1 introdução

CÍNTIA BORGES DE SOUZA
INCIDÊNCIA DE DIÁSTASE DE RETO ABDOMINAL NO PERÍODO DE PÓSPARTO IMEDIATO EM PUÉRPERAS DO ALOJAMENTO CONJUNTO DO HNSCTUBARÃO/ SC
Tubarão, 2006
CÍNTIA BORGES DE SOUZA
INCIDÊNCIA DE DIÁSTASE DE RETO ABDOMINAL NO PERÍODO DE PÓSPARTO IMEDIATO EM PUÉRPERAS DO ALOJAMENTO CONJUNTO DO HNSCTUBARÃO/SC
Trabalho de conclusão de curso
apresentado como requisito para obtenção
do título de bacharel em Fisioterapia.
Universidade do Sul de Santa Catarina
Orientadora Professora MSc. Inês Almansa Vinadé
Tubarão, 2006
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer sinceramente a todos
aqueles que diretamente ou indiretamente
contribuíram para elaboração deste trabalho.
De maneira particular expresso minha gratidão
aos Professores Mestres Edjandir Corrêa
Costa, Luciano Prosdossimi Stähelin, Inês
Almansa Vinadé e Paulo Madeira pela
dedicação e amizade que marcaram seus papéis
de
colaboradores
durante
desenvolvimento deste trabalho.
todo
o
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho a meus pais (Gelson e
Cecília) por me apoiarem na conclusão de mais
uma etapa de minha vida. À minha amiga
Amanda Jung Prates por todos os momentos
que passamos. Ao meu namorado, Edjandir
Corrêa Costa, pela dedicação, incentivo e
apoio na realização deste projeto.
“Na vida, não vale tanto o que temos nem tanto
importa o que somos. Vale o que realizamos
com aquilo que possuímos, acima de tudo,
importa o que fazemos de nós.” (Francisco
Cândido Xavier).
RESUMO
A diástase de reto abdominal é a separação dos músculos retos da parede abdominal
ocorrendo, geralmente, na gravidez. Casos graves de diástase podem contribuir para a
herniação das vísceras abdominais. O presente estudo teve como objetivo avaliar e
caracterizar a incidência de diástase de reto abdominal em puérperas no período de pós-parto
imediato. A pesquisa, realizada na unidade do Alojamento Conjunto (maternidade) do
Hospital Nossa Senhora da Conceição da cidade Tubarão (SC), abrangeu uma população de
72 puérperas. As púerperas responderam a um questionário para coleta de informações como
idade, número de gestações e hábitos de vida, de caráter fechado, e, em seguida, foram
submetidas ao procedimento de teste de diástase de reto abdominal para determinar o grau de
afastamento do músculo. Na pesquisa, além de avaliar o grau de incidência de diástase,
procurou-se relacionar os fatores idade e paridade com grau de afastamento dos músculos
retos abdominais e estabelecer um modelo linear que permite calcular a extensão da diástase
com base nesses fatores. O resultado da pesquisa revelou o alto índice de diástase de reto
abdominal na população avaliada, principalmente em puérperas de 16 a 25 anos de idade,
independentemente da quantidade de gestações.
Palavras-chave: Diástase de reto abdominal, incidência, puérpera, idade, paridade.
ABSTRACT
Diastasis recti is the separation of rectus muscles of abdominal wall occurring, generally,
during pregnancy. Serious cases of diastasis recti might contribute to herniation of abdominal
viscera. The objective of present study was to evaluate and to characterize the diastasis recti
incidence on puerperas in the immediate postpartum period. The research, made at maternity
unit of Hospital Nossa Senhora da Conceição rooming-in at Tubarão (SC) city, included 72
women. The women answered a questionnaire to pick information like age, number of
pregnancies and life habits, and, after, were submitted to the diastasis recti test to determine
the significance of muscles separation. The research, beyond evaluating the significance of
diastasis recti incidence, concerned the relation of age and the number of pregnancies with the
distance of the abdominal rectus muscles and the definition of a linear model to obtain the
significance of separation based on that factors. The result of research shows the high
incidence of diastasis recti on the group evaluated, especially on women between 16 and 25
years old, no matter the number of pregnancies.
Key-words: Diastasis recti, incidence, puerperium, age, number of pregnancies.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Representação da gestação em fase inicial e avançada........................................... 22
Figura 2 – Representação esquemática de diástase de reto abdominal.....................................26
Figura 3 – Hérnia Abdominal de vista lateral...........................................................................28
Figura 4 – Hérnia abdominal de Trendelemburg......................................................................28
Figura 5 – Hérnia Abdominal em decúbito dorsal....................................................................29
Figura 6 – Teste de diástase de reto abdominal........................................................................ 30
Figura 7 - Sutura horizontal no umbigo....................................................................................32
Figura 8 – Exercício corretivo para diástase de reto abdominal............................................... 34
Figura 9 – Exercício na posição dorsal..................................................................................... 35
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Grau de incidência de diástase de reto abdominal................................................. 42
Gráfico 2 - Gráfico de percentual de diástase de reto abdominal superior a 3 cm distribuído
por faixa etária........................................................................................................ 48
Gráfico 3 - Percentual de diástase de reto abdominal superior a 3 cm distribuído por grupo de
paridade...................................................................................................................50
LISTA DE QUADROS
Quadro1 – Distribuição de índice de grau de diástase por faixa etária.....................................45
Quadro 2 – Grau de diástase de reto abdominal classificado por paridade.............................. 49
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................... 11
2 DIÁSTASE DE RETO ABDOMINAL NO PUERPÉRIO............................................... 14
2.1 Gestação............................................................................................................................. 14
2.2 Puerpério............................................................................................................................16
2.3 Alterações do aparelho reprodutor da gestação.............................................................17
2.3.1 Alterações hormonais ......................................................................................................17
2.3.2 Alterações músculo - esquelética .................................................................................... 20
2.4 Anatomia da musculatura abdominal ............................................................................23
2.5 Diástase de reto abdominal ............................................................................................. 26
2.6 Tratamento da diástase de reto abdominal.................................................................... 30
2.6.1 Reparação cirúrgica..........................................................................................................30
2.6.2 Tratamento fisioterápico para diástase de reto abdominal..............................................32
3 METODOLOGIA................................................................................................................ 37
3.1 Tipo da pesquisa................................................................................................................37
3.2 População/amostra............................................................................................................37
3.3 O instrumento da pesquisa...............................................................................................38
3.4 Procedimentos utilizados na coleta..................................................................................39
3.5 Tratamento estatístico dos dados.....................................................................................40
4 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS DADOS...........................................................41
4.1 Grau de incidência de diástase de reto abdominal.........................................................42
4.2 Correlação de fatores à incidência de diástase............................................................... 44
4.2.1 Faixa etária....................................................................................................................... 44
4.2.2 Paridade............................................................................................................................48
4.3 Análise estatística do resultado da pesquisa................................................................... 50
5 CONSIDERAÇÕES E RECOMENDAÇÕES...................................................................53
5.1 Considerações.................................................................................................................... 53
5.2 Recomendações.................................................................................................................55
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 57
GLOSSÁRIO........................................................................................................................... 60
APÊNDICE..............................................................................................................................62
APÊNCIDE A - Instrumento de pesquisa................................................................................63
ANEXOS ................................................................................................................................. 66
ANEXO A – Ficha de avaliação .............................................................................................. 67
ANEXO B – Termo de consentimento .................................................................................... 71
ANEXO C – Comitê de ética ................................................................................................... 72
11
1 INTRODUÇÃO
A diástase do reto-abdominal é a separação dos músculos retos da parede
abdominal, na maioria das vezes ocorrendo no período da gravidez. Apesar de geralmente
detectada pela palpação, a diástase pode ser visível através de uma linha separadora definindo
a cavidade no abdômen. O maior ponto de abertura é geralmente no umbigo, mas pode se
estender pela extensão total da linha alba, como também ocorrer em casos de separação
marcada, o que acontece em casos do peritônio ou fáscia atenuada ou gordura subcutânea e ou
pele comprimida (POLDEN; MANTLE, 1997).
O músculo reto abdominal na gestante tem a função de expansão e compressão da
cavidade abdominal e das vísceras, além de auxiliarem na respiração puxando o esterno para
baixo e diminuindo a pressão intra-abdominal. Isso facilita a liberação do ar de dentro do
sistema respiratório para a atmosfera, portanto contribuindo para a manutenção do tamanho da
cavidade torácica (KISNER; COLBY, 1998).
O músculo reto abdominal na gestante sofre mudanças radicais à medida que a
gestação progride. Essas alterações podem causar certo desconforto e até incapacidades,
como, por exemplo, a hiperlordose causada pela mudança do centro de gravidade, que
facilmente culmina em dor.
12
A gravidez e o parto constituem-se em eventos essencialmente fisiológicos na vida
da mulher. No entanto, caracterizam-se por provocarem variadas e profundas alterações
físicas e emocionais na mulher, as quais requerem um acompanhamento contínuo por parte da
família e dos profissionais em saúde (KISNER; COLBY, 1998, p. 581).
Noble (1982) afirma que “[...] a maioria das mulheres após o parto tem algum grau
de separação na musculatura.” A separação ocorre frequentemente durante a gravidez, ou
gradualmente ou repentinamente, com o resultado da pressão imposta à fraca musculatura.
Conjecturas a respeito das causas dessa condição sugerem mudanças hormonais e estresse
mecânico. Outros fatores de predisposição incluem obesidade, gravidez de gêmeos, um bebê
macrossômico, excesso de fluido uterino, e fraqueza abdominal na primeira gestação.
O tratamento preventivo para redução da diástase do reto abdominal consiste na
realização de atividades físicas para fortalecimento da parede abdominal tanto no período prénatal como no pós-natal. Portanto, a intervenção fisioterapêutica no puerpério é capaz de
contribuir para a redução da diástase, quando realizado o mais precocemente possível. Além
da terapêutica mais tradicional, outro método utilizado para redução da diástase é a correção
por meio de intervenção cirúrgica, sendo um método invasivo e com riscos.
A intervenção fisioterapêutica para redução da diástase do reto abdominal é um
tratamento não-invasivo que pode ser realizado preventivamente durante o processo
gestacional e após o parto; já a cirurgia para correção da diástase abdominal é um
procedimento traumático, onde o paciente é submetido a riscos de infecção e complicações
pós-cirúrgicas.
Tendo em vista os aspectos positivos da fisioterapia no tratamento da diástase do
reto abdominal, é que se tem como mote o campo de ação preventivo.
13
Este trabalho tem como objetivo geral avaliar a incidência de diástase de reto
abdominal em mulheres primigesta ou multigesta, na enfermaria do alojamento conjunto do
HNSC (Hospital Nossa Senhora da Conceição). Os objetivos específicos consistem em
verificar se existe correlação entre extensão de diástase e número de filhos, isto é, a paridade,
relacionar a idade com a presença da extensão de diástase abdominal, estabelecer um modelo
linear que permita calcular a extensão da diástase em função do número de filhos e idade.
Através de literaturas específicas, percebe-se que a diástase do reto abdominal é
uma situação comum, porém não normal e que deve merecer atenção dos profissionais da área
da saúde.
Este trabalho de pesquisa pode ser classificado como uma pesquisa exploratória e
descritiva, pois visa analisar as alterações na musculatura abdominal, no período puerperal,
em pacientes do HNSC.
Foram realizadas 72 entrevistas com puérperas da enfermaria do alojamento
conjunto do HNSC. Após a avaliação, foram analisados e interpretados os dados para a
obtenção dos resultados. Neste trabalho constam os procedimentos para realização da
pesquisa e os resultados obtidos.
A estrutura do presente trabalho constitui-se de cinco capítulos, onde se
desenvolvem a introdução, a revisão bibliográfica, a metodologia e a apresentação e discussão
dos dados da pesquisa, bem como as considerações e recomendações.
