3.2.2 Organograma a UBS
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO DO SUL CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE DA FAMÍLIA MARIA ELISABETH MARINHO RIBEIRO EVOLUÇÃO DO ATENDIMENTO ATRAVÉS DO PROGRAMA HIPERDIA PRESTADO PELA UBS (UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE) “ALDO BONGIOVANNI” DO MUNICÍPIO DE MIRANDA (MS). MIRANDA/MS 2011 MARIA ELISABETH MARINHO RIBEIRO EVOLUÇÃO DO ATENDIMENTO ATRAVÉS DO PROGRAMA HIPERDIA PRESTADO PELA UBS (UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE) “ALDO BONGIOVANNI” DO MUNICÍPIO DE MIRANDA (MS). Monografia apresentada como requisito parcial para conclusão do Curso de PósGraduação à nível de especialização em Atenção Básica em Saúde da Família, da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, sob orientação da Profª. Esp. Denize Ramos de Souza. MIRANDA/MS 2011 LISTA DE TABELAS Tabela 01: Classificação da Hipertensão arterial ...................................................... 12 Tabela 02: Índice de Massa Corporal ........................................................................ 15 Tabela 03: População de Miranda em 2011 .............................................................. 19 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 01 – Percentual de pacientes segundo o agravo .......................................... 26 Gráfico 02 – Percentual de pacientes segundo o gênero .......................................... 27 Gráfico 03 – Percentual de pacientes segundo a idade ............................................ 27 Gráfico 04 – Número de participantes por bairro/mês 2010 ...................................... 28 Gráfico 05 – Número de participantes por bairro/mês 2011 ...................................... 30 RESUMO Considerando que as implicações cardiovasculares constituem um dos principais problemas de saúde no Brasil, levando a um expressivo número de mortes, e que entre os fatores que contribuem para esse quadro estão a hipertensão e o diabetes, entende-se que o diagnóstico precoce desses problemas, assim como o tratamento constante, principalmente com a adesão dos pacientes, participando das reuniões e interagindo com a equipe de trabalho, podem ter como grandes aliados programas de saúde pública, como o Hiperdia, procurou-se conhecer melhor sobre os assuntos a partir de uma consulta bibliográfica a obras já públicas. Num momento posterior o trabalho buscou avaliar a evolução dessa atenção aos pacientes do hiperdia na cidade de Miranda, Estado de Mato Grosso do Sul. Foram consultados dados constantes no banco de dados cadastrais da UBS Aldo Bongiovanni em relação a participação desses pacientes do Hiperdia, assim como a evolução da atenção prestada aos mesmos. Percebeu-se que a descentralização e a ludicidade das reuniões agregou um número maior de participantes nas reuniões o que permite um maior poder de conscientização sobre a sistemática de tratamento dos problemas. Percebem-se, pelos resultados, que foram muitos os avanços, mas que ainda persistem alguns pontos de estrangulamento, como a pouca opção de medicamentos disponíveis na farmácia básica e a baixa adesão dos pacientes às práticas saudáveis, como constância da medicação, prática de exercícios físicos e de dieta adequada. Palavras-chaves: Hipertensão. Diabetes. Tratamento. SUMÁRIO INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 7 1.1 Tema da pesquisa ............................................................................................. 8 1.2 Justificativa ........................................................................................................ 8 1.3 Objetivos ............................................................................................................ 9 1.3.1 Objetivo Geral ............................................................................................. 9 1.3.2 Objetivos Específicos .................................................................................. 9 1.4 Procedimentos Metodológicos ................................................................... 9 REFERÊNCIAL TEÓRICO ........................................................................................ 10 2.1 Hipertensão Arterial ......................................................................................... 11 2.1.1 A Hipertensão Arterial Sistólica ................................................................. 13 2.2 Diabetes Melittus ............................................................................................. 16 CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DE ESTUDO ........................................................... 19 3.1 Análise em Saúde ............................................................................................ 19 3.2.1 Organograma da Secretaria Municipal de Saúde e Saneamento ............. 20 3.2.2 Organograma a UBS ................................................................................. 21 3.2.3 Área Física da Unidade ............................................................................. 21 3.2.4 Recursos Humanos ................................................................................... 22 3.2.5 Layout da Área Física ............................................................................... 23 3.2.6 Atendimento na Unidade ........................................................................... 23 3.2.7 Agentes Comunitários de Saúde: .............................................................. 24 3.2.8 Ações Realizadas Junto à População ....................................................... 24 RESULTADOS E DISCUSSÕES .............................................................................. 26 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................... 