movimentação dentária ortodôntica nas alterações

MOVIMENTAÇÃO DENTÁRIA ORTODÔNTICA NAS ALTERAÇÕES
SISTÊMICAS CAUSADAS PELA OSTEOPOROSE
DENTAL ORTHODONTIC MOVEMENT IN SYSTEMIC CHANGES
CAUSED BY OSTEOPOROSIS
Sérgio Spezzia1
RESUMO
A osteoporose é uma doença osteometabólica caracterizada por perda de massa óssea e
deterioração da microarquitetura do tecido ósseo com consequente fragilidade óssea e
maior suscetibilidade à fraturas. Na osteoporose predomina atividade osteoclástica e
reabsorção óssea. A taxa de movimento dentário depende da atividade de reabsorção e
remodelação óssea no lado de compressão do ligamento periodontal, portanto alterações
na remodelação óssea induzidas por fatores sistêmicos, como as que ocorrem nas doenças
do metabolismo ósseo, mais especificamente na osteoporose, afetam a movimentação
dentária por meio do envolvimento com o osso alveolar. O objetivo deste artigo foi o de
analisar como procede a movimentação ortodôntica, concomitantemente à presença de
osteoporose instalada. Ficou evidenciado que o conhecimento global dos princípios básicos
da movimentação ortodôntica induzida e dos mecanismos de influência dos medicamentos
sobre o tratamento ortodôntico, bem como as condições sistêmicas e locais, são
imprescindíveis ao ortodontista. Concluiu-se que o ortodontista deve ter conhecimento do
quadro sistêmico de seus pacientes, como nos casos em que estes encontram-se afligidos
por osteoporose, deve-se ter noção de quando será possível ou não intervir e que estando
a doença mantida sob controle, pode-se alcançar os mesmos resultados e benefícios
estéticos e funcionais obtidos em pacientes normais, possibilitando de certa forma, melhora
da qualidade de vida do paciente.
UNITERMOS: Osteoporose; Movimentação Dentária; Remodelação Óssea; Reabsorção
Óssea.
INTRODUÇÃO
A movimentação dentária ortodôntica consiste
na movimentação da coroa e das raízes localizadas
no alvéolo ósseo. Essa mov imentação pode
desenvolver-se sob forma de movimentação pendular
ou sob movimentação corporal.
O modo de aplicação da força, a quantidade,
duração e direção pode ser mesclada de diferentes
formas, obedecendo sempre o planejamento feito pelo
ortodontista, indo de encontro a escolha do aparelho
ortodôntico a ser usado.
Em muitasocasiõesdescuida-se do conceito biológico,
levando em consideração apenas o conceito mecânico1.
Segundo Graber et al.1 (2012), a consciência
do tecido é um pré-requisito vital da mecânica
ortodôntica. Deve-se ter, pois uma ideia clara sobre
os perigos do uso dos aparatos sem respeito ao meio
biológico em que se trabalha. Sempre que possível,
deve-se preferir aparatos que exerçam forças suaves
e usar técnicas que efetuem o menor movimento
possível nos dentes, ou em diversos grupos de dentes.
Não se deve duvidar que os movimentos
ortodônticos fazem-se em tecidos vivos, o que deve
prevalecer primeiramente, vindo depois os parâmetros
mecânicos.
A taxa de movimento dentário depende da
atividade de reabsorção óssea e remodelação óssea
no lado de compressão do ligamento periodontal,
portanto, alterações na remodelação óssea induzidas
por fatores sistêmicos; doenças do metabolismo
ósseo, como a osteoporose; idade, ou o uso de
fármacos (bisfosfonatos), afetam a movimentação
dentária por meio do envolvimento com o osso alveolar.
Para o sucesso da movimentação ortodôntica,
faz-se necessário um exame clínico e radiográfico e
uma anam nese bem reali zados, que trarão
informações importantes, colaborando na delimitação
da atuação do profissional2.
1
Cirurgião Dentista. Especialista em Saúde da Mulher no Climatério pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.
