1INTRODUÇÃO

COMPREENDENDO O BRUXISMO
Patrícia Freire Campos*
RESUMO
Sendo o bruxismo uma entidade nosológica de etiologia multifatorial, este trabalho visa
esclarecer alguns pontos e refletir sobre o tema, de acordo com a conduta seguida pela autora.
ABSTRACT
Since Bruxism has a multifactorial etiology, this paper intends to clarify some aspects and
discuss the subject, according to the author`s point of view.
O hábito é definido por Dias (2003), como uma ação ou condição que pela repetição
torna-se automático e quando altera o equilíbrio orgânico torna-se deletério. (DIAS,et al. 2003).
Na definição de Alael de Paiva Lino, o hábito bucal é a repetição de ato que, em sua essência
primordial, tem uma determinada finalidade (LINO, 1990). Esse tema tem interessado pais,
professores, dentistas, psicólogos, psiquiatras, fonoaudiólogos, pediatras entre outros, pois
acarreta alterações anatômicas e funcionais na face dos indivíduos. De um modo geral, essas
alterações saltam tanto aos olhos, que geram uma ansiedade para a eliminação dos mesmos e
correção dessas sequelas. Por isso, boa parte dos profissionais se esquece da definição acima, e
releva a importância do significado da expressão “determinada finalidade”. Sendo uma entidade
nosológica de relevância, os autores dos livros odontológicos despendem tempo estudando,
classificando e procurando compreender o fenômeno. (CAMPOS, 2002)
Segundo Vitor Dias, na sua Análise Psicodramática, o tratamento do hábito bucal
depende de qual função está sendo delegada a esse hábito, por parte de quem o executa, ou seja,
o que a realização desse hábito representa para o indivíduo. O que está faltando em sua
estrutura, que ele substitui pelo hábito? (DIAS, 1987)
Desse modo ocorrem os efeitos deletérios do bruxismo, que pode apresentar-se de duas
formas: cêntrico (apertamento dos dentes) ou excêntrico (ranger dos dentes). É mais comum
quando o paciente dorme, porém têm sido observados casos onde ocorre bruxismo com o
paciente em vigília, numa compulsão ao apertamento diante de situações de stress ou, em casos
mais avançados, o paciente com comprometimento mais grave de seu comportamento, mesmo
consciente, realiza o bruxismo 24 horas por dia. Nesses últimos é aconselhável, a medicação
com psicofármacos, que pode ser realizada pelo próprio dentista, quando devidamente
habilitado, ou por um psiquiatra que trabalhe conjuntamente. Nos casos de bruxismo observamse, além de dores provenientes de alterações musculares e articulares (Articulação TêmporoMandibular), desgastes nas superfícies dentárias oclusais e no periodonto de sustentação do
dente, bem como são relatados casos de necroses pulpares pelo trauma da pressão excessiva nos
dentes (CAMPOS, 2002).
O termo bruxismo é derivado do Francês "la bruxomanie" e Rieding, Rubright e
Zimmerman citado por McDonald (1986) relatam que o encontraram em 15% dos pacientes em
sua prática. Ainda segundo esses autores, o bruxismo foi principalmente considerado como um
problema infantil nas décadas de 70 e 80, quando era tratado pelo odontopediatra com o uso de
neurolépticos associados a placas miorrelaxantes para as crianças consideradas “nervosas”.
Caso as crianças apresentassem distúrbios mais graves, seriam encaminhadas ao psiquiatra.
Hoje, sendo uma patologia de ocorrência comum, o bruxismo pode e é encontrado em todas as
faixas etárias, com igual prevalência nos sexos feminino e masculino É uma das desordens
funcionais dentárias mais prevalentes, destrutivas e complexas existentes, sendo tão antiga
quanto o próprio homem (CAMPOS, 2002).
O uso de aparelhos recordatórios de hábitos e/ou os psicofármacos podem ser grandes
aliados, quando se torna um objeto intermediário no vínculo do profissional com o paciente.
