1INTRODUÇÃO

Patrícia Freire Campos
COMPREENDENDO O BRUXISMO
RESUMO
Sendo o bruxismo uma entidade nosológica de etiologia multifatorial, este trabalho visa
esclarecer alguns pontos e refletir sobre o tema, de acordo com a conduta seguida pela
autora.
ABSTRACT
Since Bruxism has a multifactorial etiology, this paper intends to clarify some aspects
and discuss the subject, according to the author`s point of view.
O hábito é definido por Dias (2003), como uma ação ou condição que pela
repetição torna-se automático e quando altera o equilíbrio orgânico torna-se deletério.
(DIAS,et al. 2003). Na definição de Alael de Paiva Lino, o hábito bucal é a repetição de
ato que, em sua essência primordial, tem uma determinada finalidade (LINO, 1990).
Esse tema tem interessado pais, professores, dentistas, psicólogos, psiquiatras,
fonoaudiólogos, pediatras entre outros, pois acarreta alterações anatômicas e funcionais
na face dos indivíduos. De um modo geral, essas alterações saltam tanto aos olhos, que
geram uma ansiedade para a eliminação dos mesmos e correção dessas sequelas. Por
isso, boa parte dos profissionais se esquece da definição acima, e releva a importância
do significado da expressão “determinada finalidade”. Sendo uma entidade nosológica
de relevância, os autores dos livros odontológicos despendem tempo estudando,
classificando e procurando compreender o fenômeno. (CAMPOS, 2002)
Segundo Vitor Dias, na sua Análise Psicodramática, o tratamento do hábito
bucal depende de qual função está sendo delegada a esse hábito, por parte de quem o
executa, ou seja, o que a realização desse hábito representa para o indivíduo. O que está
faltando em sua estrutura, que ele substitui pelo hábito? (DIAS, 1987)
Desse modo ocorrem os efeitos deletérios do bruxismo, que pode apresentar-se
de duas formas: cêntrico (apertamento dos dentes) ou excêntrico (ranger dos dentes). É
mais comum quando o paciente dorme, porém têm sido observados casos onde ocorre
bruxismo com o paciente em vigília, numa compulsão ao apertamento diante de
situações de stress ou, em casos mais avançados, o paciente com comprometimento
mais grave de seu comportamento, mesmo consciente, realiza o bruxismo 24 horas por
dia. Nesses últimos é aconselhável, a medicação com psicofármacos, que pode ser
realizada pelo próprio dentista, quando devidamente habilitado, ou por um psiquiatra
que trabalhe conjuntamente. Nos casos de bruxismo observam-se, além de dores
provenientes de alterações musculares e articulares (Articulação Têmporo-Mandibular),
desgastes nas superfícies dentárias oclusais e no periodonto de sustentação do dente,
bem como são relatados casos de necroses pulpares pelo trauma da pressão excessiva
nos dentes (CAMPOS, 2002).
O termo bruxismo é derivado do Francês "la bruxomanie" e Rieding, Rubright e
Zimmerman citado por McDonald (1986) relatam que o encontraram em 15% dos
pacientes em sua prática. Ainda segundo esses autores, o bruxismo foi principalmente
considerado como um problema infantil nas décadas de 70 e 80, quando era tratado pelo
odontopediatra com o uso de neurolépticos associados a placas miorrelaxantes para as
crianças consideradas “nervosas”. Caso as crianças apresentassem distúrbios mais
graves, seriam encaminhadas ao psiquiatra. Hoje, sendo uma patologia de ocorrência
comum, o bruxismo pode e é encontrado em todas as faixas etárias, com igual
prevalência nos sexos feminino e masculino É uma das desordens funcionais dentárias
mais prevalentes, destrutivas e complexas existentes, sendo tão antiga quanto o próprio
homem (CAMPOS, 2002).
O uso de aparelhos recordatórios de hábitos e/ou os psicofármacos podem ser
grandes aliados, quando se torna um objeto intermediário no vínculo do profissional
com o paciente. Objeto intermediário – termo criado por J.G.Rojas-Bermudez para
definir um instrumento que reforce as qualidades protetoras do Eu - facilita o
desempenho de papéis sociais, pois diminui a sensação de persecutoriedade e focaliza a
atenção
(ROJAS-BERMUDEZ, 1984). Porém, impedir ou reduzir simplesmente a
execução do hábito com um acessório mecânico, pode acarretar simplesmente
deslocamento do sintoma e não o seu tratamento. Precisa-se atuar na causa do hábito.
