ceratoconjuntivite seca - TCC On-line

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
MARCELE CARLOS DOS SANTOS
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CERATOCONJUNTIVITE SECA
CURITIBA
2014
UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
MARCELE CARLOS DOS SANTOS
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CERATOCONJUNTIVITE SECA
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao
Curso de Medicina Veterinária como requisito
parcial para obtenção do título de Médica
Veterinária.
Orientadora: Prof. Dra. Maria Aparecida de
Alcantara
CURITIBA
2014
Reitor
Prof. Luiz Guilherme Rangel Santos
Pró-Reitor Administrativo
Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos
Pró Reitora Acadêmica
Prof.ª Carmem Luiza da Silva
Pró-Reitor de Planejamento
Sr. Afonso Celso Rangel dos Santos
Pró-Reitor de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão
Profa. Elizabeth Brunini Sbardelini
Diretor da Faculdade de Ciência Biológica e da Saúde
Prof. João Henrique Faryniuk
Coordenador do Curso de Medicina Veterinária
Prof.ª Ana Laura Angeli
CAMPUS SYDNEI LIMA SANTOS
Rua: Sidney A. Rangel dos Santos 238 - Santo Inácio
CEP: 82010-330- Curitiba- Paraná 3331-7700
Fone: (41) 3331-7700
TERMO DE APROVAÇÃO
MARCELE CARLOS DOS SANTOS
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (TCC):
CERATOCONJUNTIVITE SECA
Este trabalho foi julgado e aprovado para a obtenção do título de Médico Veterinário
no curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná
Curitiba, 9 de Junho de 2014
_________________________________________________________
Orientador:
Maria Aparecida de Alcântara
Universidade Tuiuti do Paraná
Membro
Silva Krychak Furtado
Universidade Tuiuti do paraná
Membro
Lucyenne Giselle Popp Brasil Queiroz
Universidade Tuiuti do Paraná
A toda minha família, em especial meus pais, José e
Rosemeyre por todo o esforço em me ajudar a concretizar meu sonho.
DEDICO
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pela vida e saúde que me proporcionou, assim sendo possível
realizar uns dos meus grandes objetivos.
Agradeço as pessoas mais importantes da minha vida, meus pais os responsáveis por
tudo de bom que acontece comigo. Obrigado ao senhor José e senhora Rosemeyre por serem
pais exemplares. Obrigado pelo amor, dedicação e apoio.
Agradeço a todas as pessoas que conheci em curitiba que tiveram ao meu lado
durante esses cinco anos de faculdade, Vanessa , Carolina e Rosilma pela amizade fiel ,
incentivo e proteção.
Aos meus professores, que na verdade são mestres, por toda a dedicação e
conhecimento transmitidos através das aulas.
Enfim, agradeço aos animais, pelo amor que eles sentem pelas pessoas, principalmente
as minhas cadelas, Luna e Cristal, espero poder retribuir todo esse amor , cuidando, tratando
corretamente, pois foi para isso que me dediquei durante o curso de Medicina Veterinária.
"Amo os animais pela pureza do seu olhar, pela alegria nas coisas simples, pelo amor
verdadeiro, pela gratidão eterna e pelo companheirismo incondicional."
(Marta Naufal Arruda)
RESUMO
O estágio curricular foi realizado na área de clinica médica no Hospital
Veterinário Batel. Neste trabalho de conclusão de curso esta descrito todas as atividades
realizadas durante o período de estágio com ênfase na rotina de clinica médica de pequenos
animais, com acompanhamento também de cirurgias, exames laboratoriais e de imagem e
internamento. Será relatado um caso clínico com decorrência cirúrgica, cujo tema é:
Ceratoconjuntivite Seca.
Palavras chaves: ceratoconjuntivite, seca, cães
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1
ENTRADA DO HVB...............................................................................
14
FIGURA 2
RECEPÇÃO DO HVB.............................................................................
15
FIGURA 3
CONSULTÓRIO DO HVB...................................................................... 16
FIGURA 4
SALA DE EMERGÊNCIA DO HVB......................................................
FIGURA 5
SALA DE RADIOGRAFIA DO HVB..................................................... 17
FIGURA 6
SALA DE REVELAÇÃO DE RADIOGRAFIA DO HVB....................
18
FIGURA 7
SALA DE ISOLAMENTO DO HVB......................................................
18
FIGURA 8
SALA DE ESPERA HVB........................................................................
19
FIGURA 9
SALA DE ECOGRAFIA DO HVB.........................................................
19
FIGURA 10
SALA PARA VACINAÇÃO DO HVB...................................................
20
FIGURA 11
INTERNAMENTO DE CÃES DO HVB................................................. 21
FIGURA 12
INTERNAMENTO DE FELINOS DO HVB..........................................
21
FIGURA 13
SALA DE CIRURGIA DO HVB.............................................................
22
FIGURA 14
SALA DE ODONTOLOGIA DO HVB...................................................
23
FIGURA 15
PARAMENTAÇÃO DO HVB................................................................. 23
FIGURA 16
ANATOMIA OCULAR...........................................................................
31
FIGURA 17
PACIENTE COM CERATOCONJUNTIVITE SECA............................
35
FIGURA 18
FITA PARA TESTE LACRIMAL DE SCHIRMER............................
36
FIGURA 19
TESTE LACRIMNAL DE SCHIRMER ................................................. 37
16
FIGURA 20
TESTE TEMPO DE RUPTURA DO FILME LACRIMAL....................
38
FIGURA 21
EXCISÃO ELÍPTICA A 5 mm DA COMISSURA LABIAL.................
41
FIGURA 22
ENXERTO DA GLÃNDULA SALIVAR MENOR ............................... 42
FIGURA 23
INJEÇÃO SUBCONJUNTIVAL COM SORO FISIOLÓGICO.............
43
FIGURA 24
SUTURA DO ENXERTO, COM NYLON 6-0, SIMPLES ISOLADOS
43
FIGURA 25
PACIENTE COM ÚLCERA DE CÓRNEA DEVIDO A CCS...............
45
FIGURA 26
OLHO ESQUERDO COM ÚLCERA DE CÓRNEA PERFURADA.....
46
FIGURA 27
OLHO DIREITO COM OPACIDADE E SECREÇÃO........................... 46
FIGURA 28
INJEÇÃO SUBCONJUNTIVAL.............................................................
FIGURA 29
LAILA COM O FLAP CONJUNTIVAL................................................. 49
FIGURA 30
OLHO ESQUERDO 20 DIAS DEPOIS..................................................
50
FIGURA 31
OLHO DIREITO......................................................................................