14
2 DIÁSTASE DE RETO ABDOMINAL NO PUERPÉRIO
O presente capítulo apresenta temas relacionados à incidência de diástase de retos
abdominais. Inicialmente apresentam-se os temas gestação, puerpério e alterações decorrentes
do processo gestacional, para, em seguida, abordar, mais especificamente, o tema diástase de
retos abdominais e seus possíveis tratamentos.
2.1 Gestação
Segundo Burroughs (1995, p.23), a gestação é um fenômeno fisiológico normal e,
por isso, sua evolução se dá na maior parte dos casos sem intercorrências. As observações
clínica e as estatísticas demonstram que cerca de 90% das gestações começam, evoluem e
terminam sem complicações. Outras, contudo, já se iniciam com problemas e estes surgem
durante o seu transcurso, e apresentam maiores probabilidades de terem evolução
desfavorável, quer para o feto, quer para a mãe.
A gestação caracteriza-se como o desenvolvimento de uma nova vida no
organismo da mulher. Para isso, diversas modificações são necessárias, tornando esse período
de nove meses uma fase de transformação corporal intensa (POLDEN; MANTLE, 1997).
15
Essas mudanças são mediadas por hormônios, podendo-se citar algumas dessas
alterações: o músculo-esquelético (dor lombar e nos membros inferiores (MMII)),
respiratórias (dificuldade de respirar devido ao volume do abdômen e posição do diafragma),
cardiovascular (edema em MMII, varizes, vertigens), gastrointestinais (prisão de ventre, azia),
geniturinárias (incontinências urinarias e infecções) e nervosas (compressões nervosas).
Conforme Kisner e Colby (1998, p. 716), a gestação é o período de
desenvolvimento desde a fertilização até o nascimento (gravidez). O ganho de peso durante a
gestação revela em média de 7 kg a 10 kg. A velocidade de ganho de peso durante a gestação
no último trimestre é altamente variável entre as pacientes (ARTAL, 1999, p. 133).
Segundo Smith (1997, p. 445), a mulher passa por grandes mudanças durante sua
vida. Sofre transformações físicas e psíquicas, às vezes silenciosas, outras vezes de muita
turbulência, mais ou menos como acontece durante a adolescência. Isto ocorre devido às
variações hormonais, sendo a gestação um dos períodos mais significativos em alterações
hormonais.
Como define Rezende (2000, p. 119), o período de gestação é de
aproximadamente 285 dias (9,5 meses) ou 40 semanas, podendo variar fisiologicamente em
15 dias para mais ou para menos, dependendo da raça, idade e condições externas (estilo de
vida, trabalho).
Durante a gestação ocorre a dilatação do útero para acomodar o feto que ali se
desenvolve, num 1º momento pela ação hormonal e num 2° momento pelo alongamento
provocado pelo feto.
De acordo com Rezende (2000, p. 50), a amenorréia é o achado que mais
freqüentemente levanta a suspeita de gestação. A prevista é o primeiro indício de que possa
haver a concepção. Entretanto, pacientes com menstruações irregulares muitas vezes só
suspeitam de gestação quando aparecem outros sintomas como náuseas e vômitos, aumento
16
do volume e dolorimento das mamas, aumento da freqüência urinária, aumento de peso,
aumento do volume abdominal e, mais tardiamente, com a sensação dos movimentos fetais.
O conhecimento das alterações ocorridas durante a gestação é de fundamental
importância para que se entendam muitos sinais e sintomas que constituem freqüentes queixas
das gestantes, além de possibilitar a distinção do que é fisiológico para a grávida daqueles que
podem ser patológicos (KAHHALE, 1994, p. 55).
Através do exame médico, quando procurado devido ao atraso menstrual, alguns
sinais são altamente sugestivos de gestação: aumento do volume uterino e amolecimento do
útero ao exame de toque.
De acordo com os últimos autores citados, deve-se adotar uma dieta equilibrada e
caminhar todos os dias, para evitar possíveis dificuldades digestivas ou prisão de ventre, além
de dar um condicionamento aeróbico à futura parturiente.
2.2 Puerpério
Conforme Santo e Berni (1997, p.134), puerpério é o período que segue o término
da gestação, inicia-se no parto e pode durar cerca de 6 semanas, em que ocorre a recuperação
do organismo dos traumas do parto ou da cesariana, quando se processam fenômenos
involutivos da gravidez.
Segundo Machado (2000, p. 227), o puerpério apresenta duas funções: a
involução e a recuperação da musculatura uterina e da mucosa vaginal.
De acordo com Vokaer citado por Rezende (2000, p. 373) o puerpério é dividido
de acordo com seu tempo de duração normal que vai de 6 a 8 semanas sucedentes ao parto,
com os seguintes estágios:
− Pós-parto imediato: do 1° ao 10° dia após a parturição;
17
− Pós-parto tardio: do 10° ao 45° dia;
− Pós-parto remoto: além do 45° dias.
Segundo Brasil (2001, p.175), o puerpério inicia-se 2 horas após a saída da
placenta e tem seu término imprevisto, pois enquanto a mulher amamentar estará sofrendo
transformações da gestação.
[...] o puerpério é a fase final da gravidez e parto, é o período de 6 a 8 semanas
seguintes do parto nas quais o trato vaginal da mulher retorna a um estado nãogravídico. O processo pelo qual isso acontece é chamado de involução, e ele se
inicia tão logo a placenta é expelida. (POLDEN; MANTLE, 2000, p. 77).
Conforme Santo e Berni (1997, p. 135), o puerpério ocorre rapidamente à
involução das mudanças que se processaram de forma lenta durante a gestação. É um período
de grande transformação tanto orgânica quanto emocional.
De acordo com Rezende (2000, p. 374), as alterações anatômicas e fisiológicas do
puerpério consideram que no pós-parto imediato predomina a involução da musculatura
uterina e vaginal, através de fenômenos catabólicos e involutivos das estruturas hipertróficas e
hiperplasiadas da gestação, notoriamente das que abrigavam o concepto, juntamente com
alterações gerais e, sobretudo endócrinas. Para Rezende (2000, p. 374) “[...] os momentos que
se seguem ao parto inauguram breve período de calmaria dos processos fisiológicos, onde a
paciente encontra-se em estado de relativa exaustão” .
Segundo Artal (1995, p. 40), as alterações biomecânicas observadas no puerpério
são decorrentes das modificações físicas pertinentes à gravidez. Após o parto, inicia-se um
processo lento de reversão, que dura em média seis semanas, podendo se arrastar até três
meses após o parto. Assim, percebe-se a necessidade de exercícios físicos no pós-parto desde
que sejam supervisionados e direcionados por profissionais especializados, objetivando
acelerar o processo de retorno às condições pré-gravíticas.
18
2.3 Alterações do aparelho reprodutor que ocorrem na gestação
2.3.1 Alterações Hormonais
Segundo Guyton (1992, p. 229), mudanças significativas no perfil endócrino
ocorrem durante a gestação, destacando-se hormônio lactogênio placentário humano,
hormônio melanotrófico, aldosterona, progesterona e estrogênio que desempenham um papel
fundamental para a mãe e para o feto.
Dois desses são os hormônios sexuais femininos estrogênio e progesterona, os
quais são secretados pelo ovário durante os ciclos menstruais normais, passando a ser
secretado em grandes quantidades pela placenta durante a gestação.
Conforme Gant et al. (2000, p. 469), a suspensão do progesterona permite que a
prolactina atue sem oposição em sua estimulação da produção de α-lactalbumina. A
intensidade e duração da lactação são controladas em grande parte pelo estimulo repetitivo da
mamentação.
Segundo Thomsom (1994, p. 97), os níveis sanguíneos de estrogênio e
progesterona ficam diminuídos devido às altas concentrações de prolactina, enquanto a
amamentação ocorre.
De acordo Polden e Mantle (1997, p. 28), as principais funções do estrogênio são:
promover proliferação de determinadas células (por exemplo, células musculares lisas do
útero), aumento da vagina, desenvolvimento dos grandes e pequenos lábios, crescimento de
pelos pubianos, alargamento pélvico, crescimento das mamas e de seus elementos glandulares
além de deposição de tecido adiposo em áreas específicas femininas, tais como coxas e
quadris.
19
Conforme Souza et al (1999, p. 45), durante a gravidez o estrogênio provoca uma
rápida proliferação da musculatura uterina, aumento acentuado do crescimento do sistema
vascular para o útero, dilatação do orifício vaginal e dos órgãos sexuais externos e
relaxamento dos ligamentos pélvicos, permitindo assim uma maior dilatação do canal pélvico
o que facilita a passagem do feto no momento do nascimento.
De acordo com Polden e Mantle (1997, p. 26), a gravidez modifica as funções do
organismo materno de uma maneira global. Existem alterações psíquicas importantes, muitas
vezes levando a mulher a um estado de carência afetiva com exigências e vontades que antes
não existiam.
Segundo Guyton (1992, p. 450), durante a gestação, o progesterona atua
disponibilizando para o uso do feto, nutrientes que ficam armazenados no endométrio. O
progesterona também é responsável pelo efeito inibidor da musculatura uterina, pois se isto
não ocorresse, as contrações expulsariam o óvulo fertilizado ou até mesmo o feto em
desenvolvimento.
Conforme Souza et al (1999, p. 63), a musculatura fica impregnada de líquido e
verifica-se afrouxamento dos tendões e dos ligamentos, que perdem um pouco da sua função
de sustentação. Na medida em que a gravidez progride, ocorrem modificações nos tecidos
ósseos e cartilaginosos, a coluna também fica sobrecarregada com modificações da postura
durante o ciclo gestacional puerperal. A bacia se alarga, porque a cartilagem da sínfise púbica
e as articulações sacro-ilíacas sofrem afastamento, dando "espaço" para o desenvolvimento do
bebê.
De acordo com Fattini e Dangelo (1995, p. 406), as vísceras são empurradas para
cima em direção ao diafragma. Como diminui o espaço pulmonar para ventilação, algumas
gestantes referem dificuldade para respirar, adquirindo uma respiração mais apical.
20
Para Souza et al (1999, p. 58), o útero aumentando com o evoluir da gestação
empurra para cima o diafragma, diminuindo a capacidade respiratória e trocas gasosas. No
sexto e sétimo mês afrouxa-se tecidos conjuntivos, devido aos hormônios, principalmente a
parede abdominal.
Segundo Grabner (2001, p. 12), considera outros hormônios também importantes;
a relaxina que é produzida antes de duas semanas de gestação, permanecendo em seus mais
altos níveis no 1° trimestre e decaindo em 20% e estabilizando-se até o parto. Apresenta como
efeito maior extensibilidade e flexibilidade dos tecidos articulares e capsulares, produção de
tecido conjuntivo de suporte adicional para fibras musculares, amadurecimento cervical e
crescimento mamário.
2.3.2 Alterações músculo-esquelético
No período gestacional, comumente, estão presentes as alterações músculoesquelético, como: mudança de postura e flacidez muscular. É freqüente a mulher grávida
sentir algum tipo de dor ou desconforto lombar, tanto durante a gravidez como também no
pós-parto. Vários fatores são responsáveis pelo aparecimento da dor nas costas em gestantes.
De acordo com Kisner e Colby (1998, p. 588), são problemas neuromusculares e
músculos esqueléticos freqüentes na gravidez: pressão na caixa torácica, câimbras, pressão
pélvica, controle da bexiga, dor no quadril, dor sacro-ilíaca, dor lombar e pubalgia.
Kisner e Colby (1998, p. 588) afirmam que as queixas mais freqüentes durante a
gestação são dores lombares, ciatalgias, cervicalgias, síndrome da mão da gestante
(formigamento, sensação de peso e inchaço) e edemas genéticos, pôr mais acentuado nas
pernas e mãos. No entanto, esses problemas podem ser tratados seja preventivamente para
evitá-los, seja curativamente para amenizá-lo, com ajuda da fisioterapia.
