Encefalites Virais

ENCEFALITES VIRAIS
ADEM
Isabel Cristina Leal Firmino – R2 Pediatria
Orientador: Dr. Bruno Vaz
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 7/6/2010
ENCEFALITES VIRAIS
Inflamação do parênquima cerebral associada a
evidências de disfunção
 Abrange 18 a 29% das infecções neurológicas
agudas
 Epidemiologicamente em transição pelo aumento
do número de pacientes imunocomprometidos
 O avanço nos exames de imagem e moleculares,
na terapia antiviral e imunomoduladora e
medidas neuroprotetoras vem mudando o
desfecho dessas doenças.

PATOGÊNESE

Lesão neurológica causada por:
Destruição por multiplicação ativa dos vírus
 Reação do hospedeiro aos antígenos virais


Cortes do tecido cerebral caracterizam-se por:





Congestão meníngea
Infiltrado linfocitário e plasmocitário
Necrose tecidual perivascular
Degradação de mielina
Ruptura neuronal
APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Sintomas sistêmicos


Febre, náuseas e vômitos, cefaléia, irritabilidade,
exantema
Sinais e sintomas neurológicos:
Focal: déficit motor (envolvimento do córtex e trato
piramidal), afasia (hemisfério temporal esquerdo e
frontal), alteração comportamental, déficit visual
(temporal, parietal e occipital), alteração da função de
pares cranianos.
 Difusa: alteração do nível de consciência, convulsão,
sinais de hipertensão intracraniana

ENCEFALITE HERPÉTICA
Mais frequente diagnóstico de encefalite viral
aguda
 Aproximadamente 95% causadas pelo HSV-1
 Em neonatos maior frequência de HSV-2
 75% dos casos nos adultos são resultado de
infecção recorrente
 Acomete córtex cerebral, especialmente lobo
temporal
 Mortalidade chega a 80% nos não tratados
 Pode causar sequelas graves e incapacitantes

ENCEFALITE HERPÉTICA

Quadro clínico
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


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



Anosmia
Febre
Fotofobia
Alteração de comportamento e fala
Ataxia
Tremores
Hemiparesia
Amnésia
Distúrbio do sono
Incontinência urinária
ENCEFALITE HERPÉTICA

Quadro clínico
Edema e hemorragia de lobo temporal pode levar a
coma e parada respiratória em 24h
 Trismo, anartria, dificuldade para mastigação e
deglutição são características de síndrome de dano
cortical
 Fenômeno pós infeccioso ou lesão recrudescente pode
levar a deterioração mental importante, incluindo
encefalopatia e alterações hipercinéticas
 Episódios de recorrência pelo vírus ou encefalite pós
infecciosa imunomediada.

ENCEFALITE HERPÉTICA

Diagnóstico

LCR
Raramente é normal
 Alterações chegam até 2.000 cel/mm3
 Glicose baixa em 25% dos pacientes
 Proteinorraquia se eleva a medida que ocorre dano cerebral
 Hemácias em 75 a 85% pela natureza hemorrágica da lesão
 PCR tem sensibilidade e especificidade de 95%, útil até nas
infecções leves


EEG
Descargas epileptiformes unilaterais, paroxísticas
 Atividade bilateral é sinal de mau prognóstico

ENCEFALITE HERPÉTICA

Diagnóstico

Ressonância magnética
Mostra áreas de lesão em 90% dos casos já nos primeiros
dias de doença
 PET não mostra superioridade quando comparado a RNM
para diagnóstico de encefalite herpética


Tomografia computadorizada
Normal nos primeiros dias
 Áreas de baixa densidade e mais contrastadas em região
temporal, edema e hemorragia focal


Biópsia cerebral
Positiva em 33 a 55% quanto ao isolamento viral
 Achados sugestivos como aspecto hemorrágico, inclusões
eosinofílicas intranucleares
 Pesquisa de antígeno e anticorpo

ENCEFALITE HERPÉTICA

Tratamento

Aciclovir
Droga de escolha
 Iniciada prontamente após suspeita diagnóstica
 Diminuição de mortalidadede 70 para 20% e sequelas
 10 a 30 mg/Kg/dia 8/8h por 14 a 21dias

A reativação dos sintomas após terapia adequada
pode ocorrer , sendo usado valaciclovir oral por 3
meses
 Foscarnet pode ser usado em casos de resistência em
pacientes imunossuprimidos

