Marta Pereira Coelho - Escola de Enfermagem da UFMG

MARTA PEREIRA COELHO
DEPRESSÃO NA PESSOA DIABÉTICA:
DESVELANDO O INIMIGO OCULTO
BELO HORIZONTE
2005
MARTA PEREIRA COELHO
DEPRESSÃO NA PESSOA DIABÉTICA: DESVELANDO O
INIMIGO OCULTO
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado da
Escola de Enfermagem da Universidade Federal de
Minas Gerais.
Área de concentração: Enfermagem.
ORIENTADORA: PROF Drª TÂNIA C. M. CHIANCA
CO ORIENTADORA: PROF Drª SÔNIA Mª SOARES
BELO HORIZONTE
2005
Coelho, Marta Pereira.
Depressão na pessoa diabética: desvelando o inimigo oculto/
Marta Pereira Coelho. - Belo Horizonte: UFMG, 2005.
163 f. : il.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Minas Gerais,
Escola de Enfermagem, 2005.
1.Diabetes : Depressão. 2. Depressão : Diabetes. 3. Hipoglicemia :
Aspectos psicológicos. I. Título.
CDU 616.379-008.64
Ficha catalográfica elaborada por:
Eliana N. Hipólito – Bibliotecária CRB – 6/2075
Dissertação defendida em 04 de março de 2005, pela banca
examinadora constituída pelas professoras:
Prof. Drª Tânia Couto Machado Chianca - Orientadora
Prof. Drª Maria Lúcia Zanetti
________________________________
Prof. Drª Paula Cambraia de Mendonça Viana
“É m elhor tentar e falhar,
que preocupar-se
e ver a vida passar.
É m elhor tentar em vão,
que sentar-se fazendo
nada até o final.
E u prefiro na chuva cam inhar,
que em dias tristes
em casa m e esconder.
Prefiro ser feliz, em bora louco,
que em conform idade viver”.
Martin Luther King
D E D ICA TÓ R IA S
Aos meus pais, Osvaldo e Mica, por me ajudarem com suas histórias de
vida a traçar a minha história de vida e por serem pessoas com quem eu sempre
pude contar, o meu amor e o meu muito obrigada.
A meus queridos filhos, razão de minha vida, Letícia, Larissa e Bernardo
pela paciência, compreensão, estímulo, apoio e amor constantes em todos os
momentos.
A você, Avary, onde estiver, pelo incentivo enquanto presente e por
plantar em meu coração a esperança de poder contribuir com o portador de
diabetes, fazendo-me crer que eu sou capaz e principalmente por me fazer acreditar
que a vida é via de mão dupla.
Aos colaboradores deste estudo, pela doçura expressa em nossa
convivência e sucesso de minha carreira, dando-me a oportunidade de crescimento
profissional e pessoal, o meu respeito e afeto.
A G R A D E CIM E N TO S
A Deus, Senhor de todas as coisas, obrigada pelo caminho, verdade e
vida...
A querida orientadora Prof. Drª Tânia Couto Chianca pela compreensão,
dinamismo, competência e oportunidade de convívio.
A querida amiga e co-orientadora Prof. Drª Sônia Maria Soares, pelo
exemplo de conhecimento, equilíbrio, calma e segurança transmitida através de suas
palavras ternas de incentivo que tornaram minha caminhada mais tranqüila e serena.
Aos professores e colegas de mestrado em especial a Mônica e Yara pela
convivência, alegria e estímulo.
A minha mãe, porto seguro de minha caminhada, sábia e mestra maior,
que me fez através do resgate do inglês, encontrar minha auto confiança de forma
precisa.
Aos queridos filhos, Letícia pelo alento e por entender cada lágrima
derramada nos momentos de sufoco, Larissa que reviveu tudo comigo nas
digitações e a você Bernardo que contribuiu tanto nos bastidores dando-me
segurança para seguir em frente.
A minha irmã Marize, pela amizade e solidariedade nas suas
contribuições preciosas.
Aos amigos, Sinval Miranda e Cristiane pela colaboração na minha
estadia fora do lar, e ainda a Ló, Nati e Cássia, pelo aconchego e carinho, fazendo
com que a ausência dos entes queridos fosse menos sofrida.
A amiga e companheira Ana Carolina pela escuta, acolhimento, incentivo
e bom senso nos conselhos preciosos.
Introdução
8
____________________________________________________________________________
A direção da Unimed de Governador Valadares pela oportunidade e
confiança depositada, permitindo este estudo e a convivência com os pacientes do
Serviço de Medicina Preventiva.
A Univale (Universidade do Vale do Rio Doce) e a direção da FACS
através da diretora e amiga Mylene Lucca, pela confiança em mim depositada.
A César Rubem Medina (in memorian) que na sua escuta contribuiu para
importantes mudanças na minha história de vida.
Aos professores e funcionários da EEUFMG/UFMG, em especial ao
Jaílton, pela atenção e disponibilidade.
Aos queridos alunos do Curso de Graduação de Enfermagem da Univale,
pela paciência nas minhas ausências e compreensão por meu empreendimento na
busca do saber.
A querida amiga Prof. Drª Claudia Jamal e Prof. Drª Cyntia Furst Leroy
pelas barras seguradas em atividades da coordenação do curso em minhas
ausências.
A companheira de jornada Andressa Masieiro pelo apoio na escuta dos
diabéticos.
A amiga incondicional Maria Luiza Muniz do Valle pelas trocas de
experiências, pelos empurrões no meu cuidar (dura com ternura), para que pudesse
buscar a qualidade de vida destas pessoas...
Aos queridos incentivadores e amigos Vasco e Tânia, Franck e Igor pelo
carinho e apoio constante a mim dados no acolhimento fazendo-me sentir sempre
em casa.
A todos os amigos e familiares que contribuíram com vibrações positivas e
torceram por mim.
SU M Á R IO
Listas de abreviaturas e siglas
Resumo
Abstract
Capítulo 1- Introdução----------------------------------------------------------------------1.1- Minha trajetória e inquietações-------------------------------------------1.2-O interesse pelo tema---------------------------------------------------------
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16
1.3- Objetivo geral------------------------------------------------------------------1.4- Objetivos específicos---------------------------------------------------------Capítulo 2- Conhecendo o inimigo------------------------------------------------------2.1- A depressão------------------------------------------------------------------2.1.1- Uma visão geral da depressão-------------------------------------2.1.2- Principais aspectos históricos e epidemiológicos--------------
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Capítulo 3- A trajetória metodológica--------------------------------------------------3.1- O referencial teórico-metodológico--------------------------------------3.2- Conhecendo a história oral------------------------------------------------3.3- A história oral como método de pesquisa------------------------------3.4- O local e os sujeitos de pesquisa----------------------------------------3.5- O método da coleta de dados---------------------------------------------3.6- Tratamento e análise dos dados-----------------------------------------3.7- Aspectos éticos da pesquisa-----------------------------------------------
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Capítulo 4- Desvelando a depressão nos diabéticos-----------------------------4.1- Caracterização dos colaboradores---------------------------------------4.2- Apresentação dos colaboradores----------------------------------------4.3- A experiência da depressão no diabético------------------------------4.3.1- Condições de vida da pessoa diabética influenciando no
aparecimento da depressão-------------------------------------------------4.3.1.1- O Medo das complicações crônicas-----------------------4.3.1.2- Lidando com a cronicidade do Diabetes Mellitus------4.3.2- Identificação da depressão-----------------------------------------4.3.3- O Significado da depressão para o diabético------------------4.3.3.1- Fatores relacionados à depressão para o diabético---4.3.3.2- Mecanismos de enfrentamento da depressão-----------
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Capítulo 5 – Reflexões e implicações do estudo para a enfermagem------- 134
Referências Bibliográficas------------------------------------------------------------------ 142
Anexos-------------------------------------------------------------------------------------------- 156
Lista de abreviaturas
DM
- Diabetes Mellitus
UFMG
- Universidade Federal de Minas Gerais
SUS
- Sistema Único de Saúde
OPAS
- Organização Panamericana de Saúde
FID
- Federação Internacional de Diabetes
ANAD
- Associação Nacional de Diabetes
FENAD - Federação Nacional de Apoio ao Diabético
SMS
- Secretaria Municipal de Saúde
UNIMED - Cooperativa de Trabalho Médico
NANDA - North American Nursing Diagnoses Association
DSM
- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
MS
- Ministério da Saúde
GV
- Governador Valadares
LER
- Lesão por Esforço Repetitivo
AVC
- Acidente Vascular Cerebral
RESUMO
Depressão na pessoa diabética: desvelando o inimigo oculto
A depressão ocorre em portadores de DM sendo freqüentemente velada e
confundida por profissionais de saúde e pelos próprios pacientes com sensações de
angústia, tristeza e melancolia. Estudos mostram que a depressão pode determinar
maior dificuldade de enfrentamento da doença. Este estudo teve como objetivo
compreender como o portador de Diabetes Mellitus vivencia a depressão e a
identifica Realizada em diabéticos tipo 2 em uso de insulina e na faixa etária acima
de 50 anos acompanhados no programa do serviço de medicina preventiva da
UNIMED GV (Cooperativa de Trabalho Medico de Governador Valadares), bem
como descrever os sinais e sintomas da depressão relacionando-a ao DM e a vida
cotidiana além de identificar os recursos de enfrentamento utilizados pelos
diabéticos depressivos. O referencial teórico metodológico utilizado foi a história oral
temática, proposta por Meihy. Os dados provenientes de 13 entrevistas foram
analisados e os conceitos que imergiram favoreceram a identificação de três temas
centrais: condições de vida da pessoa diabética influenciando na depressão,
identificação da depressão e o significado da depressão para o diabético. Os sinais
e sintomas de depressão apontados pelos diabéticos foram tensão, falta de apetite,
irritabilidade, medo das complicações e outras. Os colaboradores identificaram a
depressão com mudanças percebidas no comportamento, nervosismo, melancolia,
angústia, choro sem motivo aparente, perda de interesse e de apetite, cansaço.
Dificuldade de concentração, insônia e pensamento de morte. A depressão descrita
por eles esteve relacionada a sentimentos de isolamento, problemas financeiros e
com seus conjugues. O profissional enfermeiro precisa ser treinado a perceber e
intervir precocemente no diagnóstico de depressão, elaborar plano de cuidados
efetivos e adesão ao tratamento do diabetes e da depressão através de programas
educativos e no emprego das mais variadas alternativas terapêuticas
PALAVRAS-CHAVE: Diabetes Mellitus tipo 2, Depressão, Enfrentamento
ABSTRACT
Depression in diabetc people – caring the occult enemy
Depression occurs in Diabetes Mellitus (DM) patients, being often attended and
confounded by healthy workers and by patients themselves, with sensations of
annoyance, sadness and melancholy. Studies show that depression can determine
major difficult in coping the disease. The aim of this study was to undersand how the
DM-type 2 patient can exist in depression and to identify it, achieved in patients using
insulin, being over fifty years old, attende by the program Preventive Medicine
Service – Unimed G.V. (Medical work Co-Operative of Governador Valadares), to
decribe conveniently signals and symptoms of depression, relating it to DM and the
daily life, as well as to identify the cope aids use by depressive diabetics. The
methodological and theoretical reference use, was the oral thematic history proposed
by Meihy. Data which came from thirteen interviews were analysed an the conceits
which appeared held up the identification of three central themes: life condition of
diabetic people influencing in depression, depression identification and the meaning
of depression for diabetic patient. Signals and symptoms of depression pointed by
diabetics were: tension, inappetence, irritableness, to be afraid of complications and
others. The helpmates recognized depression with changes perceived in the
behaviour, nervousness, melancholy, narrowness, crying without an apparent
reason, loss of interest and appetite, tiredness, difficulty to concentrate, insomnia and
thoughts about death. Depression described by them was related with lonesomeness
feelings, familiar and financial and conjugal problems. The nurse must be trained to
perceive and interview early in the depression treatment, through educative programs
and in the employment of the most various therepeutical alternatives.
Dey words: Diabetes Mellitus type 2 – Depression – Coping
Introdução
13
____________________________________________________________________________
CA PÍTU LO 1
Introdução
14
____________________________________________________________________________
Introdução
“Eu amo tudo que foi, tudo o que já não é, a dor que já não me dói”
Fernando Pessoa
1.1 Minha trajetória e inquietações
Durante minha vida profissional desenvolvi a maioria das ações
assistenciais e de ensino na área de enfermagem sempre voltadas para pessoas
portadoras de doenças crônico-degenerativas. No início de minha vida profissional
prestei assistência a portadores de Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes
Mellitus em uma unidade básica de saúde da rede pública da Secretaria Municipal
de Saúde de Governador Valadares - Minas Gerais.
Minhas primeiras reações ao cuidar dessas pessoas foram de
inconformismo e de tristeza por achar que não valia a pena viver daquela maneira,
debilitados, dependentes de cuidados. Percebia ser o portador de doença crônica
alguém que necessitava aceitar várias restrições que a enfermidade lhe impunha;
dependia sempre de outras pessoas, era vigiado, cobrado e não possuía muitas
perspectivas para retornar à sua condição anterior de vida.
Com o passar do tempo, fui me acostumando com as dificuldades e
procurando encontrar maneiras de ajudar essas pessoas. Na minha prática diária
sempre me dediquei ao cuidado de enfermagem na área da saúde coletiva. Nos
últimos doze anos ingressei no serviço de saúde pública do município de
Governador Valadares e pude acompanhar usuários portadores de diversas
patologias crônico-degenerativas, em especial o Diabetes Mellitus (DM).
Introdução
15
____________________________________________________________________________
Muito me chamou a atenção nos atendimentos individuais e em grupo de
portadores de DM, tanto do tipo 1 como do tipo 2, em muito deles, o desânimo, a
melancolia, a tristeza; sentimentos comuns percebidos em todos eles.
No final do ano de 1999, recebi convite da direção da Cooperativa Médica
de Governador Valadares (UNIMED), que contava com um número cada vez maior
de associados com problemas de diabetes, para desenvolver um trabalho junto a
essa comunidade. Assim, surgiu a oportunidade de elaborar e apresentar o projeto
“Conviver com o Diabetes”, aprovado imediatamente, visto que o número das
internações por diabetes representava um custo considerável para a empresa.
Contratada como enfermeira do programa, iniciei o trabalho no Serviço de Medicina
Preventiva. Recebi do Setor de Controle, Avaliação e Auditoria o registro das
internações onerosas e reincidentes por DM. Por meio do cadastro dos conveniados,
portadores de DM, iniciei o agendamento das consultas individuais e em grupo
semanalmente (dinâmicas, vivências, oficinas terapêuticas). O serviço contava, no
início de 2000, com cerca de 120 (cento e vinte) conveniados cadastrados em
acompanhamento e a maioria destes mantinham os níveis glicêmicos normais.
A depressão dessas pessoas acompanhadas por mim era percebida em
quase todas elas, às vezes na primeira consulta e, muitas vezes nas subseqüentes.
Alguns dos pacientes eram agendados em intervalos de consulta menores devido ao
fato de se apresentarem calados, tristes, arredios e depressivos, inclusive em
acompanhamento médico. Nessa mesma época reencontrei, após vinte e cinco
anos, um parente muito próximo em fase terminal de DM, portador da doença há
vinte anos. Passei a conviver com essa pessoa tão especial em todos os sentidos,
experimentando, como companheira e familiar, todas as fases deste percurso e as
marcas deixadas pela doença, observando, mais uma vez, que o diabético convive
Introdução
16
____________________________________________________________________________
com limitações, tratamento e situações de controle que poderiam deprimi-lo e
influenciar na sua qualidade de vida e na de seus familiares. Fui compreendendo
melhor a necessidade e a importância do acompanhamento desses clientes, por
meio de atividades educativas e sociais, assim como a percepção da depressão,
como profissional da enfermagem para acompanhamento e educação deles próprios
e daqueles que com eles convivem e participam desta condição de vida.
Hoje, mesmo sem a presença física deste ente querido, percebo que a
convivência e sensibilização trazida para mim depois do contato com esta
experiência contribuíram na escolha e definição do tema desta pesquisa.
Enquanto enfermeira assistencial entendia a importância de considerar os
sentimentos dos pacientes, no entanto, sempre observei que colegas preocupavamse preponderantemente com a assistência nos atendimentos de problemas relativos
a aspectos fisiológicos e biológicos. Os conflitos emocionais eram na maioria
esquecidos, sendo lembrados somente quando a doença mental ou sofrimento
psíquico estavam instalados. Minha compreensão com relação à assistência às
pessoas, sempre foi de forma holística. Sempre considerei e visualizei o indivíduo
com um ser integral, chegando à compreensão de que as doenças tanto físicas
quanto emocionais merecem atenção, pois todas implicam sofrimento.
1.2- O interesse pelo tema
A palavra depressão, na linguagem coloquial é utilizada para designar
tanto um estado afetivo normal (a tristeza), quanto um sintoma, uma síndrome ou
uma doença, constituindo-se em níveis diferenciados relativos ao contexto
psicossocial. A tristeza constitui-se numa resposta humana universal às situações de
Introdução
17
____________________________________________________________________________
perda, derrota, desapontamento e outras adversidades (LUSTMAN, 1997). Como
sintoma clínico, a depressão pode surgir nos mais variados quadros clínicos, entre
os quais: demência, esquizofrenia, alcoolismo e outras doenças. Pode ainda ocorrer
como resposta à situação estressante ou a circunstâncias sociais e econômicas
diversas (LUSTMAN, 1997). Como síndrome, a depressão inclui não apenas
alterações de humor (tristeza, irritabilidade, incapacidade de sentir prazer, apatia),
mas também vários aspectos incluindo alterações cognitivas, psicomotoras e
vegetativas, tais como alterações do sono, apetite (ZAUSZNIEWSKI, 2001).
Além disso, presença de sintomas psiquiátricos associados a uma
doença orgânica pode ter um efeito devastador sobre a saúde física do indivíduo.
A depressão é uma patologia mental muito freqüente na população
sendo, em geral, incapacitante e nos casos mais graves, impossibilitando a pessoa
de realizar suas funções habituais, inclusive cuidar de si mesma. É potencialmente
letal, enquanto envolve risco de suicídio que, em alguns casos graves, o custo pode
ser muito alto, tanto para o paciente e sua família como para a comunidade. A baixa
produtividade das pessoas afetadas e as ausências do trabalho representam perdas
importantes (OPAS/OMS, 1999) e pode resultar em muitos dias de desabilitação e
em 12 vezes mais recidiva do que doenças crônicas do coração, hipertensão arterial,
diabetes e dores lombares (WILLIANS et al; 1999).
A depressão é uma patologia clínica de origem psiquiátrica e que não foi
ainda aceita como diagnóstico de enfermagem pela North American Nursing
Diagnoses Association (NANDA). Em 1982, Marjory Gordon propôs um diagnóstico
de enfermagem de reação depressiva situacional e a definiu como diminuição aguda
na auto-estima ou relacionada a sinal de baixa estima sensação de auto
competência (MAAS et. al, 2001)
Introdução
18
____________________________________________________________________________
Trabalhos têm sido conduzidos na enfermagem no sentido de incorporar
as respostas do cliente à síndrome ou doença de depressão (THOMAS, SANJER e
WHITNEY, 1986; ZANSZWIEWSKKY, 2001). Esta deve ser vista como uma doença
ou patologia, mas deve ser também considerada como caracterização por um grupo
de reações das pessoas aos fatos da vida, agravadas muitas vezes por doenças
crônico-degenerativas debilitantes como é o caso do DM. Vários pesquisadores na
enfermagem têm recomendado que a NANDA desenvolva o diagnóstico de
enfermagem de depressão baseado nos critérios estabelecidos no DSM-IV
(Diagnoses and Statistical Manual of Mental Disorders ) (MAAS et al.; 2001).
Há vários anos tenho observado, como enfermeira, o aumento de clientes
relatando sintomatologia sugestiva de depressão, recorrendo aos serviços da rede
básica de saúde e nas diferentes clínicas e ambulatórios públicos e/ou privados.
Assim, enquanto profissional, presencio no cotidiano a falta de atendimento ao
portador de depressão, principalmente os portadores de doenças crônicodegenerativas, neste caso o diabético. Quando este é atendido, é geralmente
acompanhado
precariamente,
não
recebendo
atenção
adequada
e
eficaz
especialmente no que se refere ao atendimento médico e de enfermagem, sendo
considerado um chato, insistente, resistente pelos profissionais. Muitas vezes, o
cliente entra num serviço seja público ou privado e sai sem o diagnóstico de
depressão e sem tratamento adequado. Como essa situação é freqüente no
cotidiano dos enfermeiros, vislumbramos a importância e a necessidade de cuidados
e atenção especial, direcionados a pacientes diabéticos com sinais e sintomas de
depressão.
A prevalência e a incidência do DM vem aumentando de forma
assustadora e quase epidêmica, conforme as declarações da Organização Mundial
Introdução
19
____________________________________________________________________________
da Saúde (OMS) e da Federação Internacional de Diabetes (FID, MS, 2002). Tem
contribuído para tal fato a atenção que a doença desperta, tanto nos meios da saúde
privada quanto no de saúde pública, aumentando o diagnóstico precoce dos casos,
que há poucos anos atrás era feito apenas após o aparecimento de uma ou mais
complicações graves, muitas vezes irreversíveis.
O diabetes tem sua prevalência no Brasil e na maioria dos países acima
de 20% da população cuja faixa etária está acima dos 60 anos, chegando em países
do Oriente Médio a ultrapassar os 30% (OMS, 2002).
Esta imensa porcentagem na população mundial de portadores de
diabetes leva a um impacto enorme na saúde pública e nos sistemas de assistência
médica, nos hospitais, nos planejamentos de custos no setor de saúde de todos os
governos, chagando a consumir cerca de 15 a 25% do total dos recursos destinados
à saúde (MS, 2001).
O impacto também se verifica pó ser a principal doença crônica que
contribui com cerca de 40% da morbidade e mortalidade por doenças
cardiovasculares, principais doenças que afetam o mundo de hoje. Assim sendo,
podemos dizer que o Diabetes Melittus é a principal doença de base presente em
pacientes internados devido a infarto agudo do miocárdio, acidente vascular
cerebral, tromboses e gangrenas de membros inferiores. Por Diabetes Melittus foram
internados pelo SUS mais de 122 mil pessoas, deste total 6,4 mil já morreram
(MS,2001).
Se o diabetes não for controlado o paciente pode ter sua expectativa de
vida reduzida em até 07 anos. O controle sistemático das taxas glicêmicas pode
reduzir os riscos de complicações em até 70% ( MS, 2000). Portanto, o DM trata-se
hoje em dia de um dos principais temas de saúde pública no Brasil, devendo ser
Introdução
20
____________________________________________________________________________
objeto de estudo nas várias vertentes do conhecimento epidemiológico, sociológico,
psicológico, antropológico, entre outros. Dos portadores de diabetes tipo 2, 23% não
se submeteram a nenhum tipo de tratamento, 29% tentam controlar a doença
apenas com dieta, 41% recorrem à medicação oral e 7% usam insulina (MS, 2001).
Por falta de interesse do próprio indivíduo em detectar precocemente esta doença,
esse contingente poderia ser quatro vezes maior (MS, 2001).
Se no presente temos 150 milhões de portadores de DM em todo o
mundo, a previsão feita pela OMS (Organização Mundial de Saúde) e pela FID
(Federação Internacional de Diabetes) é de que no ano 2025 haverá cerca de 300
milhões de pessoas com diabetes (MS, 2002). Importantes medidas devem e terão
que ser tomadas por todos os profissionais de saúde, governo e autoridades de
Saúde, entidades, indústrias farmacêuticas e principalmente em guias e diretrizes a
serem seguidas por essas entidades para o efetivo controle de diabetes (MS, 2001).
No Brasil há 10 milhões de diabéticos, dos quais 90% são portadores do diabetes
tipo 2, versão da doença muito associada ao hábitos da vida moderna. Metade deste
contingente não sabe que está doente e cerca de outros 5 milhões de brasileiros já
se encontram num estágio conhecido como tolerância reduzida à glicose, ou seja, se
não se cuidarem poderão desenvolver a doença (MALERBI, 1998).
O DM é uma síndrome complexa de etiologia múltipla que afeta múltiplos
órgãos e sistemas decorrentes de defeitos na secreção e ou ação da insulina,
caracterizada por hiperglicemia crônica e distúrbio no metabolismo de carboidratos,
lipídios e proteínas (ANDERSON, 2001). É difícil elaborar uma definição dessa
patologia, pois ela engloba um espectro de condições, cujo sintoma mais comum é a
hiperglicemia.
Introdução
21
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Até pouco tempo, o diabetes era considerado uma enfermidade isolada,
mas atualmente tem sido identificada como uma doença composta de um grupo
heterogêneo de transtornos, conseqüência secundária de predisposições genéticas
e fatores precipitantes (WHITE et al, 1996). Clinicamente, os pacientes com diabetes
podem apresentar um ou mais destes sintomas: poliúria, polidipsia, perda de peso,
polifagia, visão embaraçada, prurido, aumento da susceptibilidade a infecções.
Conseqüências agudas podem acompanhar o diabetes, como cetoacidose
metabólico ou síndrome hiperosmolar (ANDERSON, 2001).
O paciente diabético pode apresentar complicações tardias como
retinopatia, com potencial perda da visão; nefropatia que pode evoluir para falência
renal; neuropatia periférica, com risco de úlceras nos pés, podendo levar a
amputação
dos
gastrointestinais,
membros;
genito
nefropatia
urinários,
autonômica,
cardiovasculares
causando
e
disfunções
sintomas
sexuais
(PINCINATO, 2003). Essas complicações comprometem a produtividade, qualidade
de vida e sobrevida dos indivíduos, além de envolver altos custos no seu tratamento
e das suas complicações.
Dentre as doenças crônico–degenerativas, o DM pode ser considerado
uma das mais comuns em nossa sociedade. Os portadores de diabetes e seus
familiares deverão adaptar-se a várias mudanças, obrigando-os a encararem
algumas perdas tais como na capacidade física, no trabalho, no campo financeiro,
nos relacionamentos sociais, entre outras, o que os leva a se sentirem ameaçados
quanto à aparência individual e à própria vida. Mas, de modo geral, o paciente
aprende a conviver com sua enfermidade (BARBOSA, 1993).
Na área da enfermagem, os estudos sobre o portador de DM contam com
vasta literatura tanto nacional, quanto internacional. A maioria deles aborda
Introdução
22
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questões como o autocuidado e a educação em saúde da pessoa diabética
(ALCÂNTARA e GONÇALVES, 1985; COSTA e LIMA, 1998; ZANETTI, 1990;
SILVA, 1992; TAKAHASHI. et. al., 1993; PADILHA et al, 1994; GONZALEZ, 1994;
THIES, 1999) entre outros. Tais trabalhos enfatizam as avaliações feitas por
profissionais de saúde e outros estudos voltam-se para a experiência da pessoa em
conviver com o diabetes. Foram encontrados também diversos estudos que
discutem o impacto da doença crônica na família e o enfrentamento subjacente.
Anderson e Cols (2001) concluíram que o DM praticamente duplica o risco
de depressão; um em cada trës diabéticos tem depressão; a prevalência da
depressão varia sistematicamente em função do instrumento e da amostra utilizada;
mulheres diabéticas apresentam maior risco de depressão e não houve diferença na
prevalência de depressão entre o DM tipo 1 e tipo 2 .
Aspectos psiquiátricos relacionados ao DM já foram descritos há pelo
menos um século (MAUDSLEY,1899) e podem influenciar o curso desta doença.
Mais especificamente, segundo o autor citado, sintomas depressivos poderiam
prejudicar a adesão ao tratamento, piorar o controle metabólico e aumentar o risco
de complicações do DM.
A depressão pode apresentar alterações neuropsíquicas e hormonais que
teriam efeitos hiperglicemiantes e poderiam acarretar distúrbios no metabolismo
glicêmico. As sobreposições de alterações fisiopatológicas de ambas as condições
poderia explicar a ocorrência freqüente de sintomas depressivos em pacientes
diabéticos (LEEDMOM, 1991). Em minha experiência profissional observei o
aumento considerável de pacientes relatando sintomatologia sugestiva de
depressão, recorrendo aos serviços de saúde da rede básica e nas diferentes
clínicas e ambulatórios.
Introdução
23
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Mesmo com a reforma psiquiátrica e as novas políticas de saúde mental,
as doenças psiquiátricas não recebem a devida atenção e espaço nos programas de
saúde pública e privada, principalmente no aspecto de promoção à saúde mental.
Isso não é diferente no que se refere à assistência de enfermagem em saúde mental
que parece não se preocupar com a doença mental e com a assistência de
enfermagem ao indivíduo em sofrimento psíquico. A precariedade ou ausência de
serviços de atenção à saúde mental envolve fatores políticos, econômicos, sociais,
organizacionais, comorbidade e outros. O enfermeiro geralmente é, ou deveria ser, o
profissional que primeiramente entra em contato com o cliente e a depressão é uma
doença muito freqüente na população em geral. Os conhecimentos das funções
fisiológicas,
biológicas
e
psicológicas
do
organismo
proporcionam
maior
entendimento do processo saúde-doença dos indivíduos no seu contexto social.
Existem dois fatores que parecem estar relacionados com a depressão no
paciente diabético: a aceitação da doença e a incapacidade do paciente em lidar
com as alterações que a doença impõe sobre alguns aspectos da vida cotidiana. A
depressão é uma preocupação importante para os portadores de DM, podendo ser
precipitada nos diferentes estágios da vida, quando a doença se manifesta (BAILEY,
1996; BLACK, 1999; TALBOT, 1999). Estudos apontam que em média, a depressão,
em geral, tem início entre os 27 e 35 anos, afetando de 5 a 8% da população em
algum período da vida (ROBINS, 1991), sendo duas vezes mais prevalente nas
mulheres (CULBERTSON, 1997) e três vezes mais prevalente nos diabéticos
(GAVARD et. al.;1993).
A depressão é um distúrbio mental que tem conseqüências para o bom
funcionamento físico e psicológico da pessoa. Os estudos têm estabelecido uma
associação entre a presença de depressão e o controle glicêmico insatisfatório
Introdução
24
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(LUSTMAN, 1996), pouca adesão às mudanças nos hábitos de vida necessárias
para o manejo do diabético, além de um risco aumentado para as complicações
crônicas do DM (CARNEY et al.; 1994; CARNEY et al.; 1995). Mesmo pelas
dificuldades inerentes de reconhecer a depressão e seus efeitos adversos nos
pacientes com DM ou por falha de equipe de saúde ou do paciente, esta situação é
diagnosticada e tratada em menos de um terço dos casos (LUSTMAN et al.; 1987).
A presença de depressão no paciente portador de DM parece relacionarse a alterações no curso clínico da doença. Sintomas depressivos relacionam-se a
um pior controle glicêmico, a um aumento e a uma maior gravidade das
complicações clínicas, além de piora da qualidade de vida e comprometimento de
aspectos sociais, econômicos e educacionais ligados ao DM (VAN TILBURG, 2001).
Depressão não é só diagnosticada através de abatimento moral ou físico,
tristeza, choro, desânimo, que, no caso do portador de diabetes, também podem
surgir ao mesmo tempo na detecção da doença. A confirmação do diagnóstico de
uma doença causa angústia, ansiedade, medo, negação, impotência, baixa autoestima.
Rajala e Cols. (1997), em um estudo populacional sobre o tema,
procuraram discutir se a relação entre DM e os sintomas depressivos têm base
fisiopatológica
ou
psicossocial,
sugerindo
que
os
fatores
psicossociais
desempenhem um papel importante na ocorrência de sintomas depressivos no DM.
Outros fatores parecem associar-se diretamente com a presença de
sintomas depressivos no paciente diabético como o fato de ser solteiro poder ser
responsável por uma menor capacidade de aceitar a doença e as modificações
necessárias no estilo de vida (BLACK, 1999; ROY,2001; PEYROT, 1997; EATON,
1992; CONNELL, 1994). Já um menor nível de escolaridade dificulta o entendimento
Introdução
25
____________________________________________________________________________
das complicações de uma doença crônica e de seu tratamento (LUSTMAN, 1997;
ROY, 2001; BLACK, 1999; PEYROT, 1997; CONNELL, 1994). Dificuldades
financeiras também se mostram relacionadas, em menor grau, com a ocorrência de
sintomas depressivos nos portadores de DM (ROY,2001). Além disso, estudos
correlacionam a presença de sintomas depressivos a um pior controle glicêmico
(VAM TILBURG et. al.; 2001; GRANDINETTI et al.; 2000).
Considerando, pois, que a depressão é uma característica velada e
confundida por muitos profissionais da área da saúde e pelos próprios portadores da
patologia com angústia, tristeza, melancolia, e dificuldade de enfrentamento.