Objeto intermediário – termo criado por J.G.Rojas-Bermudez para definir um instrumento que
reforce as qualidades protetoras do Eu - facilita o desempenho de papéis sociais, pois diminui a
sensação de persecutoriedade e focaliza a atenção
(ROJAS-BERMUDEZ, 1984). Porém,
impedir ou reduzir simplesmente a execução do hábito com um acessório mecânico, pode
acarretar simplesmente deslocamento do sintoma e não o seu tratamento. Precisa-se atuar na
causa do hábito. Por isso, o cirurgião-dentista que tenha uma compreensão da dinâmica de seu
paciente e tenha uma leitura de sua posição em seu meio social, pode intervir de forma
extremamente terapêutica nesse sistema. Normalmente, esse profissional desenvolve um vínculo
que é mantido por visitas periódicas, e é comum haver um acompanhamento por muito tempo,
por um mesmo dentista, que cuida de mais de um elemento da família. Há um vínculo de
confiança e uma intimidade que propicia à atuação terapêutica no âmbito sócio-educacional. A
posição estratégica desse profissional de saúde precisa ser melhor aproveitada para que se
promova saúde integral.
Para abordar os hábitos bucais, bem como outros tipos de problemas que a vida nos
apresenta, como os físicos e os psíquicos, deve-se ter em mente que a realidade se mostra em
vários níveis, e para compreendê-la em sua totalidade é necessário estudá-la. De acordo com
Bonder (1995 ) sempre há um lado aparente e outro lado oculto de um mesmo problema.
Avaliando o aparente, com relação aos hábitos, o dentista depara-se com dois níveis de
realidade: o aparente do aparente, que é a alteração anátomo-funcional, que o sistema
estomatognático apresenta e o oculto desse aparente são as forças exercidas pelo hábito quando
está em ação. Considerando o lado oculto dessa realidade, também precisa-se considerar dois
níveis: o aparente desse oculto, que são os sentimentos de ansiedade, inadequação e vazio que
muitas vezes, acompanham esses pacientes, apontando para comprometimento emocional e o
oculto do oculto que são as origens desses sentimentos, que muitas vezes levam os pacientes
cenas primárias, ou seja, a cenas onde aconteceram os fatos que geraram a ansiedade tamponada
pelo hábito na atualidade. Dessa forma, o bruxismo deve ser tratado não só em nível do
aparente, mas do oculto.
O entendimento dessa psicodinâmica, que se constitui em objeto deste trabalho,
possibilitará ao cirurgião dentista focalizar não só as consequências, mas as causas do problema,
o que lhe permitirá planejar estratégias de tratamento mais eficazes para o paciente.
É importante reconhecer as características psicológicas e comportamentais da criança no
seu desenvolvimento para reconhecer sua suscetibilidade aos hábitos que podem se tornar
prejudiciais ao seu desenvolvimento. Na primeira infância as crianças alcançam o período de
autonomia, no qual passam a ter controle de seu próprio corpo desenvolvendo, assim, suas
potencialidades físicas. Nesta fase os pais passam a sensação do que é bom e ruim, bem como,
se a vontade da criança é ou não importante. A criança possui uma visão mais clara do seu “eu”
e experimenta as próprias vontades (GUEDES PINTO,2000).
De acordo com Silva et al. (2005), o bruxismo tem sido frequentemente
relacionado com a ansiedade, estresse, agressão e hostilidade. Novas pesquisas devem
tentar ir além destas avaliações psicológicas para responder perguntas relacionadas com
a origem da ansiedade, bruxismo e hostilidade. Alguns autores sugerem que o bruxismo
é um distúrbio de somatização. Se este for o caso, podemos afirmar que quanto maior o
grau de somatização, mais severo o bruxismo e, portanto, sinais e sintomas de dor e
disfunção mais intensos e difusos podem ser observados. (SILVA et al. 2005).
A paciente J. C. A., do sexo feminino, branca, com 25 anos, pode ser citada
como exemplo de somatização. Ela compareceu para tratamento tendo como queixa
principal as dores que apresentava na face. Informações colhidas durante a anamnese
revelaram ser a paciente isenta de problemas de saúde, mas com uma carga emocional
muito forte que indicava que a mesma precisava de cuidados também nessa área. Foi
relatado pela mesma, a presença do hábito de apertar e ranger os dentes. Numa análise
morfológica de sua face, observa-se uma harmonia facial, tanto de frente quanto de
perfil, apesar de ser identificada uma tendência a ser braquifacial, de apresentar um
perfil reto e de ser observada uma hipertrofia no músculo masseter. Já numa análise
detalhada da oclusão, observou-se uma má oclusão de classe III, com mordida cruzada
posterior e em topo na região anterior.
A paciente apresentava boa higiene oral, com periodonto saudável e a gengiva
com aspecto normal. As coroas de seus dentes apresentavam facetas de desgaste nas
incisais e oclusais. Realizamos então uma entrevista, onde a própria paciente
reconstitui sua história, salientando os pontos mais relevantes de sua vida, tendo como
marcadores os mais remotos episódios do sintoma.
A paciente, em entrevista, relata que, apesar de não ter consciência do problema
nesta época, apresenta os sintomas de bruxismo desde sua infância, por volta dos nove
anos de idade. Ela conta que tinha muitos problemas em casa, com sua família... foi
inclusive abusada sexualmente pelo padrasto. Sempre sentiu-se muito só e praticamente
não tinha auto-estima. Achava-se incapaz de realizar projetos. Casou-se muito cedo e
não era feliz nessa relação. Não chegou a construir sua vida independentemente do
marido. Sentia-se presa ao casamento justamente por não se sentir capaz. Tinha
depressão profunda e tentou suicídio algumas vezes.
Desde essa época, segundo a
mesma, ela já frequentava consultórios odontológicos, mas ninguém havia lhe alertado
sobre o problema, apesar das queixas da paciente.
Foi já na sua adolescência, que, pelo fato de sempre caírem suas restaurações
dentárias, que o primeiro profissional, sem dar muita explicação, mandou confeccionar
sua primeira placa interoclusal. Esta, de acrílico e que, de acordo com as informações da
paciente, chegou a quebrar devido ser tão forte sua força ao ranger. A conduta do
profissional foi de consertar a placa e recomendar a continuação do uso, o que foi feito
até que ocorresse nova quebra. Mais tarde, a paciente, morando agora em outra cidade,
conheceu um novo profissional que também indicou o uso da placa. Este chegou a
informá-la somente o nome do seu problema, sem maiores explicações. Dessa vez, a
placa de acrílico, também chegou a quebrar devido à sua força mastigatória. A paciente
voltou e a conduta do profissional foi de refazer a placa. Após uma segunda quebra,
com o mesmo profissional, a paciente, por questões financeiras e por desacreditar no
tratamento, não retornou às consultas e ficou em a placa. Foi após alguns meses que,
sentindo muita dor na musculatura facial e fortes dores de cabeça, que a paciente
procurou ajuda de um ortodontista, por acreditar que suas dores eram provenientes da
maloclusão que possuía.
Neste caso, a profissional que lhe atendeu, por ter conhecimentos na área de
psicologia e por entender o mecanismo do hábito apresentado, abordou a paciente de
uma forma diferente dos demais. Ela tentou naquele momento, investigar um pouco o
que realmente estava acontecendo. O que estava verdadeiramente causando o problema.
Abordar o oculto do aparente. Nesse momento, ao tirar o foco, a concentração da
paciente sobre a queixa principal, e investigar com estava sua vida de um modo geral, a
profissional conseguiu que aquela relaxasse suas defesas, iniciasse um choro convulsivo
e percebesse como estava precisando de ajuda, de um suporte emocional, e a ajudou a
fazer um link de seu estado emocional ao seu sintoma.
Nessa consulta, a ortodontista apenas fez a entrevista psicodramática com a
paciente e explicou um pouco sobre seu problema, relacionando-o ao seu estado
emocional e instalou de imediato um aparelho miorelaxante. Ainda na primeira
consulta, a paciente entendeu que precisaria procurar a assistência de um psicólogo.
Após um mês, mais ou menos, no retorno à consulta, a paciente relatou terem
melhorado substancialmente os sintomas, o que, de fato ocorreu se não pelo aparelho,
com toda a certeza, pelo fato desta ter, além de se conscientizado do problema que a
afligia naquele momento, ter tido a oportunidade de extravasar de outra maneira - que
não a de ranger os dentes - um pouco dos sentimentos que estavam tão guardados e
impossibilitados de se manifestar. Ao mesmo tempo, iniciou o tratamento psicoterápico,
mais especificamente, fundamentado na teoria psicodramática Foi assistida também por
um psiquiatra que prescreveu cloridrato de venlafaxina, numa dose diária de 75mg pela
manhã.
