HOSPITAL SÃO LUCAS S/A

TERMO DE ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO PÓS INFORMADO PARA REALIZAÇÃO DE
CATETERISMO CARDÍACO
Pelo presente termo, eu _______________________________Estado civil _________________portador do
Documento de Identidade RG nº ________________inscrito no CPF/MF sob nº_________ residente e domiciliado
na Rua/AV:________________________cidade de _______________________telefone: ___________________
ou seu representante legal __________________________________parentesco: __________________inscrito
no CPF/MF sob nº __________________________________
Declaro para os devidos fins e efeitos de direito que, em consulta com o médico CRM
____________________________________, profissional médico por mim escolhido, fui informado (a) sobre a
necessidade da realização de um exame diagnóstico chamado CATETERISMO CARDÍACO, às vezes chamado
também de cineangiocoronáriografia com ventrículografia esquerda. Esse exame tem por finalidade principal
identificar (diagnosticar) diversos problemas ou doenças cardíacas, inclusive obstruções nos vasos sanguíneos
que irrigam o próprio coração (artérias coronárias). Esse exame não tem a finalidade, pelo menos inicialmente, de
ser um método de tratamento (desobstrução),
pelo que autorizo o(a) médico(a) CRM
_____________________________________ e demais profissionais de sua equipe, a realizarem o referido
exame, comprometendo-me a seguir todas as instruções pós-procedimento necessárias para meu
restabelecimento, que constarão em prontuário e/ou receituário médico, por ocasião de meu acompanhamento.
Foi-me explicado que o cateterismo cardíaco consiste na introdução de finos tubos plásticos, denominados
cateteres, nas artérias dos braços e/ou pernas, após anestesia local e ligeira sedação, chegando com eles até o
coração, para realizarmos as diversas etapas do exame. O exame é realizado na sala de hemodinâmica, que
possui toda infraestrutura necessária para realização do procedimento com segurança, estando toda a equipe
preparada para o tratamento de eventuais complicações.
O procedimento tem por finalidade a visualização dos vasos sanguíneos do coração, com o uso de um “corante”
chamado contraste que aparece na filmagem com raios-x. O contraste é constituído por substâncias à base de
iodo. Realizam-se também medidas de pressões dentro do coração e dos grandes vasos sanguíneos próximos a
ele. Às vezes, é necessário também coletar um pouco do sangue que circula pelo coração ou nos vasos
sanguíneos próximos a ele para análise. A quantidade de sangue perdida e/ou coletada durante o cateterismo é
geralmente muito pequena, quase nunca levando a necessidade de transfusão sanguínea ou anemia importante.
Apesar de pouco frequente, podem ocorrer complicações vasculares como sangramentos e hematomas, lesões
das artérias ou veias no local do acesso por onde é passado o cateter; alterações de pressão e do ritmo cardíaco,
reações alérgicas ao contraste, problemas renais, e muito raramente reações adversas graves como acidente
vascular cerebral (derrame cerebral), infarto agudo do miocárdio, necessidade de cirurgia de urgência, choque
anafilático ou a morte. Salvo em caso especiais, mulheres grávidas ou com suspeita de gravidez não devem se
expor a raios-x. Comprometo-me a informar meu médico e à equipe responsável pela realização do exame se
estiver grávida ou houver a possibilidade de gravidez.
Estou ciente, ainda, de que podem ocorrer complicações durante o exame, e que essas intercorrências podem
exigir providências imediatas, a critério do(a) médico(a), para assegurar minha integridade física e saúde. Assim,
autorizo as medidas que forem necessárias, indicadas pelo(a) médico(a), incluindo eventual remoção de urgência,
internação em unidade de terapia intensiva (UTI), remoções para outras instituições com recursos que meu caso
exigir.
Da mesma forma, fui informado(a) que existem complicações associadas à anestesia proposta para o exame,
como reações alérgicas, pouco ou muito graves, aos anestésicos e demais medicamentos a serem utilizados.
Tenho conhecimento que durante o exame ou no período de pós procedimento, podem aparecer situações
inusitadas que requeiram procedimentos adicionais e não previstos na presente data e descritos neste informe,
que poderão ser indicados visando o sucesso do tratamento.
Estou ciente de que seria impossível para o(a) médico(a) me descrever TODAS as complicações e ou riscos
possíveis de acontecer no exame que me está sendo proposto, mas que fui informado(a) das situações mais
frequentes.
Portanto declaro que o presente documento tem a função principal de me informar sobre os benefícios e
principalmente sobre os RISCOS de complicações que estão envolvidos sendo que há possibilidade de outras
complicações que não estão necessariamente descritas no presente Termo.
Entendi que o objetivo deste documento é assegurar a dignidade da pessoa humana de pacientes e médicos,
contribuindo para boa-fé e transparência dos procedimentos bem como manter a qualidade da relação
Este termo deverá ser preenchido, impresso em duas vias e anexado ao prontuário do paciente na data da internação, deverá ser checado
pelo funcionário do centro cirúrgico ou local agendado e uma das vias entregue ao médico assistente.
HOSPITAL SÃO LUCAS S/A
RUA BERNARDINO DE CAMPOS, 1426 – VILA SEIXAS -
CEP 14015130 – RIBEIRÃO PRETO / SP - Fone: (16) 40090020
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médico-paciente.
Nome do Médico e CRM____________________________________________________________________
Data: ________/______/_______
Médico: Assinatura
Paciente: Assinatura
Responsável: Assinatura
TESTEMUNHAS:
_________________________________________________
Nome:
CPF:
________________________________________________
Nome:
RG:
Este termo deverá ser preenchido, impresso em duas vias e anexado ao prontuário do paciente na data da internação, deverá ser checado
pelo funcionário do centro cirúrgico ou local agendado e uma das vias entregue ao médico assistente.
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RUA BERNARDINO DE CAMPOS, 1426 – VILA SEIXAS -
CEP 14015130 – RIBEIRÃO PRETO / SP - Fone: (16) 40090020
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