21
Para Souza et al (1999, p. 63), esse aumento da lordose lombar leva a um desgaste
das articulações intervertebrais, aumentando o risco do aparecimento de lesão do disco
intervertebral, podendo causar dor. Se essa discopatia não for prevenida ou tratada durante a
gravidez, ela poderá se agravar no pós-parto em virtude da fraqueza dos músculos abdominais
e da sobrecarga física que os cuidados ao bebê impõem à mãe.
De acordo com Rezende (2000, p. 220), durante a gestação, pelo fato de o feto se
desenvolver de maneira bastante volumosa no interior da cavidade uterina, ocorre um
aumento importante de toda a cavidade, podendo fazer com que a musculatura sofra
alterações como afastamento das massas musculares na linha média.
O peso adicional ganho durante a gestação aumenta a carga sobre as estruturas do
sistema músculo esquelético, mesmo ao exercer as atividades diárias. O ganho de peso
durante a gestação revela em média de 7 a 10 quilos. A velocidade de ganho de peso durante o
último trimestre é altamente variável entre as pacientes, (ARTAL; WISWELL, 1999, p. 133134).
Como exposto por Polden e Mantle (1997, p. 10), exatamente na linha média,
existe uma linha vertical que passa pela cicatriz umbilical na quais os grupamentos
musculares do lado direito e do lado esquerdo fundem-se. Quando ocorre o aumento intraabdominal gestacional, esta linha pode sofrer um processo de afastamento. Esse espaçamento
faz com que, na linha média, possam aparecer hérnias. Hérnias são zonas de fragilidade da
parede muscular que permitem a saída de vísceras (porções de intestino) de dentro da
cavidade para o exterior. Essas hérnias podem tornar-se mais ou menos volumosas,
dependendo do grau de pressão intra-abdominal e do grau de alteração da parede muscular.
Segundo Souza et al (1999, p. 58), essas modificações internas manifestam-se na
porção externa da parede abdominal, com alterações mais ou menos volumosas. Sabe-se que
22
mulheres que têm gestações sucessivas apresentam mais facilidade para o aparecimento desse
quadro.
Conforme Polden e Mantle (1997, p. 15), tendões e ligamentos ficam mais
relaxados e com isso a articulação fica fragilizada. Somada à aquisição de alguns quilos,
predispõe a mulher a maiores riscos de lesões ósseas e musculares.
Conforme Artal, Wiswell e Drinkwater (1999, p. 9),
[...] abdômen protuso, marcha gingada e lordose exagerada são aspectos familiares
da gestação normal. O útero em constante crescimento, embora um órgão muscular
que não pertence ao sistema músculo esquelético em si, é a principal causa das
alterações que ocorrem na estática e dinâmica do esqueleto da gestante. A
orientação anterior do útero que se expande dentro da cavidade abdominal desloca
o centro de gravidade da mulher, resultando em lordose lombar progressiva e
rotação da pélvis sobre o fêmur. Isso desloca a gravidade de volta sobre a pélvis,
evitando queda para frente.
“[...] Os ombros ficam arredondados com protrução escapular e rotação interna dos
membros superiores, devido ao crescimento das mamas”. (KONKLER; KISNER apud
KISNER; COBY, 1998, p. 587).
Figura 1 - Representação da gestação em fase inicial e avançada.
Fonte: Artal, R.; Wiswell, R.; Drinkwater, B.; 1999, p. 230.
23
De acordo com Kisner e Colby (1998, p. 588), as alterações na postura geralmente
não se corrigem espontaneamente após o nascimento, e a postura de grávida pode ser mantida
como uma postura adquirida, conforme mostra a Figura 1.
Conforme Greenhill e Friedman (1976, p. 118), o sistema esquelético da mulher na
gravidez apresenta um aumento da vascularização, especialmente da substância vermelha. A
coluna espinhal fica comprimida e o conteúdo uterino, proeminente na frente muda a linha de
direção da postura. Esta linha de direção tende a cair anteriormente para a sua base de suporte.
Além disso, a gestante projeta seus ombros para trás e encolhe o seu pescoço e a cabeça. A
curva no pequeno dorso fica evidente e a pelve rodada levemente nos fêmures.
Para Kisner e Colby (1998, p. 587), “Os músculos abdominais são alongados até o
ponto de seu limite elástico no fim da gravidez.”
Polden e Mantle (2000) afirmam que as formas como as paredes abdominais se
adaptam ao grau requerido de distensão é considerável. As fibras musculares permitem
estiramento, mas os componentes de colágeno (a aponeurose, as bainhas fibrosas e nas
intersecções, e a linha alba) provavelmente sofrem mudança estrutural hormonalmente
mediada para prover extensibilidade extra temporariamente necessária. A distância entre dois
músculos retos abdominais pode ser vista dilatando-se do começo ao fim da gravidez e a linha
alba pode até dividir-se sob o esforço, o que caracteriza a diástase de reto abdominal.
São problemas neuromusculares e musculoesqueléticos freqüentes na gravidez:
pressão na caixa torácica, cãibras, pressão pélvica, controle da bexiga, dor no quadril, dor
sacro-ilíaca, dor lombar e pubalgia.
De acordo com os últimos autores citados, as queixas mais freqüentes durante a
gestação são dores lombares, ciatalgias, cervicalgias, síndrome da mão da gestante
(formigamento, sensação de peso e inchaço) e edemas genéticos, por mais acentuado nas
24
pernas e mãos. No entanto, esses problemas podem ser tratados, seja preventivamente para
evitá-los, seja curativamente para amenizá-los, com ajuda da fisioterapia.
2.4 Anatomia da musculatura abdominal
De acordo com Fattini e Dangelo (1995, p. 166), os músculos são as estruturas
motoras da coluna vertebral, comandado pelos estímulos nervosos que saem do cérebro
passando pela medula nervosa e terminando neles próprios. A musculatura abdominal é
composta por oblíquo interno, oblíquos externos, transversos do abdômen e retos do
abdômen.
Segundo Machado (2000, p. 229), a parede abdominal torna-se flácida, e as
vísceras aos poucos voltam à posição de origem. No pós-parto imediato é possível evidenciar
a diástase dos músculos reto-abdominais com a parede abdominal composta de pele, tecido
subcutâneo, fáscia e peritônio. A recuperação da tonicidade da musculatura da parede
abdominal, distendida pelo útero gravídico, ocorre em média de 6 semanas do pós-parto, lenta
e às vezes imperfeitamente. O exercício supervisionado ajuda na recuperação da parede
abdominal.
Polden e Mantle (2000, p. 130), sugerem que as mulheres cujas gestações
exigiram prolongada inatividade, ou aquelas que habitualmente fazem pouco exercício, irão
verificar com certeza que seus músculos abdominais estão extremamente fracos.
Segundo Fattini e Dangelo (1995, p. 405), anatomicamente, o reto do abdômen
tem forma de tira longa situado em cada lado da linha alba; inferiormente se origina na crista
do púbis e nos ligamentos da sínfise púbica; insere-se através de 3 tiras largas na face anterior
da cartilagem costal da 5ª, 6ª e 7ª costelas e por uma pequena tira no processo xifóide do
esterno.
25
De acordo com Smith (1997, p. 440), o músculo reto do abdômen, entre a origem e
a inserção, é interrompido transversalmente por tendões intermediários, em três intersecções
tendíneas. Essas intersecções são evidentes na superfície anterior, onde se unem à lâmina
anterior da bainha do reto, não chegando até a superfície posterior.
De acordo com Fattini e Dangelo (1995, p. 398), os músculos oblíquos abdominais
(externo e interno) também parecem cumprir a função de interligação entre o tórax e a pelve.
Para Smith (1997, p. 441), o músculo oblíquo externo, tem sua origem na margem
inferior e face externa das sete ou oito últimas costelas, por digitações musculares que se
imbrica com as dos músculos serrátil anterior e grande dorsal.
Seu feixe muscular tem direção caudal e para frente, com obliqüidade variável.
Os feixes posteriores inserem-se nos 3/4 anteriores do lábio externo da crista ilíaca, e os
feixes superiores e médios têm continuidade por um tendão lamelar que participa na formação
da linha alba medialmente e sua porção inferior contribui para formar o ligamento inguinal,
que está inserido súpero-lateralmente na espinha ilíaca ântero-superior.
Segundo Fattini e Dangelo (1995, p. 392), o músculo oblíquo interno, origina-se
na metade lateral do ligamento inguinal, 2/3 anteriores da linha intermediária da crista ilíaca e
da fáscia toraco-lombar. O feixe muscular tem uma disposição irradiada em leque a partir das
suas origens, sendo a sua direção geral para cima e para frente. Suas fibras atingem o púbis
em apenas 5% dos portadores de hérnia direta, e 30% na hérnia oblíqua externa.
Conforme Smith (1997, p. 442), o músculo transverso é o mais profundo dos três
(3); tem origem no 1/3 lateral da arcada inguinal, nos 2/3 anteriores do lábio interno da crista
ilíaca, da face interna da cartilagem costal das 6 últimas costelas e da fáscia toraco-lombar.
Conforme os autores citados, acima, esses feixes musculares se orientam
transversalmente; para frente termina em uma forte aponeurose que se insere na linha alba,
crista do púbis e na crista pectínea.
26
As fibras mais inferiores têm disposição curva para baixo e para frente; em 5% se
une com uma formação semelhante do oblíquo interno formando o "tendão conjunto". Na
região inguinal o músculo é representado pelos seus componentes aponeuróticos e pelas suas
fáscias.
2.5 Diástase de reto abdominal
Conforme Kisner e Colby (1998, p. 588), a diástase de reto abdominal caracterizase pela separação dos músculos retos abdominais na linha alba, conforme apresentado na
Figura 2. Com evidências de sua ocorrência, na gestação, a diástase dos retos possivelmente
ocorre na gestação como resultado de efeitos hormonais sobre o tecido conectivo e as
alterações biomecânicas da gravidez.
A diástase não provoca desconforto, é relativamente incomum no primeiro
trimestre, mas a incidência aumenta à medida que a gestação progride, atingindo um pico no
terceiro trimestre quando a continuidade da parede abdominal é comprometida devido ao
volume abdominal.
Figura 2-Representação esquemáticas de diástase dos retos.
Fonte: Kisner; Colby (1998, p. 588).
27
Para Mesquita (1999, p. 268), “[...] durante a gestação, o estiramento da
musculatura abdominal é indispensável para permitir o crescimento uterino, ocorrendo,
portanto, uma separação dos feixes dos músculos retos abdominais”.
Segundo Bursh (1987, p. 1077), são considerados fatores predisponentes para
diástase dos músculos retos abdominais, a obesidade, as gestações múltiplas, a multiparidade,
a macrossomia fetal e a flacidez da musculatura abdominal pré-gravítica, por levar a uma
maior distensão abdominal durante a gravidez.
De acordo com Polden e Mantle (1997, p. 250), uma separação maior que dois (2)
cm deve ser considerada. Essa condição não é exclusiva para mulheres grávidas, mas é vista
com freqüência nessa população.
Os autores colocam, ainda que, a diástase dos retos pode ocorrer acima, abaixo ou
no nível do umbigo, sendo que a considerada menos comum é abaixo do umbigo. Parece ser
menos comum em mulheres com bom tônus abdominal antes da gravidez.
Segundo Boissonnault e Blaschak (1988, p.1084), em sua pesquisa, 52% dos casos
de diástase de retos abdominais foram localizados na região umbilical, 36% acima do umbigo
e 11% abaixo do umbigo.
Segundo Kisner e Colby (1998, p. 589), a condição da diástase dos retos pode
produzir queixas músculo-esqueléticas (dor lombar) possivelmente como resultado da
diminuição na capacidade da musculatura abdominal em controlar a pelve e a coluna lombar.