Especialista em Adolescência para Equipe Multidisciplinar e em Gestão em Saúde pela Escola Paulista de Medicina – Universidade
Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP). Especialista em Gestão Pública pela Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Mestrando
em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria pela EPM/UNIFESP.
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O objetivo deste artigo foi o de analisar como
procede
a
movimentação
ortodôntica,
concomitantemente à presença de osteoporose instalada.
MATERIAL E MÉTODO
Realizou-se uma revisão de literatura, efetuando
busca nas bases de dados bibliográficas: PubMED,
LILACS. Foram considerados válidos artigos
publicados nos idiomas inglês e português.
No PubMED utilizaram-se os descritores:
“osteoporosis”, “orthodontic movement” e no LILACS:
“osteoporose”, “movimentação ortodôntica”.
Os critérios de inclusão lev aram em
consideração estudos que abordavam alterações
sistêmicas causadas pela osteoporose, bem como a
relação que existe entre essa doença óssea e a
movimentação dentária ortodôntica.
Os critérios de exclusão consideraram como
não pertencentes a pesquisa bibliográfica, artigos que
tinham conteúdo voltado também para outras
alterações sistêmicas, que não a osteoporose e que
podiam ter relação com a movimentação ortodôntica.
Foram encontrados no PubMED 36 artigos,
dos quais 12 foram excluídos por não se enquadrarem
aos critérios de inclusão adotados. Na base LILACS
encontrou-se apenas 7 artigos e todos foram
aproveitados.
RESULTADOS
Por intermédio de leitura seletiva e analítica
dos estudos levantados foram selecionados os pontos
com os principais elementos de argumentação
teórica, envolvendo o contexto em pesquisa.
A análise realizada procurou delinear uma base
conceitual de tal maneira que pudesse ser transcrita,
complementando-se entre si, de modo a permitir
consultas futuras bastante especificadas acerca
deste conteúdo.
Algumas das principais considerações obtidas
nos artigos consultados estão descritas na sequência.
Os mov imentos dentários de rotação,
translação, intrusão e extrusão quando corretamente
realizados, levando-se em consideração os aspectos
biológicos com uma adequada mecânica e um
planejamento satisf atório são perf eitamente
justificáveis, tendo como principal objetivo atender às
necessidades imediatas de pacientes portadores de
anomalias de posição dentária.
Denomina-se de força ortodôntica aquela força
que é capaz de produzir movimento dentário sem
prejuízo para o dente e para as estruturas de suporte.
Sob o ponto de vista da aplicação de força,
existem zonas para intervenção ortodôntica, sendo elas:
zona de pressão (oposta ao lado de aplicação da força,
onde ocorre reabsorção) e zona de tensão (do lado da
aplicação da força, onde há aposição óssea) 1,2.
Para que o dente possa ser movimentado sem
ressalvas, existe necessidade de se aplicar força tal
que seja capaz de realizar o movimento preterido sem
ocasionar, concomitantemente riscos indesejáveis para
os tecidos dentários, periodonto e para o tecido ósseo.
Quando a força é aplicada ao dente, deve-se
analisar o que ocorre nos tecidos dentários durante
sua ação contactante, pode-se traçar parâmetros
acerca de qual é a carga necessária para ser usada,
se contínua ou intermitente, bem como se pode definir
qual deve ser a direção da aplicação de força a ser
traçada para que se mostre eficaz.
A habilidade desempenhada ao se realizar
mov iment os ortodônticos est á int imamente
relacionada aos conhecimentos sobre teoria
mecânica, bem como está intrinsecada a resposta
dos tecidos bucais à aplicação de força e as
observações clínicas baseadas no conhecimento
acumulado de biomecânica1,2.
Os modelos matemáticos de forças, assim como
as demonstrações histológicas de mudanças celulares
devem ser controladas pela experiência clínica, já que
existem variáveis ainda desconhecidas em termos e que
são pertinentes ao movimento dentário.
Segundo Isaac Newton, todo corpo permanece
em estado de repouso ou de movimento uniforme em
linha reta, a menos que seja obrigado a mudar esse
estado pelas forças impostas sobre ele.
Força é a ação de um corpo sobre outro, sob
forma de tração ou empuxão. Possuindo magnitude,
direção e um ponto de aplicação.
