7. USA (se fibrose avançada ou vírus B);
8. HCV-RNA pelo PCR quantitativo (avaliar queda carga viral e continuidade ou não do tratamento na 12ª semana – genótipo 1);
APÊNDICE XVII \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
LISTA DE EXAMES TIPO III – FIM DE TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTOS
1. HEMATOLOGIA:
Hemograma completo;
VCM;
VHS;
TP/RNI.
2. BIOQUÍMICOS:
฀
AST;
ALT;
Bilirr. total (dir.);
FA;
GGT;
Proteína total e fração;
Ureia;
Creatinina;
Colesterol;
Triglicérides;
Glicemia;
Ác. úrico;
Alfa feto proteína (se fibrose avançada ou vírus B, e último exame há mais de
4 meses).
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 201
3. EXAME DE URINA ROTINA;
4. TESTES DE FUNÇÃO TIREOIDEANA:
TSH;
Ac. Antiperoxidase tireoideana;
T4 LIVRE.
5. IMUNOLOGIA:
ANA
AMA
ASMA
Anti LKM
p e c ANCA
Ac. Antinucleares;
Ac. Antimitocondrial;
Ac. Antimúsculo liso;
Ac. Antimicrossomal fígado e rim;
Ac. Anticitoplásmico dos neutrófilos.
6. TESTE DE GRAVIDEZ;
7. USA
(se fibrose avançada ou vírus B, e último exame há mais de 4 meses);
8. PARA HEPATITE B HBV-DNA PELO PCR, QUALITATIVO
9. PARA HEPATITE C HCV-RNA PELO PCR, QUALITATIVO (AVALIAR NA 24ª SEMANA GENÓTIPO 2/3
E NA 48ª GENÓTIPO 1).
pág. 202 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV