encefalites - Sociedade Portuguesa de Pediatria
Propaganda
CURSO DE VERÃO DA SPP ENCEFALITES 16 de Junho de 2013 Sociedade de Emergência e Urgência da SPP EuSPP ENCEFALITES QUANDO SUSPEITAR? COMO LIDAR COM A SUSPEITA? • • • Objectivo: discutir a abordagem inicial no SU de doentes com suspeita de encefalite AGUDA até ao diagnóstico e tratamento iniciais Tem a ver com as causas mais comuns e não a abordagem por “especialistas na matéria” de causas mais raras. Idade > 29 dias ENCEFALITES EXISTE UM PROTOCOLO DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA (2011) Autoria: • Sociedade de Infecciologia Pediátrica • Sociedade Portuguesa de Neuropediatria CENÁRIO: SERVIÇO DE URGÊNCIAS UM PEDIATRA ESTÁ DE BANCO E... É TRAZIDA UMA CRIANÇA E QUEM ACOMPANHA CONTA QUE... ENCEFALITE: Sindroma neurológica causada por inflamação do parênquima cerebral Algumas causas de encefalite respondem a TRATAMENTOS ESPECÍFICOS ATRASO NO DIAGNÓSTICO PODE SER DEVASTADOR ENCEFALITES Diagnóstico estrito: BIÓPSIA CEREBRAL/AUTÓPSIA Diagnóstico etiológico com metodologias menos invasivas em menos de 50% dos casos CRITÉRIOS INDIRECTOS: • • • Apresentação clínica apropriada (disfunção neurológica) embora inespecífica + Marcadores inflamatórios do LCR ou Alterações da neuroimagem ALTO ÍNDICE DE SUSPEIÇÃO ! ENCEFALITES CRITÉRIOS CLÍNICOS DE DIAGNÓSTICO OPERACIONAIS... (Kolsky, 1998) • Encefalopatia ou alteração de estado de consciência + (2 ou mais): • • • • • • Febre Convulsões Défices neurológicos focais Alteração de EEG Alteração de Neuroimagem Pleiocitose do LCR (etiologias infecciosas ou imuno-mediadas) DA ENCEFALOPATIA À ENCEFALITE ENCEFALOPATIA – sindroma clínica de alteração do estado de consciência (redução da consciência ou alteração da cognição, personalidade ou comportamento) Muitas causas: infecção sistémica, alterações metabólicas, metabolopatias congénitas, hipóxia, trauma, vasculite ou infecção do SNC ENCEFALITES PARTE DE UM ESPECTRO • Meninges (meningoencefalite) • Medula (encefalomielite) • Raizes espinhais(encefalomieloradiculite) ISOLADA • Cerebelo(cerebelite) • Tronco cerebral (romboencefalite) CLÍNICA • • • • Pródromo flu-like seguido de cefaleias, náuseas, vómitos, alteração de consciência. Convulsões Subtil : Sem febre ou febrícula ou ausência de febre prévia: Alterações de comportamento, discurso ou fala, seguido de quadro óbvio encefalopático ou convulsão. Meningoencefalite: febre, cefaleia, meningismo CLÍNICA HISTÓRIA Factores relacionados com o doente • Imunodeficiência primária/secundária? • Neurodesenvolvimento normal? Factores relacionados com o agente • Doença prodrómica • Processo agudo/crónico Factores ambienciais • Estação do ano • Agentes patogénios na comunidade (endemia, pandemia) • Exposição a animais( arranhadelas, mordidelas, contacto com fezes/urina • Exposição ocupacional • Viagem recente • Vacinações (quando foi a última?) CLÍNICA Management of suspected viral encephalitis in children - Association of British Neurologists and British Paediatric Allergy Immunology and Infection Group National Guidelines CLÍNICA Management of suspected viral encephalitis in children - Association of British Neurologists and British Paediatric Allergy Immunology and Infection Group National Guidelines CLÍNICA ELEMENTOS DE OBSERVAÇÃO: • • • • Romboencefalite ou encefalite do tronco alterações da função do tronco cerebral – pares cranianos inferiores (enterovirus, listeria, BK) Cerebelite (ataxia) - varicela Alterações do movimento (gânglios basais - coreia, discinésia) Enc japonesa Encefalite límbica (alterações de memória, do padrão do