Gostaríamos, assim, de aprofundar o conhecimento sobre a experiência social dessa
enfermidade, buscando compreender a experiência de portadores de DM no que se
refere especialmente à depressão sob sua ótica, a fim de contribuir para que a
assistência seja integral, como preconizado nos Sistema Único de Saúde (SUS).
A escassez de literatura com referência a depressão no portador de
diabetes evidencia a necessidade de pesquisa. Compreender e desvelar a
depressão nos portadores de DM é relevante para que se possa prestar assistência
adequada e para que o diabético adquira a tão almejada qualidade de vida,
conseguindo conviver com a patologia.
26
Introdução
26
____________________________________________________________________________
1.3- OBJETIVO GERAL
-
Compreender como o diabético vivencia a depressão.
1.4- OBJETIVOS ESPECÍFICOS
-
Descrever os sinais e sintomas da depressão relacionando-a ao
Diabetes Mellitus e a vida cotidiana;
-
Identificar os recursos de enfrentamento utilizados pelos diabéticos
depressivos.
Conhecendo o inimigo
27
____________________________________________________________________________
CA PÍTU LO 2
Conhecendo o inimigo
28
____________________________________________________________________________
Conhecendo o inim igo
“Fito-me frente a frente. Conheço que estou louco”.
Fernando Pessoa
2.1- A depressão
2.1.1- Uma visão geral
De acordo com Aurélio (2000), a palavra depressão significa: ato de
deprimir-se, debilitar; enfraquecer; causar angústia abater-se; sofrer; angustiar-se.
Blakiston (1987) entende a depressão como queda ou redução da função. Em
Psiquiatria seria tristeza extrema, melancolia ou abatimento que, ao contrário do
pesar, são irreais e fora de proporção com qualquer causa alegada; pode ser um
sintoma de algum transtorno psiquiátrico ou a manifestação primordial de urna
reação psicótica depressiva ou de uma neurose.
O termo depressão, na linguagem corrente, pode designar tanto um
estado afetivo normal quanto um sintoma, uma síndrome e uma ou várias doenças.
Pode referir-se a um sintoma, a uma síndrome e a uma entidade nosológica. A
depressão enquanto sintoma pode estar associada aos quadros clínicos, tais como o
transtorno de estresse pós-traumático, demência, esquizofrenia, alcoolismo ou
doenças clínicas, podendo ainda ocorrer como resposta a situações estressantes ou
a circunstâncias sociais e econômicas adversas.
Enquanto síndrome inclui não apenas alterações do humor (tristeza,
irritabilidade, falta de capacidade de sentir prazer, apatia), mas também uma gama
de outros aspectos, incluindo alterações cognitivas, psicomotoras e vegetativas
como sono e apetite (LAFER et al.; 2000 e LAKS,1999). Também consideram a
Conhecendo o inimigo
29
____________________________________________________________________________
depressão como uma síndrome que pode acompanhar doenças sistêmicas,
neurológicas e/ou neuropsiquiátricas. Como um transtorno, a depressão tem sido
classificada de várias formas, na dependência do período histórico, da preferência
dos autores e do ponto de vista adotado.
Kaplan e Sadock (1997) caracterizam a depressão, como um episódio
patológico no qual existe perda de interesse ou prazer, distúrbios de sono e apetite,
retardo motor, sentimento de inutilidade ou culpa, distúrbios cognitivos, diminuição
da energia e pensamento de morte ou suicídio. Segundo Matheney e Topalis (1971),
depressão é um estado de humor caracterizado por lentidão e retardo do processo
ideativo e da atividade motora. Inicia-se com um quadro de lentidão geral associado
a sensação de tristeza, melancolia, abatimento e perda da iniciativa.
O paciente deprimido sofre de intenso sentimento de culpa, tem idéias
depreciativas sobre si mesmo e falsas crenças que o levam a acusar-se de inúmeros
delitos. Todas as pessoas passam por momentos nos quais se sentem tristes,
sozinhas ou infelizes e uma pessoa que sofreu perda de um ente querido ou
emprego pode sentir-se "deprimida", mas, na maioria das vezes, ela estará
experimentando um sentimento normal e absolutamente compreensível. Sentir-se
deprimido, nem sempre significa um processo patológico; às vezes, o paciente
desconhece ser portador de tal doença, mas quem precisa saber identificar e
encaminhar esse indivíduo é a equipe de saúde. Além disso, as formas moderadas
de depressão podem apresentar-se mascaradas, pois o cliente procura ajuda
profissional e traz como queixa principal, uma dor de cabeça persistente, uma
dispepsia com falta de apetite, constipação, gosto ruim na boca (D'ANDREA, 1986).
Por isso, o profissional que atende estes pacientes deve estar alerta.
Conhecendo o inimigo
30
____________________________________________________________________________
Lembramos
diagnosticada
e
que
tratada
a
depressão
(a
exemplo
precocemente, também
pode
de
outras
doenças)
ser resolvida
mais
rapidamente e não causar tantos prejuízos aos indivíduos acometidos, evitando,
principalmente o suicídio nos indivíduos deprimidos. No entanto, consideramos que
os profissionais de saúde, nos diferentes níveis de atenção, não estão preparados
para prestar atenção à saúde mental dos indivíduos e, na maioria dos casos, para
realizar diagnósticos de transtornos mentais, incluindo a depressão, embora seja
tarefa da equipe de saúde reconhecer as manifestações de comportamento do
cliente, estando ciente que a depressão pode ir de um grau leve até um grau
profundo. É uma tarefa e um compromisso ético assistir o indivíduo deprimido com
qualidade e eficiência.
Os outros profissionais de saúde também precisam fazer este diagnóstico,
portanto, a presente pesquisa focaliza a depressão do ponto de vista da
responsabilidade profissional do enfermeiro. Este, por ser um dos profissionais da
saúde que tem contato direto, prolongado e constante com os clientes dos serviços
de saúde, está em posição de fazer o diagnóstico, identificando os sinais indicativos
de depressão e o levantamento das possíveis dificuldades do seu portador. Sabendo
o profissional que o tempo normalmente designado a uma consulta raras vezes é
suficiente para permitir uma entrevista psicológica adequada, ao suspeitar de
depressão no cliente, é aconselhável fazer uma entrevista mais extensa,
assegurando que sua duração seja adequada para efetuar uma evolução
diagnostica minuciosa (MONTGOMERY, 1997).
Naturalmente é muito importante a maneira como se realiza a consulta de
enfermagem. Para tanto, a atmosfera deve ser a mais relaxante possível, de tal
modo que o paciente não se sinta amedrontado e tenha confiança, o profissional,
Conhecendo o inimigo
31
____________________________________________________________________________
por sua vez, deve estar alerta e ser sensível a pistas ocultas. É preciso uma atitude
receptiva, disposição em escutar e uma observação acurada do comportamento e do
conteúdo da comunicação do outro.
2.1. 2- Principais aspectos históricos e epidemiológicos
Desde a antiguidade a depressão tem sido registrada a exemplo da
história do Rei Saul que descreve uma síndrome depressiva, assim como aversão à
comida, insônia, irritabilidade e inquietude. Os gregos acreditavam que as pessoas
com temperamento melancólico, sob influência de Saturno, secretavam "bile negra"
a qual enegrecia o humor influenciando o cérebro, dando início assim às teorias
neurobiológicas dos transtornos do humor. No início do século XIX, Esquirol
descreveu vários quadros delirantes de melancolia. Em 1882, o psiquiatra alemão
Kari Kahibaum usou o termo "ciclotimia", descrevendo a mania e a depressão como
estágios da mesma doença. No final do século XIX e início do século XX, os estudos
desenvolvidos por Kraepelin tiveram contribuições fundamentais na caracterização
dos quadros do humor como entidades nosológicas (KAPLAN e SADOCK,1997).
Os autores acima referem que nessa época Neyer cunhou o termo
psicobiologia dos transtornos mentais preferindo o termo depressão a melancolia por
contemplar os aspectos biológicos. Na década de 40, foi demonstrada a eficácia do
lítio no tratamento dos quadros de mania aguda. No final da década de 50,
redobrou-se o interesse pelos aspectos biológicos dos transtornos mentais com a
introdução da clorpromazina. Nessa mesma década, foram sintetizados os
antidepressivos tricíclicos, tendo por base sua ação anticolinérgica. Durante duas
décadas seguintes poucos avanços foram registrados e na década de 90 maior
Conhecendo o inimigo
32
____________________________________________________________________________
ênfase foi dada a mecanismos nucleares (moleculares) dos efeitos dos
antidepressivos e atualmente pode ser observado é que os estudos etiológicos são
direcionados para um modelo integrativo.
A depressão é reconhecidamente um problema prioritário de saúde
pública. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que em 1990 a depressão
maior unipolar foi a principal causa de "anos vivido com incapacitação" em países
desenvolvidos e que em 2020 será também a maior causa em mulheres e em países
em desenvolvimento (CARDOSO e LUZ, 1999). Ela é apontada como uma das
epidemias do século, aparecendo entre as primeiras colocadas. A Organização
Mundial de Saúde afirma que 20% da população mundial um dia padecerá deste
mal, pois a vida atribulada com as rápidas mudanças socioeconômicas das últimas
décadas têm gerado no homem uma série de problemas e o aumento de doenças
mentais parece ter relação com essas mudanças (PEREIRA, 1998).
Como ainda não surgiu nenhum tratamento preventivo, médicos
acreditam que vão aparecer cerca de dois milhões de novos deprimidos clínicos no
mundo a cada ano, sendo que no Brasil serão mais de 10 milhões de indivíduos
(CARDOSO e LUZ, 1999). Segundo o Sistema de Informações Hospitalares do SUS
(SIH/SUS), no período de abril/2000 - março/2001 tem-se a seguinte morbidade
hospitalar em relação aos transtornos de humor (afetivos): 52 óbitos, 33,3 dias de
média permanência, e 37.484 internações. De acordo com Cardoso e Luz (1999), a
depressão é uma patologia muito comum e que rouba vida útil da população sendo
superada apenas pelas doenças do coração.
A depressão também é apontada como uma das epidemias do século,
aparecendo entre as primeiras colocadas. A Organização Mundial de Saúde afirma
que 20% da população mundial um dia padecerá deste mal. A vida atribulada, com
Conhecendo o inimigo
33
____________________________________________________________________________
as rápidas mudanças socioeconômicas das últimas décadas, tem gerado no homem
uma série de problemas. O aumento de doenças mentais parece ter a ver com essas
mudanças, conforme (PEREIRA, 1998).
Segundo Katon e Sullivan (1990) muitas doenças físicas estão
associadas à depressão, entre elas as desordens endócrinas (hipotireoidismo,
hipertireoidismo, diabetes) e as desordens neurológicas (esclerose múltipla, doença
de Parkinson, enxaqueca, epilepsia, encefalite, tumor cerebral). Em tomo de 31 a
50% da população brasileira apresenta durante a vida pelo menos um episódio de
algum transtorno mental e cerca de 20 a 40% da população necessita, por conta
desses transtornos, de algum tipo de ajuda profissional. São dados que indicam a
grande importância social dos transtornos mentais (em especial a depressão), a
necessidade de seu reconhecimento e também de assistência adequada
(DALGALARRONDO, 2000).
De acordo com Montgomery (1997), a depressão é um dos processos
patológicos que se apresenta com maior freqüência na atenção primária. Ao longo
da vida ela aparece em 8 a 12% nos homens e de 20 a 26% nas mulheres e que
50% dos pacientes deprimidos buscam ajuda na atenção médica primária e
permanecem sem ter diagnósticos adequados e, portanto, sem receber tratamento,
o que repercute em excessiva carga de sofrimento, elevada morbidade e
mortalidade e contínuo risco de suicídio.
Estudos apontam que 20 % dos indivíduos com doenças graves crônicas
(diabetes, câncer e doenças do coração) desenvolvem depressão. Com freqüência,
os pacientes com depressão focalizam suas queixas sobre os componentes
somáticos de seus quadros depressivos e miniminizam ou eventualmente
negligenciam seus sintomas cognitivos e afetivos. Por outro lado freqüentemente a
Conhecendo o inimigo
34
____________________________________________________________________________
ocorrência de depressão com doenças médicas causa amplificação das queixas
somáticas (BURVILL, 1995). Estes dados reforçam nossa opinião de que há
necessidade de desenvolver ações dos profissionais da equipe de saúde (em
especial, o enfermeiro) relativas a depressão em todos os níveis assistenciais de
saúde pública ou privada.
Willians et al.; (1999) referem que a depressão tem determinado maior
custo/ benefício, resultando em muitos dias de desabilitação e em doze vezes mais
recidivas do que doenças crônicas tal como doenças do coração, hipertensão e
diabetes. O Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos relatou um gasto anual
de U$ 148 bilhões para os transtornos mentais (a depressão é a mais comum), U$
128 bilhões para doenças do coração, e U$ 104 bilhões para produtividade ou U$
3000 anual por pessoa/funcionário deprimido para o empregador (GREENBERG et
al.;1993).
Na literatura encontram-se os quadros mais comuns de depressão
mencionados: transtorno depressivo maior, disritmia, depressão integrante do
transtorno bipolar l e II depressão como parte da ciclotimia (WILLIANS et al., 1999;
LAFER et al., 2000; DALGALARRONDO, 2000).
As distinções entre os transtornos do humor, anteriormente reconhecidas
na clinica foram verificadas e são oficialmente reconhecidas desde a quarta edição
do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mental (DSM-IV.1994). A
depressão, como já foi dito, é conhecida atualmente como transtornos do humor, e
os dois principais transtornos do humor são caracterizados como transtorno
depressivo maior e o transtorno bipolar l.
A maioria das pessoas, consideradas normais, experimentam uma ampla
faixa de variação dos humores acompanhados por um repertório variado de
Conhecendo o inimigo
35
____________________________________________________________________________
expressões afetivas. Esses humores e afetos ocorrem sob o controle mais ou menos
consciente da pessoa que os experimenta. Em razão disso, concordamos com
Kaplan e Sadock (1997) quando dizem que os transtornos do humor constituem um
grupo de condições clínicas caracterizadas pela perda deste senso de controle e
idéias grandiosas. No humor deprimido (depressão) há perda de energia e de
interesse, sentimentos de culpa, dificuldades para concentrar-se, perda do apetite e
pensamentos sobre morte e suicídio. Outros sinais e sintomas de transtornos do
humor incluem alterações nos níveis de atividade, capacidades cognitivas,
linguagem e funções vegetativas (sono, apetite, atividade sexual e outros ritmos
biológicos), comprometendo quase sempre o funcionamento interpessoal, social e
ocupacional da pessoa. A literatura reconhece como fatores causais da depressão
tanto os fatores biológicos, como os genéticos e os psicossociais.
A neuroquímica, nos últimos 30 anos, é a área que vem recebendo maior
destaque nas pesquisas sobre a fisiopatologia da depressão e apresentou
importante progresso. Os principais sistemas envolvidos na fisiopatologia da
depressão são os sistemas monoaminérgicos da noradrenalina, serotonina e
dopamina (LAFER et a/, 2000). Alterações neuroquímicas são estudadas durante a
fase ativa da doença (uni e bipolar), podendo representar apenas um "estado
neuroquímico" alterado que não representaria um "verdadeiro traço neuroquímico"
subjacente. KapczinskI et al.; (2000) revelam que os avanços colaboram na
adequada identificação de casos e não-casos de transtornos de humor em estudos
longitudinais.
Alguns apontam anormalidades cerebrais como alterações volumétricas,
metabólicas e de fluxo sanguíneo em pacientes com transtornos do humor. Porém,
esses estudos têm limitações metodológicas (LAFER et a/, 2000),
Conhecendo o inimigo
36
____________________________________________________________________________
Existem aspectos genéticos e desde o século XIX, tem-se procurado
demonstrar a existência de um componente genético para as depressões. Foram
desenvolvidos estudos genético-epidemiológicos com famílias, gêmeos e adotados.
Segundo Lafer et al.; (2000), estudos com gêmeos convergem para
estimar a herdabilidade na depressão unipolar em torno de 40% e na depressão
bipolar. Entretanto, uma das dificuldades centrais é a caracterização precisa do
fenótipo (características observáveis num indivíduo), ao qual se pretende relacionar
a uma determinada constituição genética ou fenótipo.
Chamou a atenção, estudo relatado por KapczinskI et al.; (2000) no qual é
assinalado a importância da intervenção precoce nos transtornos do humor. É a
informação de que a indução de fatores dos genes de transcrição não ocorre apenas
de imediato, mas que há uma série de efeitos de longo prazo em vários
neuropeptídeos.
O desenvolvimento dos estudos descritivos contribuiu não apenas para
melhor compreensão da depressão, mas também para o seu tratamento (LAFER et
al.; 2000). Ao tentar conhecer e compreender a depressão segundo os aspectos
psicológicos
envolvidos
são
apontadas
algumas
abordagens
teóricas:
-
comportamental (utiliza técnicas de reforço positivo ou de ausência de reforço, de
solução de problemas, do desamparo aprendido); - cognitiva (abordagem diretiva
racional-emotivo utiliza técnicas de auto-instrução e de reestruturação cognitiva); interpessoal (não diretiva centra-se no aqui e no agora tendo como referência a
comunicação); - construtivista (trabalha com base na reconstrução dos esquemas,
dos pressupostos e das crenças básicas) (LAFER et al., 2000).
Em geral, pacientes com depressão crônica lidam com o mundo através
de operações concretas; a visão de si mesmos depende da visão dos outros;
Conhecendo o inimigo
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____________________________________________________________________________
conseguem dialogar com os outros, mas não conseguem analisar simultaneamente
a visão própria e da sociedade. Nesse sentido, as terapias comportamental-cognitiva
e cognitiva adaptam-se bem. As terapias construtivistas são mais indicadas para
pessoas que têm uma compreensão maior ou estão aptas a entender os diferentes
sistemas e hierarquias que influenciam seu comportamento. Sob a perspectiva
psicanalítica, a depressão é considerada um fenômeno psicopatológico de extrema
complexidade e as respostas terapêuticas são, também, muito variadas; não
permitindo uma base uniforme de observação, ou de expectativa (LAFER et al.
2000).
Do
ponto
de
vista
psicanalítico,
(sem
negar
o
papel
dos
neurotransmissores) acredita-se que os processos depressivos estão associados a
fantasias inconscientes ou fruto da significação atribuída inconscientemente às
vivências emocionais, ou é o resultado final da dificuldade de elaboração, por parte
do aparelho psíquico, da ansiedade depressiva.
Quanto aos envolvidos na depressão reforça-se que acontecimentos vitais
estressantes precedem, mais freqüentemente, os primeiros episódios de transtornos
do humor do que episódios subseqüentes. O estresse que acompanha o primeiro
episódio resultaria em alterações duradouras na biologia do cérebro com
repercussão nos estados funcionais de vários sistemas neurotransmissores e
sinalizadores intraneuronais (KAPLAN e SADOCK, 1997).
Diversos relatos apontam a relação entre o funcionamento da família e o
início e curso dos transtornos de humor, assim como o grau de psicopatologia na
família pode afetar o índice de recuperação, o retomo dos sintomas e o ajuste pósrecuperaçâo do paciente. (LAFER et al., 2000).
Conhecendo o inimigo
38
____________________________________________________________________________
A vida moderna parece estar influindo no aparecimento e no curso de
doenças depressivas. O mundo está mais exigente, ameaçador, competitivo e
criador de grandes expectativas, mais violento e inseguro. Espera-se que cada
indivíduo seja capaz de orientar-se e defender-se no ambiente em que vive.Observase o aumento de casos de cronicidade decorrentes de tratamento inadequado.
Levam-se em conta, no diagnóstico médico da depressão, sintomas
psíquicos; fisiológicos e evidências comportamentais. Montgomery (1997) sugere um
guia diagnóstico no qual se obtém um grupo de sintomas cardinais e adicionais.Os
principais sintomas cardinais são citados em vários esquemas diagnósticos são
tristeza; falta de interesse; diminuição do apetite; menor duração do sono (insônia no
início, na metade ou no final do sono); dificuldades para concentrar-se; cansaço;
pessimismo; idéias suicidas. Os sintomas cardinais não devem ser considerados um
grupo exclusivo, pois freqüentemente os pacientes deprimidos manifestam muitos
outros sinais adicionais. Se os sintomas cardinais encontrarem-se encobertos,
podem proporcionar pistas valiosas para estabelecer a natureza do transtorno.
Nos sintomas adicionais encontramos características como ansiedade,
irritabilidade, agitação ou enrijecimento psicomotor, hipersonia, moléstias e dores ou
transtornos somáticos, aumento de apetite, insegurança, incapacidade para agir
frente a uma situação e hipocondria que também devem ser considerados, mas para
se estabelecer um diagnóstico confiável, devido à natureza sindromática da
depressão, é necessária a presença de vários sintomas cardinais.
Existem esquemas diagnósticos que definem critérios rigorosos para o
diagnóstico da depressão (LAFER et al.; 2000). Alguns esquemas diagnósticos
como o DSM-111R e C1D10 requerem a presença de cinco sintomas cardinais.
Conhecendo o inimigo
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____________________________________________________________________________
Segundo Montgomery (1997), estes critérios podem ser rigorosos demais,
excluindo um grande número de pacientes com depressão tratável. Desse modo,
sugere-se que para estabelecer um provável diagnóstico devem estar presentes
num mínimo de três (nos homens) ou quatro (nas mulheres) sintomas cardinais
durante pelo menos duas semanas. Ainda para Montgomery (1997), estes critérios
menos rigorosos podem ser justificados pela dificuldade que existe para detectar
múltiplos sintomas. Além, do que, é sabido que os homens tendem a reportar menos
sintomas que as mulheres, não obstante padecendo de uma depressão da mesma
severidade.
Convencionalmente fala-se em depressão quando estão presentes pelo
menos cinco dos seguintes sintomas, por, pelo menos, duas semanas (CID-10,
1997; DSM IV-1994): humor depressivo, perda de interesse ou prazer (um destes
dois ou ambos são obrigatórios), perda ou ganho de peso significativo, insônia ou
hipersonia, agitação ou retardo psicomotor, fadiga ou perda de energia, sentimento
de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada, indecisão ou capacidade diminuída
de pensar ou concentrar-se e pensamentos de morte recorrentes. A OPAS/OMS
(1999) com base no CID -10 classifica como depressão grave (três sintomas típicos
e quatro adicionais), moderada (dois sintomas típicos e três adicionais) e leve (dois
sintomas típicos e dois adicionais - nenhum em grau acentuado)
Segundo Lafer et al.; (2000), os sintomas no plano psíquico podem ser:
• Humor depressivo. Sensação de tristeza, autodesvalorização e
sentimentos de culpa. O humor pode ser irritável ou "rabugento" em crianças e
adolescentes. Alguns pacientes mostram-se antes "apáticos" do que tristes,
referindo-se muitas vezes ao "sentimento da falta de sentimentos". Tudo parece
Conhecendo o inimigo
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____________________________________________________________________________
vazio e sem graça; os pacientes costumam lidar com o sentimento de que tudo lhes
parece fútil ou sem real importância.
Com freqüência, o deprimido julga-se um peso para os familiares e
amigos, muitas vezes invocando a morte para aliviar os que o assistem na doença.
As idéias de suicídio são freqüentes e temíveis. Têm como motivações para o
suicídio as distorções cognitivas (perceber quaisquer dificuldades como obstáculos
definidos e intransponíveis; tendência a superestimar as perdas sofridas) e ainda o
intenso desejo de pôr fim a um estado emocional extremamente penoso e tido como
interminável. Alguns ainda buscam a morte como forma de expiar suas supostas
culpas. Os pensamentos de suicídio vão desde o remoto desejo de estar
simplesmente morto, até planos minuciosos de se matar (estabelecendo o modo, o
momento e o lugar para o ato). Estes pensamentos de morte devem ser
sistematicamente investigados, uma vez que essa conduta poderá prevenir atos
suicidas, dando ensejo ao doente de se expressar a respeito (LAFER et al.; 2000).
• Redução da capacidade de experimentar prazer na maior parte das
atividades antes consideradas como agradáveis. Os deprimidos podem relatar
que não se interessam mais pelos seus passatempos prediletos; as atividades
sociais são freqüentemente negligenciadas e tudo lhes parece agora ter o peso de
terríveis "obrigações".
• Fadiga ou sensação de perda de energia. As pessoas deprimidas
podem relatar fadiga persistente, mesmo sem esforço físico. As tarefas mais leves
parecem exigir esforço substancial. Na execução das tarefas lentifica-se o tempo.
DALGALARRONDO (2000), classifica a fadiga, cansaço fácil e constante (sente o
corpo pesado como alterações da esfera instintiva e neurovegetativa).
Conhecendo o inimigo
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____________________________________________________________________________
• Diminuição da capacidade de pensar, de se concentrar ou de tomar
decisões. Pessoas relatam que agora parecem custar esforços intransponíveis,
decisões antes quase automáticas. O paciente pode se demorar infindavelmente
para terminar um simples relatório, pela incapacidade em escolher palavras
adequadas. Pode estar notavelmente lentificando o curso do pensamento.
Professores experientes, por exemplo, queixam-se de não conseguir preparar as
aulas mais rotineiras, programadores de computador pedem para ser substituídos
pela atual "incompetência". Em função da fatigabilidade e déficit de atenção,
desinteresse generalizado, geralmente crianças e adolescentes têm queda em seus
rendimentos escolares (LAFER et al., 2000).
Os sintomas fisiológicos associados à depressão são descritos como
alterações do sono (com mais freqüência a insônia, podendo ocorrer também a
hipersonolência). A insônia mais típica é a intermediária (acordar no meio da noite,
com dificuldades para voltar a conciliar o sono) ou terminal (acordar mais
precocemente, pela manhã) Ainda, pode ocorrer insônia inicial. Com freqüência
menor, os indivíduos podem se queixar de sonolência excessiva, mesmo durante as
horas do dia.
Alterações do apetite podem ocorrer, sendo mais comuns a perda ou o
aumento do apetite. As pessoas precisam muitas vezes esforçar-se para comer ou
serem ajudadas por terceiros a se alimentar. As crianças podem não ter o esperado
ganho de peso no tempo correspondente, pela inapetência. Algumas formas
específicas de depressão são acompanhadas de aumento do apetite, mostrando-se
caracteristicamente aguçado por carboidratos e doces.
A redução do interesse sexual da libido (do desejo sexual) e da resposta
sexual (disfunção erétil, orgasmo retardado ou anorgasmia) podem acontecer. São
Conhecendo o inimigo
42
____________________________________________________________________________
descritas ainda as alterações do comportamento como retraimento social; crises de
choro (choro fácil e/ou freqüente); sintomas afetivos como comportamentos suicidas;
Ideação negativa, pessimismo em relação a tudo; idéias de arrependimento e de
culpa; visão de mundo marcada pelo tédio ("a vida é vazia, sem sentido, nada vale a
pena"); idéias de morte, desejo de desaparecer, dormir para sempre; ideação e
planos ou atos suicidas como alterações ideativas; retardo psicomotor e lentificação
generalizada ou agitação psicomotora. A tendência a permanecer na cama por todo
o dia (com o quarto escuro, recusando visitas, etc.); aumento na latência entre as
perguntas e as respostas; lentificação psicomotora até o estupor; diminuição da fala,
redução da voz, fala muito lentificada; mutismo (negativismo verbal) e negativismo
(recusa à alimentação, a interação pessoal, etc.) como alterações da volição e da
psicomotricidade.
Sintomas depressivos parecem relacionar-se a um pior controle glicêmico,
a um aumento e a uma maior gravidade das complicações clínicas, piora da
qualidade de vida e ao comprometimento de aspectos sociais, econômicos e
educacionais ligados ao DM. Baseada nestas premissas, conduzimos este estudo
utilizando a história oral temática.
CA PÍTU LO 3
A trajetória metodológica
44
____________________________________________________________________________
A trajetória m etodológica
“Mais triste do que acontece é o que nunca aconteceu.
Meu coração, quem o entristece? Quem faz o meu?”
Fernando Pessoa
3.1- O referencial teórico-metodológico:
Em geral, o método de pesquisa a ser utilizado depende da natureza do
objetivo do problema em estudo. Como o propósito deste estudo é a compreensão
de experiência vivida, o método qualitativo parece mais adequado por este
preocupar-se com uma realidade que não pode ser quantificada, aprofundando-se
no mundo dos significados das ações e relações humanas, um lado não perceptível,
e que não pode ser reduzido a equações e estatísticas (TRIVIÑOS, 1987; MINAYO,
1994).
Em se tratando de pesquisa em enfermagem, Gualda et al. (1995)
ressaltam que é cada vez mais evidente o interesse que enfermeiros pesquisadores
vêm demonstrando pelo uso das metodologias qualitativas, visto que as mesmas
têm como foco principal a natureza, a essência, o significado e os atributos do
fenômeno em estudo, buscando dados objetivos e subjetivos para a obtenção da
realidade das pessoas .
Para Marques (1999, p. 44), “na enfermagem, o contato com os dramas
humanos é muito próximo, beirando a intimidade. (...). Nós, profissionais de saúde
desta área, servimos de confidentes, de parceiras(os) em momentos cruciais para a
vida das pessoas (...)”. São situações concretas vividas no ato de cuidar, que
A trajetória metodológica
45
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suscitam interrogações, problemas a “pesquisar”, dificilmente captáveis numa
redução a números e estatísticas.
Foi utilizado para coleta e análise de dados os pressupostos da história
oral por se tratar de um recurso metodológico moderno para uso nas entrevistas,
usado para direcionar a coleta e análise de dados e, neste estudo, a história oral
vem revelar aspectos ocultos, ou seja, a depressão velada no portador de DM. Este
recurso metodológico humaniza as percepções do pesquisador para com o sujeito
em questão, preocupando-se com a qualidade e não com a quantidade de dados
obtidos. É uma técnica e fonte por meio das quais se produz conhecimento, tem
abrangência multidisciplinar e pedagógica e é considerada a ciência do indivíduo
(FREITAS, 2003).
Segundo Pasternak apud Freitas (2003, p.3), “O que é escrito, ordenado,
factual nunca é suficiente para abarcar toda a verdade: a vida sempre transborda de
qualquer cálice”.
No Brasil, há uma quantidade significativa de trabalhos que utilizam a
história oral como instrumento de pesquisa e como fonte documental nas ciências
humanas. Entretanto, existem ainda dificuldades no sentido de circunscrever, mais
precisamente, os liames e particularidades dessa metodologia de trabalho
(FREITAS, 2003).
O debate sobre a história oral possibilita reflexões sobre o registro dos
fatos na voz dos próprios protagonistas. Utiliza-se de metodologia própria para
produção de conhecimento. Sua abrangência, além de pedagógica e interdisciplinar,
está relacionada ao seu importante papel na interpretação do imaginário e na
análise das representações sociais (FREITAS, 2003).
A trajetória metodológica
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3.2-Conhecendo a história oral
Segundo Joutard apud Ferreira e Amado (2004, p.45-51) a primeira
geração de historiadores surgiu nos Estados Unidos nos anos 50 e seu intento era
modesto: coligir material para os historiadores futuros; seria um instrumento para os
biógrafos vindouros.
Na Itália, sociólogos como Ferraotti e antropólogos como De Martino e
Bosio, utilizam a pesquisa oral para reconstruir a cultura popular (LOZANO, 2004).
Em 1986, no Japão, foi organizado o primeiro simpósio de história oral
pela Sociedade de Ciência Histórica e, os debates teóricos e historiográficos
destacaram as possibilidades da história oral, em particular na história da última
guerra, resultando em duas publicações.
Na França e depois na Itália, a pesquisa oral tornou-se um meio
pedagógico eficaz para motivar os alunos de história, levando-os a tomar
consciência das relações que o passado mantém com o presente.
De acordo com David Dunaway apud Freitas (2003) a atual década de 90
marca o advento da quarta geração de historiadores nascida nos anos 60, que vive
“naturalmente” em um mundo de som e de oralidade, influenciada nos Estados
Unidos pelos movimentos críticos pós-modernistas, o que se traduz na valorização
da subjetividade, conseqüência ou mesmo, para alguns, finalidade da história oral.
Mas a queda do muro de Berlim e o restabelecimento da democracia no Leste
europeu também propiciaram à pesquisa oral as condições de liberdade necessárias
e novos campos de estudo sobre o período stalinista e a resistência ao stalinismo
(BROSSAT et al., 1990).
A trajetória metodológica
47
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3.3- A História oral como método de pesquisa
O desenvolvimento da história oral iniciou-se com a antropologia, a partir
do estudo do processo de transcrição de tradições orais das sociedades, quando os
modos de comunicação ainda transitavam pelas formas de comunicação oral. A
tradição oral foi, então, objeto de conhecimento para construção da teoria
Antropologia e um meio de aproximação e interpretação das culturas abordadas.