31 REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 35 INTRODUÇÃO A experiência ao longo dos anos atuando na área de saúde pública permite conhecer que as doenças cardiovasculares são hoje a principal causa de morbi-mortalidade entre as pessoas, sendo que o diabetes e a hipertensão arterial constituem fatores de risco que levam ao agravamento desse quadro. Mais conhecida como “pressão alta”, a hipertensão arterial é a força que o coração faz para fazer o sangue circular pelo corpo. Considera-se que a pessoa é hipertensa quando sua pressão arterial é mais elevada que a considerada normal, e assim permanece independente de horário, atividade, e assim por diante. Já em relação ao Diabete Mellitus ele é o considerado como uma série de disfunções crônicas que altera o metabolismo dos carboidratos, e causa também alterações dos lipídios e das proteínas. Nos casos de diabetes é fundamental que seja feito com controle metabólico, com a constante presença do médico. Também é fundamental que os pacientes se conscientizem de que sua participação no processo é necessária, e não apenas a utilização de medicamentos. Com objetivo de conscientização dos portadores de diabetes e hipertensão, assim como o acompanhamento constante por parte dos profissionais em saúde, foi instituído o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, em 1994, que passou a ser conhecimento simplesmente como Hiperdia. (BRASIL, 2002) Entende-se que o ponto fundamental para o combate ao problema é um rigoroso controle metabólico realizado ao mesmo tempo em que as ações preventivas e curativas, capazes de prevenir e retardar o aparecimento das complicações do diabetes e da hipertensão, o que certamente significará melhor qualidade de vida para o indivíduo e gastos menores para o poder púbico. Considerando a gravidade desses fatores de risco, assim como na perspectiva de avaliar os procedimentos em saúde envolvendo diabéticos e hipertensos, a pesquisa realizada pode contribuir para entender melhor a metodologia hoje utilizada e a forma como o paciente se comporta em relação ao problema, servindo de parâmetro para outros trabalhos que apontem novos procedimentos. Fez-se uma avaliação de como o programa Hiperdia tem agido em relação aos diabéticos e hipertensos, e quais têm sido os resultados dessa ação, a partir do trabalho desenvolvido pela Unidade Básica de Saúde “Aldo Bongiovanni”, na cidade de Miranda, Estado de Mato Grosso do Sul. 1.1 Tema da pesquisa Considerando que, segundo a literatura exposta no capítulo seguinte, entre os principais fatores de mortalidade de adultos estão as doenças cardiovasculares e que, entre estas, a hipertensão é prevalente e sofre influências também do diabetes, entende-se que um rigoroso controle metabólico realizado ao mesmo tempo que as ações preventivas e curativas, capazes de prevenir e retardar o aparecimento das complicações do diabetes e da hipertensão, se mostram importantes. Neste sentido, o Programa Hiperdia é uma importante ferramenta, pela possibilidade de acompanhamento da evolução e outras práticas em saúde. Diante da gravidade desses fatores, assim como na perspectiva de avaliar os procedimentos em saúde envolvendo diabéticos e hipertensos, a pesquisa aqui proposta pode contribuir para entender melhor a metodologia hoje utilizada, servindo de parâmetro para outros trabalhos que apontem novos procedimentos. Assim, foi escolhido como tema para a pesquisa: EVOLUÇÃO DO ATENDIMENTO ATRAVÉS DO PROGRAMA HIPERDIA PRESTADO PELA UBS “ALDO BONGIOVANNI” DO MUNICÍPIO DE MIRANDA (MS). 1.2 Justificativa O diabetes está associado ao aumento da mortalidade devido ao alto risco de desenvolvimento de complicações agudas e crônicas. Nas primeiras estão listadas a hipoglicemia, cetoacidose diabética e o coma hiperosmolar (GROSSI, 2001). Já as complicações crônicas podem ser decorrentes de alterações na microcirculação, causando retinopatia e nefropatia e, na macrocirculação levando a cardiopatia isquêmica, doença cerebrovascular e doença vascular periférica e, ainda, neuropatia (BRASIL, 2002). Em relação à hipertensão arterial, além de ser um dos principais problemas de saúde no Brasil, eleva o custo médico-social, principalmente pelas complicações que causa, como as doenças cerébrovasculares, arterial coronariana, vascular de extremidades, insuficiência cardíaca e insuficiência renal crônica (MION, 2002). É diante desse quadro que o Hiperdia ganha importância, por ser capaz de promover a saúde através de ações básicas que possibilitam a incorporação de ações programáticas de forma mais abrangente, intervindo nos fatores que colocam em risco a qualidade de vida do paciente, identificando de forma mais profunda os problemas de saúde pública e realizando um acompanhamento mais constante. 1.3 Objetivos 1.3.1 Objetivo Geral Conhecer o atendimento aos portadores de diabetes mellitus e hipertensão arterial pelo Programa Hiperdia na Unidade Básica de Saúde “Aldo Bongiovanni” em Miranda/MS. 1.3.2 Objetivos Específicos Traçar o perfil da população diabética e hipertensa coberta pelo Hiperdia da UBS Aldo Bongiovanni; Descrever a periodicidade e os resultados das reuniões setoriais do Hiperdia; Apresentar uma proposta de intervenção para dinamizar ainda mais as ações do Hiperdia. 1.4 Procedimentos Metodológicos No presente trabalho, foi realizada uma pesquisa de campo, que teve como objetivo buscar mais informações que permitissem maior conhecimento sobre a situação. Trata-se de identificar as relações entre determinados fenômenos, dirimindo as dúvidas porventura existentes. Normalmente a pesquisa de campo se dá através de um estudo de caso, que para Lakatos e Marconi (2001) é um levantamento mais profundo de determinado caso ou grupo sob todos os seus aspectos, que neste trabalho foi o universo composto pelos pacientes do Programa Hiperdia, que participam das reuniões intersetoriais. O trabalho teve por base mensurar qual a evolução verificada em relação ao tratamento dispensado pela UBS Aldo Bongiovanni junto aos integrantes do Hiperdia. Para tanto foram coletados dados relativos às reuniões ocorridas em 2009, 2010 e 2011 (até agosto). Em relação a 2011, por ocasião das reuniões realizadas nos meses de junho, julho e agosto, procurou-se conhecer a avaliação que os pacientes fazem do programa, principalmente em relação a como era anteriormente – realizado quatro bairros – como está atualmente – realizado em seis bairros. Não