Por isso, o cirurgião-dentista que tenha uma compreensão da dinâmica de seu paciente e
tenha uma leitura de sua posição em seu meio social, pode intervir de forma
extremamente terapêutica nesse sistema. Normalmente, esse profissional desenvolve um
vínculo que é mantido por visitas periódicas, e é comum haver um acompanhamento
por muito tempo, por um mesmo dentista, que cuida de mais de um elemento da família.
Há um vínculo de confiança e uma intimidade que propicia à atuação terapêutica no
âmbito sócio-educacional. A posição estratégica desse profissional de saúde precisa ser
melhor aproveitada para que se promova saúde integral.
Para abordar os hábitos bucais, bem como
outros tipos de problemas que a vida nos apresenta, como os físicos e os psíquicos,
deve-se ter em mente que a realidade se mostra em vários níveis, e para compreendê-la
em sua totalidade é necessário estudá-la. De acordo com Bonder (1995 ) sempre há um
lado aparente e outro lado oculto de um mesmo problema.
Avaliando o aparente,
com relação aos hábitos, o dentista depara-se com dois níveis de realidade: o aparente
do aparente, que é a alteração anátomo-funcional, que o sistema estomatognático
apresenta e o oculto desse aparente são as forças exercidas pelo hábito quando está em
ação. Considerando o lado oculto dessa realidade, também precisa-se considerar dois
níveis: o aparente desse oculto, que são os sentimentos de ansiedade, inadequação e
vazio
que
muitas
vezes,
acompanham
esses
pacientes,
apontando
para
comprometimento emocional e o oculto do oculto que são as origens desses
sentimentos, que muitas vezes levam os pacientes cenas primárias, ou seja, a cenas onde
aconteceram os fatos que geraram a ansiedade tamponada pelo hábito na atualidade.
Dessa forma, o bruxismo deve ser tratado não só em nível do aparente, mas do oculto.
O entendimento dessa psicodinâmica, que se constitui em objeto deste trabalho,
possibilitará ao cirurgião dentista focalizar não só as consequências, mas as causas do
problema, o que lhe permitirá planejar estratégias de tratamento mais eficazes para o
paciente.
É importante reconhecer as características psicológicas e comportamentais da
criança no seu desenvolvimento para reconhecer sua suscetibilidade aos hábitos que
podem se tornar prejudiciais ao seu desenvolvimento. Na primeira infância as crianças
alcançam o período de autonomia, no qual passam a ter controle de seu próprio corpo
desenvolvendo, assim, suas potencialidades físicas. Nesta fase os pais passam a
sensação do que é bom e ruim, bem como, se a vontade da criança é ou não importante.
A criança possui uma visão mais clara do seu “eu” e experimenta as próprias vontades
(GUEDES PINTO,2000).
De acordo com Silva et al. (2005), o bruxismo tem sido frequentemente
relacionado com a ansiedade, estresse, agressão e hostilidade. Novas pesquisas devem
tentar ir além destas avaliações psicológicas para responder perguntas relacionadas com
a origem da ansiedade, bruxismo e hostilidade. Alguns autores sugerem que o bruxismo
é um distúrbio de somatização. Se este for o caso, podemos afirmar que quanto maior o
grau de somatização, mais severo o bruxismo e, portanto, sinais e sintomas de dor e
disfunção mais intensos e difusos podem ser observados. (SILVA et al. 2005).
A paciente J. C. A., do sexo feminino, branca, com 25 anos, pode ser citada
como exemplo de somatização. Ela compareceu para tratamento tendo como queixa
principal as dores que apresentava na face. Informações colhidas durante a anamnese
revelaram ser a paciente isenta de problemas de saúde, mas com uma carga emocional
muito forte que indicava que a mesma precisava de cuidados também nessa área. Foi
relatado pela mesma, a presença do hábito de apertar e ranger os dentes. Numa análise
morfológica de sua face, observa-se uma harmonia facial, tanto de frente quanto de
perfil, apesar de ser identificada uma tendência a ser braquifacial, de apresentar um
perfil reto e de ser observada uma hipertrofia no músculo masseter. Já numa análise
detalhada da oclusão, observou-se uma má oclusão de classe III, com mordida cruzada
posterior e em topo na região anterior.