sono, alt. psiquiátricas) – paraneoplásicos, NMDA... IMPORTANTE: • Meningismo • Nível de consciência e HIC • Convulsões (óbvias/ subtis) CLÍNICA Management of suspected viral encephalitis in children - Association of British Neurologists and British Paediatric Allergy Immunology and Infection Group National Guidelines CLÍNICA Management of suspected viral encephalitis in children - Association of British Neurologists and British Paediatric Allergy Immunology and Infection Group National Guidelines ENCEFALITES • • PRIMÁRIAS: invasão directa PARA INFECCIOSAS OU PÓS INFECCIOSAS: associada ou após outra doença infecciosa ou vacinação, por resposta imunológica ETIOLOGIA California Encephalitis Project Não identificado 63% Identificado 27% Virus 69% Bactérias 20% Não Infecciosas 8% Priões 7% Parasitária 3% Fungos 1% HSV 2,5 % * *noutras séries – 5-22-44 % Falcheck, Pediatrics in review Vol. 33 No 3 March 2012 ETIOLOGIA Weingarten L, Pediatric Emergency Care - Volume 29, Number 2, February 2013 ETIOLOGIA ETIOLOGIA ETIOLOGIA ETIOLOGIA ETIOLOGIA ABORDAGEM INICIAL A. 1. 2. 3. 4. 5. Estabilização clínica Neuroimagem PL Tratamento empírico EEG B. • • Laboratório de base Investigações microbiológicas ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA • • • ABCD Estabilização neurológica Cuidados intensivos e cuidados de especialidade quando indicado Terapêutica de suporte 1) Monitorização clínica: • Frequência cardíaca, respiratória, saturação de oxigénio e tensão arterial • Estado de consciência – Escala de Coma de Glasgow • Balanço hídrico • Vigilância de Hipertensão Intra-craniana (hipertensão arterial, bradicárdia, polipneia/apneia e anisocória) 2) Controlo das convulsões • Diazepam rectal (0.5mg/kg, máx 10mg) ou Diazepam e.v. 0.15mg/Kg • Fenitoína – impregnação: 20mg/kg em 20 minutos, seguido de dose de manutenção: 5mg/kg/dia PROTOCOLO DA SOCIEDADE DE INFECCIOLOGIA PEDIÁTRICA DA SPP E SOCIEDADE PORTUGUESA DE NEUROPEDIATRIA NEUROIMAGEM TC CE TC-CE (se não houver disponibilidade de RM-CE) • Exame pouco sensível e pouco específico na encefalite. • Útil na exclusão de diagnósticos alternativos (p.e. AVC) e na avaliação pré-punção lombar, se suspeita de clínica de hipertensão intracraniana NEUROIMAGEM RMN RM-CE • É o exame imagiológico mais sensível e mais específico (...) mas se normal não exclui o diagnóstico. • • • Imagiologista experiente Nas primeiras 48 horas de internamento é anormal em 90% ADEM: classicamente múltiplas áreas (focos) de hiperdensidade NEUROIMAGEM PUNÇÃO LOMBAR PUNÇÃO LOMBAR PUNÇÃO LOMBAR PUNÇÃO LOMBAR EEG O EEG é um marcador precoce e sensível de disfunção cerebral. No entanto é pouco específico, existindo habitualmente uma lentificação focal ou difusa. Durante a fase aguda pode existir uma dissociação clínica-EEG. A excepção é a encefalite herpética, em que cerca de ¾ dos doentes apresentam alterações típicas no EEG, particularmente em EEGs seriados efectuados entre o 2º e o 10º dia: anomalias lentas temporais e actividade periódica. O EEG deverá ser feito o mais precocemente possível, sem atrasar o início da terapêutica. Poderá ser repetido caso a situação clínica o justifique: persistência de alteração do estado de consciência, défices neurológicos de novo ou convulsões. PROTOCOLO DA SOCIEDADE DE INFECCIOLOGIA PEDIÁTRICA DA SPP E SOCIEDADE PORTUGUESA DE NEUROPEDIATRIA LABORATÓRIO DE BASE INVESTIGAÇÕES MICROBIOLÓGICAS E MICROBIOLÓGICAS 1 - SE NÃO VIAJOU PARA FORA DE PORTUGAL Avaliar pela história clínica (ex: varicela, sarampo, parotidite), altura do ano (Ex: influenza) e região (Algarve e Arbovirus) os agentes mais prováveis. LCR : realizar colheitas de LCR para 4 tubos secos e 1 tubo de meio chocolate para: • Exame citoquímico, gram, antigenios capsulares e exame microbiológico • PCR para painel de Herpes vírus (inclui HVS1, HVS2, Varicela, CMV; EBV; HV6; HV7) • PCR Enterovirus • PCR para Mycoplasma pneumoniae • PCR para Borrelia • Imunoelectroforese (enviar com tubo seco com 2 ml de sangue) Dependendo da clínica e estação do ano, considerar PCR para outros vírus (adenovirus, influenza) ou com a historia epidemiológica e clínica considerar situações mais raras e pedir exame parasitológico e micológico. Guardar tubo com 1 ml de liquor no laboratório para eventuais estudos posteriores - a imunoelectroforese contribui no diagnóstico diferencial com as patologias inflamatórias não infecciosas e a documentação de produção intratecal de ancticorpos específicos (níveis Soro/LCR ≤ 20) pode contribuir para o diagnóstico. Outros exames para investigação etiológica Os exames sanguíneos e de outros materiais biológicos podem sugerir o agente etiológico, mas a sua interpretação deve ser cautelosa, não identificando necessariamente um agente como causador da encefalite. Colheita: 2 hemoculturas, 2 tubos secos (serologias); se possível guardar um tubo para estudos futuros. • Hemoculturas • Serologias de acordo com a clínica: CMV, EBV, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferii, outros agentes • IFI no sangue para Chlamydia trachomatis (de acordo com a clínica) • IFI nas secreções respiratórias para vírus respiratórios (de acordo com a clínica) ou serologias séricas se doença com mais de uma semana de evolução • PCR para enterovirus nas fezes com eventual cultura viral Nos casos graves em que não seja possível o diagnóstico etiológico, a punção lombar deverá ser repetida após 3 a 7 dias, e as serologias deverão ser repetidas em 2 a 4 semanas (viragem, ou subida de títulos). 2 - SE VIAJOU PARA FORA DE PORTUGAL Proceder como acima mas relativamente à região, consultar Infecciologista ENTIDADES ESPECÍFICAS • • • • • • • • • Herpes simplex I (e II sobretudo no período neonatal) Varicela ( cerebelite imune, encefalite, vasculite) Enterovirus 71 - romboencefalite Influenza(quadro encefalopatico ligeiro até encefalopatia necrotizante) Mycoplasma (pode apresentar quadro clínico rápido) Brucella BK Borrelia ADEM ENCEFALOMIELITE AGUDA DISSEMINADA (ADEM) A causa mais provável de Encefalite a seguir às etiologias infecciosas primárias. • • • • • • • • • Resposta autoimune a um estímulo antigénico prévio como sejam imunizações ou doença viral (frequentemente influenza) Distinguível da Esclerose Múltipla (EM) mas se recorrência pensar em EM ADEM idade < 11-12 anos; EM: > 11-12 anos Tipicamente ocorre 1-14 dias após uma imunização ou menos de 1 semana de um exantema viral ou doença respiratória minor (influenza o mais comum) Encefalopatia: Predominância de sinais corticais (estado mental e convulsões) Febre,cefaleia, meningismo Sinais piramidais, hemiparésia aguda, ataxia cerebelosa, mielite transversa É monofásica e não progressiva LCR estéril Terapêutica: Corticoterapia (com pulsos de metil-prednisolona) / Imunoglobulina / plasmaferese adaptado de Rust R et al emedicine, acedido em 15 de maio de 2013 ENCEFALOMIELITE AGUDA DISSEMINADA (ADEM) Muitos sugestivos (mas não patognomónicos) para o diagnóstico: • • • Doença infecciosa ou imunização prévias, temporalmente separadas antes do início dos sintomas Sintomas encefálicos múltiplos MRI com alterações tanto na substância cinzenta como na substância branca ENCEFALOMIELITE AGUDA DISSEMINADA (ADEM) Typical childhood ADEM in 