50
48
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1
DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS OFTÁLMICOS ACOMPANHADOS................. 27
QUADRO 2
CASOS DERMATOLÓGICOS ACOMPANHADOS............................................ 28
QUADRO 3
LEITURAS DOS TESTES DE SCHIRMER EM CÃES E GATOS...................... 36
LISTA DE ABREVIAÇÕES
TCC: Trabalho de Conclusão de Curso
HVB: Hospital Veterinário Batel
TLS: Teste Lacrima de Shirmer
TRFL: Tempo de Ruptura do Filme Lacrimal
BUT: Break up Time
CCs: Ceratoconjuntivite Seca
CsA: Ciclosporina A
TGF– β: Fator de Crescimento Transformador Beta
mm: Milimetro
min: Minuto
< : Menor
VO: Via Oral
mg/Kg: Miligrama por Quilo
ml: Mililitro
ºC: Celsius
%: Porcentagem
et al.: E colaboradores
pH: Potencial Hidrogeniônico
Kg: Kilograma
T°: Temperatura
Bpm: Batimentos por minuto
Nacl: Cloreto de Sódio
TDP: Transposição do Ducto Parotídeo
BID: A cada 12 horas
TID: A cada 8 horas
QID: A cada 6 horas
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1
RELAÇÃO DE CÃES E GATOS ATENDIDOS E ACOMPANHADOS
DURANTE O ESTÁGIO NO HVB ...................................................................24
GRÁFICO 2
RELAÇÃO DE MACHOS/FÊMEAS CANINOS..............................................25
GRÁFICO 3
RELAÇÃO DE MACHOS/FÊMEAS FELINOS...............................................25
GRÁFICO 4
TOTAL DE ATENDIMENTOS ACOMPANHADOS......................................26
LISTA DE TABELAS
TABELA
DESCRIÇÃO DE CASOS CLÍNICOS ACOMPANHADOS DURANTE O
PERÍODO DE ESTÁGIO NO HVB............................................................... 26
SUMÁRIO
1.
INTRODUÇÃO .................................................................................................... 13
2.
DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO .......................................................... 14
3.
ATIVIDADES DESENVOLVIDAS.................................................................... 24
3.1.
4.
Casuística .......................................................................................................... 24
REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................ 29
4.1.
Ceratoconjuntivite Seca .................................................................................... 29
4.2.
Anatomia Ocular............................................................................................... 30
4.2.1.
4.3.
O Olho .......................................................................................................... 30
Sistema Nasolacrimal ....................................................................................... 31
4.3.1.
Filme lacrimal pré-ocular ............................................................................. 32
4.3.2.
Drenagem Nasolacrimal ............................................................................... 33
4.4.
Causas de Ceratoconjuntivite Seca ................................................................... 34
4.5.
Sinais Clínicos .................................................................................................. 34
4.6.
Diagnóstico ....................................................................................................... 35
4.6.1.
Teste Lacrimal de Schirmer (TLS) ............................................................... 36
4.6.2.
Tempo de Ruptura do Filme Lacrimal (TRFL) ............................................ 37
4.7.
Tratamento ........................................................................................................ 38
4.7.1.
Tratamento Médico....................................................................................... 39
4.7.2.
Tratamento Cirúrgico ................................................................................... 40
5.
CASO CLÍNICO .................................................................................................. 45
5.1.
Anamnese ......................................................................................................... 45
5.2.
Exame Clínico .................................................................................................. 46
5.3.
Diagnóstico ....................................................................................................... 47
5.4.
Tratamento ........................................................................................................ 47
5.5.
Tratamento Pós-operatório ............................................................................... 49
6.
DISCUSSÃO ........................................................................................................ 51
7.
CONCLUSÃO ...................................................................................................... 53
8.
REFERÊNCIAS .................................................................................................. 54
1. INTRODUÇÃO
O presente relatório refere-se ao período de estágio realizado no Hospital Veterinário
Batel, no período de 06 de março a 14 de maio de 2014, localiza-se na Rua Bruno Filgueira,
501, no bairro Batel, em Curitiba, Paraná. Foram horas dedicadas a área de clínica médica de
animais de companhia.
Durante o período de estágio curricular, a discente recebeu orientação da profissional
Dra. Kelly Cristina Cruz Choque especialista em Dermatologia e sob supervisão acadêmica da
docente Dra. Maria Aparecida de Alcântara.
Foi realizado um total de 360 horas durante o período de estágio curricular, divididos
em 45 dias úteis, com duração de 8 horas diárias. Foram acompanhados neste período um
total de 363 casos, divididos em consultas, exames de imagem e internamento.
O estágio supervisionado teve o objetivo de aprimorar e avaliar o conhecimento
adquirido durante a graduação.
13
2. DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO
O Hospital Veterinário Batel (HVB) é um Hospital completo que faz atendimento
clínico e cirúrgico para animais de companhia, cães e gatos. O atendimento é feito com
horário agendado, sendo atendidos primeiro os casos emergenciais que eventualmente
acontecem. (FIGURA 01). O Hospital oferece os serviços de atendimento domiciliar,
ecocardiograma com doppler colorido, eletrocardiograma, emergências, endoscopia
digestiva alta e colonoscopia, microchipagem, radiologia digital, ressonância magnética,
rinoscopia e broncoscopia, ultrassonografia, vacinação e videocirurgia. O hospital oferece
as seguintes especialidades: acupuntura, anestesiologia e controle da dor, cardiologia,
cirurgia geral, dermatologia, endocrinologia, fisioterapia e fitness, homeopatia, medicina
felina,
nefrologia,
nutrição,
odontologia,
oftalmologia,
oncologia,
ortopedia
e
traumatologia e patologia clínica.
FIGURA 1 – ENTRADA HOSPITAL VETERINÁRIO BATEL
Fonte: HVB (2012)
14
O corpo clínico permanente do HVB é constituído de 10 médicos veterinários que são
distribuídos em especialidades de dermatologia, medicina de felinos, endocrinologia,
odontologia, oftalmologia, anestesiologia, cirurgia geral, ortopedia, imagem e o veterinário
responsável pelo internamento. O corpo clínico colaborador, são os especialistas em
cardiologia, fisioterapia, nefrologia, anestesiologia, cirurgia geral, neurologia e oncologia.
Ao entrar no HBV encontra-se a recepção, composta por duas atendentes responsáveis
pelo cadastro, agendamento e controle de chegada dos pacientes para exames. As
recepcionistas também tem o dever de levar os proprietários e pacientes aos devidos
consultórios, avisando depois ao Médico Veterinário o determinado consultório onde o
paciente se encontra. Isso ocorre através de um sistema de auto falante (FIGURA 02).
FIGURA 02 – RECEPÇAO DO HOSPITAL VETERINÁRIO BATEL
Fonte: Arquivo pessoal (2014)
Logo a esquerda da recepção, encontra-se os consultórios 1, 2 e 3, onde são feitos os
atendimentos clínicos como as consultas de especialistas, clínico geral e os retornos.
(FIGURA 3). A direita da recepção encontra-se a sala de emergência, local equipado para
pacientes que chegam em estado emergencial (FIGURA 04).
15
FIGURA 03 – CONSULTÓRIO DO HOSPITAL VETERINÁRIO BATEL
Fonte: Arquivo pessoal (2014)
FIGURA 04 – SALA DE EMERGÊNCIA DO HOSPITAL VETERINÁRIO BATEL
Fonte: Arquivo pessoal (2014)
16
Encontra-se também a sala onde são realizados os exames de radiografia e ao lado a
sala de revelação com sistema digital, que também é utilizada para fazer os laudos. (FIGURA
05 e 06). Em um corredor próximo a sala de emergência e radiografia, encontra-se a sala de
Isolamento, para animais com doenças infectocontagiosas (FIGURA 07). Seguindo tem uma
sala de espera confortável para os clientes e pacientes, com cadeiras, filtro de água e máquina
de café (FIGURA 8). A frente a sala de espera encontra-se a sala de ecografia onde são feitos
os exames de ultrasson e ecocardiografia (FIGURA 9), e a sala de vacina, que é uma sala
pequena, específica para vacinação, equipada com balança pequena, mesa para exame físico,
mesa com computador e cadeiras, com pia e prateleira. (FIGURA10).
FIGURA 05 – SALA DE RADIOGRAFIA DO HOSPITAL VETERINÁRIO BATEL
Fonte: Arquivo pessoal (2014)
17
FIGURA 06 – SALA DE REVELAÇÃO DE RADIOGRAFIAS DO HOSPITAL VETERINÁRIO
BATEL
Fonte: Arquivo pessoal (2014)
FIGURA 07 – SALA DE ISOLAMENTO DO HOSPITAL VETERINÁRIO BATEL
Fonte: Arquivo pessoal (2014)
18
FIGURA 8 – SALA DE ESPERA DO HOSPITAL VETERINÁRIO BATEL
Fonte: Arquivo pessoal (2014)
FIGURA 9 – SALA DE ECOGRAFIA DO HOSPITAL VETERINÁRIO BATEL
Fonte: Arquivo pessoal (2014)
19
FIGURA 10 – SALA PARA VACINACÃO DO HOSPITAL VETERINÁRIO BATEL
Fonte: Arquivo pessoal (2014)
No andar superior, encontra-se o internamento de cães, equipado com 8 bombas de
infusão com capacidade para 20 cães, com oxigênio a disposição, mesa de inox, prateleira
com luvas, termômetro dentro outros utensílios e uma sala anexa para equipamentos e objetos
utilizados (FIGURA 11). Existem 5 plantonistas veterinários, responsáveis pelo internamento
que é supervisionado 24 horas, distribuídos em escalas de 12 horas. No outro lado encontra-se
o internamento de felinos equipado com uma gaiola de 6 lugares, duas bombas de infusão,
mesa de inox, armário para luvas, dentre outros utensílios e em anexo um pequeno banheiro
com uma banheira para animais, tanque e prateleiras para guardar os bebedouros e
comedouros utilizados nos internamentos (FIGURA 12).
20
FIGURA 11 – INTERNAMENTO DE CÃES DO HOSPITAL VETERINÁRIO BATEL
Fonte: Arquivo Pessoal (2014)
FIGURA 12 – INTERNAMENTO DE FELINOS DO HOSPITAL VETERINÁRIO BATEL
Fonte: Arquivo Pessoal (2014)
21
No andar superior também encontra-se o centro cirúrgico que é dividido em 4 partes:
sala de cirurgia, sala de odontologia, paramentação e armazenamento de materiais. A sala de
cirurgia é equipada com bombas de infusão, aparelho de videolaparoscopia, aparelho de
anestesia inalatória, bisturi elétrico, foco cirúrgico, mesa cirurgia mecânica, mesa de
instrumental cirúrgico, negatoscópio, computador para visualizar exames e fichas dos
pacientes (FIGURA 13). A frente a sala de cirurgia existe também a sala de Odontologia,
onde são feitos os tratamentos periodontais, equipada com mesa de inox com grade, bomba de
infusão, aparelho de anestesia inalatória, banqueta para o cirurgião dentista e
mesa de
equipamentos e utensílios (FIGURA 14). A sala de paramentação é um corredor antes da sala
de cirurgia e odontologia, contém um lavatório para lavagem das mãos e duas mesas com
compressas, luvas e avental cirúrgico (FIGURA 15).
FIGURA 13 – SALA DE CIRURGIA DO HOSPITAL VETERINÁRIO BATEL
Fonte: Arquivo pessoal (2014)
22
FIGURA 14 – SALA DE ODONTOLOGIA DO HOSPITAL VETERINÁRIO BATEL
Fonte: Arquivo pessoal (2014)
FIGURA 15 – PARAMENTAÇÃO DO HOSPITAL VETERINÁRIO BATEL
Fonte: Arquivo Pessoal ( 2014)
23
3. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
No hospital onde foi realizado o estágio foi acompanhada a rotina dos atendimentos,
auxiliando as consultas clínicas e as cirurgias, assim também como nos cuidados de
enfermaria. A rotina contava com os seguintes procedimentos: limpeza de feridas, trocas de
curativos, canulação de veia, coleta de sangue, auxílio em emergência, administração de
medicamentos, acompanhamento e auxílio em exames como ecografia, ecocardiografia,
radiografia e eletrocardiograma, auxílio em consultas, instrumentação e auxilio nas cirurgias.
3.1.
CASUÍSTICA
No período de estágio a principal área acompanhada foi a de Clínica Médica, onde
foram acompanhados consultas, no devido espaço de tempo de estágio, que estarão descritas
em tabelas e gráficos divididas por espécie animal, sexo e sistemas.
Os casos relatados a seguir foram somente os casos que foram possíveis de
acompanhar, pois devido a alta frequência de consultas, não foi possível acompanhar todas.
GRÁFICO 1 – RELAÇÃO DE CÃES E GATOS ATENDIDOS E
ACOMPANHADOS DURANTE O ESTÁGIO NO HVB
24
GRÁFICO 2 – RELAÇÃO DE MACHOS/FÊMEAS CANINOS
GRÁFICO 3 – RELAÇÃO DE MACHOS/FÊMEAS FELINOS
25
GRÁFICO 4 – TOTAL DE ATENDIMENTOS ACOMPANHADOS
TABELA 1 – DESCRIÇÃO DE CASOS CLÍNICOS ACOMPANHADOS
DURANTE O PERÍODO DE ESTÁGIO NO HVB
Especialidade Acompanhada
Dermatologia
Oftalmologia
Gastroenterologia
Cardiologia
Respiratório
Odontologia
Imunizações
Infectologia e Parasitologia
Urogenital
Endocrinologia
Intoxicações
Transfusões Sanguíneas
Emergência
Fisioterapia e Acupuntura
Eutanásia
Alergia a medicações
Trauma
Total
Quantidade
49
49
22
17
13
11
11
10
9
7
6
4
3
3
2
1
1
218
Porcentagem
22%
22%
10%
8%
6%
5%
5%
5%
4%
3%
3%
2%
1%
1%
1%
0%
0%
100%
26
Dentre todos os casos clínicos acompanhados, Dermatologia e Oftalmologia se
sobressairam devido a afinidade por essas especialidades.
