A RELEVÂNCIA DO TRATAMENTO INTENSIVO NO PÓS

A RELEVÂNCIA DO TRATAMENTO INTENSIVO NO PÓS-OPERATÓRIO DO
TRANSPLANTE HEPÁTICO
Vanessa do Amaral Tinoco1
RESUMO
O transplante hepático representa uma modalidade bastante incentivada e por sua
possibilidade de realização intervivos, resulta em um aumento dos índices de doação. De
acordo com a Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO), cerca de 7.500
transplantes são realizados anualmente em, aproximadamente, 200 centros internacionais,
sendo que, no Brasil, há 25 centros catalogados que o realizam1. No entanto, como
qualquer ato cirúrgico e de característica invasiva, pode acarretar em complicações,
julgando-se ideal a realização do pós-operatório imediato no Centro de Tratamento
Intensivo (CTI). Visto que o pós-operatório compreende uma fase crítica na recuperação
do paciente, faz-se relevante demonstrar a necessidade do tratamento intensivo aos
pacientes submetidos ao transplante hepático e sua relação na evolução do prognóstico,
uma vez que tal ambiente possui características infraestruturais voltadas a um tratamento
mais intenso, bem como profissionais mais qualificados e preparados para uma possível
intercorrência. Consta de uma abordagem qualitativa, tendo como bases de dados o
Pubmed, Scielo e Medline, cuja revisão foi realizada de agosto a dezembro de 2011.
Palavras-chave: Transplante hepático; Complicações pós-transplante; Centro de
Tratamento Intensivo.
1.
INTRODUÇÃO
No decorrer da análise da presente temática, adquire-se o conhecimento de que a
historiografia do transplante hepático assume o caráter de algo não recente, mas que, no
entanto, apenas a algumas décadas, através da evolução no âmbito da saúde e da criação e
implementação de técnicas inovadoras, tornou-se uma prática com probabilidade
maximizada de alcançar o êxito.
1
Graduada em Enfermagem pela Universidade UNIG, Pós-graduada em
Enfermagem do Trabalho pela Faculdade Redentor
O número de transplantes hepáticos também sofreu desenvolvimento. Nesse
contexto, Ramos e Coelho2 (2010) relatam que em 2009 foram realizados 1.322
transplantes hepáticos no Brasil, refletindo em um aumento de 12,4% em relação a 2008.
O transplante em si consiste basicamente no ato de remover órgãos e tecidos de
um indivíduo e implantar em outro. Tratando-se do transplante hepático especificamente,
pode ainda ter o caráter intervivos, onde apenas uma fração do órgão será removida, visto
que o doador encontra-se em vida, fato este que influencia positivamente no aumento dos
índices de doação, relatados anteriormente.
A partir da compreensão de que o transplante hepático, como qualquer ato
cirúrgico e de característica invasiva, pode acarretar em inúmeras complicações técnicas
e infecciosas, julga-se útil a realização do pós-operatório no Centro de Tratamento
Intensivo (CTI), ambiente de nível mais complexo, composto por recursos tecnológicos e
humanos especializados, no qual devido a sua estrutura, possibilita monitoramento e
cuidado contínuo, maximizando a probabilidade de melhora do quadro do paciente.
Diante dessa premissa e considerando a necessidade de expandir ainda mais a
presente temática, faz-se necessário revelar a relevância do tratamento intensivo aos
pacientes submetidos ao transplante hepático e sua relação na evolução do prognóstico,
visto que o pós-operatório compreende uma fase crítica na recuperação do paciente pela
alta probabilidade de desencadeamento de complicações.
Tal estudo consta de uma abordagem qualitativa com caráter descritivo, baseada
exclusivamente no levantamento bibliográfico, tendo como bases de dados o Pubmed,
Scielo e Medline, de modo a impactar positivamente no tratamento efetuado pelos
profissionais de saúde do CTI aos pacientes que foram submetidos ao transplante
hepático.
2.
1.