VÍRUS VARICELA ZOSTER
Pode causar infecção no SNC concomitante com o
quadro de varicela
 Causa rara e encefalite mas pode ocorrer em
imunodeprimidos e crianças
 Promove vasculopatia nas artérias cerebrais
 Sintomas mais comuns:

Febre
 Vômitos
 Ataxia cerebelar

VÍRUS VARICELA ZOSTER
O diagnóstico é baseado na história clínica –
paciente com sintomas de encefalite que tem ou
teve poucas semanas antes um quadro de
varicela ou herpes zoster.
 RNM mostra múltiplos pequenos infartos, mas
não é achado específico
 TC pode ser normal
 Exames sorológicos e PCR
 Não há evidências clínicas quanto ao tratamento

Aciclovir EV por 10 dias em imunodeprimidos
 Corticoterapia para reduzir edema cerebral

ARBOVÍRUS
Agentes oriundos dos artrópodes. Vetores mais
comuns são o mosquito e o carrapato
 Alguns arbovírus causadores de encefalites são

Vírus do Oeste do Nilo
 Vírus das encefalites de Saint Louis e da Califórnia (3
casos registrados no Brasil)

Podem ser transmitidos por transfusão
sanguínea, transplante de órgãos ou
verticalmente
 Sintomas inespecíficos e a maioria das crianças
são assintomáticas

ARBOVÍRUS - DENGUE
Recentemente tem sido descrito casos de dengue
com envolvimento de SNC
 Manifesta-se como um quadro de confusão
mental associado a infecção aguda
 Não se sabe ao certo se ocorre por:




Alteração metabólica
Dano tecidual imunomediado
Invasão tecidual pelo vírus
Diagnóstico sorológico
 Tratamento inespecífico e de suporte (controle de
hipertensão intracraniana)
 Bom prognóstico

ENCEFALITE POR ENTEROVÍRUS
Mais associados a meningite mas pode causar
encefalite focal ou difusa
 Quadro de infecção viral sistêmica como rash e
diarréia associado a alteração neurológica
 Diagnóstico confirmado por PCR

Coxsackie vírus B5
 Echovírus 18, 6 e 30 (mais comum no Brasil)


O tratamento se baseia no controle e intervenção
dos sintomas
ENCEFALITE POR CITOMEGALOVÍRUS
O CMV está associado a infecção oportunista do
SNC e periférico
 Apresenta duas formas de acometimento:

Ventriculoencefalite – início abrupto com confusão
mental progressiva e letargia.
 Nódulos microgliais e necrose do parênquima
cerebral – forma lentamente progressiva


Achados radiológicos inespecíficos e incluem
ventriculite, hidrocefalia e raramente lesão com
efeito de massa.
ENCEFALITE POR CITOMEGALOVÍRUS
Diagnóstico por cultura viral ou PCR
 Tratamento:

Ganciclovir
 Foscarnet


Em pacientes com AIDS há proposta de terapia
antiviral para prevenção de CMV quando CD4
menor 100 cel/mm3
OUTRAS CAUSAS

Caxumba
Quadro leve
 Surdez por lesão do VIII para como sequela


Vírus respiratório
Adenovírus
 Influenza
 Parainfluenza

Sarampo
 Rubéola
 Raiva
 HIV

ENCEFALITE AGUDA DISSEMINADA
(ADEM)
Doença desmielinizante monofásica
imunomediada
 Pode ocorrer após

Imunização : varíola, sarampo, caxumba, rubéola,
influenza, raiva
 Infecções: sarampo, rubéola (1:500), varicela(1:10.000),
herpes zoster, caxumba, Mycoplasma pneumoniae,
IVAS


Não é necessário documentação de doença prévia
para o diagnóstico
ENCEFALITE AGUDA DISSEMINADA
(ADEM)
Maior mortalidade e sequelas neurológicas
quando associado varicela e rubeola
 Mortalidade de 25%
 Sequelas em até 40% dos casos
 Idade média de acometimento em torno de 7
anos.
 3% dos casos relatados são em adultos

ENCEFALITE AGUDA DISSEMINADA
(ADEM)