Segundo Polden e Mantle (1997, p. 251), em separações graves, o segmento
anterior da parede abdominal é composto somente por pele, fáscia, gordura subcutânea e
peritônio. A falta de suporte abdominal dá uma menor proteção ao feto. Casos graves de
diástase dos retos, conforme mostra a figura 3, figura 4 e figura 5, podem progredir para
herniação das vísceras abdominais através da separação na parede abdominal.
28
Figura 3- Puérpera multípara submetida a parto normal, com herniação das vísceras
abdominais (vista lateral direita).
Figura 4- Puérpera multípara submetida a parto normal, com herniação das vísceras
abdominais (Trendelemburg,45°).
29
Figura 5- Puérpera multípara submetida a parto normal, com herniação das vísceras
abdominais(decúbito dorsal).
De acordo com Rezende (1976, p. 56), o abdômen exibe as resultantes da
distensão de sua parede pelo útero grávido em crescimento. A cicatriz umbilical, antes como
depressão, torna-se então plana, até saliente.
Para Polden e Mantle (1997, p. 250 e 251),
[...] em algumas mulheres, grandes diástase serão visíveis realmente quando elas
tentam sentar-se ou deitar-se – um amplo cordão de tecido torna-se visível quando a
atividade incluindo o uso dos músculos retos é exercida contra a gravidade,
especialmente na posição supino. A diástase pode simplesmente se estender uns
centímetros acima e abaixo do umbigo e ter somente de 2 a 3 cm de largura, pode
surgir apenas abaixo do umbigo, ou pode incluir a maior parte da linha Alba.
À medida que a gestação prossegue, os abdominais não suportam exercícios
cansativos. Estes precisarão ser adaptados, para ir ao encontro das necessidades de cada
gestante. Deve ser feita sempre uma verificação de diástase dos retos antes de iniciar um
programa de exercícios afim de não provocar maior ruptura (KISNER; COLBY, 1998, p.
598).
30
Segundo Kisner e Colby (1998, p. 589), nos testes de diástase dos retos, a posição
do paciente é muito importante. Esta deve estar em decúbito dorsal, com joelhos fletidos e pés
apoiados. A puérpera eleva lentamente sua cervical e os ombros acima do plano, tentando
colocar os membros superiores nos joelhos, até que a espinha da escápula deixe o leito.
Conforme Kisner e Colby (1998, p. 589), o terapeuta coloca as falanges de uma
mão horizontalmente através da linha média do abdômen, no umbigo, conforme apresentado
na Figura 6. Se houver uma separação, as falanges irão afundar dentro da fenda. A diástase é
medida pelo número de dedos que podem ser colocados entre os ventres musculares dos retos.
Figura 6 - Teste de diástase dos retos.
Um tipo de diástase que acontece em menor número, relatada por Nahas et al
(2004, p. 189), é a chamada diástase recorrente dos retos abdominais. Este tipo de diástase de
retos abdominais acontece com a inserção lateral dos músculos retos abdominais.
2.6 Tratamento da diástase de reto abdominal
2.6.1 Reparação cirúrgica
31
Segundo Thomson (1993, p. 457), a cirurgia para correção da diástase abdominal
pode ser um procedimento traumático, onde a paciente é submetido a riscos de infecções e
complicações pós-cirúrgicas, como em qualquer outra cirurgia.
Noble (1982, p. 59) afirma que a correção do abdômen por alguns cirurgiões, se
propõe a corrigir uma flacidez abdominal até mesmo simultaneamente a uma cesárea. Tal
procedimento, nesse momento, pode ser contra-indicado, já que a parede abdominal está
totalmente desorganizada e qualquer correção nesse momento poderá interferir com a
involução normal do abdômen, durante o puerpério.
A maior parte das correções de diástase de reto abdominal por cirurgia acontece
em conjunto com outras reparações estéticas como retirada de excesso de pele da região
abdominal ou até mesmo lipoaspiração. Segundo Shull (1988, p. 11), esse tipo de trabalho
combinado é realizado desde o início do século XX.
Conforme Core et al (1997, p. 715), um dos tipos de cirurgia para correção da
diástase de reto abdominal que vem se destacando é a cirurgia endoscópica. Este tipo de
cirurgia implica no uso de endoscópio, inserido em pequenas incisões feitas no abdômen,
juntamente com os instrumentos usados para a sutura. A sutura normalmente é feita
horizontalmente (Figura 7), iniciando-se na região pélvica estendo-se por toda a linha alba.
O tipo de cirurgia relatado por Core et al (1997, p. 715) reduz o tamanho da
cicatriz, favorecendo o aspecto estético do abdômen. Em cirurgias convencionais, onde é
realizada uma grande abertura abdominal, as cicatrizes são bem aparentes.
32
Figura 7 - Sutura horizontal no umbigo
Fonte: Core et al (1995, p. 715)
Segundo Nahas, Augusto e Ghelfond (1997, p. 285), muitos autores vêm
propondo diferentes técnicas para tratar a deformidade causada pela fraqueza da estrutura
muscular da parede abdominal, porém, a plicatura é a mais utilizada.
Nahas, Augusto e Ghelfond (1997, p. 285) questionam a efetividade e eficácia do
procedimento de plicatura. Para chegar a uma conclusão a respeito das duas questões, os
autores realizaram um estudo com 14 pacientes submetidos à abdominoplastia com plicatura
dos retos abdominais, comparando o grau de diástase antes e seis meses após a realização da
cirurgia. Nesse estudo os autores comprovaram a correção da diástase após seis meses de pósoperatório.
2.6.2 Tratamento fisioterapêutico para diástase de reto abdominal
Para Souza et al (2000, p. 243), todas as mulheres logo após o parto, deveriam ser
acompanhadas pelo fisioterapeuta obstetra para ter uma melhor recuperação. Infelizmente, a
prática fisioterapêutica pós–parto é mantida em um número mínimo de maternidades. O
trabalho do fisioterapeuta no puerpério consiste na prevenção e no tratamento de alterações do
33
sistema músculo esquelético, respiratório e circulatório, englobando também orientações
gerais.
Conforme Mesquita et al (1999, p. 268), a atuação da fisioterapia no pós-parto
imediato visa melhorar a tonicidade dos músculos abdominais e pélvicos e conscientizar a
puérpera sobre a importância da continuidade dos exercícios iniciados neste período.
Para Kisner e Colby (1998, p. 589), o tratamento da diástase dos retos consiste em
testar todas as mulheres grávidas quanto à presença de diástase dos retos antes de realizar
exercícios abdominais e realizar exercícios corretivos para diástase dos retos sem outros
exercícios abdominais até que a separação tenha diminuído para dois cm ou menos. Quando
isso ocorrer, os exercícios abdominais poderão ser retomados, mas a integridade da linha alba
deverá ser monitorada para certificar-se que a separação continua a diminuir.
Qualquer atividade física direcionada ao músculo abdominal, para gestantes, não
poderá ser desenvolvido a partir do 3° trimestre, uma vez que se torna difícil para a gestante
iniciar um treinamento neste período. Por isso a importância de uma prévia avaliação da
gestante, quanto ao mês gestacional e a paridade é imprescindível. Numa gestante multípara, a
proporção é maior de abertura dos retos, pois sua musculatura já foi testada, exigida com
gestações anteriores.
Segundo Souza et al (2000, p. 247) a atividade de propriocepção dos músculos
abdominais deve ser iniciada no puerpério imediato. Portanto, é relevante ressaltar a atuação
preventiva no pós - parto imediato e tardio, principalmente para aquelas que relatam flacidez,
fraqueza da musculatura do reto abdominal durante a gestação.
Kisner e Colby (1998, p. 599), citam alguns exemplos de exercícios corretivos
para diástase de reto abdominal vão do menos cansativo para o mais cansativo. Elevação da
cabeça posicionando a mulher em decúbito dorsal com pés apoiados e joelhos fletidos, mãos
cruzadas sobre a linha média da diástase para dar suporte à região é um dos exercícios que
34
podem ser realizados pelos fisioterapeutas. À medida que ela expira, levanta apenas a cabeça
do plano até o ponto anterior ao aparecimento de uma saliência. Suas mãos podem empurrar
delicadamente os músculos retos em direção à linha média, fazendo a gestante abaixar sua
cabeça lentamente e relaxar. Esse exercício enfatiza o músculo reto abdominal e minimiza os
oblíquos (Figura 8).
Figura 8 - Exercícios corretivos para diástase dos retos.
A elevação da cabeça com inclinação pélvica é um outro tipo de exercício que
pode ser realizado durante a prática fisioterapêutica na correção da diástase de reto
abdominal. A paciente fica em posição dorsal com joelhos fletidos e pés apoiados, os
membros superiores são cruzados sobre a diástase e tracionados em direção à linha média,
levantando lentamente sua cabeça do chão enquanto faz simultaneamente uma inclinação
pélvica posterior, abaixando lentamente sua cabeça e relaxando (Figura 9).
Todas as contrações abdominais devem ser feitas com expiração de modo a
minimizar a pressão intra-abdominal. Somente os exercícios de elevação de cabeça e
deslizamento das pernas do paciente posicionado em decúbito dorsal com joelhos fletidos e
pés apoiados e pelve em inclinação posterior. A mulher mantém a inclinação pélvica à medida
35
que desliza primeiro um pé pelo chão até que a posição ereta deva ser usada até que a
separação seja corrigida para dois ou dois dedos de largura.
Segundo Kisner e Colby (1998, p. 599), ela deve parar de deslizar o pé no ponto
que não conseguir manter a inclinação pélvica. Lentamente ela levanta os membros inferiores,
a respiração deve ser coordenada com o exercício de modo que ocorra contração abdominal
com expiração. Este exercício pode ser feito com os membros inferiores ao mesmo tempo se
os músculos abdominais puderem manter a inclinação pélvica durante todo o exercício.
Figura 9 - Em decúbito dorsal, joelhos flexionados, pés apoiados no chão, membros
superiores sobre o tórax. Elevar as escápulas do chão, o mento inclinado em direção do
esterno.
Mesquita et al (1999, p. 267) relatam o resultado da aplicação de um protocolo
fisioterápico de 6 a 18 horas após o parto. Nessa experiência foram atendidas 50 puérperas no
período de abril a setembro de 1998. Um instrumento de medida de precisão (paquímetro) foi
utilizado para medir o grau de diástase antes e após a aplicação do protocolo. A pesquisa
apontou uma redução na diástase de 12,5% nas pacientes submetidas ao tratamento.
36
Para Mesquita et al (1999, p. 268),
[...] a atuação da fisioterapia no pós-parto imediato visa melhorar a tonicidade dos
músculos abdominais e pélvicos, conscientizarem as puérperas sobre a importância
da continuidade dos exercícios iniciados neste período e sobre o retorno para o
atendimento no pós-parto tardio.
As gestantes podem ser beneficiadas com a fisioterapia pré e pós-parto, no
sentido de prevenir ou tratar alterações durante a gravidez. O corpo da mulher transforma-se
para que seja possível abrigar o seu bebê, alimentá-lo e permitir o seu desenvolvimento até a
hora do nascimento, o que requer um acompanhamento contínuo por parte dos profissionais
da saúde.
Pode-se então enfatizar a necessidade da fisioterapia na orientação e preparação
da gestante para enfrentar as transformações decorrentes da gestação, com o objetivo de atuar
sobre as disfunções, em busca de um estado hígido, e, assim, melhorar a qualidade de vida.
37
3 METODOLOGIA
3.1 Tipo de pesquisa
Trata-se de um estudo descritivo e exploratório. Segundo Mattar (2000), a
pesquisa exploratória emprega métodos amplos e versáteis como o levantamento em fontes
secundárias, levantamento de experiências, estudos de casos selecionados e observação
informal. Para Bruyne (1982), a pesquisa descritiva e exploratória objetiva descobrir
problemáticas novas, renovar perspectivas existentes ou sugerir hipóteses fecundas,
preparando assim o caminho para pesquisas ulteriores.