Hoje, o âmbito interdisciplinar de ação da história oral ultrapassou o campo
específico da Antropologia e abrange as Ciências Sociais (FERREIRA, 1999).
História oral é um recurso moderno, um método que vem sendo utilizado
como forma de captação de experiências de pessoas dispostas a falar sobre
aspectos de sua vida, com o compromisso de se manter no contexto social. É usada
para a elaboração de documentos, arquivamentos e estudos referentes à vida social
das pessoas (MEIHY, 1996).
Esse autor refere-se à história oral como um conjunto de procedimentos
que se inicia com a elaboração de um projeto, passando, a seguir, para a definição
de um grupo de pessoas a ser entrevistado, que ele designa como colônia. Nessa
etapa, faz-se o planejamento da condução das entrevistas gravadas, a transição dos
relatos orais, conferência dos depoimentos, devidamente autorizados para uso na
pesquisa, o arquivamento, a divulgação dos resultados e, por final, o retorno dos
resultados ao grupo que se os originou.
O pressuposto da história oral está na percepção do passado como algo
que tem continuidade no presente, cujo processo histórico não está acabado.
Proporciona sentido à vida social dos depoentes e leitores, para que possam
compreender o seguimento histórico e identificar-se como parte dele (MEIHY, 1996).
A trajetória metodológica
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A história revela análise da experiência e o uso desta, além de ensinar e
preparar a sociedade para eventos similares no futuro. De acordo com Lozano
(1996, 2004), o objeto de estudo da história oral é constituído pôr fenômenos e
eventos que oferecem interpretações qualitativas dos processos histórico-sociais,
através da oralidade.
O subjetivo da experiência humana é a parte central de estudos, no
método da pesquisa histórica, que ampliará o enfoque social da categoria de
produção dos conhecimentos históricos para os que também se identificarem e se
solidarizarem com os princípios da história popular. Fazer história oral significa
produzir conhecimentos históricos, científicos e não apenas fazer um relato
ordenado da vida e de experiências das pessoas (LOZANO, 1996).
A história oral como método de pesquisa tem de mais precioso, a
possibilidade de reconstruir a história através de suas múltiplas versões; captar a
lógica e o resultado da ação através de seus significados expressos na linguagem
do ator; ou seja, desvendar o jogo complexo das ideologias com a ajuda dos
instrumentos que nos são oferecidos pela própria ideologia (ALBERTI, 1994).
Nesse sentido, a história oral é legítima como fonte porque não induz a
mais erros do que outras fontes documentais e históricas. O conteúdo de uma
correspondência não está menos sujeito a distorções factuais do que uma entrevista
gravada. A diferença básica é que, enquanto no primeiro caso a ideologia se
cristaliza em um momento qualquer do passado, na história oral a versão representa
a ideologia em movimento e tem a particularidade, não necessariamente negativa,
de “reconstruir” e totalizar, reinterpretar o fato (ALBERTI, 1994). A história oral
remete a uma dimensão técnica e a uma dimensão teórica.
A trajetória metodológica
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Trabalhar com história oral em geral consiste em gravar entrevistas e
editar depoimentos, sem explorá-los suficientemente, tendo em vista um
aprofundamento teórico-metodológico; também é comum a utilização de entrevistas,
em associação com fontes escritas, como fornecedoras de informações para a
elaboração de teses ou trabalhos de pesquisa, sem que isso envolva qualquer
discussão acerca da natureza das fontes de seus problemas.
A história oral enquanto pesquisa empírica de campo e a reflexão teóricometodológica estão indissociavelmente interligadas, demonstrando de maneira mais
convincente que o objeto histórico é sempre resultado de uma elaboração. Em
resumo, história é sempre construção.
O uso sistemático do testemunho oral possibilita à história oral esclarecer
trajetórias individuais, eventos ou processos que às vezes não têm como ser
entendidos ou elucidados de outra forma; são depoimentos de analfabetos,
rebeldes, mulheres, crianças, miseráveis, prisioneiros, loucos... São histórias de
movimentos sociais populares, de lutas cotidianas encobertas ou esquecidas, de
versões menosprezadas. Essa última característica permite inclusive que uma
vertente da história oral tenha se constituído, ligada à história dos excluídos.
Para Alberti (2004), o pesquisador poderá lançar mão de contribuições
oriundas de outras disciplinas, como a filosofia, a teoria sociológica, a teoria
psicanalítica, seja qual for a distância a que recorra, porém, o historiador encontrará
encaminhamentos e soluções para esse tipo de questão na área da teoria (histórica,
psicanalítica, sociológica etc), já que esta tem a capacidade de pensar
abstratamente questões oriundas da prática, filtradas pela metodologia, produzindo
conceitos que, por sua abrangência, são aplicados a situações análogas, iluminando
A trajetória metodológica
50
____________________________________________________________________________
e transformando a compreensão da própria prática – no caso específico, do
exercício da história oral.
Abordar o fenômeno da oralidade é ver-se defronte, é aproximar-se
bastante de um aspecto central da vida dos seres humanos: um processo de
comunicação no qual ocorre o desenvolvimento da linguagem, a criação de uma
parte muito importante da cultura e da esfera simbólica humana, é antes de tudo um
espaço de contato com influência interdisciplinar, com ênfase nos fenômenos e
eventos que permitem, através da oralidade, oferecer interpretações qualitativas de
processos histórico-sociais. Fazer história oral significa, portanto, produzir
conhecimentos históricos, científicos e não simplesmente fazer um relato ordenado
da vida e da experiência dos “outros” (LOZANO, 2004).
Como acontece com outras questões mais vitais, aprende-se melhor a
história oral experimentando-a, praticando-a sistemática e criticamente; mantendo a
disposição de voltar atrás reflexivamente sobre os passos percorridos, com a
finalidade de melhorar cada vez mais o nosso desempenho. Para Streubert e
Carpenter (1999), a pesquisa histórica propicia a construção do conhecimento a
partir de informações obtidas na prática profissional e este talvez seja também um
trabalho essencial desta pesquisa: pensar na história oral como um esforço
interdisciplinar e de equipe, no qual não devem faltar os rigores da pesquisa
histórica e da etnografia, a visão global da sociologia, e a sensibilidade de
abordagem da psicanálise e da psicologia.
Segundo Alberti (2004 p.19), a entrevista de história oral documenta uma
versão do passado, supõe que essa versão e a comparação entre diferentes
versões que tenham passado são relevantes para estudos na área das ciências
humanas. Trata-se de ampliar o conhecimento sobre acontecimentos e conjunturas
A trajetória metodológica
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do passado através do estudo aprofundado de experiências e versões particulares;
de procurar compreender uma sociedade através do individuo que nela viveu; de
estabelecer relações entre o geral e o particular através da análise comparativa de
diferentes testemunhos e de tomar como dado objetivo para compreender as ações,
as formas como o passado apreendido e interpretado por indivíduos e grupos.
As duas partes (entrevistado e entrevistador) constroem, num momento
sincrônico de suas vidas, uma abordagem sobre o passado, condicionado pela
reação de entrevista. O entrevistador deve ter consciência de sua responsabilidade
enquanto co-agente na criação do documento de história oral. Em razão disso, é
muito importante que o pesquisador seja capaz de sustentar um diálogo franco e
aberto com o entrevistado, respeitando-o enquanto diferente e contribuindo para que
seja produzido um depoimento de alta qualidade.
O contato inicial é muito importante porque constitui um primeiro momento
de avaliação recíproca, base sobre a qual se desenvolverá a relação de entrevista.
O pesquisador deverá tornar claro que seu depoimento é de grande relevância para
a pesquisa e que haverá muita satisfação, da parte dos pesquisadores, em ouvi-lo;
mostrar franqueza na descrição dos propósitos dos trabalhos e na condução das
entrevistas. Não convém aos pesquisadores, sob pena de prejudicar tanto esta
quanto outras relações com entrevistados, forjar uma imagem de si próprios e do
programa que não corresponda à prática efetiva. Isso porque, se a entrevista seguir
os rumos adequados a trabalhos deste gênero, haverá momentos em que será difícil
sustentar uma imagem impostada e o entrevistado poderá sentir-se ludibriado. O
pesquisador deverá evidenciar o respeito que se nutre pelo entrevistado, enquanto
sujeito produtor de significados outros que os dos pesquisadores. Como são sua
experiência e sus interpretações que se buscam em uma entrevista de história oral,
A trajetória metodológica
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é preciso mostrar ao entrevistado que não se tenciona modificar ou criticar sua forma
de ver o mundo, suas crenças e opiniões.
Cabe sublinhar uma última evidência: a entrevista e a relação de
entrevista, além de se constituir num todo, é sempre única, não havendo
possibilidade de se repetir em outras circunstâncias. Segundo Daniel Beartaux apud
Alberti (2004, p.36), há um momento em que as entrevistas acabam por se repetir,
seja em conteúdo, seja na forma pela qual se constrói a narrativa. Esse é o
momento em que o autor chama de ponto de saturação a que o pesquisador chega
quando tem a impressão de que não haverá nada de novo a aprender sobre o objeto
de estudo, se prosseguir as entrevistas.
Para se encerrar uma entrevista Alberti (2004) direciona quando houver
“saturação”. Ou seja, além de esgotar os pontos do roteiro e as demais questões
julgadas relevantes, é possível verificar quando a visão que o entrevistado tem sobre
o mundo e sobre sua experiência de vida começa a se repetir, a ponto de a
entrevista não trazer mais nada de substancial àquilo que já foi gravado. Como regra
geral, o transcritor deve ser instruído para reproduzir tudo o que foi dito, sem fazer
cortes ou acréscimos.
Quanto aos registros utilizados na historia oral, estes constituem um
documento oral. Mesmo que seja transcrita, a entrevista de história oral deve ser
considerada em função das condições de sua produção: trata-se de um diálogo
entre entrevistado e entrevistadores, de uma construção e interpretação do passado,
atualizada através da linguagem falada.
O trabalho com história oral exige do pesquisador um elevado respeito
pelo outro, por suas opiniões, atitudes e posições, por sua visão do mundo enfim. É
essa visão de mundo que norteia seu depoimento e que imprime significados aos
A trajetória metodológica
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fatos e acontecimentos narrados. Ela é individual, particular àquele depoente, mas
constitui também elemento indispensável para a compreensão da história de seu
grupo social, sua geração, seu país e da humanidade como um todo, se
considerarmos que existem características de universalidade nas diferenças. História
é um nome genérico para designar as histórias vividas e concebidas, diferentes ou
parecidas, criadas por pessoas em contato com o mundo.
Convém sempre listar o tipo e a aplicação das marcações utilizadas, para
orientar não só aqueles que se encarregarão do processamento, como também os
pesquisadores que consultarem o depoimento em sua forma final, que podem ser
informados sobre o significado de cada uma das convenções adotadas. Interrupção
das gravações, ênfases, silêncio, risos, emoção, trechos lidos e enunciados
incompletos devem ser registrados.
Se o emprego da história oral significa voltar a atenção para as versões
dos entrevistados, isso não quer dizer que se possa prescindir de consultar as fontes
já existentes sobre o tema escolhido.
A respeito da história oral, Meihy (1996) cita três modalidades:
História oral de vida – Enfoca a experiência de uma pessoa, a sua
vivência. É mais subjetiva; o sujeito principal desse tipo de história é o entrevistado e
depoente que fica livre para falar sobre sua experiência pessoal. Devem ser
utilizados questionários com a caracterização da pessoa, contendo perguntas
amplas, colocadas em grandes blocos, na forma indicativa dos acontecimentos e na
seqüência cronológica da trajetória do entrevistado. É fundamental que se considere
a pessoa como um caso específico.
História oral temática – Compromete-se com o esclarecimento ou
opinião do entrevistador sobre algum assunto específico, um tema pré–estabelecido.
A trajetória metodológica
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A objetividade é direta. Ela aborda questões externas, objetivas, factuais, temáticas
e seu caráter específico confere-lhe características diferentes. Pode-se utilizar para
documentação fontes orais e escritas. O uso de um questionário com questões
diretivas e a condução do trabalho pelo entrevistador é o mais evidente, neste
gênero da história oral.
Tradição oral – A terceira modalidade da história oral trabalha com
valores, crenças, mitos e tradições antigas de determinada comunidade. O indivíduo
é visto como um veículo de transmissão de mitos e tradições antigas, através das
gerações futuras. Implica entrevista com uma ou mais pessoas vivas, remetendo-se
ao longínquo. É muito utilizada para trabalhos com tribos, comunidade, clãs, entre
outros.
Para realização deste estudo, a modalidade da história oral temática vem
responder à proposta do trabalho acerca dos diabéticos que apresentaram
depressão em acompanhamento no Serviço de Medicina Preventiva da UNIMED
GV, Programa “Conviver com o Diabetes”.
As entrevistas temáticas são aquelas que versam prioritariamente sobre a
participação do entrevistado no tema escolhido, enquanto as de história de vida têm
como centro de interesse o próprio indivíduo na história, incluindo sua trajetória
desde a infância até o momento em que fala, passando pelos diversos
acontecimentos e conjunturas que presenciou, vivenciou ou de que se inteirou.
Há programas de história oral que estabelecem a prática de assinatura do
documento de cessão de direitos antes de iniciar-se a entrevista, mas essa conduta
não é muito adequada, primeiramente porque uma pessoa simplesmente não pode
assinar cessão de direitos sobre alguma coisa antes mesmo de ela existir e depois,
porque o entrevistado não pode saber de antemão o que vai falar, muito menos
A trajetória metodológica
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sobre o que será indagado, sendo-lhe difícil assinar um documento que garante ao
programa o uso e mesmo a publicação de um conteúdo ainda desconhecido. Em
terceiro lugar, está o fato de essa prática ser pouco apropriada para uma relação
que está apenas começando, podendo o entrevistado sentir-se virtualmente
enganado quando lhe solicitam a assinatura sobre algo que ainda vai acontecer. Por
isso, é preferível selar o contrato apenas ao final da entrevista, depois que a relação
já se estabeleceu ao longo de horas de conversa e de conhecimento mútuo, sendo
reservado ao entrevistado o direito de modificar o teor da carta de cessão, fazendo
as restrições que achar necessárias, inclusive embargando trechos cuja consulta
julgue inconveniente.
Só compete ao historiador estabelecer o que será tomado como está, o
que será reexaminado (à luz de outras fontes), posto de lado (definitivamente ou de
modo provisório para uma análise secundária ou em outro plano) e criticado (como é
mister em qualquer estudo), nada permite retirar da testemunha a posição que ela
adquiriu pelo simples fato de ela ter aceitado responder às perguntas que lhe faziam.
A compreensão do depoimento colhido requer uma explicação sociológica
e psicológica. Dessa forma, o historiador pode aceitar ou recusar uma tarefa inédita:
colaborar, por meio da entrevista histórica, na transformação do objeto em sujeito.
Estabelecendo o diálogo e deixando um pouco de lado suas curiosidades imediatas,
o historiador pode, assim, contribuir para favorecer ou acelerar a evolução do seu
interlocutor, que pode passar da afirmação de sua obscuridade e de sua
insignificância (“nada tenho de interessante para dizer”) à construção de seu próprio
relato.
A trajetória metodológica
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3-4- O local e os sujeitos da pesquisa
Para realizar este estudo fiz um levantamento de todos os pacientes
cadastrados, perfazendo um numero de cento e vinte, no “Programa Conviver com o
Diabetes” - do Serviço de Medicina Preventiva da Unimed de Governador ValadaresMG, acompanhados por mim no período de abril de 2000 a dezembro de 2002
quando ainda
trabalhava neste serviço. O fluxo desse atendimento era assim
normatizado: consultas de enfermagem com a periodicidade mensal, reuniões em
grupo semanais, referência de atendimento para a psicóloga.
Os critérios adotados para escolha dos colaboradores foram as pessoas
portadoras de DM tipo 2 em uso contínuo de insulina, acima de 50 anos faixa etária
de maior prevalência da doença na população. Em virtude disso, os clientes que se
enquadraram nesses critérios foram contactados por mim e receberam informações
sobre a pesquisa, para que decidissem sobre sua participação ou não. Realizei o
agendamento das entrevistas a critério dos colaboradores e informei-os sobre as
questões éticas, solicitando-lhes o consentimento, determinando um horário e o local
para a realização das mesmas, a critério de cada colaborador, num clima de
solidariedade profissional, aberto ao aconchego, à confidência, à discrição e ao
respeito. Assim, os participantes foram informados sobre o objetivo e os
procedimentos da pesquisa, bem como sobre a garantia de sigilo quanto a seu
anonimato e, para isso, eles receberam, então, nomes fictícios, escolhidos por eles
mesmos, dentre os apresentados em uma listagem com nomes de doces mais
comuns e grande “objeto de desejo” dos colaboradores. Estes nomes passaram a
ser utilizados desde a coleta de dados, após a concordância em participar da
pesquisa e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2),
A trajetória metodológica
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atendendo as recomendações da Resolução nº 196/96 sobre pesquisa envolvendo
seres humanos, até a conclusão deste trabalho.
Inicialmente foram coletados dados demográficos através de um roteiro
de entrevistas especialmente elaborado para caracterizar os colaboradores (Anexo
3). As entrevistas foram realizadas após validação feita por duas especialistas. Após
a realização das entrevista, foram utilizadas questões norteadoras. A opção
metodológica selecionada para análise foi preconizada pela história oral temática
(MEIHY, 1996). Todas as pausas, silêncios, tonalidades de voz, expressões, choros
e emoções foram relatados por mim, depois de cada entrevista e não mais na
presença do paciente, quando passei a transcrever cada relato. Valorizei também as
conversas informais que ocorreram e na transcrição destas usei notas de campo
para enriquecer a análise.
A coleta de dados por meio de entrevistas, a transcrição, a utilização das
notas de campo levaram-me ao estudo dos dados obtidos na busca de semelhanças
e diferenças entre os mesmos, classificando-os de modo que o significado do
contexto fosse preservado. Já na oitava entrevista percebia-se a saturação dos
dados.
Durante o processo de transcrição das entrevistas, a caracterização dos
colaboradores e a criação das narrativas fui identificando as relações, a fé, a
religiosidade de cada um, os sentimentos, as emoções, as diferentes soluções para
o problema da depressão, que se apresentavam, os problemas familiares que
interferiam na felicidade e na qualidade de vida das pessoas segundo suas próprias
percepções.
Por tratar-se de uma pesquisa qualitativa, não houve a preocupação com
a representatividade numérica da amostra a ser investigada, mas sim com a
A trajetória metodológica
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descrição da história da depressão no portador de diabetes, pois acredito que dessa
maneira será possível revelar significados importantes para esses colaboradores.
Segundo Portelle apud Freitas (2003) “A diferença da fonte oral, encontrase no fato de que os depoimentos não verdadeiros são psicologicamente
verdadeiros, e que esses” erros “, às vezes, revelam mais dados que o relato exato”.
3.5- O método para a coleta de dados
A coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas semi-estruturadas
e de observação não participante, compostas em cinco partes (Anexo 3), de forma a
caracterizar os colaboradores, obter informações e percepções sobre sua
convivência com a DM e a depressão no seu cotidiano.
I – Dados relacionados a identificação do portador de Diabetes Mellitus:
idade, sexo, raça, religião, antecedentes familiares diabéticos, local de residência
atual e habitual, tipo de moradia, tipo de casa, nº de cômodos da casa, situação de
moradia, estado civil, nº de filhos nascidos vivos, escolaridade, atividade atual,
profissão, renda salarial familiar, moradores do domicílio que ajudam no tratamento
e quem mais ajuda/incentiva/acompanha/apóia.
II – Dados referentes à condição saúde-doença do diabético e quanto à
depressão: há quanto tempo apresenta o diabetes, antecedentes familiares, se faz
uso de antidiabético oral, tipo de insulina, dose e modo de uso. Se faz uso de
antidepressivo, acompanhamento psicoterápico, hábitos alimentares, atividade
física, outros problemas ou complicações (problemas vasculares, retinopatias,
nefropatias, hipertensão arterial, dentre outras decorrentes da patologia).
A trajetória metodológica
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III - Dados relacionadas às atividades diárias do diabético/depressivo:
início do tratamento do diabetes e da depressão, quem realiza os cuidados gerais
(higiene, medicação), quem financia o plano de saúde e os medicamentos e
dificuldades com exames/tratamento que o plano de saúde não acoberta.
IV - Observação do ambiente no qual o colaborador vive.
V - Questões norteadoras: ”O que é depressão para você?” “Em que
situação se sente deprimido?” Como convive com a depressão sendo diabético “?
As entrevistas, realizadas nos domicílios, foram gravadas em fita cassete,
e imediatamente após sua realização, transcritas na íntegra. A cada entrevista
transcrita, procedi à análise, identificando os pontos a serem contrastados e
validados frente à transcrição. Esses procedimentos são essenciais para garantir a
confiabilidade e a fidedignidade dos dados, com o rigor científico necessário à
pesquisa.
3.6- Tratamento e análise dos dados
Para Meihy (1996), a análise histórica pode ser revelada quando forem
considerados como fontes os depoimentos dos narradores. Para este estudo
buscamos nas falas dos pacientes portadores de diabetes com sinais e sintomas
depressivos os conceitos que surgiram a partir da questão norteadora, sem nos
dispersamos dos objetivos da pesquisa.
A análise dos dados exigiu a organização das entrevistas transcritas,
anotações das observações de campo, incluindo as reflexões e comentários da
pesquisadora e das transcrições dos dados coletados. De início, foram realizadas
leituras minuciosas e sucessivas das entrevistas, em busca do reconhecimento de
A trajetória metodológica
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____________________________________________________________________________
seus conteúdos e anotações dos conceitos emergentes, nas margens do texto. Os
conceitos que emergiram, no início, com a organização das histórias coletadas, eram
mais gerais, mas possibilitaram a construção de categorias a partir deles. Esta
construção deu-se após a identificação dos conceitos expressos nas falas. A
identificação das categorias é um elemento central do processo de análise.
Categorizar significa agrupar conceitos que parecem pertencer ao mesmo fenômeno
(MINAYO, 1994).
A trajetória histórica foi construída a partir dos conceitos, identificados e
agrupados, sobre a alteração do estado de saúde e trajetória do fenômeno doença depressão, de acordo com a proposta de Meihy (1996). Os dados transcritos das
entrevistas foram agrupados sob a forma de narrativas, num processo que requereu,
acima de tudo, criatividade. A leitura e releitura das narrativas foram evidenciando
um movimento nas falas que ia entrelaçando os tons vitais, conceitos e atitudes dos
colaboradores. Nestas falas, os colaboradores da pesquisa deixavam vir à tona,
relações, frustrações, inquietações, inseguranças, medos, evidentes ou não. Nesse
processo de interpretação, foi necessário ouvir, várias vezes, as vozes dos
colaboradores para compreender suas experiências e vivências.
Segundo Benner apud Alberti (2004) “aquele que interpreta não pode
escapar de suas próprias posturas e experiências, o que cria a possibilidade de uma
interpretação superficial. Aquele que interpreta é desafiado pelos movimentos
teóricos do comentário interpretativo, a encontrar nas narrativas o que antes não era
compreendido”. Quem interpreta relatos narrativos tem a seu favor o que difere das
simples respostas às questões formuladas por um pesquisador: aquilo que é narrado
é o que possui significado e, por isso, permanece armazenado na memória do
narrador (BENNER, 2004).
A trajetória metodológica
61
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Depois
de
coletados
os
dados,
realizei
a
caracterização
dos
colaboradores estudados, contemplando as três primeiras partes do instrumento da
pesquisa, referentes a questões socioeconômicas e demográficas, informações
sobre a condição de saúde-doença e atividades diárias dos diabéticos. A quarta
parte da entrevista, constou da observação do ambiente, em que inseri notas
importantes da pesquisadora antes da análise das falas dos colaboradores. Já, na
quinta parte da entrevista, que constituiu a comunicação verbal (gravações), segui
as etapas da análise indicadas por Meihy (1996): transcrição, textualização e
transcriação. Esse autor assim as define: A transcrição é a passagem da gravação
oral para o relato escrito. Numa primeira etapa, a transcrição deve ser fiel ao fato
acontecido. A entrevista deve ser corrigida em parte, ou seja, deve ser mantida uma
dose suficiente de vícios de linguagem para o leitor sentir o tipo de narrativa. As
frases e o vocabulário do entrevistado devem permanecer indicados, mantendo o
sentido intencional dado pelo narrador que expõe seu raciocínio com as palavras.
Textualização - nesta fase, as perguntas eventuais são fundidas com as respostas,
passando o texto a ser de domínio exclusivo do narrador, que figura como
personagem único, por assumir a primeira pessoa do texto. É nesta fase que o texto
vai receber um tom vital, dado por uma frase que servirá de epígrafe para a leitura
da entrevista. Esta frase tem a pretensão de levar o leitor à percepção do conteúdo
do texto. A transcriação, que transforma o relato oral em um texto propriamente
dito, recriado em sua plenitude, segundo Meihy (1996), que também afirma haver
inferências do autor, no texto, o qual pode ser refeito várias vezes a partir de
acordos combinados com o colaborador que legitima o texto em sua conferência.
A trajetória metodológica
62
____________________________________________________________________________
3.7- Aspectos éticos da pesquisa
O projeto desta pesquisa foi encaminhado ao Comitê de Ética e Pesquisa
da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG/COEP, visando obter permissão
para realizá-lo. Frente à permissão para consecução do estudo pela COEP
(processo ETIC 272/04) foram agendadas e realizadas as entrevistas (Anexo3).
Para garantir o anonimato dos colaboradores da pesquisa, elaborei uma
listagem com os nomes dos doces mais comuns e desejados pelos diabéticos desejos estes revelados por eles mesmos, logo no primeiro contato. Percebi na
época do cadastro que a grande dificuldade do diabético não reside apenas no fato
de ter de seguir uma dieta, mas também com o grande “objeto de desejo”: os
doces... Tal decisão partiu de mim não como “perversão” ironizada por colegas de
profissão, mas como uma maneira carinhosa que achei para me referi a eles. Como
me encontro afastada do serviço há dois anos, logo que recebi autorização do
Presidente da Unimed GV (anexo 1), providenciei listagem de nomes, endereços e
telefones para localizá-los a fim de realizar as entrevistas propostas.
Todos os pacientes foram contactados por telefone e ao receberem a
ligação, todos se lembraram rapidamente de mim, demonstrando prazer, alegria e
saudade de nossos encontros, atendendo prontamente ao pedido de participação.
Expliquei rapidamente o objetivo da pesquisa e agendamos nosso encontro em dia e
horário propícios para eles. Todas as entrevistas foram realizadas nos domicílios
exceto a do colaborador Churros que preferiu ser entrevistado no consultório do
Serviço de Medicina Preventiva. As entrevistas transcorreram num clima de
participação, interesse, descontração e muita cordialidade com demonstração de
carinho a minha pessoa. Estas iniciaram-se pelo preenchimento do questionário e
antes de gravar, ofereci informações necessárias sobre a pesquisa, inclusive sobre a
A trajetória metodológica
63
____________________________________________________________________________
necessidade de gravação da entrevista, assegurando seu anonimato. Houve
concordância de todos os envolvidos que assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Informado (Anexo 2).
Com a autorização para o uso das entrevistas, houve o cuidado com a
utilização do teor das mesmas, assegurando princípios da ética no uso dos
conteúdos somente para os fins desta pesquisa.
CA PÍTU LO 4
Desvelando a depressão nos diabéticos
65
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D esvelando a depressão nos diabéticos
“Minhas mesmas emoções são coisas que me acontecem”
Fernando Pessoa
Neste capítulo abordo a caracterização dos colaboradores do estudo aos
quais chamo de colaboradores e a análise histórica, a partir das características
definidoras da depressão no diabético.
4.1- Caracterização dos colaboradores
Participaram do estudo 13 diabéticos tipo 2, na faixa etária acima de 60
anos em uso de insulina acompanhados no Serviço de Medicina Preventiva da
Unimed de Governador Valadares, no período de abril de 2000 a dezembro de 2002.
Conforme indicadores definidos no instrumento de coleta de dados,
(anexo 3), para apresentar o perfil dos diabéticos atendidos observa-se que a idade
variou de 56 a 78 anos, com média de 66 anos; 82% são mulheres e 18% são do
sexo masculino. Entre os clientes atendidos, 82% são brancos; 9% negros, 9%
amarelos/brancos. Quanto ao tipo de moradia, 63,6% reside em casas e 36,3% em
apartamentos, sendo que todos informam residir em zona urbana e 90% em casa
alugada. O número de cômodos das residências variou de 4 a 8 cômodos.
Podemos verificar que a religião predominante (80%) é a católica, 10%
afirmaram ser evangélicos e 10% se dizem “ateus”.Quanto ao estado civil, 63,3%
são casados, 18% viúvos, 9% separados, 9% solteiros.O número de filhos variou de
1 a 7 filhos, com média de 2 filhos.
Desvelando a depressão nos diabéticos
66
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No que se refere à escolaridade, 36,3% apenas sabem ler, 27% possuem
primário (Ensino Fundamental) completo, 27% colegial (Ensino Médio) completo
(2ºgrau) e 9% cursaram até a oitava série do ginasial (Ensino Fundamental). Em
relação ao vinculo empregatício, 90% dos diabéticos não possuíam atividade
remunerada, sendo aposentados e a renda familiar variava de um a cinco salários
mínimos, sendo que 10% exercem atividade remunerada, apesar de aposentados.
Dos colaboradores estudados, 82% vivem em companhia dos cônjuges,
9% com os filhos, 9% com irmãos, mas são independentes no que diz respeito ao
seu autocuidado e à realização das tarefas domésticas. Apenas 10% dos diabéticos
desse grupo afirmaram não participar de nenhum grupo social.
Com relação às condições de saúde-doença dos diabéticos, 100% têm
antecedentes de familiares diabéticos e a duração da doença a partir do diagnóstico
variou de 10 a 22 anos, sendo que a média foi de 15 anos, com início de do uso de
insulina variando de 2 anos a 21 anos, com média de 06 anos de terapia insulínica.
Quanto às consultas a respeito das possíveis complicações da doença, encontramos
que 54% são portadores de hipertensão arterial sistêmica, 45% têm retinopatia e
periodontite, 54% depressão e 36% dificuldade para dormir e com obesidade. Todos
os pesquisados receberam orientação sobre diabetes, sendo que 63% foram
orientados pelos médicos e 37% pelas enfermeiras dos serviços.
Nenhum dos pacientes pesquisados tem dificuldade para usar ou aplicar
a insulina e somente uma paciente não aplica a medicação, dependendo do
cônjugue para este fim, sendo a única a fazer uso de dois tipos de insulina NPH e
Regular) duas vezes ao dia.
Desvelando a depressão nos diabéticos
67
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Quanto ao fornecimento da insulina, 72% recebem do SUS e 27%
adquirem-na através de recursos próprios. A seringa própria para a aplicação de
insulina é comprada por 100% dos diabéticos com seus próprios recursos.
No que se refere à depressão, 36% tiveram o diagnóstico médico
confirmado e 63% fazem uso de antidepressivos, sem confirmação médica, 72%
adquirem o antidepressivo, com recursos próprios e apenas 18% já estiveram
internados por causa da depressão. Atualmente, 36% fazem uso contínuo de
antidepressivo.
A maioria dos pacientes, ou seja, 90% fazem acompanhamento
psicoterápico até hoje e destes, 27% não têm nenhuma complicação ou seqüela
decorrente da doença, 55% são hipertensos e fazem uso continuo de medicação
específica, 9% têm seqüela de AVC, 9% são cardiopatas, 18% foram submetidos a
cirurgia cardíaca, 9% têm nefropatia e ainda, 27% submeteram-se a cateterismo
cardíaco e 63% a angioplastia, com periodicidade de consultas médicas variando de
mensal a trimestral, com média bimensal.
No que se refere aos hábitos alimentares, 63% disseram alimentar-se
cinco vezes ao dia e 27% alimentam-se três vezes ao dia, sendo que todos
apresentam alimentação balanceada, consumindo frutas, legumes, verduras,
carboidratos e proteínas, em quantidades equilibradas diariamente.
Como atividade física, 63% fazem caminhada, pelo menos três vezes por
semana, 9% hidroginástica e 18% não praticam nenhuma atividade física.
De todos os pacientes estudados 18% são safenados, 81% não tiveram
problemas cardíacos; sendo que 63% já se submeteram a angiofluorensciografia e
36% não utilizaram deste recurso por não apresentarem complicações na retina.