foram apresentados questionários, apenas realizados grupos de debates com a colocação do tema e a palavra ficando livre aos participantes que quisessem se manifestar. O número de participantes foi variável, não apenas em função da variação do número de presentes aos encontros, como também daqueles que estavam dispostos a se manifestarem. REFERÊNCIAL TEÓRICO O programa Hiperdia foi instituído para ser um modelo de assistência à saúde, com objetivo de atingir a população brasileira carente e de alto risco em relação à hipertensão e ao diabetes. Isto porque, grande parte da população brasileira possui renda familiar per capita inferior a um salário mínimo (IBGE, 2011), e não conta com a cobertura de planos privados de saúde. Assim, o Hiperdia constitui uma dos pontos fortes da política de saúde pública do Brasil, possibilitando que sejam ampliados os horizontes da assistência médica no Brasil. Embora problemas de saúde como hipertensão e diabetes não sejam discriminatórios, atingindo pessoas em qualquer ponto da pirâmide social, são aquelas colocadas mais à base dessa pirâmide que encontram dificuldades para o tratamento adequado, notadamente pelos custos com medicamentos. Os gastos com assistência à saúde mantiveram-se entre 4% e 6% no total das despesas das famílias (...). Os medicamentos comprometeram 76% dos gastos com saúde nas famílias mais pobres (até R$ 400,00). Nas famílias mais ricas (acima de R$ 3 mil), este percentual foi de aproximadamente 23,7%. (IBGE, 2011). As propostas das políticas públicas de saúde estão centradas na promoção da qualidade de vida e intervenção nos fatores que a colocam em risco, através de ações programáticas específicas, o que permite um processo de identificação mais rápido e um acompanhamento mais satisfatório, como é o caso do Programa Hiperdia, voltado para indivíduos diabéticos e hipertensos. (Brasil, 2000). Procurando conhecer melhor as variáveis a serem abordadas no trabalho, o referencial teórico buscará contextualizar as três principais variáveis: Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus e Programa Hiperdia. 2.1 Hipertensão Arterial A pressão arterial é conceituada como “um componente fundamental no comportamento fisiológico dos seres humanos, regulando o metabolismo orgânico e possibilitando atividades de ordem voluntária e involuntária” (FERNANDES, 2003, p.146). Entretanto, muitas vezes ela sofre variações, sendo que, no caso de elevação e persistência dessa elevação, caracteriza-se um quadro hipertensivo, que tende a provocar sérias conseqüências caso não seja tratado adequadamente. De acordo com o Ministério da Saúde o Brasil conta com algo em torno de 17 milhões de portadores de hipertensão arterial, o que significa um percentual de 35% da população de 40 anos e mais. O tratamento do problema costuma ter início quando ele já está agindo há muito tempo na pessoa, uma vez que nem sempre se manifestam sintomas que permitem identificar a hipertensão. Via de regra ela é descoberta quando se busca tratamento para outro problema e a aferição acusa pressão alta. Além do mais, o tratamento nem sempre é levado a sério pelo hipertenso, uma vez que, em não percebendo sintomas agressivos – como dores, por exemplo – ele negligencia esse tratamento. (BRASIL, 2006). A - Adultos (maiores de 18 anos) PAD (mm Hg) < 85 85-89 90-99 100-109 > 110 < 90 PAS (mm Hg) < 130 130-139 140-159 160-179 > 180 > 140 Classificação - Normal - Normal Limítrofe - Hipertensão Leve (estágio 1) - Hipertensão Moderada (estágio 2) - Hipertensão Grave (estágio 3) - Hipertensão Sistólica Isolada B - Crianças e Adolescentes Valores da PA Sistólica e Diastólica Menores que o percentil 90 Entre os percentis 90 e 95 Maiores que o percentil 95 Classificação Normal Normal Limítrofe Hipertensão Arterial Tabela 01: Classificação da Hipertensão arterial Fonte: http://www.institutodehipertensao.com.br/pressaoarterial.asp (2011) Cecil (1993) afirma que, independente de gênero e raça, aumenta a incidência de hipertensão com a idade, sendo que até os 50 ela é mais comum nos homens e, a partir dessa idade passa a ser mais comum nas mulheres. Neste caso, a prevalência está relacionada com o pós-menopausa, numa combinação que envolve alterações hormonais e ganho de peso. São diversos os fatores a ser considerados quanto à incidência da hipertensão, como a questão da hereditariedade. Cecil (1993) afirma que fatores genéticos estão presentes no aparecimento da hipertensão. O ambiente em que o indivíduo está inserido também tem implicações em relação ao surgimento e/ou desenvolvimento da hipertensão arterial, como é o caso de ingestão excessiva de sal, obesidade, sedentarismo, consumo de bebidas alcoólicas, entre outros. Entretanto, para Cecil (1993) a questão da ingestão de sal afeta em média 60% dos hipertensos, o que pode ser resultado da heterogeneidade. 2.1.1 A Hipertensão Arterial Sistólica Como já foi definida, a hipertensão é a elevação intermitente ou sustentada da pressão arterial acima dos limites considerados normais. No caso, é quando a pressão arterial sistólica supera a casa de 140mmHg, e diastólica ultrapassa 90mmHg. (V DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2006). Cecil (1993) afirma que cerca de 95% dos casos é de hipertensão primária, ou idiopática, cujas causas são desconhecidas. Assintomática, pode evoluir para crise hipertensiva caso não seja devidamente diagnosticada e tratada. Já a hipertensão secundária tem sua gênese relacionada a outros problemas de saúde, como do cérebro, da aorta, rins ou alguma glândula. Ainda segundo Cecil (1993) a crise hipertensiva ocorre quando a pressão sobe rapidamente, trazendo vários riscos para outros órgãos e deve ser tratada imediatamente com medicação via oral. Por outro lado a emergência hipertensiva se dá quando a pressão precisa ser diminuída dentro de determinado período evitando o comprometimento de alguns órgãos. O autor afirma ainda que uma pessoa possa ser acometida de HAS durante anos e não perceber nenhum sintoma, o que a classifica como doença assintomática. Isso implica em se dar atenção a alguma manifestações que