Para Godoy (1995), as pesquisas de caráter descritivo e exploratório são
apropriadas para investigação onde o conhecimento acerca de determinado tema não permite
o estabelecimento de hipóteses precisas e operacionalizáveis.
3.2 População e amostra
Trata-se de uma pesquisa desenvolvida na enfermaria do alojamento conjunto
(maternidade) do Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) da cidade de Tubarão/SC,
38
junto a uma amostra de conveniência. Para Triola (1999), na amostragem de conveniência,
simplesmente utilizam-se dados de fácil acesso.
A amostragem de conveniência foi realizada uma vez que outros métodos
tradicionais clássicos – amostragem aleatória, amostragem estratificada e amostragem
sistemática, entre outros – apresentariam dificuldades operacionais capazes de comprometer o
resultado da pesquisa. Para Triola (1999) e Moore (1995), a amostragem utiliza os indivíduos
mais disponíveis.
O tamanho da amostra (72) foi obtido mediante utilização da fórmula citada em
Triola (1999, p. 161).
n=z²pq N
e ² (n-1)+ z ² p q
n = é o tamanho da amostra;
p = é uma proporção de 50%,
q = é uma proporção de 50%;
N = é a população correspondente a 168 puérperas;
e = é o erro máximo da pesquisa sendo e= 8%;
z = valor tabelado correspondente a 92 % de nível de confiança.
3.3 O instrumento da pesquisa
O método quantitativo foi adotado nesta pesquisa, tendo em conta a
predominância de características exploratórias do estudo.
39
O questionário utilizado como instrumento de pesquisa foi adaptado da ficha de
avaliação da Clínica Escola de Fisioterapia-UNISUL (Campus Tubarão/SC) de acordo Anexo
A. Foi elaborada pela pesquisadora e validada por dez fisioterapeutas. Neste questionário
constam a anamnese, a história da doença atual, a história pregressa e o exame físico da
paciente, permitindo a observação dos dados para levantamento de possível correlação de
incidências de diástase dos retos no puerpério imediato, de acordo Apêndice A.
3.4 Procedimentos utilizados para coleta e análise dos dados
Primeiramente, as puérperas são contatadas e informadas sobre os objetivos da
pesquisa e seu anonimato, assim deverá assinar o termo de consentimento, presente no Anexo
B.
As puérperas foram avaliadas, no Hospital Nossa Senhora da Conceição, na cidade
de Tubarão (SC), e atendidas pela fisioterapia no período de março a junho de 2006.
As puérperas responderam a uma ficha de avaliação (apêndice A), e, em seguida,
realizaram o teste de diástase.
Durante as avaliações, as puérperas foram instruídas a usar trajes confortáveis,
para assim facilitar a visualização das possíveis alterações. Foram posicionadas em decúbito
dorsal com joelhos fletidos e pés apoiados levando lentamente a cervical ao leito
simultaneamente fazendo inclinação pélvica posterior, abaixando levemente sua cabeça e
relaxando. Os membros superiores foram cruzados sobre a diástase e tracionados em direção à
linha média. O terapeuta colocou as falanges de uma mão horizontalmente através da linha
média do abdômen. Se tivessem uma separação na musculatura do reto abdominal às falanges
40
afundariam dentro da fenda, o que caracterizaria a incidência de diástase (KISNER; COLBY,
1998, p.589).
3.5 Tratamento estatístico dos dados
Os dados foram tratados conforme estatística descritiva e apresentados na forma
de gráfico em forma de pizza e de coluna e tabelas simples.
41
4 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS DADOS
A coleta de dados deste trabalho foi realizada no Hospital Nossa Senhora da
Conceição (setor Alojamento Conjunto) durante os meses de março e abril de 2006. As
puérperas que participaram da amostra desta pesquisa foram avaliadas e questionadas,
obedecendo a um protocolo de avaliação que estabelecia a realização de um teste de diástase
de reto abdominal e, em seguida, um questionário que tinha como propósito relacionar fatores
como multiparidade e faixa etária com a incidência de diástase (Apêndice A).
O teste de diástase de reto abdominal foi realizado com objetivo de apontar o grau
de diástase das puérperas avaliadas. O procedimento de teste foi realizado da seguinte forma:
o terapeuta utilizou as falanges de uma das mãos horizontalmente através da linha média do
abdômen, na região supra-umbilical. Os resultados obtidos variaram de 0 cm (sem diástase) a
5,5 cm (diástase acentuada). Quando a medida for superior a 3,0 cm considera-se o grau
relevante.
Segundo Boissonnault e Blaschak (1988, p.1084), em sua pesquisa, 52% dos casos
de diástase de retos abdominais foram localizados na região umbilical, 36% acima do umbigo
e 11% abaixo do umbigo.
Nesta pesquisa, evidenciou-se a diversidade da população em relação aos fatores
paridade e faixa etária. Com relação à paridade, ficou evidente a diversidade na pesquisa
42
avaliando-se puérperas primíparas e puérperas que passaram pela sexta gestação (multigesta),
havendo uma variação extensa de gestações. Em relação à idade, as puérperas avaliadas se
encontravam com desde 16 a 38 anos de idade. Considerando o aspecto condicionamento
físico, a maioria relatou sedentarismo, porém, algumas puérperas realizavam atividades físicas
como caminhada e tarefas domésticas que exigiam algum esforço físico.
Segundo Bursh (1987, p. 1077), são considerados fatores predisponentes para
diástase dos músculos retos abdominais: gestações múltiplas, multiparidade, macrossomia
fetal e flacidez da musculatura abdominal pré-gravítica por levar a uma maior distensão
abdominal durante a gravidez.
4.1 Grau de incidência de diástase de reto abdominal
Após a avaliação realizada com as 72 puérperas, foram obtidos os seguintes
índices de diástase de reto abdominal (Gráfico 1):
Gráfico 1 – Grau de incidência de diástase de reto abdominal
4%
9%
25%
48%
14%
0 cm
4,0 cm
2,0 cm
5,5 cm
3,0 cm
Fonte: Elaborada pela autora, 2006.
43
Os números apresentados no Gráfico 1 revelam o alto índice de diástase de reto
abdominal na população avaliada. Apenas 9% da população não apresentaram qualquer
alteração na estrutura da musculatura abdominal (0 cm).
Para Noble (1982, p. 122), uma diástase de dois dedos (aproximadamente 3 cm) é
considerada fisiológica, não implicando, portanto, em complicações biomecânicas para o
organismo materno. Este é o único critério descrito na literatura sobre a mensuração da
diástase do músculo reto abdominal.
Considerando o critério de Noble (1982, p. 122), o resultado desta pesquisa
indicou que 71% das puérperas, equivalente à soma de percentuais referentes às medidas
iguais ou inferiores a 3 cm, apresentaram diástase de reto abdominal de caráter fisiológico.
Para a autora, essas puérperas, provavelmente, não serão acomeditas por complicações
decorrentes do afastamento da musculatura da parede abdominal.
Na pesquisa realizada, 29% das avaliações registraram medida de diástase de reto
abdominal superior a 3 cm (25% 4,0 cm e 4% 5,5 cm). Segundo Bursch (1987, p. 1079), a
ocorrência de diástase de reto abdominal superior a 2 dedos (3 cm) indica a necessidade de
um programa modificado de exercícios pós-parto.
Para Polden e Mantle (1997, p. 10), o espaçamento que aparece na linha média,
que caracteriza o afastamento dos músculos da parede abdominal, gerado pelo aumento do
abdômen em função da gestação, pode provocar o surgimento de hérnias abdominais (porções
de intestino) de dentro da cavidade para o exterior.
A musculatura da parede abdominal exerce importante função garantindo
preservação das vísceras quando o abdômen é submetido a esforços. Essa proteção pode
diminuir a ocorrência de complicações na região abdominal. Se a integridade dessa
musculatura é comprometida, a mesma não poderá desempenhar seu papel protetor do
abdômen e auxiliador do músculo esterno na respiração.
44
Do total de puérperas avaliadas, 25% apresentaram diástase de reto abdominal
equivalente a 4,0 cm. Esta medida é considerada por Noble (1982, p. 123) uma complicação
que requer tratamento cirúrgico ou fisioterápico. Mesquita, Machado e Andrade (1999, p.
267) descrevem o sucesso de um tratamento fisioterápico para redução de diástase de reto
abdominal no puerpério imediato.
O grau de diástase de 5,5 cm foi encontrado em 4% das puérperas avaliadas.
Separações dessa dimensão devem ser consideradas patológicas e requerem tratamento
cirúrgico. Em alguns casos, esse grau de espaçamento pode vir acompanhado de hérnias
abdominais.
Evidenciou-se, em uma puérpera que apresentava diástase de reto abdominal de
5,5 cm, a possível relação da diástase de reto abdominal com o surgimento de hérnia
abdominal. A puérpera, de 28 anos, multigesta, possuía hérnias aparentes na região abdominal
como mostram as figura 6, figura 7 e figura 8.
Constatou-se, durante a pesquisa, que nenhuma atenção especial é dedicada ao
tema e, consequentemente, cuidados especiais com puérperas que apresentam diástase de
retos abdominais são negligenciados.
Os números apontados por esta pesquisa comprovam que esta complicação está
presente em muitas puérperas (29%), e que atenção especial deve ser destinada ao problema,
evitando, assim, que surjam problemas decorrentes do espaçamento patológico dos músculos
retos abdominais.
4.2 Correlação de fatores à incidência de diástase
4.2.1 Faixa Etária
45
Um dos fatores que podem influenciar na incidência de diástase de reto abdominal
é a idade da puérpera. A pesquisa abrangeu uma população cuja faixa etária se estendeu de 16
anos até 38 anos de idade. Para análise de dados, a população foi distribuída em cinco grupos:
- 16 a 20 anos de idade;
- 21 a 25 anos de idade;
- 26 a 30 anos de idade;
- 31 a 35 anos de idade;
- 36 a 38 anos de idade.
Os dados da pesquisa, relacionando o grau de diástase com as faixas etárias que
distribuem a população de puérperas avaliadas, são apresentados no quadro 1. Este quadro
mostra o número de puérperas que apresentam um determinado grau de diástase de reto
abdominal.
Quadro 1 – Distribuição de índice de grau de diástase por faixa etária.
Grau de diástase
2 cm
3 cm
4 cm
Faixa etária
No de puérperas
16 a 20 anos
14
-
7
3
4
-
21 a 25 anos
23
2
7
8
5
1
26 a 30 anos
16
4
6
4
-
2
31 a 35 anos
10
-
7
2
1
-
36 a 38 anos
9
1
7
1
-
-
0 cm
5,5 cm
Fonte: Elaborado pela autora, 2006.
Os dados apresentados no quadro 1 indicam maior incidência de diástase de reto
abdominal em puérperas mais jovens. Todas as puérperas da faixa de 16 a 20 anos de idade
apresentaram algum grau de espaçamento entre os músculos.
46
A população da amostra da pesquisa situada na faixa etária de 16 a 20 anos (19 %
da população total) apresentou alto índice de diástase de reto abdominal. Das 14 puérperas
avaliadas, 4 apresentaram índice superior a 3 cm. Para Noble (1982, p. 123), apenas medidas
superiores a 3 cm devem ser consideradas no estudo de diástase de reto abdominal.
A faixa etária de 21 a 25 anos de idade formou a maior população da pesquisa (23
puérperas, 32% da população total). Evidenciou-se, também, um alto índice de diástase nessa
população. Das 23 puérperas avaliadas, apenas 2 não apresentaram qualquer modificação na
distância entre os músculos da parede abdominal e 6 puérperas apresentaram um espaçamento
maior do que 3 cm entre os músculos.