Desvelando a depressão nos diabéticos
68
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4.2- Apresentação dos colaboradores
Os 13 (treze) colaboradores do estudo receberam nomes fictícios de
doces, escolhidos pelos mesmos através de listagem prévia feita por mim, em que
não considerei o gênero e sim a simpatia e o “desejo” pelo doce escolhido.
Colaboradora: Brigadeiro
Sexo feminino, 59 anos, viúva, alegre, bem-disposta, mora em casa
própria confortável e humilde, tem sete filhos e nunca trabalhou fora, renda familiar
de um salário mínimo referente à pensão do marido falecido. Em sua casa o
ambiente é muito alegre, pois acolhe três filhas e três netos, os quais se relacionam
muito bem com ela. Diz-se humilde, porém determinada, vive para a família. Alega
ter acabado de reformar sua casa com dinheiro enviado por uma filha que reside nos
EUA. Sua casa está com móveis novos ganhos nos dias das mães.
Diabética há doze anos, usa insulina há dois, participa das atividades da
igreja católica e se refere ao diabetes como “problema superado”, pois consegue se
manter controlada com o uso da insulina, dieta balanceada, caminhada e
psicoterapia. Mostrou-se muito receptiva durante toda a entrevista, fez questão de
que eu conhecesse toda a casa e os presentes ganhos no dia das mães e após a
entrevista solicitou ao neto que nos servisse um café com queijo. Acolhe também um
irmão separado da esposa, atualmente desempregado, no terraço do apartamento.
Ao se despedir agradeceu por ter sido escolhida para esta pesquisa e convidou-me
a retornar para um churrasco de domingo e conhecer toda a família.
Desvelando a depressão nos diabéticos
69
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Brigadeiro entende que depressão é diferente de tristeza por que tem
conseguido vencer períodos de tristeza. Como seu marido já falecido teve depressão
lembra-se de que ele não conseguia se comunicar, querendo ficar isolado num canto
sozinho. Já a tristeza, acontece por alguma coisa que te magoa muito, chateia,
amola, mas passa...
Na ocasião do diagnóstico do diabetes, Brigadeiro ficou triste, chateada,
mas ao tomar conhecimento de que o controle estava em suas mãos, após as
orientações dadas pela enfermeira do programa de Medicina Preventiva,
tranqüilizou-se e preocupa-se mesmo quando pára as caminhadas e sente
dormência nas pernas. Fica apavorada e receosa de que seja o aparecimento das
complicações. Ela define a depressão como muito pior do que a tristeza e acha que
se a pessoa não se cuidar, pode chegar à morte; lembra-se com saudade do marido
que ficou durante um ano sem sair de casa, antes de vir a óbito.
Colaboradora : Palha italiana
Sexo feminino, casada, 56 anos, nacionalidade italiana. Profissão do lar,
nunca trabalhou fora, tem três filhos casados, quatro netos e uma filha solteira que
lhe dá muito trabalho. Mora só com o marido que é caminhoneiro, ficando a maior
parte do tempo sozinha.Visita seus parentes, no Rio Grande do Sul, uma vez por
ano. Gosta de costurar, faz todo tipo de trabalho manual e várias experiências
gastronômicas da cozinha diet e light.
É hiperativa, faz todo o serviço da casa, ajuda ainda as filhas de quem
tem muito apoio. Adora os netos, com quem ocupa maior parte do seu tempo.
Participa de vários grupos sociais, da igreja católica, Associação de Diabéticos e
Desvelando a depressão nos diabéticos
70
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Serviço de Medicina Preventiva da Unimed. Sua casa é própria e situada em um dos
melhores bairros da cidade, muito bem decorada com móveis claros, modernos de
muito bom gosto. Possui também áreas verdes na frente da casa e, nos fundos têm
arvores frutíferas, que produzem matéria prima para suas compotas diet. Observei
que sua cozinha estava com muitos frascos de compota de pêssego e figo diet para
consumo próprio e para dar aos amigos diabéticos.
Diabética há dezesseis anos e usa insulina há doze. Tem antecedentes
diabéticos, sua mãe e três irmãos, dois dos quais já são falecidos também eram
diabéticos. Simpática e muito falante, e esclarecida a respeito do diabetes. Já está
tão habituada à doença que consegue ajustar as doses de insulina conforme o seu
“estado emocional”. Faz caminhadas regularmente, viaja ás vezes com o marido
quando ele faz carretos para cidades interessantes que ela não conhece. Sempre
que se sente sozinha procura os netos, ou amigos conterrâneos que possuem
restaurante na cidade. É alegre, risonha, bem-disposta e percebi que em todos os
móveis da casa tem retratos de suas filhas e netos. Refere-se a eles com muito
carinho e afeto e ao marido com desdém e impaciência.
Para Palha italiana a reação à depressão só começou após tratamento
com remédios, dos quais sentiu-se dependente por muitos anos. Relata que quando
os familiares precisavam de seus préstimos, como olhar os netos ou a casa, aquele
comprimido antidepressivo prescrito pelo médico poderia fazê-la dormir, descuidarse e imprevistos poderiam acontecer. Daí, ao perceber a depressão, começou a
reagir por si mesma, abandonou os medicamentos.Sua mãe também era depressiva
e a incentivou a abandonar o remedinho que a isolava do mundo.
A primeira vez que sofrera depressão foi devido a problemas familiares,
com a saída de uma filha de casa. Sentiu-se abafada e cedeu às lágrimas, até então
Desvelando a depressão nos diabéticos
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inusitadas. Isto aconteceu há seis anos. Começou com episódios de insônia e ficava
nervosa no dia seguinte, por causa da noite mal dormida. Irritava-se sem motivos,
por pequenos aborrecimentos que se transformavam em grandes problemas,
pensava em atitudes extremas. Pensava que morrendo, o impacto da própria morte
seria maior que o problema da filha e tudo voltaria à harmonia. Chorava sempre,
mas em determinado momento parou para refletir. Tomou a iniciativa de conversar
com seu ortopedista, devido a dores musculares e ele aconselhou-a a refletir sobre a
possibilidade de controlar-se sem o remédio. Resolveu autoconhecer-se e
pesquisando em revistas e jornais tudo que se referisse à depressão, chegou à
conclusão de que ela própria poderia trabalhar o seu problema. Assim, após dois
anos usando o medicamento, resolveu parar sem ao menos comunicar ao médico,
pois se considerou pronta para uma reação. Começou a retirar da formula
medicamentosa manipulada o antidepressivo, o que deu certo, abolindo-o de vez da
fórmula.
Ocasionalmente ainda tem sintomas de depressão. Deita-se bem e
levanta com angústia, ânsia, choro, temerosa de notícias ruins. Mas volta a refletir,
tenta reagir procurando serviços no jardim, na casa, vai ao portão à procura de
conversas, vê pessoas e a tristeza passa. Não sabe explicar se sua depressão está
associada ao diabetes, porém afirma que tem antecedente depressivo na família.
Também nos períodos pós-parto, sempre era acometida de depressão após os dois
primeiros meses do parto. Sentia-se isolada de todos quando ficava sozinha no
quarto e até mesmo a demora num atendimento, ao fazer compras no comércio
local, tudo era motivo para não se sentir querida. Então, à noite perdia o sono,
revivendo tudo o que tinha “sofrido” durante o dia.
Desvelando a depressão nos diabéticos
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Hoje em dia, percebe quando a depressão vai chegar durante a noite e já
amanhece angustiada. Às vezes, a ida ao banheiro interrompe o sono e aí chegam
as dúvidas, as inquietações com a filha e netos, sentimentos confusos e
tumultuados quase sempre ligados a eles. Tem tentado reagir raciocinando que
problemas todo mundo tem, toda família tem, mas acredita que com pensamentos
positivos tudo vai dar certo. Quando os problemas familiares se renovam, pensa que
tudo vai se reiniciar, mas reage e busca auxílio na religião, entregando a Deus o
destino de seus problemas.
Palha Italiana “acha” que a depressão pode influenciar no diabetes, pois
o nível da glicose varia de acordo com seu estado de depressão. Quando
está
deprimida tem hipoglicemia, com quedas de níveis glicêmicos violentos. Diminui a
ingestão alimentar, abandonando horários e despreocupando-se da quantidade que
deve consumir, mas não dispensa os carboidratos, principalmente o pão.
Sempre reage a tempo para não voltar a depender do remédio. Toma
atitudes que ocupam sua cabeça, com atividades que lhe dão prazer como ajudar na
cozinha de conterrâneos do Sul que têm churrascaria na cidade, com conversas
divertidas e inteligentes. Evita ouvir notícias tristes quando está de baixo astral, falar
de doenças, catástrofes, avisando a todos logo que não está bem. Os familiares já
reconhecem a situação e procuram contornar, respeitando e procurando ajuda-la,
pedindo-lhe favores, percebem a mudança de temperamento e sobre ele recai
grande parte de seu mau-humor, mas a respeitam e sempre recorre às filhas em
alguns casos.
Quando nota que estão todas preocupadas, procura se concentrar,
raciocinar e voltar ao normal e isso continua acontecer em no máximo um dia.
Considera-se alegre, extrovertida, não suportando manter tais situações por muito
Desvelando a depressão nos diabéticos
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tempo. Quando se vê depressiva, sente que se transforma: fica calada, dispersa-se
na conversa, não consegue rezar, não concentra o pensamento e reage, acha que
está no momento de voltar ao bom-humor, de ser ela mesma. Freqüenta grupos que
ajudaram e ainda ajudam muito, agarra-se à religião. Ao sentir-se isolada procura a
Bíblia e nos versículos encontra sempre uma passagem que, coincidentemente,
parece dirigir-se a ela.
Palha Italiana define a depressão como um sentimento estranho em que
você se sente sozinha, abandonada, nada está bom independente do lugar que você
esteja. Nada dá prazer...Começa a fazer as coisas e já fica logo enjoado, põe defeito
em tudo, nada fica do jeito que você quer e aí você parte para fazer outra coisa para
ver se melhora e acaba se irritando mais...Tudo te irrita, conversar com as pessoas,
ver televisão, escutar os netos, que são sua vida, te chamando e o que resolve
mesmo é se isolar e ficar num canto quietinha ficar pensando em coisas boas,
coisas ruins, analisando tudo que vem a sua mente, um monte de coisas. Surge até
um pouco de raiva e até mesmo um olhar diferente dos familiares pode desencadear
uma crise. Quando começa a perceber que está “diferente”, pára e pensa em dar um
jeito na vida, cuidar-se para não deixar a coisa se avolumar. Nos momentos críticos,
já pensou em desejar a morte...”Ai que bom, que eu morresse para ficar livre...”.
Justifica o desejo da morte para ter descanso.
Palha Italiana tem certeza de que os problemas de família também
influenciam na depressão, tirando-lhe o prazer à mesa, o apetite, voltando o
pensamento para os problemas dos negócios, dos parentes, etc. Começa a sentir-se
culpada, procura saber em que parte fracassou e que a morte é a solução. Então, se
conscientiza de que precisa reagir e, mesmo sem medicamentos, desvia seus
pensamentos dos problemas, sai para visitas, reúne-se aos netos, freqüenta as
Desvelando a depressão nos diabéticos
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lojas, foge do ambiente de casa. Acha que a depressão é um fantasma que vive lhe
rodeando...
Colaboradora: Olho de sogra
Sexo feminino, 66 anos, viúva há quatro anos, mora em casa própria,
muito bem instalada. Tem auxiliar para fazer os serviços de casa. Mãe de seis filhos,
todos casados. Independente, tem renda própria oriunda de pensão deixada pelo
marido, e ainda imóveis alugados que lhe rendem um bom salário mensal. Tem o
apoio de um dos filhos para cuidar da fazenda. Ocupa grande parte de seu tempo
fazendo sabonetes artesanais e outros trabalhos manuais que são vendidos em
feirinha de artesanato local. Passa maior parte do seu tempo na “oficina” de
sabonetes muito bem instalada nos fundos da casa.
Recebe ajuda de uma neta de 12 anos na confecção dos sabonetes e
quando está cansada do trabalho “pega o carro e viaja para Belo Horizonte” para
aprender novas técnicas de sabonetes e comprar novas formas. Fala pouco dos
filhos que só a visitam aos domingos. Passa a imagem de auto-suficiência e gosta
muito de falar dos bens que possui. Ao final da visita mostrou-me os trabalhos
manuais que faz (almofadas, tricô, crochê, mochilas e etc)
Olho de sogra define depressão como um sentimento de vazio interior,
falta de vontade de relacionamento com os amigos, abandono dos afazeres,
isolamento. Sentiu os primeiros sintomas de depressão quando, após o falecimento
do marido, passou a residir numa casa muito grande, onde campainha e outros
ruídos a perturbavam, além de aborrecimentos com empregada com quem conviveu
durante 20 anos e, segundo ela, a roubou, deixando-a desiludida e frustrada com as
Desvelando a depressão nos diabéticos
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pessoas. Então, apareceu o medo de ter outra serviçal. Mudou-se para um
apartamento, mas sentiu-se isolada, apesar das visitas dos filhos aos domingos.
Decorridos dois anos da perda do marido percebeu sua depressão ao deixar de
fazer atividades habituais. Ela própria notou sua mudança e alega que a vida hoje é
assim: cada um por si.
Por isso, não esperou que alguém a alertasse. Ao invés de deitar-se de
dia como estava fazendo, dormindo durante toda a tarde, repensou este modo de
agir e pensou em fazer algo para vender, assumir responsabilidades e não esperar
como se ainda tivesse marido. Sentiu que precisava de uma ocupação para “abafar”
a falta que sentia do esposo. Deixou de freqüentar a fazenda porque se sentia
rodeada de lembranças.
Ela mesma sentiu que precisava reagir e após seis meses pensou em ir
aos Estados Unidos; mas, impossibilitada pelo visto negado pelo Consulado
Americano, resolveu trabalhar aqui mesmo com artesanato. Sempre fora a chefe clã
na família, dinâmica, ativa e achou que se reassumisse alguma atividade, iria
melhorar, independentemente de ajuda, pois todos a conheciam como forte e capaz.
Dos filhos, somente uma mulher, justamente a mais frágil, ainda era dependente
dela, o que contribuía para sua reação rápida e entrega ao estado depressivo.
Ninguém percebeu seu sofrimento psíquico com a depressão e somente
após suas idas para terapia de grupo na Unimed é que ficaram cientes ao vê-la sair.
Até hoje freqüenta o grupo por sentir-se bem. Uma médica de clínica geral medicoulhe um antidepressivo após ouvir suas queixas e sintomas característicos aliados a
problemas com a insônia. Acha que no momento, não há espaço para depressão;
que é capaz de reagir, está se sentindo fortalecida. Às vezes, outros fatores além da
viuvez fazem-na deprimida, como a saudade da mãe falecida e problemas com a
Desvelando a depressão nos diabéticos
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amputação de um dedo do pé direito. Da última vez, que se sentiu deprimida tomou
uma resolução providencial e viajou para outra cidade onde se dedicou a aulas de
aperfeiçoamento em trabalhos manuais e, para surpresa de todos, foi de carro
sozinha, dirigindo. Julga-se bem e feliz no momento, com seus trabalhos manuais e
suas vendas em barraquinha da feira de artesanato local há dois anos.
Colaboradora: Torrone
Sexo feminino, 68 anos, profissão do lar, aposentada, mora em casa
própria em bairro pobre da cidade com uma filha e o neto. Possui ainda outros três
filhos que lhe dão muita assistência. Fala pouco e relutou em participar desta
pesquisa. Após o primeiro contato telefônico ficou de pensar sobre sua participação,
dando-me resposta positiva duas semanas após. Obesa, supervaloriza os problemas
cardíacos que têm. Mostrou-me a cicatriz da ponte safena feita há cinco anos várias
vezes. Mal humorada, semblante triste, atribui o aparecimento do diabetes ao
abandono do marido; situação que não aceita, apesar de já estar sozinha há 20
anos.
Torrone é diabética há 20 anos, em uso de insulina há 10. Submeteu-se
a duas angioplastias após a primeira cirurgia. Reclama dos medicamentos para o
problema cardíaco de uso contínuo que têm que tomar durante todo o dia. Solicitoume que arranjasse o do SUS, pois estava com dificuldades financeiras para
consegui-los. Retornei dois dias após para lhe entregar os medicamentos
solicitados. È católica praticante apesar de não participar de nenhum grupo religioso.
Raramente vai às reuniões da UNIMED. Recebe ajuda dos filhos para adquirir
medicamentos e as seringas para insulina. Atribui ao abandono do marido todos os
Desvelando a depressão nos diabéticos
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seus problemas, doenças e frustrações. Possui conforto necessário e não tem
nenhuma atividade diária. Cansa-se dos pequenos esforços e só vai a psicoterapia
quando agendada com muita antecedência. Poliqueixosa refere um nervosismo
constante que só passa com calmantes. Semi-analfabeta, não gosta de ver televisão
ou distrair-se, limita-se a ficar na sala “pensando na vida”.
Torrone acha que ter depressão é ter ansiedade pela não realização de
seus objetivos. Culpa o diabetes como uma das causas desta ansiedade e não
aceita a doença. Outra causa também é a separação do marido que a deixou com
cinco filhas, mudando o rumo de sua vida e alterando seu temperamento, fazendo-a
sentir-se bem às vezes e outras vezes, não, ao lembrar-se do passado. Quando vêm
as lembranças ruins fica nervosa, angustiada, não achando graça em nada. Às
vezes, esta depressão dura bastante tempo e só na religião, nas orações consegue
alivio. Aliada ao abandono, o diabetes também a deprime, mas indaga a si mesma, o
porquê da saída do marido, um boêmio de várias mulheres. Considera-se injustiçada
por ter sido boa esposa, zelosa com as filhas e o abandono do marido ter
ocasionado o aparecimento do diabetes. Desiludida com a vida agarra-se à religião
para aliviar a mente.
Ao perceber que vai ficar depressiva, além de rezar, toma calmantes
prescritos pelo médico cardiologista e se controla. Sente-se melhor quando toma “o
remédio” receitado por psiquiatra, sentindo-se mais animada. Afirma conviver bem
com o problema graças à religião, leva a vida, na certeza de que foi abandono pelo
marido a adoeceu. Acha que a depressão a faz sofrer, não deixando nada ficar bom.
Torrone tem familiares diabéticos, mas ela própria sempre foi saudável
até que, com a solidão pelo abandono do marido, apareceu o diabetes, deixando-a
mais triste. Não esperava adquirir a doença. Recusa-se a participar dos encontros
Desvelando a depressão nos diabéticos
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com a enfermeira e a psicóloga, raramente atende aos chamados do serviço de
Medicina Preventiva para participar de alguma atividade.
Colaboradora: Casadinho
Sexo feminino, 78 anos, professora aposentada, casada, mora com o
marido que é seu companheiro constante. É diabética há 28 anos e em uso de
insulina há 21. Católica praticante, participa do clube de mães e das atividades da
Unimed. Faz caminhada quatro vezes por semana e dieta balanceada.
Proprietária de uma escola de ensino fundamental que passou para a filha
caçula dos cinco filhos. Viaja muito para visitar os outros filhos sempre em
companhia do marido. Sua casa é própria e muito grande, confortável, espaçosa
onde recebe os filhos e netos nos finais de semana, e diz ajudá-la bastante a levar a
vida em frente. Reservada ao falar das questões familiares, mas relata dificuldades
quando
precisa
ajudar
o
marido
com
depressão.
Faz
acompanhamento
psicoterápico na UNIMED uma vez por semana.
Casadinho não respondeu de pronto sobre o que era depressão para ela.
Historiou a doença do marido que tivera um câncer. Sobre depressão nela própria
disse nunca ter sentido, apenas um pouco esquisita em certos momentos, com
aperto no peito, como uma grande emoção. Pensou ser da angina, mas antes do
problema nunca sentira tais sintomas.
Tal angústia acontecia mais à noite e achou que seria pressão alta.
Procurou cardiologista, foi medicada, mas a insatisfação perdura, inquietação, ânsia.
Não procurou médico para comentar sobre os sintomas e apesar de ser diabética há
30 anos, afirma que nunca estivera deprimida. Apesar da idade, sempre gostou de
Desvelando a depressão nos diabéticos
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sair, comunicar-se e não se isolar, ao contrário do marido que se retira quando as
filhas estão reunidas conversando. Considera esta atitude do marido, como de
deprimido, mas que ela nunca se comportou assim. Justifica o mal estar
(insatisfação, sentimento de mágoa) como problema de pressão ou glicemia, que
para ela, abaixo de 100, piora seu mal-estar, com tonteiras, etc, mas sem se sentir
depressiva. Não vê diferença entre tristeza e depressão.
Casadinho faz trabalhos manuais para ocupar o tempo, pois não
consegue ficar parada. Adquiriu LER e após tratamento sentiu-se impossibilitada de
continuar com muita atividade. Então, aproveitou para aposentar-se.Ao saber que
estava diabética não acreditou, isso aconteceu há mais de 20 anos. Recebe bem os
acontecimentos, de sofrimento ou alegria, graças à fé em Deus e ao sossego
proporcionado pela família (filhas).
Colaborador: Chapéu Napoleão
Sexo masculino, casado, 78 anos, católico praticante e trabalha doze
horas por dia apesar de aposentado. Atua no comércio de roupas infantis da esposa
e filha. Tem quatro filhos, muito apegados a ele, pois trabalham todos juntos, sente
neles o apoio necessário para lidar com o diabetes há 24 anos e com os problemas
cardíacos há 09 anos. Casa própria, em bairro de classe média alta da cidade, muito
bem decorada e tem na esposa, filha e sobrinha apoio de que necessita para “tornar
a vida melhor”. Participa dos eventos da igreja e do comércio varejista. É culto, lê
muito, acredita estar no seio da família a solução de todos os problemas. Muito
receptivo e educado, recebeu-me muito bem.
Desvelando a depressão nos diabéticos
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Chapéu de Napoleão quando indagado como definia depressão, acha
que é um estado de espírito, em que a pessoa se sente inútil, um incapaz, alheio a
tudo ao seu redor, mas acha que nunca esteve deprimido. Preocupou-se em várias
situações, mas não se abateu a ponto de ter depressão. Nota diferença entre
tristeza e depressão. Para ele, tristeza é sentimento de momento, que logo passará,
enquanto a depressão perdura, fazendo a pessoa sentir-se afundada num problema
sem poder sair. Mesmo ciente do diabetes, não se sentiu deprimido. Descobriu a
doença por acaso, num exame de sangue, em que acusou glicose alta. Teve
antecedentes diabéticos: o pai, uma tia. Um outro irmão mais novo, posteriormente
adquiriu a doença. Justifica a doença no irmão, dizendo ter sido stress pelo tipo de
vida que levava, sem estabilidade familiar. Considera-se quase disciplinado porque
às vezes comete uns deslizes, saindo do regime e interrompendo o tratamento.
Relata que a ocupação apesar de aposentado e o apoio familiar são fatores muito
importantes para que ele nunca tenha se sentido depressivo.
Colaboradora: Moranguinho
Sexo feminino, 73 anos, costureira aposentada, casada, tem dois filhos
que moram longe. Faz todo o serviço de casa e cuida do marido que depende
inteiramente dela, porém não a impede de freqüentar as reuniões da igreja e da
Unimed. Participa ativamente das oficinas terapêuticas da UNIMED, fazendo
trabalhos manuais belíssimos que a fazem esquecer dos problemas domésticos.
Diabética há 20 anos e usa insulina há 05, faz caminhadas diariamente e segue
dieta alimentar. Mora em apartamento próprio, amplo, confortável e arejado.
Desvelando a depressão nos diabéticos
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Independente financeiramente tem seu dinheiro e herança da mãe controlada pelo
marido. Separada do mesmo desde que a mãe faleceu.
Moranguinho julga-se bem-disposta, meiga, alegre e divertida apesar
dos problemas de relacionamento com o marido. Optou por não fazer psicoterapia
por estar muito velha para isso e acha que este tipo de terapêutica a faria largar o
marido.
Aos 73 anos, Moranguinho não vai à rua, não freqüenta lugar algum e
solicitada sua opinião sobre o que acha ser depressão, afirma que é tristeza, que é o
caso dela. Seu baixo astral do cotidiano vivido leva-a a este estado, devido às
atitudes do marido e ela percebe que vai entrar em depressão quando o mesmo
implica por qualquer motivo, causando medo e intimidação.
Suporta o que pode e quando não pode exprimir o que sente, sente-se
deprimida. No momento suporta um pouco mais porque o cônjuge está doente, com
incontinência urinária e outros problemas que o tornam super nervoso. É exagerado
na economia caseira e Moranguinho sente que só tem direito ao trabalho, à lida
doméstica, não tendo coragem de deixar de atendê-lo.
A primeira vez que Moranguinho percebeu a depressão foi quando
trouxe sua mãe já idosa da fazenda, mãe esta que lhe dera de herança o que
possuem, e mesmo assim o marido não aceitou a sogra em sua casa. Exigindo dela
o pagamento da refeição e, na época, ele jogava muito.
Foi assim até que um irmão levou sua mãe para a residência dele, onde
poderia visitá-la freqüentemente. Quando sente que vai ficar deprimida, procura a
igreja e se sente aliviada. Tendo a mãe falecida há 5 anos, os filhos que moram
distante vêm visitá-las vez ou outra e cientes do que ocorre dão apoio à mãe. Julga
ser inútil uma separação devido à idade de ambos, pois quando mais nova não
Desvelando a depressão nos diabéticos
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conseguiu separar-se por obediência à mãe. Considera que o ambiente de casa a
deprime e que quaisquer saída como para a igreja deixam-na melhor, mesmo com o
marido querendo impedi-la de freqüentar até a igreja.
Moranguinho não aceita a interferência apesar de achar que é obrigação
da mulher, submeter-se à vontade do marido. Mesmo com grupo da terceira idade
próxima à residência, não tem permissão para freqüentar, sob alegação do marido
com saídas em demasia. Não comenta com médicos sobre seus problemas porque
eles não resolveriam nada, segundo a colaboradora. Prefere deixar como está,
relevando, cumprindo seu destino, resignada. Alegria, só fora do lar, longe do
marido. Demonstrou carinho apesar de tudo, colocando a foto dele numa portaretrato feito por ela mesma nas oficinas terapêuticas, não o entregando
pessoalmente, mas dispondo no móvel do quarto dele como presente do dia dos
pais. O diabetes não a aborrece, convive bem com a patologia. Somente as atitudes
do esposo avarento, que a priva de tudo que fora oriundo da família dela, suas
implicâncias já provocaram a separação de corpos há cinco anos, proposta por
Moranguinho, devido a magoa que sofrera por causa de sua mãe. Temia apanhar
do marido e uma vez ameaçou-o com uma faca. Apesar de não se sentir encorajada
a agredi-lo, julgou ser necessário intimidá-lo para impor-se um pouco.
Colaboradora: Amor em pedaços
Sexo feminino, 62 anos, casada, do lar, quatro filhos e mora em casa
própria, porém pequena, modesta, fria e escura. Atualmente encontra-se debilitada
após ter se submetido a uma cirurgia de joelho que a faz depender de muletas para
deambular. Passou por problemas com o filho usuário de drogas que já um ano atrás
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libertou-se de tais problemas. O marido é alcoólatra desde que se aposentou.
Evangélica, atuante em sua igreja, no clube de mães, no coral da Unimed e na
associação de diabéticos. Mora só com o marido e com a filha que paga seu plano
de saúde.
Amor em pedaços é muito informada, dócil, meiga, comunicativa, muito
receptiva e solidária com os vizinhos e os companheiros do grupo. Passa maior
parte de seu tempo orando e fazendo trabalhos manuais. Atualmente ainda faz uso
de antidepressivos. Sua filha nutricionista ensinou-lhe a se alimentar e sempre que
pode transmite esses conhecimentos.
Para Amor em pedaços expressar o que é depressão foi difícil por sentir
que passou por grande vazio, mente confusa, a um passo de atitude extrema, sendo
apoiada apenas pela religião. A princípio julgou ser problema de coluna, pelo
surgimento de dor intensa na região cervical. Sem opinião de ninguém procurou um
neurologista para esclarecer suas dúvidas e resolver este problema que lhe causava
um enorme incomodo. Não se comunicava com a família e, sem agressividade,
apesar de nervosa, isolava-se aos poucos. Com a intensidade da dor, quase não
dormia, o que refletia nas suas atitudes do dia seguinte. Ao ser examinada pelo
médico neurologista constatou-se tensão muscular total, devido à rigidez constante
dos dentes e sofrimento psíquico, com os relatos de aversão a ruídos, noticiários ou
qualquer comentário das pessoas que a rodeavam. O isolamento persistia e após
relato destes sinais e sintomas ao médico, este chegou ao diagnóstico de depressão
e receitou-lhe de antidepressivos. A insônia, a aversão à comida e o isolamento
agravavam-se.
Amor em pedaços, para não preocupar os familiares, evitava passar
seus problemas para outros, assimilando no “pensamento” as notícias que ouvia ao
Desvelando a depressão nos diabéticos
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seu redor. A taquicardia freqüente que sentia em seu peito a alertou para a
depressão. Com a persistência da insônia no período noturno, perambulava pelo
quarto e com a inapetência começaram a surgir episódios de hipoglicemia, a aflição
se avolumava e o isolamento era total. Tem consciência de que tais sintomas
surgiram com os problemas familiares que a sobrecarregaram, como marido
constantemente alcoolizado e filho drogado. Problemas se acumulando, falta de
comunicação com pessoas fizeram-na chegar ao estado depressivo. Não
desabafava com ninguém por julgar ser inútil. Além de tantos problemas, um servira
para transbordar seu cálice de sofrimentos: A gravidez de uma das filhas. A angústia
acabou por apossar-se dela, um vazio que só foi aliviado com a ajuda de sua
religião. O filho drogado, que considerava seu problema maior, recuperara-se; com o
vício do marido aprendera a conviver, ignorando suas bebedeiras. Por medo, por
resignação, omitira-se na solução dos problemas.
Apesar de considerar o esposo, uma pessoa maravilhosa quando sóbrio,
considera
que a
bebida
interferia no relacionamento, pela
mudança
de
comportamento. Com a terapia de grupo, atendimentos individuais, com a
enfermeira e a psicóloga do programa chegou à conclusão de que precisava pensar
em si própria. Até aquele momento somente se doara sem retorno, até que foi
alertada sobre depressão. A religião sempre a ajudou e apesar da quase loucura,
sua convicção religiosa a afastava de pensamentos piores. Com o diabetes, reiniciou
nova luta. Procurou auxílio médico passando a lidar bem com as doenças. Julgandose tão bem a ponto de não continuar o tratamento, viu-se obrigada a reiniciá-lo.
Ainda com remédios, chorava muito ao lembrar-se do vício do marido, do filho
drogado e indagava-se porque Deus a escolhera. O sintoma de angústia, respiração
curta voltavam e a solução fora procurar novamente tratamento médico.
Desvelando a depressão nos diabéticos
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A princípio, Amor em pedaços resistiu ao tratamento médico, mas
acabou por aceitá-lo, além de exercícios físicos, reeducação alimentar, como
tratamento alternativo. A tensão era tamanha que sentia dor intensa nas articulações
da mandíbula, tensão expressada nos trabalhos manuais que ficavam deformados
devido a pontos muito apertados. Tudo isso só melhorou com tratamento
medicamentoso. Resistiu três anos ao uso de insulina até que aceitou, passando ela
mesma a injetar o medicamento e hoje aconselha a todos os diabéticos que dela
necessitam, não temer, porque a insulina só melhora a qualidade de vida do usuário.
Achava a princípio que usar insulina significava estar no fim, mas hoje considera o
contrário, isto é, melhora de vida. Atualmente, apoiando-se na religião, Amor em
Pedaços convive com estilo de vida do marido e com atividades manuais e físicas,
tem vida normal apesar dos diabetes.
Colaboradora: Nhá Benta
Sexo feminino, solteira, 73 anos, aposentada, mora com duas irmãs
também solteiras em apartamento amplo, recém construído no centro da cidade.
Católica praticante e atuante no Clube das Damas local, onde colabora há 20 anos
diariamente com trabalhos manuais. Participa dos encontros do Serviço de Medicina
Preventiva e reluta em participar dos atendimentos com a psicóloga quando
agendados. É tímida, fala pouco, sorri forçado e só responde ao que é perguntado
com frases curtas e objetivas. Parou de trabalhar como costureira desde que teve
AVC (acidente vascular cerebral) que lhe restringem os movimentos do membro
superior esquerdo. Diabética há 22 anos, faz uso de insulina há 10. Faz caminhadas
diariamente. Mantém sua glicemia controlada e atribui à sua disciplina alimentar.
Desvelando a depressão nos diabéticos
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Nhá Benta, 73 anos, tem dúvidas quanto ao significado de depressão.