DESENVOLVIMENTO
O transplante hepático e suas particularidades
O fígado constitui em um dos órgãos mais complexos do corpo humano, sendo
responsável pela produção, armazenamento e excreção de inúmeras substâncias
relevantes para o metabolismo. Por seu caráter funcional múltiplo, diante de uma
disfunção, resultará em um amplo transtorno para o paciente acometido.
As doenças hepáticas avançadas são responsáveis pelas alterações metabólicas,
desnutrição, perda da massa e da função musculares, alterações respiratórias e demais
sintomas relacionados com a hepatopatia (AADAHL et al apud BARCELOS3 et al,
2008). A associação desses fatores induz à deficiência motora global e à inatividade
física, interferindo negativamente nas atividades de vida diária (AVD) e na qualidade de
vida (QV) dos indivíduos que possuem doença hepática em fase avançada e são
considerados candidatos ao transplante hepático3.
Tendo em vista as complicações supracitadas e visando garantir uma qualidade de
vida ao portador de hepatopatia, emerge como método alternativo o transplante hepático,
terapêutica eficaz no tratamento de pacientes com doenças hepáticas avançadas, ou seja,
diante da impossibilidade de se adotar medicamentos ou outras técnicas, o candidato à
cirurgia é colocado na lista de espera4.
A indicação à lista deve ser feita quando há deterioração progressiva das
condições de saúde dos pacientes, mas antes do aparecimento de complicações que
determinem risco excessivo com o procedimento. (WHITINGTON & ALONSO apud
FERREIRA5 et al, 2000). No entanto, principalmente em países do primeiro mundo, há a
adoção do MELD, score utilizado com base em dados pré-transplante de laboratório que
prioriza os candidatos de acordo com a gravidade da doença hepática6.
Nesse contexto, o transplante é exclusivamente destinado ao paciente portador de
doença hepática aguda ou crônica, de caráter progressivo e irreversível, tendo como
doenças hepáticas indicativas de transplante: a cirrose biliar primária, a colangite
esclerosante primária, a atresia de vias biliares, a hepatite crônica auto-imune e a
insuficiência hepática aguda grave, também chamada de "hepatite fulminante", estas têm
como característica em comum, a pequena probabilidade de recidivar no fígado7.
Passada à fase do pré-operatório, no qual será avaliado se o paciente possui
indicação para o procedimento, alguma contra-indicação e subsequentemente o preparo
da família e do paciente por profissionais multidisciplinares, há o transplante
propriamente dito. Este pode ser realizado, por características próprias do órgão,
intervivos, o que aumentou a disponibilidade de enxertos em uma época em que havia
escassez de órgãos de cadáveres7, ou em casos cujo doador teve morte encefálica.
Após a decisão a favor do procedimento, o doador é submetido a inúmeros
exames no intuito de certificar-se da ausência de portabilidade de alguma doença
infecciosa, assim como o próprio órgão é avaliado quanto à sua função. Diante da
viabilidade do órgão quanto ao transplante, a captação do órgão é realizada, tendo o
fígado apenas 24 horas de vida. O receptor então é selecionado por sua compatibilidade
com o doador, submetido a exames e orientado quanto ao procedimento a ser realizado.
A cirurgia em si, consiste basicamente na retirada do fígado do receptor, do
doador e na reimplantação do novo fígado no receptor. Entretanto, o procedimento não é
tão facilitado e simples quanto na descrição acima, principalmente diante de patologias
hepáticas em estado avançado, caracterizando em uma técnica complicada e periculosa à
saúde do receptor assim como qualquer outro procedimento invasivo, tendo ainda como
agravante a maximização da probabilidade de hemorragia durante a cirurgia visto que
portadores de doenças hepáticas têm dificuldade no processo de coagulação e também
pela amplitude da incisão.
O procedimento convencional consta das fases de hepatectomia, fase anepática,
reperfusão e a fase das anastomoses arterial e biliar4, no qual, sintetizadamente, o
transplante inicia-se pela incisão, seguido pela retirada do fígado patológico, pinçamento
da veia cava inferior e revascularização do enxerto.