A paciente apresentava boa higiene oral, com periodonto saudável e a gengiva
com aspecto normal. As coroas de seus dentes apresentavam facetas de desgaste nas
incisais e oclusais. Realizamos então uma entrevista, onde a própria paciente
reconstitui sua história, salientando os pontos mais relevantes de sua vida, tendo como
marcadores os mais remotos episódios do sintoma.
A paciente, em entrevista, relata que, apesar de não ter consciência do problema
nesta época, apresenta os sintomas de bruxismo desde sua infância, por volta dos nove
anos de idade. Ela conta que tinha muitos problemas em casa, com sua família... foi
inclusive abusada sexualmente pelo padrasto. Sempre sentiu-se muito só e praticamente
não tinha auto-estima. Achava-se incapaz de realizar projetos. Casou-se muito cedo e
não era feliz nessa relação. Não chegou a construir sua vida independentemente do
marido. Sentia-se presa ao casamento justamente por não se sentir capaz. Tinha
depressão profunda e tentou suicídio algumas vezes.
Desde essa época, segundo a
mesma, ela já frequentava consultórios odontológicos, mas ninguém havia lhe alertado
sobre o problema, apesar das queixas da paciente.
Foi já na sua adolescência, que, pelo fato de sempre caírem suas restaurações
dentárias, que o primeiro profissional, sem dar muita explicação, mandou confeccionar
sua primeira placa interoclusal. Esta, de acrílico e que, de acordo com as informações da
paciente, chegou a quebrar devido ser tão forte sua força ao ranger. A conduta do
profissional foi de consertar a placa e recomendar a continuação do uso, o que foi feito
até que ocorresse nova quebra. Mais tarde, a paciente, morando agora em outra cidade,
conheceu um novo profissional que também indicou o uso da placa. Este chegou a
informá-la somente o nome do seu problema, sem maiores explicações. Dessa vez, a
placa de acrílico, também chegou a quebrar devido à sua força mastigatória. A paciente
voltou e a conduta do profissional foi de refazer a placa. Após uma segunda quebra,
com o mesmo profissional, a paciente, por questões financeiras e por desacreditar no
tratamento, não retornou às consultas e ficou em a placa. Foi após alguns meses que,
sentindo muita dor na musculatura facial e fortes dores de cabeça, que a paciente
procurou ajuda de um ortodontista, por acreditar que suas dores eram provenientes da
maloclusão que possuía.
Neste caso, a profissional que lhe atendeu, por ter conhecimentos na área de
psicologia e por entender o mecanismo do hábito apresentado, abordou a paciente de
uma forma diferente dos demais. Ela tentou naquele momento, investigar um pouco o
que realmente estava acontecendo. O que estava verdadeiramente causando o problema.
Abordar o oculto do aparente. Nesse momento, ao tirar o foco, a concentração da
paciente sobre a queixa principal, e investigar com estava sua vida de um modo geral, a
profissional conseguiu que aquela relaxasse suas defesas, iniciasse um choro convulsivo
e percebesse como estava precisando de ajuda, de um suporte emocional, e a ajudou a
fazer um link de seu estado emocional ao seu sintoma.
Nessa consulta, a ortodontista apenas fez a entrevista psicodramática com a
paciente e explicou um pouco sobre seu problema, relacionando-o ao seu estado
emocional e instalou de imediato um aparelho miorelaxante. Ainda na primeira
consulta, a paciente entendeu que precisaria procurar a assistência de um psicólogo.
Após um mês, mais ou menos, no retorno à consulta, a paciente relatou terem
melhorado substancialmente os sintomas, o que, de fato ocorreu se não pelo aparelho,
com toda a certeza, pelo fato desta ter, além de se conscientizado do problema que a
afligia naquele momento, ter tido a oportunidade de extravasar de outra maneira - que
não a de ranger os dentes - um pouco dos sentimentos que estavam tão guardados e
impossibilitados de se manifestar. Ao mesmo tempo, iniciou o tratamento psicoterápico,
mais especificamente, fundamentado na teoria psicodramática Foi assistida também por
um psiquiatra que prescreveu cloridrato de venlafaxina, numa dose diária de 75mg pela
manhã.