QUADRO 1 – DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS OFTÁLMICOS ACOMPANHADOS
DURANTE O ESTÁGIO
Casos Oftalmicos Acompanhados
Ceratoconjuntivite Seca
Catarata
Úlcera de Córnea
Glaucoma
Conjuntivite
Protusão da Glândula da 3ª Pálpebra
Disquitíase
Flape Conjuntival
Estrabismo Divergente em canino
Uveíte
Entrópio
Ceratite por Trauma
Ceratite Imunomediada
Ceratite Pigmentar
Total
Quantidade
13
10
7
4
3
3
2
1
1
1
1
1
1
1
49
26,53%
20,40%
14,28%
8,16%
6,12%
6,12%
4,08%
2,04%
2,04%
2,04%
2,04%
2,04%
2,04%
2,04%
100,0%
27
QUADRO 2 – DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DERMATOLÓGICOS
ACOMPANHADOS DURANTE O ESTÁGIO
Dermatopatias Acompanhados
Quantidade
Atopia
12
24,48%
Otite
13
26,53%
Pododermatite
7
14,28%
Dermatite Alérgica a Picada de Pulga
5
10,20%
Hipersensibilidade Alimentar
4
8,16%
Demodicose
3
6,12%
1
2,04%
Escabiose
1
2,04%
Queda de Pêlo
1
2,04%
Dermatofitose
1
2,04%
Disqueratose Primária
1
2,04%
Total
49
100,0%
Dermatite Úmida
28
4. REVISÃO DE LITERATURA
4.1.
CERATOCONJUNTIVITE SECA
É uma doença inflamatória crônica, que resulta das alterações quantitativas e
qualitativas do componente do filme lacrimal, podendo ser resultado de deficiência dos
componentes lipídico e mucoso, sabe-se que, frequentemente, a afecção redunda de uma
disfunção na dinâmica entre secreção, retenção, distribuição e drenagem do filme lacrimal
(LAUS, 2009).
Segundo Gellat (1998), a Ceratoconjutivite Seca (CCS) é uma frequente causa de
conjuntivites em cães, que é a causa mais comum de conjuntivite bacteriana secundária.
Slater (2005), citou
que a CCS ocorre mais frequentemente no Cocker spaniel
americano, Bloodhound, Boston terrier, Cavalier King Charles spaniel, Bulldog inglês,
Springer spaniel inglês, Lhasa apso, Schnauzer miniatura, Pequinês, Poodle, Pug, Samoieda,
Shih-tzu, West highland White terrier e Yorkshire terrier.
Na CCS, ocorre o comprometimento no deslizamento das pálpebras, tornando
deficiente ou nula a função protetora da lágrima, afetando assim a córnea e a conjuntiva,
propiciando infecções secundárias que evoluem com a destruição tecidual. Desta forma, é
uma doença oftálmica progressiva que pode levar a cegueira, associada com inflamação,
secreção ocular e dor (NEVES, 2011).
A etiologia exata da ceratoconjuntivite seca é desconhecida, mas acredita-se ser
multifatorial. As causas primárias de CCS são a ausência de atividade lacrimal, ausência da
glândula ou atrofia glandular. Também pode ocorrer em razão da quebra do filme lacrimal
devido à sua composição anormal (DEFANTE JUNIOR, 2006).
Os sinais clínicos dependem da gravidade do caso. Nos casos agudos, observa-se falta
de brilho na córnea, secreção, blefarospasmo com ou sem úlcera de córnea. Em casos mais
crônicos, observa-se opacidade, pigmentação, neovascularização, superfície corneal irregular,
secreção e úlcera de córnea. Geralmente a secreção ocular é espessa (CUNHA, 2008).
29
O diagnóstico é baseado no histórico e sinais clínicos e pela realização do exame
oftalmológico completo incluindo teste de Shirmer (CUNHA, 2008).
4.2.
ANATOMIA OCULAR
4.2.1. O OLHO
O bulbo ocular é composto de três túnicas ou camadas. A mais externa, fibrosa é
constituído de córnea e esclerótica, com função de fornecer levar a luz, força e forma. A
camada média é a vascular que é formada pelo trato uveal, ou úvea, que compreende íris,
corpo ciliar e coróide; a terceira e mais central é a túnica nervosa, composta de retina e por
parte do nervo óptico (LAUS, 2009).
Essas três túnicas contêm os meios transparentes do globo ocular, que são o humor
aquoso, a lente e o humor vítreo. Essas estruturas funcionam na transmissão e na refração do
raio luminoso sobre a retina e também são responsáveis por uma pressão interna que mantém
o globo distendido (LAUS, 2009).
Temos então como estruturas transparentes no globo ocular o filme de lágrimas (não é
uma camada anatômica, mas fisiológica), a córnea, o humor aquoso, a lente e o humor vítreo
(LAUS, 2009).
Principais compartimentos do Globo Ocular :
O interior do globo ocular é constituído por dois compartimentos preenchidos por
líquidos: lente (cristalino) e corpo ciliar. O compartimento aquoso é o cristalino e o humor
aquoso. O compartimento vítreo contém um líquido claro, com a consistência de gelatina
mole, chamado humor vítreo. O compartimento aquoso é subdividido em duas partes pela íris.
O espaço em frente a íris é a camada anterior e o espaço atrás da íris é a camada posterior. A
camada anterior é a única parte do interior do olho que podemos ver claramente sem
instrumentos especiais (COLVILLE e BASSERT, 2010).
30
Existem também as estruturas extraoculares que não fazem parte do olho em si, mas
desempenham pápeis importantes na sua proteção e no seu funcionamento. Elas incluem a
conjuntiva, as pálpebras, a produção e o sistema de drenagem lacrimal, os músculos que
delicadamente se movem e se posicionam no globo ocular (COLVILLE e BASSERT, 2010).
A conjuntiva é a membrana transparente e fina que cobre a parte frontal do globo
ocular e as linhas do interior das superfícies das pálpebras (COLVILLE e BASSERT, 2010)
As pálpebras consistem nas pregas da pele superiores e inferiores que revestem a
conjuntiva fina e úmida (COLVILLE e BASSERT , 2010).
FIGURA 16- ANATOMIA OCULAR
FONTE: http://www.portais.ws/?page=art_det&ida=4662
4.3.
SISTEMA NASOLACRIMAL
O sistema nasolacrimal é composto por um componente secretório (o filme lacrimal
pré-ocular) e um componente excretório (sistema de drenagem nasolacrimal). A secreção do
filme lacrimal é proveniente de várias glândulas – as glândulas lacrimal e da terceira pálpebra,
as glângulas tarsais (ou de meibômio) e as células caliciformes (TURNER, 2010).
31
4.3.1. FILME LACRIMAL PRÉ-OCULAR
O filme lacrimal pré-ocular cobre a superfície da córnea e da conjuntiva e a sua íntima
proximidade a estas estruturas subjacentes significa que ela é importante tanto na saúde
quanto na doença. O filme lacrimal pré-ocular tem um pH de 6,8-8,0 (médio 7,5). Isso é
importante quando considera-se as medicações tópicas – colírios com diferentes pH são mais
propensos a causar irritação durante a aplicação por exemplo. As funções do filme lacrimal
pré-ocular incluem : manter uma superfíe corneal opticamente uniforme, remover material
estranho e debris da conjuntiva e da córnea, permitir a passagem de oxigênio e nutrientes e
possuir propriedades antibacterianas (TURNER, 2010).
Tradicionalmente o filme lacrimal pré-ocular é considerado composto por 3 camadas:
- Camada externa oleosa : Esta fina camada é produzido pelas glândulas tarsais ou
glândulas de Meibômio. As glândulas estão presentes na conjuntiva palpebral com suas
aberturas visíveis como uma linha de pontos cinza na margem palpebral. Esta camada ajuda a
diminuir a evaporação, melhorar a estabilidade de todo filme lacrimal e fornece uma barreira
protetora oleosa nas margens lacrimais (TURNER, 2010). O líquido lacrimal escorre pela face
apenas quando produzido em quantidades excessivas, ou quando a drenagem normal
encontra-se prejudicada (DYCE; SACK; WENSING, 1997).