Segundo Silva Jr. et al8 (2002), no procedimento convencional, a hepatectomia
total no receptor inclui a remoção do segmento retro-hepático da veia cava inferior,
exigindo a utilização de uma derivação veno-venosa externa temporária ("shunt"
portocavajugular) durante a fase anepática.
Atualmente, a técnica de preservação da veia cava inferior na hepatectomia
denominada piggy-back, tem sido bastante difundida, influenciando na diminuição do
tempo de isquemia quente por eliminar a anastomose da veia cava infra-hepática, a
redução da necessidade da utilização de derivações veno-venosas e a simplificação da
cirurgia do re-transplante hepático8.
Tendo-se em vista a melhoria no âmbito do transplante e no atendimento à
demanda, algumas inovações foram implementadas no decorrer dos anos, como: o
transplante reduzido ou segmentar, criado para resolver o problema da desproporção de
peso entre o doador e o receptor, onde o fígado implantado é previamente reduzido e a
implantação no receptor é feita de maneira semelhante ao transplante convencional; e a
técnica de bipartição ou split que proporciona dois enxertos a partir de um doador
falecido, em que o lobo direito do fígado é implantado em um adulto e o esquerdo, em
uma criança ou adulto de baixo peso4.
2.2 Relevância do CTI no pós-operatório do transplante hepático
As complicações podem estar presentes no pós-operatório, seja pelas condições
do próprio procedimento, pela qualidade do enxerto ou mesmo por efeito das drogas
administradas para alívio da dor. Visando minimizar os índices de tais complicações e
reduzir
a
probabilidade
de
morbimortalidade,
o
tratamento
intensivo
e
o
acompanhamento contínuo dos pacientes transplantados fazem-se necessários já no
primeiro momento do pós-operatório.
Nesse contexto, as principais alterações constituem as possíveis rejeições; o não
funcionamento
do
órgão
e
os
efeitos
colaterais
provenientes
do
uso
de
imunossupressores. Estes são administrados visando minimizar as chances de rejeição,
entretanto, as drogas imunossupressoras podem ter um resultado dicotômico, ou seja, é
usada para tal objetivo, no entanto, podem reduzir a imunidade, ficando o paciente
propenso à infecções.
O período pós-operatório imediato é um momento crucial, sendo relevante um
controle rigoroso e sustentação da função cardiorrespiratória, avaliação frequente do
desempenho do enxerto e reconhecimento antecipado de complicações (FELTRACCO9 et
al, 2011).
Neste momento, o paciente admitido no CTI, passa por inúmeros exames
laboratoriais, diariamente ou mesmo quando necessário, sendo eles: Gasometria arterial;
Uréia; Fosfatase alcalina; Bilirrubinas; Tempo de Protrombina; Creatinina; Sódio;
Potássio; AST; ALT; Hemograma; Cálcio; Lactato e glicemia capilar (geralmente 6 vezes
ao dia).
Devido à instabilidade cardiocirculatória potencial e a necessidade de otimizar o
débito cardíaco e a perfusão dos órgãos, a monitoração hemodinâmica deve ser
estritamente realizada no pós-operatório imediato9 e de maneira constante de forma a
prevenir inclusive a falha no enxerto, atentando ainda, para a hipotensão, mantendo o
paciente normovolêmico e controlando a diurese.
Seja pelo ato invasivo ou mesmo pela multiplicidade de funções que o fígado é
responsável, o transplante hepático e o período pré, intra e pós-operatórios são momentos
extremamente delicados e conturbados. Tal afirmativa é demonstrada por Schreen e
Caramelli10 (2006), no qual basta lembrar o tão temido, pelos anestesistas, período pósreperfusão do enxerto; A instabilidade hemodinâmica do pós-operatório, temida pelos
intensivistas, e a congestão pulmonar descrita em até 40% dos casos. Ou ainda, uma
alteração frequentemente observada, que é a hipertensão arterial decorrente da sobrecarga
de líquido, muitas vezes de difícil controle.
Mesquita4 (2007) ainda complementa que o procedimento em si é extenso e as
incisões abdominais são dolorosas, sendo necessárias doses apreciáveis de analgésicos e
sedativos, tornando a monitoração delicada.