Acha que pode ser tristeza. Tem um sobrinho com este problema, quieto, triste,
inapetente. Ela própria nunca deixou a depressão dominá-la, apesar de introvertida.
Sempre muito calada, quando sente que vai ficar depressiva, sai para andar, procura
distrair-se. Como sintoma da depressão tem choro fácil, sem motivo e perde o sono.
Toma medicamento para a insônia e reage contra o sentimento de mágoa que a
aborrece, porque, por ter dificuldade de se comunicar teme piorar e então reage indo
caminhar, vendo lojas no Shopping, etc. Às vezes, os problemas familiares
provocam a depressão porque se preocupa muito e não dialoga com outros, mas
sempre reage, procurando distração fora de casa.
Nhá Benta considera que a princípio o diabetes contribuía para o
aparecimento da depressão porque ficava limitada devido à seqüela de AVC em um
dos braços, o que a impedia de fazer determinadas atividades e então ficava
deprimida, mas também desta vez a rua contribuiu, pois ao encontrar um homem
sem os dois braços, comparou-se a ele e superou a crise. Mesmo com a deficiência
física, borda durante o dia, visita parentes e assiste a programas de TV, vai à missa
todos os dias e assim não há tempo para a depressão.
Nhá Benta acredita que já superou o diabetes porque sua glicemia está
estabilizada e percebe quando a mesma vai se elevar, ao ter algum tipo de
aborrecimento. Aí então se isola, mas não deixa a depressão dominá-la.
Desvelando a depressão nos diabéticos
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Colaboradora: Quindim
Sexo feminino, 68 anos, casada, cinco filhos, todos casados, mora só com
marido, católica não praticante. Do lar, nunca trabalhou fora, recebe salário mínimo
como aposentadoria. Sem antecedentes diabéticos. Diabética há dezoito anos, usa
insulina há doze anos. Mora em casa própria em bairro bom da cidade, faz todo o
serviço de casa. Tem muita afinidade com o filho caçula recém-casado. Refere-se
aos filhos com muito carinho e sente muito prazer em receber os cinco filhos em sua
casa para o almoço de domingo. Não gosta de trabalhos manuais e tem mania de
limpeza, zela por sua casa que apesar de ser humilde, é ampla, arejada, com
móveis bem dispostos. Refere-se ao marido com descaso, pois o acha muito
implicante, egoísta e seguro com as despesas da casa. Expressa alegria ao
mencionar o cuidado que os filhos têm com ela. Não freqüenta a psicoterapia nem
reuniões de grupo na Associação dos Diabéticos, “pois lá não se ganha nada”.
Quindim define depressão como ficar cabisbaixa, isolada em um canto
com o pensamento fixo em um problema. Quanto ao choro no estado depressivo,
não é seu caso, pois tem muita dificuldade em chorar. Seu receio de ter depressão é
devido ao fato de sentir sintomas do mal de Parckinson em uma das mãos.
Preocupa-se com a evolução da doença, pois precisa trabalhar nos serviços de
casa. Faz ginástica e sente melhora com os exercícios, porém, o motivo que a faz
preocupar-se mais, é o sistema de vida do esposo.
Quindim tem alta auto-estima. Reage logo quando sente que vai ficar
deprimida, pensando em si mesma, procura nas atividades do lar desviar seu
pensamento. Poupa-se, não se envolvendo em problemas que não provocou e
ignora o que ocorre à sua volta. Acha que esta indiferença é própria do seu modo de
Desvelando a depressão nos diabéticos
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ver a vida. Convive com o marido porque ignora suas atitudes de esconder as
coisas, humilhando-a. Tem assistência e apoio dos filhos o que lhe dá muita
segurança. Eles a fiscalizam quando faz serviços perigosos, estando sempre por
perto.
Colaborador: Churros
Sexo masculino, 59 anos, é casado, tem cinco filhos e dois netos sob sua
responsabilidade. Aposentado. Tem casa própria. Não quis que a entrevista fosse
feita em sua casa preferindo o agendamento no consultório do serviço de medicina
preventiva da Unimed. É tímido, tem aparência triste, fala pouco, baixo e
pausadamente. È católico praticante e tem nos atendimentos com a enfermeira e
com a psicóloga da Unimed apoio para “continuar a viver” apesar de não se
considerar depressivo. Gosta de ler muito e colabora com as filhas solteiras
cuidando dos netos pequenos.
Churros relata problemas financeiros e problemas conjugais com a
esposa serem a causa de seu desânimo. Parou de beber para ver se a esposa o
aceitava, sem êxito, dorme há 5 anos separado da mesma. È diabético há cinco
anos, usa insulina há dois. Tem como hábito andar de bicicleta diariamente. Leva
todos os exames solicitados pelo médico aonde vai, apesar de ser uma enorme
pasta.
Para Churros, a depressão significa preocupação com os problemas da
vida diária. Seus sintomas são provenientes de casos que o preocupam, sem
solução momentânea. As principais situações que o levam à depressão são as
dificuldades financeiras, pois vive do salário e os encargos de família que são
Desvelando a depressão nos diabéticos
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muitos: alimentar, vestir, calçar e educar filhos em número de cinco e ainda dois
netos. Quando os compromissos vão se acumulando e a receita financeira é
insuficiente percebe que a depressão vai apossar-se dele. Quando encontra uma
saída, descarta-se dela. Caso contrário recorre à psicoterapia. Sente-se ajudado ao
dialogar com a psicóloga, ao expor seus problemas, ao receber opiniões e
orientações para cuidar-se em primeiro lugar, depois vai aos problemas. Não tem
apoio da família, tão somente da psicóloga. Tem diabetes, que acha não ter nada a
ver com seus momentos de depressão. Está controlada, sem atrapalhá-lo. Ao
perceber que vai ter depressão, seu recurso é procurar a psicóloga, cujas conversas
sempre rendem em melhora.
Churros vive para os filhos, ou seja, para a família. Apesar dos conselhos
da psicóloga para procurar lazer, distração, não tem condições financeiras e prefere
acomodar-se em casa, isolando-se da sociedade. Não deixa transparecer que está
depressivo e não recorre à esposa, deixando-a resolver seus próprios problemas,
ele tentando resolver os dele. Relata com pesar a falta de vida sexual com a esposa
há mais de cinco anos.
Colaboradora: Cajuzinho
Sexo feminino aceitou a participar do estudo após vários contatos. Tem
71 anos, casada, mora só com o marido. Quatro filhos, dois casados e dois solteiros
que moram sozinhos também. Não tem religião e não participa dos cultos
evangélicos diários do marido. Demonstra ciúmes das companheiras de crença do
marido, do conjunto habitacional onde moram. Seu apartamento é próprio, pequeno,
escuro, com móveis velhos, mal-dispostos e não muito limpo. Não aceita ajuda de
Desvelando a depressão nos diabéticos
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outras pessoas e ela mesma faz todo o serviço do lar. Diabética há 18 anos, usa
insulina regular há 17. Faz caminhadas diariamente e não aceita que outra pessoa
senão o marido lhe aplique insulina. Não freqüenta nenhum clube social, e só vai ás
consultas com a psicóloga quando agendada pelo programa. Emagrecida, mal
humorada, feição pesada, reclama o tempo todo da vida que tem, apesar de ter o
marido disponível durante todo o dia para acompanhá-la nas casas das filhas,
viagens e etc. Pediu que desligasse o gravador para me confidenciar problemas
conjugais.
Cajuzinho afirma nunca ter sentido depressão que para ela é isolamento
em casa, estado nervoso. Não sente estes sintomas devido à bondade e ajuda do
marido. A única discordância deles é quanto à religião, que a aborrece devido ao
fato de freqüentarem igrejas diferentes. Quanto ao diabetes, existem momentos em
que se acha triste, como na alimentação limitada. Mas vai se acostumando aos
poucos e diz-se controlada. Apesar de achar no esposo um bom companheiro, que a
ajuda em tudo, também às vezes divergem porque Cajuzinho é exigente, quer tudo
muito certinho e é brava; às vezes até por coisas mínimas reage agressivamente.
Demonstrando ciúme em determinado caso, toma atitude de domínio sobre o marido
que acata sua decisão.
Colaborador: Sonho
Sexo masculino, 41 anos, casado, possui dois filhos, mora de aluguel.
Está há três meses na Associação Santa Luzia, entidade filantrópica que o acolheu
a pedido dos familiares por não terem recursos financeiros para cuidar do mesmo.
Desvelando a depressão nos diabéticos
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Era bem disposto até o início das complicações do diabetes aparecerem, tem 2º
grau completo (Ensino Médio) e trabalhava como comerciante no ramo de pedras
preciosas, aposentou-se por invalidez. Antes de ter o diabetes complicado
participava intensamente de todas as atividades do Serviço de Medicina Preventiva
da Unimed, oficinas terapêuticas, consultas com enfermeira e psicóloga, cantava no
coral e liderava todo o grupo ao qual pertencia.
Sonho tem diabetes há 15 anos, usa insulina, desde que teve
confirmação do diagnóstico. Há um ano iniciou tratamento diabético pelo SUS e se
inscreveu na fila de transplante duplo (pâncreas e rim) aguarda doador. Faz
hemodiálise três vezes por semana e recebe a visita da esposa apenas uma vez por
semana.
Estive tentando contato com Sonho por três vezes enquanto esteve
internado após convulsão por hipoglicemia. Minhas visitas não tiveram sucesso por
encontrarmos o mesmo hospitalizado após uma crise convulsiva sedado.
Aguardei alta hospitalar e retornei à instituição onde está internado. Deparei-me com
Sonho confuso, incapacitado de deambular, mal situado no tempo e no espaço,
reconhecendo-me como a mulher que conheceu na fila de inscrição para o
transplante.
4.3- A experiência da depressão no diabético
A trajetória histórica foi construída a partir das entrevistas e questões
norteadoras emergindo três temas centrais: 1) condições de vida da pessoa
diabética influenciando na depressão; 2) Identificação da depressão e 3) o
Desvelando a depressão nos diabéticos
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significado da depressão para o diabético, os quais podem ser observados na figura
1 a seguir:
Desvelando a depressão nos diabéticos
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Figura 1 – Depressão no paciente diabético: desvelando um inimigo oculto
Características da depressão
no diabético
Condições de vida do
diabético influenciando na
depressão
Complicações
Cronicidade
Financeiros
Familiares
Conjugais
Apoio
familiar
Morte como
solução
Fatores relacionados
Sociais
O significado da depressão
para o diabético
Identificação da depressão
Mecanismos de
enfrentamento
Religião
como apoio
Apoio equipe
multidisciplinar
Socialização
e Lazer
Apoio
medicamentoso
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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4.3.1- Condições de vida da pessoa diabética influenciando no
aparecimento da depressão
A doença tem uma construção social, com significados diferentes para
cada indivíduo e acaba por influenciar a percepção dos sintomas. No caso das
pessoas diabéticas, os sinais e sintomas que caracterizam a depressão, podem ser
evidenciados pelo aparecimento de insônia, dores no corpo, irritabilidade e angústia
dentre outros, trazendo conseqüentemente mudanças do estado de saúde, nem
sempre percebidas como tal:
“... e ele [o ortopedista] perguntou: Por que a senhora está assim?
Não tem um lugar que toca na senhora que não está tenso, está tudo
duro... Mesmo antes de sentir dor na nuca, eu já estava assim,
andava a noite, porque se eu deitasse, era uma aflição tão grande, era
pior, aí eu ficava andando e fazendo assim com a mão ó (mostrou),
(falou baixinho!). Andando, então tem hora que a pressão baixa, parei
de comer, já ia partir pra uma fraqueza, do cérebro, já tava fraca” ..
(Amor em Pedaços)
...”Aí eu ficava nervosa porque eu não tinha dormido, aí eu já
acordava irritada, nervosa e tudo que acontecia era uma coisinha à
toa”...(Palha italiana).
O DM é doença silenciosa, pois nem sempre apresenta sinais e sintomas
claros. Os portadores dessa síndrome podem desconhecer que a possuem ou ainda
terem conhecimento delas, porém não aderem ao tratamento por julgarem isso
desnecessário, uma vez que não há manifestações clínicas importantes.
Segundo Moreira et. al. (2003), a depressão emerge tanto com o
aparecimento dos sinais e sintomas das complicações do DM, como também em
conseqüência de sua cronicidade. Assim, muitas vezes, as pessoas diabéticas por
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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desconhecimento dos sinais e sintomas desta patologia, bem como de suas
conseqüências e da gravidade dos seus sinais e sintomas interpretam-nos como
passageiros e insignificantes. Dessa forma, tardam em procurar atendimento de
profissionais de saúde que possam diagnosticar a depressão e iniciar o tratamento
precocemente, evitando não só as complicações decorrentes do diabetes como
também da depressão, que são tardias e irreversíveis.
4.3.1.1 – O medo das complicações crônicas
O aparecimento dessas complicações acarretam medo e insegurança
para alguns colaboradores, percebidas claramente ao se referirem ao diabetes.
“ ...só que eu tenho medo, de ficar com aquele trem que fica
tremendo, do diabetes [refere-se aos sintomas da Doença de
Parkinson]eu tive medo no começo, agora depois que conheci a
doença melhor não tenho mais medo...(Nhá Benta).
...ӏ, triste por isso, em pensar que algum dia, ser preciso cortar a
perna, igual agora, essa minha perna ficou dormente, eu fiquei
preocupada pensando que eu ia ficar até sem andar por causa do
diabetes...” (Brigadeiro)
As
complicações
crônicas
do
diabetes
são
classificadas
como
macrovasculares (coronariopatias, doença vascular periférica, acidentes vasculares
cerebrais)
ou
microvasculares
(nefropatia,
retinopatia,
neuropatia).
Estudos
indicaram que quanto mais jovem o paciente por ocasião do diagnóstico de diabetes,
maior o risco de ocorrência de complicações crônicas e a taxa de mortalidade.
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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As mudanças corporais envolvem as alterações progressivas da doença.
Estas apresentam longo período de latência, curso clínico insidioso e prolongado
como também irreversibilidade. Associado ao processo de diabetes o aparecimento
de certas incapacidades e/ou limitações levam o paciente a procurar suporte social
para investigar o problema detectado. Essa condição envolve uma mudança na vida
da pessoa, comprometendo também as relações sociais e psicológicas. O não
monitoramento adequado dessa doença crônica, com o passar dos anos, levam ao
desenvolvimento de lesões lentas e progressivas nos órgãos. Estes deslizes no
controle do diabetes são expressos nas falas seguintes;
...”o médico já me falou inúmeras vezes que quem tem diabetes e
não se cuida corre o risco de acontecer muitas coisas no nosso
corpo e que podem aparecer de várias formas, dor na coluna,
dormência na perna, até um simples machucadinho pode
complicar”...(Brigadeiro).
....”Sei que tudo isso que já passei com meus problemas de coração
são devido a esta doença”...(Torrone).
....”meu irmão que também tinha diabetes e não se cuidava morreu
cedo e eu quero mais é viver”...(Palha italiana)
Uma das metas do tratamento do DM é o controle glicêmico, de modo a
prevenir as complicações, as co-morbidades (no caso de Insuficiência Renal crônicaIRC) e a mortalidade precoce. Visa-se à melhoria na qualidade de vida do portador
de diabetes de forma que ele adquira independência e autonomia, mas, para tanto,
são imprescindíveis mudanças no estilo de vida do diabético, pois o tratamento
medicamentoso só terá sucesso se acompanhado por uma dieta adequada, pela
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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prática de exercícios físicos e redução ou até abolição de problemas no seu estilo de
vida, como a ingestão de bebidas alcoólicas e tabagismo (LESSA et al., 1998).
Barreto e Carmo (1995) mencionam o estilo de vida como um modelo de
casualidade utilizado na atualidade, ou seja, a doença é compreendida como
conseqüência do modo pelo qual as pessoas vivem. Há uma série de fatores como
alimentação, sedentarismo, hábitos de fumar e ingerir bebidas alcoólicas, dentre
outros que, em associação com riscos aumentados de ocorrência, acabam
ocasionando a doença.
Para Franco (1998), uma das características do DM é a maior incidência
após os 40 anos de idade, que pode ter uma média de duração de 20-25 anos,
quando a pessoa já se encontra na velhice.
4.3.1.2 – Lidando com a cronicidade do Diabetes
Atualmente, na sociedade industrializada, as principais causas de morte e
comprometimento da qualidade de vida são as doenças crônicas, cuja etiologia e
evolução conta com claros mediadores comportamentais. A doença crônica tem
algumas características como ser irreversível, degenerativa, de longa permanência,
de caráter permanente, com incapacidade residual, ser incurável, causar
dependência contínua de medicamentos e ter caráter recorrente (FREITAS, 1999).
Exemplos de comportamentos comprometedores da boa saúde são o
tabagismo, associado ao desenvolvimento de câncer; a hostilidade, presente no
padrão de comportamento estressado, considerado um dos promotores dos
problemas coronários e do infarto agudo do miocárdio e ainda o comportamento
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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sexual do descuidado, facilitador da contaminação pelo vírus do HIV. No caso do DM
e da hipertensão não é diferente, o aparecimento destas doenças está sempre
associado aos maus hábitos na alimentação, sedentarismo e a exposição constante
a agentes estressores. Esta afirmativa pode ser evidenciada nas falas dos
colaboradores abaixo.
“...eu comia de tudo, tinha uma vida boa, mas agora tem que regrar
tudo...” (Churros).
“... o pior de tudo foi ter que largar o cigarro e fazer caminhadas,
depois que operei da ponte safena nem caminhada dou conta de
fazer, tudo me cansa!...”(Torrone)
“...caminhada? Sou obrigada a fazer embora tenha muita preguiça,
quando deixo de caminhar, a glicose vai lá em cima...”(Brigadeiro)
Especialmente em condições crônicas, os processos patológicos
envolvidos e as adversidades neles implícitos podem afetar profundamente o
funcionamento orgânico e mental das pessoas em diversos níveis, como o
emocional, social, vocacional e sexual. Uma doença é chamada de crônica quando
os recursos médico-farmacológicos disponíveis são insuficientes para curar a
patologia subjacente ao processo. A terapêutica oferecida apenas desacelera ou
impede o progresso da doença, alivia os sintomas e mantém o melhor nível de
funcionamento possível para o organismo afetado (DEROGATIS, FLEMING,
SUDLER, e PIETRA, 1995).
Embora haja grande variedade entre os níveis de limitações impostas
pelas doenças crônicas, em geral elas têm um efeito comprometedor na qualidade
de vida do paciente segundo Derogatis e Cols apud Kerbauy (1995, p.27). As
doenças crônicas podem dificultar o retorno ou entrada do paciente no mercado de
trabalho, gerar problemas financeiros devido aos custos do tratamento, comprometer
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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a relação do paciente com seu conjugue, filhos e familiares de modo geral, e diminuir
o prazer antes obtido em diferentes atividades (SMITH e NICASSIO, 1995; TAYLOR,
1995). Além de ameaçar a qualidade de vida do paciente, a doença crônica também
exaure seus recursos adaptativos e de enfrentamento e pode agregar uma
constelação de problemas e dificuldades específicas que às vezes extrapolam seus
próprios limites conforme podemos perceber nas falas a seguir:
....”quando a gente chega nesta idade e ainda doente
(calou)... a gente vive mesmo é de teimoso”...(Quindim)
...”Desde que comecei a piorar da doença com as dificuldades
com a sexualidade e com a perda dos dentes minha vida piorou
muito e minha esposa quis separar de quarto”...(Churros)
“...depender de insulina para viver, não é mole! Entrei em
pânico quando o médico passou para mim, achei que minha vida
tinha acabado, depois me acostumei e vi que minha qualidade de
vida melhorou e muito!”...( Amor em pedaços)
A demanda do trabalho do enfermeiro no cuidado com pacientes
portadores de doenças crônicas talvez seja a maior e a mais complexa dentro da
área de saúde. O atendimento ao portador de diabetes requer do profissional uma
compreensão aprimorada das peculiaridades relativas à doença que lhe permita
acompanhar os avanços terapêuticos e medicamentosos para o tratamento, os
processos relativos ao prognóstico e as implicações decorrentes para o paciente e
sua família, já que mudanças no cotidiano e a inabilidade para desenvolver algumas
tarefas são alterações decorrentes da doença crônica que necessariamente
precisam de adaptação do indivíduo e da família para a condição estabelecida. Miller
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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(2000) identifica ainda mais dois aspectos da doença que são a limitação na eficácia
da terapia médica e o seu tratamento.
Radley (1998) também se refere à doença crônica como causa de
restrições na vida, causando limitações e incapacidades nas pessoas. Embora cada
doença crônica apresente exigências únicas para o paciente e sua família, duas
generalizações podem ser feitas. Uma delas é que as pessoas com a doença
crônica têm o funcionamento múltiplo do corpo, mente e sistema espiritual
prejudicados e a outra são as exigências individuais relacionadas com a doença
nunca serem completamente eliminadas (MILLER, 2000).
Perdas de ordem pessoal, social e econômica são evidenciadas com o
acometimento de uma doença crônica, tanto para a pessoa que a vivencia quanto
para a família, dificultando os relacionamentos sociais, o desempenho profissional e
a perda da auto-estima. Muitas exigências são feitas às famílias e ao paciente que
necessita ser submetido a exames médicos relacionados com os sintomas, em
resposta às terapias empregadas, às complicações, autoconhecer-se, além de
verificar que necessita de conhecimentos para assumir o automonitoramento. A
família também necessita desenvolver e refinar habilidades para monitorar e
administrar o seu cotidiano. Finalmente, todos esses esforços precisam estar
direcionados para a manutenção e controle do problema, da ansiedade, além da
ameaça de instalação de incapacidades durante as exacerbações da doença
(MILLER, 2000). Estas falas descrevem essas situações.
‘...é duro depender das pessoas para fazer as coisas para a gente,
Deus me livre de ficar assim!...”(Brigadeiro).
“...a única coisa que tenho medo é de ficar em casa sozinho
dependendo das pessoas e não poder trabalhar ”...(Chapéu de
Napoleão)
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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“...que eu achava assim: nosso agora esse trem de diabetes capaz
de não ter cura e eu vou ficar a vida toda, eu vejo falar que vou ficar
aleijada, eu preocupo muito com isso. Eu tenho muito medo
disso.”....(Brigadeiro)
A doença representa uma ruptura na lógica da saúde que garante ao
homem vivenciar o tempo e espaço e para o mercado ter disponível a força de
trabalho. Portanto, a doença confronta a inserção do homem no sistema produtivo.
A doença crônica está associada às condições precárias de vida da
pessoa, bem como à falta de conhecimento do adulto quanto aos primeiros sinais e
sintomas que indicam a doença e em alguns casos o tratamento tardio, podendo
ocasionar a cronicidade da patologia. O sistema público não oferece assistência
qualificada aos pacientes, levando a uma omissão de diagnósticos ou então a um
seguimento inadequado do tratamento. Esses fatores levam os indivíduos à
condição crônica da saúde, principalmente as pessoas da classe social média baixa
e baixa.
Para Smeltzer e Bare (1998), o controle da doença crônica envolve o viver
permanentemente, por longo período de tempo, com os sintomas e defeitos e, a
partir dessa condição, propiciar ajustar suas próprias identidades, mudanças de
papel na forma de lidar com a imagem corporal e alteração do estilo de vida. A
adaptação à doença e a incapacidade fazem parte de um processo contínuo.
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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4.3.2- Identificação da depressão
Conhecida como “o resfriado comum das doenças mentais”, ninguém está
completamente imune ao risco de depressão, confundida, muitas vezes, com um
estado de tristeza. No entanto, as mulheres são tratadas numa freqüência duas
vezes maior do que os homens.
...”Eu acho que a tristeza é uma coisa que você sente por não ter
realizado uma coisa momentânea, ou por uma pequena desavença
com uma pessoa amiga, enquanto a depressão, é quando o cara
afunda em coisas que ele acha que não vai conseguir nunca realizar,
que ele não em forças para fazer aquilo”...(Chapéu Napoleão)
...”Depressão pra mim é tristeza é ficar muito dentro de casa, não sai
para lugar nenhum, não freqüenta nada (silenciou) é como se diz fico
parada demais, fico deprimida né?”...(Moranguinho)
“...Tristeza até eu tenho, mas depressão, não! Sei que não tenho
porque meu marido já teve e nem conversava...”(Casadinho)
Em geral, em algum momento de suas vidas, uma em cinco pessoas
experimentará um episódio depressivo suficientemente sério para conduzir a
tratamento. Assim, mesmo aqueles ainda não atingidos pessoalmente pela
depressão, com toda probabilidade lidarão com um amigo ou familiar que o foi. Os
especialistas sentem que aqueles que vivem com uma pessoa deprimida
apresentam risco de se tornarem eles próprios deprimidos (LUSTTMAM, 1997).
A depressão afeta o humor do indivíduo, a sua forma de ver o mundo e
até as funções do corpo, como o sono e a sua alimentação ou o vigor. A pessoa está
sempre triste ou preocupada e geralmente está ansiosa ou irritada, apresentado a
auto-estima diminuída e pensamentos negativos, pensam que são incapazes de
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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fazer coisas comuns no seu cotidiano. A depressão apresenta muitos sinais e
sintomas diferentes, alguns são fáceis de reconhecer, outros mais difíceis. O
primeiro sinal da doença geralmente ocorre com uma mudança de comportamento
habitual e a pessoa se torna irritada por motivos antes insignificantes; sentimentos
melancólicos,
perda
do
interesse
por
atividades
consideradas
agradáveis
anteriormente ou por quaisquer outras atividades; perda de apetite e peso ou
algumas vezes ganho de peso; dificuldade para dormir ou excesso de sono;
agitação ou retardo psicomotor; sentimentos de cansaço ou indisposição, de
inferioridade ou culpa; dificuldade de concentração, organização do pensamento,
memória ou decisões; pensamento de morte ou suicídio.
“..ficar pensando, sei lá, coisas boas, coisas ruins, aquilo que vem na
sua mente, um monte de coisa, aí você começa a ficar com raiva de
um, a querer fazer num sei o que com esse, a querer fazer não sei o
que com aquele outro, porque aquele outro me olhou de atravessado,
acha que não gosta de mim, acho que fiz alguma coisa para ele
porque (silenciou), ficou diferente comigo, você acha que as pessoas é
que são diferentes com você, quando é você que não está mais
receptiva às pessoas. Tudo está ruim. Nada te serve”......(Palha
italiana)
...”Depressão, (parou) e, eu, eu não sei se vou saber expressar
assim, por causa do que eu senti. Olha, depressão, eu,
particularmente comparo assim (pausa). Um passo pra loucura
(calou). Eu, não cheguei ao extremo, porque graças a Deus apesar
de retardar um pouco, porque eu não estava sabendo que aquilo era
o início de depressão, eu pensava que era problema na coluna,
porque doída muito e quase todos falam que é isso, começa com a
dor na nuca. (Calou)”....(Amor em pedaços)
Concordamos com Teixeira (1993) que os membros da equipe de saúde têm
que tomar medidas imediatas para assistir o cliente identificado com depressão, pois
o risco de suicídio é uma constante naqueles diagnosticados ou não. Para alguns a
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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depressão é indutora de isolamento e sentimentos de solidão e angústia, traduzidos
por expressões como de permanecer num canto e ficar quieto:
“ Tristeza, angústia? Ficar deprimida não consegue ver ninguém,
quer ficar mais no seu canto sozinho. Pra mim é, depressão é
isso”..(Brigadeiro)
“ Depressão (calou), pessoa que fica muito em casa, num passeia,
num é? E (calou), fico muito nervosa, eu acho que é isso (falou muito
baixinho)”.....(Cajuzinho)
“ Olha, depressão que eu entendo quem tem, é ficar encostado em
um canto, só preocupado, com aquela coisa na cabeça, não parar de
pensar naquilo e se deixar vai indo até ficar ruim demais”.( Quindim)
Em algumas falas observam-se formas de negação de depressão.
“...eu até entendo que falar que depressão que fica chorando, eu
não choro, sou ruim pra chorar demais. Então eu fico assim, com
aquele aperto no peito, assim sabe?...”( Quindim)
“...Eu sei que nunca tive isto porque
tratamento de depressão e até remédio
parado, nem assistir televisão ele dava
assim não, Deus me livre!...Esse
não!...”(Casadinho)
meu marido que já fez
tomou, mas ele só ficava
conta, e eu nunca fiquei
trem, não me pega
“...Meu marido já sofreu deste mal, só ficava no quarto deitado, não
queira nem conversar com os filho, morreu sem nunca ter se
curado...”(Brigadeiro)
Na opinião de Silva (2001), a negação de uma situação é um mecanismo
de defesa, que pode ser considerado como uma etapa do enfrentamento do
estresse provocado pela ameaça a que a pessoa está sendo submetida.
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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Outros sentimentos relacionados à depressão são as sensações de
impotência, de culpa, de pessimismo, de desânimo ou também irritabilidade e
nervosismo com pessoas e fatos, observados nas falas seguintes:
“...Você faz um pouquinho você fica enjoado, põe defeito, nada fica
do jeito que você quer, você parte para outra coisa, escutar os
outros conversar te irrita, a televisão te irrita, tudo te irrita...”(Palha
Italiana)
“ Depressão, eu acho que é um estado de espírito, que a pessoa
sente quando ela acha que não está sendo útil e que não está
conseguindo realizar coisas que ela queria realizar...”(Chapéu de
Napoleão)
...”Depressão pra mim é o que eu já sempre falo, que uma coisa que
você sente dentro de você, uma coisa que só no seu interior, que
você sente que tudo está muito difícil, você não tem vontade de
encontrar com as amigas, acha chato, você só lembra é da cama,
você quer cama, você não quer nada”...( Olho de Sogra)
”... eu acho que ela sente um vazio, como se fosse um desânimo, um
pessimismo muito grande, não é?”...(Chapéu Napoleão)
...”Quando as coisas não vão bem, ou tem um probleminha com o
marido, ou com os negócios, ou alguma coisa que aconteça com as
filhas, aí pronto começa. Você já não dorme direito, senta para
comer e não pensa na necessidade nem prazer de comer, você
simplesmente senta e come, pensando o tempo todo”...(Palha
italiana)
“...Então você fica remoendo, remoendo, aquele problema e começa
a se sentir mal e tenta achar o porque do problema, pensando onde
foi que eu errei? O que eu fiz para minha”...(Palha italiana)
Às vezes as situações de pressão acabam levando as pessoas a se
sentirem depressivas conforme se pode identificar nestas falas:
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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...”eu percebo porque compromissos vão cobrando, e de repente eu
não encontro saída para solucioná-los, é isso que provoca essa
crises de depressão”.....(Churros)
...”Eu só tive quando (calou), meu pai morreu, eu tive uma surdez na
hora, que nem sabia que os outros falavam”.....(Casadinho)
...”É, pois é (riu). Eu luto contra isso, que eu sei que eu tenho
tendência, por causa assim, do meu gênio, né, que eu num sei abrir
assim, falar o que eu sinto, se estou aborrecida (calou)”....(Nhá
Benta)
...”Não, não, ninguém falou nada e porque a gente se isola, se fecha,
hoje ninguém esta preocupado com ninguém, a vida hoje é assim,
cada um esta sufocado nos seus afazeres, nas suas
responsabilidades. Eu não olho o outro não, se eu esperasse que
alguém visse me socorrer ou falar: Ó, você não pode ficar assim?
Você é uma mulher ativa, uma mulher viva, você morreu? Não, eu
mesma senti que não estava bem, eu mesma”......(Olho de sogra)
4.3.3- O significado da depressão para o diabético
4.3.3.1- Fatores relacionados à depressão para o diabético
- Reação ao sentimento de solidão: Isolamento social
Todos nós temos momentos de solidão que podem ser benéficos. Em tudo
você deve trilhar o caminho do meio e nunca os extremos. O caminho do meio
sempre te leva ao equilíbrio. Estar só, permanentemente, pode se tornar patológico.
O homem é um ser social e tem que se comunicar com as outras pessoas, caso
contrário pode ter stresse e depressão (MORTARI, 2004).
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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Tessari apud Rossi (2004) fala das pessoas que, em conseqüência dos
acontecimentos da vida, escolhem ficar sozinhas, aproveitando os momentos de
solidão como uma chance a si próprias. O autor procura entender o que leva
pessoas adultas a ficarem reclusas, solitárias em suas casas.
A solidão pode atrapalhar a vida das pessoas, depende de vários fatores
e um deles pode ser em relação à pessoa ter um problema de saúde como uma
doença crônico-degenerativa ou uma incapacidade física causada por complicação
de alguma dessas doenças. Quando a pessoa precisa de um tempo para ficar
consigo mesma, refletindo acerca de algum problema, ficar sozinha ajuda. Porém,
isso pode atrapalhar quando ela não quer pensar em problemas ou quer fugir deles.