- Camada média aquosa: Esta é produzida pelas glândulas lacrimais e nictitantes e
constitui o volume do filme lacrimal. A porção aquosa (água) forma cerca de 90% da lágrima
e é secretada pela glândula lacrimal principal e pela a acessória (glândula da terceira
pálpebra). São localizadas dorsalmente ao globo dentro da periórbita do osso lacrimal
fornecendo a maior parte da produção aquosa da lágrima, com a glândula nictante produzindo
aproximadamente de um quarto a um terço da quantidade total. Essa camada aquosa permite a
difusão de oxigênio e nutrientes, facilita o movimento suave do globo ocular e contribui para
a rotação da córnea (TURNER, 2010).
- Camada interna mucinosa: Esta fina camada é produzida pelas células caliciformes
conjuntivais. Ela se adere à córnea, permitindo que a camada aquosa se espalhe de maneira
fácil e igual sobre a superfície (TURNER, 2010).
32
O movimento de piscar espalha o filme lacrimal e a frequência de piscar é aumentada
com dor ou desconforto ocular (blefarospasmo). O aumento na frequência de piscar é também
observado em animais em contenção e esta é uma razão importante para se observar o animal
no chão (TURNER, 2010).
4.3.2. DRENAGEM NASOLACRIMAL
Em cães e gatos existe um ponto lacrimal superior e um inferior localizados na
conjuntiva palpebral a poucos milímetros do canto medial. Normalmente as aberturas são em
formato oval. Os pontos levam aos canalículos, superior e inferior, que se unem ao saco
lacrimal. Esta estrutura é pouco desenvolvida em espécies domésticas e é, realmente, apenas
uma dilatação no topo do ducto nasolacrimal em uma depressão no osso lacrimal. O ducto,
por si mesmo, é estreito conforme cruza o osso lacrimal e entra no osso maxilar (uma razão de
ocorrer a frequência retenção de corpos estranhos nesta área - e também pela qual é possível
“lavá-los” de um ponto ao outro). O ducto termina no óstio nasal próximo ás narinas externas,
embora uma segunda abertura no palato duro ao nível do dente canino possa ocorrer
(TURNER, 2010)
O sistema nasolacrimal é revestido por epitélio colunar pseudoestratificado. Seu
propósito único é o de drenar lágrimas do olho para as passagens nasais. Alguma evaporação
ocorre antes de as lágrimas alcançarem os pontos lacrimais, mas em torno de 60% são
drenados através do ponto lacrimal inferior. Uma combinação de gravidade, mudanças na
pressão local ao piscar, causando um vácuo no canalículo drenando as lágrimas para seu
interior, e ação capilar contribui para a lágrima fluir ductos abaixo (TURNER, 2010).
33
4.4.
CAUSAS DE CERATOCONJUNTIVITE SECA
De acordo com Slater (2005), as causas da CCS são inúmeras, uma delas é a indução
por fármacos como fenazopiridina, sulfadiazina, sulfametazol e sulfassalazina. O uso dessas
medicações em determinado tempo, pode induzir a doença. Sendo que animais mais velhos
são os mais suscetíveis. Também pode ser causada cirurgicamente, como a retirada da
glândula da terceira pálpebra prolapsada. Pode ser idiopática que é a maioria dos casos. Autoimune, pois 30% dos casos idiopáticos a causa é a alteração auto-imune das glândulas
lacrimais e da terceira pálpebra. O trauma orbital e supra orbital afeta também diretamente as
glândulas ou através de seu suprimento nervoso. A cinomose canina é comum causar CCS,
pois o vírus afeta as glândulas lacrimais e da terceira pálpebra e pode resultar em disfunção
temporária ou permanente. Pode ser congênita, por hipoplasia acinar congênita, que ocorre em
raças miniatura, tais como Pug, Chihuahua e Yorkshire Terrier. Existe também a CCS
causada por radiação, que é comumente utilizado no tratamento de neoplasia de cabeça. E por
último os agentes anestésicos e pré-anestésicos que causam redução temporária na produção
lacrimal podendo ser ocasionada por anestesia geral e atropina.
Em gatos, a CCS pode decorrer de infecção pelo herpes vírus felino, particularmente
quando se tem conjuntivite grave, que afeta a função dos ductos lacrimais (LAUS, 2009).
4.5.
SINAIS CLÍNICOS
Os sinais clínicos na CCS váriam de acordo com o tempo que o animal tem a doença,
pode ser uma simples hiperemia conjuntival em casos iniciais e até uma úlcera de córnea
perfurada em casos não tratados ou tratados incorretamente (ASTRAUSKAS e
CAMARGOS, 2013).
Os olhos aparecem inicialmente vermelhos e inflamados, com secreção mucóide ou
mucopurulenta intermitente. Conforme a gravidade aumenta, a superfície ocular torna-se sem
brilho, a conjuntiva fica extremamente hiperêmica e secreção mucopurulenta persistente é
observada. Ceratite progressiva, caracterizada por vascularização e pigmentação extensas com
34
ou sem ulceração, pode também ocorrer. Ceratite pigmentar grave pode ser refratária a terapia
médica e cirúrgica. Blefarite e dermatite periocular, frequentemente ocorrem com o acúmulo
de exsudatos nas margens palpebrais e na pele periocular. Com a progressão da doença, o
desconforto se intensifica, resultando em blefaroespasmo persistente. Cegueira ou diminuição
da acuidade visual é resultante da densa opacificação corneana, ou perfuração da córnea,
secundária a ulcerações profundas da mesma (RORIG, 2009).
FIGURA 17 – PACIENTE COM CERATOCONJUNTIVITE SECA
FONTE: Arquivo Pessoal (2014)
4.6.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico desta doença é feito de forma clínica, com exames oftálmicos como:
oftalmoscopia, teste lacrimal de Schirmer, teste com corante de fluoresceína para medir o
tempo de ruptura do filme lacrimal e a percepção dos sinais clínicos (ROSA, 2011).
35
4.6.1. TESTE LACRIMAL DE SCHIRMER (TLS)
Segundo Laus (2009), o TLS, é um método semiquantitativo de verificação da
produção do componente aquoso da lágrima.
O teste envolve a colocação da parte arredondada de uma fita de papel filtro
comercialmente disponível de 5 por 35 mm, no fundo-de-saco da pálpebra inferior mais ou
menos a um terço de distância do canto lateral (BIRCHARD,1996)
As tiras vêm em pacotes plásticos estéreis. Elas devem ser dobradas na reentrância
enquanto ainda estiverem no pacote plástico. O pacote é aberto e cada tira de papel do teste é
manipulada pela sua extremidade distal. O pedaço menor da tira é deixada por um minuto,
antes de ser removida, e imediatamente é lido o nível até onde foi molhada na graduação. É
mais fácil manter o olho do paciente fechado, para prevenir que a tira caia prematuramente
(TURNER, 2010).