As técnicas de escolha giraram muito em torno de sensibilização corporal e
psicodramas internos, para o início da associação dos sintomas com as questões
emocionais. Depois também utilizamos jogos de personagens criados a partir de
sensações físicas e fomos passo a passo entrando em sua psicodinâmica e
compreendendo a que servia o hábito, quando aparecia e treinando outras formas de
respostas, mais adequadas às situações das cenas criadas imediatamente antes do
momento do início do ranger dos dentes.
Após algum tempo na psicoterapia, a paciente conseguiu se separar do marido,
com quem tinha um mau relacionamento, e buscar motivação para retomar sua vida:
seus estudos e voltar a trabalhar. O bruxismo não parou de vez, a diferença, é que agora,
ela tem consciência da sua presença e de suas possíveis causas. Sabe o que fazer para
contorná-lo e tem seus objetos intermediários (placas) para quando isso não é possível.
Ela, hoje em dia - após dois anos de tratamento - associa perfeitamente o ato de ranger
com seus problemas psicológicos, o que já é um grande passo na luta de um paciente
contra esse hábito bucal tão deletério. Sabe que as cenas trabalhadas ainda giram em
torno de trabalhos horizontais, e pouca verticalização, porém se dispõe a continuar seu
trabalho terapêutico. Já não faz uso de medicamentos.
Diante do exposto até então, é valido ressaltar que o ortodontista tem um papel
extremamente importante no tratamento do bruxismo, considerando que, muitas vezes, ele é o
primeiro profissional que os pacientes procuram quando tem alguma queixa, principalmente
relacionada a dores faciais e a mudanças na dentadura decorrentes do hábito.
A etiologia do bruxismo não está suficientemente esclarecida. O que se sabe, e
foi corroborado com esse relato é que ela tem uma origem multifatorial, e que está intimamente
ligada a questões emocionais. Uma vez que a cura permanente do bruxismo é desconhecida até
o presente momento, o cirurgião-dentista sempre deverá escolher uma terapia conservadora e
reversível como primeira opção de tratamento. A conduta dos profissionais frente ao paciente
portador de bruxismo deve estar voltada para:
1. Reduzir a tensão psicológica;
2. Tratar os sinais e sintomas, como o desgaste da estrutura dentária e algias musculares;
3. Minimizar a “irritação” oclusal;
4. Modificar o padrão neuromuscular habitual.
É Importante destacar, que o tratamento desse hábito não pode ser
constituído dos cuidados de um único profissional. É preciso que haja em cada
especialidade, o conhecimento geral da doença, e que, neste caso, o bruxismo seja
encarado como um sintoma de um problema sistêmico, que não se resume a face ou
simplesmente a boca do paciente. É relevante salientar que a mente faz parte do corpo
do ser humano e não apenas está situada nele.
O cirurgião-dentista, tanto quanto o psicólogo e o psiquiatra precisam
também conhecer o que há de oculto na manifestação desse sintoma, entendendo como
se dá a psicodinâmica, como funciona a psique do indivíduo Só assim, terá a verdadeira
condição de atuar com o papel que verdadeiramente lhe pertence, que é o de cuidador:
profissional de saúde, que deve cuidar do paciente como um todo e não de suas
“partes’”.
Voltando ao conceito que a ansiedade é gerada em situações onde a
espontaneidade está bloqueada, o hábito vem a ser uma resposta estereotipada, um
indicador de que o indivíduo carece de potencial para dar respostas adequadas às
situações novas, ou novas respostas a situações antigas. Muitas vezes, vemos que essa
falta de espontaneidade, que gera baixa criatividade, é sinal de uma falta de estrutura
mais profunda. Daí, muitas vezes o tratamento do bruxismo - como de qualquer outro
hábito deletério ao ser humano - demandar tempo, perseverança e paciência com as
recidivas no percurso.
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