podem indicar algum problema de pressão, tais como cefaléia, cansaço, tontura, inchaço nas pernas, etc. Se a partir de alguma dessas manifestações for identificado um quadro hipertensivo, é fundamentar que seja feito um monitoramento freqüente, já que o problema pode resultar em doença cardíaca, renal ou vascular. Brunner e Suddarth (2000) afirmam que as doenças cardiovasculares estão presentes em todos os pontos do mundo. No Brasil, os óbitos causados por elas estariam na casa dos 300 mil por ano. Para os autores caso não seja revertida à curva ascendente do problema, por volta de 2020 as doenças vasculares serão a principais causas de óbito no mundo. Destas, 40% teriam como fator a hipertensão. Segundo os mesmos autores a pressão arterial aumenta linearmente em função do processo de envelhecimento, sendo que isso ocorre em função das alterações estruturais e funcionais no coração e nos vasos sangüíneos, que provocam a diminuição da elasticidade dos vasos. Outro ponto em relação aos grupos de incidência está relacionado com o nível socioeconômico, uma vez que ele sendo mais baixo está associado à maior prevalência de hipertensão e de fatores de risco para elevação da pressão. De forma geral, a presença de fatores de risco cardiovascular não ocorrerem sozinhos, mas de forma combinada. Isso mostra que nem sempre um único fator desencadeia o risco, como a hereditariedade, por exemplo, mas, combinada com fatores ambientais, por exemplo, (vida pouco saudável) contribuem para aumentar a predisposição. (V DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL, 2006). Presente desde os primórdios da humanidade, a obesidade vem se transformando num dos maiores problemas de saúde, principalmente a partir do século passado. Brunner e Suddarth (2000) afirmam que o problema está na transição nutricional, nos costumes alimentares da vida moderna, tornando-se fator de contribuição para as cardiovasculares em especial a hipertensão. A obesidade definida como um excesso de gordura corporal, resultante do desequilíbrio crônico entre consumo alimentar e gasto energético, sendo que o ganho de peso a médio e longo prazo aumenta a incidência da HAS, enquanto a perda de peso reduz essa incidência. Afirma ainda, que algo em torno de 70% dos casos de hipertensão estão associados à obesidade ou ganho de peso, sendo a mesma apontada como principal fator de risco à HAS. Entre os mecanismos para avaliar a questão de peso, está o IMC – Índice de Massa Corporal. O IMC é calculado dividindo o peso (em kg) pela altura ao quadrado (em m). Categoria IMC Subnutrido Peso saudável Sobrepeso Obesidade Grau I Obesidade Grau II Obesidade Grau III Abaixo de 18,5 18,5 - 24,9 25,0 - 29,9 30,0 - 34,9 35,0 - 39,9 40,0 e acima Tabela 02: Índice de Massa Corporal Fonte: http://www.drauziovarella.com.br/entrevistas/imc.asp (2011) Auxiliar os indivíduos a fazer mudanças nos hábitos alimentares, favorece um melhor controle metabólico, do peso corporal e da pressão arterial. O plano alimentar deve ser personalizado de acordo com idade, situação metabólica e biológica, atividade física, doenças intercorrentes, situação econômica e disponibilidade dos alimentos. É necessário buscar adequar as orientações sobre hábitos alimentares e atividade física compatíveis com a realidade local. O homem moderno é excessivamente sedentário, sendo que esse estilo de vida é um dos grandes fatores de risco associados à etiologia das doenças crônicas nãotransmissíveis. Estimativas nacionais apontam um alto índice de sedentarismo na população, sendo que mais da metade das pessoas exercem pouca ou nenhuma atividade física. (BRASIL, 2002). Para a maioria das pessoas caminhar 30 minutos diariamente ou em alguns dias da semana, tem efeito benéfico e não oferece riscos. A atividade física de intensidade leve a moderada, contribui para redução de pressão arterial de indivíduos hipertensos. Outro fator muito importante em relação às causas de morte, quando considerado isoladamente, é o tabagismo. Calcula-se que no Brasil, a cada ano morrem 80 mil pessoas precocemente devido ao tabagismo, onde 25% das mortes são decorrentes das doenças coronarianas e 25% das patologias cerebrovasculares originadas pelo tabagismo. Um inquérito mostrou que 18,8% da população brasileira é fumante (BRASIL, 2002). De acordo com Cecil (1993) o fumo aumenta a pressão pelo fato de que a nicotina age como vasoconstrictor e altera a parede interna dos vasos, reduzindo sua elasticidade. Isso faz com que o tabagismo seja visto como responsável por 1/5 das mortes por doenças cardíacas, relacionado com maior prevalência de hipertensão arterial. 2.2 Diabetes Melittus O diabetes mellitus (DM) é considerado como um problema de saúde pública, uma vez que acomete inúmeras pessoas e possui um considerável índice morbimortalidade. De acordo com dados no Ministério da Saúde relativos ao ano de 1993, existiam no Brasil cerca de 5 milhões de diabéticos, sendo que metade deles não tinha conhecimento do problema. Quando essas pessoas passavam a ter conhecimento do problema, por meio de diagnóstico médico, o quadro já era de complicações crônicas. (BRASIL, 2002) Ainda de acordo com previsão do Ministério da Saúde, feita em 2001, o Brasil deverá ter, em 2025, mais de 11 milhões de diabéticos. Isso tem levado à dinamização dos programas de detecção do diabetes, principalmente com a atenção voltada para as pessoas com 40 anos de idade ou mais. Diversos estudos mostram que o diabetes mellitus decorre da falta ou da incapacidade da insulina em exercer de forma correta suas funções, o que leva à hiperglicemia, ocasionando uma série de distúrbios que afetam vários órgãos, de forma mais agressiva os rins, olhos, nervos, coração e vasos sangüíneos. (BRASIL, 2002) O diabetes mellitus se classifica em tipo I e tipo II. No caso do tipo I ocorreu a destruição das células “beta pancreática”, que podem ter sido provocadas por causas nem sempre conhecidas, e é também conhecida como “diabetes juvenil”, por acometer crianças. Já no caso do tipo II, que acomete pessoas adultas, o que se verifica são níveis variados de resistência à insulina, ou