Novos fatos e perspectivas futuras no tratamento

Novos fatos e perspectivas futuras no tratamento das doenças hepáticas
Prof. dr. Marcelo A. F. Ribeiro Jr.
E-mail: [email protected]
Mestre em técnica operatória e doutor em Medicina pela UNIFESP-EPM.
Chefe do grupo de cirurgia e transplante de fígado do Hospital São Luiz.
Atualmente temos tido a chance de observar um crescente aumento nos diagnósticos das hepatites
virais, principalmente a do tipo C, que vem preocupando tanto a comunidade científica quanto a
população em geral.
No tocante ao vírus B podemos afirmar que, frente às possibilidades de imunização, teremos nos
próximos anos um controle adequado da doença, fazendo com que haja uma diminuição no
diagnóstico de novos casos assim como das complicações relacionadas à mesma, seja cirrose hepática
ou hepatocarcinomas (HCC). Sob o ponto de vista terapêutico, novas drogas vêm sendo pesquisadas,
porém a capacidade de mutação do vírus tem representado uma barreira à parte, a qual motiva
diversas linhas de pesquisa ao redor do mundo. O esquema atualmente aceito concentra-se na
utilização de interferon alfa e lamivudina.
Quanto à infecção pelo vírus C, sabe-se que ela acomete hoje aproximadamente 100 milhões de
pessoas no mundo, e, frente ao fato de tratar-se de uma infecção descoberta em 1989, temos um
grande número de casos ainda não diagnosticados. Tal vírus possui grande afinidade com os
hepatócitos e, conseqüentemente, um potencial de comprometimento expressivo da função hepática
após cerca de 15-20 anos do momento da infecção. A cirrose hepática induzida pelo HCV representa
hoje, na maior parte dos serviços de transplante hepático do mundo, a principal indicação de
transplante. Além da cirrose, temos que salientar que existe uma alta associação entre infecção pelo
HCV e HCC. A utilização do interferon alfa em associação a ribavirina hoje representa o padrão ouro
no tratamento de tal afecção, porém é importante salientar que, tal tratamento deve obrigatoriamente
ser fundamentado nos achados da biópsia hepática e dos valores obtidos na avaliação do PCR
quantitativo e/ou qualitativo para vírus C. Mais recentemente, a elaboração e utilização do
PEG-interferon vem animando aos pesquisadores pela possibilidade de um esquema terapêutico mais
simples (1 x por semana) e com índices de resposta superiores ao interferon alfa tradicionalmente
utilizado. Tal medicação deverá estar disponível no mercado nacional no segundo semestre deste ano.
Outros vírus, como o vírus G e o TTV vírus, foram identificados e vêm sendo estudados, porém seu
papel na gênese de doenças crônicas degenerativas do parênquima hepático ainda está por ser
elucidado, não se podendo, no presente momento, atribuir a estes novos vírus um papel específico no
diagnóstico etiológico das doenças hepáticas hoje denominadas como criptogênicas.