As técnicas de escolha giraram muito em torno de sensibilização corporal e
psicodramas internos, para o início da associação dos sintomas com as questões
emocionais. Depois também utilizamos jogos de personagens criados a partir de
sensações físicas e fomos passo a passo entrando em sua psicodinâmica e
compreendendo a que servia o hábito, quando aparecia e treinando outras formas de
respostas, mais adequadas às situações das cenas criadas imediatamente antes do
momento do início do ranger dos dentes.
Após algum tempo na psicoterapia, a paciente conseguiu se separar do marido,
com quem tinha um mau relacionamento, e buscar motivação para retomar sua vida:
seus estudos e voltar a trabalhar. O bruxismo não parou de vez, a diferença, é que agora,
ela tem consciência da sua presença e de suas possíveis causas. Sabe o que fazer para
contorná-lo e tem seus objetos intermediários (placas) para quando isso não é possível.
Ela, hoje em dia - após dois anos de tratamento - associa perfeitamente o ato de ranger
com seus problemas psicológicos, o que já é um grande passo na luta de um paciente
contra esse hábito bucal tão deletério. Sabe que as cenas trabalhadas ainda giram em
torno de trabalhos horizontais, e pouca verticalização, porém se dispõe a continuar seu
trabalho terapêutico. Já não faz uso de medicamentos.
Diante do exposto até então, é valido ressaltar que o ortodontista tem um
papel extremamente importante no tratamento do bruxismo, considerando que, muitas
vezes, ele é o primeiro profissional que os pacientes procuram quando tem alguma
queixa, principalmente relacionada a dores faciais e a mudanças na dentadura
decorrentes do hábito.
A etiologia do bruxismo não
está suficientemente esclarecida. O que se sabe, e foi corroborado com esse relato é que
ela tem uma origem multifatorial, e que está intimamente ligada a questões emocionais.
Uma vez que a cura permanente do bruxismo é desconhecida até o presente momento, o
cirurgião-dentista sempre deverá escolher uma terapia conservadora e reversível como
primeira opção de tratamento. A conduta dos profissionais frente ao paciente portador
de bruxismo deve estar voltada para:
1. Reduzir a tensão psicológica;
2. Tratar os sinais e sintomas, como o desgaste da estrutura dentária e algias
musculares;
3. Minimizar a “irritação” oclusal;
4. Modificar o padrão neuromuscular habitual.
É Importante destacar, que o tratamento desse hábito não pode ser
constituído dos cuidados de um único profissional. É preciso que haja em cada
especialidade, o conhecimento geral da doença, e que, neste caso, o bruxismo seja
encarado como um sintoma de um problema sistêmico, que não se resume a face ou
simplesmente a boca do paciente. É relevante salientar que a mente faz parte do corpo
do ser humano e não apenas está situada nele.
O cirurgião-dentista, tanto quanto o psicólogo e o psiquiatra precisam
também conhecer o que há de oculto na manifestação desse sintoma, entendendo como
se dá a psicodinâmica, como funciona a psique do indivíduo Só assim, terá a verdadeira
condição de atuar com o papel que verdadeiramente lhe pertence, que é o de cuidador:
profissional de saúde, que deve cuidar do paciente como um todo e não de suas
“partes’”.
Voltando ao conceito que a ansiedade é gerada em situações onde a
espontaneidade está bloqueada, o hábito vem a ser uma resposta estereotipada, um
indicador de que o indivíduo carece de potencial para dar respostas adequadas às
situações novas, ou novas respostas a situações antigas. Muitas vezes, vemos que essa
falta de espontaneidade, que gera baixa criatividade, é sinal de uma falta de estrutura
mais profunda. Daí, muitas vezes o tratamento do bruxismo - como de qualquer outro
hábito deletério ao ser humano - demandar tempo, perseverança e paciência com as
recidivas no percurso.
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