QUADRO 3 – LEITURAS DOS TESTES DE SCHIRMER EM CÃES E GATOS
Normal
Limite de
normalidade
Ceratoconjuntivite
seca
CÃO
15-25 mm/min
10-15 mm/min
< 10 mm/min
GATO
Leituras variáveis e
frequentemente
inferiores às dos cães
especialmente em
gatos estressados
FONTE: TURNER (2010)
FIGURA 18 – TIRA PARA TESTE LACRIMAL DE SCHIRMER
FONTE: http://www.oftalmobricci.com.br/site/exames-oftalmobricci/teste-de-schirmer
36
FIGURA 19 – TESTE LACRIMAL DE SCHIRMER
FONTE: TURNER (2010)
4.6.2. TEMPO DE RUPTURA DO FILME LACRIMAL (TRFL) / BREAK UP TIME (BUT)
O diagnóstico clínico de deficiência de mucina ocular pode ser suportado pelos
resultados do teste do tempo de ruptura do filme lacrimal (TRFL). O diagnóstico pode
também ser confirmado pelos resultados de biópsia conjuntival e quantificação das células
caliciformes conjuntivais (GELLAT, 2003).
Segundo, Defante Junior (2006) o teste de fluoresceína é somente usado para
identificar a presença de úlceras da córnea secundariamente a ceratoconjuntivite seca. Porém
Gellat (2003) afirma que corante fluoresceína detecta ulceração corneana atual e também
pode ser usado para avaliar o tempo de ruptura do filme lacrimal.
O teste de TRFL é realizado instilando-se uma gota de fluoresceína no olho e,
manualmente, segurando as pálpebras abertas. O tempo é registrado a partir do último piscar
até o aparecimento do primeiro ponto seco, o qual surge como uma área escura no filme
amarelo esverdeado de fluoresceína. Um filtro de azul de cobalto deve ser utilizado no exame
da córnea. O tempo de ruptura normal no cão deve ser de 15 a 20 segundos ou mais. No cão
37
com deficiência de mucina, contudo, a ruptura da lágrima ocorre em menos de 5 segundos
(GELLAT, 2003).
FIGURA 20 – TESTE TEMPO DE RUPTURA DO FILME LACRIMAL
FONTE: Arquivo pessoal (2014)
4.7.
TRATAMENTO
O tratamento pode ser medicamentoso ou cirúrgico. A terapia com medicações muitas
vezes é mal feita, pois é muito trabalhosa e aplicada muito freqüentemente, de acordo com a
quantidade de colírios utilizados no paciente, os proprietários são comumente incapazes ou
não desejam realizar . O tratamento médico deve ser tentado antes do cirúrgico. As bases do
tratamento são estimulantes lacrimais e substitutos artificiais de lágrimas (SLATER, 2005).
38
4.7.1. TRATAMENTO MÉDICO
É muito importante para o tratamento a limpeza do olho, pois é freqüente o acúmulo
de secreção do olho, que pode ser difícil de se remover. Pode ser aplicada uma compressa
morna no olho por alguns minutos para que a remoção da secreção seja mais fácil (VAN DER
WOERDT, 2006).
Para começar o tratamento medicamentoso é necessário um colírio substituto da
lágrima. Pois segundo Gellat (2003), os substitutos da lágrima contêm ingredientes ou
combinações de ingredientes para repor deficiências de um ou mais componentes primários
da lágrima. Na literatura Gellat (1999) cita que muitas soluções oftálmicas e pomadas são
comercialmente disponíveis para a terapia de substituição de lágrima. Produtos de
metilcelulose são praticamente inerte, solúvel em água, viscoso, colóides de celulose semisintéticos. Derivados de celulose, não são irritantes para os olhos e são compatíveis com a
maioria dos fármacos, sendo normalmente usados como substitutos de lágrimas e outros
veículos aquosos para preparações oftálmicas. Esses agentes não atrasam a cicatrização de
feridas epiteliais da córnea.
Devido à diminuição da porção aquosa da lágrima, deve-se estimular a produção lacrimal,
repor a lágrima, tentar restabelecer a microbiota normal, minimizar a inflamação e remover o
excesso de muco. Pra isso além de substitutos de lágrima, deve-se utilizar antibióticos tópicos,
agentes mucolíticos, antiinflamatórios, e estimulantes lacrimais como os imunomoduladores
ciclosporina A (CsA) e o tacrolimus (ROSA, 2011).
Segundo Slatter (2005), 60 a 80% dos pacientes que foram tratados com CsA, teve
aumento de produção lacrimal. A pigmentação corneana pode ser reduzida em torno de 80% dos
cães afetados, um efeito decorrente do aumento da produção lacrimal ou do fármaco em si. Já
ocorreu casos em que a CsA foi descontinuada e a produção lacrimal se mantém em níveis
normais.
Colírios com glicocorticóides, na ausência de úlceras de córnea, pode ser usado em
associação com a ciclosporina baseado na sua função imunossupressora. Não deve ser usado
como terapia de manutenção, pois sua absorção pode causar efeitos colaterais importantes
39
(CUNHA, 2008). A ciclosporina 0,2 – 2%, foi usada em uma preparação tópica, 1 gota de 2 a
4 vezes por dia, tendo resultados satisfatórios no tratamento (LAUS, 2005).
Outro imunomodulador eficaz no tratamento de úlcera de córnea e da CCS, é o
tacrolimus, que foi descoberto em 1987 por pesquisadores japoneses. O tacrolimus penetra na
membrana das células envolvidas na inflamação. Ao se ligar à calmodulina, inibe a síntese de
calcineurina nos linfócitos, células dendríticas, basófilos e eosinófilos (PEREIRA, 2008).
Antibióticos com atividade de amplo espectro são comumente administrados para
controlar a grande carga de bactérias que ocorre com a inadequada limpeza da superfície
ocular (GELLAT, 2003).
O soro autólogo também pode ser utilizado puro ou diluído como tratamento para
CCS, pois este apresenta em elementos essenciais em sua composição que também se
encontram presentes na lágrima, como a vitamina A, fator de crescimento epitelial e fator de
crescimento transformador beta (TGF – β) (LACORDIA, 2009).
Segundo Rorig (2009), o pimecrolimus pode ser uma alternativa de tratamento de
pacientes com CCS, que não respondem à Ciclosporina A tópica. A molécula de
pimecrolimus é um derivado ascomiceto que interfere seletivamente com a ativação de
linfócito T e mastócitos, inibindo a produção de citocinas inflamatórias.
4.7.2. TRATAMENTO CIRÚRGICO
A técnica cirúrgica mais utilizada para o tratamento da CCS é a transposição do ducto
parotídeo (TDP), que se baseia na similaridade das secreções das glândulas salivar parótida e
lacrimal. É indicada para cães e gatos nos casos de ceratoconjuntivite seca crônica, quando o
tratamento médico for ineficaz, podendo realizar a técnica cirúrgica aberta ou fechada
(BIRCHARD, et.al., 1996).