7-year-old. Note tendency to involve gray-white junction, the fact that the lesion margins are less well defined than typical MS plaques, and that the deep white matter lesions are not oriented perpendicularly to the ventricular surface as is typical in MS. Rust R et al emedicine, acedido em 15 de maio de 2013 TRATAMENTO EMPÍRICO Terapêutica específica 1 - ENCEFALITE PRIMÁRIA Iniciar o mais precocemente possível a terapêutica empírica. A terapêutica empírica visa cobrir os principais agentes tratáveis. Deverá incluir aciclovir (vírus herpes) e ceftriaxone (principais agentes bacterianos). Caso a clínica assim o justifique, ponderar o uso de ciprofloxacina (Mycoplasma pneumoniae) 1. Aciclovir: 1500mg/m2/dia (3 tomas) 2. Ceftriaxone: 100mg/Kg/dia (1 toma) 3. Ciprofloxacina: 20mg/Kg/dia (2 tomas) A suspensão de cada fármaco deve ser feita: só se ocorrer evolução favorável! Se for identificado um agente causal ponderar início de terapêutica específica PROTOCOLO DA SOCIEDADE DE INFECCIOLOGIA PEDIÁTRICA DA SPP E SOCIEDADE PORTUGUESA DE NEUROPEDIATRIA TRATAMENTO 2 - ENCEFALOMIELITE AGUDA DISSEMINADA (ADEM ) (PÓS-INFECCIOSA) • Pulsos metilprednisolona, 30mg/Kg/dia (máx 1g/Kg/dia), ev, 3 a 5 dias; • Seguido de prednisolona (1mg/Kg/d) via oral, em esquema de desmame lento em 4-6 semanas (desmame muito precoce associa-se a maior risco de recidiva) • Considerar gama-globulina e.v (0.4g/Kg/dia, 5 dias) ou plasmaferese nos doentes graves em que não há resposta favorável à metilprednisolona ACICLOVIR ACICLOVIR • INICIAR LOGO QUE O LCR INICIAL E/OU IMAGIOLOGIA APRESENTEM RESULTADOS SUGESTIVOS Ou • DENTRO DE 6 HORAS EM RELAÇÃO À ADMISSÃO SE AINDA AGUARDA RESULTADOS MAU PROGNÓSTICO SE INICIADO APÓS 48 HORAS ! QUEM DEVE SER TRANSFERIDO PARA CUIDADOS ESPECIALIZADOS? (I) Muitos doentes estão gravemente doentes... Riscos de : • Convulsões • HIC • Complicações sistémicas • Morte Necessidade de monitorização apertada em ambiente calmo (não necessariamente isolamento) Abordagem multidisciplinar (neurologista, infecciologista, cuidados intensivos...) Management of suspected viral encephalitis in children - Association of British Neurologists and British Paediatric Allergy Immunology and Infection Group National Guidelines QUEM DEVE SER TRANSFERIDO PARA CUIDADOS ESPECIALIZADOS? (II) • Doentes com nível de consciência a baixar • Necessidade de avaliação por neurologia (24 horas) • Neuroimagem (RM, TC CE) • Dificuldade de estabelecer um diagnóstico ou não melhoria ENCEFALITE (pontos chave) • A encefalite aguda é relativamente rara • A maioria dos casos é de etiologia viral • A identificação do agente etiológico é inferior a 50 % dos casos • DD inclui processos infecciosos/imune-mediados/não infecciosos • A história do doente e a clínica são importantes para o diagnóstico • Investigações de urgência incluiem: exames de sangue, LCR e neuroimagem • Iniciar imediatamente aciclovir e antibióticos Bibliografia • • Weingarten L, Pediatric Emergency Care - Volume 29, Number 2, February 2013 Management of suspected viral encephalitis in children Association of British Neurologists and British Paediatric Allergy Immunology and Infection Group National Guidelines • Falcheck, Pediatrics in review Vol. 33 No 3 March 2012 • Protocolo da sociedade de infecciologia pediátrica da spp e sociedade portuguesa de neuropediatria (2011) • Thompson C ,Arch Dis Child 2012;97:150–161 CENÁRIO INICIAL: SERVIÇO DE URGÊNCIAS - PEDIATRA DE SERVIÇO ABORDAGEM INICIAL DE UMA SUSPEITA DE ENCEFALITE (até ao ponto do diagnóstico e tratamento inicial) O que fez o sábio e prudente Pediatra de Serviço?