Existem f orças contínuas, dissipantes,
intermitentes e funcionais.
Os movimentos dentários ocorrem e são
denominados, conforme a direção da aplicação da
força, podendo ser: inclinação, translação, rotação,
intrusão, extrusão, torque1,2.
A movimentação dentária pela aplicação de forças
ortodônticas é o resultado de uma resposta biológica à
interferência no equilíbrio fisiológico do complexo
dentofacial por aplicação de uma força externa3.
Inicialmente ocorre a liberação de mediadores
químicos em resposta ao estímulo mecânico, que
deforma os tecidos paradentais, desencadeando o
processo biológico de reabsorção óssea4. A transdução
direta da força mecânica ortodôntica para a célula
estressada é realizada através de mensageiros
contidos no citoplasma3, levando à ativação de genes
específicos e, consequente produção e liberação de
várias citocinas, moléculas de sinalização bioquímicas
locais e neuropeptídios para o meio extracelular5. Essas
substâncias interagem direta ou indiretamente com a
população de células paradentais nativas, promovendo
adesão dos leucócitos circulantes às células endoteliais
ativ adas, dilatação dos v asos sanguíneos e
consequente extravasamento do plasma e migração,
por diapedese, destas células para o compartimento
extravascular. Essa fase dura de 24 horas a 2 dias em
humanos3.
Pode considerar-se duas classes diferentes de
movimentos dentários: movimento fisiológico e
movimento ortodôntico.
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Um exemplo de movimento fisiológico é o que
ocorre quando o tecido ósseo que está em constante
reorganização, produz movimento no dente que
suporta.
O movimento mesial normal serve de exemplo
sobre como agem forças ortodônticas suaves. O
movimento normal dos dentes nesses casos, pode ser
devido pressão do terceiro molar ao fazer erupção; por
desgaste proximal e pelo cerramento característico dos
arcos em forma de tijela, fazendo pressão sempre
adiante. Durante o movimento mesial ocorrem fenômenos
de reabsorção do osso adiante do dente e de aposição
detrás dele. A reabsorção é feita pelos osteoclastos. A
aposição óssea se faz em forma de lâminas
concêntricas, que são depositadas por osteoblastos.
Os osteoblastos depositam uma matriz orgânica
conhecida como osso osteóide, que se calcifica depois,
com depósito de sais calcáreos na matriz.
Sabe-se que o tecido osteóide é mais
resistente a reabsorção.
Na realidade, é difícil que os fenômenos de
reabsorção e aposição ósseas se produzam
claramente delimitados, pois o dente sofre movimentos
imperceptíveis em várias direções, e portanto podem
encontrar-se unidos nas mesmas zonas, os
osteoclastos e os osteoblastos. Durante o movimento
dentário existem breves períodos de repouso, nos
quais se forma matriz óssea e se reorientam as fibras
da membrana periodontal.
A maioria dos autores descreve um fulcro como
um ponto imaginário em que se aplica a força. Ponto
esse sobre o qual vai girar o dente.
Quando se move um dente, produz-se zonas
de tensão, pressão e deslizamento. A tensão é
produzida do lado em que atua a força e se caracteriza
por aposição óssea por ação dos osteoblastos.
A pressão ocorre na zona contrária ao lado da
aplicação da força com fenômenos de reabsorção
óssea por ação dos osteoclastos1,2.
O deslizamento é produzido por afronte da
superfície radicular com as paredes do alvéolo. Existe
em quase todos os movimentos, porém é maior na
rotação, uma vez que nesse movimento há tensão e
pressão. No deslizamento não há reação apreciável
do osso alveolar e portanto, a adaptação a nova
posição deve-se fazer na membrana periodontal com
estiramento ou alargamento das fibras periodontais
em direção igual a que atua a força, sendo esta a
razão da tendência a recidiva que tem os movimentos
de deslizamento das rotações1.
Como consequência da pressão aparecem os
osteoclastos no osso alveolar, produzindo uma
reabsorção; no lado oposto, produz-se tensão com
ação dos osteoblastos, produzindo tecido osteóide2.