baixa secreção de insulina pelo pâncreas. (COSTA e ALMEIDA NETO, 1998). Apesar de acometer milhões de pessoas, e de todo estudo realizado sobre o assunto, ainda não foi possível definir o mecanismo pelo qual o diabetes se instala no organismo, sendo na verdade, considerado como uma síndrome que agrupa um determinado número de sintomas. Os mais evidentes são sede intensa e aumento de apetite, o que não impede que o doente emagreça; a eliminação de urina também cresce consideravelmente. O cansaço e a dificuldade para concentrar-se no trabalho são outros sinais que, reunidos aos primeiros, fazem pensar em diabetes. Também o tratamento ao diabetes tem sido padrão em todo o mundo, uma constante ação que envolve dieta e medicamentos específicos, inclusive a insulina, que normalmente é produzida pelo pâncreas. “As injeções regulam o nível do hormônio, compensando a secreção deficiente, enquanto a dieta visa a diminuir a ingestão de glicídios”, Ainda que a origem do diabetes e seu mecanismo de instalação no organismo não sejam suficientemente conhecidos, diversos fatores relacionados ao seu aparecimento já são bem definidos, como: herança genética; lesões pancreáticas diretas; choques; obesidade; sexo e idade. (COSTA E ALMEIDA NETO,1998), p. 36). Embora sejam mais raras, as lesões pancreáticas podem constituir fator relacionado ao aparecimento do diabetes, como conseqüência infecções biliares, pancreatites agudas, traumatismo, cisto, tumores que venham a destruir o tecido produtor de insulina. (BRASIL, 2002) No caso da herança genética, ela ocorre quando pais diabéticos geram filhos diabéticos. A transmissão pode ser direta, ou indireta. No último caso, os pais geram filhos que não são diabéticos, mas têm a predisposição à mesma, e podem transmitir o problema à geração seguinte. Mas tem-se a obesidade como uma das principais condicionantes para o surgimento do diabetes, com cerca de 40% dos casos, sendo mais freqüente na mulher do que no homem numa faixa etária que vai 40 aos 60 anos. Antes dos 40 anos a incidência é igual em homens e mulheres. A ocorrência é maior em meios onde a alimentação é considerada pobre: pobre em hidratos de carbono e rica em gorduras. Quando um paciente com diabetes mellitus tipo I não recebe o tratamento adequado, o processo de metabolismo da glicose executado pelas células sofre redução drástica, sendo que a glicose se acumula no sangue e é eliminada pela urina. Isso leva a manifestação de diversos sintomas, como: perda de peso; fadiga; urina excessiva e muita sede. (Costa e Almeida Neto, 1998). Segundo Steiner e Lawrence (1992) os diabéticos tipo II produz insulina e o continuarão fazendo por toda a vida. O que leva os níveis de glicose no sangue a permanecerem altos reside na incapacidade das células musculares e adiposas usarem essa insulina secretada pelo pâncreas. Isso faz com que pouca glicose seja realmente aproveitada pelas células, o que é caracterizada como sendo resistência insulínica. Embora os sintomas do diabetes mellitus tipo II possam passar despercebidos por vários anos, e serem menos pronunciados que o tipo I trata-se de um problema que deve ser levado a sério uma vez que constitui em sério risco a saúde do indivíduo. Neste tipo de diabetes o tratamento pode ser feito apenas com dieta ou medicação administrada por via oral, os comprimidos hipoglicemiantes orais que, após sua ingestão, produzem queda na taxa de açúcar (glicose) existente no sangue. (Steiner e Lawrence, 1992) A Ingestão da glicose pelo indivíduo ocorre de várias formas, como por exemplo, amido existente no arroz, batata e massas; ou a lactose presente no leite; como também a frutose presente nas frutas e, principalmente, a sacarose, presente com abundância no açúcar refinado. Integrantes do grupo dos glicídios, essas substâncias, ao passarem pelo processo de digestão são absorvidas, já como, glicose. No indivíduo sem diabetes, ao entrar no sangue, a glicose estimula a secreção de insulina pelo pâncreas e permitirá que o organismo use a glicose para várias finalidades, tais como fornecimento de energia e produção de matéria prima para as células do corpo. (Steiner e Lawrence, 1992) CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DE ESTUDO Localizado no Estado de Mato Grosso do Sul, o município de Miranda está inserido na microrregião MRG 02 Aquidauana, tendo como coordenadas geográficas: latitude 20°14’26”S e longitude 56°22’46”W, distante 205 quilômetros da capital do Estado. O município tem os seguintes limites geográficos: Norte, Nordeste e Leste: Aquidauana; Sudeste: Anastácio; Sul: Bonito e Bodoquena; Sudoeste: Bodoquena; Oeste e Noroeste: Corumbá. De acordo com dados do IBGE (2011), o município de Miranda possui uma população de 25.615 habitantes, sendo que destes, 15.586 vivem na zona urbana, enquanto outros 10.029 vivem na zona rural, como pode ser visto na tabela abaixo. POPULAÇÃO DE MIRANDA - 2011 ÁREA URBANA ÁREA RURAL TOTAL 15.586 10.029 Tabela 03 População de Miranda em 2011 25.615 Fonte: IBGE (2011) A cidade de Miranda está colocada em 51º lugar no estado quanto ao Índice de Desenvolvimento Urbano Municipal, com a marca de apenas 0,724, sendo o município de número 2.544 no ranking nacional, e a expectativa de vida da população é de 65 anos. 3.1 Análise em Saúde Segundo o Núcleo de Tributação da Prefeitura Municipal, existem 6.684 imóveis cadastrados na área urbana. Entretanto a Sanesul informa atender 6.743 imóveis. Isso ocorre porque existem ocupações irregulares de áreas urbanas, que ainda não são cadastradas na prefeitura, mas já contam com serviço de água oferecido pela Sanesul. Desse total, 3.080 poderiam estar ligados á rede coletora de esgoto, entretanto, apenas 819 imóveis fizeram essa ligação. 