Os tumores hepáticos primários como o hepatocarcinoma (HCC) e o colangiocarcinoma, assim como
os tumores metastáticos que acometem o fígado, oriundos principalmente do cólon, estômago,
pâncreas e mais raramente da mama, próstata, tireóide ou outros sítios primários, continuam
representando um desafio quanto ao tratamento e resultados. Fato aceito e cientificamente
comprovado é que a melhor opção terapêutica no tratamento de tumores hepáticos ainda é a
ressecção cirúrgica na grande maioria dos casos. Infelizmente porém, cerca de 40-50% dos tumores
hepáticos no momento de seu diagnóstico são considerados não ressecáveis do ponto de vista
cirúrgico. Temos que ponderar o fato de que aproximadamente metade dos casos vem sendo
inadvertidamente considerada como inoperável e portanto recebe de antemão condenação para a
morte, seja pelo tamanho da lesão, risco de insuficiência hepática aguda no período pós-operatório,
idade do paciente ou outros fatores clínicos que venham a impossibilitar a cirurgia. Hoje, quando tais
casos são encaminhados precocemente a serviços especializados em cirurgia de fígado, passam a ter a
oportunidade de receber diversos tipos de tratamento com o escopo não só de tratar das lesões como
de tentar melhorar as condições, a fim de que possamos futuramente submeter o paciente a uma
cirurgia curativa. Dentre as diferentes alternativas terapêuticas disponíveis hoje em nosso hospital,
podemos citar a utilização da radiologia intervencionista que possibilita, por meio de técnicas
minimamente invasivas, a realização por exemplo da quimioembolização tumoral, promovendo a
infusão de quimioterápicos por via transarterial e oclusão da artéria que nutre a lesão. Com isto,
temos a diminuição do volume da lesão e controle da doença. Outra técnica é representada pela
embolização percutânea da veia porta, com o objetivo de promover a hipertrofia do lobo hepático
contralateral e facilitar a ressecção e dar a chance ao paciente de minimizar o risco de insuficiência
hepática por falta de parênquima funcional no período pós-operatório. Outro método de ponta é
representado pela utilização da termoablasão por meio de radiofreqüência, que consiste em utilizar-se
de um aparelho emissor de calor que, em última análise, irá promover a destruição do núcleo celular e
do DNA da célula tumoral. Tal modalidade pode ser utilizada em tumores primários e metastáticos e
pode ser realizada por meio de técnicas percutâneas, laparoscopia ou laparotomia. É importante
salientar que, independente da via de acesso, o exame deve ser acompanhado e guiado pelo
Ultra-som, sendo o controle pós-tratamento feito por CT ou RM e avaliado por equipe afeita ao
método. A radiofreqüência possibilita a utilização em lesões com diâmetros entre 6-8 centímetros e
preconiza-se utilizá-la em no máximo cinco lesões. Outras alternativas podem ser utilizadas, como
alcoolização tumoral, crioterapia e laser, porém, tais métodos não são tão divulgados em nosso meio,
ficando restritos à literatura americana e européia. Sob o ponto de vista cirúrgico, a ligadura seletiva
do tronco portal do lado da lesão e a ligadura com ou sem implante de cateter para quimioterapia loco
regional representam hoje alternativas de ponta para possibilitar posteriormente grandes ressecções,
permitindo ao cirurgião uma avaliação loco regional detalhada, coleta de material para definir tipo
histológico e adequar um planejamento detalhado para a futura re-intervenção operatória.
Novos fatos e perspectivas futuras no tratamento das doenças hepáticas (cont.)
Quanto ao transplante hepático devemos salientar que, indiscutivelmente, tal modalidade terapêutica
representa hoje a única opção de cura para diversas doenças hepáticas terminais. Nos EUA foram
realizados em 2000 cerca de 4.500 casos e no Brasil, no mesmo período, 480 casos. Apesar dos
números, temos observado um crescente aumento de casos realizados anualmente. Dentre as
condições aceitas para o transplante, lembramos as cirroses induzidas por vírus B e C, álcool, doenças
auto-imunes, metabólicas e os quadros de insuficiência hepática aguda das mais diversas etiologias.
Os resultados vêm sendo bastante animadores, com uma sobrevida média não se considerando a
etiologia da hepatopatia após cinco anos por volta de 80%. Quanto às complicações, podemos
dividi-las em precoces, representadas didaticamente em complicações técnicas como tromboses
arteriais, fístulas da via biliar, lesões de preservação, disfunção primária do enxerto e as relacionadas
à rejeição aguda ao enxerto. Quanto às complicações tardias, devemos citar as estenoses da via biliar,
as rejeições e as temidas infecções, sejam bacterianas ou fúngicas, que representam pela
complexidade um desafio aos grupos de transplante.
Frente ao resumo previamente exposto, podemos concluir que a abordagem do paciente com doença
hepática, seja aguda ou em sua forma crônica, com ou sem cirrose e/ou hipertensão portal, deve ser
realizada por um grupo especializado no manejo de tais afecções, uma vez que tais procedimentos são
altamente complexos, sendo que cada novo caso representa um desafio a ser vencido pela equipe.