A população da pesquisa que esteve na faixa etária de 26 a 30 anos foi de 16
puérperas (22% da população total). Apresentou, em quantidade, incidência de diástase de
reto abdominal inferior à faixa etária anterior, porém, concentrou os casos mais graves de
diástase. Das 16 puérperas, 2 apresentaram grau de diástase de 5,5 cm, acompanhado de
hérnia abdominal.
Polden e Mantle (1997, p. 10) afirmam que o espaçamento que ocorre na linha
média, devido ao afastamento da musculatura da parede abdominal, pode favorecer o
surgimento de hérnias abdominais. Hérnias são zonas de fragilidade da parede muscular que
permitem a saída de vísceras (porções de intestino) de dentro da cavidade para o exterior.
Na faixa etária de 31 a 35 anos todas as puérperas (10 puérperas, 14% da
população total) apresentaram afastamento da musculatura da parede abdominal, porém, com
exceção de 1 caso apenas, esse afastamento estava abaixo dos 3 cm (critério de Noble).
A população mais regular avaliada nesta pesquisa foi a que se situou na faixa
etária de 36 a 38 anos de idade (12% da população total). Nenhuma puérpera apresentou
diástase de reto abdominal superior a 3 cm. Uma puérpera do grupo não apresentou
afastamento da musculatura, outras 7 (77% do grupo) apresentaram espaçamento de 2 cm na
47
musculatura, caracterizando a uniformidade do grupo. Finalizando, uma paciente, apenas,
apresentou diástase de reto abdominal de 3 cm.
A partir dos números apresentados no quadro 1 pode-se derivar o conjunto de
informações que expressam o resultado em percentuais. O gráfico 2 apresenta o percentual de
diástase de reto abdominal superior a 3 cm distribuído por faixa etária.
O resultado, considerando o critério de Noble (1982, p. 123), sugere que a
diástase de reto abdominal de caráter patológico ocorre predominante em puérperas mais
jovens. A faixa etária de 16 a 20 anos foi a que apresentou maior incidência de diástase de
reto abdominal: 28% do total de puérperas dessa faixa etária. Em seguida, a faixa etária de 21
a 25 anos com 26% de diástase de reto abdominal superior a 3 cm. O problema foi menos
presente nas faixas etárias de 31 a 35 anos, com 10% de incidência de diástase superior a 3
cm, e de 36 a 38 anos, onde não se registrou casos de diástase de reto abdominal.
Os casos mais graves de diástase de reto abdominal ocorreram na população da
faixa etária de 26 a 30 anos de idade. Apesar do índice geral de diástase de reto abdominal
superior a 3 cm nessa população ter sido de 12%, foram registrados dois casos de afastamento
de 5,5 cm, acompanhado de hérnia abdominal.
Um dos casos de diástase de reto abdominal de 5,5 cm foi o de uma paciente de
28 anos de idade, multigesta (6 filhos) e sedentária. Nesse caso, torna-se importante relacionar
outros fatores, diminuindo, possivelmente, a influência do fator idade no aparecimento da
complicação.
O gráfico 2, com os percentuais de incidência de diástase superior a 3 cm,
distribuídos por faixa etária é apresentada a seguir:
48
Gráfico 2 – Gráfico de percentual de diástase de reto abdominal superior a 3 cm distribuído
por faixa etária
30%
28%
26%
25%
20%
15%
12%
10%
10%
5%
0%
0%
16-20
21-25
26-30
31-35
36-38
Faixa etária
Diás tas e patológica
Fonte: Elaborada pela autora, 2006.
A partir da análise dos dados torna-se relevante a aplicação de programas de
fisioterapia para redução de diástase de reto abdominal no pós-parto, como o apresentado por
Mesquita, Machado e Andrade (1999, p. 267).
Pelos números levantados por essa pesquisa, atenção maior deve ser dedicada à
população mais jovem, pois essa foi a que apresentou maior índice de diástase de reto
abdominal.
4.2.2 Paridade
Esta pesquisa procurou investigar, também, a influência do fator paridade na
ocorrência da diástase de reto abdominal. Nesse aspecto, a população foi dividida em três
grupos:
49
-primigesta (quando a mulher teve uma única gestação);
-secundigesta (quando a mulher já teve duas gestações);
-multigesta (quando a mulher já teve três ou mais gestações).
Na pesquisa realizada, 31 puérperas (43% da população) eram primigestas, sendo
que 6 apresentaram diástase de reto abdominal superior a 3 cm. Vinte e duas puérperas (30%
da população) eram secundigestas e, dessas, 3 apresentaram afastamento dos músculos retos
abdominais maiores que 3 cm. Do total da população da pesquisa, 27 % (19 puérperas) eram
multigestas. Do grupo de multigestas, 4 apresentaram diástase de reto abdominal maior que 3
cm.
As mulheres que já passaram por 2 gestações (secudigestas) formaram o grupo
que apresentou a menor incidência de diástase de reto abdominal (13%). Já as multigestas
tiveram o maior índice de diástase de reto abdominal (21%) e, em seguida, as primigestas que
apresentaram 19% de incidência de diástase.
O quadro 2 apresenta os dados referentes à incidência de diástase de reto
abdominal por grupo de paridade (primigesta, secundigesta e multigesta).
Quadro 2 – Grau de diástase de reto abdominal classificado por paridade
Diástase
2,0 cm 3,0 cm 4,0 cm
13
10
5
Paridade
No de
puérperas
Primigesta
31
0 cm
2
Secundigesta
22
4
10
5
2
1
Multigesta
19
1
11
3
3
1
5,5 cm
1
Fonte: Elaborado pela autora, 2006.
O gráfico 3 apresenta o percentual de ocorrência de diástase de reto abdominal
distribuído por grupos de paridade (primigesta, secundigesta e multigesta).
50
Gráfico 3 - Percentual de diástase de reto abdominal superior a 3 cm distribuído por grupo de
paridade.
25%
21%
20%
19%
15%
13%
10%
5%
0%
Primigesta
Secungesta
Multigesta
Paridade
Diástase patológica
Fonte: Elaborada pela autora, 2006.
Os números obtidos na pesquisa sugerem a inexistência de relação entre o fator
paridade e a incidência de diástase de reto abdominal. Os casos mais graves de afastamento da
musculatura da parede abdominal (5,5 cm) não se concentraram em um grupo específico,
aparecendo um caso em cada um.
4.3 Análise estatística do resultado da pesquisa
Inicialmente, foram tabelados os valores referentes à idade, número de gestações e
extensão da diástase considerando cada uma das 72 integrantes da amostra (quadros 1 e 2). A
seguir foram consideradas as variáveis idade e extensão buscando-se saber se existiria
correlação entre as mesmas na amostra e na população. Neste sentido foi feito o teste não
51
paramétrico de Spearman, com significância de 5%, que revelou a existência de uma
correlação negativa, entre inexistente e fraca, entre as duas variáveis.
Tendo em conta a aproximação normal das duas variáveis, foi utilizado o teste
paramétrico de Pearson que apenas confirmou a existência da correlação e nos levou a uma
definição de modelo linear que permite determinar a magnitude da extensão, uma vez
conhecida a idade da puérpera. Tal modelo foi obtido com recurso à regressão linear entre as
duas variáveis, que permitiu fosse obtida a seguinte equação:
extensão da diástase = 2,62 – 0,03 (idade da puérpera)
A seguir, buscou-se saber se existiria correlação entre o número de gestações e
extensão da diástase e novamente recorreu-se aos processos de Spearman e Pearson, tendo
ambos revelado a inexistência de correlação, o que impede a utilização da regressão linear que
exige a existência de correlação para que seja possível a determinação de uma reta de
regressão. Em resumo, foram obtidos os resultados indicados a seguir, que atendem aos
objetivos da presente investigação:
− Existe uma correlação negativa, embora modesta (-0.28 para Spearman e –0.24 para
Pearson), indicando que puérperas com mais idade tendem a apresentar menor magnitude
da extensão da diástase;
− Não foi possível definir uma correlação entre o número de gestações bem sucedidas e a
extensão da diástase. Ambos os coeficientes de correlação, Spearman e Pearson
revelaram-se na proximidade de zero, o que traduz a inexistência de correlação;
− Foi definido um modelo linear que permite calcular a extensão da diástase uma vez
conhecida à idade da puérpera;
52
− Não foi possível determinação de modelo linear que associasse a extensão da diástase com
o número de gestações bem sucedidas (sem morte fetal), tendo em conta a inexistência da
correlação entre as duas variáveis.
53
5 CONSIDERAÇÕES E RECOMENDAÇÕES
5.1 Considerações
A musculatura abdominal tem valor significativo para proteção das vísceras
abdominais contra golpes externos, e seu fortalecimento é a melhor garantia contra hérnia
abdominal. Casos graves de diástase de reto abdominal podem progredir para herniação das
vísceras abdominais através da separação da parede abdominal que serve como contenção.
A condição de diástase dos retos na gestante pode produzir queixas músculoesqueléticas como, por exemplo, dor lombar, possivelmente como resultado da diminuição na
capacidade da musculatura abdominal controlar a pelve e a coluna lombar, dificuldade
respiratória e alteração na postura.
No sentido de avaliar a incidência de alteração do reto abdominal encontradas em
mulheres no puerpério, favorecendo ao trabalho dos profissionais da saúde que atuam junto a
essas pacientes e colaborando por uma melhor condição de vida, é que esta pesquisa
encontrou sua justificativa.
Esta pesquisa, cuja amostra representa um número significativo (72 puérperas) em
relação à quantidade populacional de puérperas, abrangendo uma faixa etária de 16 a 38 anos
de idade, caracterizou-se por uma pesquisa com dados epidemiológicos.
54
Com o questionário aplicado (Apêndice A), foi possível observar o índice
evidente de diástase de reto abdominal em puérperas na Maternidade do Hospital Nossa
Senhora da Conceição da cidade de Tubarão (SC). Vinte e nove por cento das puérperas
avaliadas apresentaram afastamento da musculatura de reto abdominal superior a 3,0 cm.
Pensava-se que a multiparidade poderia ser causa de maior extensão de diástase,
porém, isto não se concretizou, uma vez que as puérperas que apresentaram maior assertiva
eram primíparas ou até secundíparas. Este fato nos remete à questão de que não a diástase de
reto abdominal, mas, sim a individualidade tecidual é que determina a disfunção, inclusive a
situação de herniação.
Durante a pesquisa, realizada no Hospital Nossa Senhora da Conceição em
Tubarão – SC, ficou esclarecido que a idade cronológica influência, diretamente, na
ocorrência de diástase de reto abdominal. Pelos números levantados por essa pesquisa,
atenção maior deve ser dedicada à população mais jovem, pois essa foi a que apresentou
maior índice de diástase de reto abdominal.
Foi possível, a partir de uma análise estatística dos dados coletados na pesquisa,
estabelecer um modelo linear que permite calcular a extensão da diástase de reto abdominal
em função da idade. Porém, não foi possível definir o mesmo modelo para relacionar a
extensão do afastamento com o número de gestações bem sucedidas, devido à inexistência de
correlação entre ocorrência de diástase com paridade.
Os resultados deste trabalho indicaram que a incidência de diástase do reto
abdominal nos primeiros dias de pós-parto tem sido subestimada pelos profissionais da saúde.
Atenção inadequada é dedicada a essa situação, provavelmente porque a puérpera não sente
dor diretamente em decorrência da separação dos músculos. Contudo, dor indireta, como dor
crônica nas costas, pode ser causa de fraqueza na musculatura. Se a diástase do reto
55
abdominal não for corrigida, o desbalanceamento do músculo persiste, e a parede abdominal
pode permanecer enfraquecida.
5.2 Recomendações
Pesquisas mais abrangentes são necessárias para apontar as seqüelas em longo
prazo provocadas pela diástase de reto abdominal, a fim de conscientizar os profissionais da
saúde para que considerem com a devida importância esta anormalidade.