Outros fatores complicadores são a liberdade e a independência. Certamente, nada
melhor do que viver sozinho! Às vezes, as pessoas optam por viverem sozinhas
provavelmente porque se sentem pressionados nos ambientes em que vivem. Por
não poderem fazer tudo o que desejam, por terem limites e regras impostas pelo
tratamento do DM e não aceitá-las. Na verdade, ninguém opta por viver solitário,
mas busca-se a solidão quando o convívio social não propicia satisfação, alegria ou
bem estar.
O ser humano é, essencialmente, um ser social que gosta de viver e de
conviver com grupos. Quando ele se afasta do convívio social, por livre e
espontânea vontade, certamente existe algum problema em relação a estes grupos
ou então a pessoa tem algum problema e não quer que seu grupo de amigos ou
conhecidos tenha conhecimento do mesmo.
Nas falas a seguir podemos perceber o sentimento dos colaboradores
quanto ao isolamento social, solidão pessoal e solidão a dois.
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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...”alguém para ouvir a gente, alguém para também dar suas
opiniões nesses momentos.......(Churros)
...”Isso aconteceu já tinha dois anos que meu marido tinha
morrido’....(Olho de Sogra)]
...” Nossa vida fica restrita. A gente não tem assim, alegria, não tem
satisfação de estar no meio social”....(Churros)
..’ Aqui dentro de casa não houve como isolar, agora da rua, eu
isolei, porque eles estavam dentro de casa, mas, mas iam notando,
olhando, Mãe: O que está acontecendo com a senhora? Eu falava:
Nada!”.... (Amor em Pedaços)
...”A tristeza não, a tristeza você conversa com gente, e depressão
não. Você quer ficar sozinho no seu canto. Então é pior, pra mim é
pior que a tristeza”...(Brigadeiro)
...Ӄ igual assim, por isso que eu falo, que leva a loucura, porque eu
fiquei uma pessoa assim ó, só com a mão assim, andando e, e ia
direto e tudo que eu ouvia, uma notícia, um repórter, aquilo eu já tava
pedindo pra eles desligarem, eu num podia ouvir mais nada. Aquilo
gravava na minha mente, eu, eu num dormia”....(Amor em pedaços)
...”Eu era toda cheia de vida, alegre, muito sadia, depois que eu fui
saudável, depois que eu comecei a sofrer tanto assim que apareceu
a diabetes e fui ficando triste e mais triste, cada vez mais triste, ai
pronto”...(Torrone)
...”Pra mim, depressão é quando você começa se sentir sozinha,
abandonada, nada está bom, aquilo que você gostava de fazer, você
começa fazer, (pausa) já não te dá prazer. O que te deixa bem, é
sentar num canto quietinha e ficar pensando. (Pausa)”.....(Palha
Italiana)
Percebe-se que o sentimento de solidão pode ser despertado em uma
pessoa quando ela é excluída socialmente. Se isso acontece, ela acaba se sentindo
solitária e sofre com isso, pois, o ser humano necessita sentir-se um membro
participante de grupos. Exatamente porque a sociedade a exclui, ela sofre e muito
justamente, porque não optou pela solidão.
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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- Os problemas familiares
A família possui atribuições, como entidade intimamente relacionada à
sua origem e estrutura, que por vezes podem ser confundidas. Dentre as atribuições
descreve-se a função biológica de prover cuidados que assegurem a sobrevivência;
função psicológica de prover alimento afetivo para manter o equilíbrio psíquico,
sendo o ancoradouro para as ansiedades existenciais, função esta que pode ser
confundida com as funções sociais de transmissão da cultura e de preparação para
o exercício da cidadania (OSORIO, 1996).
Mota (1997) afirma que ao buscar a compreensão dos significados
percebidos pelo paciente e sua família é possível reconhecer que a doença afeta e
desarticula o mundo familiar e os sonhos de futuro, refere ser a família “constituída
pela comunhão do ser-com-o-outro, cujas premissas básicas da relação são o afeto,
a lealdade, a responsabilidade com o outro, caracterizando-se como uma relação
social dinâmica, permeada por crenças, valores e normas da sua tradição
sociocultural e pelo seu momento histórico de vida (p.176)” sendo este momento,
para a autora, o impacto de uma doença, será o enfrentamento que levará esta
família a redimensionar sua vida.
A depressão pode causar impactos nas relações familiares demonstradas
nas falas destes colaboradores:
...”Desencadeou, devido a um apanhado de tudo que eu já passei,
que eu tive problema (pausa), filho drogando! Eu tive, tenho (falou
firme) ainda problemas. Eram os dois, né. Filhos se drogando e
marido, é alcoólatra. Então foi assim, eu fui tendo resistência, fui
tendo resistência, agüentando, quer dizer, eu ainda pensei: Meu
Deus, por que isso num (pausa) aconteceu, como é que eu passei
aquilo tudo num tive uma depressão? Mas essa depressão, já era
uma carga (calou), de (pausa), lá no princípio’....(Amor em
Pedaços)
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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...”Ah! Eu acho que é assim. Família todo dia, a gente tem um
problema, né, isso num tem jeito, né? Qualquer problema de família
assim, me deixa assim mais (calou), triste, né ? (riu). Eu sou muito
preocupada também....(Nhá Benta)
...”Ah (pausa) quando (pausa) as coisas não vão bem, ou que tem
um probleminha com o marido, ou com os negócios, ou que
aconteceu alguma coisa com uma filha sua, aí pronto, aí que
começa....]”E aí não, eu aí começo a revirar na cama, aí eu começo
a pensar, aí vem o pensamento da filha, aí vem o pensamento do
neto, aí vem o pensamento da neta”....(Palha Italiana)
...’Sempre foi, porque minha vida sempre foi muito difícil, tudo é
concebido através de emprego, para educar filho, alimentar casa,
construir casa, então tudo isso é motivo, é porque eu me sinto às
vezes sofrendo essa depressão”...(Churros)
...’Mas eu num falava nem com o marido, nem com a filha, com
ninguém, quer dizer então, eu fui piorando”....(Amor em pedaços)
...’Vou ficando coagida, vou ficando calada, magoada com tudo, com
o mundo e dá tristeza, mas tem certa hora que eu não agüento,
então eu respondo...(Moranguinho)
É importante dizer que os problemas familiares, desavenças ou
desordens de qualquer natureza podem proporcionar uma maior possibilidade de
descontrole glicêmico e também fazer com que o paciente desencadeie um episódio
depressivo.
- Os problemas conjugais
...”E o diabetes que eu não tinha, que deu problema da diabetes e
esse passado, de ser abandonada sem motivo justo. Ele era boêmio,
me deixou com cinco filhas e eu fiz tudo sendo uma boa esposa e
procuro assim, um motivo dele ter me deixado e não encontro. O
ruim era ele, era não, é...(Torrone)
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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...’Lógico fazendo as coisas que ele gosta, do jeito que ele quer,
dando tudo na mão, (calou), e vamos levando a vida assim, (calou)
nem tem outro modo, fazendo o que ele quer!
(expressou
raiva)”....(Moranguinho)
....”Ah! Então é só ele que tem defeito? Não, eu to falando num é de
defeito pessoal, estou te falando, defeito de bebida, isso aí é a parte.
Que o homem que bebe, a pessoa que bebe tem duas
personalidades, você vive com um marido de duas personalidades.
(Calou) e, com a bebida ele é uma coisa, sem a bebida, ele é
outra.”....(Amor em pedaços)
...’Mais porque, ele freqüenta uma igreja que eu não gosto de
participar, eu queria estar na outra igreja lá da sede e ele num
vai”....(Cajuzinho)
Geralmente a depressão está relacionada com uma mudança no
comportamento. Indivíduos deprimidos relatam que é mais difícil interagir com os
demais. Estudo (BALL, 2002) demonstra que as pessoas deprimidas olham menos
nos olhos, falam mais devagar e suavemente, também falam com monotonia e seu
discurso pode ser dominado por pensamentos negativos, incluindo tristeza e falta de
esperança.
Segundo Kelsey (2004), a doença geralmente é acompanhada por
queixas conjugais e, de modo geral, as interações entre pessoas deprimidas e seus
cônjugues são caracterizadas por agressividade acima do normal. Problemas
conjugais parecem ter grande influência na evolução da depressão, no entanto o
apoio conjugal pode proporcionar uma melhora mais eficiente e duradoura dos
sintomas depressivos, já que a participação e o apoio do parceiro(a) podem fazer
grande diferença na diminuição dos sintomas da depressão.
A separação, o abandono ou divórcio são experiências das mais
traumáticas pelas quais podem passar os seres humanos, pois nessa fase, todas as
certezas se desfazem, como se a vida da pessoa sofresse um impacto sísmico.
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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Levam-se anos para recuperar-se emocionalmente de uma separação,
sobretudo as mulheres. O abalo maior é, sobretudo, o da perda da confiança em si e
nos outros, podendo isso ser tão forte que nunca mais se consiga recuperar o bemestar, a capacidade de amar outra pessoa ou até a si mesma, ficando a salvação de
um casamento com problemas na dependência do discernimento e da capacidade
de um dos parceiros não perder contato com a realidade e tentar restabelecer a
relação por ele mesmo ou pedindo ajuda externa (MATARAZZO, 1997).
Considerando os colaboradores do estudo observa-se que as mulheres se
submetem às vontades de seus cônjuges, não por amor, mas sim por estarem
acostumadas à rotina ou por não terem coragem de enfrentá-los nem de tomar
atitudes, seja pelos filhos, seja por medo de críticas da sociedade. Nas falas de
Moranguinho e de Quindim podemos confirmar nas afirmativas a seguir.
“ ...Sabe porque eu parei de ir na psicóloga? Parei porque se
continuasse iria acabar me separando às vezes é melhor se fazer de
tonta e deixar o barco correr...Já estava começando a enfrentar ele e
o negócio não estava ficando bom...” (Moranguinho)
“...este homem é minha cruz, se tivesse só os meninos seria muito
melhor...Ele só abre a boca para criticar os filhos e até esconde as
coisas de comer no domingo quando nos reunimos aqui em casa.
Não dá nem para acreditar, fica calada o tempo todo que estão aqui,
parece cuime...”(Quindim)
- Os problemas financeiros
A doença leva o indivíduo a incapacidades que o afastam de funções
sociais, como o trabalho. Em geral o afastamento do trabalho por problemas de
saúde ou da ajuda nas atividades rotineiras em casa se aposentado acarretam uma
série de problemas financeiros imediatos, como o desconforto de estar parado, a
sensação de inutilidade ou a dificuldade de obter dinheiro, para aqueles com
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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atividade autônoma, não aposentados e que aí precisam de ajuda financeira de
familiares e amigos para as despesas com alimentação, manutenção do pagamento
do plano de saúde e dos medicamentos. O ato de deixar de trabalhar, sobretudo
para o gênero masculino, fere a posição de provedor da casa, já as mulheres
dependem da ajuda dos filhos para as despesas extras com a doença.
Estes colaboradores descrevem com clareza essas dificuldades que
acabam por levá-los a depressão.
....”As situações que me deixam sempre deprimido, é a situação
financeira, necessidade de filhos, que necessitam de ajuda e às
vezes eu me encontro sem condições de ajudá-los. Fico mais
satisfeito quando eu tenho condições de atender as suas
necessidades”....(Churros)
...”È ele implica com tudo, até mesmo com o gás do fogão ele
implica. È economia demais da conta, uma coisa exagerada e eu não
tenho direito a nada, só tenho direito de trabalhar, de fazer as coisas
e dar a ele na mão entendeu?”...(Moranguinho)
“...Ainda bem que tenho minha aposentadoria, depois que meu
marido ficou velho anda numa miséria que você não pode imaginar,
até para os filhos e netos tem pão durismo”...(Quindim)
...”única coisa que me faz ficar mais pensativa é por causa do
sistema do meu marido, sabe? É uma avareza impressionante...Mas,
mais nada. Eu penso: Ah! Azar dele.”....(Quindim)
A redução na renda familiar causada pela aposentadoria, o compromisso
de ajudar os filhos, a falta da colaboração e compreensão dos conjugues, faz com
que as pessoas se sintam depressivas e incapazes de reagir.
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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4.3.3.2 Mecanismos de enfrentamento da depressão
Na linguagem cotidiana, enfrentar e enfrentamento são termos usados
com diferentes significados (confrontar; lutar contra algo ou contra uma situação;
encarar de frente; arrostar; defrontar; olhar de frente, encarar sem medo; resistir a,
suportar, tolerar, agüentar), implicando sempre em uma reação a algo difícil, a um
problema, ou a uma situação desafiante. Nos textos científicos escritos em
português usa-se o termo enfrentamento, traduzido do termo em língua inglesa
“coping”. O conceito foi originalmente estabelecido por Lazarus apud Arruda (2002)
como “um conjunto de estratégias para lidar com uma ameaça eminente (GIMENES,
1997, p.112.) De acordo com a teoria de Lazarus e colaboradores, o termo
enfrentamento descreveria ”esforços cognitivos e comportamentais em constante
mudança para o manejo de exigências ou demandas internas ou externas que são
avaliadas como sobrecarregando ou excedendo os recursos pessoais do indivíduo”.
O conceito de enfrentamento implica função adaptativa no comportamento e na
relação entre o organismo e o ambiente adverso e tem sido enfatizado na área de
psicologia da saúde como útil à compreensão dos efeitos do estresse e das
diferenças individuais encontradas nas reações de pessoas que vivem da depressão
uma condição estressante. Os esforços de enfrentamento dos colaboradores podem
ser observados nas falas a seguir.
...”Então pra mim quando sinto que é isto, a depressão que está se
instalando, eu sei que é o princípio de uma coisa que eu tenho que
parar e dar um jeito (silenciou) e me cuidar para não deixar a coisa
andar. Avolumar e tomar conta de você”...(Palha italiana)
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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...’ Vou mexer com serviço, lavar vasilha, agora mesmo estava
arrumando cozinha do almoço, bordar, caminhar e espairecer as
idéias”.....(Nhá Benta)
“...Pego uma vassoura e não quer varrer, pega uma costura, eu
gosto de fazer crochê, então meus crochês, ficaram abandonados,
achava aquilo tão enjoado! È muito ruim, é ruim de mais! Porque
você se isola também. Ah, mais quando eu percebi isso”.....(Olho de
sogra)
...” eu começo a querer chorar por qualquer coisa, aborrecida sem
um motivo, aí eu tomo um remédio para dormir, porque quando eu
fico assim o sono vai embora!”....(Nhá Benta)
Alguns fatores pessoais interferem na forma de enfrentamento como o
envelhecimento, personalidade, cultura, habilidades específicas para o autocuidado,
valores, crenças, estado emocional e capacidade cognitiva. Dentre os fatores
ambientais que interferem no enfrentamento estão a presença de um sistema de
suporte, o acesso aos serviços de saúde e os recursos físicos e financeiros
(MILLER, 2000).
- Morte enquanto solução
Segundo Ross (2000), com a morte é provável vislumbrar a possibilidade
de paz. Espera-se uma vida futura, em que as pessoas sejam aliviadas das dores e
sofrimentos; pensa-se ainda numa recompensa dos céus e se tivéssemos sofrido
muito na terra seríamos reconhecidos após a morte; dependendo da coragem, da
paciência e da dignidade com que tivéssemos carregado nosso fardo. Esse
sentimento está demonstrado nas falas a seguir.
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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..”De tão mal que você está, você acha que a morte é (pausa) te
descansa, te dá aquela paz que você quer e que você não tem,
entendeu (silenciou), então é por isso que você deseja a morte,
porque a morte é você dormir, não pensar, não sabe (pausa) dormir,
dormir...(Palha italiana)
“... era um problemão e a coisa foi crescendo, foi crescendo, até eu
não suportar mais, porque eu tava vendo que eu ia cometer uma
doideira, porque eu achava que só morte que ia acabar com isso
tudo e se eu morresse, minha filha lá com o marido ia se acertar,
né...” (Palha Italiana)
O resultado do estado de baixa auto-estima seguida ao rompimento de
seus sentimentos de valor próprio pode levar o ser humano a ter idéias de suicídio.
Às vezes as ameaças de suicídio são as formas que as pessoas angustiadas e
depressivas encontram para pedir ajuda e compreensão ou evitar conflitos; se
ocorrerem repetidas ameaças de suicídio, essas pessoas devem aprender outras
estratégias para atender às suas necessidades.
...”Não eu sempre fui (calou), me sentir depressiva, já tive vontade
ate de suicidar...” (Moranguinho).
Muitas vezes as pessoas experimentam momentos de introspecção e
medo; esse medo pode ser da própria morte e da fragilidade da vida e do temor às
leis divinas, claramente percebidas na fala deste colaborador:
.”. Graças a Deus, nunca pensei em suicídio, isso não, porque eu
temo o Senhor e tenho a sustentação dele, mas a pessoa, mesmo
sendo assim, ele leva a pessoa, a maioria dos deprimidos leva...”
(Amor em pedaços).
A conduta suicida, na verdade, é uma tentativa desesperada de solução
de um problema, embora seja uma alternativa inadequada. Ela pode acontecer
depois de várias tentativas de se solucionar um problema (de todas as maneiras
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possíveis e imagináveis para a pessoa). Não tendo encontrado nenhuma solução, a
pessoa vê, então, somente essa saída para solucionar o problema que está lhe
afligindo (TESSARI, 2004).
- Religião como conforto
Segundo um pároco de São Paulo, Pe. Arnaldo (2004), que afirmava
estar no evangelho que Jesus curava os doentes e lhes dizia: “tua fé o salvou!”.
Apesar do reconhecimento já secular e milenar, a medicina moderna, no mundo
ocidental, procurou desconhecer a ligação entre o ser espiritual e o ser físico da
pessoa humana. O aspecto científico da questão foi apenas um detalhe, a evolução
da medicina como um ramo comercial foi o elemento mais decisivo para que os
médicos se afastassem da espiritualidade. Dessa forma, os pobres ficaram com a fé
enquanto os mais ricos podiam dispor de tratamentos e remédios.
Recentemente essa questão esquentou os meios científicos e cada vez
mais os médicos reconhecem que a fé ajuda as pessoas no processo de sua cura
física. A ligação entre o corpo e o espírito é reconhecida pela humanidade há
milênios. Nos séculos passados, a comunidade científica considerava fé e
espiritualidade como sinais de crendice e de ignorância. Pesquisas recentes
começaram a relacionar fé com boa saúde. As conclusões “científicas” destas
pesquisas estão incentivando cada vez mais os médicos a estudar a relação entre fé
e cura (SOUZA, 1998).
De acordo com Brandão e Cols (1993), pesquisadores neste assunto
mostram, por exemplo, que aqueles que freqüentam a religião vivem, em média,
sete anos mais em relação àqueles que não têm esta prática.
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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Não há nenhum estudo científico que comprove a relação entre a fé e a
cura, mas na prática, nem mesmo os médicos, geralmente considerados céticos,
negam o peso que a fé e a força de vontade têm no tratamento de pacientes que
mantêm a estima elevada e acreditam na cura. A ciência reconhece, finalmente, as
evidências de que a fé ensina a viver mais e melhor. Analisando as contribuições
dos colaboradores, percebemos a realidade destes estudos e declarações.
...”Ele falou: Ah! Parar de beber, nunca! Ele falou pra mim. Eu falei:
Bom, você diz que é, que nunca, mas você num sabe o poder de
Deus, eu falei com ele: O Deus que eu sirvo é um Deus vivo e que
pode todas as coisas. Aí eu comecei a cantar hino, sabe? Lidando
com ele e cantando.....(Amor em Pedaços)
...”Fico em casa evito sair para que ele não fique nervoso, mas agora
tenho Deus na minha alma está entregue...”.(Moranguinho)
...”É, essas coisas, você olha pra trás, você vê sempre coisas bem
piores do que da gente. Tem que dar graças a Deus que ainda posso
fazer muita coisa, bordar mesmo, graças a Deus, eu bordo mesmo
com as mãos assim, e quem não tem os dois braços igual eu vi outro
dia? É ou não é oportunidade de Deus?...” (Nhá Benta)
O paciente que tem fé maneja melhor as adversidades da vida, já que a
espiritualidade tem um aspecto positivo. Se não curar a pessoa, certamente vai
melhorar a qualidade de vida dela e viver de modo positivo é muito melhor, uma vez
que a crença é considerada um complemento, não uma solução isolada, os
tratamentos nunca podem ser abandonados. (BUZAID, 2004).
Alguns colaboradores têm a fé e a religião como consolo e ajuda nas
adversidades de suas vidas.
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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...”Oh, minha filha, ajuda, porque quem tem fé em Deus, a gente
pede a Deus pra dá força, tirar esses desgosto da mente, do
coração, é, ajuda. Eu tenho muita fé em Deus...”(Torrone)
...”Se eu começasse a pensar eu falava: Senhor, antes dela ser
minha, ela é sua. Então, é o Senhor é que sabe o que é bom para
ela. Eu estou aqui pra aceitar, então o Senhor que põe as mãos na
vida dela, orienta a vida dela, entendeu? E aí eu deitava e
dormia...”..(Palha Italiana)
...”Eu rezo muito, peço muito a Deus pra esquecer do que não
presta, aí me controlo. Só isso...”..(Torrone)
...”eu tenho muita fé em Deus, tenho muita força de vontade, consigo
sim. Solução é pedir a Deus e conviver, porque fazer o que né? Ir
vivendo”...(Torrone)
...”Eu sou católica, entendeu? Leio muito a Bíblia, então nos casos
assim, por exemplo estar sozinha, não querer sair, não quer nada
com nada, aí eu começo ler as passagens da Bíblia (pausa) graças a
Deus, o Divino Espírito Santo, me inspira muito, e sempre eu pego
uma passagem que (pausa) nossa! Parece que foi escrito pra mim
naquela hora, entendeu? Então isso me ajuda demais, me ajuda
muito e aí eu consigo superar, graças a Deus”....(Palha Italiana).
Percebemos que todos os colaboradores estudados têm religiões de
demandas coletivas como o catolicismo e o protestantismo segundo Rabelo (1993),
e que ajudam manter um convívio social.
- A socializaçâo e lazer
Suporte social pode ser definido como o apoio disponível no ambiente
familiar, laborativo e interpessoal, visando a manutenção de um funcionamento
global adequado do indivíduo, principalmente em situações adversas. A falta de
suporte social parece ser um fator também associado com a presença de sintomas
depressivos em pacientes diabéticos. Diversos autores (BAYLEY, 1996; MIYAOKA,
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Desvelando a depressão nos diabéticos
____________________________________________________________________________
1997, CONNEL, 1994) relataram que pacientes com melhor suporte social
apresentam menos sintomatologia depressiva.
Este convívio apresenta-se de várias formas, em grupos de igreja, clubes
de serviço, grupos de medicina preventiva que além de proporcionar o convívio com
outras pessoas trabalham na prevenção de complicações das doenças crônicodegenerativas, oficinas de trabalhos manuais, dentre outros.
...”Volto, porque aí, você vê uma coisa e outra, distrai. E saio para
andar lá pro bairro longe perto do shopping, por causa disso que
é”....(Nhá Benta)
...”Eu saio, procuro distrair, fazer uma visita (calou), não ficar assim,
ficar parada dentro de casa, que aí eu acho que é pior...”(Nhá Benta)
...”Eu procuro desviar meu pensamento, penso nas coisas boas, vou
pra casa da minha filha, fico lá com meus netos, arranjo brincadeira,
num vejo televisão, não vejo nada, num escuto música, nada, nada.
Eu só quero brincar, sair, vou pras lojas, vou andar, vou lá pro
shopping, sento lá, faço um lanche gostoso lá, entendeu, essas
coisas...”. (Palha Italiana).
Peyrrot e Cols (1997) observaram que a simples participação de
pacientes em programas educacionais para diabéticos leva à melhora dos sintomas
depressivos.
- Apoio familiar
Na intenção de compreender a família, será necessário, primeiramente
aceitar que esta possui diferentes significados para as pessoas, apresenta diversas
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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definições para estudiosos de diferentes correntes de pensamento, estando
vinculada com as dimensões social e cultural de que representam.
Considerada por Osório (1996) como viga mestra no processo evolutivo
do ser humano e ainda guardiã de nossas ansiedades e medos é a família o suporte
para melhorar o relacionamento humano entre seus membros e também superar
tabus. Para isso, será imprescindível revitalizá-la e repensá-la para transcender a
condição humana e buscar na família as saídas para o mal-estar em que vivemos,
parece ser uma tendência contemporânea.
Para Elsen e Althoff (1998), a família faz parte de nossa vida cotidiana,
construída dentro de uma realidade social em que a variabilidade nas estruturas e
organizações leva-nos a pensar em famílias com múltiplas composições, o que para
as autoras parece um desafio à formulação de qualquer definição de família.
Referem-se à família como uma unidade dinâmica, constituída por pessoas que,
primeiramente se percebem como família, além disso, convivem por um espaço de
tempo como uma estrutura e organização em transformação, estabelecendo
objetivos comuns e construindo uma história de vida.
Os membros da família poderão ser unidos por laços consangüíneos, de
interesses ou afetividade, possuem uma identidade própria, e além de criar, também
transmitem crenças, valores e conhecimentos, influenciados pela cultura e nível
socioeconômico. A família vive em uma sociedade ou num ambiente em interação
com outras pessoas e famílias, acrescentam a escola, posto de saúde e outras.
Define seus objetivos, tem direitos e responsabilidades e promove meios para o
crescimento e desenvolvimento de seus membros e da comunidade.
O fortalecimento da família como ambiente de suporte poderá ser
alcançado pela presença do ser-enfermeiro, como profissional atuante nos serviços
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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sociais e de saúde, responsabilizando-se pela informação e educação. Este será o
mediador na relação dialógica, vislumbrando as possibilidades para cada pessoa
tornar-se e estar melhor.
...”eu nunca me senti deprimido porque tenho o apoio de minha
esposa e de meus filhos que nunca me deixam sozinho”...(Chapéu
de Napoleão)
...”Ah! (silenciou), eu não penso no problema. Eu procuro desviar
meu pensamento, penso nas coisas boas, vou para casa da minha
filha, fico lá com meus netos, arranjo brincadeira, num vejo televisão,
não vejo nada, num escuto música, nada, nada. Eu só quero brincar,
sair, vou pras lojas, vou andar, vou lá pro shopping, sento lá, faço um
lanche gostoso, entendeu, essas coisas”....(Palha Italiana)
...”Que com as meninas eu ainda procuro assim, amenizar mais a
coisa, mas com ele coitado, vai tudo pra cima dele (risos), entendeu,
então aí ele já alerta as meninas, ô, sua mãe não esta bem, sua mãe
não ta bem. Aí uma telefona, a outra vem cá, aí pronto, aí eu já
começo não, todo mundo preocupado, então eu tenho que dá a volta
por cima (risos)”... (Palha Italiana)
...” se os meus meninos verem eu lavando aqui fora, chega toma da
minha mão e fala: Mãe, se eu pudesse eu batia na senhora (risos)
viu? E se senhora escorregar ai, dá mais trabalho pra nós, ai toma a
mangueira e lava, outra hora se não puder lavar arranca a mangueira
da torneira pra mim não lavar, é gostoso ver essa preocupação com
a gente!”...(Quindim)
No início, às vezes é difícil aceitar que alguém próximo esteja sofrendo de
depressão e a primeira barreira a superar é a de aceitar o problema e os efeitos que
a depressão exerce no indivíduo; em seguida, é possível parar de lutar contra esses
efeitos, e começar a trabalhar construtiva e positivamente para ajudar quem sofre do
problema.
Todas as famílias funcionam como um sistema e, dessa forma, um
problema enfrentado por um membro irá afetar todos os demais integrantes. Um
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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conjunto de expectativas específicas a cada família em especial é fundamental ao
funcionamento desse sistema. Assumindo a família como um sistema, fica claro que
a experiência de cada um dos seus membros afeta o sistema familiar, dado que o
comportamento de cada pessoa afeta e isso é recíproco. Nessa perspectiva a
enfermagem deve focalizar interações com os outros subsistemas (profissionais de
saúde, parentes, amigos) ao invés de estudar e interagir com a pessoa doente.
- Apoio da equipe multidisciplinar
Sabe-se de equipes multiprofissionais na Inglaterra, nas quais alguns
profissionais enfermeiros especialistas, e que trabalham em centros de diabetes,
dividem com o médico, as responsabilidades do tratamento (MALERBI, 1992),
desenvolvendo atividades de apoio, inclusive no ajuste terapêutico. No Brasil, há
propostas de seguimento das mesmas condutas realizadas na Inglaterra e EUA,
através do Programa Nacional de Doenças Crônico-Degenerativas do Ministério da
Saúde (MALERBI, 1992) e atualmente multiplicado pelo Programa Harvard/ Joslin e
Sociedade Brasileira de Diabetes – Educação em Diabetes no Brasil. Sua
divulgação e multiplicação inicial foram feitas através de Cursos de Formação de
Educadores em Diabetes, no qual reuniram-se representantes da grande maioria
dos Estados do Brasil, em São Paulo, no ano de 1997 e posteriormente, está sendo
disseminado pelas diversas regiões da nação brasileira.
Sobre essa questão são muito oportunas as afirmativas de Almeida et al
(1995), ao realizarem uma avaliação dos conhecimentos teóricos dos diabéticos de
um programa interdisciplinar. Os autores salientaram que “embora a equipe acredite
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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que a aquisição do conhecimento não é garantia de aplicação dos mesmos na vida
diária, a mudança dos hábitos de vida requer tempo, conscientização e aceitação da
doença”. Se a pessoa com diabetes ou depressão não assumir com autenticidade
sua condição, possivelmente ela se colocará numa situação de risco pelas
complicações, até mesmo através da falência de múltiplos órgãos, decorrentes da
falta de um cuidado que poderia ser suprido pela ação educativa.
Lembrando que nenhuma ação educativa é passiva, pois sempre gera
reação, a pessoa com diabetes, inicialmente e até mesmo depois de um período de
convivência com a doença e com o educador enfermeiro, ainda terá dúvidas,
ressentimentos, dificuldades e conflitos. É isto, no entanto, o que provocará a
mudança, pois não há transformação apenas interna (introspectiva), mas através
dos comportamentos.
A enfermagem, como área que integra as ciências da saúde, tem o
compromisso de auxiliar na transformação dessa situação, buscando mobilizar
pessoas, inspirando reflexões acerca da prática cotidiana, a fim de, segundo Passos
(1995), aplicar o que o código de ética profissional tenta conseguir, ou seja, uma
ética reflexiva considerando os valores históricos, baseados nas condições materiais
de existência das pessoas.
As abordagens psicológicas enfocam o desenvolvimento do problema e
as estratégias de enfrentamento e/ou idéias que lhe possibilitem lidar com situações
estressantes. Os tratamentos psicológicos também analisam questões interpessoais
que possam estar contribuindo para a depressão. Há vários tipos diferentes de
psicoterapia disponíveis e cada uma trabalha com um conceito diferente de
depressão e adota variados estilos de intervenção. Encontramos a terapia
behaviorista que analisa como o indivíduo estrutura as atividades diárias de modo a
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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se fortalecer com o que faz. O papel da pessoa na terapia é ativo, pois ela aprende
com as outras. A terapia cognitiva (bahaviorista) abrange técnicas comportamentais
como a automonitoração entendendo o papel que as cognições desempenham na
definição dos sentimentos. A terapia assertiva consiste em dominar técnicas de
comunicação e auto-expressão; ensina a pessoa a como se conscientizar do que
quer numa situação e expressar seus sentimentos e necessidades de modo mais
direto. Muitas vezes, a ansiedade atua como uma barreira à assertividade e são
ensinadas estratégias para reduzi-la. A psicoterapia psicanalítica enfatiza os
processos inconscientes da mente, explora conflitos, sentimentos e fantasias
associadas à primeira infância e outras experiências. A terapia geralmente é
conduzida por vários anos com sessões pelo menos uma vez por semana. Temos
ainda a terapia conjugal e familiar que considera os efeitos da depressão nos
demais membros da família e analisa padrões de relacionamento. Além de terapia
individual, existem programas de grupo para tratar a depressão, discutir seus
sentimentos e preocupações com terceiros pode ser uma experiência valiosa.
As diversas modalidades de terapia disponíveis são de suma importância,
e sua compreensão pelo profissional enfermeiro que trabalha no seu cotidiano com a
população acometida pelo diabetes, tem condições de realizar muitas dessas
atividades, após treinamento específico. Na área da enfermagem ainda é incipiente
o desenvolvimento de ações autônomas. Gostaria de salientar a importância
imprescindível da atuação do profissional enfermeiro nestes programas educativos e
preventivos, não apenas nas atividades de reajuste terapêutico (ajuste de dose).