Existe também o transplante de glândulas salivares, que visa substituir a lágrima pela
secreção salivar por meio de transplantes para o fórnice conjuntival (ANGÉLICO, et al.,
2011)
40
 Transplante de Glândulas Salivares Labiais
A técnica é realizada em três etapas:
OBTENÇÃO DE ENXERTO: Glândulas salivares menores labiais são numerosas
pequenas glândulas que medem de 1 a 3 mm de diâmetro, situadas na submucosa dos lábios
superior e inferior. Elas chegam a formar uma camada quase contínua entre a mucosa e o
músculo orbicular da boca e são palpáveis quando se passa a língua na superfície interna dos
lábios. Após a retirada do enxerto de aproximadamente 6mm x 4mm, o mesmo foi
mergulhado em solução fisiológica estéril até que o fórnice conjuntival superior ipsilateral à
mucosa labial incisada fosse preparado para recebê-lo. A área doadora foi suturada com vicryl
4-0 em padrão simples contínuo (CASTANHO, 2012).
FIGURA 21- EXCISÃO ELÍPTICA A 5 mm DA COMISSURA LABIAL, NA PARTE INTERNA DO
LÁBIO, PARA OBTENÇÃO DO ENXERTO DA GLÃNDULA SALIVAR LABIAL.
FONTE: CASTANHO (2012)
41
FIGURA 22- ENXERTO DA GLÂNDULA SALIVAR MENOR EM SORO FISIOLÓGICO
FONTE: CASTANHO (2012)
Preparo do leito receptor no fórnice conjuntival, criando uma área cruenta fusiforme,
na face posterior da pálpebra superior. A preparação do leito receptor se inicia com a
aplicação de solução fisiológica estéril através de seringa de 1 ml no espaço subconjuntival
para separar a mucosa do plano muscular subjacente e expor a conjuntiva a ser incisada. A
incisão de aproximadamente 5 mm da conjuntiva foi realizada em região mais temporal no
fundo do fórnice no sentido horizontal. O objetivo é criar uma área cruenta fusiforme na face
posterior da pálpebra superior (CASTANHO, 2012).
42
FIGURA 23- INJEÇÃO SUBCONJUNTIVAL COM SORO FISIOLÓGICO, PARA FACILITAR A
LOCALIZAÇÃO
FONTE: CASTANHO (2012)
SUTURA DO ENXERTO GLÂNDULO-MUCOSO: O enxerto é levado até o leito
receptor com a face glandular em contato com a superfície cruenta. A mucosa do enxerto é
então suturada à conjuntiva, em padrão simples interrompido, realizando-se aproximadamente
6 pontos com fio nylon 6-0 (CASTANHO, 2012).
FIGURA 24 – SUTURA DO ENXERTO, COM NYLON 6-0 EM PONTOS SIMPLES
FONTE: CASTANHO (2012)
43
MEDICAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA: Antiinflamatório não esteroidal V.O. Meloxican 0,1 mg/Kg, dose única. Colírio antibiótico: Moxifloxacino 0,5% (Vigamox®
colírio, Alcon laboratórios do Brasil), QID por 7 dias, e mantido os substitutos da lágrima
TID (CASTANHO 2012).
Segundo Castanho (2012), a saliva tem função lubrificante por conter em sua
composição uma quantidade maior de mucina. O teste de Schirmer avalia a porção aquosa da
lágrima. A saliva não possui conteúdo gorduroso e seu conteúdo em água é menos importante
que seu conteúdo mucoso. Desta maneira, a saliva lubrifica eficientemente a superfície ocular
sem produzir modificações espetaculares no teste de Schirmer. Houve melhora no quadro
clínico de todos os cães do estudo, porém sem mudanças significativas no Teste de Schirmer.
Houve melhora significativa do quadro clínico no pós-operatório em todos os
pacientes, traduzido pela redução da secreção mucopurulenta presente em todos os casos de
CCS moderada e severa, redução da hiperemia conjuntival, blefarospasmo e número de
neovasos corneanos, assim como a recuperação do brilho corneano e o aumento do TRFL
(CASTANHO, 2012).
44
5. CASO CLÍNICO
Nome: Laila
Espécie: Canino
Raça: Maltês
Sexo: Fêmea
Idade: 14 anos
Peso: 3,700 Kg
5.1.
ANAMNESE
A paciente chegou ao HVB com sangramento ocular intenso, e aparentemente dor. Já
tinha sido diagnosticada com Ceratoconjuntivite Seca a cerca de 1 ano, não sendo feita a
continuação do tratamento por preferência dos proprietários, pois a paciente ainda não
apresentava lesões, mas necessitava de tratamento contínuo.
FIGURA 25- PACIENTE COM ÚLCERA DE CÓRNEA PERFURADA DEVIDO A CCS
FONTE: Arquivo Pessoal (2014)
45
5.2.
EXAME CLÍNICO
Ao exame clínico a paciente apresentou úlcera de córnea perfurada com sangramento,
hiperemia conjuntival e muita vascularização, no olho direito apresentou secreção
mucopurulenta com opacidade.
FIGURA 26- OLHO ESQUERDO COM ÚLCERA DE CÓRNEA PERFURADA
FONTE: Arquivo Pessoal (2014)
FIGURA 27- OLHO DIREITO COM OPACIDADE E SECREÇÃO
FONTE: Arquivo Pessoal
46
5.3.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é baseado nos sinais clínicos apresentados e nos testes oftalmicos, é
utilizado também oftalmoscopia e caneta oftalmica clínica.
Os testes usados no começo do tratamento a cerca de um ano, foram os testes de
Schirmmer, que é quantitativo, mede a quantidade de lágrima e o teste qualitativo, feito com a
fluoresceína, chamado de BUT.
Todos foram positivos para ceratoconjuntivite seca.
No momento do atendimento não foi realizado os testes devido a dor e sangramento
em olho esquerdo, causando assim muito desconforto. Sendo assim foi diretamente para o
centro cirúrgico em emergência oftálmica.
5.4.
TRATAMENTO
O tratando emergencial foi o fechamento da ferida e depois o Flap conjuntival de
360°.
A paciente foi levada para o centro cirúrgico e assim feita a medicação pré-anestésica
com morfina e midazolan, sendo possível a lavagem ocular com soro fisiológico, e a
canulação de veia. Após alguns minutos foi feita a medicação para indução que foi o propofol.
Técnica Cirúrgica: As pálpebras foram fixadas com afastadores oftálmicos
(blefaroestato). Após o afastamento das pálpebras foi aplicado uma injeção subconjuntival
anestésica composta por Lidocaína 2% com Bupivacaína 0,5% (1 : 4) na dose de 0,2 ml de
Lidocaína para 0,8 ml de Bupivacaína para cada 5 Kg , mostrado na figura 28
47
FIGURA 28 – INJEÇÃO SUBCONJUNTIVAL
FONTE: Arquivo pessoal (2014)
Para o fechamento da lesão foram utilizadas suturas perfurantes parciais, pontos
simples separados com fio nailon monofilamentar 7-0. Para confirmação do fechamento
correto da ferida, foi utilizado solução NaCl 0,9% com uma seringa de 1ml acoplada a uma
agulha, sendo injetado dentro da lesão, para visualizar se existe extravazamento. Não
ocorrendo, o tratamento seguiu para o próximo passo, que foi o flap conjuntival de 360°.