A relação do grau de incidência de diástase de reto abdominal com a
hereditariedade é um tema que pode ser explorado em trabalhos futuros. Em outras doenças,
como distrofias musculares, por exemplo, o fator hereditariedade tem forte influência.
A razão pela qual a diástase de reto abdominal é mais presente em jovens
puérperas pode, também, ser alvo de pesquisas futuras. Evidenciou-se, nesse trabalho,
incidência maior de diástase de reto abdominal em mulheres jovens. Presume-se que, em
princípio, esse fato se deve a fraqueza maior da musculatura da parede abdominal em jovens,
porém, cabe uma investigação mais detalhada sobre o tema.
Outro aspecto importante que pode ser explorado em pesquisas futuras é a relação
do nível de condicionamento físico antes da gravidez e a incidência de diástase de reto
abdominal. O propósito de tais pesquisas é o de conscientizar a terapêutica preventiva da
musculatura da parede abdominal objetivando a diminuição da incidência de diástase.
Estudos relevantes que comprovem a eficácia do tratamento fisioterápico em
casos de diástase de reto abdominal podem diminuir o número de cirurgias de reparo da
musculatura abdominal. A cirurgia é um procedimento traumático e gerador de possíveis
infecções, e deve ser realizada somente quando não há outra alternativa para a solução do
problema.
56
Finalmente, enfatiza-se a relevância da orientação e cuidados com as gestantes
realizando práticas preventivas da musculatura do reto abdominal para que se possa prevenir
esta patologia bem como a predisposição para o desenvolvimento de hérnia umbilical.
57
REFERÊNCIAS
ARTAL, Raul. O exercício na gravidez. 2. ed. São Paulo: Manole, 1999.
BOISSONNAULT, JS; BLASCHAK, MJ. Incidence of diastasis recti abdominis during the
childbearing year.Journal Article, 1987 Jul: p. 1082-1086.
BRUYNE, Paul de; HERMAN, Jacques; SCHOUTHEETE, Marc de. Dinâmica da pesquisa
em ciências sociais: os pólos da prática metodológica. 2. ed. Rio de Janeiro: F. Alves, 1982.
BURROUGHS, A. Uma Introdução a Enfermagem Materna. 8 ed. Porto Alegre: Artemed.
1995.p. 226-229.
BURSH, SG. Interrater reliability of diastasis recti abdominis measurement. Journal
Article, 1987 Jul: p. 1077-1979.
DÂNGELO, José Geraldo; FATTINI, Carlo Américo. Anatomia humana sistêmica e
segmentar: para o estudante de medicina. 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995.
FABIO XERFAN, et al. An efficient way to correct recurrent rectus diastasis. São Paulo:
FRETTAS, Fernando et al. Rotinas em ginecologia. 3. ed. Porto Alegre: Artes médicas, 1997.
GANT, S. et al.Williams Obstetrícia. 20.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. Seção
7 p. 465-477; Seção 9 p. 830-849.
GODOY, A.S.Introdução à pesquisa quantitativa e suas possibilidades. Revista de
admistração de empresas, São Paulo, v. 35, n. 2, p. 57-63, mar./abr.1995.
GRABNER, L. Incidência de Problemas no Pós-Parto Imediato. 136 f. Curso de
Fisioterapia, Universidade do Estado de Santa Catarina, Florianópolis, 2000.
GRADY B. CORE, et al. Endoscopic abdominoplasty with repair of diastasis rectiand
abdominal wall hérnia. vol. 22, n° 4. october 1995, p.452.
58
GREENHILL, J.FRIEDMAN, F. Obstetrícia. Rio de Janeiro: Interamericana, 1974,
cap.70/71.p. 733-745.
GUYTON, Arthur C. Fisiologia humana e mecanismos das doenças. 5. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1992.
KAHHALE, Soubhi; ZUGAIB, Marcelo. Síndromes hipertensivas na gravidez. São Paulo:
Atheneu, 1994. 342 p.
KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas.
3. ed. São Paulo: Manole, 1998.
KOCHE, José C. Fundamentos de metodologia científica: teoria da ciência e prática da
pesquisa. 17. ed. Rio de Janeiro: Vozes, 1997.
MACHADO, A. Puerpério. In: SOUZA et al Fisioterapia aplicada à Obstetrícia & aspecto
de Neonatologia: uma visão multidisciplinar. 3 ed. Belo Horizonte: Health, 2000. cap. 19.
p. 225-240.
MANUILA, Nicorelen L.A. Dicionário médico Andrei. 7. ed. São Paulo: Andrei, 1997.
MATTAR, Fauze Najib. Pesquisa de marketing: edição compacta. 2. ed. São Paulo: Atlas,
2000.
MESQUITA, L. MACHADO, A.ANDRADE, A. Fisioterapia para redução da Diástase
dos Músculos Retos Abdominais no Pós-Parto. RBGO. São Paulo, v. 21, n. 5.
jun.1999.p.267-271.
BRASIL. Puerpério, Parto e Aborto: Assistência humanizada à mulher. Brasília, DF:
Ministério da Saúde, 2001.p. 35-175.
MOORE, David S.. A estatística básica e sua prática. Rio de Janeiro: LTC, 1995.
NOBLE E: Essential Exercises for the Childbear-ing Year, 2. ed. Boston, MA, Houghton
Mifflin Co, 1982, pp 8, 58-63.
POLDEN, M; MANTLE J. Fisioterapia em ginecologia e obstetrícia. 2. ed. São Paulo:
Santos, 1997.
REZENDE, Jorge de. Obstetrícia. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
ROBERT H. GLASS & LEON SPEROFF & NATHAN G. KASE. Endocrinologia
ginecológica clinica e infertilidade. 5. ed. São Paulo: Manole, 1995.
RUDIO, Franz V. Introdução ao projeto de pesquisa científica. 17. ed. Rio de Janeiro:
Vozes, 1992.
SANTO, L. BERNI E. Assistência de Enfermagem Obstetrícia. In: Freitas, f. et al. Rotinas
em Obstetrícia. 3 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997. cap.27. 237-252.
59
SHULL, BL, Verheyden CN. Combined plastic and gynecological surgical procedures. Ann
Plast Surg. 1988:20(6): 552-557.
SMITH, Laura K.; WEISS, Elizabeth Lawrence; LEHMKUHL, L. Don. Cinesiologia clínica
de SMITH. 5. ed. São Paulo: Manole, 1997.
SOUZA ET AL, Elza Lúcia Baracho Lotti de. Fisioterapia aplicada à obstetrícia &
aspectos de neonatologia: uma visão multidisciplinar. 2. ed. cor. e ampl. Belo Horizonte:
Health, 1999.
STEPHENSON, Rebecca G. e O’CONNOR, Linda J. Fisioterapia aplicada à Ginecologia e
Obstetrícia. 2. ed. São Paulo: Manole, 2000.
THORNTON, A. et al. Fisioterapia Tidy.12 ed. São Paulo: Santos, 1994.p. 130.
TRIOLA, Mario F. Introdução à estatística. 7. ed. Rio de Janeiro: LTC, 1999.
60
GLOSSÁRIO
Diástase – conforme Kisner e Colby (1998, p. 588), diástase pode ser definida como a
separação dos músculos retos abdominais na linha alba, a partir da cicatriz umbilical, tanto
supra quanto infra-umbilical e que, sendo separação maior que dois (2) cm é considerada
significativa. O grau de diástase é medido pelo terapeuta colocando os dedos de uma mão
verticalmente, a partir da cicatriz umbilical tendo como referencia a linha Alba; se houver
uma separação, os dedos irão afundar dentro da fenda. A diástase é medida pelo número de
dedos que podem ser colocados entre os ventres musculares dos dois retos. O paciente deve
estar em supino, membro inferior fletidos e flexão do tronco em 30°. Mediante tal postura é
que o fisioterapeuta terá condições de avaliar se ocorre ou não a diástase de reto abdominal.
Gestação – conforme Kisner e Colby (1998, p. 716), gestação ou gravidez é o período de
desenvolvimento desde a fertilização até o nascimento (parto) incluindo as alterações
músculo-esqueléticas. O ganho de peso durante a gestação revela em média de 7 a 10 quilos.
A velocidade de ganho de peso durante o último trimestre é altamente variável entre as
pacientes (ARTAL, 1999, p. 133).
61
Multigesta - conforme Manuila (1997, p.493), dize-se de uma mulher que teve vários filhos.
Primigesta - conforne Manuila (1997, p.600), mulher que está grávida pela primeira vez.
Puerpério – conforme Manuila (1997, p. 700), é o período que se inicia imediatamente após
o parto, e no qual ocorrem alterações anatômicas e fisiológicas responsáveis pela volta do
organismo materno às condições pré-gestacionais.
Reto Abdominal – conforme Smith (1997, p. 441), é o músculo superficial do abdômen e
consiste em duas partes, uma de cada lado da linha alba. Em rupturas graves o segmento
anterior da parede abdominal é composto somente por pele, fáscia, gordura subcutânea e
peritônio.
Secundigesta - segundo Manuila (1997, p. 671), mulher que dá a luz pela segunda vez.
62
APÊNDICE
63
Apêndice A
INSTRUMENTO DE PESQUISA
Avaliação para Diástase de reto abdominal
Nome:
Idade:
Escolaridade:
Profissão:
Estado Civil:
Procedência:
ANAMNESE
Paridade:
( ) primigesta
( ) secundigesta
( ) aborto
( ) morte fetal
Semanas (
)
( ) multigesta
Semanas( )
Tipo de parto:
( ) Cesária
( ) parto normal
Patologias associadas:
( ) 1ª gestação
( ) 2ª gestação
( ) 3ª gestação
( ) 4ª gestação
Hábitos de vida
( ) sedentarismo
( ) etilismo
(
) tabagismo
QUESTIONÁRIO COMPLEMENTAR
Sistema gastrointestinal
( ) incontinência fecal
( ) uso de laxantes
(
) prisão de ventre
(
) hemorróidas
64
Sistema respiratório
Tipo de tórax _______________________________________________________________
Padrão respiratório __________________________________________________________
Patologias respiratórias________________________________________________________
Sistema genito-urinário
( ) incontinência ( ) urgência ( ) infecções ( ) disúria ( ) leucorreia
( ) hemorragia
EXAME FÍSICO
Peso :
Anterior à gestação (
No final da gestação (
Atual (
)
)
)
Teste para retos abdominais:
Abdome:
( ) distendido
( ) normal
( ) infra-umbilical
( ) protuso
( ) supra-umbilical
Diastáse:
( ) sim
( ) não
( ) 2,0 cm
( ) 3,0 cm
( ) 4,0 cm 5,5 cm ( )
Força dos retos abdominais:
( ) grau 0
( ) grau 1
( ) grau 2
Analise postural da marcha:
( ) cifose
( ) antálgica
( ) escoliose
( ) anseriana
( ) hiperlordose cervical
( ) hiperlordose lombar
Diastáse da sínfise púbica:
65
( ) sim
( ) não
Sintomas:
Dor púbica:
( ) sim
Dor lombar
( ) sim
( ) não
( ) não
66
ANEXOS
67
ANEXO A
Avaliação Pós–Parto
Universidade do Sul de Santa Catarina
Nome: ___________________________________________________________________________
Idade:____________________________________________________________________________
Escolaridade:_______________________________________________________________________
Profissão:_________________________________________________________________________
Estado civil:_______________________________________________________________________
Procedência:_______________________________________________________________________
ANAMNESE
Sentimentos em relação ao bebê ao nascimento
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sentimentos em relação à condição maternal
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Relacionamento familiar
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Expectativas e planos quanto à amamentação
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Hábitos de vida
( ) sedentarismo
( ) etilismo
(
) tabagismo
Hábitos alimentares
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
68
QUEIXA PRINCIPAL
História de gestações passadas
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
História da gestação atual
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
História do parto
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
QUESTIONÁRIO COMPLEMENTAR
Sistema gastrointestinal
( ) incontinência fecal ( ) prisão de ventre ( ) hemorróidas
( ) uso de laxantes
( ) melena
Freqüência e aspecto das fezes
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sistema respiratório
Tipo de tórax _____________________________________________________________________
Padrão respiratório _________________________________________________________________
Patologias respiratórias_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sistema cardiovascular
( ) hipertensão arterial ( ) palpitação ( ) arritmia ( ) edema em MMII
Sistema neurológico
Convulsões
Sim ( )
Não ( )
Neuropatias periféricas
Sim ( )
Não ( )
Ataxia
Sim ( )
Não ( )
69
Atonia
Sim ( )
Não ( )
Sistema genito-urinário
( ) incontinência ( ) urgência ( ) infecções ( ) disúria ( ) leucorréia
( ) hemorragia
Sistema digestivo
(
) estomatite
( ) hiperoxia
( ) obstipação
( ) hiporexia ( ) disfagia
( ) azia
( ) regurgitação
( ) disperpsia
EXAME FÍSICO
Peso :
Anterior à gestação (
)
No final da gestação ( )
Atual ( )
Abdome:
Aspecto__________________________________________________________________________
Diástase__________________________________________________________________________
Força dos retos abdominais____________________________________________________________
Períneo
Força da musculatura perineal___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Mamas
Inspeção
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Tipo de mamilo _______________________ Cor _________________________________________
Sensibilidade________________________________________________________________________
70
Características da Amamentação_________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Características musculares (mobilidade, força, dor...)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Análise postural e da marcha
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
71
ANEXO B
Termo de Consentimento
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
Eu, _______________________________________________________________________,
cédula de identidade n° _______________________________________________________,
declaro que concordo declaro que plenamente com os termos da avaliação fornecida pelo
professor ___________________________________________________________________.