Atualmente a abordagem do enfermeiro restringe-se às ações educativas durante
seu exercício profissional na conscientização dos cuidados intrínsecos da pessoa
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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com a enfermidade, no desenvolvimento de habilidades e destreza psicomotora para
a prática da aplicação da insulina, entre muitas outras atividades essenciais.
A utilização de programas psicoeducacionais para pacientes com DM,
associado ou não a outras formas de tratamento, também pode levar a uma melhora
da sintomatologia depressiva. Conflitos, controvérsias, condições sociais adversas,
internalização da doença, depressão e perda do senso de auto-estima e
supercompensação são situações vividas pela clientela em apreço, interferem
negativamente nas respostas às atividades educativas. Este fato intervirá e
interagirá de forma preventiva/educativa, assumindo junto ao grupo, papel relevante
na conquista das metas educacionais. A importância deste apoio multiprofissional é
percebida nas falas de alguns colaboradores a seguir.
...”Eu não sinto esse apoio, em casa não, porém com a psicóloga
sim... Ah, ultimamente tenho sido ouvido pela psicóloga, e transmitir,
esclarecido esses problemas para ela e ela dando suas opiniões,
tem sido força para mim”....(Churros)
...”Depois que comecei a freqüentar este programa minha vida
mudou, só não venho mais porque o marido reclama...”
(Moranguinho)
...”Sei que não tenho uma voz boa, mas adoro cantar neste coral...”
(Churros)
...”Gosto mesmo é da aula de trabalhos manuais”... (Quindim)
...”a gente se sente importante quando conversa com você que é tão
atenciosa”... (Torrone)
....”Quando tem essas brincadeiras aqui a gente volta até mais leve
para casa... “ (Brigadeiro)
...”adoro fazer receitas diet novas na aula de culinária especial para
nós diabéticos que o programa oferece”...(Amor em pedaços)
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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....”minha vida só tomou rumo, conseguindo superar as dificuldades
da depressão e da viuvez depois que comecei a freqüentar este
programa, agora já faço até exposição em feira livre dos meus
trabalho manuais, pode?”... (Olho de sogra)
Com relação ao apoio psicoterapêutico vê-se que terapia cognitivocomportamental (TCC) associada a um programa psicoeducacional para pacientes
diabéticos mostrou-se uma abordagem terapêutica eficaz (LUSTMAN, 1998). A TCC
baseia-se em estratégias comportamentais para re-envolver pacientes em atividades
físicas e sociais agradáveis; treino em solução de problemas para resolver situações
“estressantes” e, tem técnicas cognitivas para identificar padrões de pensamento
distorcidos e mal adaptativos e substituí-los por crenças mais acuradas, adaptativas
e úteis. Assim esse tipo de tratamento pode, a longo prazo, levar a alterações
significativas no controle metabólico do diabético depressivo. Ao contrário dos
psiquiatras, os psicólogos e enfermeiros não estão qualificados a prescrever
medicamentos, de modo que tradicionalmente sua ênfase de ação reside nas
estratégias de enfrentamento.
A psicoterapia não tem apenas a função de remover os sinais e sintomas
depressivos, restabelecer o desempenho ocupacional e social do indivíduo, sendo
também sua função promover o estabelecimento de uma percepção mais coerente e
menos distorcida do seu mundo interno e da sua realidade externa. A psicoterapia
não se limita aos sintomas de depressão, mas também procura enfatizar e tratar as
angústias e o conflito interno, causadores da síndrome depressiva (GUARIENTE,
2000). Abordando e tratando as angústias e os conflitos internos originais
pertinentes à crise psicopatológica, os sintomas específicos tendem a diminuir e a
desaparecer.
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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Segundo Guariente (2000), para que a psicoterapia tenha sucesso é
necessário chegar aos conflitos originais de depressão e, esse trabalho é uma tarefa
difícil. O paciente chega ao consultório mostrando, falando e queixando-se de seu
estado - são os sintomas e sinais psíquicos, somáticos e sociais, comunicados por
diversas linguagens.
Por fim, melhorar depende do paciente, porque ele pode controlar o que
pensa e, portanto, como se sente. Ao mudar o padrão de suas convicções, é
possível obter maior controle sobre sua vida; é uma experiência estimulante
perceber que se tem o poder de mudar o próprio destino e isso pode dar a
oportunidade e a esperança de novos horizontes e uma filosofia de vida mais
adaptável.
- Apoio medicamentoso
A terapia medicamentosa tem com objetivo a redução e, se possível,
remoção de todos os sintomas e sinais da síndrome depressiva e ainda, a
restauração do desempenho ocupacional e psicossocial.
Geralmente, a terapêutica medicamentosa fica a cargo do médico
psiquiatra,
cuja
função
é
a
de
diagnosticar,
medicar
e
acompanhar
o
desenvolvimento dos sinais e sintomas depressivos desde a fase aguda até a
estabilização do tratamento.
A
farmacologia
da
depressão
é
centrada
na
medicação
de
antidepressivos que intercedem na transmissão de um estímulo nervoso de um
neurônio para o outro neurotransmissor. Caso seja necessário, os antidepressivos
podem ser associados a outras drogas, sempre a critério do médico responsável. Há
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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situações dentro de um quadro depressivo, exigindo do paciente fazer uso de
medicamento como os quadros profundos de depressão ou mesmo uma depressão
endógena (de origem biológica).
A ação dos medicamentos ocorre através de transmissão sinóptica que
podem acontecer de duas formas: elétrica em que a fenda sinóptica é muito menor,
os estímulos nervosos são transmitidos por neurotransmissores através de íons e
ainda de forma química (descoberto por Otto Lowei em 1921) quando os estímulos
nervosos são transmitidos por neurotransmissores em que as substâncias são
armazenadas em vesículas e liberadas para a transmissão (GRALFF, 1997).
O sucesso terapêutico só pode ser apropriado após uma ou duas
semanas de tratamento. Se fracassar, o médico responsável, após ser informado,
deverá rever o diagnóstico, a posologia, hábitos alimentares como o consumo de
psicoestimulantes, como o café - muito usado pelos pacientes estudados. Nestas
falas os colaboradores demonstram o preconceito e resistência em aceitar os
recursos medicamentosos como ajuda no tratamento da depressão.
...”Poxa, um comprimidinho desse vai tirar as coisas que não dão
prazer, num vai não! Aí eu comecei a reagir por mim mesma...Hoje
eu consigo reagir, sem medicamento. (falou com voz firme)...É, eu
reajo a tempo pra não depender do remédio”... (Palha Italiana)
...“O médico receitou o antidepressivo e marcou tempo para voltar,
mas nisso, só com antidepressivo, aí eu vim pra casa e tal, tomei o
antidepressivo e (pausa) não dormia, olha, no final eu já estava
partindo para não alimentar, eu já estava deixando de comer (falou
baixinho) olha para você ver, em que situação que eu já estava, já
não queria comer, num tinha comida que me atraía comer ou não
comer era a mesma coisa e eu já não conversava com ninguém,
eu não queria ver e nem conversar.”.... (Amor em pedaços)
...”Não sei. Rezo, tomo calmante, depois eu controlo...” (Torrone)
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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...”Esse ai, é pra moderador de apetite e calmante também. Eu estou
sentindo melhora com ele, tanto no apetite, como também assim,
menos nervoso...” (Torrone)
È muito importante que os familiares e a equipe multiprofissional estejam
atentos à resistência em aceitar a terapia medicamentosa, já que a motivação para o
tratamento é essencial e uma interrupção precoce ou a redução das doses, sem o
consentimento médico, resultam em fracasso no tratamento. As melhoras registramse, em geral após 2 a 3 semanas de tratamento contínuo. Em casos mais
complicados, quando não há apoio ou quando é detectada gravidade da depressão,
será necessário internamento hospitalar.
Todo tratamento ansiolíticos é transitório, exceto em situações especiais
e, por isso, devemos orientar o paciente a não fazer interrupções brutais, exceto se o
uso for inferior a duas semanas. Os antidepressivos são medicamentos que ajudam
a restaurar o equilíbrio químico no cérebro, melhorando gradualmente a depressão.
O médico vai usar informações sobre seus sintomas, saúde física, histórico familiar e
resposta anterior a medicamentos para escolher o antidepressivo certo para o
paciente.
È ainda importante saber que os antidepressivos não são a cura, e que a
depressão tende a ocorrer novamente. É vital não parar de tomar o medicamento se
os sintomas aparentemente melhorarem rapidamente, nem se não melhorarem. Os
antidepressivos devem ser tomados de acordo com a orientação médica para que
funcionem corretamente e para evitar que a depressão retorne.
Os primeiros antidepressivos amplamente usados foram os tricíclicos,
muito eficazes, mas causam efeitos colaterais porque afetam substâncias químicas
do cérebro não relacionadas com a depressão. Entre esses efeitos estão a boca
seca, constipação, visão embaçada, pressão arterial baixa, sonolência diurna e
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Desvelando a depressão nos diabéticos
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ganho de peso. Os triciclicos também são perigosos em caso de dosagem
excessiva.
Desde 1989, vários novos antidepressivos foram desenvolvidos, com o
objetivo de afetar somente a serotonina, uma substância química do cérebro. São
mais seguros e mais bem tolerados do que os triciclicos e raramente causam
aumento de peso. O mais popular desses novos antidepressivos é composto por
cloridrato de fluoxetina. Esses novos medicamentos também têm possíveis efeitos
colaterais como insônia, náusea, nervosismo e agitação e, como a maior parte dos
deprimidos tem dificuldade de dormir, esses efeitos colaterais podem incomodar.
Infelizmente, nem todas as pessoas com depressão reagem ou toleram bem os
antidepressivos existentes (CORDIOLI, 2000).
Entretanto, tem havido muitos avanços na pesquisa sobre a serotonina,
nos últimos anos e vários novos antidepressivos têm trazido novas esperanças aos
pacientes, já que com uma dessas drogas recentemente comercializadas, eles
possivelmente sofrerão menos com os transtornos mentais.
Embora existam há várias décadas, pode-se dizer que desde os anos 80
seu uso foi assimilado por todos os médicos, sendo tantas as indicações dos
antidepressivos, que praticamente todos os médicos de qualquer especialidade já os
receitaram, em alguma ocasião.
Foi por causa de seu desenvolvimento, das descobertas dos mecanismos
de ação dos medicamentos no cérebro, da compreensão do funcionamento dos
neurônios e, portanto, das doenças da neuroquímica cerebral, que esta década
chamou-se a década do cérebro.
O tratamento da depressão nas pessoas com diabetes, apesar de não ser
de cunho curativo, quando realizado com responsabilização e comprometimento de
132
Desvelando a depressão nos diabéticos
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todos os envolvidos no mesmo, tende a manter uma melhor condição para a vida
dessas pessoas. O paciente é acometido por várias alterações no decorrer do
processo de doença, as opções de tratamento trazem mudanças dolorosas, sofridas,
angustiantes, necessitando de suporte formal e informal, além das dificuldades
encontradas no cotidiano. A enfermagem deve atuar na assistência destas pessoas
e no seu processo educativo junto à família, já que o resgate da pessoa diabética
depressiva como cidadã deve ser trabalhada em equipe interdisciplinar, oferecendo
a ela condições para se autocuidar e viver com dignidade na sociedade.
CA PÍTU LO 5
Reflexões e implicações do estudo para a enfermagem
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R eflexões e im plicações do estudo para a enferm agem
D e tudo ficaram três coisas:
A certeza de que estava sempre começando, a certeza de que era preciso continuar e a certeza de
que seria interrompido antes de terminar. Fazer da queda um passo de dança, do medo, a
escada; do sonho, uma ponte; da procura, um encontro.
F ernando Pessoa,
A palavra história vem do grego ISTWR, histos - que sabe; o que será que
as histórias sabem? No momento em que um contador conta uma história, esta
mesma história conta algo da verdade do contador. Mas, como se pode contar algo
da verdade se histórias são ficções? E o que é uma ficção senão simulação,
imaginário, fantasia, invenção, criação? Enfim, ficção é simulacro, é fantasma ou
fantasia e seus conteúdos provêm do inconsciente, nas suas mais diversas
formações; sonhos, lapsos, atos falhos, esquecimentos, etc.
Nos últimos anos, os estudos sobre depressão têm aumentado e suas
conclusões apontam para a geração de três hipóteses, sendo a primeira a
intensidade e competência dos regimes de tratamento repetitivos sobrecarregando
os pacientes e fazendo parte de sua vida diária; a duração da DM proporcionando
estresse permanentemente
e ainda o número de complicações da doença que
aumentam com o tempo e afetam a qualidade de vida do indivíduo. Lembramos que
o DM e a depressão são partes de um conjunto de desordens metabólicas comuns,
podendo estar associadas entre si envolvendo vários fatores da vida cotidiana.
O DM está associado a um aumento de sintomas depressivos e de
depressão clínica e sabe-se que a influência dessa associação abrange desde o
Reflexões e implicações do estudo para a enfermagem
135
____________________________________________________________________________
impacto direto no controle metabólico até aspectos adaptativos, educacionais e
socioeconômicos. É difícil o estabelecimento de uma relação causal entre os
sintomas depressivos, o controle glicêmico e as complicações do DM. O que parece
existir é uma relação cíclica, na qual o agravamento de um tem efeitos diretos, e
também indiretos sobre o outro.
Os indivíduos têm características orgânicas e históricas próprias que
servem referencial para o sentido da vida e, ao receberem o diagnóstico de diabetes
é como se a vida interrompesse seus projetos, desejos e expectativas, passando o
indivíduo a sentir-se desprotegido, dependente e a vivenciar modificações na sua
vida que repercutem em sentimentos de desespero, raiva, culpa, insegurança e o
medo das complicações e até da morte.
Entretanto, passado o período de negação ele aceita a nova condição e
continua seu percurso referindo-se a problemas de toda ordem e considerando que
a vida é permeada por dor e prazer, felicidade e sofrimento, esperança e desespero
e o sentido desses valores podem ser encontrados em cada situação e tempo
variados de suas vidas. É necessário distinguir a depressão como uma resposta
normal ao estresse intermitente que dura poucas horas ou possivelmente um ou dois
dias, da depressão doença, estado prolongado de desânimo caracterizado por
vários sintomas afetivos e somáticos.
A história de cada um dos colaboradores é uma interpretação de suas
experiências em busca de significados para compreender como os diabéticos têm
convivido com a depressão, suas idéias e condutas, o que significa assumir que não
operamos como informantes, mas também como intérpretes.
Esta interpretação nos coloca diante de uma verdade, a de que o outro é
uma realidade falada e subjetiva agindo em nossos pensamentos. O ato subjetivo do
Reflexões e implicações do estudo para a enfermagem
136
____________________________________________________________________________
oralista, em tentar compreender o sentido dos acontecimentos re-contados, envolve
capturar a experiência pessoal dos outros, num esforço contínuo para formar uma
interpretação e compreensão de um fenômeno particular.
A presença do passado no presente imediato das pessoas revela-nos os
significados que são atribuídos às experiências e como elas são re-construídas a
partir das convenções culturais. A vida re-contada nada mais é do que o principal
modo de buscar o sentido da experiência vivida e que foi compartilhada com os
outros. As histórias temáticas contadas pelos colaboradores trazem consigo o
universal particularizado por cada sujeito que as contou e escutou. Um contar e um
escutar marcados pelas experiências subjetivas.
Percebi que os pacientes diabéticos deprimidos pouco respondem aos
programas destinados a mudar os hábitos não saudáveis, e que o tratamento
paralelo da depressão pode ser importante para o sucesso nestas intervenções no
estilo de vida. Além da depressão outras mudanças psicológicas acompanham o
passar dos anos e também poderiam contribuir para uma menor adesão ao
tratamento e mau controle metabólico.
Quem conta uma história sempre conta de si, quem a ouve nela se
reconhece, já que quando contamos uma história estamos falando de nós mesmos.
Além disso, as histórias universalizam o dilema humano para o paciente,
amenizando sua solidão frente ao desamparo, ao mesmo tempo em que fazem
compreender que é mesmo só que ele terá que fazer suas escolhas.
Os conhecimentos e questionamentos são transmitidos através de
gerações em forma de histórias que retratam experiências de vidas. Experiências
estas que partem do universal, mas precisam ser particularizadas, singularizadas,
subjetivadas.
Reflexões e implicações do estudo para a enfermagem
137
____________________________________________________________________________
Na enfermagem atual, influenciada pelo referencial das relações
humanas, o enfoque deixa de ser apenas o físico/biológico da doença, passando a
considerar a pessoa num contexto de relações do paciente, relações, nas quais o
enfermeiro estaria explorando o seu “ser” profissional como instrumento de
assistência. A humanização do cuidar faz-se necessária. Conhecer o paciente,
identificando suas necessidades é tarefa imprescindível para a enfermagem e
demais profissionais da área da saúde. A enfermagem psiquiátrica e a assistência
de enfermagem à saúde mental dos indivíduos não devem existir como algo
separado da enfermagem em geral e vice-versa. A interação na relação enfermeiro
e pessoa com diabetes contribuem para o processo de adaptação, uma vez que
auxilia na promoção de respostas adaptativas, servindo desta forma como base para
direcionar as ações de enfermagem.
As ações de enfermagem junto às pessoas diabéticas com depressão
merecem reflexões profundas, discussões e amadurecimento por parte dos
profissionais enfermeiros, uma vez que o cuidar holístico é busca incessante do
saber próprio da enfermagem. As orientações fornecidas num processo educativo
sejam individuais ou em grupo auxiliam na compreensão da realidade, sendo
essenciais para que o educando, no caso a pessoa com diabetes, consiga vencer
suas resistências e reconstrua valores, e este processo leva tempo. A enfermagem
realmente é efetiva nas relações interpessoais, através do processo interativo.
Acentuo esta característica do profissional enfermeiro para explicar que se realiza
uma interação com a pessoa diabética depressiva, uma vez que valoriza as
opiniões, pontos-de-vista, através da comunicação. Ele é o elo de interligação entre
os diversos profissionais, pois é o profissional que mais realiza o intercâmbio entre
pessoa com diabetes e os demais profissionais, a fim de complementar suas
Reflexões e implicações do estudo para a enfermagem
138
____________________________________________________________________________
necessidades para a promoção da saúde. Dessa forma, além de encaminhar as
pessoas aos demais profissionais (nutrição, endocrinologia, dermatologia, urologia,
oftalmologia, ginecologia e outros) reforça os cuidados que são realizados de modo
integrado. Por isso, acredito que a partir do despertar da consciência, as pessoas
não cumprirão mais determinações sem questioná-las, sendo essencial que este fato
ocorra para que se vençam as resistências, a fim de consolidar as mudanças.
Para que as pessoas com diabetes e com manifestações depressivas
venham a aderir às condutas indispensáveis para o controle da enfermidade, o
processo educativo deve ser pautado nas reais necessidades das pessoas, sendo
necessário que se estabeleça uma interação entre os profissionais e a pessoa, a fim
de promover um bem-estar físico, psicológico, social e espiritual.
À medida que os profissionais de enfermagem incorporem na práxis a
condição multifacetada das pessoas com diabetes e que percebam o significado da
depressão valorizando sua cultura, singularidade, seu contexto social, possibilitarão
uma vida com melhor qualidade a estes seres humanos. Diante das ações propostas
e desenvolvidas pelo profissional enfermeiro tive autonomia para a avaliação,
conduta terapêutica e elaboração do plano de cuidados. Vejo isto como relevante,
pois
ocorreu
intercâmbio
de
informações
entre
os
membros
da
equipe
multiprofissional para efetivação e reconhecimento deste trabalho.
Devemos colaborar com os pacientes assistidos no sentido de que eles
reconheçam que é sua responsabilidade procurar tratamento quando necessário e
que quanto mais tempo adiarem essa decisão, mais difícil será para quebrar os
hábitos associados à depressão, que existem abordagens psicológicas e biológicas
ao tratamento da depressão, além de alternativas de tratamento totalmente viáveis e
adequadas a todos.
Reflexões e implicações do estudo para a enfermagem
139
____________________________________________________________________________
O compromisso da enfermagem é com a vida, ou seja, com a qualidade
de vida cotidiana do indivíduo em sofrimento psíquico sob nossos cuidados,
independentemente da gravidade diagnosticada de cada caso e do tempo que ele
dispõe.
Percebi que nossos colaboradores tinham muitas limitações, poucas
alternativas ou opções de sair da posição cômoda que adquiriram com o passar do
tempo, mas que estão sendo perseverantes no que conseguiram apreender apesar
do medo de mudanças. Todos procuraram demonstrar em suas falas, cheias de
otimismo e esperança, fazendo-nos crer que programas deste tipo proporcionam
alternativas terapêuticas apesar dos percalços encontrados.
No momento oportuno, quando não se observavam opções ou saídas
houve o investimento neste programa com a intervenção do profissional enfermeiro
que transformou toda esta realidade. É com muita alegria e orgulho que presenciei
estes colaboradores inteiramente adaptados, menos depressivos e o mais
importante, independentes, receptivos e saudosos das contribuições carinhosas
recebidas por mim, enquanto juntos.
Espero ter contribuído para a melhora da qualidade de vida destas
pessoas e também para o crescimento profissional de outros profissionais de saúde.
Acredito que o mais importante de tudo que foi apreendido neste estudo é a maior
contribuição para a enfermagem, fato constatado nas percepções de Rogers (1997)
que afirma serem os profissionais enfermeiros capazes de fazer a diferença.
Reflexões e implicações do estudo para a enfermagem
140
____________________________________________________________________________
M ensagem Final
A ndo devagar porque já tive pressa
E levo este sorriso porque já chorei dem ais.
H oje m e sinto m ais forte, m ais feliz quem sabe
Só levo a certeza de que pouco sei, eu nada sei.
Conhecer as m anhas e as m anhãs e as m anhãs,
O sabor das m assas e das m açãs,
É preciso am or para poder pulsar,
É preciso paz para poder sorrir,
É preciso chuva para florir.
Penso que cum prir a vida seja sim plesm ente
Com preender a m archa e ir tocando em frente.
Com o um velho boiadeiro levando a boiada
E u vou tocando os dias pela longa estrada eu vou,
E strada eu sou...
...Todo m undo am a um dia, todo m undo chora
U m dia a gente chega e no outro vai em bora.
Cada um de nós com põe a sua história
Cada ser em si carrega o dom de ser capaz
E ser feliz...
A lm ir Sather
R eferências B ibliográficas
142
Referências Bibliográficas
_______________________________________________________________________
A depressão é uma doença que se trata. Disponível em <http://
adm.pt/depressão.trata depressão e uma doença que. htm. Acesso em 24
de junho de 2004.
ALBERTI, V. Manual de História oral. 2ªed. Rio de Janeiro. Editora
Fundação Getúlio Vargas.2004.236 p.
ALCÂNTARA, S. M. C.; GONÇALVES, N. F. Assistência a crianças
diabéticas em colônia de férias: um contribuição da enfermagem. Revista
Baiana de Enfermagem, Salvador, v.1, n.2,p.118-138, dez.1985.
American Diabetes Association. Diabetes Care 2001; 24 (suppl 1): S5445547.
ANDERSON R.J, FREEDLAND K.E,CLOUSE R.E ,LUSTAMAN P .J .The
Pevalence of comorbid depression in adults with diabetes. Diabetes Care
2001;24 (6):1069-78.
ARRUDA, P. M.; ZANON, C. M. L.. Tecnologia comportamental em saúdeAdesão ao tratamento pediátrico da doença crônica: evidenciando o
desafio enfrentado pelo cuidador.1ª ed. Santo André, S. P. ESETec
Editores Associados, 2002.
ARRUDA, P. O. Milagre da Fé. Brasil. Jun. 2004. Disponível em
http://www.misacor.com.br Acesso em: 19 junh. 2004.
AURÉLIO: Dicionário Básico da Língua Portuguesa. São Paulo,
Editora Nova Fronteira, 2000.
BAILEY B. J. Mediators of depression in adults in diabetes. Clin Nurs Res.
1996; 5(1): 25-42.
BAILEY C. J., TURNER R. C. Metformim. N Engl J Med 334:574-9, 1996.
BALL, J., TANNER, S.; Abaixo a depressão. São Paulo. Ed. Fundamento
Educacional. 2002.
BAPTISTA, M. E. C. Fenomenologia do existir diabético. 1992. 100p.
Tese de doutorado. Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.
Ribeirão Preto, 1992.
BARBOSA, J. C. Compreendendo o ser doente renal crônico. 1993.
144f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem
de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto.
BARDIN, L. Análise de Conteúdo. Lisboa: Edições 70, 1977.
BARRETO, M.L; CARMO, E.H.M. Mudanças em padrões de
morbimortalidade: conceitos e métodos. In: MONTEIRO,C. (org).Velhos e
143
Referências Bibliográficas
_______________________________________________________________________
novos males da saúde no Brasil. São Paulo: HUCITEC/NUPEPENSUS,1995.p.17-30.
BECK, A.T. e Col. Terapia Cognitiva da Depressão. Porto Alegre, Artes
Médicas, 1997.
BELTRÃO, K. l.; OLIVEIRA, F. E. B. O idoso e a previdência social.
In:BLACK S. A. Increased health burden associated with comorbid
depression in older diabetic Mexicam American. Diabetes Care 1999, 22
(1): 56-64.
BLACK S. A. Increased heatlh burden associated with comorbid
depression in older diabetic Mexican American. Diabetes Care 1999;
22(1): 56-64.
BLAKISTON: Dicionário médico. São Paulo, Andrei, 1997.
BOFF, L. Saber Cuidar:.ética do humano – compaixão pela terra. 7ª ed.
Petrópolis: Editora Vozes, 2001.
BOFF, L; MURARO, R.M. Feminino e Masculino. 4ª ed. Ed.
Sextante.2002.
BRASIL. Ministério da Justiça. Programa Nacional de Direitos Humanos.
Política nacional do idoso. Brasília, Ministério da Justiça, 1998.
BRASIL. Ministério da Saúde; Secretaria de Políticas de Saúde. Plano de
reorganização da atenção à hipertensão arterial e ao diabetes
mellitus: hipertensão arterial e diabetes mellitus. Brasília: Ministério da
Saúde, 2002.
BRASIL.Ministério da saúde. Diabetes mellitus: guia básico para
diagnóstico e tratamento. 2.ed. Brasília:Ministério da Saúde, 1997. 96p.
BROW, W.W. DAVIS, B.B. ; SPRY, LA.; WONGSURAWAT, N. ; MALONE,
J.D. BRUNO, R. Pacientes diabéticos em diálise: Características
clínicas, sobrevida e fatores prognósticos. Tese de doutorado
apresentada ao programa de pós-graduação em Ciências Médicas:
Endocrinologia, 1999.
BURVILL P. M., Recent progress in the epidemiology of major depression.
Epidemiologic Reviews, 1995.
BUZAID, A . C. Fé e pensamento positivo podem auxiliar no combate a
doenças. Folha de São Paulo. S. Paulo. Equilíbrio on line. Nov. 2001.
Disponível
em
<http://www.folha.uol.com.br/folha/equilibrio/comportamento/. Acesso em
19 de junho 2004.
144
Referências Bibliográficas
_______________________________________________________________________
CAMARANO, A.A. (org.). Muito além dos 60 : os novos idosos brasileiros.
Rio de Janeiro: IPEA, 1999. p.307-18.
CAMARGO, A . História Oral e Política. In: MORAES, M. De. História
Oral. Rio de Janeiro: CPDOC/Fundação Getúlio Vargas/Diadorim, 1994.
CANHESTRO, M. R. Doença que está na mente e no coração da gente:
um estudo etnográfico do impacto da doença crônica na família. 1996.
162f. Dissertação (Mestrado em enfermagem) – Escola de Enfermagem,
Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte.
CARDOSO M. & LUZ S.R. A doença da alma. Veja. p. 94 -101, 1999.
CARNEY, R. M. FREEDLAND, K. E. LUSTMAN P. J. GRIFFITH, L. S.
Depression and coronary disease in diabetic patients: a 10 - year followup. Psychosom med 1994; 56:149.
CARNEY, C. (1998). Diabetes Melittus and major depressive
desorder: an overview of prevalence, complications, and treatment.
Depression and Anxiety. V.7; n.4; p.149-157, 1998.
CARVALHO, M. C. B. Et al. A família contemporânea em debate. 5ª
ed.Cortez editora. São Paulo. 2003.
CASTILHO, L.F. de.; FRAIGE FILHO, F.; LIMA, M. S.B. A importância da
educação multidisciplinar na melhora da qualidade de vida do portador de
diabetes: experiência da ANAD. Diabetes clínica, São Paulo, v.5, n.6,
p.408-413,nov./dez. 2001.
CID - 10 Classificação estatística internacional das doenças e
problemas relacionados à saúde. São Paulo, EDUSP, 1997.
CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE MENTAL, 2, Brasília, 1992.
Compreender a dinâmica dos problemas conjugais. São Paulo. Disponível
em http://www.defi.isep.ipp.pt/_asv/vida_a_dois/affairs.htm. Acesso em 31.
out. 2004.
CONNEL C. M., DAVIS W. K., GALLANT M. P, SHARPE P.A, Impact of
social support, social cognitive variables, and perceived threat on
depression among adults with diabetes. Heath psychol 1994; 13(3): 26373.
Consenso brasileiro de conceitos e condutas para o diabetes
mellitus.São Paulo: Sociedade Brasileira de Diabetes- SBD, [1999].
Disponível em: http://www.compusea.com.br/anad. Acesso em 20 de
março de 2004.
CORDIOLI, A. V. et. Al. Psicofármacos, consulta rápida. Ed. Artmed.
São Paulo, 2000.
145
Referências Bibliográficas
_______________________________________________________________________
CULBERSTON F. M. Depression and gender: an international review. Am
Psychol 1997; 52:25-31.
DAHLKE, R.; DETHLEFSEN, T. A doença como caminho.10ª ed. São
Paulo. Ed. Cultrix. 2002.
DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos
mentais. Porto Alegre, Artes Médicas, 2000.
D'ANDREA, F.F. Transtornos Psiquiátricos do Adulto. São Paulo, 1986.
DATASUS, Morbidade hospitalar do SUS - CID 10 (On Line). Disponível
em:
http:
//www.datasus.gov.br/cgi.exe7sih/mbr.def.
Acesso
em:
14/05/2001.11:00.
DAVIDSON, M. B. Complicações do diabete melito: Implicações para os
cuidados primários. In: ____. Diabetes meilitus: diagnóstico e
tratamento. 4.ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. cap 8, p.239-276.
D'AVILA, D.O.; FIGUEIREDO, A.E. Métodos de depuração extrarenal:DAVISON, M.B. Complicações do diabete melito: Implicações
para os cuidados primários. In______.Diabetes mellitus: diagnóstico e
tratamento. 4ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2001.cap 8, p.239-276.
DEBRAY, R. O equilíbrio psicossomático e um estudo sobre os
diabéticos. São Paulo. Casa do Psicólogo.1995.
DEMO, P. Avaliação qualitativa. São Paulo. Cortez. 1988.
Depressão. Rev Psiq Clín. v.25, n.5, p.240-244, 1998. Edição Especial.
Diabetes Clínicas- Jornal Multidisciplinar do Diabetes e da Patologia
associadas- Atlântica editora. Volume 6 nº 4 julho/agosto 2002.
DOWLING,C.; Você pode curar a depressão. Novos Métodos para a
depressão, a ansiedade e a dependência. Rio de Janeiro. Ed. Record.
1993.
DSM-IV Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais.
Porto Alegre, Artes Médicas, 1994.
DUNAWAY, D., BAUM, W. K. (eds). Oral History: an interdisciplinary
anthology. Nashville, American Association for State and Local History,
1985.
146
Referências Bibliográficas
_______________________________________________________________________
EATON WW. MENGEL L, LARSON D, CAMPBELL R, MONTAGUE RB.
Psychosocial and psychopathologic influences on management and
control of insulin – dependent diabetes. Int J Psych Med 1992; 22:10517. Ensaios de Antropologia Social. Porto Alegre: Editora da
Universidade/UFRGS, 1995.P.89-104.
EATON, W. W; ARMENIAN, H.; GALLO, J.; PRAT, L.; FORD, DE.
Depression and resk for onset of type II diabetes: a prospective populationbased study . Diabetes Care. V. 9, n. 10, p. 1097-1991.
FERREIRA, F. Semiologia do corpo. In: LEAL, O.F. (org.) Corpo e
significado: comportamento: teoria e aplicações. Brasília, UNB,
1996.Conceitos e métodos. In: MONTEIRO, C.A. (org). Velhos e novos
males da saúde no Brasil. São Paulo: HUCITEC/NUPENS-USP, 1995. p.
17-30.