A técnica incia-se com incisão de 180°, contornando toda a área. Deve-se divulsionar
a conjuntiva o suficiente para cobrir a córnea.
Após divulsionar, as bordas da conjuntiva foram unidas até o centro da córnea, em
posição horizontal e a suturas utilizada foi pontos padrão Wolf interrompido.
O flap é uma técnica muito boa para recobrimento de úlceras, pois protege o olho, e
ajuda muito na cicatrização da ferida. Existe poucas literaturas ou relatos sobre aderência da
conjuntiva sobre a córnea.
O tempo para fixação do flap seria de 14 a 21dias. Mas a paciente conseguiu retirar os
pontos antes. Devido a não utilização do colar elizabetano Mesmo assim houve melhora.
48
FIGURA 29- LAILA COM O FLAP CONJUTIVAL
FONTE: Arquivo pessoal (2014)
5.5.
TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO
Foi prescrito como tratamento pós-operatório a utilização das drogas, Tramadol 0,2ml
por via subcutânea TID. Dipirona 0,2 ml por via subcutânea TID. Colírios: Vigamox
(moxifloxacina) e Tears (Sulfato de condroitina A - lágrima artificial com ação analgésica e
cicatrizante), os dois feitos a cada 2 horas, sendo o vigamox primeiro e após 10 minutos o
Tears. E após os dois, aplicação do soro autólogo que é a cada 6 horas.
Os pontos do flap foram removidos pelo animal 9 dias após a cirurgia, e já apresentou
melhoras significativa das lesões. Após 20 dias do procedimento os dois olhos estavam sem
secreção, apresentando diminuição da vascularização, opacidade e a úlcera estava em
processo de cicatrização. Foi adicionado outra medicação oftálmica, um Imunomodulador , o
Tacrolimus pomada que foi aplicada 2 vezes ao dia.
49
FIGURA 30- OLHO ESQUERDO 20 DIAS DEPOIS
FONTE: Arquivo pessoal (2014)
FIGURA 31 – OLHO DIREITO 20 DIAS DEPOIS
FONTE: Arquivo pessoal (2014)
50
6. DISCUSSÃO
A paciente citada no caso clínico chama-se Laila e apresentava a doença a cerca de
um ano. Foram realizados os testes de Schirmer e TRFL há um ano e diagnosticado que a
mesma apresentava deficiência qualitativa de lágrima, como citado por cunha (2008) e
provavelmente produção inadequada da camada lipídica citada por Laus, (2009).
A paciente acompanhada não é castrada, mas é idosa (14 anos), assim mostrando
predisposição a doença pela idade, como relatado por Castanho (2012), que informa que cães
idosos são mais predispostos a doença do que os jovens e animais castrados são mais
predispostos em relação a machos e fêmeas intactos.
Os sinais clínicos variam com a gravidade e duração da deficiência de produção de
lágrima (DEFANTE JUNIOR, 2006; GELLAT, 2003; NEVES, 2011). Incluem perda do
brilho da superfície corneal, hiperemia conjuntival, descarga ocular mucosa, dor,
vascularização, pigmentação e degeneração epitelial secundária à lubrificação insuficiente
(LAUS, 2005).
A Laila estava sem tratamento para CCS há um ano desde que foi diagnosticada com a
doença, pois a proprietária não compareceu aos retornos, deixando a paciente sem tratamento
durante este período. Isso resultou no agravamento da doença como foi citado acima. Os
sinais apresentados pela Laila foram hiperemia conjuntival, úlcera de córnea perfurada, dor,
vascularização, opacidade e secreção mucopurulenta.
O exame físico completo e anamnese é uma parte importante para o diagnóstico, mas a
doença só pode ser confirmada com exames oftalmológicos completos incluindo o Teste de
Schirmer e TRFL (CUNHA, 2008; DEFANTE JUNIOR, 2006; ROSA, 2011 ; ANGÉLICO et
al., 2011). A paciente foi submetida aos testes que confirmaram o diagnóstico para CCS
sendo que o TRFL mostrou que ela possui uma lágrima de qualidade ruim, pois o corante não
deve secar no olho antes de 15 a 20 segundos e o dela secou em 9 segundos. Mostrando que a
lágrima não ficou o tempo necessário para lubrificar os olhos.
Segundo Rosa (2011), a base do tratamento é inibir as possíveis complicações que a
doença pode causar. Para isso são utilizados antibióticos tópicos, agentes mucolíticos,
51
antiinflamatórios, agentes substitutos da lágrima e estimulantes lacrimais como os
imunomoduladores ciclosporina A e o tacrolimus. As opções de tratamentos cirúrgicos são a
transposição do ducto parotídeo, técnica de difícil execução e que requer muita prática
(ROSA, 2011). Existe também a técnica de transplante de Glândulas Salivares Labiais que se
mostrou muito eficaz no tratamento de CCS (CASTANHO, 2012).
A paciente acompanhada teve um atendimento emergencial, devido a úlcera já
mostrada anteriormente. Realizou-se o fechamento da úlcera com fio nylon monofilamentar
7-0 e depois foi empregada a técnica do flap conjuntival de 360°, para proteção e cicatrização
mais rápida da lesão. No pós-operatório foi aplicado colírios Vigamox (antibiótico), Tears
(lágrima artificial e cicatrizante) e soro autólogo, acompanhados por medicações orais que
foram o tramadol e dipirona. Após 20 dias houve a adição de outro medicação que foi o
tacrolimus, um imunomodulador, modula a resposta do organismo para diminuir a existência
de vasos na conjuntiva e na córnea.
O prognóstico dessa doença é reservado. Se a ulceração grave se desenvolveu, pode
ser necessário enucleação (TURNER, 2010). No caso da Laila o prognóstico é positivo visto
que a paciente melhorou muito em curto espaço de tempo, após a cirurgia do flap. Os sinais
clínicos reduziram e quase já não existe inflamação. A opacidade diminuiu e a secreção
também. Então acredita-se que se o tratamento continuar corretamente os dois olhos poderão
ser preservados.
52
7. CONCLUSÃO
A realização do estágio curricular que ocorreu no período de 06 de março de 14 de
maio de 2014 no HVB, contribuiu para o aprimoramento dos conhecimentos adquiridos na
graduação.
No HVB houve a oportunidade de interagir com vários profissionais especialistas
veterinários. Pois assim, aprendi mais sobre as especialidades da veterinária diretamente com
os mesmos.
Conhecer a rotina do Hospital Veterinário trouxe o conhecimento de diversas linhas de
pensamento, trabalhos e tratamentos, e aprender acima de tudo como lidar com paciente e
proprietário.
Neste trabalho de conclusão de curso, foi possível relatar sobre um problema
oftálmico muito comum, sendo mostrado um caso clínico desta doença e descrito o tratamento
definitico para uma doença que na maioria das vezes não tem cura que é a Ceratoconjutivite
Seca.
53
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁGICAS
ANGÉLICO, G.T. ; RANZANIN, J.J.T ; BRANDÃO, S.A;
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http://www.scielo.br/pdf/abmvz/v63n5/v63n5a07.pdf. Acesso: 18 de maio, 2014
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BIRCHARD, S. J. BOJRAB, M. J. TOMLISON, J. L. Técnicas Atuais em Cirurgia de
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