Informo, outros sim, que estou ciente dos procedimentos, eventuais incômodos e benefícios
decorrentes do tratamento. E, que posso abandonar, por livre e espontânea vontade, o referido
tratamento a qualquer tempo, mas que, nesta condição, me tomo responsável por prejuízos e/ou
riscos a que estou me expondo.
Tubarão (SC),
/
/
Assinatura_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Nome por extenso do paciente voluntário
Assinatura_______________________________________________________________
Nome por extenso do professor / pesquisador
Assinatura_______________________________________________________________
Nome por extenso do acadêmico / auxiliar de pesquisa
72
ANEXO C
Formulário do Comitê de Ética
MINISTÉRIO DA SAÚDE - Conselho Nacional de Saúde - Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP
FOLHA DE ROSTO PARA PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS
( versão outubro/99 ) Para preencher o documento, use as indicações da página 2.
1. Projeto de Pesquisa:
2. Área do Conhecimento (Ver relação no verso)
3. Código:
5. Área(s) Temática(s) Especial (s) (Ver fluxograma
no verso)
6. Código(s):
4. Nível: ( Só áreas do conhecimento 4)
7. Fase: (Só área temática 3)
II ( )
III ( ) IV ( )
I( )
8. Unitermos: ( 3 opções )
SUJEITOS DA PESQUISA
9. Número de
sujeitos
No Centro:
Total:
10. Grupos Especiais: <18 anos ( ) Portador de Deficiência Mental ( ) Embrião /Feto ( )
Relação de Dependência (Estudantes , Militares, Presidiários, etc ) ( )
Outros ( )
Não se aplica ( )
PESQUISADOR RESPONSÁVEL
11. Nome: Inês A. Vinadé
12. Identidade:
13. CPF:
19.Endereço (Rua, n.º ):
14. Nacionalidade:
15. Profissão:
20. CEP:
21. Cidade:
16. Maior
Titulação:
17. Cargo:
23. Fone:
24. Fax
18. Instituição a que pertence:
22. U.F.
25. Email:
Termo de Compromisso: Declaro que conheço e cumprirei os requisitos da Res. CNS 196/96 e suas complementares.
Comprometo-me a utilizar os materiais e dados coletados exclusivamente para os fins previstos no protocolo e a publicar os
resultados sejam eles favoráveis ou não. Aceito as responsabilidades pela condução científica do projeto acima.
Data:
______________________________________
Assinatura
INSTITUIÇÃO ONDE SERÁ REALIZADO
26. Nome:
29. Endereço (Rua, nº):
27. Unidade/Órgão:
28. Participação Estrangeira: Sim ( )
Não ( )
30. CEP:
31. Cidade:
33. Fone:
34. Fax.:
32. U.F.
73
35. Projeto Multicêntrico: Sim ( ) Não ( ) Nacional ( ) Internacional ( )
( Anexar a lista de todos os Centros
Participantes no Brasil )
Termo de Compromisso (do responsável pela instituição ) :Declaro que conheço e cumprirei os requisitos da Res. CNS
196/96 e suas Complementares e como esta instituição tem condições para o desenvolvimento deste projeto, autorizo sua
execução.
Nome: e
Cargo:
Data: ___________________________________
Assinatura
PATROCINADOR
Não se aplica ( )
36. Nome:
39. Endereço
37. Responsável:
40. CEP:
41. Cidade:
38. Cargo/Função:
43. Fone:
44. Fax:
45. Data de Entrada:
_____/_____/_____
42. UF
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP
46. Registro no CEP:
47. Conclusão: Aprovado 48. Não Aprovado ( )
( )
Data: _____/_____/_____
Data: ____/_____/_____
49. Relatório(s) do Pesquisador responsável previsto(s) para:
Data: _____/_____/____
_____/_____/_____
Encaminho a CONEP:
50. Os dados acima para registro ( ) 51. O projeto
para apreciação ( )
52. Data: _____/_____/_____
54. Nº
Expediente :
55. Processo :
58. Observações:
Data:
53. Coordenador/Nome
_____________________________
___
Assinatura
COMISSÃO NACIONAL DE ÉTICA EM PESQUISA - CONEP
56.Data Recebimento :
57. Registro na CONEP:
Anexar o parecer
consubstanciado
74
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP UNISUL
FOLHA DE ROSTO PARA SUBMISSÃO DOS PROJETOS
Este formulário deve ser datilografado ou preenchido no computador. Antes de preencher este
formulário e os demais formulários utilizados pelo CEP-UNISUL e encaminhar o projeto para
análise, é recomendada a leitura das Resoluções do Conselho Nacional de Saúde No 196 de 10/10/96
e No 251 de 7/8/97.
Projeto:
( ) - Monografia/Especialização
( ) - Iniciação Científica
( ) - Projeto de Pesquisa
( ) - Doutorado
( )- Monografia/Graduação
( ) - Mestrado
Para preenchimento da Comissão de Ética em Pesquisa- CEP-UNISUL
Data de entrada:
Registro no CEP (código):
Relator:
Andamento ou Parecer - escrever data abaixo
( ) Aprovado
( ) Aprovado c/ Pendência
Encaminhado à CONEP
(
) Retirado
Para preenchimento do Pesquisador
Título
(sucinto e objetivo)
Pesquisador Responsável e
pesquisador externo (nome, endereço,
e-mail e telefone). Outros
pesquisadores somente nome, telefone
e e-mail.
Objetivo(s) do Estudo
Métodos
Neste campo coloque apenas de
maneira resumida:
a. Identificação dos sujeitos da
(
) Aprovado e
75
pesquisa, número de indivíduos, idade
e método de seleção.
b. Procedimentos (resumidamente)
c. Medidas das variáveis a serem
obtidas
d. Armazenamento de dados
e. Análise, métodos estatísticos
Local:
Local e tempo de duração do estudo
Início:
Término:
Perigos ou riscos potenciais ao sujeito
da pesquisa/pacientes
Procedimentos de desconforto e
distresse aos sujeitos das
pesquisa/pacientes
Grau de Risco
( ) - Mínimo
Arranjos financeiros e Indenização
Não há.
( ) - Médio
( ) - Alto
Quais pessoas terão acesso aos dados?
.
Documentos enviados
a. Formulário Folha de Rosto - CONEP
(
b. Folha de Rosto para Submissão dos Projetos - CEP
(
UNISUL
c. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(
d. Declaração de Instituições envolvidas
(
e. Autorização para fotos, filmagens e gravações
(
f. Outros (se solicitado pelo CEP).
(
_________________________________
Assinatura:
_______________________________
Data:
)
)
)
)
)
)
76
Adaptado de: (1) South Sheffield Ethics Committee, Sheffield Health Authority, UK; (2) Guidelines
on the Practice of Ethics Committees in Medical Research Involving Human Subjects, Royal College
of Physicians of London, 2nd Edition, 1990.
77
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
Av. José Acácio Moreira, 787 - Bairro Dehon - Cx Postal 370
88704-900 - Tubarão - SC
Fone: (48) 621-3000
DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA E CONCORDÂNCIA DAS
INSTITUIÇÕES ENVOLVIDAS
Local e data: ________________________________________
Com o objetivo de atender às exigências para a obtenção de parecer da Comissão de
Ética em Pesquisa - CEP-UNISUL, os representantes legais das instituições envolvidas no
projeto de pesquisa intitulado "________________________________________________"
declaram estarem cientes e de acordo com seu desenvolvimento nos termos propostos,
lembrando aos pesquisadores que no desenvolvimento do referido projeto de pesquisa, serão
cumpridos os termos da resolução 196/96 e 251/97 do Conselho Nacional de Saúde.
_____________________________________________
Ass. Pesquisador responsável (UNISUL)
_____________________________________________
Ass. do responsável pela Instituição (UNISUL)
(Coordenador de curso)
_____________________________________________________
Ass. do responsável da outra Instituição (de outra instituição)
Adaptado de: CEFID / UDESC
78
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA COMISSÃO DE
ÉTICA EM PESQUISA - CEP UNISUL TERMO DE CONSENTIMENTO
LIVRE E ESCLARECIDO
Observações:
1. Preencha na linguagem coloquial do sujeito e/ou paciente a ser pesquisado.
2. Em caso de pessoas legalmente não autônomas ou com capacidade de decisão diminuída, este
termo de consentimento deve ser assinado pelo seu responsável legal.
Título do Projeto:
Gostaria de obter todas as informações
sobre este estudo:
a- tempo que terei de ficar disponível;
b- quantas sessões serão necessárias (com
dia e horário previamente marcados);
c- detalhes sobre todos os procedimentos
(testes, tratamentos, exercícios, etc.);
d- local onde será realizado;
e- equipamentos ou instrumentos que
serão utilizados;
f- se preciso vestir alguma roupa ou
sapato apropriado;
g- quaisquer outras informações sobre o
procedimento do estudo a ser realizado
em mim.
Quais as medidas a serem obtidas?
Quais os riscos e desconfortos que podem
ocorrer?
Quais os meus benefícios e vantagens em
fazer parte deste estudo?
Quais as pessoas que estarão me
acompanhando durante os procedimentos
práticos deste estudo?
79
Existe algum questionário que preciso
preencher? Sou obrigado a responder a
todas as perguntas?
PESSOA PARA CONTATO:
NÚMERO DO TELEFONE:
ENDEREÇO:
TERMO DE CONSENTIMENTO
Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi, de forma clara e
objetiva, todas as explicações pertinentes ao projeto e que todos os dados a meu respeito serão
sigilosos. Eu compreendo que neste estudo as medições dos experimentos/procedimentos de
tratamento serão feitas em mim.
Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento.
Nome por extenso:
______________________________________________
RG : _______________________________________________
Local e Data: _______________________________________________
Assinatura: _______________________________________________
Adaptado de: (1) South Sheffield Ethics Committee, Sheffield Health Authority, UK; (2) Comitê de
Ética em pesquisa - CEFID - Udesc, Florianópolis, BR.