O osso é um tecido dinâmico e que se encontra
em constante remodelação, mesmo se os processos
de crescimento já tiverem cessado. A remodelação
óssea constitui-se de um processo duplo, em que se
verificam a remoção localizada de tecido ósseo e a
aposição de novo tecido. Esse processo é complexo
e requer a interação de diversas células, reguladas
por uma variedade de fatores químicos e mecânicos.
A principal razão para remodelação óssea é a
adequação funcional do tecido, que o capacita a
responder ao estresse mecânico e as cargas
mecânicas impostas ao osso como ocorre na
movimentação dentária induzida5.
O envelhecimento individual é afetado em alto
grau por fatores genéticos, dieta, condição social e
ocorrência de doenças relacionadas com a idade,
como a osteoporose.
O envelhecimento é um fenômeno mundial, que
decorre principalmente da melhora da assistência
médica da população e do declínio das taxas de
mortal idade 6,7 . Doenças cardíacas, artrit es,
osteoporose e doenças reumáticas degenerativas são
cada vez mais comuns nesse período8.
A osteoporose é uma doença osteometabólica
caracterizada por perda de massa óssea e
deterioração da microarquitetura do tecido ósseo com
consequente fragilidade óssea e maior suscetibilidade
a fraturas por fragilidade9. Existe uma classificação
da osteoporose em osteoporose senil e osteoporose
pós-menopausa.
Por volta dos quarenta anos de idade, inicia-se
um processo lento e progressivo de perda óssea,
resultando eventualmente no desenvolvimento de
osteoporose, caracterizando-se pela redução da
densidade mineral óssea e perda do conteúdo mineral
desse tecido, configurando a osteoporose senil8.
Outra forma de manifestação da doença ocorre
com a redução estrogênica típica do período pósmenopausa, que acomete as mulheres, fazendo com
que se instale a osteoporose pós-menopausa.
A densitometria óssea é considerada pela
Organização Mundial da Saúde (OMS), desde 1994,
como padrão ouro para o diagnóstico de osteoporose
e é o método mais utilizado. É realizada na coluna
lombar e no fêmur proximal, permitindo diagnóstico
precoce da doença, avaliação do risco de fratura e
monitoração do tratamento. A OMS definiu como
normalidade, em adultos, a densidade mineral óssea
(DMO) entre zero e ± 1 desvio padrão (DP) em relação
aos valores médios mensurados em indivíduos jovens
saudáveis (T-score). Osteopenia é definida por
densidade mineral óssea entre –1 e –2,5 DP, e
osteoporose por T-score abaixo de –2,5 DP10.
Várias doenças sistêmicas podem acometer
o sistema estomatognático, acarretando o seu
desequilíbrio ou mau funcionamento, dentre as quais,
encontra-se a osteoporose. Nos ossos maxilares
ocorre também osteopenia e osteoporose com perda
da massa óssea do processo alveolar e do osso
alveolar propriamente dito.
Os efeitos da osteoporose na cavidade bucal
são representados pela redução do rebordo alveolar;
diminuição da massa e densidade óssea maxilar
(principalmente com redução da densidade mineral
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óssea da mandíbula e do côndilo) e edentulismo
confirmado. São também relatadas, diminuição da
espessura óssea cortical, representada pelo aumento
da porosidade cortical da mandíbula, a medida que
aumenta a idade, com afilamentos na mandíbula e
reabsorção na cortical inferior, visíveis nas radiografias
panorâmicas11,12; severa reabsorção do rebordo
residual; redução do número de trabéculas ósseas e
consequentemente do volume ósseo na região
interradicular13; extensa reabsorção óssea alveolar
pós-exodontia, além de alterações periodontais,
configurando a presença desta doença óssea como
indicador de risco que contribuiria para a progressão
da doença periodontal14,15.
O tratamento da osteoporose ocorre através
de condutas de avaliação médica e comumente pelo
uso de medicamentos chamados bisfosfonatos, devido
sua eficácia comprovada10.
Sabe-se que os dentes podem ser
movidos em qualquer idade.