3.2.1 Organograma da Secretaria Municipal de Saúde e Saneamento Secretaria Municipal de Saúde e Saneamento Secretaria Municipal de Saúde e Saneamento Secretaria Municipal de Saúde e Saneamento Divisão de Saúde Divisão de Vigilância em Saúde Hospital Regional Coordenad. De Atenção Básica Núcleo de Odontologia Núcleo de Informática Núcleo de Vigilância Epidemiológica Núcleo de Vigilância Sanitária Núcleo de Vigilância Ambiental Núcleo de Vigilância Entomológica Hospital Renato A. Filho Estratégia Saúde da Família Unidade Básica de Saúde Serviço de Inspeção Municipal Serviço de Fiscalização de Alimentos Serviço de Saneamento Serviço de Fisc. De Estab. de Saúde Serviço de Saúde do Trabahador ESF Deidâmia B. Albuquerque Fluxograma Hierárquico do Posto de Saúde Aldo Bongiovani 3.2.2 Organograma a UBS Secretar ia Municip al de Saúde e Sane ame nto Gestor de Saúde Coordenação da Atenção Basica Diretor do Núcleo de saúde Bioquímico Responsável pela Farmácia Enfermeiros (as ) Médicos Tec de enfermagem Aux de enfermagem Aux adminstrativo Aux C Dentário Serviços gerais Fonoaudióloga. Nutricionista Psicólogo Dentista ACS Fonte: Estudo de Caso (2010) 3.2.3 Área Física da Unidade A unidade consta com 23 (vinte e três) repartições sendo elas divididas em: 01 - Salão de acolhimento do Paciente. 01 - Sala de recepção e administrativo. 01 - sala da diretoria administrativa. 01 - Sala de pré consulta. 01 - Sala de Curativos, Retirada de Pontos e Coleta de Biópsia. 01 - Sala de Atendimento Odontológico 01 - Sala de atendimento dos Enfermeiros. 03 - Salas de Atendimentos Médicos. 01 - Sala de Coleta de Preventivo. 01 - Sala de atendimento (Nutricionista, Psicólogo e Fonoaudióloga). 01 - Sala de Reuniões 01 - Sala de C. M. E (Central de Material Esterilizado). 01 - Sala de Vacinas. 01 - Sala de Administração de Medicação. 01 - Depósito da Farmácia. 01 - Farmácia Básica. 03 – Sanitários. 3.2.4 Recursos Humanos A Unidade conta ainda com 64 funcionários atuando dentro e fora da instituição: Diretor Administrativo: 01 Enfermeiros: 03 Médicos: 06 Nutricionista: 01 Fonoaudióloga: 02 Psicólogo: 02 Fisioterapeuta: 01 Farmacêutico: 01 Tec. de Enfermagem: 03 Aux. de Enfermagem: 02 Aux. de Consultório Dentário: 01 Aux. de Farmácia: 01 Aux. de Serviços Gerais: 01 Aux. Administrativo: 03 Agentes Comunitários Urbano: 20 Agentes Comunitários Rural: 11 Motorista: 01 Dentistas: 02 Assistente Social: 01 Guardas: 02 3.2.5 Layout da Área Física Fonte: Estudo de Caso (2010) 3.2.6 Atendimento na Unidade – HIPER/DIA – Tabagismo / Previprim – PC Tuberculose – PC Hanseníase – Saúde da Mulher – Aleitamento Materno – Saúde do Idoso – Saúde de Ferro – DST/AIDS – Planejamento Familiar – Pré-Natal – Prevenção de Câncer do colo-uterino – Saúde da Criança e do Adolescente, e outros. Atendimento Médico: 100 (diário) Atendimento de Enfermagem: 25 (diário) Atendimento Odontológico: 20 (diário) Atendimento nutricional (este realizado 02 vezes por semana): 08 Atendimento Psicológico (este realizado 02 vezes por semana): 08 Atendimento Fonoaudiólogo (este realizado 03 vezes por semana): 03 3.2.7 Agentes Comunitários de Saúde: Região Urbana: 2667 famílias Região Rural: 757 famílias 3.2.8 Ações Realizadas Junto à População Reuniões HIPER/DIA Palestras nas escolas Reuniões com os Agentes de Saúde Acompanhamento nas festas da ação social Campanhas de vacinação Distribuição de preservativos nas festas Visitas domiciliares RESULTADOS E DISCUSSÕES Diante do aumento dos agravos registrados por pacientes com doenças cardiovasculares – muitos originados pelo diabetes e pela hipertensão – e com objetivo de proporcionar melhor acompanhamento desses pacientes, em 2002 foi instituído o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e Diabetes mellitus, que recebeu o nome de Hiperdia. Em linhas gerais, trata-se de um programa que visa combater os agravos citados, ampliando as ações de prevenção, diagnóstico e controle da hipertensão e do diabetes. Na cidade de Miranda o programa Hiperdia faz parte das ações desenvolvidas pela Unidade Básica de Saúde “Aldo Bongiovanni”. Ao todo são atendidos 230 pacientes, sendo que alguns são tanto hipertensos como diabéticos, outros são apenas diabéticos e a maioria é apena hipertensa. Os dados iniciais foram obtidos através de levantamentos dos cadastros dos pacientes e coleta de dados por ocasião das reuniões setoriais. 31,74% 61,30% 6,96% DM/HAS DM HAS Gráfico 01 – Percentual de pacientes segundo o agravo Fonte: Estudo de caso (2011) Dos 230 pacientes atendidos pelo Hiperdia, 73 são diabéticos e hipertensos ao mesmo tempo, recebendo uma atenção maior em função de manifestarem dois dos agravos que podem levar a problemas cardiovasculares. Outros dezesseis pacientes são portadores apenas do diabetes, constituindo o menor percentual do universo atendimento. O número maior de pacientes refere-se aos portadores de HAS, com 141 pessoas. 36,09% 63,91% Homens Mulheres Gráfico 02 – Percentual de pacientes segundo o gênero Fonte: Estudo de caso (2011) O fato de se verificar um maior número de mulheres que homens atendidos pelo programa, não significa que haja uma prevalência desse gênero de um modo geral nos agravos. Ocorre que á amplamente sabido que as mulheres procuram mais os serviços de saúde, e levam o tratamento mais a sério que os homens, o que constitui dado preocupante, uma vez que muitos homens podem estar acometidos por uma dos problemas e não estar em tratamento. Ainda segundo observações dos profissionais, inclusive os agentes, apesar das visitas não é comum encontrar os homens em casa, e muitas vezes as informações prestadas por terceiros não reproduzem a realidade, já que o paciente pode não saber que tem o problema, e nem sempre está disposto a comparecer à unidade de saúde para a realização de exames. 