Patogenia
Resposta inflamatória imuno-mediada provocada pela
infecção por um vírus, vacina ou outro agente
infeccioso
 Desmielinização com infiltração de linfócitos e
macrófagos
 Edema perivascular
 Segue com fibrose subjacente a lesão
 Mimetismo molecular – semelhança entre proteína
da mielina e antígenos dos patogenos envolvidos
 O mecanismo exato que causa a morte dos
oligodendrócitos no ADEM ainda não são conhecidos
 Acomete substância branca, cerebelo, tronco cerebral
e medula espinhal

ENCEFALITE AGUDA DISSEMINADA
(ADEM)


Manifestações clínicas podem ocorre 4 a 21 dias após
fator desencadeante
Caracteriza-se por
 Febre,
mialgia, náuseas, vômitos
 Fraqueza
motora (94%)
 Convulsão
(25%)
 Ataxia
 Meningismo
 Cefaléia
 Delírio
 Coma
 Sinais
neurológicos focais (hemiparesia, paralisia de pares
cranianos)
ENCEFALITE AGUDA DISSEMINADA
(ADEM)
A completa recuperação pode ocorrer em poucos
dias
 Alterações sensoriais e neurite óptica podem
ocorrer mais em adultos
 Casos de doença recorrente já foram descritos
 Leucoencefalite hemorrágica aguda é uma
variante fatal

ENCEFALITE AGUDA DISSEMINADA
(ADEM)

Diagnóstico
LCR: pleiocitose linfocítica, algumas vezes monocítica
no início do quadro, proteína elevada, glicose normal
 EEG: alterações inespecíficas. Não é recomendado
como rotina pela baixa especificidade e sensibilidade
 TC: normal nos primeiros 5 a 14 dias de doença
 RNM: hipersinal em T2 das lesões multifocais
disseminadas na substância branca, núcleos da
base, tálamo e tronco encefálico compatíveis com
edema, desmielinização e inflamação. Realce com
gadolínio.


Alteração de corpo caloso em RNM sugere EM.
ENCEFALITE AGUDA DISSEMINADA
(ADEM)

Diagnóstico diferencial
Esclerose múltipla (primeiro episódio) – crianças com
mais de 10 anos, sinais focais sem encefalopatia
grave, surgimento de novas lesões após quadro
inicial. Doença distinta ou variante de EM???
 Síndromes genéticas de ativação de macrófagos
 Leucoencefalopatia multifocal
 Leucodistrofia

ENCEFALITE AGUDA DISSEMINADA
(ADEM)

Tratamento

Corticoterapia endovenosa em altas doses
Metilprednisolona 30mg/Kg/d até o máximo de 1g/dia 3 a 5
dias
 Seguido de prednisolona VO 1mg/Kg/dia por 10 dias
 Diminui duração dos sintomas e progressão da doença


Imunoglobulina
Neutraliza anticorpos circulantes contra mielina
 Diminui citocinas pró-inflamatórias


Recuperação sem sequelas em torno de 70% dos
casos.
SUSPEITA DE ENCEFALITE NA
EMERGÊNCIA: O QUE FAZER?
SUSPEITA CLÍNICA DE ENCEFALITE
Encefalite viral aguda ou pós-infecciosa
usualmente apresenta cefaléia e alteração do
nível de consciência
 Avaliar história de rash cutâneo, febre, diarréia,
infecção respiratória e informações
epidemiológicas
 Afastar outras doenças como infecção fúngica e
bacteriana, tumores, doenças vasculares e
metabólicas

SUSPEITA CLÍNICA DE ENCEFALITE

Solicitar:





Hemograma completo
Eletrólitos
Uréia e creatinina
Hemocultura
Sorologias de acordo com a suspeita clínica
Fonte: Acute Viral Encephalitis in Brazil; BJID 2009
SUSPEITA CLÍNICA DE ENCEFALITE


Feito exames laboratorias, segue-se com exames
de imagem
TC e RNM mostram imagens não específicas na
maioria dos casos, porém, quando associadas aos
exames laboratoriais e dados clínicos, pode-se
estabelecer o diagnóstico
Fonte: Acute Viral Encephalitis in Brazil; BJID 2009
SUSPEITA CLÍNICA DE ENCEFALITE
Lembrar sempre das encefalites como
possibilidade diagnóstica e que a intervenção
clínica é essencial para evitar sequelas e um
desfecho fatal.