Deve-se ressaltar que, quando a saúde física
geral do paciente está debilitada, deve-se reavaliar a
necessi dade do tratam ento ortodônti co,
independentemente da idade. Entretanto, quando
estas enfermidades estão controladas e o paciente
está sob acompanhamento médico, não representam
um obstáculo para a movimentação ortodôntica.
O conhecimento global dos princípios básicos
da movimentação ortodôntica induzida e dos
mecanismos de influência dos medicamentos sobre
o tratamento ortodôntico, bem como as condições
sistêmicas e locais, são imprescindív eis ao
ortodontista, pois além de possibilitar o conhecimento
aprofundado da resposta de cada paciente ao
tratamento, pode levar ao desenvolvimento de métodos
para acelerar a movimentação dentária1.
A idade não representa um fator que inviabiliza
a realização do tratamento ortodôntico, entretanto,
uma anamnese detalhada auxilia no planejamento do
tratamento e na realização de uma mecânica
simplificada, a fim de atingir o objetivo de cada
paciente. O paciente idoso apresenta várias diferenças
quando comparado ao jovem, mas, quando o
tratamento estiver bem indicado e o paciente
esclarecido e motivado, esse paciente se torna um
ótimo colaborador e se espera resultados bastante
satisfatórios.
São fatores a serem observados: enfermidades
sistêmicas av ançadas (osteoporose); uso de
medicamentos; má condição de saúde bucal;
quantidade de osso alveolar; falta de motivação do
paciente e impossibilidade de obtenção de estabilidade
oclusal após a terapia ortodôntica1,2.
A quantidade de osso alveolar na região a ser
movimentada ortodonticamente é um importante fator
a ser observado e determina o tipo de movimento a
ser realizado16,17. Nesse quesito, pode interferir a
presença da osteoporose, o que pode restringir a
quantia de osso presente, devido reabsorção
aumentada.
Os pacientes idosos, em condições normais,
apresentam uma diminuição das cristas ósseas,
característica do envelhecimento, que pode ser
agravada pela presença de doenças periodontais ao
longo da vida17. Nesse contexto, os dentes com pouco
suporte ósseo são passíveis de muita inclinação, pois
o seu centro de resistência encontra-se deslocado
para apical e para a sua movimentação são
necessárias f orças ext remam ente suav es.
Consequentemente, os movimentos de corpo tornamse mais difíceis.
A partir do uso dos bisfosfonatos para controlar
a osteopenia/osteoporose, e com a divulgação
midiática deste grupo de drogas, procuram-se as
bases bi ológi cas e f armacocinéti cas para
compreender se existiriam implicações de seu uso
na prática clínica ortodôntica.
Os trabalhos referentes à movimentação
dentária induzida relacionada a animais e pacientes
sob administração de bisfosfonatos, considerando
fatores, como: o tipo de bisfosfonatos, a posologia, a
via de administração, o tempo experimental e o modelo
de movimentação dentária induzida, não afirmam e
nem revelam qualquer evidência de que o uso destas
drogas contra-indica o tratamento ortodôntico
simultâneo. Não há suporte, metodologias, evidências
e resultados que permitam esta afirmação18,19.
DISCUSSÃO
Na atualidade o acesso da população ao
tratamento ortodôntico tem aumentado. Ocorre que
se faz necessário proceder a correções dentoesquelét icas em pacientes i nclusos nesse
contingente populacional e que tem alterações
sistêmicas, como a osteoporose. Nesse contexto,
exigem-se novos conhecimentos acerca dos efeitos
destas alterações no tecido dentário e ósseo
envolvidos na movimentação dentária. Muitos estudos
tem objetivado esclarecer os mecanismos e as
interferências que podem ocorrer.
A osteoporose é uma doença que não tem cura
e que deve ser mantida sob controle por avaliação
médica, quando necessário administram-se também
medicamentos, visando a estabilização do paciente.
Deve haver, portanto, conscientização por parte de
todos profissionais de saúde contactantes de que os
pacientes portadores dessa doença óssea são
detentores desse quadro. Nesse contexto, deve-se
enquadrar também o ortodontista, que ao proceder a
realização de suas condutas clínicas deve certificarse das condições médicas que o paciente em voga
possui. Se preciso for, o ortodontista pode contactar
o médico (reumatologista, geriatra, f isiatra)
responsável pelo tratamento realizado10.
