choque hipovolêmico - Faculdade de Medicina da UFMG
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CHOQUE HIPOVOLÊMICO Choque hipovolêmico: Classificação • Hemorrágico • Não-hemorrágico – Perdas externas – Redistribuição intersticial Choque hipovolêmico: Fisiopatologia • Hipovolemia • Redução de pré-carga • Redução do enchimento diastólico ventricular • Redução do débito cardíaco • Aumento da resistência vascular periférica • Redução da pressão arterial média • Hipoperfusão tecidual • Ativação inflamatória Correlação entre perdas de volume circulante e quadro hemodinâmico • 10%: taquicardia / aumento RVP • 20 a 25%: taquicardia / aumento RVP / hipotensão • 40%: hipotensão grave / má-perfusão generalizada Choque hipovolêmico: Manifestações clínicas Choque hipovolêmico: abordagem terapêutica • • • • Tratamento etiológico Suporte geral Reposição volêmica Suporte hemodinâmico Tratamento etiológico Suporte geral Reposição volêmica • Hemoderivados • Cristalóides • Colóides Choque hipovolêmico: Prognóstico CHOQUE CARDIOGÊNICO Choque cardiogênico: Definição Choque cardiogênico: Etiologia • Choque cardiogênico agudo • Insuficiência cardíaca crônica refratária Choque cardiogênico agudo • • • • • • • • Falência de bomba pós-IAM Complicações mecânicas pós-IAM Infarto de VD Estenose aórtica Insuficiência mitral e aórtica agudas Estenose mitral / Mixoma atrial Tamponamento cardíaco Arritmias cardíacas Choque cardiogênico: Epidemiologia • Fatores de risco: • • • • • IAM prévio Idade Diabetes mellitus Sexo feminino História de angina, AVC ou doença vascular periférica Choque cardiogênico: Fisiopatologia • • • • • • • • • Lesão miocárdica Redução do desempenho sistólico Baixo débito cardíaco Hipotensão Redução da perfusão coronariana Redução do desempenho cardíaco Má-perfusão tecidual Ativação inflamatória Disfunção orgânica Choque cardiogênico: Manifestações clínicas • Exame físico • ECG • Ecocardiograma Choque cardiogênico: Tratamento • Monitorização invasiva • Medidas suportivas • Suporte mecânico Monitorização invasiva • Padrões hemodinâmicos • Índice cardíaco • Pressão capilar pulmonar • Resistência vascular periférica Choque cardiogênico: Medidas suportivas Choque cardiogênico: Suporte mecânico • Balão de contrapulsação intra-aórtico Choque cardiogênico: Prognóstico Choque séptico: abordagem terapêutica • • • • Tratamento etiológico Suporte hemodinâmico Suporte geral Tratamento antiinflamatório Tratamento etiológico • antibioticoterapia: peculiaridades no paciente crítico Suporte hemodinâmico • monitorização – controvérsia sobre o catéter de Swan-Gans – saturação do sangue venoso misto – saturação do sangue venoso central Reposição volêmica • valores de PCP • Valores de PVC • Cristalóides x Colóides Aminas Vasoativas • dopamina • noradrenalina + dobutamina • outros agentes inotrópicos e vasoconstritores Elevação da oferta de oxigênio aos tecidos • Estudos iniciais • Gatttinoni et al. 1995 • Rivers et al. 2001 Suporte hemodinâmico • objetivos da terapia – – – – PVC ou PCP Débito cardíaco Sat SVC > 70% PA > 65 mmHg Suporte geral • • • • sedação e analgesia inibidores de secreção gástrica suporte nutricional profilaxia de TVP e Embolia pulmonar Suporte geral • uso de hemoderivados Suporte geral • controle dos níveis glicêmicos – práticas habituais – van der Berghe et al. 2001 Suporte geral • diálise • controle da acidose Tratamento antiinflamatório • antiinflamatórios convencionais • anticorpos monoclonais Tratamento antiinflamatório • proteína C recombinante – eficácia – precauções e efeitos colaterais Corticosteróides no choque séptico • primeiros estudos • estudos recentes Conclusão: principais avanços no tratamento do choque séptico nos últimos cincoanos • • • • • • aumento da oferta de oxigênio aos tecidos parcimônia no uso do catéter de Swan-Gans controle glicêmico mais rigoroso suporte dialítico mais precoce e intenso protéína C recombinante corticosteróides em doses mais baixas Conclusão: estratégias terapêuticas que não se mostraram vantajosas • correção do pH • correção rigorosa da anemia • tentativa de correção da hipoalbuminemia Prognóstico • tendências históricas • uso combinado das novas estratégias