1,30% 9,13% 47,39% 42,17% De 30 a 39 anos De 40 a 49 anos De 50 a 59 anos Com 60 anos ou + Gráfico 03 – Percentual de pacientes segundo a idade Fonte: Estudo de caso (2011) Através deste gráfico verifica-se que a participação de pessoas com menos de 39 é pequena. Isso se deve ao fato de que a incidência desses problemas é menor nessa faixa etária, somado ao desconhecimento de parte da população acometida, uma vez que nessa faixa etária as pessoas tendem a se considerar “cheias de saúde”. O percentual começa a se elevar na faixa entre 40 e 49 anos, quando atinge quase 10% dos participantes do programa. Os números apresentam um salto relativo quando muda a faixa etária para 50 até 59 anos. Isso se deve pelo fato de que nessa faixa etária começam a surgir alguns sintomas que levam o paciente ao médico, onde é diagnosticado um DM ou HAS. Além do mais, a prevalência desses problemas está em paciente acima dos 50 anos, razão pela qual os números continuam altos quanto à idade superior aos 60 anos. Em função da dificuldade de um atendimento médico específico ao grupo de hipertensos e diabéticos, surgiu a necessidade da criação de reuniões para um contado dos profissionais de saúde com esses pacientes. Inicialmente as reuniões eram realizadas em um local, na área central, o que exigia o deslocamento dos pacientes. Em função das distâncias, muitos não compareciam às reuniões. Foi então decidido pela descentralização dessas reuniões. Em fevereiro de 2010 a primeira delas foi realizada no Bairro Nossa Senhora Aparecida, que contou com a participação de apenas 28 pacientes. No mês seguinte março, as reuniões aconteceram em dois bairros – Nossa Senhora Aparecida (24 participantes) e Cherogami (16 participantes). A partir do mês de abril as reuniões mensais passaram a ser realizadas em quatro bairros, estendendo-se até o mês de setembro. Apesar da oscilação quanto ao número de participantes o número aumentou sensivelmente, como mostra o gráfico abaixo. 80 60 40 20 0 Abril Maio N.S. Aparecida Junho Cherogami Julho Agosto- Setembro Cohab M. do Rosário Gráfico 04 – Número de participantes por bairro/mês 2010 Fonte: Estudo de caso (2011) Nessas reuniões, que conta com a participação de agentes de saúde e enfermeiro, é realizada a aferição da pressão arterial e medido o índice de glicemia. Aproveita-se para servir um lanche composto de frutas e alimentos que se enquadram na dieta, aproveitando-se a oportunidade para discutir sobre questões de alimentação saudável em função dos agravos do grupo. Também é realizada a conscientização sobre as atividades físicas como forma de melhorar a qualidade de vida. Quando é detectada alguma alteração sensível nos índices aferidos, o paciente é encaminhado para atendimento médico, seja em uma das unidades (a que estiver mais próxima) ou mesmo no Hospital Municipal. O levantamento de dados mostrou que nos meses de julho e agosto o número de participantes foi menor, com os demais meses registrando uma participação superior a 100 pessoas. Um contingente que merece atenção, uma vez que as reuniões anteriores eram sempre com poucos participantes. Levar os encontros para as proximidades da residência foi fator preponderam para a evolução da participação dos pacientes. No mês de outubro de 2010 as reuniões passaram a ser realizadas em mais dois bairros – Salobra (área rural que posteriormente passou para outra unidade de atendimento) e contou 27 participantes, e Bairro Santa Cruz, com 30 participantes. Nesse mês, a soma de todos os pacientes alcançou 150 participações, constituindo o maior número naquele ano. No mês de novembro ela aconteceu apenas nos quatro bairros anteriores, e teve uma participação de 123 pessoas. Em dezembro foi apenas um bairro que contou com a reunião, o Nossa Senhora Aparecida, e teve a participação de 28 pessoas. No ano de 2011 o mês de janeiro foi dedicado à capacitação dos agentes e ao planejamento dos trabalhos para todo o ano. As equipes já estavam mais bem preparadas, já havia um know-how sobre as reuniões, o que permitiu iniciar os trabalhos de forma abrangente, já realizando cinco reuniões em fevereiro e, a partir de março, até agosto quando se encerrou a presente pesquisa, as reuniões aconteceram em seis bairros – N. S. Aparecida, Chorogami, Cohab, M. do Rosário, Santa Cruz e Baiazinha. O gráfico 05 mostra a evolução bairro/mês. 70 60 50 40 30 20 10 0 Fevereiro Março N. S. Aparecida Abril Cherogami Maio Cohab Junho M. do Rosário Santa Cruz Julho Agosto Baiazinha Gráfico 05 – Número de participantes por bairro/mês 2011 Fonte: Estudo de caso (2011 Os números do gráfico 05 mostram que a descentralização das reuniões foi importante para a evolução do atendimento aos pacientes do Hiperdia. As reuniões realizadas perto de casa proporcionaram a participação de um contingente maior de paciente. Até porque, grande parte deles tem problema de locomoção, seja por idade, obesidade ou alguma seqüela. A escolha dos bairros também foi providencial, uma vez que refletem pontos geográficos estratégicos CONSIDERAÇÕES FINAIS Embora seja um programa com objetivos importantes no que tange à saúde pública, o Hiperdia parece estar mantendo o modelo vivido por décadas no Brasil, o de curar os agravos diagnosticados. Não exatamente pela ausência do aparato de saúde pública, pela baixa adesão dos diretamente interessados – os pacientes portadores do agravo. O que se percebeu na pesquisa que deu origem ao presente trabalho, é que muitos consideram qualquer melhora em seu quadro como um ponto altamente positivo, embora nem sempre essa melhora atinja os índices desejados. Um paciente que na reunião anterior estava com um nível de glicemia na casa dos 230, por exemplo, acha que está tudo bem pó ter chegado a 210. E sabe-se que não é bem assim. Outro ponto negativo identificado na avaliação dos dados coletados, é que grande parte dos pacientes têm certa relutância em mudar seu hábito de vida, o que é preponderante para o combate ao diabetes e á hipertensão. Isso fica claro quando eles mesmos assumem que nem sempre tomam a medicação de forma rotineira e nos horários pré-estabelecidos. A maioria não pratica exercícios físicos e não faz a dieta aconselhada. A administração pura e simples de medicamentos não é a panacéia para o diabetes e a hipertensão. Exercícios físicos e dietas são fundamentais, uma vez que, para o diabético, é importante evitar a obesidade e o sobrepeso, uma vez que isso dificulta a absorção da glicose pelas células. Alguns alimentos possuem alto teor glicêmico e devem ser evitados, ou consumidos moderadamente. Algumas combinações de alimentos também devem ser evitadas. Quando das reuniões, é comum ouvir comentários sobre consumir aqueles alimentos por que em casa eles não estão presentes. Na maioria das vezes, isso ocorre não por falta de vontade do