Pela gravidade que essa doença óssea
representa é conveniente que ocorra interceptação do
seu curso natural o quanto antes para que se evitem
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danos ou sequelas, como fraturas, o que pode ser
dispendioso para o paciente e causador de desconforto
e sofrimento com a instalação de sintomatologia
dolorosa20.
Cada vez mais indivíduos pelo mundo, advindo
do aumento da expectativa de vida vem manifestando
características da doença. Muitos desconhecem que
são portadores da doença e por vezes acabam sendo
alertados acerca da suspeita diagnóstica no
tratamento dentário durante a realização de consultas
rotineiras, muitas vezes por intermédio da radiografia
panorâmica, de uso muito comum e que permite
visualizar radiograficamente, características clínicas
da osteoporose no complexo ósseo maxilomandibular. Sempre que houver essa suspeita em
âmbito odontológico, deve-se encaminhar o paciente
para realização de confirmação médica do diagnóstico,
que frequentemente é feito através da realização da
densitometria óssea21,22.
O papel do profissional de saúde bucal é auxiliar
esses pacientes e orientá-los acerca da importância
da confirmação desse diagnóstico, caso houver
necessidade. Convém somar esforços para permitir
que ocorra instituição de diagnóstico precoce para
essa doença, pois caso contrário, pode haver
acometimento por inúmeras sequelas e danos, que
são manifestos se a doença por si só avançar sem
que seja tratada23.
A relação da osteoporose sistêmica com a
osteoporose oral é um problema complexo, sendo
motiv o de um grande número de pesquisas
experimentais e clínicas24.
São necessários, entretanto, maior número de
trabalhos de pesquisa sobre a influência dos
bisfosfonatos na movimentação dentária, tanto para
ensaios de natureza clínica quanto para os
experimentais.
CONCLUSÃO
Concluiu-se que o ortodontista deve ter
conhecimento do quadro sistêmico de seus
pacientes, como nos casos em que estes encontramse afligidos por osteoporose, deve-se ter noção de
quando será possível ou não intervir e que estando a
doença mantida sob controle, pode-se alcançar os
mesmos resultados e benef ícios estéticos e
f uncionais obtidos em pacientes normais,
possibilitando de certa forma, melhora da qualidade
de vida do paciente.
ABSTRACT
Ost eoporosis is a metabolic bone disease
charact erized by loss of bone m ass and
microarchitectural deterioration of bone tissue with
consequent bone fragility and increased susceptibility
to fractures. In osteoporosis predominant osteoclast
activity and bone resorption. The tooth movement
depends on the rate of resorption and bone remodeling
activity in the compression side of the periodontal
ligament, so changes in bone remodeling induced by
systemic factors, such as occur in diseases of bone
metabolism, specifically osteoporosis affect tooth
movement by engaging with the alveolar bone. The
objective of this paper was to analyze how proceeds
orthodontic movement concurrently with the presence
of osteoporosis installed. It was evident that the global
knowledge of the basic principles of induced
orthodontic movement and the mechanisms of
influence of drugs on orthodontic treatment as well as
systemic and local conditions, are essential to the
orthodontist. It was concluded that the orthodontist
must have knowledge of the systemic framework of
their patients, as in cases where these are afflicted
by osteoporosis, you should be aware of when it will
be possible or not intervene and that the disease being
brought under control, can achieve the same results
and aesthetic and functional benefits in normal
patients, allowing somewhat improve the patient’s
quality of life.
UNITERMS: Osteoporosis; Tooth Movement; Bone
Remodeling; Bone Resorption.
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Sérgio Spezzia
Ambulatório dos Prematuros
Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de São Paulo
Endereço: R. Diogo de Faria, 764 - São Paulo - SP
CEP: 04037-002
E-mail: [email protected]
Revista Odontológica de Araçatuba, v.36, n.2, p. 55-60, Julho/Dezembro, 2015
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