FERREIRA, M. (org.) Entre-vistas: abordagens e usos da história oral.
Rio de Janeiro: Fundação Getúlio Vargas, 1994.
FERREIRA, M. M; AMADO, J. Usos e abusos da História Oral. 5ª ed.
Rio de Janeiro. Ed. Fundação Getulio Vargas. 2002. 277p.
FERREIRA, M.H. Idosos Institucionalizados: um estudo interpretativo
das histórias de vida. 1999. 234F. Tese (Doutorado) - Escola de
Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo.
FILHO, W. J. Envelhecimento: Conceitos e preconceitos. Revista Racine.
São Paulo. Ano XIV, n. 79, mar/abril. 2004.
FISHER L , CHESLA CA , MULLAN J.I, SKAFF M:M, KANTER RA.
Contributors to depression in Latino and European-American patients with
type 2 diabetes . Diabetes Care 2001; 24:1751-7.
FOSTER, P. C. ; BENNETT, A. M. Dorothea E. Oren. In: GEORGE, J. B. E
cols. Teorias de Enfermagem: os fundamentos à prática profissional.
4ª ed. Porto alegre: ARTMED Editora , 2000.cap7, p.83 – 101.
FRAIGE FILHO, F. Dia mundial do diabetes: diabetes e estilo de vida no
novo milênio. Diabetes Clínica, São Paulo, v.4, n.5, p.319-320,
set./out.2000.
FRANCO, L.J. Epidemiologia do diabetes meilitus. In: ____. O adulto
brasileiro e as doenças da modernidade. São Paulo: HUCITEC; Rio de
Janeiro: ABRASCO, 1998. p. 123-138.
FREITAS, M.C. Condição crônica de saúde do adulto: análise do
conceito. 1999. 138f. Dissertação (Mestrado) - Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto.
147
Referências Bibliográficas
_______________________________________________________________________
FREITAS, S.M. História oral. Possibilidades e procedimentos.
Ed.Humanitas da USP e Imprensa oficial de SP. 2003.145p.
FUREGATO, A.R.F. A enfermagem e o manejo da depressão - In: Ciclo
de estudos em saúde mental, 8°, Ribeirão Preto, 2000. Anais. Ribeirão
Preto, FMRP - USP, 2000. p.151-157.
FUREGATO, A.R.F.; SCATENA, M.C.M.; TRENTO, F.C.; Ajuda
terapêutica do enfermeiro à pessoa deprimida com aplicação do
MAPI. Nursing. Edição Brasileira, v.17, p.18-21, 1999.
GAUTHIER, J. H. M.; CABRAL, I. E. ; SANTOS, I.; TAVARES, C.M.M.
Pesquisa em Enfermagem. Novas Metodologias. Rio de Janeiro. Ed.
Guanabara Koogan. 1998.
GAVARD, J. A, LUSTMAN, P. J. Clouse RE. Prevalence of depression in
adults with diabetes: an epidemiological evalution. Diabetes Care 1993;
16:1167-78.
GONZALES, L. A . M. A doença veio pra ficar: estudo etnográfico da
vivência do ser diabético. 1993. 176 f. Tese (Doutorado em Enfermagem)
– Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo.
GORENSTEIN, C.; ANDRADE, L.; Inventário de depressão de Beck:
propriedades psicométricas da versão em português, Rev. Psq. Clín.
V.25,n.5,p.245-250, set/out,1998.Edição especial.
GRAEFF, F. G. Drogas Psicotrópicas e seu modo de ação. São Paulo.
1984.
GRAEFF, F. G; BRANDÃO, M. L. Neurobiologia das doenças Mentais.
Ed. Lemos, 4ª ed, São Paulo. 1997.
GRANDINETTI A. Et al. Relationship between depressive symptoms and
diabetes among native Hawaiians. Pysychoneuroendocrinology
2000;25:239-46.
GREENBERG, P. E. et ai. The economic burden of depression in 1990.
Journal of Clinical Psychiatry,1993.
GUALDA, D. M. R.: MERIGHI, M. A. B.: Oliveira, S.M.J.V. Abordagens
qualitativas: sua contribuição para a enfermagem. Revista da Escola de
Enfermagem da USP. São Paulo, v.29, n.3, p.297-309, dez. 1995.
GUALDA, D. M. R.; HOGA, L. A. K. Pesquisa etnográfica em enfermagem.
Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v.31, n.3, p.410422, dez.1997.
148
Referências Bibliográficas
_______________________________________________________________________
GUALDA, D.M.R. Eu conheço minha natureza: um estudo etnográfico
da vivência do parto. 1993. 230f. Tese (Doutorado em Enfermagem) –
Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo.
GUALDA, D.M.R.; HOGA, L.A.K. Pesquisa etnográfica em enfermagem.
Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v.31, n.3, p.
410-422, dez. 1997.
GUALDA, D.M.R.;MERIGUI, M. A. B..; Oliveira, S.M.J.V. Abordagens
qualitativas: sua contribuição para a enfermagem. Revista da Escola de
Enfermagem da USP, São Paulo, v. 29, n.3, p.297-309, dez.1995.
GUARIENTE, J. C.A. Depressão dos Sintomas ao tratamento.São
Paulo.Casa do Psicólogo.2000.
GUZON, D. I. Depressão um monstro domável. São Paulo.Lemos
Editorial, 2004.
HENRY, E. Y. et. Al. Manual de Psiquiatria. 5ª ed. São Paulo: Atheneu,
1998, p. 270-290.
Ill CONSENSO BRASILEIRO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL.
Hipertensão arterial - investigação clínico laboratorial e decisão
terapêutica.
1998.Disponível
em:
http://www.sbn.org.br/Consensos/cbha2.htm. Acesso em 26/03/2003.
INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION – IDF. Dia Mundial do
Diabetes: diabetes e estilo de vida no novo milênio. ANAD Informa. Ano 4
– nº. 20, set./out. 2000.
KAPCZINSKI, F. (Org). Bases Biológicas
Psiquiátricos.Porto Alegre, Artes Médicas, 2000.
dos
Transtornos
KAPLAN H. I, SADOCK B. J. Psiquiatria Geriátrica. In: SADOCK, B. J,
editors. Compêndio de psiquiatria dinâmica. 3º edição. Porto Alegre:
Artes Médicas. 1984; p.908 – 13.
KAPLAN, H.l; SADOCK, B.J. Tratado de Psiquiatria. Porto Alegre,
ARTMED.1997.
KATON, W.; SULLIVAN, M. D. Depression and chronic medical illness.
Journal of Clinical Psychiatry, v.51, n.6, p.3-14, 1990.
KELSEY, J. E. Depressão e família. Disponível em <http:// www.
Manipulário. Far. Br/ dicas de saúde/ q 20502.htm. Acesso em 24 de junho
de 2004.
KERBAUY, R.R. (org). Comportamento e saúde: Explorando
alternativas. 1ª ed. Santo André. S. P. ARBytes editora.1999.
149
Referências Bibliográficas
_______________________________________________________________________
KOIZUMI, M. S. Fundamentos metodológicos da pesquisa em
enfermagem. Esc..Enf.USP.V.26, 1992.Nº especial.
KUSUMOTA, L. História oral da insuficiência Renal Crônica Terminal e
do tratamento dialítico de idosos. Dissertação de mestrado da Escola de
Enfermagem da USP. Ribeirão Preto.São Paulo.2001.
LAFER, B. er ai. Depressão no ciclo da vida. Porto Alegre, Artes
Médicas,2000.
LAKS, J. Depressão na prática médica. Disciplina de Psiquiatria – FCM
–
UERJ.
Disponível
em:
http://www./ampada.verj.br/eadind/depress/depress.htm/. Acesso em: 16/09/2003. 20:19.
LEEDOM L, MEEHAN WP, PROCCI W, ZEIDLER A. Symptoms of
depression in patientes with type 2 diabetes mellitus. Psychomatics
1991;32(3):280-6.
LESSA, I. O adulto Brasileiro e as doenças da modernidade. São
Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: ABRASCO, 1998. 284p.
LINDA A . GONDER; FREDERICK, DANIEL. Diabetes and Behavioral
Medicine: The second Decade. Journal of Consulting and Clinical
Psycholoy. 2002.
LOPES, A . M. Relacionamentos conjugais. Jornal A Página. Ano 08. Rio
de Janeiro. Mar. 1999.
LOZANO, J.E.A. Prática e estilos de pesquisa na história oral
contemporânea. In: FERREIRA, M.M.; AMADO, (Orgs). Usos e abusos da
história oral. Rio de Janeiro: Ed. Fundação Getúlio Vargas, 1996.
LUSTAMAN PJ, GRIFFITH LS, CLOUSE RE. Recorgnizing and
managing depression in patients with diabetes. In: Rubin
RR,Anderson,BJ,editors.Pratical
Psychologry
for
diabetes
clinicians.American Diabetes Association 1996; p.143-52.
LUSTMAN P.J, GRIFFITH L.S. Depression in women with diabetes
.Diabetes Spectrum 1997;10:216-23.
LUSTMAN, P. J., GRIFFITH, L. S., CLOUSE R. E. E. Depression in adults
with diabetes: results of a 5-year follow-up study. Diabetes Care 1998;
11:605-12.
LUSTMAN, P. J.; GRIFFITH, L. S. Depression in womem with diabetes.
Diabetes Spectrum 1997; 1592-9.
MAAS, M. L, BUCKWALTER, K. C, HARDY, M. D, REIMER, T. T, TITLER,
M. G, SPECH, J. P. Nursing Care of Older Adults Diagnoses,
outcomes, e interventions.Ed.Mosby.834 p.ST.Louis.Missouri.. 2001.
150
Referências Bibliográficas
_______________________________________________________________________
MABERBO, M. B; PELÁ. N. T. R.; Apresentação escrita de trabalhos
científicos. Ed. Holos. Ribeirão Preto. 2003.
MACIEL, M. Maturidade – para você que não nasceu ontem. São Paulo.
N.37, jan. 1999. Disponível em <http://www.uol.com.br/maturidade.htm.
MALERBI, D. A – Evolução crônica do diabetes mal controlado – In:
Atualização em Diabetes do tipo 2 para o clínico não-especialista –
Sociedade brasileira de Diabetes- Fascículo 2 – São Paulo, 1998, p.10.
MARQUES, S. Cuidadores familiares de idosos: relatos de histórias.
1999. 186f. Dissertação (Mestrado) - Escola de Enfermagem de Ribeirão
Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto.
MARTINS, G. L. Prevalência de Depressão em mulheres com Diabetes
Mellitus Tipo 2 na Pós- Menopausa. Arq. Bras. Endovrinol Metab. V.46.
n.6. dez 2002.
MATARAZZO, M. H. Encontros, reencontros e desencontros. São
Paulo. 29º ed. Ed. Record. 2003. 179p.
MAUDSLEY,H.The
patology
of
Appleton,1899.may. Japan, 2000.
mind..3rd.
ed.
New
York:
MEIHY, J.C.S.B. Manual de história oral. São Paulo: Loyola, 1996.
MERIGHI, M.B; PRAÇA, N.S. Abordagens Teóricos Metodológicas
Qualitativas.Rio de Janeiro.Ed.Guanabara Koogan.2003.163p.
MILLER, J. L. Client powers resorces. In: ________. Coping with
chronic ilness: overcoming powerlessness. 3 ed. Philadelphia: F. A.
Davis, 2000a. P.03-19.
MINAYO, M. C. O desafio do conhecimento - pesquisa qualitativa em
saúde. 3ª ed. São Paulo: Hucitec-Abrasco, 1994.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Conselho Nacional de Saúde. Normas para
pesquisa
envolvendo
seres
humanos.
Disponível
em
www.conselho.saude.gov.brAcesso em 20 de dez.2003.
MIRANDA, C. M. L. Enfermagem: essa prática (des)conhecida. Saúde em
foco: saúde mental a ética do cuidar, V.16,n.6, nov.1997.
MONTENEGRO, A.T. História Oral e memória. A cultura popular
revisitada. 3ª ed. São Paulo. Editora Contexto. 2001.
MONTGOMERY, S. Confrontando la Depression. Guia el médico
internacional. New York (EUA): Pizer 1997.
151
Referências Bibliográficas
_______________________________________________________________________
MOREIRA, R. O Et al. Diabetes Mellitus e Depressão: Uma revisão
sistemática. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. V. 47. n.1. Fev. 2003.
MORENO, R. A. Condutas em psiquiatria. Editora Táki Athanásios
Cordas. 2ª ed. São Paulo. Lemos editorial, 1995.
MYAOKA Y., MIYAOKA H, MOTOMIYA T, KITAMURA S, ASAI M. Impact
of sociodemographic and diabetes-related characteristics on depressive
state among non-insulin-dependent diabetic patients. Pych Clin Neurosci
1997; 51:203-6.
NANDA. Diagnóstico de enfermagem: definições e classificaçãoorganizado por Norht American Nursing Association; Trad. Jeanne Liliane ,
Martlene Michel - Porto Alegre: Artmed, 2002.
OPAS/OMS. Programa de Salud Mental, División de Promoción de
Salud. Modelo para Ia capacitación de Ia enfermera general en ai
identificación y manejo de los transtornos afetivos. Genelarista I.1999.
OSINAGA, V. L M. Saúde e doença mental: conceitos e assistência
segundo portadores, familiares e profissionais. Ribeirão Preto, 161 p.
Dissertação (Mestrado) Escola de Enfermagem da Universidade de São
Paulo. 1999.
PACE. A . E E Col. O conhecimento dos familiares acerca da problemática
do portador de Diabetes mellitus. Rev. Latino Americana. Enf. São Paulo,
v.11, n.3, p.312-319. mai/jun.2003.
PEIXOTO, C. Diversidade humana. Envelhecimento: novo assunto
para
as
políticas
públicas.
São
Paulo.
Disponível
em
http://cidadania.org.br/conteúdo. Acesso em 03 nov. 2004.
PEREIRA, C. Abaixo o Preconceito. Isto é. p. 50-51, 1998.
PEYROT M., RUBIN R.R. Levels and risks os depression anxiety
symptomatology among diabetic adults. Diabetes Care 1997; 20(4): 58590.
PINCINATO, E. C. Atualizações no diagnóstico, classificação e
tratamento para o diabetes mellitus (DM). Revista Brasileira de Ciências
da Saúde, n.1, v.1, jan/jul 2003, p. 62-67.
POLIT, D. F.; HUNGLER, B. P.; Fundamentos de pesquisa em
enfermagem. 3ª ed. Porto Alegre. Ed. Artes Médicas.1995.
PORTELLI, A. Oral History, the law and the making off history. In: History
Workshop Journal, 20, p.5-25.
152
Referências Bibliográficas
_______________________________________________________________________
PROCHNOW, A. G. Diabetes e AIDS: A busca do estar melhor pelo
cuidado de enfermagem.Dissertação de Mestrado da Universidade
Federal de Santa Catarina.Santa Maria.SC.1999. 208p.
PYEROT, M., RUBIN R. R. Levels and risks od depression and anxiety
symptomalogy among diabetic adults. Diabetes Care 1997; 20(4): 58590.
RABELO, M. C E Co. Religião e cura: Algumas reflexões sobre a
experiência religiosa das classes populares urbanas. Cad. Saúde Pub. Rio
de Janeiro, RJ, v. , p.316-325. jul/set. 1993.
RADLEY, A. Chronic illness. I: ________. Making sense of illness: the
social psychology of theath and disease. London: SAGE, 1998. Cap.7,
p.136-61.
RAJALA R, et al. Non-insulin-dependent diabetes mellitus and depression
in a middle-ages Finnish population. Soc Psychiatry Psychiatr
Epidemiol 1997; 32:363-7.
RAJALA R, KEINANEN – KIUKAANNIEMI, KIVELÃ SL. Non –insulin –
dependent diabetes mellitus and depression in a meddle-aged Finnish
population .Soc.Psychiatry Epidemiology 1997,32:363-7.
Relatório final. Brasília, Ministério da Saúde, 1994. CRESPO, A. A.
Estatística fácil. São Paulo, Editora Saraiva, 1997.
REMEN, R. N. O paciente como ser humano. Summus Editorial. 1992.
RENO, L.H.R.V. Viver vigiando: um estudo etnográfico do significado
do diabetes mellitus do filho sob a ótica da mãe. Dissertação de
mestrado da E.E. UFMG. Belo Horizonte. 2002.
REZENDE, A. L. M. Saúde: dialética do pensar e do fazer. São Paulo:
Cortez, 1986.
ROBINS, L. N. REGIER, DA. EDITORS. Psychiatric disorders in
América: the epiedmiologic catchment área study. New York: Free
Press, 1991.
RODRIGUES, A.R.F. Enfermagem Psiquiátrica - Saúde Mental:
Prevenção e Intervenção. São Paulo: EPU, 1996.
RODRIGUES, M.S.P, LEOPARDI, M.T. O Método de análise de
conteúdo. Uma versão para enfermeiros. Fundação Cearense de
Pesquisa e Cultura.CE. 1999.
RODRIGUES, R. M.;SCHNEIDER. J.F. A enfermagem na assistência ao
indivíduo em sofrimento psíquico. Rev. Latino-am. Enfermagem, v.7,n
3,p.33-40, julho 1999.
153
Referências Bibliográficas
_______________________________________________________________________
ROGERS, M. Enfermagem no ano 2020: Cinco cenários futuros.
Canadian Nurses Association. Canadá. Toronto. 1997.
ROSS, E. K. Sobre a morte e o morrer. 8ª ed. São Paulo. Ed.Martins
Fontes. 1998.
ROY A., ROY M. Depressive symptoms in African_Americans type 1
diabetics. Depress Anxiety 2001; 13:28-31.
SANFORD, F.M.S.; SAMPAIO, F.P.R.; BARROSO, M.G.T.; O caminhar
reflexivo da disciplina Enfermagem Psiquiátrica rumo a uma proposta
emancipatória. Revista RECCS, n.11, p.86-104, 1999.
SILVA, D. M. G. V. Da Construção da Experiência de Viver com
Diabetes Mellitus. 2000. 188f. Tese de Doutorado. Escola de
Enfermagem. Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis.
SILVA, M. A. D. Quem ama não adoece.O papel das emoções na
prevenção e cura das doenças. 25ª ed. São Paulo. Ed. Best Seller .
2001.
SILVESTRE, J. A., Hospitalizações SUS 1997. Coordenadoria da
Atenção à Saúde do idoso. Ministério da Saúde, 1997.
SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Brunner e Suddarth. Tratado médicocirúrgico. 8.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CLÍNICA MÉDICA – REVISTA
BRASILEIRA DE CLINICA E TERAPEUTICA. Vol- XXV, nº 1.Jan. 1999.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Consenso Brasileiro sobre
diabetes: Diagnóstico e classificação do Diabetes Mellitus e
tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2. maio 2000. Disponível em <
www.diabetes.org. br> Acesso em jul.2002.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Consenso detecção e
tratamento das complicações crônicas do Diabetes Mellitus – Arq. Bras.
Endocrinol. Metabologia 43:7-13 1999.
SOUZA, Z. S; MORAES, M. I. D. M. A ética Médica e o respeito às crenças
religiosas. Revista Bioética. São Paulo. V.6. p.89-93. 1998.
SPICHLER, E. R. S; SPICHLER D, MARTINS C. S. F et al. Diabetc
Cower extremitus amputation – Rio de Janeiro, BR. Diabetologia 41
(A279): 90-6,1998.
TALBOT F., NOUWEN A. , GINGRAS J., BÉLANGER A. , AUDET J.
Relations of diabetes intruviveness and personal control to symptoms of
depression among adults with diabetes. Health Psychol 1999; 18(5):
537-42.
154
Referências Bibliográficas
_______________________________________________________________________
TAYLOR, C. M. Fundamentos de Enfermagem Psiquiátrica de
Mereness. Porto Alegre, Artes médicas, 1992.
TEIXEIRA, M. B. Assistência de enfermagem ao paciente deprimido. Rev.
Paul. Enf.; v.12, n.1, p. 18-24, jan/ abr. 1993.
TESSARI, O. Suícidio. São Paulo. out. 2004. Disponível em
<http:\\aindaemocionaltrinod.com/ren/id84htm> . Acesso em 25 dez 2004.
TRAVELBEE,
J.
OPAS/OMS,1982.
Intervencion
en
enfermeria
psiquiátrica.
TRIVINOS, A. N. S. Introdução à pesquisa em ciências sociais: o
positivismo, a fenomenologia, o marxismo. São Paulo. São Paulo:
Atlas, 1987.
VALLE, M. L. M. Apresentação do inconsciente em um serviço de
hemodiálise: Relato de experiência. Monografia apresentada no Curso
de Especialização em Psicologia hospitalar. FUMEC. Belo Horizonte. 1999.
VAN TILBURG MAL, MCCASCKILL CC, LANE, J. D.et al. Depressed
mood is a factor in glycemic control intype 1 diabetes. Psychosom
Med.2001; 63:551-5 [Mediline]
WALDOW, V. R.; LOPES, Marta J.M.; MEYEY, D. E. E. Maneiras de
cuidar, Maneiras de ensinar: A enfermagem entre a escola e prática
profissional. 1ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995. 203p.
WHITE, J. R., CAMPBELL, K. R. Diabetes Mellitus. In: HERFINDAL, E.T.,
GOURLEY, D. R. Textbook of Therapeutics: Drug and Disease
Management. 6 ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. Cap. 20, p. 357385.
WILLIANS, A. et ai. Depression in the workplace: impact on
employees.1982.
WOOD, G. L. B.; HABER, J. Pesquisa em enfermagem. Métodos,
Avaliação Crítica e Utilização. 4ª ed. Rio de Janeiro. Ed. Guanabara
Koogan.2001.
ZANETTI, M.L. Papel educativo do enfermeiro e o lócus de controle da
pessoa diabética. 1990. 121f. Dissertação (Mestrado) - Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão
Preto.
ZAUSZNIEWSKI J. A., CHUNG C.W., KRAFCIK K, SOUSA V. D.
Psychometric testing of the depressive cognition scale in women with type
2 diabetes. J Nurs Meas 2001; 9(1):61-72.
155
Referências Bibliográficas
_______________________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA DE NORMALIZAÇÃO
ANDERSON, K. N; ANDERSON, LOIS. E. Mosby: MOSBY, Dicionário
de Enfermagem. Tradução: Silvia m. Spada; Editora Roca Ltda. São
Paulo. 2001.
FRANÇA, J.L; VASCONCELOS, A .C.; MAGALHÂES, M. H. A .;
BORGES, S. M. Manual de Normalização de Publicações TécnicoCientíficas. 6ª ed. Belo Horizonte: Editora UFMG, 2003.
MABERBO, M. B; PELÁ. N. T. R.; Apresentação escrita de trabalhos
científicos. Ed. Holos. Ribeirão Preto. 2003.
Anexos
156
_______________________________________________________________________
A N E XO S
Anexos
157
_______________________________________________________________________
Anexo 1
Solicitação para coleta de dados
Governador Valadares, 12 de Janeiro de 2004.
Exmo.Sr. Presidente da Unimed de Governador Valadares.
Prezado Dr,
Sou aluna do Curso de Mestrado em Enfermagem da Universidade
Federal de Minas Gerais (UFMG) e estou desenvolvendo um trabalho de
pesquisa para obtenção de título de Mestre em Enfermagem.
Este estudo será realizado dentro de uma abordagem qualitativa,
tendo como título provisório: “Depressão no portador de Diabetes
Mellitus: O Inimigo Oculto”. Os participantes desta pesquisa serão os
portadores de Diabetes Mellitus tipo 2 que usam insulina na faixa etária de
40 a 70 anos do programa “Conviver com o Diabetes” do Serviço de
Medicina Preventiva da Unimed Governador Valadares, escolhidos
independente de sexo, raça e cor.
As
informações
obtidas
serão
utilizadas
para
estudo
e
os
participantes terão garantido o anonimato, sigilo do que informarem, assim
como o atendimento à resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Diante do exposto venho solicitar, pela presente, sua autorização
para realizar a pesquisa a que me proponho.
Agradecendo sua colaboração, solicito ainda o seu de acordo neste
documento.
Atenciosamente,
Marta Pereira Coelho
Ilmo.DR.José do Carmo Filho
Presidente Unimed GV.
Anexos
158
_______________________________________________________________________
Anexo 2
Termo de Consentimento Informado
Título do trabalho: “Depressão no portador de Diabetes Mellitus:
Inimigo Oculto”
Autora: Marta Pereira Coelho (aluna do Curso de Mestrado em
Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, coordenadora e
professora do Curso de Enfermagem da Univale).
Sumário do projeto: O estudo consta de uma pesquisa qualitativa com
pressuposto da história oral, com vistas à obtenção do título de mestre em
enfermagem. Tem como objetivo compreender a depressão velada no
portador de Diabetes Mellitus. A população de estudo será constituída
pelos pacientes que participam do programa de Medicina Preventiva da
Unimed “Conviver com o Diabetes”. A coleta de dados será feita por meio
de entrevistas que serão realizadas na sede da Unimed e se, necessário
no
domicílio
desses
pacientes.
Será
mantido
o
anonimato
dos
participantes, com a utilização de nomes fictícios, em todas as etapas do
estudo.
A participação no estudo não se reverterá em benefícios pessoais
aos participantes, mas em muito contribuirá na ampliação do conhecimento
sobre a experiência vivenciada pelo portador de diabetes.
Anexos
159
_______________________________________________________________________
Termo de consentimento Informado
Concordo em participar deste estudo e declaro ter recebido as
informações necessárias sobre o estudo, seus objetivos e que estes foram
compreendidos por mim.
Fui informado (a) que tenho direito de interromper minha
participação no projeto, a qualquer momento, sem prejuízo para a
assistência do meu tratamento/acompanhamento neste serviço.
Se persistir alguma dúvida a respeito dos meus direitos como
participante desta pesquisa, poderei contactar o Comitê de Ética em
pesquisa (COEP/UFMG) no telefone: (31)-3499-4592, em Belo Horizonte
ou com a pesquisadora nos telefones: (33)32753870 ou (33)99896284
(celular).
Local---------------------------------------Data:- -- /--- /---.
Assinatura do participante
Assinatura da pesquisadora
Anexos
160
_______________________________________________________________________
Anexo 3
ROTEIRO PARA A ENTREVISTA
Iniciais do diabético: ___________________________ Nº questionário
______________
Data da entrevista: _____/_____/_____
Início: _____________
Termino: _______________
Entrevistador: ________________________
Observação: ____________________________________________________
I – Caracterização e perfil social do diabético:
Religião: ______________
Antecedentes familiares:______________
1. Idade: ______ anos
_____/_____/____
2. Sexo
(1) Masculino
3. Raça:
(1) Branca
(2) Negra
(3) Amarelo-Branca
(4) Amarela/Negra
Data de nascimento:
(2) Feminino
(5) Branco-Negra
(6) Amarela
(7) Índio
( 8 ) _____________________
4. Local de Residência Atual: (1) Urbana (2) Rural
Bairro: _________
5. Tipo de Moradia: (1) Casa
(2) Apartamento
(3) Instituição
(4) Outro: _______________
6. Mora em casa: (1) Própria
(2) Alugada
(3) Financiada
( 4 ) Casa cedida
( 5 ) Outros ______________
7. Números de cômodos da casa: _______________
8. Números de banheiros da casa: _______________
9. Estado civil: (1) Solteiro
(2) Casado
(3) Viúvo
(4) Separado
(5) Outros ______________
10. Números de filhos vivos: ________________
11. Escolaridade:
( 1 ) Analfabeto
( 2 ) Sabe ler/escrever ou grupo incompleto ( primário)
Anexos
161
_______________________________________________________________________
( 3 ) Grupo completo ( 1ª à 4ª série completos)
( 4 ) Ginásio incompleto ( 5ª à 8ª série incompletos)
( 5 ) Ginásio completo ( 5ª à 8ª série completos)
( 6 ) Colegial incompleto ( 2º grau incompleto)
( 7 ) Colegial completo ( 2º grau completo)
( 8 ) Curso superior incompleto ( 3º grau incompleto)
( 9 ) Curso superior completo ( 3º grau completo)
(10) Pós graduação: Qual :__________________________________________
12. Tem trabalho remunerado atualmente?
( 1 ) Sim, exercendo atividade
( 2 ) Sim, também aposentado
( 3 ) Sim, afastado
( 4 ) Não, só pensionista
( 5 ) Não, só aposentado
( 6 ) Não, só dona de casa
( 7) Outra profissão. Qual: ________________________________
13. Profissão: __________________________________________
14. Renda salarial familiar:
( 1 ) 01 salário mínimo
( 2 ) 02 a 04 salários mínimos
( 3 ) 05 a 07 salários mínimos
( 4 ) 08 ou mais salários mínimos
( 5 ) Outro. Qual? __________________
II – Sobre o Diabetes
15. Moradores do mesmo domicílio.
Listados conforme grau de parentesco e relação de ajuda para acompanhar
o tratamento de diabetes:
GRAU DE
PARENTESCO
SEXO
IDADE
Anexos
162
_______________________________________________________________________
16. Alguém mais ajuda?
QUEM
SEXO
IDADE
1234517. Participa de algum grupo/associação de diabéticos? (
Qual: ______________________
) Sim
(
) Não
18. Há quanto tempo sabe do diagnóstico de diabetes? ___________________
19. O(a) Senhor(a) no momento tem algum destes problemas?
( 1 ) Pressão alta
( 2 ) Retinopatia
( 3 ) Periodontite
( 4 ) Depressão
( 5 ) Nefropatia
( 6 ) Tabagismo
( 7 ) Alcoolismo
( 8 ) Dificuldade para dormir
( 9 ) Obesidade
(10) Impotência
(11) Outros: ____________________________________
20. Recebeu algum tipo de orientação sobre a diabetes?
( ) Sim
( ) Não
Quem:
___________________________________
21. Hábitos alimentares:
( 1 ) Quantas refeições por dia: _____________________________
( 2 ) Tipo de alimentação: __________________________________
( 3 ) Horários das alimentações: _____________________________
22. Hábitos de atividades físicas____________________________________
23. Faz hemodiálise? ( 1) Sim
( 2 ) Não
Há quanto tempo: ____________
Anexos
163
_______________________________________________________________________
24. Fez angiofluorescênciografia? ( 1) Sim
25. Já fez cateterismo? ( 1) Sim
26. Ponte Safena? ( 1) Sim
( 2 ) Não Quantas vezes: _____
( 2 ) Não
( 2 ) Não
27. Periodicidade das consultas médicas?
( 1) Mensais
( 2 ) Bimensais
( 3 ) 6 em 6 meses
( 4 ) 1 vez por ano
( 5 ) Outros: _____________________________
III – Atividades relacionadas às despesas
28. Início do uso de insulina: _______________________________________
29. Profissional que orientou sobre DM?
( 1 ) Médico
( 2 ) Enfermeiro ( 3 ) Outros __________________
30. Quem aplica a insulina?
( 1 ) Próprio diabético
( 2 ) Familiares
31. Quantas vezes toma insulina por dia:
( 1 ) 1 vez ( 2 ) 2 vezes ( 3 ) 3 vezes
32. Qual tipo de insulina usa?
( 1 ) Regular
( 2 ) NPH
( 3 ) Outros: ______________
( 4 ) 4 vezes
( 3 ) Outros: ____
( 3 ) Outros: _________________________
33. Tem dificuldades em usar a insulina?
( 1 ) Sim
( 2 ) Não
( 3 ) Qual (is): ________________________
34. Quem fornece a insulina?
( 1 ) SUS
( 2 ) Próprio paciente
( 3 ) Doações
( 4 ) Outros: ________________________________________________
35. Diagnóstico médico da depressão: ( 1 ) Sim
( 2 ) Não
36. Faz uso de antidepressivos?
( 1 ) Sim ( 2 ) Não ( 3 ) Quantas vezes:________ Qual:____________
37. Quem fornece os antidepressivos?
( 1 ) SUS
( 2 ) Próprio paciente
( 3 ) Doações
( 4 ) Outros: _____________________________
Anexos
164
_______________________________________________________________________
38. Já esteve internado por causa da depressão?
( 1 ) Sim
( 2 ) Não
( 3 ) Quantas vezes:______________
39. Faz acompanhamento psicoterápico?
( 1 ) Sim
( 2 ) Não
( 3 ) Com quem? __________________________
40. Tem alguma dessas complicações?
( 1 ) Cegueira
( 2 ) Amputação – MMII
( 3 ) Cardiopatia
( 4 ) HAS
( 5 ) AVC
( 6 ) Outros: __________________________________________
IV – Acompanhar como é o ambiente domiciliar do colaborador
V – Questões norteadoras:
a) O que é depressão para você?
b) Em que situação se sente deprimido?
c) Como convive com a depressão sendo diabético?