paciente, mas por falta de condições financeiras. Também para o hipertenso a dieta e os exercícios físicos são importantes, uma e que a ingestão de gorduras e excesso de sal é prejudicial, assim como outros alimentos. O sedentarismo é um grande inimigo da hipertensão. De forma geral, em relação aos pacientes, o que se constatou é certa “frouxidão’ na continuidade do tratamento. Alguns chegam mesmo a negligenciar atitudes básicas como a ingestão de medicamentos. Há quem afirme que, considerando 110mg/dl como índices normais, taxas que girem em torno de 150 ou 160mg/dl sejam aceitáveis para os diabéticos, o que é um erro, pois esse excesso de açúcar provoca agravos em diversos órgãos, podendo levar a outras patologias. Percebe-se que a maioria tem na medicação a única alternativa para controlar a doença, esquecendo que é fundamental estabelecer modo de vida onde suas atitudes têm tanta importância quanto à medicação. Erroneamente, continuam acreditando que saúde é sinônimo de médico, remédio, hospital. Infelizmente em relação á dieta a responsabilidade não é inteiramente do paciente, uma vez que, a grande maioria deles é oriunda das camadas mais à base da pirâmide social. Isso faz com que integrem aquele contingente da população que se alimenta – na melhor das hipóteses – com o tradicional cardápio popular brasileiro: arroz, feijão, bife e ovo. A salada não é exatamente uma predileção nessas camadas sociais. Frutas também não se fazem presentes com muita freqüência na maioria das mesas. A dieta termina sendo rica em carboidratos, que se transforma em glicose. Por outro lado, a cobertura do programa Hiperdia ainda é acanhado se considerar-se o número de pessoas que poderiam ser atendido. Algumas áreas estão descobertas e não recebem a visita a domiciliar. Se o paciente tem plano de saúde, ou melhor, condição financeira faz o tratamento com acompanhamento de endocrinologista, cardiologista e nutricionista. Normalmente os medicamentos prescritos não são aqueles encontrados na farmácia básica das unidades de saúde. A alimentação é balanceada, o cardápio variado, e assim por diante. Não tendo condições para arcar com tratamento particular, o diabético e o hipertenso terminam utilizando o sistema de saúde pública que, apesar dos objetivos, intenções e avanços, ainda está muito aquém de ser o ideal. Até porque, os medicamentos oferecidos na farmácia básica são restritos e não permitem ao médico, alternativas que possam melhorar o tratamento. Um dos problemas verificados no serviço de saúde pública é em relação aos medicamentos, uma vez que eles fazem parte de uma lista única. Ou seja, o médico pode receitar o que medicamento que ele julgar mais adequado, desde que ele esteja disponível no sistema da farmácia básica, uma vez que, em se tratando de medicação contínua, os preços praticados nos estabelecimentos comerciais terminam sendo proibitivos para os pacientes mais pobres, a imensa maioria dos que participam do Hiperdia. Um profissional de saúde, que pediu para não ser identificado, afirmou que muitas vezes receita um medicamento que não é exatamente o que gostaria, mas não pode obrigar a pessoa a comprá-lo na farmácia. Exemplo disso é a tradicional glibenclamida que os diabéticos tomam indefinidamente. Endocrinologistas particulares aboliram esse medicamento das receitas, passando a usar a glimepirida. Mas na rede pública ele não é receitado, pois não faz parte da farmácia básica. No caso da hipertensão, prolonga-se indefinidamente o uso do captopril, quando cardiologistas defendem que o uso contínuo de determinado medicamento faz com que sua eficácia diminua. Muitos receitam o maleato de enalapril, ou um dos diversos outros medicamentos similares, mas não na rede pública de saúde, pois eles não estão na farmácia básica. Quanto à insulina a única disponível na rede pública é a insulina humana, que precisa ser aplicada umas três vezes ao dia. Os endocrinologistas da rede privada preferem outras insulinas, como a Lantus, mais fácil de ser transportada e injetada, e que tem duração de 24 horas. Percebe-se claramente que muitos avanços foram conseguidos, mas em termos de saúde pública ocorre em Miranda o mesmo que em todo o Brasil. Muitos são os pontos de estrangulamento nos programas que atendem os diabéticos e os hipertensos. Ou chegar-se-á a um ponto onde o sistema fará de conta que atende e o paciente fará de conta que acredita. Ainda assim, verificou-se que os agentes de saúde da Unidade Básica de Saúde “Aldo Bongiovanni” realizam um trabalho de “aproximação” gradativa com os pacientes do Hiperdia. Nas visitas domiciliares mensais procura conscientizar os mesmos a participarem das reuniões onde, além dos procedimentos em saúde, são realizadas dinâmicas, teatros de fantoches, mesa redonda de discussão de problemas e troca de experiências, e assim por diante. A partir do planejamento realizado pela equipe do Hiperdia da UBS, as reuniões mensais setorizadas deixaram de ser uma atividade meramente de controle dos níveis de pressão e glicemia, e se transformaram num encontro de pessoas com problemas de saúde, mas numa atividade lúdica e agradável. Isso, aliado à descentralização das reuniões, permitiu agregar um número maior de pessoas. REFERÊNCIAS BRASIL. Plano de reorganização da atenção à hipertensão arterial e ao diabetes mellitus. Brasília. Ministério da Saúde. 2002 ______. Ministério da Saúde. SIAB: manual do sistema de informação de atenção básica. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2000. ______. Ministério da Saúde. Número de diabéticos, hipertensos e diabéticos com hipertensão por sexo, tipo e risco. Brasília: MS, 2006. Disponível em: http://hiperdia.datasus.gov.br/hiperelhiperrisco.asp. Acessado em: 21/10/2011 BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 9º ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. CECIL, R.L. Tratado de medicina interna. 19a ed., Rio de Janeiro, Interamericana, 1993. Costa A. A.; Almeida Neto JS. Manual de Diabetes, 3. ed. São Paulo, Sarvier: 1998. FERNANDES, F. J. A prática da avaliação física. 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