Visto as complicações aos quais os pacientes transplantados estão propensos a
desenvolver, julga-se relevante e indispensável a manutenção destes no centro de terapia
intensiva, segundo Feltracco9 et al (2011), principalmente por constituir em um centro de
rápida estabilização hemodinâmica, permitindo a correção de coagulopatias, o desmame
precoce da ventilação mecânica, administração de fluidos adequadamente, preservação da
função renal, prevenção da rejeição do enxerto e profilaxia de infecções. Além de
constituir em um ambiente que de acordo com Smeltzer e Bare11 (2004), é o mais livre
possível de bactérias, vírus e fungos, importante ao paciente transplantado visto que estes
fazem uso de medicamentos imunossupressores que reduzem as defesas naturais do
corpo.
Acredita-se que a internação do transplantado no CTI no período pós-operatório
consiste em um dos principais determinantes de bons prognósticos. No entanto, aliado a
essa situação é imprescindível a constatação de uma condição de saúde favorável no préoperatório para que o transplante tenha uma evolução positiva, visto que Mendes e
Galvão12 (2008) garantem que as complicações dependem parcialmente das condições do
paciente antes do transplante de fígado.
3.
CONCLUSÃO
Inovações técnico-científicas e aumento de ocorrências de transplante hepático à
parte, compreende-se que para que o paciente transplantado tenha maiores chances de
uma evolução isenta de grandes complicações e consequentemente seja passível de um
prognóstico positivo, faz-se necessário que o pós-operatório imediato seja realizado no
CTI, principalmente por suas características particulares, como: profissionais treinados e
qualificados à disposição do paciente 24 horas e recursos materiais que permitem um
monitoramento contínuo e especializado.
4.
REFERÊNCIAS
1.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS (ABTO).
Registro Brasileiro de Transplantes. São Paulo, 2003.
2.
RAMOS, E.; COELHO, J. C. U. Transplante hepático no Brasil: situação
atual. ABCD, arq. bras. cir. dig. São Paulo. v. 23, n. 3, 2010.
3.
BARCELOS, S.; DIAS, A. S.; FORGIARINI JR., L. A.; MONTEIRO, M. B.
Transplante hepático: repercussões na capacidade pulmonar, condição funcional
e qualidade de vida. In: Arquivos de Gastroenterologia, v. 45, n. 3, 2008.
4.
MESQUITA, M. C. O. Transplante hepático pediátrico: experiência do
Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, 2007.
5.
FERREIRA, C. T.; VIEIRA, S. M. G.; SILVEIRA, T. R. Transplante hepático.
Jornal de Pediatria, 76(2), 198-208, 2000.
6.
ANDREANI, P. et al. Ischaemic preconditioning of the graft in adult living
related right lobe liver transplantation: impact on ischaemia–reperfusion injury
and clinical relevance. HPB (Oxford). 12(7): 439–446, 2010.
7.
MIES, S. Transplante de fígado. Rev Ass Med Brasil. São Paulo. v. 44, n.
2, 1998.
8.
SILVA JR, O. de C.; RAMALHO, F. S.; PACHECO, E. G. Hepatectomia total
com preservação da veia cava inferior: “piggy-back” experimental em cães. Acta
Cir. Bras. São Paulo. v. 17, supl. 3, 2002.
9.
FELTRACCO, P. et al. Intensive care management of liver transplanted
patients. World J Hepatol. 2011.
10.
SCHREEN, D.; CARAMELLI, B. A instabilidade hemodinâmica no
transplante de fígado: um desafio para o intensivista. Rev. Assoc. Med. Bras.
(1992). São Paulo. v. 52, n. 2, 2006.
11.
SMELTZER, C. S.; BARE, B. G. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica.
10º ed.- Rio de Janeiro, RJ. Guanabara Koogan, 2004.
12.
MENDES, K. D. S.; GALVÃO, C. M. Liver transplantation: evidence for
nursing care. Rev Latino-am Enfermagem. Ribeirão Preto. v. 16, n. 5, 2008.